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Avaliao Urodinmica

Redigido por Dra. Miriam Dambros

Objetivo:
Possibilitar ao aluno o aprendizado dos conhecimentos bsicos do estudo urodinmico, dando condies
ao mesmo de compreender e interpretar os principais traados encontrados durante o estudo, em
mulheres com queixas de incontinncia urinria.

Introduo e fundamentao terica:


O exame urodinmico ocupa lugar de destaque entre os mtodos diagnsticos solicitados e
realizados pelo urologista, tanto pela qualidade de informaes obtidas como pelo nmero crescente de
exames realizados. O estudo urodinmico est indicado nos pacientes que apresentam incontinncia
urinria, obstruo infravesical e disfuno vesical de origem neurognica primria ou adquirida, sendo
utilizado como exame diagnstico e de seguimento. Contudo, um exame invasivo, no isento de
complicaes, de longa durao e dividido em diversas etapas, cada qual com seu grau de exposio
fsica e de desgaste emocional ao paciente.
Os distrbios miccionais na mulher esto relacionados com alteraes funcionais da bexiga
(detrusor) e/ou da uretra (esfncteres), levando a um quadro de incontinncia urinria. As causas mais
freqentes de incontinncia urinria na mulher so instabilidade do detrusor e incontinncia urinria de
esforo (IUE). Outras causas menos freqentes so a incontinncia por transbordamento e a baixa
complacncia vesical. A incontinncia por transbordamento a perda de urina na capacidade vesical
acima do normal. Est associada com esvaziamento vesical incompleto devido diminuio da
contratilidade do detrusor ou obstruo infravesical. A baixa complacncia vesical a diminuio da
relao volume/presso durante a fase de enchimento vesical.
Importante salientar que a bexiga uma testemunha no confivel! Em pacientes com sintomas
de incontinncia urinria de esforo, na avaliao urodinmica demonstrou-se instabilidade do detrusor
em 16% dos casos. Enquanto, em pacientes com sintomas de instabilidade do detrusor, 22%
apresentaram no estudo urodinmico incontinncia urinria de esforo, portanto, se considerarmos
apenas os aspectos clnicos para classificar a incontinncia urinria na mulher corre-se um risco de 38%
de erro no diagnstico do tipo da incontinncia urinria.
No estudo urodinmico, para se pesquisar o diagnstico da incontinncia urinria, so
importantes fase de enchimento vesical, manobras de esforo que constitui o teste de esforo (TE) e a
presso de perda sob esforo (PPE) e a fase de mico.
A fase de enchimento vesical pode-se observar contraes involuntrias do detrusor, que
caracteriza o diagnstico de instabilidade do detrusor. Nos casos em que ocorre aumento progressivo da
presso vesical com o aumento do volume infundido indica baixa complacncia do detrusor.
As manobras de esforo geralmente so realizadas com a paciente em posio de p e com a
bexiga cheia. O teste de esforo consiste em orientar a paciente a realizar manobra de tosse e assim
verifica-se se ocorre perda de urina. Esse teste auxilia somente a diagnosticar IUE. A pesquisa da
presso de perda sob esforo (PPE) registra a menor presso vesical ou abdominal que causa perda
urinria na ausncia de contrao do detrusor. Com isso pode-se classificar o tipo de incontinncia
urinria de esforo (hipermobilidade uretral ou insuficincia intrnseca do esfncter). Entretanto, as
ltimas publicaes tm sido controversas acerca do emprego e das vantagens da PPE no diagnstico
do tipo da IUE.
A fase miccional importante para avaliar a contratilidade do detrusor. Quando a presso do
detrusor baixa e a paciente no consegue esvaziar completamente a bexiga considera-se
hipocontratilidade do detrusor. Entretanto, pode contribuir para o diagnstico de instabilidade do detrusor
quando demonstra contrao involuntria ps miccional e sintomtica do detrusor.
A fase de esvaziamento vesical importante para determinar se existe fator obstrutivo
infravesical, que na mulher, muitas vezes de difcil caracterizao. Considera-se suspeita de obstruo
infravesical na mulher, quando a fluxometria mxima (Qmax) for menor que 12 ml/s e a presso do
detrusor, durante o fluxo urinrio mxima, for superior a 20 cm.H20, tendo como sensibilidade e
especificidade no diagnstico de obstruo de 74,3% e 91,1%, respectivamente. Groutz e Blaivas
construram nomograma de obstruo infravesical na mulher, utilizando parte dos princpios j citados,
porm considerando a fluxometria livre e a presso do detrusor mxima durante o esvaziamento vesical.
Consideramos que a avaliao urodinmica deva ser realizada nos casos de dvida da etiologia
da incontinncia urinria e nas pacientes que realizaram tratamento cirrgico para IUE sem sucesso.
importante lembrar que muitas pacientes apresentam mais de uma causa de incontinncia urinria ou
incontinncia urinria mista.

Principais definies e conceitos

Princpios do estudo urodinmico:


equipamento seguro
local privativo e confortvel
controle de infeco
capacidade tcnica do investigador
conhecer a reprodutividade de seus exames
A avaliao urodinmica consiste de vrios componentes, nos quais se incluem:
a. fluxometria
b. cistometria
c. estudos miccionais de fluxo e presso
d. estudos de presso uretral
e. eletromiografia do esfncter uretral externo
f. videourodinmica

Preparo necessrio para o estudo urodinmico


- Explicar o procedimento ao paciente. Histria e exame fsico
- A obteno de um dirio miccional aconselhvel
- Excluir infeco do trato urinrio
- Evitar realizar o estudo imediatamente aps instrumentao urolgica
- Antiobioticoprofilaxia deve ser realizada em pacientes com risco de endocardite bacteriana.

Fluxometria

O fluxo urinrio uma das variveis do ato miccional que pode ser avaliada tanto pela simples
observao visual do jato urinrio, como por registro grfico. A uro-fluxometria a medida do fluxo
urinrio (volume de urina que passa pela uretra em uma unidade de tempo) e que expressa em ml/s.
Pode ser registrada em grficos em que o eixo das coordenadas representa o tempo e o das ordenadas,
os fluxos instantneos, possibilitando a construo de grficos que retratam o ato miccional de
determinado paciente. Representa, em ltima anlise, a resultante final da integrao de fatores relativos
funo vesical e uretral como a contratilidade vesical, o relaxamento uretral adequado sem presena
de obstruo mecnica infravesical e a participao de mecanismos auxiliares, como prensa abdominal.
O ato de mico integra fatores mecnicos, neurolgicos e psicossociais que podem interferir na
realizao e interpretao da fluxometria.

Importante:

Deve-se orientar o paciente para que obtenha o enchimento vesical por diurese espontnea e realize a
mico quando sentir desejo normal para urinar. Os fluxos mais representativos e reproduzveis so
aqueles com volumes entre 200 e 400 ml.
Parmetros da fluxometria

Fluxo
ml/s Fluxo
mximo

Volume
urinado

Tempo para
Qmx

Volume urinado: calculado pela rea sobre a curva no grfico

Tempo de fluxo: tempo total desde o incio at a concluso da mico


Fluxo mximo: fluxo urinrio mximo observado na curva
Tempo para fluxo mximo: tempo que transcorre do incio do fluxo at o fluxo mximo
Resduo miccional ps miccional
Volume vesical total: volume urinado + resduo ps-miccional

Interpretao da fluxometria
- tempo de espera antes da mico
- tempo para o fluxo mximo
- fluxo mximo
- padro da curva
- volume
- tempo de fluxo e tempo de mico

Sexo Feminino
Idade Fluxo mximo
< 50 anos > 25ml/s
> 50 anos > 18ml/s

As curvas alteradas podem exibir vrios padres, exemplos sero vistos no mdulo prtico.
Cistometria

Relaciona a presso-volume durante o enchimento vesical.

Fornece informaes sobre:


- acomodao vesical durante o enchimento vesical
- controle nervoso central do detrusor
- controle sensorial

Mensuraes realizadas durante o enchimento:


- presso intravesical
medida continuamente
anestesia local para cateterizao, introduo e fixao dos cateteres
- presso intra-abdominal
estimada a partir da presso retal ou vaginal
- presso detrusora
oriunda das foras passivas e ativas da parede vesical
- fluxo urinrio para detectar perdas

Cuidados tcnicos na realizao da cistometria


- meio para enchimento vesical: soluo salina fisiolgica
- cistometria com gs: subestima a CCM em 20%, irritante da mucosa, no fisiolgica, no
possvel anlise da mico.
- temperatura da soluo e da sala de procedimento
- posio do paciente
- velocidade de enchimento
velocidade lenta: < 10ml/s
velocidade mediana: 10 a 100ml/s (ideal 30-50 ml/min; > 75ml/min teste provocativo
para avaliar bexiga instabilidade detrusora.
velocidade rpida: > 100ml/s (avaliar arreflexia)
- tipos de cateteres: conectados a transdutores de presso externos; cateteres com
microtransdutores na ponta.

A cistometria oferece informaes a respeito dos seguintes parmetros:


1. Sensibilidade vesical:
- aumentada diminuda ausente normal
2. Atividade detrusora
- presena de contraes involuntrias/ instabilidade vesical
3. Complacncia vesical
- observada nos grficos de presso e volume e dada pela fmula DV/DP.

Baixa complacncia < 30 ml/cm H2O


Complacncia normal 30 55 ml/cmH20
Complacncia elevada > 55cm/cmH20

4. Capacidade cistomtrica mxima: o volume no qual o paciente tem um forte desejo de urinar
5. Funo uretral durante o enchimento
6. Fechamento uretral normal ou incompetente

Estudos miccionais de fluxo e presso

Estudos de fluxo-presso so essenciais para uma classificao funcional completa das desordens do
TUI. Durante a mico, presso intravesical e fluxo urinrio so mensurados continuamente.

P premic P Qmx
P abd mx
P aber

P Abd
Pves mx
P Ves

Pdet mx
P Detr

Fluxo Qmx
T abertura

Definio dos parmetros


1. Tempo de abertura: tempo entre a elevao da presso do detrusor e o incio do fluxo. Tempos
prolongados ocorrem em obstrues das vias de esvaziamento do trato urinrio inferior.
2. Presses pr-miccionais: presso imediatamente anterior ao incio da contrao da mico
3. Presses de abertura: presso registrada no incio da mico.
4. Presses de fluxo mximo: a presso que ocorre durante o fluxo mximo.
5. Presso vesical mxima: presso mxima de mico independentemente do fluxo.
6. Presso de contrao no fluxo mximo: Pves no fluxo mximo Pves pr-miccional.

Possveis diagnsticos de acordo com Qmx e Pdet

Fluxo Presso Diagnstico

Normal Normal/baixo No obstrudo


Normal Alto Obstrudo
Baixo Alto Obstrudo
Baixo Normal Equivocada
Baixo Baixo No obstrudo

Estudos de presso uretral

O perfil de presso uretral avalia a presso ao longo da uretra e avalia a presso de fechamento uretral
ao longo do trajeto compreendido entre o colo vesical e o meato uretral externo.

Indicaes:
- avaliao da IUE
- durante terapia com biofeedback para refletir a atividade esfincteriana como uma alternativa
EMG
- avaliar obstruo infra-vesical
- pesquisa
Perfil uretral em mulheres

Presso uretral
mxima

Presso uretral
mxima de
fechamento

Comprimento funcional

Comprimento total

Classificao da funo uretral durante o esvaziamento vesical


1. mecanismo de fechamento uretral normal
2. mecanismo de fechamento uretral incompetente

Artefatos
1. deslocamento do cateter durante manobras
2. cateteres rgidos

Eletromiografia

- resposta aos potenciais eltricos gerados pela despolarizao dos msculos estriados
envolvidos no mecanismo de continncia
- avaliao do esfncter uretral estriado, o esfncter anal ou os msculos do assoalho plvico ou
todos simultaneamente.

Tipos de eletrodos que podem ser empregados:


- eletrodos de agulha: avalia os sinais eletromiogrficos de uma denervao aguda ou crnica da
musculatura
- eletrodos de superfcie: avalia os parmetros eletromigrficos simples e refletindo a atividade
total dos esfncteres estriados

Interpretao depende:
- habilidade do paciente de contrair e relaxar o esfncter
- presena ou ausncia do reflexo de relaxamento do esfncter durante a contrao detrusora
- relaxamento esfincteriano involuntrio durante a fase de continncia

Padres encontrados:
- perda do controle voluntrio
- dissinergia esfncter-detrusora ou incoordenao detrusor-esfncter
- relaxamento esfincteriano no inibido
- artefatos

Videourodinmica
- reservada para casos onde h chances de anormalidade anatmica coexistindo com disfuno
uretral e vesical
- obtm-se imagens do trato urinrio no repouso e no esforo, durante o enchimento e mico

Indicaes em mulheres:
- suspeita de obstruo infravesical
- disfuno vesico-uretral neuroptica

Referncias bibliogrficas:

1. DAncona CAL. Diagnstico da incontinncia urinria na mulher. In: DAncona CAL, Rodrigues
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