Trigger

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke igd pukul 23.15 dengan keluhan nyeri
di bagian perut setelah mengalami kecelakaan mobil. Menurut pasien, pasien
seorang sopir truk yang mengalami tabrakan dengan truk lain dari arah berlawanan
pada pukul 22.45, bagian perut terkena setir truk. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan terdapat jejas bekas setir di bagian dada bagian bawah dan perut bagian
atas, nyeri tekan pada perut bagian atas kanan, bising usus tidak terdengar, perut
teraba lunak, dan sedikit distensi. suara paru normal terdengar jelas, tidak ada
ronchi atau wheezing, tidak ada nyeri di bagian dada. Dari pemeriksaan riwayat
kesehatan pasien tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan, terakhir makan
pukul 19.00, tidak mengkonsumsi obat-obatan maupun alkohol. Pada pengukuran
tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah pada saat masuk 110/90mmhg, nadi
110x/menit, 30 menit kemudian saat observasi terjadi penurunan tekanan darah
menjadi 90/70mmhg, nadi 120xmenit, rr 24x/menit, perut nampak tambah distensi
dari pemeriksaan perkusi didapatkan hasil dullness pada perut, kesadaran pasien
menurun dan gelisah

Identitas Klien

Nama : Tn X

Usia : 35 th

Jenis kelamin: laki-laki

Alamat :-

Data Subyektif

1. Keluhan utama :
Datang ke IGD pukul 23.55 dengan keluhan nyeri di bagian perut setelah
mengalami kecelakaan mobil
2. Mekanisme kejadian :
Menurut pasien, pasien seorang sopir truk yang mengalami tabrakan dengan
truk lain dari arah berlawanan pada pukul 22.45, bagian perut terkena setir
truk.
3. Sample :
 Sign and symptom : tidak terkaji
alergi : tidak ada alergi obat dan makanan
medication : tidak terkaji
past of medication history : tidak terkaji
last oral intake : terakhir makan jam 19.00
event of injury : pasien seorang sopir truk yang mengalami tabrakan
dengan truk lain dari arah berlawanan pada pukul 22.45

Data Obyektif

1. Airway :
Look ( Melihat obstruksi jalan nafas )
- Obstruksi jalan nafas : Tidak ada
- Perdarahan THT : tidak ada
- Muntah : tidak ada
- Dapat berbicara dengan baik
Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas )
- Tidak ada ronchi dan wheezing
Feel ( Meraba )
- Hembusan udara : Tidak terkaji
- Deviasi trakhea : Tidak terkaji

2. Breathing

Look(Lihat pergerakan dada)

- Tidak terkaji

Listen(Mendengarkan suara pernafasan)

- suara paru normal

Feel(Meraba)

- Tidak terkaji

3. Circulation
Nadi teraba
 Nadi saat masuk rs: 110 x/menit
Nadi 30 menit observasi : 120x/menit
4. Disability
Kesadaran : menurun
Kesadaran : Somnolen
GCS : tidak terkaji
Pupil : tidak terkaji
Papil edema : tidak terkaji
Lateralisasi : tidak terkaji
5. Exposure
Jejas : pada bagian dada bawah dan perut bagian atas
Lesi : tidak terkaji
Kelainan bentuk : tidak terkaji
Nyeri : Nyeri tekan pada perut bagian kanan atas
Abrasi : tidak terkaji
6. Vital Sign-Five Intervention-family preence
Pada saat datang di rumah sakit
TD : 110/90 mmhg
N : 110 x/menit
RR : 30 x/menit

30 menit saat dilakukan observasi

TD : 90/70mmhg
N : 120 x/menit
RR : 24 x/menit
7. Give comfort
Nyeri tekan pada bagian perut atas kanan
8. History head to toe examination
History
Riwayat terdahulu : Tidak mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol
Riwayat Alergi : Tidak alergi obat-obatan,makanan
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Terkaji
 Head to toe examination

a) Kepala dan Leher

Leher : tidak terkaji
Kepala : tidak terkaji
b) Pemeriksaan dada
Jejas pada setir pada bagian bawah dada
Suara paru normal terdengar jelas
Tidak ada ronchi dan wheezing
Tidak terdapat nyeri di bagian dada
c) Abdomen :
Nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah
Bising usus tidak terdengar
Perut teraba lunak
Perut nampak tambah distensi
Pemeriksaan perkusi terdengar bunyi dullness pada perut
Bising usus tidak terdengar
Jejas pada perut bagian atas

d) Ekstermitas
- Atas : tidak terkaji
- Bawah : tidak terkaji
9. Inspect posterior surface
Tidak terkaji
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: Trauma abdominal
- Px mengeluh nyeri
dibagian perut Perforasi lapisan abdomen
setelah kecelakaan
DO : Menekan syaraf peritonitis Nyeri akut
- nyeri tekan pada
perut bagian atas Terjadi kerusakan jar.lunak
dan rongga abdomen
kanan
- RR : 24x/menit
Menekan reseptor nyeri di
- N : 120x/menit
abdomen
- TD : 90/70 mmhg

Nyeri tekan pada perut bagian

Kanan atas

Nyeri akut

2 DS : - Trauma abdominal
DO :
- Bising usus tidak Perforasi lapisan abdomen
terdengar
- Perut teraba lunak Perdarahan intraabdominal
- Perut nampak Resiko
tambah distensi Distensi abdominal ketidakefektifan
- Pemeriksaan perfusi gastro
perkusi didapatkan Motilitas usus turun intestinal
hasil dulness
- nyeri tekan pada Resiko ketidakefektifan perfusi
perut bagian atas gastrointestinal
kanan
3 DS : - Trauma abdominal Kerusakan
DO : integritas kulit
- pemeriksaan fisik Perforasi lapisan abdomen
didapatkan terdapat
jejas bekas setir di Jejas bekas setir dibagian
bagian dada bagian dada bagian bawah dan perut
bawah dan perut bagian atas
bagian atas
Kerusakan integritas kulit

4 DS :- Trauma abdominal
DO :
- Kesadaran turun Trauma tumpul
dan gelisah
- TD : 90/60 mmhg Perdarahan Resiko syok
- RR : 24 x/menit
- N : 120x/menit Suplai O2 ke otak turun

Gangguan perfusi serebral

Suplai darah ke otak turun

Kesadaran turun

Resiko syok (hipovolemik)

Daftar prioritas diagnosa keperawatan

1. resiko syok berhubungan dengan kesadaran menurun adanya perdarahan

intraabdomen
2. nyeri akut berhubungan dengan agen cidera abdominal,ditandai dengan
adanya nyeri tekan pada perut bagian kanan atas
 3. resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal berhubungan dengan adanya
distensi abdominal dan adanya penurunan motilitas usus
4. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik yang ditandai
dengan adanya jejas bekas setir pada daerah dada bagian bawah dan perut
bagian atas

Rencana Asuhan Keperawatan

1) Diagnosa no 1 : resiko syok hipovolemik berhubungan dengan kesadaran

menurun adanya perdarahan intraabodomen
Tujuan : setelah dilakukan tidakan selama 3x 24 jam diharapkan pasien tidak
mengalami resiko syok hipovolemik
Kriteria hasil : didapatkan indikator disetiap NOC

NOC : Shock severity: Hypovolemic

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Penurunan sistolik
2 Penurunan diastolik
3 Peningkatan RR
4 Peningkatan nadi

NIC : Bleeding Reduction: Gastrointestinal

1. Evaluasi respon psikologis klien terhadap pendarahan
2. Pertahankan patensi airway (bila perlu)
3. Monitor adanya tanda dan gejala adanya perdarahan persistent
4. Monitor adanya tanda dari syok hipovolemik
5. Minta pasien dan/atau keluarga untuk mempersiapkan replacement darah

2) Diagnosa keperawatan no 2 : nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

abdominal,ditandai dengan adanya nyeri tekan pada perut bagian kanan atas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam nyeri pada
klien berkurang
Kriteria hasil : didapatkan indikator disetiap NOC
NOC : Kontrol nyeri

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Mengenali kapan nyeri terjadi
2 Melaporkan gejala yang tidak
terkontrol pada profesional kesehatan
3 Melaporkan nyeri yg terkontrol
4 Melaporkan perubahan terhadap
gejala nyeri pada profesional
kesehatan

NOC : Tingkat nyeri

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Nyeri yang dilaporkan
2 Panjangnya epidose nyeri
3 Frekuensi nafas
4 Denyut nadi radial
5 Tekanan darah

NIC : Manajemen nyeri

1. Lakukan pengkajian terhadap nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan factor presipitasi)
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
4. Berikan tindakan kenyamanan.
5. Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi (teknik non farmakologi)
6. Berikan obat antinyeri sesuai pesanan

NIC : pemberian analgesik

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas , dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat dan dosis.
 3. Cek riwayat alergi
4. Berikan analgesic tepat waktu
5. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesic
6. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala (efek samping)

3) Diagnosa keperawatan no 3 : resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal

berhubungan dengan adanya distensi abdominal dan adanya penurunan
motilitas usus dan perdarahan intraabdomen karena trauma
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam motilitas
pada usus membaik serta tidak ada distensi abdomen
Kriteria Hasil : Didapatkan indikator disetiap NOC

NOC : Perfusi jaringan : organ abdominal

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah diastolik
2 Tekanan darah sistolik
3 Bising usus
4 Sakit perut abnormal
5 Distensi abdomen

NIC : pengurangan perdarahan gastrointestinal

1. Evaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan dan presepsinya

mengenai kejadian
2. Monitor tanda-tandanya syok hipovolemik
3. Ukur lingkar abdomen jika diperlukan
4. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai kebutuhan penggantian darah
jika diperlukan

NIC : pencegahan perdarahan

1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya perdarahan pada pasien

2. Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap
3. Monitor tanda-tanda vital
 4. Lindungi pasiendari trauma yg dapat menyebabkan perdarahan

4) Diagnosa no 4 : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor

mekanik yang ditandai dengan adanya jejas bekas setir pada daerah dada
bagian bawah dan perut bagian atas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 4x 24 jam jejas pada bagian dada
dan abdomen mulai hilang
Kriteria hasil : didapatkan indikator disetiap NOC

NOC : integritas jaringan kulit dan membran mukosa

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Perfusi jaringan
2 Integritas kulit
3 Lesi pada kulit
4 eritema

NIC : perawatan luka tekan

1. Catat karakteristik luka tekan setiap hari meliputi ukuran (panjang x

lebarxdalam) tingatan luka
2. Monitor warna,suhu,kelembapan,udem dan kondisi area luka
3. Berikan pelembab yg hangat di sekitar area luka untuk meningkatkan perfusi
darah dan suplai oksigen
4. Berikan salep jika di butuhkan
5. Monitor tanda dan gejala infeksi disekitar area luka

NIC : perawatan kulit : pengobatan topikal

1. Aplikasikan obat pelunak di daerah yang terkena

2. Berikan anti inflamasi topikal untuk daerah yang terkena
3. Periksa kulit setiap hari bagi pasien yang beresiko mengalami kerusakan kulit
4. Dokumentasi derajat kerusakan kulit