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ACTUALITÉ EN

PNEUMOLOGIE, SOINS INTENSIFS

Coordonné par Dominique Delplanque

L’APPRENTISSAGE DE L’AUSCULTATION PULMONAIRE :

UNE SPÉCIFICITÉ À EXPLORER ? (1 ÈRE PARTIE)

Christophe RAYEZ

Kinésithérapeute - DIU Kinésithérapie respiratoire et cardio-vasculaire Saint-Avertin (37)

P OUR les kinésithérapeutes, l’auscultation pulmonaire est essentiellement pratiquée

dans le cadre de la rééducation respiratoire afin d’identifier le champ de son action, sa per- tinence et son efficacité. De premier abord, son intérêt semble donc incontestable et, de fait, sa pratique très pertinente.

Cependant, l’auscultation semble devoir se heurter à plusieurs difficultés souvent évo- quées : la multiplicité des bruits, le manque d’uniformisation de la nomenclature, la peur de la communication interprofessionnelle. Il semblerait effectivement que l’auscultation pulmonaire soit une “discipline d’expérience”, l’apprentissage se faisant au cours de la pra- tique professionnelle.

Si, effectivement, comme dans toute profes- sion, la répétition et la mise en situation sont vecteurs d’acquisition et de renforcement de connaissances, il semble pertinent de s’inter- roger sur la formation initiale de l’auscultation pulmonaire. Une discipline faisant appel aux spécificités de captation, d’intégration et de traduction de stimuli de chacun semble mon- trer les limites d’un enseignement magistral appuyé de références littérales.

Physiologie humaine de l’intégration des sons

La relation entre les sons et les individus est au quotidien un ensemble de rapports propres à chacun. En effet, la perception des sons par un être vivant dépend d’une série complexe de captation du stimulus, de la conversion de celui-ci, de sa transmission, de son intégration et enfin de son traitement. Ces différentes éta- pes nécessaires et obligatoires donnent lieu à

des variabilités, qu’elles soient anatomiques, physiologiques ou psychologiques.

La perception

Ce qui nous intéresse dans le domaine de l’auscultation pulmonaire au quotidien n’est sans doute pas les mécanismes physiolo- giques de cheminement de la stimulation mais plutôt la traduction des ces phénomènes phy- siques en une représentation de l’origine de la production de ces sons. Ainsi, la notion fonda- mentale à prendre en compte est la perception auditive.

La perception est l’acte qui nous permet d’ac- quérir des connaissances sur le monde qui nous entoure. Des informations sont saisies par les différents systèmes sensoriels et trai- tées par nos systèmes perceptifs. Ainsi, le trai- tement des informations auditives peut être affecté par un certain nombre de facteurs comme l’environnement acoustique, l’atten- tion de l’individu, sa mémoire auditive, ses expériences et sa représentation du son [1].

L’interprétation des sons auscultatoires ne fait pas l’économie des difficultés et spécificités de la notion de perception. La reconnaissance des sons ne peut se satisfaire seule de la psycho- acoustique qui occulte les parts mnésique et attentionnelle de la perception auditive.

La psycho-acoustique s’intéresse aux rapports existant entre les paramètres physiques d’un son et la sensation évoquée par ce même son. Or, en se limitant à cette partie de la percep- tion auditive, la faculté de rapprochement d’un son avec le souvenir et l’expérience que l’on en a est shuntée : l’audition est un moyen

d’acquérir des connaissances sur le monde et notre expérience de l’environnement sonore dépend des connaissances acquises préala- blement. Ce deuxième volet de la perception correspond à la cognition auditive. Bien évi- demment dans un processus de reconnais- sance et d’interprétation des sons, ces deux vecteurs de la perception sont confondus et interviennent simultanément.

Cette présentation succincte de la perception auditive montre bien les limites de l’ausculta- tion médiate : les spécificités individuelles (ana- tomiques, physiologiques et psychologiques), les apprentissages et l’expérience sont autant de paramètres dépréciatifs à la reproductibilité interindividuelle de l’auscultation.

La mémoire auditive :

place dans l’apprentissage

Les auteurs distinguent trois systèmes diffé- rents de mise à disposition de la mémoire auditive : la mémoire échoïque, la mémoire auditive à court terme et la mémoire auditive à long terme. Ces trois ressources sont à consi- dérer dans le processus d’apprentissage.

La mémoire échoïque est celle mise en œuvre pour les phénomènes sonores qui viennent juste de se produire et ce même si l’attention est déportée.

La mémoire à court terme permet la rétention de données sonores récentes et est apparen- tée à la mémoire de travail et d’apprentissage. La mémoire à court terme est liée à un système d’autorépétition pour maintenir une trace du

stimulus et ainsi favoriser la transformation de

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cette trace à court terme en long terme. Aussi

est-ce cette mémoire qui sera mise en jeu dans

les systèmes immédiats d’apprentissage. Elle

suggère une répétition dans le temps afin d’af-

firmer une perception et permettre sa transpo-

sition en un souvenir à long terme exploitable

au quotidien.

Enfin, la mémoire à long terme précitée permet

la rétention d’informations sur une longue

période (plusieurs années). C’est cette

mémoire qui nous permet de reconnaître les

voyelles ou la voix d’une personne familière et

que l’on essaiera d’atteindre dans le proces-

sus d’apprentissage professionnel à travers le

projet du montage expérimental.

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Une dernière dimension est à considérer : l’at- tention auditive qui permet de façon volon- taire ou non de privilégier un stimulus au sein d’un ensemble de phénomènes sonores. Ce phénomène est retrouvé par exemple lorsque nous sommes dans l’attente du coup de feu signifiant le départ d’une course de sprint. Il sera mis en jeu lors de la recherche de bruits adventices lors de l’auscultation pulmonaire. L’attention se porte sur la prédiction d’écoute des différentes traces sonores stockées par la mémoire à long terme.

Nous nous apercevons aisément que la per- ception et la représentation mentale des sons auscultatoires laissent place à bon nombre de paramètres susceptibles d’être différents entre individus. Ainsi, la nature même de la description, de la verbalisation et de la trans- mission orale des bruits auscultatoires sont des obstacles à la bonne compréhension et à la synthèse d’une auscultation pulmonaire et par là même de son apprentissage.

En effet, outre les différentes “Chapelles”, l’histoire et les traductions dans les différentes langues, ainsi que les avancées scientifiques en matière de psychologie acoustique et tech- nique de recueils, les termes usités pour décrire les sons auscultatoires revêtent une multitude de qualificatifs et de définitions des plus allégoriques aux plus mathématiques et physiquement rigides [2].

Bases et définitions en vue d’un travail d’apprentissage

Depuis des dizaines d’années, de multiples

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nécessaires à ce mode d’analyse.

tentatives d’uniformisation de la nomencla-

ture ont été entreprises sans réel succès [3-7].

Outre le fait que l’évolution des techniques et

des matériels de captation des sons aboutis-

sent à une analyse physique des sons, il n’en

demeure pas moins que le commun des prati-

ciens n’a pas encore recours aux dispositifs

Ainsi, se retrouve-t-on soumis à plusieurs

impératifs : pouvoir qualifier un son de la

façon la plus objective possible, verbaliser

celui-ci avec un vocabulaire compris de tous et

en déduire un projet d’action.

Les modalités d’enseignement de l’auscul-

tation semblent, du fait de la complexité de

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la

réorientation.

matière,

nécessiter

certainement

une

Mise au point sur les théories d’apprentissage

La question centrale de tout processus d’ap- prentissage est : comment un individu peut-il apprendre et retenir ce qu’il apprend ?

Les connaissances ne transitent pas unique- ment de l’enseignant à l’élève mais se trans- mettent, s’acquièrent et se construisent. Dans chaque étape, le rôle de chacune des deux parties, enseignant et élève, évolue. Les pro- cessus mis en place dans l’apprentissage sont des parcours balisés par l’enseignant qui fixent des objectifs à chaque étape afin que l’étudiant puisse investir le travail personnel et répondre aux attentes.

Enfin, les problèmes posés doivent permettre de mobiliser chez l’apprenant les connaissan- ces acquises afin de réaliser le transfert de cel- les-ci sur une activité quotidienne dans le cadre d’un apprentissage professionnel comme c’est le cas pour l’auscultation pulmonaire.

Plusieurs théories se sont succédées et coha- bitent pour cerner le problème de l’apprentis- sage.

Le béhaviorisme

Le béhaviorisme (ou comportementalisme) définit l’apprentissage comme une modifica- tion durable du comportement résultant de la conséquence d’un entraînement particulier. Cette théorie suggère que l’apprentissage et l’acquisition d’un comportement sont une réponse à une stimulation qui est ensuite encouragée et renforcée.

Pour l’apprentissage de l’auscultation pulmo- naire, cela revient à faire un parallèle entre la stimulation sonore et une définition sans pren- dre en compte le contexte. Il apparaît que ce mode d’enseignement présente l’intérêt de standardiser la réponse mais en en limitant d’autant sa pertinence.

Il est important de préciser ici que les formes d’enseignement basées sur le béhaviorisme occultent la part de travail actif de l’apprenant, ce que l’on trouve par contre dans les théories cognitives.

 
 

Conception cognitive

Le constructivisme

Le constructivisme a pris son essor en réaction au béhaviorisme qui limitait l’apprentissage à l’association stimulus-réponse. L’approche constructiviste de l’apprentissage met l’accent sur l’activité du sujet pour appréhender les phénomènes. La compréhension s’élabore à partir des représentations que le sujet a déjà. Aussi, dans cette perspective, les auteurs par- lent de restructuration des informations en regard des concepts particuliers de chaque personne. Cette approche est intéressante puisqu’elle prend en considération les connaissances préexistantes des étudiants.

Cette approche est intéressante puisqu’elle prend en considération les connaissances préexistantes des étudiants.

Pour l’auscultation pulmonaire, la notion de physique des fluides, des phénomènes vibra- toires sont de bons points de départ pour son apprentissage. Or, que ce soit les étudiants en instituts de formation ou les praticiens, cha- cun à une représentation propre de ces phéno- mènes.

Cette théorie suggère une équilibration pro- gressive, c’est-à-dire que des processus de régulations internes (autorégulation) assure- raient une meilleure adaptation de l’individu à son environnement. Elle permettrait égale- ment d’ajouter les nouvelles connaissances à celles déjà en place dans les structures cogni- tives et une transformation des activités cogni- tives afin de s’adapter aux nouvelles situa- tions : ce qui est recherché dans une formation professionnelle.

cogni- tives afin de s’adapter aux nouvelles situa- tions : ce qui est recherché dans une

En outre, une évolution a été apportée à cette théorie par la mise en exergue du rôle majeur des interactions sociales pour que cette cons- truction de connaissances ait lieu : cette approche prend alors le terme de socio-cons- tructivisme.

La métacognition

La métacognition désigne l’activité de l’appre- nant qui s’exerce à partir du moment où il n’est plus dans l’action mais dans une réflexion, ver- balisée ou non, de cette action. Il est démontré que cette activité, permettant une prise de conscience des procédures, des méthodes et des processus intellectuels mis en œuvre pour résoudre un problème, améliore l’acquisition des connaissances et la stabilité des acquis

[8].

[8].

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  Il est bien évident que chaque théorie d’ap- prentissage peut avoir sa place à
 

Il est bien évident que chaque théorie d’ap- prentissage peut avoir sa place à un moment ou à un autre dans le processus d’acquisition de connaissances. Cependant, la théorie cognitive présente un avantage non négligea- ble qui est de favoriser le transfert des connaissances [9].

 
Par transfert, on entend la capacité d’extraire des éléments pertinents issus de plusieurs expériences, puis

Par transfert, on entend la capacité d’extraire des éléments pertinents issus de plusieurs expériences, puis de les recombiner afin de les réutiliser dans une situation nouvelle [10]. Ainsi, dans le cadre qui nous intéresse, les connaissances de l’anatomie, de la physique intègrent des prérequis qu’il sera intéressant de mobiliser pour favoriser l’apprentissage de l’auscultation pulmonaire. En effet, deux tâches qui partagent certaines caractéris- tiques de stimulus peuvent être susceptibles plus que d’autres de favoriser le transfert des apprentissages.

D’autres facteurs vont potentialiser cette action : un intervalle de temps court entre les tâches et la variété de celles-ci, va stimuler le transfert.

Comme nous avons des théories d’apprentis- sages, nous avons également différents types d’enseignements. Le choix de ceux-ci ne peut se faire qu’après analyse du contexte auquel ils sont rattachés : quels sont les objectifs éduca- tifs et à qui doit-on enseigner la matière ?

 

Suite dans notre prochain numéro

la matière ?   Suite dans notre prochain numéro   Bibliographie   [1] Bidet-Caulet A.
 

Bibliographie

 

[1]

Bidet-Caulet A. Mécanismes neurophysiologiques de la perception des flux sonores chez l’Homme, effet des contextes acous- tique et attentionnel [Thèse - Université Claude Bernard - Lyon, 2007]. Wilkins RL, Dexter JR, Murphy RL, DelBono Jr, EA. Lung sound nomenclature survey. Chest 1990;98;886-9. American college of chest physicians, American thoracic society. Pulmonary terms and symbols. Chest 1975;67:583-93. Cugell DW. Sounds of the lungs. Chest 1978;73:311-2. Loudon R, Murphy RLH. Lung sounds. Am Rev Respir Dis 1984;130:663-73. Cugell DW. Lung sound nomenclature. Am Rev Respir Dis 1987;136:1016. Postiaux G, Lens E. Nomenclature stéthacoustique pulmonaire : pourquoi pas un consensus mondial ? Rev Mal Respir 1999;

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

 

16:1075-90.

[8]

Sestini P, Renzoni F, Rossi M, Beltrami V, Vagliasindi M. Multimedia presentation of lung sounds as a learning aid for medical students. Eur Respir J 1995;8(5):783–8. Mongrain P, Besançon J. Étude du transfert des apprentissages pour les programmes de formation professionnelle. Revue des

[9]

Sciences de l’Éducation 1995;vol.11;n°2:263-88. [10] De Landsheere G, De Landsheere V. Définir les objectifs de l’éducation. Paris : Presse Universitaire de France, 1982 : 34-7.

G, De Landsheere V. Définir les objectifs de l’éducation. Paris : Presse Universitaire de France, 1982

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