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Z Kardiol 94:488509 (2005)

DOI 10.1007/s00392-005-0268-4 LEITLINIEN/KOMMENTARE/POSITIONSPAPIERE

U. C. Hoppe Leitlinien zur Therapie


M. Bhm
R. Dietz der chronischen Herzinsuffizienz
P. Hanrath
H. K. Kroemer
A. Osterspey
A. A. Schmaltz
E. Erdmann
in Zusammenarbeit mit der
Arzneimittelkommission
der Deutschen rzteschaft

Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft Hinweise zur Erstellung der Leitlinien zur Therapie
fr Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.V. der chronischen Herzinsuffizienz:
Bearbeitet im Auftrag der Kommission fr Klinische Kardiologie Diese Leitlinien wurden vom Vorstand der Deutschen
R. H. Strasser, D. Andresen, F. de Haan, G. Ertl, H. Mudra, Gesellschaft fr Kardiologie- Herz- und Kreislauffor-
A. Osterspey, H. J. Trappe, K. Werdan, auerdem G. Arnold,
H. M. Hoffmeister, E. Fleck schung in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkom-
mission der Deutschen rzteschaft erstmals 1998 und
in berarbeiteter Version 2001 herausgegeben [39, 40].
Dies ist die zweite revidierte Fassung. Der Erstellung
Diese Leitlinie ist eine wissenschaftlich und systematisch erarbei-
dieser Fassung lagen bis Mai 2004 verffentlichte Ar-
tete Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie beiten zum Thema chronische Herzinsuffizienz zu-
Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK), die den gegenwrtigen grunde. Eine systematische Literaturrecherche der
Erkenntnisstand zum Thema wiedergibt und allen behandelnden letzten 15 Jahre wurde durchgefhrt. Bercksichtigt
rzten und ihren Patienten die Entscheidungsfindung fr eine an- wurden auch die Publikationen und Empfehlungen
gemessene Behandlung dieser spezifischen Krankheitssituation er-
leichtern soll. Diese Leitlinie ersetzt nicht die rztliche Evaluation der WHO 1995, der amerikanischen Fachgesellschaf-
des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik ten (AHA/ACC) 2001 und die vorlufige Fassung
und Therapie an die spezifische Situation des einzelnen Patienten. von 2004 der European Society of Cardiology [41, 89].
Empfehlungsgrad Definition Die Leitlinien wurden durch eine Arbeitsgruppe er-
I. Evidenz oder allgemeine bereinkunft, dass eine Therapieform stellt, mit der Arzneimittelkommission der Deutschen
oder eine diagnostische Manahme effektiv, ntzlich oder heil- rzteschaft abgesprochen, von der Kommission fr
sam ist. klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft fr
II. Widersprchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinun-
gen ber den Nutzen/die Effektivitt einer Therapieform oder Kardiologie diskutiert und vom Vorstand der Deut-
einer diagnostischen Manahme. schen Gesellschaft fr Kardiologie verabschiedet. Die
IIa. Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Ef- Leitlinien werden auch in einer Kurzzusammenfas-
fektivitt einer Manahme. sung erscheinen. Es ist vorgesehen, dass eine ber-
IIb. Nutzen/Effektivitt einer Manahme ist weniger gut durch
Evidenzen/Meinungen belegt.
arbeitung der Leitlinie zur Therapie der chronischen
Herzinsuffizienz in 3 Jahren erfolgen soll.
Evidenzniveau Definition Die Behandlungsempfehlungen wurden entspre-
A. Die Empfehlung wird mindestens durch zwei randomisierte
Studien gesttzt. chend der verfgbaren Studienlage und dem Grad
B. Die Empfehlung wird durch eine randomisierte Studie und/ der Evidenz bewertet [88].
oder eine Metaanalyse nicht-randomisierter Studien gesttzt.
C. Konsensus-Meinung von Experten, basierend auf Studien und
klinischer Erfahrung.
Grundlagen

n Definition
Priv.-Doz. Dr. Uta C. Hoppe ())
Universitt zu Kln
Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz nicht mehr in
ZFK 0268

Klinik III fr Innere Medizin


Kerpener Strae 62 der Lage, die Gewebe mit gengend Blut und damit
50937 Kln, Germany gengend Sauerstoff zu versorgen, um den Gewebe-
U. C. Hoppe et al. 489
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Tab. 1 Ausma des Behandlungseffektes

Klasse I Klasse IIa Klasse IIb

Evidenz/ Der Nutzen bersteigt deutlich das Der Nutzen bersteigt das Risiko, Der Nutzen bersteigt das Risiko oder
Empfehlung Risiko, keine weiteren Studien weitere Studien mit speziellen gleicht dem Risiko, weitere Studien
erforderlich Fragestellungen erforderlich erforderlich; zustzliche Register-Daten
Manahme/Therapie sollte erfolgen Manahme/Therapie ist angemessen hilfreich
Manahme/Therapie ist nicht
unangemessen
Level A Empfehlung, dass die Manahme/ Empfehlung, dass die Manahme/ Empfehlung einer Manahme/
Zahlreiche (35) bevlkerungs- Therapie ntzlich/wirksam ist Therapie eher ntzlich/wirksam ist Therapie, die mglicherweise ntzlich/
bezogene Risikoschichten evaluiert Eindeutige Evidenz aus mehreren berwiegend positive (wenig wirksam ist
Grundstzliche bereinstimmung in randomisierten Studien uneinheitliche) Evidenz aus mehreren Insgesamt noch positive (mehr unein-
Richtung und Ausma der Wirkungen oder Metaanalysen randomisierten Studien oder heitliche) Evidenz aus mehreren
Metaanalysen randomisierten Studien oder
Metaanalysen
Level B Empfehlung, dass die Manahme/ Empfehlung, dass die Manahme/ Empfehlung einer Manahme/
Einige (23) bevlkerungsbezogene Therapie ntzlich/wirksam ist Therapie eher ntzlich/wirksam ist Therapie, die mglicherweise ntzlich/
Risikoschichten evaluiert Unzureichende Evidenz aus einzelner berwiegend positive (wenig wirksam ist
randomisierter oder nicht uneinheitliche) Evidenz aus Insgesamt noch positive (mehr
randomisierten Studie(n) einzelner randomisierter oder uneinheitliche) Evidenz aus einzelner
nichtrandomisierten Studie(n) randomisierter oder nicht
randomisierten Studie(n)

Level C Empfehlung, dass die Manahme/ Empfehlung, dass die Manahme/ Empfehlung einer Manahme/Therapie,
Sehr begrenzt (12) bevlkerungs- Therapie ntzlich/wirksam ist Therapie eher ntzlich/wirksam ist die mglicherweise ntzlich/wirksam ist
bezogene Risikoschichten evaluiert Nur Expertenmeinung, Fallberichte Nur widersprchliche Expertenmeinun- Nur widersprchliche Experten-
oder gebter Therapie-Standard gen, Fallberichte oder gebter meinungen, Fallberichte
Therapie-Standard oder gebter Therapie-Standard

Klasse III b: Ausma des Behandlungseffekts; Level AC: Abschtzung der Sicherheit (Przision) des Behandlungseffekts

stoffwechsel in Ruhe oder unter Belastung sicher- als gleichaltrige Frauen betroffen. In hherem Le-
zustellen (pathophysiologische Definition). Klinisch bensalter nimmt besonders bei Frauen der Anteil ei-
liegt dann eine Herzinsuffizienz vor, wenn typische ner diastolischen Herzinsuffizienz zu und macht bei
Symptome (Dyspnoe, Mdigkeit, Flssigkeitsretenti- lteren Patienten mehr als 30%, bei Patientinnen
on) bestehen, denen urschlich eine kardiale Funk- mehr als 40% aus [38].
tionsstrung zugrunde liegt [89]. Bei einer asympto-
matischen linksventrikulren Dysfunktion besteht ei-
ne objektivierbare kardiale Dysfunktion, der Patient n Vorbemerkungen zur tiologie
ist jedoch unter Therapie beschwerdefrei. und Pathophysiologie

Eine chronische Herzinsuffizienz kann auf verschie-


n Epidemiologie denen Ursachen basieren (Tab. 2). Bei 8090% der
herzinsuffizienten Patienten beruhen Symptome auf
Die Herzinsuffizienz stellt eine der hufigsten inter- einer ventrikulren Funktionsstrung, wobei in etwa
nistischen Erkrankungen dar. In Europa wird die 60% der Flle eine systolische Dysfunktion mit einer
Zahl herzinsuffizienter Patienten auf mehr als EF 40% vorliegt [75]. Bei Patienten mit klinischen
10 Mio. geschtzt. Eine vergleichbar groe Patienten- Herzinsuffizienzzeichen, aber berwiegend erhalte-
gruppe weist darber hinaus eine systolische kardia- ner systolischer Pumpfunktion geht man von einer
le Dysfunktion ohne Herzinsuffizienzsymptome auf. diastolischen Herzinsuffizienz aus [30]. Die hufigste
Die Prvalenz und Inzidenz sind altersabhngig. Im Ursache einer Herzinsuffizienz in westlichen Ln-
Alter zwischen 45 und 55 Jahren leidet weniger als dern ist die koronare Herzerkrankung (5470%), die
1% der Bevlkerung an einer Herzinsuffizienz, zwi- bei 3552% dieser Patienten von einer arteriellen
schen dem 65. und 75. Lebensjahr bereits 25% und Hypertonie begleitet ist [11, 53]. Eine isolierte arte-
bei ber 80-Jhrigen fast 10% [53]. Mnner sind mit rielle Hypertonie wird bei 920% als Herzinsuffi-
einer Geschlechterrelation von etwa 1,5:1 hufiger zienzursache angenommen.
490 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
Steinkopff Verlag 2005

Tab. 2 Ursachen einer Herzinsuffizienz Tab. 4 Herzinsuffizienzklassifikation der American Heart Association

n Koronare Herzerkrankung Stadium A Hohes Herzinsuffizienzrisiko, da Faktoren vorliegen, die stark


n Arterielle Hypertonie mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert sind;
n Dilatative Kardiomyopathie keine strukturelle Herzerkrankung, noch nie Herz-
n Hypertrophe Kardiomyopathie insuffizienzsymptome
n Restriktive Kardiomyopathie Stadium B Strukturelle Herzerkrankung, die eng mit der Entstehung
n Vitien einer Herzinsuffizienz assoziiert ist, bisher keine Herz-
n Perikarderkrankungen insuffizienzsymptome
n Entzndliche Erkrankungen (z. B. Myokarditis)
Stadium C Frhere oder derzeitige Herzinsuffizienzsymptome
n Stoffwechselstrungen (z. B. Hyperthyreose) bei struktureller Herzerkrankung
n Toxische Wirkungen (z. B. Chemotherapeutika)
n Bradykarde/tachykarde Arrhythmien Stadium D Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung und schwere
n Andere Herzinsuffizienzsymptome in Ruhe trotz maximaler
medikamentser Therapie (spezielle Therapie erforderlich,
z. B. HTX, iv-Inotropika, assist device)

Nach einer initialen myokardialen Schdigung


(Druck-/Volumen-berlastung,Gewebeverlust) kommt
es ber eine lokale und systemische neuroendokrine
Aktivierung zu einem ventrikulren Remodeling und n Prognose
einer weiteren myokardialen Zellschdigung [15].
Aus der neuroendokrinen Aktivierung resultiert zu- Die Prognose von Patienten mit systolischer Herz-
dem eine periphere Vasokonstriktion, Flssigkeits- insuffizienz wird durch den Grad der Pumpfunk-
retention und Arrhythmieneigung des Herzens sowie tionsstrung, die Symptomatik, die Belastbarkeit
eine Zunahme der Symptomatik des Patienten. und Begleiterkrankungen beeinflusst (Tab. 5) [5].
Entsprechend epidemiologischer Analysen ist die
Prognose bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Pump-
n Klassifikation funktion gnstiger als bei systolischer Dysfunktion,
aber deutlich reduziert im Vergleich zu Herzgesun-
Die Einteilung der Herzinsuffizienz kann nach der den [36].
New York Heart Association (NYHA) Klassifikation
entsprechend der Leistungsfhigkeit der Patienten
erfolgen (Tab. 3). Ein Patient im NYHA-Stadium I
hat dementsprechend eine objektive kardiale Dys- Tab. 5 Risikostratifizierung bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz
funktion, ist jedoch unter Therapie asymptomatisch.
Darber hinaus knnen Patienten nach der Klassifi- Prdiktoren (*starke)
kation der American Heart Association, die mehr
die Entstehung und Progredienz der Erkrankung Anamnese Klinische Elektro- Belast- Blut Hmo-
bercksichtigt, eingestuft werden (Tab. 4) [41]. Parameter physiologie barkeit dynamik

Hohes Hohe Herz- Breiter QRS- Max. O2- Hohes BNP/ Niedrige
Alter * frequenz Komplex Aufnahme hohes NT- LVEF *
< 1014 ml/ proBNP *
kg/min *
Tab. 3 NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz
Koronare Niedriger Niedrige Hohe VE/ Hohes Nor- Erhhtes
Herz- Blutdruck Herzfre- VCO2-Ratio adrenalin LV-Volumen
Funktionelle Klassifizierung erkrankung quenz-
variabilitt
I. Herzerkrankung ohne krperliche Limitation. Alltgliche krperliche Diabetes Resistenter Anhaltende Kurze 6-min Niedriges Niedriges
Belastung verursacht keine inadquate Erschpfung, hoher ventrikulre Gehstrecke Serum- Herzzeit-
Rhythmusstrungen, Luftnot oder Angina pectoris Jugular- Tachykardien Natrium * volumen
II. Herzerkrankung mit leichter Einschrnkung der krperlichen venendruck
Leistungsfhigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Alltgliche krperliche Reani- NYHA-Stadi- Hohes Hoher LV-
Belastung verursacht Erschpfung, Rhythmusstrungen, Luftnot oder mierter um IIIIV * Kreatinin * Fllungs-
Angina pectoris pltzlicher druck
III. Herzerkrankung mit hhergradiger Einschrnkung der krperlichen Herztod *
Leistungsfhigkeit bei gewohnter Ttigkeit. Keine Beschwerden Unter- Hohes Restriktiver
in Ruhe. Geringe krperliche Belastung verursacht Erschpfung, gewicht Bilirubin * Mitralfluss *
Rhythmusstrungen, Luftnot oder Angina pectoris Anmie Trikuspidal-
IV. Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen krperlichen Aktivitten insuffizienz
und in Ruhe. Bettlgrigkeit
LV linksventrikulr
U. C. Hoppe et al. 491
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Therapierelevante Diagnostik Tab. 7 Laboruntersuchungen bei Herzinsuffizienz

Wesentliche Laborparameter bei spezieller Indikation


Die nachfolgenden Empfehlungen zur therapierele- Laborparameter
vanten Diagnostik basieren nur auf Expertenmeinun-
gen (Evidenz Level C). Blutbild Myokardiale Biomarker (Troponin T/I, CK/CK-MB)
Serumelektrolyte BNP/NTproBNP
Kreatinin Schilddrsenhormone
n Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz
Glukose Harnstoff
in der klinischen Praxis
Serumlipide Harnsure
Fr die Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz Leberenzyme Gerinnungsparameter
mssen charakteristische Symptome bestehen und Urinstatus
eine kardiale Dysfunktion muss objektiviert werden C-reaktives Protein
(Tab. 69). Bei einer asymptomatischen linksventri-
kulren Dysfunktion besteht eine objektivierbare
kardiale Dysfunktion, der Patient ist jedoch unter
Therapie beschwerdefrei. berprft werden. EKG-Vernderungen haben an-
dererseits nur einen niedrigen positiv-prdiktiven
Wert fr die Diagnose einer Herzinsuffizienz.
n Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz
Bei herzinsuffizienten Patienten finden sich meist
n Symptome und Zeichen knnen auf das Vorliegen Vernderungen im Oberflchen-EKG, die evtl. auf
einer Herzinsuffizienz hindeuten. Eine chronische die zugrunde liegende Ursache hindeuten knnen
Herzinsuffizienz muss jedoch durch objektive Tests (abgelaufener Myokardinfarkt, Myokardhypertro-
besttigt werden. phie). Darber hinaus ist das Oberflchen-EKG hilf-
reich zur Erkennung von Leitungsstrungen, beson-
Typische Symptome entsprechend der Framingham- ders unter b-Blocker-Therapie sowie bei Vorhofflim-
Kriterien fr die klinische Diagnose einer Herzinsuf- mern, Vorhofflattern oder eventuellen ventrikulren
fizienz sind in Tab. 6 aufgefhrt [72]. Rhythmusstrungen.

n Elektrokardiogramm
n Rntgen-Thorax
n Bei einem vllig normalen EKG sollte die Diagno-
se einer chronischen Herzinsuffizienz sorgfltig n Eine Rntgen-Thorax-Aufnahme kann zum Nach-
weis von Pleuraergssen, einer pulmonalen Stau-
Tab. 6 Framingham-Kriterien fr die klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz ung oder Kardiomegalie durchgefhrt werden. Ein
(nach [72]) unaufflliger Befund schliet eine Herzinsuffizienz
jedoch nicht aus.
Kriterien 1. Ordnung
Paroxysmal nchtliche Dyspnoe oder Orthopnoe
Zur Beurteilung der Herzgre (Kardiomegalie:
Halsvenenstauung Herz-Thorax-Durchmesser > 0,50) hat der Rntgen-
Pulmonale Rasselgerusche Thorax nur einen orientierenden, deutlich niedrige-
Kardiomegalie ren Stellenwert als die Echokardiographie (s. u.). Ei-
Akutes Lungendem ne Rntgen-Thorax-Aufnahme kann begleitende pul-
3. Herzton
Erhhter zentraler Venendruck (> 16 cm H2O) monale Erkrankungen, die zu einer Dyspnoe beitra-
Zirkulationszeit 25 s gen bzw. diese verursachen, aufdecken.
Hepatojugulrer Reflux
Gewichtsabnahme ber 4,5 kg in 5 Tagen unter Herzinsuffizienztherapie
Kriterien 2. Ordnung n Laboruntersuchungen/Biomarker
Unterschenkeldeme
Nchtlicher Husten n Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz
Belastungsdyspnoe
Hepatomegalie sollten bei der Primrdiagnostik die in Tabelle 7
Pleuraergsse aufgefhrten Laborparameter zur Beurteilung von
Tachykardie (Herzfrequenz 120 pro Minute) Begleiterkrankungen bestimmt werden. Wichtig
Vitalkapazitt vermindert auf weniger als 1/3 des Maximums ist die verlssliche Beurteilung der Nierenfunktion
Fr die klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz mssen 2 Kriterien 1. Ord- vor und unter der Therapie der Herzinsuffizienz.
nung oder 1 Kriterium 1. Ordnung und 2 Kriterien 2. Ordnung vorhanden Der Serum-Kreatininwert kann insbesondere bei
sein den hufig lteren Patienten mit Herzinsuffizienz
492 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
Steinkopff Verlag 2005

Tab. 8 Routinemige Untersuchungen zur Diagnostik und Klrung der tiologie einer chronischen Herzinsuffizienz

Diagnose einer Herzinsuffizienz Alternative


oder
Notwendig fr Untersttzt Widerspricht zustzliche Diagnose

Typische Symptome +++ +++


wenn fehlend
Klinische Zeichen +++ +++
wenn fehlend
Kardiale Dysfunktion ++ +++
(Bildgebung, meist Echokardiographie) wenn fehlend
Ansprechen auf Therapie +++ +++
wenn fehlend
EKG +++
wenn normal
Rntgen-Thorax Pulmonale Stauung, + Pulmonale Erkrankung
Kardiomegalie wenn normal
Blutbild Anmie, sekundre
Polyzythmie
Klinische Chemie, Urinstatus Renale/hepatische
Erkrankung, Diabetes
BNP-Spiegel + +++
wenn erhht wenn normal

+++ = sehr stark; + = stark

in die Irre fhren. Schon ein berechneter Clea- wie arterieller Hypertonie und der Lungenembolie.
rence-Wert ergibt eine ausreichend verlssliche Darber hinaus fhrt eine renale Funktionsstrung
Beurteilung der Nierenfunktion. zu erhhten BNP-Werten. Die Grenzwerte sind ab-
n Die Bestimmung der Plasmakonzentration von BNP hngig von dem durchgefhrten Test. Bei der Beur-
oder NTproBNP kann fr die Diagnosestellung ei- teilung der Grenzwerte ist zudem zu bercksichti-
ner Herzinsuffizienz hilfreich sein. Niedrig normale gen, dass Frauen und ltere Patienten physiologisch
Konzentrationen von BNP/NTproBNP bei unbe- hhere Werte aufweisen [20, 59].
handelten Patienten machen eine Herzinsuffizienz
als Ursache der Symptomatik unwahrscheinlich.
n Echokardiographie
Der Stellenwert einer BNP/NTproBNP-Bestimmung
in der klinischen Routine besteht derzeit in einem
n Die Echokardiographie ist die wichtigste nichtin-
Ausschluss einer relevanten kardialen Dysfunktion
vasive Methode zur Dokumentation einer kardia-
bei der Abklrung des Leitsymptoms Dyspnoe in
len Dysfunktion.
der Notfallmedizin [56]. Bei normalen Konzentratio-
n Wiederholte Echokardiographien sollten bei n-
nen ist eine weitere kardiologische Abklrung, spe-
derung des klinischen Status durchgefhrt wer-
ziell eine Echokardiographie, in dieser Situation in
den.
der Regel nicht erforderlich. Die Bestimmung von
Biomarkern hat noch keine Bedeutung bei der Mittels transthorakaler Echokardiographie knnen
frhen Diagnose einer asymptomatischen kardialen die globale und regionale systolische Funktion, die
Dysfunktion [73]. Eine BNP/NTproBNP-Bestimmung Myokarddicke, eine diastolische Dysfunktion und
kann beim individuellen Patienten zur Beurteilung Klappenvitien beurteilt werden. Darber hinaus
der klinischen Situation und Medikamenteneinstel- kann bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz der
lung ergnzend hilfreich sein. Die Dosierung der systolische pulmonalarterielle Druck abgeschtzt
Therapie sollte aufgrund unzureichender Daten je- werden und Perikard- sowie Pleuraergsse erkannt
doch noch nicht entsprechend der BNP/NTproBNP- werden.
Spiegel gesteuert werden. Zur Erfassung einer linksventrikulren diasto-
Auer bei einer systolischen Herzinsuffizienz fin- lischen Dysfunktion gelten eine eingeschrnkte Rela-
den sich erhhte BNP-Werte bei diastolischer Dys- xation und verminderte diastolische Dehnbarkeit als
funktion, ventrikulrer Hypertrophie, Herzklappen- wesentliche Parameter. Die Quantifizierung der Rela-
erkrankungen, akuter und chronischer Ischmie so- xationsgeschwindigkeit und Dehnbarkeit erfordert
U. C. Hoppe et al. 493
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Tab. 9 Mgliche ergnzende Untersuchungen zur Diagnostik und Differential- manver demaskiert werden (E/A-Verhltnis < 1 un-
diagnostik einer Herzinsuffizienz ter Valsalva). Eine Pseudonormalisierung lsst sich
auch bei guter Beschallbarkeit des Patienten durch
Test Diagnose Herzinsuffizienz Alternative
oder zustz- aufwendigere pulmonalvense Flussmessungen oder
Untersttzt Widerspricht liche Diagnose eine reduzierte maximale Geschwindigkeit des Mit-
ralklappenanulus in der klinisch noch nicht routine-
Belastungstest + +++ mig verfgbaren Gewebe-Dopplerechokardiogra-
wenn wenn normal phie erkennen. Bei der Beurteilung dieser Fluss-
pathologisch
Lungenfunktion Pulmonale parameter ist ein Vergleich mit alterskorrigierten Re-
Erkrankung ferenzwerten wesentlich.
Schilddrsenfunktion Schilddrsen-
erkrankung
Herzkatheter Koronare Herz- Transsophageale Echokardiographie
erkrankung,
Ischmie Eine transsophageale Echokardiographie ist nicht
Cardiac Output +++ +++ routinemig zu empfehlen. Sie kann jedoch bei
wenn in Ruhe wenn normal, schlechten transthorakalen Ableitbedingungen hilf-
erniedrigt besonders bei reich sein. Darber hinaus kann eine transsopha-
Belastung geale Echokardiographie bei unklaren Klappenbe-
Linksatrialer Druck +++ +++ funden und Verdacht auf Shuntvitien weiter helfen.
(PCWP) wenn in Ruhe wenn ohne
erhht Therapie
normal
Oberbauchsonographie + Lebervenen- Stressechokardiographie
wenn stauung, Bei Patienten, bei denen eine Ruheechokardiogra-
pathologisch V. cava-
Dilatation phie keine ausreichenden Informationen erbracht
(atemfixiert?) hat, und bei Patienten mit koronarer Herzerkran-
kung kann mittels Stressechokardiographie eine
+++ = sehr stark; + = stark Ischmie als reversible oder eine Narbe als persistie-
rende Ursache der kardialen Dysfunktion erkannt
invasive Methoden, die in der klinischen Routine werden.
nicht praktikabel sind. Stattdessen kann es hilfreich
sein, echokardiographisch die diastolische Fllung
zu beurteilen [91]. Hierzu eignen sich die doppler- n Belastungstests
echokardiographische Messung des transmitralen
und pulmonalvensen Flusses und die Gewebe- n Fr die Diagnose einer chronischen Herzinsuffi-
Dopplerdarstellung der Mitralklappenringgeschwin- zienz sind Belastungsuntersuchungen von unter-
digkeit [23]. Zudem sollten strukturelle Vernderun- geordneter Bedeutung. Eine normale maximale
gen wie eine linksatriale Vergrerung und linksven- Leistungsfhigkeit bei unbehandelten Patienten
trikulre Hypertrophie, die hufig mit einer diasto- schliet jedoch eine Herzinsuffizienz aus.
lischen Dysfunktion assoziiert sind, in die Beurtei- n Der wesentliche Stellenwert von Belastungsunter-
lung einbezogen werden [95]. Im frhen Stadium suchungen bei chronischer Herzinsuffizienz liegt
der diastolischen Dysfunktion (eingeschrnkte myo- in der Beurteilung der Leistungsfhigkeit und
kardiale Relaxation) findet sich eine Verminderung dem Ansprechen auf eine Behandlung sowie in
des maximalen frhen transmitralen Druckgradien- der prognostischen Risikostratifizierung.
ten und damit eine Reduktion der frhen transmit-
ralen Flussgeschwindigkeit (E/A-Verhltnisses < 1). Bei schwer herzinsuffizienten Patienten eignet sich
Bei schwerer diastolischer Dysfunktion tritt ein res- der 6-min-Gehtest zur Therapiekontrolle. Dieser
triktives Fllungsprofil mit einer kurzen isometri- kann auf einem Laufband oder auch einer abgemes-
schen Relaxationszeit (IVRT), einer erhhten E-Wel- sen Strecke beispielsweise auf Fluren erfolgen. Als
le, einer verkrzten E-Dezelerationszeit und einem Ma fr die subjektiv empfundene Dyspnoe eignet
deutlich vergrerten E/A-Verhltnis auf. Bei Patien- sich die Borg-Skala [58]. Zur Risikostratifizierung ist
ten mit einem Zwischenstadium zwischen gestrter die maximale Sauerstoffaufnahme aussagefhiger
Relaxation und Restriktion kann das mitrale Fluss- und reproduzierbarer als die Belastungszeit [90]. Ei-
profil pseudonormalisiert sein. Ein pseudonorma- ne maximale VO2 < 10 ml/kg/min spricht fr einen
les Flussprofil kann von einer normalen Fllung bei Hochrisikopatienten. Eine maximale VO2 > 18 ml/kg/
einem Teil der Patienten einfach durch ein Valsalva- min deutet auf ein niedriges Risiko hin.
494 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
Steinkopff Verlag 2005

n Langzeit-EKG-Registrierung n Zudem sollte eine Koronarangiographie bei Pa-


tienten mit Angina pectoris oder anderen Zeichen
n Mittels Langzeit-EKG-Registrierung knnen supra- einer Myokardischmie sowie bei Patienten mit
ventrikulre und ventrikulre Arrhythmien, die unklarer Dekompensation durchgefhrt werden.
Herzinsuffizienzsymptome verursachen bzw. ver- n Eine Endomyokardbiopsie ist nur bei ausgewhl-
schlechtern, erfasst werden. ten Patienten mit unklarer nicht ischmischer
Herzinsuffizienz sinnvoll und hilfreich zur Kl-
Eine Langzeit-EKG-Registrierung sollte vor allem bei rung der tiologie.
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und
symptomatischen Arrhythmien durchgefhrt wer-
den. Eine routinemige Langzeit-EKG-Registrierung
bei allen herzinsuffizienten Patienten ist hingegen Therapie
nicht erforderlich [85].
n Behandlungsziele (Tab. 10)
n Nuklearmedizinische Verfahren
n Prvention einer chronischen Herzinsuffizienz
n Nuklearmedizinische Verfahren stellen keine Rou-
tinediagnostik bei herzinsuffizienten Patienten n Die Prvention einer chronischen Herzinsuffizienz
dar, sondern sind speziellen Fragestellungen vor- kann durch eine frhzeitige Behandlung kausaler
behalten. Erkrankungen erzielt werden (IA).
Dies beinhaltet beispielsweise die konsequente The-
rapie koronarvaskulrer Risikofaktoren (arterielle
n Magnetresonanztomographie (MRT) Hypertonie, Hyperlipidmie, Diabetes mellitus), die
Behandlung einer Myokardischmie, die frhzeitige
n Derzeit sollte eine MRT bei Patienten durchgefhrt
Revaskularisation bei akutem Myokardinfarkt, die
werden, bei denen andere Bild gebende Verfahren
Vorbeugung eines Reinfarkts sowie eine zeitgerechte
keine ausreichende Diagnose erzielt haben.
Therapie von Klappenfehlern, angeborenen Herz-
Die Kernspintomographie ermglicht eine genaue vitien und Rhythmusstrungen.
und reproduzierbare Bestimmung des kardialen Vo-
lumens, der Wanddicke, der linksventrikulren Mas- Tab. 10 Behandlungsziele bei chronischer Herzinsuffizienz
se, eines verdickten Perikards, die Darstellung eines
entzndlichen dems und eine Quantifizierung von 1. Sterblichkeitssenkung
myokardialen Nekrosen, Perfusion und Funktion. 2. Senkung der Hospitalisationsrate
3. Progressionshemmung
4. Beschwerdebesserung
5. Gnstige Beeinflussung/Verminderung nachteiliger Effekte
n Lungenfunktion einer mglicherweise vorliegenden Komorbiditt

n Eine Lungenfunktionsuntersuchung ist zur Ab-


grenzung einer pulmonalen Ursache fr eine Dys- Tab. 11 Mgliche kausale Therapieanstze bei Patienten mit chronischer Herz-
pnoe hilfreich. insuffizienz

Die Messung der Lungenfunktion hat eine wesentli- tiologie der Herzinsuffizienz Kausale Therapie
che Bedeutung fr die Erkennung eines hyperreagi-
blen Bronchialsystems, einer Diffusionsstrung und Arterielle Hypertonie, Diabetes Antihypertensive Therapie,
Pseudoobstruktion bei pulmonaler Staunung [31, mellitus, Hyperlipoproteinmie Blutzuckereinstellung, Statine
77]. Sie ist vor und nach Einleitung einer b-Blocker- Koronare Herzerkrankung mit Myokardrevaskularisation
Myokardischmie (Bypassoperation, Angioplastie)
Therapie bei chronisch obstruktiver Bronchopneu- (hibernating Myokard)
mopathie zu empfehlen. Erworbene/kongenitale Vitien Operation, Ballonvalvuloplastie
Perikarderguss, Perikardkonstriktion Perikardpunktion, Ballonperikardio-
tomie, operative Perikardektomie
n Invasive Diagnostik Tachykardieinduziert Katheterablation, Kardioversion,
Antiarrhythmika
n Eine Herzkatheteruntersuchung ist bei Patienten Bradykardieinduziert Schrittmacher
mit Herzinsuffizienz zur Klrung der zugrunde Metabolisch bedingt Ausgleich hormoneller
(z. B. Schilddrsenfunktionsstrung, und metabolischer Faktoren
liegenden tiologie indiziert, nicht jedoch zur Do- Beri-beri-Erkrankung)
kumentation der Herzinsuffizienz.
U. C. Hoppe et al. 495
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Tab. 12 Nichtmedikamentse Therapie- und Verhaltensempfehlungen bei n Kausale Therapie (Tab. 11)
chronischer Herzinsuffizienz

n Gewichtsnormalisierung (IIaC)
Bei jedem Patienten sollten zunchst kausale Thera-
n Begrenzte Kochsalzzufuhr, kein Nachsalzen (IIaC)
pieanstze (operativ, katheterinterventionell, medika-
n Limitierung der Flssigkeitszufuhr auf 2 l/Tag, (IC) ments) zur Beseitigung der Ursache einer Herz-
bei schwerer Herzinsuffizienz 11,5 l/Tag insuffizienz ausgeschpft werden.
Anpassung in besonderen Situationen
(Wrme, Erbrechen, Diarrh, Fieber etc.)
tgliche Gewichtskontrolle morgens nchtern
n Reduktion koronarvaskulrer Risikofaktoren (IC) Nichtmedikamentse Therapie-
n Begrenzung des Alkoholkonsum (IIbC) und Verhaltensempfehlungen (Tab. 12)
(Mnner 30 g/Tag entsprechend etwa 0,5 l Bier
oder 0,25 l Wein;
Frauen 20 g/Tag entsprechend etwa 0,3 l Bier
oder 0,20 l Wein) Pharmakotherapie (Tab. 13; Abb. 1)
n Nikotinkarenz (IC)
n Keine Reisen in groe Hhe, heies oder feuchtes Klima (IC) n ACE-Hemmer
kurze Flge gnstiger als lngere Reisen mit anderen
Transportmitteln, bei schwerer Herzinsuffizienz knnen
lange Flge zu Dehydratation, peripheren demen oder n ACE-Hemmer werden bei allen Patienten mit ver-
tiefen Venenthrombosen fhren, minderter linksventrikulrer systolischer Funktion
Anpassung der Diuretika-/Vasodilatantiendosis entsprechend (entsprechend einer Ejektionsfraktion 3540%)
des Klimas unabhngig von der Symptomatik (NYHA I-IV)
n Ein moderates krperliches Ausdauertraining ist bei stabiler (IB)
chronischer Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium IIII und bei Patienten, die im Rahmen eines Herz-
zu empfehlen infarkts eine Herzinsuffizienz entwickelt haben,
Zur Dyspnoe fhrende krperliche Anstrengungen (IC) empfohlen (IA).
und speziell isometrische Belastungen, die zu einer
peripheren Widerstandserhhung fhren, sind generell In mehreren kontrollierten Studien konnte durch
zu vermeiden ACE-Hemmer im Vergleich zu Placebo bei Patienten
Strenge krperliche Schonung und Bettruhe nur bei akuter (IC) mit Herzinsuffizienz in den NYHA-Stadien IIIV die
bzw. dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz indiziert
Symptomatik und Belastungstoleranz verbessert, die
n Bei systolischer Herzinsuffizienz Begleitmedikation mit (IC)
nichtsteroidalen Antiphlogistika, Kalzium-Antagonisten Hospitalisationsrate aufgrund einer progredienten
(Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridine der 1. Generation), Herzinsuffizienz vermindert und die Sterblichkeit
trizyklischen Antidepressiva, signifikant reduziert werden [18, 81]. In diese Studi-
Klasse-I-Antiarrhythmika, Kortikosteroiden
und Lithium vermeiden
en wurden zur berwiegenden Mehrheit Patienten
mit systolischer Herzinsuffizienz eingeschlossen.

Tab. 13 Medikamentse Stufentherapie bei systolischer linksventrikulrer Dysfunktion (EF < 40%)

Medikament Asymptomatische NYHA II NYHA III NYHA IV


LV-Dysfunktion/NYHA I

ACE-Hemmer Indiziert Indiziert Indiziert Indiziert


b-Blocker (ohne ISA) n nach Myokardinfarkt Indiziert* Indiziert* Indiziert*
n bei Hypertonie
Diuretika
n Thiazide Bei Hypertonie Bei Flssigkeitsretention n indiziert n indiziert
oder ehemals vorgelegener n zur Potenzierung der n zur Potenzierung der
Flssigkeitsretention Schleifendiuretika-Wirkung Schleifendiuretika-Wirkung
n Schleifendiuretika Bei Flssigkeitsretention Indiziert Indiziert
oder ehemals vorgelegener
Flssigkeitsretention
Aldosteron-Antagonisten Nach Myokardinfarkt Nach Myokardinfarkt Indiziert Indiziert
AT1-Rezeptor-Blocker Bei ACE-Hemmer-Intoleranz Bei ACE-Hemmer-Intoleranz Bei ACE-Hemmer-Intoleranz Bei ACE-Hemmer-Intoleranz
Herzglykoside Bei tachysystolischem n bei tachysystolischem Indiziert ** Indiziert **
Vorhofflimmern Vorhofflimmern
n im Sinusrhythmus nach
Besserung von schwerer
Symptomatik **

ISA intrinsische sympathomimetische Aktivitt; NW Nebenwirkung


* nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend unter engmaschiger Kontrolle; ** mit niedrigen Zielserumspiegeln
496 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
Steinkopff Verlag 2005

Auch bei asymptomatischen Patienten mit systo- In der ATLAS-Studie, in der eine Lisinopril-Hoch-
lischer linksventrikulrer Dysfunktion und einer dosis- (32,535 mg/Tag) mit einer Niedrigdosisthera-
EF 40% vermindert eine ACE-Hemmer-Therapie pie (2,55 mg/Tag) verglichen wurde, fand sich in
die Inzidenz einer symptomatischen Herzinsuffizienz der Hochdosisgruppe eine tendenziell niedrigere
und senkt die Hospitalisationsrate (SOLVD-Prventi- Gesamtsterblichkeit und eine signifikant geringere
ons-Studie) [80]. Eine signifikante Senkung der Sterb- kombinierte kardiovaskulre Sterblichkeit und Hospi-
lichkeit konnte bei diesen Patienten bisher nicht veri- talisationsrate bei gleicher Nebenwirkungshufigkeit
fiziert werden. Bei beschwerdefreien Patienten zeigte [61].
sich jedoch in einer retrospektiven Analyse unter
kombinierter Behandlung mit einem ACE-Hemmer
Verlaufskontrollen
und b-Blocker auch eine Verbesserung der ber-
lebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zu den Einzel- Regelmige Kontrollen von Blutdruck, Retentions-
substanzen und Placebo [26]. werten und Kalium (vor Therapie, 12 Wochen nach
Nach Myokardinfarkt verbessern ACE-Hemmer jeder Dosissteigerung, nach 3 Monaten, dann in
bei Patienten mit klinischen Herzinsuffizienzzeichen 6-monatlichen Intervallen; bei Therapienderung;
im Rahmen des Infarkts oder mit einer systolischen bei Patienten mit vorbekannter renaler Dysfunktion
Pumpfunktionsstrung (EF 35%) signifikant die oder Elektrolytstrungen hufiger; whrend jeder
berlebensrate und vermindern die Reinfarktrate Hospitalisation).
und Hufigkeit einer erneuten Krankenhauseinwei-
sung wegen einer Herzinsuffizienz. Die Langzeit-
Nebenwirkungen/Probleme
prognose nach Myokardinfarkt ist unter ACE-Hem-
mern verbessert [12, 46, 62]. Eine einmal begonnene Niedrige Blutdruckwerte (systolisch < 90 mmHg)
Behandlung mit ACE-Hemmern sollte bei herzinsuf- sind bei asymptomatischen Patienten akzeptabel.
fizienten Patienten mit und ohne Myokardinfarkt Bei symptomatischer Hypotension evt. zunchst
beibehalten werden, da auch langfristig (Studien- andere Vasodilatanzien und Antihypertensiva abset-
ergebnisse ber 512 Jahre) eine Verbesserung der zen, ggf. die Diuretikadosis reduzieren, erst dann die
berlebensrate nachweisbar ist [28, 44]. ACE-Hemmer-Dosis vermindern.
Bei Husten andere Ursachen ausschlieen, beson-
ders ein Lungendem oder bronchiale/pulmonale Er-
Dosierung
krankungen. Bei ACE-Hemmer-induziertem Husten
n Therapiebeginn nach Diagnosestellung. Umstellung auf AT1-Antagonisten erwgen.
n Die Erstdosis eines ACE-Hemmers sollte niedrig Das Serumkreatinin (jedoch 3 mg/dl; 264
gewhlt werden. lmol/l) und Serumkaliums (< 5,5 mmol/l) steigt bei
n Die Dosis sollte alle 2 Wochen verdoppelt werden den meisten Patienten unter einer ACE-Hemmer-The-
(bei asymptomatischen Patienten ggf. schneller). rapie initial an, bleibt dann aber konstant oder fllt
n ACE-Hemmer sollten bis zu den hohen Dosierun- wieder ab. Kalium sparende Diuretika oder eine Kali-
gen, die in groen Interventionsstudien der Herz- umsubstitution sollten whrend der Initiierung einer
insuffizienz effektiv waren, oder bis zur maximal ACE-Hemmertherapie pausiert werden. Whrend bei
tolerablen Dosis gesteigert werden (Tab. 14) (IA). milder Hyperkalimie ACE-Hemmer verordnet wer-
den knnen, stellt ein Kaliumserumwert 5,5 mmol/l
eine Kontraindikation gegen eine Neuverordnung
oder Dosissteigerung dar. Die ACE-Hemmer-Dosis
Tab. 14 ACE-Hemmerdosierung bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz darf zudem bei einem Kreatininanstieg auf > 3 mg/dl
(> 264 mol/l) nicht gesteigert und muss engmaschig
ACE-Hemmer Initiale Einzeldosis Zieldosis von einem in dieser Therapie erfahrenen kontrolliert
[mg] [mg] werden.
Benazepril 2,5 2 510
Captopril 3 6,25 3 2550 Kontraindikationen
Enalapril 2,5 2 10
Fosinopril 10 20
Beidseitige Nierenarterienstenosen, hypertrophische
Lisinopril 2,5 520
Obstruktion des linksventrikulren Ausflusstraktes,
Perindopril 2 4
Schwangerschaft, Angiodem whrend einer frhe-
Quinapril 2,55 510
ren ACE-Hemmer-Therapie.
Ramipril 1,252,5 1 10
Trandolapril 1 4
U. C. Hoppe et al. 497
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

n b-Adrenozeptor-Blocker n Initial mit sehr niedriger Dosierung (etwa 1/10


der Zieldosis) beginnen.
n b-Blocker sind bei allen Patienten mit symptoma- n Die Dosis sollte alle 2 Wochen verdoppelt werden
tischer stabiler ischmischer oder nicht ischmi- (bei schwerer Herzinsuffizienz ggf. langsamer).
scher systolischer Herzinsuffizienz im NYHA-Sta- n b-Blocker sollten bis zu den hohen Dosierungen,
dium IIIV zustzlich zu einer Standardtherapie die in groen Interventionsstudien der Herzinsuf-
mit ACE-Hemmer und ggf. Diuretika indiziert, fizienz effektiv waren, oder bis zur maximal toler-
falls keine Kontraindikationen bestehen (IA). ablen Dosis gesteigert werden (Tab. 15) (IA).
n Bei Patienten mit linksventrikulrer systolischer
Dysfunktion mit oder ohne Symptomen einer Verlaufskontrollen
Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt ver-
mindert eine langfristige b-Blockerbehandlung zu- Whrend der Dosissteigerung regelmige Kontrol-
stzlich zum ACE-Hemmer die Sterblichkeit (IB). len von Herzinsuffizienzzeichen, Flssigkeitsretenti-
n Derzeit knnen nur die b-Blocker Bisoprolol, Car- on, Blutdruck, Bradykardien.
vedilol und Metoprololsuccinat und beim lteren
Patienten Nebivolol zur Therapie der chronischen Nebenwirkungen/Probleme
Herzinsuffizienz empfohlen werden (IA).
n Bei symptomatischer Hypotension Indikation fr
In greren und kleinen randomisierten Studien evt. andere Vasodilatantien und Antihypertensiva
wurde an ber 15 000 Patienten mit systolischer berprfen.
Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium IIIV additiv zu n Bei Verschlechterung der Herzinsuffizienzsympto-
einer ACE-Hemmer-Basismedikation durch die matik Therapieversuch mit Steigerung der Diure-
b-Blocker Bisoprolol, Carvedilol und Metoprololsuc- tikadosis.
cinat eine Senkung der Gesamtsterblichkeit, der kar- n Bei Bradykardie ggf. andere bradykardisierende
diovaskulren Sterblichkeit, der Inzidenz des pltzli- Medikamente (z. B. Digitalis, Amiodaron) abset-
chen Herztodes und der Todesflle aufgrund einer zen.
Progression der Herzinsuffizienz nachgewiesen [8, n Auch bei COPD ist eine b-Blocker-Therapie (wie
37, 47, 54, 60]. Darber hinaus fanden sich eine Ver- oben ausgefhrt) zu empfehlen und wird meist
minderung der Hospitalisationshufigkeit und Ver- gut vertragen. Bei COPD mit reversibler Obstruk-
besserung der Belastbarkeit. Die Morbiditts- und tion sind b1-selektive b-Blocker zu bevorzugen
Sterblichkeitssenkung wurde in Subgruppen unab- [79].
hngig von Alter, Geschlecht, NYHA-Stadium, links- n Etwa 510% der europischen Bevlkerung meta-
ventrikulrer Ejektionsfraktion und der tiologie der bolisieren aufgrund eines Genpolymorphismus
Herzinsuffizienz (ischmisch oder nicht ischmisch) (CYP2D6) Metoprolol und Carvedilol verzgert,
nachgewiesen [25]. Diese gnstigen Effekte der er- was zu erhhten Plasmakonzentrationen fhren
whnten b-Blocker knnen nicht generell auf andere kann [93]. Da die Elimination von Bisoprolol
Substanzen bertragen werden. So fand sich z. B. un- nicht von diesem Genpolymorphismus beeinflusst
ter Bucindolol kein berlebensvorteil [4]. In einer wird, kann bei Nebenwirkungen unter Metoprolol
Vergleichsstudie zwischen Carvedilol (50 mg/Tag) oder Carvedilol eine Umstellung auf Bisoprolol
und Metoprololtartrat (100 mg/Tag) zeigte sich eine versucht werden.
niedrigere Gesamtsterblichkeit in der Carvedilol- n Bei therapierefraktren Symptomen b-Blocker re-
gruppe [66]. Dieses Ergebnis unterstreicht, dass Me- duzieren, ggf. absetzen.
toprololtartrat in der angewandten Dosierung bei
Herzinsuffizienz nicht eingesetzt werden sollte. In
der SENIORS-Studie wurde bei lteren Patienten Kontraindikationen
(> 70 Jahre) mit systolischer Herzinsuffizienz oder Asthma bronchiale, AV-Block II. und III. Grades,
Hospitalisation wegen einer Herzinsuffizienz durch symptomatische Bradykardie/Hypotonie sowie Sinus-
Nebivolol (10 mg/Tag) im Vergleich zu Placebo der knotensyndrom sind Kontraindikationen.
kombinierte Endpunkt aus Sterblichkeit und Kran-
kenhauseinweisungen signifikant reduziert, nicht je-
doch die Gesamtsterblichkeit [27]. n Diuretika (Tab. 15)

n Diuretika sind bei jeder Herzinsuffizienz mit


Dosierung Flssigkeitsretention oder ehemals vorgelegener
n Beginn einer b-Blocker-Therapie nur bei stabiler Flssigkeitsretention (z. B. periphere deme, Lun-
Herzinsuffizienz ohne Flssigkeitsretention. genstauung) indiziert (IA).
498 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
Steinkopff Verlag 2005

Tab. 15 b-Blockertherapie bei chronischer stabiler Herzinsuffizienz Tab. 16 Dosierung und Wirkdauer einiger hufig verwandter Diuretika
(orale Applikation)
b-Blocker Startdosis a (mg) Zieldosis (mg)
Diuretikum Dosisbereich Wirkeintritt Wirkdauer Wichtige
Metoprololsuccinat b 1 12,525 1 200 (mg/Tag) (h) (h) Nebenwirkungen
Bisoprolol 1 1,25 1 10
Carvedilol 2 3,125 2 25 Thiazide/Derivate
Nebivolol c 1 1,25 1 10 Hydrochlorothiazid 2550 12 612 Hypokalimie
Chlorthalidon 50200 2 4872 Hyponatrimie
a
Dosisverdoppelung nicht eher als alle 14 Tage, wenn toleriert; Indapamid 2,5 1 1224 Hypomagnesimie
b
Wirkung belegt fr die Succinatzubereitung bei schwcherer Evidenz (Ver- Xipamid 1080 1 24 Hypotonie
minderung der Herztransplantationshufigkeit (MDC-Studie) fr das Tartrat Schleifendiuretika Hyperurikmie
c
beim lteren Patienten > 70 Jahre (SENIORS-Studie)
Furosemid 40160 0,5 68 Glucosetoleranz-
strung
Torasemid 520 1 68 Erektile
Dysfunktion
n Diuretika sollten wenn mglich immer mit ACE- Etacrynsure 50200 0,5 68
Hemmern kombiniert werden (IC). Piretanid 320 1 46

Diuretika fhren bei Patienten mit Flssigkeitsreten- Kaliumsparende Diuretika


tion zu einer schnellen symptomatischen Besserung Spironolacton 12,5100 26 2436 Hyperkalimie,
Gynkomastie
mit Abnahme der pulmonalen Stauung. Bei einer mil- Epleronon 12,550 26 2436 Hyperkalimie
den bis miggradigen Flssigkeitseinlagerung kn- Triamteren 50100 2 816
nen Thiazide mit Erfolg eingesetzt werden. Bei schwe- Amilorid 510 2 1024
rer Herzinsuffizienz oder eingeschrnkter Nieren-
funktion (Kreatininwerte > 1,8 mg/dl, > 158 lmol/l
bzw. Kreatininclearance < 30 ml/min) ist die Gabe
von Schleifendiuretika erforderlich. Patienten mit Verlaufskontrollen
schwerer Herzinsuffizienz bentigen hufig erhhte
Dosen von Schleifendiuretika, ggf. intravens. Dies Regelmige Kontrollen von Serumelektrolyten (be-
kann auf einer Verschlechterung der Nierenfunktion, sonders Kalium) und Retentionswerten sowie Beur-
einer verminderten gastrointestinalen Absorption teilung der Flssigkeitsretention.
oder einer erhhten Natriumresorption im proxima-
len Tubulus mit vermindertem Substratangebot in Nebenwirkungen/Probleme
der Henle-Schleife beruhen. Aufgrund der sehr vari-
ablen Resorptionsrate von Furosemid kann beson- n Bei Hypokalimie trotz Kombination mit ACE-
ders bei Patienten mit schwerster Herzinsuffizienz Hemmern Ausgleich durch Kalium sparende Di-
die Therapie mit Schleifendiuretika, die eine stabile- uretika. Dies ist effektiver als eine orale Kalium-
re, fast vollstndige Resorption haben, wie Torase- substitution.
mid, gnstiger sein [19, 57]. Bei therapieresistenten n Bei symptomatischer Hypotonie und persistieren-
demen hat sich die Kombinationstherapie von ei- der Flssigkeitsretention Reduktion vasodilatie-
nem Schleifendiuretikum mit einem Thiazid durch render Medikamente.
eine sequenzielle Nephronblockade als effektiv n Bei persistierender Flssigkeitsretention und An-
erwiesen. Die Thiaziddiuretikatherapie im Rahmen stieg der Retentionswerte (Kreatinin > 5,5 mg/dl,
dieser sequenziellen Nephronblockade ist auch bei > 484 mol/l) Hmofiltration oder -dialyse erwgen.
einer glomerulren Filtrationsrate < 30 ml/min wirk-
sam, bedarf jedoch einer besonders engmaschigen
Kontrolle durch einen in dieser Therapie erfahrenen n Aldosteron-Antagonisten
Therapeuten.
n Aldosteron-Antagonisten sollten niedrig dosiert
(12,550 mg/Tag) bei schwerer systolischer Herz-
Dosierung (Tab. 16) insuffizienz (NYHA IIIIV) additiv zu einer Basis-
n Dosierung entsprechend der Diurese und Sympto- therapie mit ACE-Hemmer, b-Blocker und Diure-
matik. tikum verordnet werden (IB).
n Gnstiger Kontrollparameter: (tgliches) Wiegen n Niedrig dosierte Aldosteron-Antagonisten vermin-
des Patienten. dern bei Herzinsuffizienz nach einem Myokard-
infarkt mit linksventrikulrer systolischer Dys-
funktion zustzlich zum ACE-Hemmer und b-Blo-
cker die Sterblichkeit und Morbiditt (IB).
U. C. Hoppe et al. 499
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

n Aldosteron-Antagonisten oder ggf. andere Kalium Nebenwirkungen/Probleme


sparende Diuretika sollten bei persistierender Hy-
pokalimie trotz ACE-Hemmer-Behandlung einge- n Bei schmerzhafter Gynkomastie Umstellung auf
setzt werden (IC). Eplerenon vornehmen.
n Aldosteron-Antagonisten knnen im Rahmen ei- n Dosisreduktion/keine Neuverordnung bei einem
ner sequenziellen Nephronblockade die Diurese Kreatinin > 2,5 mg/dl (> 220 mol/l) und Serumka-
potenzieren. lium > 5 mmol/l.

In der RALES-Studie fhrte eine additive Gabe nied-


rig dosierten Spironolactons (12,550 mg/Tag) zu ei- n AT1-Rezeptor-Blocker
ner Basistherapie mit ACE-Hemmer und Schleifen-
diuretikum bei schwer herzinsuffizienten Patienten n AT1-Rezeptor-Blocker sind eine sinnvolle Alterna-
(NYHA IIIIV, EF 35%) zu einer Verbesserung der tive zu ACE-Hemmern bei Patienten mit sympto-
Symptomatik und zu einer Reduktion der Hospitali- matischer systolischer chronischer Herzinsuffi-
sationshufigkeit, der pltzlichen Herztodesrate und zienz und ACE-Hemmer-Intoleranz zur Verbes-
Sterblichkeit infolge Pumpversagens [9, 68]. Obwohl serung der Morbiditt und Sterblichkeit (IA).
in dieser Untersuchung nur 11% der Patienten einen n Bei akutem Myokardinfarkt mit Herzinsuffizienz
b-Blocker erhielten, fand sich eine vergleichbare oder linksventrikulrer Dysfunktion senken
Sterblichkeitssenkung auch in dieser Subgruppe. In- AT1-Antagonisten und ACE-Hemmer in gleichem
wieweit Aldosteron-Antagonisten im NYHA-Stadium oder hnlichem Mae die Sterblichkeit (IA).
II bzw. bei asymptomatischer linksventrikulrer Dys- n AT1-Antagonisten reduzieren additiv zu einem
funktion gnstige Effekte aufweisen, ist derzeit un- ACE-Hemmer bei chronisch-herzinsuffizienten Pa-
bekannt. tienten mit persistierender Symptomatik unter op-
In der EPHESUS-Studie wurde auch bei Postin- timaler Therapie nicht die Gesamtsterblichkeit,
farktpatienten mit eingeschrnkter Ejektionsfraktion vermindern aber die Hospitalisationsrate (IIbA).
( 40%) und Herzinsuffizienzsymptomen durch den
niedrig dosierten Aldosteron-Antagonisten Eplere- Bei Patienten mit symptomatischer systolischer
non (2550 mg/Tag) eine Sterblichkeitssenkung der Herzinsuffizienz und einer ACE-Hemmer-Intoleranz
pltzlichen Herztodesrate und der Hufigkeit einer fhrte der AT1-Antagonist Candesartan (32 mg) im
Hospitalisation wegen Verschlechterung der Herz- Vergleich zu Placebo zu einer Reduktion der kardio-
insuffizienz nachgewiesen [65]. In dieser Unter- vaskulren Sterblichkeit und Hospitalisation auf-
suchung erhielten fast alle Patienten einen ACE- grund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz
Hemmer und b-Blocker. [34]. In einer Subgruppenanalyse der ValHeFT-Stu-
die wurde durch den AT1-Antagonisten Valsartan
(2 160 mg) bei Patienten, die keinen ACE-Hemmer
Dosierung erhielten, ebenfalls der kombinierte Endpunkt aus
n Zur diuretischen Wirkung oder zum Ausgleich ei- Sterblichkeit und Morbiditt signifikant vermindert
ner Hypokalimie initial 50100 mg pro Tag, als [16, 50].
Erhaltungsdosis nach 36 Tagen zumeist 2550 Im direkten Vergleich zwischen AT1-Antagonist
mg pro Tag. und ACE-Hemmer bei chronischer systolischer Herz-
n Zur Prognoseverbesserung bei schwerst herzinsuf- insuffizienz wurde in der ELITE-II-Studie durch Los-
fizienten Patienten sowie beim Postinfarktpatien- artan (50 mg) eine nicht signifikant unterschiedliche
ten mit systolischer Kontraktionsstrung und Morbiditts- und Sterblichkeitssenkung im Vergleich
Herzinsuffizienzbeschwerden 12,525 mg/Tag, ggf. zu Captopril (3 50 mg) erzielt [43, 64]. Bei Postin-
50 mg/Tag. farktpatienten mit linksventrikulrer Dysfunktion
und Herzinsuffizienzzeichen unterschied sich hin-
sichtlich der Senkung der Gesamtsterblichkeit Los-
Verlaufskontrollen artan (50 mg) nicht signifikant von Captopril (3 50
Regelmige Kontrollen von Serumelektrolyten (be- mg) [21], fr Valsartan (2 160 mg) konnte eine ver-
sonders Kalium) und Retentionswerten sowie Beur- gleichbare Effektivitt wie fr Captopril (3 50 mg)
teilung der Flssigkeitsretention (whrend der Ein- nachgewiesen werden [63].
leitung alle 57 Tage, bei einer Dauertherapie alle Die additive Gabe eines AT1-Antagonisten zustz-
36 Monate). lich zum ACE-Hemmer bei Patienten mit systo-
lischer Herzinsuffizienz und persistierender Sympto-
matik verminderte in der ValHeFT-Studie durch
Valsartan (2 160 mg) und in der CHARM-Added-
500 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
Steinkopff Verlag 2005

Studie durch Candesartan (32 mg) die Morbiditt Verlaufskontrollen


und die Hospitalisationsrate aufgrund einer Ver-
schlechterung der Herzinsuffizienz [16, 52]. Darber Regelmige Kontrollen von Blutdruck, Retentions-
hinaus wurde in der CHARM-Added-Studie die kar- werten und Kalium (vor Therapie, 12 Wochen nach
diovaskulre Sterblichkeit reduziert. Da in beiden jeder Dosissteigerung, nach 3 Monaten, dann in
Untersuchungen unter der Kombinationstherapie 6-monatlichen Intervallen; bei Therapienderung;
eine hhere Rate von Hypotensionen, Nierenfunk- bei Patienten mit vorbekannter renaler Dysfunktion
tionsstrungen und Hyperkalimien auftrat, ist bei oder Elektrolytstrungen hufiger; whrend jeder
diesen Patienten eine engmaschige Kontrolle von Hospitalisation).
Blutdruck, Nierenfunktion und Kaliumwerten erfor-
derlich. Nebenwirkungen/Probleme
In der ELITE-II-Studie und der ValHeFT-Studie
wurde der Verdacht auf eine prognostisch ungnstige n Niedrige Blutdruckwerte (systolisch < 90 mmHg)
Wirkung der Kombination von Losartan mit einem sind bei asymptomatischen Patienten akzeptabel.
b-Blocker bzw. von Valsartan plus ACE-Hemmer mit n Bei symptomatischer Hypotension Indikation fr
einem b-Blocker erhoben. Entsprechend weiterer ak- evt. andere Vasodilatanzien und Antihypertensiva
tueller Studien ergibt sich derzeit jedoch keine Evi- berprfen, ggf. die Diuretikadosis reduzieren
denz, dass die Kombination eines AT1-Antagonisten oder letztlich die AT1-Antagonisten-Dosis vermin-
und b-Blockers (OPTIMAAL) bzw. eines AT1-Antago- dern.
nisten, ACE-Hemmers und b-Blockers (CHARM-Ad- n Whrend bei milder Hyperkalimie AT1-Antago-
ded, VALIANT) bei chronischer Herzinsuffizienz oder nisten verordnet werden knnen, stellt ein Kali-
postinfarziell ungnstig ist [21, 52, 63]. umserumwert 5,5 mmol/l eine Kontraindikation
gegen eine Neuverordnung oder Dosissteigerung
dar. Die AT1-Antagonisten-Dosis darf zudem bei
Dosierung (Tab. 17) einem Kreatinin-Anstieg auf > 3 mg/dl (> 264
n Mit niedriger Dosierung beginnen. lmol/l) nicht gesteigert werden.
n Dosisverdopplung etwa alle 2 Wochen.
n Da in der ELITE-II- und OPTIMAAL-Studie Ziel-
dosierungen von 50 mg Losartan nicht signifikant
n Herzglykoside
unterschiedlich, aber auch nicht ganz so effektiv
n Herzglykoside sind zur Frequenzkontrolle bei ta-
waren wie Captopril (3 50 mg), hingegen durch
chyarrhythmischem Vorhofflimmern indiziert
hohe Dosen von Candesartan (32 mg) bzw. Vals-
(IB).
artan (bis zu 320 mg) eine vergleichbare Senkung
n Die Kombination von Herzglykosiden mit einem
der Morbiditt und Sterblichkeit wie mit ACE-
b-Blocker erscheint den Einzelsubstanzen bei der
Hemmern erzielt wurden, erscheinen hohe
Frequenzkontrolle berlegen (IIaB).
AT1-Antagonisten-Dosierungen erforderlich, um
n Unzureichende Daten liegen fr eine Therapie mit
positive Effekte bei chronischer Herzinsuffizienz
Herzglykosiden bei Patienten mit systolischer
zu erzielen (Tab. 17).
Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus zustzlich zu
ACE-Hemmern, b-Blockern und ggf. Diuretika so-
wie bei schwerer Herzinsuffizienz zustzlich zu
Tab. 17 Dosierung von AT1-Rezeptorantagonisten
Aldosteron-Antagonisten vor. Bei diesen Patienten
AT1-Antagonist Einstiegsdosis Zieldosis ist bei persistierenden Symptomen eine Behand-
[mg] [mg] lung mit Herzglykosiden mit niedrigen Zielser-
umspiegeln zu erwgen (IIaC).
Candesartan 14 32
Eprosartan 1 300 400800 Bei Sinusrhythmus und systolischer linksventrikul-
Irbesartan 1 75 150300 rer Dysfunktion (Ejektionsfraktion < 3540%) kann
Losartan 1 12,5 50100 die ergnzende Gabe eines Herzglykosids zu einer
Olmesartan 1 10 40 Therapie mit ACE-Hemmer und Diuretikum die
Telmisartan 1 20 4080 Symptomatik verbessern und die Notwendigkeit der
Valsartan 2 40 2 160 Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz vermindern
[22]. In der Gesamtpopulation dieser Studie ergab
sich kein Einfluss der Herzglykoside auf die ber-
lebensrate. In einer retrospektiven Analyse zeigte
sich bei Mnnern bei niedrigen Digoxinspiegeln
(0,50,8 ng/ml) ein berlebensvorteil, bei mittleren
U. C. Hoppe et al. 501
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Tab. 18 Herzglykosidtherapie bei Herzinsuffizienz mit normaler Nierenfunktion

Herzglykosid Langsame Erhaltungsdosis Elimination Tgliche Zielplasmaspiegel Toxische Wesentliche


Sttigung (mg/Tag) Abklingquote (%) (ng/ml) Plasmaspiegel Nebenwirkungen *
(Gesamtdosis [mg] (ng/ml)
ber 25 Tage)

Digitoxin 1,0 0,050,07 hepatisch/renal 7 > 25 (Digitoxin) AV-Blockierung


ventrikulre
Tachykardien
Digoxin 1,0 0,10,5 renal 20 0,50,8 > 1,5 (Digoxin)
b-Acetyldigoxin 1,0 0,10,4 renal 20 0,50,8 > 1,5 (Digoxin) Farbsehstrungen
b-Methyldigoxin 1,0 0,10,3 renal 1520 0,50,8 > 1,5 (Digoxin) belkeit

* Gilt fr alle Herzglykoside, erhhtes Nebenwirkungsrisiko bei Hypokalimie

Spiegel (0,91,1 ng/ml) kein Unterschied und bei


hohen Digoxinkonzentrationen (> 1,1 ng/ml) eine binationsbehandlung mit Hydralazin (Zieldosis 300
bersterblichkeit im Vergleich zu Placebo [69]. Ein mg/Tag) und Isosorbiddinitrat (Zieldosis 160 mg/
hnlicher dosisabhngiger Effekt wurde auch bei Tag) stellt somit keine gleichwertige Alternative zu
Frauen nachgewiesen. einer ACE-Hemmer- oder AT1-Rezeptor-Blocker-The-
rapie dar, sondern ist nur bei ACE-Hemmer/AT1-Re-
zeptor-Blocker-Unvertrglichkeit bzw. -Kontraindika-
Dosierung (Tab. 18) tion zu erwgen. Bei Schwarzafrikanern im NYHA-
n Dosisreduktion von Digoxinderivaten bei einge- Stadium IIIIV reduzierte die additive Gabe von Hy-
schrnkter Nierenfunktion. dralazin (Zieldosis 225 mg/Tag) und Isosorbiddini-
n Therapeutisch sollten niedrige Digoxin-Serum- trat (Zieldosis 120 mg/Tag) zu einer Standardthera-
konzentrationen von 0,50,8 ng/ml angestrebt pie mit ACE-Hemmer und b-Blocker signifikant die
werden [69, 70]. Gesamtsterblichkeit [84]. Vergleichbare Daten bei
anderen ethnischen Gruppen liegen nicht vor. We-
Verlaufskontrollen sentliche Nebenwirkungen einer Kombinationsthera-
pie mit Hydralazin und Isosorbiddinitrat sind Kopf-
Nach Initiierung Kontrolle von Bardykardien/AV- schmerzen, Hypotonien, Arthritiden und ein Lupus
berleitung. erythematodes.

Kalzium-Antagonisten
n Vasodilatanzien
Kalzium-Antagonisten sind zur Therapie einer systo-
n Bei systolischer Herzinsuffizienz gibt es keine spe- lischen chronischen Herzinsuffizienz nicht zu emp-
ziellen Indikationen fr reine Vasodilatanzien. fehlen, da sie zu einer Verschlechterung der Pump-
n Vasodilatanzien knnen jedoch ergnzend zur funktion und einer bersterblichkeit fhren knnen.
Therapie einer Angina pectoris oder Hypertonie Dies gilt fr Kalzium-Antagonisten des Diltiazem-
eingesetzt werden (IIbC). und Verapamiltyps sowie fr Dihydropyridinderivate
n Bei einer Intoleranz gegen ACE-Hemmer und (auer Amlodipin und Felodipin).
AT1-Antagonisten kann ein Therapieversuch mit Lediglich fr die additive Gabe von Amlodipin
einer Hydralazin-Isosorbiddinitrat-Kombination (10 mg/Tag) und Felodipin (2 5 mg/Tag) zu einer
unternommen werden (IIbB). Diese Indikation ist Basistherapie mit ACE-Hemmer, Diuretikum und Di-
jedoch sehr selten. gitalis fand sich keine bersterblichkeit bei Patien-
ten mit systolischer Herzinsuffizienz [17, 24]. Unter
Amlodipin traten im Vergleich zu Placebo sympto-
Hydralazin-Isosorbiddinitrat-Kombination
matische kardiale Ischmien und unkontrollierte Hy-
Die Kombinationstherapie von Hydralazin und Iso- pertensionen zwar seltener auf, Herzinsuffizienzzei-
sorbiddinitrat zustzlich zu einer Diuretika- und Di- chen wie periphere und pulmonale deme waren
gitalis-Medikation fhrte bei symptomatischer Herz- unter einer Amlodipintherapie jedoch hufiger. Diese
insuffizienz zu einer Beschwerdebesserung und beiden Kalzium-Antagonisten knnen somit bei the-
Sterblichkeitssenkung, die jedoch geringer als bei ei- rapierefraktrer arterieller Hypertonie oder Angina
ner ACE-Hemmer-Therapie ist [13, 14]. Eine Kom- pectoris eingesetzt werden (IA).
502 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
Steinkopff Verlag 2005

a-Blocker n Nach Myokardinfarkt wird Acetylsalicylsure


(ASS) oder eine Antikoagulation zur Sekundr-
Es liegen keine Studienergebnisse vor, die gnstige prophylaxe empfohlen (IIaB).
Effekte einer a-Blocker-Therapie bei chronischer
Herzinsuffizienz belegen. Bei der Hypertoniebehand- Bei Patienten mit Sinusrhythmus wird eine orale An-
lung traten unter a-Blockern hufiger deme auf als tikoagulation hufig bei vorausgegangenen thromb-
unter anderen Antihypertensiva [67, 92]. embolischen Ereignissen und linksventrikulren
Thromben oder hchstgradig eingeschrnkter links-
ventrikulrer Funktion durchgefhrt, obwohl hierfr
n Positiv inotrope Substanzen keine kontrollierten Langzeitstudien vorliegen. Bishe-
(auer Herzglykosiden) rige randomisierte Ergebnisse zeigen keinen Unter-
schied zwischen einer Gabe von ASS, systemischer
n Eine wiederholte oder lngerfristige Behandlung Antikoagulation oder keiner antithrombotischen
mit positiv inotropen Substanzen, die ber einen Therapie.
cAMP-Anstieg wirken, erhht die Sterblichkeit ASS kann bei Patienten mit koronarer Herz-
und ist zur Therapie der chronischen Herzinsuffi- erkrankung die Inzidenz von Koronarereignissen
zienz nicht zu empfehlen. vermindern. Eine Interferenz von ASS mit der vaso-
n Eine intravense Gabe positiv inotroper Substanzen dilatierenden Wirkung von ACE-Hemmern wird bis-
wird zur berbrckung schwerer Episoden einer her noch kontrovers beurteilt, und die klinische Re-
Herzinsuffizienz oder bis zur Herztransplantation levanz ist fraglich. In einer Metaanalyse von mehr
bei terminaler Herzinsuffizienz eingesetzt. Behand- als 22 000 Patienten zeigte sich nur eine geringe
lungsassoziierte Komplikationen sind nicht selten, Minderung der ACE-Hemmer-Effekte durch ASS.
der Effekt auf die Prognose ist unklar (IIaB). Hingegen konnte ein klarer Nutzen einer ACE-Hem-
mer-Therapie bei systolischer Herzinsuffizienz auch
Dies gilt sowohl fr Substanzen, die eine Phospho-
bei einer Kombination mit ASS belegt werden [86].
diesterase III inhibierende Wirkung haben (z. B. Am-
rinon, Milrinon, Enoximon, Vesnarinon, Pimoben-
dan) als auch fr b-adrenerge Agonisten wie Kate-
n Antiarrhythmika
cholamine (z. B. Dobutamin), Dopamin-Agonisten
(z. B. Ibopamin) und partiell agonistische b-Blocker
n Generell besteht keine Indikation zu einer prophy-
(z. B. Xamoterol). Bei akuter Herzinsuffizienz fhrte
laktischen antiarrhythmischen Therapie bei Herz-
die intravense Gabe von Milrinon zu keiner nde-
insuffizienz (auer b-Blocker).
rung der Hospitalisationsdauer und Hufigkeit kar-
n Eine Indikation zu einer antiarrhythmischen The-
diovaskulrer Ereignisse, jedoch zu einer erhhten
rapie kann bei individuellen Patienten bei Vorhof-
Inzidenz behandlungsassoziierter Komplikationen
flimmern, Vorhofflattern, nicht anhaltenden oder
wie Vorhofflimmern und Hypotensionen im Ver-
anhaltenden ventrikulren Tachykardien bestehen
gleich zu Placebo [32].
(IC).
Der neuere Kalziumsensitizer Levosimendan
fhrte bei Patienten mit schwerer systolischer Herz-
Klasse-I-Antiarrhythmika
insuffizienz zu einer symptomatischen Besserung
mit geringerer Nebenwirkungsrate als Dobutamin. Klasse-I-Antiarrhythmika sollten wegen negativ ino-
Die Gabe von Levosimendan ist bei symptomatisch troper und proarrhythmischer Effekte sowie einer
vermindertem Herzzeitvolumen auf dem Boden einer Verschlechterung der Prognose bei Herzinsuffizienz
kardialen systolischen Dysfunktion ohne schwerwie- vermieden werden.
gende Hypotension zu erwgen [29, 42].
Klasse-II-Antiarrhythmika
n Antithrombotische Therapie/Antikoagulation b-Blocker vermindern die pltzliche Herztodesrate
bei Herzinsuffizienz [49, 54] (IA). Sie eignen sich
n Eine Antikoagulation ist bei Herzinsuffizienz und zur Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflim-
chronischem oder paroxysmalem Vorhofflimmern mern in Kombination mit Herzglykosiden, mssen
indiziert (IA). bei Herzinsuffizienz wegen ihrer negativ inotropen
n Es liegt keine ausreichende Evidenz vor, dass eine Wirkung jedoch vorsichtig und einschleichend gege-
antithrombotische Therapie die Sterblichkeit oder ben werden. Sie knnen auch zusammen mit Amio-
Inzidenz kardiovaskulrer Ereignisse bei Patienten daron zur Behandlung nichtanhaltender und anhal-
mit chronischer Herzinsuffizienz und Sinusrhyth- tender ventrikulrer Tachykardien eingesetzt werden
mus vermindert. (IIaC).
U. C. Hoppe et al. 503
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Klasse-III-Antiarrhythmika Tab. 19 Mgliche Pharmakotherapie bei diastolischer Herzinsuffizienz

Sotalol sollte wegen seiner proarrhythmischen Wir- n Antihypertensive Therapie (besonders mit Pharmaka,
kung bei Herzinsuffizienz nur in Ausnahmefllen ge- die eine Regression der Myokardhypertrophie begnstigen)
geben werden. Amiodaron wirkt bei oraler Gabe n Sinusrhythmus erhalten/wiederherstellen
nicht negativ inotrop, verbessert evtl. sogar gering- n b-Blocker zur Senkung der Herzfrequenz und Verlngerung
gradig die systolische linksventrikulre Pumpfunk- der Diastolendauer
tion [51]. Amiodaron ist das effektivste Antiarrhyth- n Bei (nicht konvertierbarem) tachysystolischem Vorhofflimmern
Herzfrequenzkontrolle mit b-Blockern, Verapamil
mikum fr die Mehrzahl supraventrikulrer und und/oder Herzglykosiden
ventrikulrer Herzrhythmusstrungen (IIaA). Amio- n Diuretika und/oder Nitrate zur Vorlastsenkung vorsichtig dosieren
daron kann bei einem Teil herzinsuffizienter Patien-
ten mit Vorhofflimmern den Sinusrhythmus wieder-
herstellen und erhalten [33]. Bei Patienten mit einge-
schrnkter linksventrikulrer Pumpfunktion nach AT1-Antagonisten Candesartan tendenziell eine Re-
Herz-Kreislauf-Stillstand oder hmodynamisch gra- duktion der Hospitalisationsrate [94]. Ein Effekt auf
vierender, anhaltender ventrikulrer Tachykardie war die Gesamtsterblichkeit wurde nicht belegt. Mit
die ICD-Implantation effektiver als eine Amiodaron- steigender Herzfrequenz verkrzt sich vorrangig die
Therapie [76, 87]. Amiodaron hat keinen negativen diastolische ventrikulre Fllungsdauer. Daher pro-
Einfluss auf die Sterblichkeit, ist jedoch auch nicht fitieren einige Patienten von einer Herzfrequenzsen-
zur Primrprophylaxe ventrikulrer Arrhythmien zu kung durch b-Blocker. b-Blocker und Verapamil sol-
empfehlen [3, 78] (IA). Wesentliche Nebenwirkungen len zudem eine direkte positive Wirkung auf die
von Amiodaron sind eine Hyper- oder Hypothyreo- Ventrikelrelaxation haben. Bei Patienten mit Vorhof-
se, Kornea-Ablagerungen, eine erhhte Photosensibi- flimmern sollte eine Konversion in den Sinusrhyth-
litt der Haut, Hepatitiden oder pulmonale Fibrosen. mus angestrebt und der Sinusrhythmus so lange wie
mglich erhalten werden, um eine aktive Ventri-
kelfllung durch die atriale Systole zu gewhrleisten.
n Phytopharmaka und Coenzym Q Bei tachysystolischem Vorhofflimmern (das nicht
konvertierbar ist) sollte die Herzfrequenz mit b-Blo-
n Die Gabe von Crataegus-Extrakten kann nach den ckern, Verapamil und/oder Herzglykosiden kontrol-
bisherigen Daten nicht empfohlen werden). liert werden. Auer bei Vorhofflimmern sind Herz-
n Die Gabe von Coenzym Q kann nicht empfohlen glykoside und andere positiv inotrope Substanzen
werden. zur Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz nicht
geeignet.
Neben einer rein symptomatischen Therapie soll-
n Pharmakotherapie ten stets evtl. zugrunde liegende Ursachen behandelt
der diastolischen Herzinsuffizienz (Tab. 19) werden. Eine arterielle Hypertonie sollte adquat
eingestellt werden, vorrangig mit Medikamenten, die
Empfehlungen zur Behandlung einer Herzinsuffi- dem ventrikulren Remodeling entgegenwirken und
zienz mit erhaltener systolischer Funktion bzw. einer zu einer Regression der Myokardhypertrophie bei-
diastolischen Herzinsuffizienz basieren im wesentli- tragen. Bei koronarer Herzerkrankung kann die ven-
chen auf kleinen Studien und klinischer Erfahrung, trikulre Relaxation durch eine Verminderung der
da diese Patienten von den meisten groen randomi- Myokardischmie (medikaments oder interventio-
sierten Studien ausgeschlossen wurden (Evidenzgrad nell) verbessert werden. Bei urschlichen Klappenvi-
Level C). Eine Verbesserung der Symptomatik kann tien (z. B. Mitralstenose) oder einer Perikardrestrik-
bei einem Teil der Patienten mit normosystolischer tion sollte eine Operation oder Katheterintervention
Herzinsuffizienz durch eine Senkung des ventrikul- erwogen werden.
ren Fllungsdrucks und damit einer Verminderung
der vensen Stauung mittels Diuretika und Nitraten
erreicht werden. Da die kardiale Auswurfleistung
aber entscheidend von der Vorlast abhngt, drfen Operative und apparative Therapie
Diuretika und Nitrate nur vorsichtig in einem Mae
gegeben werden, das den erhhten linksventrikul- n Revaskularisation/Aneurysmektomie
ren enddiastolischen Druck senkt, ohne das Schlag-
volumen zu vermindern. In einer randomisierten n Bei ischmischer systolischer Herzinsuffizienz
Studie zeigte sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine Myokardrevaskularisation zu einer
und erhaltener systolischer Funktion unter dem symptomatischen Verbesserung fhren (IIaC).
504 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
Steinkopff Verlag 2005

Voraussetzung einer Myokardrevaskularisation we- Herzinsuffizienz und Inzidenz von Vorhofflimmern


gen Herzinsuffizienz ist der Nachweis ischmischen, steigt [48, 83].
vitalen Myokards sowie bypassfhiger Koronarien. Durch eine biventrikulre Stimulation kann bei
Trotz schwerer symptomatischer Herzinsuffizienz Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz im NYHA-
(NYHA IIIIV) kann bei ausgewhlten Patienten mit Stadium IIIIV und breitem QRS-Komplex die
Ischmienachweis (Hibernating-Myokard in min- Symptomatik und Belastbarkeit verbessert werden.
destens 2 Hauptgefregionen, 50% vitales Myo- Darber hinaus vermindert sich die Hospitalisations-
kard, EF mindestens 20%, enddiastolischer linksven- rate und Gesamtsterblichkeit (Care-HF-Studie) [6,
trikulrer Durchmesser < 7075 mm) eine Bypass- 10]. Bisher konnte kein signifikanter Unterschied der
operation zu einer Verbesserung der Beschwerden Sterblichkeit zwischen alleiniger Resynchronisations-
und der Auswurffraktion fhren. Die perioperative therapie und einem kombinierten biventrikulren
Sterblichkeit liegt bei 27%. Die Langzeitberlebens- Schrittmacher-/Defibrillatorgert nachgewiesen wer-
rate kann mit der nach einer Herztransplantation den (COMPANION-Studie) [7].
(unter Bercksichtigung der Wartezeit) vergleichbar
sein (IIaC).
Eine ventrikulre Aneurysmaektomie verbesserte n Implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICD)
in nichtkontrollierten Studien bei Patienten mit
ischmischer Kardiomyopathie die Symptomatik [1]. n Eine ICD-Therapie reduziert die Sterblichkeit von
Prospektive randomisierte Untersuchungen stehen Patienten mit berlebtem pltzlichen Herztod
jedoch aus. oder symptomatischen anhaltenden ventrikulren
Tachykardien (IA).
n Die Implantation eines ICD in Kombination mit
n Mitralklappenchirurgie einem biventrikulren Schrittmacher bei schwerer
systolischer Herzinsuffizienz (EF 35%, NYHA
In mehreren Beobachtungsstudien konnte belegt wer- IIIIV, QRS 120 ms) reduziert die Sterblichkeit
den, dass eine Mitralklappenrekonstruktion auch bei (IIaB).
Patienten mit schwerer linksventrikulrer Dysfunk- n Die Implantation eines ICD bei Patienten mit
tion und hochgradiger, sekundrer Mitralklappenin- hochgradiger systolischer Dysfunktion und Zu-
suffizienz zu einer deutlichen symptomatischen Bes- stand nach Myokardinfarkt verbessert die ber-
serung fhren kann. Die perioperative Letalitt der lebensrate (IB 1).
elektiven Mitralklappenrekonstruktion liegt bei 67%, n Bei Patienten mit nichtischmischer systolischer
die Einjahresberlebensrate bei 8186% [35, 74]. Herzinsuffizienz kann zur Primrprvention die
Implantation eines ICDs nicht empfohlen werden.
Bei der Primrprvention konnte durch eine ICD-
n Schrittmacher Implantation bei Patienten mit Zustand nach Myo-
kardinfarkt und hochgradig eingeschrnkter links-
n Konventionelle rechtsventrikulre Schrittmacher ventrikulrer Pumpfunktion (EF 30%, MADIT-II-
haben keinen Stellenwert zur Behandlung einer Studie) eine Verminderung der Sterblichkeit erzielt
Herzinsuffizienz, auer bei konventioneller Indi- werden [55]. Bei dilatativer Kardiomyopathie ergab
kation zur Therapie einer Bradykardie. sich in 3 randomisierten Studien keine signifikante
n Die Resynchronisationstherapie durch biventriku- Senkung der Gesamtsterblichkeit durch eine ICD-
lre Stimulation ist bei Patienten mit reduzierter Implantation [2, 45, 82]. In der SCD-HeFT-Studie
Ejektionsfraktion (EF< 35%), Sinusrhythmus, zeigte sich bei ischmischer und nichtischmischer
Linksschenkelblock oder echokardiographischem Kardiomyopathie durch einen ICD eine berlebens-
Nachweis einer ventrikulren Dyssynchronie und verbesserung bei Patienten mit systolisch einge-
breitem QRS-Komplex ( 120 ms), die auch unter schrnkter Pumpfunktion [3]. Daten zu einer even-
optimaler Therapie schwer symptomatisch (NYHA tuellen weiteren Risikostratifizierung liegen bisher
IIIIV) sind, zur Verminderung der Symptomatik nicht vor.
und Sterblichkeit sinnvoll (IA).
Bei der Programmierung konventioneller Schritt-
macher sollte darauf geachtet werden, dass z. B. bei
Sinusknotendysfunktion oder intermittierendem AV-
Block die rechte Kammer so wenig wie mglich sti- 1
Die Evidenz wird in einzelnen Expertengremien derzeit noch
muliert wird, da mit der Hufigkeit einer rechtsven- unterschiedlich bewertet, die Datenlage ist noch nicht abgeschlos-
trikulren Stimulation die Hospitalisationsrate wegen sen.
U. C. Hoppe et al. 505
Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

n Radiofrequenz-Katheterablation Als mgliche Komplikationen treten Infektionen,


Blutungen und Thrombembolien auf. In 8896% ist
Bisher liegen unzureichende Daten ber den Effekt mit Hilfe mechanischer Untersttzungssysteme eine
einer Ablation von Vorhofflimmern oder ventrikul- berbrckung bis zu einer Herztransplantation er-
ren Tachykardien bei Patienten mit Herzinsuffizienz folgreich. Bei einzelnen Patienten knnen assist de-
vor. Die Ablation kann bei einigen Patienten als ad- vices nach kardialer Stabilisierung explantiert wer-
ditive Therapie zur Implantation eines Defibrillators den.
erfolgen.

n Weitere operative Verfahren


n Herztransplantation
Partielle Ventrikulektomie (Batista-Operation)
n Die Herztransplantation ist bei terminaler Herz-
insuffizienz fest etabliert mit einer Verbesserung Die partielle Ventrikulektomie (Batista-Operation)
der berlebensrate, Belastbarkeit und Lebensqua- kann nicht zur Therapie der Herzinsuffizienz emp-
litt im Vergleich zu einer konventionellen Thera- fohlen werden und stellt keine Alternative zu einer
pie (IC). Herztransplantation dar. Die postoperative Morbidi-
tt und Sterblichkeit, besonders die Inzidenz ventri-
Bei Patienten mit schwerster therapierefraktrer kulrer Tachyarrhythmien sind hoch.
Herzinsuffizienz sollte eine Herztransplantation er-
wogen werden. In den meisten Zentren gelten ein
Alter > 60 Jahre, Drogen-/Alkoholabusus, fehlende Kardiomyoplastie
Compliance, schwere andere Grunderkrankungen
(z. B. Malignome mit < 5 Jahren Remission, systemi- n Die dynamische Kardiomyoplastie hat sich nicht
sche Infektionen, schwere Nieren-/Leberfunktions- bewhrt und ist verlassen worden.
strung, etc.) und eine fixierte pulmonale Hyper- n Neuere chirurgische Versuche, das dilatierte, in-
tonie als Kontraindikationen fr eine Transplantati- suffiziente Herz mit einem biokompatiblen Poly-
on. Die Fnfjahresberlebensrate nach Herztrans- ester-Netz zu umhllen bzw. einzuengen, um eine
plantation liegt bei etwa 7080% [71]. Besonders im weitere Dilatation zu verhindern, knnen noch
ersten Jahr kann eine Abstoung auftreten. Die nicht abschlieend beurteilt werden.
Langzeitprognose wird durch Konsequenzen der Im-
munsuppression limitiert (Infektionen, Hypertensi-
Stammzelltherapie
on, renale Dysfunktion, Malignome, Transplantati-
onsvaskulopathie). Es ist derzeit ein experimentelles Verfahren und
kann nicht empfohlen werden.

n Ventrikulre Assist-Systeme
(Untersttzungssysteme)/Kunstherz Kardiales Untersttzungsnetz (Corcap)
In vorlufigen Ergebnissen der ACRON-Studie redu-
n Ventrikulre Assist-Systeme oder ein Kunstherz zierte ein kardiales Untersttzungsnetz bei dilatativer
knnen zur berbrckung bis zu einer Herztrans- Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz NYHA IIIIV
plantation, bei Myokarditis mit schwerer Pump- die Ventrikelgre, verminderte jedoch nicht die
funktionsstrung oder in Einzelfllen zur dauer- Hospitalisations- und Komplikationsrate. Es ist der-
haften hmodynamischen Untersttzung einge- zeit ein experimentelles Verfahren und kann nicht
setzt werden (IC). empfohlen werden.
506 Zeitschrift fr Kardiologie, Band 94, Heft 8 (2005)
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