Vous êtes sur la page 1sur 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur 43214 Telp.(0263) 261 482

SURAT PESANAN
Nomor: 027/1335 /SP/III/2015

Pekerjaan:
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Hj.NENENG EFA FATIMAH, MH
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR,
Alamat Kantor : Jl. Prof. Moch. Yamin Nomor 8 Cianjur

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
Berdasarkan Surat Perintah Kerja, Nomor 027/1334 /SPK /III/2015 Tanggal 30
Maret 2015, bersama ini memerintahkan:

Nama Penyedia : PT. RAJAWALI NUSINDO BANDUNG


Alamat Kantor : Jl. Soekarno-Hatta No. 493 Bandung 40265
Yang dalam hal ini diwakili oleh :Ir. Drajat Muharam Husein
Jabatan : Kepala Cabang Utama
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
3. Waktu penyelesaian selama 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 28 Juli 2015;
4. Alamat Pemeriksaan Barang : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur.
5. Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai
bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN.

Cianjur, 30 Maret 2015


Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Cianjur PT. Rajawali Nusindo
Pejabat Pembuat Komitmen Cabang Utama Bandung

dr. Hj. Neneng Efa Fatimah, MH Ir. Drajat Muharam Husein


NIP. 19750801 200604 2 021 Kepala Cabang Utama
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur 43214 Telp.(0263) 261 482

Lampiran Surat Pesanan


Nomor : 027/ 1335 /SP/III/2015
Tanggal : 30 Maret 2015

Harga Jumlah +
NO Nama Obat Kemasan Pabrikan Kuantitas Satuan PPN 10 %
(Rp.) (Rp.)
Salbutamol Strip @ 10 Yarindo
1 101.600 59 5.994.400
tablet 2 mg tablet Farmatama

Ondansetron tab Box 3 x 10 Yarindo


2 77.910 716 55.783.560
4 mg tab Farmatama

Doksisiklin Box @ 10
Yarindo
3 tablet/kapsul strip 10 83.100 270 22.437.000
Farmatama
100 mg kapsul
Fenoksimetil
Phapros
4 penisilin tablet 10 X 10 35.800 290 10.382.000
Tbk
250 mg
Fenobarbital
Dus @ 30 Phapros
5 injeksi 50 1.800 1.800 3.240.000
Ampul Tbk
mg/ml

TOTAL 97.836.960

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Cianjur PT. Rajawali Nusindo
Pejabat Pembuat Komitmen Cabang Utama Bandung

dr. Hj.Neneng Efa Fatimah, MH Ir. Drajat Muharam Husein


NIP. 19750801 200604 2 021 Kepala Cabang Utama