ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA An.A DENGAN DIAGNOSA TONSILOFARINGITIS AKUT

DI RUANG IGD ANAK RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
TRI APRIANI.M
16.04.079

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROFESI NERS
2016-2017

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA An.A DENGAN DIAGNOSA TONSILOFARINGITIS AKUT
DI RUANG IGD ANAK RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. Identitas Pasien
Nama : An.A
Umur /tgl lahir : 2 tahun / 16-01-2015
Tri Apriani.M, S.Kep
0
 Alamat : Jl. Biola 9
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnose medis : Tonsilolaringitis Akut
Pekerjaan : Belum bekerja
No RM : 706570
Tanggal Masuk : 01-08-2017
Tgl pengkajian : 01-08-2017
2. Tindakan Pra hospital
Sebelum masuk RS anak di kompres air hangat. Setelah demam 2 hari baru kemudian di
larikan ke RS.
3. Triage
a. Keluhan utama : Demam
b. Riwayat keluhan utama : Demam dialami sejak 2 hari yang lalu, ada riwayat kejang
1 kali sebelum di larikan ke RS.
c. TTV
TD : 90/60 mmHg P : 24 kali/menit
N : 90 kali/menit S : 39,6oc
d. Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 87,7 cm
LILA :14 cm
Lingkar kepala : 41 cm
Lingkar dada : 50 cm
Lingkar perut : 42 cm
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Look : Tidak terdapat sumbatan jalan napas
Listen : Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Feel : Ada Hembusan nafas
b. Breathing
Look : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru
Listen : Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Feel : Frekuensi nafas :24 x/i, teratur, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
Look : Kulit tampak pucat, anak lemas
Listen : -
Feel : Frekuensi : 99x/menit, CRT 3 detik, irama teratur
d. Disability
Kesadaran penuh, GCS : E:4 V:5 M:6
e. Exposure :
Terjadi peningkatan suhu, S : 39,6oc
Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan (3740) Perawatan (3740) Perawatan demam, S : Ibu pasien mengatakan
tindakan demam, 16-30 menit : 16-30 menit : anaknya masih demam

Tri Apriani.M, S.Kep

1
keperawatan selama 1. Pantau suhu dan 1. Memantau suhu dan O :
1. TTV :
1x24 jam, pasien tanda-tanda vital tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg
2. Dorong konsumsi Hasil :
akan menunjukkan: N : 96 x/i
TD : 90/60 mmHg
cairan P : 24 x/i
(0800) N : 90 x/i
3. Kompres hangat S : 39,2oc
P : 24 x/i
Termoregulasi: 4. Kolaborasi 2. Anak terasa
S : 39,6oc
pemberian 2. Mendorong konsumsi demam
1. (080001) A : Setelah dilakukan
antipiretik cairan
Tidak ada Hasil : Ibu pasien tindakan keperawatan
peningkatan mengerti untuk 1x24 jam, pasien
suhu tubuh memberikan air hangat menunjukkan :
2. (080012) Tidak untuk menurunkan (0800) Termoregulasi:
terganggu demam
3. Kompres hangat 1. (080001) Ada
denyut nadi
Hasil : Ibu pasien peningkatan suhu
radial
mengompres anaknya tubuh
3. (080013) Tidak
dengan air hangat 2. (080012) Tidak
terganggu 4. Pemberian antipiretik
Hasil : PCT 130 mg terganggu denyut nadi
tingkat
radial
pernafasan
3. (080013) Tidak
terganggu tingkat
pernafasan
P : Lanjutkan intervensi :
(3740) Perawatan demam,
16-30 menit :
1. Pantau suhu dan
tanda-tanda vital
2. Dorong konsumsi
cairan
3. Kompres hangat
4. Kolaborasi pemberian
antipiretik

5. Pengkajian Sekunder Head To Toe

a. Tonus/Aktifitas
Tonus otot
Tri Apriani.M, S.Kep
2
 5 5
5 5
Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu makan, mandi dan berpakaian
b. Kepala
Inpeksi : Rambut berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
c. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
f. Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis.
g. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 24x/i, teratur
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
i. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan,
batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
j. Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen, peristaltic ada : 12 x/i
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia

l. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit bagus, CRT 3 detik.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak clubbing
finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse Dextrose 5% 12
tetes/menit. Nadi kuat.
Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 5
5 5
6 Fokus Anamnesis
A : Tidak ada alergi

Tri Apriani.M, S.Kep

3
 M : Euthyrox
P : Hipertiroid
L : Tidak ada
E : Tidak ada

7 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 25-07-2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 20.76 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 3.99 4.00 6.00 10^6/uL
HGB 10.1 12.0 16.0 g/dL
HCT 32.9 37.0 - 48.0 %
MCV 82.5 80.0-97.0 fL
MCH 25.3 26.5 33.5 pg
MCHC 30.7 31.5 35.0 g/dL
PLT 206 150-400 10^3/uL
RDW-SD 47.9 37.0-54.0 fL
RDW-CV 15.9 10.0-15.0 %
PDW 11.6 10.0-18.0 fL
MPV 10.3 6.50-11.0 fL
P-LCR 28.5 13.0-43.0 %
PCT 0.21 0.15-0.50 %
%
NRBC 0.0 0.00-99.9
NEU 16.57 52.0 75.0 %
%
LYM 2.83 20.0 40.0
MON 1.27 2.0 8.0 %
EOS 0.03 1.0 3.0 %
%
BAS 0.06 0.0 0.10
%
IG 0.16 0.0 72.0

Kesan : Leukositosis
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Kimia Darah
Glukosa
GDS 196 140 mg/dl

Fungsi Ginjal mg/dl

Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.47 L(<1.3);P(<1.1)

Tri Apriani.M, S.Kep

4
 Fungsi Hati U/L
SGOT 42 <38 U/L
SGPT 23 <41 gr/dl
Protein total 6.5 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 3.7 3.5-5.0 gr/dl
Globulin 2.8 1.5-5
Elektrolit mmol/l
Natrium 134 136-145 mmol/l
Kalium 4.9 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 103 97-111

8 Terapi Medical : Obat-obatan

Paracetamol 130 mg/8 jam/intravena
Ampicilin 325 mg /6 jam/ intravena
Euthyrox 25 mg/12 jam/oral (senin-kamis)
Euthyrox 50 mg/12 jam/oral (jumat-sabtu)
Infuse Dextrose 5% 12 tetes /menit dibatasi

ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data Subjektif : Hipertermi

Tri Apriani.M, S.Kep

5
 Ibu pasien mengatakan anaknya masih Hal : 457
demam Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Data Objektif :
Kelas 6 : Termoregulasi
TTV :
TD : 90/60 mmHg Kode Dx : 00007
N : 96 x/i
Faktor berhubungan : Proses inflamasi
P : 24 x/i
S : 39,2oc tonsil dan faring
Anak terasa demam
Leukositosis
Data Subjektif : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
Hal : 177
nafsu makan
Domain 2 : Nutrisi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
Kelas 1 : Makan
menghabiskan makanannya
Kode Dx : 00002
Data Objektif :
Faktor berhubungan : Kurang asupan
Nafsu makan anak menurun makanan
Makan hanya 2 atau 3 sendok makan
saja
Lidah anak kotor
BB anak 13 kg
Anak pucat

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b.d proses inflamasi tonsil dan faring
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan

Tri Apriani.M, S.Kep

6
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien (3740) Perawatan demam, 16-30 menit :
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
Hal : 457 akan menunjukkan: (0800) Termoregulasi:
2. Dorong konsumsi cairan
Domain 11 : 3. Kompres hangat
1. (080001) Tidak ada peningkatan suhu 4. Kolaborasi pemberian antipiretik
Keamanan/Perlindungan
tubuh
Kelas 6 : Termoregulasi
2. (080012) Tidak terganggu denyut nadi
Kode Dx : 00007
radial
Faktor berhubungan :
3. (080013) Tidak terganggu tingkat
Proses inflamasi tonsil
pernafasan
dan faring
2 Ketidakseimbangan Setelah melakukan tindakan keperawatan, (1100) Manajemen nutrisi, 31-45 menit :
nutrisi kurang dari pasien akan menunjukkan : 1. Identifikasi adanya alergi atau toleransi makanan
kebutuhan tubuh (1014) Nafsu makan : yang dimiliki pasien
Hal : 177 1. (101401) Tidak terganggu hasrat/keinginan 2. Anjurkan keluaraga untuk membantu anak pada
Domain 2 : Nutrisi untuk makan posisi tegak/duduk, jika memungkinkan
Kelas 1 : Makan (1008) Status nutrisi : Asupan makanan dan 3. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
Kode Dx : 00002 Cairan : favorit pasien, yang sesuai
Faktor berhubungan : 2. (100801) Asupan makanan secara oral (1260) Manajemen berat badan, 31-45 menit :
Kurang asupan makanan sepenuhnya adekuat 4. Hitung berat badan ideal pasien
3. (100803) Asupan cairan secara oral

Tri Apriani.M, S.Kep

7
 sepenuhnya adekuat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Hari/Tgl Evaluasi

Jam Jam
Hipertermi Rabu, (3740) Perawatan demam, 16-30 menit : Rabu, S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih
02-08-2017 1. Memantau suhu dan tanda-tanda 02-08-2017
Hal : 457 demam
08:00 Wita 08:30 Wita
vital O:
Domain 11 :
Hasil : 1. TTV :
Keamanan/Perlindungan TD : 90/60 mmHg TD : 90/60 mmHg
N : 96 x/i N : 98 x/i
Kelas 6 : Termoregulasi
P : 24 x/i P : 24 x/i
o
Kode Dx : 00007 S : 39,2 c S : 38,0oc

Tri Apriani.M, S.Kep

8
Faktor berhubungan : 2. Mendorong konsumsi cairan 2. Anak terasa demam
Hasil : Ibu pasien mengerti untuk A : Setelah dilakukan tindakan
Proses inflamasi tonsil
memberikan air hangat untuk keperawatan 1x24 jam, pasien
dan faring
menurunkan demam menunjukkan :
3. Kompres hangat
(0800) Termoregulasi:
Hasil : Ibu pasien mengompres
anaknya dengan air hangat 1. (080001) Ada peningkatan suhu
4. Pemberian antipiretik
Hasil : PCT 130 mg tubuh
2. (080012) Tidak terganggu denyut nadi
radial
3. (080013) Tidak terganggu tingkat
pernafasan
P : Lanjutkan intervensi :
(3740) Perawatan demam, 16-30 menit :
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
2. Dorong konsumsi cairan
3. Kompres hangat
4. Kolaborasi pemberian antipiretik
Ketidakseimbangan Rabu, (1100) Manajemen nutrisi, 31-45 menit : Rabu, S : Ibu mengatakan anaknya masih makan
02-08-2017 02-08-2017
nutrisi kurang dari 1. Mengidentifikasi adanya alergi atau 3 sendok saja
08:31 Wita 09:00 Wita
kebutuhan tubuh toleransi makanan yang dimiliki O : BB : 13 kg, lemas
Hal : 177 pasien A:
Domain 2 : Nutrisi Hasil : Pantangan makan krupuk Setelah melakukan tindakan keperawatan,
Kelas 1 : Makan 2. Menganjurkan keluaraga untuk pasien menunjukkan :

Tri Apriani.M, S.Kep

9
Kode Dx : 00002 membantu anak pada posisi (1014) Nafsu makan :
Faktor berhubungan : tegak/duduk, jika memungkinkan 1. (101401) Terganggu
Kurang asupan makanan Hasil : Ibu mengetahui untuk hasrat/keinginan untuk makan
membantu anak posisi duduk (1008) Status nutrisi : Asupan makanan
3. Menganjurkan keluarga untuk dan Cairan :
membawa makanan favorit pasien, 2. (100801) Asupan makanan secara
yang sesuai oral belum adekuat
Hasil : Ibu memberikan biskuit yang 3. (100803) Asupan cairan secara oral
disukai anak tapi di batasi adekuat
(1260) Manajemen berat badan , 31-45 P : Pertahankan intervensi
menit : (1100) Manajemen nutrisi, 31-45 menit :
4. Menghitung berat badan ideal pasien 1. Anjurkan keluaraga untuk membantu
Hasil : BB : 13 kg anak pada posisi tegak/duduk, jika
memungkinkan
2. Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien, yang sesuai
(1260) Manajemen berat badan, 31-45
menit :
3. Hitung berat badan ideal pasien

Tri Apriani.M, S.Kep

10