Certificado de Ingresos y Retenciones Para Personas
Naturales Empleados Ao Gravable 2016
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.DV.
Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres Retenedor
900.453.688 - 5 11. Razn Social RECAUDO BOGOTA SAS Asalariado
24. Cd. Tipo 25. Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres
de documento 13 BALLEN GUERRERO NORMA YICETH 52.970.515 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres 314 Cd 35. Cd. Ciudad/ Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin 33. Lugar donde se practic la retencin Dpto. Municipio 30. DE: 2016 1 1 31. A: 2016 12 31 2017 8 10 BOGOTA 1 1 0 0 1 36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 13.058.339 Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo 38 115377 Gastos de representacin 39 0 Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez 40 0 Otros ingresos como empleado 41 0 Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 0 Concepto de los aportes Valor Aportes obligatorios por salud 43 449500 Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 449500 Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 -0 Valor de la retencin en la fuente por pagos al empleado 46 -0 Nombre del pagador o agente retenedor
Datos a cargo del asalariado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido Arrendamientos 47 0 54 0 Honorarios, comisiones y servicios 48 0 55 0 Intereses y rendimientos financieros 49 0 56 0 Enajenacin de activos fijos 50 0 57 0 Loterias, rifas, apuestas y similares 51 0 58 0 Otros 52 0 59 0 Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 0 60 0 Total retenciones ao gravable 2016 (Sume casillas 46 + 60) 61 0 Item 62. Identificacin de los bienes posedos 63. Valor Patrimonial 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2016 64 0 Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T. Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco 1 2 3 4
Firma del empleado:
Certifico que durante el ao gravable de 2016:
1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($133.889.000) 2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas. 3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($41.654.000). 4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($83.308.000) 5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($83.308.000) 6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500 UVT (133.889.000) Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2016.