Aula 5 - Sfilis

Professores Regina e Edelton

Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
Sfilis

Introduo
Doena de transmisso sexual
Acomete PREDOMINANTEMENTE adultos jovens
o Idade sexual ativa
o Atitudes de risco
o TODOS tem risco igual de adquirir sfilis desde que tenha atitude de risco (como a no utilizao de preservativo)
Qualquer DST aumenta o risco de transmisso de HIV e hepatites virais.
S mais uma justificativa para o uso de preservativo. Lembrar ainda da transmisso por sexo oral.
SEMPRE examinar/tratar parceiro - fundamental FAZER BUSCA ATIVA.
Tratamento precoce - interrompe a transmisso.
o Hoje j se tem uma abordagem sindrmica (tratar pelos sintomas): favorece essa quebra de transmisso.
Doena infecto contagiosa sistmica
Tambm chamada de Lues (praga, pestilncia). E inmeros outros epnimos.
Introduzida em 1493 na Europa, logo veio ao Brasil (Colombo)
Transmisso:
o Sexual,
o Por sangue e hemoderivados e
o Congnita (transmisso vertical)
Causada por uma espiroqueta - Treponema pallidum
Pode simular vrias outras doenas - grande imitadora. Importncia de sempre suspeitar e solicitar sorologia.
Epidemiologia Brasil
o Sfilis: 937.000 (estimativa de infeco na populao sexualmente ativa).
o Nmero de casos crescentes de inmeras DSTs, incluindo sfilis

Epidemiologia
Faixa etria predominante: 20-29 anos. Mas pode acometer qualquer idade
Associado a baixo nvel scio-econmico e cultural - mas NO REGRA, j que comportamental
o Comportamento sexual de risco
Penetrao - mucosa s ou fissura de pele
Transfuses, congnita, acidental; relaes sexuais ou contatos muito ntimos.
Nos EUA e no Brasil: Aumento do nmero de casos
Florianpolis: Segunda principal DST de notificao compulsria

Microbiologia
Espiroqueta - Treponema pallidum
Bactria gram-negativa Commented [AK1]: Transmission of T. pallidum usually
occurs via direct contact with an infectious lesion during sex.
In addition, T. pallidum readily crosses the placenta, thereby
Transmisso resulting in fetal infection. The acquisition of syphilis through
Sexual (sfilis adquirida) transfused blood is very rare because all donors are screened
and T. pallidum cannot survive longer than 24 to 48 hours
Vertical (sfilis congnita) under blood bank storage conditions.

Contato com leses infectantes (cancro duro e leses secundrias) > 95% dos casos de sfilis Commented [AK2]: Sexual transmission requires exposure
to open lesions with organisms present, features seen with the
Via indireta (objetos contaminados, tatuagem) e por transfuso sangunea - mais raro primary chancre and with some of the manifestations of
secondary syphilis (mucous patches and condyloma lata).
Risco de transmisso: 10-60% These lesions are very infectious, with an efficiency of
transmission estimated at approximately 30 percent . In
contrast, the cutaneous lesions of secondary syphilis contain
Patognese: aps a penetrao do treponema ele atinge a corrente sangunea e o sistema linftico e se dissemina pelo few treponemes, and the risk of transmission through intact
skin is very low. Patients with early latent syphilis are
organismo. A penetrao se d atravs de soluo de continuidade (pele e mucosas). Tem um perodo de incubao que varia considered infectious due to lesions that were recently active,
but are no longer present, or were missed on the initial
de 10-90 dias. E aps esse perodo temos: evaluation.
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Leso primria
4-10 semanas depois evolui pra fase secundria que se divide em:
o Fase latente (latente precoce e latente tardia) e
o Sfilis terciria.
Detalhes: Lembrar que Paciente com HIV, a Sfilis no segue essa cronologia, pode ter uma evoluo mais rpida, pulando etapas.
Paciente imunocompetente geralmente apresenta essas fases.

Manifestaes clnicas
Alterna perodos de atividade e perodos de latncia
o Atividade (caractersticas clnicas, imunolgicas e histopatolgicas)
Primria
Secundria
Latente (fases de latncia e terciria so as de menor transmisso, j que nas fases primrias no
tem defesa do organismo atuando)
o Latente precoce
o Latente tardia
Terciria
Diviso temporal - no a diviso ideal
o Sfilis recente (at um ano de infeco)
o Sfilis tardia (aps um ano)
Sfilis primrio
Caracterizado pelo Cancro duro ou protossifiloma
o lcera indolor com base rasa e limpa, com bordas elevadas e endurecidas.
Desaparece sem necessidade de tratamento, o que dificulta ir atrs do diagnstico (desaparecimento
no significa cura).
No coa, no di, no arde.. Se doer porque tem infeco secundria.
o Pode apresentar leso genital, oral ou anal
o 15-30% passa despercebido, principalmente na mulher (pela prpria anatomia da genitlia)
o Pode haver mais de um cancro de inoculao (apesar de geralmente ser nico) - pelo carreamento do
treponema com as mos, por exemplo
o Leso no ponto de inoculao. Commented [AK3]: T. pallidum can initiate infection
wherever inoculation occurs. Thus, contact of infected
Sintomas gerais: secretions with almost any tissue can lead to a primary
syphilis lesion at that site, and syphilis can be spread by
o Febre, anorexia, mal estar, linfonodomegalia inguinal, amgdalas ou faringe - odinofagia, dor retal ou perianal, dor kissing or touching a person who has active lesions on the
labial, perda de peso. lips, oral cavity, breasts, or genitals.

o No especficos que simula qualquer outra doena

Desaparece em 4-5 semanas se no tratado
Leses de sfilis 2 podem aparecer junto ou aps o cancro. Por isso dizemos que essas fases podem acontecer e se
sobrepor
Excees:
o Sfilis decapitada: chamada de sfilis decapitada aquela que fora adquirida por transfuso sangunea ou
acidente com sangue contaminado, j que no apresenta a primeira fase da doena, dando incio na sfilis
secundria.
o Cancro misto de Rollet: leso com multietiologia - cancro mole tipicamente causada pelo Haemophilus ducrey e
cancro duro do T. pallidum.
Sfilis secundria
6-8 semanas aps o cancro (paciente fica assintomtico por mais ou menos 1 ms)
Distribuio do agente por todo o corpo
Manifestaes gerais:
o Artralgia
o Mialgia, febre
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o Mal estar geral
o Cefaleia
o Anorexia
A leso clssica desse perodo a Erupo maculo-papular- rosola sifiltica
o Papulas - leses papulo-tuberosas, concntricas serperginosas
o Acomete palmas e plantas
o Evoluem com descamao (colarete de Biett)
o Acometimento SISTMICO
o Leses NO pruriginosas.
Outras manifestaes:
o Pode ter leso de condiloma (condiloma plano)
o Alopcia de couro cabeludo/barba/sobrancelha
o Pode haver linfonodopatia, hepatoesplenomegalia.
o Acometimento SISTMICO
o Acometimento de pares cranianos
o Glomerulonefrite e sndrome nefrtica (mais raro)
o Proteinria assintomtica, hepatite, irite, uvete anterior, artrite, osteomielite, ostete, gastrite erosiva, ulcera
gstrica, proctite.
o Artrite e nefropatia - por imunocomplexos
Infeco por via hematognica vai direto pra fase secundria (sem o cancro) - sfilis decaptada.
o S pra fixar: Se a transmisso hematognica no h as caractersticas de sfilis primria, j vai direto pra fase
secundria
Durao de 4-12 semanas
o Surtos remitentes at grande perodo de latncia (alternam com fases de latncia - sintomatologia x remisso
cclicos)
Latente precoce
Latente tardia
Ocorre regresso das leses mesmo sem tratamento
o 1/3 cura
o 1/3 mantm o quadro de sintomas x remisso
o 1/3 evolui para a fase terciria (Histria natural)
Sfilis latente
Assintomtica, sem sinais ou sintomas, ps secundarismo ou no.
o O prprio secundarismo (fase secundria) pode ser assintomtico.
Direto da fase primria para a de latncia, ou mesmo sem a evidncia da infeco primria.
FTA-ABS, TPHA e VDRL - diagnsticos sorolgicos sero POSITIVOS
Primeiros 4 anos > potencialmente infectante, por eventual recorrncia do secundarismo (recorrncia da fase
secundria)
Sfilis terciria
1/3 dos pacientes no tratados
Relato de 1 a 30 anos ou mais ps perodo de latncia.
Estudo de Oslo (histria natural da sfilis no tratada)
o 14,4% homens e 16,75 mulheres evoluram para sfilis terciria benigna ou gomosa;
o 13,6% do homens e 7,6% das mulheres desenvolveram sfilis cardiovascular
o 9,4% dos homens e 5% das mulheres desenvolveram a neurolues (sfilis do SNC)
5-10% dos casos de sfilis terciria tem comprometimento de SNC
Sistema cardiovascular: acometido em at 80% dos casos -10% com manifestaes clnicas
Acometimentos mais comuns:
o Goma sifiltica: leso granulomatosa benigna
o Cardiovascular: afeco dos vasa vasorum da aorta ascentente formando um aneurisma
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o Neurossfilis: tabes dorsalis e paresias
Pele
o Leses nodulares, gomosas, que tendem a se agrupar
o Podem acometer mucosas tambm.
o Gomas sifilticas
So granulomas sifilticos que coalescem fazendo leses maiores
Leso granulomatosa benigna
Granulomas luticos ajuntados, processo inflamatrio no supurativo, com liquido viscoso
Amolece, fistulizam e ulceram, alm de serem indolores
Distribuio aleatria
o Fazer diagnstico diferencial com leishmaniose, micose sistmica, tuberculose.
Sfilis cardiovascular
o Endarterite obliterante - vasa vasorum da aorta - leso bsica da LUES cardiovascular
o Necrose da camada mdia e destruio do tecido elstico da aorta - aortite e aneurisma
o Aorta ascendente e segmento transverso do arco artico
o Insuficincia artica ou aneurisma sacular com estenose do stio coronariano - leso caracterstica dela na
AORTA.
o Calcificao linear de aorta ascendente - suspeita de aortite sifiltica. Hoje menos frequente de ser visto.
Neurossfilis
o Leso bsica: endarterite obliterante que compromete meninges, crebro, cerebelo, medula espinal.
o Forma granulomas no SCN
o 3 formas de manifestao:
Parenquimatosa: cefalite crnica e atrofia cerebral - frontal (alterao degenerativa de neurnios)
Tabes dorsalis: radiculite posterior
Paralisia geral: um misto de distrbios neurolgicos e psiquitricos
Diagnstico Commented [AK4]:
Na imagem:
Campo escuro positivo: anlise DIRETA das leses. Isto , podemos
encontrar o treponema pallidum nas leses na fase primria e
secundria.
FTA-ABS: teste treponmico, perceba que depois de positivar fica
eternamente positivo (no vlido pra identificao de infeco
aguda).
VDRL: teste no-treponmico mais utilizado; perceba que positiva
logo aps o FTA-ABS (ou seja, no tem como ter teste treponmico
negativo e no-trponmico positivo, se isso acontece no sfilis, o
VDRl um falso-positivo e devemos investigar a causa). Nas fases
tardias (latente tardia ou terciria) o VDRL pode encontrar-se
inclusive negativo.
10-90dias: perodo de incubao at aparecimento da primeira
leso (cancro-primrio).

Treponema uma espiroqueta como a leptospira e a borrelia

Treponema no cresce em cultura e s o homem reservatrio
Dois testes diagnstico: treponmico X no-treponmico.
o Treponmico: Anticorpo contra o treponema
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Testes
FTA-abs: imunofluorescncia indireta
o Abs: retira da amostra os anticorpos para treponema no patognico
o O mais utilizado
o Imunofluorescncia INDIRETA: Treponema + soro do paciente + anti-anticorpo marcado
com substncia imunofluorescente: Se tiver anticorpo vai emitir uma luz ao microscpio.
o Nunca negativa. Aps uma infeco estar sempre positivo. Por isso no deve ser
solicitado para acompanhamento de tratamento.
ELISA para treponema
PCR (muito caro)
Teste rpido: Imunocromatografia pra treponema
MHA-TP (hemaglutinao)
TPPA (aglutinao de partculas)
Imunofluorescncia direta: Poderia ser feita na leso (como no cancro - leso primria) -
anticorpo contra o treponema na bipsia da leso, marcado com imunofluorescncia.
o No-treponmico: Paciente com sfilis faz anticorpo contra a cardiolipina (no especfico pra sfilis). Esse teste
serve para TRIAGEM. Esse anticorpo surge temporalmente depois do anticorpo anti-treponema. Commented [AK5]: No tem como ter VDRL verdadeiramente
positivo com FTA-ABS negativo.
Risco: falsos-positivos
Sensibilidade alta
Diferentes tcnicas (algutinao, ELISA, floculao, imunocromatogrficos)
Testes
VDRL (veneral disease research laboratory)
o Est presente no lquor tambm (diferente dos outros - RPR, USR e TRUST)
o Pode fazer no soro (como os outros)
o No pode fazer no plasma
o Pesquisa de cardiolipina - um lpide
o A reao se d por juno de micelas (reao de floculao - no nem precipitao,
nem aglutinao, um meio termo)
Micelas de cardiolipina, lecitina e colesterol
Anticorpo junta as micelas
o Sempre fazer diluio do soro
o Observador dependente.
o Pesquisa no lquor no-treponmica: Apenas o VDRL
o VDRL serve para:
Triagem
Acompanhamento do tratamento
o Pode ser:
Qualitativo - reagente ou no reagente
Soro diludo em pelo menos at 1/8 (1/8 porque o objetivo do VDRL
triagem e acompanhamento do tratamento; E tambm para evitar o
fenmeno de pr-zona)
Fenmeno de pr-zona: um falso negativo (se eu fizer com soro puro +
o anticorpo do individuo: pode ter tanto anticorpo que no flocula, ento
da um falso-negativo)
Quantitativo - VDRL vem com a titulao. Sempre vem como mltiplo de 2 (1/2,
1/4, 1/8, 1/16...)
A ltima diluio que o teste positivo chamado de ttulo
O ttulo NO tem nada a ver com a gravidade da doena.
Aplicao do ttulo: Acompanhamento do tratamento
Teste rpido (por aglutinao ou imunocromatogrfico)
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ELISA contra cardiolipina
RPR
USR
TRUST
So usados para TRIAGEM
Falsos-positivo no teste no-treponmico (tendem a ter ttulos baixos)
o Podem ser permanentes
Em portadores de Lupus
Na sndrome antifosfolipdica e outras colagenosas
Hepatite crnica
Usurios de drogas ilcitas
Hansenase
Malria.
o Transitoriamente:
Em algumas infeces
Aps vacinaes
Uso concomitante de medicamentos
Aps transfuso de hemoderivados
Na gravidez e em idosos
Diferenas entre os testes treponmicos e no-treponmicos
o FTA-abs: depois de positivo, no desaparece mais
o VDRL em geral baixa aps o tratamento, mas pode ficar com cicatriz sorolgica (ttulos baixos)
Na sfilis primria: pesquisa direta (imunofluorescncia direta) na leso
A partir da 10 dias da evoluo do cancro: j aparecem os anticorpos contra o treponema
Quando faramos imunofluorescncia DIRETA: Na leso. Ao coletar um material de cancro ou bipsia, em que queremos
iluminar o treponema, usamos s um anticorpo contra o treponema marcado com substncia fluorescente
Consideraes gerais:
o Sfilis primaria: nenhum teste muito bom
o Sfilis secundaria: todos muito bons
o VDRL vai diminuindo com a evoluo da doena
o Se paciente apresente VDRL 1:4 e FTA-ABS - reagente.
Fica a dvida: Cicatriz ou doena?
o Em acidente: realizar TESTE RPIDO TREPONMICO
Avaliao do tratamento
o 3 meses ps tratamento
o Deve cair 2 titulaes em 3 meses ou 3 ttulos em 6 meses ou vir para 1:4 em 6 meses
o Frequente estabilizao em < 1:4 indicando sucesso teraputico (cicatriz)
o Elevao em 2 titulos ou mais: nova investigao e tratamento

Tratamento com PENICILINA BENZATINA (t. pallidum sensvel a penicilina), o melhor e com 100% de eficcia.
Sfilis primria
o Penicilina G benzatina 2.400.000 UI (1 srie de dose total)
o Dose nica
Sfilis secundria ou latente precoce (menos de 1 anos)
o 2 sries de dose total Penicilina G benzatina 4.800.000 UI (2.400.000 UI + 2.400.000 UI)
o Intervalo de 1 semana entre as doses
Sfilis terciria ou com mais de um ano de evoluo ou com durao ignorada
o 3 sries de dose total Penicilina G benzatina 7.200.000UI
o Intervalo de 1 semana entre as doses
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Cada ampola tem 1.200.000 UI e deve ser aplicada uma em cada glteo. No se recomenda o deltoide porque precisa de um
msculo mais resistente. E NO se deve usar analgsico junto porque INTERFERE na absoro do medicamento.
Na dvida de qual fase est, trata a fase mais avanada (3 doses).
Se tiver acometimento neurolgico, usar penicilina CRISTALINA.
Sfilis terciria neurolgica e cardiovascular: internao hospitalar e tratar com penicilina cristalina EV.
Tratamento parenteral com superviso e biodisponibilidade garantida
ATB alternativos (no to eficientes, mas vlidos na ausncia de penicilina):
Eritromicina: no ultrapassa a barreira hematoenceflica (6/6 horas; com efeitos colaterais gstricos)
Doxiciclina: efetiva 2x/dia (12 em 12 horas) por 14 dias
o Prefervel sem acometimento de SNC ou ocular
Azitromicina: procurar evitar pelo risco de resistncia (2g dose nica)
Ceftriaxona (estudos pequenos demonstram efetividade inclusive pra casos de SNC, j que ultrapassa facilmente a
barreira).
o Prefervel com acometimento de SNC. Geralmente se associa doxiciclina.
o SNC e ocular: doxicilina + ceftriaxona

Reaes ao tratamento
Sndrome de Jarisch-Herxheimer Commented [AK6]: A reao de Jarisch-Herxheimer (RJH)
uma complicao benigna e autolimitada do tratamento
Febre, mialgia, calafrios, cefaleia, rash cutneo antimicrobiano, sendo o exemplo clssico o tratamento da sfilis
Melhora em 24 horas com penicilina benzatina.
A RJH caracterizada por um quadro febril, ocorrendo aps a dose
Posso usar medicamentos como anti-pirticos inicial de penicilina benzatina do tratamento para a sfilis, devido
lise das bactrias pela ao da droga. Sua ocorrncia mais comum
Corticoide se comprometimento de SNC ou cardiovascular na sfilis secundria e ocorre em cerca de 9% dos pacientes tratados
Sobre a penicilina.. com penicilina. A RJH na maioria das vezes inofensiva, mas pode
apresentar complicaes graves devido inflamao intensa. Seu
Segundo o professor de Dermato: A penicilina extremamente treponemicida. Ento principalmente quem tem tratamento pode ser feito com cido acetilsaliclico e pode ser
prevenida ou diminuda com a administrao de corticoides.
titulaes altas (>=1/64), o ideal preparar o paciente, porque a morte macia de treponema libera muito antgeno e importante o diagnstico diferencial correto entre a RJH e a
pode fazer um quadro de reao imunolgica importante com febre, agravamento das leses, dor - e isso muitas vezes reao alrgica penicilina, pois o diagnstico incorreto de alergia
traz prejuzo prognstico, com a interrupo do tratamento. A
confundido com um quadro de "alergia penicilina" (quando na verdade uma sndrome de resposta imunolgica profilaxia da RJH no recomendada de rotina. O conhecimento
aguda). Geralmente nesses pacientes faz-se um comprimido de corticoide antes da penicilina (20mg), pra diminuir essa sobre a RJH necessrio aos profissionais de sade para a correta
avaliao do quadro e informao ao paciente.
resposta imunolgica e a possibilidade de reao. Tranquilize o paciente, no resposta alrgica penicilina, nem piora
da doena, apenas uma liberao macia de antgenos pela morte de muitos treponemas.
Se choque anafilticos
Epinefrina + hidrocortisona
Controle sorolgico de cura:
Primeiro ano: Teste no treponmico quantitativo (VDRL) a cada 3 meses
o VDRL - 2,6,9 e 12 meses de TTO (teste no treponmico)
o Aps 1 ano, permanecer reatividade em ttulos decrescentes: a cada 6 meses, at estabilizar
o Ttulo baixo e estvel 2x aps 1 ano: CURA!
Queda de ttulos esperada menor que 1/8 (1/4, ,,1/1): cicatriz sorolgica
o Elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL: falha de terapia. Realizar novo tratamento.
o Estabilizao, sem queda: neurossfilis assintomtica? Puno lombar!
No utilizar o TPHA e FTA-ABS (testes treponmicos) para acompanhamento de tratamento
NeuroLUES - repetio, ps-tratamento, de 6/6meses de LCR at 3 anos (para considerar realmente a cura).
HIV + sfilis = coletar lquor imediato (porque no HIV o comprometimento neurolgico mais precoce) para investigar se
tem neurolues.
o Isso contraditrio entre os mdicos, alguns indicam realizar o tratamento normalmente independente da
condio do HIV, e se no houver queda sorolgica em 6 meses, ai sim se faz avaliao do lquor.
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Exerccios - Aula Dermato:

1. VDRL 1/64 em paciente assintomtico

Considerada titulao alta. Por isso interpreta-se realmente como sfilis (no precisa do teste treponmico).
Esse paciente ou fez o cancro-primrio e est em fase de latncia; ou at j fez o secundrio mas ainda apresenta altas titulaes
de VDRL.
2. VDRL 1/2
Pode ser fase inicial (ainda no positivou bem); fase tardia (VDRL baixo) com sfilis tardia ou curado espontaneamente; ser um
falso-positivo (doena reumatolgica, gravidez, hansenase, idoso); cicatriz sorolgica.
Cicatriz sorolgica: antes de 3 meses no vai nem ter modificao da sorologia aps o tratamento; pra considerar o paciente
curado tem que estar no mximo 1/8 depois do tratamento (baixando pelo menos 3-4 titulaes).
Se aumentar aps o tratamento no mais cicatriz sorolgica, nova infeco (aumento de at uma titulao se tolera, mas
aumento de duas titulaes considerada reinfeco)
Fase tardia: em tese esse paciente vai ser tratado se nunca foi tratado (como na cicatriz).
No caso desse paciente solicita FTA-ABS
Se for negativo: no tem sfilis, um falso positivo (porque o FTA-ABS positiva antes do VDRL).
Se for positivo: pode ser sfilis inicial, sfilis tardia ou cicatriz sorolgica. Se for cicatriz vai ter histria de tratamento; caso
contrrio vou ficar entre sfilis inicial e tardia. Na dvida, tratar como tardia.

Rotina de paciente que vem com VDRL e FTA-ABS positivo: investigar HIV (risco maior de evoluir com sfilis grave)