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2017.

Ao del Centenario de las Constituciones Mexicana y Mexiquense de 1917

HISTORIAL MDICO DEL ALUMNO


CICLO ESCOLAR 2017-2018
Seor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente informacin y conteste con veracidad.
1. Nombre del alumno(a):
_____________________________________________________________________________
2. Domicilio:
_____________________________________________________________________________
3. Tel. Casa: Celular: Correo electrnico:
_____________________________________________________________________________
4. Edad: Aos Meses Sexo Peso Talla
_____________________________________________________________________________
5. En caso de emergencia avisar a:
_____________________________________________________________________________
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Telfono:
_____________________________________________________________________________
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los ltimos 12
meses:_______________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
_____________________________________________________________________________
8. Mencione cul alergia tiene:
_____________________________________________________________________________
9. Nombre y nmero de telfono del mdico familiar:
_____________________________________________________________________________
10. Institucin de derechohabiencia del alumno(a):
ISSEMyM___ ISSSTE___ IMSS___ SEGURO POPULAR___ OTRO
_____________________________________________________________________________
11. Recomendaciones especiales:
_____________________________________________________________________________
12. Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?
MARQUE CON LA X LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azcar en la sangre)
Enfermedad del corazn Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (Tumores)
Fiebre Reumtica Otras enfermedades crnicas?
Cncer Especifique:
HA DETECTADO EN EL NIO(A) QUE: SI NO SI NO
Duerme bien durante la noche? Le duelen las piernas por la noche?
Le da fiebre con frecuencia? Se desmaya con frecuencia?
Le falta aire despus de hacer ejercicio? Es alrgico a algn alimento y/o
bebida? Especifique
Es alrgico a algn medicamento? Ha recibido alguna vez transfusin
Especifique: sangunea?
Presenta hemorragias (sangrados Tiene impedimento para realizar
frecuentes)? Especifique actividades fsicas y/o deportivas?
Cuenta con algn antecedente mdico que le Ha sido intervenido quirrgicamente?
prohba a su hijo(a) realizar actividad fsica? Especifique

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta de Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005
2017. Ao del Centenario de las Constituciones Mexicana y Mexiquense de 1917

Especifique

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO


SI NO
ALUMNO(A)
Tiene algn familiar diabtico? Tiene algn familiar hipertenso?
Parentesco: Parentesco:
Tiene algn familiar enfermo del corazn? Tiene algn familiar enfermo de
Parentesco: cncer? Parentesco:

Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi
hijo(a):________________________________________________________________________________
que cursar el _____________________ grado de _____________________________________________
en la escuela ___________________________________________________________________________
del municipio _____________________________. Asimismo, al firmar este documento autoriz a la
institucin que pueda hacer uso de la informacin cuando sea necesario y en el caso de que durante el
presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatologa o enfermedad que limite su desempeo en
alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.

Nombre y Firma del Padre/Madre o Tutor

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Considerando que la Institucin, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades fsicas e
intelectuales de los alumnos; as como de sus actitudes y valores, se requiere determine su autoriza que su
hijo realice las actividades escolares programadas.

Si autorizo No autorizo

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Nombre y firma Nombre y firma

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Lugar y fecha

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta de Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005