SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

I. 1. Nama Suami : ISMAIL
Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 12-08-1957
Alamat : Jl. Serayu No. 38 Rt. 08 Rt.02 Rw. I
Kel. Panderejo Kec. Banyuwangi
2. Nama Istri : LESTARI HANDAYANI
Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 01 - 07- 1978
Alamat : Jl. Serayu No. 38 Rt.02 Rw. I
Kel. Panderejo Kec. Banyuwangi

Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ).

II. 1. Nama Suami : SUGENG PURWANDONO
Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 12-09-1960
Alamat : Jl. Kepiting no. 27 Rt.02 Rw. 05
Kel. Tukangkayu Kec. Banyuwangi
2. Nama Istri : RAHAYU WINDARNINGSIH
Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 05-02-1969
Alamat : Jl. Kepiting no. 27 Rt.02 Rw. 05
Kel. Tukangkayu Kec. Banyuwangi
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).
Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

Nama : AZELEA PUTRI

Tempat/ Tgl Lahir : Banyuwangi, 09 April 2016
Alamat : Jl. Serayu No. 38 Rt. 02 Rw. 01
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang
selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar , sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan
dari pihak siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi. Februari 2017
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
1.SUGENG PURWANDONO ........ 1. ISMAIL .....................
Materai

6000

2.RAHAYU WINDARNINGSIH .......... 2. LESTARI HANDAYANI ....................

Saksi-saksi :
Saksi I , Saksi II
Ka.Rt.02 Rw.01

............................... ........................................
Mengetahui
LURAH PANDEREJO

ANANG RIDUKA, SE
Penata Tingkat I
NIP. 19640221 198303 1 003
-