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INTRODUCTION

Chaque anne, lpidmie de la bronchiolite concerne environ 500 000 nourrissons en

France la saison automne-hiver. [11] Cest une pathologie trs frquente, rcurrente, souvent
bnigne, dont lun des traitements est la kinsithrapie respiratoire. La plupart des
kinsithrapeutes, quils soient libraux ou salaris dhpital, sont ainsi confronts chaque
hiver la bronchiolite et sa prise en charge.
Les techniques de kinsithrapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ont
volu avec le temps. Parmi elles se trouve lAugmentation du Flux Expiratoire (AFE).

LAFE a t mise au point dans les annes soixante, ses prcurseurs sont Barthe,
Beaudoin, Vinon et Fausser. [16] Ctait une technique de kinsithrapie respiratoire
destine remplacer le clapping et les postures en dclive, qui ont t depuis contre-indiqus
car jugs inutiles voire dangereux. [38].
Mais quest ce que lAugmentation de Flux Expiratoire exactement ? Et pourquoi
tellement de kinsithrapeutes sont-ils si vasifs, peu srs deux ou se contredisent mme les
uns les autres sur son utilit, sa pratique quand on leur pose la question ? Que faut-il en
penser ? Car lAFE a eu le temps dvoluer en une cinquantaine dannes, et est son tour
aujourdhui remise en cause.
La problmatique que jai donc finie par me poser est la suivante :
En quoi lAFE est-elle remise en question dans la bronchiolite du nourrisson ?

Jessayerai dans un premier temps de dvelopper les termes de bronchiolite du

nourrisson et d AFE . Puis je rentrerai dans le vif du sujet en essayant de rassembler
lensemble des critiques faites lencontre de lAFE, en quoi elles la remettent en cause, et de
savoir si elles sont justifies ou non. Enfin, je terminerai par une discussion, apportant si
cela est possible une rsolution au problme complexe quest lAFE dans la bronchiolite du
nourrisson.
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1. La bronchiolite du nourrisson

1.1 Dfinition et physiopathologie

1.1.1 Dfinition
La bronchiolite aigu est une infection respiratoire saisonnire dorigine virale qui
touche les voies respiratoires infrieures du nourrisson (bronchioles) ANNEXE I. Cest une
pathologie qui peut saggraver rapidement [14]. Le principal agent infectieux de cette
bronchopathie obstructive est le Virus Respiratoire Syncytial (60 90% des cas selon la
littrature) ; mais dautres agents peuvent tre mis en cause comme : le mtapneumovirus,
ladnovirus, ou le virus para influenzae. Parfois ltiologie peut tre bactrienne ou toxique
(gaz, poussires). La phase dincubation est de 2 8 jours et la maladie dbute tout dabord
par une rhinite puis se propage aux voies ariennes infrieures. Selon la confrence de
consensus de 2000, la bronchiolite aigu du nourrisson est une infection touchant une tranche
dge de 1 mois deux ans et concernerait 30% de la population des nourrissons par an. La
plupart des travaux raliss prennent en compte le premier pisode bronchique, liminant
ainsi ltiologie dasthme du nourrisson sur lequel nous reviendrons. [1] [44]
La transmission interhumaine du VRS peut se faire:
- directement par les scrtions (gouttelettes lors de la toux, coulement nasal).
- indirectement par les mains, le matriel, le linge, les jouets et autres objets souills.
Le virus slimine en 3 7 jours mais peut persister jusqu 4 semaines avec risque de
rechute. [11]

1.1.2 Physiopathologie
La cellule virale va pntrer dans lpithlium bronchique et provoquer son ulcration
et sa ncrose. Lextension se fera par contigut. Lobstruction des voies respiratoires distales
est la fois endoluminale de part le bouchon muqueux (desquamation de lpithlium et
scrtions mucodes) ; et la fois murale de part linflammation paritale et ldme de la
sous muqueuse (appele aussi chorion). Les consquences sont une perte de la capacit
dpuration des scrtions - car lulcration et la ncrose provoquent la perte des cellules
cilies - donc de la migration disto-proximale du mucus. [28] Il est toutefois ncessaire de
rappeler que les cellules mucus de lpithlium dun nourrisson sont proportionnellement
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plus importantes que chez un adulte, gnrant donc facilement une hyperscrtion et donc une
obstruction.
Lobstruction est donc multifactorielle, car elle associe ldme (linflammation provoque un
exsudat plasmatique) et les scrtions, rendues visqueuses par lassociation de protines et du
mucus. ANNEXE II Figure 1 ; [4] [36] [32]
Il est noter galement que le dveloppement de la musculature lisse est faible cette priode
de la vie, le spasme bronchique naurait donc quun rle mineur dans la physiopathologie de
la bronchiolite contrairement ce quil a souvent t dit. [11] [32]
Il y a deux sortes de consquences dues lobstruction bronchique :

- lobstruction entrane une augmentation du travail ventilatoire pour le nourrisson : lenfant

dplace son Vt et ventile dans son VRI du fait de laugmentation des rsistances bronchiques,
le VR augmente donc, ainsi que la CRF, tandis que la CV diminue : le nourrisson narrive
plus expirer le trop plein dair contenu dans ses poumons. Ce phnomne est traduit
cliniquement par une distension thoracique et lhypoventilation conduit frquemment une
hypercapnie.

- dans un mme temps, lune des complications observe est latlectasie avec toujours pour
cause lobstruction. Le rapport Ventilation/Perfusion est anormal et le risque est lhypoxmie.

Ainsi, la physiopathologie de la bronchiolite est complexe, car la ventilation du

nourrisson est htrogne. Dun ct on constate que des alvoles sont peu ventiles cause
de lobstruction (et pourtant parfois bien perfuses), cest latlectasie, de lautre certaines
sont distendues par lair (et parfois mal perfuses), cest lemphysme. [20]
Ainsi il semblerait que lorsque les bronchioles sont diminues de calibre, une
hyperinflation est constate, et que lorsquelles sont totalement obstrues on observerait une
atlectasie dans ces territoires.

De plus, les muscles ventilatoires du nourrisson sont immatures, fatigables, ainsi

sinstalle une dfaillance respiratoire lorsque la charge ventilatoire augmente. Associ au fait
que les changes gazeux sont aussi immatures - il ny a pas de ventilation collatrale car les
pores de Kohn et canaux de Lambert assurant respectivement des connexions inter-alvolaires
et bronchiolo-alvolaires ne sont pas fonctionnels - on obtient alors une dtresse respiratoire
et une hypoxmie. [42] [46] ANNEXE II Figure 2
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Dans tous les cas, la consquence potentielle est une insuffisance respiratoire aigu avec
parfois des rpercussions cardiaques.

1.2 Clinique et signes de gravit

Lexpression clinique est notoire, en effet le nourrisson possde des particularits

anatomo-physiopathologiques :
- le calibre des bronches est troit ;
- la ventilation collatrale nest pas dveloppe ;
- il possde plus de cellules scrtantes dans les petites voies ariennes que ladulte ;
- ses muscles respiratoires sont plus fatigables ;
- il consomme deux trois fois plus doxygne quun adulte pour maintenir son mtabolisme
de base et doit maintenir une CRF dynamique, comme nous le verrons plus loin.
[40]
De plus les signes cliniques vont voluer selon la phase de la maladie :

1.2.1 Phase aigu (24/48h) : Phase sche [4] [19]

La pathologie dbute par une rhinopharyngite peu fbrile accompagne dune toux sche
irritative et quinteuse.
Des sueurs, une cyanose, et une fatigue avec des changements de comportements inhabituels
peuvent tre constats.
Les signes respiratoires suivent ensuite avec latteinte des petites bronches dpourvues de
cartilage ou bronchioles.

1.2.2 Phase dEtat (de production bronchique) : Phase scrtante

Cette phase dencombrement bronchique est caractrise par :
- La dyspne et la polypne qui en dcoulent. Le nourrisson ventile de faon superficielle
(donc inefficacement), le volume gazeux actif , utile pour les changes gazeux est donc
plus faible.
- Le freinage expiratoire : le rapport temps inspiratoire/temps expiratoire est diminu.

Les consquences sont :

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- Une distension thoracique en inspiration maximale . Le thorax a une forme de tonneau et

on constate une ptose abdominale.
- Des signes de lutte en raction lencombrement : de tirage intercostal, sus-sternal et
xyphodien, de balancement thoraco-abdominal, de geignements expiratoires, et de battement
des ailes du nez. (Parfois le signe de Hoover est mis en vidence : le diaphragme sabaisse de
part la distension thoracique et son action peut mme sinverser, ainsi les ctes basses
rentrent linspiration).
- Une perturbation de lalimentation : la polypne et lencombrement rhinopharyng seraient
lorigine de fausses routes et de troubles de la dglutition. Le nourrisson prfrera respirer
plutt que dglutir. Ajoutons que lestomac du nourrisson est encombr par des scrtions
ingurgites, et que par consquent la toux entrane des vomissements dus au trop-plein de
lestomac. Ces vomissements et ce trop-plein sont dautres facteurs limitant lalimentation et
lhydratation du nourrisson.

Des bruits respiratoires viennent complter ces signes cliniques :

Tout dabord des bruits loreille peuvent tre perus : cela va des bruits transmis
dencombrement nasal, plus svre le wheezing, qui est un sifflement expiratoire la
bouche. Du mme type que les sibilants, ce sifflement est d la diminution du calibre des
petites et moyennes bronches.
Puis lauscultation pourra mettre en vidence :
- des sibilants expiratoires : cest un bruit continu, aigu, traduisant une rduction des
calibres bronchiques distaux.
- des ronchis qui sont des craquements de basse frquence, des sous-crpitants
(craquements de moyenne frquence) ou des crpitants (craquements de haute frquence)
attestant un encombrement proximal, moyen ou distal. [19]

Des examens complmentaires peuvent tre prescrits, notamment une radiographie

thoraco-pulmonaire. Sont alors recherches :
- la distension dhyperinflation arienne, avec le phnomne dair trapping expliquant
lemphysme ;
- latlectasie ;
- des opacits en foyer ;
- des coupoles diaphragmatiques basses ;
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- lhorizontalit des ctes.

1.2.3 Les signes de gravit qui justifient lhospitalisation [1]

La prsence de lun de ces critres de gravit justifie selon la confrence de consensus de
lHAS lhospitalisation du nourrisson atteint de bronchiolite :
- le caractre toxique de la maladie : la bronchiolite est due linhalation dun produit ou
dun gaz toxique ;
- le nourrisson prsente des apnes et/ou une cyanose ;
- la frquence respiratoire est suprieure 60 bpm ;
- lge du nourrisson est infrieur 6 semaines ;
- lenfant est un prmatur : <34 SA (ge corrig 3 mois) ;
- le nourrisson a une cardiopathie sous jacente ou une pathologie pulmonaire chronique
grave ;
- la saturation artrielle transcutane en oxygne (SaO2) est <94% au repos ;
- le patient a des troubles alimentaires et/ou une dshydratation, avec une perte de poids >5%
et une consommation <1/2 des biberons habituels ;
- lentourage de lenfant fait que des difficults psychosociales sont constates;
- la radio thoracique a rvl des troubles de la ventilation ou une infection.

1.2.4 Evolution [1] [19]

Lvolution est favorable dans la plupart des cas, les signes dobstruction durent entre 8 et 10
jours et une toux rsiduelle peut perdurer jusqu 15 jours.
Parfois lvolution est toute autre...
Si une bactrie est mise en vidence avec le VRS (haemophilus influenzae, streptococcus,
moraxella catarrhalis) cest la surinfection : le nourrisson prsentera de la fivre, parfois
une otite, des scrtions purulentes, des foyers pulmonaires, et une CRP augmente.
Le syndrome du bb siffleur : le bb semble avoir un bon tat gnral, mais les
sifflements perdurent plus de 2 3 semaines.
Rechutes.
Asthme du nourrisson : au 3me pisode obstructif (mais seul 20 25% des asthmes du
nourrisson volueront vers lasthme du grand enfant).
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1.3 Traitements

Le traitement prsent concerne le premier pisode bronchique et nest pas applicable en cas
dasthme du nourrisson.

1.3.1 Mdical [1] [27] [39]

Environnement
Une des priorits est le maintien de lhydratation, il est recommand de fractionner les
repas et dpaissir les biberons. (Grade A).Une sonde naso-gastrique ou parentrale en cas
daggravation peut tre indique. En effet, la quantit de lapport doit tre adapte voire
suprieure celle habituelle en cas de fivre ou de polypne.
Le couchage doit se faire dans une pice are 19C en proclive 30 avec la tte
lgrement en extension (Grade C). On sassurera que la position est maintenue par des
fixations sur la couche empchant le bb de glisser.
Il a t dmontr que la dsobstruction nasopharynge et le dsencombrement
rhinopharyng - en dcubitus dorsal tte sur le ct - par srum physiologique taient plus
efficaces que le mouche bb. (Grade C)
Le tabagisme est proscrit en prsence du nourrisson. (Grade A)
Pour viter la transmission, il est recommand de se laver les mains (au savon ou au
gel hydro-alcoolique), de porter des gants, et dviter dembrasser lenfant. Le port de masque
nest pas obligatoire et les blouses spcifiques ne sont pas recommandes (Grade B). La
dcontamination des objets et surfaces est indispensable, et il convient de limiter les jouets,
notamment ceux en peluche. [26]

Les Bronchodilatateurs (2 mimtiques, pinphrine, anticholinergiques, thophylline) ne

sont pas indiqus (Grade B). Il a t constat de faon empirique que les 2 mimtiques en
nbulisation avec oxygne lhpital pouvaient amliorer transitoirement et court terme
ltat du patient, mais leur efficacit na pas t dmontre.
Les Corticodes : contrairement lasthme, ils sont inefficaces lors dun premier pisode de
bronchiolite.
Les Antiviraux : il a t dmontr que la ribavirine (inhibiteur de la rverse transcriptase)
[43] avait une action sur le VRS chez lanimal, mais son efficacit est fortement conteste
chez ltre humain. Son cot et sa difficult de mise en place (appareil spcifique, personnel)
font que la ribavirine nest pas un traitement adapt.
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LAntibiothrapie : pas dindication si aucune surinfection bactrienne nest mise en

vidence.
Les Antitussifs : dans la bronchiolite, la toux permet lvacuation des scrtions, les
antitussifs sont donc videmment proscrire.
Les Mucolytiques/Mucorgulateurs : en labsence de preuves, ils ne sont pas indiqus. De
plus les fluidifiants bronchiques nbuliss peuvent provoquer des bronchospasmes en plus
dtre inutiles.
LOxygnothrapie : indique si la SaO2 est infrieure 94%.
Le srum sal : des tudes scientifiques sont en cours pour prouver son efficacit (nous y
reviendrons).

1.3.2 Kinsithrapie respiratoire [19] [14] [1] [28] [11] [40] [44]

Grade C
Le kinsithrapeute a avant toute chose pour mission la surveillance de lenfant et
lducation thrapeutique des parents.
La kinsithrapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson a t conteste,
notamment par les anglo-saxons, mais ceux-ci ont bas leurs recherches par rapport leurs
techniques, tout fait diffrentes des ntres : drainage postural, percussions. Ces techniques
ont en effet t abandonnes en France, car juges inutiles, voire dltres. [11] [38]

Dans les pays francophones, les techniques sont adaptes aux bronches du nourrisson.
En effet celles-ci sont troites, riches en cellules mucus (hyperscrtantes), ont une
ventilation collatrale quasi inexistante, et vont ainsi tre sujettes des collapsus alvolaires
et la stase des scrtions (formant des bouchons). La confrence de consensus recommande
les techniques expiratoires, notamment passives, pour le dsencombrement des voies
ariennes infrieures (ELPR, AFE Lente : pressions thoraco-abdominales sur lesquelles nous
reviendrons), associes la toux provoque (pression trachale brve au dessus de la
fourchette sternale la fin de linspiration). Dautres techniques sont aussi retenues ; pour le
dsencombrement des voies ariennes suprieures, la dsobstruction rhinopharynge (DRP)
antrograde (mouchage) et rtrograde, ainsi que lantpulsion pharyngobuccale seront
associes. Alors que laspiration nasopharynge est juge invasive et ne devra tre utilise
quen cas de stade critique et dhospitalisation.
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Lauscultation est considre comme un guide pour le masseur kinsithrapeute (MK),

cest elle qui va lui permettre de juger de la tolrance et de lefficacit de sa sance. Le MK
doit galement surveiller pour adapter sa prise en charge: lencombrement bronchique
(auscultation, toux grasse-irritative-frquence, limportance des crachats, le volume aspir)
[24], la coloration cutane, la dyspne, la fatigue, le tirage, la saturation, ainsi que lapparition
de signes de gravit.

2. LAFE

Lobjet de ce mmoire nest pas de dcrire le bilan complet kinsithrapique de la

bronchiolite du nourrisson et la mise en uvre pratique de lAFE qui sen suit. Il sagit plutt
de rendre compte de lvolution des mentalits, des rflexions, et des opinions sur la
technique en elle-mme. Une dfinition de lAFE est tout de mme ncessaire, et nous la
verrons donc dans cette partie.

LAugmentation (et non plus acclration) du Flux Expiratoire se dfinit comme

un Mouvement thoraco-abdominal synchrone cr par les mains du kinsithrapeute
sur le temps expiratoire. Il dbute la fin du plateau inspiratoire et ne dpasse pas les
limites expiratoires autorises par la compliance thoraco-pulmonaire de lenfant [quand
le bruit la bouche nest plus audible] . [41] LAFE est en fait une compression du thorax
et de labdomen dans le but de crer un flux expiratoire qui va permettre la mise en
mouvement des scrtions par la modification de dbits - plus ou moins augments - sur ce
temps expiratoire. LAFE ne doit pas provoquer de collapsus au niveau de larbre tracho-
bronchique. [30] [4]

2.1 LAFE en gnral

2.1.1 Principes

Les principes exposs ici sont ceux, thoriques, qui ont t labors lors de
llaboration de lAFE.
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LAFE a pour but de reprer et de mobiliser les scrtions dans larbre tracho-
bronchique sur le temps expiratoire de la ventilation.
Elle est utile la fois en termes de diagnostic, de thrapeutique et de prvention.
Le principe est de rechercher la puissance utile du flux , ce qui permettra premirement de
dcoller les scrtions et secondairement de les transporter dans les voies ariennes, ceci
grce la cration de forces de frottements (interface air-liquide) dcoulant dun flux
turbulent cr par lexpiration.
Deux variables sont prendre en compte pour raliser une AFE : le dbit (proportionnel la
vitesse) qui va permettre de jouer sur ladhrence des scrtions ; et lamplitude expiratoire en
terme de volumes : lexpiration est provoque diffrents volumes expiratoires pour jouer sur
la localisation des scrtions. LAFE sera dclenche haut volume (proche de la CPT) pour
dcoller des scrtions proximales dans larbre tracho-bronchique, et bas volume pour des
scrtions distales. De mme, une vitesse lente agira sur les scrtions distales, et une rapide
sur les plus proximales. Cest en tout cas le postulat de dpart. [4] [41]

2.1.2 Objectifs [4] [17]

LAFE a trois objectifs principaux: la cration dune force de cisaillement pour

dcoller les scrtions, leur mise en mouvement par la cration dun dbit dair plus ou moins
augment par rapport la ventilation spontane du patient, et lvacuation des scrtions au
niveau du carrefour aro-digestif (la toux finalisant lvacuation).
LAFE sera donc module en fonction de la qualit ou visco-lasticit des scrtions (avec le
dbit) de leur quantit (avec le nombre de rptitions du geste) et de leur localisation (avec
lamplitude du geste, autrement dit la variation du volume pulmonaire auquel elle est initie).
LAFE permet galement la vidange de lair pig et vici lintrieur du poumon par
lobstruction.

2.1.3 En pratique

2.1.3.1 Le test de prcontrainte [15]

Il est ralis avant toute prise en charge par AFE, car il permet dvaluer les ractions
de lenfant aux contraintes ncessaires la ralisation du geste dAFE, notamment par
lvaluation des ractions aux pressions abdominales et thoraciques. On applique dabord une
pression thoracique lente et profonde et on note toute raction douloureuse de la part de
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lenfant, qui tmoignerait ainsi dune possible altration du gril costal. Ce serait alors une
contre indication lAFE. On ralise ensuite une pression abdominale. Une raction
douloureuse tmoignerait dune pathologie viscrale ou dun reflux gastro-sophagien. Ce
nest pas une contre indication lAFE, mais dans ce cas l, la main distale du MK exerant
une pression abdominale active lors de lAFE devra simplement tre un contre-appui viscral
et ne plus presser labdomen. [29] [17]

2.1.3.2 La description du geste [4] [29] [14] [7] [42]

Position du kinsithrapeute et de lenfant. [14]
Lenfant est en proclive dorsale sur un plan dur inclin 35 par rapport lhorizontale. Le
MK, quant lui, adoptera une position de fente avant ct main thoracique.
Le mouvement ralis par le kinsithrapeute commence partir de son articulation scapulo-
humrale : en effet cest dabord et avant tout un mouvement dabduction-adduction des bras,
les avants-bras, eux, restent demi-flchis et les poignets sont souples. Les mains, fermes mais
non crispes, doivent rester en contact permanent avec la peau du nourrisson. La main
thoracique doit se situer entre la fourchette sternale et la ligne mamelonnaire, la prise de
contact se fait par le bord cubital. La pression sera quilibre, la main ne devra pas glisser ou
provoquer des plis de peau. La main abdominale est centre sur lombilic de faon englober
labdomen. Elle ralise un contre-appui type sangle abdominale , mais le praticien pourra -
si rien ne le contre indique - raliser l aussi un mouvement de pression. Le pouce et lindex
palpent les ctes infrieures pour une meilleure apprciation du cycle respiratoire, et
renforcent les parois latrales thoraciques au cours du geste. Les directions que prennent les
mains lors de la compression doivent tre perpendiculaires, et se croiser au niveau de la
vertbre TH7 ou TH8. Dans un plan sagittal, la main thoracique a un mouvement oblique en
bas et en arrire, et lautre un mouvement oblique en bas et en avant. ANNEXE III Figures 1
et 2
Il est noter que les ctes cartilagineuses du nourrisson sont horizontales et que sa cage
thoracique a une forme circulaire, ce qui dfavorise llvation inspiratoire. LAFE devra
donc recrer labaissement des ctes. [42]

2.1.3.3 Les indicateurs dune bonne ralisation de lAFE [42] [17]

Les auteurs de lAFE reconnaissent volontiers quun pigeage de lair intrathoracique,
accompagn dun collapsus, peut survenir lors de la ralisation du geste. Le kinsithrapeute
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aura besoin de plusieurs de ses sens pour raliser une analyse pertinente (do la difficult de
la technique).
Les auteurs ont mis au point des critres permettant de rendre compte de lefficacit de
la manuvre, qui devra de ce fait en permanence tre modifie, adapte :

- Tout dabord la majoration sonore expiratoire : le bruit entendu tmoigne du passage de lair
expir, avec une vidange pulmonaire ralise sans fermeture intempestive des voies
respiratoires. Le son la bouche du nourrisson, son intensit, permettent au MK de mettre en
vidence le passage (ou non) de lair dans larbre tracho-bronchique.
Le praticien doit donc tre attentif cette majoration sonore , dcrite comme tant
mouille , et aux vibrations quil ressent sous sa main pendant lAFE. Elles lui permettent
de localiser les scrtions dans larbre bronchique et dadapter sa technique. Des bruits
laryngs audibles, puis la rcupration des scrtions elles-mmes, sont dautres signes de
lefficacit de la technique.

- Ensuite, la fluidit expiratoire : la cage thoracique du nourrisson doit tre soumise une
dflation, et malgr une certaine rsistance ressentie (diminution du calibre bronchique, cage
thoracique plus ou moins dformable) lexpiration doit tre la plus longue possible.*
La compliance et/ou la rsistance, que le praticien constatera la palpation lors de la
dpression quil induira la cage thoracique, sont donc noter. Si la rsistance augmente
progressivement lors de lappui manuel (de souple elle passe dure) la ralisation du geste est
correcte. Si au contraire un blocage du thorax est constat, cest que soit le nourrisson
bloque volontairement son expiration car lAFE est dbute trop tt, soit son intensit est
trop importante et provoque une fermeture des voies ariennes. Cest alors le collapsus, et le
nourrisson nmet plus de son expiratoire. [16]
La notion de rsistance au geste est trs importante ici, car elle conditionne lefficacit de la
manuvre dAFE. Pour les auteurs, elle proviendrait (entre autres) : des tissus cutans (plus
ou moins souples), des articulations (cage thoracique), des plvres (paississement), de la
compliance thoracique plus ou moins leve, du rtrcissement laryng lors des pleurs, de la
douleur. [42]
Remarquons que les quatre premiers cas semblent toutefois tre des facteurs minimes, car la
compliance thoracique est leve chez le nourrisson. Seul le rtrcissement laryng
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provoquerait en ralit une rsistance et serait utile en limitant la diminution du calibre

bronchique, apportant ainsi une rsistance lcoulement de lair.

Il est donc important de mettre en vidence la dynamisation du flux

2.1.3.4 Consquences physiques et physiologiques

Nous avons vu prcdemment que le nourrisson crait une CRF dynamique. Celle-ci
est due la compliance de sa cage thoracique leve : en effet, la CRF rsulte dun quilibre
entre la force de rsistance de la paroi thoracique - peu leve cause de la compliance et la
force de rtraction du poumon - leve. La compliance de la cage thoracique, associe
llastance du poumon, a pour consquence une CRF basse. Le nourrisson va donc augmenter
de lui-mme sa CRF, la rendant dynamique : le diaphragme va se contracter avant la fin
de lexpiration complte et les muscles du larynx adducteurs vont se contracter pendant
lexpiration, ralisant ainsi un frein glottique do une auto-pression expiratoire positive
permettant de maintenir un volume dair (donc une pression) lintrieur des poumons. [4]
Cette explication sur lexistence de cette CRF dynamique est ncessaire pour comprendre la
suite.
La compliance de la cage thoracique nous permet de mobiliser les volumes passifs crs par la
CRF dynamique, et cest ainsi que lAFE va permettre la mobilisation de ces volumes que le
nourrisson ne vidange pas dhabitude ! [42]
De fait, il est normal davoir une baisse momentane de la saturation ce moment l, car les
changes gazeux se font dans ces volumes dhabitude passifs. Mais lAFE serait beaucoup
moins efficace sans la compliance leve de la cage thoracique du nourrisson, ce qui a t
constat chez ladulte. Les volumes mobiliss lors de lAFE seraient, ainsi, plus importants
que ceux mobiliss lors de la toux spontane du nourrisson. Le volume mobilis grce
lAFE est appel K (ANNEXE IV). Il est noter que cette CRF dynamique est nanmoins un
quilibre prcaire et quelle peut desservir le nourrisson lorsque des pathologies comme la
bronchiolite sont surajoutes. Lobstruction, en effet, augmente le travail des muscles
respiratoires qui doivent lutter contre la rsistance quelle engendre, et cela, dans le but de
maintenir cette CRF. Ltat du nourrisson peut alors saggraver car les muscles respiratoires
consomment alors plus dnergie et sont encore plus fatigables. (Cf. cours consult 2)
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Nous avons dj mentionn la possible apparition dune diminution du calibre

bronchique lors de la ralisation du geste dAFE du fait de la pression manuelle exerce par le
kinsithrapeute. Un dsaccord entre diffrents auteurs est dores et dj signaler ici.
Bien que la dfinition de lAFE ait volu et quelle ne soit pas la mme pour tout le monde,
il semble quil faille retenir un postulat : que lAFE soit lente, rapide, fractionne, ou
dclenche haut ou bas volume pulmonaire, elle est considre comme une manuvre
force , car par la pression manuelle quil exerce, le kinsithrapeute va augmenter
brusquement la pression pleurale qui sera alors suprieure la pression atmosphrique (Patm).
La pression pleurale (Ppl) sexerce sur tout larbre bronchique. Elle entre dans la composition
de la pression alvolaire (PA) : PA = Ppl + Pl, avec Pl la pression lastique du poumon.
Donc la PA augmente, devient suprieure la Patm, et un gradient de pression (PA>Patm) se
produit avec dplacement de lair : cest lexpiration et la diminution du volume dair
pulmonaire. [35]
Ce gradient de pression va permettre une augmentation du dbit (toutefois nous verrons plus
tard que cette augmentation du dbit est brve).

Un point dgale pression (PEP) qui napparat que lors des expirations forces va tre
provoqu. ANNEXE VII Figure 1 En effet, ce point, la Ppl (gale la pression
extrabronchique ou encore pression transpulmonaire) gale la pression intrabronchique, car la
Pl ne sexerce plus et est nulle (elle a diminu au fur et mesure cause des rsistances, des
frictions rencontres par lair dans les voies ariennes). On obtient donc un secteur damont
et un secteur daval au PEP. Ce secteur daval est soumis une compression : un tranglement
bronchique se cre, et la section diminue.
La compression bronchique augmente avec limportance de lappui extrieur (du MK) et de
leffort expiratoire (muscles expiratoires), car la pression intrathoracique augmente alors.
Cette compression bronchique, ou tranglement, ne va pas provoquer laugmentation du dbit
mme, mais plutt de la vitesse du fluide, selon la formule :

Vitesse (v)= Dbit (D) / Section (S) (bronchique).

La vitesse du fluide, proportionnelle au dbit et inversement proportionnelle la section, va

donc augmenter. Les dbits damont et daval au point dtranglement sont donc les mmes,
seule la vitesse augmente au niveau du PEP. Cest donc une augmentation de la vitesse et non
du dbit.
 15

Or, la vitesse, lorsquelle est augmente, va permettre le dcollement des scrtions grce aux
forces de cisaillement ainsi cres (cest linteraction gaz-liquide ). Le problme est :
quadvient-il du dbit ? Nous verrons cela plus tard dans ce qui est reproch la technique
dAFE.
NB : il est possible de faire varier la localisation du point dgale pression : celui-ci sera plus
priphrique si le volume pulmonaire de dbut dexpiration est bas, et vice versa. ANNEXE
VII Figures 1 et 2 ; [35]

LAFE est donc un compromis : la diminution du calibre bronchique est utile

mais le kinsithrapeute ne doit pas aller jusquau collapsus des voies ariennes, c'est--
dire leur fermeture, car lAFE serait alors inefficace. Le geste doit donc tre maitris en
vitesse, dplacement, et amplitude. [14] [17] [12]

2.1.3.5 Les limites physiques de cette gestuelle [4] [9]

La premire limite de cette technique dAFE est donc la pression thoracique exerce
par les mains du kinsithrapeute qui doit tre adapte la compliance de la cage thoracique
et ne pas dpasser un certain seuil de tolrance du systme thoraco-pulmonaire.
Un collapsus bronchique est redouter, comme nous lavons vu, car une pression applique
trop forte peut engendrer une fermeture des voies ariennes.
De plus des fractures costales auraient t constates suite une sance de kinsithrapie
respiratoire. [38]
Des rgurgitations sont parfois observes durant la sance, voire mme des vomissements, il
est donc recommand dattendre au moins deux heures aprs le dernier repas pour pratiquer
lAFE.
Quoi quil en soit, le test de prcontrainte nous renseignera sur la faisabilit de la manuvre.

Certains cas particuliers sont des contre-indications la technique : le rachitisme ou

toute autre pathologie osseuse, la corticothrapie prolonge, une thrombopnie (plaquettes <
50 000). Des fractures ou hmorragies sont en effet redouter dans ces cas prcis.
Le contre-appui abdominal est contre indiqu chez le prmatur (<36 semaines) ou chez
lenfant de moins de 2,5 kg. [23] En effet, il a t constat que laugmentation de la pression
veineuse centrale peut diminuer le retour veineux et que lorsquelle est associe une
hypovolmie ou un bas dbit cardiaque, elle devient dangereuse : dsamorage de la pompe
 16

cardiaque, augmentation de la pression intra-crnienne, et ncrose ou hypo-vascularisation

des viscres en sont des consquences.
Il peut arriver que des ptchies apparaissent au niveau du visage, ils signent
laugmentation de cette pression veineuse centrale (chappement au niveau des capillaires).
Ils ne sont pas graves en eux-mmes, mais ils doivent attirer lattention sur une mauvaise
adaptation du geste.

2.2 Non pas une mais des AFE

LAFE est ne dans les annes soixante avec Barthe, elle est inspire du FET (Forced
Expiratory Technique) australien. [36] LAFE a depuis volu et sest diversifie. Tout
dabord, lAFE a souvent t assimile un geste technique, aujourdhui ses dfenseurs
parlent plutt de concept dAFE . [30] LAFE ne serait pas la rptition dun geste
strotyp mais plutt un ensemble de techniques qui se veulent adaptatives au cas de
lenfant et respectant des objectifs personnaliss. LAFE nest donc pas une pression
brutale, rapide ou maximale qui voudrait librer un obstacle haut par une surpression
soudaine , mais une mthode [7]. Une mthode qui, par la variation de flux expiratoire, va
permettre tout dabord didentifier la localisation de lencombrement sur la phase expiratoire
pour ensuite imposer une ventilation dans cet intervalle au patient, le but tant la
progression disto-proximale des scrtions. Si la manuvre nest pas adaptative, elle risque
de provoquer le collapsus. Pour certains auteurs, lAFE naurait donc plus grand-chose voir
avec une TEF (technique dexpiration force), une expiration force comme lorigine. Les
points de vue divergent sur ce sujet comme nous le verrons.
LAFE, au-del du fait quelle ne se cantonne pas un geste strotyp et que ce geste est
dcrit aujourdhui comme adaptatif , connat au jour daujourdhui plusieurs variantes dans
son application, variantes dcrites par Vinon et Fausser. Elles ont en commun le fait quelles
sont passives (lenfant ne pouvant pas aider la manuvre son ge) : [42]

LAFE de rfrence : la plus communment utilise, avec le double appui manuel abdominal
et thoracique.
LAFE rflexe : veut se rapprocher au plus prs des effets de la toux. Le mouvement se fait
sur une petite amplitude et grande vitesse.
 17

LAFE fractionne : succession dAFE rflexes sur un temps expiratoire. Elle est
utilise, car elle permettrait dviter le blocage (pression transmurale moins leve). Elle
serait privilgier en cas de scrtions paisses.
LAFE en deux temps : la main abdominale exerce en premier une pression sur les viscres,
puis sy ajoute la pression thoracique. Le but est de crer une surpression et daugmenter ainsi
lnergie transmise au flux et donc aux scrtions. Elle est utiliser en cas de fatigue
(hypoventilation).
LAFE unilatrale : pour un travail sur un hmi-thorax (cibler un poumon). Cette technique
permet de comparer lencombrement. Lenfant est en dcubitus dorsal ou en dcubitus latral.
Le MK doit dans ce cas empaumer lhmi-ceinture scapulaire et conserver sa main
abdominale.
LAFE au cours de la toux. Pour en augmenter lefficacit. LAFE termine le mouvement de
la toux.
LAFE thoracique unique : ou technique du pont pour les prmaturs. La main
abdominale forme un pont au dessus de labdomen, le pouce et lindex de chaque cot
appuyant sur les dernires ctes. La main thoracique prend appui sur la main abdominale. La
protection abdominale et un bon dosage du geste sont les buts de cette technique. ANNEXE
III Figure 3
Ces variantes sont bien sr adaptatives (en termes de volume, vitesse,) et respectent la
thorie du geste non strotyp vu prcdemment.

Les auteurs de lAFE (Barthe, Vinon, Fausser...) ne parlent pas dans leur littrature
de principes physiologiques, seul le terme de geste non strotyp est tabli. Nous verrons
plus loin que dautres auteurs, partisans de l AFE en tant que TEF, sen sont chargs, et
quils proposent une autre dfinition du concept AFE .

La confrence de consensus [1] [44] recommande lutilisation de lAFE Lente ou

de lELPr quen est-il de ces techniques ? La dfinition de lAFE et de ses variantes est
complique
Un autre classement dAFE et des pratiques est donc possible :

LALFE : augmentation lente du flux expiratoire. Cest une manire dappliquer lAFE. La
main sur le thorax et la main sur labdomen produisent, en un mme temps, une pression mais
lente, et initie au dbut de la phase dexpiration. [22]
 18

LARFE : augmentation rapide du flux expiratoire. Une autre manire dappliquer lAFE.
Cest une pression rapide et brusque bifocale ralise ds le dbut de lexpiration. Elle aurait
pour but dimiter les effets de la toux et sadresse aux voies respiratoires (et donc aux
scrtions) proximales. Elle correspond en fait ce que lcole belge de Guy Postiaux a
largement dcri, car cest une technique dexpiration force qui provoquerait un collapsus
bronchique et donc entraverait la circulation de lair ; nous y reviendrons. [8]

LELPr : expiration lente prolonge. Technique mise au point par Postiaux. Elle est
assimilable lALFE. La diffrence est que lALFE dbute ds le dbut de lexpiration, alors
que lELPr commence la fin de lexpiration (active), pour prolonger cette dernire jusqu la
limite physiologique. Le geste de lELPr consiste donc accompagner dans un premier temps
le mouvement dexpiration du nourrisson, et le prolonger dans son volume expiratoire de
rserve (VRE) dans un second temps, par une pression bi-manuelle lente thoraco-abdominale.
Cette pression va sopposer deux ou trois tentatives inspiratoires du nourrisson. Postiaux
ajoute que des vibrations peuvent tre associes la manuvre.
LELPr nest pas, proprement parler, une technique dAFE, car son prcurseur ne fait pas
partie des inventeurs initiaux de lAFE, mais elle sen inspire largement. En effet, nous
constatons ici lexistence de ce quon pourrait appeler deux coles , lune franaise
(avec Vinon, Fausser et Barthe notamment), lautre belge (de Postiaux), sur le sujet qui
nous intresse. Nous y reviendrons.
LELPr et lALFE ont donc t retenues par la confrence de consensus. [33] Pourtant,
lAFE est sujet controverses, nous allons voir maintenant en quoi.

3. LAFE, une pratique de plus en plus remise en cause.

Beaucoup de choses ont t dites sur lAFE. Nous verrons dans cette partie, de faon
progressive, que certaines critiques sont plus justifies que dautres.

3.1 Mdecins et kinsithrapie respiratoire dans la bronchiolite

Beaucoup darticles de mdecine ces dernires annes ont critiqu la kinsithrapie de

la bronchiolite. Leurs critiques se basaient sur des publications anglophones (Cochrane ou
 19

American Academy of Pediatrics). [6] [27] Les choses ont un peu t rectifies lorsque les
mdecins franais se sont aperus des diffrences de pratique entre anglo-saxons et
francophones (grce en partie la confrence de consensus de 2000). [44] Toutefois les
mdecins restent sceptiques quant la prescription de kinsithrapie respiratoire dans la
bronchiolite du nourrisson (Grade C). Cela va de fait, car les kinsithrapeutes ne sont pas
daccord eux-mmes quant aux techniques utiliser, et que certaines, comme lAFE, sont
remises en cause Certains mdecins parlent dinutilit [6], dautres prfrent parler de
kinsithrapie non systmatique [38], mais tous sont daccord pour reconnatre labsence
de preuves scientifiques et se basent sur les rsultats empiriques de la kinsithrapie
respiratoire. [25] [39] La littrature constate le manque dinformations de certains mdecins
sur les diffrentes techniques que nous utilisons (que ce soit AFE ou ELPr). [6]
Le spectre de la fracture costale est galement une cause de la rticence des mdecins
prescrire de la kinsithrapie respiratoire de type AFE. Doute relgu par certains
kinsithrapeutes eux mme sceptiques : lAFE provoquerait 1 fracture costale sur 1000
patients. [38] Toutefois une tude rcente dmontre que ce chiffre est infond. Ltude
FRA.CO.NOU a constat que sur 647 patients qui lon a dispens 4103 sances de
kinsithrapie respiratoire dans 35 cabinets libraux diffrents, aucune fracture costale na t
note (une radio ou une chographie tant ralise ds la moindre suspicion de fracture
costale). LAFE tait pourtant pratique dans 99,4% des cas. De plus, Barthe a dfini et dcrit
le mouvement de la main thoracique comme une pression ne pouvant pas provoquer de
fracture costale : en effet, celle-ci sexerce dans trois dimensions et suit le mouvement
physiologique des ctes qui senroulent, sabaissent et senfoncent. [7] [38] [9]
Une autre tude a t mene sur 697 nourrissons. Parmi eux, 57,2% taient atteints de
bronchiolites, et ont t traits : par dsencombrement des voies ariennes suprieures (par
inspiration force bouche ferme, ou par lavage rhino-pharyng avec srum physiologique) ;
par manuvres thoraciques dexpiration passive, visant augmenter le flux expiratoire ; et
par toux provoque. Il a t dmontr que les effets dltres de la kinsithrapie sur ltat
respiratoire des nourrissons sont extrmement rares [2] Ltude a galement dmontr que
ces techniques amliorent le score de dsencombrement et ltat clinique respiratoire
denviron 80% des nourrissons.
ANNEXE V Tableau score de dsencombrement
Il est donc vrai que lAFE a parfois t dcrie un peu trop htivement sans preuves. Des
tudes doivent cependant tre menes.
 20

3.2 BRONKINOU [20] [21] [3]

Ltude BRONKINOU est celle qui a certainement fait le plus parler delle dans le
monde de la kinsithrapie respiratoire ces dernires annes. Lobjectif de cette tude est
dvaluer lefficacit de la kinsithrapie respiratoire par Augmentation de Flux Expiratoire
associe la toux provoque (TP, par une pression sur la trache au dessus de la fourchette
sternale). Deux groupes de patients on t mis en place pour cela :
- le premier recevait comme traitement : AFE + TP (+ AN si besoin) ;
- le deuxime navait quune aspiration nasale (AN).
Le premier groupe comportait au final 246 patients, le deuxime 250.
Cest une tude ralise sur des nourrissons de 15 jours 24 mois, hospitaliss pour un
premier pisode de bronchiolite. (Des sous-groupes, selon si le patient avait plus ou moins de
2 mois, ont t raliss). Ntaient pas inclus tous les nourrissons prsentant des contre-
indications lAFE ou des pathologies associes (dtresse respiratoire svre, pathologie
cardiaque, pathologie pulmonaire chronique, antcdent de prmaturit, thrombopnie,
corticothrapie prolonge, rachitisme, pathologie osseuse, fracture de cte). Les critres
dhospitalisation taient semblables ceux instaurs par la confrence de consensus de 2000
(aspect toxique, apnes, cyanose, frquence respiratoire > 60/min, SaO2 < 95%, prises
alimentaires quotidiennes infrieures 2/3 des besoins). Loxygnothrapie tait donc
prescrite jusqu ce que la saturation soit suprieure 95% et stable. Les nourrissons inclus
dans cette tude avaient le mme traitement mdical.
Cest une tude randomise (ouverture dune enveloppe scelle attribuant le patient un
groupe, au hasard) contrle ( laveugle : les soignants valuant les critres ne connaissaient
pas le groupe dans lequel se situait le patient) multicentrique (7 centres hospitaliers diffrents
avec des dpartements de pdiatrie taient concerns par cette tude) en double insu (le
kinsithrapeute tait seul dans la chambre et lui seul savait quel traitement recevait le
nourrisson).
Le nourrisson avait trois sances de kinsithrapie par jour avec un roulement de 4 6
kinsithrapeutes diffrents spcialement forms.
Cest le dlai de gurison en jour qui a t retenu pour juger de lefficacit de la technique. Le
patient tait dclar comme tant guri si, pendant une dure de 8 heures, celui-ci avait des
signes de lutte respiratoire (et de wheezing) absents ou mineurs ( 1) (cf. ANNEXE VI Grille
dvaluation), des prises alimentaires suprieures aux 2/3 des besoins quotidiens, et ne
prsentait pas doxygnodpendance (normoxie : SaO2>94%).
 21

Le rsultat est un dlai mdian de gurison pour le groupe AFE + TP de 2,02 jours et de 2,31
jours pour le groupe AN. Ce qui ne consiste pas, daprs ltude, une diffrence significative.
Il semblerait donc que dans le cas des bronchiolites hospitalises, une aspiration nasale seule
serait suffisante, et que lAFE nagirait pas sur le dlai de gurison dans la bronchiolite.
Toutefois il est noter quil existe des diffrences de dlais de gurison entre les 7 centres
hospitaliers concerns par ltude et quelles sont, quant elles, significatives. Lge par
contre (sous-groupes < ou > 2mois) ninfluence pas le dlai de gurison. Bien que cette
tude tende montrer que lutilisation de lAFE dans le traitement de la bronchiolite du
nourrisson nest pas efficace, elle prouve nanmoins que la kinsithrapie respiratoire nest
pas responsable de quelconques squelles (pas de recours la ranimation, pas de rcidive de
pathologies respiratoires...)
Des critres de jugements secondaires ont galement t nots :
- lobservation de tout vnement indsirable : bradycardie, dsaturation, vomissements,
dstabilisation respiratoire. Comme prvu, ceux-ci sont plus frquents avec lAFE mais ils
sont cependant transitoires et naffectent pas la gurison du nourrisson.
- des questions aux parents ont t poses : les parents ne notent pas de diffrence entre les
deux groupes propos du confort de leur enfant durant lhospitalisation. Par contre, ils
valuent la mthode AFE + TP comme tant plus pnible. Cela serait en parti d au fait que
lAFE est plus fatigante pour lenfant que la simple AN.
- lassistance ventilatoire, ladmission en ranimation ou la rcidive sous 30 jours aprs
hospitalisation.

Suite cette tude, des premiers lments de discussion sont apparus. Tout dabord, il
est prcis que cette tude concerne une population hospitalise avec des critres de gravit et
donc des formes svres. [11] [20] Or la plupart des prises en charge kinsithrapiques des
bronchiolites se font en libral (60 98% selon la littrature pour seulement 2 3%
dhospitalisation) avec donc des signes cliniques moins svres. [8] Une gnralisation et une
extension des rsultats entre nourrissons hospitaliss et ceux du libral nest donc pas
possible.

[6] Ensuite, ltude BRONKINOU a pris en compte lexistence de sous-groupes. Il est

intressant de constater que les nourrissons ne prsentant pas dantcdents deczma ou
datopie familiale (autrement dit chez qui le diagnostic dasthme du nourrisson peut tre
 22

plus certainement cart), ou ne prsentant pas dhypoxmie ont des rsultats proches du
significatif selon leur traitement (AFE + TP ou AN).
Pour certains, deux groupes devraient mme tre diffrencis. Les patients avec une maladie
obstructive due laugmentation de leurs scrtions (elles provoquent donc lobstruction et
prennisent linflammation), et les patients sujets une obstruction due linflammation ET
au bronchospasme : les nourrissons prdisposs lasthme. Le problme est quil est trs
difficile de diagnostiquer lasthme lors dun premier pisode de bronchiolite. Mais la piste est
explorer.

Ensuite le critre de journe dhospitalisation ne tient absolument pas compte de

lamlioration symptomatique du nourrisson.
Pour certains, il parait vident que le kinsithrapeute soccupe de dficiences et dincapacits
[8]. Notre prise en charge est symptomatique et ne prtend pas traiter la pathologie elle-
mme, il est donc contestable dlaborer un protocole avec pour rsultats des statistiques sur
le dlai de gurison, autrement dit laissant penser que lAFE gurit la bronchiolite. [13]
Par dfinition, lAFE vise dsencombrer les voies ariennes du nourrisson, elle ne prtend
pas traiter linflammation virale de celles-ci. Le dsencombrement permet de diminuer la
charge de travail ventilatoire du nourrisson, et indirectement de casser le cercle vicieux de
lencombrement qui prennise linflammation. Mais le dsencombrement bronchique ne
permet pas de lutter contre le virus lui-mme.

Toutes les bronchiolites ne ncessitent pas de kinsithrapie respiratoire. Dautant plus

que le diagnostic de bronchiolite respiratoire nest parfois pas clairement pos. Postiaux a
dailleurs dans ses projets la proposition dun classement de gravit avec indication ou non de
kinsithrapie respiratoire (en cours de publication) sur lequel nous reviendrons. [36] Ainsi
lautre reproche adresser cette tude est que ce sont les mdecins qui dcident si oui ou
non le nourrisson est apte recevoir de la kinsithrapie respiratoire. Alors que dans la
pratique courante (librale ou hospitalire), cest le bilan que ralisera le kinsithrapeute
(avec, comme outil parmi dautres, lAFE) qui dterminera si celui-ci dispensera ses soins ou
non au nourrisson. Ainsi, le kinsithrapeute ne pratiquera lacte dAFE en tant que
traitement, seulement si le nourrisson est encombr. [13] De plus, le nourrisson tait ici
soumis trois sances de kinsithrapie respiratoire par jour (ce qui est dj en soit
beaucoup), sans aucune distinction par rapport ltat clinique ou lvolution du bilan,
autrement dit sans tenir compte de la diminution de lencombrement.
 23

Enfin, lAFE ne se cantonne pas un geste ayant pour but la dynamisation des
scrtions. Cest galement un moyen diagnostic permettant dvaluer la fatigabilit du
nourrisson, la mcanique ventilatoire du thorax, sa compliance, la qualit de la toux. Mais
aussi un moyen de faire une valuation sonore et palpatoire de la prsence, la localisation,
ladhrence (scrtions mobilisables ou non par la ventilation de repos) et limportance des
scrtions. A cela sajoute le fait que le kinsithrapeute a une place importante dans la
surveillance de lvolution de la pathologie et dans lducation thrapeutique auprs des
familles. [11]

3.3 Travaux de Postiaux

Nous allons voir que la dfinition de lAFE nest pas forcment la mme pour tous. Il
semblait ncessaire de reprendre quelques lments de physiologie ce moment-ci de notre
recherche, pour tenter de tirer au clair la vritable signification dAFE, mais cela nest pas
sans difficult.
[35] [34]

Le principe de lAFE est que le kinsithrapeute, par lapplication dune force

manuelle sur lappareil respiratoire, va augmenter la pression pleurale. Cette pression pleurale
est en fait la pression motrice primitive qui a pour but de faire varier le volume pulmonaire.
Cela va entraner une augmentation de la pression intra-alvolaire (rappelons que la pression
alvolaire est la somme de la Ppl et de la Pl). Un gradient de pression se produit, avec un
dbit (buccal) et un volume dair expir qui varient. Ce principe est le mme quelle que soit la
technique de kinsithrapie expiratoire mise en uvre, il sagit toujours dappliquer une
contrainte thoracique afin daugmenter la pression pleurale et dobtenir un gradient de
pression. Ce qui peut varier, cest la manire dappliquer cette pression transpulmonaire ou
pleurale, avec une diffrence de dbit et de volume expir mesurs la bouche.
Pour lcole belge de Postiaux, lAFE est une technique dexpiration force,
distinguer de son ELPr qui est une technique dexpiration lente prolonge. Il est important de
signaler ici la distinction quen fait lauteur, car il faut reconnatre quil est le seul dans la
littrature avoir apport des recherches scientifiques sur lapplication de lAFE, dans le cas
particulier du nourrisson atteint de broncho-obstruction. Il est essentiel de le prciser ici, car
 24

les explications qui vont suivre sont bases sur ses travaux, et vont donc utiliser sa
nomenclature. Encore une fois, lELPr nest pas une technique dAFE proprement parler
mais elle sen inspire, et les recherches que Postiaux a menes sur cette technique sont
directement lies celles sur lAFE.
Cest donc le dbit et le volume expir qui vont varier et tre enregistrs la bouche.
Cest en fait une comptition entre les deux.
En effet, le systme respiratoire est bas sur une thorie, un modle mathmatique exprim
par lquation de Rohrer que lon pourrait simplifier par :
P = R.V + E.V

O P (pression transpulmonaire ou pleurale, devant vaincre R et E) est gale :

R (la rsistance, constante) fois V (le dbit la bouche) plus E (llastance dynamique
du poumon, constante) fois V (le volume expir).

Donc seul V et V varient, la somme R.V + E.V est en fait constante et est en permanence
gale P, la pression quexerce le kinsithrapeute. Donc R.V et E.V varient en sens
inverse.
Les manuvres dexpiration lente comme lELPr vont privilgier laugmentation du volume
expir au dpend du dbit (donc dans lquation : ELPr = R. V + E. V). Le rsultat est un
drainage des scrtions distales dans larbre bronchique. Les manuvres dexpiration force,
telles que la toux (spontane ou provoque) ou lAFE (toujours selon Postiaux) avec une
pression applique plus rapide vont, quant elles, favoriser laugmentation du dbit (TP ou
AFE = R. V + E.V). Ces dernires manuvres permettraient un dsencombrement
proximal.

Le problme est que, sil a t dmontr que la toux physiologique ou la toux provoque par
le kinsithrapeute permettent effectivement une augmentation et surtout un maintien constant
du dbit expir la bouche, lAFE (toujours en tant que Technique dExpiration Force)
provoque, elle, dabord une brve augmentation du dbit, mais ensuite son effondrement.
Postiaux a dit des courbes sur ce sujet : cf. ANNEXE VII

Etudions donc maintenant la courbe dbit-volume, avec inspiration maximale et

expiration maximale. A lexpiration, dans un premier temps le dbit augmente pour atteindre
le Dbit Expiratoire Maximal (DEM). En effet le dbit est, ce moment-l, effort dpendant.
Puis celui-ci va dcrotre progressivement. A cet instant, les valeurs du dbit ne peuvent tre
 25

modifies par aucune manuvre, car il nest plus effort dpendant . Le dbit est alors ce
niveau de la courbe uniquement dpendant du recul lastique pulmonaire.
Chez un nourrisson, linspiration maximale est rarement obtenue, les manuvres
seffectueront donc plutt dans la CRF.
De plus, lAFE ne pourra augmenter le flux que dans les 15 10 premiers % de la phase
expiratoire, car on se place dj par rapport une courbe optimale dans une phase o le dbit
nest dj plus effort dpendant. Et cela pour un cas sain . Notons galement que dans un
cas de maladie obstructive, le nourrisson produit dj au repos le meilleur des dbits
possibles, et que lexpiration force ne ralise une augmentation que trs lgrement
suprieure par rapport au dbit expiratoire de repos.
ANNEXE VII Figure 3
LAFE augmenterait donc de faon brve le flux sur environ 15% du temps expiratoire, mais
quoi quil en soit, le dbit seffondre ensuite. Sur la Figure 4 (ANNEXE VII), on observe
dans un premier temps cette augmentation du dbit brve lors de lexpiration force, mais elle
est rapidement interrompue, et ne dpasse pas le dbit spontan du nourrisson. Le dbit
seffondre ensuite, lexpiration sinterrompt car une squestration bronchique apparat : cest
le collapsus ! Cela se traduit sur la courbe du volume expir : celui-ci stagne (signifiant une
squestration de lair) et est infrieur au volume courant physiologique. Postiaux a dmontr
que les techniques dexpiration force provoquaient, et ce quel que soit le volume auquel elles
sont dclenches, un collapsus tracho-bronchique (sur lequel nous reviendrons un peu plus
loin) avec donc leffondrement du dbit ; mais aussi une squestration de lair expir, donc un
volume expir qui seffondre galement. Le PEP que lon souhaiterait obtenir se transforme
en fait en collapsus. [34] La toux provoque, qui se rapproche de celle spontane, est elle,
physiologique et ne provoque pas de collapsus. Tout comme lELPr qui, elle (selon lquation
de Rohrer) va jouer sur le volume expir ; un regain du dbit est mme obtenu lors de son
utilisation. ANNEXE VII Figure 4 LELPr par la dflation quelle provoque va tre semble-
t-il plus utile que la pseudo-augmentation du dbit recherch par lAFE pour lpuration
pulmonaire.
D'une manire gnrale, lELPr va donc permettre lexpulsion dun volume dair, et
peu importe le dbit, puisquune vacuation des scrtions est alors possible.
Mais en quoi lELPr, qui joue sur le volume expir, va permettre la mobilisation des
scrtions ? Le principe de mobilisation des scrtions est un peu diffrent de celui de lAFE.
Tout dabord, des dbits expirs faibles vont tout de mme provoquer une interaction gaz-
liquide dans larbre arien distal. De plus, on sait que la migration du surfactant (dont une
 26

des proprits est de transporter les scrtions par effet de reptation expiratoire ou stop
and go effect ) est dpendante en partie de la profondeur , de limportance du volume
expir, ce que favorise lELPr. Citons galement les vortex , qui sont des flux organiss
tourbillonnants expiratoires dans les petites voies ariennes. Ils ont t mis en vidence et
remettent en cause la thorie du flux laminaire dans celles-ci. Les vortex produisent des forces
de cisaillement dans les petites voies ariennes, dcollant ainsi les scrtions, or lELPr
potentialise ces vortex. Enfin, lhyperventilation rgionale des voies ariennes, que lELPr
provoque, permet grce au systme sympathique de stimuler lactivit ciliaire des cellules, et
donc lpuration. Notons (et Postiaux a sans doute oubli de le prciser) que ce dernier effet
concerne les cellules prserves. [32]

Revenons maintenant sur le collapsus. Ainsi celui-ci serait invitable, lAFE

provoquant une squestration du volume dair dans le poumon. Mais alors pourquoi la
technique de lAFE, qui fonctionne si bien chez ladulte, est-elle ici si nfaste au nourrisson ?
Cela vient du fait que la compliance trachale du nourrisson est trop leve. En effet le
cartilage est (surtout pendant la premire anne de vie) prsent encore en trop faible quantit
sur les voies ariennes. Un collapsus tracho-bronchique est ainsi plus facilement obtenu lors
de lAFE (force) ; dautant plus dans le cas dune bronchiolite, qui augmente lobstruction
des voies ariennes. [10] [40]

Cette dmonstration physiologique est un court aperu du travail consquent de

Postiaux. Elle peut sembler complique, mais nous la justifierons par le fait quelle est
essentielle pour comprendre les points de vue qui sopposent sur lAFE. Toutefois, au vue des
diffrentes lectures, il semble que le problme est en fait une msentente sur la nomenclature
du sujet. La difficult actuelle est le dsaccord sur la dfinition mme du terme dAFE qui,
selon la littrature, ne veut pas dire la mme chose
Ces recherches de Postiaux ont t appuyes par un autre auteur qui les a, quant lui,
appliques aux prmaturs. LAFE est selon lui une hrsie scientifique, avec laquelle les
volumes expirs, pourtant essentiels au drainage des scrtions, seffondrent. Alors quavec
lELPr, le volume expir augmente. Une autre preuve apporte tayant la thorie de Postiaux.
[23] ANNEXE VII Figure 5
Rappelons que les auteurs de lAFE nont pas apport de preuves scientifiques la
conception de lAFE, alors que lELPr aurait ainsi prouv son efficacit.
 27

Rptons tout de mme, que les auteurs de lAFE (Vinon, Fausser...) prconisent un
mouvement adaptatif devant viter le collapsus bronchique qui est bilant , surveill par
une srie de critres que nous avons vus. De plus lAFE, bien qutant un mouvement qui
(toujours daprs Postiaux) surajoute une pression thoracique donc augmente la pression
pleurale, est aujourdhui une mthode dite adaptative , qui doit conjuguer lALFE et
lARFE.
Pourtant, lARFE, geste rapide, semble devoir provoquer une hyperpression, alors que
lALFE se rapprocherait de lELPr.
La confrence de consensus a dailleurs banni indirectement lAFE en tant que
technique dexpiration force, car elle a contre-indiqu la transposition au nourrisson des
techniques dexpiration force utilises chez ladulte. Elle a par contre promulgu les
techniques dexpiration lente.
Cest ce qui nous amne la dernire partie de ce mmoire.

4. Discussion

A ce niveau-ci du mmoire, force est de constater que le rel problme de lAFE nest
pas la pratique de celle-ci, puisquil a t constat quen fait ce sont les techniques dARFE
ou TEF, dexpiration force qui sont incrimines. Le problme vient du fait que deux coles :
lune franaise (avec Barthe, Vinon et Fausser comme chefs de file) et lautre belge
(celle de Postiaux) sont en dsaccord . Elles semblent pourtant dire aujourdhui quasiment
la mme chose. La premire a t linstigatrice et la cratrice de la pratique de lAFE ; la
seconde a dvelopp la technique, en apportant un regard scientifique. Lcole franaise a
depuis apport quelques modifications et prfre parler de lAFE aujourdhui comme dune
mthode adaptative. Nous retiendrons que la confrence de consensus prconise comme
technique lALFE, qui appartient cette mthode. Quant lcole belge , elle a certes
emprunt lide dAFE, mais elle y a apport des modifications, et certaines preuves. Sa
technique dELPr est aujourdhui retenue par la confrence de consensus au mme titre que
lALFE. Rappelons que la dfinition de lALFE ne diffre pas tellement de lELPr puisque les
deux sont des expirations lentes ; lELPr est nanmoins un peu plus technique.
Deux coles donc qui disent pratiquement la mme chose sur ALFE/ELPr.
 28

Les auteurs et dfenseurs de lAFE ont modr leur propos, mais la question de
lARFE semble rester un point sensible. Et Postiaux, son tour, ne pourrait-il pas modrer les
siens qui rangent la mthode dAFE dans la case expiration force ?

Pour en revenir au sujet principal qui nous intresse, c'est--dire lAFE applique dans
la bronchiolite du nourrisson, il semble utile de sattacher la symptomatologie et non plus au
diagnostic de bronchiolite . En effet, la bronchiolite, au mme titre que la rhinite,
rhinopharyngite ou la bronchite appartient la classe des inflammations de la muqueuse
respiratoire. Dans ces maladies, linflammation stend sur toutes les voies respiratoires. Peu
importe ltiologie, la consquence est un dme (vasodilatation et infiltration de plasma
dans la sous muqueuse) et une augmentation des scrtions et de leur viscosit ( cause de
certaines protines). Le problme est que plus le nourrisson scrte, plus lencombrement
augmente et plus linflammation perdure. Le kinsithrapeute est l dans tous les cas pour
diminuer lencombrement.
Ainsi, des agressions de natures diffrentes ont une traduction clinique similaire .
Il conviendrait mieux de parler de kinsithrapie pour traiter des symptmes
(lencombrement) que de kinsithrapie dans la bronchiolite du nourrisson. [32]
Encore une fois, nous prenons en charge des patients avec des dficiences et des incapacits,
pas une maladie.
Une tude rcente sur la nbulisation de solution hypertonique tendrait prouver que celle-ci
permettrait de rduire ldme, dhydrater les scrtions, et de faciliter le transport
mucociliaire. Ainsi, le MK en administrant de la solution hypertonique avant de pratiquer
lALFE ou lELPr casserait plus facilement le cercle vicieux. [36]

Dun autre point de vue, ltiologie permettrait de dfinir certaines catgories de

nourrissons En effet il conviendrait de classer ces derniers selon leur phnotype de
faon sparer une vraie bronchiolite dun asthme du nourrisson. Ce type dasthme est
diagnostiqu comme pisode dyspnique avec rles sibilants, qui sest produit au moins
trois fois depuis la naissance et cela quels que soient l'ge de dbut, la cause dclenchante,
l'existence ou non d'une atopie. [37] La kinsithrapie respiratoire nagirait pas de la mme
faon sur lasthme du nourrisson et sur une bronchiolite. Car le spasme bronchique prsent en
cas dasthme du nourrisson ne le serait pas systmatiquement dans une bronchiolite. Une
enqute allergologique, lors dune suspicion dasthme par le kinsithrapeute, pourrait-elle
tre mise en place ? [5]
 29

Enfin, nous avons vu que toutes les bronchiolites ne ncessitent pas forcment de
dsencombrement. Un classement de gravit avec la dcision dacte de dsencombrement, de
prise en charge en libral, en hospitalier ou non devrait tre publi par Postiaux dici peu. **
[36] Cela permettrait sans doute de mieux organiser la prise en charge et de concentrer nos
efforts de manire utile et efficace.
Lorganisation des soins, dans ce type de pathologies, a dailleurs t amliore, et ce
mmoire se terminera sur la citation des rseaux de sant de prise en charge des bronchiolites.
Ces rseaux ont permis dorganiser des gardes les week-ends et de dsengorger les
hpitaux pendant les pidmies (les critres dhospitalisation sont encore mconnus et les
hpitaux sont submergs). De plus, les recommandations de la confrence de consensus sont
encore mal appliques (25% des kinsithrapeutes suivent lensemble des recommandations).
Ainsi un protocole de soins et une formation sont mis en place dans le cadre de ces rseaux de
prise en charge. Il en ressort que lensemble des professionnels de sant (kinsithrapeutes,
mdecins) et parents (89% pour le rseau sant de Gironde) sont satisfaits, voire trs
satisfaits, de la prise en charge des nourrissons. [18]

Il faut sans doute voir en ces rseaux le futur dans la prise en charge des bronchiolites
par les kinsithrapeutes, et la fin du malentendu sur lAFE.
 30

Conclusion

Grce ce mmoire, je pense avoir rpondu ma question sur, non plus la technique
de lAFE, mais plutt LES techniques ou encore LA mthode dAFE dans la bronchiolite du
nourrisson et sur la manire dont je dois lapprhender, lappliquer sur un patient. Je crois
pourtant que toute manuvre dexpiration rapide du flux est viter dans le cas de la
bronchiolite du nourrisson, et que les manuvres dexpiration lente sont dvelopper en
pratique.
Je constate galement pour conclure, que deux coles , lune franaise , lautre
belge , ont chacune leur point de vue sur lAFE. Cela conduit un manque de
nomenclature prcise et claire, ce qui nous gare et nous loigne du sujet mme quest la
kinsithrapie respiratoire, et particulirement de lAFE, dans la bronchiolite du nourrisson.

Jai eu la chance de faire un stage hospitalier dans un dpartement de pdiatrie, non

seulement en pleine priode dpidmie de bronchiolite, mais aussi un moment o mes
recherches pour mon mmoire avaient fini par aboutir. Jai donc pu progresser et amliorer
ma pratique grce aux connaissances que javais acquises et obtenir des rsultats satisfaisants.

Certaines questions sont pourtant souleves...

Celle de lasthme du nourrisson semble tre aussi un problme dlicat. Quen est-il de son
diagnostic ? Quelles sont les consquences pour le nourrisson ? Quelle est lincidence dans
notre pratique de kinsithrapie respiratoire ?

Jespre enfin, quun jour, la validit de nos techniques et notre utilit dans la
bronchiolite du nourrisson, notamment en soins ambulatoires, sera dmontre. Ceci aiderait
les mdecins, sceptiques pour certains, mieux cibler leurs prescriptions en connaissance de
cause, pour une prise en charge plus efficace des nourrissons atteints par la bronchiolite.
RENVOIS, ABREVIATIONS, ET DEFINITIONS

* inconsciemment ou non, les dfenseurs et auteurs de lAFE emploient ici le terme

dexpiration la plus longue possible , ce qui nest pas sans rappeler la dnomination de
lELPr expiration lente prolonge . Ce lapsus est rvlateur dun manque de dfinitions et
dententes sur les termes et la nomenclature employer quand on parle dAFE, comme nous
le verrons par la suite

** Guy Postiaux travaille sur llaboration dun classement de gravit, larticle est en cours
de publication au moment de la rdaction de ce mmoire. [36]

Abrviations :
(CI : capacit inspiratoire)
CPT : capacit pulmonaire totale. Volume maximal dair que les poumons peuvent contenir.
CRF : capacit rsiduelle fonctionnelle. Le volume contenu dans les poumons la fin dune
expiration normale Cest le volume dans lequel vient se diluer lair inspir pendant une
respiration normale.
CV : capacit vitale. Volume dair maximal mobilisable par le sujet avec une inspiration et
une expiration forces.
PEP : point dgale pression.
VC ou Vt : volume courant (est de 0,5L). Volume dair ventil au repos.
VR : volume rsiduel. Volume restant dans les poumons la fin dune expiration maximale
force (environ 1,5L).
VRE : volume de rserve expiratoire (environ 1,5L). Volume maximal quun sujet peut
expirer aprs une expiration normale.
VRI : volume de rserve inspiratoire (environ 2,5L). Volume maximal que le sujet peut
inspirer aprs une inspiration normale.
[45]

Volumes et Capacits pulmonaires : [31]

INSPIRATION

EXPIRATION
Autres dfinitions :

Air trapping : air pig lintrieur du poumon et qui augmente le VR. Cest un volume
qui nest pas ventil, lair y est donc vici, inutile. (Cf. Cours consult 1)
Collapsus : cest l'affaissement d'un organe creux ou d'un conduit. [48]
Compliance : capacit de dformation dun systme (ici respiratoire) sous leffet dune
variation de pressions donnes. (Cf. cours consult 2).
CRF : capacit rsiduelle fonctionnelle, cest le volume dair qui reste lintrieur du
poumon aprs une expiration normale.
Emphysme pulmonaire: tat pathologique du poumon avec la dilatation et la destruction
des bronchioles respiratoires et des lments conjonctivo-lastiques de la paroi des alvoles.
[48]

Dbit : cest en fait la somme des flux rgionaux dans un conduit considr. Le dbit exprime
la surface totale anime dune vitesse moyenne ou encore un volume par le temps.
Flux : la quantit de fluide qui passe travers une surface en unit de temps. Le flux est en
fait la vitesse dun lment par la surface de section du conduit dans lequel scoule le fluide.
Le flux exprime donc une surface anime dune vitesse locale. Le flux est une portion du
dbit. Tir de : [35]

Pression alvolaire : cest la pression moyenne dans les rgions priphriques de lunit
pulmonaire acinaire (un acinus = bronchiole respiratoire + canaux alvolaires + sacs
alvolaires).
Pression atmosphrique : ou pression baromtrique, cest la pression de rfrence.
Pression bronchique : pression mesure dans les voies ariennes.
Pression buccale : elle est gale la pression atmosphrique glotte ouverte (sans aucun
mouvement respiratoire) ; elle est gale la pression alvolaire au moment o les dbits
inspiratoire et expiratoire de la ventilation sont nuls. Elle augmente si lexpiration est lvres
pinces, ou lors dune manuvre expiratoire rsistive, et tente de squilibrer avec la pression
alvolaire.
Pression lastique : cest la diffrence entre la pression alvolaire et la pression pleurale.
Pression intrathoracique : cest la pression dans le thorax en dehors des organes
respiratoires et circulatoires. Elle est gale la pression pleurale (ou extrabronchique).
Pression transmurale ou transbronchique : cest la diffrence entre la pression bronchique
et la pression thoracique.
Pression transpulmonaire : cest la diffrence entre la pression buccale et la pression
pleurale.
Extraites de : [31]
ANNEXES

ANNEXE I [47]
ANNEXE II

Figure 1 [4]

Figure 2 [46]
ANNEXE III [41]

Dbut de lAFE : fin dinspiration Fin de lAFE

Figure 1

90

Th7-8

Figure 2 Axes dynamiques de lAFE [15]

Figure 3 LAFE thoracique unique, ou technique du pont pour les

prmaturs.
ANNEXES IV [42]
ANNEXE V [2]

ANNEXE VI [3]

Grille dvaluation Bronkinou

Score de lutte respiratoire
0 : pas de tirage intercostal (TIC)
1 : TIC modr
2 : TIC important et/ou creux sternal
3 : TIC svre et/ou battement des ailes du nez ou thorax bloqu

Score de wheezing
0 : pas de wheezing
1 : wheezing en fin dexpiration
2 : wheezing pendant toute lexpiration ou inspiratoire
audible au stthoscope
3 : wheezing audible au deux temps loreille
ANNEXE VII

Figure 1 [35]
Figure 2 [35]

Figure 3 [35]
Figures 4 [34]

Courbe du dbit (en haut sur la figure), celle du volume expir (au centre), et celle de la
pression manuelle exerce par le kinsithrapeute ou pression pleurale (en bas sur la figure) ;
tout dabord en ventilation spontane, puis avec une manuvre dAFE force (de C1 C2).
La flche tmoigne de leffondrement du dbit expiratoire, et ltoile de la squestration du
volume dans le poumon, alors que la pression exerce augmente lors de lAFE (TEF).

Figure 4 [34]
Figure 5 [23] Une dmonstration autre de la thorie de Postiaux faite par Herry S.

Lgende : MVE = mobilisation de volume expiratoire . Herry parle de

MVE et ne souhaite pas dire ELPr, car le but ici (chez les prmaturs) est
dobtenir une dlation pulmonaire, et non de tenter daugmenter un quelconque
dbit expiratoire. La dflation pulmonaire va permettre de drainer les
scrtions du prmatur.
BIBLIOGRAPHIE

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kinsithrapie expiratoire associant Expiration Lente Prolonge et Toux Provoque dans la
bronchiolite du nourrisson. Kinsitherap. rev. 2006 ; 55 : 35-41

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[35] Postiaux G, Lens E. De ladite Acclration du Flux Expiratoire (AFE) : o Forced

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[36] Postiaux G, Louis J, Patte C. La kinsithrapie respiratoire dans la bronchiolite du

nourrisson : stop ou encore ? Etat de la question et arguments pour une approche nouvelle.
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bronchiolite-du-nourrisson; 2012

[45] Humans. (Page consulte pour la dernire fois le 20 Mars 2012. Site de Humans.be, [En
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serveur.univ-lyon1.fr/nte/physio_respiratoire/ImagesJpeg/trachee/Arbrebronches.gif; 2002

Autres rfrences spcifiques :

Dictionnaire consult :
[48] Garnier M, Delemare J. Dictionnaire illustr des termes de mdecine. Paris : Maloine,
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Cours consults :
1 Cavarec. Chirurgie Thoracique Pulmonaire er Rducation. IFMK Dijon. Anne Scolaire
2011-2012
2 Krumm S. Kinsithrapie respiratoire en pdiatrie, 0 3 ans. IFMK Dijon. Anne scolaire
2011-2012
Rsum

LAugmentation du Flux Expiratoire (AFE) est une technique trs employe en France dans la
bronchiolite du nourrisson, et cela depuis plusieurs annes.

Actuellement lefficacit de cette technique est discute dans plusieurs tudes.

Il semblerait que le problme soit davantage une question de modalits pratiques et de
variantes nombreuses dans la ralisation de cette technique.

Ce mmoire se propose de faire le point sur ce sujet.

Mots cls :

AFE
Bronchiolite
Kinsithrapie respiratoire du nourrisson