Identificacin

Identidad de gnero:
Orientacin sexual:
Rut (Para validar datos):
Edad:desplegar aos
Vive con:
Escolaridad:
Situacin amorosa:
Ocupacin actual:
Ingreso mensual promedio:

A qu edad comenz a sentir que el sexo asignado al nacer no l@ identificaba?

Antes de los 5 aos

Entre los 6 y 10 aos

Entre los 11 y 13 aos

Entre los 14 y 19 aos

Entre los 20 y 30 aos

30 aos o ms

Sus familiares saben que usted es una persona transgnero? si la respuesta es afirmativa
Qu edad tena usted cuando estos se enteraron? (ingrese nmero de aos)

En caso de sufrir un accidente o un imprevisto A quin recurrira?

un/a amig@

Mi mam

Mi pap

Mi/s herman@s

Otro (especifique)

Se ha sentido discriminado por motivos transfbicos?

Si
No
Si la respuesta anterior es afirmativa. Seleccione el o los contextos en los que ha
experimentado discriminacin.

Escuela bsica
Liceo
Universidad
Consultorio
Hospital
Municipalidad
Plaza
Calle
Transporte pblico
Trabajo
Bar
Centro comercial
Otro (especifique)

Si la respuesta anterior es afirmativa quin o quines lo han discriminado?

Un hombre
Una mujer
Un grupo de hombres
Un grupo de mujeres
Un grupo mixto
Qu sucede si la discriminacin es por parte de nios? Commented [1]: Esta pregunta esta DISEADA para
saber qu tan grande es la diferencia entre los actos
violentos ejercidos por hombres y por mujeres, para
Ha sufrido violencia fsica por motivos transfbicos? poder incorporar una mirada desde la violencia de
gnero.
Lo que podria hacer es crear una pregunta relativa a
Seleccione contextos de la violencia
violencia institucional y violencia simblica

Escuela bsica
Liceo
Universidad
Consultorio
Hospital
Municipalidad
Plaza
Calle
Transporte pblico
Trabajo
Bar
Centro comercial
Otro (especifique)

Si la respuesta anterior es afirmativa quin o quines lo han discriminado?

Un hombre
Una mujer
Un grupo de hombres
Un grupo de mujeres
Un grupo mixto

Ha sufrido violencia psicolgica por motivos transfbicos?

Si la respuesta anterior es afirmativa, seleccione el o los contextos en que ocurri la

agresin:

Escuela bsica
Liceo
Universidad
Consultorio
Hospital
Municipalidad
Plaza
Calle
Transporte pblico
Trabajo
Bar
Centro comercial
Otro (especifique)

Si la respuesta anterior es afirmativa quin o quines lo agredieron?

Un hombre
Una mujer
Un grupo de hombres
Un grupo de mujeres
Un grupo mixto

Si su respuesta fue afirmativa en relacin a haber sufrido discriminacin y/o violencia fsica
y psicolgica. Realiz una denuncia?

Si
No

Si su respuesta fue afirmativa A qu institucin recurri para denunciar?

Carabineros
Una institucin LGBTI (especifique cul)
Otro (especifique qu institucin fue)

Si su respuesta fue negativa Por qu decidi no denunciar? (respuesta abierta mximo

100 palabras)
Tratamientos corporales

Se ha realizado alguna vez un tratamiento hormonal para feminizar/masculinizar su

cuerpo?

Si
No

Si la respuesta anterior es afirmativa. En qu lugar efectu su tratamiento?

Servicio de salud pblica

Servicio de salud privada
Fue un tratamiento autoadministrado (compra por internet, compra a un conocido, etc.)

Se ha realizado alguna intervencin de adecuacin corporal de manera casera?

(Inyecciones de silicona, implantes, otros)

Si (especifque el tipo de intervencin)

No

Se ha realizado alguna ciruga de reasignacin (reconstruccin) genital?

SI

No

Si la respuesta anterior fue negativa Tiene intencin de efectuar una ciruga de

reasignacin (reconstruccin) genital?

Si
No

Si la respuesta anterior es positiva Qu le ha impedido llevar a cabo esta ciruga?

(Respuesta abierta mximo 100 caracteres)

Del 1 al 10. Qu tan segur@ se siente viviendo en este pas?

Qu cambios a nivel de polticas pblicas considera que produciran un impacto positivo en

su calidad de vida? (Respuesta abierta mximo 150 caracteres)