ASUHAN KEBIDANAN GYNEKOLOGI

PADA KASUS SUSPECT MYOMA UTERI

TERHADAP NY. SAWINAH
DI RUMAH SAKIT ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2014

A. PENGKAJIAN
Hari /Tanggal : Selasa,9 September
Pukul : 20.30 WIB
Oleh : Coas

IDENTIFIKASI

ISTRI SUAMI

NAMA : Ny. Sawinah NAMA :Tn. Tarjo

UMUR : 77 Tahun UMUR : 76 thn
PEKERJAAN : IRT PEKERJAAN : Tani
AGAMA : Islam AGAMA : Islam
ALAMAT : Waylage tanjung baru,panjang. ALAMAT : Waylage Tanjung Baru.
NO TELPON : 0812 9803 0666 NO TELPON :-
KEBANGSAAN : Indonesia KEBANGSAAN : Indonesia

B. SUBYEKTIF
A. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan rasa nyeri dan panas dibagian perut, perut membesar, perasaan nyeri hilang
dan timbul.
B. RIWAYAT KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sampai kepinggang,pada bagian perut semakin
lama semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu, teraba keras dan padat.
C. RIWAYAT KEHAMILAN
G 0P2 A1
D. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 14 thn, Siklus : 28 hari, Lamanya: 7hari, Warna : Merah, Baunya : Amis,
Keluhan saat haid : Tidak Desminore. Menopause : 50tahun
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang diderita : ( Hipertensi , hepar, diabetes, anemia berat,
penyakit menular seksual, HIV/AIDS ) : Hipertensi
2. Perilaku kesehatan (Pengguna alkohol, obat-obatan, jamu, iritasi vagina, makan
sirih) : Jamu
 3. Pola kebiasaan sehari-hari
Makan minum, frekuensi selama sakit :makan 3x sehari, porsi tidak dihabiskan
Pola Eliminasi : - BAB 1x /hari, BAK : 3-4x/hari
Pola Istirahat : 7-8jam/hari

F. Riwayata sosial
- Status perkawinan : Menikah
- Susunan keluarga yang tinggal dirumah : Suami dan istri
- Kepercayaan yang berhubungan dengan penyakit yang diderita : Tumor

G. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah penyakit keturunan : Tidak ada

H. Riwayat seksualitas
Tidak melakukan hubungan seksual skitar 1thn

I. Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu

Tgl,thn Usia Jenis
Tempat
Persali
persalinan
kehami persalin Penolong Anak
nan lan an
Jns
Hidup/
kela BB PB Menyusu
mati
min
1957 - 3bln Abortus - - - - Mati -

1959 Rumah Ckp Normal Dukun P - - hidup ya

Bln

J. Riwayat Keluarga Berencana

Tidak pernah KB

C. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU : Lemah
Kesadaran : Composmetis
Tinggi badan :-
BB :-
TTV : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 80/mnt, RR : 24x/mnt
2. Pemeriksaan khusus
Kepala : tidak ada benjolan
Muka : Tidak Pucat
Hidung : Tidak ada polip
Mulut : Tidak stomatitis
Telinga : Pendengaran berkurang
Leher : Tidak ada pembesaran
Payudara : Tidak ada benjolan
Abdomen : Palpasi teraba massa 3jari diatas pusat, nyeri tekan (+)
Auskultasi : -
Vulva/vagina : -
Ekstermitas : Normal

3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : -
USG :-
 No/Tanggal CATATAN PERKEMBANGAN NAMA / PARAF
09-9-2014 S ( SUBYEKTIF) KELOMPOK 6
Ibu mengatakan rasa nyeri dan panas dibagian perut, perut
Pkl 20.30 membesar, perasaan nyeri hilang dan timbul.

O ( OBYEKTIF)
TTV, TD : 130/80 mmHg N : 80x/mnt R : 18x/mnt T :
36,7C
Pemeriksaan Abdomen :
Pada pemeriksaan palpasi teraba massa 3jr diatas pusat, nyeri
tekan (+)

A (ANALISA)
P2A1 Dengan suspect myoma uteri

P ( PENATALAKSANAAN )
Menginformasikan kepada ibu tentang keadaan ibu
saat ini. Ibu mengerti dengan kedaannya
Informed consent untuk melakukan perawatan,
keluarga setuju untuk melakukan perawatan dan
menandatangani lembar persetujuan
Memfasilitasi KIE tentang posisi tidur yang nyaman.
Ibu mengerti dengan penjelasan petugas
Kolabarasi dengan dokter Sp.OG untuk tindakan
selanjutnya. Dokter melakukan pemeriksaan
Memfasilitasi pemeriksaan USG dan Cek Laboratorium
atas instruksi dokter. Pengambilan sampel darah telah
dilakukan.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl 10-9-2014 S ( SUBYEKTIF )
Pkl 09.00wib Ibu masih meraskan nyeri pada perut

O ( OBYEKTIF )
KU : Baik
TTV : TD : 120/70 N : 80x/mnt R : 20x/mnt T: 36,8 C

Cek Laboratorium : Semua Dalam Batas Normal

USG : Pada uterus tampak massa kista ukuran 18x18 cm,

berasal dari ovarium.
Kesan : NOK ( Neoplasma Ovarium Kistik )

A (ANALISA)
P2A1 dengan Kista Ovarium
 P (PENATALAKSANAAN)
Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan. Ibu mengerti
tentang keadaannya
Memfasilitasi nutrisi, ibu sudah menghabiskan 1 porsi
makanan dan 1 gelas minuman
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya,
dokter melakukan pemeriksaan

CATATAN PERKEMBANGAN
11-9-2014 S (SUBYEKTIF)
Pkl 09.00wib Ibu masih merasakan nyeri perut dan merasakan nyeri pada
perut karena benjolannya

O (OBYEKTIF)
KU : Baik
TTV : TD : 120/70 N : 70x/mnt R : 20x/mnt T : 36,8C

A(ANALISA)
P2A1 Dengan Kista Ovarium

P (PENATALAKSANAAN)
Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
pemeriksaan hari ini. Ibu mengerti dengan keadaanya
Memfasilitasi nutrisi, ibu menghabiskan 1 porsi
makanan dan minuman
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya,
Dokter belummelakukan pemeriksaan
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Rontgen dan
pemeriksaan jantung. Pemeriksaan akan dilakukan
atas instruksi dokter
 CATATAN PERKEMBANGAN
09-9-2014 DM : ( Dinas Malam ) PETUGAS RS
Pkl 20.30wib
S : Nyeri perut dan merasakan perut membesar
O : KU : Baik, TD : 110/80 mmHg,
konjungtiva : tidak tampak anemis
A : Suspect myoma uteri
S : -Memfasilitasi TTV, Hasil terlampir
- Memfasilitasi kebersihan diri
- Memfasilitasi pemberian nutrisi, os menghabiskan
porsi Makan.

10-09-2014 DP ( DINAS PAGI )

S : Nyeri perut dan merasakan ada benjolan diperut.

O : KU : Baik, TTV : Dalam batas normal
A : Suspect myoma uteri
P:-

DS : ( DINAS SIANG )

S : Nyeri perut dan merasakan benjolan diperut.

O : KU : Baik, TD : 120/80 mmHg, N : 80x/mnt
R : 20x/mnt, T : 36,8 C
A : NOK
P : - Memfasilitasi TTV, Hasil terlampir.
- Memfasilitasi nutrisi, os menghabiskan 1 porsi
makanan

DM ( DINAS MALAM )

S : Ibu merasakan nyeri dibagagian perut

O : KU : Baik, TD : 120/70 mmHg
A : NOK
P : Observasi KU dan TTV

Kesimpulan Kelompok : 6

Hasil peninjauan, SOAP yang dilakukan oleh Bidan RSUD

Abdul Moloek, dilihat dari daftar tilik penerapan standar
asuhan kebidanan semua sudah dilakuakan. Namun
untuk substansi dari pengisian SOAP masih ada sedikit
kekurangan pada penatalaksanaan. Karena rata-rata
pada pengisian penatalaksanaan hanya pada pemberian
nutrisi dan memfasilitasi TTV.