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Desnutricin
La asimilacin deficiente de alimentos por el organismo, conduce a un estado
patolgico de distintos grados de seriedad, de distintas manifestaciones clnicas,
que se llama Desnutricin. El trmino Desnutricin, ya adoptado definitivamente
en la terminologa de nuestro Hospital, ha venido a simplificar
extraordinariamente, la confusin y variedad de nombres, que existan en las
distintas escuelas de Pediatra y que se usaban para denominar padecimientos
semejantes: las entidades clnicas llamadas Hipotrepsia, Hipotrofia, Distrofia,
Atrepsia, Atrofia de Parrott, Descomposicin, Consuncin, Malnutricin y otras
ms, son, sencillamente, distintos grados de un mismo padecimiento de etiologa
variada, que ahora denominamos genricamente con el nombre de Desnutricin.
La palabra desnutricin seala toda prdida anormal de peso del organismo,
desde la ms ligera hasta la ms grave, sin prejuzgar en s, de lo avanzado del
mal, pues igualmente se llama desnutrido a un nio que ha perdido el 15% de su
peso, que al que ha perdido 60% o ms, relacionando estos datos siempre al
peso que le corresponde tener para una edad determinada, segn las constantes
conocidas. La desnutricin puede ser un trastorno inicial nico, con todo el
variado cortejo sintomtico de sus distintos grados o puede aparecer
secundariamente como sndrome injertado a lo largo de padecimientos
infecciosos o de otra ndole y, entonces sus sntomas y manifestaciones son ms
localizadas y precisas. La clasificacin de los distintos grados de desnutricin ha
sido objeto de terminologa tambin distinta y a veces confusa y poco
connotativa; nosotros seguimos la terminologa simplista que iniciamos en el
Hospital y que seala con bastante claridad, el estado que guarda un nio
desnutrido en sus distintas etapas. Llamamos desnutricin de primer grado a
toda prdida de peso que no pase del 25% del peso que el paciente debera
tener, para su edad; llamamos desnutricin de segundo grado cuando la prdida
de peso flucta entre el 25 y el 40%, y, finalmente llamamos desnutricin de
tercer grado, a la prdida de peso del organismo ms all del 40%.

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Causas que producen la desnutricin

Se puede decir que el 90% de los estados de desnutricin en nuestro medio, son
ocasionados por una sola y principal causa: la sub-alimentacin del sujeto, bien
sea por deficiencia en la calidad o por deficiencia en la cantidad de los alimentos
consumidos. A su vez la sub-alimentacin la determinan varios factores:
alimentaciones pobres, miserables o faltas de higiene, o alimentaciones
absurdas y disparatadas y faltas de tcnica en la alimentacin del nio. El 10%
restante de las causas que producen la desnutricin lo encontramos causado por
las infecciones enterales o parenterales, en los defectos congnitos de los nios,
en el nacimiento prematuro y en los dbiles congnitos; por ltimo, hay un sector
que tiene como origen la estancia larga en hospitales o en instituciones cerradas,
es decir, el hospitalismo. El hospitalismo es una entidad patolgica
indeterminada y misteriosa que altera profundamente el aprovechamiento
normal de los alimentos y que se instala en el organismo de los nios
hospitalizados por lago tiempo, a pesar de que estn rodeados de todas las
atenciones higinicas y mdicas y a pesar tambin, de que la alimentacin a que
estn sometidas sea correcta desde todos los puntos de vista que se la
considere. Es una especie de disminucin profunda de la facultad reaccional,
defensiva y de aprovechamiento que normalmente tiene el organismo del nio,
que afecta la fisiologa normal del sistema digestivo y que repercute hondamente
en todos los procesos de anabolismo. En la poca del arzobispo Lorenzana,
1780, los frailes que atendan la Casa de Cuna anotaban en sus libros que los
nios moran de tristeza; no encontraban en ellos mal alguno, solamente no
progresaban, no queran comer, se ponan tristes y moran. Muchos aos
despus hemos comprobado nosotros como la desnutricin se instalaba en
nios de la Casa a pesar de toda la tcnica mdica y dietolgica de que se les
rodeaba; para salvarlos slo haba una medida, cambiarlos de la Institucin
Cerrada a su propio hogar o a un hogar substituto. Est probado el mal que
resiente el sistema de defensas, reacciones y aprovechamiento alimenticio de
un nio menor de dos aos despus de cuatro o ms meses de hospitalizacin.
La sub-alimentacin, causa principal de la desnutricin, tiene mltiples orgenes,
pero en nuestro medio son la pobreza, la ignorancia y el hambre las causas que
corren parejas disputndose la primaca en la patogenia de la sub-alimentacin,

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que acarrea la desnutricin. Por lo general el nio alimentado al pecho, aun

viviendo con una madre en situacin precaria de higiene y de abandono,
progresa satisfactoriamente hasta los seis o siete meses de edad; pasado este
tiempo se inicia la tragedia lenta pero segura del estacionamiento o de la prdida
de peso que lleva al nio hacia la desnutricin. El pequeo sigue creciendo y
aumentando en edad, y la madre, por el contrario, entra en la fase negativa de
la lactancia y cada da est menos capacitada para satisfacer, solamente con su
pecho, las necesidades alimenticias del nio; la ignorancia le impide saber qu
otra cosa puede darle o la pobreza le impide adquirir lo que ella sabe que su hijo
puede comer; la criatura medio se sostiene con los restos de leche materna que
le da una mujer mal alimentada y ya en el periodo de hipogalactia fisiolgica;
primeramente hay estancamiento en el peso, despus se inicia la desproporcin
entre el peso y la edad y posteriormente la desproporcin entre los tres factores,
peso, edad y talla, que normalmente siguen curvas paralelamente ascendentes.
En la desnutricin la nica curva que se mantiene normal es la de la edad,
estableciendo con las otras, una extraordinaria divergencia. Cuando el nio
cumple un ao, apenas si conserva el peso que tena a los seis meses; unos
meses antes o en esta poca, se ha iniciado el destete y la alimentacin mixta,
a veces disparatada y a veces miserable por su exigua cantidad y calidad; en un
caso o en otro se sigue arruinando la fisiologa de los sistemas de
aprovechamiento del organismo y acentandose el desplome de la curva del
peso; las infecciones se implantan fcilmente en este terreno debilitado,
afectando, bien sea las vas enterales o localizndose en los sitios parenterales
ms susceptibles que complican el cuadro con diarrea peridica que agota
progresivamente las exiguas reservas que al organismo le van quedando. En
esta pendiente de desnutricin, el nio rueda con mayor o menor rapidez
pasando de la desnutricin ligera a la media y de la desnutricin media a la muy
grave, en forma insensible y progresiva, si no hay la mano mdica experta y
oportuna que lo detenga en su cada.

Cuadros clnicos

Desnutricin de primer grado

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El nio se vuelve crnicamente llorn y descontento, contrastando con la

felicidad, el buen humor y el buen sueo que antes tena; este paso es insensible
y frecuentemente no lo notan las madres, a menos que sean buenas
observadoras; tampoco se aprecia que adelgace, pero si se tiene bscula y si se
compara su peso con los anteriores, se nota que stas se han estacionado en
las ltimas cuatro o seis semanas. En este periodo no se observa diarrea, sino
por el contrario ligera constipacin, no hay vmitos u otros accidentes de las vas
digestivas que llame la atencin. Las infecciones respetan al nio que aun
conserva su capacidad reaccional y defensiva casi ntegra, como generalmente
acontece en la iniciacin del mal. As, el dato principal que se observa, y
solamente si se busca, es el estacionamiento en el peso o un ligero descenso de
l que persiste a travs de las semanas; el nio avanza en edad y el peso se va
quedando a la zaga, avanzando penosamente o estacionado.

Desnutricin de segundo grado

Insensiblemente la prdida de peso se acenta y va pasando del 10 15%, a

prdidas mayores; la fontanela se hunde, se van hundiendo tambin los ojos y
los tejidos del cuerpo se hacen flojos, perdiendo su turgencia y su elasticidad; el
nio duerme con los ojos entreabiertos, es pasto fcil de catarros, resfriados y
otitis, se acenta su irritabilidad; fcilmente hay trastornos diarricos y a veces
se percibe, desde esta etapa de la desnutricin, discretas manifestaciones de
carencia al factor B, as como edemas por hipoproteinemia. El final de la etapa
segunda en la desnutricin es ya francamente alarmante y obliga a los padres a
recurrir al mdico si antes no lo haban hecho. Si el mdico es impresionado por
el accidente enteral agudo, o por la faringitis o la otitis y sin hacer una cuidadosa
bsqueda en la dieta del pequeo paciente para estimar su calidad y su
rendimiento energtico, pasa por alto este rengln vital de orientacin, y
prescribe para la infeccin, el nio habr dado un paso ms en la pendiente
fatal de la desnutricin. Por otra parte, si las medidas dietticas y teraputicas a
que se acuda no son lo suficientemente cuidadosas y efectivas, el paciente cae
en una exquisita intolerancia a toda clase de alimentos y a toda cantidad que se
le d; esta intolerancia obliga a cambios frecuentes en la dieta, y a nuevos
intentos de acomodacin digestiva por parte del organismo, en los cuales se

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pierde tiempo, se va aumentando la destruccin de sus reservas, y el desplome

de la curva de peso, que cada vez se aleja ms del paralelismo normal con la
curva de la edad.

Desnutricin de tercer grado

La desnutricin de tercer grado se caracteriza por la exageracin de todos los

sntomas que se han enumerado en las dos etapas anteriores de desnutricin, y
el nio llega a ella bien sea porque no hubo una mano experta que guiara la
restitucin orgnica, o porque la miseria y la ignorancia hicieron su papel
homicida, o porque a pesar de las medidas tomadas, ya la clula y su mecanismo
metablico haban entrado en una fase negativa o de desequilibrio anablico que
no permiten que se aproveche ni las cantidades mnimas para sostener la pobre
actividad del paciente. Los ojos se hunden, la cara del nio se hace pequea y
adquiere el aspecto de cara de viejo; se ven prominentes todos los huesos de
la cara y la bola grasosa de Bichat hace su grotesca aparicin como ltima
reserva grasosa de este sector del organismo. Los msculos de los miembros
cuelgan como pesadas cortinas forrados de piel seca y arrugada; los huesos de
los miembros superiores, del dorso y del trax se observan forrados de una piel
escamosa, arrugada, sin vitalidad y sin la menor elasticidad. Los ojos de la
criatura quedan vivos, brillantes y siguen con una gran avidez, los movimientos
que a su alrededor se desarrollan, como buscando ansiosamente el alimento que
le podra servir de salvacin. Muchos desnutridos llegan a esta etapa sin tener
edemas por carencia proteica o manifestaciones de carencias vitamnicas y en
cambio a otros se les ve hinchados de sus piernas, del dorso de las manos y de
los prpados y sobre estos edemas hay manifestaciones peligrosas
hipercrmicas, acrmicas y discrmicas, que dan el conocido, mosaico de
colores y de formas, que en Yucatn se conoce con el nombre de culebrilla.
Sobre el estado angustioso de autoconsuncin, se observan como sntomas
predominantes, la intolerancia absoluta a la alimentacin, que toman a veces
vorazmente; los vmitos fciles, los accidentes digestivos de aspecto agudo o
semi-agudo y las infecciones focales que estallan con periodicidad desesperante
y virulencia cada vez mayor. El cuerpo del paciente se encuentra en completa
bancarrota orgnica; las clulas solamente tienen capacidad para transformar en

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alimentos de consumo, los aminocidos que extraen de las miserables reservas

proteicas que van quedando en los msculos; no hay alimento por sencillo, puro
y apropiado que se busque, que pueda aprovecharse y a veces ni siquiera
tolerarse. Es la etapa de los balances negativos en todos los sistemas del
organismo que en estado normal se encadenan, se equilibran y se
complementan para la asimilacin. El catabolismo aumenta su curva
desproporcionadamente, y su funcin de arrastre y desecho adquiere
proporciones catastrficas y destructoras, llevndose todo lo poco utilizable que
va quedando en el desastre, de molculas proteicas, de reservas glicognicas o
de reservas grasosas. Las sales minerales y el agua tambin tienen abiertas sus
compuertas y no es extrao que un cuadro de anhidremia aguda se implante con
el ms ligero accidente diarreico. La terminacin de estos cuadros es
generalmente acelerada por accidentes digestivos agudos o por infecciones
enterales o parenterales, que dan la ms diversa sintomatologa final.

Profilaxis de la desnutricin

Hay que considerar dos aspectos a cual ms de importantes en la prevencin

de la desnutricin.

1o. Factor familiar.

2o. Factor mdico.

Factor familiar

I.Es obvio que combatiendo la miseria se evitara en un gran porcentaje la

desnutricin, pero no est a nuestra mano mdica sealar medidas de alcance
nacional que eleven el standard de vida de nuestro pueblo. Sin embargo, queda
el factor ignorancia familiar que debe de ser combatido intensamente por todos
los medios a nuestro alcance; el mdico se debe de convertir en educador de
sus clientes y en propagador de los conocimientos de puericultura ms
elementales para que los padres aprendan a distinguir al nio sano del enfermo
y acudan oportunamente al consultorio o al hospital. Debemos ensear a los

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padres a estimar el enorme valor que tiene el pesar cada semana a los nios de
menos de dos aos; a estimar el peligro de no ganar en peso por varias semanas
o a perderlo; a temer a los vmitos y a la diarrea. La profilaxis de la desnutricin
es obra de conjunto de los mdicos, de las enfermeras, de las trabajadoras
sociales, de los departamentos oficiales, de las Instituciones privadas y en una
palabra, de todo elemento social que tenga contacto con la madre y el nio de
un pas.

Factor mdico

II. Es indispensable que el mdico conozca el valor energtico de los alimentos

y cmo integrar una frmula correcta de alimentacin; tambin debe saber las
necesidades calricas de un organismo para poder dictar medidas dietticas que
prevengan la desnutricin. El mdico que sabe darle a la curva de peso el valor
inmenso que tiene durante el primer ao de la vida, puede prevenir la
desnutricin de los nios confiados a su cuidado o combatirla oportunamente.
Los cambios frecuentes de leche en los nios, traen desadaptacin digestiva y
alteracin de la funcin del sistema que puede conducir a la desnutricin. El
mdico debe tener paciencia para conseguir la adaptacin digestiva a nuevas
frmulas y aconsejar paciencia tambin a la madre en lugar de entrar en el
tortuoso camino de cambiar una y otra y ms veces de leches, porque no le
caen al nio o porque otro mdico an no las ha empleado. Verificado el
rendimiento energtico de una alimentacin, verificada su digestibilidad, su
pureza y su tcnica de preparacin, se comete un error si antes de cambiarla no
se espera un trmino razonable de adaptacin digestiva. Combatiendo a tiempo
las infecciones y equilibrando los defectos congnitos se previenen tambin
algunos estados de desnutricin. Aunque durante las infecciones est
lgicamente disminuida la capacidad para digerir, no hay que pecar por dietas
muy pobres, pues se conduce al organismo a un peligroso estado de
desnutricin. (Dieta en la fiebre tifoidea o en las variadas infecciones por
salmonelas y shigelas). La infeccin prolongada conduce a la desnutricin y la
desnutricin prolongada por su parte, expone al organismo a la invasin fcil de

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las infecciones. El conocimiento de este peligroso crculo por el mdico, lo

pondr alerta para prevenir la desnutricin.

Tratamiento

Desnutricin del Primer Grado

Si el mdico ha hecho un buen diagnstico etiolgico valorizando

cuidadosamente la historia de la alimentacin aun en los detalles ms mnimos,
el tratamiento de la desnutricin de primer grado es sencillo y rpido, a menos
que obedezca a infecciones incontrolables o a defectos congnitos imposibles
de remediar. Si la causa es por sub-alimentacin, como pasa en un 90% de los
casos, basta completar las necesidades energticas del paciente con una dieta
apropiada para su edad y antecedentes, para que el nio recupere su peso,
vuelva a su buen sueo, y a su disposicin general feliz y contento. Ningn
medicamento, ninguna vitamina, ningn tnico, son necesarios, slo alimento
digestible y suficiente y el xito es rotundo. Se puede decir que 100% de
pacientes se salvan si son correctamente tratados y vistos con oportunidad.

Desnutricin de Segundo Grado

Dos medidas deben de guiar la teraputica en estos casos: 1a. Dar una
alimentacin de alto valor energtico en el menor volumen de la frmula, para
poder ministrar 250, 300 o ms caloras por kilo, por da, sin acarrear vmitos.
2a. Combatir tenazmente las infecciones; drenar los odos si estn enfermos,
quitar adenoides, vigilar el rin, vigilar la piel, etc. Hay otra serie de medidas
que completan la lucha: Complejo B Hipodermoclisis de suero fisiolgico 25 c.c.
por da; estimular la actividad de la piel con fricciones generales de alcohol a
50%, vigilar la ingestin suficiente de lquidos, imponer cierto grado de actividad
fsica para combatir la astenia y la indiferencia; pequeas transfusiones de
sangre total (10 c.c. por kilo), aplicadas cada cinco das. El xito se obtiene en
un 60 o 70% de los casos si no hay infecciones que se hayan apoderado del
organismo y le impidan toda posibilidad de restablecimiento.

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Desnutricin de Tercer Grado

La mayora de los tratamientos y medicinas fracasan ante una Desnutricin de

Tercer Grado; cuando el nio ha perdido ms del 50% del peso que debera tener
de acuerdo con la edad, la lucha es desesperada, costosa y casi siempre intil;
principalmente cuando se trata de una desnutricin que ha venido progresando
poco a poco, consumiendo totalmente las reservas y agotando la facultad
reaccional y defensiva del organismo. Es menos sombro el pronstico cuando
se trata de una desnutricin violenta causada por fiebre tifoidea, o por vmitos
acetonmicos o por algn otro trastorno que en poco tiempo desnutre; en estos
casos la reaccin favorable del organismo, sus defensas vivas y la fuerte
combustin de la convalecencia lo ponen a salvo en pocos das. La desnutricin
de tercer grado requiere una gran discrecin para realimentar, buscando que el
sistema digestivo restablezca su capacidad funcional para digerir, muchas veces
totalmente perdida. Alimentos en pequeo volumen, sin grasa y de gran valor
energtico a expensas de los hidrocarbonados y las protenas, son los de
eleccin. Leche lctea semidescremada y con 10% de Dextro-Malto o miel de
maz es el alimento con que iniciamos la realimentacin en el Hospital; al mismo
tiempo, si el nio pasa de un ao, agregamos pan para provocar la masticacin
y la salivacin, y pltano bien maduro. Todo sntoma agudo debe de combatirse
con tenacidad: anhidremia, infeccin enteral, infeccin parenteral, infecciones de
la piel, etc. Se hacen transfusiones diariamente 15-20 c.c. por kilo de peso,
precedidas siempre de igual o doble cantidad de suero fisiolgico o glucosado al
5%. La hemoconcentracin en la desnutricin de tercer grado debe de evitarse
siempre; pero como es una condicin casi inesperable y por otro lado el paciente
necesita sangre total, se inyecta primero suero y despus la sangre total; algunos
pacientes reaccionan en las primeras 6 u 8 transfusiones, otros han necesitado
20 22 y muchos ni con esta cantidad de sangre logramos hacerlos que
aprovechen algo del alimento que se les da y aumenten de peso. Se agrega
Complejo B, vitamina C y vitamina A si encontramos signos de carencia a estos
factores. Son frecuentes las reacciones inversas, o paradjicas de Finkelstein; a
medida que ms alimento se da, principalmente si son prtidos, el peso ms se
desploma en lugar de aumentar, con el aumento de la frmula. Estas reacciones

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inversas son debidas quizs a la barrera heptica que no puede llevar a cabo su
funcin normal sobre las protenas. Hemos logrado combatir estas reacciones
inversas dando por va endovenosa aminocidos, amigen Mead, diariamente en
una proporcin de 3 a 4 gramos por kilo. El Amigen es un Hidrolizado de
protenas que no requiere ninguna enzima especfica para su aprovechamiento
por la clula, as es que salva la deficiencia enzimtica del estmago e intestino,
salva la funcin hondamente alterada del hgado y va a la clula directamente.
El amigen nos ha dado una gran ayuda cuando la sangre total no ha sido
suficiente. La capacidad digestiva revelada por mayor apetito, mayor actividad,
evacuaciones de mejor aspecto, detencin de la prdida de peso, exige
constantes y cuidadosos aumentos en la dieta: huevo, jugo de carne, sopas, etc.,
hasta dar la dieta normal para la edad. Debe de tenerse siempre en cuenta que
a pesar de guiar bien un tratamiento diettico y teraputico y observar reacciones
favorables en el paciente, ste requiere un periodo de restitucin que vara de
una semana a cinco o seis, durante las cuales no aumenta peso, si acaso se
sostiene sin perder ms. No debe de hacerse cambio diettico alguno tratando
de acelerar la curacin so pena de exponerse a un fracaso; la paciencia, la
discrecin y los pasos lentos, son atributos indispensables en el tratamiento de
la denutricin de tercer grado. La desnutricin de tercer grado es
indispensablemente un trastorno que slo en un hospital bien equipado y con
experiencia, se puede tratar con alguna probabilidad de xito. Requiere tres o
cinco meses de cuidados constantes, es extremadamente caro luchar con un
paciente de este tipo que la mayora de las veces es gente pobre en recursos
econmicos y de escasa cultura. Los clculos hechos en el Hospital del Nio nos
ensean que con los esfuerzos, el dinero y los elementos que empleamos para
salvar a un nio que ha cado en Desnutricin de Tercer Grado, habra para
prevenir la desnutricin en cien nios normales; o para curarla en setenta y cinco
con desnutricin de primer grado. Las medidas de las instituciones del Gobierno
o privadas que se preocupan por la madre y el nio, deben de ser
predominantemente preventivas para la desnutricin.

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