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Local 19
18014. Granada
Dr. Miguel ngel Palacio Rodrguez
C.I.F.: 31.401.858 G Tlfno 958 20 66 43
ANESTESIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Fax 958 99 05 37
Granada Mvil 690 00 40 18
Declaro:
Que el Doctor Don Miguel ngel Palacio Rodrguez (colegiado mdico n 18/18/04541) me ha explicado que el
tratamiento que voy a recibir implica la administracin de ANESTESIA.
RIESGOS PERSONALIZADOS
Adems de los riesgos citados, por las caractersticas individuales de su proceso, en su caso pueden presentarse
complicaciones como:
CONSENTIMIENTO
D/Da. Declaro
que he sido informado de los riesgos de la anestesia general / loco-regional / sedacin y que me han explicado las
posibles alternativas. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he podido formular todas las preguntas que he credo
conveniente y me han aclarado las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi Consentimiento para la realizacin de anestesia general, loco-regional o sedacin.
......... ......
Nombre y DNI del representante legal en caso de incapacidad del paciente (familiar, tutor, etc.)
.....
Firma del representante legal (familiar, tutor, etc.)
REVOCACIN
Revoco el consentimiento y RECHAZO la anestesia general / loco-regional / sedacin.
.. .......
De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que sus datos pueden ser
almacenados en un fichero manual y/o automatizado propiedad de Preoperatorios Granada S.L., con la finalidad de prestacin sanitaria, as como la gestin
administrativa de los servicios.
Todos los datos requeridos y que Ud. entrega voluntariamente son considerados necesarios para la prestacin del servicio mdico solicitado.
Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin podrn ser ejercitados en los trminos reconocidos por la legislacin vigente, a travs del Servicio de
Atencin al Paciente o mediante solicitud escrita dirigida al responsable del fichero de Preoperatorios Granada S.L., con domicilio en Nuestra Seora de la Salud n
3 Local 19, 18014 Granada.