Rev Dor.
So Paulo, 2013 abr-jun;14(2):124-8
Impact of manual visceral therapy to improve the quality of life of
chronic abdominal pain patients*
Impacto da terapia manual visceral na melhora da qualidade de vida de pacientes com dor
abdominal crnica
Barbara Borges Ferraz1, Marielza R. Ismael Martins2, Marcos Henrique DallAglio Foss3
*Recebido da Clnica da Dor do Hospital de Base do Departamento de Cincias Neurolgicas da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto
(FAMERP). So Jos do Rio Preto, SP.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Abdominal pain se-
condary to functional chronic intestinal constipation (FCIC)
affects a substantial number of people, especially females. This
study aimed at evaluating the efficacy of manual visceral therapy
in patients of a Pain Clinic to confirm this intervention as a tool
to improve constipation and increase lumbar motility and, as a
consequence, better quality of life (QL).
METHOD: This is a clinical trial with convenience sample of 20
patients complaining of intestinal function changes and lumbar
vertebral motility restriction. Bio-socio-demographic characte-
ristics were analyzed and the Rome III Criteria questionnaire,
Sheber test, middle finger to floor test and quality of life inven-
tory SF-36 were used to evaluate constipation, lumbar mobility
and QL, respectively, before and after receiving manual visceral
therapy (MVT).
RESULTS: Patients, especially females, mean age of 38.42
19.23, had significant improvement between evaluation and
reevaluation, in four SF-36 domains (functional capacity, pain,
general health and vitality p < 0.05) and improvement of intes-
tinal constipation and lumbar mobility.
CONCLUSION: MVT proposed and applied to individuals
with chronic abdominal pain secondary to FCIC in this study
was able to improve intestinal constipation and lumbar mobility,
in addition to QL of participants.
Keywords: Abdominal pain, Musculoskeletal manipulations.
1. Aprimoranda de Fisioterapia da Clnica da Dor do Hospital de Base da Faculdade de
Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP). So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
2. Terapeuta Ocupacional da Clinica da Dor do Hospital de Base do Departamento de
Cincias Neurolgicas da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP). So
Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
3. Fisioterapeuta da Clnica da Dor do Hospital de Base do Departamento de Cincias
Neurolgicas da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP). So Jos do
Rio Preto, SP, Brasil.
Apresentado em 07 de janeiro de 2013.
Aceito para publicao em 31 de maio de 2013.
Endereo para correspondncia:
Dra. Marielza R. Ismael Martins
Departamento de Cincias Neurolgicas
Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416
15090-000 So Jos do Rio Preto, SP.
E-mail: marielzamartins@famerp.br
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor abdominal secundria
constipao intestinal crnica funcional (CICF) afeta uma pro-
poro substancial de pessoas, especialmente mulheres. O objetivo
deste estudo foi avaliar a eficcia da terapia manual visceral (TMV)
em pacientes que pertencem a uma Clnica de Dor, a fim de com-
provar essa interveno na melhora da constipao e no aumento
da mobilidade lombar, e na consequente melhora da qualidade de
vida (QV).
MTODO: Trata-se de um ensaio clnico, com amostra de conve-
nincia de 20 pacientes com queixa de alterao na funo intestinal
e restrio da mobilidade vertebral lombar. Foram analisadas as ca-
ractersticas biossociodemogrficas e utilizados o formulrio Critrio
de Roma III, os testes de Schber e do terceiro dedo ao cho e o
questionrio genrico de QV SF-36, para avaliao da constipao,
da mobilidade lombar e da QV, respectivamente, antes e aps rece-
ber a terapia manual visceral (TMV).
RESULTADOS: Pacientes, principalmente do sexo feminino, m-
dia de idade de 38,42, 19,23 apresentaram melhora significativa
entre a avaliao e a reavaliao em quatro domnios do SF-36 (ca-
pacidade funcional, dor, estado geral de sade e vitalidade p <
0,05) e melhora da constipao intestinal e da mobilidade lombar.
CONCLUSO: A TMV proposta e aplicada nos indivduos com
dor abdominal crnica secundria CICF deste estudo foi capaz de
melhorar a constipao intestinal e a mobilidade lombar, bem como
a QV dos participantes.
Descritores: Dor abdominal, Manipulaes musculoesquelticas.
INTRODUO
A origem da dor abdominal complexa e no h um nico modelo
de causalidade1. Vrias causas orgnicas esto relacionadas dor ab-
dominal, sendo que, em muitos casos, a fisiopatologia est relaciona-
da a processos infecciosos, inflamatrios ou distenso/obstruo de
vsceras ocas, alm de doenas parasitrias e constipao intestinal1,2.
A constipao intestinal crnica funcional (CICF) uma sndrome
decorrente de distrbios da motilidade enterocolnica, e apresenta
elevada prevalncia na populao mundial, na faixa etria acima dos
40 anos com maior incidncia no sexo feminino3-5.
Alguns estudos6,7 tm demonstrado que a motilidade cecal ou
do segmento ceco/ascendente pode estar relacionada s doenas
funcionais do clon, que se apresentam com constipao sendo a
 Impacto da terapia manual visceral na melhora da qualidade
de vida de pacientes com dor abdominal crnica
principal manifestao. Nesse contexto, a constipao um pro-
blema muitas vezes negligenciado na prtica da ateno primria
e necessitam ser consideradas muitas causas possveis e testes de
diagnstico apropriados8.
Em clnicas de dor, as CICF so frequentes, pois se trata de um
distrbio comum em pacientes com cncer e com uso de frmacos
opioides para tratamento da dor9.
Diante disso, a qualidade de vida desse grupo comprometida por
causa da distenso abdominal e de suas consequncias, caracteriza-
das regionalmente pela sensao de plenitude abdominal, dor cont-
nua ou em pontadas, clicas, desconforto psicolgico, complacncia
retal aumentada e sensao diminuda de contedo retal e, no ra-
ramente com sintomas em outros segmentos do tronco, como no
trax, em que a expresso a dor do tipo constritiva (sndrome do
ngulo esplnico), do que pelo fato de sentir que seu intestino
apenas preso9,10.
Nas clnicas de dor, existem variedades de intervenes11, entretanto,
a efetividade da maioria destas no tem sido demonstrada e, con-
sequentemente, o tratamento da dor varia amplamente. Porm,
consenso que cada caso deve ser individualizado e recursos variados
podem ser capazes de permitir interveno direta sobre a dor, in-
capacidade e qualidade de vida (QV). Dentre eles cita-se a terapia
manual visceral (TMV) que vem evoluindo desde a antiguidade na
Grcia, em 400 a.C., e Roma, em 110 d.C., e demonstra sua impor-
tncia no tratamento de diversas sndromes12.
O efeito da TMV mecnico, auxiliando a movimentar para fren-
te todo o contedo e alongando as musculaturas abdominais. Uma
resposta reflexa manipulao dos tecidos superficiais resulta na
contrao involuntria destes msculos. Essa estimulao aumenta o
peristaltismo, ajuda a esvaziar o estmago, facilita as secrees glan-
dulares, diminui o tempo de trnsito colnico e aumenta a frequn-
cia de evacuaes. Tambm reduz o desconforto e a dor provocados
pela constipao12,13.
Assim, o presente estudo teve o objetivo de avaliar os efeitos da
TMV em pacientes com CICF visando diminuio do quadro
lgico, a melhora das funes viscerais envolvidas e, o fortalecimento
da musculatura de sustentao dos rgos plvicos. Logo, justifica-se
este estudo pela necessidade de proporcionar alvio da dor e normali-
zao das funes viscerais visando melhorar a QV desses pacientes.
MTODO
Trata-se de um ensaio clnico, de natureza experimental, apresen-
tando pr e ps-avaliao, sem grupo controle. Os dados foram
coletados entre janeiro e outubro de 2012 e, nesse perodo, foram
includos 20 pacientes que preenchiam os critrios de pertencer
clnica da dor, inicialmente com queixa de alterao na funo in-
testinal e restrio da mobilidade vertebral lombar. Os dados foram
identificados atravs do formulrio Critrio de Roma III14, que
auxilia na avaliao da constipao e a quantificar essa alterao por
meios de critrios positivos e pontos. A avaliao consiste em o pa-
ciente apresentar dois ou mais desses critrios nos ltimos seis meses,
caracterizando a presena de constipao intestinal. O critrio foi
considerado positivo quando atingiu os pontos de corte mostrados
a seguir: (1) esforo evacuatrio em pelo menos 25% das defeca-
es resposta equivalente a frequentemente (pergunta A 2); (2)
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fezes endurecidas ou fragmentadas em pelo menos 25% das defe-
caes resposta equivalente a frequentemente (pergunta B 2);
(3) sensao de evacuao incompleta em pelo menos 25% das de-
fecaes resposta equivalente a algumas vezes (pergunta C 1);
(4) sensao de obstruo/bloqueio anorretal em pelo menos 25%
das defecaes resposta equivalente a algumas vezes (pergunta D
1); (5) manobras manuais para facilitar em pelo menos 25% das
defecaes resposta equivalente a algumas vezes (pergunta E
1); e (6) menos que trs evacuaes por semana. Como critrios de
excluso estabeleceram-se pacientes do sexo feminino que estavam
no perodo menstrual, apresentavam tero gravdico ou que esta-
vam em tratamento de doenas de rgos internos. Durante todo o
tratamento no foi utilizado qualquer tipo de laxante para auxiliar
na evacuao e no estavam em uso de opioides ou antidepressivos.
Os indivduos foram caracterizados atravs das variveis: demogr-
ficas (sexo, idade); socioeconmicas (escolaridade); peso, circunfe-
rncia abdominal, uso de laxantes anteriormente ao tratamento e
prtica regular de atividade fsica. Todos assinaram o Termo de Con-
sentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Antes da realizao da tcnica, foi necessria a identificao de fa-
tores intervenientes como espasmo do msculo leopsoas; dor
palpao abdominal; encurtamentos e/ou contraes abdominais.
A palpao do trajeto do msculo leopsoas tem como finalidade
a identificao de possveis ndulos de tenso. Encontrando-se es-
ses ndulos, procede-se com a liberao da musculatura antes de
realizar a tcnica visceral, uma vez que o espasmo dessa muscula-
tura pode mascarar o quadro ou a diminuio da amplitude de
movimento lombar. O procedimento da tcnica TMV utilizada
neste estudo obedeceu aos seguintes critrios: empurrar tangencial,
realizado com a polpa digital, com presso lenta e gradual, com
45 de inclinao dos dedos com deslizamento destes iniciando
pela regio do ceco, passando pelo clon ascendente, em seguida
flexura direita, clon transverso, flexura esquerda, clon descen-
dente e sigmide; sequncia essa de movimentos repetida 15 vezes
aproximadamente (Figura 1).
Os indivduos foram submetidos a nove sesses de 20 minutos, sen-
do realizadas trs sesses semanais. Foi realizada uma avaliao na
primeira e uma na ltima sesso. No incio e trmino de cada sesso,
foram realizados os testes de mobilidade lombar.
Para avaliar a mobilidade lombar foram utilizados os testes de Sch-
ber15 e o do terceiro dedo ao cho16 que consistem em que o pacien-
te, estando em posio ortosttica, realize uma flexo anterior de
tronco. medida a distncia entre o terceiro dedo e o cho. O teste
considerado normal quando a variao entre a medida na posio
neutra e a nova medida em flexo anterior de tronco for de cinco
ou mais cm.
Para avaliao da QV foi utilizado o questionrio genrico SF-36
(Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey)17,
um questionrio multidimensional de fcil administrao e compre-
enso. Seu formato consiste em 36 itens divididos em oito dom-
nios: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sa-
de, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental.
O escore final pode variar de zero a 100, sendo que zero corresponde
ao pior e 100 ao melhor estado de sade.
Os resultados foram avaliados de forma comparativa entre os formu-
lrios iniciais e finais, respondidos pelos indivduos. A anlise esta-
125
Rev Dor. So Paulo, 2013 abr-jun;14(2):124-8 Ferraz BB, Martins MRI e Foss MHDA

Figura 1 Sequncia de movimentos da tcnica.

A- Ceco sentido clon ascendente; B- Flexura direita sentido clon transverso; C- Flexura esquerda sentido clon descendente; D- Clon descendente sentido
sigmide; E, F- Final da sequncia, finalizando no sigmide/reto.

tstica descritiva foi realizada pelo software BioEstat 5.0 e a Anlise Com relao influncia da TVM sob a QV dos indivduos houve
de Varincia utilizada foi ANOVA. melhora estaticamente significante (p < 0,05) nos domnios vitali-
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica Mdica da Institui- dade, capacidade funcional, dor e estado geral de sade. As demais
o (CEP 5719/2011- FAMERP). variveis no apresentaram resultados estatisticamente significan-
tes (Tabela 2).
RESULTADOS Considerando o nmero de critrios de Roma III positivos, as pon-
tuaes e a frequncia de evacuaes (p < 0,0003), todos os itens
A mdia de idade foi de 38,42 anos (mnima de 18 e mxima de apontaram melhora estatisticamente significante, mostrando a efic-
65 anos) e 79% (n = 15) eram do gnero feminino. No houve cia da terapia (Grfico 1).
perda amostral dos 20 indivduos avaliados e submetidos s sesses Houve reduo da prevalncia dos critrios de Roma III na reavalia-
de TVM (Tabela 1). o dos indivduos da amostra estudada conforme a tabela 3.
O teste de Schber demonstrou um efeito estatisticamente posi-
Tabela 1 Caracterizao dos indivduos da amostra (n = 20). tivo (p < 0,0001), ponderando que apenas um paciente manteve
Variveis Mdia e Desvio-Padro % resultados iguais antes e depois do tratamento. O teste do tercei-
Idade (anos) 38,42 19,23 ro dedo ao cho tambm se demonstrou positivo (p < 0,0001)
Peso (kg) 68,41 15,09 quanto influncia da terapia no aumento da mobilidade lom-
Circunferncia abdominal 82,73 14,49 bar (Grfico 2).
Prtica de atividade fsica 54,0 A diferena para evacuar (resultado imediato na diminuio dos

Tabela 2 Resultados obtidos nos oito domnios do questionrio SF-36.

Domnios Avaliao inicial Reavaliao Valor de p
Capacidade funcional 68,18 24,52 86,82 14,37 0,048*
Limitao por aspectos fsicos 79,55 24,54 84,09 23,11 0,058
Dor 52,73 15,21 76 15,34 0,038*
Estado geral de sade 62 33,14 82,18 21,78 0,048*
Vitalidade 45,45 25,05 62,27 20,05 0,028*
Aspectos sociais 78,27 21,83 81,73 23,61 0,6737
Aspectos emocionais 78,73 40,22 72,73 34,32 0,071
Sade mental 65,50 22,13 72,80 25,50 0,071
*Nvel de significncia p < 0,05. Teste t de Student.

126
 Impacto da terapia manual visceral na melhora da qualidade Rev Dor. So Paulo, 2013 abr-jun;14(2):124-8
de vida de pacientes com dor abdominal crnica

Tabela 3 Prevalncia dos Critrios de Roma III nos voluntrios, antes e depois do tratamento.
Critrios Avaliao inicial Reavaliao Valor de p
% %
Esforo evacuatrio 45,45 0 0,035*
Fezes endurecidas 81,81 0 0,001*
Sensao de evacuao incompleta 81,81 36,36 0,042*
Sensao de obstruo ou bloqueio anorretal 81,81 36,36 0,042*
Manobras manuais para facilitar evacuao 45,45 0 0,035*
N de evacuaes por semana inferior a 3 vezes 63,63 18,18 0,042*
Teste t de Student.*nvel de significncia p < 0,05.

14
Com relao maior prevalncia no gnero feminino, Oliveira21
Antes
13
12
considera que as leses causadas musculatura plvica e sua iner-
4,71 Depois
11
10
vao, provenientes de partos, cirurgias ginecolgicas e prolapsos
9
8 genitais podem ser fatores preditivos de ocorrncia de CICF e con-
7 1,59
6 1,14 1,91 sequentemente de dor. Entre a mulher jovem e a mulher aps os
5
4
3
2,95 40 anos (menopausa), entende-se o comprometimento do assoalho
0,83
2
1
plvico e dos esfncteres por mudanas anatmicas e fisiolgicas.
0
N Critrios Pontuaes Frequncia Evacuaes
Quanto ao aumento gradativo da mobilidade e flexibilidade lombar,
adquirida em cada sesso, outros trabalhos observaram influncia
Grafico 1 Mdias e desvios-padro (representado pelas linhas verticas positiva da TMDV, onde comprovaram a eficcia das manobras vis-
nas colunas), dos dados quanto ao Critrio de Roma III, antes e depois cerais na melhora das funes intestinais, com apenas cinco sesses
do tratamento.
de aproximadamente 45 minutos19,22.
Neste estudo a QV tambm melhorou em domnios do componen-
25
te fsico (capacidade funcional, dor e estado geral de sade) e mental
Antes
9,27
(vitalidade). Alguns autores23,24 destacam a reduo da dor abdomi-
Depois
20
8,94 nal, o aumento do nmero de evacuaes e da QV dos participantes
15 no grupo massagem e sugerem que essa tcnica poderia ser oferecida
10 0,66 0,65 como uma opo em gesto da CICF.
5
Poucos estudos contrapem o presente estudo e relatam que a tcni-
ca no acrescenta diferenas significantes se no for administrado o
0
Teste de Schber Teste 3 dedo ao cho uso constante de laxantes associados24,25. Portanto, recomendam-se
novas pesquisas com o intuito de se comprovar a eficcia da terapia
Grfico 2 Valores referentes s mdias comparativas do teste de Sch- sobre os sintomas da CICF, na QV dos indivduos e no aumento da
ber e do teste do terceiro dedo ao cho antes e aps a interveno pela mobilidade lombar, alm de evidenciar sua real importncia e vigor
terapia manual visceral.
no tratamento, observando que a conscientizao de que o indivi-
duo o principal agente de promoo da sade.
sintomas apresentados, facilitando a evacuao) foi relatada logo a
partir da primeira sesso de tratamento. CONCLUSO
Entre as primeiras sesses, foram relatados flatulncias, nsia de
vmitos, dor e vontade imediata de evacuar. Todos os sintomas Os dados obtidos neste estudo, nas condies experimentais utili-
tambm diminuram at a 3 sesso, verificado pelo questionrio zadas, permitem concluir que a TMV proposta e aplicada nos in-
de QV SF-36. divduos com dor abdominal crnica secundria CICF foi capaz
Foi ainda relatada a presena ou ausncia de satisfao quanto de melhorar a constipao intestinal e a mobilidade lombar, bem
sensao de plenitude abdominal e facilidade para realizar o teste como a QV dos participantes. Estudos futuros devem ser conduzi-
do dedo ao cho descrito verbalmente pelos pacientes durante dos, visando ampliao do tamanho da amostra e a compreenso
as sesses. da magnitude dos efeitos dessa tcnica na QV desses sujeitos.

DISCUSSO REFERNCIAS

Neste estudo observou-se a influncia positiva do programa aplicado
em relao s variveis analisadas.
Vrios estudos18-20 corroboram estes resultados, que relacionam a
terapia manual em regio abdominal como benfica e confirmam
a viabilidade da aplicao dessa tcnica no alvio dos sintomas em
pacientes com dor crnica.
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