ASUHAN KEPERAWATAN TN.

W DENGAN GANGGUAN SISTEM

IMUNITAS SEPSIS DI RUANG ICU RSID

BANJARBARU

OLEH :

HASRUL HIDAYAT

NIM : 16310468

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2016/2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN TN. W DENGAN GANGGUAN SISTEM

IMUNITAS SEPSIS DI RUANG ICU RSID

BANJARBARU

OLEH :

HASRUL HIDAYAT

NIM : 16310468

Banjarmasin,

Mengetahui

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

PENGKAJIAN

Nama pasien : Tn.W

Umur : 59 Tahun

Tanggal masuk RS : 26 juli 2017

Dignosa medis : Susp.Stroke Hemoragik + Sepsis

Pengkajian : 03 juli 2017

No. MR : 25.68.xx
Agama : Islam
Alamat : Jl.Mentaos Timur No O4 Rw 03 Banjarbaru

A. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dengan penurunan kesadaran Kurang dari 5 jam sebelum
masuk Rumah sakit, lemah Tubuh bagian kiri dan muntah.Keluarga
klien mengatakan klien tidak bisa berbicara dan klien menderita
kelemahan anggota gerak (lengan dan kaki) sebelah kiri. Pada saat
pengakajian tanggal 03 juli 2017 keluarga klien mengatakan klien
tidak bisa beraktifitas seperti biasanya hanya berbaring ditempat tidur
dan pada saat dirumah sakit klien mengalami sesak nafas .

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mengalami hipertensi dan berobat
tidak teratur. Sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit
seperti saat ini.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga seperti ayah,
ibu, suami, kakak, anak, ataupun kakek dan nenek tidak ada menderita
penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, asma, dsb
seperti yang di alami klien saat ini.
E. Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi, baik
itu makanan ataupun obat-obatan.
F. Manifestasi Fisiologis
1. Penatalaksanaan Kesehatan
a) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien hanya rawat jalan untuk
memeriksakan kesehatan secara teratur ke Puskesmas dalam 1
kali seminggu atau 1 kali dalam dua minggu jika klien merasa
tidak enak badan dan hanya dirawat oleh keluarganya.
b) Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan selama dirumah sakit, keluarga
mempercayakan penanganan terhadap kesehatan klien kepada
tenaga medis seperti dokter dan perawat.
2. Nutrisi Metabolik
a) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan tidak ada diet khusus, nafsu
makannya baik, 3 kali sehari, klien suka minuman seperti jenis
ice sirup, makanan seperti telur, kacang-kacangan dan
kangkung, tidak ada kesulitan dalam menelan.
b) Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan selama sakit nafsu makan klien
menurun, makanan yang dimakan diet khusus yaitu bubur
saring dari rumah sakit dan klien makan melalui selang NGT.
3. Eliminasi
a) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan BAK lancar 4-5 kali dalam satu
hari tanpa gangguan, dan BAB lancar tidak ada hambatan.
BAB 1 2 kali dalam sehari.
b) Selama sakit :
Keluaraga klien mengatakan BAK dengan menggunakan
kateter urine, kateter urine terpasang mulai hari pertama klien
dirawat dirumah sakit, yaitu tanggal 26 juli 2017 sebanyak 850
cc/24 jam dan selama dirawat dirumah sakit klien tidak ada
BAB dalam beberapa hari perawatan.

4. Aktivitas
a) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya klien
mampu beraktivitas dirumah seperti biasa.
b) Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas
seperti biasa, klien hanya berbaring di tempat tidur saja. Klien
melakukan ADL di bantu oleh keluarga dan perawat.
Skala Aktivitas :
No. Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
1 Makan/minum
2 Mandi
3 Toeliting
4 Berpakaian
5 Mobilisasi ditempat tidur
6 Berpindah
7 Ambolasi/ROM
 Keterangan :
0 : mampu merawat sendiri secara penuh
1 : memerlukan penggunaan alat bantu
2 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan ,pengawasan orang lain dan
peralatan
4 sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

5. Pola Persepsi Kognitif

a) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak mengetahui
tentang penyakit yang sedang dialaminya, klien mempunyai
kesadaran dan orientasi yang baik.
b) Selama sakit :
Selama sakit klien hanya berbaring diatas tempat tidur dan
terlihat sangat lemah.
6. Pola Istirahat
a) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit ia biasa beristirahat
pada pagi hari setelah sholat subuh sambil menonton tv dan
waktu untuk istirahat tidur 7 jam / hari dan pada malam hari
klien sering tidur larut malam.
b) Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa berbaring diatas
tempat tidur saja karena kondisi sekarang yang sedang sakit.
7. Pola Peran dan Hubungan
a) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan bahwa status klien dalam keluarga
adalah seorang ibu dari anak-anaknya, klien tidak mempunyai
suami lagi karena suami klien sudah meninggal. Klien
memiliki tiga orang anak, satu laki laki dan dua perempuan.
 b) Selama sakit :
Keluaraga klien mengatakan selama sakit klien tidak dapat
berbicara pada anak anaknya.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
a) Sebelum sakit :
Klien sudah mempunyai tiga orang anak.
b) Selama sakit :
Klien memiliki 3 orang anak, Selama sakit tidak pernah
melakukan hubungan suami istri karena suami klien sudah
meninggal.
9. Pola Pertahanan diri / koping
a) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah merasa takut
atau cemas terhadap kesehatannya, karena setiap klien
mengeluh tidak enak badan klien hanya memeriksakan dirinya
ke puskesmas terdekat dan sembuh, dan klien sebelumnya
tidak pernah mengalami sakit seperti yang dideritanya sekarang
ini.
b) Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan sangat takut/cemas terhadap
kesehatan ibunya, karena sakit yang dideritanya sekarang.

10. Keyakinan dan nilai

a) Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien selalu menjalankan sholat lima waktu.
b) Selama sakit :
Selama sakit klien tidak pernah menjalankan sholat lima waktu
lagi karena klien hanya bisa berbaring saja diatas tempat tidur,
keluarga klien berdoa agar ibunya disembuhkan dari
penyakitnya dan bisa berkumpul bersama lagi.
G. Data Psikologis
1. Status Emosi
Dalam keadaan sakit seperti ini emosi klien tampak stabil, terbukti
klien selalu tenang disetiap waktunya.
2. Kecemasan
Klien hanya bisa berbaring diatas tempat tidur dan tampak tenang.
3. Pola koping
Keluarga klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya untuk
kesehatan klien kepada tim medis atas penyakit yang diderita klien.
4. Gaya komunikasi
Klien tidak mampu untuk berbicara karena penyakit yang
dideritanya saat ini, saat ditanya perawat atau keluarga klien tidak
dapat bersuara atupun merespon dengan spontan.
5. Konsep Diri
a. Gambaran Diri

Klien hanya bisa berbaring diatas tempat tidur, dan klien

menerima dengan sabar atas sakit yang di deritanya saat ini.
Klien berharap cepat sembuh dan segera berkumpul kembali
dengan keluarga.

b. Harga Diri
Klien hanya bisa sabar dalam menghadapi penyakit yang
dideritanya saat ini dan berharap agar cepat sembuh supaya
bisa melakukan aktivitas seperti biasa.
c. Peran Diri

Klien berperan sebagai seorang ibu dari tiga orang anak dan
klien merupakan anak ke empat dari lima bersaudara. Klien
berharap agar cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa kembali
lagi memperhatikan anak-anaknya seperti saat sebelum klien
sakit.
 d. Identitas Diri
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien berperan sebagai seorang
ibu dari tiga orang anak, klien merasa tidak berdaya karena
penyakit yang dideritanya saat ini.
e. Ideal Diri
Klien agak sulit berinteraksi dengan dokter, perawat ataupun
keluarga, klien hanya bisa diam dan memejamkan matanya.
Dalam keadaan sekarang klien sangat membutuhkan bantuan
dan dukungan dari keluarga untuk meningkatkan status mental
dan untuk memenuhi kebutuhan hidupnya.
H. Data Sosial Data Sosial
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa kumpul dengan
keluarganya.
I. Data Spritual
Klien beragama islam dan sebelum sakit klien biasanya
menjalankan ibadah sholat lima waktu sehari. Namun saat dirawat
di rumah sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah sholat karena
penyakit yang dideritanya saat ini, klien hanya bisa berdoa untuk
kesembuhannya.
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. TTV :
TD : 165 / 90 mmHg
HR : 94 x/menit
RR : 31 x/menit
T : 39 C
SPO2 :95%
Terpasang NRM 10 ltr/menit
Inf Asering 30 TPM
NGT Diet cair 800cc
3. Kesadaran
Kualitatif : Sopor
Kuantitatif : GCS E : 1 V : 2 M : 5 = 8
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, sianosis (-), clubbing
finger (-).
b. Palpasi : PMI tidak teraba, PMI normal terletak sejajar di
garis mid klavikula ICS 2 sampai ICS 5, nadi
94 x/menit.
c. Perkusi : Suara jantung redup.
d. Auskultasi : Irama jantung reguler, S1 S2 tunggal, tidak ada
suara tambahan.
5. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : Lidah tampak pucat, bentuk abdomen simetris,
tidak terdapat distensi, tidak ada lesi/odema,
terpasang NGT.
a. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites.
b. Perkusi : Lambung (timpani), lambung terletak di kuadran
kiri bawah, hati (pekak) terletak pada garis tengah
kuadran kanan atas.
c. Auskultasi: Peristaltik usus 18 x/menit terletak di kuadran
kanan bawah.
6. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : Dada kiri dan kanan tampak
simetris, pergerakan dada simetris, klien tampak
sesak untuk bernafas dengan frekuensi nafas
31 x/menit, terpasang terapi O2 NRM 10 liter/m
Palpasi : Taktil premitus kurang teraba.
Perkusi : Hipersonor.
Auskultasi : Ronkhi (seperti ngorok).
7. Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi : Klien mengalami kelumpuhan anggota gerak
sebelah kiri setelah tiba dirumah sakit, yaitu
tampak klien tampak tidak bisa menggerakkan
anggota geraknya pada ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri. Terpasang infuse IV pada
ekstremitas bawah sebelah kiri dengan cairan
infuse Nacl 30 tetes /menit.
b. Palpasi : Terdapat kelemahan otot dengan nilai skala otot 0
pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri.

c. Perkusi : Refleks patella tidak spontan (-), klien tidak dapat

berjalan ataupun menggerakkan anggota gerak
pada bagian sebelah kiri.
Skala Otot :

Dextra Sinistra

2222 0000
2222 0000

Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan
8. Sistem Endokrin
a. Inspeksi : Warna kulit pucat, bentuk wajah simetris, rambut
tipis dan berwarna keputihan (uban), distribusi
rambut tidak merata, demam (-), palpitasi (-).
b. Palpasi : Tidak tampak pengeluaran produksi keringat, kulit
kering
9. Sistem Integumen
a. Inspeksi : Warna kulit pucat, mukosa ikterik, odema (-).
b. Palpasi : Turgor kulit normal (< 3 detik), CRT (> 2 detik),
tidak ada nyeri tekan, akral hangat, suhu tubuh
39 C.

10. Sistem Neurologi

a. Inspeksi : Tingkat kesadaran Sopor, GCS E : 1
V:2 M:5 =8
b. Palpasi : -
c. Perkusi : Refleks patella tidak spontan (-)
11. Sistem Reproduksi
a. Inspeksi : Geneitalia tambak bersih, Tidak ada radang dan
lesi, tampak tumbuh rambut pada daerah sekitar
genitalia., klien menggunakan cateter (DC).
b. Palpasi : -
12. Sistem Perkemihan
a. Inspeksi : Warna urine kuning jernih dengan jumlah urine
H1 850cc/24 jam, tidak ada BAB selama dirawat
dirumah sakit.
b. Palpasi : Tidak terdapat distensi pada abdomen
K. Data penunjang
Hasil laboraturiom tanggal : 27-07-2017
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. DARAH LENGKAP
(DARAH RUTIN)
Hb - 12-18 gr/dl
Leukosit - 4000-10.000/mm
Trombosit - 100.000-400.000/mm

Hematokrit - 36-66 %
2. Blod glucose (BSN) 2 jam - -115 mg/100 ml

PP sewaktu 149
3. Kolestrol (total) 209 130-200 mg/100 ml
4. Ureum 25 15-50 mg/100 ml
5. S.G.O.T 19 L: sampai 37 U/L
6. S.G.P.T 15 P: sampai 31U/L

Creatinine
7. Uric.Acid 0.7 L: 43U/L
8. Triglyoerida 1.9 P: 32 U/L
9. LDL 73 4 mg/100 ml
10. HDL - 2.4-5.7 mg/100 ml
11. - <175 mg/100 ml
-150 mg/dl
45-65/dl
Analisa Data

Nama pasien : Tn.W

Umur : 59 Tahun

No. RM : 2568XX

No. Data Data Kebutuhan Pasien/

(Perilaku Verbal) (Perilaku Non Verbal) Diagnosa Keperawatan
1. Ds : Do : Hipertermi berhubungan
Keluarga pasien - Klien tampak berbaring di dengan metabolisme
mengatakan sejak tempat tidur. penyakit.
pertama masuk suhu - Klien mengalami penurunan
badan naik turun. kesadaran.
- Keadaan umum klien lemah
- Mukosa kering

- Hasil TTV :
TD :165/90 mmHg
HR : 94 x/menit
RR : 31 x/menit
T : 39 C
SPO2 :95%

2 - Pemasangan Do : Penurunan sistem

NGT dan - Pasien mengalami penurunan imunitas
Cateter kesadaran
- Pasien terpasang NGT
- Pasien mengunakan dower
Cateter
L. Implementasi Keperawatan
Nama pasien : Tn.W
Umur : 59 Tahun
No. RM : 2568xx

No. Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Keperawatan

Keperawatan
1. 03 juli 2017 Hipertermi 1. Memantau TTV pasien .
(08.40 Wita) berhubungan dengan Hasil :
metabolisme penyakit. - TD : 165 / 90 mmHg
- HR : 94 x/menit
- RR : 31 x/menit
- T : 39 C
- SPO2 :95%
- Terpasang NRM 10 ltr/menit
- Inf Asering 30 TPM
- NGT Diet cair 800cc.

2. Mengajarkan kepada pasien

teknik ambulasi (miring kiring
kiri dan kanan). Hasil :
Pasien belum mampu untuk
melakukan pergerakan miring
kiri ataupun kanan merubah
posisi dan berikan bantuan jika
perlu

3. Memberikan kompres hangat

Hasil :
Suhu tubuh klien turun dari 39
C menjadi 38,2 C.
2 03 juli 2017 Penurunan sistem 1. Memantau TTV
(08.40 ) imunitas TD :140/80 mmHg
HR : 83 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,5 C
SPO2 :92%

2. Mencuci tangan sebelum dan

sesudah menyentuh cairan tubuh
pasien seperti secret , dan
keringat pasien.

3. Menggunakan sarung tangan

setiap melepas/ memasang alat-
alat seperti pemasangan NGT
dan cateter.

4. Pantau hasil lab terutama jika

ada peningkatan pada leokosit
 Evaluasi Keperawatan

Nama pasien : Tn.W

Umur : 59 Tahun

No. RM : 2568XX

DIAGNOSA
Hari /Tanggal EVALUASI
KEPERAWATAN
03 juli 2017 Hipertermi berhubungan S: -
dengan metabolisme penyakit.
O:
- Keadaan umum lemah
- Klien hanya mampu
berbaring diatas tempat
tidur
- ADL klien sepenuhnya
dibantu oleh keluarga dan
perawat yang bertugas
- TTV :
TD :150/90 mmHg
HR : 83 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 38,5 C
SPO2 :97%

A:
Hipertermi berhubungan dengan
metabolisme penyakit belum
teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV
2. Ajarkan teknik ambulasi
3. Berikan kompres hangat
03 juli 2017 Penurunan sistem imunitas S :-

O:
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Pasien terpasang NGT
- Pasien mengunakan dower
Cateter
- TTV
TD :140/80 mmHg
HR : 73 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,5 C
SPO2 :95%

A : Resiko Infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan Intervensi