Etiologa y prevencin de la muerte fetal

Objetivo: Es una revisin sistemtica de la literatura sobre las causas de la muerte fetal y la
opinin clnica sobre las estrategias para su prevencin.

Diseo del estudio: Revisamos las causas de la muerte fetal mediante la realizacin de una
bsqueda en Medline limitada a artculos en ingls publicados en revistas clnicas principales
desde el 1 de enero de 1995 hasta el 1 de enero de 2005.

Se incluyeron artculos antes de esta fecha si agregaban informacin histrica pertinente al

tema. Un total de 1445 artculos obtenidos, 113 fueron la base de esta revisin y elegidos sobre la
base del criterio de que la muerte fetal o muerte fetal era fundamental para el artculo.

Resultados: Se identificaron quince factores de riesgo de muerte fetal y se presenta la prevalencia

de estas afecciones y los riesgos asociados. Los factores de riesgo ms frecuentes de muerte fetal
son la obesidad pre-embarazo, los factores socioeconmicos y la edad materna
avanzada. Tambin se revisan marcadores biolgicos asociados con un mayor riesgo de muerte
fetal y se identifican estrategias para su prevencin.

Conclusin: La identificacin de los factores de riesgo de muerte fetal ayuda al clnico a realizar
una evaluacin de riesgo para cada paciente. Los partos mortinales inexplicados y los mortinatos
relacionados con la restriccin del crecimiento son las dos categoras de muerte que contribuyen
ms a las prdidas fetales tardas. El embarazo tardo se asocia con un riesgo creciente de muerte
fetal y los mdicos deben tener un umbral bajo para evaluar el crecimiento fetal. El valor de las
pruebas anteparto est relacionado con el riesgo subyacente de muerte fetal y, aunque la
estrategia de las pruebas anteparto en pacientes con riesgo aumentado disminuir el riesgo de
prdida fetal tarda, est necesariamente asociada con mayores tasas de intervencin. 2005
Mosby, Inc. Todos los derechos reservados.

Mtodos

Se utiliz una bsqueda de Medline con los trminos MeSh "etiologa", "causalidad", "resultado
del embarazo", "muerte fetal", "muerte fetal", como se limitaba a sujetos humanos, artculos en
ingls Con resmenes en revistas clnicas principales desde el 1 de enero de 1995 hasta el 1 de
enero de 2005, identific 1445 documentos. Se escogieron los artculos si tenan poder estadstico
suficiente para abordar el factor de riesgo de inters y se realizaban en pases desarrollados. Un
total de 113 fueron identificados con esta bsqueda y otros 9 fueron citados por su informacin
histrica.

Alcance del problema

Aunque el parto muerto no es frecuente, se produce 10 veces ms que la muerte sbita del
lactante1. En los Estados Unidos, el parto muerto es responsable de una gran proporcin de todas
las prdidas perinatales, aunque sus causas permanecen incompletas. En las naciones en
desarrollo, los nacimientos prematuros y los mortinatos son muy poco informados, lo que dificulta
las comparaciones internacionales. Incluso en los pases desarrollados, hay una variabilidad
considerable en el umbral para la notificacin de muerte fetal. Estos incluyen diferencias en la
duracin de la gestacin o el peso al nacer.2-4
La clasificacin de la Nacimiento Mortal de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se define
como prdida fetal en embarazos ms all de las 20 semanas de gestacin o, si no se conoce la
edad gestacional, un peso al nacer de 500 g o ms, lo que corresponde a 22 semanas de gestacin
en Un feto que se desarrolla normalmente.5

En los Estados Unidos durante 2002, hubo aproximadamente 26,000 nacidos muertos, una tasa de
6,4 / 1,000 nacimientos totales. Tambin hubo alrededor de 28.000 muertes infantiles (con una
tasa de 7.0 / 1.000 nacidos vivos) y 19.000 muertes neonatales (4.7 / 1.000 nacidos vivos) .6 Las
mujeres negras tienen ms del doble de muertes de mujeres blancas y, aunque algunas de Este
mayor riesgo se puede atribuir tanto al acceso como a la calidad de la atencin mdica, otros
factores probablemente tambin juegan un papel.6-8 Dentro de los Estados Unidos, no existe un
programa nacional de revisin de estas prdidas. Los certificados de defuncin son llenados por el
clnico que entrega clnicamente antes de la autopsia y otros datos relevantes para la evaluacin
de la muerte fetal estn disponibles. Tampoco existe consenso internacional sobre la clasificacin
de la prdida perinatal.

Desde la dcada de 1950, ha habido una disminucin en la tasa de mortinatalidad, pero no ha

disminuido en la misma medida que la tasa de mortalidad neonatal (Figura 1). De hecho, datos
recientes del Reino Unido muestran que ha habido un ligero aumento en la tasa de muerte fetal,
relacionada quizs con el nmero creciente de embarazos en mujeres mayores, as como con un
aumento del nmero de embarazos mltiples, debido en gran parte a un aumento En tcnicas de
reproduccin asistida.9

En las grandes bases de datos, la muerte fetal se estratifica por la edad gestacional hasta las
primeras prdidas (es decir, 20-28 semanas) y la muerte fetal tarda (29 semanas o ms, Figura 2)
.6 Se presume que este enfoque se utiliz inicialmente para dividir los embarazos que pudieran (Es
decir, prdidas tardas), a partir de prdidas a muy corto plazo, la mayora de las cuales no seran
recuperables. Los avances recientes en la atencin neonatal hacen esta distincin algo arbitraria,
pero las causas de muerte fetal varan segn la edad gestacional.10 La prevencin de las prdidas
fetales precoces, en la que una gran proporcin est relacionada con la infeccin, ha sido la ms
difcil de impactar Idealmente, los mortinatos merecen la misma evaluacin sistemtica que las
muertes infantiles repentinas. Si no se encuentra una causa obvia de muerte, entonces por
exclusin el parto muerto se considera generalmente "inexplicado". Slo cuando las muertes
fetales se informan segn las causas especficas del fallecimiento fetal, pueden disearse
estrategias apropiadas para reducir estas prdidas.

Causas de muerte fetal

Uno de los anlisis ms amplios y completos de las causas de la muerte fetal se ha compilado e
informado con el uso de una base de datos canadiense mantenida en la Universidad McGill.10 Este
anlisis evalu 709 mortinatos entre 88.651 nacimientos con una tasa de autopsia del 97%. Este
estudio fue capaz de rastrear los cambios en las causas especficas de la muerte fetal durante 3
dcadas (Figura 3). Desde los aos sesenta, cuando se cre la base de datos, las mayores
reducciones en la muerte fetal ocurrieron cuando se desarrollaron estrategias para intervenir en
causas especficas de defuncin fetal. Desde la introduccin de la profilaxis inmunitaria Rh, por
ejemplo, se ha producido una reduccin del 95% en los mortinatos debido a la isoinmunizacin
Rh. Los mortinatos durante el trabajo de parto (asfixia intraparto) tambin disminuyeron en un
95% despus de la introduccin de la monitorizacin intraparto (Figura 3). Actualmente, estas
causas de muerte fetal representan menos de 1 muerte fetal por cada 10.000 nacimientos. Las
tasas ms altas de asfixia intraparto en fetos que pesan ms de 2,5 kg sugieren deficiencias en la
calidad obsttrica de la atencin.11,12 Curiosamente, en la experiencia de McGill a lo largo de los
30 aos de estudio, hubo una tasa baja de mortinatos entre las mujeres que tenan preeclampsia o
Diabetes (es decir, menos de 2 / 10.000), debido en gran parte a la gestin agresiva de estas
condiciones. Entre otras causas de muerte fetal fetal, el feto de pequea frecuencia de gestacin
(SGA) (es decir, percentil 2,4) tuvo una incidencia de muerte fetal de 46,8 por 1000, mientras que
el feto apropiado para la edad gestacional tuvo una tasa de 4,0 por 1000 (odds ratio [OR] = 11,8; IC
del 95%: 8,1-17,1) 10. La identificacin y manejo adecuado del feto con restriccin del crecimiento
sigue siendo una oportunidad significativa para la prevencin de la muerte fetal. De hecho,
aunque el 25% de los nacidos muertos que ocurrieron en mujeres portadoras de un feto SGA
tenan factores de riesgo conocidos como la hipertensin materna, la mayora de los embarazos
que terminaron en fetos muertos en fetos no-anmalos restringidos al crecimiento no haban sido
identificados como con un problema de crecimiento fetal. Entre las 24 y 27 semanas de gestacin,
las causas ms frecuentes de muerte fetal se relacionaron con infeccin (19%), desprendimiento
(14%) o anomalas mortales significativas (14%) y 21% "inexplicadas". Anteriormente, los partos
mortales relacionados con la infeccin ocurren con ms frecuencia en fetos de peso inferior a
1000 g. Las tasas de muerte fetal debidas a la infeccin, como la del parto prematuro, han sido
bastante resistentes al cambio a pesar de la disponibilidad y el amplio uso de antibiticos.10 El
riesgo de muerte fetal debido al desprendimiento ha disminuido modestamente en varias
dcadas, Una causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.

Nacimiento fetal inexplicable

Despus de 28 semanas de gestacin, la categora ms comn de un nio muerto es la de

"inexplicable", seguida por las muertes relacionadas con desnutricin fetal y desprendimiento
(Tabla I). La proporcin de defunciones fetales que no tienen causa conocida despus de una
patologa completa La muerte fetal inexplicable por factores fetales, placentarios, maternos u
obsttricos es el tipo ms frecuente de defuncin fetal, que representa entre el 25% y el 60% de
todas las defunciones fetales.13-17

Tambin es uno de los resultados ms angustiosos de la obstetricia, porque las estrategias

preventivas efectivas an no se han identificado, en gran parte porque la desaparicin inexplicada
del feto es, por definicin, un diagnstico de exclusin y depende de la rigurosidad de la
evaluacin de la muerte fetal.

En el primer anlisis exhaustivo de una sola base de datos, Yudkin et al13 evaluaron el momento
de la muerte fetal en 40.635 partos en Oxford, Inglaterra, de 1978 a 1985, en todas las gestaciones
de 28 semanas o ms. En su examen de 63 muertes fetales inexplicadas (es decir, el 43% de todas
las muertes fetales) en esta cohorte, encontraron que el riesgo de fallecimiento fetal inexplicado
se duplic en los embarazos de ms de 40 semanas de gestacin. Huang et al14 describieron una
serie de factores de riesgo aparentes de muerte fetal inexplicada en una cohorte de mujeres entre
1978 y 1996. Estos factores de riesgo incluyeron la edad avanzada de la madre (es decir, 40 aos o
ms, OR = 3.7 IC 95% 1.3-10.6), bajo nivel educativo (OR = 2.5 IC 95% 1.1-5.5), alteraciones en el
crecimiento fetal (es decir, entre el 2.4-10.0 percentil OR = 2.8, IC 95% 1.5-5.2) , Lactantes mayores
que el percentil 87 (OR = 2,4, IC del 95%: 1,3-4,4), primiparidad (OR = 1,9, IC del 95%: 1,1-3,1),
paridad 3 o mayor (OR = 2,4; IC del 95%: 1,0-5,7) , Y la presencia de bucles de cordn (OR = 1,7; IC
del 95%: 1,0-2,97).
Froen et al15, utilizando un gran conjunto de datos de Noruega, reportaron hallazgos similares a
los de Huang et al14, aunque con estimaciones de riesgo ligeramente ms altas para la edad
avanzada de la madre (es decir, 35 aos o ms, OR = 5,1, IC del 95% -19,7), bajo nivel de
instruccin (OR = 3,7; IC del 95%: 1,5-9,8), obesidad pre-embarazo y un ndice de masa corporal
(IMC) mayor de 25 (OR = 2,4; IC del 95%: 1,1-5,3).

El tabaquismo tambin se asocia con el crecimiento inexplicado de los fetos muertos, 18,19, pero
parece no estar asociado con los nacidos muertos entre los fetos de edad apropiada para la edad
gestacional.14 Con respecto al momento de muertes fetales inexplicadas, estos estudios y otros
han demostrado consistentemente mayores prdidas A finales del embarazo, y la tasa aument
significativamente despus de 37 a 39 semanas de gestacin.13-15 Adems, Fretts y Usher, 10
utilizando la base de datos neonatal obsttrico de McGill, encontraron que este aumento fue ms
pronunciado en las mujeres mayores (Figura 4). 20

Factores de riesgo comunes para la muerte fetal

Raza y factores socioeconmicos

A nivel nacional, las mujeres negras siempre han tenido aproximadamente el doble de riesgo de
muerte fetal de mujeres blancas, aunque tpicamente estas tasas no se ajustan por diferencias en
los factores obsttricos y socioeconmicos. En Massachusetts, en 2002, por ejemplo, los ingresos
familiares de las familias negras fueron significativamente ms bajos que los de las familias
blancas, y las mujeres negras tienen menos probabilidades de recibir atencin prenatal adecuada,
menos probabilidades de haber completado una educacin secundaria y ms probabilidades de
tener Recibieron atencin prenatal financiada con fondos pblicos.21 Las madres negras que han
tenido un nio muerto tambin fueron menos propensas que las madres blancas a buscar
atencin obsttrica en los primeros 3 meses de embarazo.22 Incluso al evaluar slo las mujeres
que haban recibido atencin prenatal adecuada, Vintzileos et al7 Encontr que, en los Estados
Unidos, las mujeres negras todava tenan el doble de riesgo de muerte fetal en comparacin con
las mujeres blancas. El exceso de muerte fetal se atribuy a tasas ms altas de diabetes,
hipertensin, desprendimiento de la placenta y rotura prematura de membranas.7 Dado que las
mujeres negras son un grupo de alto riesgo de muerte fetal, aumentando el acceso a la atencin
prenatal y la identificacin y manejo de la Los factores de riesgo mdicos y socioeconmicos que
contribuyen a la muerte fetal natural obviamente sern importantes.

Edad materna avanzada

La edad materna avanzada sigue siendo un factor de riesgo independiente para la muerte fetal,
incluso despus de explicar las condiciones mdicas que tienen ms probabilidades de ocurrir en
las mujeres mayores, como la gestacin mltiple, la hipertensin, la diabetes, el aborto previo y la
placenta abrupta. Tasas de muerte fetal. Las mujeres mayores tambin tienen ms probabilidades
de tener partos prematuros y de recin nacidos de crecimiento.26-29 Histricamente, las mujeres
de 35 aos o ms tambin han tenido un mayor riesgo de anomalas relacionadas con la muerte
fetal.22 Sin embargo, con la introduccin de pruebas de diagnstico prenatal y la disponibilidad de
En efecto, las bases de datos longitudinales que siguen las anomalas muestran una transferencia
de defunciones fetales de despus de 20 semanas a terminaciones electivas antes de 20
semanas.31 Despus de la interrupcin del tratamiento, La introduccin del diagnstico prenatal
de rutina en la poblacin de McGill, por ejemplo, las mujeres de 35 aos o ms tenan menos
mortinatos relacionados con anomalas letales, disminuyendo a la observada en sus homlogos
ms jvenes. En los ltimos aos, en esta poblacin, el nico tipo de muerte fetal que fue
estadsticamente ms frecuente en las mujeres mayores fue la categora "no explicada" de
defuncin fetal, y esto era probable que ocurriera tarde en el embarazo.

Obesidad

La prevalencia de la obesidad materna est aumentando constantemente y se asocia con un

mayor riesgo de macrosoma fetal y mortalidad perinatal.32-36 Se especula que las razones de
esta asociacin se deben a factores conductuales, socioeconmicos y obsttricos. Las mujeres
obesas son ms propensas a fumar y tener embarazos complicados por diabetes gestacional y
preeclampsia.37 Sin embargo, incluso al controlar estos factores, un IMC elevado sigue siendo un
factor de riesgo significativo para la muerte fetal, 33,36 y la asociacin parece aumentar Avances
de gestacin. Se han postulado varios mecanismos para el aumento del riesgo observado en las
mujeres obesas. Las mujeres ms delgadas pueden ser ms capaces de percibir la disminucin de
los movimientos fetales. La obesidad materna tambin est asociada con hiperlipidemia 38, lo que
puede contribuir al aumento de la disfuncin endotelial, la agregacin plaquetaria, as como a la
aterosclerosis clnicamente significativa. Los estudios de sueo de mujeres embarazadas han
demostrado que las mujeres obesas pasan ms tiempo roncando (32% vs 1%, P! .001), tienen ms
episodios de apnea-hipoxia (1,7 vs 0,2 / h, P = 0,05) y tienen ms episodios De la desaturacin de
oxgeno (5,3 vs 0,3 / h; P? 0,005) que las mujeres embarazadas no obesas39. El ronquido tambin
se ha asociado con la hipertensin inducida por el embarazo y la restriccin del crecimiento
fetal40. De hecho, adems de la edad materna avanzada y el bajo nivel socioeconmico, Como se
discuti anteriormente, el factor de riesgo ms prevalente para la muerte fetal es la obesidad pre-
embarazo.

Trombofilias

Nuestra comprensin de la relacin entre las anomalas hereditarias de la coagulacin de la sangre

y la muerte fetal es seriamente deficiente, ya que no ha habido grandes estudios poblacionales
que hayan evaluado esta asociacin.41-44 La relacin entre la muerte fetal tarda y la trombofilia
es ms consistente que con la fetal temprana , Aunque el odds ratio oscila entre tan bajo como 1,8
a estimaciones tan altas como 12,46,47-50. Un metanlisis de estudios ms pequeos sugiere que
la presencia de trombofilias aumenta el riesgo de muerte fetal (OR = 3,6; 95% Martini et al51
hallaron que la prevalencia de mutaciones en el factor V o la protrombina era del 16% en los
embarazos que terminaron en una prdida inexplicada, en comparacin con el 6% de los casos.
Aunque el valor de la enfermedad placentaria para discriminar las prdidas inexplicadas con y sin
un diagnstico de trombofilia est en cuestin. Los autores encontraron que el 24% de las
placentas eran normales, mientras que el 76% restante presentaba trombos intravasculares,
vasculopata decidual y necrosis isqumica con infartos de vellosidad.

Las placentas fueron anormales en 7 de 9 (78%) mujeres con mutacin y en 40 de 53 (75%)

nacidos muertos sin mutacin, de modo que la presencia de una mutacin conocida no se
correlacion con una anormalidad histolgica o bioqumica placentaria especfica. En otro
pequeo estudio de 22 mujeres con al menos una prdida inexplicada, 4 de 9 placentas mostraron
infartos extensos en mujeres que haban documentado trombofilia, mientras que ninguna de las 8
sin trombofilia present hallazgos patolgicos similares.

Lupus eritematoso sistmico

El lupus eritematoso sistmico (LES) complica menos del 1% de los embarazos, pero el riesgo de
muerte fetal en esta poblacin es desproporcionadamente alto, especialmente en mujeres con
enfermedad renal preexistente.52 La hipertensin, la preeclampsia y la restriccin del crecimiento
fetal son comunes en estos pacientes. Incluso cuando el embarazo se concibe durante un perodo
relativamente quiescente en trminos de actividad de la enfermedad, el parto muerto puede
complicar hasta un 3% a 8% de los embarazos.53-55 Se ha informado que la presencia de un
anticoagulante lpico aumenta significativamente el riesgo de un feto Prdida despus de 20
semanas de gestacin. El manejo ptimo de los pacientes con LES es incierto, pero el uso de
heparina y aspirina se asoci con un mejor resultado en una serie pequea.45

Factores de riesgo mdicos

La hipertensin y la diabetes son dos de las afecciones mdicas ms comunes para complicar el
embarazo (7% -10% y 3% -5%, respectivamente). 23,52,56-59 Histricamente, se ha demostrado
que ambas condiciones son responsables de Una proporcin significativa de defunciones
fetales. Sin embargo, se ha demostrado que el manejo ptimo, incluyendo el asesoramiento, el
cuidado preconceptual y el manejo mdico cercano de estas condiciones, reduce el riesgo de
muerte perinatal a un nivel slo marginalmente elevado respecto al de la poblacin general.56 El
manejo de los pacientes sigue siendo un desafo, Sin embargo, debido a los mayores riesgos de
desprendimiento de placenta, de restriccin del crecimiento intrauterino y de preeclampsia
superpuesta, que a menudo requieren la entrega temprana.57,58,60 Otras condiciones mdicas
importantes asociadas con un mayor riesgo de muerte fetal se enumeran en la Tabla II.52

Infeccin y exposicin inmunolgica

Una proporcin significativa de morbilidad y mortalidad perinatal est relacionada con la

infeccin, que a menudo conduce a la entrega de un beb vivo prematuro o un beb muerto. A
pesar de la adopcin de una estrategia para reducir el riesgo de infeccin perinatal causada por
estreptococos del grupo B, ha habido poco cambio en el riesgo de muerte fetal causada por la
infeccin debido a que la mayora de estas muertes ocurren pretrmino. 10,61 Aunque existen
algunos patgenos que son causas probables de muerte fetal, como el parvovirus 19, el
citomegalovirus, la toxoplasmosis y la listeria, hay otros que pueden estar asociados con un
aumento del riesgo, pero cuya evidencia no es concluyente. Por ejemplo, la colonizacin con
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y estreptococos del grupo B se ha asociado con un
mayor riesgo de muerte fetal, aunque la colonizacin con estos patgenos tambin es comn
entre las mujeres sanas. En estudios recientes, Refuerzo et al62 y Blackwell et al63 encontraron
que las mujeres que haban tenido un nacimiento fetal inexplicado, sin evidencia de infeccin
evidente, tenan un mayor nmero de clulas T de memoria (CD45RO) que las clulas T nave
'(CD45RA) en comparacin con los controles de nacidos vivos. Aunque este hallazgo sugiere que, a
pesar de la ausencia de evidencia manifiesta de infeccin clnicamente significativa, estas mujeres
haban tenido exposicin previa a agentes infecciosos. Froen et al64 encontraron, en un estudio
epidemiolgico de mortinatos inexplicados, que la bacteruria o infecciones sintomticas del tracto
urinario durante el embarazo se asociaron con un riesgo reducido de muerte fetal, un hallazgo no
explicado completamente por el tratamiento con antibiticos. El papel del sistema inmunolgico
se ha convertido ltimamente en un sujeto de considerable inters en lesiones perinatales al
nacer. Existe evidencia de que los procesos inflamatorios elevados se asocian con un aumento en
el riesgo de resultados adversos en el recin nacido prematuro.65 Se demostr que los infantes
infectados tanto prematuros como de trmino exhiben un aumento significativo en la produccin
de interleucina 6 con protena C reactiva CRP) aumentando rpidamente al inicio de la infeccin y
permaneciendo elevada hasta que se elimin la infeccin.66 Los datos de los animales sugieren
que la combinacin de infeccin subclnica y una respuesta inflamatoria fetal pueden causar
anomalas en el intercambio gaseoso que dan lugar a hipoxia fetal y disminucin de la
supervivencia.

Esterilidad

Debido a que las mujeres que optan por retrasar su procreacin tambin tienen ms
probabilidades de tener un historial de infertilidad y concebir con la ayuda de las tecnologas
reproductivas, es importante evaluar el efecto de la infertilidad y el tratamiento de la infertilidad
en el riesgo de muerte fetal. Aunque la frecuencia de las gestaciones mltiples es responsable de
una parte significativa de este exceso de mortalidad, tambin parece que las mujeres que se
someten a fertilizacin in vitro (FIV) o estimulacin ovrica y tienen Una gestacin singleton,
tambin tienen un riesgo estadsticamente aumentado de prematuridad, bajo peso al nacer y
fetos SGA.71-74

No se han realizado estudios que hayan evaluado si la infertilidad misma est asociada con un
aumento de la muerte fetal inexplicable. Sin embargo, muchos mdicos que cuidan a pacientes
estriles perciben que estos embarazos estn en "alto riesgo" de resultados maternos y fetales
adversos.

Gestaciones mltiples

En las ltimas dos dcadas, la tasa de embarazos con gemelos se ha ms que duplicado, la tasa de
trillizos ha aumentado 6 veces y el nmero de cuadruplicados ha aumentado en 12 veces.68-70
Con este aumento en el nmero de embarazos mltiples Gestaciones, se ha producido un
aumento mensurable de la mortalidad y la morbilidad prenatal en los pases industrializados. La
razn principal de este aumento es el uso de tecnologas reproductivas y el consiguiente aumento
de la edad materna. 75,76 Se ha estimado que una estrategia de reducir la tasa de transferencia a
2 embriones durante la FIV podra reducir la tasa de mortalidad perinatal en un 45% El caso de
limitar un triplete a gemelos, o el 74% cuando se limitan los embarazos de quintuplet a
gemelos.70 La duracin ptima de un embarazo no complicado es ms corta para las gestaciones
mltiples. Kahn et al77 encontraron, por ejemplo, que era ms seguro administrar un embarazo
gemelar que no entregarse a las 39 semanas, y para los trillizos que no se entregaron a las 36
semanas, un parto electivo en este momento minimiz los resultados fetales adversos.

Marcadores biolgicos del aumento del riesgo de muerte fetal

Hemoconcentracin

Froen et al64 de Noruega han demostrado que las mujeres con hemoconcentracin, definida
como la hemoglobina ms baja medida durante el embarazo mayor que 13,0 g / dl, se asocia con
un aumento de 9 veces en el riesgo de muerte fetal inexplicada. Stephansson y cols. 78, utilizando
una base de datos sueca, encontraron que tanto una hemoglobina elevada inicial como el fracaso
de hemodilucin significativa durante el embarazo aumentaron el riesgo de muerte fetal por 2
veces, incluso cuando se excluyeron las mujeres con preeclampsia y eclampsia. La expansin del
volumen plasmtico y la disminucin de la concentracin de hemoglobina son respuestas
fisiolgicas normales al embarazo. La expansin del volumen plasmtico parece ser importante
para el crecimiento fetal y el fracaso de suficiente hemodilucin se asocia con un mayor riesgo de
muerte fetal, incluso si el feto no est restringido por el crecimiento. Stephansson et al78 sugieren
que los pacientes con altas concentraciones iniciales de hemoglobina deben considerarse de alto
riesgo de resultados obsttricos adversos.

Marcadores amniticos y de suero

La protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A) es un marcador srico materno utilizado

en combinacin con otras pruebas para detectar un mayor riesgo de anormalidades
cromosmicas; Tambin parece ser de ayuda en la deteccin, en el segundo trimestre, de los
embarazos que podran estar en un mayor riesgo de un resultado adverso. Smith et al79 evaluaron
resultados adversos perinatales entre los 8839 pacientes reclutados en un estudio
multicntrico. Se encontr que los pacientes con marcadores sricos en el quinto percentil ms
bajo tenan un mayor riesgo de parto prematuro (OR = 2,9, IC 95% 1,6-5,5), preeclampsia (OR =
2,3, IC 95% 1,6-3,3) y muerte fetal = 3.6, 95% CI 1.2-11.0) .79 En los fetos con restricciones de
crecimiento, la alfa-fetoprotena srica materna no fue particularmente til en la identificacin de
embarazos que luego pasaran a un resultado perinatal adverso, pero una combinacin de factores,
HCG y un bajo estriol no conjugado, fue 67% sensible y 70% especfico en la prediccin de una
mtrica "resultado adverso perinatal" mtrica, que incluy la muerte perinatal y la morbilidad
neonatal.80 Tambin se ha encontrado que las anomalas del lquido amnitico estn asociadas
con el fallecimiento fetal . Florio et al81 realizaron un estudio de control de casos de mujeres
sometidas a amniocentesis por razones de rutina, en las que 12 pacientes con muerte fetal tenan
niveles elevados de S100B (un marcador de dao cerebral en pacientes adultos y peditricos pero
que no es especfico para dao cerebral ) 82, pero los 746 controles sanos no lo hicieron. Al menos
en este conjunto de datos, esta prueba fue perfecta en la prediccin de la muerte fetal, un
hallazgo muy raro en medicina, aunque estos datos tendrn que ser replicados. No se conocen los
mecanismos que vinculan la mayora de los marcadores amniticos y suero materno anormales
con resultados fetales adversos, pero se requiere un estudio adicional antes de considerar las
recomendaciones para aplicaciones clnicas especficas.

Estrategias de prevencin

Los datos disponibles para la prevencin rentable de la muerte fetal son limitados. El aspecto
restante de esta revisin representa la opinin del autor basndose en los limitados datos
disponibles. En ausencia de un historial obsttrico previo, el riesgo del paciente de muerte fetal
est relacionado con su salud y estilo de vida subyacentes. Globalmente, uno de los mayores
factores de riesgo modificables es el tabaquismo, ya que est obviamente vinculado a la
fisiopatologa de muchas enfermedades. Otros factores de riesgo mdicos, como se discuti
anteriormente, tienen un impacto significativo tanto en la salud materna como en la infantil, y la
atencin mdica adecuada para estas condiciones y el asesoramiento previo a la concepcin
pueden tener un impacto significativo en el resultado. El proveedor debe realizar una evaluacin
del riesgo para cada paciente individual y dar estimaciones realistas de los resultados obsttricos
previstos. La deteccin de la hipertensin y la diabetes es esencial para prevenir los malos
resultados del embarazo, pero una serie de otros factores deben incluirse en cualquier evaluacin
de riesgo, incluida la edad avanzada de la madre, obesidad pre-embarazo, infertilidad, bajo nivel
educativo como marcador de bajo nivel socioeconmico y negro Aunque la raza negra puede ser
un indicador de los factores socioeconmicos, es til recordar que las mujeres negras de 35 aos o
ms tienen un riesgo de muerte fetal de 4 a 5 veces ms que el promedio nacional y por lo tanto
merecen La misma vigilancia otorgada a otros grupos con alto riesgo de muerte fetal.6
Una proporcin moderada de muertes fetales relacionadas con anomalas congnitas podra
reducirse con asesoramiento y pruebas preconceptuales, atencin prenatal adecuada y pruebas
diagnsticas prenatales, con terminaciones electivas para embarazos afectados30. Durante el
embarazo, los pacientes con condiciones mdicas deben ser monitoreados de cerca para optimizar
su Tratamiento y acondicionamiento fsico para el embarazo y garantizar el bienestar fetal. En lo
que respecta a la reduccin de los casos de muerte fetal fetal potencialmente prevenible, la
Investigacin Confidencial sobre Mortinatos Muertos e Inmortalidad (CISID) de Irlanda del Norte
encontr que el fracaso en diagnosticar y manejar adecuadamente la restriccin del crecimiento
fetal era el error ms comn, .83 Dado que las defunciones de fetos restringidos al crecimiento
intrauterino representan uno de los tipos ms comunes de muerte fetal, 84,85 existe una
oportunidad significativa para mejorar los resultados. La evaluacin del crecimiento fetal por
ultrasonido debe considerarse en pacientes de riesgo. Un grfico de crecimiento personalizado
identifica ms fcilmente el feto con crecimiento restringido y reduce las '' falsas alarmas '' en el
feto constitucionalmente pequeo.86 Idealmente, los informes de ultrasonido en serie deben ser
reportados juntos para que el historial de crecimiento intrauterino con el tiempo pueda ser ms
fcil apreciado. El umbral para realizar un ultrasonido en el paciente obeso debe ser bajo porque
el crecimiento fetal es a menudo difcil de estimar clnicamente.

En las mujeres que han tenido un embarazo previo, un parto pretrmino previo, una complicacin
obsttrica previa, un feto con crecimiento restringido o un feto muerto, estos eventos aumentan
significativamente el riesgo de eventos adversos en futuros embarazos.87-89 Hay algunos
Evidencia, por ejemplo, de que una cesrea previa a trmino podra reducir la funcin placentaria
y, por lo tanto, aumentar el riesgo de muerte fetal inexplicada tarda en el parto90. Sin embargo,
esta asociacin debe ser confirmada por otros grupos antes de que se considere un importante
factor de riesgo.

Teniendo en cuenta todos los factores potenciales que influyen en el riesgo de muerte fetal, sera
til tener un modelo interactivo que estimase el riesgo de un fallecimiento fetal de una manera
similar a la utilizada por los mdicos que cuidan a los pacientes con factores de riesgo
cardiovascular, Tienen una gran cantidad de informacin para estimar el riesgo de infarto de
miocardio y la muerte. Un anlisis de riesgo debe guiar las polticas de manejo y proporcionar un
enfoque basado en la evidencia para alterar el umbral en el que las pruebas anteparto y la entrega
temprana se considera. Hasta que estas guas basadas en evidencia existan, el proveedor de
atencin obsttrica debe decidir sobre el tipo apropiado de vigilancia y decidir cundo el cuidado
expectante aumenta el riesgo al embarazo en curso hasta un grado que justifique la intervencin
para el parto.91,92

Afortunadamente, para la mayora de los pacientes obsttricos de bajo riesgo, la incidencia de

muerte fetal tarda es relativamente baja (1-2 / 1000) .93 Sin embargo, existe un papel de
vigilancia en estos embarazos. En un reanlisis de los resultados de un estudio de recuento del
movimiento fetal inicialmente publicado por Grant et al 94, Froen95 ha reactivado
adecuadamente el inters en el conteo fetal de patadas. Incluso los embarazos de bajo riesgo con
disminucin del movimiento fetal se sabe que tienen un mayor riesgo de sufrimiento fetal en el
trabajo de parto, por estar restringido por el crecimiento y por tener una mayor frecuencia de
muerte fetal.

El riesgo de muerte fetal en embarazos tardos ha sido apreciado por muchos autores, como se ha
comentado anteriormente.96-101 Se ha demostrado que la vigilancia anteparto con entrega
prudente de fetos con pruebas fetales deficientes mejora los resultados en embarazos con fetos
con restricciones de crecimiento. also widely used in patients perceived to be at increased risk for
fetal death, with the use of the testing related to the underlying risk of stillbirth.102 Randomized
control trials of expectant versus induction of the postdates pregnancy are not large enough to
detect a difference in the perinatal mortality.103 However, in an analysis of the effect of labor
induction rates in the 41st week, Sue et al104 found that in Canada between 1980 and 1995 there
was a marked decrease in the number of pregnancies at 41 or more weeks of gestation .Los
autores correlacionan el aumento en el nmero de inducciones despus de 41 semanas a un
descenso de la muerte fetal rate.104 Fretts et al, 93 utilizando la base de datos de McGill
obsttrica neonatal para obtener estimaciones de riesgo, realizaron una toma de anlisis de los
riesgos y beneficios de preparto prueba al final del embarazo forwomen 35 aos de edad o ms.
Este anlisis considera la decisin muerte fetal no explicada slo al final, pero esto cubre la
mayora de los fines de stillbirths.93 Para el recin nacido, no hay ningn efecto adverso
mensurable a largo plazo de haber nacido a las 36 semanas de gestacin o ms tarde, por lo que
se inici el anlisis de partida durante de la semana 37. El principal riesgo de las pruebas antes del
parto despus de 36 semanas es la induccin de sus efectos aguas abajo asociados, tales como un
potencial para un aumento en la tasa de partos por cesrea, 105 y por lo tanto un aumento
potencial de la tasa de mortalidad materna y la mano de obra. Para los pacientes multparas, la
induccin conlleva un menor riesgo, y aunque probablemente no la induccin aumenta el riesgo
de parto por cesrea, lo hace slo marginally.106 En el estudio inicial por Fretts y cols.93 describen
en los riesgos y beneficios de las pruebas antes del parto al final del embarazo de la tercera edad
las mujeres, construyeron un anlisis de sensibilidad que se aplica a cualquier condicin asociada
con un mayor riesgo de finales de los aos stillbirth.93 tres estrategias se compararon: sin
pruebas, las pruebas despus de la semana 36 con la induccin de una prueba positiva, y no hay
pruebas de la induccin a las 41 semanas . El nmero de muertes fetales evitadas y el nmero de
pruebas, inducciones y cesreas adicionales por muerte fetal evitado se calcularon asumiendo las
pruebas antes del parto en un 70% de sensibilidad y 90% de especificidad. Los resultados para O
de 1,0 a 5,0 se presentan en la Tabla III. Aunque una estrategia de las pruebas antes del parto se
prev que sea de mayor xito en la reduccin del nmero de muertes fetales no explicadas, sino
que tambin se asoci con la tasa ms alta de induccin. Para las mujeres nulparas de edad
materna avanzada, prev contar con un OR de 3.3 sobre las mujeres ms jvenes, el nmero de
partos por cesrea adicionales realizados por inducciones fallidas era slo el 14 por muerte fetal
evitado. El modelo tambin estima que se necesitaran aproximadamente 863 pruebas antes del
parto y 71 inducciones adicionales para prevenir 1 muerte fetal no explicada. Sin embargo, una
estrategia de las pruebas antes del parto liberal, para identificar los embarazos de riesgo tambin
reducir el nmero de pacientes no entregados a cada edad gestacional a partir de la hora que se
inicien las pruebas, lo que reduce an ms el nmero de embarazos todava estn en riesgo de
muerte fetal.

Gestin de muerte fetal

El diagnstico de una muerte fetal Singleton se debe confirmar con una ecografa del corazn del
feto. La mayora de los hospitales han instituido un programa para ayudar a los padres en duelo
frente a su prdida y seguir directrices de buenas prcticas, que incluyen la oportunidad de ver y
abrazar a su beb y obtener muestras de remembrance.107 una hoja de trabajo para los padres y
proveedores de ayudar a racionalizar la gestin de estas prdidas, y pueden facilitar la
investigacin ptimo para determinar la causa de la muerte. retraso en la entrega despus de 24
horas de la diagnosis se ha asociado con un mayor riesgo de ansiedad aos despus de la prdida,
en comparacin con las mujeres cuyos partos fueron inducidos dentro de 6 hours.108 El manejo
expectante de un nacimiento sin vida, por tanto, debe ser desalentado, adems de la hecho de
que un retraso en la entrega tambin se asocia con mayores riesgos maternos de
coagulopathy.109,110 consuntivo La disponibilidad de las prostaglandinas, en particular, el
misoprostol, ha hecho que la induccin de muerte fetal ms seguro y ms eficiente en las mujeres
sin un parto por cesrea anterior. Por ahora, la oxitocina seguir siendo el principal mtodo de
induccin para las mujeres con un parto por cesrea anterior. Despus del parto, los padres y
otros miembros de la familia deben tener la oportunidad de pasar tanto tiempo como sea
necesario con el infante difunto. Incluso en el escenario de la obvia maceracin del beb, despus
de la ansiedad inicial, los padres a menudo encuentran algo para conectarlos al infante. Un estudio
reciente ha cuestionado si la celebracin de un nio muerto podra aumentar el riesgo de
ansiedad ms tarde, 111 este hallazgo no ha sido duplicada hasta la fecha. Un aspecto importante
de la atencin de una mujer despus de una muerte fetal es una evaluacin apropiada e integral
muerte fetal. Es lamentable que los Estados Unidos tiene 1 de las tasas ms bajas de la obtencin
de una evaluacin integral muerte fetal cuando se compara con otros pases desarrollados. Esto
puede ser debido en parte a un mayor nivel de ansiedad de los litigios en los Estados Unidos, pero
tambin itmay reflejar la ausencia de un programa coordinado a nivel nacional para evaluar estas
muertes. No obstante, hay centros en los Estados Unidos que pueden servir como modelos para
un enfoque integral de la muerte fetal intrauterina como los de la Universidad del Sur de California
y el Servicio de Wisconsin muerte fetal Program.112,113 Incerpi et al113,114 han demostrado
que, en el contexto de el desarrollo de un programa de evaluacin de muerte fetal rentable, la
prueba ms importante para determinar la causa de una muerte fetal es la autopsia, seguido de
una evaluacin de la placenta. Para algunos padres, una evaluacin fetal limitada ser ms
aceptable que una autopsia completa, y esta opcin debe ser explorado si una autopsia completa
no se acceptable.115,116 Un examen radiolgico y pruebas fsicas externa realizada por el
patlogo perinatal, con o sin toma de muestras del feto tejidos in situ, pueden proporcionar
informacin significativa. A pesar de que la autopsia es ptima, una imagen de resonancia
magntica post-mortem (IRM) puede proporcionar informacin adicional til, aunque por regla
general personal de MRI no estn acostumbrados a recibir estos requests.117 Un anlisis gentico
de los cromosomas se revelan anormalidades en entre el 5% y el 10% de los nios nacidos muertos
0,113 Despus de una muerte fetal, el rendimiento ms alto para la obtencin de lquido para el
anlisis citogentico ser en el momento de la amniocentesis en el momento del diagnstico de la
muerte fetal, pero esto no ha sido la prctica habitual en la mayora de los centros de atencin
dentro de los Estados Unidos. Si el lquido amnitico no est disponible, una muestra de sangre
fetal, la piel o fascia lata ser mejor fuente de tejido para la cultura. El uso de una evaluacin
citogentica disminuye con la duracin de tiempo que el nio ha muerto, por lo que la reserva de
tejido de la placenta para hibridacin in situ fluorescente (FISH) en una solucin salina tamponada
es un mtodo alternativo de determinar si el nio tena una anomala cromosmica comn .

Con el uso de un protocolo de la autopsia, la evaluacin de la cuerda / placenta y membranas, y las

pruebas de laboratorio de la glucosa en ayunas, una prueba de Kleihauer-Betke, toxicologa orina y
hemoglobina A1c en casos seleccionados, y de un tratamiento trombofilia en los bebs
normalmente formados, Incerpi et al113 fueron capaces de atribuir una causa principal de muerte
en el 72% de los casos de muerte fetal, dejando slo el 28% como '' inexplicable ''. el gran ausente
en su protocolo fue la recomendacin de la obtencin de los ttulos de la antorcha, (es decir,
citomegalovirus, toxoplasmosis, virus herpes simplex y la rubola) debido a que estos ttulos, en y
de s mismos, casi nunca ayuda en el diagnstico de una infeccin congnita en ausencia de
hallazgos de la autopsia y de la placenta de la infeccin. Incerpi et AL120 encontr ninguna
asociacin significativa entre anticuerpos antinucleares y muerte fetal en la evaluacin de 286
muertes fetales no explicadas. 19 parvovirus es ms comnmente asociado con una muerte fetal
en el marco de la hidropesa no inmune, pero parvovirus 19 ADN tambin se puede encontrar en
la placenta y el feto incluso en el infant.121,122 nonhydropic El valor de una evaluacin integral de
muerte fetal no puede ser subestimada, ya que la los resultados son relevantes para evaluar el
riesgo de recurrencia, el desarrollo de las recomendaciones de diagnstico prenatal para los
embarazos posteriores. El grupo de Pauli en el Servicio de muerte fetal Wisconsin, un programa a
nivel estatal modelo para la prevencin de la muerte fetal intrauterina, estima que en el ao 2001,
el coste real de una evaluacin de muerte fetal fue de aproximadamente $ 1450 de Estados
Unidos o aproximadamente $ 12 por cuidados para el embarazo, e influy en la atencin perinatal
subsecuente en el 51% de cases.112 Despus de estudiar 1631 nacidos muertos, la consecuencia
ms importante de este anlisis fue el cambio en la estimacin del riesgo de recurrencia o muerte
fetal en el 42% de los casos. Otras consecuencias fueron un cambio en las recomendaciones con
respecto al diagnstico prenatal en el 22,2% y el manejo pre-conceptual en el 10,9% de los
embarazos posteriores.

Resumen
Los mdicos deben ser capaces de evaluar el riesgo de cada paciente para los resultados adversos,
incluida la muerte fetal, y tener un bajo umbral para evaluar el crecimiento fetal en embarazos de
alto riesgo. Como ya han dicho anteriormente, al final del embarazo tambin se asocia con el
aumento de riesgo de muerte fetal progresivamente, y aunque la estrategia de las pruebas antes
del parto en os pacientes con mayor riesgo disminuir el riesgo de prdida fetal tarda, lo cual es
necesario tambin asociado con tipos de intervencin ms altos.