Abstract

Background

Mixed anxiety and depressive disorder (MADD) is common yet ill-defined, with little known
about outcomes.

Aims

To determine MADD outcomes over 1 year.

Method

We recruited 250 adults attending seven London general practices with mildmoderate
distress. Three groups were defined using a diagnostic interview: MADD, other ICD10
psychiatric diagnosis, no psychiatric diagnosis. We assessed symptoms of distress (General
Health Questionnaire28), quality of life (12-item Short Form Health Survey), general
practitioner (GP) diagnosis and consultation rate at baseline, 3 months and 1 year.

Results

Two-thirds of participants with MADD had no significant psychological distress at 3 months

(61%) or 1 year (69%). However, compared with those with no diagnosis, individuals had
twice the risk of significant distress (incidence rate ratio 2.39, 95% CI 1.294.42) at 3 months
but not 1 year, and persistently lower quality of life (mental health functioning). There was
no significant difference in GP consultation rate/diagnosis.

Conclusions

The majority with MADD improved, but individuals had an increased risk of significant
distress at 3 months and a lower quality of life. As we cannot currently predict those with a
poorer prognosis these patients should be actively monitored in primary care.

Minor distress and emotional disorders are the commonest mental health problems
encountered in primary care.1, 2 Mixed anxiety and depressive symptoms that do not reach
thresholds for formal psychiatric diagnosis make up nearly half of all psychological problems
in the UK and are nearly four times more common than depressive disorder alone.3
Nevertheless, there has been much debate about the inclusion of mixed anxiety and
depression as a new category in DSM5,4 particularly since it is unclear when symptoms of
milder distress that may be transient, understandable and part of normal human emotional
responses should be seen as a disorder. There is little consensus about the impact of milder
distress on mental health outcomes, quality of life, functional impairment and economic
costs. Minor, subthreshold or subclinical disorders are commonly defined as having above
threshold scores for significant distress on a validated measure, but without fulfilling the
criteria for any other diagnosis according to the ICD105 or the DSMIV.6 In the proposed
criteria for DSM-57 mixed anxiety and depression patients must have three to four symptoms
of major depression, accompanied by anxious distress; whereas in ICD10 mixed anxiety and
depressive disorder (MADD) symptoms of anxiety and depression should be present (with no
specified number) but neither should be clearly predominant or severe enough to justify an
individual diagnosis, and some autonomic symptoms must be present. Since these criteria
differ, studies cannot easily be compared across both systems. There are few studies reporting
outcomes for minor distress with mixed anxiety and depression symptoms, in particular the
group defined by ICD10 as MADD. Those that exist are mostly small, methodologically
heterogeneous and inconsistent in their findings. Some evidence has suggested that MADD
may not be a stable diagnosis, with most either remitting or shifting to other diagnoses over
time.8 A small number of studies have demonstrated an increased risk of major depression in
those with either minor depression or subsyndromal depressive symptoms9, 10 as defined by
DSMIV. However, in absolute terms only a minority (around 1020%) appear to develop
more severe disorders, with the majority improving over time.10 12 There is currently
insufficient evidence to accurately estimate recovery rates for those with ICD10 MADD.
Our objectives in this study were to: describe the characteristics of people with MADD in
primary care; determine their short- to medium-term outcomes in terms of
persistent/recurrent psychological distress, associated quality of life, health services use and
general practitioner (GP) diagnosis; and identify potential predictive factors for
persistent/recurrent distress in people with MADD.

Method
This was a cohort study of consecutive people aged 18 years and over attending seven
general practices in suburban and urban London, UK. Those unable to complete a written
questionnaire in English, with significant cognitive impairment or incapacitating physical
illness were excluded. Participants were selected in a two-stage sampling design from
respondents to a waiting room screening questionnaire including the General Health
Questionnaire 12-item version (GHQ12).13 The methods/results of this initial screening are
published in detail elsewhere.14 Participants who scored as having mildmoderate distress (in
the range 26 on the GHQ12) in the initial questionnaire survey were selected for a full
psychiatric diagnostic interview using the Revised Clinical Interview Schedule (CISR).15, 16
The CISR was used to categorise participants into three groups:

1. MADD with significant symptoms and scoring above the CISR threshold (11/12) for
a case of psychological disorder but not reaching eligibility for any other formal
ICD10 diagnosis;
2. other ICD10 psychiatric diagnosis; and
3. no psychiatric disorder.

The computerised version of the CISR was chosen as a widely used and validated diagnostic
instrument for common mental disorders in primary care and community settings.3, 15, 16 We
used the ICD10 definition of MADD as the DSMIV/DSM5 definition is currently still in
proposed form.

Measurements

Baseline

All participants had a baseline interview including the CISR conducted either face to face or
by telephone.17 They also completed several self-complete measures, including baseline
psychological distress (GHQ28)13, 18, 19 quality of life (version 2 of the 12-item Short Form
Health Survey, SF12),20, 21 disability (World Health Organization Disability Assessment
Schedule, WHODAS)22 somatic dysfunction (15-item somatic subscale of the Patient Health
Questionnaire, PHQ).23 Information on sociodemographic characteristics (age, gender,
ethnicity, employment, housing tenure), social factors (marital status, who they lived with,
number of children, carer status), past psychiatric history, physical ill health (self-reported
major physical illness, number of prescriptions categorised into 02 or 3 or more), lifestyle
(alcohol and drugs), life events in past year, treatments received for emotional problems (self-
report and from GP records), help-seeking behaviour and help-seeking preferences were also
collected.

Outcomes

Participants were followed up by postal questionnaire at 3 months and 1 year and case-note
review of GP records at 1-year follow-up. The primary outcome was psychological distress,
measured using the GHQ28, a widely used and validated measure containing four subscales
of anxiety, depression, somatic symptoms and social dysfunction.13, 18, 19 Secondary outcomes
were quality of life (SF12), GP diagnosis and GP consultation rate.

Sample size

We chose to sample people who scored in the low/moderate range at screening on the GHQ
12 in order to identify a sufficiently large sample of people with MADD to potentially
identify predictors of outcome in this group. Using conservative estimates that 30% of our
MADD group and 8% of our no diagnosis (control) group would be GHQ28 cases at 1
year follow-up,24 at 90% power and 0.05 level of significance this would require 74
participants in each of these arms.

Data analysis

Analysis was performed using Stata release 10.0 software for Windows. Unadjusted
associations between outcomes and main explanatory variables and each potential confounder
were tested using two-tailed chi-squared, t- and equality of medians tests. Colinearity was
assessed for conceptually similar variables by cross-tabulation and scatter plots/correlation as
appropriate. Given there was a marked right skewed distribution on the GHQ28 at both 3
months and 1 year, with a large proportion of respondents scoring zero, it was necessary to
dichotomise the outcome measure and choose an acceptable and valid case threshold to
indicate caseness. We calculated a receiver operating characteristics (ROC) curve against
the baseline CISR scores for our sample. We chose a relatively high case threshold of 8/9
for further analysis, as the threshold that achieved an adequate level of specificity (79.6%),
while maintaining a reasonable, albeit lower level of sensitivity (68.6%).

Modified Poisson modelling was used for our main outcome the GHQ28, using a
dichotomous case/non-case definition of outcome, and for the secondary outcomes of GP
diagnosis and GP consultation rate. Quality of life (SF12) was sufficiently normally
distributed to fit population-averaged panel-data models using generalised estimating
equations (GEE). The variables from each group of potentially colinear variables that had the
strongest association with outcomes and exposures on crude analysis and on theoretical
grounds from the literature were selected for the modelling process. To avoid overloading
models and potential colinearity a number of the variables were omitted. Interactions were
assessed between the main explanatory variables and each of the other key variables in the
model and also between age and gender. Robust standard errors were used to account for
clustering by GP practice. We used a complete case analysis for responders to the two follow-
up postal questionnaires. Where a single item was missing from our main outcome measure
(GHQ28) we imputed the missing data in Stata based on the scores of the other items in that
subscale. We conducted a sensitivity analysis of worst and best case scenarios for the
imputations to determine the potential impact on our findings.

Results
Sample characteristics

Response rates and attrition

In total 1383/1528 (91%) of consecutive adult GP attendees from a range of GP surgery

sessions spread throughout the week completed a waiting room screening questionnaire. Of
these, 304/447 (68%) individuals who were eligible for inclusion opted to participate in the
main cohort study. Interviews were completed for 250/304 (82%) participants ( Fig. 1).
Overall 193/250 (77%) returned postal follow-up questionnaires at 3 months and 172/250
(69%) at 1 year. In total 215/250 (86%) returned questionnaires at either 3 months or 1 year
and 153/250 (61%) returned questionnaires at both 3 months and 1 year. Case-note follow-up
data were obtained for 238/250 (95%) participants.

Download figure
Open in new tab
Download powerpoint

Fig. 1
Study response rates and attrition

Non-responders and missing data

The cohort study participants were similar to non-responders at baseline in terms of gender
and GHQ12 screening score (mean score 3.6 for both groups), but were slightly older (mean
age 46 v. 42 years for non-responders). Non-responders to the postal questionnaire at 3-
month follow-up were slightly younger (mean age 41 v. 48 years), from Black and minority
ethnic groups (44% v. 25%) and non-home owners (68% v. 55%). Results were similar for
non-responders at 1 year. There was no difference in response rates for those in the MADD
group compared with the no psychiatric diagnosis group, but more non-responders were in
the other ICD10 diagnosis group (21% v. 11%). Non-responders had slightly higher levels
of psychological distress at baseline (GHQ28 score 9.8, 95% CI 8.011.6) than participants
(GHQ28 score 8.0, 95% CI 7.38.8), but confidence intervals were overlapping. There were
no meaningful differences in other sociodemographic characteristics. The sensitivity analysis
of the imputation of single missing items of data for our main outcome, the GHQ28,
demonstrated no appreciable difference in our findings using best or worse case scenarios for
the imputations.

Sociodemographic characteristics

The mean age for the whole sample was 46 years (95% CI 4448 years) and 71% were
women (online Table DS1). The sample was ethnically diverse, with only 137/250 (55%)
identifying themselves as White British and a further 25/250 (10%) as White European.
The largest Black and minority ethnic groups were Black African or Caribbean, and
Asian (Indian, Pakistani and Bangladeshi). The sample was socially diverse, with just under
half (120/250, 48%) in paid employment and less than half (107/250, 43%) were owner-
occupiers. More than half reported a significant life event in the past year (143/250, 57%), the
most common of which were major illness in themselves or someone close to them, changing
or losing their job, relationship breakdown and bereavement.

Baseline psychological symptoms, diagnoses and functioning

The mean total scores were 8.4 (95% CI 7.79.1) for the GHQ28 and 13.5 (95% CI 12.4
14.5) for the CISR within the sample as a whole at baseline ( Table 1). Using the CISR
103/250 (41%) had MADD, 34/250 (14%) had another ICD10 psychiatric diagnosis and
113/250 (45%) had no diagnosis and scored lower than the threshold of 11 symptoms on the
CISR. For those with other ICD10 diagnoses the majority had mild, moderate or severe
depressive disorder (21/34, 62%) and the remainder had panic disorder/agoraphobia (4/34),
other specific phobias (6/34) or obsessivecompulsive disorder (2/34). The quality of life
measured using the SF12 in the overall sample was lower for the mental health subscale
(mean 42.4, 95% CI 40.943.8) than for the physical health subscale (mean 45.2, 95% CI
43.746.7). Both of these scores were below general population norms.20 There was a wide
variation in degree of disability, with a median score of 15 and an interquartile range (IQR)
of 530 on the WHODAS 12-item screen.

View inline
View popup

Table 1
Baseline psychological distress, quality of life, disability and somatic dysfunction, by
diagnostic group

Univariable associations

Associations with MADD at baseline

There were significant associations between some sociodemographic variables and MADD
compared with those with no psychiatric diagnosis. These included female gender (odds ratio
(OR) = 2.40, 95% CI 1.284.48), having children under 16 years of age (OR = 1.83, 95% CI
1.003.33), somatic dysfunction (OR = 2.49, 95% CI 1.284.84) and a self-reported past
psychiatric history (OR = 2.56, 95% CI 1.444.54) (online Table DS1). Those in the MADD
group at baseline had increased psychological distress, including CISR overall score
(P<0.001), GHQ28 overall score (P<0.001) and all four subscales of the GHQ28: anxiety
(P<0.001), depression (P = 0.007), somatic symptoms (P<0.001) and social dysfunction
(P<0.001) compared with those in the no psychiatric diagnosis group. They also had higher
associated somatic dysfunction (bothered a lot by three or more somatic symptoms) using
the PHQ somatic subscale (P = 0.003), disability WHODAS 12-item screen (P<0.001),
number of disability days (P<0.001) and lower quality of life on the mental health subscale of
the SF12 (P<0.001) ( Table 1). There was no significant association with age or the physical
health subscale of the SF12.

Primary outcome

The median GHQ28 score was significantly higher in both the MADD and other ICD10
diagnosis groups when compared with the no psychiatric diagnosis group at all three time
points ( Table 2). The median GHQ28 scores improved substantially in the MADD group at
3 months and 1 year, but remained higher in the other ICD10 diagnosis group. In the overall
sample the only significant associations of sociodemographic variables with being a GHQ28
case for psychological distress (using the 8/9 threshold) were with self-reported past
psychiatric history at both 3 months (crude OR = 2.03, 95% CI 1.043.96) and 1 year (crude
OR = 4.05, 95% CI 1.848.90) and with somatic dysfunction at both 3 months (crude OR =
3.15, 95% CI 1.496.69) and 1 year (crude OR = 2.74, 96% CI 2.746.10). In the MADD
group 47/77 (61%) were below the 8/9 threshold for psychological distress at 3 months and
48/70 (69%) at 1 year follow-up.

View inline
View popup

Table 2

Median General Health Questionnaire (GHQ28) scores at baseline, 3 months and 1 year by
diagnostic group

Multivariable analysis

Psychological distress

Those in the MADD group were more than twice as likely as the no psychiatric diagnosis
group to be a GHQ28 case at both 3 months and 1 year ( Table 3). When this was adjusted
for age, gender, past psychiatric history, somatic dysfunction and clustering by practice the
risk was reduced, but remained significant at 3 months, with an adjusted incidence rate ratio
(IRR) of 2.39 (95% CI 1.294.42). By 1-year follow-up, the point estimates for being a
GHQ28 case were still raised in the MADD group, but the disparity with the no psychiatric
diagnosis group was no longer significant (IRR = 1.73, 95% CI 0.873.47). For the other
ICD10 disorders group the risk of being a GHQ case of distress at follow-up compared with
risk in the no psychiatric diagnosis group was increased still further, with a nearly fourfold
increase in risk at 3 months and a nearly fivefold increased risk at 1 year. After adjustment
for confounding factors the point estimates were reduced slightly, but remained significant at
both 3 months (IRR = 2.87, 95% CI 1.415.88) and 1 year (IRR = 3.18, 95% CI 1.566.51).

View inline
View popup

Table 3

Multivariable analysis: crude and adjusted risk of General Health Questionnaire (GHQ-28)
caseness at 3 months and 1-year follow-up in the mixed anxiety and depressive disorder
(MADD) and other ICD10 diagnoses groupsa

Quality of life

There was a significantly lower quality of life (mental functioning) for both the MADD (
5.36, 95% CI 8.40 to 2.31) and other ICD10 diagnosis (4.92, 95% CI 8.80 to 1.64)
groups in comparison to the no diagnosis group at 3 months, and this was of a similar degree
for both groups ( Table 4). At 1-year follow-up the lowered mental functioning quality of life
persisted at a similar level in the MADD group (5.04, 95% CI 8.43 to 1.64), but had
markedly deteriorated in the other ICD10 diagnoses group (12.09, 95% CI 17.07 to
7.11). There was no significant difference in physical functioning quality of life at either 3
months or 1 year for either the MADD or other ICD10 diagnostic groups.

View inline
View popup

Table 4

Secondary outcomes: quality of life, general practitioner (GP) consultation rate and GP
diagnosis over 1-year follow-up in mixed anxiety and depressive disorder and other ICD10
disorders compared with the no diagnosis groupa

Consultation rate

There was no significant difference in GP consultation rates between those in the MADD
group and the no diagnosis group ( Table 4). The consultation rate was, however,
significantly higher in the other ICD10 diagnoses group, even after adjustment for comorbid
physical illness and other demographic factors (IRR = 1.46, 95% CI 1.081.99).

GP diagnosis
There was no significant difference in a GP-reported diagnosis of a mental health problem
between the MADD and no diagnosis groups over the years follow-up ( Table 4). Those with
other ICD10 disorders were, however, two and a half times more likely to have a mental
health problem recorded in their case notes over the whole year follow-up period than those
in the no diagnosis group (IRR = 2.55, 95% CI 1.364.75).

Discussion
Main findings

People with MADD were more likely to be women, have multiple somatic symptoms at
baseline and a history of mental health difficulties when compared with those with no
psychiatric diagnosis. Around two-thirds of those with MADD did not have levels of distress
high enough to reach the threshold to be considered distressed on the GHQ28 at 3 months
(61%) or 1 year (69%). However, those with MADD were more than twice as likely to be
psychologically distressed 3 months from baseline as those with no diagnosis. Those with
other ICD10 diagnoses remained the most affected of the three groups at both 3 and 12
months. No variables were found to be significant predictors of persistent or recurrent distress
in the MADD group at either 3 months or 1 year. The pattern of findings for the quality of
life mental health functioning subscale was similar to those for psychological distress across
the three groups, but there were no significant differences in physical health functioning.
Participants with MADD attended their GP practice no more often than those without a
diagnosis, and were no more likely to have a mental health problem recorded by their GP
during the years follow-up. Participants with other ICD10 diagnoses were the most
frequent users of GP services and were more likely to have a GP-recorded mental health
problem.

Strengths and limitations

This is one of very few prospective studies specifically designed to measure the outcomes of
people attending their general practice with MADD. The sample was recruited from those
attending seven UK GP practices in urban/suburban settings, with excellent response rates to
the initial screening questionnaire. There were lower rates of participation in the main cohort,
but participants were similar in terms of age, gender and mean level of distress experienced
when compared with those declining to take part. There was good follow-up of participants,
with most (86%) completing at least one of the two follow-up questionnaires and nearly
complete (95%) case-notes follow-up. Non-responders to follow-up questionnaires had
slightly higher baseline levels of distress, although confidence intervals were overlapping.
Attrition rates were similar for the MADD and no diagnosis groups, but slightly higher in the
other ICD10 diagnosis group, and the findings from this study may over-represent those
with less severe symptoms.

All participants had between two and six symptoms of psychological distress on the baseline
GHQ12 screening questionnaire 2 weeks earlier. This means that the sample under-
represented both those with no symptoms of distress and those with severe distress, which
would have the effect of biasing our study towards finding no difference between the groups.
As the distribution of GHQ28 scores at follow-up was so skewed towards complete
recovery we were not able to analyse these as a continuous measure in our multivariable
analysis. A higher case threshold was chosen for the GHQ28 than is commonly used in
other studies.13 This high threshold was chosen as it represented the best balance of
sensitivity and specificity against the CISR within the sample. There was insufficient power
to fully determine potential predictors of persistent distress/recovery within the MADD
group. In common with any observational study there may have been unmeasured
confounding.

Interpretation in relation to existing literature

The lack of statistically significant associations with sociodemographic factors in our study is
consistent with the little existing work in the area, which has also shown a lack of strong
associations with MADD.25 27 Those with MADD had higher disability and lower quality of
life than the no diagnosis group at baseline, consistent with the literature.27, 28 Using the 8/9
threshold on the GHQ28, around two-thirds of those in the MADD group were non-cases at
3 months (61%) and 1 year (69%). These rates are broadly similar to the majority of studies
evaluating MADD25, 26, 29 and somewhat higher than the WHO Collaborative study using a
different instrument for case definition where only 49% recovered.8 Recovery rates for
MADD are lower than for adjustment disorder, a disorder with similar symptoms but
differences in the nature of stressors, where studies suggest most symptoms resolve rapidly.30,
31
The findings for MADD also contrast with the literature on comorbid threshold disorders
where comorbid depression and anxiety or cothymia has a worse prognosis with more
associated disability and more persistent symptoms than either depression or anxiety
disorders alone.32, 33

It appears that, for the majority of those with MADD this can be considered a self-limiting
condition, with improvements expected for most in the short and longer term. However, one-
third of those with MADD had significant psychological distress at follow-up and those with
MADD were more than twice as likely to be significantly distressed at 3 months follow-up
when compared with the no diagnosis group, although this lessened to non-significant levels
by 1 year. There was no other study in the literature of reasonable quality that reported the
relative risk of psychiatric caseness at follow-up in comparison with a no psychiatric
diagnosis group for those with MADD, with which we could directly compare our figures.
Past studies on MADD have reported simple proportions who have either recovered or who
are ICD-/DSM-defined psychiatric cases at follow-up.8, 25, 26, 29 A number of studies have
reported the risk of major depression in those with either minor depression or subsyndromal
depression. These found increased odds of around fivefold of developing major depression
for those with minor depression defined by DSMIV or ICD1010, 34 and fourfold for those
with subsyndromal depressive symptoms.9, 10 These studies were heterogeneous, using a
variety of case definitions and outcome measures.

In this study, those with MADD had poorer mental health related quality of life than those
with no psychiatric diagnosis, but a better quality of life than those with other ICD10
diagnoses. This is consistent with previous published research.27, 28, 35 There was no evidence
from this study that those with MADD consumed more health resources than those with no
psychiatric diagnosis, since they did not consult their GP more frequently and did not receive
more diagnoses of mental health problems. These findings contrast with past work in other
countries, which has found higher health services use in those with minor distress and
subthreshold disorders in comparison with those with no psychiatric symptoms.35 In our
initial survey of 1357 people attending their GP less than one-half of those with mild
moderate distress reported wanting help if they were feeling stressed, worried or low and it
was affecting their daily life.14
In our study no factors included in the models were identified as significant predictors of
persistent distress within the MADD group at follow-up. There has been limited past research
on this and no robust evidence for any one factor in predicting recovery. It is therefore
currently difficult to predict which people with MADD have a worse or better prognosis, and
further research is needed.

Implications

Our results suggest that for many people with MADD their symptoms will improve over time
and around two-thirds will not be significantly distressed 3 months or 1 year later. However,
those with MADD are more than twice as likely as those with no psychiatric diagnosis to
have significant distress at 3 months, and also have persistently lower mental health related
quality of life. This supports a recommendation of active monitoring for those with MADD
(discussion of problem/concerns, psychoeducation and active follow-up within 2 weeks),
which is the current advice given to GPs for those with mild or subthreshold depressive
symptoms.36

Although those with MADD were at higher risk of psychological distress at follow-up, unlike
those with other ICD10 diagnoses, they did not present to their GP more frequently or have
more diagnoses of mental health problems than the no diagnosis group. This situation could
conceivably change if a policy of active monitoring were followed in this group. We
identified no strong predictors in our cohort to assist with identifying those at higher risk of
persistent symptoms, but this was limited by our sample size. The MADD group appears
heterogeneous, and it is currently unclear which subgroups are likely to have a poorer
prognosis and reduced quality of life. Further research is needed to address this. Including
MADD as a diagnostic category in DSM5 could lead to the medicalisation of many people
who have minor, self-limiting symptoms of distress.

To conclude, many of those with MADD have a self-limiting course, but they are at short-
term increased risk of significant distress, have a persistently lower quality of life in terms of
mental health functioning and around one-third have significant symptoms of psychological
distress at follow-up. Despite this, they are no more likely to seek help from their GP or be
diagnosed with mental health problems over the following year than those with no psychiatric
diagnosis. We cannot currently predict which people in this heterogeneous group have a
better or worse prognosis.

Funding
This study was supported by a Medical Research Council Special Training Fellowship in
Health Services Research (G106/1053) for the main author (K.W.).

Acknowledgments
We thank Susannah Payne for her help with collecting the data, and all study practices and
participants.

Received July 23, 2010.

Revision received October 10, 2010.
Accepted December 15, 2010.
 2011 Royal College of Psychiatrists

References
1.

Bijl RV, de Graaf R, Hiripi E, Kessler RC, Kohn R, Offord DR, et al. The prevalence
of treated and untreated mental disorders in five countries. Health Aff (Milwood)
2003; 22: 122 33.

Abstract/FREE Full Text

2.

WHO World Mental Health Survey Consortium. Prevalence, severity and unmet need
for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental
Health Surveys. JAMA 2004; 291: 2581 90.

CrossRefPubMedWeb of Science

3.

Singleton N, Bumpstead R, OBrien R, Lee A, Meltzer H. Psychiatric Morbidity

among Adults Living in Private Households. TSO (The Stationery Office), 2001 .

4.

Frances A. The first draft of DSM-V. BMJ 2010 ; 340: c1168 .

FREE Full Text

5.

World Health Organization. The ICD10 Classification of Mental and Behavioural

Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. WHO, 1992.

6.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (4th edn) (DSMIV). APA, 1994.

7.

American Psychiatric Association. Proposed Draft Revisions to DSM Disorders and

Criteria. American Psychiatric Association, 2010
(http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/).

8.
 Barkow K, Heun R, Wittchen HU, Ustun TB, Gansicke M, Maier W. Mixed anxiety-
depression in a 1 year follow-up study: shift to other diagnoses or remission? J Affect
Disord 2004; 79: 235 9.

CrossRefPubMedWeb of Science

9.

Cuijpers P, Smit F. Subthreshold depression as a risk indicator for major depressive

disorder: a systematic review of prospective studies. Acta Psychiatr Scand 2004; 109:
325 31.

CrossRefPubMedWeb of Science

10.

Forsell, Y. A three-year follow-up of major depression, dysthymia, minor depression

and subsyndromal depression: results from a population-based study. Depress
Anxiety 2007; 24: 62 5.

CrossRefPubMedWeb of Science

11. Hermens ML, van Hout HPJ, Terluin B, van der Windt D, Beekman A, van Dyck R, et
al. The prognosis of minor depression in the general population: a systematic review.
Gen Hosp Psychiatry 2004 ; 26: 453 62.

CrossRefPubMedWeb of Science

12.

Jackson JL, Passamonti M, Kroenke K. Outcome and impact of mental disorders in

primary care at 5 years. Psychosom Med 2007 ; 69: 270 6.

Abstract/FREE Full Text

13.

Goldberg D. The General Health Questionnaire Users Manual. NFER Nelson, 1988.

14.

Walters K, Buszewicz M, Weich S, King M. Help-seeking preferences for

psychological distress in primary care: effect of current mental state. Br J Gen Pract
2008; 58: 694 8.

Abstract/FREE Full Text

15.
 Lewis G, Pelosi AJ, Glover E, Wilkinson G, Stansfeld SA, Williams P, et al. The
development of a computerised assessment for minor psychiatric disorder. Psychol
Med 1988; 18: 737 45.

PubMedWeb of Science

16.

Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Measuring psychiatric disorder in the

community: a standardised assessment for use by lay interviewers. Psychol Med
1992; 22: 465 86.

CrossRefPubMedWeb of Science

17.

Evans M, Kessler D, Lewis G, Peters TJ, Sharp D. Assessing mental health in primary
care research using standardized scales: can it be carried out over the telephone?
Psychol Med 2004; 34: 157 62.

CrossRefPubMedWeb of Science

18.

Ormel J, Koeter MWJ, Van den Brink W, Giel R. Concurrent validity of GHQ-28 and
PSE as measures of change. Psychol Med 1989 ; 19: 1007 13.

PubMedWeb of Science

19.

Goldberg D, Gater R, Sartorius N, Ustun TB, Piccineli M, Gureje O, et al. The

validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general
health care. Psychol Med 1997 ; 27: 191 7.

CrossRefPubMedWeb of Science

20.

Gandek B, Ware JE, Aaronson NK, Apolone G, Bjorner JB, Brazier JE, et al. Cross-
validation of item selection and scoring for the SF-12 health survey in nine countries:
results from the IQOLA project. J Clin Epidemiol 1998; 51: 1171 8.

CrossRefPubMedWeb of Science

21.

Ware JE, Turner-Bowker D, Kosinski M, Gandek B. SF-12v2 How to Score Version 2

of the SF-12 Health Survey. QualityMetric Incorporated RI, 2005.
22.

World Health Organization. Disability Assessment Schedule. World Health

Organization, 2001 (http://www.who.int/icidh/whodas/index.html)

23.

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-15: validity of a new measure for
evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 2002; 64: 258 66.

Abstract/FREE Full Text

24.

King M, Nazareth I, Levy G, Walker C, Morris R, Weich S, et al. Prevalence of

common mental disorders in general practice attendees across Europe. Br J
Psychiatry 2008; 192: 362 7.

Abstract/FREE Full Text

25.

Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E, Van den Brink W. Outcome of depression and

anxiety in primary care: a three wave 3 year study of psychopathology and
disability. Arch Gen Psychiatry 1993 ; 50: 759 66.

CrossRefPubMedWeb of Science

26.

Pini S, Perkonnig A, Tansella M, Wittchen HU, Psich D. Prevalence and 12 month

outcome of threshold and subthreshold mental disorders in primary care. J Affect
Disord 1999; 56: 37 48.

CrossRefPubMedWeb of Science

27.

Das-Munshi J, Goldberg D, Bebbington PE, Bhugra DK, Brugha TS, Dewey ME, et
al. Public health significance of mixed anxiety and depression: beyond current
classification. Br J Psychiatry 2008 ; 192: 171 7.

Abstract/FREE Full Text

28.

Da Silva Lima A, de Almeida Fleck M. Subsyndromal depression: an impact on

quality of life? J Affect Disord 2007 ; 100: 163 9

CrossRefPubMedWeb of Science
29.

Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Health care costs associated with
depressive and anxiety disorders in primary care. Am J Psychiatry 1995; 152: 352
7.

PubMedWeb of Science

30.

Snyder S, Strain JJ, Wolf D. Differentiating major depression from adjustment

disorder with depressed mood in the medical setting. Gen Hosp Psychiatry 1990; 12:
159 65.

CrossRefPubMedWeb of Science

31.

Despland JN, Monod L, Ferrero F. Clinical relevance of adjustment disorder in

DSM-III-R and DSM-IV. Compr Psychiatry 1995 ; 36: 454 60.

CrossRefPubMed

32.

Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. The Nottingham Study of Neurotic Disorder:

predictors of 12-year outcome of dysthymic, panic and generalized anxiety disorder.
Psychol Med 2004; 34: 1385 94.

CrossRefPubMedWeb of Science

33.

Beard JR, Heathcote K, Brooks R, Earnest A, Kelly B. (2007) Predictors of mental

disorders and their outcome in a community based cohort. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol 2007; 42: 623 30.

CrossRefPubMed

34.

Horwath E, Johnson J, Klerman L, Weissman MM. Depressive symptoms as relative

and attributable risk factors for first-onset major depression. Arch Gen Psychiatry
1992; 49: 817 23.

CrossRefPubMedWeb of Science

35.
 Kessler RC, Merikangas KR, Berglund P, Eaton WW, Koretz DS, Walters EE. Mild
disorders should not be eliminated from the DSM-V. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:
1117 22.

CrossRefPubMedWeb of Science

36.

National Institute for Health and Clinical Excellence CG90 Depression in adults:
NICE Guidance. NICE, 2009 (http://guidance.nice.org.uk/CG90/NICEGuidance/).

Rc psych (royal collage of psychiatrist Papers

Mixed anxiety and depressive disorder outcomes: prospective cohort study in primary care
Kate Walters, Marta Buszewicz, Scott Weich, Michael King
The British Journal of Psychiatry May 2011, 198 (6) 472-478; DOI:
10.1192/bjp.bp.110.085092
http://bjp.rcpsych.org/content/198/6/472
Loncat ke konten utama

Publikasi RCPsych lainnya

Masuk

Cari kata kunci ini

Dokumen
Kecemasan campuran dan hasil gangguan depresi: studi kohort prospektif pada perawatan
primer
Kate Walters , Marta Buszewicz , Scott Weich , Michael King
British Journal of Psychiatry Mei 2011, 198 (6) 472-478; DOI: 10.1192 / bjp.bp.110.085092

Artikel
Angka & Data
Info & Metrik
ELetters
PDF

Abstrak
Latar Belakang

Kecemasan campuran dan gangguan depresi (MADD) umum namun tidak jelas, dengan
sedikit diketahui tentang hasil.

Tujuan

Untuk mengetahui hasil MADD lebih dari 1 tahun.

metode

Kami merekrut 250 orang dewasa yang menghadiri tujuh praktik umum London dengan
gangguan ringan-sedang. Tiga kelompok didefinisikan dengan menggunakan wawancara
diagnostik: MADD, diagnosis psikiatri ICD-10 lainnya, tidak ada diagnosis kejiwaan. Kami
menilai gejala kesusahan (General Health Questionnaire-28), kualitas hidup (12-item Short
Form Health Survey), tingkat diagnosis dan konsultasi dokter umum pada awal, 3 bulan dan 1
tahun.

Hasil

Dua pertiga peserta dengan MADD tidak mengalami tekanan psikologis yang signifikan pada
usia 3 bulan (61%) atau 1 tahun (69%). Namun, dibandingkan dengan mereka yang tidak
memiliki diagnosis, individu memiliki risiko dua kali mengalami tekanan signifikan (rasio
tingkat kejadian 2,39, 95% CI 1,29-4,42) pada 3 bulan tetapi tidak 1 tahun, dan kualitas hidup
yang tetap rendah (fungsi kesehatan mental). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
tingkat konsultasi / diagnosis GP.

Kesimpulan

Mayoritas dengan MADD membaik, namun individu memiliki peningkatan risiko mengalami
tekanan signifikan pada usia 3 bulan dan kualitas hidup yang lebih rendah. Karena saat ini
kita tidak dapat memprediksi orang-orang dengan prognosis yang lebih buruk, pasien ini
harus dipantau secara aktif dalam perawatan primer.

Gangguan dan gangguan emosional ringan adalah masalah kesehatan mental yang paling
umum dijumpai pada perawatan primer. 1 , 2 Kecemasan campuran dan gejala depresi yang
tidak mencapai ambang batas untuk diagnosis kejiwaan secara formal membuat hampir
setengah dari semua masalah psikologis di Inggris dan hampir empat kali lebih umum
daripada gangguan depresi saja. Namun, ada banyak perdebatan tentang dimasukkannya
kecemasan dan depresi campuran sebagai kategori baru di DSM-5, 4 terutama karena tidak
jelas kapan gejala tekanan ringan yang mungkin sementara, dapat dimengerti dan merupakan
bagian dari respons emosional normal manusia seharusnya. Dilihat sebagai kelainan. Ada
sedikit konsensus tentang dampak tekanan ringan terhadap hasil kesehatan mental, kualitas
hidup, kerusakan fungsional dan biaya ekonomi. Gangguan minor, 'subthreshold' atau
'subklinis' umumnya didefinisikan memiliki nilai ambang di atas untuk tekanan signifikan
pada ukuran yang divalidasi, namun tanpa memenuhi kriteria diagnosis lainnya sesuai dengan
ICD-10 5 atau DSM-IV. 6 Dalam kriteria yang diajukan untuk pasien kecemasan dan depresi
campuran DSM-5 7 harus memiliki tiga sampai empat gejala depresi berat, disertai dengan
kegelisahan cemas; Sedangkan pada kecemasan kecemasan dan depresi depresi tipe ICD-10
(MADD) kegelisahan dan depresi harus ada (tanpa nomor yang ditentukan) namun tidak
harus jelas dominan atau cukup parah untuk membenarkan diagnosis individu, dan beberapa
gejala otonom harus ada. Karena kriteria ini berbeda, penelitian tidak dapat dengan mudah
dibandingkan di kedua sistem. Ada beberapa penelitian yang melaporkan hasil untuk
gangguan ringan dengan gejala kecemasan dan depresi campuran, khususnya kelompok yang
didefinisikan oleh ICD-10 sebagai MADD. Mereka yang ada kebanyakan kecil, secara
metodologis heterogen dan tidak konsisten dalam temuan mereka. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa MADD mungkin bukan diagnosis yang stabil, dengan sebagian besar
hanya mengirimkan atau mengalihkan diagnosis lain dari waktu ke waktu. 8 Sejumlah kecil
penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko depresi berat pada mereka yang menderita
depresi ringan atau gejala depresi 'subsyndromal' 9 , 10 seperti yang didefinisikan oleh DSM-
IV. Namun, secara absolut hanya sebagian kecil (sekitar 10-20%) muncul untuk
mengembangkan kelainan yang lebih parah, dengan mayoritas membaik seiring berjalannya
waktu. 10 - 12 Saat ini tidak cukup bukti untuk memperkirakan secara akurat tingkat pemulihan
bagi mereka yang memiliki ICD-10 MADD. Tujuan kami dalam penelitian ini adalah untuk:
mendeskripsikan karakteristik orang dengan MADD dalam perawatan primer; Tentukan hasil
jangka pendek dan menengah mereka dalam hal tekanan psikologis persisten / berulang,
kualitas hidup yang terkait, penggunaan layanan kesehatan dan diagnosis dokter umum; Dan
mengidentifikasi faktor prediktif potensial untuk gangguan persisten / berulang pada orang
dengan MADD.

metode
Ini adalah studi kohort tentang orang-orang berurutan yang berusia 18 tahun dan lebih dari
tujuh praktik umum di pinggiran kota dan perkotaan London, Inggris. Mereka yang tidak
dapat menyelesaikan kuesioner tertulis dalam bahasa Inggris, dengan gangguan kognitif atau
penyakit fisik yang tidak dapat diobati tidak disertakan. Peserta dipilih dalam desain
sampling dua tahap dari responden ke kuesioner skrining ruang tunggu termasuk kuesioner
General Health 12-item version (GHQ-12). 13 Metode / hasil skrining awal ini dipublikasikan
secara rinci di tempat lain. 14 Peserta yang mendapat tekanan sedang-sedang (di kisaran 2-6
pada GHQ-12) dalam survei kuesioner awal dipilih untuk wawancara diagnostik kejiwaan
penuh dengan menggunakan Jadwal Wawancara Klinis Revisi (CIS-R). 15 , 16 CIS-R
digunakan untuk mengkategorikan peserta menjadi tiga kelompok:

1. MADD dengan gejala dan skor signifikan di atas ambang batas CIS-R (11/12) untuk
'kasus' gangguan psikologis namun tidak mencapai kelayakan diagnosis formal ICD-
10 lainnya;
2. Diagnosis psikiatri ICD-10 lainnya; dan
3. Tidak ada gangguan kejiwaan

Versi terkomputerisasi dari CIS-R dipilih sebagai alat diagnostik yang banyak digunakan dan
divalidasi untuk gangguan mental umum di lingkungan perawatan primer dan komunitas. 3 , 15
, 16
Kami menggunakan definisi ICD-10 MADD karena definisi DSM-IV / DSM-5 saat ini
masih dalam bentuk yang diusulkan.

Pengukuran

Baseline

Semua peserta memiliki wawancara dasar termasuk CIS-R yang dilakukan secara tatap muka
atau melalui telepon. 17 Mereka juga menyelesaikan beberapa tindakan lengkap, termasuk
tekanan psikologis awal (GHQ-28) 13 , 18 , 19 kualitas hidup (versi 2 dari 12-item Short Form
Health Survey, SF-12), 20 , 21 kecacatan ( Jadwal Asesmen Disabilitas Organisasi Kesehatan
Dunia, WHO-DAS) 22 disfungsi somatik (subskala somatik 15 item dari Kuesioner Kesehatan
Pasien, PHQ). Informasi tentang karakteristik sosiodemografi (usia, jenis kelamin, etnisitas,
pekerjaan, kepemilikan rumah), faktor sosial (status perkawinan, jumlah orang tua, status
perawat), riwayat kejiwaan masa lalu, kesehatan fisik yang buruk (fisik fisik yang dilaporkan
Sakit, jumlah resep yang dikategorikan menjadi 0-2 atau 3 atau lebih), gaya hidup (alkohol
dan obat-obatan terlarang), kejadian hidup di tahun lalu, perawatan yang diterima untuk
masalah emosional (self-report dan dari catatan GP), perilaku mencari bantuan dan bantuan
Preferensi yang menarik juga dikumpulkan.

Hasil

Peserta ditindaklanjuti dengan kuesioner pos pada 3 bulan dan 1 tahun dan catatan kasus
catatan GP pada follow up 1 tahun. Hasil utamanya adalah tekanan psikologis, yang diukur
dengan menggunakan GHQ-28, ukuran yang banyak digunakan dan divalidasi yang
mengandung empat subskala kegelisahan, depresi, gejala somatik dan disfungsi sosial. 13 , 18 ,
19
Hasil sekunder adalah kualitas hidup (SF-12), diagnosis GP dan tingkat konsultasi GP.

Ukuran sampel
Kami memilih untuk memberi sampel orang-orang yang mendapat skor dalam kisaran rendah
/ sedang saat melakukan skrining tentang GHQ-12 untuk mengidentifikasi sampel orang
MADD yang cukup besar untuk berpotensi mengidentifikasi prediktor hasil pada kelompok
ini. Dengan menggunakan perkiraan konservatif bahwa 30% kelompok MADD kami dan 8%
dari kelompok tidak ada diagnosis (kontrol) kami adalah kasus GHQ-28 'pada follow up 1
tahun, 24 pada tingkat 90% dan tingkat signifikansi 0,05 hal ini memerlukan 74 Peserta di
masing-masing lengan ini.

Analisis data

Analisis dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Stata release 10.0 untuk Windows.
Asosiasi yang tidak disesuaikan antara hasil dan variabel penjelasan utama dan masing-
masing pembaur potensial diuji dengan uji dua kuadrat chi-kuadrat, t - dan persamaan uji
median. Colinearity dinilai untuk variabel konseptual serupa dengan cross-tabulation dan
scatter plots / correlation yang sesuai. Dengan adanya distribusi miring yang benar pada
GHQ-28 pada 3 bulan dan 1 tahun, dengan sebagian besar responden mencetak angka nol,
perlu dikotomiskan ukuran hasil dan pilih ambang kasus yang dapat diterima dan valid untuk
menunjukkan 'kecerobohan '. Kami menghitung kurva karakteristik operasi penerima (ROC)
terhadap skor CIS-R baseline untuk sampel kami. Kami memilih ambang kasus yang relatif
tinggi yaitu 8/9 untuk analisis lebih lanjut, karena ambang batas yang mencapai tingkat
spesifisitas yang memadai (79,6%), sambil mempertahankan tingkat sensitivitas yang wajar,
meskipun tingkat kepekaannya rendah (68,6%).

Modifikasi pemodelan Poisson digunakan untuk hasil utama GHQ-28, menggunakan definisi
hasil dikotomis / non-kasus, dan untuk hasil sekunder diagnosis GP dan tingkat konsultasi
GP. Kualitas hidup (SF-12) didistribusikan secara normal hingga sesuai dengan model data
panel rata-rata populasi dengan menggunakan persamaan estimasi umum (GEE). Variabel
dari masing-masing kelompok variabel colinear potensial yang memiliki hubungan terkuat
dengan hasil dan eksposur pada analisis kasar dan berdasarkan teoritis dari literatur dipilih
untuk proses pemodelan. Untuk menghindari overloading model dan potensi colinearity
sejumlah variabel diabaikan. Interaksi dinilai antara variabel penjelas utama dan masing-
masing variabel kunci lainnya dalam model dan juga antara usia dan jenis kelamin.
Kesalahan standar yang kuat digunakan untuk memperhitungkan pengelompokan menurut
praktik GP. Kami menggunakan analisis kasus lengkap untuk responden terhadap dua
kuesioner pos lanjutan. Bila satu item hilang dari ukuran hasil utama kami (GHQ-28), kami
menghitung data yang hilang di Stata berdasarkan pada nilai item lainnya dalam subskala
tersebut. Kami melakukan analisis sensitivitas skenario terburuk dan kasus terbaik untuk
imputasi untuk menentukan dampak potensial pada temuan kami.

Hasil
Karakteristik sampel

Tingkat respons dan gesekan

Total 1383/1528 (91%) peserta GP dewasa berturut-turut dari berbagai sesi operasi GP yang
tersebar sepanjang minggu menyelesaikan kuesioner skrining ruang tunggu. Dari jumlah
tersebut, 304/447 (68%) individu yang memenuhi syarat untuk dimasukkan keikutsertaan
untuk berpartisipasi dalam studi kohort utama. Wawancara diselesaikan untuk 250/304 (82%)
peserta ( Gambar 1 ). Keseluruhan 193/250 (77%) mengembalikan kuesioner pos follow up
pada 3 bulan dan 172/250 (69%) pada 1 tahun. Total 215/250 (86%) mengembalikan
kuesioner pada 3 bulan atau 1 tahun dan 153/250 (61%) mengembalikan kuesioner pada 3
bulan dan 1 tahun. Data tindak lanjut catatan kasus diperoleh untuk 238/250 (95%) peserta.

Download gambar
Buka di tab baru
Download powerpoint

Gambar 1

Pelajari tingkat respons dan gesekan

Non-penanggap dan data yang hilang

Peserta studi kohort serupa dengan non-penanggap pada awal berdasarkan jenis kelamin dan
skor skrining GHQ-12 (skor rata-rata 3,6 untuk kedua kelompok), namun sedikit lebih tua
(rata-rata usia 46 v. 42 tahun untuk non-penanggap). Non-penanggap kuesioner pos pada
follow-up 3 bulan sedikit lebih muda (rata-rata berusia 41 v 48 tahun), dari kelompok etnis
Black dan minoritas (44% v 25%) dan pemilik non-rumah (68% v 55%). Hasil serupa untuk
non-responders pada 1 tahun. Tidak ada perbedaan dalam tingkat respons untuk kelompok
MADD dibandingkan dengan kelompok diagnosis psikiatris, namun lebih banyak non-
penanggap berada di kelompok diagnosis ICD-10 lainnya (21% v 11%). Non-penanggap
memiliki tingkat tekanan psikologis yang sedikit lebih tinggi pada awal (skor GHQ-28 9,8,
95% CI 8,0-11,6) dibandingkan peserta (GHQ-28 skor 8,0, 95% CI 7,3-8,8), namun interval
kepercayaan tumpang tindih. Tidak ada perbedaan bermakna dalam karakteristik
sosiodemografi lainnya. Analisis sensitivitas imputasi data tunggal yang hilang untuk hasil
utama kami, GHQ-28, menunjukkan tidak ada perbedaan yang cukup besar dalam temuan
kami dengan menggunakan skenario kasus terbaik atau terburuk untuk imputasi tersebut.

Karakteristik sosiodemografi

Usia rata-rata untuk keseluruhan sampel adalah 46 tahun (95% CI 44-48 tahun) dan 71%
adalah wanita (Tabel DS1 online). Sampelnya beragam secara etnik, dengan hanya 137/250
(55%) mengidentifikasi diri mereka sebagai 'White British' dan 25/250 lagi (10%) sebagai
'Eropa Putih'. Kelompok etnis Black dan minoritas terbesar adalah 'Black African or
Caribbean', dan 'Asia' (India, Pakistan dan Bangladesh). Sampelnya beragam secara sosial,
dengan hanya di bawah setengah (120/250, 48%) dalam pekerjaan berbayar dan kurang dari
setengah (107/250, 43%) adalah pemilik-penjajah. Lebih dari setengahnya melaporkan
peristiwa kehidupan yang signifikan dalam setahun terakhir (143/250, 57%), penyakit yang
paling umum terjadi pada diri mereka atau seseorang yang dekat dengan mereka, berubah
atau kehilangan pekerjaan, kehilangan hubungan dan kehilangan nyawa.

Gejala psikologis dasar, diagnosa dan fungsi

Nilai rata-rata adalah 8,4 (95% CI 7,7-9,1) untuk GHQ-28 dan 13,5 (95% CI 12,4-14,5) untuk
CIS-R dalam sampel secara keseluruhan pada awal ( Tabel 1 ). Menggunakan CIS-R 103/250
(41%) memiliki MADD, 34/250 (14%) memiliki diagnosis psikiatri ICD-10 lain dan 113/250
(45%) tidak memiliki diagnosis dan skor lebih rendah dari ambang batas 11 gejala pada CIS-
R. Bagi mereka dengan diagnosis ICD-10 lainnya, mayoritas memiliki kelainan depresi
ringan, sedang atau berat (21/34, 62%) dan sisanya mengalami gangguan panik / agorafobia
(4/34), fobia spesifik lainnya (6/34) atau obsesif Gangguan kompulsif (2/34). Kualitas hidup
yang diukur dengan menggunakan SF-12 pada keseluruhan sampel lebih rendah untuk
subscale kesehatan mental (rata-rata 42,4, 95% CI 40,9-43,8) dibandingkan dengan subscale
kesehatan fisik (rata-rata 45,2, 95% CI 43,7-46,7). Kedua skor ini berada di bawah norma
populasi umum. 20 Ada variasi yang luas dalam tingkat kecacatan, dengan skor rata-rata 15
dan rentang interkuartil (IQR) 5-30 pada layar 12-item WHO-DAS.

Lihat inline
Lihat popup

Tabel 1

Gangguan psikologis dasar, kualitas hidup, cacat dan disfungsi somatik, oleh kelompok
diagnostik

Asosiasi univariat

Asosiasi dengan MADD pada awal

Ada hubungan yang signifikan antara beberapa variabel sosiodemografi dan MADD
dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki diagnosis kejiwaan. Ini termasuk jenis
kelamin perempuan (rasio odds (OR) = 2,40, 95% CI 1,28-4,48), memiliki anak di bawah 16
tahun (OR = 1,83, 95% CI 1,00-3,33), disfungsi somatik (OR = 2,49, 95% CI 1,28-4,84) dan
riwayat kejiwaan masa lalu yang dilaporkan sendiri (OR = 2,56, 95% CI 1,44-4,54) (tabel
DS1 online). Mereka pada kelompok MADD pada awal telah mengalami tekanan psikologis,
termasuk skor CIS-R secara keseluruhan ( P <0,001), skor keseluruhan GHQ-28 ( P <0,001)
dan keempat subskala GHQ-28: kecemasan ( P <0,001) , Depresi (P = 0,007), gejala somatik
( P <0,001) dan disfungsi sosial ( P <0,001) dibandingkan dengan kelompok diagnosis
psikiatri. Mereka juga memiliki disfungsi somatik yang lebih tinggi ('terganggu banyak' oleh
tiga atau lebih gejala somatik) dengan menggunakan subskala somatik PHQ ( P = 0,003),
cacat WHO-DAS 12 item screen ( P <0,001), jumlah hari cacat P <0,001) dan menurunkan
kualitas hidup pada subscale kesehatan mental dari SF-12 ( P <0,001) ( Tabel 1 ). Tidak ada
hubungan yang signifikan dengan usia atau subskala kesehatan fisik SF-12.

Hasil primer

Skor median GHQ-28 secara signifikan lebih tinggi pada kelompok diagnosis MADD dan
kelompok diagnosis ICD-10 lainnya bila dibandingkan dengan kelompok diagnosis psikiatri
pada ketiga titik tersebut ( Tabel 2 ). Skor median GHQ-28 meningkat secara substansial
pada kelompok MADD pada 3 bulan dan 1 tahun, namun tetap lebih tinggi pada kelompok
diagnosis ICD-10 lainnya. Dalam keseluruhan sampel, satu-satunya asosiasi variabel
sosiodemografis yang signifikan dengan kasus GHQ-28 'untuk tekanan psikologis
(menggunakan ambang 8/9) adalah dengan riwayat kejiwaan diri yang dilaporkan sendiri
pada kedua 3 bulan (kasar OR = 2,03, 95 % CI 1,04-3,96) dan 1 tahun (crude OR = 4.05,
95% CI 1,84-8,90) dan disfungsi somatik pada kedua 3 bulan (crude OR = 3,15, 95% CI
1,49-6,69) dan 1 tahun (crude OR = 2,74, 96% CI 2,74-6,10). Pada kelompok MADD 47/77
(61%) berada di bawah ambang batas 8/9 untuk tekanan psikologis pada 3 bulan dan 48/70
(69%) pada follow up 1 tahun.

Lihat inline
Lihat popup

Tabel 2

Skor Kuesioner Kesehatan Median (GHQ-28) pada awal, 3 bulan dan 1 tahun oleh kelompok
diagnostik

Analisis multivariabel

Tekanan psikologis

Mereka yang berada di kelompok MADD lebih dari dua kali lebih mungkin karena kelompok
diagnosis psikiatri tidak menjadi kasus GHQ-28 pada 3 bulan dan 1 tahun ( Tabel 3 ). Bila
disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, riwayat psikiatri masa lalu, disfungsi somatik dan
pengelompokan dengan praktik, risiko berkurang, namun tetap signifikan pada 3 bulan,
dengan rasio tingkat kejadian yang disesuaikan (adjusted IRR) sebesar 2,39 (95% CI 1,29-
4,42) . Dengan follow-up 1 tahun, perkiraan poin untuk kasus GHQ-28 masih meningkat
pada kelompok MADD, namun perbedaan dengan kelompok diagnosis psikiatri tidak lagi
signifikan (IRR = 1,73, 95% CI 0,87-3,47 ). Bagi kelompok kelainan ICD-10 lainnya, risiko
menjadi kasus GHQ yang tertekan saat ditindaklanjuti dibandingkan dengan risiko pada
kelompok diagnosis psikiatri pun meningkat lebih jauh lagi, dengan peningkatan risiko
hampir empat kali lipat pada 3 bulan dan peningkatan yang hampir lima kali lipat Resiko 1
tahun Setelah penyesuaian untuk faktor perancu, perkiraan titik dikurangi sedikit, namun
tetap signifikan pada kedua 3 bulan (IRR = 2,87, 95% CI 1,41-5,88) dan 1 tahun (IRR = 3,18,
CI 95% 1,56-6,51).
 Lihat inline
Lihat popup

Tabel 3

Analisis multivariabel: risiko kasar dan penyesuaian kuesioner Kesehatan Umum (GHQ-28)
pada 3 bulan dan follow up 1 tahun pada kecemasan campuran dan depresi (MADD) dan
kelompok diagnosis ICD-10 lainnya.

Kualitas hidup

Ada kualitas hidup yang jauh lebih rendah (fungsi mental) untuk kelompok MADD (-5,36,
95% CI -8,40 sampai -2,31) dan kelompok diagnosis ICD-10 (-4.92, 95% CI -8.80 sampai -
1.64) di Dibandingkan dengan tidak ada kelompok diagnosis pada usia 3 bulan, dan ini
serupa dengan kedua kelompok ( Tabel 4 ). Pada follow up 1 tahun, kualitas mental yang
diturunkan dari kehidupan bertahan pada tingkat yang sama pada kelompok MADD (-5,04,
95% CI - 8,43 sampai -1,64), namun telah mengalami penurunan yang tajam pada kelompok
diagnosis ICD-10 lainnya ( -12.09, 95% CI -17.07 sampai - 7.11). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kualitas kehidupan fisik selama 3 bulan atau 1 tahun baik untuk MADD atau
kelompok diagnostik ICD-10 lainnya.

Lihat inline
Lihat popup

Tabel 4

Hasil sekunder: kualitas hidup, tingkat konsultasi dokter umum (GP) dan diagnosis GP
selama 1 tahun follow-up dalam kecemasan campuran dan gangguan depresi dan gangguan
ICD-10 lainnya dibandingkan dengan tidak ada kelompok diagnosis

Tingkat konsultasi

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat konsultasi GP antara kelompok MADD
dan tidak ada kelompok diagnosis ( Tabel 4 ). Tingkat konsultasi, bagaimanapun, secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok diagnosis ICD-10 lainnya, bahkan setelah penyesuaian
untuk penyakit fisik komorbid dan faktor demografi lainnya (IRR = 1,46, 95% CI 1,08-1,99).

Diagnosis GP

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam diagnosis masalah kesehatan mental yang
dilaporkan GP antara MADD dan tidak ada kelompok diagnosis selama tahun tindak lanjut (
Tabel 4 ). Mereka dengan gangguan ICD-10 lainnya, bagaimanapun, dua setengah kali lebih
mungkin memiliki masalah kesehatan mental yang tercatat dalam catatan kasus mereka
selama periode follow-up sepanjang tahun daripada yang tidak ada dalam kelompok
diagnosis (IRR = 2,55, 95 % CI 1,36-4,75).

Diskusi
Temuan utama
Orang dengan MADD lebih cenderung menjadi wanita, memiliki beberapa gejala somatik
pada awal dan riwayat kesulitan kesehatan mental bila dibandingkan dengan mereka yang
tidak memiliki diagnosis kejiwaan. Sekitar dua pertiga dari mereka dengan MADD tidak
memiliki tingkat tekanan yang cukup tinggi untuk mencapai ambang batas agar dianggap
tertekan pada GHQ-28 pada 3 bulan (61%) atau 1 tahun (69%). Namun, mereka yang
memiliki MADD lebih dari dua kali lebih mungkin menderita secara psikologis 3 bulan dari
awal karena mereka yang tidak memiliki diagnosis. Mereka yang memiliki diagnosis ICD-10
lainnya tetap paling terpengaruh dari tiga kelompok pada usia 3 dan 12 bulan. Tidak ada
variabel yang ditemukan sebagai prediktor signifikan dari gangguan persisten atau berulang
pada kelompok MADD pada 3 bulan atau 1 tahun. Pola temuan untuk kualitas hidup subscale
fungsi kesehatan mental serupa dengan tekanan psikologis di tiga kelompok, namun tidak ada
perbedaan signifikan dalam fungsi kesehatan fisik. Peserta dengan MADD menghadiri
praktik GP mereka tidak lebih sering daripada mereka yang tidak memiliki diagnosis, dan
tidak mungkin memiliki masalah kesehatan mental yang dicatat oleh dokter umum mereka
selama masa tindak lanjut. Peserta dengan diagnosis ICD-10 lainnya adalah pengguna
layanan GP yang paling sering dan lebih cenderung memiliki masalah kesehatan mental yang
tercatat di GP.

Kekuatan dan keterbatasan

Ini adalah satu dari sedikit penelitian prospektif yang dirancang khusus untuk mengukur hasil
orang-orang yang menghadiri praktik umum mereka dengan MADD. Sampel direkrut dari
mereka yang menghadiri tujuh praktik GP Inggris di lingkungan perkotaan / pinggiran kota,
dengan tingkat respons yang sangat baik terhadap kuesioner skrining awal. Ada tingkat
partisipasi yang lebih rendah dalam kohort utama, namun partisipan serupa dalam hal usia,
jenis kelamin dan tingkat kesulitan yang dirasakan saat dibandingkan dengan mereka yang
menolak untuk mengikuti. Ada tindak lanjut yang baik dari peserta, dengan sebagian besar
(86%) menyelesaikan setidaknya satu dari dua kuesioner tindak lanjut dan daftar riwayat
kasus yang hampir lengkap (95%) tindak lanjut. Non-penanggap untuk menindaklanjuti
kuesioner memiliki tingkat gangguan awal yang sedikit lebih tinggi, meskipun interval
kepercayaan saling tumpang tindih. Tingkat gesekan serupa untuk MADD dan tidak ada
kelompok diagnosis, namun sedikit lebih tinggi pada kelompok diagnosis ICD-10 lainnya,
dan temuan dari penelitian ini mungkin terlalu mewakili orang-orang dengan gejala yang
kurang parah.

Semua peserta memiliki antara dua dan enam gejala tekanan psikologis pada kuesioner
screening GHQ-12 baseline 2 minggu sebelumnya. Ini berarti bahwa sampel kurang mewakili
keduanya yang tidak memiliki gejala kesusahan dan orang-orang dengan kesulitan berat,
yang akan berdampak pada biasing penelitian kami terhadap tidak menemukan perbedaan
antara kelompok. Karena distribusi skor GHQ-28 saat tindak lanjut begitu condong ke arah
pemulihan yang sempurna, kami tidak dapat menganalisisnya sebagai langkah terus menerus
dalam analisis multivariabel kami. Ambang kasus yang lebih tinggi dipilih untuk GHQ-28
daripada yang biasa digunakan dalam penelitian lain. 13 Ambang batas tinggi ini dipilih
karena merupakan keseimbangan sensitivitas dan spesifisitas terbaik terhadap CIS-R dalam
sampel. Tidak ada cukup kekuatan untuk sepenuhnya menentukan prediktor potensial dari
kesesakan / pemulihan yang terus-menerus dalam kelompok MADD. Kesamaan dengan
penelitian observasional mungkin ada pembaur yang tidak terukur.

Interpretasi dalam kaitannya dengan literatur yang ada

Kurangnya asosiasi yang signifikan secara statistik dengan faktor sosiodemografi dalam
penelitian kami konsisten dengan sedikit pekerjaan yang ada di wilayah ini, yang juga
menunjukkan kurangnya hubungan yang kuat dengan MADD. 25 - 27 Orang dengan MADD
memiliki kecacatan yang lebih tinggi dan kualitas hidup yang lebih rendah daripada tidak ada
kelompok diagnosis pada awal, konsisten dengan literatur. 27 , 28 Dengan menggunakan
ambang 8/9 GHQ-28, sekitar dua pertiga dari kelompok MADD tidak berada pada 3 bulan
(61%) dan 1 tahun (69%). Tingkat ini hampir sama dengan sebagian besar penelitian yang
mengevaluasi MADD 25 , 26 , 29 dan agak lebih tinggi daripada studi Kolaborasi WHO yang
menggunakan instrumen berbeda untuk definisi kasus dimana hanya 49% yang ditemukan. 8
Tingkat pemulihan untuk MADD lebih rendah daripada gangguan penyesuaian, kelainan
dengan gejala serupa namun perbedaan sifat stresor, di mana penelitian menunjukkan bahwa
kebanyakan gejala sembuh dengan cepat. 30 , 31 Temuan untuk MADD juga kontras dengan
literatur tentang gangguan ambang komorbid dimana depresi komorbid dan kecemasan atau
'cothymia' memiliki prognosis yang lebih buruk dengan kecacatan yang lebih terkait dan
gejala yang lebih persisten daripada gangguan depresi atau kecemasan saja. 32 , 33

Tampaknya, untuk sebagian besar dari mereka yang memiliki MADD ini dapat dianggap
sebagai kondisi yang membatasi diri, dengan perbaikan diharapkan untuk sebagian besar
dalam jangka pendek dan panjang. Namun, sepertiga dari mereka yang memiliki MADD
mengalami tekanan psikologis yang signifikan saat follow-up dan mereka yang memiliki
MADD lebih dari dua kali lebih mungkin tertekan secara signifikan pada follow up 3 bulan
jika dibandingkan dengan tidak ada kelompok diagnosis, walaupun hal ini berkurang menjadi
non-diagnosis. - tingkat signifikan 1 tahun. Tidak ada penelitian lain dalam literatur tentang
kualitas yang masuk akal yang melaporkan risiko relatif kecacatan kejiwaan saat
menindaklanjuti dibandingkan dengan kelompok diagnosis psikiatri untuk orang-orang
dengan MADD, yang dengannya kami dapat membandingkan secara langsung angka-angka
kami. Penelitian terdahulu tentang MADD telah melaporkan proporsi sederhana yang telah
sembuh atau merupakan kasus psikiatri yang didefinisikan oleh ICD- / DSM saat
ditindaklanjuti. 8 , 25 , 26 , 29 Sejumlah penelitian telah melaporkan risiko depresi berat pada
depresi ringan atau depresi subsyndromal. Ini menemukan peningkatan kemungkinan sekitar
lima kali lipat mengalami depresi berat bagi mereka dengan depresi ringan yang didefinisikan
oleh DSM-IV atau ICD-10 10 , 34 dan empat kali lipat untuk mereka yang memiliki gejala
depresi subsyndromal. 9 , 10 Studi ini heterogen, menggunakan berbagai definisi kasus dan
ukuran hasil.

Dalam penelitian ini, mereka yang memiliki MADD memiliki kualitas kesehatan mental yang
lebih buruk terkait kualitas dibandingkan mereka yang tidak memiliki diagnosis kejiwaan,
namun kualitas hidup lebih baik dibandingkan dengan diagnosis ICD-10 lainnya. Hal ini
konsisten dengan penelitian yang dipublikasikan sebelumnya. 27 , 28 , 35 Tidak ada bukti dari
studi ini bahwa mereka yang memiliki MADD mengkonsumsi lebih banyak sumber
kesehatan daripada mereka yang tidak memiliki diagnosis kejiwaan, karena mereka tidak
berkonsultasi dengan dokter umum mereka lebih sering dan tidak menerima lebih banyak
diagnosis masalah kesehatan mental. Temuan ini berbeda dengan pekerjaan masa lalu di
negara lain, yang telah menemukan penggunaan layanan kesehatan yang lebih tinggi pada
mereka yang memiliki gangguan ringan dan gangguan subthreshold dibandingkan dengan
mereka yang tidak memiliki gejala kejiwaan. 35 Dalam survei awal kami terhadap 1357 orang
yang menghadiri GP mereka kurang dari satu setengah dari mereka yang menderita gangguan
ringan sedang melaporkan keinginan untuk membantu jika mereka merasa stres, khawatir
atau rendah dan hal itu mempengaruhi kehidupan mereka sehari-hari. 14
Dalam penelitian kami, tidak ada faktor yang termasuk dalam model yang diidentifikasi
sebagai prediktor signifikan dari tekanan persisten dalam kelompok MADD saat
ditindaklanjuti. Telah ada penelitian terdahulu mengenai hal ini dan tidak ada bukti kuat
untuk satu faktor dalam memprediksi pemulihan. Oleh karena itu, saat ini sulit untuk
memprediksi orang dengan MADD memiliki prognosis yang buruk atau lebih baik, dan
penelitian lebih lanjut diperlukan.

Implikasi

Hasil kami menunjukkan bahwa bagi banyak orang dengan MADD, gejala mereka akan
meningkat dari waktu ke waktu dan sekitar dua pertiga tidak akan tertekan secara signifikan 3
bulan atau 1 tahun kemudian. Namun, mereka yang memiliki MADD lebih dari dua kali lebih
mungkin dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki diagnosis kejiwaan untuk
mengalami kesulitan yang signifikan pada usia 3 bulan, dan juga memiliki kualitas hidup
yang berkaitan dengan kesehatan mental yang rendah. Ini mendukung rekomendasi
'pemantauan aktif' bagi mereka yang memiliki MADD (diskusi tentang masalah / masalah,
psikososial dan tindak lanjut aktif dalam waktu 2 minggu), yang merupakan saran terkini
yang diberikan kepada dokter umum untuk mereka yang memiliki gejala depresi ringan atau
subthreshold. 36

Meskipun mereka yang memiliki MADD berisiko tinggi mengalami tekanan psikologis saat
menindaklanjuti, tidak seperti mereka yang memiliki diagnosis ICD-10 lainnya, mereka tidak
segera hadir di GP mereka atau memiliki lebih banyak diagnosis masalah kesehatan mental
daripada tidak ada kelompok diagnosis. Situasi ini bisa berubah jika kebijakan 'pemantauan
aktif' diikuti dalam kelompok ini. Kami tidak mengidentifikasi prediktor kuat dalam kohort
kami untuk membantu mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi mengalami gejala
persisten, namun ini dibatasi oleh ukuran sampel kami. Kelompok MADD tampak heterogen,
dan saat ini belum jelas subkelompok mana yang cenderung memiliki prognosis yang buruk
dan mengurangi kualitas hidup. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengatasi hal ini.
Termasuk MADD sebagai kategori diagnostik di DSM-5 dapat menyebabkan medisisasi
banyak orang yang memiliki gejala kesedihan yang kecil dan membatasi diri sendiri.

Untuk menyimpulkan, banyak dari mereka yang memiliki MADD memiliki kursus yang
membatasi diri, namun pada risiko peningkatan tekanan signifikan jangka pendek, memiliki
kualitas hidup yang terus turun dalam hal fungsi kesehatan mental dan sekitar sepertiga
memiliki gejala yang signifikan. Tekanan psikologis saat menindaklanjuti. Meskipun
demikian, mereka tidak mungkin lagi mencari bantuan dari dokter umum mereka atau
didiagnosis dengan masalah kesehatan mental selama tahun berikutnya dibandingkan mereka
yang tidak memiliki diagnosis kejiwaan. Saat ini kami tidak dapat memprediksi orang-orang
dalam kelompok heterogen ini memiliki prognosis yang lebih baik atau lebih buruk.

Pendanaan
Penelitian ini didukung oleh Medical Special Council Fellowship Training for Health
Services Research (G106 / 1053) untuk penulis utama (KW).

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Susannah Payne atas bantuannya mengumpulkan data, dan
semua praktik dan peserta studi.

Diterima 23 Juli 2010.

Revisi yang diterima pada tanggal 10 Oktober 2010.
Diterima tanggal 15 Desember 2010.

2011 Royal College of Psychiatrists

Referensi
1.

Bijl RV, de Graaf R, Hiripi E, Kessler RC, Kohn R, Offord DR, et al. Prevalensi
gangguan mental yang diobati dan tidak diobati di lima negara. Aff Kesehatan
(Milwood) 2003 ; 22 : 122 - 33.

OpenUrl Abstrak / GRATIS Teks Penuh

2.

Konsorsium Survei Kesehatan Mental WHO World. Prevalensi, keparahan dan

kebutuhan yang tidak terpenuhi untuk pengobatan gangguan mental di Survei
Kesehatan Mental Dunia Kesehatan Dunia. JAMA 2004 ; 291 : 2581 - 90.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

3.

Singleton N, Bumpstead R, O'Brien R, Lee A, Meltzer H. Morbiditas Psikiatri di

antara Orang Dewasa yang Hidup di Rumah Tangga Pribadi . TSO (Kantor Alat
Tulis), 2001 .

4.

Frances A. Draf pertama DSM-V. BMJ 2010 ; 340 : c1168 .

OpenUrl FREE Full Text

5.

Organisasi Kesehatan Dunia. Klasifikasi ICD-10 Gangguan Mental dan Perilaku:

Deskripsi Klinis dan Pedoman Diagnostik . WHO, 1992 .

6.

American Psychiatric Association. Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan

Mental (edn ke-4) (DSM-IV) . APA, 1994 .
7.

American Psychiatric Association. Rancangan Draf Revisi untuk DSM Gangguan dan
Kriteria . American Psychiatric Association, 2010 (
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/ ).

8.

Barkow K, Heun R, Wittchen HU, TB Ustun, Gansicke M, Maier W. Campuran

kecemasan-depresi dalam studi follow-up 1 tahun: beralih ke diagnosis atau remisi
lainnya? J Mempengaruhi Disord 2004 ; 79 : 235 - 9.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

9.

Cuijpers P, Smit F. Subthreshold depression sebagai indikator risiko gangguan

depresi mayor: tinjauan sistematis terhadap studi prospektif. Acta Psychiatr Scand
2004 ; 109 : 325 - 31.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

10.

Forsell, Y. Tindak lanjut tiga tahun depresi berat, dysthymia, depresi ringan dan
depresi subsyndromal: hasil dari sebuah studi berbasis populasi. Depress Anxiety
2007 ; 24 : 62 - 5.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

11. Hermens ML, van Hout HPJ, Terluin B, van der Windt D, Beekman A, van Dyck R,
dkk. Prognosis depresi ringan pada populasi umum: tinjauan sistematis. Gen Hosp
Psychiatry 2004 ; 26 : 453 - 62.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

12.

Jackson JL, Passamonti M, Kroenke K. Hasil dan dampak gangguan mental pada
perawatan primer pada usia 5 tahun. Psychosom Med 2007 ; 69 : 270 - 6.

OpenUrl Abstrak / GRATIS Teks Penuh

13.

Goldberg D. Manual Pengguna Kuesioner Kesehatan Umum . NFER Nelson, 1988 .

14.
 Walters K, Buszewicz M, Weich S, King M. Pilihan mencari bantuan untuk tekanan
psikologis dalam perawatan primer: efek keadaan mental saat ini. Br J Gen Pract
2008 ; 58 : 694 - 8.

OpenUrl Abstrak / GRATIS Teks Penuh

15.

Lewis G, Pelosi AJ, Glover E, Wilkinson G, Stansfeld SA, Williams P, dkk.

Pengembangan penilaian komputerisasi untuk gangguan kejiwaan ringan. Psychol
Med 1988 ; 18 : 737 - 45.

OpenUrl PubMed Web of Science

16.

Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Mengukur gangguan kejiwaan di masyarakat:

penilaian standar untuk penggunaan oleh pewawancara awam. Psychol Med 1992 ;
22 : 465 - 86.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

17.

Evans M, Kessler D, Lewis G, Peters TJ, Sharp D. Menilai kesehatan mental dalam
penelitian perawatan primer dengan menggunakan skala terstandarisasi: dapatkah
itu dilakukan melalui telepon? Psychol Med 2004 ; 34 : 157 - 62.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

18.

Ormel J, Koeter MWJ, Van den Brink W, Giel R. Validitas konkuren GHQ-28 dan
PSE sebagai ukuran perubahan. Psychol Med 1989 ; 19 : 1007 - 13.

OpenUrl PubMed Web of Science

19.

Goldberg D, Gater R, Sartorius N, TB Ustun, Piccineli M, Gureje O, dkk. Validitas

dua versi GHQ dalam studi penyakit mental WHO pada perawatan kesehatan secara
umum. Psychol Med 1997 ; 27 : 191 - 7.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

20.

Gandek B, Ware JE, Aaronson NK, Apolone G, Bjorner JB, Brazier JE, et al. Cross-
validasi pemilihan item dan penilaian untuk survei kesehatan SF-12 di sembilan
negara: hasil dari proyek IQOLA. J Clin Epidemiol 1998 ; 51 : 1171 - 8.
 OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

21.

Ware JE, Turner-Bowker D, Kosinski M, Gandek B. SF-12v2 Bagaimana

Mendapatkan Skor 2 dari Survei Kesehatan SF-12. QualityMetric Incorporated RI,
2005 .

22.

Organisasi Kesehatan Dunia. Jadwal Penilaian Cacat . Organisasi Kesehatan Dunia,

2001 ( http://www.who.int/icidh/whodas/index.html )

23.

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-15: validitas ukuran baru untuk
mengevaluasi tingkat keparahan gejala somatik. Psychosom Med 2002 ; 64 : 258 -
66.

OpenUrl Abstrak / GRATIS Teks Penuh

24.

Raja M, Nazaret I, Levy G, Walker C, Morris R, Weich S, dkk. Prevalensi gangguan

mental umum pada peserta praktik umum di seluruh Eropa. Br J Psychiatry 2008 ;
192 : 362 - 7.

OpenUrl Abstrak / GRATIS Teks Penuh

25.

Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E, Van den Brink W. Hasil depresi dan kecemasan
dalam perawatan primer: tiga gelombang studi 3 tahun tentang psikopatologi dan
kecacatan. Arch Gen Psychiatry 1993 ; 50 : 759 - 66.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

26.

Pini S, Perkonnig A, Tansella M, Wittchen HU, Psich D. Prevalensi dan 12 bulan

hasil ambang batas dan ambang batas gangguan jiwa pada perawatan primer. J
Mempengaruhi Disord 1999 ; 56 : 37 - 48.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

27.

Das-Munshi J, Goldberg D, Bebbington PE, Bhugra DK, Brugha TS, Dewey ME, dkk.
Signifikansi kesehatan masyarakat terhadap kecemasan dan depresi campuran: di
luar klasifikasi saat ini. Br J Psychiatry 2008 ; 192 : 171 - 7.
 OpenUrl Abstrak / GRATIS Teks Penuh

28.

Da Silva Lima A, de Almeida Fleck M. Depresi plankton: dampak pada kualitas

hidup? J Mempengaruhi Disord 2007 ; 100 : 163 - 9

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

29.

Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Biaya perawatan kesehatan yang terkait
dengan gangguan depresi dan kecemasan pada perawatan primer. Am J Psychiatry
1995 ; 152 : 352 - 7.

OpenUrl PubMed Web of Science

30.

Snyder S, Strain JJ, Wolf D. Membedakan depresi utama dari gangguan penyesuaian
dengan mood tertekan dalam setting medis. Gen Hosp Psychiatry 1990 ; 12 : 159 -
65.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

31.

Despland JN, Monod L, Ferrero F. Klinis relevansi gangguan penyesuaian pada

DSM-III-R dan DSM-IV. Compr Psychiatry 1995 ; 36 : 454 - 60.

OpenUrl CrossRef PubMed

32.

Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. Studi Nottingham tentang Neurotic Disorder:

prediktor hasil 12 tahun dari gangguan kecemasan dysthymic, panic dan
generalisata. Psychol Med 2004 ; 34 : 1385 - 94.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

33.

Beard JR, Heathcote K, Brooks R, Earnest A, Kelly B. (2007) Prediktor gangguan

mental dan hasilnya dalam kohort berbasis masyarakat. Psikiatri Psikiater Epidemiol
2007 ; 42 : 623 - 30.

OpenUrl CrossRef PubMed

34.
 Horwath E, Johnson J, Klerman L, Weissman MM. Gejala depresi sebagai faktor
risiko relatif dan terkait untuk depresi mayor pertama. Arch Gen Psychiatry 1992 ; 49
: 817 - 23.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

35.

Kessler RC, Merikangas KR, Berglund P, Eaton WW, Koretz DS, Walters EE.
Gangguan ringan jangan sampai tersingkir dari DSM-V. Arch Gen Psychiatry 2003 ;
60 : 1117 - 22.

OpenUrl CrossRef PubMed Web of Science

36.

National Institute for Health and Clinical Excellence CG90 Depresi pada orang
dewasa: BUKU BUKU . NICE, 2009 (
http://guidance.nice.org.uk/CG90/NICEGuidance/ ).