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Professor Gustavo
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
Tumores Renais
Em negrito: cpia escarrada do Slide.
Informaes gerais:
Caractersticas e anatomia: Trofismo por vasos, costuma invadir veia renal e veia cava.
Importante o marco anatmico da Fscia de Gerota - Ao ultrapassar essa fscia o estadiamento adquire um
prognstico pior. Os tumores podem se originar no crtex, pelve ou medula renal.
Definio:
Qualquer expanso slida que aparea nos rins.
2 a 3% de todos os tumores malignos dos adultos.
Acomete pessoas mais idosas (idade de 50-70 anos).
E a prevalncia tem aumentado por conta do aumento dos exames de imagem de rotina (USG abdominal) que se
relaciona a um maior nmero de diagnsticos.
Eles podem ter origem no parnquima ou da via excretora.
Podem ser slidos, csticos ou mistos
Podem ser primrios (originados no prprio rim) ou serem originados de metstases de outros rgos (metastticos).
Podem ser simples ou mltiplos.
Podem ser uni ou bilateral.
A prevalncia dos tumores renais tem aumentado com a utilizao da ultrassonografia (USG) / TC / RNM de rotina
para investigao de outras doenas abdominais urolgicas e ginecolgicas.
O diagnstico tem sido feito de forma incidental - incidentalomas
A trade clssica (hematria, dor e tumor palpvel) raramente encontrada nos dias atuais 10 a 15% dos pacientes
e indica doena avanada).
O achado de uma leso renal slida ao US implica a necessidade de avaliao e tratamento urolgicos.
Os tumores renais podem ser divididos em benignos ou malignos (tratamento baseia-se nessa diviso).
Aps a realizao de TC e/ou RNM, muitas vezes difcil caracteriza uma leso renal quanto a sua malignidade . Na
maioria dos casos, o diagnstico definitivo s feito aps o tratamento, usualmente a resseco cirrgica.
Esse diagnstico feito geralmente atravs do anatomopatolgico.
Neoplasias benignas
Cistos simples (paredes finas, sem septos ou calcificaes, sem leses concomitantes)
o Leses renais benignas mais comuns
o 70% das massas renais incidentais/25% da populao possui
o nicos, mltiplos, uni ou bilaterais
o Diagnstico por USG, TC ou RNM
Aula 5 - Tumores Renais e da Bexiga
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o Possuem uma cavidade arredondada, limites ntidos, paredes finas e contedo lquido seroso claro.
o Diagnstico diferencial na presena de cistos complexos
o Sintomas quando de grande dimenso
o Conduta expectante/controle radiolgico
Se mais que 2-3 cm j pode ser considerado uma leso maligna (No s uma caracterstica
histolgica e do ncleo celular, mas tambm o tamanho do tumor) - precisa de resseco
Menor que 0,5cm de dimetro no crtex renal - Geralmente menor
que 1 cm
Surgem do epitlio tubular renal
Ausncia de critrios seguros de benignidade e malignidade (por isso eles
tentaram definir o tamanho como ponto de corte)
Macroscopia: pequenos, no crtex renal, ndulos amarelo-acizentados bem
delimitados, sem cpsula, menores que 5mm
Microscopia: clulas de aspecto cuboide ou poligonais formando tbulos e papilas ramificadas
(configurao papilar). Mitoses so incomuns.
25 a 50% dos casos est associado a esclerose tuberosa > retardo mental,
epilepsia e adenomas em face - sebcios ou angiofibromas da face principalmente sulco nasogeniano,
mento, regio malar, ocorre por deficincia de hamartina e tuberina - protenas que impedem o
crescimento tumoral. As leses renais podem ser multifocais, pequenas e bilaterais.
Tambm acompanha outras afeces hereditrias
Como a Doena de Von-Recklinghausen - neurofibromatose tipo I (acomete mais a pele), tipo II
(acomete mais o sistema auditivo) e as que acometem a bainha de Schwan. A tipo I ocorre por
deficincia de neurofibromina e merlina, podem apresentar ainda ndulos de Lich na ris,
manchas caf-com-leite, neuroma plexiforme (deforma a regio do nervo acometido);
Sndrome de Von Hippel-Lindau e
Doena policstica do adulto
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o Manifestao clnica escassa exceto nos de grandes propores (dor lombar, massa palpvel, hematria, e
at hemoretroperitnio)
hemoretroperitnio - se crescer demais e romper provocando um sangramento.
o Tendem a ser solitrios e unilaterais (podendo medir at 20 cm)
o Podem ser mltiplos
o Macroscopia: cor amarelada e aspecto lobulado com hemorragias frequentes
o Microscopia: tecido adiposo, clulas musculares lisas e vasos sanguneos de
paredes espessas
Leioma
Lipoma
Leses uroteliais tipo papiloma
Essas leses so frequentes e tem pouca importncia clnica (assintomticos)
Neoplasias malignas
Carcinoma de clulas renais (adenocarcinoma): origem tubular (epitlio dos tbulos proximais)
Carcinoma de clulas transicionais: origem urotelial (epitlio transicional da via excretora)
Tumores de origem embrionria: origem em clulas embrionrias
1 a 3% das neoplasias malignas humanas (excluindo-se as de pele); raro antes do 20 anos;
Carcinoma de clulas renais (adenocarcinoma renal)
o Origem tubular (epitlios dos tbulos proximais)
o 85-90% das neoplasias malignas renais em adultos
o Sexo masculino (2 a 3:1)
o Pico na sexta e stima dcada (50-70 anos)
o O principal fator de risco o Tabagismo. Outros: obesidade (principalmente em mulheres), HAS,
estrognioterapia, exposio a asbestos, arsnico, produtos de petrleo e metais pesados.
o Associao de tumores renais com:
Doena cstica adquirida da hemodilise crnica (IRC). Chance 2.500 vezes maior de ter CCR
Esclerose tuberosa
Sndrome de Von-Hippel-Lindau: hemangioblastomas do SNC e retina, CCR bilaterais e mltiplos,
cistos renais e em outros orgos, anormalidades adrenais, pancreticas e escrotais.
o Critrio histolgico de acordo com a morfologia e padro celular para classificar o CCR:
Carcinoma de clulas claras
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It is fairly circumscribed. The cut surface demonstrates a variegated appearance with yellowish areas, white
areas, brown areas, and hemorrhagic red areas. Though these neoplasms are usually slow-growing, they can
often reach a considerable size before detection because there is a lot of room to enlarge in the retroperitoneum
and there is another kidney to provide renal function. Thus, presenting symptoms and signs usually include flank
pain, mass effect, and hematuria.
Nota-se massa bem delimitada e de cor amarela. O tumor no evidente na superfcie
externa, apenas da superfcie de corte. A cor amarela deve-se ao acmulo de lpides no
citoplasma das clulas neoplsicas, dando-lhes, em vrios casos, aspecto claro caracterstico.
Clinicamente, a trade clssica de dor, massa palpvel e hematria s ocorre em 10% dos
casos. Hematria o sinal mais freqente (60%). O tumor pode-se manifestar-se apenas
atravs das metstases, o que lhe valeu o apelido de "grande mascarado". O aparecimento
de metstases pode tardar vrios anos, at dcadas. Tambm clssica a tendncia do
tumor invadir a veia renal, e crescer de forma contnua atravs da veia cava inferior at o
trio D.
A neoplasia ricamente vascularizada. As clulas neoplsicas esto arranjadas em cordes
ou trabculas entre vasos. So de aspecto epitelial, limites ntidos e citoplasma claro.
Adenocarcinoma de clulas claras renais cls grandes bem definidas com citoplasma claro
(glicognio e lipdeos)
Carcinoma de clulas renais do tipo papilar
10% a 15% dos CCR (mais comum em pacientes que desenvolvem doena cstica relacionada
dilise). Maior tendncia a invadir veia renal.
Macroscopia: cor varia entre acinzentada, marrom-avermelhada ou amarelada (depende da
quantidade de macrfagos contendo lipdios e/ou hemossiderina). Tipicamente
hemorrgicos e csticos.
Micro: as clulas se dispem em torno de eixos fibrovasculares (papilas). Clulas cubides
ou colunares ordenadas em formaes papilares.
Carcinoma cromfobo con aspecto citolgico carcaterstico. Membranas citoplasmticas gruesas, bien definidas,
citoplasma amplio, granular, plido, con aspecto de clulas vegetales. Los ncleos son centrales y hay halo claro
perinuclear.
No CCR cromfobo os ncleos so hipercromticos de tamanho moderado. Clulas bi e
multinucleadas no so incomuns
The cytoplasmic density is greater at the periphery of the tumor cells in chromophobe RCC making the
cytoplasmic borders thick and distinct
CCR do tipo ducto coletor
o mais raro (menos de 1%).
Muito agressivo.
Originam-se das clulas dos ductos coletores medulares. Localiza-se inicialmente na
medular, distorcendo as cavidades pielo-caliciais.
Acinzentado e s vezes multicstico.
Epitlio altamente atpico com padro nodular.
o Emprego de tcnicas de imagem promovem uma modificao profunda no prognstico pelo diagnstico
precoce com deteco de massas relativamente pequenas.
o Tpicos importantes:
Os tumores renais so achados incidentais de exames de imagem (Incidentalomas), portanto,
assintomticos na grande maioria dos casos.
O melhor exame propedutico para diagnstico e estadiamento dos tumores renais a tomografia
computadorizada.
A ressonncia magntica fica reservada para casos de alergia ao contraste iodado ou para pacientes
com suspeita de invaso vascular
Os tumores renais so estadiados de acordo com o sistema TNM
O nico tratamento curativo para os tumores renais a cirurgia (CCR resistentes a radio e quimio).
Nefrectomia radical / Nefrectomia parcial - pode ser utilizada com resultados similares para
preservar a funo renal (rim nico, funo renal marginal, tumor bilateral)
Tumores vesicais
Os tumores vesicais de maior importncia originam-se das clulas do epitlio de revestimento das vias urinrias (epitlio
transicional, urotlio). Os uroteliomas so mais comuns em fumantes do que em no fumantes; o fato de eles serem mais
frequentes no trgono vesical parece se dever estagnao da urina nessa regio, permitindo ao mais prolongada de
substncias cancergenas; inatividade do p53 e Rb associa-se a progresso e ao aparecimento do urotelioma.
Uroteliomas ou neoplasia de clulas transicionais: Representam cerca de 90% de todos os tumores primrios da bexiga,
ureter e pelve renal (outras: cls esc., peq. cls, adenocarcinoma)
Na bexiga ocorre em homens maiores de 50 anos (50-80 anos).
Divididos em: Papiloma de clulas transicionais e carcinomas de clulas transicionais.
Critrios de malignidade:
Displasia
Desordem arquitetural
Nmero de camadas celulares
Mitoses atpicas
Capacidade invasiva
Divididos em:
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o Leso benigna
Nem todos os estudiosos concordam com um urotelioma benigno, preferindo considerar as formas
mais diferenciadas e menos agressivas do tu como carcinoma grau I
o Raro 1% a 2% dos tumores vesicais indivduos mais jovens
o Solitrio (maioria)
o Mltiplos papilomatose
o Tumor pequeno (0,5 cm a 2,0 cm)
o Geralmente pediculado, formado por papilas digitiformes que se projetam na luz vesical
De acordo com esses elementos: invaso, mitose, anaplasia, o cncer de clulas transicionais pode ser
classificado em:
Grau I: neoplasia de baixo potencial de malignidade, difere dos papilomas pela maior espessura do
urotlio, ncleos aumentados, nuclolos pequenos ou ausentes.
Grau II: Carcinoma de baixo grau de malignidade, caractersticas do epitlio transicional ainda
presentes porm com perda da polaridade - ordenamento celular, e maior nmero de clulas, e mais
clulas com mais atipias celulares
Grau III: Carcinoma de alto grau de malignidade - maioria multifocal com focos de hiperplasia difuso
ou Ca in situ; Invaso da parede vesical frequente.
Relembrando os critrios de malignidade:
o Displasia celular
o Desordem na arquitetura
o Nmero de camadas celulares
o Presena de mitoses atpicas
o Capacidade de invaso.
O critrio histolgico mais importante a infiltrao das cell neoplsicas na base do tu ou pelo menos no eixo
conjuntivo das papilas; papilas revestidas por vrias camadas de cell (mais de 7) que se dispem de maneira
desordenada e apresentam atipias e pleomorfismo em graus variveis; em alguns casos, vm-se cell anaplsicas,
bizarras e multinucleadas; o nmero de mitoses varivel, sendo maior nos tu mais agressivos
Aspectos clnicos
o Hematria sem dor 85% dos casos
o Urgncia miccional reduo da capacidade vesical nos grandes tumores
o Disria e polaciria aparecem nos tumores de colo vesical ou nos mais difusos
o Extenso aos meatos ureterais hidronefrose e pielonefrite
Prognstico:
o Metstases nos LNs regionais e invaso dos tecidos e rgos adjacentes (prstata, vesculas seminais e
retroperitnio) so comuns nos tumores de alto grau.
o Metstases distncia fase tardia do tumor pulmes, fgado, encfalo e ossos.