Vous êtes sur la page 1sur 5

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/05/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.


G Model
GACETA-1393; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
Gac Sanit. 2017;xxx(xx):xxxxxx

Artculo especial

Determinantes sociales de la salud y discapacidad:


actualizando el modelo de determinacin
Mauro Tamayo , lvaro Besoan y Jame Rebolledo
Departamento de Kinesiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Los determinantes sociales de la salud (DSS) son las condiciones en las que las personas se desarrollan.
Recibido el 12 de agosto de 2016 Dichas condiciones impactan en sus vidas, condicin de salud y nivel de inclusin social. Acorde a la
Aceptado el 1 de diciembre de 2016 evolucin conceptual y de comprensin de la discapacidad, resulta importante actualizar los DSS por
On-line el xxx
sus amplias implicancias en la ejecucin de intervenciones de salud en la poblacin. Esta propuesta
fundamenta la incorporacin de la discapacidad en el modelo como un determinante estructural, dado
Palabras clave: que producira el mismo fenmeno de inclusin/exclusin social de las personas, descrito en otros DSS
Discapacidad
estructurales. Esta propuesta promueve un espacio relevante en el diseno y la implementacin de polticas
Determinantes sociales de la salud
Pobreza
pblicas con el fin de mejorar las condiciones de la poblacin y contribuir a la equidad social. Esto ser
Inclusin un acto de reparacin, justicia y cumplimiento de la Convencin sobre los Derechos de las Personas con
Equidad en salud Discapacidad.
2017 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Social determinants of health and disability: updating the model


for determination

a b s t r a c t

Keywords: Social determinants of health (SDH) are conditions in which people live. These conditions impact their
Disability lives, health status and social inclusion level. In line with the conceptual and comprehensive progres-
Social determinants of health sion of disability, it is important to update SDH due to their broad implications in implementing health
Poverty
interventions in society. This proposal supports incorporating disability in the model as a structural
Inclusion
determinant, as it would lead to the same social inclusion/exclusion of people described in other struc-
Health equity
tural SDH. This proposal encourages giving importance to designing and implementing public policies to
improve societal conditions and contribute to social equity. This will be an act of reparation, justice and
fulfilment with the Convention on the Rights of Persons with Disabilities.
2017 SESPAS. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Estratificacin, exclusin social y discapacidad Para Ferreira3 pueden considerarse tres fuentes principales de
desigualdad: la econmica, la poltica (que remite al poder y a la
La exclusin social se ha definido con cierta ambigedad como autoridad) y la normativa (relativa al reconocimiento y al presti-
un concepto multidimensional, un fenmeno procesal, lo que gio). La distinta posicin de los individuos y grupos dentro de la
impide poder hablar de exclusin en trminos binarios (se est estructura social depender de su relativa capacidad econmica,
o no se est excluido) y hace que deba hacerse ms bien en tr- poltica y normativa. Es obvio que, atendiendo al reconocimiento
minos de trayectoria social y personal. La exclusin es un proceso social, segn ya hemos expuesto, las personas en situacin de dis-
polidrico, que se genera desde distintos parmetros y se concreta capacidad estn situadas en un escalafn inferior en relacin con las
en diferentes mbitos o esferas de la vida interconectados entre s. personas sin discapacidad. Pese a que dinero y autoridad no pare-
Tambin articula otros ejes de la ciudadana, como aspectos cul- cen ser factores mecnicamente determinantes, lo cierto es que, en
turales, econmicos, educacionales, sociosanitarios, de vivienda, el tipo de sociedades en que vivimos, las personas con discapaci-
polticos y espaciales1 . La exclusin social se entendera como un dad estn en una situacin claramente desventajosa para alcanzar
proceso que surge en el contexto de las transformaciones sociales posiciones sociales elevadas. La discapacidad los margina significa-
que experimentan las sociedades postindustriales en el marco de la tivamente, tanto del mercado de trabajo como de las posiciones de
globalizacin econmica, y que implicara una dualidad social que responsabilidad y autoridad3 .
separa a los incluidos y a los excluidos2 .
Modelo de determinantes sociales

Autor para correspondencia. Un importante avance en la equidad en salud es la conceptuali-


Correo electrnico: mtamayo@med.uchile.cl (M. Tamayo). zacin de los determinantes sociales de la salud (DSS) vinculados al

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.12.004
0213-9111/ 2017 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-
nd/4.0/).

Cmo citar este artculo: Tamayo M, et al. Determinantes sociales de la salud y discapacidad: actualizando el modelo de determinacin.
Gac Sanit. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.12.004
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
G Model
GACETA-1393; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
2 M. Tamayo et al. / Gac Sanit. 2017;xxx(xx):xxxxxx

diseno de polticas pblicas. Los DSS, segn la Organizacin Mun- la comprensin biopsicosocial de la salud9 y propone que la con-
dial de la Salud, se definen como las circunstancias en que las dicin mdica o deficiencia de una persona no es discapacitante,
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sino que es socialmente construida13 . La discapacidad que una per-
sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribu- sona presenta a travs de una experiencia de deterioro se debe a
cin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y las barreras fsicas, estructurales y culturales con que se enfrenta, y
local, que depende a su vez de las polticas adoptadas4 . Las princi- es independiente del deterioro. Por ello, ser responsabilidad de la
pales propiedades que posee el modelo de los DSS es que cada factor sociedad establecer las condiciones para permitir la participacin
es importante por s mismo; estn interrelacionados, actan en dis- de todas las personas, lo que queda reflejado en una de las pla-
tintos niveles, son acumulativos y son causales o protectores5 . Los taformas jurdicas ms slidas para consolidar el trabajo hacia la
DSS reflejan el estado de la salud como consecuencia de comporta- inclusin social de las personas en situacin de discapacidad desde
mientos individuales y contextos sociales, adems del impacto de un enfoque de derechos humanos: la Convencin sobre los Dere-
los servicios de salud y de las caractersticas gentico-biolgicas6 . chos de las Personas con Discapacidad14 . Este enfoque configura un
El modelo de DSS que utilizamos en este artculo corresponde a marco apropiado no solo para las polticas, los programas y las acti-
una conceptualizacin desde el marco de la epidemiologa social vidades en materia de discapacidad, sino tambin para las polticas
anglosajona; sin embargo, reconocemos la determinacin como pblicas en general y, desde luego, en salud pblica.
un proceso de generacin de desigualdades, en el que interactan Sobre la base de lo planteado anteriormente, se ha estable-
caractersticas personales con otros determinantes estructurales, cido la discapacidad como una situacin en la cual las personas
como etnicidad, gnero y discapacidad. son aisladas del derecho de participar plenamente, en igualdad
Para facilitar la integracin de los DSS en la poltica pblica se de condiciones, en los aspectos econmicos, polticos y cultura-
han generado varios modelos para operativizar y contextualizar los les. La discriminacin que se deriva de la discapacidad lleva a la
ejes ms prioritarios. El desarrollo del trabajo desde un modelo con- exclusin, la marginacin, la falta de estudios y el desempleo; y
ceptual permite tener en cuenta los mecanismos y los procesos que todos estos factores aumentan el riesgo de pobreza15,16 . En este
intervienen en la generacin de inequidades entre las sociedades7 . sentido, se ha propuesto que la discapacidad no es un resultado,
En el mbito poblacional, el modelo de los DSS ha permitido sino parte del proceso de exclusin, enfatizando el alcance de las
identificar una influencia importante en la salud de las personas, representaciones simblicas de la discapacidad como origen de
pero la identificacin de relaciones causales an es controvertida8 . las desigualdades, la exclusin o la discriminacin de las personas
Los principales modelos de DSS a considerar se muestran en la con discapacidad, incluso situando la discapacidad como varia-
figura 1. ble independiente al favorecer determinadas condiciones sociales
de exclusin17 . Esta comprensin desde el modelo social implica
reconocer causas sociales de las desventajas que presentan las per-
Actualizacin del modelo de determinantes sociales
sonas con discapacidad, explicadas como un proceso histrico y que
de la salud
requiere un abordaje desde la poltica pblica18 .
Diversos estudios han buscado la relacin entre la discapacidad
Diferentes estudios han considerado la discapacidad en el
y los principales DSS estructurales descritos. Gordon et al. (2000)19 ,
modelo de DSS9-11 , pero sin detenerse en cuestionar su funcin
para el caso de los pases de altos ingresos, senalan que la pobreza
en el proceso de determinacin social, a pesar de identificar aso-
en las familias es a la vez causa y consecuencia de la discapaci-
ciaciones entre la discapacidad y las desigualdades en salud. La
dad en la infancia. Tambin se han analizado los DSS presentes en
discapacidad ha proporcionado una medida de resultado clave para
personas en situacin de discapacidad y sus diferencias por sexo,
la investigacin sobre los DSS, con indicadores tales como el auto-
reafirmando que las mujeres con discapacidad tienen peores condi-
rreporte de limitacin en enfermedad a largo plazo, esperanza de
ciones de trabajo y salario20 . Las mujeres tambin presentan mayor
vida libre de discapacidad y anos de vida ajustados por discapa-
prevalencia de discapacidad, pero tanto hombres como mujeres con
cidad. Resulta evidente que, en este mbito, la discapacidad es
discapacidad son dos veces ms propensos a no tener educacin
tratada normalmente como sinnimo de estado de salud, en lugar
o a tener solo educacin primaria incompleta21 . Un determinante
de entenderse en el contexto de la gama de las condiciones sociales
intermedio que tambin se ha analizado es el acceso a la salud, y se
y de los factores ambientales que desfavorecen a las personas con
ha encontrado que las personas en situacin de discapacidad no tie-
discapacidad, quienes tienen condiciones particulares de salud o
nen un acceso equitativo a las prestaciones de salud22 ; no obstante,
dficits.
existen buenas prcticas que disminuyen la segregacin de las per-
En vista a la promulgacin y amplia ratificacin de la Convencin
sonas con discapacidad en el sistema de salud, particularmente de
sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de la Organi-
las personas sordas, al comprender la discapacidad desde el modelo
zacin de las Naciones Unidas, es necesario corregir la comprensin
social23 .
de la discapacidad, ya que una de las consecuencias potencial-
mente discriminatorias de asociar la discapacidad exclusivamente
como una condicin de salud es que las intervenciones sern menos
Resultado de la determinacin social: inclusin vs. exclusin
efectivas para las personas con discapacidad. En conclusin, propo-
nemos incluir la discapacidad desde el modelo social, como un DSS
El modelo propuesto y ampliamente utilizado de DSS presenta
estructural, por ser una situacin generadora de desigualdad en
como resultado el proceso de determinacin de condicin de salud
salud y de exclusin social.
(resultado positivo) y, en su contraposicin, de enfermedad o disca-
pacidad (resultado negativo). Como ya se explic, segn el modelo
La discapacidad como DSS estructural desde el modelo social social de discapacidad, esta conceptualizacin no resulta acorde a
la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
La discapacidad es un fenmeno complejo que refleja una inte- De esta forma, s consideramos los distintos determinantes
raccin de las caractersticas del organismo humano y de las estructurales e intermedios (que van a establecer una exposicin y
caractersticas de la sociedad en la que se desarrolla la vida7 . Su vulnerabilidad diferenciada) en su relacin de determinacin, pro-
conceptualizacin ha pasado por un proceso de constante anli- vocando como consecuencia diferencial una situacin de inclusin
sis y evolucin, transitando desde un modelo biomdico hacia un o exclusin, en la cual la inclusin social d cuenta de una condicin
modelo social a finales de 198012 . Este cambio se origina desde plena e integral de salud y bienestar (fig. 2).

Cmo citar este artculo: Tamayo M, et al. Determinantes sociales de la salud y discapacidad: actualizando el modelo de determinacin.
Gac Sanit. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.12.004
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
G Model
GACETA-1393; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
M. Tamayo et al. / Gac Sanit. 2017;xxx(xx):xxxxxx 3

A B
icas, culturales y Determinantes estructurales Determinantes
onm
oec me de las desigualdades en salud intermedios
soci dio
am
es Condiciones bie
ion nt
dic de vida y trabajo De al Contexto Ejes de Recursos materiales
n s es
o em socioeconmico desigualdad
bo co
Condiciones de empleo
C

la di p

Desigualdades en salud
l
l
ciales y com eo y poltico
ra so y trabajo
des uni
M

tar Polticas
Re ias Clase social
Trabajo domstico

Ag iene
macro- y de cuidados

h ig

y tradicin
vida ind

Gobierno
de

ua
ivid

poltica
in

ilos econmicas Ingresos y situacin


t ua
Es Gnero

e
cac

l econmica

es
Edu

Vivienda y situacin

Servicio
sanitari
Edad
Mercado material
de trabajo Entorno residencial

econmicos
Etnia
y prod entos

y sociales
Agricu cin

os Viviendra

Actores
s
ltura

Territorio
uc

Edad, sexo
m

Polticas del
de ali

y factores Factores Factores


constitucionales estado de psicosociales conductuales
bienestar
Cultura y valores Poder
Servicios de salud

C (Si tiene pareja)

Posicin en el mercado de trabajo Recursos materiales


en el hogar Posicin de la pareja en el mercado de trabajo
Cualificaciones Clase social Situacin
educativas ocupacional de empleo Calidad de la vivienda
Propiedad de la vivienda
Propiedad del coche Situacin Clase social Cualificaciones
Nivel de ingresos de empleo ocupacional educativas
Bienes

Roles familiares

Estado Tener
civil hijos/as
Participacin de la pareja
en los roles familiares
Salud de
la persona Divisin del trabajo domstico

Determinantes estructurales de gnero


Causas estructurales Procesos estructurales Estratificacin social/de gnero

Valores Exposiciones
discriminatorios, diferenciales y vulnerabilidades
normas, prcticas a las enfermedades,
y conductas discapacidades y lesiones
Factores intermediarios (A) (B)

Sesgos en los Sesgos en la


sistemas de salud investigacin en salud
(C) (D)

Resultados Consecuencias
Consecuencias de salud econmicas y sociales

Nota: las lneas discontinuas representan efectos de realimentacin

Figura 1. Principales modelos conceptuales de los DSS. Fuente: Borrell y Malmusi, 20107 .
A) Determinantes de la salud de Dalghren y Whitehead (1991)24 . B) Determinantes sociales de las desigualdades en salud de la Comisin para Reducir las Desigualdades
en Salud en Espana (2010)25 . C) Factores que influyen en la salud de la mujer, segn Arber (1997)26 . D) Rol del gnero como determinante social de la salud, Comisin de
Determinantes Sociales de la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud (Sen y stlin, 2007)27 .

Cmo citar este artculo: Tamayo M, et al. Determinantes sociales de la salud y discapacidad: actualizando el modelo de determinacin.
Gac Sanit. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.12.004
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
G Model
GACETA-1393; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
4 M. Tamayo et al. / Gac Sanit. 2017;xxx(xx):xxxxxx

Flujo de determinacin social


Consecuenias diferenciales

(cultura, polticas macroeconmicas y


Inclusin/exclusin

sociales, derechos humanos, etc.)


Estratificacin Exposicin y vulnerabilidad
social diferencial

Contexto global
Discapacidad
Ingreso Etnia
Educacin Sistema de seguridad social
Gnero Sistema de salud
Condiciones de empleo y trabajo
Estilos de vida
Cohesin social

Determinantes Determinantes sociales


estructurales intermedios

Figura 2. Propuesta de actualizacin de modelo de determinantes sociales de la salud.


Elaboracin propia, a partir del esquema de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud, OMS (2005).

As, proponemos utilizar la relacin entre inclusin y exclu- 4. World Health Organization. Closing the gap in a generation. Health equity
sin social como resultante de la accin de los DSS. La inclusin through action on the social determinants of health. Final Report of the
Commission on Social Determinants of Health. Geneva: WHO; 2008. (Consul-
social se refiere a las oportunidades que tienen los individuos para tado el 12/8/2016.) Disponible en: http://www.who.int/social determinants/
participar en reas clave de la vida econmica, social y cultural1 . thecommission/finalreport/en/
A su vez, el trmino exclusin social describe la alienacin o la pri- 5. Moiso A. Determinantes de la salud. En: Moiso A, Mestorino M, Ojea O, editores.
Fundamentos de la salud pblica. La Plata: Editorial de la Universidad Nacional
vacin de derechos que ciertos individuos o grupos pueden sufrir de La Plata; 2007. p. 16189.
dentro de la sociedad. A los excluidos socialmente se les atribuye 6. World Health Organization. Social determinants, political contexts and
poco valor social; pueden estar marginados econmica, poltica y civil society action: a historical perspective on the Commission on
Social Determinants of Health. En: A conceptual framework for action
socialmente, y no pueden disfrutar de las oportunidades econmi-
on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2010. (Consultado
cas y sociales disponibles para otros, incluyendo el disfrute de una el 12/8/2016.) Disponible en: http://www.who.int/sdhconference/resources/
buena salud. La exclusin social niega a las personas sus derechos ConceptualframeworkforactiononSDH eng.pdf
7. Borrell C, Malmusi D. La investigacin sobre los determinantes sociales y las
humanos fundamentales.
desigualdades en salud: evidencias para la salud en todas las polticas. Informe
SESPAS 2010. Gac Sanit. 2010;24(Supl 1):1018.
Editora responsable del artculo 8. Morales-Borrero C, Borde E, Eslava-Castaneda J, et al. Determinacin social o
determinantes sociales? Diferencias conceptuales e implicaciones praxiolgicas.
Rev Salud Pblica. 2013;15:797808.
Julia Bolvar. 9. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine.
Science. 1977;196:12936.
10. Szaflarski M. Social determinants of health in epilepsy. Epilepsy & Behavior.
Contribuciones de autora 2014;41:2839.
11. Emerson E, Madden R, Graham H, et al. The health of disabled people and the
social determinants of health. Public Health. 2011;125:1457.
M. Tamayo es el principal investigador de este proyecto; con- 12. Oliver M. Social policy and disability: some theoretical issues. Disability, Han-
cibi el estudio, supervis todos los aspectos de su realizacin y dicap & Society. 1986;1:518.
redact el primer borrador del manuscrito. A. Besoan y J. Rebo- 13. Gordon JS. Is inclusive education a human right? J Law Med Ethics.
2013;41:75467.
lledo contribuyeron a la concepcin del estudio y realizaron una
14. United Nations. Convention on the rights of persons with disabilities. New York:
revisin crtica del manuscrito; adems, ayudaron en el diseno del United Nations; 2006.
estudio. Todas las personas firmantes aportaron ideas, revisaron los 15. Martnez B. Pobreza, discapacidad y derechos humanos. Revista Espanola de
Discapacidad. 2013;1:932.
borradores del manuscrito y aprobaron la versin final.
16. Pascual M, Cantarero D. Socio-demographic determinants of disabled people: an
empirical approach based on the European Community Household Panel. The
Financiacin Journal of Socio-Economics. 2007;36:27587.
17. Daz E. Ciudadana, identidad y exclusin social de las personas con discapacidad.
Poltica y Sociedad. 2010;47:11535.
Ninguna. 18. Abberley P. The concept of oppression and the development of a social theory
of disability. Disability, Handicap & Society. 1987;2:519.
19. Gordon D, Parker R, Loughran F, et al. Disabled children in Britain: a re-
Conflictos de intereses analysis of the OPCS disability surveys. London: The Stationery Office; 2000.
p. 302.
20. Velez C, Vidarte JA. Discapacidad y determinantes sociales de la salud estruc-
Ninguno. turales e intermedios: diferencias por gnero. Cienc Innov Salud. 2014;2:
639.
21. Hosseinpoor AR, Williams JS, Jann B, et al. Social determinants of sex differences
Bibliografa
in disability among older adults: a multi-country decomposition analysis using
the World Health Survey. Int J Equity Health. 2012;11:18.
1. Subirats J. Matriz de indicadores de exclusin. En: Subirats J, editor. Anlisis de 22. Hernndez C, Jimnez D. Inequidad en la utilizacin de servicios sociosanitarios
los factores de exclusin social. Bilbao: Fundacin BBVA; 2005. p. 2138. en Espana para las personas discapacitadas. Gac Sanit. 2011;25:8592.
2. Tezanos J. El trabajo perdido: hacia una civilizacin postlaboral? Madrid: 23. Munoz-Baell IM, Ruiz-Cantero MT, lvarez-Dardet C, et al. Comunidades sordas:
Biblioteca Nueva; 2001. p. 264. pacientes o ciudadanas? Gac Sanit. 2011;25:728.
3. Ferreira M. Prcticas sociales, identidad y estratificacin: tres vrtices de un 24. Dalghren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in
hecho social, la discapacidad, 1. Intersticios: Revista Sociolgica de Pensamiento health. Stockholm: Institute for Future Studies; 1991.
Crtico; 2007. p. 114.

Cmo citar este artculo: Tamayo M, et al. Determinantes sociales de la salud y discapacidad: actualizando el modelo de determinacin.
Gac Sanit. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.12.004
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 18/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
G Model
GACETA-1393; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
M. Tamayo et al. / Gac Sanit. 2017;xxx(xx):xxxxxx 5

25. Comisin para reducir las desigualdades en salud en Espana. Avanzando hacia la 27. Sen G, stlin P. Unequal, unfair, ineffective and inefficient. Gender inequity
equidad: propuesta de polticas e intervenciones para reducir las desigualdades in health: why it exists and how we can change it. Final Report to the
sociales en salud en Espana. Madrid: Comisin para Reducir las Desigualda- WHO Commission on Social Determinants of Health, Women and Gender
des en Salud en Espana. Direccin General de Salud Pblica y Sanidad Exterior. Equity Knowledge Network. 2007. (Consultado el 21/11/2016.) Disponible en:
Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2010. http://www.who.int/social determinants/resources/csdh media/wgekn final
26. Arber S. Comparing inequalities in womens and mens health: Britain in the report 07.pdf
1990s. Social Science & Medicine. 1997;44:77387.

Cmo citar este artculo: Tamayo M, et al. Determinantes sociales de la salud y discapacidad: actualizando el modelo de determinacin.
Gac Sanit. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.12.004