Institut Rgional de Formation

Sanitaire et Sociale du Limousin

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE LIMOGES

Travail Ecrit en vue de lobtention du

Diplme dEtat de Masseur-kinsithrapeute
D.R.A.S.S. de Limoges

Juin 2009

Rducation masso-kinsithrapique
chez un patient contractant une
cphalo-mningite de type herptique

REMAUD Sbastien
Sous la direction de :
Mme SEGUY Sylviane Centre hospitalier de St Junien
Mr ROUZIER Jacques CSMK LIFMK de la Croix Rouge Franaise de Limoges
 SOMMAIRE

I. Introduction p.1
II. Problmatique p.2
III. Bilan initial p.6
a) Relat
b) Observ
1) Attitude spontane
2) Bilan algique
3) Bilans cutan et trophique
4) Bilan de la sensibilit
- superficielle
- profonde
- thermo-algique
5) Bilans articulaire et orthopdique

Manuvre de Steward Holmes
6) Bilan du syndrome crbelleux
a) Hypotonie crbelleuse
b) Ataxie crbelleuse

Hypermtrie et dysmtrie

Dyschronomtrie

Adiadococinsie

Dcomposition du mouvement
c) Tremblement crbelleux
 7) Bilan des fonctions anti gravitaires
8) Bilan musculaire
9) Bilan fonctionnel
- assis
- debout
- transferts
c) mesur
IV. Synthse des bilans p.15
V. Diagnostic kinsithrapique p.15
VI. Traitement kinsithrapique p.16
- Objectifs
- Principes
- Moyens et Techniques
VII. Bilan final p.25
VIII. Discussion p.26
IX. Conclusion p.32
Lexique A et B
X. Bibliographie
XI. Annexes
I. Introduction

Dans la vie de tous les jours, les gens se dplacent pour se rendre leur travail,
vaquent leurs activits quotidiennes, et profitent de leurs loisirs. Ces dplacements sont
rendus possibles principalement grce la marche, activit acquise ds le plus jeune ge et
devenue automatique, rflexe et volontaire au fur et mesure de lvolution de chacun. Ainsi
apparat limportance de la marche et de lquilibre au quotidien : ces deux fonctions sont en
partie rgules par un organe du systme nerveux central, le cervelet. Si cette rgulation est
perturbe alors la personne devient dpendante pour toute activit de la vie quotidienne au
niveau locomotion.

La cphalo-mningite de type herptique est une infection endmique (qui svit de

manire permanente). Cest la forme la plus rpandue d'encphalites sporadiques virales dans
les pays industrialiss. Chez ladulte, la frquence de cette maladie est de 1/100 000 par an et
elle svit principalement sur les personnes dune quarantaine dannes. Elle est due un virus
ADN : lHerps Simplex Virus (HSV-1) de type 1 (95%) ou 2 (5%) et, plus rcemment, de
type 6 chez lenfant, lie la rplication du virus quiescent dans les ganglions nerveux
cphaliques aprs une primo-infection oropharynge ou sexuelle (DUBAS et ZUBER, 2005).

Notre sujet dtude que nous allons traiter parle de Mme R., ge de 82 ans, qui a
contract le virus de lherps. Cette maladie sest manifeste par une inflammation des
mninges au pourtour de lencphale et plus particulirement du cervelet. Des mouvements
anormaux incontrlables et exagrs sont apparus rendant prcaire le contrle de tout son
hmicorps droit.
Aucun facteur de risque particulier na t identifi pour cette pathologie qui touche le
plus souvent les sujets immunocomptents sans antcdent notable (www.sciencedirect.com,
29/12/09).
Mme R. est une personne qui na jamais t malade et le fait quelle ait contract cette
maladie, la rend anxieuse et difficile rassurer. La prise en charge de Mme R. se rvle trs
difficile la fois par la complexit des symptmes, mais aussi par la relation de confiance
quil faut tablir face une patiente qui prsente une pathologie rare voire squellaire.
Il est important den tenir compte dans mes actes kinsithrapiques et de tenter dy
remdier pour quelle soit dans les meilleures conditions de rducation possibles.
II. Problmatique

Mme R. a obtenu ds son arrive un diagnostic mdical de cphalo-mningite de type

herptique prdominant au niveau crbelleux. Cependant, elle prsente des dyskinsies
atypiques dont la terminologie est difficile trouver. Je me suis alors attach rpertorier et
regrouper tous les diffrents mouvements neurologiques anormaux quil existe pour ensuite,
si possible, trouver un terme appropri pour ma patiente.
Des mouvements involontaires, difficilement contrlables par la volont
correspondant un trouble de la programmation et/ou de l'excution du mouvement, ont
globalement t nomms dyskinsies (diagramme : diagramme des diffrents mouvements
anormaux).

DYSKINESIE
Les diffrents types de mouvements neurologiques involontaires ont t dfinis ci-dessous et
dvelopps au niveau du lexique A (PERKIN G. et DORDAIN G., 2002) :
Tremblement : mouvements de nature oscillatoire et rsultants d'une srie de contractions
alternatives rythmiques de muscles antagonistes,

Dystonie : contractions musculaires involontaires prolonges, lorigine de mouvements

rptitifs de torsion et/ou de prise de postures anormales (crampe de lcrivain, torticolis
spasmodique),

Myoclonie : contraction musculaire rapide, involontaire, de faible amplitude, d'un ou

plusieurs muscles,

Chore : mouvement anormal arythmique, brusque, chaotique (plus rapide que le

mouvement dystonique et plus lent que la myoclonie), alatoire, touchant des territoires
varis, survenant sur un fond d'hypotonie,

Astrixis : chute brutale et de brve dure du tonus des muscles extenseurs de la main,

Tic : mouvement habituellement bref et soudain mais strotyp et coordonn, ce qui donne
un aspect de " caricature de geste naturel ",

Athtose : mouvement reptatoire, lent, de flexion-extension, de localisation distale,

apparaissant surtout dans lactivit musculaire volontaire, dclench aussi par les stimulations
sensitives,

Myokymie : pathologique, cest un frmissement musculaire de la face entranant un lger

mouvement palpbral ou de la commissure labiale,

Hmiballisme : mouvement brusque, violent, de grande amplitude, des MS et MI dun

mme ct, de topographie proximale.

A chaque mouvement, Mme R. excute des gestes brusques, incontrls, violents et de

grande amplitude au niveau de son hmicorps droit.
 Ceux-ci deviennent problmatiques lorsque les gestes quotidiens comme manger, faire
sa toilette, shabiller, marcher sont perturbs, hyper mtriques et incontrls.
Les caractristiques de ces dyskinsies que prsente Mme R. se rapprochent de la
forme de lhmiballisme.
Cependant, latteinte donnant lhmiballisme se trouve au niveau des noyaux gris
centraux et ne peut correspondre une inflammation des mninges.
Je me rends compte alors que les types de mouvements observs en neurologie sont
plus complexes quils ny paraissent. Dune part, il faut identifier le mouvement (il se peut
quil manque certains symptmes dapparition) et dautre part, je me dois de tenir compte du
niveau possible de latteinte, des modalits dapparition

Quelle importance y a-t-il pour Mme R. mais aussi pour le masseur

kinsithrapeute de connaitre lorigine ainsi quune explication ces dyskinsies ?

Mme R. se prsente face sa pathologie comme une personne peu sre delle et qui
culpabilise beaucoup. En effet, il est frquent quelle se heurte aux meubles environnants mais
aussi quelle blesse involontairement les personnes qui laident (infirmires, aides-soignants,
kinsithrapeute.. .). Pour viter que cela se reproduise nouveau, elle se rsigne demander
de laide.
Pour y faire face seule, la patiente recherche dans son entourage lorigine de ses
mouvements involontaires ainsi que la solution pour les contrler. Nobtenant pas de rponse
satisfaisante, la patiente se voit dcourage et rfractaire la rducation.
Les deux premires sances, Mme R. prsente quelques rticences aux exercices que
je lui demande deffectuer. De plus, je ntais pas sr de pouvoir laider contrler ses
dystonies, ce qui ma rendu moins crdible face elle.
A mon avis, il est trs important dutiliser les termes exacts face la patiente. La
neurologie est complique mais elle ne doit pas tre perue comme telle par la patiente et
encore moins par le masseur kinsithrapeute. Pour que ses rticences sestompent et quelle
sinvestisse compltement dans la rducation, jai alors fait en sorte, en accord avec lquipe
mdicale du service, demployer le nom dhmiballisme malgr que le terme soit inappropri
pour quelle nait plus de questionnement et quensuite elle ne freine plus la rducation.
Leffet recherch a t instantan, elle est devenue plus sre delle et plus confiante en la
rducation.
 Quels sont les principes et mthodes appliquer pour contrler ces dyskinsies ?

La rducation des dyskinsies et du syndrome crbelleux ne se fait pas selon un

protocole prcis et strotyp (en effet, nous avons vu prcdemment que la neurologie est
une science complique et difficile) : il sagit pour le thrapeute de respecter simplement
lapprentissage moteur et de se baser sur des donnes physiologiques (SULTANA R., 1990).
La base du traitement va alors consister viser fortement sur lindpendance
fonctionnelle du patient dans le but damliorer son quilibre et sa coordination.
Une partie de la rducation se fait laide de la squence de redressement (niveaux
dvolution motrice daprs Bobath). Cela peut tre compar lapprentissage de la marche
chez un enfant (selon Le Mtayer). Les diffrents niveaux amenant au final la station debout
sont travaills avec la patiente mais tout en gardant lesprit que Mme R. est ge de 82 ans
et que je me dois de tenir compte de ses possibilits locomotrices. Mme R. parvient, grce aux
niveaux dvolution motrice, amliorer son autonomie, ceci part de la capacit se mouvoir
dans son lit donc tre dans les meilleures conditions pour mieux dormir, jusqu tenir assis
sur une chaise.
J. Delava rejoint le principe prcdent, il propose de pallier au dficit crbelleux en
effectuant un vritable apprentissage dans le but de crer des supplances et de les
automatiser. Toujours selon lui, il convient de rduquer directement la fonction , c'est--
dire voluer selon les positions : dcubitus assis, jusqu la station debout (DELAVA et
coll, 1999).

Dans ceux cits prcdemment ainsi que dans de nombreux autres ouvrages, les mots
rptition , fonctionnalit , rapprentissage , coordination et autonomie sont
rcurrents et dfinissent la rducation des syndromes crbelleux. Cela prouve que malgr
des auteurs diffrents, les objectifs masso-kinsithrapiques pour cette rducation sont
clairement tablis.

En observant Mme R., le stress, fatigue, nervement, motions, bruit majorent

lapparition des dyskinsies. La relaxation est primordiale. Les sances de relaxation vont
permettre dattnuer ces facteurs aggravants et rendent plus efficaces la rducation (GUIOSE
M., 2007).
Ensuite, la concentration fait dfaut Mme R. Cest un facteur important et
indispensable tenir compte. Lergothrapie travaille en parallle pour, long terme,
amliorer la concentration pour diminuer ces dyskinsies inopines et stimuler la commande
volontaire.
Ces principes font beaucoup appel au mental et devront, bien entendu, faire partie
intgrante et permanente de la rducation.
En ce qui concerne le reste de la rducation, mon travail sest port plus sur laspect
fonctionnel quanalytique tant donn que lobjectif fondamental de la kinsithrapie est le
rapprentissage moteur fonctionnel.

Lors de mon stage, jai eu lopportunit dutiliser une aide technique qui ma permis
de raliser une rducation plus fonctionnelle puisque, ds le dbut des symptmes de Mme
R., jai pu voluer debout et la marche.

Comment procder un entretien du schma de marche pour Mme R. alite, qui

ne peut se tenir debout par manque de contrle des membres infrieurs ? Je me suis
interrog sur lintrt et la manire dutiliser lappareil plafonnier de type Handy Move
de faon prcoce dans la rducation de Mme R. pour un objectif vise la plus
fonctionnelle possible.

III. Bilan initial (29 avril 2008) J+4 :

En se promenant dans son jardin, Mme R., 82 ans (15 mars 1926), veuve, a ressenti
des paresthsies au niveau de la main et de son pied droit puis elle est tombe en perdant
connaissance. Elle a t transporte immdiatement aux urgences de St Junien.
Le lendemain, son rveil, le mdecin du service de neurologie du centre hospitalier
de St Junien a suspect une cphalo-mningite de type herptique. Un traitement antibiotique
a t prescrit pour une dure dun mois afin de lever cette suspicion virale en attendant la
confirmation des rsultats de la ponction lombaire, du scanner et de lIRM. Les rsultats
arrivs, ils ont montr une atrophie ainsi quune inflammation aigu du cervelet malgr le
manque de certains symptmes caractristiques. Face mon intrt pour cette patiente, le
mdecin ma prcis que les signes cliniques ainsi que les rsultats dexamens ne pouvaient
permettre un diagnostic sr et prcis.
 Mme R. est ensuite transfre en centre mdicalis de soins de suite de moyen sjour
St Junien 3 jours aprs sa perte de connaissance pour un temps prdictif de 6 8 semaines
(comme pour toute pathologie neurologique centrale).

Pour ltude du cas clinique, nous ralisons un bilan.

a) Relat :
Prsentation de la patiente :
Mme R. a exerc son activit professionnelle en tant quemploye de banque et profite
de sa retraite depuis 20 ans.
Ses loisirs sont la lecture ainsi que le jardinage et aime particulirement faire des
promenades vlo. Elle ne conduit pas.
Elle habite, seule, dans une maison avec un tage (aucune marche lentre). Ses 3
surs, son frre et ses deux enfants demeurent proximit de chez elle et paraissent trs
volontaires et disponibles et semblent soucieux de son confort et de lvolution de sa maladie.
En ce qui concerne sa demeure, il est prvu depuis son hospitalisation un
ramnagement de la maison et un quipement du rez-de-chausse. Jai conseill la famille
dattendre quelques semaines pour raliser des travaux son domicile. En effet, il ma sembl
judicieux que la maison soit amnage en fonction des progrs quelle aura effectus pendant
sa rducation et de sa capacit lautonomie lors de sa sortie.

Histoire de la maladie (figure 1 : chronologie de la patiente) :

25 avril 2008: apparition de paresthsies la main droite +perte de connaissance,

hospitalisation aux urgences de St Junien,
28 avril : entre en centre mdicalis de soins de suite en moyen sjour + dbut de la
rducation kinsithrapique,
30 avril : LIRM montre une lgre atrophie et inflammation crbelleuse,
La ponction lombaire rvle la prsence dune inflammation des mninges due lherps,
08 juillet : date prvisionnelle de sortie du service de soins de suite moyen sjour.
 Figure 1 :
Chronologie de la patiente

Maintenant

08 juillet 2008: date prvisionnelle de sortie (retour

domicile)

30 avril : rsultats IRM+scanner+ponction lombaire

28 avril : entre en centre de rducation

+ dbut de la rducation kinsithrapique

25 avril : paresthsie + perte de connaissance

AVANT
hospitalisation

Traitement mdical :
La mningo-encphalite herptique est une urgence thrapeutique.
La prcocit du traitement est un facteur de bon pronostic. Il repose sur la prescription
systmique de lAciclovir (Zovirax) devant toute suspicion de mningo-encphalite
herptique sans attendre les rsultats de la ponction lombaire.
-IV : 10 15mg/kg de poids toutes les 8 heures, soit 750mg 3 fois par jour ;
-Dilu dans une perfusette de 250mL administre sur 90min
-Dure : 15 21 jours
En complment de ce traitement antibiotique, le traitement mdical sest poursuivi
principalement vise symptomatologique.

Autonomie de la patiente :
Mme R. est dans lincapacit de se tenir debout. Ne pouvant se dplacer quen fauteuil
roulant, son primtre de dplacement se limite pour le moment sa chambre par manque de
force et pour des difficults manier le fauteuil roulant.
 La toilette ne peut seffectuer quassis maintenue par le dossier de la chaise et les
accoudoirs. Pour le bain, cela est possible que grce son bras gauche. Pour le reste du corps,
elle a besoin daide des aides soignants.
Lhabillage ne peut tre ralis seule. En effet, pour enfiler un vtement de corps, elle
manque plusieurs reprises de glisser et de tomber du fauteuil roulant du fait de son
incapacit se maintenir droite. Mettre un pantalon exige cependant laide de deux aides
soignants : une personne pour la maintenir debout, lautre pour lui enfiler le pantalon.
Lhabillage des pieds (chaussettes et chaussures) lui est aussi impossible raliser seule.
Enfin, au niveau alimentaire, Mme R. ne peut se servir qu laide de sa main gauche.
Lautre main est incontrlable. Il lui est alors impossible de couper sa viande ou bien de tenir
son assiette pour manger.

Projet du patient :
Mme R. attend de cette prise en charge masso-kinsithrapique la rcupration totale
de ses capacits antrieures. Cela veut dire rcuprer le tonus musculaire du tronc et membres
infrieurs ainsi que la prcision de son bras droit. Elle veut pouvoir se tenir assise bien droite,
se tenir debout et marcher avec ou sans aide, pour pouvoir tre autonome un maximum et
poursuivre ses loisirs.

Face ce projet difficilement atteignable, je lui ai bien fait comprendre que la

rcupration ne pouvait tre totale du fait du tableau clinique quelle prsente. Cependant, il
lui a fallu plusieurs sances pour quelle ralise que la rcupration se fait plus lentement
quelle ne le pensait.

b) Observ :
1) Bilan fonctionnel :
Daprs lchelle de Collin et Wade (cf tableau : Trunk Control Test), Mme R. est
61%. Le test permet de dduire quil y aura rcupration dans les 18 semaines (c'est--dire 10
semaines aprs sa sortie prvisionnelle du centre de soins de suite de St Junien).
 Tableau 1 : Daprs lchelle de COLLIN C. et WADE D., le Trunk
Control Test :
Ce test value le contrle postural du tronc lors de trois mouvements simples
(retournements, passage couchassis) et lors de la position assise. Pour chaque
item, les trois scores possibles sont pondrs : 0, 12 ou 25. Le score maximal est
100. Il est reproductible entre observateurs, mais est peu sensible aux changements.
Il a un intrt prdictif : les sujets ayant un score total suprieur ou gal 50 six
semaines de laccident neurologique ont une forte probabilit de rcuprer la marche
18 semaines. Ce test, rapide et simple, est facilement utilisable en pratique
quotidienne, aprs un AVC svre en phase initiale.

Test Score
1. Se mettre sur le ct atteint 12= possible avec aide
2. Se mettre sur le ct sain 25= possible sans aide
3. Maintenir lquilibre assis 12
4. Sasseoir depuis la position couche 12
TOTAL 61/100

En ce qui concerne les Niveaux dEvolution Motrice (NEM) : le transfert dcubitus

dorsal (DD) au dcubitus ventral se fait laide de ses membres suprieurs (MS) et demande
une nergie importante.
Le transfert DD assis sur le bord de la table Bobath est possible. Cependant, il nest
pas reproductible dans son lit cause du matelas qui est trop mou.
Enfin, le transfert assis debout ne peut tre ralis quavec aide humaine.
Dans une vise fonctionnelle du MS, Mme R. est incapable de raliser un push up
cest--dire de dcoller les fesses pour modifier les points dappui des fesses dans son fauteuil
ou de se dplacer latralement au bord du lit pour se rapprocher de son fauteuil.
De plus, le primtre de dplacement avec son fauteuil roulant est trs limit (10 15
mtres), larrt se faisant suite une fatigue musculaire prcoce.

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2) Attitude spontane :
A prime abord, la position spontane de Mme R. dans son fauteuil roulant est
asymtrique et incline sur son ct droit. Son schma en triple extension de membres
infrieurs (MI) lamne glisser en avant de son assise avec risque de chuter de son fauteuil.
Le choix dun fauteuil standard et son mauvais rglage en taient principalement la cause.
Considrant que la station assise lui est impose une bonne partie de la journe et quelle est
dans lincapacit dallger ses appuis au niveau des ischions (par notamment les push-up), je
me suis employ en premier lieu lui apporter un coussin anti-escarre pour son fauteuil
roulant.
Elle me confie quelle se sent ltroit dans son fauteuil. Elle prouve des difficults
atteindre les roues car situes trop en arrire, rendant les manuvres compliques et les
dplacements fatiguants. De plus, le mauvais rglage du dossier lui provoque des douleurs au
niveau lombaire qui sestompent ds quelle sallonge.
La jambe droite reste difficilement sur le cale-pied et se prsente en schma
pathologique en triple extension (extension de hanche, de genou et quin du pied) do un
glissement vers lavant de ses fesses voire un risque de chute.
En position allonge, Mme R. se retrouve en rotation externe de hanche droite
importante avec son pied droit major en quin.

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3) Bilan algique :
Mme R. ne prsente aucune douleur au repos ni leffort. Toutefois lorsquelle reste
trop longtemps dans son fauteuil roulant, des douleurs apparaissent au niveau des lombaires,
cotes avec lEchelle Visuelle Analogique (EVA) de 7/10, provenant principalement du
mauvais rglage du dossier.

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4) Bilans cutan et trophique :
Le fait quelle soit reste plusieurs jours dans son fauteuil roulant qui ne lui convenait
pas moblige inspecter le bon tat cutan et trophique. Linspection de la peau ne permet
dobserver aucune rougeur type descarre. Aucun signe nest en faveur dune phlbite.

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5) Bilan de la sensibilit :
Les troubles sensitifs, hypo- ou anesthsiques, ont des consquences majeures sur la
fonction gestuelle et manuelle, lquilibre, la posture et la marche (DAVIET, DUDOGNON
et coll, 2002).
Afin de reprer une ventuelle perte de sensibilit superficielle, je lui demande si elle
ressent les effleurements que japplique tous les niveaux de son hmicorps droit. Elle me
signale alors quelle est moins sensible (hypoesthsie) tout le long de son hmicorps droit et
beaucoup moins le long de la jambe par rapport au ct gauche. Suite cela, je teste la
sensibilit thermique avec des objets chauds et froids. La perception de Mme R. est correcte.

Dans le but de tester la sensibilit profonde du membre infrieur atteint, je cherche

savoir si elle peroit correctement le positionnement dans lespace de chaque segment de
membre. Par ncessit de gain de temps, je commence par lhallux. En effet, si la sensibilit
profonde est correcte, il mest inutile de tester les autres segments plus proximaux. Je lui
explique alors que, pour ce test, il existe 3 positionnements en ce qui concerne lhallux. La
position 1 reprsente son gros orteil en flexion, position 2 en attitude neutre et
position 3 en extension. Aprs mettre assur de sa bonne comprhension en commenant
par le ct sain, je lui demande, les yeux ferms, de ressentir dans quelle position je place son
gros orteil ct atteint. Je constate alors son incapacit restituer correctement le
positionnement de son hallux.
Afin daffiner lexamen, je teste la talo-crurale, le genou puis la hanche. Au final, le
dficit se retrouve bien au niveau de tout le membre infrieur droit.
Le mme test sur le membre suprieur mais cette fois-ci avec lindex, donne des
rsultats mdiocres. Cest alors quelle me mentionne des paresthsies au niveau de tout le
MS droit sattnuant leffort mais qui perdurent tout le reste de la journe.

Ces deux sensibilits (superficielle et profonde) font partie du systme lemniscal qui
est un des systmes dinformations pour lorganisme.
Le systme extra-lemniscal transporte deux sensibilits : algique et thermique ; son
rle tant dinformer le SNC1 pour que celle-ci envoie le plus rapidement possible, une
rponse adapte, dite de protection soprant gnralement sur une triple flexion du membre.

1
SNC : Systme Nerveux Central compos du cerveau, du tronc crbral, du cervelet et la moelle pinire.
 Ces 2 sensibilits sont respectivement testes par le test du pique touche et par des
expositions brves au chaud et au froid : le patient nexprime aucune difficult lors de ces
tests (CAMBIER J., MASSON M. et coll, 2008).

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6) Bilans articulaire et orthopdique :
Linspection de chaque articulation, tage par tage, permet de reprer une ventuelle
perte de mobilit articulaire ou dformation orthopdique (flexum de genou, de hanche,
quin). Mme R. ne prsente aucun dficit articulaire.
La mesure de lamplitude tibio-tarsienne ncessite un examen systmatique en raison
de son impact sur les stratgies posturales. (Recommandation HAS, 2005).
La flexion dorsale de la cheville de Mme R. est de 10 et est en accord avec la
norme de Kapandji (KAPANDJI I.A., 2005). Il faut une flexion dorsale et plantaire de 15
degrs pour permettre la marche sans boiterie (GRAS.P, CASISSAS JM, 1996).

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Le point le plus important du bilan est de tester les possibles troubles de la
coordination.

7) Bilan du syndrome crbelleux :

Le syndrome crbelleux est caractris par trois grands symptmes: lhypotonie
crbelleuse, lataxie crbelleuse et le tremblement leffort (cf lexique B).
a) Hypotonie crbelleuse :
Un des signes cliniques importants tester dans le syndrome crbelleux est
lhypotonie. Elle se teste par la manuvre de Stewart-Holmes (DELAVA et coll, 1999) qui
consiste opposer une rsistance la flexion active du coude. Le test est positif lorsque celle-
ci est brusquement leve et que la patiente ne peut retenir sa main avant quelle ne vienne
frapper son torse ou son visage. Ce test savre positif chez Mme R.

b) Ataxie crbelleuse :

Hypermtrie (par Babinski) et dysmtrie (par Andr-Thomas) :
Lors de lexcution dun geste, Mme R se retrouve dclencher des mouvements
anormaux (dyskinsies) lgers au niveau du MS mais surtout exagrs au niveau de la jambe
droite. Un simple mouvement de la jambe amne un mouvement exagr qui manque la cible
recherche voire la dpasse (hypermtrie) et qui est incontrl (dysmtrie).

Dyschronomtrie2 :
En ce qui concerne lquilibre, la marche et les ractions parachutes, lexcution des
gestes doit pouvoir tre rapide, contrle avec dmarrage instantan. Cest pourquoi
lexercice consiste demander deffectuer un geste un instant t afin de tester la
chronomtrie de lexcution des gestes c'est--dire la raction lexcution dun geste. Ce test
est ralis dans un premier temps pour le membre suprieur et ensuite au membre infrieur. A
mon signal, elle doit initier rapidement le mouvement. Mme R., par ce test, ne prsente
aucune dyschronomtrie.
L'initiation et la cessation dun geste lorsque lordre est donne sont retardes, tandis
quil persiste un geste lent (bradykinsie) lors de l'preuve doigt-nez bilatrale.

Adiadococinsie3 :
Je lui demande de reproduire la manipulation des marionnettes avec les mains (c'est--
dire de raliser des mouvements rapides dans diffrentes directions) afin de savoir si elle
arrive faire des mouvements rapides et coordonns (test de ladiadococinsie). Elle y arrive
parfaitement.

Dcomposition du mouvement :
Dans le syndrome crbelleux, le mouvement est mal coordonn et se dcompose en
plusieurs segments. Ceci se retrouve dans les phases de translation de l'preuve doigt-nez et
de l'preuve talon-genou-tibia. Cette dcomposition prend un aspect de clonies successives et
est correctement ralise. Lexercice est trop difficile pour le membre infrieur et mal
coordonn pour le membre suprieur.

c) Tremblement leffort :
Le tremblement crbelleux proprement dit est inconstant et - toutes tiologies
confondues - ne s'observe que dans une minorit de cas en fonction de la localisation de
latteinte.

2
Dyschronomtrie : retard de mise en activit du mouvement et arrt du mouvement
3
Adiadococinsie : personne qui prsente des difficults l'excution rapide de mouvements alternatifs
 En ce qui concerne Mme R, les tremblements sont lgers et ne gnent que trs peu la
rducation.

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8) Bilan des fonctions anti gravitaires :
Le tonus musculaire du tronc, du membre suprieur (MS) ainsi que du membre
infrieur (MI), dintensit identique au ct sain, teste contre forte rsistance. Cependant, le
tonus musculaire est inconstant et ne dure que quelques secondes.

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9) Bilan musculaire :
Mme R. prsente une hypo extensibilit du triceps sural droit amenant le pied en
quin. La flexion dorsale de cheville, genou tendu, est de seulement 5 degrs.

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10) Bilan de lquilibre :

Assise sans dossier, Mme R. prsente des difficults pour squilibrer. Le tronc se
trouve en permanence en rtropulsion de peur de tomber en avant. Le maintien de ses bras en
arrire de son tronc pour viter de basculer en arrire est ncessaire.
De plus, elle narrive pas garder ses pieds au sol. A chaque effort, le MI droit ralise
des mouvements incontrls en schma de triple extension la propulsant en arrire.

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11) Bilan des fonctions suprieures :

Pour terminer le bilan, je ralise un profil des fonctions suprieures de la patiente. Il
est intressant de savoir quelles sont les incapacits cognitives de Mme R et savoir si elle peut
comprendre les consignes des exercices que je peux lui proposer durant les sances de
rducation.
En complment, un MMS (Annexe I : Mini-Mental State) a t propos son arrive
lhpital. En gnral, en dessous d'un score de 24, il y a forte prsomption de dmence
(Dmence de Type Alzheimer si les troubles semblent tre lis principalement la mmoire,
sous corticale si les troubles sont lis un dficit attentionnel, par exemple). Ce test ne se
suffit pas lui seul mais cest un point de dpart une valuation approfondie.
 Un rsultat obtenu en dbut dhospitalisation tait de 27/30 mais il na pas t
renouvel depuis. Lorsque je suis all me prsenter Mme R. la veille de la premire sance,
quelques jours aprs sa perte de connaissance, il ma fallu trs peu de temps pour constater
que cest une personne raisonnable, lucide, consciente de sa pathologie et motive pour
recouvrer rapidement les fonctions antrieures de ses membres. Cependant, elle semble
anxieuse de ses symptmes et prsente un besoin dtre rassure.
De plus, elle semble rencontrer des difficults de concentration. Cela sest confirm
ds les premires sances de rducation, il est difficile dcouter et dexcuter jusquau bout
une consigne qui dure au-del dune vingtaine de secondes. Cette perte de concentration est
importante pour le court terme lors des sances de masso-kinsithrapie mais aussi long
terme. En effet, cette difficult se concentrer rend discutable le retour domicile seule cest
pourquoi cela a t voqu plusieurs reprises lors des runions avec lquipe mdicale mais
aussi avec la famille.
Le fait de se mettre debout et davoir perdu toute sensation dquilibre et du contact
avec le sol (hypoesthsie au niveau du pied), lamne apprhender la chute.
Enfin, Mme R est une personne qui na jamais t malade de sa vie et qui est trs
motive pour recouvrer le maximum de ses capacits antrieures bien quelle soit consciente
que la rducation sera longue avec possibilit de squelles.

IV. Synthse des bilans

Lutilisation de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de

la sant offre un langage commun et amliore donc la communication entre ses diffrents
utilisateurs. Cet outil clinique permet de dterminer les besoins du patient, de choisir les
traitements les plus adapts et den valuer les rsultats (ABOIRON H, 2002).
Mme R. subit des restrictions dans sa vie de tous les jours. Des restrictions
doccupation car la dure de son hospitalisation est longue et sans fentre thrapeutique le
week-end et sociale du fait quelle ne voit plus sa famille rgulirement ainsi que ses amis.
Des restrictions aussi dordre psychologique car les symptmes sont lourds et les rsultats de
la rducation ne sont pas aussi rapides quesprs.
 Suite cela, les restrictions que rencontre Mme R. limitent aussi ses activits. Mme
R. est dpendante dans toutes les activits de sa vie quotidienne (la toilette, lalimentation,
lhabillage) ainsi que dans tous ses dplacements (la marche).

Toutes ses limitations sont la consquence de plusieurs dficits de fonction. En effet,

on note une hypoesthsie de tout son hmicorps droit ainsi quun dficit de la sensibilit
profonde. A ceux-ci, sajoute un dficit du temps de maintien du tonus musculaire et postural
et un manque de contrle global de tout lhmicorps droit : membres et tronc, en particulier
une dyskinsie prdominante au niveau de sa jambe droite. Le dficit au niveau des fonctions
suprieures amne chez Mme R des troubles de la concentration qui amplifient les
symptmes.

V. Diagnostic kinsithrapique

Mme R., 82 ans, suite une cphalo-mningite herptique prsente des troubles de la
sensibilit superficielle et profonde de tout lhmicorps droit ainsi que des dyskinsies
principalement au niveau de sa jambe droite. Le maintien postural du tronc est difficile mais
semble pouvoir tre amlior. Cependant, pour le moment, il lui est impossible de se tenir
assise sans dossier et sans aide et encore moins debout. Linsuffisance de contrle
segmentaire de la jambe ainsi que du bras droit empche lutilisation daide technique la
marche.
Les objectifs immdiats de la rducation devront tre de stimuler une sensibilit
correcte, un schma corporel satisfaisant et de se rapproprier un contrle volontaire de sa
jambe afin quelle puisse, pour retourner chez elle ou dans sa famille plus long terme,
retrouver un maintien postural et une marche debout avec aide suffisante.

VI. Traitement kinsithrapique

- OBJECTIFS

Lobjectif gnral est, pour Mme R, de RECOUVRER son dautonomie et donc de

RECUPERER au maximum son contrle moteur.
 Je me fixe pour cela des objectifs clairs et spcifiques par ordre dimportance :
PREVENIR et LUTTER contre les complications orthopdiques secondaires

INSTALLER la patiente dans un fauteuil roulant adquat et correctement
rgl + EDUQUER le patient.

CONSERVER la mobilit articulaire dans les amplitudes physiologiques,

AMELIORER les transferts
RECUPERER un tonus musculaire et une commande volontaire corrects du tronc, des
membres suprieurs et infrieurs,
SYMETRISER la mise en charge du ct droit.
FONCTIONNALISER la rducation,

AMELIORER lquilibre (assis, debout),

AMELIORER la marche.

Lintrt de la prise en charge de Mme R. pendant mon stage vient du fait que, ds les
premires sances de rducation jai pu entretenir lquilibre et la marche grce une aide
technique suspension plafonnire (que je dveloppe dans la discussion).

- PRINCIPES
Organiser de nombreuses mais de rducation afin dobtenir lautomatisme et la rptition,
Amnager de nombreuses pauses pendant les sances pour les mmes raisons,
Respect de la fatigabilit de la patiente donc faire des sances courtes,
Effectuer des exercices fonctionnels rpts et varis pour quelle puisse constater des
progrs et viter tout dcouragement. Le travail de la concentration est favoris par ces
exercices varis,
Le travail doit seffectuer prfrentiellement les yeux ferms pour tous les exercices
vise proprioceptive,
Veiller lapparition descarres du fait de la difficult de changer de position dans le lit
mais aussi dans son fauteuil roulant.
Il faudra viter de mettre la patiente en situation dchec et la stimuler en sollicitant les
diffrentes sources daffrences (PFITZENMEYEZ P, MOUREY F, 2001).
 Obtenir une bonne coordination est un lment fondamental pour russir raliser tous les
actes de la vie quotidienne (manger seul, se laver, shabiller,) avec un maximum
dautonomie compte tenu de son handicap (BLETON JP., 1996).

En rsum, il faut garder lesprit lobjectif de la rducation qui est de rester

fonctionnel tout en tenant compte de laspect psychologique de la patiente pour maintenir une
motivation et une persvrance qui est trs importante pour progresser. Paralllement, il
faudra viter tout facteur pouvant ralentir ou compliquer la rducation (les troubles cutans,
articulaires, trophiques).

- MOYENS et TECHNIQUES :
La frquence des sances de rducation de Mme R. a t tablie en fonction de ses
capacits physiques et mentales et surtout de sa fatigue ressenti pendant la journe. Cest
pourquoi nous avons convenu ensemble de se retrouver en salle de kinsithrapie deux fois
par jour. Chaque sance dure environ 30 minutes.
Le nombre de pauses varie en fonction de la difficult de lexercice mais aussi selon le
dsir de la patiente.
La journe se compose de 3 parties fondamentales la rducation.
1) La prvention et la lutte contre les complications orthopdiques
secondaires
Diffrentes techniques seront employes :
a) rglage du fauteuil roulant + lducation du patient,
b) la mobilisation passive,
c) ltirement musculaire,
d) les postures osto-articulaires.
2) Rcuprer un tonus musculaire et une commande volontaire
satisfaisants du tronc, des membres suprieurs et infrieurs
3) La rducation fonctionnelle
quilibre assis, debout,
stimulation du ct pathologique,
marche.
 1) La prvention et la lutte contre les complications orthopdiques secondaires :
a) INSTALLER la patiente dans un fauteuil roulant adquat et correctement rgl et
EDUQUER le patient (Annexe II : fiche dducation du patient),
A son arrive au centre mdicalis de soins de suite moyen sjour de rducation,
Mme R. a t installe dans un fauteuil roulant standard, non rgl ses mensurations. A mon
dbut de prise en charge avec elle, jai tout dabord commenc chercher un fauteuil roulant
manuel avec coussin anti-escarre. Il lui fallait un fauteuil une taille plus grande, un dossier
mieux inclin ainsi quune assise plus confortable. De plus, jai not que les pieds taient mal
maintenus ainsi que la tte. Aprs avoir trouv le fauteuil roulant adquat, jai ralis les
rglages appropris. En effet, jy ai ajout un coussin anti-escarres, puis jai rgl le dossier
la bonne inclinaison ainsi que lappui tte et les repose-pieds la bonne longueur.
Linclinaison vers les 90 au lieu des 110 davant, du dossier lui a permis tout
dabord un meilleur maintien assis. En effet, elle ne glisse plus de son assise et donc ne risque
plus de chuter de son fauteuil. De plus, cela a entran une inhibition de son schma
dextension et donc lapparition des dyskinsies moins frquente.
Les rglages ont t conformes la demande de la patiente tout en gardant respectant
les normes labores pour le rglage dun fauteuil roulant (Annexe III : norme dun fauteuil
roulant).

b) CONSERVER la mobilit articulaire dans les amplitudes physiologiques,

- La mobilisation passive est ralise sur toutes les articulations des membres
infrieurs. Elle est ralise de faon douce et permet de maintenir une bonne trophicit
articulaire et pri-articulaire en conservant une mobilit relative des tissus les uns par
rapport aux autres. Elle a de plus une vise sensitive que ce soit introceptive, extroceptive
et proprioceptive. La dernire est trs importante car elle va permet llaboration du schma
corporel et spatial (ZERBIB O, 2002).
Lors des sances, la mobilisation passive prcde les exercices musculaires afin
dliminer les possibles raideurs et donc de faciliter la motricit. Cela permet galement au
patient de simprgner du mouvement raliser ultrieurement et dentretenir son schma
corporel et son schma moteur, souvent dficitaires suite de longues dures dimmobilit.
Je mobilise les 2 MI dans tous les secteurs, du proximal au distal, en insistant
particulirement sur la jambe droite. Cependant, il ne faut surtout pas oublier lautre jambe
qui, bien quelle soit valide, peut senraidir du fait de son inaction. La mobilisation reste
cible sur lentretien articulaire de tous les segments. Jinsiste tout particulirement sur la
mobilit de la cheville qui doit conserver une amplitude correcte ce qui favorisera la fois la
prise dappui et le dplacement du centre de masse (MOUREY F, 2007).

- Les tirements musculaires

Ils ont pour objectif de raliser un allongement temporaire plus ou moins marqu afin
daugmenter lamplitude dune articulation qui serait bride par un raccourcissement
musculo tendineux anormal (GENOT C, NEIGER.N et coll, 2003).
Les tirements musculaires des muscles hypo extensibles sont plutt bien supports
par Mme R ; le seuil dtirement optimal pour la patiente se traduit par la crispation visible
sur son visage. Pour tre efficace, un tirement doit durer au minimum 30 secondes
(BENOIST C., 2002). Le mouvement, pour arriver dune position extrme lautre, se fait
toujours de faon lente et progressive. Ainsi il est possible dexploiter au mieux les proprits
viscolastiques sans augmenter les rsistances du tissu. En suivant la mme logique il
convient de maintenir ltirement (en passif pour le patient) en position maximale afin
dobtenir la dtente optimale du muscle (GOURIET A, 2007). Avec Mme R. nous atteignons
ainsi un temps global dtirement denviron 5 minutes.
Jinsiste principalement sur le plan postrieur qui est le plus sujet tre hypo extensible du
fait de la position en triple flexion quelle entretient, assise dans son fauteuil roulant.

- Pour finir, jeffectue Mme R. une posture osto-articulaire avec lobjectif dtirer le
plan postrieur. Mme R. se prsente, allonge sur la table, les jambes orientes au znith et
poses contre le mur, perpendiculairement au tronc. Pour une efficacit optimum, le nombre
de sances ne devrait jamais tre infrieur 20, voire 30, mais au-del du nombre de sances
cest la dure sur laquelle stale le traitement qui est prendre en compte (CITTON JM,
1999).

Le travail passif termin, nous passons la partie active des exercices la plus
importante de la rducation.
Mais, pour une excution prcise et efficace du geste, la patiente doit au pralable
sinstaller sur le dos, celui-ci inclin de faon ce quelle puisse voir les gestes quelle
ralise. Il est parfois ncessaire, en complment, de soumettre rgulirement la patiente des
stimulations nociceptives (bruits) en lui demandant de rester calme et concentre (BLETON
JP, 2008).
 Un temps de relaxation et de prise de conscience de son corps est respecter avant
tout exercice actif.

2) RECUPERER un tonus postural et une commande volontaire corrects du

tronc, MS et MI :
Selon DIDIER J.P. (cit par PELTIER M., 2006), un cerveau ls est capable dune
rorganisation. Ce phnomne, appel neuroplasticit, se dfinit comme la capacit du
systme nerveux se modifier lui-mme. Lactivit, comme linactivit, peuvent tre utilises
pour conduire et diriger la neuroplasticit. Ce sont des sollicitations rptes de la fonction
motrice qui permettent la configuration des lments centraux responsables du processus
plastique. Lactivit motrice suscite un remodelage des lments neurologiques. Le
mouvement peut alors tre considr comme vritable agent thrapeutique de reformatage de
la fonction motrice (PELISSIER, BUSSEL et BRUN cits par PELTIER M., 2006).
Pour faire intervenir sur le processus plastique, deux principes sont mettre en avant :
dune part, la rptition, qui permet de favoriser de faon manifeste la rcupration motrice
et, dautre part, lintensit de la rducation qui joue un grand rle dans lautomatisation des
fonctions. Pour ce premier principe, le patient doit rpter le mme geste de nombreuses fois
pour favoriser lapprentissage. Cet aspect remet en cause une partie des traitements
traditionnels (Bobath) qui ne considrent pas le critre rptitif dans la conduite de la
rducation (LUFT, BUTEFISCH, WHITALL cits par PELTIER M., 2006). Cependant le
mouvement rpt devra tre auparavant correct ou rapidement corrig pour ne pas induire un
apprentissage de mauvaise qualit voire contraire la fonctionnalit.
En ce qui concerne lintensit de la rducation, il a t dmontr que plus les sances
de rducation sont intenses, meilleures sont les performances du patient (KAWAHIRA,
WEISS et coll, cits par PELTIER M, 2006).

Pour cela, jinvite Mme R. sallonger sur la table Bobath, le tronc suffisamment
inclin pour voir ses jambes.
Ds les premiers jours, je commence un travail actif aid au niveau du membre
infrieur, segment de membre par segment de membre (du proximal au distal), interrompu par
des temps de maintien postural. Le but tant, contre pesanteur, de raliser une triple
flexion qui est une des composantes majeures du cycle de la marche.
La difficult rencontre par Mme R. lors de ces exercices a t de garder sa
concentration durant tout lexercice. Cela se manifeste par le fait quelle ait envie de parler
suivi par des mouvements parasites involontaires. Cela exige alors de ma part de lencourager
fermement ne pas parler et se concentrer uniquement sur son exercice et sur rien dautre.
En parallle, elle participe des sances dergothrapie pour stimuler la sensibilit de son
hmicorps droit. Je me suis entretenu avec lergothrapeute pour que nos objectifs
thrapeutiques soient les mmes.
Il est alors surprenant, une fois reconcentre sur la tache, de constater que les
oscillations disparaissent, amliorant la qualit du geste. Toutefois, les bons rsultats
sestompent au fur et mesure quelle se remet parler.
Il est important de prendre tous les critres de rducation en compte :
- le mouvement analytique ou global,
NB1 : Dans le syndrome crbelleux, le mouvement est discontinu et dcompos en plusieurs
segments. Le mouvement global est le plus appropri.
- concentrique, excentrique ou statique,
- le temps de maintien,
- la rptition,
- la rsistance utilise,
NB2 : Il est conseill de lester de poids les membres ; on diminue les embardes du membre
oscillant que ce soit pendant les exercices ou pendant la marche (BARROIS et coll, 1992).
- les yeux ouverts, yeux ferms,
- la notion de Niveaux dEvolution Motrice (selon Bobath).

3) La rducation fonctionnelle (assis, debout) :

AMELIORER lquilibre (assis, debout),
Je positionne Mme R. en position assise sans dossier face un miroir pour quil fasse
office de contrle en biofeedback (ENJALBERT M, 1997). Je lui fais voir et percevoir la
position verticale que doit garder le tronc pour garder lquilibre. Puis progressivement, je
diminue mon aide et je lui demande de se redresser et de tenir en quilibre assise. Au bout de
quelques secondes, elle part en rtropulsion et replace ses mains derrire elle. Je lui demande
alors dexagrer la bascule en avant afin dviter de partir en arrire. Grce cette exagration
et au miroir, elle arrive au fil des sances diminuer lantpulsion exagre et se tenir droite,
sans aide pendant plusieurs minutes.
Progressivement, jimpose de lgers dsquilibres effectus manuellement dans toutes
les directions. Les ractions de rquilibration se font correctement mais seulement les yeux
ouverts.
 La deuxime tape vers la marche est la station debout en quilibre. Le fauteuil roulant
devant un espalier, les pieds correctement placs, je lui demande de saider des bras pour se
mettre debout. La propulsion est ralise sans difficult. En quilibre, debout, le contrle du
bassin est difficile. En effet, le bassin oscille en effectuant des mouvements amples de tous les
cts. Le principe adopt sera le mme. Je lui demande de visualiser un point fixe au mur et
de bien se concentrer sur son bassin, je place mes mains au niveau de sa taille et je lui
demande au fur et mesure que je les loigne de les viter. Chez elle, le contrle des hanches
se fait grce aux bras fixes.
Cet exercice tant trs prouvant pour Mme R., elle ressent des douleurs au niveau des
bras et des pieds, trs sollicits. Jai alors diminu la difficult de lexercice en cherchant
lquilibre genoux, toujours devant lespalier (un coussin sous les genoux).

SYMETRISER la mise en charge :

Mme R., que ce soit assis ou debout, se tient principalement grce son ct sain.
Etant donn limportance du transfert dappui notamment dans la marche, la symtrisation de
la charge est donc importante (NOL-DUCRUET F, 2001).
Je fais effectuer Mme R. des transferts dappui du ct gauche au ct droit dans la
position assise. Pour lencourager sappuyer sur son ct droit, je place sous ses fesses un
plateau deux boules, lincitant faire toucher un ct puis lautre (PICARD et coll, 2002).
Je demande le plus possible une action finalise Mme R. cela facilitant la
rcupration neuro-motrice car, selon Jackson, le cerveau ne sait rien des muscles, il ne
connat que le mouvement (COCHET H et coll, 2000). Pour cela, Mme R., assis au bord de
la table Bobath tient dans sa main droite un cne. Elle doit le poser sur un cne que je tiens
sur son ct droit. Ceci loblige ainsi transfrer son poids sur le ct droit en association
avec un travail du MS droit.
Aprs des exercices en position assise, nous faisons des exercices en position debout
devant lespalier. Le lever se fait pied gauche lgrement en retrait, ce qui la contraint se
porter sur son ct droit.
Une fois debout, je demande ce patient de venir sappuyer de plus en plus toujours
sur son ct droit. Cet exercice est facilement ralis au bout de quelques jours mais
seulement avec laide de lespalier sans quoi elle perd lquilibre. Pour accroitre le transfert
dappui, je place sous les pieds de Mme R. le mme type de plateau que prcdemment. Tout
dabord, je lencourage venir dun ct lautre lentement, en contrlant le mouvement. Je
suis plac sur son ct droit o je lui demande de sappuyer sur son ct droit (COCHET H et
coll, 2000).
Ces exercices de transfert dappui, dans la position debout notamment, demandent au
patient beaucoup de concentration puisque le transfert dappui du ct pathologique est
interprt comme un dcalage de la rfrence gocentre au ct de la lsion. (THOUMIE P.,
1999).

DEVELOPPER une marche autonome et scuritaire :

Pour raliser la marche, le bon droulement du pas de marche est trs important. Mme
R. tant dans lincapacit de se tenir debout, jutilise un harnais suspension plafonnire. Cet
appareillage est dcrit dans la discussion.
Je lai employ tout dabord en station debout pour la verticaliser. Contrairement la
table de verticalisation ou le standing, elle se trouvait libre de ses mouvements et trs vite sont
apparues de petites contractions musculaires pour contrer le dsquilibre.
Suite cela, je lui ai demand, dans un travail du pas antrieur, une triple flexion des
MI en alternance, toujours debout. Afin de cibler le contrle segmentaire, les exercices sont
raliss en progression de manire lente, le geste le plus physiologique possible, les yeux
ouverts puis ferms, avec maintien du geste lorsque je lui demande de tenir la position
(BOBATH, 1984). Cet exercice est trs difficile pour Mme R, surtout lors du pas antrieur
droit, les gestes sont trs anarchiques et hyper mtriques. La jambe gauche prsente un bon
verrouillage du genou et semble pouvoir supporter son poids, cependant linverse est trs
difficile.
Les exercices sont de courte dure pour tenir compte de la rapide fatigabilit de la
patiente et varis pour quelle reste concentre le plus longtemps possible.
Les premires sances ne sont constitues que dexercices de lquilibre et analytiques
la marche en chane ouverte. Ils sont raliss dans les barres parallles pour quelle se sente
plus en scurit et quelle puisse saider de ses bras. Ensuite, commencent les exercices en
chane ferme par le verrouillage du genou droit puis un dbut de marche.
Il est important de ne pas brler les tapes et de ne pas accumuler les exercices trop
diffrents. Lacquisition de lquilibre est lobjectif premier. La marche ne doit soprer que si
lquilibre est correct (PELISSIER J., BLAYAC JP, 1993) mme avec un appareil
suspenseur.
Aprs plusieurs semaines, Mme R arrive drouler un semblant de marche cependant
elle narrive pas suppler lappareil en portant elle-mme le poids de son corps. La
coordination en chane ouverte est satisfaisante cependant les modes excentrique et
concentrique en chane ferme sont encore irralisables sans lappareil suspenseur. Lexercice
savre trs intressant car Mme R a rcupr lautomatisme du droulement du pas en
attendant le retour du contrle en chane ferme.

VII. Bilan final (10 juillet 2008) (2 mois et demi aprs):

1) Bilan fonctionnel :
La toilette est dsormais plus active quauparavant, les aides soignants qui ne sont
plus obligs de la porter compltement, car elle peut maintenant se tenir en quilibre devant le
lavabo. Il en est de mme pour shabiller. Lhabillage du haut seffectue sans difficult tant
donn la rcupration du bras droit.
Tous les transferts sont raliss facilement notamment assis-debout aide par
lespalier.
Au niveau des niveaux dvolution motrice, le maintien quatre pattes est possible
mais fatiguant.
Le maintien debout avec laide de lespalier dure plus de 5 minutes cependant il est
encore trop tt pour quelle puisse dcrocher ses mains de lespalier. Une danse des
tendons de la loge antrieure apparat durant la station debout.
La marche ralise avec le suspenseur plafonnier est brieuse, "festonnante", avec un
polygone de sustentation large, des pas irrguliers, un demi-tour instable. Le primtre de
marche est denviron 15 mtres.
La marche indpendante est encore impossible pour Mme R mais elle est confiante et
toujours aussi motive pour continuer les sances de rducation.

**********************************

2) Attitude spontane :
Aprs 6 semaines de rducation, Mme R se prsente dans son fauteuil roulant,
correctement assise. Il est not que le fauteuil est correctement rgl sa morphologie inhibe
correctement son schma en extension.
Elle na plus tendance glisser en avant. Elle russit correctement les push-up, et
arrive saider des MI.
 Allonge, elle prsente toujours cette attitude vicieuse en rotation externe de hanche et
flexion plantaire de cheville droite. Cependant, elle se sent mal installe et cherche
rgulirement corriger sa mauvaise position en effectuant activement, comme je lui est
conseill et de redresser son pied au znith (rotation interne de hanche et flexion dorsale de
cheville).

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3) Bilan de la sensibilit :
En ce qui concerne la sensibilit superficielle et profonde, je remarque une
amlioration significative en comparaison des tests effectus lors du bilan initial mais toujours
dficitaire.

**********************************

4) Bilan des troubles de la coordination :

Pour la coordination des membres, les dyskinsies ont diminu laissant place une
lgre hypermtrie. La concentration semble tre plus efficace et durable amliorant la
qualit des gestes. Elle semble excuter plus aisment les exercices fonctionnels que je lui
demande dexcuter. Le MS a rcupr totalement.

**********************************

4) Bilan fonctionnel :
La toilette est dsormais plus active quauparavant, les aides soignants qui ne sont
plus obligs de la porter compltement, car elle peut maintenant se tenir en quilibre devant le
lavabo. Il en est de mme pour shabiller. Lhabillage du haut seffectue sans difficult tant
donn la rcupration du bras droit.
Tous les transferts sont raliss facilement notamment assis-debout aide par
lespalier.
Au niveau des niveaux dvolution motrice, le maintien quatre pattes est possible
mais fatiguant.
Le maintien debout avec laide de lespalier dure plus de 5 minutes cependant il est
encore trop tt pour quelle puisse dcrocher ses mains de lespalier. Une danse des
tendons de la loge antrieure apparat durant la station debout.
 La marche ralise avec le suspenseur plafonnier est brieuse, "festonnante", avec un
polygone de sustentation large, des pas irrguliers, un demi-tour instable. Le primtre de
marche est denviron 15 mtres.
La marche indpendante est encore impossible pour Mme R mais elle est trs
confiante et toujours aussi motive pour continuer les sances de rducation.

VIII. Discussion

Comment procder un entretien du schma de marche pour Mme R. alite qui

ne peut se tenir debout par manque de contrle des membres infrieurs ? Je me suis
interrog sur lintrt et la manire dutiliser lappareil plafonnier de type Handy Move
de faon prcoce dans la rducation de Mme R. pour un objectif vise la plus
fonctionnelle possible.

Prsentation du matriel :
Lappareil suspenseur que jai utilis en stage avec Mme R., est un appareil
initialement employ pour raliser les transferts dun patient assis-fauteuil. Il a t modifi
pour tre utilis en salle de rducation par les kinsithrapeutes afin de permettre une
personne de se maintenir debout grce un allgement du poids de son corps (Body Weight
Support TreadMill Training), voire marcher grce un rail install au plafond. Elle peut
parcourir environ 6 mtres (longueur de rail standard) puis faire demi-tour sur place. A laide
dun treuil fix au rail et dun harnais prenant tout le tronc et les ischions, le poids du corps du
patient peut tre support en totalit ou partiellement, selon lvolution. Le patient a donc la
possibilit dentretenir un droulement du pas physiologique sans risque de chute ni de
contrainte lies au poids du corps mais aussi de se rapprocher progressivement dune marche
sans aide. Cet appareil peut tre utilis avec ou sans barres parallles ou bien fixe sur un tapis
roulant (type Get Trainer).

Lide rducative est de raliser une marche par allgement corporel chez des
patients, comme cest le cas pour Mme R., qui sont dmunis de tonus musculaire et de
maintien postural en charge.
 La station debout et la marche sont la rsultante d'un quilibre musculo-articulaire
parfait. Toute modification de cet quilibre, qu'il soit d'origine musculaire ou articulaire,
alitement ou dconditionnement, a des consquences sur le plan fonctionnel et sur la statique,
donc la perte progressive du schma de marche (EL GANDAOUI I., 2005).

Apport thorique :
Sur un plan purement thorique, la rducation doit sorienter vers la tche (donner un
but concret) mais elle sappuie galement sur une autre notion qui est lexistence dun
gnrateur spinal (groupe dinterneurones mdullaires) de la marche. Il sagit dun groupe
dinterneurones localis dans le mtamre L3, qui peut, chez lanimal spinalis
(exprimentalement, le chat), en labsence de tout contrle supra segmentaire, racqurir la
possibilit de stimuler les muscles des membres infrieurs pour la locomotion, si ces
interneurones ont bnfici dun entranement particulier : un entranement la marche
(BARBEAU H., ROSSIGNOL S., 1987). Chez lhomme, il existe de nombreux arguments en
faveur de la prsence du gnrateur spinal mais ce ne sont que des hypothses. Il semblerait
que la marche stable (terrain plat, vitesse constante, sans obstacle) dpende des voies
automatiques du centre mdullaire. Pour moduler ces paramtres, il y aurait intervention des
centres suprieurs (PELTIER, 2006).
Pour cette thorie, la reprise de la marche est possible mais le dconditionnement fait
que le patient est confront au problme de la pesanteur et donc du poids de son propre corps
porter.
En effet, en labsence de mouvement, le cerveau se libre des tches non utilises
au bnfice dautres, devenues ncessaires (CLASSEN cit par PELTIER, 2006) ; il y a
dconnexion entre les parties du corps non-utilises et le cerveau. Cest une procdure
dconomie neuronale physiologique. Mme si les capacits reviennent, il ne les utilise plus :
cest lapprentissage de la non-utilisation.

Points positifs :
Le premier avantage de lappareil locomoteur pour Mme R. est que linstallation du
harnais est rapide et facile reproduire. Ensuite, il est possible de la lever sans effort et sans
tierce personne et de lui permettre de se verticaliser avec possibilit de se mouvoir grce au
treuil (contrairement au standing ou la table de verticalisation o elle est attache). Dans les
premires sances, je linstalle sur un tapis roulant (le treuil restant alors fixe), je peux alors me
placer prt delle pour analyser sa marche et la corriger si besoin.
 Les risques pour Mme R. qui reste longtemps assise ou alite, sont de perdre
lautonomie de marche, la qualit de marche (le droulement du pas) et faire des chutes
rptition. Grce cet appareil, la patiente est plus rassure, elle ne risque pas de chuter et
peut alors se concentrer davantage sur la marche.
La mise sur tapis roulant au moyen dune suspension harnais, de patients
neurologiques qui rapprennent la marche est apparue il y a vingt ans, grce un chercheur
canadien, Hugues BARBEAU, qui sest intress aux blesss mdullaires incomplets. Ce
systme a t utilis chez des patients hmiplgiques par lAllemand Stphane HESS.
Pour poursuivre, je la place entre les barres parallles et ma prsence suffit pour quelle
avance. Au fur et mesure quelle rcupre son bras, elle arrive, par la force de ses bras se
tracter vers lavant (ou vers larrire et/ou latralement, en pas chasss) grce aux barres
parallles. Lautonomie de marche se retrouve alors plus importante pour elle. Cela me permet
de laider mieux placer son pied au sol et corriger sa longueur de pas ou le verrouillage de
son genou par exemple et la qualit de la marche en gnral.
Le passage tapis roulant-sol donne la possibilit de se dplacer par rapport au sol et
non linverse (comme cest le cas pour le tapis roulant) pour se rapprocher de la marche
physiologique (Annexe IV : Comparaison de la marche naturelle sur sol plat avec la
marche sur tapis roulant).
Une tude (KERDONCUFF et coll.) propose de rduquer l'quilibre au moyen
d'exercices raliss sur plateforme de force, avec ou sans rtrocontrle visuel ou auditif,
exercices dits en biofeedback . En effet, grce cet appareillage, je peux suspendre Mme
R. une plateforme de stabilomtrie et travailler la proprioception et la symtrie de la station
debout (CHENG PT. et coll, 2001), Son quilibre se portait principalement sur la jambe droite
et progressivement, elle sest mise appuyer de plus en plus sur sa jambe droite grce cela.

Lappareil peut servir dautres pathologies telles la traumatologie, en post-

opratoire Le fait de pouvoir augmenter ou diminuer le poids du corps au sol permet de
contrler le pourcentage de poids dappui sur une jambe en voie de consolidation par
exemple, en saidant dun pse personne.

Lutilisation de cet appareil semble tre, pour cela, un excellent outil de rducation
kinsithrapique. En effet, la majorit des tudes conclut la supriorit de cette technique
par rapport la rducation traditionnelle (PELISSIER J. BUSSEL B. BRUN V. cit par
PELTIER, 2006).
 La meilleure faon damliorer une activit fonctionnelle est de sentraner le plus tt
possible dans cette activit et le fait de raliser des exercices rpts se rapprochant de
lactivit fonctionnelle donne de meilleurs rsultats (PELTIER, 2006) (les thories sur
lesquelles se base Perfetti insistent sur le fait que, pour un mme mouvement, diffrents
neurones sont activs selon lintention que lon donne laction).

Diffrentes possibilits dutilisation :

Nous allons voquer, les diffrents cas, en neurologie, qui peuvent nous mener son
utilisation :

Suite une atteinte neurologique centrale (hmiplgie ou maladie de Parkinson par

exemple) ou bien des atteintes priphriques (sclrose en plaque, polyradiculonvrite), une
supplance en fauteuil roulant est ncessaire pour compenser un mauvais contrle musculaire.
La r-acquisition de ce contrle est longue. Toutefois, lappareil de suspension peut aider le
patient se mettre debout pour quil sapproprie toutes les sensations du contact au sol. De
plus, un dbut de travail en chane ferme est initi ainsi quun travail de contrle segmentaire
des membres infrieurs de type Bobath.

Pour diverses raisons, un patient peut tre amen un alitement de longue dure entranant
irrvocablement une amyotrophie et une perte du tonus musculaire de tous les groupes
musculaires crant des difficults lors de la reprise de la marche. La boiterie est une des
consquences de ce dficit. Le travail dun muscle ralis dans sa fonctionnalit rcupre plus
vite. Cela offre ainsi aux muscles une position et une course adaptes au mieux leur fonction
et leur rendement (GILBERT ; 1993). Pour les muscles du MI, le seul mouvement
fonctionnel est la marche.

Inconvnients :
Le centre de soins de suite moyen sjour o jai effectu mon stage, suit avec un
intrt tout particulier lutilisation de cet appareillage. Cependant, pour Mme R., de nombreux
inconvnients sont apparues :
Les points de maintien du corps par le harnais sont rtudier. Un article paru (Mc
Gill University) relate des plaintes de quelques patients au sujet de linconfort du harnais. En
effet, le harnais senroule autour des cuisses entranant un cisaillement de la peau amenant
des brlures mais aussi des articulations mises rude preuve. De plus, la disposition des
sangles autour des hanches amne une marche en rotation externe et en flexum des hanches.
Son utilisation nest-elle pas, pour cela, contre-indique sur les personnes ayant une prothse
de hanche ou une fracture de la hanche ? Sur des patients atteint dune amyotrophie pri-
articulaire de la hanche (hmiplgique par exemple) ?

Il est prciser que cet appareil peut avoir un rle bnfique dans le schma moteur
mais napporte rien de positif chez une personne qui ne contrle pas le poids de son corps ou
na pas assez de force pour supporter son poids. Son utilisation ne devient-elle pas abusive
voire contreproductive ?

Conclusion de la discussion :
BEIS J-M. et coll. (2003) ont tudi lintrt de la technique chez des patients nayant
pas rcupr la marche dans les dlais de trois six mois. Les rsultats tant encourageants, ils
concluent que la suspension par harnais peut constituer, dans le cas dchec thrapeutique,
une alternative aux techniques classiques de rducation de la marche . Mais aprs 3 6 mois,
nest-t-il pas trop tard ?
La plupart des tudes entreprises conclut la supriorit de cette technique face la
rducation traditionnelle (Perfetti, Bobath) en ce qui concerne la vitesse de marche et
lendurance. En revanche les techniques conventionnelles sont privilgies pour la qualit de
la marche et sa rcupration plus physiologique. Dautres tudes sont favorables lutilisation
de ce type dappareil pour une marche physiologique et de bonne qualit ds le dbut de la
rducation.
Cest pourquoi jai effectu un travail analytique en association la marche assiste.
Enfin, une tude assez complte sur lapport de la suspension par harnais chez les blesss
mdullaires incomplets (ALBERT, 2007), nous apprend que cette technique amliore la
marche de faon quantitative et qualitative, quelle diminue lassistance ncessaire au patient.
Elle est galement efficace en phase de squelles et permet une meilleure adaptation cardio-
respiratoire leffort. Il ny a pas daggravation de la spasticit dans les tudes quil a
effectues, ni damlioration au testing, ni mme dincidence sur la densit minrale osseuse.

En conclusion, si cette technique a prouv son efficacit, elle na pas montr sa

supriorit sur les techniques classiques. Il sagirait donc dune technique complmentaire de
celles existant dj et adaptable selon le patient pris en charge.
 En ce qui me concerne, mon exprience est limite sur ce sujet puisque je ne lai utilis
quavec une seule personne. Je nai toutefois constat aucune rticence manifeste par Mme R.
lutilisation de cet appareil. Elle montrait plutt de limpatience se mettre debout et de
marcher. Je nai pu remarquer lefficacit stricte de cet appareil puisque je lai associ
dautres techniques de rducation plus conventionnelles. Cependant, je pense que cet appareil
allgement du poids du corps est une technique intressante et complmentaire aux autres
techniques plus classiques (notamment Bobath et Perfetti) et rentre compltement dans le cadre
de comptence du masseur kinsithrapeute au-del du simple technicien dappareillage.

IX. Conclusion

Au terme de ma prise en charge tous mes objectifs nont pas t atteints. La

rcupration motrice (quilibre debout, la marche) reste encore tre amliore. la
rducation ne sachve pas l et le projet se poursuit avec un kinsithrapeute libral
domicile. De nombreux objectifs restent dvelopper progressivement dont principalement
damliorer lquilibre puis la marche avec aide technique seule.

Grce cette prise en charge jai pu tre confront aux diffrents corps de mtiers
paramdicaux en prsence pour la patiente. Mes recherches vont dailleurs dans ce sens
(HAS, septembre 2004). Cest pourquoi jespre pouvoir amliorer ma connaissance grce
aux comptences de chacun et retravailler en collaboration avec eux lors de mes prises en
charge futures.

A lissue de cette prise en charge des questions persistent. Il existe un protocole pour
le Get Trainer, ainsi, il serait utile dtablir un protocole pour lappareillage que jai utilis
mais en gardant lesprit quil nest pas possible de standardiser la rducation avec cet
appareillage. Lappareil est une aide technique pour permettre au masseur kinsithrapeute
dappliquer une rducation de meilleure qualit. Jai pu rencontrer un agent commercial qui
vendait cet appareil. Il me disait quil avait des rendez-vous dans de nombreux centres de
rducation de la rgion et que lachat de cet appareil se faisait de plus en plus objectif
rducatif. Il serait intressant de savoir comment ils comptent lutiliser, dans quel service et
surtout quels rsultats ils ont avec cet appareil.
 LEXIQUE A
Source : Neurologie : Manuel et atlas. Perkin G. et Dordain G de boeck 2002 p23-24

Tremblement : C'est le plus commun des mouvements anormaux involontaires. Les

mouvements du tremblement sont de nature oscillatoire et rsultent d'une srie de
contractions alternatives rythmiques de muscles antagonistes.

Chore : Mouvement anormal arythmique, brusque, rapide (plus rapide que le

mouvement dystonique et plus lent que la myoclonie), alatoire, touchant des
territoires varis, survenant sur un fond d'hypotonie. Quand elle touche les racines
des membres et prsente une grande amplitude on parle de ballisme. Les
mouvements choriques sont habituellement augments par l'action.

Dystonie : Contractions musculaires involontaires prolonges, lorigine de

mouvements rptitifs de torsion (plus lents que dans la chore), et/ou de prise de
postures anormales. On distingue les formes focales (crampe de lcrivain, torticolis
spasmodique, blpharospasme4, dysphonie spasmodique), segmentaires (crnio-
cervicales ou cervico-brachiales) ou gnralises.

Myoclonie : (ou clonie, du grec klonos, agitation) est une contraction musculaire
rapide, involontaire, de faible amplitude, d'un ou plusieurs muscles.
Des myoclonies peuvent s'observer dans de nombreuses affections neurologiques,
par exemple lors de crises dpilepsie partielles ou gnralises (pilepsie
caractristique d'une atteinte de la zone de laire 4 de Brodmann) ou dans certaines
encphalopathies. Ces crises sont aussi appeles Bravais Jacksonienne (crises BJ).

L'astrixis du grec a- (privatif) et sterixis (maintien d'une position) (en anglais

flapping tremor ) est un signe clinique observ en neurologie et caractris par la
chute brutale et de brve dure du tonus des muscles extenseurs de la main. Ceci
produit un mouvement rythmique comparable un battement d'aile lors du maintien
des attitudes. On parle aussi de myoclonie ngative pour dsigner ce

4
Blpharospasme : symptme se manifestant par des contractions rptes et involontaires des muscles des
paupires
phnomne, par opposition au phnomne productif inverse de la myoclonie
(contraction brve d'un groupe musculaire).
Il survient dans diverses encphalopathies mtaboliques, notamment
lencphalopathie herptique ou en cas d'insuffisance ventilatoire, lorsque la (PaCO2)
augmente (carbonarcose).

Un tic : prsente ordinairement les caractres suivants :

suggestibilit : le degr dmotivit et l'attention du sujet influent sur le
dclenchement du tic.
involontaire ou semi-volontaire : le tic est spontan ou parasite un mouvement
dlibr.
suppressible temporairement : le tic rpond passagrement un effort de
contrle
besoin ralis (urge to move)
rmittent : la frquence des tics connat des diminutions passagres.

Athtose : considre par certains comme une forme de dystonie, elle donne lieu
des mouvements reptatoires, lents, de flexion-extension, de localisation distale,
apparaissant surtout dans lactivit musculaire volontaire, dclenchs aussi par les
stimulations sensitives. Elle peut sassocier des mouvements choriques.

Hmiballisme : mouvements brusques, violents, de grande amplitude, des membres

suprieurs et infrieur dun mme ct, de topographie proximale. Habituellement li
une lsion du noyau sous-thalamique controlatral.

Myokymie : elle est physiologique si elle se limite la paupire, pathologique si elle

est plus tendue au niveau du visage. Elle consiste en un frmissement musculaire
de la face entranant un lger mouvement palpbral ou de la commissure labiale.
 LEXIQUE B

Le syndrome crbelleux est caractris par trois grands symptmes (TROUILLAS,

1996) :

Hypotonie crbelleuse :

L'hypotonie crbelleuse est caractrise par une flaccidit musculaire sans

hyperextensibilit articulaire.

Ataxie crbelleuse :

(du grec ataxi, signifiant dsordre ) est une pathologie musculaire qui consiste
en un manque de coordination fine des mouvements volontaires. Elle n'est pas lie
une dficience physique des muscles mais plutt une atteinte du systme nerveux.
Le trouble de la coordination est partiellement corrig par le contrle visuel.

Le tremblement leffort :

Le tremblement crbelleux est statique et cintique, il n'est pas un vrai

tremblement, il n'est que l'expression de l'asynergie, de l'asynchronisme de
contraction entre muscles agonistes et antagonistes.
X. Bibliographie

BIBLIOGRAPHIES NON REFERENCEES :

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BOBATH.B Hmiplgie de ladulte. Bilans et traitement. Masson, Paris, 1984.

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Adresse URL: http://www.chu-rouen.fr/ssf/pathol/encephaliteherpetique.html
(27/07/08 21h00)

EMC KINESITHERAPIE-MEDECINE PHYSIQUE Radaptation de la conscience

de soi aux mthodes de relaxation et la sophrologie appliques en kinsithrapie
Adresse URL: http://www.em-consulte.com/article/10190/3imp p11 24
(17/02/2004 22h43)

FUTURA-SCIENCE - L'encphalite herptique infectieuse a galement une

origine gntique
Adresse URL: http://www.futura-sciences.com/fr/sinformer/actualites/news/t/
genetique-1/d/lencephalite-herpetique-infectieuse-a-egalement-une-origine-
genetique_9620/ (27/07/08 22h00)

HAS. - Sortie du monde hospitalier et retour domicile dune personne adulte

handicape sur les plans moteur et/ou neuropsychologique, septembre 2004,
Adresse URL : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Sortie_
monde_hospitalier_long.pdf (20/07/08 17h00)

HAS. - Sortie du monde hospitalier et retour au domicile dune personne adulte

voluant vers la dpendance motrice ou psychique, dcembre 2004,
Adresse URL : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Sortie_
monde_hospitalier_eco.pdf (20/07/08 17h10).
 HAS. -Prvention des chutes accidentelles chez la personne ge, nov 2005,
Adresse URL : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272503/prevention-des-chutes-
accidentelles-chez-la-personne-agee (21/02/09 22h00)

McGill University - Rducation de la marche sur tapis roulant avec support de

poids corporel
Adresse URL: http://www.medicine.mcgill.ca/Strokengine/module_treadmill_family-
fr.html (20/01/09 23h00).

SCIENCEDIRECT Mningo-encphalites infectieuses

Adresse URL: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VMG-
4SVM0TG-4&_user=870347&_coverDate=02%2F28%2F2009&_alid=884018030&_
rdoc=2&_fmt=full&_orig=search&_cdi=6150&_sort=d&_docanchor=&view=c&_ct=65
&_acct=C000031018&_version=1&_urlVersion=0&_userid=870347&md5=ea3822dc
355a67d240c1350289a3e41d#secx2 (29/12/08 21h00)

SCIENCEDIRECT - Atteinte neurologique centrale virus se prsentant comme

une mningo-encphalite virus Herpes simplex
Adresse URL: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VMG-
44MWF42-N&_user=870347&_coverDate=12%2F31%2F2001&_alid=884027229&_
rdoc=22&_fmt=high&_orig=search&_cdi=6150&_sort=d&_docanchor=&view=c&_ct=
28&_acct=C000031018&_version=1&_urlVersion=0&_userid=870347&md5=e12028
8de565e915100706606f478fd8 (29/12/08 21h00)

SCIENCEDIRECT - La rducation de l'quilibre aprs accident vasculaire

crbral sur plateforme de force par A. P. YELNIK
Adresse URL:http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VKC-
4BYF8TC-2&_user=870347&_coverDate=05%2F31%2F2004&_rdoc=1&_fmt=full&_
orig=search&_cdi=6119&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000031018&_versi
on=1&_urlVersion=0&_userid=870347&md5=ee14f3e206bd91a556541e4c38177e1d
#bib2 (04/02/09 18h00).
 ANNEXE I
Le Mini Mental State (MMS)
 ANNEXE II

Fiche dducation du patient

Elle rcapitule les principaux conseils dhygine de vie ncessaire la prvention
des risques hmorragiques (chez un patient prsentant des dficiences motrices)
ainsi que des risques cutans (chez un patient ayant encore des troubles de la
sensibilit des pieds).
Pour que le patient applique toutes les recommandations, et dautant plus domicile,
il faut lui expliquer clairement chaque conseil pour quil en comprenne lutilit et les
consquences en cas de non application.
I. La prudence
- Ne pas faire de nouveaux transferts seul.
- Ne pas franchir les escaliers sans laide de personnes spcialises.
- Ne pas se mettre en danger.
- Mettre les freins du fauteuil roulant avant tout transfert.
- Continuer le port des chaussures orthopdiques.
- Poursuivre lutilisation du dambulateur jusqu avis comptent.
- Porter les bas de contention.
-Apprendre et surveiller les signes de phlbites (induration du mollet, chaleur,
douleur la dorsi-flexion et signe de la pancarte ou dissociation pouls-temprature)
surtout si le patient en a dj fait une.
- A la maison, liminer les obstacles dangereux au sol (tapis, seuil de porte).
- Ne pas marcher sans chaussage.
- Allumer les lumires pour tous dplacements nocturnes.
- Saccorder des temps de repos.
- Eviter les blessures et hmatomes.
- Surveiller la zone en question aprs chaque choc ou chute.

II. La surveillance cutane

- Vrifier rgulirement la qualit des extrmits des membres infrieurs soit
laide dun miroir, soit par une tierce personne.
- Insister sur les points dappui avec les chaussures.
- Tester la temprature de leau avant dentrer dans la baignoire ou sous la
douche.
 ANNEXE III
NORMES DUN FAUTEUIL ROULANT

http://www.sclerose-en-plaques.apf.asso.fr/site%20perso%20choix%
20frm/choix_frm/index.htm le 20/04/09 9h00

Toutes ces mesures vont servir adapter au mieux possible le fauteuil la

morphologie de la patiente. Prenez le temps SVP de bien tudier ce qui va suivre.
C'est le confort et autonomie qui en dpendent.

Abrviations utilises
Chaque constructeur possde ses abrviations. J'ai donc mis des termes gnriques
permettant de les retrouver facilement.
LT : longueur tibia
LA : largeur assise
PA : profondeur assise
HD : hauteur dossier
HA Ar : hauteur assise arrire
HA Av : hauteur assise avant
 lors de la prise de vos mesures pour le rglage du fauteuil, veillez pouvoir
bnficier du maximum de possibilits de rglages ultrieurement
Avant tout il faut mesurer : LT
> Cette mesure conditionne le rglage de hauteur des repose-pieds

schma 1
Mesurer la distance du creux poplit (derrire du genou) au milieu de la vote plantaire.
Cette mesure est prise sans coussin et en se tenant droit

schma 2
LT sera reporte du bord avant de la toile d'assise jusqu'au bord arrire du repose-pied

schma 1 schma 2
 Hauteurs d'assise HA Av et HA Ar
Elles dpendent des diamtres des roues arrires et avant, et de leur position de montage. Mais
pour simplifier on pourra se baser sur cette approche qui devrait donner des rsultats
directement exploitables qu'il suffira d'ajuster ensuite suivant le cas de chacun :

HA Av gale LT+X (X=3 4 cm au minimum - passage bateau trottoir)

HA Ar gale LT ->assise ngative // si gale HA Av -> assise neutre

HA Av et HA Ar bien rgles doivent permettre :

- en se tenant droit dans le fauteuil, les coudes effleurent presque l'extrmit suprieure de la
roue arrire. L'angle bras/avant-bras = 110
- de pouvoir poser les pieds plats au sol
- de ramasser facilement un objet au sol
- de se glisser facilement sous les tables, lavabos, etc...
- de ne pas buter sur un bateau de trottoir courant
Profondeur d'assise PA
est correcte lorsque vous tes plac au fond de l'assise et contre le dossier et qu'entre le bord
avant de la toile d'assise et le creux poplit (derrire du genou) l'espace est d'environ 2 3 de
vos doigts.

Largeur d'assise LA
est correcte lorsqu' il y a un espace dau moins 2 cm entre vos hanches et les cts du
fauteuil (pour tre laise lorsque vous porterez des vtements plus pais).

Hauteur dossier HD
est correcte lorsque le dossier monte environ jusquau bas de vos omoplates. Il peut bien sr
tre plus bas suivant chacun. Mais attention qu'il ne soit surtout pas trop haut car vous aurez
le dos vot dans votre fauteuil (et cela sans forcment vous en rendre compte).

Elments : descriptif et terminologie

Le descriptif qui va suivre concerne un fauteuil pliant avec potences amovibles, ce qui a t
mon choix. La transposition avec un fauteuil manuel d'un autre type ne devrait pas poser de
problmes.

Elments : dtails et remarques

Les lments prsents ci-dessous ne sont qu'un aperu de la panoplie existante. Les
remarques sont personnelles, sommaires, et rsultent des observations que j'ai pu faire
lors du choix de mon fauteuil.

N
Elment Remarques

Il peut tre ralis d'un simple croisillon, double, triple, quadruple... pas
de limite pour l'innovation. Ce qui est important c'est de sentir lors du
roulage le modle qui subit le moins de contraintes et liminant au
0 chssis
maximum les tremblements et autres parasites. Celui qui vous procure la
meilleure inertie pour moins fatiguer... Si possible faites des essais sur
des sols autres que ceux des supermarchs.
Elles sont ncessaires si une personne veut vous aider et vous pousser.
1 poignes
Les critres les plus importants sont :
 - elles doivent tre rglables en hauteur, le pousseur ne doit pas se
courber lors d'un parcours
- en position la plus basse elles ne doivent pas dpasser la hauteur du
dossier sinon vous serez gn pour vous pencher en arrire et atteindre un
objet derrire vous.
Elment qui va supporter votre dos. Les critres les plus importants sont :
- rglable en hauteur facilement par vous ou un tiers si vous dsirez
changer la hauteur d'origine
- tension du dossier rglable (en gnral des bandes velcro) pour
2 dossier l'adapter au mieux au dos et reprendre la toile qui se dtendra avec le
temps
- encore une fois j'insiste, la hauteur HD bien rgle
- une toile ajoure permettra d'avoir moins chaud pendant de fortes
chaleurs et de plus laissera "respirer" votre dos.
Suivant la fonction il peut aussi servir
d'accoudoir et tre alors quip d'une manchette,
d'une poigne de transfert.
Les critres les plus importants sont :
- manchette rglable en hauteur
- manchette escamotable sparment
- accoudoir relevable ET escamotable (facilit
lors du transfert)
protge
- attention ne pas largir le fauteuil
vtement
3
ou
Veillez aux petits dfauts pouvant exister comme
accoudoir
sur la photo :
- lors de la dpose de la manchette en voulant
nanmoins garder l'accoudoir et sa poigne de
transfert il n'a plus de linarit
- la manchette est trop longue et empche une
saisie correcte de la poigne de transfert.
- la manchette est dporte et augmente la largeur
du fauteuil
 Elment cl car il permet de rgler :
palier de
4 - la hauteur d'assise arrire HA Ar
rglage
- le centre de gravit pour avoir un fauteuil plus ou moins actif
Le dmontage rapide des roues arrires est primordial
pour vous ou l'accompagnateur. On veillera a avoir le
plus de facilit manipuler cette option. Voici 2
exemples :
dmontag
5 1 - C'est un tton qu'il faudra
e rapide
enfoncer avec le pouce (cela peut
demander une certaine dextrit)
2 - C'est un gros bouton
enfoncer, ce qui peut tre plus facile
Diffrents types existent. En gnral muni d'un levier, qui peut tre court,
long, courbe... On veillera surtout qu'il ne dpasse pas la hauteur de
6 frein
l'assise et devenir ainsi une gne au transfert. Suivant la force dont on
dispose il faudra que les freins soient manipulables facilement.
Elles sont ncessaires pour mouvoir le fauteuil. Mais attention, elles
largissent aussi ce dernier (pensez aux passages de porte). Certaines
peuvent avoir la possibilit d'avoir un montage troit (plus prs du
pneu) ou d'un montage large. Son paisseur
est aussi prendre en compte pour obtenir
main
7 une prise en main correcte.
courante

Attention
l'cart de la main courante par rapport au pneu. Le bord latral du
pneu devra tre lisse si possible et ne pas frotter sur le bord de votre
pouce lors de la pousse du fauteuil.
Un choix trs vari de jantes, de rayons, de type de pneus, s'offre vous.
Vous pouvez prendre conseil auprs de cyclistes ou magasins de sport
roue
8 vlo pour des infos sur les diffrentes caractristiques. Pensez que vous
arrire
serez amens peut tre dmonter vous mme vos roues et l le critre
de poids entrera vite en vigueur.
 Il est possible parfois de modifier le carrossage du montage des roues ce
qui leur donne un angle diffrent. Cela permet d'obtenir une meilleure
stabilit et maniabilit du fauteuil mais au dtriment d'une augmentation
de l'encombrement de ce dernier. Suivant
l'utilisation pensez toujours aux passages de

portes, entre les tables d'un restaurant, aux passages

des caisses en magasin, etc...

Attention
> Si vous modifiez le carrossage des roues alors il faudra reprendre le
rglage d'inclinaison des fourches avant 90 (voir notice du fauteuil).

Diffrents types de structure de pneu s'offrent vous : lisse, strie,

rapice. Pour faire votre choix, pensez que votre pneu pourra tre
confront du sol mouill et glissant, qu'il devra accumuler le moins de
salet possible...

Diffrentes couleurs : on trouve maintenant des pneus noirs qui ne

marquent pas les sols (ex : gymnase, muse...). Il faut s'en assurer car si
ce n'est pas le cas, certains lieux pourraient vous tre refuss (eh oui
peut arriver !)

Attention
> Si vous montez ou descendez les roues vous allez modifier la hauteur
d'assise arrire (HA Ar).
> Si vous dplacez les roues vers l'avant ou l'arrire du fauteuil ce dernier
sera alors plus ou moins actif. Il faudra rajuster les freins.
> Il faudra reprendre le rglage d'inclinaison des fourches avant 90
(voir notice du fauteuil).
> Pneu et main courante voir la remarque ci-dessus rubrique n7
roue Il en existe de types et tailles diffrents. On peut retenir pour l'essentiel
9
avant que plus les roues sont petites plus le fauteuil sera maniable mais il
 faudra pousser plus pour une mme distance qu'avec des roues plus
grandes. De mme on ressentira plus les reliefs du terrain. Il faudra aussi
choisir entre des roues en bandage plein ou en pneumatique. Bandage :
pas de crevaison mais absorbe peu les chocs lors du roulage.
Pneumatique : bon amortissement aux chocs du terrain mais il faudra
regonfler assez souvent ( peut ventuellement crever). Donc rien de
vraiment parfait.

Attention
> Si vous changez vos roues par d'autres mais de taille diffrente, vous
allez modifier la hauteur d'assise avant (HA Av)
> Il faudra reprendre le rglage d'inclinaison des fourches avant 90
(voir schma rubrique n8 et notice du fauteuil).
Elle porte la roue avant. On peut en trouver des courtes ou des longues.
Le choix du type de fourche avant a un effet sur les possibilits de
rglage de HA Av.

fourche
10 Attention
avant
> Si vous modifiez la hauteur de position des roues dans la fourche, vous
allez modifier la hauteur d'assise avant (HA Av)
> Il faudra reprendre le rglage d'inclinaison des fourches avant
90(voir schma rubrique n8 et notice du fauteuil).
Angulation (ex : 70, 80, 85..). La
longueur totale du fauteuil sera plus ou
moins rduite, et chacun choisira en
fonction de son confort d'assise lors d'une
situation prolonge.
11 potence
- moins l'angle est important, moins les jambes sont proches de la
verticale:
cela permet d'avoir plus de confort
- plus l'angle est important, plus les jambes sont proches de la verticale :
cela donne une posture peut tre plus difficile supporter
 Adduction: vu de face les potences sont resserres. cela permet d'avoir:
- les jambes plus rapproches et de ce fait mieux cales pendant le
roulage du fauteuil
- d'entrer sous des espaces de tables, lavabos... plus restreints

Attention
- vrifier que les potences soient amovibles vers l'extrieur ET
l'intrieur
- quand elles sont diriges vers l'intrieur vrifiez que la taille des roues
avant ne gne pas la manuvre du fauteuil
Un tube rglable en hauteur qui s'enfonce dans la potence peut avoir
comme repose-pieds soit :
- une palette mono-bloc
- deux palettes spares (systme qui laisse le plus de souplesse
l'utilisation - ex : possibilit d'avoir un pied au sol et l'autre sur la palette
pour se dtendre)
repose-
12
pieds
Attention
- d'avoir suffisamment de longueur de tube pour assurer un rglage en
hauteur vos besoins (cas de mise en place ou changement d'paisseur
de coussin par ex)
- vrifier que les repose-pieds soient rglables en inclinaison (si possible
au degr prs) pour un meilleur confort des pieds
La toile d'assise vous supporte et
finira par se dtendre

Attention
13 assise
- vrifiez qu'elle puisse tre retendue
- une poche de rangement sous la toile est bienvenue afin d'y ranger des
objets (cls, tlphone...)

Une assise ngative permet :

 - un confort d'assise et reposant
- lors du transfert pour vous mettre dans le fauteuil vous aurez moins
d'effort faire
- le corps sur l'arrire soulage le poids pesant sur les roues avant et
permet ainsi de moins se fatiguer mouvoir le fauteuil

Dtecter les mauvaises positions

Effet hamac d une toile d'assise trop dtendue cela a pour consquence
- de provoquer une rotation des cuisses vers l'intrieur
- de rapprocher les genoux
- de glisser vers l'avant du fauteuil
- de modifier la position du tronc et donc de la tte
Repose-pieds : mauvais rglage LT
- trop levs : la pression d'appui se retrouvera uniquement sur les fesses et pourra
provoquer de l'inconfort, voire des escarres
- trop bas : la circulation sanguine pourra diminuer et vous aurez les jambes mal
l'aise
- attention au rase-trottoir
Fauteuil trop large : mauvais choix LA
- bras trop carts pour manuvrer le fauteuil et fatigue
- vous allez vous pencher pour tre sur un accoudoir ou l'autre ( long terme,
dforme)
- pensez aux passages de portes
Accoudoirs
- trop haut : paules et omoplates rehausses, cela fatigue et provoque de la raideur voire
du torticolis
- trop bas : provoquent une tendance se pencher vers l'avant pour y mettre les
avant-bras et donc voter le dos
 ANNEXE IV

Comparaison de la marche naturelle sur sol plat avec la

marche sur tapis roulant

R. Brodard 1, R. Clavel 1, 2, R. Frischknecht 1, 3, C. Gobelet

http://www.fsc-sfc.org/media/fsc/documents/publications/FSC-Marche%20sol-
tapis.pdf 23/02/09 16h23

Les tapis roulants sont frquemment utiliss, aussi bien pour des tudes que
pour l'entranement de la locomotion humaine, en faisant l'hypothse que la
locomotion est similaire sur un tapis roulant et sur le sol.
Pour vrifier cette hypothse, un certain nombre d'tudes ont t effectues,
la plupart pour comparer les paramtres de la cinmatique du cycle de la marche ou
de la course sur le sol et sur un tapis roulant motoris. Les rsultats de l'ensemble de
ces tudes mettent clairement en vidence qu'il existe des diffrences significatives
entre la locomotion sur tapis roulant et la locomotion sur le sol.
Les principales diffrences cinmatiques releves sur le tapis roulant ont t:
- une longueur de pas diminue [10, 11, 12]
- une phase d'appui diminue [10, 11, 12, 13],
- une phase oscillante libre augmente [11, 14],
- une cadence des pas augmente [10, 11, 12, 13],
- des dphasages dans le cycle de la marche [11, 15],
- une cinmatique lombo-pelvienne modifie [12, 16, 17],
- des modifications des mouvements angulaires de la hanche [12, 13, 15, 16],
- du genou [13, 14, 15],
- et des chevilles [11, 12, 18, 19].

Ces diffrences cinmatiques des masses en mouvement des segments

corporels concerns impliquent galement des diffrences significatives de la
dynamique de ces mmes segments et de l'ensemble en mouvement qu'ils
constituent.

A l'appui de cette ralit des diffrences lectro-myographiques ont t mises

en vidence [12, 15, 20], de mme que des diffrences purement dynamiques, telles
que des modifications du contrle de l'quilibre [11, 21], de la charge d'appui au sol
[22] et des forces de raction du sol [23, 24].
Finalement, les diffrences cinmatiques et dynamiques releves dans la littrature
ne sont pas surprenantes si l'on prend en compte quelques caractristiques
fondamentales de la locomotion sur tapis roulant motoris:
1. Le tapis roulant impose une vitesse et dtermine de ce fait une marche
sous contrainte, qui son tour impose des paramtres de la marche particuliers,
adapts spcifiquement la cadence impose, pour accomplir un schma moteur de
marche plus prventif [19]. Cette adaptation dtermine pour une large part les
diffrences cinmatiques et dynamiques de la marche sur tapis roulant releves ci-
dessus. Les plus grands cartements des pas et des mouvements angulaires des
chevilles semblent tre expliqus par le maintien de l'quilibre dynamique, en raison
du manque de stabilit dans la marche sur tapis roulant [19], o le corps reste
immobile, sans gnrer et bnficier d'une quantit de mouvement et d'une nergie
cintique.
2. Le tapis roulant apporte une nergie externe au systme corporel en
mouvement. C'est cette nergie qui, ds la prise d'appui de la jambe oscillante libre
sur la bande du tapis, l'entrane en arrire la vitesse du tapis durant toute la phase
d'appui.
3. A la fin de la phase d'appui, la phase d'lan prolonge constate sur le tapis
roulant [22] peut s'expliquer par la ncessit d'une impulsion de force accrue pour
relancer vers l'avant la jambe qui tait entrane vers l'arrire par le tapis roulant.
Ainsi eu gard aux diffrences cinmatiques et dynamiques, ainsi qu'aux
dphasages du cycle de la marche et au contrle d'quilibre modifi, lis aux
paramtres de la marche sur tapis roulant, nous admettons une modulation diffrente
du schma moteur central dans la marche sur tapis roulant, due l'influx
proprioceptif affrent modifi [11].
En outre, lors de la marche sur tapis roulant, o la masse corporelle n'est pas
anime d'une vitesse de dplacement, les centres moteurs ne reoivent pas les
mmes informations visio-spatiales et vestibulaires qui sont associes une marche
dans un environnement rel [25].

En conclusion, il est vident qu'en raison de caractristiques aussi

significativement diffrentes de la marche sur sol fixe, la marche sur tapis roulant
n'induit pas seulement une utilisation diffrente des voies et relais du systme
moteur, mais aussi des influx proprioceptifs modifis par rapport ceux associs
une marche sur sol. Les schmas moteurs ainsi entrans ne correspondent donc
pas ceux d'une marche sur sol. Par ailleurs il est bien connu, que les sportifs qui
pratiquent un entranement soutenu sur tapis roulant ressentent une priode de
flottement caractristique au retour sur le plancher des vaches et qui traduit
justement les diffrences entre la locomotion sur tapis roulant et sur sol.
En rducation fonctionnelle il convient d'entraner des schmas moteurs aussi rels
et normaux que possible. Pour un rentranement optimal de la marche cela signifie
qu'il ne faut pas se limiter aux seuls aspects cinmatiques mais qu'il faut aussi
accorder une attention particulire aux aspects dynamiques. C'est la raison pour
laquelle nous avons prvu de procder, dans le cadre du dveloppement de notre
WalkTrainer, une tude complmentaire, base sur une modlisation adquate,
pour encore mieux identifier et quantifier les diffrences dynamiques des segments
corporels impliqus dans le processus de la marche humaine.
Rfrences de cette annexe:

[10] Elliott BC, Blanksby BA. A cinematographic analysis of overground and

treadmill running by males and females. Med Sci Sports. 1976 Summer 8(2):84-7
[11] Stolze H. et al. Gait analysis during treadmill and overground locomotion
in children and adults. Electroencephalography and clinical Neurophysiology. 1997;
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[12] Wank V, Frick U, Schmidtbleicher D. Kinematics and electromyography
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Med. 1998 Oct; 19(7)): 455-461.
[13] Alton F. et al. A kinematic comparison of overground and treadmill
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[14] Strathy GM, Chao EY, Laughman RK. Changes in knee function
associated with treadmill ambulation. J Biomech. 1983; 16(/): 517-22.
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[16] Schache AG. et al. A comparison of overground and treadmill running for
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complex. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001 Oct; 16(8): 667-80.
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pelvis kinematics during treadmill and overground locomotion. Clin
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[18] Nigg BM, De Boer RW, Fischer V. A kinematic comparison of
overground and treadmill running. Med Sci Sports Exerc. 1995 Jan; 27(1):98-105.
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of Continuous Overground and Treadmill Walking. Journal of Biomechanical
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[22] Van Gheluwe B, Smekens J, Boosen P. Electrodynographic evaluation
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Med Assoc. 1994 Dec; 84(12): 598-606.
[23] White SC. et al. Comparison of vertical ground reaction forces during
overground and treadmill walking. Med Sci Sports Exerc. 1998 Oct; 30(10): 1537-42.
[24] Yack JH. et al. Comparison of overground and treadmill vertical ground
reaction forces. Gait & Posture. 1995; 3: No 2.
RESUME :
Mme R est une patiente qui a attrap le virus de lherps entranant une
cphalo-mningite ainsi quune crbellite aigu. Elle prsente sur tout son
hmicorps droit des dyskinsies de type hmiballisme qui rend les contrles
gestuels, posturaux du tronc ainsi que la marche difficile.
Ce mmoire traite dune rducation qui porte sur la rcupration du schma
corporel, du contrle du mouvement volontaire (MS, MI) ainsi que de lentretien la
marche.
Je traiterai aussi dun appareil suspenseur plafonnier qui permet de supporter
le poids de la patiente face la pesanteur et dentreprendre une rducation
fonctionnelle spcifique.

MOTS CLES :
-cphalo-mningite de type herptique
-hmiballisme
-schma de marche
-appareil suspenseur plafonnier

SUMMARY :
Ms. R is a patient who has caught the herpes virus causing cerebrospinal
meningitis and an acute crbellite. It shows on its right hemicorps dyskinesia type
hmiballisme making gestural controls, postural trunk and walking difficult.
This thesis deals with a rehabilitation that focuses on the recovery of the body
scheme, control of voluntary movement and the maintenance of walking.

I will also have a device that allows Suspensory roof support the weight of the patient
opposite to gravity and to undertake a specific functional rehabilitation.