1. Apellido (s) 4.

Huella Dactilar del Usuario

de la Familia:

HISTORIA CLNICA BSICA INTEGRADA 2. C.I. Jefe (a) V

de Familia: E
3. Nmero
de Historia:

1.1 Primer 1.2 Segundo 1.3 Primer 1.4 Segundo

Apellido: Apellido: Nombre: Nombre:

1.5 C.I. o V Cod. Cod. Da Mes Ao 1.9 1. M

1.6 1.7 1.8 Fecha
Pasaporte E Etnia Nacionalidad de Sexo
2. F
1) Datos del Usuario

1.10 Pas 1.11 Entidad 1.12 Municipio 1.13 Ciudad

de Nacimiento: de Nacimiento: de Nacimiento: de Nacimiento:

1.14 Situacin 1. S 3. U 5. D 1.15 Analfabeta 1.16 Nivel 1. I 3. S 5. TSU/U 1.17 Misin 1. Robinson 1.18 Aos 1.19
Conyugal: 2. C 4. Se 6. V 1. S 2. No 2. P 4. TM 6. EE P 1.17 Educativa: 2. Ribas 3. Sucre Aprobados: Profesin:

1.20 1.21 Cotiza Seguro Social? Direccin de 1.22 Entidad 1.23 Municipio
Ocupacin: 1. S 2. No Habitacin de Residencia: de Residencia:

1.24 Parroquia 1.25 Localidad 1.26 Urb./Sector/ 1.27 Av./Carrera/

de Residencia: de Residencia: Zona Industrial: Calle/Esquina/Vereda:

1.28 Casa/Edif./ 1.29 Piso/ 1.30 Cdigo 1.31 Telfono de 1.32 Telfono
Quinta/Galpn: Planta/Local: Postal: Habitacin (fijo): Celular (mvil):

1.33 Punto de 1.34 Tiempo 1.35 Correo 1.36 Nombre 1.37 Nombre
Referencia: de Residencia: Electrnico: de la Madre: del Padre:

1.38 Otra Direccin

de Residencia:

2.a) Antecedentes Perinatales 2.b) Antecedentes Familiares y 2.c) Antecedentes Personales a Cualquier Edad
en Menores de 19 aos Otros Contactos Sexuales y Reproductivos 2.c.22 Cant. de Alcohol x sem (Z72.1): 2.c.47 Onicofagia (Z86.5): S No

S No 2.c.1 Telarquia: 2.c.23 Drogas ilcitas (Z72.2): S No 2.c.48 Tratorno del Llanto (Z86.5): S No
2.a.1 Carnet Prenatal: Contactos A: Padre / B: Madre / C: Hermanos
D: Abuelos / E: Otros / F: Niega 2.c.2 Pubarquia: 2.c.24 Actividad Fsica (Z72.3): S No 2.c.49 HTA Sistmica (Z86.7): S No
2.a.2 N de Consultas Prenatal (Z34.9): S No Cont. 2.c.3 Menarquia: 2.c.25 Sedentarismo (Z72.3): S No 2.c.50 Tromboembolismo (Z86.7): S No
2.b.1 Cncer (Z80.9): 2.c.51 Vrices (Z86.7):
2.a.3 Trastornos del Embarazo (Z87.5): 2.c.4 Inicio Crec. Testicular: 2.c.26 Manejo del Estrs (Z72.3): S No S No
2.b.2 Alcoholismo (Z81.1): 2.c.52 Cardiopata (Z86.7): S No
2.a.4 Embarazo a trmino (Z34.9): 2.c.5 Ciclo Menstrual: 2.c.27 Otros: S No
2.b.3 Tabaquismo (Z81.2): 2.c.53 Asma (Z87.0): S No
2.a.5 Parto nico espontneo (O80.9): 2.c.6 Primera Relacin Sexual: Historia de Patologa Personal
2) Antecedentes

2.b.4 Drogas (Z81.3): 2.c.54 Neumona (Z87.0): S No

2.a.6 Parto por cesrea (Z87.5): 2.c.7 Frecuencia de Rel. Sexual: 2.c.28 Tumor Benigno (D10-D36): S No
2.b.5 T. Mentales (Z81.8): 2.c.55 Gastroenteropatas (Z87.1): S No
2.a.7 Parto por frceps (Z87.5): 2.c.8 Nmero de Parejas: 2.c.29 Tumor Maligno (Z85.0): S No
2.b.6 Neurolgica (Z82.0): 2.c.56 Hepatopatas (Z87.1): S No
2.c.9 Rel. Sexual Satisfactoria: S No 2.c.30 Enf. Eruptivas (Z86.1): S No
2.a.8 Complicaciones del parto (Z87.5): 2.b.7 Vrices (Z82.4): 2.c.57 Trast. de Evacuacin (Z87.1): S No
2.a.9 Complicacin del puerperio (Z87.5): 2.c.10 Anticoncepcin: S No 2.c.31 I.T.S. (Z86.1): S No
2.b.8 Cardiopata (Z82.4): 2.c.58 Colagenopatas (Z87.3): S No
1. ACO 2. DIU 3. Otro 2.c.32 Meningitis (Z86.1): S No
2.a.10 Trastornos del RN (Z87.6): 2.b.9 HTA Sist. (Z82.4): 2.c.59 Artritis (Z87.3): S No
2.c.11 Nmero de Gestas: 2.c.33 Chagas (Z86.1): S No
2.a.11 Reanimacin (Z87.6): 2.b.10 Asma (Z82.5): 2.c.60 Trast. Micciones (Z87.4): S No
2.c.12 Nmero de Partos: 2.c.34 Tuberculosis (Z86.1): S No
2.b.11 Artritis (Z82.6): 2.c.61 Enfermedad Renal (Z87.4): S No
2.a.12 Peso al Nacer (Z00.1): gr. 2.c.13 Nmero de Cesreas: 2.c.35 Dengue (Z86.1): S No
2.b.12 Malf. Congnita (Z82.7): 2.c.62 Alergias (Z88.9): S No
2.a.13 Talla al Nacer (Z00.1): cm. 2.c.14 Nmero de Abortos: 2.c.36 Hansen (Z86.1): S No
2.c.63 Trastornos del Sueo (Z91.3):S
2.b.13 VIH/SIDA (Z83.0): No
2.c.15 Legrado Uterina: 2.c.37 Leishmaniasis (Z86.1): S No
2.c.64 Violencia Psicolgica (Z91.4):S
2.a.14 Permetro Ceflico (Z00.1): cm. 2.b.14 Sfilis/ITS (Z83.1): S No No
2.c.38 Leptospirosis (Z86.1): S No 2.c.65 Violencia Fsica (Z91.6): S No
2.a.15 Lactancia Exclusiva (Z13.2): m. 2.b.15 Tuberculosis (Z83.1): 2.c.16 Menopausia / Andropausia: S No
2.c.39 Malaria (Z86.1): S No
2.c.66 Violencia Sexual (Z91.6): S No
2.b.16 Alergia (Z83.2): 2.c.17 Otros: S No 2.c.40 Desnutricin (Z86.3): S No
2.a.16 Lactancia Mixta (Z13.2): m. 2.c.67 Accidentes (Z91.8): S No
2.b.17 Diabetes (Z83.3): 2.c.41 Diabetes (Z86.3): No
2.a.17 Ablactacin (Z13.2): m.
Estilo y Modo de Vida S 2.c.68 Otros: S No
2.b.18 Desnutricin (Z83.4): 2.c.18 Fuma (Z72.0): S No 2.c.42 Dislipidemias (Z86.3): S No
2.a.18 Egreso RN Patolgico (Z87.6): 2.b.19 Obesidad (Z83.4): 2.c.43 Obesidad (Z86.3): S No 2.c.69 Grupo Sanguneo: RH
2.c.19 Desde cundo Fuma?(Z72.0):
2.a.19 Asfixia (Z87.6): 2.b.20 Gastropata (Z83.7): 2.c.44 Trastorno del Apetito (Z86.5): S No 2.c.70 Hospitalizacin: S No
2.c.20 N de Cigarrillos al da (Z72.0):
2.b.21 Enf. Renal (Z84.1): 2.c.45 Enuresis (Z86.5): S No 2.c.71 Intervencin Quirrgica: S No
2.a.20 Egreso RN Sano (Z87.6): 2.c.21 Alcohol (Z72.1): S No
2.b.22 Otras (observaciones): 2.c.46 Chupa Dedo (Z86.5): S No 2.c.72 Otros: S No

Observaciones:
 3.a.1 3.a.2 3.a.3 3.a.4 3.a.5 3.a.6 3.a.7 3.a.8 3.a.9 Control de Esfnter 3.a.10 Rendimiento Escolar
3.a) Desarrollo Psicomotor Sostuvo la Sonrisa Se Sent Gate Se Par Camin Corri Palabras 1. Vesicular 2. Anal 1. B 2. R 3. D
cabeza Social
(Especifique Edad)

3.b) Examen Fsico 3.c) Examen del aparato masculino y femenino

Consulta N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1. Citologa de Cuello
3.b.1 Fecha 2. B. Cervix

3.b.2 Edad Fecha: 3. Ex. de Mamas

4. Colposcopia
3.b.3 Peso
5. Ex. de Prstata
3.b.4 Talla

3.b.5 Permetro Ceflico

3.b.6 Presin Arterial

3.b.7 Temperatura

3.b.8 Frecuencia Respiratoria

3.b.9 Pulso Observaciones:

3.b.10 Permetro de la Cintura

3.b.11 Permetro medio del brazo

3.b.12 Clasif. Antropomtrica Nutricional

3.b.13 Desarrollo Psicomotor

3) Examen Fsico

2 1. Citologa de Cuello
3.b.14 Desarrollo Intelectual 2. B. Cervix
3.b.15 Cabeza Fecha: 3. Ex. de Mamas
4. Colposcopia
3.b.16 Fontanelas
5. Ex. de Prstata
3.b.17 Cuello

3.b.18 Odos

3.b.19 Ojos (Agudeza Visual)

3.b.20 Nariz

3.b.21 Boca

3.b.22 Garganta
Observaciones:
3.b.23 Cardiovascular

3.b.24 Respiratorio

3.b.25 Abdomen

3.b.26 Genitales (M, F)

3.b.27 Maduracin Sexual 3 1. Citologa de Cuello

2. B. Cervix
3.b.28 Tacto (Recto o Vagina)
Fecha: 3. Ex. de Mamas
3.b.29 Urinario 4. Colposcopiaa
3.b.30 Huesos / Articulacin 5. Ex. de Prstata

3.b.31 Extremidades

3.b.32 Neurolgico y Psquico

3.b.33 Ganglio Linftico

3.b.34 Piel

3.b.35 Ectoparasitosis

3.b.36 Parasitosis Intestinal Observaciones:

3.b.37 Programas

3.b.38 Discapacidad

3.b.39 Restriccin de la participacin

4) Evolucin (S.O.A.P.) Nombre y Apellido: N de Historia:

1. 1. Fecha: / / 2. Nombre del Mdico: 3. Matrcula del Mdico:

4. Clasificacin del Mdico: 6. Objetivo (O) (Hallazgos al ex. Fsico): 10. Tipo
5. Subjetivo (S) (Motivo de Consulta y Enfermedad Actual): P
S
X

7. Apreciacin (A) (Diagnstica): 8. Plan (P) (Teraputico, Promocional, Rehabilitacin): 9. Tratamiento (Farmacolgico, No Farmacolgico): 11.
Referido:

2. 1. Fecha: / / 2. Nombre del Mdico: 3. Matrcula del Mdico:

4. Clasificacin del Mdico: 6. Objetivo (O) (Hallazgos al ex. Fsico): 10. Tipo
5. Subjetivo (S) (Motivo de Consulta y Enfermedad Actual): P
S
X

7. Apreciacin (A) (Diagnstica): 8. Plan (P) (Teraputico, Promocional, Rehabilitacin): 9. Tratamiento (Farmacolgico, No Farmacolgico): 11.
Referido:

3. 1. Fecha: / / 2. Nombre del Mdico: 3. Matrcula del Mdico:

4. Clasificacin del Mdico: 6. Objetivo (O) (Hallazgos al ex. Fsico): 10. Tipo
5. Subjetivo (S) (Motivo de Consulta y Enfermedad Actual): P
S
X

7. Apreciacin (A) (Diagnstica): 8. Plan (P) (Teraputico, Promocional, Rehabilitacin): 9. Tratamiento (Farmacolgico, No Farmacolgico): 11.
Referido:

4. 1. Fecha: / / 2. Nombre del Mdico: 3. Matrcula del Mdico:

4. Clasificacin del Mdico: 6. Objetivo (O) (Hallazgos al ex. Fsico): 10. Tipo
5. Subjetivo (S) (Motivo de Consulta y Enfermedad Actual): P
S
X

7. Apreciacin (A) (Diagnstica): 8. Plan (P) (Teraputico, Promocional, Rehabilitacin): 9. Tratamiento (Farmacolgico, No Farmacolgico): 11.
Referido:
 5) Inmunizaciones 6) Resultados de Exmenes de Laboratorio
Fechas Fecha Hb. Hto. GB Plaquetas
Glicemia Glicemia Hb
Colesterol HDL LDL Triglic. VDRL VIH Orina
Vacunas (ayunas) Pt Pandrial Glicosil.
RN 1ra 2da 3ra Ref.

5.1 B.C.G.

5.2 Antipoliomieltica

5.3 Pentavalente

5.4 Antirotavirus

5.5 Antineumococcica

5.6 Antihepatitis B
Micro- Protei- Serologia Leish- Gota Serologa
Fecha Heces KATO Creatin. BK PPD PCO Otros
herat. nuria Chagas maniasis Gruesa Dengue
5.7 Triple Bacteriana

5.8 Trivalente Viral

5.9 Antiamarlica

5.10 Doble Viral

5.11 Antihaemof. Influenz. tipo b

5.12 Antimeningococcica B-C

5.13 Toxoide Tetnico

5.14 Toxoide Diftrico (Adulto)

Observaciones:
5.15 Antiinfluenza

5.16 Otras
7) Imagenologa
8) Observaciones