Vous êtes sur la page 1sur 12

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


Pada Ny. S

Tanggal masuk : 26-07-2017 Jam masuk : 15.00 Wita


Ruang/Kelas : Vk Bersalin / 6 Kamar No. :6
Pengkajian tanggal : 26 Juli 2017 Jam : 15.00 Wita

2. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. S Nama suami pasien : Tn. M
Umur : 31 Tahun Umur : 33 Tahun
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banyiur dalam Alamat : Banyiur dalam
Status perkawinan: Menikah Lama menikah : 12 Tahun
Diagnosa medis : G2 P1 A0\
No. Register : 35-xx-xx

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Pasien mendapatkan haid pertama kali pada umur 14 tahun dengan siklus 28 hari.
Pasien biasnya ganti pembalut 3-4 kali perhari dengan lama 5-7 hari setiap kali
menstruasi. HPHT pada tanggal 8 Oktober dan sering nyeri saat haid.
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
pasien tidak memiliki riwayat persalinan yang lalu
c. Genogram:

d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 43 minggu Taksiran persalinan: 08, 01, 2017
2) Keluhan his
Klien mulai mengalmi kontraksi sehari sebelum masuk rumah sakit,
Interval konraksi 4 kali dalam 10b menit dengan lama 20-25 detik.kontraksi
tidak terlalu kuat.
3) Pengeluaran Pervaginam
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, air ketuban sudah merembes.
Ketika klienberada di rumah sakit pada saat diobservasi cairan lender keluar
dari vagina sebanyak kurang lebih 10 cc
4) Periksa dalam
Periksa dalam yang dilakukan oleh bidan saidah pada jam 12.30 WITA
dengan hasil pembukaan lengkap, ketuban pecah dini dengan presentasi kepala
dan bidang hodge 1.
5) Kala Persalinan
a) Kala I
Lama kala 1 sekitar 10 jam 30 menit dengan diberikan terapi RL.
b) Kala II
Mulai persalinan pada tanggal 6 Januari Jam 03.00 dengan lama kala II
sekitar kurang lebih 3 jam 5 menit dikarenakan kontraksi yang jelek, dan
diatasi dengan cara vacuum ekstraksi. Bayi dalam kondisi kebiruan
(sianosis), bayi tidak segera menangis dengan jenis kelamin laki laki.
c) Kala III
Lama pengeluaran plasenta sekitar 40 menit setelah diberikan oxitocin,
pengeluaran plasenta dengan manual plasenta dikarenakan kotiledon dan
selaput tidak lengkap, pengobatan yang didapat : Keterolac, Ceftriaxone
d) Kala IV :
Keadaan umum pasien lemah dengan tanda vital : TD : 100/70, Nadi :
78x/m , Respirasi : 18x/m, T: 36,2oC, kontraksi uterus lemah, pasien
mengalami luka episiotomi.

6) Keadaan Bayi
a) BB : 3000 gram
b) PB : 49 cm
c) Pusat : tali pusat bayi layu
d) Perawatan tali pusat : menggunakan kasa steril.
e) Anus : anus bayi berlubang.
f) Suhu : 36oC
g) Lingkar kepala : 33
h) Lingkaran SOB : 32 cm
i) Lingkaran FO : 33 cm
j) Lingkaran MO : 39 cm
k) Kelainan kepala
( ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus

e. Rencana Perawatan bayi : Terapi Sinar untuk penghangatan di ruang bayi


Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
Breast Care : ibu kurang mengetahui tentang tentang breast care,
dan mengatakan tidak pernah melakukan perawatan payudaranya
Perineal care : ibu membersihkan perineal setiap
Nutrisi : kurangnya pengetahuan ibu mengenai asupan nutrisi
yang baik saat kehamilan
Senam nifas : ibu tidak mengetahui tentang senam nifas
KB : pasien tidak menggunakan kb apapun selama
perkawinan

2. Riwayat Keluarga Berencana


Pasien mengatakan ia tidak pernah menggunakan KB

3. Riwayat Kesehatan
Pasen mengatakan ia tidak pernah diopname di rumah sakit dan juga tidak pernah
mengalami penyakit serius, kadang hanya mengalami sakit biasa dan bisa sembuh
sendiri tanpa diobati. Pasien mengatakan ayahnya pernah mengalami penyakit paru
dan juga hipertensi
4. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
Pasien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan yang baik, biasanya pasiean
makan makanan seperti sayuran, dengan lauk pauk, nasi dan buah kadang kadang,
pasien mengalami alergi tetapi tidak tau alergi apa
b. Pola Eliminasi
Bisanya klien BAK 5-6 kali perhari dengan warna bening kekuning kuningan dan
BAB 1-2 kali sehari dengan warna kuning kecoklatan, berbau feces normal,
dengan konsistensi keras lunak.
c. Pola Personal Hygiene
Pasien mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun dan shampoo tidak lupa
juga menggosok giginya setiap mandi.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur pasien sekitar 6-8jam/ hari, siang : 1-2jam, malam: 5 jam sebelum
melahirkan ibu mengalami kesulitan tidur karna menahan kontraksi pada perut.
e. Pola aktifitas dan latihan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak memiliki pekerjaan, ibu
biasanya hanya beraktivitas seperti membersihkan rumah dll. Dan setelah itu
beristirahatm kadang kadang pekerjaan rumah dibantu oleh ibu pasien untuk
mengerjakannya.
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
Ibu tidak menrokok dan tidak ketergantungan obat obatan apapun ssebelum dan
selama hamil.

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Pasien terlihat lemah, pucat, konjungtiva anemis
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 11/70 mmHg Nadi : 84x/menit
Respirasi : 18x/menit Suhu : 360 C
Berat badan : 48 kg TB : 153 cm
a. Kepala
Bentuk : Normal
Keluhan : Pasien mengeluh pusing dan sulit untuk bangun
b. Mata
Kelopak mata : kelopak mata normal dan tidak ada ptosis
Konjunctiva : Anemis
Sklera : Sklera tampak ikterik
Pupil : isokor
c. Hidung
Reaksi alergi : Pasien memiliki alergi tetapi pasien tidak mengetahui
penyebab alerginya
Sinus : Tidak ada sinusitis
Lainnya sebutkan : Pasien mengalami batuk pilek
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : Gigi lengkap
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
e. Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae : hitam kecoklatan
Papila mammae : terlihat bersih dan menonjol
Colostrum : tidak keluar
f. Pernafasan
Jalan nafas : Tidak ada sumbatan
Suara nafas : normal (vesikuler)
Mengunakan otot-otot Bantu nafas : tidak menggunakan otot bantu nafas
g. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : 86x/menit
Irama : irregular

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : 20 Desember 2016
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 10.8
Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 6.10
Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 16.0
Hematokrit 37.2 % 37.0 47.0
MCV 95.8 fL 79.0 99.0
MCH 32.1 Pg 27.0 31.0
MCHC 33.5 g/dL 330 37.0
Trombosit 287 10^3/uL 150 450

Terapi yang didapat : keterolac 1 cc diaplus dengan aquades sebanyak 4 cc,


ceftriaxone 1mg, terapi cairan RL 20 tpm
ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 6 januari 2017 DS: Agen penyebab Nyeri akut
1. Klien mengatakan tangan dan cidera fisik (luka
kakinya gemetar episiotomy)
2. Klien mengatakan nyeri di
bagian bekas luka episiotomy
P : nyeri terasa saat bergerak
maupun tidak
Q: seperti ditusuk tusuk
R: di bagian kemaluan ( perineum)
S: 6( sedang)
T: seringkali

DO:
1. Klien terkadang tampak
meringis kesakitan
2. Kaki klien tampak tremor
3. Klien tampak gelisah
4. Klien post partum dengan (VE
vacum ekstraksi )
5. TD: 130/90, R: 18x/m

2 6 januari 2017 Faktor resiko Resiko Infeksi


1. Klien kurang pengetahuan
tentang personal hygiene yang
harus dilakukannya
2. 8 jam sebelum ke RS klien
mengatakn ada air merembes
kelua dari vagina
3. Klien post patum dengan luka
episiotomi derajat 2
4. TTV: TD: 130/90, R: 27x/m

3 6 januari 2017 DS : Kehilangan volume Kekurangan


1. 1. klien tampak pucat dan lesu cairan aktif volume cairan
2. 2. Konjungtiva anemis
3. 3. Klien mengatakan sering haus
4. 2. Klien gelisah
5. DO:
6. 1. Klien tampak pucat
7. 2. Bibir klien tampak kering
episiotomy derajat 2
8. 3. Klien sering kencing
9. 4. TTV : TD: 130/90, S: 38oC

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang harus


diatasi terlebih dahulu)
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan agen penyebab cidera fisik (post partum dengan
VE dan luka episiotomy derajat 2)
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
3. Resiko infeksi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
N Diagnos
Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
o a
Kepera
watan
1 Neri Persalinan Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
berhubungan 1. Nyeri berkurang nyeri klien bagaimana
dengan agen setelah diberikan 2. Kaji TTV rasa nyeri yg
penyebab cidera perawatan 1x8 jam 3. Atur posisi dirasakan
fisik post partum Kriteria hasil : senyaman klien
dengan VE - Melaporkan bahwa mungkin 2. Mengetahui
nyeri berkurang 4. Ajarkan teknik keadaan fisik
- Mampu mengontrol relaksasi dan dasar pasien
nyeri distraksi 3. Mengurangi
- TTV dalam batas 5. Kolaborasi nyeri pada
00132 normal pemberian klien
analgetik 4. Mengalihkan
perhatian
klien serta
mengurangi
nyeri.
5. Mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
klien
2 Kekurangan Tujuan : Manajemen cairan : 1.mengukur
volume cairan - Setelah dilakukan 1.timbang pembalut jumlah hilangnya
berhubungan perawatan selama 1x jika diperlukan darah
dengan 8 jam kekurangan 2. monitor vital sign 2. kehilangan
kehilangan volume cairan akan 3. kolaborasi banyak cairan
volume cairan teratasi. pemberian cairan iv (darah) dapat
aktif Kriteria hasil: dilihat dari vital
- TD, Nadi Suhu sign
tubuh dalam batas 3. sebagai terapi
normal penambahan
- Tidak ada tanda cairan
tanda dehidrasi,
elastisitas turgor
kulit baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada
rasa haus yang
berlebihan.
3. Resiko infeksi Tujuan : 1. Pantau tanda 1. Mengetahui
- Setelah dilakukan gejala infeksi tanda tanda
perawatan selama 1x 2. Intruksikan terjadinya
8 jam factor resiko untuk menjaga infeksi
akan hilang hygiene personal 2. Melindungi
Kriteria hasil: 3. Pengendalian tubuh terhadap
- Klien terbebas dari infeksi (NIC) : infeksi (
tanda gejala infeksi berikan terapi misalnya
- Klien antibiotic mencuci
memperlihatkan tangan)
hygiene personal 3. Mengurangi
yang adekuat resiko
terjadinya
infeksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: 6 Januari 2017
Jam Nomor
N
Tindak Diag. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O
an NANDA
1 1. Mengkaji tingkat 1. P : nyeri terasa saat beraktifitas
nyeri klien maupun tidak.
2. Mengkaji TTV Q: seperti ditusuk- tusuk
3. Mengatur posisi R: bagian perinium
senyaman S: 6( sedang)
mungkin T: seringkali
2 00132 4. Mengajarkan 2. TD: 130/90, T: 37,6
3 teknik relaksasi 3. Posisi semi fowler
4 dan distraksi 4. Ibu merasa rileks setelah
5. berkolaborasi diajarkan cara melakukan
pemberian dikstraksi dan relaksasi
5 analgetik 5. Ketorolac 1mg di aplus dengan
analgetik aquades 4 cc
1 1.menimbang 1. Pembalut tampak penuh
pembalut dan dengan darah merah
2 mengobservasi jumlah kecoklatan 400 cc
pendarahan 2. TD: 130/90, T: 37,6oC
3 2. memonitor vital 3. Pasien terpasang infuse RL
00028
sign 20 tpm
3. berkolaborasi dalam
4 pemberian cairan iv

1 1. Memantau tanda 1. Resiko lingkungan yang


gejala infeksi terkontaminasi, bekas darah di
2 2. Menginstruksikan tempat tidur,
untuk menjaga 2. Klien memahami tpi belum
hygiene personal mampu melaksanakn
00178
3. Melakukan 3. Pasien diberi injeksi ceftriaxone
3 Pengendalian 1mg diaplus dengan aquades 10
infeksi (NIC) : cc
berikan terapi
antibiotic
Analisis Implementasi Evaluasi Paraf
Jam No Diag. Respon Respon Perencanaan
No Masalah (I) (E)
Evaluasi NANDA Subjektif (S) Objektif (O) Selanjutnya (P)
(A)
1. DS: 1. Klien Masalah Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji tingkat nyeri Jam
1. Klien masih nyeri S:
6. Kaji tingkat klien
mengatakan tampak teratasi - klien mengatakan
nyeri klien
kaki dan meringis sebagian 2. Mengatur posisi klien nyeri sudah
7. Atur posisi
tangan kesakitan berkurang
senyaman senyaman mungkin
masiih 2. Kaki klien p: saat banyak
mungkin
gemetar masih 3. Berkolaborasi dalam bergerak Q:
8. Kolaborasi
2. Klien gemetar seperti diremas-
pemberian pemberian analgetik
megatakan 3. TD: remas, R: di
analgetik
neri 100/70, bagian perium ,S:
00132 P : nyeri terasa T:37,6oC 2 (ringan) T:
saat beraktifitas Kadang kadang
ataupun tidak . O:
Q: seperti - klien tampak
ditusuk-tusuk tidak gemetar
R: di bagian lagi.
kemaluan - TTV: TD:
(perineum) 110/80, N: 72
S: 6( sedang) x/m
T: seringkali A: MAsalah teratasi
P: intervensi
dihentikan
2. DS: DO:

00004
DS : 13. DO: 18. Masalah Lanjutkan Intervensi 1. Memonitor vital sign S :
3. 14.30 00027
10. 1. klien masih 14. 1. Klien belum 1. Monitor vital sign 2. Berkolaborasi dalam - klien sudah tidak
tampak pucat tampak pucat teratasi 2. Kolaborasi dalam pemberian terapi tampak pucat
11. 2. Klien masih 15. 2. Bibir klien pemberian terapi cairan - klien tidak
merasa haus tampak cairan merasa haus lagi1.
12. 3. Klien masih kering - klien tampak 2.
tampak gelisah 16. Klien sering tidak gelisah lagi.
3. y
kencing a
17. 3. TTV ,TD: O: n
100/70, T: - klien tidak pucat g
36,5 lagi
- mukosa bibir e
klien lembab d
- TTV ,TD: e
120/80, T: 37,5, m
a
A: masalah teratasi
4.
I: intervensi
dihentikan
5.
Banjarmasin, Januari 2017

Preseptor akademik, Preseptor Klinik,

(................ ) (..........)