237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 237

8 Tumores
gastroenteropancreticos
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 238
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 239

Localizacin
de un insulinoma
M. Gimnez lvarez, J. Nicolau Ramis, L.C. Choque Uo
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Clnic i Universitari. Barcelona

SUPERVISIN
I. Halperin Rabinovich
Consultor

CASO CLNICO superiores a 6 U/ml y anticuerpos

Anamnesis
Motivo de consulta: paciente
mujer de 36 aos derivada a nuestro
centro para realizacin de un catete-
rismo selectivo de arterias pancreti-
cas (CSAP) con inyeccin de gluco-
nato clcico.
Antecedentes patolgicos:
No alergias medicamentosas
conocidas ni hbitos txicos.
Sin antecedentes personales de
inters.
Sin antecedentes familiares de
inters.
Enfermedad actual: la historia de
esta paciente se remonta a un ao
anterior, cuando consulta a otro cen-
tro por un cuadro sincopal y se deter-
mina glucemia venosa de 40 mg/dl.
Durante este primer ingreso la
paciente present varias hipogluce-
mias en ayuno con insulinemias
antiinsulina negativos. Los parme-
tros de funcin heptica, renal, hemo-
grama as como funcin tiroidea y eje
corticotropo determinados se encon-
traron en los lmites de la normalidad.
Durante los seis meses siguientes,
se realizaron las siguientes pruebas
de imagen para localizar la lesin:
tomografa computadorizada (TC)
abdominoplvica, resonancia magn-
tica (RM) selectiva pancretica, octre-
oscn y ecoendoscopia, sin conse-
guirse dicho objetivo. Entretanto, la
paciente realiz dieta fraccionada
pese a lo cual present repetidos epi-
sodios compatibles con hipogluce-
mias, bien tolerados, sin nuevos epi-
sodios de prdida de conciencia y
con aumento significativo de peso.
Tras el diagnstico clnico y bioqu-
mico de hiperinsulinismo endgeno
sin haberse podido localizar la lesin
anatmica mediante las exploracio-
nes convencionales, la paciente fue
trasladada a nuestro centro para reali-
zacin de CSAP.

239
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21
Exploracin fsica
ndice de masa corporal (IMC)
34,92 kg/m 2 ; tensin arterial (TA)
108/73 mmHg; frecuencia cardiaca
(FC) 90 latidos por minuto.
Normocoloreada, normohidra-
tada.
Tonos cardiacos rtmicos sin
soplos; no ingurgitacin yugular; no
edemas; pulsos perifricos conserva-
dos.
Murmullo vesicular conservado.
Abdomen globuloso, blando y
depresible, no visceromegalias palpa-
bles, peristaltismo conservado.
Exploracin neurolgica: no alte-
racin de funciones superiores, no
dficit sensitivomotor.
Pupilas isocricas normorreacti-
vas.
No meningismo.
No alteraciones en la marcha.
Pruebas complementarias
Cociente glucemia/insulinemia
(IRMA) en ayuno: 40 mg/dl (8,2 U/ml;
37 mg/dl; 9,7 U/ml).
Glucemias capilares en ayuno
(mg/dl): 51, 46, 42, 53, 51 e hipoglu-
cemias postprandiales.
Anticuerpos antiinsulina: negati-
vos.
Corticotropina (ACTH), cortisol
plasmtico, tirotropina (TSH) y analti-
ca general dentro del lmite de la nor-
malidad.
Pptido C basal (RIA): 2,2 ng/ml
(con glucemia de 40 mg/dl).
240
Pgina 240
Determinacin de sulfonilureas
en sangre: negativo.
TC abdominoplvica: colelitiasis,
esteatosis heptica. Pncreas sin
lesiones.
RM selectiva pancretica: exa-
men dentro de los lmites de la nor-
malidad.
Octreoscan: negativo.
Ecoendoscopia: sin lesiones
pancreticas.
Diagnstico
Hiperinsulinismo endgeno: sos-
pecha de insulinoma no localizado.
Tratamiento
Dieta fraccionada (6-8 comidas/da).
Evolucin
Sospecha de insulinoma no loca-
lizado anatmicamente: tras el diag-
nstico clnico y bioqumico de hipe-
rinsulinismo endgeno se procedi a
la localizacin anatmica de la lesin.
Ante el fallo para la localizacin de la
lesin en la TC abdominoplvica, RM
selectiva pancretica, octreoscn y
ecoendoscopia aportados, la paciente
fue remitida a nuestro centro para la
realizacin del CSAP con inyeccin de
gluconato clcico para estmulo de la
secrecin de insulina (sensibilidad del
93% en la localizacin de lesiones).
En nuestro caso, el CSAP mostr
hiperestimulacin de la secrecin de
insulina en tres de las cuatro ramas
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 241

8 Tumores gastroenteropancreticos

arteriales estudiadas (insulinemia menor al 5 %, siendo esto ltimo indi-

perifrica: 83,106 U/ml) (tabla I).
En ese momento, ante tales resul-
tados del CSAP, se orient el diag-
nstico como enfermedad pancreti-
ca difusa (insulinoma mltiple frente a
nesidioblastosis).
Dada la baja frecuencia de estas
entidades, se decidi, previamente a
la ciruga, repetir la ecoendoscopia,
as como la realizacin de una TC
abdominohelicoidal. Ambas explora-
ciones mostraron la presencia de una
lesin nica de 15 x 8 mm bien locali-
zada y accesible, que pudo ser enu-
cleada por va laparoscpica. La
lesin se hallaba a nivel del istmo del
pncreas. El resultado anatomopato-
lgico peroperatorio inform que se
trataba de una tumoracin neuroen-
docrina con mrgenes libres (1,5 x 1 x
0,5 cm). La inmunohistoqumica fue
levemente positiva para cromograni-
na e insulina, con una proliferacin
cativo de buen pronstico.
Reaccin alrgica al diazxido:
tras la realizacin del CSAP y en el
intervalo de tiempo hasta la ciruga, el
control de las hipoglucemias se hizo
dificultoso nicamente con dieta frac-
cionada, por lo que se intent inicial-
mente tratamiento con anlogos de
somatostatina (octretido 250 g/8
h/subcutneo), que fue ineficaz, en
concordancia con la ausencia de
captacin de In111DOTA octretido.
Posteriormente se sustituy este tra-
tamiento por diazxido a dosis de
100 mg/8 h/va oral, presentando la
paciente clnica de edemas, fiebre y
exantema cutneo generalizado. Tras
realizarse estudio convencional de la
fiebre que fue negativo (radiografa de
trax, analtica, sedimento urinario,
puncin lumbar y TC craneal) se
orient el cuadro como reaccin alr-
gica al diazxido.

TABLA I.
Cateterismo selectivo de arterias pancreticas (cifras de insulinemia
(U/ml) tras inyeccin de 1 mg de gluconato clcico endovenoso

Arteria/minuto 0,5 1 1,5 2 3

Heptica comn 797 678 461 242 105

Mesentrica
superior 569 792 1.031 966 683

Gastroduodenal 718 672 549 384 199

Esplnica 35 40 48 75 65

241
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06
Arteria heptica
Vena porta
Colidco
Cuerpo
Cabeza
Arteria pancretica
duodenal superior
Arteria pancretica
duodenal inferior
Fig. 1. Anatoma vascular del pncreas.
Se retir dicho frmaco y con tra-
tamiento sintomtico (prednisona y
diurticos) se consigui la remisin
del cuadro. Posteriormente se mantu-
vo a la paciente con sueroterapia y
dieta fraccionada con buen control
guicmico hasta la intervencin qui-
rrgica.
DISCUSIN
Para diagnosticar un insulinoma
nico se requiere la sospecha clnica
y el diagnstico bioqumico junto con
la localizacin de la tumoracin.
Cuando fracasan las pruebas de ima-
gen convencionales se recurre al
CSAP con inyeccin de gluconato
clcico para estmulo de la secrecin
de insulina, que presenta una sensibi-
lidad del 93% en la localizacin de
estas tumoraciones.
16:21 Pgina 242
Bazo
Arteria esplnica
Cola
Angulo de Treitz
Arteria mesentrica superior
Dado que la vascularizacin arte-
rial del pncreas es cruzada (fig. 1), es
imprescindible la obtencin de un
mapa vascular previamente a la
extraccin de las muestras en el
CSAP. Esto nos va a permitir no sola-
mente determinar exactamente el
lugar de obtencin de las muestras,
sino tambin diagnosticar variaciones
anatmicas en las ramas arteriales
pancreticas. El entramado vascular
que componen las arterias gastro-
duodenal, heptica comn y mesen-
trica superior comparte una zona
comn de irrigacin que corresponde
al istmo del pncreas. Debe ser, por
tanto, ms frecuente de lo pensado
hallar tumoraciones nicas con vas-
cularizacin de ms de una arteria.
Ante el hiperinsulinismo de ms
de una arteria, en el CSAP debera-
mos valorar como primera opcin la
242
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 243

8 Tumores gastroenteropancreticos

presencia de una tumoracin nica plantearnos la presencia de enferme-

localizada en un lugar de vasculari- dades difusas del pncreas que son,
zacin cruzada de varias arterias y, sin duda alguna, mucho ms infre-
slo en segundo lugar, deberamos cuentes.

BIBLIOGRAFA

1. Aoki, et al. Evaluation of to localize insulin-secre- 4. Doppman, et al. Locali-

preoperative and intrao-
perative arterial stimula-
tion and venous sam- 3. Chatziioannou, et al.
pling for diagnosis and
surgical resection of
insulinoma. Surgery.
1999; 126: 968-73.
2. Brndle, et al. Assesment
of selective arterial cal-
cium stimulation and
hepatic venous sampling
ting tumours. Clin Endo-
crinol. 2001; 55: 357-62.
Preoperative localiza-
tion of pancreatic insuli-
noma by selective intra-
arterial calcium injection 5. OShea, et al. Localiza-
and hepatic venous
sampling. Hepatogas-
troenterology. 2000; 47:
884-6.
zation of insulinomas to
regions of the pancreas
by intraarterial stimula-
tion with calcium. Ann
Intern Med. 1995; 123:
269-73.
tion of insulinomas by
selective intraarterial cal-
cium inyection. JCEM.
1996; 81: 1623-7.

243
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 244
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 245

Tratamiento
del insulinoma maligno

C. Abreu Padn
Departamento de Endocrinologa y Nutricin
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

SUPERVISIN
C. Silva Frojn
Mdico Adjunto

CASO CLNICO 1996 y 1998: segmentectomas

hepticas para reseccin de mets-
Anamnesis tasis.
1999: en la tomografa computa-
Paciente varn de 78 aos con dorizada (TC) se detectan nuevas lesio-
antecedente de insulinoma maligno nes hepticas (segmentos V y VI),
de nueve aos de evolucin y mets- administrndose tres ciclos de quimio-
tasis hepticas. Ingresa procedente terapia (estreptozocina y 5-fluo-
de Urgencias en enero de 2004 por rouracilo), a pesar de lo cual se objetiv
coma hipoglucmico, tras un deterio- progresin de la enfermedad. Se realiza
ro progresivo del control glucmico una gammagrafa con octretido que
desde el pasado mes de diciembre
de 2003. Refiere hipoglucemias noc-
turnas y diurnas frecuentes, a pesar
del incremento de la dosis de frma-
cos y de la ingesta de hidratos de
carbono. Presenta un cuadro edema-
toso secundario a la toma de diaz-
xido.
Cronologa de la enfermedad (fig. 1):

1994: inicio del cuadro de hipo-

glucemias de repeticin.
1995: pancreatectoma caudal Fig. 1. Grfico de insulinemia. Evolucin de la
con diagnstico anatomopatolgico enfermedad.
de insulinoma.

245
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21
muestra captacin heptica localizada.
El paciente est asintomtico.
2001 y 2002: ante la reaparicin
del cuadro hipoglucmico se realizan
sendas embolizaciones hepticas con
embosferas de 150-500 m de dime-
tro, consiguiendo una mejora signifi-
cativa del control glucmico. La gam-
magrafa con octretido no muestra
captacin patolgica y la TC revela
afectacin exclusivamente heptica.
2003: reaparicin de los snto-
mas y nueva embolizacin con
embosferas de 150-300 m de di-
metro, esta vez sin buen resultado en
el control de las hipoglucemias.
Durante los aos de enfermedad
el tratamiento con octretido (50-100
g/8 h) ha sido prcticamente cons-
tante y se ha prescrito diazxido
(100-200 mg/12 h) a tenor de la gra-
vedad del cuadro clnico. La utiliza-
cin de anlogos de somatostatina
de administracin mensual result
menos satisfactoria para el control del
cuadro hipoglucmico.
Tratamiento actual: octretido
(400 g/d), diazxido (400 mg/d) y
torasemida (10 mg/d).
Exploracin fsica
Peso 93,4 kg; talla 162 cm; ndi-
ce de masa corporal (IMC) 35,6
kg/m2; tensin arterial (TA) 140/80
mmHg.
Regular estado general. Buena
coloracin de piel y mucosas. Obesi-
dad de predominio abdominal. Ede-
matoso.
246
Pgina 246
Cuello: no se palpan bocio ni
adenopatas.
Auscultacin cardiopulmonar:
tonos cardiacos rtmicos con soplo
protomesosistlico II/IV en foco arti-
co. Murmullo vesicular fisiolgico.
Abdomen: globuloso, no doloro-
so a la palpacin, sin visceromega-
lias.
Extremidades: se palpan pulsos
pedios. Edema III/IV en piernas y
manos.
Pruebas complementarias
Determinaciones analticas: glu-
cosa 119 mg/dl; insulina basal 26,6
U/ml; proinsulina intacta > 78,7
pmol/l.
TC abdominal: hgado de peque-
o tamao con presencia de mlti-
ples lesiones metastsicas, destacan-
do las localizadas en lbulo caudado
y segmento heptico VI. Lesiones
bilaterales aunque de predominio en
lbulo heptico derecho (fig. 2A).
EVOLUCIN
Al ingreso se detecta la presencia
de una insuficiencia cardiaca mode-
rada que precisa la suspensin del
tratamiento con diazxido. Se inicia
tratamiento mediante una infusin
intravenosa continua de glucosa al
20% (40-55 cc/h), infusin intrave-
nosa continua de octretido (600 g/d)
y dieta oral de 2.200 kcal/d (55-60%
de hidratos de carbono). La res-
puesta inicial es satisfactoria y remi-
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 247

8 Tumores gastroenteropancreticos

ten las hipoglucemias pero, a lo

largo del ingreso, se constata la
dependencia del aporte continuo de
glucosa intravenosa para mantener
una glucemia normal. A la vista del
fracaso de la ltima embolizacin
con embosferas y ante la evidencia
de progresin exclusivamente hep-
tica de la enfermedad planteamos la
realizacin de una embolizacin
heptica con microesferas de itrio-90.
El tratamiento se realiza en febrero
de 2004 mediante cateterizacin de
la arteria heptica va transfemoral,
con buena tolerancia y normaliza-
cin posterior de la glucemia sin
necesidad de un aporte extra de
glucosa oral o intravenosa, por lo
que se da el alta hospitalaria mante-
nindose el tratamiento con octre-
tido (100 g/8 h) por su posible
efecto antitumoral. Transcurridos
cuatro meses el control glucmico
Fig. 2. A. Imagen de TC pretratamien-
se mantena dentro de la normali-
to. B. Postratamiento.
dad, la insulinemia haba descendi-
do (7,5 U/ml) y en la TC se identifi-
caban lesiones puntiformes en el
parnquima heptico (fig. 2B), con lo DISCUSIN
que se objetiv una remisin parcial
de la enfermedad y una excelente Los insulinomas son los tumores
respuesta clnica al tratamiento. En pancreticos de origen endocrino
meses posteriores el paciente pre- ms frecuentes. Aproximadamente el
sent un accidente cerebrovascular 10% son malignos, mostrando afec-
isqumico agudo que dej como tacin metastsica en los ganglios lin-
secuela una disfuncin cognitivo- fticos peripancreticos o en el hga-
motora de carcter moderado, sin do y presentando una supervivencia
encontrarse una relacin causal con del 29% a los diez aos1. El trata-
los procedimientos previamente rea- miento debe centrarse en el control
lizados. de la produccin excesiva de insulina

247
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 248

(medidas dietticas o farmacolgicas) cas no resecables, administrndose

y del crecimiento tumoral (tratamiento
quirrgico de eleccin, quimiotera-
pia, embolizacin, etc.)2. En el caso
expuesto las posibilidades conven-
cionales de tratamiento antitumoral
estaban agotadas, por lo que la irra-
diacin heptica mediante microesfe-
ras cargadas con itrio-90 se mostraba
como la nica alternativa teraputica
efectiva. Su uso est aprobado para
el tratamiento de metstasis hepti-
las microesferas en la circulacin pre-
capilar del tumor para alcanzar altas
dosis de radiacin beta dentro de la
lesin3. La experiencia de este trata-
miento en tumores neuroendocrinos
es slo inicial, pero constituye una
opcin prometedora teniendo en
cuenta, adems, las dificultades de
tratamiento clnico que pueden pre-
sentar este tipo de neoplasias cuando
son funcionantes.

BIBLIOGRAFA

1. Service FJ, McMahon Mayo Clin Proc. 1991; mors. End Rev. 2004;
MM, O Brien PC, Ba- 66: 711-9. 25: 458-511.
llard DJ. Functioning 2. Kaltsas GA, Besser M, 3. Sirtex Medical Limited.
insulinoma incidence, Grossman AB. The SIR-Spheres Product
recurrence and long- diagnosis and medical Monograph. Sydney:
term survival of pa- management of advan- Sirtex Medical Limited,
tients: a 60 years study. ced neuroendorine tu- 2002.

248
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 249

Deterioro cognitivo
progresivo y episodios
repetidos de hipoglucemia
M. C. Zapata Adiego, A. Barragn Angulo,
D. lvarez Ballano, P. de Diego Garca
Servicio Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIN
J. Playn Usn
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLNICO Como antecedentes personales

Anamnesis
Paciente de 64 aos que ingresa
en el Servicio de Endocrinologa por
presentar desde hace unos 20 aos
episodios de hiperhidrosis, cefaleas,
somnolencia, mareo y desorientacin
que tienen lugar tanto en ayunas
como en perodo postprandial, ha-
biendo llegado en dos ocasiones a
perder el conocimiento.
Los episodios han ido aumentando
en frecuencia hasta llegar a ser dia-
rios y se recuperan tras la toma de
alimentos. Se han objetivado gluce-
mias entre 30-40 mg/dl durante
dichos episodios.
Presenta a su vez una importante
prdida de memoria tanto de hechos
pasados como recientes, olvida los
nombres propios, citas o conversa-
ciones previas por lo que incluso est
siguiendo tratamiento con fenitona.
presenta: intervencin de histerectoma
total ms doble anexectoma bilateral
por fibroma hace 23 aos, intervencin
de cataratas y miopa el ao anterior,
hipertensin arterial (HTA) y polipecto-
ma de sigma en dos ocasiones.
Exploracin fsica
La paciente est consciente y
orientada, aunque no puede recordar
hechos referentes a su vida personal
tanto reciente como pasada. Repite
varias veces la misma pregunta y no
retiene las respuestas; cuando se le
formulan preguntas est ausente y es
difcil mantener una conversacin con
ella. Es incapaz de cumplir encargos
que requieran varios estadios y pre-
senta inestabilidad emocional.
Auscultacin cardiopulmonar
normal. Abdomen blando, depresible,
no doloroso a la palpacin.
La exploracin neurolgica es
normal, aunque los movimientos son

249
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 250

lentos y dificultosos y la marcha es a Se identifica a nivel de cabeza-cue-

pequeos pasos. Al intentar movilizar
pasivamente las piernas de la pacien-
te, sta ofrece gran resistencia. No se
aprecian alteraciones de fuerza o sen-
sibilidad ni otros dficit funcionales.
llo de pncreas en su borde anterior,
lesin nodular de 16 mm de dimetro,
hipervascularizada en fase arterial
compatible con la sospecha clnica y
analtica de insulinoma (fig. 1).

Pruebas complementarias Diagnstico

Hemograma y coagulacin: nor- Se diagnostica de insulinoma de

males. cabeza-cuello de pncreas e hipoglu-
Cortisol basal: normal. cemias secundarias al mismo.
Hormona paratiroidea (PTH): nor- Encefalopata metablica progre-
mal. siva probablemente asociada con
Lutropina (LH), folitropina (FSH), neuroglucopenia por hipoglucemias
prolactina (PRL), estradiol y progeste- frecuentes durante tiempo prolonga-
rona: normales. do.
-gonadotropina corinica huma-
na (-HCG) en suero: normal. Tratamiento
Hormonas tiroideas: normales.
La paciente fue tratada con
Somatropina (GH): 0,11 ng/ml
diazxido, 100 mg tres veces al da,
(normal 0,15-10).
durante el tiempo previo a su inter-
Factor de crecimiento insulnico-
vencin quirrgica (aproximadamente
1 (IGF-1): normal.
un mes), obtenindose mejora de la
Insulina: 78 UI (normal 4-20).
Pptido C: 6,7 ng/ml (0,5-3).
Test de ayuno: se ha intentado en
tres ocasiones presentando hipoglu-
cemia dentro de las primeras 12 h,
por lo que se interrumpen. Se obtie-
nen valores de glucemia de 36, 43 y
39 mg/dl, con insulinemias de 51, 66
y 31 y pptido C de 7,7, 6,3 y 6,2
ng/ml, respectivamente.
Tomografa computadorizada
(TC) abdominal: hgado de tamao
normal con alguna pequea imagen
Fig. 1. TAC abdominal.
hipodensa inespecfica.

250
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21
8 Tumores gastroenteropancreticos
clnica y disminuyendo los episodios
hipoglucmicos.
El tratamiento definitivo consisti
en enucleacin del insulinoma.
Evolucin
A los tres meses de su intervencin
la paciente no haba vuelto a presentar
nuevos episodios de hipoglucemia.
No obstante, no haba mejorado su
deterioro cognitivo, que segn su fami-
lia haba ido en franca progresin lle-
gando a presentar desorientacin tem-
poroespacial, dificultad para mantener
sus relaciones sociales, no cumple
encargos sencillos y llega a perderse al
realizar recorridos habituales. Ha ini-
ciado trastornos del lenguaje y presen-
ta cambios bruscos del humor.
Para estudiar este deterioro cogni-
tivo se solicita analtica con vitamina
B12, folato, hormonas tiroideas, reso-
nancia magntica (RM) cerebral y
electroencefalograma (EEG).
En la RM se aprecia atrofia cortical
y central difusas. Alteraciones de
seal periventriculares y subcorticales
en ambas regiones frontales, sugesti-
vas de desmielinizacin por isquemia
crnica.
En el EEG aparece un enlenteci-
miento del trazado en todas las regio-
nes cerebrales y de forma ms acu-
sada en reas temporales del hemis-
ferio izquierdo.
Posteriormente se le realiza tomo-
grafa computadorizada por emisin de
protn nico (SPECT) cerebral, donde
se aprecia hipoperfusin bilateral.
251
Pgina 251
Se le instaura tratamiento con
galantamina con lo que mejora desde
el punto de vista funcional.
Debido al resultado de las pruebas
realizadas y la clnica presentada por
la paciente es diagnosticada de
enfermedad de Alzheimer probable.
DISCUSIN
La repercusin a nivel neuronal de
los niveles inadecuadamente bajos de
glucemia que cursa de forma repetitiva
y sostenida a lo largo de mucho tiem-
po de evolucin puede acarrear altera-
ciones irreversibles en las mismas.
Estas alteraciones pueden ponerse
de manifiesto con disfunciones psi-
quitricas o neurolgicas1,2.
Se han descrito casos de deterioro
mental progresivo como probable
consecuencia de hipoglucemias
postgastrectoma3, demencia1, corea
de Huntington4, enfermedad neurop-
siquitrica2 y enfermedad de Alzhei-
mer5 en probable relacin con hipo-
glucemias repetidas secundarias a
insulinomas.
En este caso, las hipoglucemias
repetidas a lo largo de varios aos de
evolucin han podido ser la causa del
deterioro cognitivo o bien propiciar la
progresin de una incipiente enferme-
dad de Alzheimer en la paciente.
De esta forma lo que empezaron
siendo sntomas neuroglucopnicos
reversibles, como manifiesto de episo-
dios hipoglcemicos, han terminando
constituyendo una enfermedad irrever-
sible que tiene entidad por s misma.
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 252

BIBLIOGRAFA

1. Zapotoczky HG. Acute Intern Med. 1990; 228 chorea after recurrent
and long-term psycho- (6): 651-4. hypoglycemia. A case
logical problems follo- 3. Hafken L, Leichter S, report. Eur Neurol. 1993;
wing hypoglycemias. Reich T. Organic brain 33 (3): 244-7.
Wien Klin Wochenschr. dysfunction as a possible 5. Bianchi C, Grandi G,
1988; 100 (13): 449-54. consequence of post- Bartoli M. Recurrent
2. Wouters E, Van Gaal L, gastrectomy hypoglyce- hypoglycemic attacks
De Leeuw I. Forty mia. Am J Psychiatry. and Alzheimers di-
years of neuroglycope- 1975; 132 (12): 1321-4. sease. Patholgica.
nia: neuropsychiatry 4. Hefter H, Mayer P, 1978; 70 (1007-1008):
for the inter nist. J Benacke R. Persistent 571-4.

252
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 253

Dolor lumbar en paciente

con neoplasia endocrina
mltiple tipo 1
A. Vidal Casariego, J. A. Castro Pieiro,
M. J. Iglesias Fernndez, E. Outeirio Blanco
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua

SUPERVISIN
F. Cordido Carballido
Mdico Adjunto

CASO CLNICO cio posteriormente. Adems, se le

Anamnesis
Se trata de una paciente de 41
aos perteneciente a una familia por-
tadora de la mutacin 360 insTG de
neoplasia endocrina mltiple tipo 1
(MEN-1) (fig. 1). Se le detect dicha
mutacin tras realizrsele la deteccin
sistemtica gentica a los 31 aos. A
los 34 aos se le diagnostic un
hiperparatiroidismo primario y fue
operada de un adenoma paratiroideo,
manteniendo cifras normales de cal-
haba detectado un microadenoma
hipofisario no funcionante, haba sido
diagnosticada de diabetes mellitus
(DM) tipo 2 por hiperglucemia basal
elevada sin que necesitase tratamien-
to farmacolgico para el control de la
misma, y reciba tratamiento sustituti-
vo con levotiroxina por un hipotiroi-
dismo autoinmune.
Acudi a la consulta de Trauma-
tologa por presentar desde tres
meses antes dolor lumbar de
caractersticas mecnicas irradiado
a miembro inferior derecho, que le

I
1 2

II
1 2 4 7 8
3 5 6

III
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fig. 1. rbol genealgico.

253
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21
obligaba a guardar cama y no se
controlaba con antiinflamatorios no
esteroideos (AINES). Refera ade-
ms debilidad e hipoestesia en la
extremidad inferior derecha. No
contaba dolores osteoarticulares en
otras localizaciones. No presentaba
clnica digestiva ni sndrome gene-
ral.
El traumatlogo le realiz una reso-
nancia magntica (RM) lumbar y una
gammagrafa sea que se describen
a continuacin, ante cuyos resultados
remiti a la paciente a la consulta de
Endocrinologa.
Exploracin fsica
Tensin arterial (TA) 130/75
mmHg; temperatura 36,6C; peso
113 kg; talla 163 cm; ndice de masa
corporal (IMC) 43 kg/m2.
Buen estado general. Hidratacin
y coloracin de piel y mucosas nor-
mal. Eupneica.
Lipomas cutneos en abdomen y
extremidades.
Cabeza y cuello: sin bocio ni
adenopatas.
Auscultacin cardiopulmonar:
normal.
Abdomen: blando, depresible, sin
masas ni visceromegalias; ruidos
hidroareos presentes.
Extremidades inferiores: pulsos
presentes y simtricos, sin edemas.
Paresia e hipoestesia de la extremi-
dad derecha, con el signo de Lasse-
gue positivo a 20.
254
Pgina 254
Pruebas complementarias
Anlisis
Hematimetra: hematocrito
29,6%; hemoglobina 9,8 g/dl; volu-
men corpuscular medio (VCM) 79,5
mm3; plaquetas 189.000/l; leucoci-
tos 6.400/l (61,6% neutrfilos).
Coagulacin: tiempo de protrom-
bina (TP) 15,1 s; tiempo de protombi-
na parcial activado (TPTA) 28,57s.
Bioqumica: urea 13 mg/dl; cre-
atinina 0,8 mg/dl; sodio 134 mEq/l;
potasio 4 mEq/l; cloro 99 mEq/l;
calcio 11,1 mg/dl; fsforo 2,9
mg/dl; glucosa 114 mg/dl; coleste-
rol 232 mg/dl; triglicridos 242
mg/dl; protenas 6,8 g/dl; albmina
3,6 g/dl; bilirrubina 0,28 mg/dl; fos-
fatasa alcalina (FA) 274 UI/l; lctico
deshidrogenasa (LDH) 278 UI/l;
transaminasa glutmico-oxalacti-
ca (GOT) 24 UI/l; transaminasa glu-
tmico-pirvica (GPT) 23 UI/l; gam-
maglutamiltransferasa (GGT) 112
UI/l.
Hormonas: insulina 2 UI/ml
(valores normales [VN] 6-27); pptido
C 1,8 ng/ml (VN 0,4-4); gastrina 66
pg//ml (VN < 100); cromogranina A
565,5 ng/dl (VN 19,4 98,1); glucagn
43 pg/ml (VN 59-177); polipptico
intestinal vasoactivo (VIP) 13,3 pmol/l;
5-hidroxiindolactico en orina de 24 h
0,9 mg (VN 2-9); polipptido pancre-
tico 70,6 pmol/l (VN < 100).
Electrocardiograma (ECG): ritmo
sinusal a 90 latidos por minuto.
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21
8 Tumores gastroenteropancreticos
Pruebas de imagen
RM de columna lumbar: lesiones
en columna lumbar extracorticales
que se originan en el arco posterior
de L2 y en el muro posterior de L3-
L5, comprometiendo significativa-
mente el canal raqudeo. Lesin ltica
en el arco posterior de L2, que se
extiende a la regin paravertebral
rodeando el proceso espinoso. Datos
sugestivos de ostetis fibrosa qustica.
Gammagrafa sea: mltiples
focos patolgicos de captacin en
calota craneal, esternn, 5 y 10 gra-
dos arcos costales derechos, colum-
na lumbar en L2 y L5, sacro, pelvis,
hmero izquierdo, fmur izquierdo y
tercio proximal y distal del fmur
derecho compatible con afectacin
sea metastsica.
Tomografa computadorizada
(TC) toracoabdominal: pncreas
aumentado de tamao con lesiones
focales en cuello y cola del pncreas
de 2-3 cm, compatible con carcinoma
de clulas de los islotes pancreticos.
Metstasis heptica izquierda, gan-
glionares retroperitoneales, en ambos
campos pulmonares y adenopatas
hiliares.
Octreoscn: captacin heptica
compatible con metstasis.
Biopsia heptica
Metstasis de carcinoma neuroen-
docrino, moderadamente diferencia-
do, con zonas de patrn insular y
otras slidas, que tie en inmunohis-
255
Pgina 255
toqumica para somatostatina y cro-
mogranina.
Diagnstico
Somatostatinoma con metstasis
seas, pulmonares, hepticas y gan-
glionares.
Hiperparatiroidismo primario,
recidivado.
MEN-1.
Obesidad mrbida.
Tratamiento
Con el fin de aliviar el dolor produ-
cido por la estenosis del canal raqu-
deo fue preciso la combinacin de
AINE con perfusin de morfina. Dado
que el dolor segua siendo intenso y
la paciente presentaba una parapare-
sia progresiva se irradi la regin lum-
bar con una dosis total de 20 Gy. Fue
valorada por el Servicio de Rehabilita-
cin, recibiendo fisioterapia para la
recuperacin de las alteraciones
motoras, con el soporte de una orte-
sis. Para el control del somatostatino-
ma se emple octretide a dosis de
0,1 mg cada 8 h.
Evolucin
Durante su estancia hospitalaria la
paciente present dos episodios de
hemorragia digestiva alta que fueron
controlados con inhibidores de la
bomba de protones. Pese al trata-
miento ya comentado, la paciente
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 256

sufri un rpido deterioro falleciendo
a los tres meses del diagnstico.
DISCUSIN
El MEN-1 se debe a la mutacin
del gen supresor de la menina
(11q13) y se caracteriza por la predis-
posicin a desarrollar tumores endo-
crinos y extraendocrinos de forma
temprana y difusa. Los tumores ente-
ropancreticos tienen una prevalencia
del 30-75%1. El somatostatinoma es
la forma ms infrecuente de tumor
enteropancretico, apenas hay des-
critos un centenar de casos, tanto
aislados como asociados con neurofi-
bromatosis o con MEN-1 (< 2%). Se
caracteriza por presentar mayor fre-
cuencia de metstasis (40-85%) y
menor tasa de supervivencia a los
diez aos (53%) que los gastrinomas
e insulinomas (metstasis en el 15%,
supervivencia de diez aos del
91%)2. Clnicamente pueden ser asin-
tomticos, presentar sntomas diges-
tivos o de hipersecrecin de soma-
tostatina (50%): hiperglucemia, coleli-
tiasis y esteatorrea3. El nico trata-
miento curativo es la ciruga. Hasta el
80% de los tumores expresan recep-
tores para la somatostatina, por lo
que los anlogos de esta hormona
son de utilidad tanto para el diagns-
tico por imagen (octreoscan) como
para el tratamiento, tanto para contro-
lar los sntomas como para intentar
estabilizar el crecimiento del tumor4.
La quimioterapia, basada en la
estreptozotocina, slo ha logrado res-
puestas moderadas5.

BIBLIOGRAFA

1. Brandi ML, Gagel RF,
Angeli A, Bilezikian JP,
Beck-Peccoz P, Bordi C,
et al. Guidelines for dia-
gnosis and therapy of
MEN type 1 and type 2.
J Clin Endocrinol Metab.
2001; 86: 5658-71.
2. Levy-Bohbot N, Merle C,
Goudet P, Delemer B,
Calender A, Jolly D, et
al. Prevalence, characte-
ristics and prognosis of
MEN1-associated glu-
cagonomas, VIPomas,
and somatostatinomas:
study from the GTE 4. Angeletti S, Corleto
(Groupe des Tumeurs VD, Schillaci O, Ma-
Endocrines) registry. rignani M, Annibale B,
Gastroenterol Clin Biol. Moretti A,, et al. Use
2004; 28: 1075-81. of the somatostatin
3. Tanaka S, Yamasaki S, analogue octreotide
Matsushita H, Ozawa Y, to localise and mana-
Kurosaki A, Takeuchi K, ge somatostatin-pro-
et al. Duodenal soma- ducing tumours. Gut.
tostatinoma: a case 1998; 42: 792-94.
report and review of 31 5. Brentjens R, Saltz L.
cases with special refe- Islet cell tumors of the
rence to the relationship pancreas: the medical
between tumor size and oncologists perspecti-
metastasis. Pathol Int. ve. Surg Clin North Am.
2000; 50: 146-52. 2001; 81: 527-42.

256
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 257

Secrecin inapropiada
de insulina en mujer
con sndrome agorafbico
E. Garca Fernndez, H. Requejo Salinas,
S. Guadalix Iglesias, M. Calatayud Gutirrez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

SUPERVISIN
C. Bernal Gonzlez
Mdico Adjunto

CASO CLNICO En los ltimos diez aos vena

Antecedentes personales
Mujer de 65 aos sin antecedentes
personales de inters a excepcin de
un sndrome agorafbico de diez
aos de evolucin seguido por Psi-
quiatra. Estaba en tratamiento con
venlafaxina (25 mg/da), ketazolam
(15 mg/da) y bromazepam (1,5
mg/da).
Anamnesis
padeciendo episodios de diplopia,
cefalea frontoparietal izquierda e ines-
tabilidad en la marcha a media maa-
na y media tarde (tras 3-5 h de ayuno)
que cedan con la ingesta alimentaria.
El miedo a estos cuadros la haba lle-
vado a aumentar de forma incons-
ciente la frecuencia de la ingesta
(cada 3 h), con la consiguiente ganan-
cia de 4 kg de peso, y a no salir de su
domicilio sola, motivo por el cual
estaba en tratamiento por Psiquiatra.

Remitida por su psiquiatra por pre- Exploracin fsica

sentar un episodio de 30 min de
duracin de agresividad, obnubilacin
y discurso incoherente tras 4 h de
ayuno en el que se objetiv una glu-
cemia capilar de 30 mg/dl. La clnica
desapareci tras la administracin
por el SUMMA de 20 ml de glucosa al
50% y 500 ml de suero glucosado al
5% intravenosos.
Peso 66 kg; talla 1,52 m; ndice
de masa corporal (IMC) 28,57 kg/m2;
tensin arterial (TA) 130/80; frecuencia
cardiaca (FC) 88 lpm.
Buen estado general. Bien nutri-
da, hidratada y perfundida. Buena
coloracin de piel y mucosas. Cabe-
za, cuello, trax, abdomen, extremi-

257
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 258

dades y exploracin neurolgica sin la administracin intravenosa de 20

hallazgos patolgicos.
Pruebas complementarias
Todas las pruebas analticas rea-
lizadas (hemograma, bioqumica, coa-
gulacin, cortisol basal, corticotropina
[ACTH], somatotropina [GH], factor de
crecimiento insulnico-1 [IGF-1], tiro-
tropina [TSH], tiroxina [T4] libre, folitro-
pina [FSH], lutropina [LH], anticuerpos
antiinsulina, sulfonilureas en plasma y
en orina) fueron normales.
Se procedi al diagnstico bio-
qumico mediante la realizacin de
una prueba de ayuno (tabla I), para la
cual fue suspendida transitoriamente
su medicacin habitual. La prueba
tuvo que ser interrumpida a las 36 h
por aparicin de clnica neurogluco-
pnica grave (prdida de conscien-
cia), presentando la paciente en ese
momento una glucemia en sangre
venosa de 30 mg/dl. Se recuper tras
ml de glucosa al 50%.
Para el diagnstico de localiza-
cin se realiz inicialmente una eco-
grafa abdominal percutnea que fue
normal. En la tomografa computado-
rizada (TC) abdminoplvica se detec-
t una imagen nodular en la cabeza
del pncreas. Ante la alta sospecha
clnica y bioqumica se practic una
ecografa endoscpica en la que se
detect una formacin hipoecognica
de contornos lisos y regulares de
aproximadamente 7 mm de dimetro
situada en la cabeza pancretica; y
una arteriografa pancretica que con-
firm el hallazgo patolgico. Como
parte del diagnstico de localizacin,
fue practicada una gammagrafa con
octretido que fue normal.
Diagnstico
Episodios de hipoglucemia reac-
tiva por hiperinsulinismo endgeno en

TABLA I.
Prueba de ayuno

Tiempo IRI Pptido C Glucemia ndice

(U/ml) (ng/ml) (mg%) insulina/glucosa

Basal 6,5 0,95 78 0,08

12 h 8,7 0,92 57,9 0,15

18 h 5,6 0,93 48,0 0,11

24 h 4,8 1,06 63,0 0,07

30 h < 2,0 0,75 55 0,03

36 h 7,8 1,11 30,0 0,26

258
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21
8 Tumores gastroenteropancreticos
relacin con probable insulinoma en
la cabeza del pncreas.
Trastorno por angustia (agorafo-
bia) asociado parcialmente con hipo-
glucemias repetidas.
Sobrepeso secundario a aumen-
to de ingesta por hipoglucemias repe-
tidas.
Tratamiento
Diazxido un comprimido al da.
Ingesta rica en hidratos de car-
bono de absorcin lenta y protenas
cada 4 h.
Evolucin
Se trata de un paciente de 65 aos
con episodios hipoglucmicos post-
prandiales de diez aos de evolucin.
En la prueba de ayuno se confirm la
presencia de hipoglucemia por hipe-
rinsulinismo endgeno. En el diag-
nstico de localizacin se evidenci
un ndulo en la cabeza del pncreas.
Ante este hallazgo se remiti a la
paciente al Servicio de Ciruga Ge-
neral.
Durante el acto quirrgico un ciru-
jano experto realiz la palpacin
bimanual del pncreas y una ecogra-
fa intraoperatoria. Esta ltima detect
una formacin en la cabeza y el ciru-
jano en la zona correspondiente toc
un ndulo y lo extirp. El anlisis ana-
tomopatolgico no mostr evidencia
de malignidad, sino solamente datos
de hiperplasia. Se sospech entonces
que el ndulo que haba sido extirpa-
259
Pgina 259
do no era el mismo que el que haba
sido visualizado en las tcnicas de
imagen. Tras la intervencin quirrgi-
ca, la enferma continu presentando
episodios hipoglucmicos frecuentes.
Teniendo en cuenta la alta sospe-
cha clnica y bioqumica que exista,
se realiz una arteriografa con inyec-
cin intraarterial de calcio (AIIC) (fig. 1).
La prueba se consider positiva si en
la sangre recogida de las venas
suprahepticas haba un aumento de
las concentraciones de insulina supe-
rior a dos veces la basal entre 30 s y
120 s tras la inyeccin de gluconato
clcico en las distintas arterias. En
nuestra paciente se objetiv una ele-
vacin de la insulina con respecto a
sus valores basales de 57 veces en la
sangre recogida de la vena suprahe-
ptica derecha tras la administracin
del bolo de calcio en la arteria gastro-
duodenal. Estos resultados eran com-
patibles con un insulinoma localizado
en la cabeza del pncreas.
A la vista de esta prueba, se some-
ti a la paciente a una segunda inter-
vencin quirrgica. La palpacin
bimanual del pncreas result negati-
va. No se realiz en esta ocasin una
ecografa intraoperatoria porque
como consecuencia de la primera
ciruga habra salido muy artefactada.
Puesto que no se consigui localizar
el insulinoma a la palpacin, los ciru-
janos consultaron intraoperatoriamen-
te con Endocrinologa sobre la actitud
a seguir. Teniendo en cuenta los
resultados tan claramente localizado-
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 260

Fig. 1. Prueba de estimulacin intraarterial con calcio. Valores de insulina (mg/dl)

en vena subraheptica derecha tras inyeccin intraarterial de un bolo de
gluconato clcico (0,025 mEq/kg de peso) diluido en una inyeccin de 5 ml.
Se considera respuesta positiva (RS) a un incremento de dos veces o ms
en el nivel de insulina de la sangre extrada de las venas suprahepticas a
los 30-120 s de la inyeccin del calcio en las distintas arterias. RS tras
inyeccin en arteria gastroduodenal o mesentrica superior localiza el
tumor en cabeza o cuello; RS tras inyeccin en arteria esplnica lo locali-
za en cuerpo y/o cola; RS tras inyeccin en arteria heptica sugestivo de
metstasis hepticas.

res de la prueba de estimulacin ciones de 3 mm, encontrndose un

intraarterial con calcio, se recomend
continuar con la ciruga y resecar la
cabeza del pncreas. Finalmente fue
practicada una duodenopancreatec-
toma reglada. Posteriormente el ciru-
jano dividi la pieza quirrgica en sec-
ndulo rojizo de 1,4 cm de dimetro.
La anatoma patolgica intraoperato-
ria del ndulo fue sugestiva de insuli-
noma. En el estudio anatomopatol-
gico postquirrgico se detect un
tumor neuroendocrino sin datos de

260
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21
8 Tumores gastroenteropancreticos
malignidad. La inmunohistoqumica
fue masivamente positiva para insuli-
na y dbilmente para serotonina y
somatostatina.
Tras la reseccin quirrgica del
tumor desaparecieron por completo
los episodios hipoglucmicos, experi-
mentando la paciente una marcada
mejora de su cuadro psiquitrico.
DISCUSIN
Los insulinomas se presentan de
forma caracterstica como hipogluce-
mias de ayuno, predominando los
sntomas neuroglucopnicos. No
obstante, estos episodios pueden
aparecer en cualquier momento del
da1. Nuestra paciente presentaba
nicamente hipoglucemias reactivas
que empeoraban con el ejercicio al
salir a la calle, motivo por el que haba
sido errneamente diagnosticada de
agorafobia.
En la prueba de ayuno ningn ndi-
ce insulina/glucosa era superior a 0,3;
sin embargo, esto ya no se considera
como criterio diagnstico de hiperin-
sulinismo endgeno, siendo preferible
considerar los valores de insulina y
glucosa por separado. Los insulino-
mas son tumores de pequeo tama-
o (el 90% miden menos de 2 cm y el
30% son inferiores a 1 cm), por lo que
su diagnstico preoperatorio suele
ser complicado. En nuestra paciente
se emplearon inicialmente tcnicas
261
Pgina 261
de localizacin no invasiva: ecografa
percutnea (sensibilidad media [Sm]:
46%, Sm para tumores en cabeza:
70%), TC abdominoplvica, octreos-
cn (Sm 25%) y ecografa endoscpi-
ca (Sm para tumores en la cabeza:
83%)2. La TC presenta una sensibili-
dad (S) entre el 28% y el 79%,
dependiendo del tamao tumoral y de
la tcnica. A diferencia de otros tumo-
res neuroendocrinos pancreticos, el
octreoscn no es til en el insulinoma
ya que este tumor suele expresar
bajos valores de receptores de soma-
tostatina tipo 2 3. Nuestra enferma
tena una TC negativa y una ecografa
endoscpica positiva. Se complet el
diagnstico de localizacin con una
arteriografa selectiva (Sm 60%), la
cual aprovecha la naturaleza altamen-
te vascularizada de estos tumores.
En la primera ciruga, aunque la
ecografa intraoperatoria (S 100%)4
visualizaba un ndulo en la cabeza
pancretica, la palpacin bimanual
fue negativa debido a la localizacin
intraparenquimatosa del tumor. Final-
mente, se recurri a un estudio fun-
cional, la AIIC, que al contrario que
los estudios de imagen morfolgica,
no depende del tamao tumoral ni de
su localizacin. Esta tcnica consigue
una sensibilidad y especificidad ms
altas que otras tcnicas de localiza-
cin (S 88-89%, S para tumores en
cabeza 100%)5.
237-262 Seccion 8 Endocrino 27/3/06 16:21 Pgina 262

BIBLIOGRAFA

1. Dizon AM, Kowalyk S, 3. John M, Meyerhof W, localization of islet cell

Hoogwerf BJ. Neurogly-
copenic and other symp-
toms in patients with
insulinoma. Am J Med.
1999; 106 (3): 307-10.
2. Rosch T, Lightdale CJ,
Botet JF, Boyce GA,
Sivak MV Jr, Yasuda K.
Localitation of pancrea- 4. Norton JA, Cromack
tic endocrine tumors by
endoscopic ultrasono-
graphy. N Engl J Med.
1992; 326: 1721-6.
Ritchter D, Waser B,
Schaer JC, Sherulbl H, et
al. Positive somatostatin
receptor scintigraphy
correlates with the pre- 5. Lo CY, Chan FL, Tam
sence of somatostatin
receptor subtype 2. Gut.
1996; 38: 33-9.
DT, Shawker TH, Dopp-
man JL, Comi R, Gor-
den P, et al. Intraopera-
tive ultrasonographic
tumors: a prospective
comparison to palpa-
tion. Ann Surg. 1988;
207: 160-8.
SCF, Cheng PW, Fan
ST, Lam KSL. Value of
intrarterial calcium sti-
mulated venous sam-
pling for regionalization
of pancreatic insulino-
mas. Surgery. 2000;
128 (6): 903-9.

262