Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad Yacamb
Facultad de Humanidades

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente, yo _________________________________ mayor

de edad, identificado con C.I. __________________ y como paciente de la Unidad
de Ciruga Cardiovascular del C.C.R. ASCARDIO, autorizo al Br. Jose
Colmenares., para la aplicacin del instumento el inventario de la expresin ira y
hostilidad forma abreviada 2005 en un pre-test y post-test, como parte de su
Trabajo de Grado, para obtener el ttulo de Licenciada en Psicologa; Teniendo
en cuenta que he sido claramente informado sobre el objetivo y propsito del
estudio a realizar por la misma.
Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer
circunstancias imprevisibles o inesperadas, pero me veo en la disposicin de
suspender el estudio de as desearlo.
Al firmar este documento reconozco que he ledo los estatutos anteriores y que
comprendo perfectamente su contenido. Se me ha dado amplias oportunidades de
formular preguntas y todas las preguntas que he formulado han sido respondidas
o explicadas en forma satisfactoria. Adems acepto que la psicologa no es una
ciencia exacta y que los resultados podran no ser los esperados.
Comprendiendo las limitaciones, y doy mi consentimiento para la realizacin del
procedimiento y firmo a continuacin:

______________________

Firma del Paciente

C.I.:
 UNIVERSIDAD YACAMB
VICE-RECTORADO ACADMICO
FACULTAD DE HUMANIDADES

Ante todo, reciba un cordial saludo. El presente escrito tiene como finalidad
invitarle a participar en una investigacin que forma parte del trabajo de grado
para optar al ttulo de Licenciada en Psicologa. Su participacin consta de la
aplicacin de una entrevista asociada al Sentido de Vida en sujetos sexo diverso,
los mismos sern empleados para la recaudacin de datos del estudio titulado Al
otro lado del closet: sentido de vida en sujetos sexo diverso..

El instrumento a utilizar es un guin de entrevista, a travs del cual se

podr obtener la informacin mediante una conversacin profesional con tres
sujetos para un estudio analtico de investigacin.

El desarrollo de la investigacin requiere el uso de una grabadora, la cual

ser til para recopilar y transcribir la informacin de forma textual, siendo
necesaria para captar todos los momentos en el diario de campo.

Los datos sern empleados como parte de un trabajo investigativo. Son de

carcter confidencial, por lo que no es necesario que se identifique con su nombre
o algn otro dato de identificacin personal.

De antemano, gracias por su colaboracin.

Att.

La Investigadora.
Gianna Araujo
Expediente: HPS-121-00247

______________ ______________ ______________

Sujeto A Sujeto B Sujeto C

 UNIVERSIDAD YACAMB
VICE-RECTORADO ACADMICO
FACULTAD DE HUMANIDADES
ESPECIALIDAD LICENCIATURA EN PSICOLOGA

Ante todo, reciba un cordial saludo. El presente escrito tiene como finalidad
invitarle a participar en una investigacin que forma parte del trabajo de grado para
optar al ttulo de Licenciada en Psicologa. Su participacin consta de la aplicacin
de dos instrumentos asociados al Comportamiento Social, los mismos sern
empleados para la recaudacin de datos del estudio titulado Desesperanza y
adherencia al tratamiento en pacientes con Pie Diabtico que asisten al Hospital
Militar Dr. Jos ngel lamo.

El instrumento est conformados por afirmaciones con diversas opciones de

respuesta, El cuestionario MBG cuenta con las opciones de respuesta: Siempre, casi
siempre, a veces, casi nunca y nunca. Por otro lado la Escala de Beck cuenta con las
opciones de respuesta: Verdadero y Falso. En dichos instrumentos debe seleccionar
una de las opciones establecidas para cada afirmacin, la cual marcara con una equis
X la que ms se ajuste a su situacin. Por favor, respndalo en su totalidad. Si
posee alguna duda relacionada con la interpretacin de algn enunciado se agradece
notificarlo a la encuestadora.

Le recuerdo que los datos sern empleados como parte de un trabajo

investigativo. Por tal motivo, el mismo tiene carcter confidencial, no es necesario
que se identifique con su nombre.

De antemano, muchas gracias por su colaboracin.

Att.

Gabriela Melean