Vous êtes sur la page 1sur 62
Institut Régional de Formation en Masso-Kinésithérapie Centre Hospitalier Régional d’Orléans Bâtiment Michel Royer

Institut Régional de Formation en Masso-Kinésithérapie Centre Hospitalier Régional d’Orléans

Bâtiment Michel Royer Rue de Chartres CS 80026 45072 ORLEANS CEDEX 2

02 38 69 69 11

02 38 69 69 46 (télécopie)

Rééducation d’un patient présentant une capsulite

rétractile associée à une rupture de coiffe des rotateurs

opérée

Travail écrit réalisé par :

DAVIAU Nicolas

Année Universitaire 2011-2012

SOMMAIRE

1/ INTRODUCTION ………………………………………………………………

 

3

2/ DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE ………………………

………

 

4

2.1-

Présentation du patient………………………………………………………………

4

2.2-

Examen kinésithérapique initial (J7)…………………………………………………

6

2.3-

Diagnostic kinésithérapique……………………………………………………

12

2.4-

Objectif du patient et du thérapeute………………………………

………………

13

2.5-

Rééducation de J7 à J23………………………………………………

…………….16

- Dominante antalgique………………………………………………………

16

- Dominante cutanée trophique vasculaire…………

………………………

18

- Dominante articulaire…………

………………………………………….…

18

- Dominante musculaire…………………………………………………………

22

- Education thérapeutique et auto-traitement

………………………………

25

- Balnéothérapie……………………………………………………………

…….…

31

2.6-

Examen kinésithérapeute de fin de prise en charge J23……………………….…

33

3/ DISCUSSION……………………………….…………………………….…….…… 38

4/ CONCLUSION…………………………………………

…………………………

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

RESUME

42

1/ INTRODUCTION

Le terme de pathologie de la coiffe des rotateurs est un terme générique qui sous-tend une lésion de type dégénératif ou traumatique localisée à un ou plusieurs des tendons de la coiffe des rotateurs (supra-épineux, infra-épineux, subscapulaire, petit rond) et/ou à l’un de ses annexes (bourse synoviale…). Il englobe également la partie proximale du tendon du chef long du muscle biceps brachial. L’examen clinique avec sa batterie de tests permet d’évoquer le diagnostic qui sera confirmé par l’arthro-scanner. La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie de l’épaule très fréquente chez l’adulte de plus de 45 ans. Cette fréquence augmente avec l’âge pour toucher une personne de 70 ans sur deux. Les ruptures sur coiffe saine sont exceptionnelles et se voient plus volontiers chez

l’adulte jeune (moins de 30 ans). [1, 2] La traduction clinique des lésions de la coiffe des rotateurs est le plus souvent une épaule douloureuse avec une impotence fonctionnelle variable suivant l’atteinte. Elles génèrent des incapacités et un handicap. Cette impotence peut évoluer favorablement spontanément si la question de la douleur est résolue. Le traitement des tendinopathies de l’épaule a beaucoup évolué ces dernières années du fait des progrès des techniques arthroscopiques. Elles permettent de limiter les douleurs post opératoires, de faciliter la rééducation et ne laisse que des cicatrices minimes. La réparation des tendons par arthroscopie est donc aujourd'hui très indiquée. Néanmoins, une solution chirurgicale n’est pas toujours nécessaire. En cas de rupture bien tolérée chez un patient sollicitant peu son épaule dans la vie quotidienne, notamment chez les personnes âgées, la kinésithérapie peut contribuer à soulager les douleurs et permet de récupérer une fonction tout à fait correcte. La rééducation est longue. La rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs ou de l'inpingement syndrome voit son importance reconnue : ses indications et ses modalités sont établies de plus en plus précisément, sur la base d’études cliniques et de consensus

professionnels [3] [4]. Elle prend une place fondamentale dans le traitement conservateur de

première intention. Elle est également indiquée en per et

postopératoire, et est indissociable

de la réparation chirurgicale. [5] Les facteurs de mauvais pronostic sont représentés par l’épaule pseudo-paralytique, le signe du clairon et du portillon, le pincement sous acromial (sur les radiographies standards) et

l’atrophie graisseuse de l’infra-épineux à l’arthro-scanner. Plus on intervient tôt sur une rupture de coiffe meilleurs sont les résultats. Mr X, 52 ans, décrit dans ce travail, souffre d'une rupture de coiffe des rotateurs à droite. Il présente à droite une capsulite rétractile ainsi que deux hernies discales cervicales. Il souffre de douleurs récurrentes, d’insomnies et d’une impotence fonctionnelle partielle de son membre supérieur droit. Mr X est un homme actif encore jeune et son épaule le gène constamment. Il est donc opéré le 09 mars 2011 pour une suture réinsertion des muscles de la coiffe à droite. Notre rééducation s’est orientée vers la diminution des douleurs, la récupération des mobilités de son épaule en phase passive selon les consignes chirurgicales et la surveillance d’une capsulite rétractile pré existante avec risques de récidives. Une éducation thérapeutique a été mise en place.

2/ DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE

2.1/ Présentation du patient

Description du patient :

Mr X est un patient de 52 ans, né le 13/10/1958. Il mesure 1,66 mètre pour un poids de 76 kilos. Mr X est droitier. Il est marié, élève 2 enfants de 13 et 15 ans. Il réside avec sa famille dans une maison à étage. Il travaille dans un bureau en tant que responsable de production d'usine. Mr X conduit quotidiennement. Il est actuellement en arrêt maladie. Il aime le bricolage et le jardinage et aimerait ultérieurement reprendre le tennis. La rééducation se fait en hôpital de jour au centre de rééducation. Une ambulance conduit Mr X au centre et le raccompagne chaque jour à son domicile.

Histoire de la maladie :

En juillet 2009 une périarthrite calcifiante a été diagnostiqué, Mr X ressentait une douleur type brûlure à l’épaule qui s’est estompée suite à deux infiltrations. Mr X continue ses activités. Ces douleurs réapparaissent en juillet 2010. En novembre 2010 la rupture large de coiffe à droite est diagnostiquée à l'imagerie (arthro-scanner).(Annexe 1). En décembre 2010, une capsulite rétractile est diagnostiquée. En préalable à l’intervention chirurgicale et dans le

but de récupérer les amplitudes articulaires le chirurgien préconise des séances de kinésithérapie préopératoires à hauteur de trois séances par semaine pendant trois mois.

Acte chirurgical :

Mr X est opéré le 9 Mars 2011 d’une rupture large 4 ancres des muscles de la coiffe. L’opération consiste en une réparation, suture et réinsertion sous arthroscopie (3+1 ancre) des 4 tendons des muscles de la coiffe (petit rond, infra et supra épineux, subscapulaire). Une acromioplastie est réalisée (sur une surface de 3 cm) au pôle antéro-inférieur de l’acromion. Il y a quatre voies d’abord (Annexe 2). Une ténodèse du long biceps brachial est réalisée selon la technique du double Lasso. L’orifice est refermé par 8 agrafes, deux pour chacune des quatre incisions. Les mobilités préopératoires sous anesthésie sont 110° de flexion ; 90° en abduction ; 40° en rotation latérale.

Médication :

ATORVASTATINE traitement des hyperlipidémies, prévention troubles coronaires. PARACETAMOL antalgique de niveau 1 TRAMADOL si EVA supérieure à 4, antalgique de niveau 2

Consignes chirurgicales :

Immobilisation sur coussin d’abduction type Shoulder pendant 35 jours permettant d’éviter l’adduction et donc la mise en tension du supra épineux puis passer à une simple écharpe. Les mouvements actifs des muscles dont les tendons ont été suturés sont proscrits pendant 45 jours. La rééducation pendulaire est proposée ainsi que les mobilisations passives des articulations du poignet, main, coude et épaule dans tous les secteurs excepté la rotation latérale (20° autorisés) pour éviter la mise en tension du muscle subscapulaire. La rotation interne en fin d’amplitude peut mettre en tension le petit rond et l’infra épineux. Le travail des fixateurs de la scapula en statique et le travail des abaisseurs de l'épaule sont autorisés. Le travail actif aidé est autorisé à J45 et l’actif pur à J60. Nous sommes donc dans la phase passive pure.

Antécédents :

- Périarthrite calcifiante épaule droite (2009)

- Capsulite rétractile épaule droite (2010)

- Hernies discales avec atteinte des étages C4-C5 et C6-C7 suite à un accident de la route

survenu en 1987. Le 15 juillet 2008 une imagerie par résonance magnétique retrouve une discopathie C4-C5 avec hernie discale para médiane gauche ne comprimant pas les racines (Annexe 3). L’IRM retrouve aussi une nette discopathie C6-C7 avec uncodiscarthrose et nodule disco-ostéophytique postéro latéral droit, venant comprimer nettement la racine C7 droite. Il n’y a pas de processus expansif intra canalaire ni d’anomalie de signal de la moelle.

2.2/ Examen kinésithérapeutique initial

Les bilans ci-dessous sont réalisés le 16 Mars 2011 soit à J7. Mr X a commencé sa rééducation le 11 Mars en SSR, en hospitalisation de jour. La rééducation de Mr X commence à 9h00 pour se terminer à 16h chaque jour alternant séances individuelles avec le thérapeute (deux par jour, trente minutes pour chaque) et des exercices d'auto rééducation surveillés après apprentissage thérapeutique. L'auto rééducation occupe une place importante dans les pathologies d'épaule après apprentissage. Sa rééducation durera trois semaines. Une ambulance (VSL) accompagne le patient dans ses déplacements. Les mobilisations actives de la gléno-humérale sont proscrites. Mr X arrive avec l’attelle d’abduction (30°). Pour la rééducation l’attelle est enlevée en prenant soin de ne pas mettre en tension la suture du supra épineux.

Bilan morphostatique :

Mr X se déplace seul à pied. Il a son coussin d’abduction (figure 1). Dans son attitude spontanée on retrouve une épaule droite plus haute que la gauche de 2cm. Cette élévation est due à une hypoextensibilité du trapèze supérieur. L’épaule droite est en enroulement et antéprojection à cause d’une hypertonie du petit pectoral. L’épaule gauche est également en léger enroulement. Ces problèmes musculaires sont le résultat d’une position antalgique adoptée par le patient. A l’examen on retrouve une distance bord postérieur acromion- mur de 13cm à droite et 11cm à gauche. On observe une antéprojection de la tête prononcée et une légère rotation droite de celle-ci.

Les flèches vertébrales, patient adossé à un mur, donnent une distance occiput-mur de 8 cm et une distance C7-mur de 6.5 cm. Ces mesures confirment la projection de la tête en avant (norme C7-mur 40mm ; distance occiput-mur très augmentée et supérieure à C7-mur). On note une large cyphose dorsale.

supérieure à C7-mur). On note une large cyphose dorsale. figure 1 : Mr X avec son

figure 1 : Mr X avec son attelle d’abduction

Bilan Algique :

Monsieur X se plaint de douleurs type brûlure à la face latérale partie haute du bras, à la partie supérieure du moignon, à l’insertion du petit pectoral sur le processus coracoïde, au niveau du trapèze supérieurs partie moyenne et au niveau de la scapula. Il estime sa douleur cotée par échelle visuelle analogique (EVA) à 2 sur 10 au repos la journée, à 5 à la mobilisation passive et à 7 la nuit en couché dorsal. La médication antalgique réside en la prise de paracétamol (niveau 1) et de tramadol (niveau 2) à prendre en fonction des douleurs.

Bilan cutané trophique vasculaire :

La peau est globalement dans un bel état, souple élastique et facilement mobilisable bien que sèche au niveau du creux axillaire et de la paume de la main. Les phanères sont normaux. La sudation n’a pas été modifiée. Il n’y a pas de rougeur. Son épaule droite est chaude par rapport à la gauche.

Mr X présente de légers hématomes jaunes violacés à la partie moyenne de la face latérale du bras ainsi que sous la clavicule au niveau de la portion supérieure du grand pectoral. Un léger œdème mixte est suspecté au niveau de l’épaule, celle-ci étant légèrement gonflée et chaude. Le signe du Godet est négatif, celui de Steimer aussi. Les mesures périmétriques comparées des bras ont été faites (Tab.I). Celles-ci ne sont pas significatives mais une amyotrophie du galbe de l’épaule peut gêner l’interprétation. La cicatrice se compose de 4 incisions de 1cm chacune refermée par huit agrafes. Six ont été enlevé ce jour-ci. Ces cicatrices sont disposées en couronne autour de l’acromion (Annexe 2) non infectieuses, non inflammatoires, adhérentes et peu souples.

Tab. I : Mesures centimétriques des membres supérieurs

Repère

Droite (cm)

Gauche (cm)

Différence (Droit-

Gauche)

Epaule

54

52

+2

(creux

axillaire-

acromion)

Olécrâne +

34

34

0

20cm

Olécrâne +

29

30

-1

10cm

Coude

27

27

0

Olécrâne

23

23.5

+0.5

-15cm

Poignet

18

18

0

Bilan articulaire :

La mobilité des articulations sous-jacentes (coude, poignet, main) est normale. Le relaté du patient indique que les amplitudes articulaires du complexe de son épaule droite avant l’opération étaient déjà limitées (110°F/90°Abd/40°RL) soit le tableau typique d'une capsulite rétractile en phase froide avec diminution dans un ordre proportionnellement décroissant des amplitudes de rotation latérale, abduction et flexion. Dans l’articulation scapulo-thoracique, lors de la mobilisation de la scapula en décubitus latéral, nous observons une mobilité diminuée en sonnette latérale. La scapula droite est plus basse de 1cm par rapport à la gauche. Son épine est légèrement plus latérale que à gauche (distance bord médial épine - épineuse dorsale : 9.5cm à droite contre 9cm à gauche). L’articulation sterno-costo-claviculaire droite se révèle moins mobile que du côté gauche lors d’une mobilisation passive en glissement antéro-postérieurs.

L’articulation acromio claviculaire présente également un manque de mobilité lors du glissement postérieur par rapport au côté sain. La Gléno Humérale présente une mobilité fortement réduite et douloureuse. La douleur est la principale cause de limitation avec l’enraidissement dû à la capsulite rétractile et à l’opération. Des mesures goniométriques sont réalisées (Tab.II). Mr X compense son manque d’amplitude dans la gléno-humérale par une élévation d’épaule très rapidement et donc par un mouvement s’effectuant dans tout le complexe de l’épaule. Il y a donc une modification du rythme scapulo-huméral avec bascule précoce de la scapula ce qui constitue un signe clinique majeur de la capsulite rétractile. La rotation latérale n’a pas été testée à plus de 20°.

Tab. II : Mesures goniométriques des amplitudes articulaires des épaules

Articulation

Mouvement

Droite (degré)

Gauche (degré)

Différence

Complexe

Antépulsion

80°

160°

-80°

de l’épaule

 

Rétropulsion

25°

60°

-35°

 

Abduction

80°

160°

-80°

 

Adduction

Non testée (NE)

30°

NE

 

Rotation latérale

NE

90°

NE

 

Rotation

70° (avant bras contre l’abdomen)

90°

-20°

médiale

Gléno-

Antépulsion

40°

90°

-50°

Humérale

 

Rétropulsion

20°

50°

-30°

 

Abduction

40°

90°

-50°

 

Rotation latérale

Non testée (NE)

80°

NE

 

Rotation

70°

80°

-10°

médiale

Au niveau du rachis cervical les amplitudes sont limitées des deux côtés avec une limitation majeure en rotation gauche (Tab.III). Les amplitudes respectives des mouvements de rotation, flexion/extension, et inclinaison avant l’opération sont inconnues. Nous utilisons

donc les références [7]. On peut par ailleurs se demander si les différences d’amplitude sont dues à ce problème d’épaule, ou bien conséquentes aux deux hernies cervicales plus anciennes (C4-C5 ; C6-C7), ou encore liées aux deux phénomènes.

Tab. III : Mesures centimétriques de la mobilité du rachis cervical

Mouvement

Côté

Côté

Différence

Normes

droit

gauche

(centimétriques

/ angulaires)

Flexion (distance menton-sternum)

 

4 cm

 

0 cm/ 60°

Extension (distance menton-sternum)

 

18 cm

 

21

cm/ 75°

Rotation (distance menton- acromion)

15

cm

18

cm

- 3 cm

 

85°

Inclinaison (distance tragus-acromion)

15

cm

15

cm

nulle

 
   

11

cm/ 45°

Bilan musculaire :

Au niveau quantitatif, l’évaluation de la force musculaire ne peut être faite compte tenu des

contraintes chirurgicales. Pas d’actif pendant 45 jours.

Dans une évaluation globale de la force musculaire (coude en appui sur la table, bras à 30 °

d'abduction) on retrouve une force comparable au côté gauche au niveau des mouvements

actifs des doigts, du poignet. On note en revanche que la douleur à droite limite l’activité des

muscles brachial et brachio-radial (le biceps n’a pas été testé puisqu’il a subit une ténodèse).

Au niveau qualitatif on retrouve une hypoextensibilité du trapèze supérieur droit, du sterno

cleido mastoidien droit et Scalène droit (la 1 ère côte manque de mobilité lorsque l’on effectue

un appui caudal).

On note en revanche un certain nombre de muscles hyper toniques côté droit présentant des

contractures douloureuses pour le patient. Ainsi on retrouve une hypertonie du trapèze

supérieur droit, des scalènes, du sterno-cléido-mastoïdien, de l’élévateur de la scapula, du

subscapulaire et du petit pectoral expliquant en partie l’attitude en élévation de l’épaule droite

et son enroulement et son antéposition.

Ces muscles sont des points douloureux à la palpation et la pression.

On suppose également une amyotrophie du muscle deltoïde, des fosses supra et infra

épineuses avec perte apparente du galbe de l’épaule compensée par l’œdème. Cette perte de

trophicité musculaire est en rapport avec l’immobilisation prolongée de l’épaule. Les mesures centimétriques réalisées sur les bras ne révèle pas d’amyotrophie (mais ces mesures sont faussées par la présence de l’œdème et par le fait que Mr X est droitier et avait peut-être avant l’opération des périmètres à droite plus important que à gauche. Mr X a peut-être au contraire appris à cause de la douleur qu’il supporte depuis juillet 2009 à utiliser majoritairement son bras gauche et donc augmenter sa trophicité musculaire à gauche).

Bilan sensitif :

Pas de déficit sensitif

Bilan respiratoire :

Mr X ne présente pas de trouble respiratoire. Il se sent moins endurant depuis son opération et dit s'essouffler plus vite.

Bilan fonctionnel :

Mr X est droitier et doit apprendre à se relatéraliser en attendant la récupération de son épaule. L’indice de Barthel (Annexe 4) permet d’objectiver et de mesurer les capacités du patient à travers différentes activités de la vie quotidienne. Il permet une comparaison dans le temps, une quantification des aides nécessaires et une bonne communication au sein de l’équipe pluridisciplinaire. Nous le préfèrerons à la mesure de l’indépendance fonctionnelle (M.I.F) car Mr X ne présente pas de troubles cognitifs. Mr X obtient le score de 90/100. La valeur 100 indique une autonomie complète. Les trois premiers items de l'indice nous ont intéressés. Il réalise sa toilette entièrement seul grâce à son membre supérieur gauche, se brosse les dents de la main gauche, se rase de la même façon avec précaution. Il mange de façon autonome par le biais de sa main gauche (fourchette, cuillère). Une aide est cependant nécessaire dans l’action de couper (couteau). L’habillage est réalisé seul après éducation thérapeutique, une aide est nécessaire dans l’action de laçage de ses chaussures. Mr X marche normalement avec son attelle, sans aucun trouble de l’équilibre. L’équilibre unipodal est bon sur chaque membre inférieur. Le périmètre de marche est bon même s'il dit « marcher moins vite qu'avant » ( perte de la dissociation des ceintures à droite). Mr X a beaucoup de mal à trouver le sommeil. Il dormait auparavant sur le côté droit ou sur le

ventre, ce qu’il ne peut plus faire et a des douleurs en position allongée sur le dos estimées à 7 (EVA). Mr X dors donc les six premiers jours en position semi assise, coussin derrière le dos.

Il relate: « je dors très mal sur le dos, j’ai mal, l’attelle me gêne ». Nous lui proposerons des

solutions pour lui permettre une meilleure qualité de sommeil. Le score de Constant met en évidence les capacités et incapacités fonctionnelles d’une épaule Ce score n’est pas applicable pour l’épaule droite, le travail actif étant proscrit. Ce test nous servira de comparaison une fois la rééducation avancée et le travail actif permis.

Profil psychologique :

Mr X souhaite que sa rééducation se déroule le plus vite possible pour reprendre ses activités tout en connaissant ses limites. Il est très dynamique, motivé et intéressé par sa rééducation. Il

y participe activement et exécute ses exercices auto passifs plusieurs fois par jour. Sa

compréhension est excellente. Sa perception corporelle est bonne. Ses principales craintes sont les insomnies dues à la douleur. Le fait d’être dans le service d’hospitalisation de jour permet à Mr X de rentrer chez lui et de revoir sa famille chaque soir et chaque week-end ce qui le ravi et l’aide à surmonter cette étape. Ce facteur psychologique est important pour lui bien que les études ne mettent pas en évidence de différence significative quant à l’évolution plus ou moins rapide de la rééducation

en fonction d’une prise en charge en hospitalisation de jour ou en internat. Les

hospitalisations de jour et en internat permettent d'obtenir des résultats équivalents.[20] La connaissance du contexte sociofamilial est importante afin de choisir la structure de rééducation la plus adaptée car le patient doit bénéficier d'une aide pour les actes de la vie quotidienne et les tâches ménagères. L'hospitalisation en internat permet plus de confort mais implique une rupture familiale. Les coûts sont de plus moindres dans le cadre d'un séjour en hospitalisation de jour.

2.3/Diagnostic kinésithérapique

Déficience de structure

- Rupture large de la coiffe des rotateurs et acromioplastie, ténodèse du long biceps

- Capsulite rétractile et périarthrite calcifiante ancienne

- hernies discales cervicales anciennes.

- Œdème mixte au niveau de l‘épaule

- Hypoextensibilité du trapèze supérieur

- Contracture des muscles scalène, petit pectoral, élévateur de la scapula, su scapulaire, et SCOM du côté droit.

Déficience de fonction

- Pas de mobilisation active de l’épaule droite

- Les amplitudes d’antépulsion, d’abduction et de rétropulsion passive de l’épaule droite sont déficitaires

- Diminution globale des amplitudes cervicales

Limitation d’activité

- Mr X ne peut pas utiliser son épaule droite pour les activités de la vie quotidienne

- Aide humaine relative pour l’alimentation et l’habillage.

Restriction de participation

- Hospitalisation de jour

- Eloignement de sa famille et de son domicile la journée, organisation de sa vie sociale plus difficile (relatif, avantage de l‘hospitalisation de jour)

- Arrêt des activités professionnelles et occupationnelles

- Arrêt de la conduite automobile

- Arrêt du sport

2.4/ Objectifs du patient et du thérapeute

Objectifs du patient Mr X souhaite à court terme ne plus ressentir de douleur et retrouver un sommeil paisible. Il espère retrouver une bonne mobilité de son épaule, conscient qu’elle « ne sera jamais aussi mobile que l’autre » aux vues de ses antécédents. A moyen terme Mr X souhaite retrouver sa vie familiale et professionnelle rapidement. Il espère reprendre la conduite automobile dans un premier temps pour se déplacer seul. Il souhaiterait à plus long terme reprendre ses activités de jardinage, de bricolage en vue de

réaliser un agrandissement de sa maison et envisage de se remettre au tennis.

Objectifs et principes de la rééducation:

1/ Objectifs à court terme: (J7-J45)

- Lutter contre la douleur et l’inflammation

- Résorption de l’œdème et de l’hématome

- Surveillance des cicatrices et lutte contre les adhérences

- Correction des attitudes antalgiques

- Récupération des amplitudes physiologiques de la gléno-humérale sauf en rotation externe, adduction et main dos (adduction + rotation médiale) jusqu'à J28

- Récupérer les mouvements mineurs de la gléno-humérale

- Recentrage actif de la tête humérale

- Retrouver une bonne mobilité de la scapula notamment en sonnette latérale

- Réduire le déficit musculaire et éviter la sidération en attendant la phase active de la

rééducation.

- travail actif des muscles agissant sur les articulations du coude, du poignet, des doigts ainsi que des abaisseurs de l'épaule ( grand pectoral, grand rond, grand dorsal).

- W des stabilisateurs de la scapula en statique

- Ré harmoniser le complexe de l’épaule

- Passer à J35 de l’attelle d’abduction de Shoulder à une simple écharpe

- Education thérapeutique du patient (contres indications, auto mobilisation, conseils

appliqués au activités de la vie quotidienne(AVQ), conseils pour la suite des événements). L'éducation thérapeutique occupe dans le cadre des ruptures de coiffe une place particulièrement importante que nous soulignerons dans ce travail écrit.

- Prévention d’éventuelles complications: syndrome algoneurodyststrophique +++, phlébite,

surveillance de la capsulite rétractile Nous allons inclure dans notre rééducation la prise en charge partielle des deux hernies discales qui par la compression de la moelle ont des répercussions sur le plexus brachial et donc sur l’épaule et tout le membre supérieur (annexe 5).

Principes et contre-indications:

Respect de la douleur Pas d’étirement des muscles suturés ( petit rond, subscapulaire, infra et supra épineux) Pas de mobilisation en rotation externe, en adduction, pas de main dos jusqu’à J28 Pas de travail actif de l’épaule (gléno-humérale) Surveillance de l'évolution de la capsulite rétractile : épaule controlatérale (bilatéralité de la capsulite) et main homolatérale (par extension, syndrome algoneurodyststrophique) Education thérapeutique du patient

2/ Objectifs à moyen terme: (J45-J60)

- Poursuite antalgie

- Récupération des amplitudes de la gléno-humérale en rotation latéral, adduction, main dos

- Travail actif aidé des muscles suturés

- Recentrage actif de la tête

Principes et contre-indications:

Respect de la douleur Adapter la longueur et le rythme des séances Pas de travail de force des muscles suturés

3/ Objectifs à long terme: (J60-J90)

- Sevrage de l’écharpe

- Récupération fin d’amplitude

- Travail actif et dynamique des muscles suturés. Récupération du travail de force de l’épaule

- Reprise des activités

- Education du patient par rapport aux mouvements/activités à ne pas faire, aux attitudes à adopter.

Principes et contre-indications:

Sevrage de l’écharpe si non douleur Travail contre résistance progressive Reprise de la conduite et du sport à J90

2.5/ Rééducation de J7 à J23

Chaque jour nous évaluons les douleurs et écoutons les sensations du patient. En fonction de ces informations, nous accentuons notre adoptons notre traitement (dominante antalgique, articulaire ) Mr X supporte difficilement la position allongée en décubitus dorsal car les douleurs sont exacerbées. Cette position sera donc évitée durant les séances.

Dominante antalgique Elle occupe une place importante en début de rééducation. Massage décontracturant des fixateurs de la scapula, du trapèze supérieur, scalène, sterno- costo-claviculaire (SCOM), deltoïde, grand et petit pectoral (figure 2) Le patient est assis sur un siège de massage ou en décubitus controlatéral sur une table. Ce massage se constitue principalement de pétrissages profonds, de glissées profondes et de frictions circulaires. Il permet une prise de contact avec le patient, une détente et un assouplissement général. Ce massage peut être accompagné d’étirements des muscles trapèze supérieur, SCOM, scalènes et de mobilisations passives douces.

muscles trapèze supérieur, SCOM, scalènes et de mobilisations passives douces. figure 2 : massage décontracturant 16

figure 2 : massage décontracturant

Cryothérapie (figure 3) L'application régulière de froid (cold pack) pendant un vingtaine de minutes a un rôle anti-

inflammatoire, permet d'atténuer la sensation douloureuse et de relâcher la musculature. [10] Elle est utilisée en fin de séance pour calmer les douleurs éventuellement provoquées par les mobilisations. Son application le soir permet à Mr X de mieux dormir. Le patient est assis, l'épaule à 30° d'abduction, le cold pack sur le moignon de l’épaule. Le froid permet une stimulation des cryorécepteurs et diminue l’activité des nocicepteurs. Une vasoconstriction se produit. Une serviette humide est interposée pour faciliter la conduction du froid et éviter les brûlures.

faciliter la conduction du froid et éviter les brûlures. figure 3 : Antalgie par cryothérapie Electrothérapie

figure 3 : Antalgie par cryothérapie

Electrothérapie antalgique Mr x se plaint de douleurs face latérale du bras et au niveau du moignon de l’épaule. Un courant de type I antalgique par inhibition sensitive segmentaire (TENS) est appliqué pour obtenir une stimulation du gate control. Les impulsions utilisées sont bidirectionnelle à moyenne nulle et à front raide. Leur fréquence est de 50 à 100 Hz, la durée de 100 à 250 microsecondes. L’intensité doit être suffisante pour que la patiente ressente une paresthésie. Le temps d’application est de 20 à 30 minutes. On n’appliquera pas ce courant sur la face antéro-latérale du cou. Il n’y a pas de contre-indication thérapeutique. Les 2/4 électrodes sont

placées sur la face latérale du bras. L’effet de l’électrothérapie sur la douleur dans les

pathologies de la coiffe des rotateurs n’est pas démontré. [1]

Dominante cutanée trophique vasculaire Massage cicatriciel Il a pour but de lever les adhérences des tissus autour de la cicatrice. Nous utilisons des manœuvres en rapprochement des berges. Nous utilisons ainsi les techniques de glissée profondes, palper roulés et pétrissage. Le patient est assis le bras en abduction sur la table.

Massage circulatoire et Drainage lymphatique manuel Dans le but de drainer l’œdème mixte de l’épaule. Le patient est assis le bras en abduction sur la table.

Dominante articulaire Les mobilisations passives constituent une grande partie du début de la rééducation. Nous débutons par un travail sur la récupération des mouvements mineurs afin de faciliter ensuite la récupération des mouvements majeurs. Les mobilisations spécifiques sont des techniques de soins en masso kinésithérapie qui permettent de redonner aux différentes articulations concernées une mobilité perdue pour des raisons traumatiques ou

rhumatologiques. [11, 12]

Mouvements mineurs

*Dans l’articulation gléno-humérale

Le bras de levier doit être court. Le glissement inférieur de la tête humérale par rapport à la glène est nécessaire pour réaliser une abduction. Il permet aussi un recentrage passif de l’articulation gléno humérale. Pour cela le patient est placé en décubitus dorsal ou assis. L'épaule est à 30°d'abduction. La prise proximale au niveau de l‘articulation est réceptrice de l'information, la prise distale est en berceau sur l’avant-bras tout en réalisant une prise en bracelet au niveau sus épicondylien. Le mouvement emmène la tête humérale en caudal et permet une décoaptation de celle-ci par

rapport à la glène. La décoaptation est le premier temps du travail des glissements et des tractions. Les glissements antéro-postérieurs sont nécessaires pour les rotations. Le patient est assis ou en décubitus dorsal. L'épaule à 30° d'abduction. La prise proximale est sur le moignon de l’épaule, la prise distale au niveau de la tête humérale. La main distale tracte la tête humérale en avant et en arrière. Les tractions latérales (figure 4) sont réalisées en décubitus dorsal ou assis (le patient supportant mal la position allongée) l'épaule à 30° d'abduction. Les deux mains sont jointes dans le creux axillaire, la contre-prise se fait au niveau de l’épicondyle latéral en appui contre le tronc du thérapeute. La capsulite rétractile a provoqué une rétraction de la capsule articulaire empêchant la bonne mobilité de l’épaule. Les mouvements mineurs de glissement et de traction permettent de défibroser ces tissus en vue de retrouver une mobilité plus importante.

tissus en vue de retrouver une mobilité plus importante. figure 4 : traction latérale de la

figure 4 : traction latérale de la tête humérale par rapport à la glène

* Dans l’articulation Sterno-costo-claviculaire (figure 5)

Le patient est en position demi-assise. Il porte son coussin d'abduction. En la crochetant entre pouce et index, la partie médiale de la clavicule est amenée d’arrière en avant et inversement. Cela provoque un glissement antéro-postérieur, qui est le mouvement mineur recherché d’après le bilan initial. Des glissements crânio-caudaux sont également réalisés.

figure 5 : Glissement antero-postérieur de l'articulation sterno-costo-claviculaire * Dans l’articulation

figure 5 : Glissement antero-postérieur de l'articulation sterno-costo-claviculaire

* Dans l’articulation acromio-claviculaire

Même position que précédemment. Une pression vers l’arrière, le haut et le dedans est exercée par une prise pouce-index sur la face antérieure partie latérale de la clavicule dans le but de retrouver le glissement postérieur. La contre-prise immobilise l’acromion.

Mouvements majeurs

*Dans l’articulation omo-serrato-thoracique

Le patient est en décubitus controlatéral. L'épaule à 30° d'abduction. Nous mobilisons la scapula (figure 6) dans tous les mouvements (élévation/abaissement, sonnette latérale+ +/médiale, adduction/abduction) soit de façon analytique soit de façon globale par un mouvement de circumduction. Après la mobilisation, un coussin est mis et remplace l'épaule du thérapeute en maintenant l'épaule à 30° d'abduction. Ces mobilisations permettent un entretien des amplitudes de cette articulation par laquelle Mr X compense son manque d’amplitude au niveau de l’articulation gléno-humérale. Nous insisterons sur les mouvements en abduction et sonnette latérale qui sont les mouvements de

l'ouverture du membre supérieur et sur l' abaissement pour étirer les muscles élévateurs de la scapula sollicités de manière précoce dans l'élévation du membre supérieur.

précoce dans l'élévation du membre supérieur. figure 6 : Mobilisation de la scapula en sonnette latérale

figure 6 : Mobilisation de la scapula en sonnette latérale

*Dans l’articulation gléno-humérale

Le patient est assis. La rotation latérale autorisée est de 20°. L’adduction est contre indiquée. La rotation médiale est travaillée jusqu’au contact de l’avant-bras sur l’abdomen. Nous travaillons surtout les mouvements passifs d’abduction (figure 7), antépulsions et rétropulsion. L’abduction et l’antépulsion sont fortement limitées chez Mr X. La prise est en berceau, la contre prise en pince acromio-claviculaire pour éviter les compensations d’élévation du moignon de l’épaule droite. Des postures d’abduction et d’antépulsion sont réalisées. Le but de ces techniques est un gain d’amplitudes articulaires dans le complexe global de l’épaule et surtout dans la gléno-humérale seule dont les mouvements sont limités des suites de l’opération mais aussi par la capsulite rétractile latente.

figure 7 : mobilisation en abduction de la gléno-humérale * Technique passive au niveau du

figure 7 : mobilisation en abduction de la gléno-humérale

*Technique passive au niveau du rachis cervical

Décoaptation globale du rachis cervical par traction dans l’axe, patient en décubitus dorsal si ses douleurs le permettent. Cela permet une détente générale du patient. Mobilisations passives douces dans toutes les amplitudes non douloureuses, le patient étant soit assis soit en décubitus dorsal.

Dominante musculaire

Travail musculaire des muscles du coude, du poignet et des doigts du membre supérieur droit Patient assis sur un tabouret, avant-bras et coude en appui sur la table. Travail des fléchisseurs et extenseurs des doigts, du poignet et du coude contre résistance (excepté la flexion de coude avant-bras en supination pour ne pas solliciter le biceps). Les muscles de l’épaule sont ainsi indirectement recrutés par ce travail d’irradiation en chaîne série. Travail également des supinateurs et pronateurs. Pour le travail des doigts le patient serre des balles de différentes densités. Nous n’effectuons pas de renforcement musculaire du membre supérieur gauche qui présente une force suffisante et permet à Mr X d’effectuer ses activités quotidiennes.

Travail des abaisseurs (grand dorsal, grand pectoral, grand rond) dans cette même position, un coussin sous le coude demander d'écraser le coussin vers le bas. (figure 8)

demander d'écraser le coussin vers le bas. (figure 8) figure 8 : Travail des abaisseurs Etirement

figure 8 : Travail des abaisseurs

Etirement des muscles hypoextensibles Les muscles trapèze supérieur et moyen droit sont hypoextensibles tout comme les muscles SCOM et scalènes droits. Nous les étirons sur l’expiration. (figure 9)

droits. Nous les étirons sur l’expiration. (figure 9) figure 9 : Etirement du SCOM droit sur

figure 9 : Etirement du SCOM droit sur l'expiration

Travail actif de la tête (figure 10 et 11) Par des mobilisations fonctionnelles en associant les différents plans analytiques. Patient assis, selon la technique de Mitchell Jr, sans douleur. Travail en convergence contre résistance:

-départ en flexion, inclinaison latéral gauche, rotation gauche -arrivée en extension, inclinaison latérale droite, rotation droite Travail en divergence contre résistance:

-départ en extension, inclinaison latéral droite, rotation droite -arrivée en flexion, inclinaison latérale gauche, rotation gauche Travail en inclinaison pure Travail en rotation cervicale Travail en contracté relâché avec levé de tension:

Exemple: Le thérapeute étire passivement les rotateurs gauches hypoextensibles (trapèze supérieur droit, SCOM droit) puis demande une contraction de ceux-ci en statique pendant 6 secondes puis un relâchement de 6 secondes et l’étirement reprend. Ces exercices tendent à augmenter les amplitudes des mouvements cervicaux limités chez Mr X.

les amplitudes des mouvements cervicaux limités chez Mr X. figure 10 et 11 : Travail actif
les amplitudes des mouvements cervicaux limités chez Mr X. figure 10 et 11 : Travail actif

figure 10 et 11 : Travail actif contre résistance de la tête de la convergence gauche vers la divergence droite

Education thérapeutique du patient et auto traitement

L'éducation thérapeuique tient un rôle clé dans de nombreuses affections traumatologiques et

notamment dans le cadre des ruptures de coiffe opérées. Elle permet de sensibiliser le patient

et

de le responsabiliser. Le patient est d'autant plus actif et concerné par sa rééducation. Nous

y

accorderons un rôle important dans ce travail afin d'en déterminer les bénéfices et les

défauts. Monsieur X a une très bonne compréhension. Il est impliqué dans sa rééducation et applique les conseils prodigués.

La rupture de coiffe

Il

est important d'informer le patient sur ce que cela signifie, sur l'anatomie en elle même, sur

le

mécanisme d'apparition et la chirurgie réalisée. Concernant la capsulite nous le renseignons

sur les différentes phases et l'évolution possible. Ces informations ont déjà été données au patient dans l'établissement où il a été opéré. Nous lui expliquons aussi le déroulement de la rééducation et l'évolution clinique probable de son épaule. Nous le rassurons sur la notion de la douleur, de l’œdème qui sont des signes normaux après intervention chirurgicale.

Sensibilisation aux contraintes chirurgicales Nous insistons sur les contre-indications pour s'assurer que Mr X les ait compris et intégrés :

pas de travail actif des muscles suturés pas de rotation latérale (30°) et d'adduction

Médication La prise des antalgiques (paracétamol, tramadol) est fonction de sa douleur. Il doit la gérer et respecter les doses maximales journalières indiquées sur la notice. Chez lui nous lui conseillons de mettre de la glace plusieurs fois par jour.

Habillage L'attelle d'abduction est à mettre en permanence. Monsieur X a appris à la mettre, à la régler

et à l'enlever. Nous vérifions que ses opérations soient bien réalisées par le patient lui même.

Le bras doit être en abduction d'au moins 30°, le coude et l'avant bras repose sur le coussin, la

main est plus haute que le coude pour favoriser la circulation. Privilégier les chaussures sans lacets ( Mr X porte désormais des chaussures à scratch). Privilégier les vêtements amples type tee-shirt sans petits boutons, zips ou crochets, éviter les chemises. Toujours s'habiller en commençant par le côté opéré (côté droit) et se déshabiller en finissant par le côté opéré. Privilégier les pantalons type jogging à élastique plutôt que les pantalons à boutons ou ceinture.

Toilette La dextérité manuelle à gauche du patient est bonne. Il réalise sa toilette seul. Nous lui recommandons un rasoir électrique ainsi qu'un tapis antidérapant au pied du bain et dans le bain pour limiter le risque de chute.

Repas Le patient déjeune au self du centre de rééducation où sa viande est prédécoupée. Il mange avec la main gauche. Chez lui il se fait aider par un membre de sa famille. Il existe des

ustensiles pour faciliter le découpage ( coupe pizza,

)

Divers Eviter les tâches ménagères lourdes et privilégier le repos. Ne pas porter de charges avec le membre opéré, ne pas tirer ou pousser quelque chose.

Prise de conscience de la position antalgique de son épaule en élévation et enroulement Devant un miroir, pour qu'il se rende compte et essaye de corriger, on lui demande d'aligner son épaule droite avec la gauche. En exercice passif de poulithérapie, devant un miroir, il doit sentir le mouvement et sentir le moment où son épaule s'élève. Nous le rassurons en lui expliquant que cette attitude spontanée est courante après une telle opération.

Prise de conscience de la position de son rachis cervical antéprojection et rotation droite Devant un miroir pour une prise de conscience.

Les douleurs cervicales sont fréquentes chez les personnes travaillant au bureau.

Au bureau le patient passe la majeure partie de son temps en position assise prolongée, tête

maintenue en flexion et rotation prolongée, avec posture rachidiennes asymétriques. Il dit

souffrir de douleur cervicales au travail. Nous lui proposons quelques conseils pour diminuer

ses douleurs cervicales en anticipant sa reprise du travail :

Le clavier doit être placé à moins de 12.5cm du bord bureau, relever l’écran par rapport ligne

horizontal du regard pour éviter la flexion continue, placer l’écran face à soi pour éviter la

rotation cervicale, avoir un siège à accoudoir, ne pas téléphoner avec une prise céphalo-

scapulaire, se lever de temps en temps.

Devant un écran, l'aménagement idéal est celui qui permet une posture adéquate à savoir :[27]

les pieds reposent à plat sur le sol ou sur un repose-pied ;

l'angle du coude est droit ou légèrement plus grand ;

les avant-bras sont proches du corps ;

la main est dans le prolongement de l'avant-bras ;

le dos est droit ou légèrement en arrière, soutenu par le dossier.

droit ou légèrement en arrière, soutenu par le dossier. ©CNAMTS 2011 Conseil pour mieux dormir Installation

©CNAMTS 2011

Conseil pour mieux dormir

Installation : La position décubitus dorsal est mal supportée par le patient à cause de douleurs

importantes. Nous lui conseillons donc la position semi assise, un coussin sous la tête, et port

de l'attelle d'abduction.

Reprise du sport, du travail, de la conduite

A terme elle doit se faire sur avis médical, après rééducation.

Nous conseillons à Mr X de changer d'activité sportive, de ne pas reprendre le tennis mais de se porter vers le vélo qu'il affectionne.

L'autorééducation L’auto rééducation occupe une importance cruciale dans cette phase pour éviter l’enraidissement, favoriser le gain d’amplitude articulaire et travailler certains muscles.

Certaines études ont d’ailleurs prouvé son efficacité [13]. Voici les exercices que nous proposons à Mr X et qu’il doit répéter seul dans la salle de rééducation et chez lui.

1/ L’auto mobilisation passive de l’épaule droite

* Le patient est en décubitus dorsal les 2 mains croisées sur son abdomen. Le membre

supérieur gauche amène par un travail actif l’épaule droite en flexion (figure 12) [14]. Cet exercice peut être réalisé avec un bâton. Mr X ayant du mal à supporter la position allongée cet exercice s’effectuera également en position assise ou debout. Le mouvement est à répéter. Tenir cinq secondes en position de flexion maximale possible.

* l’exercice des bras croisés (figure 13)

Assis face à la table, coude en flexion, avant-bras croisés et posés sur la table. Le patient translate son buste de droite à gauche et de gauche à droite ce qui provoque une abduction/adduction passive des deux épaules.

* En position debout, une main sur chaque extrémité du bâton. La main droite en avant la

main gauche en arrière. Par un mouvement actif d’antépulsion de l’épaule gauche l’épaule

droite est emmenée passivement en antéposition (figure 14). Le mouvement est à répéter. Tenir cinq secondes en position de flexion. Le même exercice est réalisé pour l’abduction d’épaule (figure 15).

* L’exercice de la serpillière (figure 16)

Debout, la main gauche sur la main droite elle-même attrapant l’extrémité du bâton. Le membre supérieur gauche emmène activement le bâton dans un mouvement de circumduction global d’épaule. Le membre supérieur droit suit passivement par des mouvements combinés et de faible amplitude dans les trois plans de l'espace.

figure 12 : Automobilisation en flexion figure 14 : automobilisation en flexion figure 13 :

figure 12 : Automobilisation en flexion

figure 12 : Automobilisation en flexion figure 14 : automobilisation en flexion figure 13 : automobilisation

figure 14 : automobilisation en flexion

en flexion figure 14 : automobilisation en flexion figure 13 : automobilisation en abduction figure 15

figure 13 : automobilisation en abduction

en flexion figure 13 : automobilisation en abduction figure 15 : Automobilisation en abduction figure 16

figure 15 : Automobilisation en abduction

13 : automobilisation en abduction figure 15 : Automobilisation en abduction figure 16 : Exercice de

figure 16 : Exercice de la serpillère

*

L’exercice du rouleau (figure 17)

Le patient est assis et mobilise un coussin circulaire sur le plan de la table par un travail actif du membre supérieur gauche emmenant passivement l’épaule droite en antépulsion. Le buste est emmené en avant. Puis le retour en rétropulsion. Le même exercice peut être réalisé avec un ballon avec l’avantage de pouvoir réalisé par la forme du ballon un mouvement global de circumduction ainsi que les mouvements analytiques d’abduction/adduction et de rotation.

* L’auto mobilisation en pendulaire (figure 18)

Le patient est en fente l’avant-bras et la main droite en appui sur la table pour soulager le poids du corps. Le patient réalise des mouvements circulaires d’amplitude croissante. Cet exercice permet d’échauffer, de détendre et de diminuer la douleur.

* la pouliethérapie

Elle permet une auto mobilisation en flexion et abduction d’épaule après montage réalisé par le kinésithérapeute. L’exercice est réalisé devant un miroir pour que le patient se rende compte de l’élévation précoce de son épaule lors des mouvements. Exemple: en flexion: (figure 19) 2 poulies sont fixées à l’aplomb de la racine des membres supérieurs et reliées par une élingue pourvue de poignées à ces deux extrémités. La rétropulsion active de l’épaule gauche entraîne l’antépulsion passive de l’épaule droite. Le mouvement est à répéter. Des postures sont réalisables.

mouvement est à répéter. Des postures sont réalisables. figure 17 : exercice du rouleau figure 18

figure 17 : exercice du rouleau

est à répéter. Des postures sont réalisables. figure 17 : exercice du rouleau figure 18 :

figure 18 : exercice en pendulaire

figure 19 : Flexion passive en pouliethérapie 2/ Auto mobilisation active * Travail isométrique des

figure 19 : Flexion passive en pouliethérapie

2/ Auto mobilisation active

* Travail isométrique des abaisseurs Nous travaillons le recentrage actif de la tête humérale. Le patient est assis l’avant-bras droit reposant sur un ballon de Klein, coude fléchi à 90° en position intermédiaire. Le patient doit exercer un léger appui vertical dirigé vers le bas avec son coude droit. Répété le mouvement plusieurs fois. Cet exercice doit être automatisé rapidement pour permettre le travail correct des abaisseurs lors de l’élévation du bras.

* Travail des adducteurs de la scapula (rhomboïde, trapèze inférieur, grand rond, grand dorsal). Demander, patient assis, de serrer les omoplates, tenir et relâcher. Cet exercice permet de lutter contre l’attitude d’enroulement de l’épaule.

* Mobilisation active du rachis cervical dans tous les plans de l’espace.

Balnéothérapie

Le 23 mars Mr X commence les séances de balnéothérapie, les cicatrices étant refermées et non infectieuses. L’eau chauffée à 33° apporte une détente générale, un échauffement physiologique général même sans effort, un relâchement musculaire, une vasodilatation, un

effet antalgique et soulage le poids de son membre supérieur. [15,16] Les auto mobilisations sont ainsi rendu plus facilement réalisables et moins douloureuses. Les différents exercices sont expliqués au patient qui les réalise ensuite seul.

* travail des abaisseurs

Debout de l’eau jusqu’aux épaules. D’une position où le bras a 90° de flexion coude tendu, Mr X doit ramener son membre le long du corps puis freiner le retour du bras à la position initiale.

* travail type pendulaire dans l’eau (accoudé au rebord par son membre supérieur gauche).

* auto mobilisation dans l’eau (figure 20) Le bâton est remplacé par une planche ou une frite. Mobilisation de l’épaule droite en abduction et flexion passivement grâce au membre supérieur opposé.

* posture en flexion ou abduction de l’épaule droite (figure 21)

A l’aide d’une planche ou sa main est posée, coude tendu, épaule en abduction ou flexion, maintenir la position plusieurs minutes.

ou flexion, maintenir la position plusieurs minutes. figure 20 : Auto mobilisation en abduction horizontale
ou flexion, maintenir la position plusieurs minutes. figure 20 : Auto mobilisation en abduction horizontale

figure 20 : Auto mobilisation en abduction horizontale

figure 21 : Posture en flexion

2.6/ Examen kinésithérapeute de fin de prise en charge J23

Evaluation morphostatique

A l’observation l’épaule droite semble être à la même hauteur que l’épaule gauche : l'attitude

antalgique est donc diminuée et le trapèze supérieur n’est plus contracturé. Mr X présente encore un enroulement en avant de son épaule droite mais aussi de son épaule gauche. On mesure une distance bord postérieur de l’acromion - mur de 11cm à droite et de 10 cm à gauche ce qui prouve que l’enroulement en antéprojection à diminuer à droite (le petit pectoral n’est plus contracturé).

Le patient maintien en revanche toujours sa tête en antéprojection et en légère rotation droite. Ainsi on retrouve une distance occiput-mur de 8cm et C7-mur de 7cm.

Il porte toujours son attelle d’abduction.

Evaluation Algique Mr X ressent toujours une douleur à la face postéro latérale du bras estimée par EVA à 1 au

repos, à 3 la nuit et à 3 à la mobilisation. Il ressent encore parfois son épaule comme «enraillée, bloquée ». Ceci est probablement dû à la capsulite rétractile qu’il présente toujours

et à l’adhérence et la fibrose des tissus qu’elle provoque.

Evaluation cutanée trophique vasculaire Les deux hématomes se sont résorbés Les mesures périmétriques des membres supérieurs sont réalisées (Tab.IV) La mesure périmétrique de l’épaule a diminué, on en déduit donc que l’œdème s’est résorbé. Cette mesure est plus faible à droite qu’à gauche ce qui confirme le diagnostic initial d’amyotrophie légère du muscles deltoïde. La peau est belle et souple, hydratée sans hypersudation ni rougeur. Les phanères sont normaux. Les quatre cicatrices mesurent chacune 1cm de long. Elles sont bien refermées, légèrement adhérentes, non inflammatoires et non infectieuses.

Tab. IV : Mesures centimétriques des périmètres des membres supérieurs

Repère

Droite (cm)

Gauche (cm)

Différence (Droit-

Gauche)

Epaule (creux

51

(54)

52

(52)

-1 (+2)

axillaire-

   

acromion)

Olécrâne +

33

(34)

34

(34)

-1 (0)

20cm

   

Olécrâne +

29

(29)

30

(30)

-1 (-1)

10cm

   

Coude

27

(27)

27

(27)

0

(0)

Olécrâne

23

(23)

23 (23.5)

0 (-0.5)

-15cm

 

Poignet

18

(18)

18

(18)

0

(0)

Les mesures entre parenthèses sont les résultats obtenus à J7

Evaluation articulaire Au niveau de l’articulation omo-serrato-thoracique, la scapula présente une mobilité comparable au côté opposé même en sonnette latérale. L’épine droite est à la même hauteur que l’épine gauche et à égale distance des épineuses dorsales (9cm). Les articulations sterno-costo-claviculaire et acromio-claviculaire droite présentent une mobilité comparable au côté gauche. Dans l’articulation gléno-humérale la mobilité reste très réduite (Tab.V).

Tab. V : Mesures goniométriques des amplitudes articulaires des épaules

Articulati

Mouvement

Droit (degré)

Gauche (degré)

Différence

on

Complexe

Antépulsion

95° (80)

160°

-65° (-80°)

de

(+15°)

l’épaule

 

Rétropulsion

30° (25)

60°

-30° (-35°)

(+5°)

 

Abduction

95° (80)

160°

-65° (-80°)

(+15°)

 

Adduction

Non testée (NE)

30°

NE

 

Rotation latérale

NE

90°

NE

 

Rotation

80° (70)

90°

-10° (-20°)

médiale

(+10°)

Gléno-

Antépulsion

50° (40)

90°

-40° (-50°)

Humérale

(+10°)

 

Rétropulsion

20°

50°

-30° (-30)

(0°)

 

Abduction

50° (40)

90°

-40° (-50°)

(+10°)

 

Adduction

NE

30°

NE

 

Rotation latérale

(NE)

80°

NE

 

Rotation

80° (70)

80°

-10° (-20°)

médiale

(+10°)

En bleu : gain d’amplitude entre J7 et J23

A la mobilisation l'épaule de Mr X s'élève rapidement dans tout le complexe de l’épaule. Malgré les soins apportés les amplitudes dans la gléno-humérale pure restent faibles. La capsulite rétractile nous gêne dans la rééducation ; les deux hernies cervicales et les soins apportés sont aussi à mettre en cause. Les amplitudes cervicales sont répertoriées ici (Tab.VI).

Tab. VI : Mesures centimétriques de la mobilité du rachis cervicale

Mouvement

Côté droit

Côté gauche

Différence

Flexion (distance menton- sternum)

 

3.5 cm

 
 

(4)

Extension (distance menton- sternum)

 

17.5 cm

 
 

(18)

Rotation (distance menton- acromion)

15

cm

18

cm

- 3 cm

(15)

(18)

(-3)

Inclinaison

15

cm

15

cm

nulle

(distance tragus-

(15)

(15)

acromion)

L’attitude spontanée de Mr X en rotation droite et antéposition de la tête est une position

antalgique. Après notre bilan nous pratiquons une séance en vue de récupérer des amplitudes

de rotation gauche et droite comparables. Après mesure nous obtenons une distance acromion-

tragus de 17cm à gauche et 16cm à droite. Cela prouve que cette attitude vicieuse est

réductible. Néanmoins après plusieurs séances réalisées sur le rachis cervical suivies d’une

semaine sans mobilisation de ce même rachis les amplitudes du bilan final sont identiques au

bilan initial. La position antalgique de Mr X dont il n’a pas conscience annule le travail

effectué.

Evaluation musculaire

Les mouvements actifs d’épaule sont proscrits jusqu’à J45.

D’un point de vue qualitatif, Mr X ne se plaint le jour du bilan d’aucune douleur musculaire

type contracture. On retrouve en revanche une amyotrophie légère du muscle deltoïde.

L’insertion du V deltoïdien face latérale de l’humérus est en revanche douloureuse. Nous

pouvons suspecter une inflammation de l'insertion deltoïdienne.

Dans une évaluation globale de la force musculaire on retrouve une force comparable au côté

gauche au niveau des mouvements actifs des doigts, du poignet. Le travail actif des muscles

du coude n’est pas douloureux contre pesanteur ou contre légère résistance.

Evaluation sensitive Pas de déficit

Evaluation fonctionnelle Mr X s’habille maintenant entièrement seul. Seule l’action de couper ses aliments avec la main gauche néssecite encore une aide. Son score de Barthel est de 95/100. Il réalise sa toilette entièrement seul à l’aide de son membre supérieur gauche. Depuis quelques jours le patient dors mieux, la douleur est moindre et le réveille plus rarement. Il ne prend plus ses antalgiques et ne met plus de glace.

Profil psychologique Monsieur X se montre toujours engagé dans sa rééducation. Il est partagé entre la diminution de la douleur et le sommeil en parti retrouvé et le fait que ses amplitudes ne progressent pas plus vite. Il sait que sa rééducation sera longue.

3/ DISCUSSION

La rupture de coiffe est une pathologie fréquente qui nécessite un protocole de rééducation précautionneux en vue de faciliter la consolidation des tendons suturés. Les patients traités peuvent être envoyés directement en rééducation type ambulatoire sans passer par la case centre de rééducation. Le temps de rééducation moyen en centre est de trois semaines, suivi de soin en cabinet libéral ou d’auto rééducation (d'où l'importance d'une éducation thérapeutique en amont). La rééducation est recommandée pour tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule ou d’une

arthroplastie, quelle que soit la technique chirurgicale proposée.[17]

Afin d'assurer un meilleur suivi, le 21 décembre 2011, soit à plus de neuf mois de l'opération chirurgicale, Mr X est revu pour effectuer un dernier bilan. Annexe 6

Conclusion du bilan final :

Les amplitudes articulaires passives et actives fonctionnelles ont largement progressé. Il persiste un léger déficit en flexion et rotation et un déficit important de l'abduction (110°) par rapport au côté gauche (160°). Les amplitudes cervicales ont augmenté. L’œdème est résorbé, la cicatrice est très discrète. La force est globalement comparable au côté gauche même s'il persiste un déficit de force des abducteurs et rotateurs médiaux. Au niveau fonctionnel Mr X se dit satisfait. Il dors bien. Il a repris ses activités et ne ressent qu'une gêne relative. Une douleur faible reste présente lors d'activité répétitive ou de longue durée et augmente avec le temps d'activité.

D'après ce bilan on peut émettre l'hypothèse qu'une rééducation plus centrée sur la récupération de l'amplitude d'abduction aurait peut être aidée à retrouver de meilleures amplitudes à neuf mois. Nous étions néanmoins limités par la douleur et la capsulite rétractile. Après discussion avec le professionnel libéral ayant suivi Mr X, les facteurs ayant le plus génés la récupération étaient toujours la douleur et la capsulite rétractile. La douleur s'étant estompée, la capsulite à la phase séquellaire (12 mois) semble être responsable des limitations encore notables des amplitudes articulaires. Cette phase de récupération spontannée évolue en

12 à 18 mois mais reste rarement complète. Ainsi, en fonction des auteurs, 25 à 40% des cas ont une évolution supérieure à 2 ans avec des séquelles définitives. En phase froide, proportionnellement les limitations d'amplitudes concernent dans l'ordre la rotation latérale,

l'abduction et la flexion.[18] En phase séquellaire elles concernent surtout la rotation médiale ce qui n'est pas le cas de notre patient (majoration sur l'abduction). L'évolution de la capsulite rétractile reste donc lente et indécise quant à la qualité de la guérison. Dans notre cas il s'agit d'une épaule gelée secondaire c'est à dire que l'affection apparaît dans le cadre d'une autre pathologie de l'épaule (rupture de coiffe). L'opération par arthroscopie de la coiffe a donc été réalisée sur une épaule déjà gelée ce qui reste rare et pourrait avoir une incidence sur la

récupération tardive. D'après Jan Sommers [28] le risque d'enraidissement est beaucoup plus élevé après ce type d'opération et il est parfois nécessaire de réaliser une nouvelle mobilisation quelques mois après la guérison de la lésion opérée. L'alternative consiste à faire disparaître l'enraidissement avant l'opération notamment par des scéances de kinésithérapie.

Certaines techniques utilisées sont à améliorer voire à changer : par exemple la pouliethérapie post chirurgicale semble ne pas avoir d'incidence significative sur la récupération des

amplitudes articulaires de l'épaule. [17]

Nous interrogeons Mr X sur son ressenti des trois semaines passées au centre de rééducation. Son impression est bonne. Les points négatifs recueillis sont :

Le patient juge que sa rééducation a été trop intensive durant ses trois semaines. Il avait quotidiennement deux séances de kinésithérapie de 30 minutes, 45 minutes de balnéothérapie, et un temps d'auto rééducation qu'il gérait de façon autonome, le tout entrecoupé de repos. Il aurait préféré que la rééducation ne se déroule que les matinées soit 3 heures par jour au lieu de 5 heures et demi comprenant les séances de kinésithérapie et la balnéothérapie et profiter de son après midi pour réaliser son auto rééducation à domicile. Ainsi nous étions sans cesse partagés entre pratiquer une scéance douce et une scéance d'intensité plus marquée. Il s'est dit fatigué d'autant que son sommeil était très perturbé par la douleur accrue la nuit. Peut être que des journées moins chargées et un repos plus important à domicile auraient contribué à soulager ses douleurs. Afin d'améliorer son sommeil et dans le cadre d'une éducation thérapeutique bien menée il aurait été intéressant d'inculquer au patient les notions de relaxation et de respiration de type abdomino-diaphragmatique.

Néanmoins il s'est dit ''étonné'' de participer aussi activement à ses trois semaines de

rééducation, de faire les exercices seul chez lui ou au centre après éducation thérapeutique. Selon l'OMS, « l'éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en

charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. [

Aujourd'hui le thème de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) est au centre de débats dans de nombreux domaines de la santé. Elle concerne tous les professionnels de santé. Selon l'INPES, l'efficacité du concept d'éducation thérapeutique n'est plus à démontrer. Elle permet de diminuer la durée du séjour, entraîne une meilleure participation aux soins et une efficacité plus grande du soin. Elle diminue l'anxiété du patient qui connait d'avantage sa pathologie et maîtrise mieux son traitement. Les recommandations concernent pour la plupart les pathologies cardiovasculaire, le diabète, l'asthme et l'obésité, le V.I.H, le cancer, la polyarthrite rhumatoïde et les lombalgies mais très peu concernent les pathologies non

chroniques. [19] L'éducation thérapeutique du patient doit-elle rester cantonnée aux pathologies chroniques ou a-t-elle un champ d'action plus large incluant les pathologies de durée limitée telle que la

rupture de coiffe opérée comme le suggère cet article.[20] Doit on considérer qu'il s'agit plus dans ce dernier cas de conseils et d'informations que d'une véritable éducation thérapeutique ? Dans notre rééducation qui était une prise en charge de courte durée (3 semaines) nous avons tenté de mettre en place une éducation thérapeutique centrée sur le patient dans un but d' acquisition et de maintien par le patient de compétences d’autosoins et d'acquisition de

compétences d’adaptation. [21] Ainsi au 21 décembre nous interrogeons Mr X en le questionnant sur les bénéfices qu'il a tiré de cette éducation au cours des 9 derniers mois et plus particulièrement pendant les 45 premiers jours (phase passive). Ce qu'il a retenu, ce qu'il a appliqué ou non et son ressenti

] »

global. Il en ressort un bilan positif. Il assure avoir compris le mécanisme de sa pathologie, respecté les contraintes chirurgicales, avoir tiré profit des différents conseils concernant les

activités de la vie quotidienne (exemple : habillage, utilisation d'un rasoir électrique, position

la lutte contre la douleur (médication, cryothérapie). Au travail il a adapté son

espace et son poste de travail sur les conseils d'un ergonomiste d'entreprise. Un livret lui a été donné. Néanmoins il avoue n'avoir fait qu'une partie des exercices proposés. La distribution d'un livret écrit et imagé répétant les consignes orales est intéressante pour se remémorer et

visualiser ces exercices bien qu'il faut parfois se méfier de l'interprétation d'une image.[22] Selon Johnson la combinaison de l'information verbale et écrite fonctionne mieux que l'une

des deux isolée.[23] Une étude de Coudeyre à comparé deux groupes de patients lombalgiques, un ayant reçu une information orale et des soins de rééducation, l'autre groupe des informations écrites et des soins de rééducation. Le groupe ayant reçu le livret a vu ses

incapacités fonctionnelles diminuer d'avantage.[24] L'auto rééducation, partie intégrante de l'éducation thérapeutique obtient de bons résultats au niveau de la récupération passive de

l'amplitude d'élévation antérieure.[14] L'éducation du patient est une obligation du masseur kinésithérapeute. Elle se déroule en trois étape successives : gagner la confiance du patient, instruire et emporter l'adhésion de celui-ci.

[22] Rien de ceci n'est nouveau, le kinésithérapeute l'a toujours pratiqué mais pour une éducation dite thérapeutique du patient on demande aujourd'hui d'en laisser une trace écrite. C'est un véritable contrat entre les professionnels de santé et le patient. Elle nécessite néanmoins une bonne compréhension du patient, une coopération avec le thérapeute, une motivation et une implication, ce qui était le cas pour Mr X. Cette éducation incluant l'auto rééducation lui a permis selon ses dires de '' se sentir encore plus impliqué dans sa rééducation '', d'en devenir acteur, d'impliquer son entourage et de diminuer le retentissement psychologique de sa pathologie. Au même titre que dans une affection chronique le patient a donc su tirer profit de l'éducation thérapeutique reçue. L'éducation thérapeutique, quelque soit la pathologie semble intéressante dans le cadre de la rééducation, la réadaptation et la prévention. Elle permet un investissement supplémentaire de la part du patient ce qui augmente son autonomie et son confort de vie.

pour dormir

),

4/ CONCLUSION

Mr X est sortie à J23 du centre de rééducation. Après trois semaines de rééducation, l’évolution de Mr X est bonne car la douleur est fortement diminuée au repos comme à la mobilisation, elle est de moins en moins insomniante ce qui rend Mr X moins fatigué le jour. La cicatrice est refermée, l’œdème léger a disparu, les amplitudes articulaires ont augmentées mais ont commencé à stagner la dernière semaine. Il compense toujours par une élévation importante du moignon de l’épaule lors des mouvements d’abduction et d’antépulsion. La mobilité de son articulation gléno-humérale est ainsi très insuffisante. Les techniques passives ont permis un gain d’amplitude d’une quinzaine de degré d’abduction et de flexion mais passé les 90° son épaule semble encore figée. La capsulite rétractile apparue il y a trois mois a créé des adhérences préopératoires qui prendront du temps à disparaître et qui limitent les amplitudes articulaires de son épaule droite et donc ses activités de la vie quotidienne. Mr X en est conscient. La capsulite rétractile peut donner une douleur importante sur une période de six mois et une raideur sur une période oscillant entre 12 et 30 mois. Pour lutter contre la douleur certains préconisent l’injection intraarticulaire de corticoïdes avec distension capsulaire anesthésique et rééducation intensive. [29] La douleur étant dans un premier temps le premier facteur limitant, peut-être aurions-nous dû encore plus axer sur une rééducation antalgique et un peu moins sur la récupération d’amplitude peu efficace en début de rééducation. Il faut continuer la rééducation pour supprimer ses adhérences. Les phénomènes de douleurs s’estompant, le gain d’amplitude devrait en être facilité. Mr X a parfaitement compris le sens de l’auto-rééducation et exécute chez lui les exercices demandés passivement. Elle semble lui avoir été bénéfique. Il continuera les soins chez un kinésithérapeute libéral et consultera un spécialiste pour le suivi de ses deux hernies cervicales qui limitent probablement la mobilité de son épaule par des phénomènes douloureux.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

[1] ANAES Pathologies non opérées de la coiffe des rotateurs et masso-kinésithérapie/ Service Recommandations et Références Professionnelles / Avril 2001 pages 16 et 19 [2] Marc T, Gaudin T, Teissier J. Rééducation après réparation de la coiffe des rotateurs, facteurs influençant le résultat fonctionnel à 2 ans. Kinésithérapie la revue : Kinessither Rev (2009), (89):36-44 [3] Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulderpain. Cochrane Database Syst Rev, 2003, 2:CD004258. [4] Desmeules F, Cote CH, Fremont P. Therapeutic exercise and orthopedicmanual therapy for impingement syndrome: a systematic review. Clin J Sport Med, 2003 ;13:176-82. [5] Beaudreuil J, Amouzougan A, Chopin F., Padey A, Liotard J.P, Favard L. Rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs : y a-t-il eu des changements depuis 10 ans ? ; La Lettre du Rhumatologue, n°366, 2010 [6] Nové-Josserand L. Réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie ; La Lettre du Rhumatologue, décembre 2008, n°347 [7] Delbarre Grossemy I. Goniométrie, Manuel d'évaluation des amplitudes articulaires des membres et du rachis, Masson, 2008, p.102-110 [8] Delbrouck C, Dauty M, Huguet D, Dubois C. Rééducation des ruptures de coiffe de l'épaule opérées : prise en charge en hospitalisation en internat ou en hospitalisation de jour (à propos de 76 observations), Annales de réadaptation et de médecine physique, (mai 2003), Volume 46, numéro 4 pages 207-213 [9] Netter F.H. Atlas d’Anatomie Humaine, (2007), édition Masson, planche 400 et 401 [10] Quesnot A, Chanussot J.C, Corbel I. La cryothérapie en rééducation : revue de la littérature ; Kinésithérapie scientifique, (2001), > 416 p. 21-29 [11] Kapanji A.I. Anatomie fonctionnelle 1 : Membres supérieurs. Physiologie de l'appareil locomoteur, 2007, édition Maloine [12] Ghossoub P, Dufour X, Barette G, Montigny J.P. Mobilisations spécifiques, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, (2009), [26-071-A-10] [13] Collin P, Chaory K, Chatagnier F, Gain S (Saint-Grégoire). Récupération de l'élévation antérieure mains jointes après réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs : série

prospective et continue de 64 cas, Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, (décembre 2007), Vol 93, N° SUP8 - p. 88 [14] Gazielly D.F. Rééducation et chirurgie de l’épaule au quotidien, seconde édition Sauramps médical, (mars 2006), 284, pages 77, 78, 259, 262, 276 [15] Lemort N, Inial J.F, Pouchelle M, Audo T, Le Saux N, Chatrenet Y. Balnéothérapie appliquée à la rééducation en traumatologie-orthopédie, Kinésithérapie, la revue, (octobre 2007), Vol 7, N° 70 - pp. 37-39 [16] Collot S, Grivaux H. Principes physiques en balnéothérapie, Kinésithérapie la revue, (octobre 2007), N°70, pages 21-27 [17] Recommandations HAS. Critère de suivi en rééducation et d'orientation en ambulatoire ou en soins de suite ou de réadaptation après chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplastie d'épaule (janvier 2008) [18] Quesnot A, Chanussot J-C. Rééducation de l'appareil locomoteur, tome 2 : membre supérieur, Masson, 2008, p.80-90 [19] Foucaud J, Bury J.A, Balcou-Debussche M, Eymard C., dir. Éducation thérapeutique du patient. Modèles, pratiques et évaluation. Saint-Denis : Inpes, coll. Santé en action, 2010 :

412 p. [20] Gosset I, Jagieniak S, Trochet C. Education thérapeutique : comment motiver nos patient. Professions Santé, Infirmier infirmière n°55, (mai 2004) [21] Recommandations HAS. Éducation thérapeutique du patient. Définition, finalités et organisation (Juin 2007) [22] Viel E. Méthodologie de l'éducation du patient : comment répondre à une obligation faite aux professionnels de santé. Ann. Kinésithérapie, 2001, t.28, n°3, pp.128-143. Masson, Paris, 2001 [23] Johnson, Sandford, Tyndall. Written end verbal information versus verbal information only for patient being discharged from acute hospital setting to home (review), 2008 [24] Coudeyre, Givron, Vanbiervliet, Benaïm, Hérisson, Pelissier, Poiraudeau. Un simple livret d'information peut contribuer à réduire l'incapacité fonctionnelle de patients lombalgiques subaigus et chroniques. Etude contrôlée randomisée en mileu de rééducation. Annales de réadaptation et de médecine physique, novembre 2006, Volume 49, numéro 8,

p.600-608.

Annexe 1: La coiffe des rotateurs, anatomie et mécanisme de rupture

La coiffe des rotateurs, anatomie et mécanisme de rupture La coiffe des rotateurs comprend les muscles
La coiffe des rotateurs, anatomie et mécanisme de rupture La coiffe des rotateurs comprend les muscles

La coiffe des rotateurs comprend les muscles subscapulaire, supra épineux, infra épineux et petit rond. La longue portion du biceps brachial est très liée à cette coiffe. Cette coiffe permet un recentrage de la tête humérale lorsque l’on lève le bras et un rôle général de coaptation de la tête huméral. Les tendons de ces muscles passent dans une gouttière sous acomiale et peuvent, en cas de rétrécissement de l’espace sous acromial du à une inflammation, se retrouver comprimer dans cet espace. Malgré la présence d’une bourse séreuse sous

acromiale, les tendons sont alors irrités par la forme agressive de l’acromion au contact, par compression entre la tête humérale et l’acromion. Cela provoque une tendinopathie puis une rupture. Le traitement consiste a raboter l’acromion sur sa face inférieure pour augmenter l’espace entre le pôle supérieur de la tête humérale et celui-ci. Puis le chirurgien exécute une suture des tendons lésés.

Annexe 2: Les voies d’abord lors d’une opération chirurgicale sous arthroscopie de réparation, suture et réinsertion des tendons de la coiffe des rotateurs.

et réinsertion des tendons de la coiffe des rotateurs. Les quatres voies d’abord: P=postérieure L =

Les quatres voies d’abord:

P=postérieure L = latérale ; AL = antéro-latérale ; AM = antéro-médiale.

Quatre voies d'abord sont systématiquement utilisées : les voies d'abord postérieure (P) et latérale (L) sont essentiellement utilisées pour l'arthroscope, tandis que les voies d'abord antéro-médiale (AM) et antéro-latérale AL) sont utilisées pour les instruments. - La voie d'abord postérieure (P) est standard et créée 2 cm en dessous et en dedans du bord postéro-latérale de l'acromion. Un arthroscope à 30° est utilisé pour explorer l'articulation gléno-humérale. - La voie d’abord antéro médiale est créée façon tout à fait classique, de dedans en-dehors (inside-out), en passant dans l'intervalle des rotateurs au-dessus du tendon du sous-scapulaire. Si l'on prévoit de faire une ténodèse du biceps dans le même temps, la voie d'abord AM doit être située au moins 2 cm en-dessous du bord antérieur de l'acromion. Un palpateur est introduit dans l'articulation gléno-humérale pour tracter le tendon du long biceps dans l'articulation et dépister une éventuelle pathologie de ce tendon. Si le tendon du long biceps est pathologique, l'intervention débute par la ténodèse du long biceps.

- La voie d'abord antéro-latérale (AL) est située, elle aussi, à 2 à 3 cm du bord antérieur de

l'acromion et à 3 cm de la voie AM (2 travers de doigts).

- La réparation de la coiffe des rotateurs se fait en positionnant l'arthroscope au niveau de la voie d'abord latérale (L), qui est située à 2 cm du bord latéral de l'acromion, dans l'axe du tendon du sus-épineux. Les quatre voies d'abord sont en fait disposées en couronne autour de l'acromion.

La réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie permet:

- la cicatrisation tendineuse dans des conditions comparables aux techniques à ciel ouvert.

- Les patient sont satisfaits de cette intervention et les résultats sont comparable ou amélioré par rapport a ceux de la chirurgie à ciel ouvert

- la cicatrisation tendineuse est obtenue avant le sixième mois postopératoire

[8] ; [25]

Annexe 3: Imagerie par résonance magnétique des cervicales

Annexe 3: Imagerie par résonance magnétique des cervicales Hernies cervicales des étages C4-C5 et C6-C7 50

Hernies cervicales des étages C4-C5 et C6-C7

51

Annexe 5 : Rapport anatomique au niveau de la fosse axillaire et du plexus brachial

Annexe 5 : Rapport anatomique au niveau de la fosse axillaire et du plexus brachial Schéma

Schéma selon Netter [9]

Schéma selon Netter [9] Les deux hernies cervicales sont aux étages C4-C5 (ne comprime pas

Schéma selon Netter [9]

Les deux hernies cervicales sont aux étages C4-C5 (ne comprime pas les racines nerveuses selon l’IRM) et C6-C7 qui comprime les racines nerveuses cervicales et ainsi peut créer des phénomène douloureux (le patient ressent des « fourmis » type paresthésie, engourdissement). Les troubles moteur et sensitif étant à écarter pour l’instant car ils ne sont pas retrouvés au bilan. Une névralgie cervico-brachiale n’est donc pas à exclure: Il s’agit d’une douleur spontanée ou provoquée localisée sur le trajet des nerfs sortant entre les vertèbres cervicales qui constituent le plexus cervical et brachial. Cette douleur se manifeste surtout la nuit. La névralgie cervico- brachial touche surtout les hommes. La cause la plus fréquente est la cervicarthrose (arthrose du segment rachidien correspondant au cou). La hernie discale discale cervicale est également

responsable de névralgies cervico-brachiales. [26]. Or Mr X possède tous ses critères. Mr X a prévu de revoir un spécialiste quelque temps après. Un rendez-vous à été pris.

Annexe 6: Bilan du 21 décembre 2011

1/Bilan morphostatique

La tête est en anteprojection avec une distance C7-mûr de 7 cm et une distance occiput-mûr

de 10cm.L'épaule droite est légèrement anteprojetée et en élévation de 1cm par rapport à

l'épaule gauche.

2/ Bilan algique

Monsieur X évalue sa douleur au repos à 1/10 au repos, à 1/10 la nuit et à 3/10 dans une

activité avec répétition des mouvements. Ces douleurs sont situées sur la partie supérieure

latérale du bras. Il ressent des douleurs cervicales au niveau C5-C6-C7. De plus Mr X se

plaint d'une contracture au niveau des fixateurs de la scapula mais celle-ci est probablement

du au fait que Mr X a entreprit depuis 1 semaine des travaux de peinture (mur et plafond)

d'une pièce de son domicile.

3/ Bilan Articulaire

Bilan de l'épaule

 

*passif

   

Flexion

Extension

Abduction

Adduction

Rotation

Rotation

latérale

médiale

(R2)

(R2)

Complexe

Droit

160°

45°

110°

30°

70°

70°

de l'épaule

Gauche

170°

45°

160°

30°

90°

80°

Gléno-

Droit

80°

 

80°

     

humérale

Gauche

90°

 

90°

     

*actif

   

Flexion

Extension

Abduction

Adduction

RL (R2)

RM (R2)

Complexe

Droit

150°

35°

110°

30°

60°

60°

de l'épaule

Gauche

160°

35°

140°

30°

90°

75°

Au niveau fonctionnel le patient parvient,

à partir d'une position main nuque à descendre sa main jusqu'à T3-T4

à partir d'une position main lombaire à monter jusqu'à T12-L1

De ce bilan nous en concluons que les amplitudes articulaires actives et passive de monsieur

X ont évolué favorablement. Deux déficits restent important : l'abduction et les rotations qui

sont limitées par la douleur.

Bilan centimétrique cervical (cm)

   

Flexion

Extension

Rotation

Rotation

Inclinaison

Inclinaison

 

droite

gauche

droite

gauche

Passif

 

3

 

20

12

12

13

11

Actif

 

3

 

20

13

14

13

14

La mobilité cervicale s'est améliorée dans tous les secteurs.

 

4/ Bilan musculaire

 
     

Droite

 

Gauche

 

Différence

Break test

Epaule

Flexion

 

14

 

15

 

-1

(kg)

     
   

Extension

 

15

 

11

 

4

   

Abduction

 

10

 

15

 

-5

   

RL

 

8

 

9

 

-1

   

RM

 

7

 

10

 

-3

 

Coude

Flexion

 

9

 

9

 

0

   

Extension

 

6

 

7

 

-1

Dynamomètre

Main

Force de

 

36

 

34

 

2

(kg)

préhension

     
   

Prise pouce

 

6

 

7

 

-1

index

     

On retrouve une force musculaire globalement équivalente à droite et à gauche. Seuls les muscles abducteur (deltoïde moyen, supra épineux) et les rotateurs médiaux ( grand pectoral, grand rond, grand dorsal, subscapulaire) semblent encore moins forts à droite.

Nous relevons des contractures de l'élévateur de la scapula et du trapèze supérieur.

5/ Bilan fonctionnel

Mr X a repris la conduite progressivement au cours du mois de mai. La reprise du travail s'est faite le 20 juin contre avis médical, celui-ci n'étant prévu initialement qu'au mois d'août. Aujourd'hui le patient ne ressens aucune gêne dans la conduite et une gêne faible au travail. Mr X n'a pas repris le tennis et compte plutôt s'orienter vers le vélo sur route et la marche. Le score de constant (Annexe 7) indique une valeur de 75,5/100 à droite et de 92/100 à gauche. La moyenne à droite sur sujet sain pour un âge compris entre 51et 60 ans est de 94. Mr X se plaint toujours de douleurs cervicales. Le Neck Bournemouth Questionnaire (Annexe 8) évalue la douleur cervicale et son retentissement psychologique.

6/ Bilan psychologique

Aujourd'hui Mr X se dit ravi de l'évolution de la pathologie. Après 9 mois de rééducation il se dit satisfait du résultat. Il ne ressent qu'une gêne et une douleur minime notamment dans les cas de répétition des gestes. Il a retrouvé ses activités et un membre supérieur droit des plus fonctionnels. Il relate : '' c'était long mais ça valait le coup ''.

58
59

Annexe 8 : Neck Bournemouth Questionnaire

Annexe 8 : Neck Bournemouth Questionnaire 60

RESUME

Ce travail relate la prise en charge de Mr X, 52 ans. Suite à une douleur depuis juillet 2009 à l’épaule droite avec diagnostic de périarthrite calcifiante puis de capsulite rétractile, Mr X s’est fait opéré le 09 Mars 2011 pour une rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite. Notre prise en charge a débuté le 16 Mars 2011 soit à J7 après l’acte chirurgical. La rééducation ayant débuté le 12 Mars 2011. Le travail actif des muscles suturés était interdit jusqu’à J45. Les mobilisations passives en rotation latérale proscrites. Mr X avait des douleurs à la face latérale du bras ainsi que plusieurs points de contracture. Le bilan articulaire a mis en évidence des limitations de l’amplitude importantes. Avant l’opération Mr X présentait déjà des limitations d’amplitudes sur cette épaule à cause d’une capsulite rétractile diagnostiquée en Décembre 2010 et prise en charge en rééducation. Son rachis cervical présente un défaut de mobilité dû notamment à deux hernies discales. L’attitude posturale de Mr X est en élévation et enroulement d‘épaule. Nous nous sommes concentrés en rééducation principalement sur la récupération des amplitudes de l’épaule et du rachis cervical ainsi que sur la correction de la posture du patient. Une éducation thérapeutique a été proposée et semble avoir été efficace. A J23, date du départ de Mr X, le patient avait gagné en amplitude passivement bien qu’il restait fortement limité par la capsulite rétractile encore présente. L’actif était encore proscrit. Les douleurs avaient fortement diminuées. L’évolution est positive bien que lente. La notion possible de névralgie cervico-brachiale amènera Mr X à consulter de nouveau un spécialiste. Le patient a été revu et bilanté à 9 mois de l'opération chirurgicale. Les douleurs ont diminué. Les amplitudes articulaires de son épaule ont fortement progressé mais restent encore incomplètes et limitées par la présence de la capsulite rétractile en phase séquellaire.

Mots clés :

- rupture de coiffe

- capsulite rétractile

- rachis cervical

- rééducation passive

-éducation thérapeutique