DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE

Morte Sbita no Exerccio e no Esporte

Editores: Marcos Aurlio Brazo de Oliveira, Marcelo Bichels Leito
Colaboradores: Antonio Cludio Lucas da Nobrega, Arnaldo Jos Hernandez, Cludio Baptista,
Cludio Gil Soares de Arajo, Daniel Arkader Kopiler, Daniel Daher, Felix Albuquerque Drummond,
Joo Alves Granjeiro Neto, Jos Antnio Caldas Teixeira, Jos Kawazoe Lazzoli, Jos Mauro Regula Espsito,
Maria Zildany Pinheiro Tvora, Marcio Ortiz, Miguel Ibrahim Hanna Sobrinho, Nabil Ghorayeb, Niraj Mehta,
Paula Baptista, Pedro Vicente Michelotto, Renata Rodrigues de Castro, Ricardo Munir Nahas,
Ricardo Rego Barros, Roberto Vital, Samir Amin Daher, Serafim Ferreira Borges, Tales de Carvalho
Patrocinadores: MICROMED BIOTECNOLOGIA, PARAN ESPORTE
Apoios Institucionais: Comit Olmpico Brasileiro, Comit Paraolmpico Brasileiro,
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, Sociedade de Medicina Desportiva do Paran
Agradecimento: Os editores agradecem ao Dr. Pedro Vicente Michelotto, diretor da CLINICOR-PR e ao
Sr. Ricardo Gomyde, diretor da PARAN ESPORTE por sua fundamental contribuio na realizao desta Diretriz.

importante que os profissionais mdicos e da rea da
sade disponham de instrumentos que os mantenham
atualizados e que lhes permitam selecionar a grande quan-
tidade de informaes que a eles chegam. Com esse in-
tuito, a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte
(SBME) vem procurando ao longo dos ltimos oito anos
publicar diretrizes relacionadas prtica de atividade fsi-
ca/exerccio/esporte com o intuito de instrumentalizar os
profissionais mdicos que militam na rea.
O presente documento objetiva abordar as questes
referentes morte sbita relacionada com exerccio e o
esporte e sugerir medidas de preveno.
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE
EVIDNCIAS
Foram feitos levantamentos bibliogrficos nas bases de
dados da Medline, Scielo e Lilacs, alm de livros-texto na
rea de Cardiologia do Esporte. Os artigos consultados
foram discutidos pelo grupo de trabalho constitudo pela
SBME e avaliados segundo sua fora de evidncia cient-
fica.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE
EVIDNCIA
A. Grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanli-
ses.
B. Estudos clnicos e observacionais bem desenhados.
C. Relatos e sries de casos clnicos.
D. Publicaes baseadas em consensos e opinies de
especialistas.
OBJETIVOS DESTA DIRETRIZ
1. Abordar as principais causas de MSEE;
2. Caracterizar os elementos de uma avaliao pr-par-
ticipao;
3. Recomendar possveis estratgias de preveno da
MSEE.
CONFLITO DE INTERESSE
Nenhum conflito de interesse declarado.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 Agosto, 2005
INTRODUO
A morte sbita relacionada ao exerccio e ao esporte
(MSEE) pode ser definida como a morte que ocorre de modo
inesperado, instantaneamente ou no. Uma outra defini-
o utilizada seria a da morte que ocorre de 6 a 24 horas
aps prtica de uma atividade fsico-desportiva(1,2). A MSEE
tende a gerar grande repercusso nas diversas formas de
mdia, especialmente quando ocorre em atletas profissio-
nais que so considerados verdadeiros modelos de sade.
Apesar disso, felizmente, a MSEE um evento raro e essa
informao deve ser levada em considerao dentro do con-
texto dessa diretriz, para analisar as informaes de risco
relativo baixo ou alto.
Abaixo dos 35 anos de idade, as causas mais freqentes
so as cardiopatias congnitas, sendo a cardiomiopatia hi-
pertrfica a mais prevalente. Acima dos 35 anos, a doena
arterial coronariana (DAC) a causa mais comum. Wever(3)
estima que cerca de 90% das vtimas de MS possuam car-
diopatia conhecida ou no diagnosticada. Assim, na maio-
ria dos casos, a MSEE ocorre por causas que podem ser
detectveis atravs de um exame clnico e de exames com-
plementares e, conseqentemente, muitas vezes a MSEE
um evento que pode ser evitado. A estratgia fundamen-
tal para sua preveno a realizao de uma avaliao m-
dica pr-participao especfica para indivduos envolvidos
na prtica sistemtica de exerccios e, sempre que poss-
vel, uma boa infra-estrutura do ponto de vista mdico nos
locais de treinamento e competio para um pronto-atendi-
mento em situaes emergenciais, incluindo a parada car-
diorrespiratria. Esses so os principais escopos dessa Di-
retriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte sobre
Morte Sbita no Exerccio e no Esporte.
EPIDEMIOLOGIA
A real incidncia da MSEE desconhecida. Estudos en-
contraram valores muito diferentes, variando conforme a
idade, o sexo e o tipo de esporte praticado pelo atleta. Em
artigo de Perez et al.(4) a MS estimada em jovens abaixo
de 30-35 anos em 1/133.000 homens/ano e 1/769.000 mu-
lheres/ano, sendo que uma de cada 10 mortes est relacio-
S1
nada com o esporte. Recente estudo realizado na regio de
Veneto (Itlia) mostrou uma incidncia de 2,3 MS por
100.000 atletas por ano provocada por todas as causas e
2,1 MS por 100.000 atletas por ano por doena cardiovas-
cular(5).
De acordo com inmeros estudos, pode-se considerar
que para indivduos saudveis que se exercitam, seja em
nvel competitivo ou no e independente da intensidade, o
risco de MSEE muito baixo quando analisado do ponto de
vista estatstico. Situaes ambientais extremas, distrbios
hidroeletrolticos graves ou uso de determinados ergogni-
cos podem, hipoteticamente, acrescentar algum risco,
embora no existam dados precisos a esse respeito. Em
adendo, indivduos que praticam exerccio regularmente
apresentam um menor risco de MSEE do que indivduos
sedentrios, visto que o exerccio regular promove uma
estimulao parassimptica promovendo uma estabilidade
eltrica, ao contrrio do exerccio vigoroso ocasional que
estimula o sistema nervoso parassimptico e promove uma
instabilidade eltrica predispondo a arritmias cardacas gra-
ves e/ou ruptura de uma placa aterosclertica vulnervel.
As principais causas de MSEE esto relacionadas na ta-
bela 1 e algumas destas causas so discutidas mais deta-
lhadamente a seguir.
TABELA 1
Principais causas de MSEE
Abaixo de 30-35 anos
Cardiomiopatias
Hipertrfica
Displasia arritmognica do VD
Origem anmala de artrias coronrias
Miocardites
Doenas valvares congnitas ou adquiridas
Doena de Chagas
Doenas do sistema de conduo
Drogas (por exemplo: cocana, anfetaminas, esterides anabolizantes)
Distrbios eletrolticos
Concusso cardaca
Doenas da aorta
Sndrome de Marfan
Acima de 30-35 anos
Doena arterial coronariana
CAUSAS DE MSEE EM INDIVDUOS ABAIXO DE 30-35
ANOS
Cardiomiopatia hipertrfica (CH)
A CH a principal causa de MSEE na grande maioria das
sries estatsticas. Uma das excees foi descrita num le-
vantamento de Corrado et al.(6), na Itlia, sobre as causas
de afastamento e de MSEE entre 33.735 atletas jovens
entre 1979 e 1996, em que a displasia arritmognica de VD
pontificou como a principal causa de MSEE (22% dos ca-
sos contra apenas 2% de CH). A explicao para o fato se-
ria a de que, nos casos suspeitos de CH detectados numa
avaliao pr-participao, esses indivduos eram imediata-
mente afastados das atividades fsico-desportivas (A).
A CH uma doena congnita autossmica dominante
caracterizada por importante desarranjo miofibrilar, hiper-
contratilidade e hipodiastolia, hipertrofia septal assimtrica
com ou sem obstruo ao trato de sada do VE. At o mo-
S2
mento so conhecidos 12 gens implicados na gnese des-
sa doena com mais de 400 mutaes genticas relaciona-
das com as protenas contrteis do miocrdio. Os portado-
res de CH podem ser totalmente assintomticos ou
apresentar tonteiras, sncope, especialmente relacionadas
com o exerccio, dispnia, palpitaes e angina(7). A MSEE
pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventri-
culares (com ou sem pr-excitao), bloqueio AV total, as-
sistolia e infarto do miocrdio.
O diagnstico diferencial entre CH e a HVE tpica dos
atletas de alta performance pode ser difcil, necessitando-
se, alm, de uma boa anamnese, um exame fsico minucio-
so que inclua a pesquisa de sopros caractersticos de obs-
truo via de sada de VE. Maron et al.(7) chamam a ateno
para duas situaes de difcil diagnstico: a) diferenciar a
CH da sndrome do corao do atleta em atletas com
espessamento da parede ventricular esquerda de 13 a
15mm sem dilatao da cavidade e comprometimento da
contratilidade ventricular esquerda na ausncia de movimen-
to sistlico anterior da vlvula mitral; b) diferenciar imagens
de ressonncia magntica, gentipo e evidncias clnicas e
morfolgicas da CH. (D) Outro dado a ser ressaltado que
o risco de MS em portadores de CH diretamente propor-
cional magnitude da HVE(8,9) (C).
Vrios autores tm apontado a utilizao de desfibrilador
implantvel como a forma mais efetiva no controle das ar-
ritmias em portadores da CH, prevenindo assim a MS nes-
ses pacientes(10,11).
Cardiomiopatia de VD (CVD)
Tambm conhecida como Displasia Arritmognica de VD,
caracterizada por fibrose e reas de infiltrao gordurosa
entremeadas com micitos normais. At o momento j fo-
ram descritos os seguintes gens implicados no aparecimen-
to dessa cardiopatia:
ARVD1 AD (Rampazzo et al., 1994)
ARVD2 AD (Rampazzo et al., 1995)
ARVD3 AD (Severini et al., 1996)
ARVD4 AD (Rampazzo et al., 1997)
ARVD5 AD (Ahamad et al., 1998)
ARVD6 AD (Li D et al., 2000)
ARVD7 AD (Melberg et al., 1999)
ARVD8 AD (Rampazzo et al., 2002)
NAXOS AR (Coonar et al., 1998)
Snd. de Carvajal AR (Norgett et al., 2000), onde AD =
autossmico dominante e AR = autossmico recessivo(12).
Do ponto de vista clnico, o portador de CVD pode ser
totalmente assintomtico com o eletrocardiograma (ECG)
totalmente normal ou apresentar inverso de onda T (de V1
a VE) em 50% dos casos (se tais alteraes forem alm da
derivao V3, pensar em afeco concomitante de VE); QRS
110ms em V1/V2; padro de BIRD em 18%, padro de
BCRD em 15% dos casos, extrassstoles ventriculares e
episdios de taquicardia ventricular; ondas psilon (em 30%
dos casos)(12).
Alm do eletrocardiograma convencional, a ecocardiogra-
fia, a angiografia ventricular D e a ressonncia nuclear mag-
ntica podem ser de grande valia no diagnstico da CVD.
Recentemente, tem sido sugerida a implantao de car-
dioversor/desfibrilador em portadores de CVD como opo
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 Agosto, 2005
teraputica com o objetivo de diminuir a morbimortalidade OUTRAS CAUSAS DE MSEE
dos pacientes portadores dessa doena(13) (C).
Concusso cardaca
Origem anmala de coronrias A concusso cardaca (CC), em geral citada na literatura
como commotio cordis, refere-se a um trauma torcico s-
Muitas casusticas tm apontado a origem anmala de
bito, no penetrante no precrdio, que leva a arritmia e/ou
coronrias como a 2 maior causa de MSEE em jovens. A
morte sbita sem evidncia de leso estrutural no corao
anomalia mais comum o tronco da coronria E nascendo
necropsia, distinguindo-na da contuso (contusio cordis),
do seio de Valsalva D, em que 70% dos indivduos morrem
e de outras leses cardacas mais graves tais como a rup-
com menos de 20 anos de idade. Outras anormalidades
tura.
(mais raras) so as artrias hipoplsicas, a coronria D nas-
A CC ocorre principalmente em jovens entre os 5 e 18
cendo do seio de Valsalva E, a coronria E nascendo do
anos, tendo maior incidncia no beisebol, softball e hockey
tronco da artria pulmonar e a coronria D nascendo da
no gelo. Tm sido descritos casos ainda no futebol, bas-
artria circunflexa.
quete, cricket, boxe e artes marciais.
A identificao da origem anmala de coronrias pode
A morte geralmente provocada por projteis esporti-
ser difcil durante a vida, constituindo-se, muitas vezes, em
vos (bolas de beisebol, discos de hockey), mas de maneira
diagnstico de necropsia pelo fato de os pacientes porta-
geral pode ser provocada por qualquer impacto no precr-
dores dessa condio patolgica serem assintomticos e
dio, incluindo colises corporais. A morte em geral ime-
apresentarem ECG e teste ergomtrico normais. A origem
diata em 50% dos casos. Quatro fatores principais so cita-
anmala de coronrias deve ser suspeitada em jovens com
dos para a induo de arritmias: o tipo de impacto (veloz e
histria de sncope induzida pelo exerccio ou arritmia ven-
com pequena rea de contato), a localizao do impacto (o
tricular sintomtica. Nesses casos deve ser feita a investi-
precrdio), a fora do impacto, alm da magnitude da com-
gao diagnstica atravs da ecocardiografia, RNM cardaca
presso torcica(20-23).
e tomografia computadorizada ultra-rpida. No caso des-
Link et al.(24,25) mostraram que o risco e o tipo de arritmia
ses mtodos no serem conclusivos, a coronariografia pode
induzida dependem do momento em que o impacto ocorre
ser necessria(14-16).
durante o ciclo cardaco. Impactos que ocorrem no perodo
vulnervel produzem mais fibrilao ventricular. As medi-
das preventivas incluem o uso de protetores torcicos, co-
CAUSAS DE MSEE EM INDIVDUOS ACIMA DE 30-35 letes e as chamadas bolas seguras, com ncleo mais
ANOS macio, lembrando que mesmo estas no do proteo ab-
Doena arterial coronariana soluta. Medidas educativas para os jogadores e tcnicos
tm papel relevante nas estratgias preventivas. O desfi-
Nos indivduos com mais de 35 anos de idade, a principal
brilador automtico externo deveria estar disponvel nos
causa de MSEE a doena arterial coronariana (DAC). Os
locais de competies para serem usados at 5 minutos
indivduos com DAC clinicamente controlada devem ser es-
aps a ocorrncia do CC.
timulados a praticar exerccios fsicos regulares, no com-
petitivos. Em atividades competitivas, o risco de MSEE ten- Arritmias
de a ser tanto maior quanto menor for o condicionamento
Aproximadamente 2% de atletas jovens que morrem su-
fsico necessrio para a competio. O risco tende a ser
bitamente apresentam ausncia de cardiopatia estrutural
diretamente proporcional intensidade do exerccio, sen-
na autpsia. Nestes casos, a causa de morte sbita pri-
do provavelmente mais alto nas atividades que dependam
mariamente arrtmica, ou seja, morte no associada a alte-
de grande alternncia de ritmo. Coronariopatas que partici-
raes morfolgicas e estruturais do corao como, por
pem de exerccios de alta intensidade ou aqueles que de-
exemplo, a sndrome do QT longo(26). Abordaremos a se-
senvolvam isquemia miocrdica em esforos de baixa ou
guir as anormalidades primariamente eletrofisiolgicas que
moderada intensidade devero ser orientados a participar
podem levar MSEE.
de programas de reabilitao cardaca com superviso m-
Os pacientes com alterao primariamente eletrofisiol-
dica habilitada. importante alertar aos indivduos que pra-
gica so aqueles nos quais a funo mecnica do miocrdio
ticam exerccios vigorosos espordicos que esse tipo de
normal, porm existe uma disfuno eletrofisiolgica que
atividade pode ser deletrio para o aparelho CV, podendo
representa o problema cardaco primrio(27). Nesse grupo
levar a complicaes graves como ruptura de placa ateros-
esto os pacientes portadores de:
clertica, arritmias cardacas graves e morte sbita(17-19).
Sndrome de Wolff-Parkinson-White;
Isso se deve ao fato de que exerccios vigorosos ocasio-
Sndrome de QT longo;
nais promovem uma estimulao do sistema simptico, ins-
Sndrome de Brugada;
tabilidade eltrica e arritmias ventriculares (taquicardia e fi-
Taquicardia ou fibrilao ventricular;
brilao ventricular), alm de predisporem a uma ruptura
Idioptica.
de uma placa aterosclertica coronariana vulnervel. Os
exerccios moderados habituais promovem uma estimula- A Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) resulta
o do sistema parassimptico (aumento do tnus vagal) e, de uma via adicional anmala de conexo entre trios e ven-
em conseqncia, h uma estabilidade eltrica e proteo trculos. Pacientes com WPW tm risco de MS menor que
contra a fibrilao ventricular, alm haver um efeito favor- 1 para 1.000 pacientes/ano; em aproximadamente 10% a
vel do exerccio sobre o perfil lipdico desses pacientes. MS a primeira manifestao da doena(28). O mecanismo
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responsvel pela morte sbita mais provvel o desenvol-
vimento de fibrilao atrial (FA) com conduo rpida para o
ventrculo atravs da via anmala resultando em ritmo de
fibrilao ventricular e colapso hemodinmico. A conduta
nos pacientes sintomticos deve ser avaliao com estudo
eletrofisiolgico (EEF) e ablao da via acessria. Trabalho
recente prope estudo eletrofisiolgico para todos os pa-
cientes, mesmo os assintomticos; demonstrou reduo
na freqncia de eventos arrtmicos naqueles com induo
de taquicardia supraventricular ou fibrilao atrial no EEF e
que foram submetidos ablao com radiofreqncia da
via(29).
Portanto, em pacientes com a sndrome de pr-excita-
o ventricular (WPW), a prtica de esportes competitivos
vigorosos poder ser realizada desde que os mesmos se-
jam submetidos ablao da via anmala com radiofreqn-
cia(30). Esse procedimento apresenta taxas de cura de at
95% com ndices de complicaes abaixo de 1%(28,31). Na-
queles pacientes totalmente assintomticos, poder-se-ia
argumentar que o risco de eventos baixssimo. No entan-
to, no podemos ignorar o fato de que, no esforo, o cora-
o exigido no mximo de sua capacidade e a descarga
adrenrgica pode favorecer a conduo eltrica por uma
via anmala aparentemente, portanto, deve-se indicar abla-
o com catter nos pacientes atletas com WPW e assin-
tomticos(32).
Em resumo, listamos abaixo como deve ser feita a pre-
veno de MS em portadores de Snd. de WPW e seus
nveis de evidncia:
Preveno primria (nunca tiveram MS abortada ou arrit-
mias severas) ablao por radiofreqncia atravs de ca-
tter
a) sintomticos com FA e com conduo rpida pela via
acessria (A);
b) Assintomticos com histria familiar de MS, profis-
sionais de risco e atletas (B).
Preveno secundria (tiveram MS e reverteram espon-
taneamente ou foram reanimados) ablao por radiofre-
qncia atravs de cateter (A).
A Sndrome de QT Longo (QTL) uma desordem ca-
racterizada pelo prolongamento da repolarizao cardaca
resultando em intervalo QT prolongado. causada pelo
movimento anormal de ons sdio e potssio no micito,
criando perodos prolongados de positividade intracelular
(ou seja, prolongando a repolarizao cardaca). Pode ser
congnita ou adquirida atravs do uso de medicaes que
prolongam o QT como, por exemplo, alguns antiarrmicos,
antimalricos, antipsicticos(30-33).
A forma congnita possui duas variantes, a forma reces-
siva, mais rara e associada surdez (sndrome de Jervell-
Lange-Nelson, e a mais freqente, a autossmica dominante
(Sndrome Romano-Ward)(32).
A forma congnita autossmica dominante e, de acor-
do com as alteraes genticas, pode se classificar em ti-
pos de 1 a 5. A incidncia de eventos cardacos maior em
QTL1 e QTL2, em relao ao QTL3, enquanto que a letali-
dade dos eventos maior na QTL3. A suspeita diagnstica
se faz em pacientes com histria de sncopes ou parada
cardaca durante estresse emocional ou fsico, relato fami-
liar de sndrome de QT longo, de MS em familiares com <
S4
30 anos de causa inexplicada, ECG com QT prolongado,
bradicardia sinusal, ondas T com contornos anormal e alter-
nantes, episdios de taquicardia ventricular polimrfica do-
cumentada (tipo Torsade de Pointes). O tratamento tem
como objetivo diminuir a estimulao adrenrgica, com o
uso de betabloqueadores, resultando em diminuio, po-
rm no eliminao, dos eventos cardacos. O cardiodesfi-
brilador implantvel (CDI) pode terminar com a taquiarrit-
mia automaticamente, havendo indicao em pacientes
sintomticos mesmo em tratamento com betabloqueado-
res(33-35).
A prtica de esportes nestes pacientes limitada, j que
o exerccio fsico aumenta a estimulao adrenrgica. As-
sim, a prtica de esportes vigorosos e competitivos defi-
nitivamente contra-indicada, mesmo aps o implante de
desfibrilador automtico.
Em seguida, descrevemos a preveno de MS em porta-
dores de sndrome do QT longo e seus nveis de evidncia.
Primria
Evitar esportes competitivos/atividade extenuante
Sintomticos (A)
Carreadores de genes silenciosos (B)
Assintomticos (B)
Secundria
CDI + betabloqueadores (A)
Evitar esportes competitivos/atividades extenuantes (A)
Evitar agentes que prolonguem QT (A)
A Sndrome de Brugada uma condio familiar asso-
ciada morte sbita devido a fibrilao ventricular ou taqui-
cardia ventricular. Esta sndrome corresponde, provavelmen-
te, a 40 a 60% de todos os casos de fibrilao ventricular
idioptica(36,37). Esses pacientes apresentam alterao ca-
racterstica no ECG basal, com morfologia de bloqueio de
ramo direito associado a supradesnivelamento de ST de V1
a V3. Porm, esta alterao pode no ser identificada num
ECG de repouso, podendo ser intermitente e relacionada
temperatura corporal, modificaes de tnus vagal ou adre-
nrgico e alterada por ao por medicaes. Os indivduos
portadores desta sndrome manifestam episdios espon-
tneos de taquicardia ventricular polimrfica ou fibrilao
ventricular que pode se manifestar durante ou aps a prti-
ca esportiva. Os pacientes com sndrome de Brugada sin-
tomticos so de alto risco para morte sbita e devem, por-
tanto, ser tratados com implante de CDI(36,38). Pacientes
assintomticos com alterao no ECG espontnea freqen-
temente se tornam sintomticos, particularmente se indu-
zirem taquicardia ou fibrilao ventricular no estudo eletro-
fisiolgico, podendo ser discutido o implante de CDI(36).
A atividade fsica vigorosa est formalmente contra-indi-
cada nos pacientes sintomticos que recebero provavel-
mente CDI. Naqueles totalmente assintomticos, mesmo
que no receberam um CDI, a atividade fsica vigorosa tam-
bm deve ser contra-indicada(38). A preveno primria de
MS em portadores de sndrome de Brugada deve ser:
Indicaes para CDI: sintomticos (com sncope ou ta-
quicardia ventricular) (A)
Assintomticos com TV ou fibrilao ventricular induz-
veis (B)
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 Agosto, 2005
 Assintomticos sem TV ou fibrilao ventricular induz-
veis (C)
Evitar esportes competitivos ou atividades extenuantes
Sintomticos (A)
Assintomticos sem TV ou FV induzveis (B)
Preveno secundria
CDI (A) Evitar esporte competitivos ou atividades exte-
nuantes (A)
Doena de Chagas (DC)
A Doena de Chagas se constitui num grave problema
de Sade Pblica para a Amrica Latina acometendo, se-
gundo dados recentes, cerca de 16 milhes de pessoas e
expondo ao risco de adquirir a infeco mais de 90 mi-
lhes(39). Sabe-se, ainda, que a doena de Chagas pode pro-
vocar morte sbita em 12 a 37% dos pacientes em qual-
quer fase evolutiva da doena(40), algumas delas podendo
ocorrer durante qualquer atividade fsica(41).
Formas de Apresentao Clnica
Forma Indeterminada: so pacientes soropositivos, com
eletrocardiograma de repouso (ECG) normal e estudo ra-
diolgico do corao, esfago e clons tambm normais. em indivduos assintomticos, aumentava significativamen-
No entanto, quando estes pacientes so submetidos a
mtodos complementares mais sofisticados (estudo ele-
trofisiolgico, ECG de alta resoluo, cintilografia miocrdi-
ca, ecocardiograma, etc.) alteraes morfofuncionais leves
j podem ser identificadas.
Forma Dilatada: pode se manifestar por quadros de dis-
funo ventricular de vrios graus, por vezes com insufi-
cincia cardaca congestiva (ICC), aumento da rea carda-
ca ao estudo radiolgico do trax, ECG sempre alterado
(presena de bloqueio de ramo direito (BRD), bloqueio divi-
sional ntero-superior (BDAS), s vezes bloqueio de ramo
esquerdo (BRE), eventualmente fibrilao atrial (FA) ou flut-
ter atrial).
Forma Arritmognica: ocorre predomnio das alteraes
do sistema excito-condutor, podendo haver alteraes do
ritmo desde extrassstoles isoladas (mais freqente) at
BRD, BDAS, BRE, bloqueio atrioventricular (BAV) em todos
os seus graus, alm de comprometimento dos ndulos si-
nusal e atrioventricular.
Forma Mista: as arritmias e a disfuno ventricular so
igualmente importantes, determinando uma maior morbi-
mortalidade neste grupo de pacientes.
Diagnstico
Rotineiramente devem ser realizados o ECG/vetocardio-
grama, telerradiografia de trax em PA e perfil, teste ergo-
mtrico e ecocardiograma (ECO), alm de exames labora-
toriais que incluem glicemia de jejum, eletrlitos, avaliao
da funo renal, dosagem de perfil lipdico, urina tipo I.
Atletas que apresentam alteraes ao ECG e principal-
mente ao ECO, durante o TE exibem dficit cronotrpico,
arritmias complexas, distrbios da conduo atrioventricu-
lar e menor capacidade funcional do que atletas no porta-
dores de DC. No entanto, estes atletas apresentam uma
capacidade funcional muito acima da mdia dos sedentrios
da mesma faixa etria por se tratar de indivduos altamente
treinados(42). Atualmente indica-se a ventriculografia radio-
isotpica nos atletas com forma indeterminada, pois exis-
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 Agosto, 2005
tem evidncias de alteraes contrteis precoces nesses
indivduos, principalmente no VD, que tem a avaliao pelo
ECO dificultada em vrias situaes.
O significado prognstico da DC em atletas no pode
ainda ser precisamente determinado, uma vez que nenhum
estudo prospectivo de seguimento em longo prazo e com
um nmero adequado de indivduos nessas condies foi
conduzido at o momento. Entretanto, no temos razes
para acreditar em diferenas significativas na evoluo de
atletas chagsicos em relao a no atletas. Ao contrrio, a
sobrecarga imposta ao sistema cardiovascular durante a
realizao de exerccios de grande intensidade e durao
pode ser fator agravante para danos no corao desses atle-
tas(43,44).
A morte sbita (MS) descrita como evento fatal em at
37% dos pacientes com cardiomiopatia chagsica, em graus
diferentes de evoluo(39). Um interessante estudo prospec-
tivo observacional realizado demonstrou que a presena
isolada da soropositividade j se associava com o aumento
da mortalidade em pessoas entre 20 e 59 anos. Neste mes-
mo grupo, a presena de BCRD isolado ou somado a blo-
queios fasciculares e ectopias ventriculares mesmo quando
te a mortalidade em relao aos soropositivos com ECG
normal(45). importante realizar o diagnstico diferencial en-
tre cardiomiopatia chagsica com acometimento predomi-
nante do VD e displasia arritmognica do VD pelo fato de
ambas apresentarem cursos clnicos semelhantes.
Outras causas
Existem outras causas menos freqentes de MSSE. En-
tre elas podemos citar o uso de doping (particularmente as
anfetaminas e esterides anabolizantes), uso de outras dro-
gas (cocana, por exemplo), prolapso de vlvula mitral, ane-
mia falciforme e sndrome de Marfan, dentre outras.
ASPECTOS PREVENTIVOS DA MSEE
Avaliao clnica pr-participao
A avaliao pr-participao (APP) recomendvel para
todos os indivduos que praticam exerccios fsicos de
carter competitivo ou no e tem como um de seus prin-
cipais objetivos afastar condies que possam ter no exer-
ccio fsico um gatilho para o desencadeamento de eventos
graves, como a ocorrncia de morte sbita.
Um dos pontos fundamentais na aplicao da APP a
relao custo x benefcio desta interveno. Diversos estu-
dos que analisaram os resultados de uma APP com exa-
mes complementares includos mostraram custos eleva-
dos para a deteco de casos de risco potencial de MSEE.
Por outro lado, quando analisamos o esporte profissional,
no qual muitas vezes a deteco tardia de uma situao de
risco ou at mesmo a ocorrncia de MSEE trazem conside-
rveis prejuzos para quem custeia a formao e manuten-
o de atletas, os custos de uma APP com mtodos com-
plementares, se tornam plenamente justificados, tanto do
ponto de vista de garantir a integridade do atleta, quanto
de preservar o investimento realizado. Devemos levar, ain-
da, em considerao a sensibilidade e especificidade des-
ses exames, alm dos aspectos tico-legais implicados.
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 Nesta Diretriz, especificamos os itens da APP diretamente
relacionados com a preveno da MS.
Passos da avaliao pr-participao
A avaliao clnica pr-participao deve constar de uma
anamnese precisa, valorizando a histria patolgica pregres-
sa, histria familiar de cardiopatias e/ou morte sbita pre-
matura, a histria social e os hbitos de vida. Na histria
pessoal, devem ser cuidadosamente pesquisados sintomas
como sncope durante ou imediatamente aps o esforo,
dor torcica e dispnia inexplicvel ou desproporcional ao
grau de esforo fsico realizado. Uma forma de quantificar a
dispnia ou fadiga compar-la de seus companheiros
de equipe. Em nosso meio importante a investigao de
doena de Chagas, principalmente, se levarmos em conta
o grande contingente de pessoas que migram de zonas
endmicas para os grandes centros em busca de maiores
oportunidades, o que ocorre tambm no caso de indivduos
que querem se tornar atletas. O exame fsico deve ser mi-
nucioso e, no que tange questo da MSEE, com nfase
para o aparelho cardiovascular.
A relao custo x benefcio de uma investigao com exa-
mes complementares complexos tem sido bastante ques-
tionada; entretanto, uma anamnese minuciosa e um exame
fsico apurado com nfase para o aparelho cardiovascular,
numa avaliao pr-participao, so mandatrios, indepen- vo de controvrsia na literatura mundial. Alguns autores
dente da faixa etria.
Outro aspecto importante no que tange preveno de
morte sbita a educao do praticante de exerccios. Cabe
ao mdico orientar quanto ao risco de MSEE com diversas
drogas freqentemente utilizadas como recursos ergog-
nicos, muitas das quais fazem parte das listas de substn-
cias proibidas em esportes competitivos (doping), como
esterides anabolizantes, anfetamnicos e cocana.
Exames laboratoriais
Eletroforese de hemoglobina/Teste de falciformao
Visa identificar os portadores de trao falcmico ou de
anemia falciforme, condio que pode provocar morte s-
bita durante a prtica esportiva. Em nosso pas, ainda no
um exame utilizado rotineiramente.
VDRL/FTA-Abs
Devemos lembrar que a presena de sfilis pode levar ao
aparecimento de leses da vlvula artica ou da prpria
aorta, como, por exemplo, a aortite sifiltica, que pode levar
morte sbita durante o exerccio. Alm disso, essa doen-
a tem sido negligenciada e subnotificada.
Sorologia para Chagas
Em nosso meio importante a investigao de doena
de Chagas, principalmente se levarmos em conta o grande
contingente de pessoas que migram de zonas endmicas
para os grandes centros em busca de maiores oportunida-
des, o que ocorre tambm no caso de indivduos que que-
rem se tornar atletas. Assim, quando houver na histria so-
cial do indivduo algum indcio de possvel exposio ao risco
de contrair essa patologia, a sorologia para Doena de Cha-
gas passa a ser altamente recomendvel (D).
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ECG de repouso
Apesar de possuir algumas limitaes, o eletrocardiogra-
ma de 12 derivaes tem sido proposto como uma alterna-
tiva de baixo custo e que pode fornecer informaes im-
portantes.
Estima-se que o ECG possa estar alterado em 70 a 95%
dos casos de cardiomiopatia hipertrfica, principal causa de
MSEE em atletas jovens(46). No estudo de Fller, esse m-
todo foi o mais eficaz para afastamento de indivduos numa
avaliao pr-participao(47) (A).
Algumas instituies nacionais, como o Comit Parao-
lmpico Brasileiro (CPB), tem utilizado o ECG como instru-
mento fundamental e obrigatrio nas avaliaes realizadas
sistematicamente em seus atletas. Esse mtodo comple-
mentar importante na pesquisa de cardiomiopatia hiper-
trfica, sndrome do QT longo, sndrome de Brugada, pr-
excitao com ou sem sndrome de Wolf-Parkinson-White.
Por outro lado, deve-se atentar para o fato das caractersti-
cas prprias da sndrome do corao do atleta que promo-
vem alteraes eletrocardiogrficas induzidas pelas adap-
taes fisiolgicas ao treinamento.
Teste ergomtrico (TE)
A faixa etria para indicao do teste ergomtrico numa
avaliao pr-participao em atividades esportivas moti-
consideram esse exame complementar como obrigatrio
para atletas amadores ou profissionais. Devemos lembrar
do contingente cada vez maior de atletas master que retor-
nam prtica de esportes competitivos numa idade mais
avanada, merecendo essa categoria uma ateno espe-
cial em termos de avaliao pr-participao. A orientao
desse documento que para a populao geral que deseja
iniciar a prtica de exerccios fsicos visando promoo de
sade seja realizado um teste ergomtrico em homens aci-
ma de 35 anos e mulheres acima de 45 anos (C).
Teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE)
Nos ltimos anos tem sido utilizada em alguns servios,
com maior freqncia, o TCPE ou ergoespirometria na ava-
liao de atletas de alta performance. Esse mtodo possui
algumas vantagens em relao ao teste ergomtrico con-
vencional na questo da avaliao funcional como medida
direta do consumo de oxignio e determinao do limiar
anaerbio. Entretanto, o custo elevado do equipamento
(quando comparado com a aparelhagem de uma ergome-
tria convencional) ainda se constitui num fator que dificulta
sua utilizao em larga escala em nosso meio.
Ecocardiograma
Embora em termos de custo seja invivel a sua aplicao
para avaliar grandes grupos populacionais, o ecocardiogra-
ma, em alguns casos selecionados, pode ser til na avalia-
o da origem de sopros cardacos e nos indivduos com
suspeita de cardiopatias congnitas potencialmente peri-
gosas como a cardiomiopatia hipertrfica e a displasia arrit-
mognica de VD, ambas importantes causas de morte s-
bita durante a atividade esportiva em jovens. Dessa forma,
no se recomenda a incluso deste mtodo na rotina de
uma APP, mas deve-se lanar mo do mesmo quando os
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dados obtidos nas etapas preliminares da APP indicarem
sua necessidade. O ecocardiograma anual tem sido reco-
mendado para familiares de portadores de CH durante toda
a adolescncia(46).
Fica evidente a partir da discusso desenvolvida acima,
que existe uma grande variao na profundidade com que
se pode realizar a APP, e esta variao pode depender de
nvel de intensidade da atividade fsica desenvolvida, carac-
tersticas da modalidade, faixa etria, etnia do avaliado e
dos recursos humanos e materiais disponveis.
Todavia, quando se discute a questo da MSEE e se pro-
cura estabelecer intervenes que sejam efetivas na pre-
veno destes eventos, de fundamental importncia des-
tacar que as causas mais comuns de MSEE podem ser
identificadas ou suspeitadas a partir de uma cuidadosa APP,
que contenha inicialmente apenas a avaliao clnica, isto
anamnese + exame fsico, sempre que possvel associa-
dos ao ECG de repouso. Se nesta fase da APP forem obti-
das informaes que elevem o grau de suspeio para si-
tuaes de risco, procede-se posteriormente aos exames
complementares mais complexos, de acordo com os acha-
dos da avaliao clnica inicial. Contudo, em indivduos en-
volvidos com o esporte competitivo, independentemente
de outros fatores (gnero, idade, modalidade), altamente
recomendvel que o teste ergomtrico seja incorporado
APP (C, D).
ATENDIMENTO EMERGENCIAL
Os cuidados para o melhor atendimento emergencial se
iniciam com um plano de atendimento baseado em normas
j estabelecidas e de conhecimento geral, com diretrizes
de atendimento emergencial bsico e avanado. Academias,
escolas, ginsios, praas e estdios devem ser locais que
tenham equipes preparadas para o atendimento emergen-
cial bsico, acesso rpido aos cuidados e equipamentos,
alm de comunicao com equipes treinadas para suporte
avanado. Alm disso, devem receber treinamento para
atendimento emergencial bsico equipes de profissionais
que trabalhem em eventos esportivos como rbitros, auxi-
liares tcnicos e administrativos.
Uma srie de aes deve ser iniciada na presena de
uma parada cardiorrespiratria, para aumentar a possibili-
dade de reverso do quadro. Para isso fundamental o uso
precoce de desfibrilador, porque o mecanismo principal de
parada cardiorrespiratria a fibrilao ventricular e o nico
tratamento efetivo para este evento a desfibrilao(3).
Sugere-se que todas as instalaes que ofeream pro-
gramas de atividade fsica tenham um desfibrilador externo
automtico (DEA). A necessidade e, conseqentemente, a
nfase na recomendao para se ter o DEA aumenta em
locais nos quais se desenvolvem programas de atividade
fsica especificamente dirigidos a indivduos idosos ou que
apresentem condies mdicas especiais (cardiopatas, por
exemplo) e nas instalaes esportivas que tenham mais de
2.500 freqentadores(48). Salienta-se, novamente, a funda-
mental importncia da presena de equipes treinadas para
utilizao adequada de tais equipamentos e para oferecer o
atendimento emergencial bsico.
Para eventos esportivos que envolvam muitos atletas,
deve existir um plano de atendimento emergencial e equi-
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pe mdica e paramdica preparadas para tal. Este plano
deve incluir acesso rpido da equipe ao local, contato tele-
fnico imediato e disponibilidade (em local de fcil acesso)
de um desfibrilador externo automtico.
SUMRIO DE PONTOS CHAVE
A morte sbita no exerccio e no esporte (MSEE), apesar
de ser um evento que traz grande repercusso e comoo,
especialmente quando ocorre em atletas competitivos,
um evento raro e no existem dados que indiquem que sua
freqncia esteja aumentando.
Abaixo dos 35 anos as cardiopatias congnitas esto
mais freqentemente relacionadas causa de MSEE.
A doena arterial coronariana a causa mais freqente
de MSEE acima de 35 anos.
A avaliao pr-participao (APP) sistemtica e peri-
dica a estratgia mais eficiente para se prevenir a MSEE
e, em seu nvel mais bsico (anamnese e exame fsico),
deve ser realizada, por mdico com experincia na rea,
em todos os indivduos que praticam exerccio e esportes.
Essa avaliao justificvel do ponto de vista tico,
mdico e legal.
A realizao de exames complementares depende das
caractersticas do indivduo avaliado (idade, nvel de envol-
vimento na prtica do exerccio).
No esporte competitivo altamente recomendvel que
o teste ergomtrico seja realizado por todos os indivduos.
O profissional mdico mais habilitado para realizar uma
adequada APP o especialista em Medicina do Esporte.
Instituies que oferecem prtica de exerccios e es-
portes (academias, clubes, escolas) e que organizam even-
tos esportivos (associaes, federaes, confederaes)
devem requerer um atestado mdico, estabelecendo para
qual tipo de atividade fsico-desportiva o candidato est apto.
Devem, ainda, estas instituies organizar e treinar seu
pessoal para atendimento emergencial bsico e quando
recomendado (ambientes com mais de 2.500 freqentado-
res, programas especiais de exerccios para idosos ou para
cardiopatas), ter um desfibrilador disposio e um plano
de contingncia mdica para o pronto transporte da vtima
para um complexo hospitalar, quando necessrio.
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