Kasus Ujian

SEORANG PEREMPUAN 36 TAHUN DENGAN KARSINOMA DUCTAL

MAMMAE SINISTRA INVASIF T4bN3aM1 (Hepar)

Disusun oleh :
Mahardhika Kartikandini G99161058

Pembimbing :

dr. Henky Agung Nugroho, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2017
 BAB I
STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitas pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 01373xxx
Alamat : Cinuru, Kuningan, Jawa Barat
Pekerjaan : Guru
Status : Menikah
MRS : 8 Agustus 2017
Tanggal Periksa : 10 Agustus 2017

B. KeluhanUtama
Benjolan dan luka di payudara sebelah kiri

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan dan luka di payudara

sebelah kiri sejak satu tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan
sebesar koin, namun makin lama semakin besar dan timbul nanah pada
kulit. Saat ini benjolan terasa keras, tidak dapat digerakkan, tidak nyeri,
dan timbul luka yang tidak berdarah di payudara sebelah. Pasien
menyangkal adanya bengkak atau nyeri pada tangan kiri, benjolan pada
keringat, sesak nafas, batuk, sakit kepala, mual muntah, ataupun sakit
punggung dan tulang. Pasien tidak merasa turun berat badan namun
merasa tubuhnya semakin lemas.
Pada bulan Juli 2016, pasien memeriksakan diri di RS Kuningan,
Cirebon, dan telah dilakukan biopsi dengan jarum, namun pasien tidak
membawa hasilnya. Saat itu pasien hanya diberikan obat-obatan dan
tidak diberikan tindakan lainnya. Lima bulan setelahnya, pasien merasa
benjolan justru semakin membesar dan mulai timbul nanah pada kulit,
serta timbulan benjolan pada leher, sehingga pasien datang kembali ke
RS Kuningan. Pada bulan Februari 2017, pasien dilakukan biospi jarum
pada payudara dan leher, dengan hasil invasive ductal carcinoma

1
 mammae dengan penyebaran ke limfonodi. Karena keterbatasan sarana
dan atas permintaan pasien, pasien dirujuk ke RS Dr.Moewardi. Di
RSDM, pasien dilakukan pemeriksaan rontgen, USG, dan dilakukan
kemoterapi berkala. Saat ini pasien telah melakukan kemoterapi dengan
Brexel dan Epirubicin sebanyak 5x sejak bulan April 2017 di RS
Dr.Moewardi
Saat ini pasien berusia 36 tahun dan memiliki 2 orang anak.
Riwayat melahirkan anak pertama saat usia 20 tahun dan menyusui
selama 2 tahun. Riwayat menstruasi pertama saat pasien berusia 12
tahun. Pasien pernah menggunakan kontrasepsi KB Suntik selama 8
tahun. Saat ini pasien belum menopause. Pada keluarga pasien tidak
ditemukan adanya keluhan serupa..

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : (+) pada bulan Februari 2017 di RS
Kuningan
Riwayat operasi : 1. Biopsi payudara pada bulan Juli 2016 di
RS Kuningan
2. Biopsi payudara pada bulan Februari
2016 di RS Kuningan
Riwayat radiasi : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kanker ovarium : disangkal
F. Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari. porsi untuk
sekali makan + 10-12 sendok makan dengan
dengan lauk tahu, tempe, telur, daging dan sayur.

2
 Nafsu makan baik
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai guru. Pasien tinggal bersama suami, anak,
dan cucunya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

II. ANAMNESIS SISTEMIK

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)

Mata : pandangan kabur (-/-), bengkak (-/-), mata merah (-/-)
Hidung : pilek (-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Pipi : bengkak (-/-), nyeri (-/-)
Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan(-/-), berdenging
(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah- pecah (-), mulut berdarah (-), mulut terasa
pedih (-), bibir bengkak (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Payudara : benjolan dan luka di payudara kiri, keluar darah (-), puting
tertarik (-), kulit payudara seperti jeruk (-), benjolan di
ketiak (-), benjolan di leher (-).
Respirasi :nyeri saat bernafas (-), sesak (-), dada terasa ampeg (-),
batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Kardiovaskular :nyeri dada berat secara tiba-tiba (-), berdebar-debar (-),
pingsan (-), kaki
bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal :mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
sulit (-), perut buncit (-)
Genitourinaria :BAK warna kuning jernih (+), nyeri saat BAK (-), BAK
berpasir (-), nyeri pinggang (-)
Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-)
Ekstremitas
Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), terasa dingin (-/-)
Bawah : luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), terasa
dingin (-/-)

3
I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : compos mentis, E4V5M6, tampak sakit sedang,
kesan gizi cukup
b. Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x/menit
T : 36,8o C per aksilar

B. General Survey
a. Kulit : Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
b. Kepala : mesocephal
c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3 mm/3 mm
d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).
e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-).
f. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
g. Leher : JVP R+2 cmH2O, pembesaran tiroid (-), bekas luka
operasi (+), pembesaran KGB (-)
h. Thorak : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada
simetris pembesaran limfonodi mamaria interna (-), lihat
status lokalis
i. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-)
j. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri.
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-), roki basah kasar (-/-)
k. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, perut distended
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.

4
 Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar lien ginjal tidak teraba
l. Genitourinaria : BAK normal, Nyeri ketok costo vertebra (-)
m. Ekstremitas : CRT < 2 detik
Akral dingin Edema - -
- -
Status Lokalis
a. Regio Mammae : Kesan tampak asimetris
Dekstra :
Inspeksi : retraksi (-), warna kulit berubah (-), peau d orange (-),
sekret (-), ulkus (-)
Palpasi : teraba benjolan (-), nyeri tekan (-) massa (-)
Sinistra :
Inspeksi : tampak benjolan (+), bekas luka operasi (+), scar (+),
warna kulit berubah (+) sekitar areola, kulit nekrotik di
sekitar areola dan puting, retraksi (+), peau d orange(+),
sekret (-).
Palpasi : teraba massa di kuadran medial atas hingga subareolar
dengan ukuran 9x7x4 cm, konsistensi keras, permukaan
tidak berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksir, tunggal,
nyeri tekan (-)

5
b. Kelenjar getah
bening :

6
 Axilla kiri : Tidak teraba pembesaran KGB
Supraclavicula kiri : teraba Tidak teraba pembesaran KGB
c. Regio Colli
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB

II. ASSESMENT I
Tumor Mammae Sinistra suspek malignansi T4bNxMx

III. PLAN I
1. Asam mefenamat tab 3 x 500 mg (k/p)
2. Ranitidine tab 2 x 40 mg (k/p)
3. Cek laboratorium darah
4. Foto rontgen thorax PA
5. USG mammae
6. USG abdomen

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan histopatologi biopsi (RSUD Kuningan, 28 Februari 2017)

Hasil : invasive ductal carcinoma mammae sinistra, grade II yang telah
metastase ke KGB Colli
b. Pemeriksaan USG Vaskular Mammae (RSUD Moewardi, 6 April 2017)
Hasil : lesi solid heteroechoic di mammae kiri kesan maligna disertai
suspicious limfadenopati axilla kiri dan infraclavicula kiri
c. Pemeriksaan USG Abdomen (RSUD Moewardi, 6 April 2017)
Hasil : multiple nodul hepar metastase
d. Pemeriksaan Thorax PA (RSUD Moewardi, 6 April 2017)

7
 Hasil : Pneumonia dapat merupakan gambaran pulmonal metastasis

e. Pemeriksaan Laboratorium darah 9 Agustus 2017 (RSUD Moewardi)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 13,6 g/dL 12,0 15,6
Hematokrit 39 % 33 45
Leukosit 11,0 Ribu/l 4,5 11,0
Trombosit 226 Ribu/l 150 450
Eritrosit 4.49 Juta/l 3,8 5,8
INDEX ERITROSIT
MCV 86.8 /um 80.0 - 96.0
MCH 30.3 Pg 28.0 - 33.0
MCHC 34.9 g/dl 33.0 - 36.0
RDW 12.4 % 11.6 - 14.6
MPV 6.6 Fl 7.2 - 11.1
PDW 19 % 25 - 65
HITUNG JENIS

8
Eosinofil 0.34 % 0.00 - 4.00
Basofil 1.16 % 0.00 - 2.00
Netrofil 73.08 & 55.00 - 80.00
Limfosit 18.88 % 22.00 - 44.00
Monosit 6.54 % 0.00 - 7.00
HEMOSTASIS
PT 12.1 Detik 10,0 15,0
APTT 24.9 Detik 20,0 40,0
INR 0.870 - -
KIMIA KLINIK
GDS 242 () Mg/dL 60 140
SGOT 20 u/L < 31
SGPT 19 u/L < 34
Creatinin 0,5 Mg/dL 0,6 1,1
Ureum 17 Mg/dL < 50
HBsAg Non reaktif

f. Pemeriksaan Thorax PA (RS Kuningan, 5 Juli 2017)

Hasil : tak tampak pulmonal metastasis

g. Pemeriksaan USG Abdomen (RS Kuningan, 5 Juli 2017)
Hasil : suspek nodul hepar lobus sinistra kemungkinan metastasis

V. ASSESSMENT II
Karsinoma duktus mammae invasive (S) T4bN3aM1 (Hepar)

VI. PLAN
Konsul TS penyakit dalam untuk tatalaksana hiperglikemi
Pro kemoterapi

9
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari
dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah
atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas
medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga
dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus
anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas
sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki
suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial
aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah
fascia sebelah dalam. 1

10
 Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1

Gambar 1.4. Topografi aksila

(Anterior view)
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar
daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan
secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya
adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy
payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu,
sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang
retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik. Lobus-lobus
parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi
dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti
jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari
duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena

11
itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian
duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari
duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse .
Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus
laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk
menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan
dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel
ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi
ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang
ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper
akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari
kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler
yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan
subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan
gambaran cekungan dari kulit. 1

12
Gambar 1.5. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper
pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan
oleh tangan pemeriksa. 1

Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A.
axillaries, dan A. intercostal.

13
 Gambar 1.6. A. Pada 18% individu,
payudara diperdarahi oleh
arteri internal thoracic,
axillary, dan intercostals. B.
Pada 30%, kontribusi dari
A.aksilaris tidak berarti. C.
Pada 50%, A.intercostal
hanya sedikit kontribusinya. 1

Vena aksilaris, vena thoracica

interna, dan vena intercostals 3-5
mengalirkan darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.
Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,
terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1
atau 2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari
iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis
berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos,
hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena
cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.
Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai
paru-paru. Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf
pusat.1

Aliran limfatik

14
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan
yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 1.8. Kelenjar getah bening aksila dan

payudara menurut klasifikasi dari
Haagensen (kiri). Aliran limfatik
1
mammae (kanan).

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).
Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior
pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di
bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran
lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola
terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan
subareolar plexus of Sappey.

15
Gambar 1.9. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan
oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of
vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3.
Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary
nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah

subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh
limfe intercistal.
Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening
yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena
ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan
intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third
thoracic nerve, dapat timbul nyeri.
Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot
pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok
KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M.
pectoralis major diangkat.
Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar
kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral
vena aksilaris.
Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan
kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral
surfaces of the medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada
fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit
mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus
abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak
dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus
thoracicus atau ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek
daripada rute aksila.1

16
 Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular,
cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan
metastasis jauh (M1). Yang termasuk KGB regional :
1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB
sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam
beberapa tingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis
minor dan KGB interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis
minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical.
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 1.10. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa
kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II
meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M.
Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang
terletak medial dari M. Pectoralis minor. 1
2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi
sternum dalam fascia endothoracica.

Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya
melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral
keempat juga mempersarafi papilla mammae.

17
Gambar 1.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

B. ETIOLOGI (FAKTOR RISIKO)

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih
sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak
memiliki beberapa faktor risiko tersebut.2 Beberapa faktor risiko tersebut 3,4
:
1. Umur :
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat
seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker
payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul
sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause
atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif,
derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga
survival rates-nya lebih rendah.
2. Riwayat kanker payudara :
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara
mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang
lainnya.
3. Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau
saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih

18
 tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia
40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari
keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
4. Perubahan payudara tertentu :
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang
terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan
meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical
hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
5. Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko
terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa
gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara
umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,
poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan
BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well
differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang
memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker
payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung
untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
6. Riwayat reproduksi dan menstruasi :
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan
risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya
paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang
meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum
usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55
tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi
akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi
efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak
pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan
menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi
estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko
kanker.

19
 7. Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,
dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi
pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
8. Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk
payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker
payudara akan meningkat di kemudian hari.
9. Kepadatan jaringan payudara :
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang
pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih
padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.
10. Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause
meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber
estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi
androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan
kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen
jangka panjang.
11. Kurangnya aktivitas fisik :
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk
menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan
membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
12. Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum
alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena
alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi
banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar
estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

C. KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA

1. Non invasive carcinoma

20
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk
pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum
menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul
dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada
hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya
massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada
mammografi.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu
sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan
perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel
normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua,
disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal
perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk
tak beraturan.

21
 A B

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari
ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)
b) Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang
digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari
kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang
melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,
Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai
infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

22
 Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma
a. Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan
pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari
papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus.
Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma
in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif.
Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang
identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker
ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells)
dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi
lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung
penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

b. Invasive ductal carcinoma

1) Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)
(80%)
Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang,
tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian
tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke

23
 sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul
dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.
2) Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker
payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif
dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan
dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi
sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan
bilateral.
3) Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe
khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker
payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang
besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen
musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan
mikroskopik.
4) Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering
menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang
mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan
frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year
survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
5) Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode
awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.
6) Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker
payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti

24
 yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan
khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma,
yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).
Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena
pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

STAGING 6
D.
Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer
Tis Carcinoma in situ
Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's
disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran
tumor)
T1 Tumor 2 cm
T1mic Microinvasion 0.1
T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tid
T1bk lebih Tumor > 0.5 cm
dari 0.5 cm

T1ctetapi Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

tidak lebih
dari 1 cm

T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau
kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :
T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada
nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama
T4c Kriteria T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah BeningKlinis (N)

25
 NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan
N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau
terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral
tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
ipsilateral
N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau
melekat ke struktur lain sekitarnya.
N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary
ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB
aksilla ipsilateral
N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary
ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral
N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Bening RegionalPatologia anatomi (pN)
pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak
dilakukan pemeriksaan patologi)
pN0b Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada
pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated
tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak
lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan
immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler
pN0(i) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)
pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC
cluster tidak lebih dari 0.2 mm
pN0(mol) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan
molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan
molekuler (+) (RT-PCR)
pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary
terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis
tidak tampak
pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)
pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila
pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis
melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak
pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi
secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak

26
 tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal
mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)
pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal
mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB
aksilla
pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)
pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak
terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis
ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis
ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis
microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB
supraklavikular ipsilateral
pN3a Metastasis ke 10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis
ke KGB infraklavikula
pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan
terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke
KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan
mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak
secara klinis
pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau
dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.
Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan
lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB.
Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang
selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).
RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.
SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC
Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227228.

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0 Tis N0 M0
a
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
a
T1 N1 M0
T2 N0 M0

27
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1

a
T1 termasuk T1 mic.
SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer
Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

E. DIAGNOSIS
Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi 3 :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah
ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.
Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri.
Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di
kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat
menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati,
paru-paru, dan otak.4

28
 Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan
pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang
ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan
pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau
eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan
muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki
gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan
kelainan yang bersifat jinak.6

Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah
terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.6

2. Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi
kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang
teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,
konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.6

29
Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi
setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui
palpasi.6
Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun
disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas
screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap
karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan
skrining dengan mammografi.7
2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan
untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada
pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas
yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian
tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus,
berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas
yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,
tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga
digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-
needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan
pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak
dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.6
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada
mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada
pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka
kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.6
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan
untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma

30
 mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam
memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,
menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.7
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional
dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam
diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah
pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi
false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat
false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak
akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi
FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan
sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti
jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core
needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di
klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,
memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi
ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open
biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi
insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila
tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan
gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi
tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa
payudara diambil.2,7
5. Biomarker

31
 Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker
sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae.
Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara
inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil
akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan
histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada
karsinoma.
Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae
antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen
(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio
bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor
(VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor
receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan
epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 6

F. SKRINING
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American
Cancer Society 4 :
Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara
terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara
(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang
periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri
mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila
menemukan kelainan.
Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan
mammogram setiap tahun.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap
tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau
tidak.

32
 Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik
tiap tahun.
Wanita termasuk risiko tinggi bila :
- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2
- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang
memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah
melakukan pemeriksaan genetik
- mempunyai risiko kanker 20-25% menurut penilaian faktor risiko
terutama berdasarkan riwayat keluarga
- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun
- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-
Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama
memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.
Wanita dengan risiko sedang bila :
- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama
berdasarkan riwayat keluarga
- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ
(DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia
(ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)
- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada
pemeriksaan mammogram

Hampir setiap kanker payudara ditemukan pertama kali oleh penderita

sendiri daripada oleh dokter. Karena itu, wanita harus mewaspadai setiap
perubahan yang terjadi pada payudara. Untuk mengetahui perubahan-perubahan
tersebut dilakukan pemeriksaan sederhana yang disebut pemeriksaan payudara
sendiri (SADARI).
SADARI sebaiknya dilakukan setiap bulan secara teratur. Cara ini sangat
efektif di Indonesia karena tidak semua rumah sakit menyediakan fasilitas
pemeriksaan memadai. Kebiasaan ini memudahkan kita untuk menemukan
perubahan pada payudara dari bulan ke bulan. Pemeriksaan optimum dilakukan
pada sekitar 7- 14 hari setelah awal siklus menstruasi karena pada masa itu retensi

33
cairan minimal dan payudara dalam keadaan lembut dan tidak membengkak
sehingga jika ada pembengkakan akan lebih mudah ditemukan. Jika sudah
menopause maka pilihlah satu hari tertentu, misalnya hari pertama untuk
mengingatkan melakukan SADARI setiap bulan. 17, 23

Langkah 1 : Berdirilah di depan cermin, pandanglah kedua payudara. Letakkan

kedua tangan di pinggang dan dorong siku ke depan agar otot-otot
dada menegang. Perhatikan kemungkinan adanya perubahan yang
tidak biasa seperti cairan dari puting, pengerutan, penarikan atau
pengelupasan kulit (gambar 1).
Langkah 2 : Lebih arahkan perhatian ke cermin, tangkupkan kedua tangan di
belakang kepala dan tekan tangan ke depan (gambar 2).
Langkah 3 : Angkatlah lengan kanan. Pergunakan 3-4 jari tangan kiri untuk
memeriksa payudara kanan secara lembut, hati-hati dan secara
menyeluruh. Dimulai dari bagian tepi sisi luar, tekankan ujung jari
tangan membentuk lingkaran-lingkaran kecil dan pindahkan
lingkaran itu secara lambat seputar payudara. Secara bertahap
lakukan ke arah puting. Pastikan mencakup seluruh payudara.
Berikan perhatian khusus di daerah antara payudara dengan ketiak,
termasuk bagian ketiak sendiri. Rasakan untuk setiap ganjalan yang
tidak biasa atau benjolan di bawah kulit (gambar 3 dan 4).
Langkah 4 : Dengan lembut, pijit puting susu dan lihat jika ada cairan yang keluar.
Tidak normal apabila keluar darah atau adanya cairan yang spontan
(gambar 5).
Langkah 5 : Ulangi langkah (3) dan (4) dengan posisi berbaring. Berbaringlah di
tempat dengan permukaan rata. Berbaringlah dengan lengan kanan di
belakang kepala dan bantal kecil atau lipatan handuk diletakkan di
bawah pundak. Posisi menyebabkan payudara menjadi rata dan
membuat pemeriksaan lebih mudah. Lakukan gerakan melingkar
yang sama seperti pada tahap (3) dan (4). Lakukan pula untuk
payudara kiri (gambar 6).
G. Penatalaksanaan

34
 Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk
stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan
inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi
multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif
diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis
jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7
Terapi secara pembedahan
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi
yaitu :
1. Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh
payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga,
serta benjolan disekitar ketiak.
2. Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara
saja, tanpa kelenjar di ketiak.
3. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara.
Biasanya disebut Lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang
mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Biasanya lumpectomy
direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan
letaknya di pinggir payudara

Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma
mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy,
radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga
dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga
diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana
resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan
pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.6
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvan

35
 Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada
karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran
kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai
1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka
kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak
menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat
kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status
reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk
diberikan kemoterapi adjuvan.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain
siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor
hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan
cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan
NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified
radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin
diikuti terapi radiasi. 6
b. Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang
diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan
apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut
adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti
mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila
diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi
radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan
digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut,
sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical
mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 6
3. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik
berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron.

36
 Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan
lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol,
tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara.
Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan
karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih
rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan
tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri
tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada
pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah
karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5
tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk
ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium
lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita
dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih
sebagai terapi awal.6

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae
yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk
tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu
pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin
menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan
overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin
dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi
adjuvan.

H. Prognosis
Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae
antara tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan,
epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year
survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada
stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. 6

37
 BAB III
KESIMPULAN

1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah

karsinoma serviks uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan
rutin payudara.
2. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur
pemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold
standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.

2. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah
Onkologi Indonesia. Semarang.2003
3. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika;
Januari 2000. Jakarta.
4. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997
5. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan. Jakarta.

39
6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya,
Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta
7. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing
House PVT LTD.

40