Vous êtes sur la page 1sur 8

Laporan Kasus II

Oculi Dextra Sinistra Conjunctivitis et causa Suspect Viral

Oleh:
Gita Nur Azizah
11-2016-296

Pembimbing :
Dr. Saptoyo Argo Morosidi Sp. M

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER-BOGOR
PERIODE 10 Mei 2017 S/D 17 Juni 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT: RUMAH SAKIT FMC

Nama Mahasiswa : Gita Nur Azizah Tanda Tangan


NIM : 112016296 ............................

Dr. Pembimbing : dr. Saptoyo Argo Morosidi , Sp. M.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

I. IDENTITAS

Nama : Ny. A
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Ciwalen pasar Rt 003/001 Ciwalen Sukaresmi
Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2017
Pemeriksa : dr. Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

II. ANAMNESIS
Auto Anamnesis tanggal 2017 pada jam 11:30
Keluhan Utama:
Mata kanan dan kiri merah sejak 1 minggu yang lalu SMRS
Keluhan Tambahan:
Mata berair, perih, sedikit gatal, panas, rasa mengganjal seperti ada pasir,pandangan buram serta
merasa silau ketika melihat cahaya keluar, terdapat sedikit kotoran pada mata kanan dan kiri sejak 1
minggu yang lalu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang perempuan berusia 39 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama mata merah
kanan dan kiri sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh Mata
terasa berair yang sangat banyak dan perih, selain itu pasien juga merasa bahwa kedua mata sedikit
terasa gatal, panas, dan rasa mengganjal seperti ada pasir. Pandangan buram serta keluar sedikit
kotoran pada mata kanan dan kiri sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Pasien juga mengeluh adanya
demam. Mual, muntah, sakit tenggorokan, penglihatan menurun disangkal pasien.
Riwayat trauma, kemasukan benda asing, serta penggunakan kontak lens disangkal pasien.
Didalam keluarga terdapat anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama yaitu anak pasien.
Pasien tidak,memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat dan lingkungan. Riwayat
penyakit menahun seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan asma disangkal. Kebersihan lingkungan
sekitar pasien baik.

Riwayat Penyakit Dahulu:


a. Umum :
- Diabetes Mellitus : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- Hepatitis : tidak ada
- Alergi : tidak ada
- Asma : tidak ada

b. Mata :
- Tidak mempunyai riwayat penggunaan kacamata
- Tidak mempunyai riwayat operasi mata
- Riwayat trauma mata disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:


Anak pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/75mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 37C
B. STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN OD OS

VISUS
Tajam Penglihatan 1.0 0.63 PH 0.8
Axis Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kacamata Lama Tidak dilakukan Tidak dilakukan
KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada
Enoftalmos Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan
SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris
PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fissura Palpebra Tidak ada Tidak ada
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada
Punctum lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis Ada Ada
Folikel Ada Ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemis Tidak ada Tidak ada
Kemosis Tidak ada Tidak ada
Bleb Tidak ada Tidak ada
KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Ada Ada
Injeksi konjungtiva Ada Ada
Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus pigmentosa Tidak ada Tidak ada
Kista dermoid Tidak ada Tidak ada
SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Infiltrate Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arcus senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
IRIS
Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman
Kripte Jelas Jelas
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada
PUPIL
Letak Di tengah Di tengah
Bentuk Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung Positif Positif
Reflek cahaya tidak langsung Positif Positif
LENSA
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Di tengah Di tengah
Tes shadow Negatif Negatif
BADAN KACA
Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
FUNDUS OCCULI
Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Tidak dilakukam Tidak dilakukam
Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rasio arteri: vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
C/D Rasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Macula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Eksudat - -
Perdarahan - -
Sikatriks - -
Ablasio - -
PALPASI
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Massa tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi occuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan
KAMPUS VISI
Tes konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan
V. RESUME
Seorang perempuan berusia 39 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama mata merah
kanan dan kiri sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh Mata
terasa berair yang sangat banyak dan perih, selain itu pasien juga merasa bahwa kedua mata sedikit
terasa gatal, panas, dan rasa mengganjal seperti ada pasir. Pandangan buram serta keluar sedikit
kotoran pada mata kanan dan kiri sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Pasien juga mengeluh adanya
demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tajam tanda-tanda vital TD 120/75mmHg, Nadi 85x/menit
Pernapasan 18x/menit, Suhu 37C. Pada pemeriksaan tajam penglihatan mata kanan 1.0, mata kiri
0.63 PH 0.8. Konjungtiva bulbi ODS hiperemis, terdapat injeksi konjungtiva, keluar sekret, pada
konjungtiva superior dan inferior ODS hiperemis dan folikel (+).

VI. DIAGNOSIS KERJA


Oculi dextra sinistra konjunctivitis et causa suspect viral

VII. DIAGNOSIS BANDING


1. Konjungtivitis alergi
2. Konjungtivitis bakterial
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN
1. Pewarnaan gram
2. Pemeriksaan pulasan
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
1. Tobramycin 3mg eye drop 6 kali sehari 1 tetes
2. Dexamethasone 1mg eye drop 6 kali sehari 1 tetes
3. Na hyaluronate 1mg eye drop 6 kali sehari 1 tetes
4. Paracetamol 500 mg 1 tablet 3 kali sehari.
Non-Medikamentosa:
1. Kaca mata hitam
2. Istirahat yang cukup
Edukasi
1. Memisahkan peralatan yang digunakan sehari-hari seperti alat makan ataupun mandi pasien
dari anggota keluarga yang sehat.
2. Sebisa mungkin jangan membuka computer/ bermain handphone
3. Jangan kompres mata dan tidak perlu dicuci atau diguyur dengan cairan-cairan pencuci mata.
X. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam : Bonam Bonam
Ad fungsionam : Bonam Bonam
Ad sanationam : Bonam Bonam

Vous aimerez peut-être aussi