Sbado 9 Junio 2001. Volumen 117 - Nmero 01 p.

18 - 23

Diego Gracia
para el Proyecto de Biotica para Clnicos del
Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la
Salud*

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Biotica para clnicos

La deliberacin moral: el mtodo de la tica clnica

Diego Graciaa para el Proyecto de Biotica para Clnicos del
Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud*

aMdico. Catedrtico. Facultad de Medicina. Universidad

Complutense de Madrid. Director del Instituto de Biotica.
Fundacin de Ciencias de la Salud. Madrid.

Moral deliberation: the method of clinical ethics

Med Clin %28Barc%29 2001; 117: 18 - 23

Recibido el 26-10-2000; aceptado para su publicacin el

27-3-2001
Desde los escritos hipocrticos, en los orgenes de la
medicina occidental, tica (vase el glosario de trminos en
un apndice al final del artculo) y clnica han venido siendo
dos conceptos inseparables. Ello se debe, en primer lugar, a
que por las manos del clnico pasan, como advierte ya el autor
del escrito Sobre el mdico, objetos de muchsimo valor1 .
Pero se debe tambin a otra razn, quiz an ms importante
que la anterior. Se trata de que la clnica y la tica
comparten un mismo mtodo. Esto puede parecer extrao cuando
se oye por primera vez, pero deja de serlo en cuanto se
reflexiona sobre ello con cierta calma. Hay un hecho que no
deja de ser sorprendente, y es que el mtodo de la tica
procede con toda probabilidad del mtodo de la clnica, ms
concretamente del mtodo de la clnica hipocrtica. El autor
de esa modificacin fue Aristteles. Hijo de mdico, muy
preocupado siempre por las cuestiones mdicas e investigador
incansable de problemas biolgicos, Aristteles lleg muy
probablemente a la tica desde la medicina. Cuando en la tica
a Nicmaco describe la lgica del razonamiento prctico, no
est pensando slo en la tica y la poltica sino tambin,
como l mismo se encarga de sealar, en la tcnica,
especialmente en aquella que en su poca se haba convertido
en paradigmtica, la tchne iatrik, la tcnica mdica, la
medicina. Toda la teora de la deliberacin, la prudencia, el
trmino medio, el razonamiento probable, la toma de decisiones
en situacin de incertidumbre, etc., se aplica por igual a la
clnica y a la tica2 .
En cualquier caso, las cosas han cambiado mucho de los
hipocrticos a nuestros das, y en especial en las ltimas
dcadas. Ello se debe a mltiples razones. En primer trmino,
al cambio cualitativo que ha sufrido el concepto de tcnica
mdica. Nuestra tcnica ya no es la tchne hipocrtica y
aristotlica. Se trata de algo completamente distinto. Para
los griegos la tcnica tena por objeto la modificacin
accidental de las sustancias naturales. Se trataba de un mero
cambio de accidentes, sin alterar la sustancia. Tambin cabe
decir que la tcnica antigua modificaba, pero no transformaba.
se fue el gran desafo de los alquimistas, que quisieron no
ya modificar, sino transformar, transmutar, transustanciar la
realidad mediante el uso de procedimientos tcnicos. Su
condena fue unnime. El tcnico tena que proponerse objetivos
ms humildes, como lo demuestra la experiencia diaria del
carpintero o del herrero. Ni uno ni otro producan la
sustancia con la que trabajaban, la madera o el hierro. No
pretendan crear madera o hierro, sino modificar sus
accidentes de cantidad, relacin, etc., a fin de hacer una
mesa, una silla o un escudo. Pretender modificar
sustancialmente la naturaleza se habra visto como algo no
slo prcticamente imposible, sino ticamente inaceptable. Se
estara jugando a ser dios.
Pues bien, la tcnica moderna ha dado ese salto que durante
tantos siglos se consider imposible. Los alquimistas tenan
razn al querer transmutar los metales. Eso es lo que ha
conseguido la moderna qumica. El ser humano no slo tiene que
jugar a ser Dios; es que, como afirm Leibniz, es un pequeo
Dios3 . No puede crear desde la nada realidades nuevas, como
hace Dios, pero s transmutarlas o transformarlas. Tal es el
origen de la tcnica moderna. El ser humano no es siervo de la
naturaleza, sino su seor; tiene en sus manos el poder de
hacer y desahacer, de manipular todo, incluso la vida y la
muerte. Ya no hay lmites naturales a la accin tcnica del
ser humano. Por eso mismo se hacen an ms necesarios los
lmites morales. Ya no puede seguir aceptndose la antigua
idea de que la transformacin de la naturaleza es
intrnsecamente perversa. Esa barrera tica tambin ha cado.
Pero eso no significa que haya desaparecido todo control
tico. Muy al contrario, hoy resulta ms importante que nunca.
De este modo, por una va distinta, tica y tcnica, tica y
ejercicio tcnico de la medicina, es decir, tica y clnica se
encuentran de nuevo. Y esta novedad obliga a definir desde el
principio las reglas de juego.
El mtodo de la clnica
Clnica es palabra que procede del griego klyne, trmino cuyo
sentido queda claro recordando algunos de los trminos en que
interviene, como inclinacin, triclinio, clima o
climaterio. Su sentido ms usual fue el de cama. De klyne
procede tambin clnica. clnica es la actividad que se
realiza ante la cama del enfermo. La clnica es siempre una
actividad concreta, individual. Su misin consiste en
diagnosticar y tratar a un enfermo concreto, determinado. En
eso se diferencia de la patologa o estudio de las llamadas
especies morbosas o universales patolgicos. No es lo mismo el
estudio de la especie morbosa llamada tuberculosis pulmonar
que el diagnstico y tratamiento de un tuberculoso concreto.
La especie es universal, en tanto que el enfermo es
particular. Entre ambos existe la misma diferencia que entre
una especie botnica o zoolgica y un espcimen concreto. Con
la particularidad de que la categorizacin de las enfermedades
como especies es muchsimo ms problemtica y discutible que
la de los animales y las plantas, ya que un enfermo puede
participar a la vez de varias especies morbosas, cosa que no
cabe afirmar nunca de un espcimen vegetal o animal.
En cualquier caso, la opcin que realiz la medicina
occidental en sus mismos orgenes, a partir de la medicina
griega, fue que hay especies morbosas y pacientes concretos, y
que entre unas y otros existe la misma diferencia que entre
las especies naturales y los individuos o especmenes. se es
el origen de expresiones todava hoy vigentes como el de
historia natural de las enfermedades. La medicina occidental
hizo la apuesta de entender la enfermedad como un hecho
natural, intentando interpretarla con las categoras propias
de las cosas de la naturaleza, especialmente de la naturaleza
viva.
Tal es el origen de la distincin clsica entre patologa y
clnica, que cualquier profesional sanitario aprende ya en los
primeros aos de su formacin. En cualquier caso, hay algo que
no se ensea y que resulta de la mxima importancia prctica,
a saber, la diferente lgica de estos dos tipos de saberes.
Los razonamientos propios de la patologa y de la clnica son
completamente distintos y lo han sido desde los mismos
orgenes de la medicina occidental. No puede atribuirse a la
clnica la lgica de la patologa, ni a la inversa. La tesis
clsica, vigente desde los griegos hasta el siglo xvii, fue
que entre la clnica y la patologa existe la misma diferencia
que entre la sustancia primera u ousa y la sustancia segunda
o t t estn. Los latinos llamaron a la primera substantia y
a la segunda, essentia. La sustancia es particular, en tanto
que la esencia es universal. Entre ambas media una diferencia
semejante a la que separa a un ser humano concreto de la
humanidad. Todos los seres humanos formamos parte de una misma
especie y, por tanto, compartimos una misma esencia
especfica, por ms que tengamos variaciones individuales. La
esencia es, pues, aquello que nos hace pertenecer a la misma
especie. Aristteles defini la especie humana como zoon lgon
ejon; animal rationale, tradujeron los latinos4 . sa es la
esencia del ser humano; por consiguiente de la especie humana.
Un individuo concreto pertenecer a ella si posee esas notas,
es decir, si es animal y si es racional.
Para los antiguos las especies tienen realidad, pero sta no
es idntica a la de los individuos. La realidad de los
individuos la conocemos por los sentidos, por sus propiedades
y accidentes. Por el contrario, la realidad de la especie, es
decir, de la esencia universal, no es directamente accesible a
los sentidos, sino slo al entendimiento, a la razn. Ella es
la que abstrae lo comn y especfico de lo individual, y de
ese modo penetra en la esencia de las cosas. El conocimiento
de las esencias, por ser universal, es por definicin cierto.
Aqu no cabe el error. Por eso Aristteles asigna a este tipo
de conocimiento la categora de epistme, ciencia. Ciencia
significa aqu conocimiento universal y necesario; por tanto,
cierto. En el caso concreto de la medicina, ste es el tipo de
conocimiento propio de la patologa, razn por la cual el
saber sobre las especies morbosas es universal y cierto; es
decir, cientfico. Por el contrario, el conocimiento de la
enfermedad propia de un individuo concreto es siempre
incierto, ya que depende de nuestra capacidad de anlisis de
los signos y sntomas de esa realidad concreta, que es siempre
muy limitada. Para el pensamiento clsico la concrecin es
siempre ms problemtica que la abstraccin. Sobre los
individuos concretos no cabe nunca ciencia, sino slo
opinin (dxa). De ah que la lgica propia de la patologa
no coincida con la lgica de la clnica. La lgica de la
patologa es, segn los antiguos, apodctica y
demostrativa; tiene un valor de verdad similar al de los
teoremas matemticos. En ella no hay sitio para el error, y
menos para la incertidumbre. Por el contrario, la lgica de la
clnica es la propia de la incertidumbre. Nunca seremos
capaces de agotar la riqueza de una realidad concreta, razn
por la cual nuestros juicios sobre ella sern como mximo
probables. Frente a la apodicticidad de la patologa, la
probabilidad de la clnica. De ah que en sta reine siempre
la incertidumbre. La certeza es imposible. De ah que no
pueda ni deba pretenderse que sus decisiones sean ciertas,
aunque s razonables. Esta razonabilidad consiste siempre en
la ponderacin cuidadosa de los principales factores
intervinientes, a fin de disminuir en lo posible la
incertidumbre. Al proceso de ponderacin razonable lo llamaron
los griegos boleusis, deliberacin. Y a la decisin
razonable tomada tras prolongada deliberacin se la llam
prudente. Donde la epistme dice demostracin, la dxa
aade deliberacin, y donde la epistme pone cierta, la
dxa dice prudente. Deliberacin y prudencia son las dos
condiciones bsicas del razonamiento prctico, del mismo
modo que demostracin y certeza lo son del razonamiento
terico. Para los antiguos, el ejemplo paradigmtico de
razonamiento terico lo constitua la matemtica. Por el
contrario, el razonamiento prctico era el propio de la tica,
la poltica y las tcnicas en general.
Ahora se entiende por qu la clnica y la tica han compartido
durante su historia una misma lgica; porque ambas utilizaban
un tipo de razonamiento similar, cuyas dos principales
caractersticas eran la deliberacin y la prudencia, frente a
la demostracin y la ciencia. Nadie pretende que las
decisiones clnicas sean completamente ciertas, de modo que no
vayan a necesitar en el futuro rectificacin. Es ms, en
clnica es posible que dos profesionales sabios y
experimentados, deliberando sobre un mismo caso, lleguen a
decisiones diagnsticas, pronsticas o teraputicas distintas.
Esto es lo propio del razonamiento prudente, que admite
siempre ms de una solucin. Un mismo hecho puede ser objeto
de dos o ms decisiones, todas prudentes, que sean no slo
distintas entre s, sino hasta opuestas. Esto es propio de la
clnica, y tambin de la tica.
Este modo de ver las cosas no comenz a cambiar ms que en el
siglo xvii, por obra de filsofos empiristas como Locke y
mdicos como Sydenham. El empirismo va a demostrar que el
anlisis aristotlico del razonamiento prctico era mucho ms
consistente que el del razonamiento especulativo, y que por
tanto era ms coherente su teora de la prudencia que su
doctrina de la ciencia. La tesis de los empiristas es que todo
saber emprico es imperfecto, y que esa imperfeccin sube de
grado cuando intentan formularse proposiciones universales,
como hace la ciencia. se es el punto en que Aristteles se
confundi, en el de la verdad de la ciencia. No hay
conocimiento emprico absolutamente verdadero. Eso slo puede
darse en las puras relaciones de ideas, en los llamados
juicios analticos, que son los propios de las ciencias no
experimentales, como la lgica y, quiz, la matemtica. Como
la patologa es un saber experimental, tiene que ser por
definicin incierto. La patologa comparte, pues, el mismo
destino de la clnica; ms an, puede y debe concebirse como
clnica universalizada, es decir, la universalizacin de los
datos concretos recopilados en el proceso clnico. A la
patologa se llega, pues, desde la clnica, y consiste en la
generalizacin de los datos adquiridos en el proceso clnico.
De ah que a partir del siglo xvii el proceder puramente
nosolgico o esencialista haya cedido el puesto a otro muy
distinto, de carcter nosogrfico o descriptivo. Desde el
siglo xvii hasta hoy han sido muchos y reiterados los intentos
de introducir de nuevo el conocimiento esencial y
especulativo, tanto en medicina como en tica. Tres han sido
los movimientos ms significativos a este respecto: el
racionalismo del siglo xvii, el idealismo del xviii, y el
positivismo del siglo xix. Los tres quisieron reinstaurar el
saber emprico sobre bases ciertas y cientficas, y los tres
han acabado fracasando en su intento. Nunca ha estado tan
clara la conciencia de su fracaso como en el siglo xx y, ms
en concreto, como en estas ltimas dcadas. Por ms que sigan
quedando muchos mdicos dogmticos, nunca ha estado tan clara
como hoy la conciencia antidogmtica en medicina. Y por ms
que sigan siendo muchos los dogmticos en tica y en biotica,
nunca como hoy ha sido posible la deliberacin amplia y
participada de estas cuestiones en busca de decisiones
razonables y prudentes.
El mtodo de la tica clnica
Los juicios morales, como los mdicos, son primariamente
empricos y concretos. En ellos se cumple el principio de que
la realidad concreta es siempre ms rica que nuestros esquemas
intelectuales y que, por tanto, los desborda. De ah que el
procedimiento de toma de decisiones no pueda consistir en una
pura ecuacin matemtica, sino en el anlisis cuidadoso y
reflexivo de los principales factores implicados. Esto es lo
que tcnicamente se conoce con el nombre de deliberacin.
(para una clasificacin de trminos vase el glosario del
final del artculo). Hay deliberacin clnica, aquella que el
profesional sanitario realiza siempre que se encuentra ante un
paciente concreto, y hay deliberacin tica. La deliberacin
tica no es tarea fcil. De hecho, muchos no saben deliberar,
a la vez que otros no consideran que la deliberacin sea
necesaria, o incluso importante. Sucede lo mismo que en
clnica. Hay profesionales que toman decisiones en acto
reflejo, rpidamente, sin pasar por el largo proceso de
evaluacin del paciente. Esto se suele justificar apelando al
llamado ojo clnico. Del mismo modo que hay personas que
creen poseer ojo clnico, hay otras muchas que se creen
dotadas de olfato moral5 . stas consideran que saben la
respuesta ya de antemano, sin necesidad de deliberacin. Ello
se debe, las ms de las veces, a inseguridad y miedo ante el
proceso de deliberacin. Por eso puede decirse que el
ejercicio de la deliberacin es un signo de madurez
psicolgica. Cuando las personas se hallan dominadas por la
angustia o por emociones inconscientes, no deliberan las
decisiones que toman, sino que actan de un modo reflejo,
automtico, pulsional. Slo quien es capaz de controlar los
sentimientos de miedo y de angustia puede tener la entereza y
presencia de espritu que exige la deliberacin. Las emociones
 llevan a tomar posturas extremas, de aceptacin o rechazo
totales, de amor o de odio, y convierten los conflictos en
dilemas, es decir, en cuestiones con slo dos salidas, que
aems son extremas y opuestas entre s. La reduccin de los
problemas a dilemas, es por lo general, producto de la
angustia. La deliberacin busca analizar los problemas en toda
su complejidad. Eso supone ponderar tanto los principios y
valores implicados como las circunstancias y consecuencias del
caso. Esto permitir identificar todos o, al menos, la mayora
de los cursos de accin posibles. Puede tomarse como norma que
los cursos posibles son siempre cinco o ms, y que cuando se
han identificado menos es por defecto en el proceso de
anlisis. Por otra parte, el curso ptimo de accin no est
generalmente en los extremos, sino en el medio o cercano a l.
De ah que el resultado del proceso de deliberacin suela ser
tan distinto del de los procedimientos dilemticos. Ya dijo
Aristteles que la virtud sola estar en el punto medio.
El proceso de deliberacin exige la escucha atenta (la
angustia no deja por lo general escuchar al otro, precisamente
porque se tiene miedo de lo que pueda decir), el esfuerzo por
comprender la situacin objeto de estudio, el anlisis de los
valores implicados, la argumentacin racional sobre los cursos
de accin posibles y los cursos ptimos, la aclaracin del
marco legal, el consejo no directivo y la ayuda aun en el caso
de que la opcin elegida por quien tiene el derecho y el deber
de tomarla no coincida con la que el profesional considera
correcta, o la derivacin a otro profesional en caso
contrario.
La deliberacin es en s un mtodo, un procedimiento. Por eso
pueden establecerse unas fases por las que debe pasar todo
proceso deliberativo que quiera ser correcto. El anlisis
crtico de casos bioticos debe constar siempre de unos pasos
bsicos, que son los siguientes:
1. Presentacin del caso por la persona responsable de tomar
la decisin.
2. Discusin de los aspectos mdicos de la historia.
3. Identificacin de los problemas morales que presenta.
4. Eleccin por la persona responsable del caso del problema
moral que a l le preocupa y quiere discutir.
5. Identificacin de los cursos de accin posibles.
6. Deliberacin del curso de accin ptimo.
7. Decisin final.
8. Argumentos en contra de la decisin y argumentos en contra
de esos argumentos, que estaramos dispuestos a defender
pblicamente.
Siempre es conveniente seguir algn procedimiento, sea ste u
otro. Los problemas ticos consisten siempre en conflictos de
valor, y los valores tienen como soporte necesario los hechos.
De ah que el procedimiento de anlisis haya de partir del
estudio minucioso de los hechos clnicos, ya que cuanto ms
claros estn stos mayor ser la precisin con la que podrn
identificarse los problemas de valor. Una buena historia
clnica es siempre la base de una buena sesin clnica,
tambin de tica.
De todo el esquema anterior, el punto ms complejo es sin duda
el quinto, la deliberacin sobre el curso de accin moralmente
ptimo. Para evaluar la calidad tica de un curso de accin
hay que analizarlo siempre en dos fases, contrastndolo con
los principios en juego y con las consecuencias previsibles.
Los principialistas extremos suelen afirmar que las decisiones
deben tomarse slo a la vista de los principios, ya que
consideran stos absolutos e inmutables. Los
consecuencialistas extremos, por el contrario, piensan que la
correccin de un acto slo se mide por sus consecuencias.
Ambas tesis han tenido y tienen sus defensores en tica, pero
son claramente posturas extremas, y como tales distan mucho de
ser mayoritarias. Lo que se ha dado en llamar sentido moral6
afirma la existencia de principios deontolgicos formulados
universalmente, como el no matar o el no mentir, pero
considera que todo principio tiene sus excepciones, que se
justifican por las circunstancias del caso y las consecuencias
previsibles.
No se conoce ningn principio deontolgico que se pueda decir
de modo absoluto que carece o puede carecer de excepciones, a
no ser que se formule de modo puramente analtico y, en
consecuencia, tautolgico. ste es un error lgico muy
frecuente en tica. Juicios analticos son aquellos en los que
la conclusin est ya contenida en las premisas; por eso no
dicen nada nuevo, sino que slo repiten lo que ya sabamos por
las premisas. A los juicios analticos se los denomin as
porque se les supona independientes de la experiencia
emprica y previos a ella, a diferencia de lo que suceda con
los juicios sintticos, que surgan como resultado de la
interaccin entre la experiencia sensible y la inteligencia
humana. Hoy la mayora de los filsofos piensa que eso no es
as. Los juicios analticos parten tambin de la experiencia.
Lo que sucede es que en ellos el predicado est ya incluido en
el sujeto, de modo que son necesariamente tautolgicos. De ah
que resulten siempre y necesariamente verdaderos. Por ejemplo,
en el juicio el ensaamiento es siempre moralmente
reprobable, el trmino ensaamiento incluye ya la
cualificacin moral negativa; es ms, si furamos capaces de
imaginar una circunstancia en que el ensaamiento no tuviera
una connotacin moral negativa, el juicio dejara de ser
analtico y ya no se podra absolutizar. Cabe pensar, por
ejemplo, en el ensaamiento de un enajenado mental o de un
sonmbulo. Se dir que en tales casos el acto no es
subjetivamente reprobable (ya que el sujeto careci de
voluntad al realizarlo) pero s objetivamente reprobable, dado
que el acto sigue siendo en s incorrecto. Pero aqu es donde
surge la verdadera dificultad. Kant vio muy bien que slo la
mala voluntad es siempre y absolutamente mala7 . Nunca una
mala voluntad podr ser buena y ello, precisamente, por su
carcter subjetivo. Sin embargo, si se excluye del acto la
voluntariedad y se atiende slo a la dimensin objetiva del
acto, entonces resulta imposible considerarlo siempre
moralmente reprobable. A veces se puede mentir, y se puede
matar, incluso al inocente indefenso. Cierto que estas
circunstancias agravan el caso y hacen mucho ms difcil su
justificacin moral, pero no puede decirse que no haya o pueda
haber una situacin que lo haga moralmente justificable. Entre
otras cosas, porque no conocemos todas las situaciones
posibles ni, por tanto, podemos afirmar que esas
circunstancias justificativas no hayan existido nunca ni
puedan existir jams. Por otra parte, la historia es buen
testigo en esta causa. Y aunque no lo fuera, siempre seguira
conservando vigencia el principio lgico de que la
universalidad absoluta o incondicionada y la necesidad,
caractersticas propias de los juicios analticos, resultan
imposibles de aplicar a los juicios sintticos, como son los
juicios morales.
La consecuencia prctica de todo lo anterior es que la
deliberacin moral ha de realizarse siempre en dos tiempos,
uno primero en que se contrasta el hecho a considerar con los
principios deontolgicos, y otro en que se evalan las
circunstancias y las consecuencias, por si stas permitieran o
exigieran hacer una excepcin a los principios. El deber
primario es siempre cumplir con los principios, de modo que
quien quiera hacer una excepcin tiene de su parte la carga de
la prueba y, por tanto, ha de probar que la excepcin puede y
debe hacerse. Por eso se trata de una mera excepcin, no de
otro principio. La excepcin es siempre excepcional, y deja de
serlo en cuanto se convierte en principio. Existe,
ciertamente, el riesgo de ampliar las excepciones hasta
convertirlas en principios. Es un abuso que no viene
justificado por la teora. Lo nico que sta dice es que hay
circunstancias que permiten hacer excepciones a los
principios. As, en medicina hay situaciones que justifican la
violacin del principio de veracidad. se es el origen de la
llamada tradicionalmente mentira piadosa, o de la excepcin
al consentimiento informado conocida con el nombre de
privilegio teraputico. Decir la verdad siempre y en toda
circunstancia es, cuando menos, irresponsable. De ah que las
ticas que articulan principios y consecuencias se conozcan
hoy con el nombre de ticas de la responsabilidad. La
biotica es manejada por la mayor parte de sus cultivadores
(aunque no, ciertamente, por todos, porque siguen existiendo
posturas deontolgicas estrictas, que consideran ciertos
principios deontolgicos como absolutos y sin excepciones, y
posturas teleolgicas tambin estrictas, para las que la
correccin de un acto se mide slo por la maximizacin de sus
consecuencias) con las categoras propias de las ticas de la
responsabilidad. Para las ticas de la responsabilidad, el
anlisis del problema moral puede articularse como expresa el
esquema de la figura 1.

Fig. 1. Esquema de anlisis de los problemas morales.

En la prctica, la evaluacin de la calidad tica de cada
curso de accin puede hacerse siguiendo los siguientes pasos:
I. Contraste del curso de accin con los principios morales:
1. Analisis de los principios involucrados en el caso:
autonoma, beneficencia, no maleficencia, justicia. Los
principios de no maleficencia y de justicia tienen carcter
pblico, y por tanto determinan nuestros deberes para con
todos y cada uno de los seres humanos, tanto en el orden de su
vida biolgica (principio de no maleficencia) como en el de su
vida social (principio de justicia). Estos principios definen,
pues, los deberes que son universalizables y exigibles a todos
por igual, incluso coactivamente. Para que esto ltimo sea
posible, es necesario que se formulen de forma aceptable por
todos o por la mayora, y que por consiguiente adquieran forma
jurdica. Los principios de autonoma y beneficencia marcan,
por el contrario, el espacio privado de cada persona, que sta
puede y debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e
ideales de vida. Los dos primeros principios vienen a
corresponderse con la llamada tica de mnimos y los otros
dos con la tica de mximos.
2. Identifica los conflictos entre valores o principios. Los
deberes propios de la tica de mnimos son ms limitados o
restringidos que los de la tica de mximos, pero por lo
general gozan de una mayor exigencia, de modo que en caso de
conflicto suelen tener prioridad sobre los deberes de mximos.
Es frecuente que los conflictos morales surjan como
consecuencia de su conceptuacin como pblicos o privados.
Esto es sobre todo frecuente en medicina. As, por ejemplo, la
anticoncepcin artificial ha estado tipificada como un deber
pblico de no maleficencia, incluido en el Cdigo Penal, en
tanto que hoy es un deber de gestin privada (de acuerdo con
los principios de autonoma y beneficencia).

II. Evaluacin de las consecuencias previsibles:

1. Evaluacin de las circunstancias que concurren en el caso
concreto y las consecuencias previsibles de la decisin. Esta
evaluacin no puede ser nunca exhaustiva, pero debe hacerse
con todo el cuidado posible. En tica, como en derecho, las
circunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes.
Cuando sucede esto ltimo, el deber cede en esa circunstancia
concreta. La razn es siempre la misma: porque en esas
circunstancias parece que la aplicacin indiscriminada del
principio es incompatible con el respeto debido a los seres
humanos. Hay veces, por ejemplo, que decir la verdad resulta
claramente ofensivo.
2. Examen de si se puede y debe hacer una excepcin a los
principios. La excepcin se justifica siempre que tengamos
razones para pensar que la aplicacin de una norma o principio
resulta atentatoria contra la dignidad del ser humano. En el
caso de los deberes pblicos que han adquirido forma jurdica,
la excepcin puede hacerla bien el juez, bien la ley,
despenalizando la aplicacin de la norma en ciertos supuestos.
Esto ltimo es lo que sucede, por ejemplo, en el caso de la
legislacin espaola sobre el aborto o en el de la holandesa
sobre la eutanasia. Es importante advertir que con ello no se
est definiendo la licitud o ilicitud moral de tales actos;
slo se afirma que, cuando concurren ciertas circunstancias,
son considerados como deberes de gestin privada, no de
gestin pblica, como haba sucedido con anterioridad. Hay que
recordar, por otra parte, que quien quiere hacer una excepcin
carga siempre con la peor parte, y por tanto tiene de su parte
la carga de la prueba de que la excepcin es posible y
necesaria.

La experiencia demuestra que siguiendo un procedimiento como

el descrito pueden resolverse muchos conflictos morales, o al
menos clarificarse las situaciones, aun en el caso en que no
desaparezcan completamente las opacidades o los problemas.
Conviene recordar, finalmente, que el objeto del proceso de
deliberacin no es tomar las decisiones, ya que no tiene ni
puede tener carcter ejecutivo ni decisorio, sino slo
consultivo. Las decisiones morales no son fcilmente
transferibles. En todo el amplio campo de los deberes de
gestin privada ser el paciente, o el mdico responsable, o
el familiar, o el gestor sanitario, el que tenga el derecho y
la obligacin de tomar sus propias decisiones. Las sesiones de
deliberacin no pueden exonerarles de esa responsabilidad. Lo
que s pueden, y lo que intentan, es ayudarles en ese proceso,
en la conviccin de que con ello contribuyen a mejorar la
calidad de la asistencia sanitaria y la satisfaccin de los
profesionales y usuarios del sistema de salud. En cuanto a los
deberes de gestin pblica, slo sern exigibles por los de
ms en el caso de que se hayan convertido en normas legales.
El jurado en unos casos, y el juez en otros, deliberan antes
de emitir una sentencia. Aqu la deliberacin s tiene
carcter decisorio. En cualquier caso, es importante no
confundir deliberacin con toma de decisiones. La deliberacin
puede hacerla una persona o un conjunto de personas distintas
a quien o quienes tienen que tomar la decisin. El ejemplo de
los comits asistenciales de tica es muy significativo a este
respecto.
Una ltima observacin a tener en cuenta es que, como se acaba
de insinuar, la deliberacin puede ser individual o colectiva.
Tambin aqu sucede como en clnica. Los casos ms complejos
se llevan a una sesin clnica, a fin de que puedan ser
analizados por ms de un profesional. Lo mismo sucede en los
tribunales de justicia, en los que las instancias de apelacin
se hallan compuestas por ms de un juez, ya que se considera
que los casos ms graves no deben dejarse al juicio de una
sola persona. La deliberacin tica no tiene por qu ser
distinta de estas otras. El profesional sanitario delibera
consigo mismo siempre que tiene que decidir ante un paciente.
La relacin clnica es un proceso deliberativo8 . Y
deliberativos son tambin los comits asistenciales de tica9
. Sus funciones son muy similares a las de las sesiones
clnicas: el anlisis de los problemas complejos y la ayuda en
la toma de decisiones difciles. La deliberacin clnica y
tica constituye el ncleo de la actividad clnica.
Para ampliar conocimientos vase la tabla 1.
Agradecimientos
El autor agradece las opiniones y comentarios expresados por
los miembros del Grupo Tcnico as como por los integrantes
del Grupo Asesor del Proyecto de Biotica para Clnicos:
Amando Martn-Zurro, Manuel Gonzlez-Barn y Amalia Velzquez,
y del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Biotica de la
Fundacin de Ciencias de la Salud no incluidos en ninguno de
los grupos anteriores: Francesc Abel, Javier Elizari, Javier
Gafo , Carlos Romeo-Casabona y Javier Snchez-Caro.
"Dedicatoria: a Javier Gafo, fallecido el 5 de marzo del 2001,
miembro del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Biotica
de la Fundacin de Ciencias de la Salud, que no pudo ver
culminado en vida este proyecto."

Glosario
Autonoma. Trmino introducido por Kant en tica.
Anteriormente a Kant, la palabra autonoma tuvo un sentido
exclusivamente poltico. Etimolgicamente significa la
capacidad de darse uno a s mismo las leyes, y por tanto el
carcter autolegislador del ser humano. En la tica kantiana
el trmino autonoma tiene un sentido formal, lo que
significa que las normas morales le vienen impuestas al ser
humano por su propia razn y no por ninguna otra instancia
externa a l. En biotica este trmino tiene un sentido ms
concreto, viniendo a identificarse con la capacidad de tomar
decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por tanto la
vida y la muerte, por parte de los seres humanos.
Beneficencia. Es otro de los principios de la biotica. La
beneficencia no es, sin ms, la cara opuesta de la no
maleficencia. La beneficencia es el principio tico que obliga
no slo a no hacer mal sino a hacer el bien. Se acepta en
general que el principio de no hacer mal es ms primario que
el de hacer el bien, y que no puede hacerse el mal a otra
persona aunque ella nos lo solicite, pero que no se le puede
hacer el bien en contra de su voluntad.
Comit Asistencial de tica. Institucin surgida en los
hospitales a fin de ayudar a todo el que lo solicite en la
toma de decisiones complejas desde el punto de vista moral. El
mtodo propio de los Comits Asistenciales de tica es la
deliberacin. Se trata de una deliberacin conjunta de
personas con diferentes formaciones y perspectivas, en orden a
enriquecer el anlisis del caso y permitir la toma de
decisiones ms prudentes. Los Comits de tica no tienen
carcter decisorio sino meramente consultivo; ofrecen a quien
les consulta su punto de vista, en orden a ayudarle en su
proceso de toma de decisiones.
Deliberacin. Proceso de ponderacin de los factores que
intervienen en un acto o situacin concretos, a fin de buscar
su solucin ptima o, cuando esto no es posible, la menos
lesiva. La deliberacin puede ser individual o colectiva. Se
delibera sobre lo que permite diferentes cursos de accin, en
orden a buscar el ms adecuado. No siempre se consigue que
todo el mundo acepte un curso como el ms adecuado. Tras la
deliberacin, pues, resulta posible que dos personas lleguen a
conclusiones distintas y que por tanto elijan cursos de accin
diferentes.
tica. Trmino de origen griego que significa estudio de las
costumbres o hbitos de los seres humanos. La filosofa
griega, que es la que dio sentido tcnico al trmino, dividi
las costumbres o hbitos en dos tipos, unos positivos o
virtudes, y otros negativos o vicios. Los primeros son los que
promueven la perfeccin de la naturaleza humana y hacen
posible la vida plena, es decir, la felicidad. Posteriormente,
el trmino tica ha venido a significar el estudio
filosfico de los juicios morales, ms atento a los problemas
formales de fundamentacin y coherencia lgica que a las
cuestiones de contenido.
tica de mximos. Todo ser humano aspira a la perfeccin y
felicidad, y en consecuencia al mximo, a lo ptimo. Lo que
sucede es que este ptimo no es idntico para todos, sino que
depende del sistema de valores religiosos, morales,
culturales, polticos, econmicos, etc. que cada uno acepte
como propio. Por tanto, los mximos son distintos para cada
cual, que a la vez debe tener libertad para gestionarlos
privadamente. De ah que este nivel de mximos se halle regido
por los principios bioticos de autonoma y beneficencia. En
este nivel cada uno es autnomo para ordenar y conducir su
vida de acuerdo con sus propios valores y creencias; por
tanto, autnomamente, buscando su propio beneficio, es decir,
su perfeccin y felicidad, de acuerdo con su propio sistema de
valores.
tica de mnimos. En cuanto miembro de una sociedad, todo ser
humano tiene que aceptar y respetar un conjunto de reglas y
valores comunes. Esos valores pueden establecerse por dos
vas: mediante la imposicin o la fuerza, y mediante la
bsqueda de consensos racionales, o al menos razonables, entre
todos o la mayora de los ciudadanos. Esto supone que todos y
cada uno, partiendo de sus propios sistemas de valores, y por
tanto de sus respectivas ticas de mximos, han de buscar el
establecimiento de un conjunto de valores comunes que rijan la
vida social de esa comunidad. Esos valores comunes toman las
formas de usos, costumbres y normas jurdicas. Estas ltimas
definen las actividades de obligado cumplimiento para los
ciudadanos. Su garante es el Estado, que para hacerlas cumplir
puede utilizar la fuerza. Las principales reas que ha de
cubrir ese espacio de tica mnima son: la proteccin de la
integridad fsica, psquica y espiritual de los individuos
(principio de no maleficencia) y la proteccin de la
integridad interpersonal y social, evitando la discriminacin,
la marginacin o la segregacin de unos individuos por otros
en las cuestiones bsicas de convivencia (principio de
justicia).
Justicia. Es el cuarto principio de la biotica. De entre los
varios sentidos del trmino justicia (conmutativa,
distributiva, legal, social), la biotica slo suele utilizar
uno de ellos, el de justicia social. Se trata de saber cules
son las prestaciones de asistencia sanitaria que deben estar
cubiertas por igual para todos los ciudadanos, y por tanto
tuteladas por el Estado. Para algunos la justicia social debe
cubrir todas las prestaciones sanitarias y, por consiguiente,
satisfacer todas las necesidades de salud de los ciudadanos.
En el extremo opuesto se hallan quienes consideran que no hay
obligaciones de justicia con quienes puedan financiarse
privadamente el cuidado de su salud, y que, por tanto, la
asistencia sanitaria pblica debe tener slo un carcter
subsidiario. Entre ambos extremos estn quienes opinan que hay
unas obligaciones bsicas de justicia, pero que stas tienen
un lmite. Este lmite suele hacerse coincidir hoy con lo que
se ha dado en llamar el mnimo decente o mnimo decoroso
de asistencia sanitaria. ste debera hallarse cubierto por
igual para todos los ciudadanos, y por tanto en l debera ser
considerado injusto cualquier tipo de discriminacin,
segregacin o marginacin. El mnimo decoroso ha de tener unos
lmites que vienen marcados en los llamados catlogos de
prestaciones sanitarias. El principio de justicia, pues, es el
que se utiliza para establecer los criterios de distribucin
de recursos escasos.
Moral. Trmino de origen latino para designar el estudio de
las costumbres o hbitos de vida de los seres humanos.
Etimolgicamente, pues, significa lo mismo que tica. Con el
tiempo, sin embargo, han pasado a ser trminos
complementarios, de tal modo que la moral suele definirse como
el estudio de las costumbres o hbitos vida, tanto en su
realidad emprica (moral descriptiva) como en su dimensin
prescriptiva (moral normativa), a diferencia de la tica, que
se ocupa con preferencia de las cuestiones metatericas
formales y de fundamentacin.
No maleficencia. Es uno de los cuatro principios de la
biotica, que de algn modo recoge la clsica consigna de la
tica mdica: primum non nocere, en principio no hacer dao.
Este principio obliga a no hacer nada que no pueda ser ms que
perjudicial para el paciente o en el que la razn
riesgo/beneficio no sea adecuada. Su contenido viene definido
en buena medida por la lex artis y los criterios de
indicacin, de no indicacin y de contraindicacin. Esto
permite entender que el contenido de este principio no sea
intemporal o absoluto, sino que haya que definirlo en cada
momento, de acuerdo, entre otras cosas, con el desarrollo del
arte mdico.
Prudencia. Es la virtud intelectual que permite tomar
decisiones racionales, o al menos razonables, en condiciones
de incertidumbre. Las decisiones prudentes no son ciertas pero
s aspiran a ser razonables. Por eso han de ser el resultado
de un proceso de deliberacin. Dado que no se trata de
decisio-nes ciertas, diferentes personas pueden tomar ante un
mismo hecho decisiones distintas que no por ello dejen de ser
prudentes.

Referencias Bibliogrficas:
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5. Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica.
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[Medline]
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Porra, 1984; 399. Cerrar
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