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FICHA DE DERIVACIN DE LA I.E.

BRUNO TERREROS BALDEN

Fecha de derivacin: _________________________________________________________

I. Antecedentes personales del adolescente

Nombre : ______________________________________________________

Fecha de Nacimiento : _____________Edad : ______Telfono: ____________________

Direccin : ______________________________________________________

Adulto responsable : ______________________________________________________

II. Institucin que deriva (tribunales, oficinas municipales, establecimiento educacional,


consultorio, ONG, hospital, entre otras)

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III. Motivo por el cual se deriva al estudiante (marcar las que sean necesarias)

a. mbito personal del adolescente.


_____ Repitencia o predesercin escolar.
_____ Baja autoestima.
_____ Desconfianza en el mundo adulto.
_____ Conductas transgresoras referidas principalmente a faltas.
_____ Ejercicio de trabajos permanentes que merman las posibilidades de desarrollar intereses
(escolares, recreacionales u otros).
_____ Conducta desafiante en casa.
_____ conducta aparente de vida sexual activa
_____ Conductas recurrentes de agresin verbal y fsica hacia otros.
b. mbito familiar (referido a las familias o adultos protectores de los adolescentes).
_____ Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con conductas negligentes.
_____ Establecimiento de vnculos intrafamiliares basados en la violencia sistemtica.
_____ Presencia de adultos que consumen drogas, alcohol o con conductas transgresoras.
_____ Adultos con baja escolaridad o con precariedad del empleo.
c. mbito socio comunitario.
_____ Sectores caracterizados por la presencia de grupos con conductas infractoras, tales como el
consumo y trfico de drogas, el consumo excesivo de alcohol y la violencia.
_____ Dbil tejido de apoyo social.
_____ Discriminacin en el acceso o uso de la red social; rigidez institucional hacia sujetos de
atencin y sus familias; aplicacin de sanciones tales como castigos, condicionalidad y expulsin.
IV. Antecedentes relevantes del adolescente
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V. Antecedentes de quien deriva
Nombre: ________________________________________________________________________
Cargo: _________________________________________________________________________
Telfono: _______________________________________________________________________
Email: _________________________________________________________________________