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NRL-607; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS

Neurologa. 2014;xxx(xx):xxxxxx

NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia

REVISIN

Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer mediante terapia

combinada de afresis teraputica y hemofresis con albmina e
inmunoglobulina intravenosa: fundamentos y aproximacin
teraputica al estudio AMBAR (Alzheimer Management By
Albumin Replacement)
M. Boada a,b, , E. Ramos-Fernndez c , B. Guivernau c , F.J. Munoz c , M. Costa d ,
A.M. Ortiz d , J.I. Jorquera d , L. Nnez e , M. Torres e y A. Pez e

a
Fundaci ACE, Institut Catal de Neurocincies Aplicades, Barcelona, Espana
b
Hospital Universitari Vall dHebron-Institut de Recerca, Universitat Autnoma de Barcelona (VHIR-UAB), Barcelona, Espana
c
Laboratorio de Fisiologa Molecular y Canalopatas, Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universitat
Pompeu Fabra, Barcelona, Espana
d
rea de Investigacin y Desarrollo, Grifols, Barcelona, Espana
e
Departamento de Ensayos Clnicos y Farmacovigilancia, Grifols, Barcelona, Espana

Recibido el 2 de enero de 2014; aceptado el 2 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Albmina; Introduccin: Existe un creciente inters en las nuevas estrategias teraputicas para la enfer-
Enfermedad de medad de Alzheimer (EA) orientadas a reducir la carga de pptido -amiloide (A) en el cerebro
Alzheimer; mediante el secuestro de A en el plasma, un alto porcentaje del cual se encuentra unido a
Hemofresis; albmina y otras protenas plasmticas. En esta revisin, se analizan los conceptos de inter-
Inmunoglobulina accin entre A y albmina que han conducido al desarrollo del proyecto AMBAR (Alzheimer
intravenosa; Management By Albumin Replacement), un nuevo estudio clnico multicntrico, aleatorizado y
Pptido controlado para el tratamiento de la EA.
betaamiloide; Desarrollo: Resultados de estudios de investigacin bsica indican que Albutein (alb-
Plasmafresis mina teraputica, Grifols) contiene niveles no cuanticables de A. Asimismo demuestran la
capacidad de Albutein de unirse a A. Por otro lado, en la EA existe un elevado estrs nitro-
oxidativo asociado a los agregados brilares de A que puede inducir la modicacin de la
albmina, afectando a sus funciones biolgicas. Resultados del estudio en fase ii conrman
que el reemplazo de la albmina endgena con Albutein 5% mediante afresis terapu-
tica es factible y seguro en pacientes con EA, produciendo una movilizacin de A, adems
de una mejora cognitiva de los pacientes tratados. En el estudio AMBAR se ensayar el
uso combinado de afresis teraputica y hemofresis con el posible efecto potenciador de

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mboada@fundacioace.com (M. Boada).

0213-4853/$ see front matter 2014 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.02.003

Cmo citar este artculo: Boada M, et al. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer mediante terapia combinada de
afresis teraputica y hemofresis con albmina e inmunoglobulina intravenosa: fundamentos y aproximacin teraputica
al estudio AMBAR . . . . Neurologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.02.003
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2 M. Boada et al

Albutein con reposicin de inmunoglobulina por va intravenosa (Flebogamma DIF). Se eva-

luarn los cambios cognitivos, funcionales y conductuales en pacientes con EA leve o moderada.
Conclusiones: El estudio AMBAR representa una nueva perspectiva teraputica ante la EA.
2014 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.

KEYWORDS Treatment of Alzheimer disease using combination therapy with plasma exchange
Albumin; and haemapheresis with albumin and intravenous immunoglobulin: Rationale and
Alzheimer disease; treatment approach of the AMBAR (Alzheimer Management By Albumin Replacement)
Haemapheresis; study
Intravenous
immunoglobulin; Abstract
Beta amyloid Introduction: There is a growing interest in new therapeutic strategies for the treatment of
peptide; Alzheimer disease (AD) which focus on reducing the beta-amyloid peptide (A) burden in the
Plasmapheresis brain by sequestering plasma A, a large proportion of which is bound to albumin and other
proteins. This review discusses the concepts of interaction between A and albumin that have
given rise to AMBAR (Alzheimers Disease Management by Albumin Replacement) project, a new
multicentre, randomised, controlled clinical trial for the treatment of AD.
Development: Results from preliminary research suggest that Albutein (therapeutic albumin,
Grifols) contains no quantiable levels of A. Studies also show that Albutein has A binding
capacity. On the other hand, AD entails a high level of nitro-oxidative stress associated with
brillar aggregates of A that can induce albumin modication, thus affecting its biological
functions. Results from the phase ii study conrm that using therapeutic apheresis to replace
endogenous albumin with Albutein 5% is feasible and safe in patients with AD. This process
resulted in mobilisation of A and cognitive improvement in treated patients. The AMBAR study
will test combination therapy with therapeutic apheresis and haemopheresis with the possible
leverage effect of Albutein with intravenous immunoglobulin replacement (Flebogamma DIF).
Cognitive, functional, and behavioural changes in patients with mild to moderate AD will be
assessed.
Conclusions: the AMBAR study represents a new therapeutic perspective for AD.
2014 Sociedad Espanola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin el plasma extrado se repone con un volumen equivalente

La enfermedad de Alzheimer (EA) es un proceso neurodege-
nerativo atribuido a la aparicin de depsitos intracelulares
(ovillos neurobrilares de protena tau fosforilada) como
consecuencia de la accin de agregados extracelulares de
pptido -amiloide (A) que dan lugar a las placas seni-
les en el parnquima cerebral1-3 y se acumulan en los vasos
cerebrales formando los depsitos amiloideos4 .
Hay una creciente evidencia de que en la EA hay un
aumento de los niveles de A agregado en el cerebro con-
comitante con una disminucin del A soluble en el lquido
cefalorraqudeo (LCR)5 . Esta observacin ha conducido al
diseno de nuevas estrategias teraputicas orientadas a redu-
cir la carga de A en el cerebro mediante la induccin de
cambios en la dinmica del transporte del A a travs de
la barrera hematoenceflica. As, el secuestro de A en el
plasma podra aumentar el transporte de A libre desde el
LCR hacia el plasma y reducir la carga de A en el cerebro,
con el n de restaurar el equilibrio intrnseco entre el cere-
bro y la sangre de los niveles de A6 . Para llevar a cabo estas
nuevas estrategias teraputicas, las diferentes modalidades
de afresis desempenaran un papel fundamental.
La plasmafresis es una tcnica que separa el plasma de
los componentes formes de la sangre, los cuales se devuel-
ven al paciente sin el plasma. En el recambio plasmtico,
de plasma, soluciones coloides o cristaloides. En la afresis
teraputica, la extraccin del plasma tiene como nali-
dad la eliminacin de elementos patgenos del mismo7 .
Se estima que alrededor de un 90% del A plasmtico se
encuentra unido a la albmina circulante para favorecer su
degradacin por el hgado8 , por lo que resulta evidente el
inters en la afresis teraputica, basada en la plasmaf-
resis y el recambio plasmtico combinado con su reposicin
por albmina, como posible nueva terapia para la EA. Por
su parte, la inmunoterapia con anticuerpos que se unen
a A en el plasma se ha demostrado capaz de reducir la
carga amiloide cerebral en modelos de ratn9 , as como en
humanos10,11 .
En el presente artculo se revisan conceptos de la din-
mica de unin de la albmina al A y del papel que
desempena la albmina bajo el estrs nitro-oxidativo aso-
ciado a los oligmeros de A, enfatizando su aplicacin en el
tratamiento de la EA. Asimismo se presenta un avance de los
alentadores resultados del reciente estudio en fase ii de af-
resis teraputica con albmina en la EA, que han motivado
la puesta en marcha del proyecto AMBAR (Alzheimer Mana-
gement By Albumin Replacement), un nuevo estudio clnico
para el tratamiento de la EA que ensaya el uso combinado
de afresis teraputica con albmina e inmunoglobulina (IG)
por va intravenosa a diferentes dosis, cuyos detalles fueron

Cmo citar este artculo: Boada M, et al. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer mediante terapia combinada de
afresis teraputica y hemofresis con albmina e inmunoglobulina intravenosa: fundamentos y aproximacin teraputica
al estudio AMBAR . . . . Neurologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.02.003
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Estudio AMBAR: Tratami de la enfermedad de Alzheimer con afresis y albmina 3

presentados por Grifols en el marco de la pasada Reunin

Tabla 1 Capacidad de Albutein de unin a A. Recupera-
Anual de la Sociedad Espanola de Neurologa.
cin de A accesible (A40 y A42 ) en diluciones seriadas
en solucin tampn (TTBS), Albutein y plasma, hasta con-
Desarrollo centraciones nales cuanticables por ELISA

Dinmica de unin de Albutein a betaamiloide pg/ml % de recuperacin de A

Las principales evidencias que dieron lugar al proyecto de
TTBS Albutein Plasma
investigacin de Grifols asociado a la EA fueron las siguien-
tes: 1) la existencia de oligmeros solubles de A, ms A40
txicos que las bras, incrementadas en cerebros de afecta- 400 77,3 66,7 43
dos de EA, asociados al deterioro cognitivo12 ; 2) la existencia 200 89,7 69,7 45
en el plasma de un alto porcentaje de A unido a la alb- 100 92,3 65 25,7
mina, lo que indica que esta protena puede desempenar 60 75,3 30,5 16,5
un papel relevante en evitar la agregacin de A13 , y 3) la
A42
existencia de un equilibrio dinmico entre los niveles de A
400 133,3 80,3 44,7
perifricos y centrales, por una parte, y el aclaramiento de
200 133 75,7 45
A, por otra. La alteracin de dicho equilibro podra ser cen-
100 132,7 70 40
tral en la patognesis y progresin de la EA14,15 . Distintos
60 135,7 64,3 46
agentes con capacidad de unir A y desplazar el equilibrio
hacia el plasma, tales como los anticuerpos anti-A, han sido
y estn siendo objeto de evaluacin10,11,16 . 140
A raz de estas investigaciones, y teniendo en cuenta 120
la experiencia de Grifols en la realizacin de plasmaf-
Respuesta (RU)
100
resis y en la produccin de una albmina teraputica, 80 Albutein
la compana decidi iniciar la investigacin de un nuevo 60 Plasma
abordaje teraputico para la EA basado en la afresis tera- 40 individual
putica combinada con reposicin de volumen mediante 20 Pool de
albmina teraputica. Posteriormente, otras publicaciones plasma
0
de distintos autores han aportado nuevo apoyo a dicha
20
aproximacin17 .
40
En una serie de estudios de investigacin bsica para 0 20 40 60 80 100 120 140 160
corroborar estos resultados previos y aanzar la hiptesis Tiempo (s)
de trabajo, se cuantic en primer lugar el contenido de
A40 y A42 en Albutein 5%, 20% y 25% (albmina terapu- Figura 1 Capacidad de Albutein de unin a A evaluada
tica Grifols), usando distintos enzimoinmunoanlisis (ELISA) mediante tecnologa de resonancia de plasmn de supercie.
comerciales disponibles y el ABtest (Araclon Biotech, Zara-
goza), desarrollado especcamente para la determinacin
de A en muestras de sangre. Los resultados obtenidos plasma > albmina + IgG > albmina (g. 2)18 .
indican que Albutein no contiene, o contiene niveles no Otras lneas de investigacin en marcha incluyen la
cuanticables, de A18 . En segundo lugar, se analiz la evaluacin del posible papel protector de la albmina en
capacidad de unin de la albmina teraputica a pptidos modelos in vitro de EA. As, en cultivos primarios de neuro-
sintticos con la secuencia humana de A mediante distin- nas corticales de rata, se ha observado que la adicin de A
tas aproximaciones de ELISA, as como con tecnologa de agregado reduce signicativamente la supervivencia celu-
resonancia de plasmones de supercie (SPR)18 . Los resulta- lar, pero parte de esta neurotoxicidad puede ser inhibida
dos demuestran la capacidad de Albutein de unirse a A.
Se observ que la recuperacin de A accesible (A40 y 120
A42 ) en diluciones seriadas en tampn, plasma y Albutein ,
hasta concentraciones nales cuanticables por ELISA, dis- 100
% recuperacin

Albutein
minuye a medida que la capacidad de unin de la solucin 80
de dilucin a A aumenta: plasma > albmina > tampn Albmina
(tabla 1)18 . Por otro lado, la capacidad de Albutein de 60 + lgG
unin a A se demostr tambin mediante SPR (g. 1). El 40
Pool de
plasma reeja una respuesta superior a la de las albminas
20 plasma
puricadas debido a la presencia de otras protenas plas-
mticas capaces de unirse al pptido A42 , tales como la Ig 0
humana (IgG)10,11 . As, el anlisis por ELISA del contenido 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
de sA accesible en mezclas obtenidas tras la adicin e Protena (mg/mL)
incubacin de una cantidad exacta de A a concentracio-
nes crecientes de protena, muestra que la unin de A Figura 2 Efecto de albmina e inmunoglobulina humana (IgG)
disminuye conforme aumenta la concentracin de protena en la unin a A. Anlisis por ELISA del contenido de A
y para cada concentracin en concreto sigue la siguiente accesible de mezclas de una cantidad exacta de A en con-
proporcin: centraciones crecientes de protena.

Cmo citar este artculo: Boada M, et al. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer mediante terapia combinada de
afresis teraputica y hemofresis con albmina e inmunoglobulina intravenosa: fundamentos y aproximacin teraputica
al estudio AMBAR . . . . Neurologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.02.003
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4 M. Boada et al

por el cotratamiento con Albutein . En otra serie de estu-

Nitrotirosinacin de
dios in vitro, se pretende comprobar cmo Albutein puede A O2-
protenas
inhibir la autoasociacin de A unindose selectivamente ONOO-
a oligmeros de A ms que a monmeros, impidiendo el NOS NO
crecimiento de los agregados de A.
Protenas
Por otro lado, se est desarrollando actualmente una
caracterizacin exhaustiva de la albmina de los pacientes NO2
con EA ya que, tal y como sucede en otras enfermeda- OH
des como la cirrosis heptica o la diabetes, la albmina de
pacientes con EA podra presentar alteraciones importantes
a nivel estructural y/o funcional19 . Finalmente, resultados OH
preliminares obtenidos mediante la tcnica de resonan-
Prdida de la funcin
cia paramagntica electrnica indican que la albmina de biolgica de las protenas
pacientes con EA tiene una funcionalidad reducida en com- A
paracin con la de donantes sanos, la cual mejora tras
nalizar el tratamiento de afresis teraputica con repo-
sicin de volumen con Albutein . A Estrs nitro-oxidativo Nitracin de la triosa fosfato
Todos estos resultados corroboran la hiptesis del uso de isomerasa
albmina en el tratamiento de la EA y, en concreto, apoya-
Protenas Metilglioxal
ran la aproximacin teraputica propuesta basada en el uso
O H Disminucin del flujo
de Albutein y de Flebogamma DIF (inmumoglobulina por glicoltico
va intravenosa; IGIV), en combinacin con afresis terapu-
NH2 O
ticas, y que est siendo objeto de investigacin clnica como CH3
posible nueva terapia para la EA.

Glicacin de H N CH3
Protenas
La nitrotirosinacin de la albmina por estrs Prdida de la funcin
biolgica de las protenas
nitro-oxidativo aumenta su capacidad de unir O
H
bras de pptido betaamiloide B

En la EA existe un elevado estrs nitro-oxidativo asociado a
los agregados brilares de A, los cuales producen radicales
libres per se20 que inducen dentro de las clulas cascadas
de compuestos reactivos de oxgeno, que a su vez pue-
den difundir fcilmente a los tejidos circundantes debido
a su naturaleza qumica. El anin superxido (O2 ) es espe-
cialmente nocivo porque puede desencadenar procesos de
oxidacin directamente, y de nitracin y glucacin indi-
rectamente. El superxido puede reaccionar con el xido
ntrico (NO) procedente del endotelio, las neuronas o la
gla para generar anin peroxinitrito (ONOO ), el cual es
altamente reactivo y nitra las tirosinas de las protenas en
un proceso denominado nitrotirosinacin (g. 3 A), proceso
que ha sido descrito previamente en la EA21 . La nitroti-
rosinacin de las protenas induce su prdida de funcin
biolgica, al igual que ocurre con la glucacin, un proceso
oxidativo producido directamente por el subproducto glu-
coltico metilglioxal (g. 3 B) o indirectamente por un alto
contenido en azcares simples en el medio extracelular19,22 .
As, en un ambiente prooxidativo, la albmina puede ser
nitrotirosinada y glucada, lo que afectara a sus funciones
biolgicas.
Se plante un estudio para investigar el efecto de la
nitrotirosinacin y de la glucacin de la albmina en la
unin a A42 , que se llev a cabo con la colaboracin de los
siguientes centros de Barcelona: Laboratorio de Fisiologa
Molecular y Canalopatas, Departamento de Ciencias Expe-
rimentales y de la Salud de la Universitat Pompeu Fabra,
Instituto Grifols, Fundaci ACE-Institut Catal de Neurocin-
cies Aplicades y Departamento de Neurologa del Hospital
Universitario Vall dHebron.
Figura 3 Esquema de la nitrotirosinacin (A) y glucacin (B)
de protenas inducida por agregados brilares de A.
En primer lugar, se procedi a la caracterizacin de bras
de A42 (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, EE.UU.) por microsco-
pia electrnica de transmisin. Tras ello, se incubaron con
A42 soluble y agregado en bras, albmina (Grifols) nativa,
albmina nitrotirosinada in vitro con SIN-1 (Sigma-Aldrich),
un dador de peroxinitrito, y albmina glucada in vitro con
metilglioxal (CosmoBio Co., LTD). Las muestras se inmuno-
precipitaron con anticuerpo antialbmina (Acris Antibodies,
Herford, Germany). La concentracin de A42 se cuantic
en los sobrenadantes mediante el Human Amyloid assay kit
(Immuno-Biological Laboratories Co., LTD, Tokyo, Japan).
La literatura sobre la EA demuestra que el A42 se pro-
duce de forma minoritaria comparado con el A40 ; sin
embargo, el A42 tiene una mayor tendencia a agregar por
ser ms hidrofbico y, por tanto, tiene una mayor relevan-
cia patolgica en la EA23 . En el estudio se prepararon bras
de A42 1 , que se caracterizaron por microscopia electrnica
de transmisin (g. 4), pudiendo observar las bras de A42
como un amiloide tpico de dimetro continuo, helicoidal y
no ramicado.
Estos datos demuestran que la nitrotirosinacin y la glu-
cacin de la albmina no afectan a su unin al A42 soluble
(g. 5 A), la forma de A no txica para las clulas. Sin
embargo, la nitrotirosinacin de la albmina s que produjo
un aumento de la unin de las formas brilares de A42
(g. 5 B; p < 0,05). La relevancia siopatolgica de estos
datos se situara en una mayor resistencia de la albmina

Cmo citar este artculo: Boada M, et al. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer mediante terapia combinada de
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Estudio AMBAR: Tratami de la enfermedad de Alzheimer con afresis y albmina 5

Los efectos beneciosos de la afresis teraputica que

han sido propuestos en el tratamiento de la EA25 podran
estar relacionados en mayor o menor grado con la elimina-
cin de esta albmina nitrotirosinada y, por tanto, con el
aclaramiento mecnico de A42 .

Avance de resultados del estudio fase ii de afresis

teraputica con albmina en la enfermedad de
Alzheimer

La estrategia clnica propuesta por Grifols pasa por el diseno

Figura 4 Fibras de A42 caracterizadas como amiloide por
microscopia electrnica de transmisin.
nitrotirosinada a ser degradada. Este escenario es plausible,
considerando que la nitracin de las protenas conduce a la
formacin de puentes ditirosina entre las tirosinas nitradas
de distintas protenas, generando agregados proteicos que
son difcilmente digeribles por los sistemas degradadores24 .
A 150
Unin de A42 [%]
de diferentes estudios clnicos consecutivos con el obje-
tivo de demostrar la ecacia y la seguridad del tratamiento
de afresis teraputica con albmina en EA.
El estudio piloto con el que se inici el proyecto25 reclut
a 10 pacientes con EA leve-moderada que recibieron 6 af-
resis teraputicas con albmina Grifols 5% (Albutein ) en
3 semanas, con una frecuencia de 2 afresis teraputicas
por semana. Tras el tratamiento y al ano de seguimiento,
con determinacin de variables bioqumicas, cognitivas y
de neuroimagen, los resultados positivos obtenidos en cog-
nicin junto con la satisfaccin de los pacientes y sus
familiares invitaron a replicar el estudio. La extensin del
estudio permiti conrmar los resultados y consolidar la
experiencia de dicho tratamiento en este tipo de poblacin.
A los pacientes del estudio piloto se les ofreci la posibili-
dad de ser tratados con IGIV (Flebogamma DIF, Grifols)16 ,
comprobando que dicha molcula podra tener tambin un
efecto teraputico en la EA. Avanzando en esta lnea de
investigacin con albmina en afresis teraputica, se con-
cibi el estudio fase ii25 .

100 El estudio fase ii se disen como un estudio multicn-

trico, aleatorizado, ciego, controlado y de grupos paralelos.
Su objetivo principal fue evaluar si la afresis teraputica
con Albutein 5% era capaz de modicar la concentracin
50
de A40 y A42 en plasma y LCR en el grupo tratado entre
la visita basal y la ltima, adems de conseguir la esta-
bilidad o la mejora de las capacidades cognitivas como
0 objetivo secundario. Otros objetivos fueron la valoracin
Alb N-Alb G-Alb de los cambios estructurales y funcionales en la neuroi-
magen mediante resonancia magntica (RM) y tomografa
computarizada por emisin de fotones individuales (SPECT)
B cerebrales, as como valorar la seguridad del tratamiento.
150
* Los pacientes, de entre 55 y 85 anos de edad, con EA
leve-moderada en tratamiento estable con inhibidores de la
Unin de A42 [%]

acetilcolinesterasa, se reclutaron en 4 centros, 2 espanoles

100 y 2 americanos. Los pacientes se aleatorizaron en 2 brazos
(1:1): el tratado, brazo activo (19 individuos), y el control
(20 individuos). El grupo control sigui el mismo programa
50
de tratamiento, excepto para las afresis teraputicas, que
fueron simuladas (sham). Ambos grupos de pacientes reci-
bieron un mximo de 18 afresis teraputicas con Albutein
5%, siguiendo 3 pautas de tratamiento diferentes: a) 2 afre-
0 sis teraputicas a la semana, durante 3 semanas; b) una af-
Alb N-Alb G-Alb resis teraputica a la semana, durante 6 semanas, y c) una
afresis teraputica cada 2 semanas, durante 12 semanas.
Figura 5 Unin de A42 soluble (A) y de bras de A42 (B) Despus del periodo de tratamiento (21 semanas), ambos
a albmina nativa (Alb), albmina nitrotirosinada (N-Alb) y grupos entraron en un periodo de seguimiento de 6 meses.
glucada (G-Alb) tras incubacin durante 24 h, cuanticada El anlisis en profundidad de los resultados del estu-
mediante el Human Amyloid assay kit (media error estndar dio fase ii se halla en curso y prximamente se espera su
de 4 experimentos independientes; * p < 0,05). publicacin completa. No obstante, en un avance de los

Cmo citar este artculo: Boada M, et al. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer mediante terapia combinada de
afresis teraputica y hemofresis con albmina e inmunoglobulina intravenosa: fundamentos y aproximacin teraputica
al estudio AMBAR . . . . Neurologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.02.003
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6 M. Boada et al
350
Tratamiento
300 Control
A40 (pg/mL)
250
200
150
100
50
0
0 5 10 15 20
Tiempo (das)
Figura 6 Variaciones de los niveles de A40 plasmtico (cuan-
ticado mediante ELISA) en el grupo de tratamiento con
Albutein 5% y el grupo control a lo largo de los 3 periodos
de afresis teraputica: intensivo y mantenimiento i y ii.
mismos, se pueden anticipar algunas tendencias observadas.
As, los resultados obtenidos en los niveles de A40 plasm-
ticos en el grupo tratado mostraron variaciones consistentes
siguiendo un patrn oscilante en forma de dientes de sierra
(g. 6) a lo largo de los 3 periodos de afresis terapu-
tica (no as para A42 ), replicando los hallazgos previamente
observados en el estudio piloto. Despus de los periodos
de las afresis teraputicas, los niveles de A40 regresaron
a sus valores basales. Durante el periodo de tratamiento
se observ que, despus de cada afresis teraputica, los
niveles de A40 plasmtico aumentaban de forma conside-
rable en comparacin con los pacientes del grupo control.
La movilizacin absoluta (cantidad de pptido movilizado
por mililitro de plasma procesado en cada periodo) de A40
fue similar para el periodo de tratamiento con 2 afresis
teraputicas por semana que para una afresis teraputica
por semana (g. 7). Respecto a la variacin de los niveles
plasmticos de A42 , estos mostraron variaciones en ambos
grupos, pero el patrn global no fue tan claro como en
los niveles plasmticos de A40 . Por otro lado, los niveles
de A40 y A42 en el LCR no demostraron diferencias entre
ambos grupos.
Los pacientes tratados puntuaron mejor que los controles
en la evaluacin cognitiva con MMSE y ADAS-Cog26,27 tras los
periodos de afresis teraputica (g. 8), empeorando a los
140
120
A40 (pg/mL)
100
80
60
40
20
0 ii se observan cambios a nivel clnico y de neuroimagen, los
2 1
Afresis por semana
Figura 7 Variacin absoluta de A40 plasmtico (cantidad de
pptido movilizado por mililitro, cuanticado mediante ELISA)
durante los periodos de intensivo y mantenimiento i y ii.
Cmo citar este artculo: Boada M, et al. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer mediante terapia combinada de
afresis teraputica y hemofresis con albmina e inmunoglobulina intravenosa: fundamentos y aproximacin teraputica
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ARTICLE IN PRESS
-2
Tratamiento
Control
Diferencia (MMSE)
-1
25 30 35
0
Antes Despus
5
Tratamiento
Diferencia (ADAS-Cog)
4 Control
3
2
1
0
Antes Despus
Perodos de afresis teraputica
Figura 8 Diferencias en la evaluacin cognitiva en pacientes
tratados con Albutein 5% respecto al valor basal para el Mini
Mental Status Examination y el Alzheimers Disease Assessment
Scale, cognitive subscale durante los periodos de tratamiento
intensivo y mantenimiento i y ii).
12 meses de seguimiento (6 meses despus de nalizar la
ltima afresis teraputica).
Respecto a los resultados de neuroimagen por RM, en
ambos grupos el hipocampo sufri una prdida de volu-
men progresiva, encontrndose diferencias signicativas a
lo largo de la evolucin del estudio. Sin embargo, el volu-
men posterior del cngulo y el volumen total cerebral no
mostraron una disminucin signicativa. Por otro lado, la
neuroimagen por SPECT demostr una tendencia a la estabi-
lizacin del metabolismo cerebral de los pacientes del grupo
tratado inmediatamente despus del periodo de tratamiento
de mxima intensidad y un empeoramiento una vez nali-
zado el periodo de tratamiento. En cambio, el grupo control
mostr un empeoramiento progresivo a lo largo de todo el
estudio.
Respecto a la seguridad, no se produjeron aconteci-
mientos adversos graves ni no graves relacionados con el
producto, Albutein 5%, ni con el procedimiento de afre-
sis. Se pudo constatar que la afresis teraputica present
una buena tolerancia y un buen perl de seguridad para este
tipo de pacientes.
Aunque en estos resultados preliminares del estudio fase
0,5 mismos deben ser interpretados con cautela a la espera del
anlisis completo de los datos del estudio y su publicacin.
No obstante, la tendencia positiva de los datos disponibles
hasta este momento conrmara la hiptesis que el estu-
dio piloto ya indic: el reemplazo de la albmina endgena
con Albutein 5% mediante afresis teraputica es factible
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NRL-607; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Estudio AMBAR: Tratami de la enfermedad de Alzheimer con afresis y albmina 7

y seguro en pacientes con EA, produce una movilizacin de
los niveles de A plasmtico de forma consistente y muestra
una estabilizacin cognitiva de los pacientes tratados. Estos
resultados, junto con los obtenidos con la IGIV de Grifols,
han conducido al concepto del nuevo estudio AMBAR, cuyos
detalles se presentan a continuacin.
Estudio AMBAR: afresis teraputica y hemofresis
con albmina e inmunoglobulina por va
intravenosa
A partir de los alentadores resultados positivos de los estu-
dios previos en el que se combinaron la afresis teraputica
con Albutein como tratamiento en la EA y el conocimiento
generado posteriormente25 , se ha disenado el nuevo estudio
AMBAR (NCT01561053), registrado como fase iii en Europa
(Espana) y como fase iib en los Estados Unidos de Norteam-
rica.
La estrategia del estudio AMBAR se basa en el uso com-
binado de la afresis teraputica y la hemofresis con
albmina (Albutein ) y con reposicin de IGIV (Flebogamma
DIF) a 3 dosis diferentes, bajo la hiptesis de su capaci-
dad de unirse a A y, al mismo tiempo, ajustar un posible
dcit inmunolgico. La hemofresis es un tipo de afre- emisin de positrones.
sis teraputica que separa las clulas sanguneas mediante
centrifugacin, las cuales se devuelven al paciente, y extrae
un volumen limitado de plasma (entre 650 y 800 ml),
que se reemplaza por una solucin de albmina o de
Ig equivalente en gramos a la cantidad extrada con el
plasma.
El estudio AMBAR combina una primera fase de tra-
tamiento intensivo seguida de una segunda fase de
mantenimiento. El tratamiento intensivo inicial consta de 6
semanas con una afresis teraputica por semana que con-
siste en la extraccin de 2,5-3 l de plasma del paciente y
reemplazo con el mismo volumen con Albutein 5%. Se uti-
lizan una va central, un catter de acceso central de doble
luz en la vena subclavia o yugular, y un aparato de afresis
convencional (centrifugacin o ltracin). A continuacin,
se sigue con un periodo de hemofresis, considerado de
mantenimiento, durante 12 meses, en el que se realiza una
afresis teraputica de bajo volumen plasmtico por mes,
aproximadamente de 650-800 ml, siendo este remplazado
por Albutein 20% (un mximo de 100 ml o 200 ml), y alter-
nado con Flebogamma DIF (un mximo de 10 g o 20 g), de
acuerdo con el brazo de tratamiento. Las dosis de alb-
mina se ajustan de acuerdo con el volumen real de plasma
extrado (dependiendo del peso del paciente) y las dosis de
Flebogamma DIF se jan para cada grupo. El acceso es
perifrico y se utiliza un aparato de afresis basado en el
prototipo Grifols (Fenwal). Cabe destacar que en el estudio
se ha puesto especial atencin en reducir las incomodidades
del tratamiento para el paciente, tanto en la concepcin de
la mquina de plasmafresis como en la infusin alternada
de albmina e Ig.
El estudio AMBAR se ha disenado como multicntrico,
aleatorizado y controlado con grupos paralelos para eva-
luar los cambios cognitivos, funcionales y conductuales en
pacientes con EA de leve a moderada. Se compone de 3
grupos de tratamiento a dosis diferentes y un grupo con-
trol sometido a tratamiento simulado sham. Los sujetos
se aleatorizan en una proporcin 1:1:1:1. El clculo de la
muestra para obtener los resultados prejados es de 350
pacientes distribuidos entre los centros en Espana y Estados
Unidos de Norteamrica.
La variable principal de ecacia ser el cambio respecto
al valor basal en las puntuaciones cognitivas obtenidas con
el ADAS-Cog (6 mediciones) en los 3 brazos de tratamiento.
Como variables secundarias de ecacia, se determinarn
los cambios respecto al valor basal en las puntuaciones de
las pruebas cognitivas, funcionales, de conducta y evolucin
global al cambio, medidos por el MMSE, batera neuropsi-
colgica, inventario neuropsiquitrico, Alzheimers Disease
Co-operative Study-Activities of Daily Living Inventory, Cli-
nical Dementia Rating Sum of Boxes, Alzheimers Disease
Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change,
Cornell Scale for Depression in Dementia, Columbia-Suicide
Severity Rating Scale, Quality of Life- Alzheimers Disease
y Resource Utilization in Dementia (RUD-Lite ). Tambin
se evaluarn los cambios de concentracin del pptido A,
niveles de A40 y A42 en plasma y en LCR, y niveles de T-tau
y P-tau en LCR. Asimismo se evaluarn los cambios estructu-
rales en el volumen del hipocampo, cngulo posterior y otras
reas de inters por RM (6 mediciones), los cambios funcio-
nales del cerebro con18 uorodeoxiglucosa-tomografa por
Respecto a la seguridad del tratamiento de hemofre-
sis con albmina humana combinado con IGIV, se calcular
el porcentaje de procedimientos que estn asociados como
mnimo a un acontecimiento adverso que pueda estar rela-
cionado con el procedimiento de estudio, los signos vitales
y diferentes parmetros de laboratorio. Tambin durante
los periodos de tratamiento se realizarn pruebas de ansie-
dad y agitacin segn la Escala de agresividad maniesta y
la Escala de comportamiento agitado, siempre que se crea
oportuno.
A nales de noviembre del 2012, se haba invitado a par-
ticipar en el estudio a 19 pacientes, de los cules 18 fueron
aleatorizados. Siete pacientes salieron del estudio, 3 debido
a retirada del consentimiento por parte del paciente, 2 por
efectos adversos (trombosis yugular en la fase intensiva) y
otros 2 por venas inadecuadas en la fase de mantenimiento.
De hecho, las complicaciones trombticas relacionadas con
el catter no son inusuales28-31 y en nuestro caso en ambos
se diagnstico una enfermedad trombtica de base. Once
pacientes continan en activo a fecha de esta actualizacin.
Conclusiones
Los resultados de modelos experimentales han conrmado
la capacidad de Albutein y de Flebogamma DIF de unirse
a A, lo que indica que el posible efecto de ambas prote-
nas puede formar parte de una estrategia teraputica para
la EA. Por su parte, los estudios clnicos realizados hasta
el momento usando afresis teraputica con Albutein han
probado que el tratamiento es capaz de modicar la concen-
tracin de A en plasma y LCR en pacientes con EA, lo que ha
ido asociado a una estabilidad o mejora de las capacidades
cognitivas. Estos positivos resultados han llevado al diseno
del nuevo estudio AMBAR en el que se combinan los proce-
dimientos de la afresis teraputica y la hemofresis, con
Albutein (albmina) y Flebogamma DIF (Ig). En el estudio

Cmo citar este artculo: Boada M, et al. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer mediante terapia combinada de
afresis teraputica y hemofresis con albmina e inmunoglobulina intravenosa: fundamentos y aproximacin teraputica
al estudio AMBAR . . . . Neurologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.02.003
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8 M. Boada et al
AMBAR, multicntrico, aleatorizado y controlado con grupos
paralelos, en el que se combinan diferentes componentes
teraputicos utilizados en diferentes dosis y procedimien-
tos (Concomitant Multimodal Clinical Trial), se evaluarn los
cambios cognitivos, funcionales y conductuales en pacientes
con EA de leve a moderada. En denitiva, el estudio AMBAR
abre nuevas perspectivas teraputicas ante la EA.
Conicto de intereses
M Costa, AM Ortiz, JI Jorquera, M Torres y A Pez son emplea-
dos de Grifols. M Boada, FJ. Munoz, E Ramos-Fernndez y B
Guivernau hacen constar que la nanciacin de los proyec-
tos cuyas investigaciones se exponen en el presente artculo
ha sido aportada por Grifols.
Agradecimientos
Los autores agradecen a las siguientes personas su partici-
pacin en los estudios realizados: Ernest Palomer, Gerard
ILL-Raga, Marta Tajes, Mnica Bosch-Morat, Miguel A. Val-
verde (Laboratorio de Fisiologa Molecular y Canalopatas,
Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud,
Universitat Pompeu Fabra, Barcelona); Isabel Hernndez,
Mar Buendia, Llus Trraga (Fundaci ACE. Institut Catal de
Neurocincies Aplicades, Barcelona); Javier Olazarn (Ser-
vicio de Neurologa, Hospital General Universitario Gregorio
Marann, Madrid); Fernando Anaya (Servicio de Nefrologa,
Hospital General Universitario Gregorio Marann, Madrid);
Joan Munoz, Joan Ramn Grifols, Pilar Ortiz (Banc de
Sang i Teixits, Barcelona); Isabel Roca, Gemma Cuberas
(Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Univer-
sitari Vall dHebron, Barcelona); Lourdes Rubio, Gustavo
Torres (Clnica Corachn, Barcelona); ngel Bittini (Ser-
vicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario
Gregorio Marann, Madrid); Juan Guzmn de Villoria (Ser-
vicio de Radiologa, Hospital General Universitario Gregorio
Marann, Madrid); Isidre Ferrer (Institut de Neuropatologia,
Hospital Universitario Bellvitge, Barcelona). Merc Boada,
Francisco J. Munoz, Eva Ramos-Fernndez y Biuse Guiver-
nau agradecen a Grifols la nanciacin de los proyectos
cuyas investigaciones se exponen en el presente artculo.
Asimismo los autores agradecen a Jordi Bozzo (Grifols) la
asistencia editorial brindada en la preparacin del manus-
crito.
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