Nama Ibu : ......... Nama Suami : .. Nama Ibu : .... Nama Suami : ...

Umur : . Umur : .
Alamat : Alamat : .
.. ...
UMUM/BPJS/Jamkesmas UMUM/BPJS/Jamkesmas
HPHT : . HPHT : .
G.P..A.. G.P..A..
BB : TB : Lila : BB : TB : Lila :
TD : P : R : S : TD : P : R : S :
Hb : .. Gol darah : Tes HIV : Hb : .. Gol darah : Tes HIV :
Anamnesa : Anamnesa :


Riwayat Penyakit Berat : Malaria, TBC, Jantung, Darah Tinggi, Riwayat Penyakit Berat : Malaria, TBC, Jantung, Darah Tinggi,
DM, Ginjal, HIV/AIDS DM, Ginjal, HIV/AIDS
Penyakit lainnya : . Penyakit lainnya : .
Riwayat persalinan yang lalu: Riwayat persalinan yang lalu:
- Normal - Normal
- Tindakan : - Tindakan :
- Perdarahan/retensio plasenta - Perdarahan/retensio plasenta
Faktor Resiko : . Faktor Resiko : .
Riwayat ANC : . Riwayat ANC : .
Dimana : . Berapa kali : . Dimana : . Berapa kali : .
Status TT : Status TT : .
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Head to toe Head to toe