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id=9548&p=213&dni=41940870

FICHA DEL POSTULANTE

La informacin consignada en la presente ficha tiene carcter de Declaracin Jurada por lo que el postulante ser responsable de la Inform
consignada y se somete al proceso de fiscalizacin que lleva el INEI. En caso de ocultar informacin y/o haber consignado informacin fal
excluido del proceso de seleccin. En caso de haberse producido la contratacin deber interrumpirse por comisin de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, segn aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad.
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.
(***) El Nmero de RUC es obligatorio presentar en el momento de la contratacin.

USTED EST POSTULANDO AL CARGO DE APLICADOR Y ORIENTADOR - EVALUACION DE DOCENTES

1. Lugar de Postulacin

Usted est postulando a la Sede:

PUNO-JULIACA

2. Datos Personales (Verifique sus datos tal como figuran en su DNI)

Apellido Paterno (DNI) Pas de Nacimiento Estado Civil segn DNI Lengua materna que a
en su niez
MAMANI PERU Soltero(a)
CASTELLANO
Apellido Materno (DNI) Departamento de nacimiento Es Usted hijo nico No
Lengua originaria que
CALDERON PUNO
Es jefe y/o responsable de su CASTELLANO
Nombres (DNI) Provincia de nacimiento hogar
SI Lengua extrajera que
MOISES SAN ROMAN
INGLES
Tipo Doc. Identidad Distrito de nacimiento
Nivel
JULIACA
DNI Bsico
41940870 Fecha de nacimiento
04/01/1980 Dominio
Sexo Solo lee
MASCULINO

Celular Personal Oper. Celular Correo Electrnico

Telfono
(Use guin para los anexos Ej.5555555-5555) 963228545 ENTEL

3. Datos de Residencia

Tipo de Va Nombre de Va (Direccin) N KM MZ

JIRN apurimac 1661

Interior NRO. DEPARTAMENTO Lote Piso Tipo de Zona Nombre Zon

URBANIZACIN URBANA

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Departamento Residencia Provincia Residencia Distrito Residencia
PUNO SAN ROMAN JULIACA

4. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitar que los datos que consigne a continuacin sean respaldados con algn documento. Si
los documentos ser descalificado automticamente.)

Nivel de Instruccin Grado Alcanzado Fecha de Expedicin Grado Registro de expedicin de

Superior TITULADO 28/01/2005 340

Perodo alcanzado
Tipo de Perodo Ocupacin y/o Profesin En caso de ser educador, especifique s
(en nmeros)
especialidad
10 SEMESTRE ENFERMERIA

Universidad Centro de estudios

UNIV. NAC. DEL ALTIPLANO

ltimo da de
Nombre Institucin o
Experiencia Laboral Cargo Nombre del Operativo labores
Empresa
(dd/mm/aaaa)

ltima Experiencia de Aula o Proyectos de Formacin CUNA MAS Capacitador Linea Base

ltima Experiencia en Operativo de Aplicacin de

INEI Orientador Evaluacin docentes 23/11/2016
Instrumentos en Campo

Proyectos en el INEI

Ha participado en el INEI? Si ltimo proyecto que particip en INEI OTROS

ltimo ao que particip en INEI 2017 ltimo cargo que particip en INEI ORIENTADOR

5. Capacitacin y datos compelementarios

Otros Aspectos:(**)
Disposicin para trabajar a tiempo completo: SI

7. Declaracin de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripcin, corresponden a la verdad; los mismos
que podrn ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institucin. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarn con sus documentos adjuntos

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FIRMA

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Num. Convocatoria: 2825
Fecha Inscripcin : 07/08/2017
Hora Inscripcin :

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