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S1

Vol. 73 Supl. 1 Mayo 2017


Volumen 73 Mayo 2017

Revista Espaola de

Clnica e Investigacin

Sumario
XXXII congreso de la sociedad espaola de cuidados intensivos peditricos
Granada, 4-6 de mayo de 2017

MESA redonda: ictus en pediatra MESA Redonda medicina/enfermera: Humanizacin


1 Epidemiologa y causas de la patologa vascular cerebral en nios. de la UCIP
M.J. Snchez 73 Humaniza, que no es poco. A. Garca-Salido
6 Diagnstico y manejo del ictus. A. Palomino 79 Humanizacin. Cuidados centrados en la familia. C. Gonzlez
12 Neurorradiologa en el ictus isqumico agudo peditrico. P.P. Alczar 83 Presencia de hermanos en la UCIP, nos atrevemos? M.J. Muoz

sesin controversia: controversias en la edad MESA Redonda: Viejas y nuevas enfermedades


peditrica virales en la UCI peditrica
14 Controversias en RCP Bsica Peditrica tras las nuevas 88 Enterovirus. C. Launes, C. Muoz-Almagro
recomendaciones del 2015. J. Lpez-Herce, . Carrillo 90 Miocarditis vricas graves. J. Izquierdo
17 Controversias en la RCP avanzada. A. Rodrguez
MESA redonda: El nio crtico se merece un
sesin de puesta al da: qu hay de nuevo en la sepsis? cuidado integral
21 Revisin de las nuevas definiciones sobre la sepsis y su aplicacin 96 La enfermera de UCIP como coordinadora del equipo multidisciplinar.
en Pediatra. E. Esteban A. Carrasco
23 Debemos adoptar nuevas recomendaciones en el manejo actual de 99 El papel del fisioterapeuta en la Unidad de Cuidados Intensivos
la sepsis? J.C. de Carlos Peditricos. B. Planas
100 La atencin emocional y espiritual al nio en la UCIP. A. Martnez
mesa redonda: ecmo en situaciones especiales 102 El tcnico en cuidados auxiliares de enfermera en la UCI-Peditrica.
28 ECMO en el tratamiento de la miocarditis y en el shock sptico. M. Redn
S. Redondo
32 ECMO en parada cardiaca refractaria. M.J. Santiago Lozano, MESA redonda: la transferencia del nio crtico
A.C. Snchez 105 Signos y sntomas de alarma durante un transfer. I. Tejeiro
35 Transporte en ECMO. S. Belda, J.M. Aguilar, M. Babiano, S. Macip, 108 El transfer de URG/BQ a UCIP, cmo debe hacerse? M. Jimnez,

REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


M. Garca, E. Elorz, I. Tajuelo, A. Ferreiro, E. Garca L. Milln, C. Albendea
41 ECMO venovenosa. S. Segura 112 El transfer de UCIP a planta. D. Gonzlez

sesin de puesta al da: inotrpicos versus MESA REDONDA: QU SE EST INVESTIGANDO EN LAS
vasoconstrictores en el manejo del UNIDADES DE CUIDADOS CRTICOS PEDITRICOS? QU
postoperatorio cardiaco NUEVAS EVIDENCIAS HAY?
44 Inotrpicos en postoperatorio de cardiopatas congnitas. J.L. Prez 115 Cmo elaborar un proyecto de investigacin? B. Hurtado
49 Vasoconstrictores. J.M. Gonzlez 117 Actualizacin en accesos vasculares. X. Garca
123 Pautas de anticoagulacin para la terapia extrarrenal continua.
sesin de puesta al da: heliox, un gas teraputico? M. Calvo, L. Gil, A.B. Snchez
54 Heliox, un gas terapetico? A.M. Llorente 126 Nos atrevemos a realizar transporte extrahospitalario en ECMO?.
H. Moreda Aragn
MESA redonda: Actualizacin en traumatismo
craneoenceflico grave 131 Comunicaciones Orales
59 Avances en neuromonitorizacin. R. Rossich
62 Manejo de la coagulopata del TCE. L. Turn
68 Craniectoma descompresiva. M. Nieto
Revista Espaola de

Clnica e Investigacin
Mayo 2017
Volumen 73 - Suplemento 1

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Revista Espaola de

Clnica e Investigacin
Mayo 2017
Volumen 73 - Suplemento 1

Sumario
MESA redonda: ictus en pediatra MESA Redonda medicina/enfermera:
1 Epidemiologa y causas de la patologa vascular cerebral Humanizacin de la UCIP
en nios. M.J. Snchez lvarez 73 Humaniza, que no es poco. A. Garca-Salido
6 Diagnstico y manejo del ictus. A. Palomino Garca 79 Humanizacin. Cuidados centrados en la familia.
12 Neurorradiologa en el ictus isqumico agudo peditrico. C. Gonzlez Hervs
P.P. Alczar Romero 83 Presencia de hermanos en la UCIP, nos atrevemos?
M.J. Muoz Blanco
sesin controversia: controversias en
la edad peditrica MESA Redonda: Viejas y nuevas
14 Controversias en RCP Bsica Peditrica tras las enfermedades virales en la UCI
nuevas recomendaciones del 2015. J. Lpez-Herce, peditrica
. Carrillo 88 Enterovirus. C. Launes, C. Muoz-Almagro
17 Controversias en la RCP avanzada. A. Rodrguez Nez 90 Miocarditis vricas graves. J. Izquierdo Blasco

sesin de puesta al da: qu hay de nuevo MESA redonda: El nio crtico se merece
en la sepsis? un cuidado integral
21 Revisin de las nuevas definiciones sobre la sepsis 96 La enfermera de UCIP como coordinadora del equipo
y su aplicacin en Pediatra. E. Esteban Torn multidisciplinar. A. Carrasco Domingo
23 Debemos adoptar nuevas recomendaciones en el 99 El papel del fisioterapeuta en la Unidad de Cuidados
manejo actual de la sepsis? J.C. de Carlos Vicente Intensivos Peditricos. B. Planas Pascual
100 La atencin emocional y espiritual al nio en la UCIP.
mesa redonda: ecmo en situaciones A. Martnez Monroy
especiales 102 El tcnico en cuidados auxiliares de enfermera en la
28 ECMO en el tratamiento de la miocarditis y en el shock UCI-Peditrica. M. Redn Garca
sptico. S. Redondo Blzquez
32 ECMO en parada cardiaca refractaria. M.J. Santiago MESA redonda: la transferencia del nio
Lozano, A.C. Snchez Galindo crtico
35 Transporte en ECMO. S. Belda Hofheinz, J.M. Aguilar, 105 Signos y sntomas de alarma durante un transfer.
M. Babiano, S. Macip, M. Garca Maellas, E. Elorz, I. Tejeiro Pulido
I. Tajuelo, A. Ferreiro, E. Garca 108 El transfer de URG/BQ a UCIP, cmo debe hacerse?
41 ECMO venovenosa. S. Segura Matute M. Jimnez Llah, L. Milln Segovia, C. Albendea
Perell
sesin de puesta al da: inotrpicos 112 El transfer de UCIP a planta. D. Gonzlez Rodrguez
versus vasoconstrictores en el manejo
del postoperatorio cardiaco MESA REDONDA: QU SE EST INVESTIGANDO
44 Inotrpicos en postoperatorio de cardiopatas EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRTICOS
congnitas. J.L. Prez Navero PEDITRICOS? QU NUEVAS EVIDENCIAS HAY?
49 Vasoconstrictores. J.M. Gonzlez Gmez 115 Cmo elaborar un proyecto de investigacin? B.
Hurtado Pardos
sesin de puesta al da: heliox, un gas 117 Actualizacin en accesos vasculares. X. Garca Alarcn
teraputico? 123 Pautas de anticoagulacin para la terapia extrarrenal
54 Heliox, un gas terapetico? A.M. Llorente de la Fuente continua. M. Calvo Calvo, L. Gil Esteban, A.B. Snchez
Salinas
MESA redonda: Actualizacin en 126 Nos atrevemos a realizar transporte extrahospitalario
traumatismo craneoenceflico grave en ECMO?. H. Moreda Aragn
59 Avances en neuromonitorizacin. R. Rossich Verds
62 Manejo de la coagulopata del TCE. L. Turn Vias 131 Comunicaciones Orales
68 Craniectoma descompresiva. M. Nieto Moro
MESA redonda: ictus en pediatra

Epidemiologa y causas de la patologa vascular cerebral en nios

M.J. Snchez lvarez


UCIP Hospital Virgen del Roco. Sevilla.

INTRODUCCIN Estas dificultades son an ms evidente en los pacientes ingresados en las


Los accidentes cerebrovasculares (AVC) son aquellos procesos en los que unidades de Cuidados Intensivos Peditricos, ya que el diagnstico clnico
se produce un dao cerebral secundario a la oclusin o ruptura de una vena es ms complicado, debido a las peculiaridades de estos pacientes, en que la
o una arteria. Sus manifestaciones son agudas y se conoce con el trmino de exploracin neurolgica es difcil de realizar, no solo por la patologa de base
accidente cerebrovascular o ictus. Los AVC isqumicos suelen estar provo- o la causa del ingreso, si no que muchas veces son pacientes sedoanalgesiados
cados por la oclusin por un trombo o mbolo de una arteria (ictus arterial e incluso con bloqueo neuromuscular que dificulta an ms la exploracin.
isqumico), aunque tambin pueden ser secundarios a la oclusin de una Los autores coinciden en que la ausencia de protocolos diagnsticos
vena (trombosis de senos venosos)(1). favorece este alto ndice de casos no diagnosticados, llama la atencin que
En funcin de la edad los clasificamos en ictus perinatales o neonatal, no existan protocolos estructurados y actualizados para el estudio del nio
ocurren entre las semana 20 de gestacin y los 28 das y los postnatales que con AVC y que en la mayora de los casos esto dependa de la experiencia
ocurren despus de los 28 das de vida(2). clnica individual.
En los ltimos aos se ha producido un crecimiento del conocimiento de Del mismo modo, resulta alarmante la ausencia de pautas de actuacin
los ictus en la infancia, no solo de la etiologa sino de los mtodos diagnsticos y guas de prctica clnica para el tratamiento de AVC en nios. Quiz la
y teraputicos. La importancia de esta entidad no radica en su incidencia, ya mxima aportacin en los ltimos aos en este tema sea la declaracin cien-
que permanece estable, si no en su prevalencia por la morbi-mortalidad que tfica emitida por un grupo de expertos en 2008, aporta recomendaciones
produce en la poblacin peditrica. Entre el 6-10% de los nios que sufren con nivel de evidencia cientfico basadas en la revisin de la bibliografa y
un AVC fallecen, ms del 20% sufre una recurrencia y el 70% sufren secuelas la opinin de los autores sobre el manejo diagnstico y teraputico de estos
(dficits neurolgicos persistentes, epilepsia, dificultades en el aprendizaje o pacientes(5). Esta informacin es de suma importancia dada la escasez de co-
problemas en el desarrollo). La discapacidad de esta patologa afecta signifi- nocimientos en el rea, la falta de consenso y la ausencia de ensayos clnicos
cativamente a la calidad de vida de pacientes y familiares y genera un elevado en esta patologa a edades peditricas.
coste emocional, social y econmico(3,4). Por todo lo expuesto no es de extraar que en los ltimos aos hayan
Un factor determinante en la evolucin de estos pacientes es el recono- surgido iniciativas a nivel internacional y nacional encaminadas a subsanar
cimiento precoz del cuadro, esto favorecer una atencin especializada ms estos dficits. Quizs el ms importante por su envergadura sea el estudio
temprana, para que se puedan beneficiar de un menor retraso diagnstico y internacional sobre AVC peditrico (The International Pediatric Stroke Study,
teraputico y consecuentemente un mejor pronstico de los pacientes afectados IPSS). Progresivamente se han sumado a esta iniciativa grupos de investigacin
por esta patologa. Sin embargo, la mayora de los signos y sntomas de los clnica internacionales, estando Espaa representada a travs del Hospital
AVC son inespecficos y fcilmente atribuibles a otras causas, por lo que la San Joan de Deu de Barcelona. Entre los objetivos de este proyecto destaca
sospecha inicial en muchos casos no es fcil. Como norma general los AVC el desarrollo de protocolos estandarizados que permitan la recogida de datos
isqumicos se manifiestan por dficits focales neurolgicos siendo la hemipleja normalizada sobre la evaluacin, diagnstico, investigacin, tratamiento y
la manifestacin ms frecuente, mientras que los AVC hemorrgicos cursan con pronstico de los nios con accidente cerebrovascular, lo que permitir el
clnica de hipertensin intracraneal (cefalea, alteracin del nivel de conciencia y desarrollo futuro de ensayos clnicos para nios con esta enfermedad.
vmitos). No obstante, esto son solo consideraciones generales, las manifesta- En 2011 la Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica cre una red
ciones clnicas de estos procesos son mucho ms complejas y presentan ciertas nacional para la recoleccin de datos sobre el ictus isqumico postnatal. En
particularidades. En primer lugar la edad influye en el modo de presentacin, la actualidad, la sociedad ha creado un grupo de trabajo especfico de ictus
a edades ms tempranas los sntomas son ms inespecficos, a mayor edad los peditrico con el objetivo de fomentar y promover este tipo de iniciativas.
sntomas son ms especficos y parecidos a los del adulto. En segundo lugar, As mismo, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha
es importante tener en cuenta que en ocasiones las manifestaciones son breves, manifestado su inters en este tema en el libro publicado en 2008 sobre la
pudiendo durar menos de una hora; es lo que se conoce como accidente isqu- estrategia en ictus del Sistema Nacional de Salud.
mico transitorio (AIT). Estos episodios de corta duracin a menudo se atribuyen
a otro tipo de patologa o no son tenidos en consideracin, y pueden suponer EPIDEMIOLOGA
el preludio de un AVC(1). Esta complejidad de manifestaciones clnicas unida La etapa de la vida donde el ictus es ms frecuentes es en el ictus perinatal,
a la relativa infrecuencia de estos procesos hace que el diagnstico requiera un recogiendo cifras entre 1 caso por 1.000-7.700 recin nacidos vivos(6-9). Estos
alto ndice de sospecha. Una manera de reducir este problema sera identificar pacientes no son objetos de nuestra revisin. Fuera del periodo neonatal los
aquellos pacientes con factores de riesgo en los que habra que sospechar esta ictus son muy infrecuentes, siendo ms alta su incidencia en los menores de
patologa y por tanto actuar de manera ms agresiva. 1 ao, 30% del tota (10). El lmite de edad entre ictus infantil y adultos vara
en funcin de la bibliografa estudiada, oscila entre los 15 y 19 aos, lo que
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 1-5 es importante tenerlo en consideracin a la hora de revisar la epidemiologa,

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Epidemiologa y causas de la patologa vascular cerebral en nios 1


factores de riesgo, etiologa y tratamientos. El 15% de los AVC ocurre en edad TABLA 1. Clasificacin de los factores de riesgo de AVC isqumico.
peditrica(11). A pesar de ser la 4 causa de consulta de dficit neurolgico en (International Paediatric Study)(15).
la edad peditrica solo suponen el 7% de estos casos, gran diferencia con el
adulto en donde el 67% de los pacientes que presentan dficit neurolgico Arteriopatas Patologa cardaca
tienen a un AVC(12,13). Arteriopatas cerebral focal Cardiopatas congnitas
En los pacientes adultos el 75% de los ictus son isqumicos y el 25% son Enfermedad Moya Moya Cardiopatas adquiridas
hemorrgicos, sin embargo en los pacientes peditricos, por encima de los Diseccin arterial Foramen oval persistente
28 das el porcentaje de hemorrgico aumenta hasta un 32-49%del total(14). Vasculitis > 72 horas post ciruga cardiaca
No se han encontrado diferencias entre sexos y las diferencias entre Arteriopatas por anemia de Ciruga cardiaca previa
etnias sigue siendo difcil de valorar, debido a la variabilidad de la poblacin clulas falciformes Cateterismo cardaco
analizada en los estudios(15). Arteriopatas postvaricela ECMO
Existe gran disparidad en la incidencia segn el estudio analizado. Se debe Otras Arteriopatas especficas Asistencia ventricular externa
a mltiples factores, como son la diferencia muestral, diferencia metodolgicas, Otras Arteriopatas no Arritmia
del rango de edad y en la definicin de caso, diferencias en la regin geogrfica, especficas Otras patologas cardacas.
etnia o del periodo de tiempo estudiado. En EEUU y Europa la incidencia
Enfermedades sistmicas crnicas Estados protrombticos
anual de AVC se estima entre 1,2-13 casos por cada 100.000 nios menores
de 18 aos(16). Un estudio epidemiolgico reciente que analiza datos recogidos Anemia de clulas falciformes Dficit de Metilenetetrahidrofolato
desde 1990 a 2013 referentes a la poblacin peditrica mundial calcula una Catteres permanentes reductasa
incidencia global de AVC isqumicos y hemorrgicos de 1,8 y 1,59 por cada Trisoma 21 Hiperlipoproteinemia alfa
100.000 nios respectivamente (excluyendo los AVC isqumicos neonatales). Otras enfermedades genticas Factor V de Leiden
Este estudio, limitado por las dificultades metodolgicas derivadas de la au- Enfermedades hematolgicas Otras trombofilias genticas
sencia de un registro unificado a nivel mundial de AVC segn declaran sus malignas Trombofilias adquiridas
autores, detecta un aumento de la prevalencia de AVC en los ltimos aos (un Dficit de hierro Deficiencia de protena S
35% en nmeros absolutos respecto a 1990(3). Probablemente el desarrollo Anticonceptivos orales Deficiencia protena S
en este tiempo de pruebas de neuroimagen necesarias para el diagnstico Enfermedades del tejido Mutacin Protrombina 20210
sea uno de los factores relacionados con este aumento de prevalencia. As conectivo Dficit de antitrombina III
mismo, la mejora de los conocimientos en la fisiopatologa del proceso, unido Tumores slidos extracraneales Hiperhomocistinemia
a una mayor sensibilizacin por parte de los profesionales responsables ha L-asparginasa
contribuido a este aumento en la deteccin de casos, no a un aumento de la Enfermedades crnicas
incidencia en los ltimos aos como apuntaban otros estudios(17). Enfermedades agudas de la cabeza y el cuello
Es significativo que el 63% de los AVC isqumicos ocurre en pases de
nivel socioeconmico medio-bajo, generando un elevado y significativo gasto Fiebre > 48 horas Migraa
socio sanitario en ellos(18). Sepsis Tumor cerebral
Shock Otros tumores craneales o del cuello
Deshidratacin Derivaciones ventriculares
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
Acidosis Aneurismas cerebrales
Aproximadamente en la mitad de pacientes que se presentan con un
Hipoxia MAV
dficit focal se puede encontrar un factor de riesgo previamente identificado Gastroenteritis viral Sndrome PHACES
de AVC, y en la otra mitad suele descubrirse uno o ms factores de riesgo que
no se haban detectado con anterioridad, y es que la asociacin de ms de Factores de riesgo de Enfermedades agudas
un factor de riesgo es un fenmeno relativamente frecuente en los pacientes arterioesclerosis del adulto de la cabeza y el cuello
peditricos con AVC(19). En este sentido, hay que puntualizar que los factores Hipertensin Traumatismos craneales y del cuello
de riesgo de AVC en nios difieren significativamente de los del adulto. Si Hiperlipemia Faringitis
bien causas como el colesterol, tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes o Diabetes tipo 1 Meningitis
hipertensin favorecen el desarrollo de AVC en adultos, en nios estos factores Ciruga intracraneal reciente
no suponen un problema determinante. Los cambio en los hbitos de vida Sinusitis
de la poblacin han hecho que estos factores sean cada vez ms importante Otitis media aguda
en la poblacin peditrica, aunque actualmente se asocian a la poblacin Mastoiditis
infantil ms cercana a la edad adulta. No obstante, en la edad peditrica existe
un amplio abanico de patologas que predisponen a la aparicin de AVC:
enfermedades cardacas, alteraciones hematolgicas, infecciones, alteraciones
vasculares, metabolopatas, vasculitis, procesos oncolgicos, traumatismos, Al igual que los datos de incidencia varan de unos estudios a otros,
etc. En los ltimos tiempos, los avances socioeconmicos y sanitarios han esto mismo ocurre cuando analizamos los factores de riesgos asociados a
contribuido a aumentar la presencia de algunos de estos factores(20,21). Hoy los AVC, los datos son dispares entre s. Existe una clasificacin creada por
en da hemos conseguido aumentar la supervivencia de pacientes con car- el grupo International Paediatric Stroke Studio que categoriza 8 grupos los
diopatas congnitas, alteraciones hematolgicas como anemia de clulas factores de riesgo relacionado con los AVC isqumico Tabla 1(15) en los AVC
falciforme o leucemia. Por tanto, se puede decir que con el paso del tiempo hemorrgicos no hay una categorizacin de los factores de riesgo estable-
la poblacin peditrica susceptible de padecer enfermedad cerebrovascular cida internacionalmente. En una revisin sistemtica realizada por Gumers
aumenta y en este sentido, el desarrollo de medidas de prevencin se hace y colaboradores en el 2014 donde se revisaron las causas de AVC en 1455
cada vez ms indispensable. Esta misma poblacin con el paso de los aos pacientes entre 21 das y 20 aos, concluyeron que la etiologa es mltiple y
necesitar consejo y asesoramiento adecuados sobre la prevencin de factores muy variada no solo dentro de un tipo de AVC si no entre los AVC isqumicos
de riesgo adicionales de enfermedad cerebrovascular como, por ejemplo, el y hemorrgicos. Dentro de los AVC isqumico un 26% no se pudo establecer
fumar en la adolescencia o en la edad adulta, la toma de anticonceptivos o la causa, la distribucin de la etiologa filiada fue la siguiente, las arteriopa-
la importancia de una dieta adecuada por lo que la responsabilidad en esta tas estenticas-oclusivas (24%), grupo de etiologas probables o posibles
tarea preventiva no solo recae en los pediatras, sino tambin en el resto de (12%) como la displasia fibromuscular, vasculitis, hipertensin, trastornos
profesionales de la salud(22). protrombticos, clnica de varicela en el ltimo ao sin anomalas arteriales

2 M.J. Snchez lvarez Revista Espaola de Pediatra


TABLA 2. Etiologa AVC isqumicos en 1262 pacientes peditricos(18). TABLA 3. Etiologa AVC hemorrgico en 195 pacientes peditricos(18).
Etiologa % Etiologa %
Arteriopatas esteno oclusiva 24 Malformaciones vasculares 54
Sndrome de Moya Moya 11 - MAV 30
- Cavernoma-hemangioma 12
Probable o posible* 12
- Aneurismas 10
Diseccin arterial 11 - Malformaciones arteriovenosas 2
Fenmeno cardioemblico 6 - Malformaciones venosas 0,5
Otros 6 Etiologa mdica 9
Anemia de clulas falciformes 5 Tumores cerebrales 2,5
Trombosis venosa 1 Diseccin trauma 1
Desconocida 26 Desconocida 33
*Angetis cerebral, displasia fibromuscular, alteraciones cerebrales en
enfermedades sistmicas (vasculitis, meningitis bacteriana, hipertensin, son pocos conocidos. Originalmente se propuso mecanismos inflamatorios,
estados protrombticos).
pero actualmente la causa infecciosa parece la ms plausible. En particular,
la varicela, se asocia a ella con un riesgo de 1 de cada 15.000 nios y en casi
1/3 de los pacientes con ACFI se asocia un proceso variceloso previo. No
y la hiperhomocistinemia, Sndrome de Moya Moya 11%, diseccin arterial solo se ha asociado con la varicela, sino con infecciones respiratorias de vas
9%, enfermedad cardioemblica 6%, enfermedad de clulas falciformes 5%, altas, estando presente en un 9,1% de las arteriopatas cerebrales. Resultados
trombosis venosas 1% y otras causas 6% (Tabla 2). El 54% de las causas de preliminares del estudio Efectos Vasculares de la Infeccin en el estudio del
AVC hemorrgico correspondan a malformaciones vasculares, dentro de este ictus peditrico, describen que los pacientes que presentan infecciones la
grupo la ms frecuente son las malformaciones arteriovenosas 30% seguidas semana previa al tiene un riesgo de 6,5 veces de padecer una ACFI y el tipo
de los cavernomas 12%, aneurismas 10%, hemorragias subaracnoideas 2%, ms comn de la infeccin descrita fue respiratoria de va area superior
malformaciones venosas (0,5%). El resto de etiologa asociada a los AVC (IRA). En conclusin, aunque muchos enfermedades subyacentes se han no-
hemorrgicos son las causas mdicas 9%, tumores cerebrales 2,5%, diseccin tificado en el contexto de ACFI infantil, las investigaciones demuestran que
traumtica 1% y en el 33% de los pacientes no se determino la causa (Tabla las arteriopatas intracerebrales no aterosclerticas en los nios sanos son
3)(18). Cabe resaltar del anlisis de la casustica de varias poblaciones el alto frecuentes. Su etiologa est relacionada con mecanismos parainfecciosos,
porcentaje de casos en los que no se detecta ninguna enfermedad de base que inflamatorios y de la sealizacin en la inflamacin.
justifique el AVC. En un estudio publicado en el ao 2000 que analiza 141 Otras arteriopatas engloban las vasculitis de los vasos intracraneales
casos de AVC diagnosticados en el Hospital San Joan de Deu entre los aos secundaria a meningitis, enfermedad vascular del colgeno (lupus eritema-
1984-1995 el 43,7% fueron considerados AVC idiopticos(23). Un estudio toso sistmico, artritis reumatoide, enfermedad de Behcet), abuso de drogas
posterior, realizado en el mismo centro que analiza 61 casos diagnosticados intravenosas (cocana y anfetamina) y vasculitis primarias. Condiciones tales
entre 2001 y 2011 obtiene un porcentaje incluso superior (63,9%)(24). Otro como la poliarteritis nodosa y la arteritis de Weneguer puede causar oclusin
estudio realizado en la comunidad Valenciana entre los aos 2000 y 2010 trombtica que resulta en un accidente cerebrovascular isqumico. Todas
que analiza 76 pacientes detecta un 15,7% de AVC de causa desconocida(25). estas causas son ms infrecuentes que la anterior.
Este porcentaje de casos no diagnosticado va disminuyendo conforme se
mejora en el conocimiento y diagnostico de los AVC, siendo del 16% de 2 Cardiopatas congnitas
los isqumicos, segn publica el registro Canadiense de AVC en el 2017(10). Las anomalas cardiacas tanto congnitas como adquiridas es un factor
Aunque los porcentajes son dispares, si podemos analizar cada uno de los de riesgo muy importante para la presencia de AVC. Aunque existen discre-
factores de riesgo independientemente(26-34). Es fundamental seguir investigan- pancia en los estudios en el porcentaje de pacientes que presentan AVC y una
do en los mecanismos fisiopatolgicos y etiolgicos de los ictus para futuros cardiopata congnita previa, las cifras varan entre un 8-31%, probablemente
abordajes teraputicos agudos y a largo plazo en los pacientes peditricos. esto se deba a la disparidad en la muestra de poblacin analizada.
La predisposicin a los AVC en las cardiopatas congnitas puede ser
1 Arteriopatas debida a mltiples factores; como son la derivacin anormal de los mbolos
Las arteriopatas es el factor de riesgo ms frecuentemente asociado en cardiacos a travs de cortocircuitos, estados de hipercoagulabilidad, anemia
los pacientes con AVC en la edad peditrica. Adems, representa el mayor ferropnica y a la propia insuficiencia cardiaca. El bypass cardiopulmonar,
predictor de recurrencia, destacando la necesidad objetiva de prevencin factores relacionados con el paro cardiaco durante la intervencin y otros
secundaria de accidente cerebrovascular. La arteriopata ms comn en nios factores de la ciruga cardiaca tambin incrementan el riesgo. El uso de
relacionada con el AVC es la arteriopata intracraneal unilateral adquirida. dispositivos de circulacin extracorprea (ECMO) que precisa anticoagu-
Se asocia con AVC en los ganglios basales, en la unin de la arteria cartida lacin tanto en la fase aguda como en los pacientes con estos dispositivos
interna distal, la arteria cerebral media proximal y la arteria cerebral anterior previo al trasplante favorece la aparicin de AVC. Parece que los pacientes
proximal. Se caracteriza por su curso agudo en el tiempo, por su localizacin ms pequeos en tamao y edad y una mayor duracin de la ECMO son
unilateral, y por la ausencia de progresin a largo plazo. En la etapa inicial, predictores de aumento del riesgo independientemente de la complejidad del
puede no ser distinguible de una arteriopata progresiva como la enfermedad proceso. Todo ello condiciona adems un aumento de la supervivencia de
de Moya Moya (EMM) o de una vasculitis que se presenta unilateralmente, estos pacientes con el consiguiente aumento de la prevalencia.
pero el curso clnico y pronstico es diferente, es decir la progresin despus Otros factores de riesgos adquiridos de enfermedad cardiaca con riesgo
de los 6 meses del diagnostico o la bilateralidad, sugiere que no nos encon- de AVC isqumico son las arritmias y las endocarditis infecciosas, as como
tramos ante esta entidad. Actualmente el trmino acuado es de arteriopata los pacientes no intervenidos de cardiopatas cianosantes.
cerebral focal de la infancia (ACFI), se describe en nios con estenosis arterial En una cohorte de 130 pacientes en seguimiento por cardiopata con-
unilateral sin una causa subyacente de presentacin. Estas arteriopatas son gnita y AVC un 27% recurrieron, ms de la mitad de las recurrencias ya
importantes porque su presencia indica un mayor riesgo de AVC recurrentes. estaban en tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes, por lo que es
Los mecanismos subyacentes para el desarrollo de estos procesos unilaterales necesario una optimizacin de las estrategias terapeticas en esta poblacin.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Epidemiologa y causas de la patologa vascular cerebral en nios 3


La presencia de un foramen oval permeable como riesgo de AVC isqumi- dientemente de la malignidad del proceso, el uso de radioterapia en regin
co en pacientes peditricos ha recibido gran atencin recientemente. La causa cervical incrementa el riesgo relativo de AVC. El riesgo de AVC en pacientes
es la presencia de un shunt derecha izquierda que permite que una mbolo con leucemia aumenta en 6 veces y en 30 veces en los pacientes con tumores
pueda alcanzar al cerebro. Sin embargo solo un 5% de los pacientes con cerebrales. En un estudio se demostr que la tasa de AVC en pacientes con
ictus presentaban un foramen oval persistente, cuando este esta presente en tumores craneales que haban recibido radioterapia era de un 2% a los 5
un 25% de la poblacin. Se han realizado diferentes ensayos clnicos, todos aos y un 4% a los 10 aos. El riesgo persiste hasta la edad adulta. Dosis
en pacientes no peditricos en las que no concluyen en el beneficio del cierre mayores de radiacin o utilizacin de terapia del circulo de Willis incremen-
del foramen oval, si parecen beneficiarse los pacientes menores de 45 aos. tan la posibilidad de ictus. La fisiopatologa por la que se produce la lesin
arterial y vasculopata no est clara, podra ser el estrs oxidativo junto a la
3 Procesos infecciosos inflamacin crnica generen una arterioesclerosis acelerada. Es necesario un
La existencia de procesos infecciosos previos suponen un antecedente conocimiento de la lesin vascular y el desarrollo de estrategias de prevencin
importante. Los pacientes con una infeccin en el mes antes tuvieron un riesgo secundaria en estos pacientes tratados con radioterapia
4 veces superior de AVC. Se ha asociado hasta en un 24% de los pacientes.
La prevalencia fue inversamente proporcional a la edad, mayor riesgo en los 7 Pacientes con errores innatos del metabolismo
menores de 5 aos. Las infecciones mas frecuentemente asociadas son IRA, Los errores innatos del metabolismos son enfermedades muy infrecuentes
otitis media aguda y gastroenteritis aguda. pero que tienen alto riesgo de infarto cerebral. La deplecin energtica debida
La causa por las que las infecciones predisponen a los AVC estn en a patologas mitocondriales predispone a ictus isqumicos. En le ciclo de la
investigacin. S est claro que en estudios realizados en adultos ha correla- urea ( especialmente en el OTCD) los depsitos txicos predisponen a la
cionados que tanto las infecciones graves (sepsis y meningitis) como infeccio- destruccin de los tejidos cerebrales, por esta razn los infartos metablicos
nes ms leves con el riesgo de AVC. En estudios recientes se ha asociado un no se localizan en territorios vasculares especficos. Otras enfermedades,
porcentaje del 9% de IRA, frente a un 5% en las que no estaba presente en como la de Fabry se asocia a arteriopatas focales.
pacientes con arteriopata y AVC. Esta asociacin es ms intensa en pacientes
con arteriopatas focales cerebral que en otras arteriopatas (EMM, clulas 8 Coagulopatas hereditarias y trombofilias
falciformes o por diseccin). En estudios post morten de pacientes con AVC Entre un 20-50% de los pacientes con ictus existe un estado protromb-
e infeccin ha demostrado procesos inflamatorios en las arterias. La arterio- tico. Los estados protrombticos que se han descritos entre otros son factor
pata relacionada con el virus de la varicela es el ejemplo mejor estudiado V de Leiden, la protrombina G20210A, Metilenotetrahidrofolato reduc-
de esta asociacin, se ha demostrado la presencia del virus en la ntima del tasa (MTHFR, C677 T y A1298, protena C, protena S, antitrombina III
vaso y una infiltracin linfoctica y proliferacin vascular. Probablemente y Lipoprotena A. La presencia de una coagulopata es un factor de riesgo
los procesos infecciosos estn relacionados con la aparicin de ACFI, como potencial para la presencia de un AVC, pero es necesario otro factor de riesgo
hemos descrito anteriormente. independiente, que acte por otro mecanismo para que predisponga a los
AVC (anticonceptivos orales, homocistinuria).
4 Traumatismos en el cuello
Los traumatismos craneoenceflicos y en el cuello se han asociado a un 9 Factores genticos
riesgo aumentado de AVC isqumico. Haber tenido un traumatismo en las 12 Las arteriopatas genticamente determinadas estn reconocidas como
semanas precia se asocio en un 12 % de los pacientes pero solo se encontr causa de AVC en la infancia. Entre ellos COL4A1, ACTA2 y pericentrina
en 1,6% de los controles. La media entre el trauma y el AVC es 0,5 das pero (MOPD2), y los sndromes tales como Alagille y PHACE.
este riesgo persiste durante los tres primeros meses. Las causas ms frecuen- El sndrome ms estudiado es la EMM que representa el 6% de AVC in-
tes de lesiones con traumatismo son los accidentes con vehculo de motor, fantil. Se caracteriza por una estenosis o una oclusin progresiva generalmente
trauma no accidental y lesiones relacionadas con el deporte. Parece que los bilateral de los pices carotdeos internos intracraneales, las arterias cerebrales
mecanismos fisiolgicos ms importantes que intervienen en estos procesos anteriores y medias. Est asociado al gen RNF213 y otras mutaciones de
son el estiramiento de las arterias cerebrales o vertebrales de forma repentina, BRCC3, MTCP1 y el GUCY1A3 han sido recientemente asociado a sndro-
hiperextensin y rotacin contralateral de la cabeza, golpe directo en el cuello mes ms complejos. En 2014 se describi una arteriopata gentica causada
o en la orbita o laceraciones por fracturas subyacentes. La diseccin arterial, por una deficiencia de adenosina desaminasa 2 (ADA2) con caractersticas
los pseudoaneurismas o las fistulas arteriovenosas que se crean interrumpen el clnicas que incluyeron fiebre intermitente, ictus lacunares que comienzan
flujo sanguneo o causan la embolia arterio arterial. Es necesario seleccionar en la primera infancia y erupciones cutneas; los cambios histopatolgicos
cuales son los factores de riesgo y cual es la prueba de imagen de screening para incluyeron alteracin en la integridad del endotelio capilar, activacin celular
detectar las complicaciones tras un trauma craneal. En los traumatismos leves endotelial y procesos inflamatorios.
aun es ms complicado conocer la patognesis probablemente este relacionada
por la vulnerabilidad de la anatoma cerebral en la infancia ms un factor de 10 Malformaciones arteriovenosas
riesgo pueden producir que estiramientos o disecciones sutiles de las arterias Las MAV son lesiones congnitas aisladas causada por conexiones anor-
vertebrales predispongan a la trombosis o lesiones de las arterias vertebrales. males entre venas y arterias, entre las cuales no existen capilares interme-
dios. Una pequea proporcin de las MAV estn asociadas con mutaciones
5 Anemia de clulas falciformes genticas siendo la ms comn la Telangiectasia hemorrgica en 3,4% de
Los pacientes con anemia de clulas falciformes es un importante grupo los casos. En el 85% de los casos se ha relacionado con la mutacin de dos
de pacientes con riesgo de arteriopata e ictus isqumico. Un 11% de los genes ENG y ACVRL 1, menos frecuentemente se han relacionado otros
pacientes con anemia de clulas falciformes tienen un riesgo de ictus antes de genes de la misma va en pacientes con cuadros similares a la telangiecta-
los 20 aos de edad. Los pacientes de alto riesgo se pueden identificar a travs sia hemorrgica, lo que sugiere una va comn para el desarrollo de estas
de doppler transcraneal se observa de un aumento de la velocidad mayor a enfermedades.
200 cm/s, estos pacientes se pueden beneficiar de una terapia transfusional El cuerpo de un MAV, nidus, puede cambiar con el tiempo y es propenso
para reducir el porcentaje de hemoglobina S. Estas medidas han reducido el a la ruptura por el debilitamiento progresivo. En los procesos inflamatorios
riesgo de ictus del 11 al 1%. y angiognicos que predisponen a la remodelacin de estos vasos parecen
influir los leucocitos y molculas inflamatorias como la metaloproteinasa.
6 Radioterapia Otras causas que pueden influir como desencadenante de un sangrado en
El incremento de la supervivencia en pacientes oncolgicos ha ayudado las MAV son los traumatismos fsicos de la cabeza y el cuello y la respuesta
a la comprensin de los efectos a largo plazo de la radioterapia, indepen- inflamatoria sistmica, como ocurre en los procesos infecciosos.

4 M.J. Snchez lvarez Revista Espaola de Pediatra


11 Enfermedad de Moya Moya 11. Singhal AB, Biller J, Hekkind MS, et al. Recognition and management of stroke
Nos hemos referido a esta enfermedad en el punto de las enfermedades in Young adults and adolescents. Neurology. 2013; 81: 1089-97.
genticas, pero no todas comparten estas alteraciones genticas. Existe aso- 12. Mackay MT, Chua ZK, Lee M, et al. Stroke and non-stroke brain attacks in
ciacin de EMM o arteriopatas parecidas con otras enfermedades como son children. Neurology. 2014; 82: 1434-40.
el Sndrome de Down 26 veces ms frecuente que en la poblacin general, la 13. Lo WD, Kumar R. Arterial Ischemic stroke children and young adults. Continuum
neurofibromatosis tipo 1 asocia una arteriopata muy similar en el 2,3% de (Minneap Minn). 2017; 23: 158-80.
estos pacientes, el sndrome de Alagille, la enfermedad de clulas falciformes 14. de Castro P, Vazquez M, Miranda MC. Ictus infantil: conceptos, peculiaridades
en un 29% y en pacientes tratados con radioterapia cerebral o cervical. y epidemiologa. En: de Castro P, Vazquez M, editores. Ictus en la infancia.
Un factor determinante en la evolucin de estos pacientes es el reconoci- Ediciones Viguera; 2012. p: 3-12.
miento precoz del cuadro, esto favorecer una atencin especializada ms tem- 15. Mallick A, Ganesan V, Kirkham F. Chilhood arterial ischaemic stroke incidence,
prana, con un menor retraso diagnstico y teraputico y consecuentemente un presenting features, and risk factors: a prospective population-based study. Lancet
mejor pronstico de los pacientes afectados por esta patologa. Sin embargo, Neurology. 2014; 13: 35-43
la mayora de los signos y sntomas de los AVC son inespecficos y fcilmente 16. Isler W. Stroke in childhood and adolescence. Eur Neurol. 1984; 23: 421-4.
atribuibles a otras causas, por lo que la sospecha inicial en muchos casos no 17. Harmsen P, Wilhelmsen L, Jacobsson A. Stroke incidence and mortality rates 1987
es fcil. Los cuadro que son una emergencia neurolgica y que requieren un to 2006 related to secular trends of cardiovascular risk factors in Gothenburg,
diagnstico diferencial con los ictus son el estatus convulsivos, hipertensin Sweden. Stroke. 2009; 40: 2691-7.
intracraneal, infeccin del sistema nervioso central, TCE grave, enfermeda- 18. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, et al. Global and regional burden
des desmielinizante agudas y parlisis flcidas agudas. Toda esta patologa of first-everischaemic and haemorrhagic stroke during1990-2010: findings from
puede simular AVC porque la clnica es muy similar en todas ellas (debilidad, the Global Burdenof Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013; 1: 259-81.
alteracin del lenguaje, alteracin visual o sensorial, cefaleas o ataxia) clnica 19. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, et al. Investigation of risk factors in
que tambin aparece en procesos menos graves. Se ha descrito en un estudio children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol. 2003; 53: 167-73.
reciente que 2/3 de los casos de pacientes ingresados con clnica neurolgica 20. Gumert LB, Del Vecchio M, Aronoff S. Stroke in children a systematic review.
eran patologas graves (encefalopata posterior reversible, anomalas vascu- Pediatric Emergency Care. 2014; 30: 660-4.
lares, procesos inflamatorios, infecciones intracraneales, AVC, metablico, 21. Lopez-Vicente M, Ortega-Gutierrez S, Amlie-Lefond C, et al. Diagnosis and
tumores, toxicidad por drogas e hipertensin intracraneal idioptica). Sin management of pediatric arterial ischemic stroke. J Stroke CerebrovascDis: the
embargo la mayora de los procesos con los cuales hay que hacer un diagns- official journal of National Stroke Association. 2010; 19: 175-83.
tico diferencial son banales como describe un estudio reciente publicado. Un 22. Lyle CA, Bernard TJ, Goldenberg NA. Childhood arterial ischemic stroke: a
28% correspondieron a migraas, un 15% a convulsiones febriles o afebriles, review of etiologies, antithrombotic treatments, prognostic factors, and priorities
un 10% parlisis faciales, un 7% a AVC y un 6% a crisis conversivas(33). for future research. Semin Throm Hemost. 2011; 37: 786-93.
Por todo lo expuesto anteriormente es primordial un conocimiento de 23. Huici-Sanchez M, Escuredo-Argullos L, Trenchs-Sainz de la Maza V, et al. Stroke
los factores de riesgo de AVC y un rpido diagnostico diferencial de las in children. Experience in an emergency service. Rev Neurol. 2014; 59: 106-10.
entidades que simulan un AVC para beneficiarse de una terapia precoz que 24. Cardo E, Pineda M, Vilaseca MA, et al. Risk factors in cerebrovascular disease
impida la progresin del cuadro. Para ello es necesario desarrollar protocolos in childhood. RevNeurol. 2000; 30: 21-7.
y guas de practica clnica para facilitar evaluacin, manejo, diagnstico y 25. Huici-Sanchez M, Escuredo-Argullos L, Trenchs-Sainz de la Maza V, et al. Stroke
tratamiento de esta entidad(34). in children. Experience in an emergency service. Rev Neurol. 2014; 59: 106-10.
26. Tomas M, Vazquez JF, Izquierdo S, et al. Cerebrovascular disease in childhood:
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Vol. 73 Supl. 1, 2017 Epidemiologa y causas de la patologa vascular cerebral en nios 5


MESA redonda: ictus en pediatra

Diagnstico y manejo del ictus

A. Palomino Garca
Unidad de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Introduccin 2. Ictus hemorrgico y hemorragia subaracnoidea(11)


Definicin y epidemiologa Suponen el 15% de los casos de ictus. Se produce por una rotura de un
El ictus constituye el paradigma de enfermedad prevalente, potencial- vaso sanguneo enceflico con extravasacin de sangre fuera del torrente
mente grave, de consecuencias evitables y cuyo pronstico depende de la vascular. Dependiendo de la localizacin de la sangre extravasada, la he-
rapidez y efectividad en las actuaciones. Puede ser debido a la interrupcin morragia intracraneal se divide en: hemorragia intracerebral, hemorragia
localizada del flujo sanguneo (ictus isqumico) o a la rotura de un vaso, subaracnoidea, hematoma subdural y hematoma epidural.
generalmente arteria, en el Sistema Nervioso Central (ictus hemorrgico). La Con el trmino hemorragia se hace referencia al acmulo poco circuns-
OMS define el accidente cerebrovascular como afeccin neurolgica focal crito de sangre infiltrado difusamente en el tejido, y su tendencia a abrirse
(a veces general) de aparicin sbita, que perdura ms de 24 horas (o causa lugar en el espacio ventricular o subaracnoideo.
la muerte) y de presunto origen vascular. Por otro lado, define el accidente Con el trmino hematoma nos referimos al sangrado con efecto masa,
isqumico transitorio (AIT) como la presencia de sntomas neurolgicos ms delimitado y localizacin lobar o subcortical.
focales con una duracin inferior a 24 horas(1), con un elevado riesgo de Hemorragia intracerebral: coleccin hemtica dentro del parnquima
recurrencia desde unas horas a unos das tras el AIT inicial y con frecuencia enceflico por una rotura vascular, su gravedad vara dependiendo del
ser precursor del un ictus(2). Las cifras existentes expresan la magnitud de tamao, tiempo de evolucin y localizacin.
esta entidad: es la segunda causa de demencia, la ms frecuente de epilepsia 1. Parenquimatosa: lobar, profunda, troncoenceflica y cerebelosa.
en el anciano y causa frecuente de depresin(3). El ictus causa 5 millones de 2. Ventricular.
muertes al ao en el mundo, siendo la tercera causa de mortalidad global Hemorragia subaracnoidea: pueden ser de origen traumtico o no (HSA
despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer(4) y la ms frecuente espontnea, generalmente por aneurismas), siendo ms frecuente la de
de invalidez permanente en ambos sexos(5). origen traumtico.
En el caso particular de Espaa, la tasa de incidencia acumulada por Hematoma subdural y epidural: son secundarios, en la gran mayora de
100.000 habitantes de la enfermedad vascular cerebral asciende en la pobla- los casos, a un traumatismo craneal.
cin mayor de 24 aos a 218 nuevos casos en varones y 127 en mujeres(6). El
ictus constituye la primera causa de mortalidad en las mujeres y la segunda Clasificacin etiolgica del ictus hemorrgico
en los hombres(7), siendo a tasa cruda de mortalidad de 95 por 100.000 ha- Hemorragia intracerebral: dependiendo de la causa subyacente se clasi-
bitantes/ao. En Andaluca, la incidencia del ictus se sita en 186/100.000 fica como primaria o secundaria. La hemorragia intracerebral primaria
habitantes/ao(8). es cuando se origina a partir de la ruptura vascular a causa de la hi-
La incidencia es menor en la edad infantil aunque se incrementa progre- pertensin crnica o la angiopata. La secundaria se debe a patologas
sivamente con la sensibilizacin y mejora en el diagnstico. Segn los datos subyacentes como puede ser la ruptura de malformaciones vasculares,
de la Estrategia del Ictus del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de tratamiento anticoagulante, tumores cerebrales, vasculitis
Sanidad, publicada en el ao 2009, se estima entre 2,3 y 13 casos por 100.000 Hemorragia subaracnoidea espontnea se produce la mayora de las veces
nios y ao, de los que ms del 50% son ictus hemorrgicos(9). por rotura de un aneurisma, por eso se clasifican en HSA aneurismtica
Abordaremos en esta presentacin el ictus isqumico por su magnitud(1,10), y no aneurismtica.
por las novedades teraputicas de los ltimos aos en este mbito que han
modificado sustancialmente el pronstico de esta patologa y por las dificul- Clasificacin etiolgica del ictus isqumico del Trial of Org 10172 in
tades en la transferencia de estos resultados demostrados en adultos a los Acute Stroke Registry (TOAST)(11,12)
menores de edad. Enfermedad cerebrovascular ateroesclertica: la mayora de los ictus
isqumicos son provocados por la ateroesclerosis y sus complicaciones
Subtipos de ictus, clasificaciones segn etiologa y topografa, patogenia y trombticas, estenosis progresiva, y tromboemblicas, desprendimiento
factores de riesgo del ictus isqumico de placas aterosclertica, de las arterias de medio y gran calibre, de to-
Subtipos de ictus segn su naturaleza: pografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar,
en el que se cumple alguno de los criterios siguientes:
1. Ictus isqumico a) Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del di-
Suponen el 85% de los ictus. metro luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente
o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral
posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiologa.
b) Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 6-11 al 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar,

6 A. Palomino Garca Revista Espaola de Pediatra


TABLA 1. Clasificacin del infarto cerebral: correlacin de sndromes clnicos, territorio y etiologa. (Adaptada de Bamford y cols.).
TACI Infarto total de la circulacin anterior: cumple los siguientes criterios
Disfuncin cerebral superior o cortical(disfasia, acalculia, dficit visuoespacial). Territorio superficial y Embolia
Hemianopsia homnima. profundo de ACM Trombosis
Dficit motor y/o sensitivo, al menos en dos regiones (cara, miembro superior o inferior) ACoA
PACI Infarto parcial de la circulacin anterior: cumple alguno de los siguientes criterios
Dos de los tres criterios TACI. Porcin superior e inferior Embolia
Disfuncin cerebral superior o cortical(disfasia, acalculia, dficit visuoespacial). de la ACM Trombosis
Dficit motor y/o sensitivo en una extremidad.
LACI Infarto lacunar: cumple alguno de los siguientes criterios
Dficit motor puro que afecta a menos a dos de las tres partes del cuerpo (cara, extremidad superior Ganglios basales Lipohialinosis
e inferior). Protuberancia Microateromas
Dficit sensitivo puro, afecta al menos a dos de las tres partes del cuerpo.
Sndrome sensitivo-motor, afecta al menos a dos de las tres partes del cuerpo.
Sndrome ataxia-hemiparesia ipsilateral.
Disartria-mano torpe.
Movimientos anormales focales agudos.
POCI Infarto de la circulacin posterior: cumple algunos de los siguientes criterios
Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo contralateral. Territorio vertebrobasilar Embolia
Dficit motor y/o sensitivo bilateral. Cerebelo Trombosis
Alteraciones de la mirada conjugada u oculomotoras. Talllo enceflico
Sndrome cerebeloso. Lbulos occipitales
Hemianopsia homnima aislada.

en ausencia de otra etiologa y en presencia de al menos dos de los sido descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar
siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor de 50 y de causa inhabitual, o bien coexista ms de una posible etiologa.
aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hiper-
colesterolemia. *Se sospecha origen emblico del ictus de etiologa desconocida o in-
Se diagnosticar de infarto hemodinmico si existe oclusin o estenosis determinada (ESUS), no incluido en esta clasificacin, cuando la moni-
>90% en una arteria proximal (habitualmente cartida interna, comn o torizacin cardaca, ecocardiografa y los estudios neurovasculares no
arteria basilar) y existe en las pruebas de imagen un infarto en territorio consiguen demostrar la fuente de mbolos. El 40% de los ictus isqumicos
frontera. se sitan en esta categora.
Ictus por embolismo cardiognico: representan ms del 20% de los ictus
isqumicos. Isquemia generalmente de tamao medio o grande, de to- Clasificacin clnico-topogrfica lesional del Oxfordshire Community
pografa habitualmente cortical. La causa ms frecuente es la fibrilacin Stroke Project (OCSP)(13)
auricular paroxstica o persistente. Otras causas frecuentes son trombos Vase Tabla 1.
murales producidos por un infarto agudo de miocardio, cardiomiopata
dilatada, enfermedad valvular (en especial estenosis mitral) u otras como Factores de riesgo cardiovascular
el foramen oval permeable. Los factores de riesgo habituales y modificables en el adulto como hi-
stos cursan con un dficit completo desde el inicio y tienen mayor riesgo pertensin arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus, al-
de transformacin en hemorrgicos, sobre todo tras la reperfusin, por coholismo, obesidad, arteriosclerosis, etc, no lo son en la edad infantil. En
dao endotelial. esta edad predominan enfermedades cardacas en general congnitas, altera-
Infarto lacunar: secundario a arteriopata o lipohialinosis de pequeo vaso ciones hematolgicas, infecciones, alteraciones vasculares, metabolopatas,
(menor de 1,5 cm de dimetro), localizados en el territorio de distribucin vasculitis, procesos oncolgicos, traumatismos, etc, pero el incremento en la
de las arterias perforantes que surgen de la arteria vertebral distal, la supervivencia de las mismas incrementar progresivamente la superviviencia
arteria basilar y las arterias del polgono de Willis. Suele presentarse en y los har susceptibles a aquellos(14,15).
pacientes que presentan Hipertensin Arterial (HTA) u otros factores de
riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiologa. Manejo Clnico, Escalas y Tratamiento del ictus
Ictus de causa inhabitual: Isquemia de tamao variable de localizacin isqumico agudo
cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebrobasilar en un Centrada la dimensin del ictus, su correcta asistencia es tiempo-de-
paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioem- pendiente y comienza por asumir que es una emergencia mdica, siendo las
blico o lacunar. Se suele producir por enfermedades sistmicas (conecti- primeras horas cruciales para el pronstico de la enfermedad. El retraso en
vopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones su atencin incrementa el riesgo de irreversibilidad y extensin de la lesin
metablicas, procesos protrombticos) o por otras enfermedades como: enceflica, el peor pronstico, la prdida de la eficacia de los cuidados y el
diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malfor- aumento de las complicaciones por discapacidad y teraputicas(16).
macin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, vasculitis, migraa, Para cualquier sistema de salud pblica, la organizacin de la atencin al
CADASIL, sndrome Moyamoya, enfermedad de clulas falciformes, etc. ictus supone un reto. La coordinacin de los dispositivos sanitarios implicados
Ictus criptognico o de origen indeterminado: Isquemia de tamao medio puede modificar el pronstico vital y funcional del paciente. Estos dispositivos
o grande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotideo son, concretamente, urgencias y emergencias sanitarias, y las reas de urgen-
o vertebrobasilar, en el que tras un exhaustivo estudio diagnstico, han cias de los hospitales. Dado el elevado nmero de profesionales implicados

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Diagnstico y manejo del ictus 7


(emergencias, urgencias, neurlogos, neurocirujanos, radilogos, intensivistas, A todo paciente con Cdigo Ictus se debe realizar:
etc) surge el concepto de cadena asistencial donde cada profesional debe Valoracin mdica incluyendo: Historia clnica y antecedentes. Tiempo
aplicar sus conocimientos y habilidades para mejorar la efectividad de las de inicio de sntomas o ltima vez que se vio bien al paciente. Toma
medidas teraputicas(3). de constantes: TA, Ta, BMTest. Extraccin de analtica (bioqumica,
Novedades que se han trasladado rpidamente a la prctica clnica han hemograma y coagulacin). ECG. Objetivo: < 10 minutos desde llegada
reducido drsticamente el nmero de eventos, la mortalidad y la discapacidad a Urgencias
en los ltimos aos, motivo por el que dedicaremos la presentacin a este Valoracin por el Neurlogo de guardia. Objetivo: < 15 minutos desde
problema que representa el 85% de todos los ictus y en menores de 18 aos llegada a Urgencias
conduce a una mortalidad del 10% o sufren discapacidad hasta el 70% de Realizacin de TC craneal: Debera incluir TC simple, angioTC TSA e
los casos(15). En el tratamiento del ictus isqumico se consideran 3 frentes intracraneal y TC perfusin. Objetivo: Iniciar TC en < 25 minutos desde
diferentes: preventivo (se ha avanzado mucho en este aspecto por el conoci- llegada a Urgencias
miento de los factores de riesgo vascular, su frecuencia y clara implicacin Interpretacin de TC craneal y revisin de criterios de tratamiento reca-
en el adulto), en los cuidados generales en fase aguda (unidad de ictus) y los nalizador: Objetivo: < 45 minutos desde llegada.
cambios drsticos sucedidos tras demostrarse la utilidad en la fase aguda del Inicio fibrinolisis iv en caso de que est indicada.Objetivo: Inicio bolo
ictus del tratamiento tromboltico farmacolgico con recombinante del acti- en < 60 minutos (en al menos un 80% de los pacientes)
vador del plasmingeno tisular o rtPA intravenoso (1995) y la demostracin En caso de ser candidato a trombectoma mecnica:Objetivo: Tiempo
de la utilidad de la trombectoma mecnica intraarterial (2015). TC-puncin arterial: < 90 minutos.
La trombolisis con rtPA, o tPA, es el nico tratamiento aprobado y
causal para el ictus isqumico agudo(5) y los mejores resultados se obtienen Tiempos recomendados (en el 80% de los pacientes)
en los pacientes tratados en los primeros 90-120 minutos+. Para alcanzar Valoracin mdica incluyendo:
este objetivo, se han realizado estimaciones y recomendaciones de calidad - Historia clnica y antecedentes
en las diferentes cronas: menor de 60 minutos para la fase prehospitalaria - Tiempo de inicio de sntomas o ltima vez que se vio bien al paciente
(desde el centro coordinador de emergencias hasta la llegada a la puerta - Toma de constantes: TA, T, BM Test
del hospital), 25-45 minutos (en torno a 30 minutos) hasta la realizacin - Extraccin de analtica (bioqumica, hemograma y coagulacin)
de la tomografa computarizada (TC) cerebral y 30 minutos hasta la ad- - ECG
ministracin del tratamiento (tiempo puerta-aguja de 60 minutos)(18). De - Objetivo: < 10 minutos desde llegada a Urgencias
esta estrecha ventana teraputica (4,5 horas desde el inicio de los sntomas) Valoracin por el Neurlogo de guardia
nace el concepto el tiempo es cerebro. Sin embargo, en la prctica cl- - Objetivo: < 15 minutos desde llegada a Urgencias
nica solamente del 2 al 7% de los pacientes se benefician del tratamiento Realizacin de TC craneal:
cuando al menos 6 veces ms sera lo esperable(5), y menos de un tercio de - Debera incluir TC simple y angioTC TSA e intracraneal. Si indicado,
los pacientes tratados con fibrinolisis recibe el tratamiento en los primeros realizar adems TC perfusin (ictus de inicio desconocido, del despertar
60 minutos(19). o de > 4,5h de evolucin).
- Objetivo: Iniciar TC en <25 minutos desde llegada a Urgencias
Protocolo de activacin del Cdigo Ictus y circuito de los pacientes con Interpretacin de TC craneal y revisin de criterios de tratamiento reca-
ictus isqumico: nalizador. Evaluacin de escala ASPECTS:
Consideracin del ictus como una emergencia mdica - Objetivo: < 45 minutos desde llegada.
Reconocimiento precoz de un posible ictus Inicio fibrinolisis iv en caso de que est indicada.
Cuidados especficos en la atencin del ictus mantenindolo en una si- - Objetivo: Inicio bolo en <60 minutos
tuacin clnica adecuada que haga posible el tratamiento ms idneo a En caso de ser candidato a trombectoma mecnica:
su llegada al hospital. - Objetivo: Tiempo TC-puncin arterial: < 90 minutos.
Priorizacin en el traslado Se deber iniciar la fibrinolisis (bolo intravenoso) en la sala del TC cra-
Coordinacin con el resto de los eslabones de la cadena asistencial. neal, con el objetivo de reducir el tiempo puerta-aguja.

Criterios de activacin del Cdigo Ictus (extra o intrahospitalario) Diagnstico clnico


Paciente independiente (es decir, capaz de caminar, asearse y vestirse) Escalas para la evaluacin del dficit neurolgico
Tiempo de inicio de los sntomas menor de 6 horas o ictus del despertar o Vase Tabla 2.
de inicio desconocido Focalidad neurolgica actual presente en el momento
del diagnstico: presencia de algunos de los sntomas de alarma de ictus de Escala de evaluacin funcional
instauracin aguda. Vase Tabla 3.
1) Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo
o la pierna de un hemicuerpo. Diagnstico por neuroimagen
2) Dificultad para hablar o entender. Escala de evaluacin radiolgica de la extensin ASPECTS (Alberta
3) Prdida de visin brusca de uno o ambos ojos. Stroke Program Early CT Scores): signos precoces de isquemia e infarto
4) Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas Vase figura 1.
y vmitos (no atribuible a otras causas).
5) Dificultad para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin. Tratamiento
Limitar la investigacin con Ensayos Clnicos en menores de 18 aos de
Criterios de no activacin del Cdigo Ictus edad, plantea la disyuntiva de preservar el derecho primando la seguridad
No cumple criterios diagnsticos de ictus por el riesgo de dao o prdida, frente a curar o aos ganados de calidad
> 6 horas de evolucin de los sntomas.Paciente dependiente (no es capaz de vida por el riesgo de innovacin, cuando las posibilidades de alcanzar la
de caminar, asearse o vestirse). Enfermedad terminal independencia funcional en adultos, mediante procedimientos como trom-
bolisis o trombectoma, son del 50 al 70%, y del 30% mediante la mejor
*En caso de disponibilidad de TC multimodal (TC perfusin-angioTC), terapia convencional.
el tiempo para activar el Cdigo Ictus se ampla: 8 horas desde el inicio Se trata de medir bien y ganar tiempo porque el tiempo es cerebro.
de sntomas o tiempo de inicio desconocido o ictus del despertar. Esta mxima obliga a los profesionales a hablar el mismo lenguaje en di-

8 A. Palomino Garca Revista Espaola de Pediatra


TABLA 2. Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). TABLA 3. Escala Rankin modificada.
Puntuacin 0 Asintomtico
1 Incapacidad no significativa. Capaz de realizar todas sus actividades
1a. Nivel de 0 Alerta
a pesar de sus sntomas
Conciencia 1 No alerta pero despierta ante estmulos mnimos
2 No alerta, requiere estimulacin intensa para 2 Mnima discapacidad. Capaz de realizar todas sus actividades sin
despertar necesidad de ayuda, pero incapaz para realizar todas las actividades
3 Coma que realizaba anteriormente
1b. Preguntar al 0 Contesta correctamente a ambas preguntas 3 Incapacidad moderada. Requiere algo de ayuda, pero camina sin
paciente el mes y 1 Contesta una correctamente asistencia
su edad 2 Ambas incorrectas 4 Incapacidad moderada-grave. Incapacidad para atender sus propias
1c. Pedir al paciente 0 Obedece ambas rdenes correctamente necesidades sin ayuda. Camina con asistencia
que abra/ cierre 1 Obedece una orden correctamente 5 Incapacidad grave. Requiere asistencia constante, incontinente.
los ojo y apriete/ 2 Ambas incorrectas 6 Muerte
suelte el puo
2. Mirada horizontal 0 Normal
1 Parlisis parcial de la mirada
2 Parlisis total de la mirada con desviacin Debido a las diferencias entre el sistema fibrinoltico entre adultos y
forzada menores de 18 aos y, por tanto, a la dificultad de establecer la dosis ade-
3. Campos visuales 0 Normal cuada, seguridad y eficacia en la administracin de tPA (20,21), en 2010 el
1 Hemianopsia parcial National Institute of Neurological Disorders and Stroke puso en marcha el
2 Hemianopsia completa Thrombolysis in Pediatric Stroke (TIPS) que concluy anticipadamente en
3 Ceguera, incluyendo ceguera cortical diciembre de 2013 sin resultados por falta de pacientes agudos y porque
4. Parlisis facial 0 Normal con frecuencia presentaban contraindicaciones para el uso de tPA(21). Para
1 Parlisis menor (asimetra facial) solventar la falta de evidencias ms all de casos aislados o series pequeas
2 Parlisis inferior en esta edad, se realiz un registro internacional de ictus peditrico pero
3 Parlisis completa (superior e inferior) o sin buenos resultados por falta de grupo control y demora en la indicacin
bilateral superior en los pacientes ms jvenes respecto a la prctica en adultos(22).
5. Funcin motora 0 Normal (no cae tras 10 seg) Por el momento, no est recomendada su administracin fuera de ensayos
en brazos 1 Claudica en menos de 10 seg (no llega a en nios salvo como indicacin off label y en centros con experiencia en
(puntuar cada contactar con la cama) el tratamiento del ictus en la edad peditrica(20,23). Estas mismas premisas son
brazo por 2 Algn esfuerzo contra gravedad vlidas para la trombectoma mecnica en nios. No obstante, en estos casos
separado) 3 Algn movimiento pero no vence la gravedad se recomienda el uso de escalas clnicas adaptadas a la edad en el protocolo:
4 Ningn movimiento PedNIHSS vs NIHSS antes y despus del procedimiento, a las 24h y los 90
9 Imposible de valorar (artrodesis o amputacin) das(24). Tras los resultados de los 5 ensayos clnicos finalizados en Junio de
6. Funcin motora 0 Normal (no cae tras 5 seg) 2015 que demostraron con nivel de evidencia AI la utilidad de la trombec-
en piernas 1 Claudica en menos de 5 seg (no llega a contactar toma mecnica en el ictus isqumico agudo, la American Heart Association/
(puntuar cada con la cama) American Stroke Association (AHA/ASA) recomend su uso en adultos con
pierna por 2 Algn esfuerzo contra gravedad ictus segn unos criterios: valoracin clnica mediante la escala NIHSS igual o
separado) 3 Algn movimiento pero no vence la gravedad mayor de 6 y valoracin de la TC mediante la escala ASPECTS igual o mayor
4 Ningn movimiento de 6, tras demostrar oclusin de la arteria cartida interna o del segmento
9 Imposible de valorar (artrodesis o amputacin) proximal de la arteria cerebral media en las primeras 6 horas desde el inicio
7. Ataxia de 0 No ataxia de los sntomas, y que razonablemente podra ser eficaz en menores de 18
miembros 1 Ataxia en un miembro aos aunque los beneficios no haban sido probados en ensayos controlados
2 Ataxia en dos miembros o en estudios prospectivos, solo en casos aislados o en series pequeas de
8. Sensibilidad 0 Normal casos(25). Sin embargo, se han establecido criterios de seguridad y calidad de
1 Dficit leve los resultados en trombectoma mecnica, estimndose pobres cuando se
2 Dficit severo o anestesia superaban 3 pases sin recanalizacin en una hora(26).
9. Lenguaje 0 Normal
1 Leve o moderado Protocolo fibrinlisis TPA: Indicaciones y contraindicaciones
2 Grave Dosis tPA 0,9 mg/kg pesos corporal, mximo 90 mg. 10% en 1-2 mi-
3 Afasia global, mutismo nutos iv, resto en 60 minutos. Controles NIHSS al inicio, tras infusin, a
las 24 horas, al alta y a los 3 meses. mRs al alta y a los 3 meses. Clnicos:
10. Disartria 0 Articulacin normal
constantes hora de infusin y durante 24 segn protocolo. Control TC a las
1 Leve o moderada
24 h o si cambio clnico.
2 Ininteligible o anartria
11. Extincin, 0 Normal Criterios de inclusion
inatencin o 1 Inatencin o extincin en una modalidad Pacientes con ictus isquemico agudo de menos de 4 horas y media de
negligencia 2 Heminegligencia grave o extincin en ms de evolucion en los que no exista alguno de los criterios de exclusion.
una modalidad Tiempo de inicio desconocido, mas de 4.5 horas de evolucion o ictus del
despertar. Se puede plantear de forma individualizada la fibrinolisis iv
en estos casos, si no existe infarto extenso establecido (ASPECTS 7)
ferentes disciplinas o idiomas: Hablamos de lo mismo porque as ganamos y hay evidencia de area de penumbra medido por TC perfusion o RM
tiempo. perfusion.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Diagnstico y manejo del ictus 9


FIGURA 1. Escala ASPECTS.

Oclusion de A. Basilar hasta 12 horas de evolucion en ausencia de lesion Protocolo trombectoma mecnica: Indicaciones y contraindicaciones
extensa establecida. Indicaciones: Para indicar un procedimiento endovascular el paciente
debe cumplir los siguientes criterios:
Criterios de exclusion absolutos Edad 18 anos (por encima de 80 anos individualizar la indicacion). En
Presencia de hemorragia intracraneal. caso de <18 anos se debe individualizar y debe firmar el consentimiento
Hipertension arterial severa (TA sistolica > 185 mmHg, TA diastolica > el tutor legal.
105 mmHg) con necesidad de medidas drasticas para bajar la TA a estos Rankin 0-1 previo al ictus.
limites. Puntuacion en la escala NIHSS 6.
Ictus con infarto extenso establecido en neuroimagen. Oclusion de ACI y/o segmento M1 de ACM confirmada con angioTC o
Sintomas sugestivos de HSA incluso si el TC es normal. angioRM y:
Ictus, cirugia intracraneal o trauma craneal en los 3 meses previos. - Tiempo desde el inicio de sintomas-puncion arterial < 6 horas.
Antecedente de lesion SNC (neoplasia, hemorragia, MAV o aneurisma - Puntuacion en la escala de ASPECTS 6 ( 8 si edad > 80 anos).
cerebral). En aquellos casos de > 6 horas de evolucion o ictus del despertar o de
Puncion lumbar o puncion arterial en zona no compresible < 7 dias. inicio desconocido, se debera individualizar el tratamiento y debe existir
Cirugia mayor < 14 dias. zona de penumbra en TC perfusion.
Hemorragia digestiva alta, pancreatitis aguda, hematuria, traumatismo, En caso de oclusion del segmento M2 de ACM o ACA, se debe indivi-
parto < 21 dias. dualizar la indicacion de trombectomia y existir zona de penumbra en
Retinopatia hemorragica. TC perfusion.
Sospecha de endocarditis y/o pericarditis. En caso de trombosis de A. basilar se planteara intervencionismo si:
Comorbilidad grave, enfermedad terminal o escala de Rankin > 3 (excepto - < 12 h desde el inicio si esta en situacion de coma o cautiverio
ceguera u otra limitacion estable con buena calidad de vida). - Hasta 48 h si el curso es progresivo o fluctuante.
Coagulacion: TTPA > 40 seg o INR > 1,7 o tratamiento con heparina Se deben excluir aquellos pacientes con hipodensidad extensa en TC o
de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes. en DWI.
Tratamiento con anticoagulantes directos, salvo > 24 horas de la ultima Contraindicaciones:
dosis y tiempos de coagulacion completamente normales. Se debe indi- Comorbilidad grave y/o esperanza de vida reducida. TA no controladas
vidualizar la decision por falta de evidencia. (> 185/110).
Recuento plaquetario < 100.000/mm3 (si no se sospecha que este alterado Glucemias < 50mg/dl o > 400mg/dl.
no es preciso conocer el resultado para iniciar la fibrinolisis). INR > 3.0.
Glucemia < 50 o > 400 mg/dl. Recuento de plaquetas < 40.000.
Hematocrito < 25% Alergia grave conocida al contraste iodado.

Criterios de exclusion relativos ESCALAS CLNICAS. TC/RM, AngioTC, TC perfusin, RM perfusin.


Edad < 18 anos. Se debe obtener consentimiento informado del tutor Indicacin < 6 h inicio de los sntomas territorio anterior, 24 h territorio
legal y neuroimagen que confirme la oclusion vascular. arteria basilar o fluctuante durante 48 h.
Sintomas menores (NIHSS 4) salvo sintomas discapacitantes como
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Vol. 73 Supl. 1, 2017 Diagnstico y manejo del ictus 11


MESA redonda: ictus en pediatra

Neurorradiologa en el ictus isqumico agudo peditrico

P.P. Alczar Romero


Radilogo intervencionista. Hospital Virgen de las Nieves. Granada

La incidencia de accidentes cerebrales vasculares (ACV) en la infancia Thrombolysis in Pediatric Stroke Trial (TIPS). Dicho ensayo fue detenido en
es baja comparativamente a la de los adultos: mientras que en adultos la 2014 debido a la falta de reclutamiento de pacientes con datos insuficientes
frecuencia es de 175-200 casos por 100.000 individuos y por ao, en nios para extraer conclusiones. Con estos antecedentes, los ensayos clnicos sobre
es de 10 a 13 casos por 100.000 nios por ao. tratamiento endovascular en pacientes peditricos con ictus isqumico agudo
Aunque el ictus agudo en la edad peditrica tiene, en trminos globales, sern todava ms difciles de completar debido a que el nmero de candidatos
mejor pronostico que en adultos, la morbilidad asociada es considerable ser an menor. Es poco probable, por tanto, que exista evidencia cientfica
puesto que el 65% de los nios mayores de 1 ao afectados, quedan con Nivel I en el futuro prximo, por lo que ser necesario adaptar la evidencia
dficits motores o cognitivos permanentes. La mortalidad asociada a esta en adultos al mbito peditrico de manera juiciosa para obtener el mximo
patologa en la infancia es de un tercio de la encontrada en adultos, por lo que beneficio potencial de las tcnicas endovasculares.
una mayor proporcin de pacientes peditricos arrastran las consecuencias 1. Existen numerosos casos publicados en la literatura de tratamiento endo-
del dao cerebral por ictus, durante dcadas. Consecuentemente, los costes vascular del ictus isqumico agudo que muestran perfiles prometedores de
agregados de un paciente con ictus, sern probablemente mayores en pacientes eficacia y seguridad, comparables al tratamiento en adultos (Satti 2016).
peditricos que en adultos (Rivkin MJ. 2016). Sin embargo son necesarias algunas consideraciones cuando se plantee
Las causas de ACV infantiles son mucho ms numerosas que en los el tratamiento endovascular en el ictus agudo en la edad peditrica.
adultos. Mientras que en adultos los ictus aterotrombticos y cardioemb- 2. La historia natural del ictus isqumico agudo en la edad peditrica pre-
licos representan la gran mayora de los casos, en nios existen mltiples senta cifras de morbilidad y mortalidad menores que en adultos. Espe-
etiologas que incluyen cardiopatas congnitas, estados protrombticos, ar- cialmente en el territorio vertebro-basilar, la oclusin basilar en adultos
teriopatas cervicocraneales, infecciones y enfermedades metablicas entre se asocia a mortalidad del 75-90% mientras que en nios, segn recientes
las ms frecuentes. estudios (Schonewille 2009), la morbi-mortalidad no supera el 50%.
El diagnstico resulta ms dificultoso, dado que la clnica puede ser Estos datos sugieren que el margen teraputico de la trombectoma es
ms solapada y los mtodos diagnsticos entraan dificultades adicionales probablemente inferior que en adultos.
como la necesidad de sedacin para la realizacin de pruebas de imagen. 3. La trombectoma mecnica est indicada en pacientes en los que no existe
Por ello son frecuentes los retrasos en el diagnstico del ictus isqumico en un gran volumen de infarto establecido, y por tanto una gran proporcin
la edad peditrica lo que puede condicionar la no disponibilidad de tcnicas de tejido potencialmente salvable (penumbra isqumica). La exclusin
teraputicas dependientes de una estrecha ventana temporal. de un infarto establecido extenso, se puede realizar mediante TC craneal
Existe una solida evidencia cientfica sobre el tratamiento del ictus isqu- o mediante RM craneal. En adultos, la exploracin ms usada es la TC
mico agudo en adultos basada en numerosos ensayos clnicos que avalan con craneal, por su mayor disponibilidad y rapidez, y la valoracin del infarto
nivel I de evidencia, tanto el tratamiento mediante fibrinolisis intravenosa se realiza mediante la puntuacin ASPECTS. Sin embargo la puntuacin
como el tratamiento mediante trombectoma endovascular. Sin embargo en ASPECTS no est validada en la edad peditrica y la radiacin asociada a
el mbito peditrico no existe un nivel de evidencia comparable. la TC sugieren que la tcnica de imagen de eleccin en el ictus isqumico
Entre 2010 y 2015 se publicaron 5 ensayos clnicos (MR-CLEAN, ES- agudo peditrico sea la RM, y las imgenes potenciadas en difusin las
CAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, EXTEND IA) que demostraron que la que delimitan la extensin del infarto establecido.
teraputica endovascular mediante trombectoma es altamente efectiva para 4. La trombectoma mecnica est indicada en pacientes en los que existe
reducir la discapacidad asociada al ictus isqumico agudo en adultos con evidencia constatada de oclusin de gran vaso arterial intracraneal, en
oclusin de gran vaso arterial intracraneal. Dichos ensayos clnicos tuvieron el territorio correspondiente al dficit neurolgico. La constatacin de
como resultado la actualizacin en 2015 de las guas de prctica clnica de la dicha oclusin puede hacerse mediante angeo-TC o angeo-RM. En la edad
American Heart Association (AHA) en el manejo del ictus isqumico agudo. peditrica la tcnica de eleccin debera ser la ARMA por su ausencia
Con respecto al mbito peditrico, en dichas guas se establece que el trata- de radiacin.
miento endovascular, en pacientes menores de 18 aos con oclusin de gran 5. Existen datos experimentales de que los stentrievers o los catteres de
vaso arterial intracraneal, puede ser razonable si la puncin inguinal se inicia aspiracin utilizados en la trombectoma pueden generar daos en la
antes de las 6 horas del inicio de los sntomas. Clase IIb, nivel de evidencia C. intima y capa media arteriales cuyos efectos a largo plazo son descono-
En 2012 se inici el primer ensayo clnico aleatorizado para estudiar la cidos y su impacto en la histologa de los vasos en desarrollo de la edad
fibrinolisis intravenosa en el ictus isqumico agudo en la poblacin peditrica, peditrica podran condicionar efectos ms intensos y duraderos que en
adultos.
La adecuada atencin al ictus agudo en adultos exige cambios en la or-
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 12-13 ganizacin sanitaria con equipos de trabajo multidisciplinares que trabajan

12 P.P. Alczar Romero Revista Espaola de Pediatra


coordinados en centros con complejidad estratificada. Es probable que la Satti S, Chen J, Sivapatham T, et al. Mechanical thrombectomy for pediatric
atencin al ictus agudo en la edad peditrica requiera cambios organizativos acute ischemic stroke: review of the literature. J Neurointerv Surg. 2016 Jul 22.
paralelos. doi: 10.1136/neurintsurg-2016-012320.
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Vol. 73 Supl. 1, 2017 Neurorradiologa en el ictus isqumico agudo peditrico 13


sesin controversia: controversias en la RCP peditrica

Controversias en RCP Bsica Peditrica tras las


nuevas recomendaciones del 2015

J. Lpez-Herce, . Carrillo
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Universidad Complutense de Madrid.
Grupo Espaol de Reanimacin Cradiopulmonar Peditrica y Neonatal. Red de Salud Maternoinfantil y del Desarrollo (Red SAMID).

INTRODUCCIN La AHA en el 2015 recomienda la secuencia CAB(3), mientras que en


El consejo internacional de resucitacin (ILCOR) revisa cada 5 aos los Europa y en Espaa se mantiene la secuencia ABC(2,5), ya que es la que se ha
avances en reanimacin cardiopulmonar (RCP) y elabora las recomenda- enseado hasta ahora y porque considera que en el nio la ventilacin precoz
ciones internacionales de consenso en la ciencia y de tratamiento (CoSTR) es prioritaria para la recuperacin de la PC. Por tanto, el Grupo Espaol de
(1). Las ltimas han sido realizadas en 2015. La Asociacin Americana del RCP Peditrica y Neonatal recomienda que en el nio tras valorar el estado
Corazn (AHA), el Consejo Europeo de Resucitacin (ERC), y otras orga- de conciencia y abrir la va area, se deben dar 5 insuflaciones de rescate y
nizaciones, basndose en el CoSTR realizan sus recomendaciones especficas despus, si no existen signos vitales, realizar compresiones torcicas(5).
de RCP(2,3) que no coinciden en algunos aspectos, y adems reconocen que
algunas de estas recomendaciones necesitan adaptarse a la realidad de cada Propuestas de mejora
pas(4). Las recomendaciones espaolas de RCP Peditrica elaboradas por el Los estudios en maniques solo pueden aportar datos sobre la rapidez de
Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal, son una adaptacin de las inicio de las maniobras pero no sobre los efectos clnicos. Podran disearse
recomendaciones europeas(5). estudios en modelos peditricos animales pero en ellos es muy complicado
A continuacin se analizan algunos aspectos de la reanimacin cardio- realizar la ventilacin de la RCP bsica. Lo ideal sera hacer estudios clnicos
pulmonar bsica en nios en los que hay controversias y en los que sera aleatorizados en nios comparando los efectos de las dos secuencias, pero
necesario realizar estudios para mejorar la prctica clnica. clnicamente es muy complicado y probablemente nunca se hagan, ya que
racionalmente parece poco probable que unos pocos segundos de adelanto
SECUENCIA DE REANIMACIN ABC o CAB en la ventilacin o en las compresiones torcicas tengan una importante
Hasta el ao 2010 todas los organismos internacionales recomendaban repercusin en el pronstico. En nuestra opinin, para mejorar la prcti-
utilizar el orden de maniobras A (apertura de va area)B(ventilacin) ca de la RCP es muy importante unificar la secuencia de RCP en todo el
C(circulacin). En las recomendaciones del 2010 la AHA cambi sus reco- mundo, y por ello, son los argumentos de simplificacin y extensin de la
mendaciones a la secuencia (CAB) mientras que el ERC mantuvo la secuencia formacin a la poblacin general y a los profesionales sanitarios los que
clsica ABC. deberan primar en esta decisin. Y hay que tener en cuenta que el esfuerzo
Este hecho ha llevado a una gran confusin y, probablemente, a una peor para cambiar una secuencia plenamente establecida durante dcadas exige
formacin de los profesionales y la poblacin general. un gran esfuerzo docente, que solo est justificado si el cambio produce
ventajas muy significativas.
Ventajas de la secuencia CAB
Las ventajas tericas de la secuencia CAB son, que se disminuye el tiem- VENTILACIN DURANTE LA RCP BSICA
po hasta el inicio de las compresiones torcicas, y que para la formacin se Compresiones torcicas aisladas o con ventilacin
unifica la secuencia de RCP Bsica con la del adulto(1,3). En los ltimos aos en la RCP bsica del adulto se ha insistido mucho
en la importancia de conseguir una RCP de calidad, centrando ese concepto
Ventajas de la secuencia ABC exclusivamente en las compresiones torcicas en detrimento de la ventila-
Las ventajas tericas de la secuencia ABC es que como en los nios las cin. Incluso se ha planteado que las compresiones torcicas sin ventilacin
causas de parada cardiaca (PC) de origen respiratorio son ms frecuentes que pueden ser una alternativa igual de efectiva y ms sencilla de aprender que
las cardiacas, no se retrasa el inicio de la ventilacin, y que para la formacin la RCP con ventilacin y compresiones torcicas. Esta idea se ha extendido
no hay que volver a ensear a todas las personas formadas anteriormente sin ninguna base al paciente peditrico.
en RCP(1,2). Sin embargo, varios estudios en animales y dos amplios estudios clnicos
en nios del registro de Japn han encontrado que la RCP con compresiones
Datos clnicos y experimentales torcicas y ventilacin consigue mayor supervivencia y mejor pronstico
En el momento actual no existe ningn estudio que haya comparado la neurolgico al ao que la RCP solamente con compresiones torcicas(1,6,7).
efectividad real de ambas secuencias. Los estudios realizados con maniques Esto probablemente es debido a que un porcentaje importante de las PC en
demuestran que con la secuencia CAB las compresiones torcicas se dan antes el nio tienen un componente asfctico y necesitan la ventilacin como una
y las ventilaciones ms tarde que con la secuencia ABC. Por tanto, el consenso parte esencial de la RCP.
de la ciencia del ILCOR considera que ambas secuencias son equiparables(1). Por este motivo, tanto el consenso de la ciencia del ILCOR, como las
recomendaciones de la AHA y las del ERC del 2015, consideran que en
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 14-16 el nio la RCP con compresiones cardiacas y ventilacin es mejor que la

14 J. Lpez-Herce, . Carrillo Revista Espaola de Pediatra


reanimacin solo con compresiones torcicas tanto en las PC intrahospi- debe deprimirse por lo menos un tercio del dimetro torcico anteroposterior
talarias como extrahospitalarias. Por tanto, la recomendacin en nios (ms o menos 4 cm en el lactante y 5 cm en el nio)(1-3).
con PC es realizar ventilacin y compresiones torcicas. Solamente en el Sin embargo, medir la profundidad del masaje durante la RCP en la
caso de que el reanimador no sepa, no pueda o no quiera dar ventilaciones prctica clnica es muy complicado. Algunos dispositivos, que pueden estar
podra realizar solo compresiones torcicas, ya que esto es mejor que no integrados en los parches de desfibrilacin, permiten hacerlo. El consenso
hacer nada(1-3,5). de expertos opina que la utilizacin de estos dispositivos puede ayudar a los
reanimadores a optimizar la frecuencia, profundidad y tiempo de liberacin
Qu relacin compresiones torcicas-ventilacin es la mejor en nios? de expansin torcica. Sin embargo, en el momento actual no se ha demos-
En la enseanza de la RCP a la poblacin general se recomienda utilizar trado claramente su utilidad para guiar la RCP en nios, sobre todo en los
una relacin de 30 compresiones torcicas y 2 ventilaciones. Esto supone lactantes, y en el momento actual solo podra tener utilidad en unidades muy
dar aproximadamente 6 ventilaciones por minuto. El ERC recomienda que especializadas que tengan el dispositivo y puedan colocarlo rpidamente sin
el personal sanitario utilice una relacin de 15 compresiones torcicas y 2 retrasar la RCP(12).
ventilaciones, lo que supone dar unas 12 respiraciones por minuto. La razn Por otra parte, tampoco hay estudios en niosque hayan analizado la
de dar pocas respiraciones es porque durante la RCP el flujo pulmonar es relacin entre la profundidad de las compresiones torcicas y el riesgo de
bajo, y por tanto no es necesario ventilar mucho. Adems, la ventilacin producir lesiones orgnicas.
podra interferir en las compresiones torcicas y la hiperventilacin podra
disminuir el flujo sanguneo cerebral. Sin embargo, no hay estudios que Propuestas de mejora
hayan analizado cual es la frecuencia respiratoria ms adecuada durante Es necesario disear estudios experimentales (con maniques y modelos
RCP del adulto ni del nio. Algunos estudios en nios han encontrado que animales) y clnicos que comparen la efectividad y los efectos secundarios de
inmediatamente tras la recuperacin espontnea es ms frecuente la hipo- distintas profundidades, y frecuencias y la utilidad de los dispositivos para
ventilacin que la hiperventilacin(8), y algunos estudios en modelos animales guiar la RCP en lactantes y nios.
peditricos han mostrado que una mayor frecuencia respiratoria se asocia
a mejores resultados(9). PAPEL DE LA DESFIBRILACIN SEMIAUTOMTICA EN LA RCP
BSICA PEDITRICA
Propuestas de mejora Mltiples estudios han mostrado la utilidad de los desfibriladores se-
Es necesario realizar estudios experimentales en modelos animales pedi- miautomticos (DESA) en la parada cardiaca extrahospitalaria del adulto,
tricos y clnicos en nios que comparen los resultados de distintas frecuencias sobre todo en los que sufren una muerte sbita, que son los que presentan
respiratorias y relaciones entre compresiones torcicas y ventilaciones durante con mayor frecuencia ritmos desfibrilables. Los DESA son fciles de usar y
la RCP bsica. Tambin seran Por necesarios estudios clnicos y experimen- en Espaa estn cada vez ms disponibles en lugares pblicos.
tales con maniques que analizaran la frecuencia respiratoria real y la calidad Sin embargo, el porcentaje de ritmos desfibrilables en los nios es menor
de la ventilacin durante la RCP bsica en lactantes y nios de un 10%, y por tanto, el DESA no debe ser considerado una prioridad ni
en el protocolo de RCP bsica ni en la formacin en RCP bsica peditrica.
DIAGNSTICO DE LA PARADA CARDIACA Por esta razn, las recomendaciones actuales indican que en los nios no
Durante aos el diagnstico de parada cardiaca se realizaba por la au- se debe abandonar nunca la RCP para ir a buscar un DESA, salvo que se
sencia de un pulso arterial central y/o la existencia de una frecuencia menor sospeche que la causa de la parada cardiaca sea una arritmia ventricular y
a 60 lpm. Sin embargo, distintos estudios han demostrado que la palpacin el DESA est cercano y accesible(5).
del pulso es una maniobra muy complicada y no es un mtodo fiable, como Por otra parte, la utilizacin del DESA en nios es fiable y segura(13). En
nico parmetro, para decidir la necesidad de compresiones torcicas(10) Ade- los nios mayores de 8 aos o 25 kg, se debe utilizar el DESA con los parches
ms, puede hacer que se retrase el inicio de las compresiones torcicas. Por del adulto. En los nios entre 1 y 8 aos, se deben utilizar parches peditricos
este motivo, actualmente se recomienda que, en ausencia de signos vitales (con descarga atenuada 50 a 75 J). Si no est disponible el parche peditrico
(movimientos, tos, respiracin), los reanimadores inicien las compresiones se debe utilizar el parche de adultos(2).
torcicas, salvo que crean que puedan palpar un pulso arterial central en
menos de 10 segundos. Sin embargo, no hay estudios clnicos que hayan com- Propuesta de mejora
probado la fiabilidad de la deteccin de los signos vitales para diagnosticar Sera conveniente realizar un registro peditrico multicntrico de la uti-
una parada cardiaca, ni la capacidad de los reanimadores para detectarlos, lizacin del DESA en la PC en nios para valorar la frecuencia de uso y su
pudiendo existir el riesgo de empezar las compresiones torcicas en nios utilidad.
inconscientes sin parada cardiaca.
ALGORITMO DE DESOBSTRUCCIN DE VA AREA
Propuestas de mejora Desde hace muchos aos no existen novedades cientficas en el tratamien-
Es necesario realizar estudios clnicos que valoren la capacidad de detec- to de la obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE). Por
cin de PC mediante la valoracin de los signos vitales en nios una parte, su baja frecuencia y las caractersticas clnicas impiden realizar
estudios clnicos; y por otra, es muy complicado disear modelos fiables de
PROFUNDIDAD Y CALIDAD DEL MASAJE CARDIACO obstruccin de va area con maniques o en animales para comprobar la
Las ltimas recomendaciones de RCP se han focalizado en conseguir eficacia de las maniobras de desobstruccin.
una RCP de calidad centrada en las compresiones torcicas (asegurar una Por estas razones, el algoritmo de desobstruccin de la va area no ha
frecuencia, una profundidad y un tiempo de expansin del trax adecua- cambiado en las ltimas recomendaciones. Los golpes en la espalda, y las
dos, minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas y evitar la compresiones torcicas y abdominales tienen por objetivo aumentar la pre-
hiperventilacin)(3). sin intratorcica para expulsar el cuerpo extrao. No hay evidencia de que
Existen muy pocos estudios que hayan analizado la relacin entre la una maniobra sea superior a las otras. Las recomendaciones internacionales
profundidad de las compresiones torcicas y los resultados de la RCP. Un no se definen por un orden y sugieren que si una de estas maniobras no es
estudio en nios encontr que una profundidad de compresin mayor de 5,1 efectiva, se pueden intentar las otras de forma rotatoria hasta que el objeto
cm se asoci con mayor recuperacin de la circulacin espontnea, mayor sea eliminado o se solucione la obstruccin(1,2).
supervivencia y mejor evolucin neurolgica(11). A partir de estos datos y de El algoritmo actual de desobstruccin de la va area sigue siendo muy
estudios radiolgicos que analizan la compresibilidad torcica, el ILCOR, el complicado, e ir cambiando entre las tres maniobras es muy difcil de ensear,
AHA y el ERC recomiendan que en las compresiones torcicas el esternn recordar y aplicar en una situacin de riesgo vital. Por ese motivo, el Grupo

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Controversias en RCP Bsica Peditrica tras lasnuevas recomendaciones del 2015 15
Espaol de RCP Peditrica y Neonatal recomienda, que en el nio que no 5. Lpez-Herce J, Rodrguez A, Carrillo A, et al. Novedades en las recomendaciones
haya perdido la conciencia, se roten golpes en la espalda y compresiones de reanimacin cardiopulmonar peditrica. An Pediatr (Barc). 2017; 86: 229.
torcicas en el lactante, y golpes en la espalda y compresiones abdominales e1-e9.
en el nio, en secuencias de hasta 5 seguidas(5). 6. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, et al.; implementation working group for
All-Japan Utstein Registry of the Fire and Disaster Management Agency. Conven-
Propuesta de mejora tional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders
for children who have out-of-hospital cardiac arrest: a prospective, nationwide,
Sera necesario realizar un registro prospectivo multicntrico para com- population-based cohort study. Lancet. 2010; 375: 1347-54.
probar la frecuencia de OVACE en la infancia, y la realizacin y eficacia de
7. Goto Y, Maeda T, Goto Y. Impact of dispatcher-assisted bystander cardiopul-
las maniobras de desobstruccin. Tambin sera conveniente realizar estudios monary resuscitation on neurological outcomes in children with out-ofhospital
docentes para analizar si la enseanza de una nica maniobra de desobstruc- cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. J Am
cin consigue un mejor aprendizaje a corto y medio plazo que la enseanza Heart Assoc. 2014; 3: e000499.
actual de dos o tres maniobras alternativas. 8. Lpez-Herce J, del Castillo J, Matamoros M, Canadas S, Rodriguez-Calvo A,
Cecchetti C, et al; Iberoamerican Pediatric Cardiac Arrest Study Network RI-
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suscitation. 2015; 95: 288-301. 2003; 42: 185-96.

16 J. Lpez-Herce, . Carrillo Revista Espaola de Pediatra


sesin controversia: controversias en la RCP peditrica

Controversias en la RCP avanzada

A. Rodrguez Nez
Catedrtico de la Universidad de Santiago de Compostela. Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Clnico Universitario de
Santiago de Compostela. Grupos de Investigacin CLINURSID (USC), Soporte vital y Simulacin (IDIS) y Red de Salud Maternoinfantil y
del Desarrollo (SAMID-II). Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal.

INTRODUCCIN algunos datos de nios anestesiados y en quirfano. Existen mltiples estudios


La atencin a los nios con riesgo de sufrir una parada cardiorrespiratoria con metodologa de simulacin, pero es difcil extrapolar estos resultados a
y su tratamiento cuando esta ocurre, es un campo de la ciencia muy activo, la situacin de la parada cardaca peditrica(10,11,13).
en el que la bsqueda de las mejores evidencias para aplicar los tratamientos Otro campo de controversia es la indicacin de los dispositivos supra-
ms adecuados est siempre viva, si bien cada 5 aos se publica un Consenso glticos (clsicos y modernos) en la RCP peditrica(1). Si bien las mascari-
Internacional sobre la ciencia con recomendaciones de tratamiento(1). La lti- llas larngeas pueden utilizarse en pacientes peditricos, los escasos datos
ma edicin de dicho documento, del que se derivan tanto las recomendaciones disponibles indican que la eleccin de la talla adecuada y su colocacin es
de reanimacin cardiopulmonar (RCP) de los Consejos de Resucitacin como ms difcil que en los adultos, sin ofrecer ventajas concluyentes sobre otros
los manuales de los cursos de RCP, se public a finales de 2015(2-5). mtodos de manejo de la va area durante la RCP(1-3).
Sin embargo, la parada cardaca peditrica es un evento raro, inesperado Parece claro que son necesarios nuevos estudios sobre este tema, que
y difcil de controlar, por lo que las pruebas obtenidas distan de ser definitivas se centren en el problema a resolver: el manejo de la va area en la parada
y en muchos casos es casi imposible obtenerlas. Por ello, persisten por un cardaca peditrica. Mientras tanto, parece razonable recomendar que todo
lado un nmero importante de agujeros en el conocimiento a la espera de el personal que tenga que atender a un nio en parada se entrene para aplicar
nuevos hallazgos y por otro una serie de controversias acerca de las medidas de forma eficaz la oxigenacin y ventilacin con bolsa y mascarilla, dejando
ms adecuadas para el soporte vital avanzado en los nios, algunas de las la intubacin traqueal para el personal adiestrado en dicha tcnica, sea con
cuales se muestran en las Tablas 1 y 2. De ellas, en esta sesin se comentarn laringoscopios clsicos o con los nuevos dispositivos (videolaringoscopios y
una seleccin (Tabla 1), bien sea por su importancia o por lo que pueden otros sistemas de ayuda a la intubacin)(1-3). En cualquier caso, debe llevarse
significar de cambios en la actividad asistencia o los protocolos de trata- a cabo un abordaje secuencial que considere tanto los factores del paciente
miento. En cada caso, se tratar de aportar los argumentos que soportan como del equipo reanimador.
una determinada opcin, as como aqullos que van en su contra, sugiriendo Queda por definir el criterio de capacitacin para la intubacin. Un
propuestas de mejora de cara a nuevas ediciones de las recomendaciones. Es estudio sistemtico en adultos ha sealado que las personas en formacin
posible que en los prximos meses o aos, sean publicados nuevos estudios deberan completar al menos 50 intubaciones programadas para alcanzar
que contribuyan a desequilibrar la balanza en uno u otro sentido para una un 90% de xito en menos de dos intentos, pero no est claro cmo es la
o ms de las medidas comentadas(6). curva de aprendizaje en las intubaciones de emergencia, en las que es mucho
ms frecuente encontrar situaciones de va area difcil ni en adultos ni
MANEJO DE LA VA AREA DURANTE LA RCP AVANZADA en nios(14).
Aunque clsicamente se ha considerado la intubacin traqueal como el
mtodo ideal para manejar la va area en cualquier situacin crtica y tras MONITORIZACIN DE LA CALIDAD Y LA EFICACIA DE LA RCP
una parada cardaca, se ha demostrado que dicho procedimiento, por si solo, AVANZADA
no mejora los resultados de la RCP y, en cambio, se puede asociar a errores y Los profesionales, incluso los dedicados a los cuidados intensivos y te-
problemas durante la misma(7,8). Tambin se ha observado que el propio intento ricamente entrenados, realizamos una RCP de calidad mejorable en uno o
de intubacin puede desencadenar una parada cardaca, en especial si el motivo varios aspectos(15). Existen mltiples datos, obtenidos en entornos simulados,
para la intubacin fue la inestabilidad hemodinmica o la hipoxemia(9). Se ha en experimentacin animal y en casos reales de pacientes adultos y peditricos
observado que los profesionales en formacin tienen cada vez menos oportu- que sealan la necesidad de mejorar tanto la calidad de las ventilaciones como
nidades de intubar a pacientes reales, lo que obliga al entrenamiento en simu- las compresiones torcicas, la administracin de frmacos, la desfibrilacin, la
ladores que, aun siendo tiles, no reproducen fielmente la situacin real(10,11). monitorizacin del paciente y el trabajo en equipo, as como la adherencia a
Por otro lado, en los ltimos aos se han desarrollado nuevos dispositivos las recomendaciones internacionales(16-18). Son frecuentes la hiperventilacin,
pticos (genricamente conocidos como videolaringoscopios) que prometen la hiperoxigenacin y las compresiones torcicas de profundidad insuficiente
mejorar la visualizacin de la va area, en especial en condiciones de va o sin descompresin adecuada(1).
area difcil, y por lo tanto facilitaran la intubacin endotraqueal(12). Una de La calidad global de la RCP es un determinante del resultado y el prons-
sus posibles ventajas sera la posibilidad de intubar al paciente sin necesidad tico vital y neurolgico del paciente. As, se ha observado que los resultados de
de interrumpir las compresiones torcicas(13). Los resultados clnicos de la la RCP dentro de las UCIPs, donde estn ingresados los pacientes ms graves
aplicacin de los videolaringoscopios provienen en general de adultos, con y, por tanto, con mayor riesgo y peor pronstico, son mejores que cuando
la RCP de un nio debe realizarse en cualquier otro lugar del hospital(19-21).
Durante la RCP el paciente debe ser monitorizado para comprobar que
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 17-20 las maniobras consiguen el efecto buscado, en cuanto a oxigenacin, venti-

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Controversias en la RCP avanzada 17


TABLA 1. Principales controversias en relacin con la RCP avanzada peditrica presentes en 2017.
Controversia Fundamento Repercusin prctica
Cmo debe manejarse la va area en la Aunque se ha considerado una tcnica esencial, en Las personas sin experiencia no deben intentar la
RCP peditrica? la prctica es difcil y no contribuye a mejorar el intubacin.
Es realmente necesaria la intubacin pronstico. Es esencial dominar la tcnica de ventilacin con
traqueal? Qu aportan los nuevos La intubacin por personal sin experiencia bolsa y mascarilla.
dispositivos de visualizacin de la va area? suficiente es perjudicial. Los profesionales deben aprender a utilizar un
Existen varios video-laringoscopios que podran videlaringoscopio.
facilitar la intubacin sin interrumpir la RCP (datos Se recomienda un abordaje secuencial que considere
en modelos simulados). los factores paciente y reanimador.
Cmo se debe monitorizar la calidad y Los profesionales realizan una RCP de calidad Los profesionales deben adiestrarse para hacer RCP
la eficacia de la RCP avanzada? Debe mejorable. de calidad y monitorizar en tiempo real sus efectos
monitorizarse la funcin cerebral durante la En las UCIPs se dispone de sistemas de hemodinmicos y cerebrales.
RCP? monitorizacin de la oxigenacin sistmica y
cerebral.
Es realmente til la adrenalina en la RCP Todava no se conoce con certeza la utilidad de La adrenalina est en los protocolos de RCP pero
peditrica? Qu pauta es la mejor? la adrenalina en la RCP peditrica ni la dosis e puede tener efectos indeseables.
intervalo entre dosis ideales. Debe administrarse precozmente y valorarse
aumentar el intervalo entre dosis
Cul es el antiarrtmico indicado en un Resultados dispares en cuanto a la respuesta a Debe actualizarse el protocolo de tratamiento de los
ritmo desfibrilable que no responde a amiodarona y lidocana, en comparacin con ritmos desfibrilables y las arritmias de riesgo vital.
descargas elctricas? placebo. Recomendaciones cambiantes.
Cmo debe tratarse la taquicardia El tratamiento actual (maniobras vagales y Debe asegurarse la correcta administracin de la
supraventricular en el nio? adenosina) no es eficaz en muchos casos. adenosina. Son necesarios estudios adicionales.

lacin, perfusin pulmonar, coronaria y cerebral(22-24). En la UCIP se dispone difcil obtener datos fiables (en ensayos clnicos aleatorizados) en pacientes
de sistemas de monitorizacin adecuados para este fin, pero muchas veces peditricos, ser preciso extrapolar los datos obtenidos en adultos, lo cual no
no se utilizan durante la RCP y en la fase inicial tras la recuperacin de la es fcil a la luz de lo observado en los estudios recientes y pasados(1,28,31). Por
circulacin espontnea(25,26). ello, en pacientes peditricos, por el momento se sigue recomendando admi-
Si incluimos en el concepto de eficacia de la RCP la recuperacin de la nistrar o amiodarona o lidocana en la fibrilacin ventricular y la taquicardia
funcin neurolgica, la monitorizacin del paciente debe prolongarse en el ventricular sin pulso que se consideren resistentes a descargas elctricas(1).
tiempo e incluir tanto mtodos neurofisiolgicos como biomarcadores de Otro aspecto controvertido es si el tratamiento farmacolgico debe ser
lesin cerebral y orgnica(1,27). adaptado al momento en que se produce el ritmo desfibrilable, ya que se ha
observado que cuando este ocurre durante los intentos de RCP (fibrilacin
TRATAMIENTO ANTIARRTMICO EN LA RCP AVANZADA ventricular secundaria) el pronstico pudiera ser peor que cuando la fibri-
Se pueden considerar dos controversias con repercusin sobre la prctica lacin ventricular es el primer ritmo monitorizado (al iniciar la RCP)(1,32-34).
clnica: Por el momento, no se dispone de datos para realizar alguna recomendacin
en este sentido(1-4).
a) Antiarrtmicos en la desfibrilacin refractaria a descargas elctricas A efectos prcticos, tanto la amiodarona como la lidocana deben estar
En esta situacin, la utilizacin de un antiarrtmico estara justificada disponibles y deben ser valorados para su administracin de forma precoz
por un lado en un intento de disminuir el umbral de desfibrilacin, ya que en los raros casos peditricos que presenten un ritmo desfibrilable y no
al prolongarse en el tiempo la fibrilacin ventricular o la taquicardia ven- respondan a descargas elctricas. Se debera poner en marcha al menos un
tricular sin pulso, la efiacia de las descargas elctricas disminuye, y por otro registro internacional de uso de antiarrtmicos en la RCP peditrica, de cara
en la necesidad de mantener el ritmo sinusal tras la desfibrilacin y evitar la a evaluar su impacto en los resultados, ya que sera muy difcil llevar a cabo
recurrencia de la arritmia. un ensayo clnico aleatorizado en nios.
Clsicamente, los antiarrtmicos que se han utilizado durante la RCP
en ritmos desfibrilables refractarios han sido la amiodarona y la lidocana. b) Dosis de adenosina en la taquicardia supraventricular
Las escasas evidencias disponibles hasta hace unos aos, provenan de es- Desde hace varias dcadas, tanto las maniobras vagales como la adeno-
tudios en adultos y apoyaban el uso de la amiodarona, que persiste en las sina constituyen el tratamiento estndar de la taquicardia supraventricular
recomendaciones vigentes(1-4,28). En cuanto a la lidocana, tras ser una opcin (TSV) con estabilidad hemodinmica en el nio(1-3,35). La adenosina es un fr-
comparable a la amiodarona dej de recomendarse, basndose en los resulta- maco que se ha mostrado eficaz y seguro en esta indicacin, recomendndose
dos de dos ensayos clnicos de baja calidad en adultos, que encontraron que una primera dosis de 0,1 mg/kg que se doblara a partir de la segunda dosis
la amiodarona obtena mejores resultados(28-30). La revisin sistemtica de (0,2 mg/kg). Tambin se recomienda la adenosina (a la misma dosis) en la
los datos disponibles y la constatacin de su insuficiencia para decidir entre TSV con inestabilidad cardiovascular sin alteracin del nivel de conciencia,
uno u otro frmaco hizo que en 2015 se haya decidido recomendar tanto la siempre que no retrase la cardioversin(1,35).
amiodarona como la lidocana(1-4). En la prctica, se ha observado que la tasa de respuesta a una o dos dosis
Recientemente, un estudio muy amplio y bien realizado en adultos con de adenosina oscila entre el 60 y 80% segn las series y que la respuesta en
parada cardaca extrahospitalaria, no observ diferencias en la superviven- los lactantes es todava inferior. La resistencia relativa de los lactantes a la
cia hasta el alta del hospital segn hubieran sido tratados con amiodarona adenosina se ha atribuido a la administracin inadecuada (en bolo lento y
(24%), lidocana (24%) o placebo (21%) (29), aunque los subnalisis pa- por va perifrica, caractersticas del nodo AV, o al tiempo de evolucin del
recen indicar que si los antiarrtmicos se administran pronto tras la parada, proceso (ms prolongado que en nios mayores)(35). Por ello y teniendo en
su efecto s puede ser significativo en relacin con el placebo. Dado que ser cuenta que es un frmaco bien tolerado, se ha propuesto que, al menos en

18 A. Rodrguez Nez Revista Espaola de Pediatra


TABLA 2. Otras controversias en relacin con la RCP avanzada peditrica presentes en 2017 .
Controversia Fundamento Repercusin prctica
Si un nio va a sufrir una parada cardaca en Los resultados de la RCP en la UCIP son mejores Deben ponerse en marcha sistemas de alerta y
el hospital Dnde debera ocurrir? que en otros lugares. actuacin rpida, que incluyan el traslado de los
nios de riesgo a la UCIP
Qu papel tiene la ecografa antes, durante Permite identificar causas tratables y monitorizar Estn pendientes las recomendaciones concretas en
y despus de la RCP? los efectos de la RCP Pediatra, pero los profesionales deben formarse
Est dicha la ltima palabra acerca de En adultos parece que con 120-140 compresiones La frecuencia es slo uno de los componentes de la
la frecuencia ideal de las compresiones por minuto, los resultados son mejores calidad de las compresiones. Las frecuencias altas
torcicas? seran ms fisiolgicas en nios pequeos
Vasopresores alternativos a la adrenalina El efecto vasopresor parece necesario para restaurar Los resultados de estudios y series de casos tratados
la perfusin coronaria y cerebral. La adrenalina con vasopresina o terlipresina son prometedores, pero
puede tener efectos adversos precisan confirmacin en nuevas investigaciones
Cundo y cmo hay que hacer la RCP Buenos resultados en casos y centros seleccionados Reto organizativo y coste econmico muy elevado
extracorprea?
Cunto tiempo hay que continuar la RCP Prolongar demasiado la RCP es ftil, pero en Debe valorarse cada caso de forma individualizada
en la UCIP? algunos casos puede estar justificada la RCP
prolongada
Estimacin pronstica rpida y fiable tras la Es importante para la toma secuencial de decisiones No se dispone de marcadores pronsticos fiables en la
ROSC fase aguda
RCP para obtener rganos para trasplante Algunos pacientes pueden resultar buenos donantes Nuevos procedimientos que deben ser consensuados y
puestos en prctica
Deberamos grabar las maniobras de RCP La grabacin permite una revisin crtica Aspectos ticos y mdico-legales. Se puede incluir en
en las UCIP? interactiva posterior, permite detectar errores y planes de calidad asistencial
mejorar los procedimientos

los lactantes, la dosis de adenosina sea de 0,2 mg/kg desde el primer bolo Bibliografa
(4,35). En cualquier caso, debera insistirse en la importancia del modo de
1. Maconochie IK, de Caen AR, Aickin R, et al. Pediatric Basic Life Support and
administracin del frmaco (bolo rpido por va central o por va perifrica Pediatric Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmo-
asociado a embolada de suero a travs de llave de tres pasos, con el miembro nary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
elevado) para conseguir el efecto deseado. Recommendations. Resuscitation. 2015; 95: e147-68.
En este punto tambin es evidente la necesidad de datos fiables obtenidos 2. Maconochie I, Bingham R, Eich C, et al. European Resuscitation Council Gui-
o bien de registros multicntricos que recojan un nmero importante de delines for Resuscitation 2015: Section 6. Paediatric life support. Resuscitation.
casos o bien de ensayos clnicos aleatorizados, que en esta patologa seran 2015; 95: 223-48.
factibles dada su incidencia. 3. Lpez-Herce J, Rodrguez A, Carrillo A, et al. Novedades en las recomendaciones
de reanimacin cardiopulmonar peditrica. An Pediatr (Barc). 2017; 86: 229.
e1-e9.
ADRENALINA EN LA RCP PEDITRICA
La adrenalina ha sido y es el frmaco fundamental en la RCP. Sin em- 4. Van de Voorde P (Editor-in-chief). Biarent D, Rodrguez-Nez A, Skellet S,
Norris E (Co-editors). EPALS: European Paediatric Advanced Life Support. ERC
bargo, todava no est clara cul es su indicacin, dosis e intervalo entre
Guidelines 2015 Edition. Belgium: ERC; 2015.
dosis. En adultos se ha observado que mejora los porcentajes de recuperacin
espontnea y supervivencia hasta el ingreso en el hospital, pero no supone 5. Greif R, Lockey AS, Conaghan P, et al; Education and implementation of resus-
citation section Collaborators; Collaborators. European Resuscitation Council
un beneficio en cuanto a supervivencia a las 24 horas y supervivencia hasta Guidelines for Resuscitation 2015: Section 10. Education and implementation
el alta hospitalaria con mantenimiento de la funcin neurolgica. Algunos of resuscitation. Section 10. Education and implementation of resuscitation. Re-
datos apuntan a que incluso puede ser perjudicial (bien sea porque sus efec- suscitation. 2015; 95: 288-301
tos no sean los deseables o porque no se administre en el momento y modo 6. Nolan JP, Ornato JP, Parr MJA, et al. Resuscitation highlights in 2016. Resusci-
adecuados). Es por tanto un motivo de controversia persistente en la RCP, tation. 2017 [En prensa]. doi: 10.1016/j.resuscitation.2017.02.001.
tanto en adultos como en nios(1,37-40). 7. Andersen LW, Raymond TT, Berg RA, et al. Association between tracheal in-
En los nios que sufren una parada cardaca dentro del hospital, el tiempo tubation during pediatric in-hospital cardiac arrest and survival. JAMA. 2016;
y modo de administracin de la adrenalina puede ser un factor importante. 316-1786-97.
En este sentido, dos anlisis recientes del registro norteamericano Get With 8. de Caen AR, Garca Guerra G, et al. Intubation during pediatric CPR: Early, late,
the Guidelines, indican por un lado que el retraso en la administracin de or not at all? JAMA. 2016; 316: 1772-4.
la adrenalina se asocia con mal pronstico (38) y por otro que el intervalo 9. Shima Y, Berg RA, Bogner HR, et al. Cardiac arrest associated with tracheal
entre dosis superior a lo recomendado (3-5 minutos) es un factor indepen- intubations in PICUs: A multecenter cohort study. Crit Care Med. 2016; 44:
diente de mal pronstico(40). Hay que tener en cuenta que se trata de anlisis 1675-82.
retrospectivos que incluyen casos que, por una u otra razn, no se han tratado 10. Szarpak L, Truszewski L, Gaszynski T, et al. A comparison of the McGrath-MAC
siguiendo de forma estricta las recomendaciones de RCP de la Asociacin and Macintosh laryngoscopes for child tracheal intubation during resuscitation
Americana del Corazn. A efectos prcticos, si esto se confirmara, apoyara by paramedics. A randomized, crossover, manikin study. Am J Emerg Med. 2016;
la utilizacin precoz de una dosis baja de adrenalina, alargando el tiempo 34: 1338-41.
entre dosis si no hay respuesta a la RCP. Una vez ms, son necesarios estudios 11. Szarpak L, Kurowski A, Czyzewski L, et al. Video rigid flexing laryngoscope
adicionales antes de poder hacer cambios en las recomendaciones actuales (RIFL) vs Miller laryngoscope for tracheal intubation during pediatric resuscita-
de uso de la adrenalina en la parada cardaca peditrica. tion by paramedics: a simulation study. Am J Emerg Med. 2015; 33: 1019-24.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Controversias en la RCP avanzada 19


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20 A. Rodrguez Nez Revista Espaola de Pediatra


sesin de puesta al da: qu hay de nuevo en la sepsis?

Revisin de las nuevas definiciones sobre la sepsis


y su aplicacin en Pediatra

E. Esteban Torn
UCIP. Responsable SEM peditrico. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

La sepsis es una causa frecuente de ingreso en UCIs en todo el mundo. trarios tanto en nios como en adultos, que han sido puestos en entredicho
En las UCIs peditricas se estima que hasta el 8% de los ingresos pueden en ocasiones, aunque no han sido modificados. En resumen, las definiciones
ser debidos a esta causa y que tiene una mortalidad de hasta el 25%(1). En de 2001 no modificaron las previas y hasta la fecha, la mayora de estudios
los ltimos aos se ha descrito un aumento de la incidencia de sepsis y una se han realizado con ellas, a pesar de sus puntos dbiles.
disminucin de su mortalidad. Por un lado, el incremento de incidencia se Algunos autores, como Brown y cols., han comparado discrepancias
debe a una mayor supervivencia de pacientes con enfermedades de base, y la entre las definiciones de 1991, 2001 y el diagnstico clnicos de los mdicos
mejora de la mortalidad se atribuye a un diagnstico precoz y mejor manejo, que atendan a estos pacientes. Si bien no hubo diferencias entre los pacientes
y sin duda, en gran parte es as. Pero hablamos todos de lo mismo cuando que segn se consideraba que presentaban shock sptico, s las hubo entre las
nos referimos a trminos como sepsis, sepsis grave y shock sptico? Algunos categoras de sepsis y sepsis grave. Los clnicos diagnosticaban muchos menos
autores han mostrado su preocupacin por un sobrediagnstico de sepsis, casos de sepsis y sepsis grave que cuando se seguan los criterios establecidos(5).
y por una confusin entre trminos como infeccin y sepsis, que podran Al contrario, en nios, el grupo de investigadores SPROUT liderado por
ser responsables de parte del incremento de su incidencia y que compor- Weiss y en el que hemos participado varias de las UCIPs espaolas, public
tara una menor mortalidad en grandes poblaciones. La cuestin es, si todos en 2015 un estudio sobre las discrepancias entre las definiciones de sepsis del
comparamos el mismo tipo de enfermo cuando lo definimos como sptico. consenso y las del clnico a pie de cama(6). En este estudio, se vio que solo el
Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola (DRAE), el origen 41,2% de los pacientes que cumplan criterios por Consenso habran sido
del trmino sepsis proviene del griego h , spsis putrefaccin. En identificados por el clnico como spticos. En general, el clnico identificaba
1904, William Osler, en The evolution of modern medicine dijo que en ms pacientes spticos de los que luego cumplan los criterios de consenso.
la mayora de casos, los pacientes con sepsis moran ms por la respuesta Solo el 69% de los que se haban identificado habran sido incluidos en un
inflamatoria a la infeccin que por ella misma. En ese momento el Dr Osler trial si se hubieran tenido en cuenta los criterios de Goldstein y cols.L(4).
ya introdujo el hecho de que para que se produzca una sepsis, a parte de la Recientemente, se han publicado las que se han llamado definiciones Sep-
infeccin, es necesario que existan factores asociados al husped. sis-3(7). Se le ha aadido el nmero 3 para denotar que es la tercera revisin a
Hace 26 aos, en 1991, en una conferencia de consenso, se defini la las definiciones conocidas. El cambio conceptual de lo que conocemos como
sepsis en adultos como infeccin + 2 o ms criterios de sndrome de respuesta sepsis es el siguiente: si hasta la fecha, la sepsis era la respuesta inflamatoria
inflamatoria sistmica (SIRS). Si a la sepsis se asocia disfuncin orgnica, del husped a la infeccin, ahora se define sepsis como la disfuncin org-
hablamos de sepsis grave, y shock sptico se define como hipotensin inducida nica que aparece por la respuesta inflamatoria a una infeccin. Este cambio
por sepsis a pesar de resucitacin adecuada con fluidos(2). Estos criterios fue- enfatiza el concepto de disfuncin orgnica que debe estar asociado al
ron revisados en 2001(3), y si bien se reconocieron deficiencias especialmente diagnstico de sepsis, y que ha marcado las diferencias en las herramientas
por la inespecificidad de los criterios SIRS, no se ofrecieron alternativas diagnsticas. Este consenso se ha realizado estudiando grandes bases de datos
novedosas, por lo que se siguieron utilizando. Estas definiciones fueron una de pacientes, y este es uno de los puntos fuertes que le confiere la comunidad
aportacin importante. Por un lado, permitieron estandarizar tratamientos cientfica. Uno de los cambios sustanciales es que el concepto sepsis gra-
y crear guas de prctica clnica, y la mortalidad disminuy. Sin embargo, ve como definicin desaparece. Lo que segn criterios de 1991-2001 era
existan importantes discrepancias epidemiolgicas entre poblaciones y series. sepsis ahora es infeccin, y lo que hasta ahora era sepsis grave pasa
En 2005, la conferencia de Consenso Barcelona formada por expertos pedi- a ser sepsis. No se modifica el significado del concepto shock sptico que
tricos dio a conocer las definiciones peditricas, que adaptaban la filosofa de se mantiene aunque con algn cambio en su definicin.
las de adultos(4). Hasta la fecha estos criterios han sido los ms ampliamente Las definiciones Sepsis-3 pretenden simplificar el diagnstico y detectar
utilizados para definir y clasificar pacientes sepsis en nios. de forma ms rpida al paciente con fallo de rgano, y por lo tanto, con
La utilizacin de los criterios SIRS ha sido criticada debido a que son ms riesgo de morir, lo que permitir el tratamiento ms rpido posible,
poco especficos como para establecer un diagnstico tan relevante como que sigue siendo la filosofa de tratamiento ptimo. Se analizaron datos de
la sepsis, confiriendo a la definicin de sepsis una alta sensibilidad pero 148907 pacientes con infeccin y se compar el riesgo de morir utilizando las
poca especificidad. A su vez, existen pacientes que pueden no tener 2 o ms definiciones de 1991 basadas en SIRS y las definiciones de Sepsis-3 basadas
criterios de SIRS y sufrir una infeccin con fallo orgnico. La aparicin de en la disfuncin orgnica medida por SOFA. La disfuncin orgnica se puede
criterios SIRS puede ser una respuesta adecuada del husped a la infeccin. medir como un cambio agudo en 2 puntos en el SOFA score debido a una
A esto se aade el hecho de que los criterios SIRS, tienen unos cut-off arbi- infeccin. Estos pacientes tendran un riesgo de muerte de aproximadamente
10% y deben beneficiare de un diagnstico y tratamiento precoz. Se puede
asumir un SOFA inicial de 0 en aquellos pacientes en que no se haya deter-
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 21-22 minado disfuncin orgnica previa.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Revisin de las nuevas definiciones sobre la sepsis y su aplicacin en Pediatra 21
En resumen: puesto que el trmino sepsis es igual para nios y adultos, lo que cam-
Sepsis = infeccin + Cambio en SOFA 2 bian son los criterios diagnsticos. Incluso, la desaparicin del concepto
de sepsis grave con el que algunos ya no nos sentamos especialmente
Para definir SOFA en un paciente es preciso que tengamos determinacin cmodos. El score SOFA no ha sido diseado para utilizarlo en nios,
analtica de este, y puede ser una herramienta no ptima fuera de la UCI. Por aunque se ha recogido y utilizado en numerosos estudios como marcador
este motivo se propone el uso del quick SOFA especialmente para identificar de disfuncin orgnica en sepsis a falta de un score propio para tal fin.
de forma rpida fuera de la UCI. Podra utilizarse PELOD. PMODSaunque no se hayan diseado para
Sepsis = infeccin + qSOFA 2 anlisis de pacientes spticos? Es prctico realizar una secuenciacin de
escores? Puede ello retrasar el tratamiento? Y por ltimo, Podra ser
donde qSOFA: una adaptacin de qSOFA til en urgencias? Probablemente hara falta
Alteracin mental 1 punto hacer una anlisis de megadatos como se hizo para disear el qSOFA en
Frecuencia respiratoria 22 por minuto 1 punto adultos para discernir qu 3 tems tienen ms peso en conferir mortalidad
Tensin arterial sistlica 100 mmHg 1 punto a los nios con sepsis.
El SOFA 2 tendra una mayor valor predictivo que el qSOFA en la UCI, Para concluir, recordemos lo ms importante y que es la verdadera di-
sobre todo debido a que en esta unidad, el tratamiento de soporte podra ficultad del clnico ante el reto de abordaje de la sepsis. Como recogi Ma-
falsear las cifras de qSOFA (soporte respiratorio, inotrpico), mientras que quiavelo en El prncipe, la sepsis al principio es fcil de curar pero difcil de
el qSOFA se propone como una herramienta fcil a pie de cama especialmente diagnosticar, y con el paso del tiempo, si no se ha tratado, es fcil de detectar
fuera de la UCI para identificar los pacientes con mayor riesgo de morir. pero difcil de curar. Y en eso estamos seis siglos ms tarde.
Por lo que respecta a shock sptico, se define como aquellos pacientes
con sepsis en los que a pesar de haberse realizado una adecuada resucitacin Bibliografa
con volumen, requieren vasopresores para mantener TAM 65 y tienen un 1. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, et al. Global epidemiology of pediatric
lctico en suero 2 mmol/L (18 mg/dl). Con estos criterios, la mortalidad severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study.Am J Respir
de este grupo excede el 40%. Crit Care Med. 2015; 191: 1147-57.
Las nuevas definiciones han sido validadas en algunos estudios en po- 2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and
blacin adulta(8-10). guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992; 101: 1644-55.
Estas definiciones Sepsis-3 tienen algunos puntos dbiles que han sido 3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
subrayados por algunos autores. Cmo podemos distinguir la disfuncin org- International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-6.
nica debida a motivos inmunolgicos de la debida a otros factores? Los criterios 4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pe-
SIRS son poco especficos sin duda, pero lo son ms los criterios de disfuncin diatric Sepsis.International pediatric sepsis consensus conference: definitions for
orgnica? Las definiciones Sepsis-3 son una gran herramienta pronstica y sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 2-8.
predice mortalidad, pero es una buena herramienta de diagnstico precoz? 5. Brown T, Ghelani-Allen A, Yeung D, et al. Comparative effectiveness of physician
Es mejor apostar por mayor especificidad y menor sensibilidad? Es mejor diagnosis and guideline definitions in identifying sepsis patients in the emergency
mayor sensibilidad aunque sea a costa de menor especificidad? Algunas de department. J Crit Care. 2015; 30: 71-7.
estas consideraciones estn siendo debatidas actualmente en foros de expertos. 6. Weiss SL, Fitzgerald JC, Maffei FA, et al Discordant identification of pediatric
En realidad, los criterios diagnsticos cambian, pero el paciente con severe sepsis by research and clinical definitions in the SPROUT international
sepsis no, sigue siendo el mismo. No disponemos de un biomarcador espe- point prevalence study. Crit Care. 2015; 19: 325.
cfico hasta la fecha que nos permita estratificarlo en todos los estados de 7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
la enfermedad, tal vez en el futuro un panel de diferentes bioamarcadores Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315: 801-10.
podr ser clave. Las definiciones Sepsis-3 nacen con la intencin de que no 8. Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al. Prognostic accuracy of Sepsis-3 cri-
existan Sepsis-4, Sepsis-5 pero en los prximos aos veremos su utilidad teria for in-hospital mortality among patients with suspected infection presenting
to the Emergency Department. JAMA. 2017; 317: 301-8.
y puede que se redefinan en algn nuevo consenso.
Por lo que respecta al paciente peditrico, Qu influencia pueden tener 9. Van Laer M, Claessens YE, Avondo A, et al. Sepsis clinical criteria in emergency
department patients admitted to an Intensive Care Unit: An external validation
las definiciones Sepsis-3? Hasta la fecha, los expertos no se han pronunciado
study of quick sequential organ failure assessment. J Emerg Med. 2016. doi:
respecto a la clasificacin peditrica, del mismo modo que no se han publicado 10.1016/j.jemermed.2016.10.012. [En prensa]
todava las ltimas guas de la SSC peditricas.
10. April MD, Aguirre J, Tannenbaum LI, et al. Validation of the new Sepsis-3 de-
Es de suponer que la inclusin del concepto de disfuncin orgnica finitions: proposal for improvement in early risk identification. Clin Microbiol
en la definicin de sepsis ser compartido por la comunidad de pediatras, Infect. 2017; 23: 104-9.

22 E. Esteban Torn Revista Espaola de Pediatra


sesin de puesta al da: qu hay de nuevo en la sepsis?

Debemos adoptar nuevas recomendaciones en el manejo actual de la sepsis?

J.C. de Carlos Vicente


Jefe Clnico de UCI de Pediatra. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.

Introduccin lograr tener un impacto real sobre el pronstico de la sepsis y poderlo


La incidencia, morbilidad, mortalidad y costes de la sepsis la con- medir. En este sentido varios proyectos de intervencin y educacionales,
vierten en un importante problema sanitario que requiere la adopcin especialmente aqullos con intervenciones mltiples, han demostrado
de medidas especficas dirigidas a tomar conciencia del problema, iden- que se puede mejorar la prctica asistencial, mejorando la precocidad
tificarlo precozmente, desarrollar pautas de actuacin de acuerdo a los y el cumplimiento de las medidas planteadas, y que esta mejora puede
conocimientos actuales y facilitar su aplicacin en la prctica asistencial. traducirse en un mejor pronstico del paciente (medido en disminucin
Su pronstico es, adems, tiempo dependiente, por lo que una rpida de la mortalidad, de la morbilidad, de las estancias en UCI u hospitalarias
identificacin y un tratamiento precoz y adecuado pueden disminuir y de los costes). Aunque esta mejora en el cumplimiento de las medidas
tanto su mortalidad como sus secuelas. planteadas, no se ha asociado, en todos los estudios, a una disminucin
En este contexto se inici en el ao 2002 la campaa Sobrevivir a la de la mortalidad (un end-point fundamental, objetivo de muchos estu-
Sepsis (SSC) [http://www.survivingsepsis.org/], una iniciativa de varias dios en adultos), algo especialmente difcil de demostrar en los estudios
sociedades cientficas, apoyadas por la industria farmacutica, que tena peditricos con muestras pequeas y una mortalidad global ms baja.
como objetivo concienciar sobre el problema y conseguir una reduccin Por otra parte los resultados de la implementacin y mejora del
de la mortalidad de la sepsis. Una de sus fases supona el desarrollo de cumplimiento de un conjunto de medidas a lo largo del tiempo, dificulta
pautas de actuacin clnica sobre sepsis grave y shock sptico. As, fruto el poder atribuir los resultados a ninguna medida especfica, con lo que
del consenso internacional de varias Sociedades Cientficas se publicaron la evidencia sobre la eficacia de cada una de las medidas propuestas en
las guas sobre el manejo de sepsis grave y shock sptico en el ao 2004, muchas ocasiones es dbil.
revisadas en el ao 2008, 2012 y que han sido actualizadas para los Adems debemos tener en cuenta que los pacientes spticos son un
pacientes adultos en el ao 2016 (Rhodes A, y cols., 2017). Adems de grupo de pacientes muy heterogneos, con infecciones desencadenantes
las recomendaciones generales, en las anteriores guas, exista un apar- muy diferentes, con distinta afectacin de base o comorbilidades, con
tado especfico que recoga las peculiaridades de la sepsis en pediatra. distinta gravedad y afectacin multiorgnica, con distinta disregulacin
Sin embargo, los promotores de la campaa han optado por crear un en su respuesta inflamatoria y diferente susceptibilidad y respuesta ge-
Grupo de trabajo peditrico independiente del de adultos y separar la ntica, por lo que la aplicacin de unas medidas homogneas puede no
recomendaciones peditricas, reconociendo su especificidad, que no es ser lo ms adecuado para todos los pacientes y siempre debemos indivi-
solo una extrapolacin o una particularizacin de las recomendaciones dualizar la terapia y modificarla, si es necesario, revalorando de forma
del adulto, por lo que en las recientemente publicadas recomendaciones continua a nuestros pacientes.
de la SSC de 2016 no se hace referencia a las recomendaciones pedi- Un aspecto que puede ser relevante en un futuro prximo es el estudio
tricas. As pues, en el momento actual, tenemos las recomendaciones de la susceptibilidad/proteccin gentica a tener infecciones o sepsis, algo
peditricas del ao 2012, las nuevas definiciones de 2016, y las nuevas que nos puede permitir estratificar el riesgo de los pacientes con sepsis e
recomendaciones del Adulto de 2016, y mientras estamos a la espera individualizar tanto las medidas preventivas como de tratamiento. As,
de las nuevas recomendaciones peditricas, nos planteamos si en los en algunas infecciones como en la Enfermedad Meningoccica Invasiva,
ltimos aos hay nuevas evidencias que nos puedan hacer cambiar las ya se conocen algunas susceptibilidades asociadas a determinantes del
recomendaciones previas. Para responderlo hemos revisado tanto las Factor H del complemento.
nuevas definiciones y recomendaciones de adultos, como las publicaciones
especficamente peditricas. Epidemiologa
Un aspecto importante de la SSC es influir en la prctica clnica real En la infancia no existen suficientes estudios epidemiolgicos bien
de manejo de estos pacientes, para trasladar a la aplicacin clnica a pie diseados como para saber realmente lo que supone en nuestro medio,
de cama, las evidencias y recomendaciones actuales existentes, contribu- los estudios son muy heterogneos, con diferentes definiciones, criterios
yendo a minimizar esa separacin existente entre las recomendaciones y de inclusin, poblacin y medio estudiado. Aunque se ha encontrado una
la prctica asistencial, que es una de las mayores preocupaciones en los incidencia de 56-80 sepsis/100.000 nios, incidencia que es mucho ms
proyectos de mejora de la calidad asistencial. alta en menores de 1 ao (500-900/100.000), disminuyendo posterior-
Por ello en la SSC se plantearon concretar las evidencias en unos mente (20/100.000). As, en los estudios que los incluye, los pacientes
paquetes de medidas simples, para implementar en el manejo de la sep- neonatales suponen ms de un 33% del total y los menores de 1 ao
sis unas medidas sencillas, sistematizadas, medibles y evaluables para entre un 48-66%.
Como sucede en adultos tambin la incidencia parece estar aumen-
tando en los pacientes ingresados tanto en el hospital (3,7% en 2004
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 23-27 a 4,4% en 2012, Balamuth F y cols., 2014 ), como en UCIP (6,2% en

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Debemos adoptar nuevas recomendaciones en el manejo actual de la sepsis? 23
2004 a 7,7% en 2012, Ruth A y cols., 2014), en relacin con el aumento dirigido con esos objetivos (Saturacin venosa O2 y PVC), en dichos
de la supervivencia de recin nacidos de muy bajo peso y de nios con ensayos clnicos en pacientes spticos adultos en urgencias, aumenta
enfermedades crnicas. Adems el panorama de la sepsis est cambiando la cantidad de lquidos administrados, el uso de hemoderivados, el uso
en nuestro medio, disminuyendo las sepsis extrahospitalarias en pacientes de drogas vasoactivas, el uso de Dobutamina, el ingreso en UCI y los
sanos, producidas por microorganismos incluidos en el calendario oficial costes sin que se observe un impacto sobre la mortalidad en pacientes
de vacunacin y aumentando en pacientes con enfermedad de base o adultos. Aunque algunos trabajos previos guiados por esos objetivos
inmunocomprometidos (en UCIP de 64,9% en 2004 a 76,5% en 2012, tanto en adultos (como el trabajo inicial de Rivers y cols., 2001),
Ruth A y cols., 2014). como en nios (De Oliveira y cols., 2008), demostraron su utilidad
Si nos referimos a los pacientes ingresados un UCI peditrica aproxi- en la reanimacin inicial, los ensayos clnicos ms recientes en adultos
madamente un 7,7%-23% tienen sepsis (sepsis grave en 8,2% en estudio no demuestran que aporten claras ventajas como gua teraputica en
SPROUT, Weiss S y cols., 2015). el momento actual. Aunque las revisiones sistemticas y metaanlisis
La mortalidad por sepsis en pediatra est actualmente en torno a posteriores reflejan resultados dispares acerca de su utilidad, ms que
un 5-10% (16,9%-6,8%), y segn diversos estudios ha disminuido en cuestionar el uso de una terapia estructurada dirigida a unos objetivos
los ltimos aos (10,6% en 2004 a 6,8% en 2012, Balamuth F y cols., clnicos se cuestiona el uso de esas medidas concretas, como la PVC o
2014), siendo mayor en los nios con enfermedad de base (15,8% vs la Sat. O2, como objetivos concretos.
10,4%, Ruth A y cols., 2014), especialmente con patologa hematoon- En Adultos la SSC-2016 sigue recomendando una resucitacin inicial
colgica o cardiovascular (20-22,4%). Si nos referimos a Sepsis severa de 30 ml/kg de cristaloides en las 3 primeras horas, y luego guiarla por
o Shock sptico la mortalidad es mayor (10-30%), aunque tambin ha la valoracin del paciente, tanto clnica, cmo hemodinmica. En esa
disminuido tanto la mortalidad hospitalaria (27,8 vs 16,9%) como en revaloracin son fundamentales las variables clnicas, como la frecuencia
UCIP (18,9% en 2004 a 12% en 2012, Ruth A y cols., 2014). En los cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, diuresis, saturacin
estudios realizados en Espaa sepsis severa se observa una incidencia y arterial de oxgeno o temperatura) y se menciona explcitamente la uti-
mortalidad similar (13,8%-11,7% mortalidad en UCI, 15,5%-12,9% lidad de la ecocardiografa a pie de cama. No se recomienda de forma
hospitalaria, Esteban E, y cols., 2017; Vila D y cols., 2014). aislada el uso como gua de la PVC, o la saturacin venosa de O2, y se
recomienda utilizar como gua de la resucitacin con fluidos parme-
Definiciones tros hemodinmicos dinmicos, ms que estticos (como los cambios
En las nuevas Guas de adultos de la SSC se adoptan las nuevas durante la elevacin pasiva piernas, o expansin de volumen o durante
definiciones de sepsis, Sepsis-3 (Singer M y cols., 2016), basadas en los la ventilacin mecnica, la variacin pulso sistlico o el volumen sist-
anlisis de las bases de datos y en el consenso de expertos, aunque los lico). El objetivo de MAP en adultos se pone inicialmente en 65 mmHg
estudios a partir de los cuales se elaboran las recomendaciones se refieren cuando se requieren vasopresores (ACCM-PALS-2007, recomienda 55
a las anteriores definiciones (1991, 2001). En las nuevas definiciones mmHg en recin nacido, 60 mmHg en < 1 ao y 65 mmHg en > 1 ao,
destaca la desaparicin del concepto de sepsis grave (pasa a ser sim- Bierkeley y cols., 2009).
plemente sepsis) y el del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica Las recomendaciones peditricas (SSC y ACCM-PALS) recomiendan
(SIRS), y aparecen como criterios a considerar en la disfuncin orgnica una expansin inicial de 20 ml/kg, hasta 60 ml/kg o ms, para alcanzar
que define a la sepsis los escores pronsticos, en el caso de los adultos el los objetivos a no ser que aparezcan signos de sobrecarga de volumen.
SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) y su Aunque algunos estudios peditricos han mostrado una disminucin de
versin abreviada el QuickSOFA (qSOFA) para aplicarlo de forma sencilla la mortalidad asociada a una expansin de volumen inicial precoz en la
al lado del paciente. En el documento se propone que las definiciones sepsis siguiendo las indicaciones ACCM-PALS, los resultados del ensayo
peditricas sean similares a las de adultos adaptadas a la edad peditri- clnico FEAST publicado en 2011 por Maitland y cols., en el que los
ca y sus caractersticas. Los aspectos de la aplicabilidad de las nuevas pacientes con expansin de volumen presentan una mayor mortalidad,
definiciones en pediatra son revisados por E. Esteban en este nmero. ha puesto de manifiesto, a pesar de sus limitaciones, la falta de evidencia
de la expansin de volumen en los pacientes spticos peditricos, sus
Recomendaciones riesgos y la necesidad de ensayos clnicos adecuados. En cuanto a las
Vamos a revisar las nuevas recomendaciones de adultos de la SSC del limitaciones de este ensayo clnico, que ha generado mucha polmica
ao 2016, matizando los aspectos diferenciales peditricos, as como los en la literatura (especialmente en cuanto a su aplicabilidad en reas de
estudios peditricos ms relevantes desde las anteriores recomendaciones mayores recursos econmicos como la nuestra), es de destacar que este
peditricas de la SSC de 2012. ensayo clnico fue realizado en frica, en reas con alta prevalencia
de anemia severa y malaria, en un rea de pocos recursos sin acceso a
Procesos de mejora del cumplimiento soporte ventilatorio y vasoactivo y que, adems, a todos los nios con
Se recomienda el desarrollo de programas proactivos de mejora, edu- hipotensin arterial se les expandi con volumen. Hasta que haya otras
caciones y de implementacin de cambios en los procesos, en la deteccin evidencias disponibles la expansin de volumen inicial, puede seguirse
precoz de la sepsis y el cumplimiento de los paquetes de medidas, que han recomendando, pero debe hacerse de forma ms prudente, adaptndose
demostrado una disminucin de mobimortalidad de la sepsis, en mltiples al paciente y revalorando de forma continua su repercusin en l, su
estudios observacionales y metaanlisis (Damiani y cols., 2016), por lo respuesta hemodinmica, y los sntomas y signos que pueden indicarnos
que se recomienda su implementacin en las organizaciones sanitarias. la presencia de sobrecarga de volumen o su progresin. No podemos
olvidar que la sobrecarga de volumen que est asociada a una mayor
Resucitacin inicial morbimortalidad, tanto en nios como en adultos en diversos escenarios
Uno de los cambios ms importantes en las nuevas guas de 2016, clnicos, incluida la sepsis.
es que ya no se recomiendan los objetivos hemodinmicos, como la Aunque sin tanto nfasis como en las anteriores recomendaciones, ya
Presin Venosa Central (PVC) o Saturacin Venosa O2 > 70%, como que el lactato no es solo un marcador de hipoperfusin tisular, se sugiere
objetivos iniciales, que aparecan en las recomendaciones previas. tambin usar su disminucin como gua de la resucitacin inicial. Su valor,
Fundamentalmente 3 ensayos clnicos en adultos (ARISE, ProMISE y su evolucin y/o su aclaramiento se correlacionan con el pronstico tanto
ProCESS), no han podido demostrar su beneficio sobre el tratamiento en adultos, como en nios, aunque en stos la hiperlactacidemia parece
no dirigido por esos objetivos hemodinmicos, lo que probablemente ser menos comn. En todo caso un cido lctico normal no indica ni
tambin refleja la incorporacin de las recomendaciones de la campaa perfusin tisular adecuada, ni marca el final de las medidas de resucita-
en los cuidados habituales de los pacientes spticos. El tratamiento cin, si los otros parmetros clnicos sugieren una perfusin inadecuada.

24 J.C. de Carlos Vicente Revista Espaola de Pediatra


Diagnstico microbiolgico ms cortos (5-3 das). Por el contrario pacientes con evolucin clnica
Se sigue recomendando la extraccin de cultivos (hemocultivos y ms lenta, inmunocomprometidos o sin foco drenado pueden necesitar
otros cultivos en funcin de la sospecha diagnstica) previa a la adminis- tratamientos ms prolongados. Esto tambin ocurre con algunos grme-
tracin de antibitico (AB), siempre que no retrase de forma significativa nes como S. aureus, hongos o virus (Herpes, CMV), o con algunos tipos
el inicio del tratamiento AB. El uso de tcnicas de diagnstico microbiol- de infeccin como abscesos no drenados, osteomielitis o endocarditis.
gico rpido aunque es prometedor, no est suficientemente validado como El uso de un marcador como la procalcitonina puede ayudar junto a
para recomendarlo sin su confirmacin posterior mediante el cultivo. los parmetros clnicos a decidir cundo se suspende el tratamiento AB.

Tratamiento antibitico Control del foco


Las nuevas guas SSC-2016 hacen especial incapi en diversos aspec- El control del foco debe realizarse en cuanto sea posible, establecien-
tos del tratamiento antibitico (AB) que vamos a repasar: do que no sea ms de 6-12 horas, no esperando a la estabilizacin del
El inicio de un tratamiento AB apropiado y adecuado en la primera paciente que puede no ser adecuada hasta el control apropiado del foco.
hora de la deteccin de la sepsis se asocia a una menor morbimortalidad. Preferentemente de la forma menos invasiva posible si sta es suficiente-
Algo demostrado en diversos trabajos tanto en adultos como en nios. Ello mente eficaz, valorando riesgos, y posibilidades de xito, as como tiempo
significa no retrasar el inicio del AB ni por la evaluacin diagnstica, ni por en estar disponible o la experiencia. El abordaje quirrgico se reserva
la falta de acceso vascular (aqu la va intrasea puede jugar un papel), ni cuando el resto de tcnicas no son adecuadas, no estn disponibles o
por retrasos en la prescripcin, preparacin o administracin del mismo. cuando la duda diagnstica exige una exploracin quirrgica. El control
Otro aspecto crucial, que se debe individualizar, es una seleccin de del foco incluye la retirada de dispositivos intravasculares que puedan
una antibioticoterapia apropiada que cubra los grmenes ms probables en ser el foco del mismo, tras obtener una va alternativa.
el paciente. Para ello hay que tener en cuenta mltiples aspectos del medio,
del paciente y de la infeccin: el medio (comunitaria, intrahospitalaria, Fluidoterapia
UCI, etc.), los grmenes prevalentes en ese medio y sus resistencias, la Por tanto tras la resucitacin y estabilizacin inicial la expansin
edad, el foco de la infeccin, las enfermedades subyacentes del paciente con volumen debe ser ms cautelosa, inicialmente con cristaloides sin
o comorbilidades, su estado de inmunocompromiso (ej. neutropenia), la que las soluciones balanceadas hayan demostrado suficientemente su
existencia de procedimientos invasivos o los factores de riesgo existentes beneficio sobre el cloruro sdico, aunque se debe de tratar de evitar la
para una infeccin/colonizacin por grmenes multirresistentes (MR). Por hipercloremia. El beneficio del uso de seroalbmina frente a cristaloides
todo ello puede ser necesario en los pacientes graves utilizar AB de amplio no est suficientemente demostrado (no se han encontrado diferencias
espectro, con uno o varios antibiticos, si es necesario para cubrir los significativas ensayos clnicos SAFE, ALBIOS o CRISTAL, ni en las re-
grmenes probables, evitando el riesgo de una eleccin inapropiada, que visiones sistemticas o en los metanlisis realizados), aunque puede ser
se asociada a una mayor morbimorlalidad. Posteriormente es fundamen- considerado cuando gran cantidad de cristaloides es necesaria. Los almi-
tal, en funcin de la respuesta clnica y de los resultados de los cultivos dones no se recomiendan al producir ms morbimortalidad y fallo renal
o antibiograma realizar una reduccin del espectro o una desescalada y las gelatinas no han demostrado su beneficio frente a los cristaloides.
para minimizar los riesgos asociados a la seleccin de grmenes resisten- Tampoco en pediatra se ha demostrado la ventaja de ningn tipo de
tes, infecciones secundarias asociadas al uso de antibiticos (Clostridium expansor de volumen sobre otro.
difficile, Candida, grmenes MR), los efectos secundarios de los propios Tanto en adultos como en nios, que la sobrecarga de volumen,
antibiticos y los costes de una utilizacin prolongada de una AB de especialmente cuando > 10% peso, est asociada a una mayor morbi-
amplio espectro. Se recomienda considerar diariamente la desescalada. mortalidad, en diversos escenarios clnicos, incluida la sepsis. Al menos
El tratamiento antibitico combinado (uso de varios AB para acele- tras la resucitacin inicial la administracin de lquidos debe ser pru-
rar la eficacia del tratamiento frente al germen sospechado/detectado), dente, pudiendo ser necesario la utilizacin de diurticos o de tcnicas
solo parece estar justificado en los pacientes ms graves, en situaciones de depuracin extrarrenal para evitar un balance positivo que puede
de shock sptico o en determinadas infecciones (ej. shock txico por ser perjudicial.
estafilococo con penicilina y clindamicina).
La consideracin de los aspectos farmacocinticos y farmacodin- Medicaciones vasoactivas
micos (pK/pD) es fundamental para lograr una dosificacin adecuada En la SSC-16 se sigue recomendando el uso de noradrenalina (NA)
que evite tener concentraciones subptimas/txicas de los AB empleados como vasoconstrictor de primera eleccin en la sepsis, que en diversos
(sistmicas y en el foco de la infeccin), en funcin de las caractersticas ensayos clnicos, revisiones sistemticas y metanlisis ha demostrado
del propio AB y del paciente. Sin embargo es algo difcil de predecir reducir la mortalidad y las arritmias cuando se compara con dopamina.
dada la gran variabilidad de los factores que intervienen en los niveles La dopamina puede ser til en pacientes con bradicardia y bajo riesgo
de medicacin alcanzados por los pacientes crticos: gasto cardiaco, es- de arritmias. La vasopresina (o su anlogo la terlipresina) y la adrenalina
tado hipo/hiperdinmico, aumento del espacio extracelular con aumento no han demostrado superioridad sobre noradrenalina, pero pueden ser
volumen de distribucin a frmacos, hipoalbuminemia con disminucin aadidas para alcanzar los objetivos clnicos o de MAP, o para disminuir
de AB ligado a albmina, disfuncin heptica o renal, etc. Lo ideal sera la dosis de NA. Si se emplea vasopresina se sugiere usarla hasta una
tener una monitorizacin amplia de antimicrobianos, ms all de los dosis mxima de 0,03 u/min, dosis a partir de las cuales se incrementan
habitualmente disponibles (aminoglucsidos, vancomicina). sus efectos adversos. En pacientes con sepsis y disfuncin miocrdica se
Hay que considerar las caractersticas de cada familia de AB, as la sugiere el uso de Dobutamina para pacientes con hipoperfusin tisular
eficacia de los aminoglucsidos y las fluoquinolonas depende del pico de y bajo gasto cardiaco a pesar de expansin adecuada de volumen y uso
concentracin (Pico/CMI) haciendo adecuada su administracin cada 24 de vasopresores. Ni los inhibidores de la fosfodiesterasa II como milri-
horas en el caso de los aminoglucsidos. La vancomicina requiere nive- nona, ni el levosimendan han demostrado ventajas sobre la dobutamina
les elevados (15-20 mg/dl) requiriendo dosis de carga y administracin en pacientes spticos. El vasopresor debe ser titulado para alcanzar los
extendida, algo que les ocurre tambin a los Beta lactmicos cuyo efecto objetivos de perfusin, mantener la MAP en los objetivos, y evitar las
depende del tiempo en el que la concentracin del frmaco permanece arritmias. Se recomienda la monitorizacin invasiva de la TA por su
por encima de la CMI (T>MIC), que debe ser como mnimo > 60%. mayor fiabilidad en estas situaciones y permitir la valoracin latido a
En cuanto a la duracin del tratamiento de 7 a 10 das es una dura- latido, preferentemente mediante canalizacin de arteria radial cuando
cin adecuada para la mayora de los pacientes. Para pacientes con foco se usan drogas vasoactivas, y su retirada cuando la monitorizacin con-
drenado (sepsis origen abdominal) pueden usarse periodos de tratamiento tinua ya no sea necesaria.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Debemos adoptar nuevas recomendaciones en el manejo actual de la sepsis? 25
A diferencia de las recomendaciones en adultos en pediatra las guas Oxigenacin de Membrana Extracorprea (ECMO)
de 2012 y ACCM-PALS, recomendaban dopamina para el shock refrac- No se han realizado recomendaciones sobre soporte con ECMO en
tario a fluidos, y para los casos refractarios a dopamina se recomendaba la SSC-2016 en adultos. En pediatra los estudios sugieren que puede ser
noradrenalina si el shock es caliente y adrenalina en el shock fro. Un til en casos de shock sptico refractario y fallo respiratorio refractario
ensayo clnico en un centro peditrico en nios con sepsis refractaria a asociado a sepsis, tal y como recogen las recomendaciones peditricas
fluidos (Ventura y cols., 2016) mostraba una disminucin de mortalidad de SSC-2012.
con el empleo en la resucitacin inicial de adrenalina frente a dopamina
(7% vs 20,6%), aunque es cuestionable si las dosis de ambas ramas Anticoagulantes
eran equivalentes. Otro estudio reciente (Ramaswamy y cols., 2016) Las sustancias anticoagulantes como Antitrombina III, heparina, o
muestra una reversin del shock ms precoz en los pacientes tratados trombomodulina tampoco han demostrado suficientemente que supongan
con adrenalina y menos disfuncin multiorgnica que con los tratados ningn beneficio. La Proteina C activada ya fue retirada der mercado por
con dopamina, aunque no llega a demostrar una disminucin en la mor- su ausencia de efectividad y aumento de hemorragias graves.
talidad. Dichos estudios pueden poner en primera lnea de tratamiento
la adrenalina (frente a la anterior recomendacin de dopamina) en las Soporte respiratorio
recomendaciones peditricas, aunque se necesiten ms estudios para dar En cuanto a las recomendaciones sobre ventilacin mecnica en el
una mayor validez externa a estos resultados. SDRA asociado a sepsis son bsicamente similares a las recomenda-
ciones previas: uso de volmenes tidal bajos (6 ml/kg), Peep elevadas,
Corticoides maniobras de reclutamiento, mantener presiones meseta 30 cm de
En cuanto al uso de otras terapias los corticoides en bajas dosis agua. Se recomienda la posicin de prono si PaO2/FiO2 < 150 mmHg
han mostrado resultados contradictorios en diversos ensayos clnicos, (frente a 100 mmHg en recomendaciones previas). Y se desaconseja el
revisiones sistemticas y metaanlisis, por lo que solo se puede sugerir uso de la ventilacin de alta frecuencia, basado en diversos estudios tanto
su uso si no se alcanza la estabilidad hemodinmica a pesar de una en adultos como en nios. Uso de relajantes neuromusculares < 48 h.
adecuada expansin de volumen y el uso de drogas vasoactivas, en este si PaO2/FiO2 < 150 mmHg. Fluidoterapia restrictiva ante la ausencia
caso se empleara en adultos hidrocortisona a 200 mg/da. Se disminuir de hipoperfusin. Cabecero elevado 30-45 para prevenir la neumona
cuando los vasopresores no sean necesarios. No hay nuevos estudios asociada a ventilacin mecnica. Y uso de ensayos de respiracin espon-
especficamente peditricos que aporten nuevas evidencias que hagan tnea y protocolos de destete para favorecer la retirada de la ventilacin
modificar las recomendaciones previas (50 mg /m2 hidrocortisona en mecnica. Otras medidas complementarias que se recomiendan es evitar
shock resistente a catecolaminas o sospecha de insuficiencia adrenal). el exceso la sedoanalgesia que conduce a un aumento de los das de VM
y de la estancia, aunque no est claro cul es la mejor estrategia.
Hemoderivados No se pueden hacer recomendaciones sobre el uso de VNI u oxigeno-
En cuanto a la recomendacin sobre hemoderivados son similares a terapia de alto flujo en pacientes hipoxmicos con sepsis, aunque pueden
las de las recomendaciones previas, transfusin de concentrado hemates suponer un beneficio en estadios precoces de SDRA.
si Hb < 7 g/dl si no hay hipoxemia severa, hemorragia aguda o isquemia
miocrdica; no se ha demostrado beneficio transfundiendo con Hb < 7 g/ Control de la glucemia
dl frente Hb 9 g/dl o 10 g/dl en pacientes spticos. El uso de plasma fresco En cuanto a la glucemia la SSC-2016 recomienda iniciar el control
congelado queda restringido a coagulopatas con sangrado o procedimien- protocolizado con perfusin de insulina si presenta 2 glucemias con-
tos invasivos siguiendo las recomendaciones de expertos. Y la transfusin secutivas > 180 mg/dl con el objetivo de glucemia 180 mg/dl. Tras
de plaquetas se recomienda si plaquetas < 10.000/mm3 sin sangrado, inicio perfusin insulina se recomienda control glucemia cada 1-2 horas
20.00/mm3 si existe riesgo de sangrado o para mantener > 50.000 ante hasta estabilizacin y luego cada 4 horas, preferentemente a travs de
sangrado activo, procedimientos invasivos o intervenciones, siguiendo las glucemia arterial si el paciente tiene catter arterial. No se recomienda el
recomendaciones de transfusin de plaquetas en las situaciones de trom- control ms intensivo de glucemia porque no ha demostrado que mejore
bopenia (no especficamente en la sepsis). En pediatra tampoco hemos pronstico y provoca ms episodios de hipoglucemia. En pediatra un
encontrado nuevas evidencias que modifiquen dichas recomendaciones. reciente ensayo clnico multicntrico en pacientes de UCI peditrica, no
especficamente spticos, comparando un control estricto de glucemia
Inmunoglubulinas frente control convencional llega a las mismas conclusiones (Macrae D, y
La SSC-2016 concluye que no se ha demostrado su utilidad de forma cols. 2014). No existe un protocolo de dosificacin de insulina aceptado
clara el beneficio de administrar inmunoglobulinas en pacientes adultos de forma unnime, aunque se han propuestos protocolos automatizados.
con sepsis, aunque hay diversos estudios con resultados dispares, por lo Las glucemias capilares se han demostrado inexactas, y no reflejan
que se necesitan nuevas evidencias para recomendarlas. En la poblacin fielmente los valores plasmticos, por lo que se recomienda interpretarlas
peditrica con ms estudios realizados, los neonatos, una reciente revi- con precaucin comparndolas con aqullos, y si existe una va arterial
sin de la Cochrane (Ohlsson A, 2015), concluye que no hay evidencia se recomiendan analizar mejor la glucemia arterial, porque su exactitud
de su utilidad en neonatos con infeccin sospechada o probada, ni de con glucmetros a pie de cama es mayor.
la Inmunoglobulina G, ni de los preparados enriquecidos con Inmuno-
globulina M. S estara indicada en algunos casos concretos, como en Terapias de remplazo renal
el shock txico o ante sospecha o confirmacin de inmunodeficiencia. En cuanto a las terapias de remplazo renal las terapias continuas, o de
alto volumen no han demostrado su ventaja sobre las intermitentes o de
Tcnicas de purificacin sanguneas volumen de recambio estndar, ambas se recomiendan en situaciones de
Segn las recomendaciones SSC-2016 no se puede recomendar tam- insuficiencia renal. Adems las terapias continua puede ser til mejorar
poco las tcnicas de purificacin sangunea (hemofiltracin de alto volu- el manejo de lquidos evitando la sobrecarga hdrica, que como hemos
men, hemoadsorcin o hemoperfusin, hemoadsorcin con polimixina referido, se asocia a un peor pronstico tanto en adultos como en nios.
B, plasmafresis o plasmafiltracin) por no haber demostrado suficien-
temente su utilidad, precisando nuevas evidencias para recomendarlas.
En pediatra una posible indicacin de plasmafresis podra ser la Bicarbonato
Trombocitopenia asociada a Fallo Multiorgnico (TAMOF) asociada a El uso de bicarbonato se sigue recomendando solo para pacientes
deficiencia de ADAMS-13, como recogen algunos pequeos estudios. con pH 7,15.

26 J.C. de Carlos Vicente Revista Espaola de Pediatra


Profilaxis del tromboembolismo venoso decisiones, y adecuando los cuidados a dichas expectativas, orientando,
En cuanto a la profilaxis del tromboembolismo venoso en adultos en los casos que sea necesario, el tratamiento a los cuidados paliativos
se recomienda, como al resto de pacientes crticos, preferentemente con o a la limitacin del esfuerzo teraputico. Evitando el sufrimiento sin
HBPM que parece asociarse a una menor incidencia de trombosis veno- beneficio, la estancia ftil en UCI, y los costes asociados a un empeo
sa, de tromboembolismo pulmonar y de sangrado, teniendo un menor teraputico no justificado.
coste. La profilaxis combinada (farmacolgica y mecnica), puede ser
ms eficaz que la farmacolgica sola en pacientes de alto riesgo de TVP. Bibliografa
Si el uso de profilaxis farmacolgica est contraindicada (grave riesgo de Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International
sangrado con trombocitopenia, coagulopata, sangrado activo o sangrado guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med.
intracraneal reciente) se recomienda el uso de los dispositivos mecnicos, 2017; 43: 304-77.
especialmente la compresin intermitente neumtica. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315: 801-10.
Profilaxis ulceras gastroduodenales por estrs Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, et al. Pediatric Severe Sepsis: Current
Se recomienda la profilaxis de las lceras de estrs en todos los pa- trends and outcomes from the Pediatric Health Information Systems Database.
cientes de riesgo tanto con inhibidores de la bomba de protones (ej. Pediatr Crit Care Med 2014; 15: 828-38.
omeprazol), como con frmacos anti-H2 (ej. ranitidina). Los inhibidores Balamuth F, Weiss SL, Neuman MI, et al. Pediatric severe sepsis in US childrens
de la bomba de protones parecen ser ms eficaces que los anti-H2 en hospitals. Pediatr Crit Care Med. 2014; 15: 798-805.
la profilaxis del ulcus, pero pueden tener ms riesgo de neumonas o Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, et al.; for the Sepsis Prevalence, Outcomes,
infecciones por C. difficile, por lo que no hay recomendacin preferente and Therapies (SPROUT) Study Investigators and the Pediatric Acute Lung Injury
de ninguno de ellos (en 2012 se recomendaban los inhibidores de las and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Global epidemiology of pediatric
severe sepsis: The sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. Am J Respir
bomba protones). Crit Care Med. 2015; 191: 1147-57.
Esteban E, Belda S, Garca-Soler P, et al. A multifaceted educational intervention
Nutricin shortened time to antibiotic administrationin children with severe sepsis and
Se recomienda el uso precoz de nutricin enteral cuando sea posible, septic shock: ABISS Edusepsis pediatric study. Intensive Care Med. 2017. doi:
de forma completa o trfica/hipocalrica si no es posible, incrementn- 10.1007/s00134-017-4721-4. [En prensa]
dola segn tolerancia. En los pacientes que no sea posible, por intole- Vila D, Jordan I, Esteban E, et al. Prognosis factors in Pediatric Sepsis Study,
rancia digestiva o ciruga, no se recomienda el inicio precoz de nutricin from de Spanish Society of Pediatric Intensive Care. Pediatr Infect Dis J. 2014;
parenteral durante los primeros 7 das ya no aporta beneficios, puede 33: 152-7.
aumentar el riesgo de infeccin y los costes, algo tambin observado en Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of
nios crticos en el ensayo clnico de Fivez T y cols. publicado en 2016. early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe
Aunque es posible que los pacientes con malnutricin se puedan bene- Investigators. Intensive Care Med. 2015; 41: 1549-60.
ficiar de una alimentacin enteral completa precoz o, en su defecto, de Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemo-
una alimentacin parenteral precoz. dynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
No se recomienda el uso sistemtico de medicin de restos gstricos American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009; 37: 666-88.
para detectar el riesgo de vmitos, regurgitacin o aspiracin, porque no Maitland K, Kiguli S, Opoka R, et al. Mortality after fluid bolus in African
ha demostrado beneficio en disminuir la incidencia de neumona asociada children with severe infection. N Engl J Med. 2011; 364: 2483-95.
a VM. Aunque puede tener alguna utilidad en pacientes quirrgicos, Gelbart B, Glassford N, Bellomo R. Fluid bolus therapy-based resuscitation for
con intolerancia digestiva (vmitos, reflujo en cavidad oral) o con alto severe sepsis in hospitalized children: a systematic review. Pediatric Crit Care
riesgo de aspiracin. Med. 2015; 16: e297-307.
En pacientes con intolerancia digestiva (vmitos, regurgitacin, De Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. ACCM/PALS haemodynamic
distensin abdominal o retenciones gstricas elevadas que conducen a support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and
without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008;
suspender nutricin enteral) se puede considerar el uso de prokinticos 34: 1065-75.
(domperidona, metoclopramida o eritromicina), que parecen mejorar la
Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Double-blind prospective randomized
tolerancia digestiva, monitorizando su efecto sobre el QTc, y retirndolos controlled trial of dopamine versus epinephrine as first-line vasoactive drugs in
cuando ya no sean necesarios. En estos pacientes se pueden emplear una pediatric septic shock. Crit Care Med. 2015; 43: 2292-302.
alimentacin mediante sonda transpilrica que parece que puede mejorar Ramaswamy KN, Singhi S, Jayashree M, et al. Double-blind randomized clinical
la tolerancia y disminuir el riesgo de neumona. trial comparing dopamine and epinephrine in pediatric fluid-refractory hypoten-
No se recomienda el suplemento con acidos grasos omega-3, gluta- sive septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17: e502-12.
mina, o selenio por no haberse demostrado su beneficio. Y no se pueden Ohlsson A, Lacy JB. Intravenous immunoglobulin for suspected or proven infec-
hacer recomendaciones sobre el uso de carnitina. tion in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2015; (3): CD001239.
Macrae D, Grieve R, Allen E, et al.; F.R.C.A., for the CHiP Investigators. A
Objetivos de los cuidados randomized trial of hyperglycemic control in Pediatric Intensive Care. N Engl J
Se recomienda realizar un planteamiento precoz en las primeras 72 Med. 2014; 370: 107-18.
horas de los objetivos de los cuidados, en funcin de las expectativas de Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, et al. Early versus late parenteral nutrition in
supervivencia y calidad de vida, involucrando a la familia en la toma de critically ill children. N Engl J Med. 2016; 374: 1111-22.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Debemos adoptar nuevas recomendaciones en el manejo actual de la sepsis? 27
mesa redonda: ecmo en situaciones especiales

ECMO en el tratamiento de la miocarditis y en el shock sptico

S. Redondo Blzquez
Adjunta UCIP Hospital Universitario de Cruces. Coordinadora del Grupo de Cardiologa de la SECIP.

La oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) es una tcnica de Manejo ECMO


soporte que sustituye de forma temporal la funcin pulmonar y/o cardiaca Una vez instaurada la ECMO VA se inicia con flujo 100-150 ml/kg en
en pacientes con fracaso respiratorio y/o cardiaco potencialmente reversi- neonatos y lactantes, 80 ml/kg/min en nios y 60 ml/kg/min en adultos. A
ble, a la espera de su recuperacin. Consiste en extraer sangre venosa del flujo mximo la ECMO consigue manejar el 80% del gasto cardiaco total.
organismo, impulsarla mediante una bomba a travs de un oxigenador y Las tensiones arteriales medias ptimas son > 35-45 mmHg en neonatos, >
devolverla oxigenada y depurada de CO2 al territorio venoso (ECMO VV, 50-60 mmHg en lactantes y > 60-70 mmHg en nios(6).
soporte respiratorio) o arterial (ECMO VA, soporte respiratorio y cardiaco). El objetivo del soporte con ECMO en estos pacientes es proporcionar
Las indicaciones para la ECMO en nios han cambiado considerable- una perfusin sistmica adecuada con normalizacin del pH y del lactato,
mente en los ltimos 30 aos. La evolucin de la tecnologa y la experiencia SatvO2 > 70%, y normalizacin de la funcin renal (diuresis y creatinina) y
clnica han permitido ampliar las patologas en las que la ECMO debera heptica (transaminasas)(7).
ser considerada como por ejemplo, en la miocarditis y el shock sptico(1). Se disminuir el soporte inotrpico para minimizar el consumo miocr-
dico de oxgeno y favorecer la recuperacin de la funcin cardiaca. Se debe
MIOCARDITIS minimizar la postcarga del ventrculo izquierdo (VI) con vasodilatadores
Definicin como el nitroprusiato(7). Si el VI est distendido puede impedir la recupera-
La miocarditis es una inflamacin aguda del miocardio generalmente cin miocrdica por lo que en estos casos, se recomienda descomprimir el
causada por una infeccin viral, aunque tambin puede ser de causa autoin- VI realizando una septostoma auricular o mediante la colocacin de una
mune o secundaria a reacciones de hipersensibilidad y txicos. La miocarditis cnula adicional en la aurcula izquierda (AI)(6-8).
es una de las causas ms importantes de muerte sbita en nios previamente Las arritmias deben ser corregidas (antiarrtmicos, desfibrilacin, sin-
sanos. Debe sospecharse en nios que debutan con fallo cardiaco sin car- crona AV con marcapasos) ya que pueden causar sobredistensin cardaca
diopata estructural. La sintomatologa puede ir desde insuficiencia cardiaca (fibrilacin ventricular) y dao miocrdico irreversible(6).
(disnea, taquicardia, hepatomegalia) hasta shock cardiognico (miocarditis Si no hay recuperacin miocrdica tras soporte con ECMO durante 7-10
fulminante)(2). das, el paciente debe ser valorado como candidato para trasplante cardiaco
o para la implantacin de un dispositivo de asistencia ventricular de larga
Tratamiento duracin como puente a la recuperacin o al trasplante cardiaco(6,7).
No hay tratamiento especfico para la miocarditis aguda. El manejo
consiste en el tratamiento del shock cardiognico con soporte inotrpico y Supervivencia
de las arritmias(2). Los nios con miocarditis fulminante pueden beneficiarse El soporte con ECMO en pacientes con miocarditis aguda est asociado
de la ECMO hasta la eventual recuperacin del miocardio(2-4). a las tasas de supervivencia ms altas de entre los nios con enfermedad
cardiaca que precisan ECMO. La reversibilidad de la disfuncin cardiaca
Indicaciones ECMO junto al breve tiempo de recuperacin hacen que el soporte con ECMO sea
La ECMO estara indicada en los pacientes con shock cardiognico re- una estrategia adecuada para los pacientes que presentan shock cardiognico
fractario al tratamiento inotrpico, que presentan:(5) tras miocarditis(9).
Hipotensin < 2 SD para la edad El registro internacional de la Extracorporeal Life Support Organization
PVC y/o PAI > 20 mmHg durante > 6 horas (ELSO) muestra que hasta Enero del 2017 se han registrado 88 neonatos y
Bajo gasto cardaco: IC < 2 L/min/m2 443 nios con miocarditis que precisaron ECMO con una supervivencia al
SatvO2 < 55% alta de 50% en los neonatos y de 71% en los nios(10).
Acidosis metablica persistente con pH < 7,15 Estudios previos han mostrado resultados excelentes en nios con mio-
Lactato > 5 mmol/L (> 45 mg/dL) mantenido carditis aguda fulminante y shock cardiognico soportados con ECMO. En
Ecocardiografa: FE < 30% un estudio restrospectivo multicntrico Duncan et al reportaron 15 nios
Arritmias refractarias con miocarditis soportados con ECMO (12 nios) o asistencia ventricular
Inotropic Score > 50 durante 1 hora o > 45 durante 8 horas. IS = (3 nios) con una supervivencia al alta del 80%, 5 de ellos con trasplante
dopamina (g/kg/min) + dobutamina (g/kg/min) + 100 x adrenalina cardiaco(11). Utilizando el registro internacional de la ELSO desde 1995 hasta
(g/kg/min) el 2006, Rajagopal y cols. reportaron 255 nios con miocarditis que preci-
Parada cardiaca saron ECMO con una supervivencia al alta del 61% (155 nios), 6 de ellos
con trasplante cardiaco(12). Utilizando el Pediatric Health Information System
de Estados Unidos del 2006 al 2011, Ghelani et al reportaron que el 20%
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 28-31 de los pacientes peditricos hospitalizados por miocarditis (514 pacientes)

28 S. Redondo Blzquez Revista Espaola de Pediatra


precisaron ECMO (97 pacientes) o asistencia ventricular (7 pacientes) con una Manejo ECMO
supervivencia al alta del 76%, 62 pacientes (60%) con recuperacin miocr- En el shock sptico se requieren flujos iniciales muy altos (>150-300 ml/
dica y 17 pacientes (16%) con trasplante cardiaco(13). En una serie de casos kg/min) para conseguir una perfusin sistmica adecuada con normalizacin
del Boston Childrens Hospital del 1996 al 2008, Teele y cols. reportaron 20 del pH y lactato. Generalmente se pueden suspender los inotropos en pocas
nios con miocarditis aguda fulminante, 50% precisaron ECMO con una horas, aunque los vasoconstrictores pueden ser necesarios para mantener
supervivencia al alta del 70% (7 nios), 1 de ellos con trasplante cardiaco(14). tensiones arteriales adecuadas para la edad del paciente sobre todo en pa-
Estos registros demuestran la importancia del soporte con ECMO en cientes con shock distributivo y vasoplegia(18,20).
el shock cardiognico en pacientes con miocarditis aguda fulminante(4). La Al requerir flujos de ECMO tan altos para revertir el shock se recomienda
utilizacin precoz de la ECMO previo a la afectacin multiorgnica y/o la canulacin central y maximizar el tamao de las cnulas para minimizar el
parada cardiaca es fundamental para obtener buenos resultados en estos riesgo de hemlisis(18,20).
pacientes con enfermedad potencialmente reversible(9). Se recomienda iniciar terapias de depuracin extrarrenal en los pacientes
con shock sptico soportados con ECMO que presentan insuficiencia renal
SHOCK SPTICO grave y/o sobrecarga hdrica resistente a diurticos(18).
Definicin Muchos pacientes con shock sptico soportados con ECMO se recuperan
Segn la Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic rpidamente y pueden ser decanulados en 3-5 das. Los pacientes con SDRA
Shock (Sepsis-3), de 2016, la sepsis se define como la disfuncin orgnica asociado pueden necesitar conversin a ECMO VV tras la resolucin del
causada por una respuesta anmala del husped a la infeccin que supone fallo hemodinmico(18).
una amenaza para la supervivencia, y el shock sptico como un subconjunto
de la sepsis donde las anomalas circulatorias, celulares y metablicas sub- Supervivencia
yacentes son lo suficientemente importantes para aumentar sustancialmente El registro internacional de la ELSO muestra que hasta Enero del 2017
la mortalidad(15). se han registrado 2915 neonatos con shock sptico que precisaron ECMO
con una supervivencia al alta de 72% y 1756 nios con neumona viral y 786
Tratamiento nios con neumona bacteriana soportados con ECMO con una supervivencia
Siguiendo las guas peditricas de la Surviving Sepsis Campaign de al alta de 65% y 59% respectivamente(10).
2012, el tratamiento del shock sptico consiste en la resucitacin inicial con Aunque histricamente la ELSO reporta alta mortalidad y morbilidad en
oxigenoterapia, antibiticos y expansiones de volumen con cristaloides o estos pacientes, actualmente hay varias series de casos con mejores prons-
coloides hasta 60 ml/kg. Si shock refractario a fluidoterapia iniciar cate- ticos. El grupo que reporta ms pacientes es el Royal Childrens Hospital de
colaminas. Si shock resistente a catecolaminas y sospecha de insuficiencia Melbourne, donde en una serie de casos del 1988 al 2006, MacLaren et al
suprarrenal iniciar hidrocortisona. Si shock refractario valorar ECMO (16,17). reportaron 45 nios con shock sptico refractario soportados con ECMO, 34
En la Figura 1 se describe el algoritmo de manejo del soporte hemodi- con canulacin perifrica y 11 con canulacin central, con una supervivencia
nmico en el shock sptico peditrico propuesto por la American College of al alta del 73% en los que tuvieron canulacin central frente al 44% de los
Critical Care Medicine (ACCM) (16). que tuvieron canulacin perifrica(21). Posteriormente en otra serie de casos
del 2000 al 2009, MacLaren et al reportaron 23 nios con shock sptico
Indicaciones ECMO refractario que precisaron ECMO, todos ellos con canulacin central con
La ACCM recomienda que la ECMO debera ser considerada en el shock una supervivencia al alta del 74%(22).
sptico refractario peditrico (16). El soporte con ECMO puede ser utilizado Los pacientes spticos oncolgicos tienen peor pronstico. Utilizando
en nios con shock sptico refractario con SDRA, fallo cardiaco derecho, el registro internacional de la ELSO desde 1994 hasta el 2007, Gow et al
fallo cardiaco izquierdo, shock distributivo y shock mixto (cardiognico y reportaron 107 nios oncolgicos que precisaron ECMO, 50 de ellos con
distributivo) (18). shock sptico con una supervivencia al alta del 35%(23).
La ECMO estara indicada si el paciente(18): Actualmente la ECMO se recomienda en el shock sptico refractario
Recibe dosis de adrenalina > 1 g/kg/min o su equivalente (Inotropic peditrico. Los efectos beneficiosos de la misma radican en que podra ser
Score > 100). capaz de revertir el shock y frenar el avance del fallo multiorgnico sobre
Ya ha recibido fluidoterapia agresiva y otras estrategias farmacolgicas todo con canulacin central. Quin sabe si en el futuro la ECMO podra
descritas en el algoritmo de manejo del soporte hemodinmico en el instaurarse antes en el algoritmo de manejo del shock sptico con el objetivo
shock sptico peditrico propuesto por la ACCM. de prevenir la disfuncin multiorgnica(18).
Continuo deterioro clnico con empeoramiento de la hipotensin, eleva-
cin de lactato y disfuncin multiorgnica rpidamente progresiva. BIBLIOGRAFA
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Canulacin support in specialized situations. Pediatr Crit Care Med. 2013; 14: S51-61.
El tipo de canulacin es muy importante para el manejo de los pacien- 2. Canter CE, Simpson K. Diagnosis and treatment of myocarditis in children in
tes con shock sptico en ECMO y debe ser individualizado segn el estado the current era. Circulation 2014; 129: 115-28.
hemodinmico y respiratorio del paciente(18,19). 3. Bohn D, Macrae D, Chang AC. Acute viral myocarditis: Mechanical circulatory
Los pacientes con fallo cardiaco derecho asociado a fallo respiratorio support. Pediatr Crit Care Med. 2006; 7: S21-4.
pueden ser soportados con ECMO VV en estadios iniciales del shock, ya 4. Thiagarajan RR. Extracorporeal membrane oxygenation for cardiac indications
que al disminuir la presin intratorcica y optimizar la oxigenacin y la in children. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17: S155-9.
ventilacin generalmente mejora el gasto cardiaco y la perfusin perifrica 5. Sussmane J. Management of the Pediatric ECMO patient. En: Short BL, Williams
sobre todo en neonatos. En estadios ms avanzados del shock se recomienda L, editores. ECMO Specialist Training Manual. Third Edition. ELSO; 2010. p.
canulacin VA perifrica o central(18). 135-44.
En los pacientes con fallo cardiaco izquierdo se recomienda canulacin 6. Ferroni R, Berger J, Schuette JJ. Management of the cardiac ECMO patient. En:
VA perifrica o central. Si en ecocardiografas seriadas se objetiva distensin Short BL, Williams L, editores. ECMO Specialist Training Manual. Third Edition.
del VI, se recomienda aumentar el flujo de la ECMO y si no es efectivo, se ELSO; 2010. p. 145-58.
recomienda realizar septostoma auricular en ECMO VA perifrica o colocar 7. Cooper DS, Hirsch JC, Jacobs JP. Pediatric cardiac extracorporeal life support.
una cnula adicional en AI en ECMO VA central. En los pacientes con shock En: Annich GM, Lynch WR, MacLaren G, Wilson JM, Bartlett RH, editores.
distributivo y/o mixto se recomienda canulacin VA central para conseguir ECMO Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. 4th Ed. ELSO;
flujos ms altos(18). 2012. p. 293-308.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 ECMO en el tratamiento de la miocarditis y en el shock sptico 29


FIGURA 1. Algoritmo de manejo del soporte hemodinmico en el shock sptico peditrico. (Reproducido de: Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al. Clinical
practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine.
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8. Eastaugh LJ, Thiagarajan RR, Darst JR, et al. Percutaneous left atrial decom- 9. Brown KL, Ichord R, Marino BS, et al. Outcomes following extracorporeal mem-
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cardiac disease. Pediatr Crit Care Med. 2015; 16: 59-65. 14: S73-83.

30 S. Redondo Blzquez Revista Espaola de Pediatra


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Vol. 73 Supl. 1, 2017 ECMO en el tratamiento de la miocarditis y en el shock sptico 31


mesa redonda: ecmo en situaciones especiales

ECMO en parada cardiaca refractaria

M.J. Santiago Lozano, A.C. Snchez Galindo


UCIP Hospital Gregorio Maran. Madrid

En esta comunicacin queremos valorar el papel de la oxigenacin por hospitalaria. En este estudio se recogieron 250 paradas cardiacas peditricas.
membrana extracorprea (ECMO) en pacientes en parada cardiaca. Se obtuvo la recuperacin de la circulacin espontnea en el 69,1% de los
Los objetivos de esta presentacin son: casos pero la supervivencia de los pacientes fue solo del 40,4%. Estos datos,
Establecer la definicin de reanimacin cardiopulmonar con ECMO. aunque evidencian una mejora de la supervivencia comparados con los datos
Valorar el pronstico actual de la parada en pediatra de 10 aos antes, donde la supervivencia era solo del 25%, todava nos dejan
Comentar las experiencias publicadas en ECMO-RCP un amplio margen de mejora.
Valorar las posibles indicaciones y contraindicaciones de la tcnica. Adems, en este estudio, aquellos pacientes que sobreviven, tienen en un
Definir el equipo de respuesta rpida 81,5% de los casos buen pronstico neurolgico.
Considerar los beneficios de la ECMO en los cuidados post-resucita- Hay ya bastantes series desde que Del Nido (Boston) describiera su
cin. experiencia en los 90.
Este grupo de pacientes en parada se ha diferenciado en los anlisis de
DEFINICIN Y GENERALIDADES supervivencia del ECMO siendo la supervivencia comparable a los pacientes
Hablamos de reanimacin cardiopulmonar con ECMO (ECMO-RCP que entran sin parada cardiaca. Queda confirmar si tambin es comparable
o E-RCP) para referirnos a la instauracin de un sistema de circulacin el pronstico neurolgico.
extracorprea cuando las maniobras de resucitacin convencionales han La experiencia publicada ms numerosa es la de Robert Barlett en Mi-
fallado o se producen episodios repetidos de parada cardiaca durante ms chigan. Publican su experiencia desde 1998 hasta el ao 2010 con 2.000
de 20 minutos. pacientes incluyendo neonatos, peditricos y adultos. En este periodo canu-
La instauracin del soporte de ECMO cuya canulacin se inicia en pa- laron en parada 129 pacientes. La media de duracin de la asistencia fue de
rada cardiaca es el concepto ms aceptado de E-RCP. Quedan fuera de esta 5,8 das en nios y 3,2 adultos. La super-vivencia global fue del 41%. En
definicin los pacientes con bajo gasto cardiaco tras una parada cardiaca este grupo presentaron complicaciones neurolgicas el 12% de los pacientes
que se asisten con ECMO en los cuales se ha producido la recuperacin de (con una supervivencia en ellos del 33%).
la circulacin espontnea antes de la instauracin del ECMO. La organizacin ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) es un
Algunos autores consideran esta definicin muy estricta ya que deja fuera grupo internacional de profesionales de la salud que se dedican al desarrollo y
muchos pacientes con parada cardiaca (por ejemplo, aquellos que presentan la evaluacin del ECMO. En su registro diferencian los casos cuya indicacin
parada cardiaca durante la canulacin de ECMO debido a un bajo gasto de fue E-RCP. En su ltima publicacin un 17% de los pacientes peditricos
instauracin progresiva). registrados y un 14% de los adultos fueron soportados con ECMO por no
Dentro de una misma patologa estos pacientes constituyen un grupo que conseguirse el retorno de la circulacin espontnea durante la RCP.
debe analizarse separadamente y en muchas publicaciones incluyen dentro
del concepto de E-RCP muchos pacientes que no cumplen estrictamente PRONSTICO NEUROLGICO E-RCP
esta definicin. En este ltimo registro de la ELSO publicado en 2016, se observa ade-
Si se diferencian claramente en los estudios las paradas producidas en el ms una disminucin del dao neurolgico en los pacientes en parada, que
hospital (intrahospitalarias) de los pacientes que llegan al hospital asistidos empieza a ser comparable a otras indicaciones, probablemente en relacin
con maniobras de RCP por una parada extrahospitalaria y se instaura el con la mejora de la instauracion rpida de la asistencia y el pronstico sin
ECMO en el hospital. Incluso actualmente algunos pases disponen de la secuelas se relaciona con una RCP de calidad durante el proceso.
infraestructura de equipos porttiles y personal entrenado para la instauracin Thiagarajan analizando el registro ELSO hasta el 2009 recoga los re-
del ECMO fuera del hospital. sultados neurolgicos de los primeros 682 pacientes con un 22% dao neu-
Actualmente el ECMO se est tambin utilizando, en determinadas cir- rolgico. La mortalidad en este grupo de pacientes con dao neurolgico
cunstancias, para el mantenimiento del donante de rganos. era elevada, del 89%.

PRONSTICO ACTUAL DE LA PARADA CARDIACA EN INDICACIONES


PEDIATRA Las indicaciones ms aceptadas actualmente son:
En el estudio colaborativo iberoamericano publicado en el ao 2014, se Paradas presenciadas
recogen los datos de 48 hospitales de 12 pases sobre parada cardiaca intra- Tras dos/tres rondas de frmacos
En pacientes con fisiologa biventricular
Situaciones con posibilidad de recuperacion o, si no,
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 28-34 Posibilidad de listar para trasplante

32 M.J. Santiago Lozano, A.C. Snchez Galindo Revista Espaola de Pediatra


Hipotemia profunda/intoxicacin por frmacos CUIDADOS TRAS LA RESUCITACIN: EL ECMO COMO
Sndrome post-parada: shock cardiognico/hipoxemia refractaria PLATAFORMA DE RECUPERACIN MULTIORGNICA
Este mtodo de asistencia da tiempo para que la enfermedad subyacente: Aunque la isquemia haya producido daos, estos pueden ser reparables
sepsis, insuficiencia respiratoria, etc. que nos llev a la parada se recupere/o si conseguimos unas buenas condiciones durante la reperfusin. Es muy
se corrija. importante la adecuacin de la asistencia a las necesidades del paciente.
Los pacientes con fisiologa biventricular postcardiotoma, miocarditis, Adems de que el ECMO resucite, tambin puede servirnos como pla-
miocardiopatas, arritmias tienen una mayor evidencia en la indicacin (Clase taforma de recuperacin multiorgnica en pacientes con bajo gasto tras la
IIa, nivel B) que los pacientes con circulacin pasiva pulmonar (derivaciones parada.
cavopulmonares) (Clase III, nivel B) que son situaciones en las que el masaje El ECMO nos permite:
cardiaco es menos efectivo. El mantenimiento estable de la temperatura o hipotermia: 34-35C
Es muy importante que se establezcan con anterioridad las indicaciones durante 24-48 horas.
para los pacientes de alto riesgo ingresados en la UCIP. Tambin en los pa- Realizar una ventilacin protectora
cientes antes de entrar en quirfano a realizar un procedimiento de riesgo. Evitar hiperoxia
Y se debe pensar en el ECMO al realizar tcnicas de alto riesgo de parada Evitar la hiperventilacin
cardiaca en hemodinmica. Se debe evaluar la conveniencia de realizar la Realizar un drenaje precoz de la aurcula izquierda en situaciones del
tcnica en soporte de ECMO o con un equipo de ECMO preparado en la shock cardiognico
sala de hemodinmica.
Seran contraindicaciones las paradas muy prolongadas o cuando no se MANEJO CARDIOVASCULAR EN ECMO POSTPARADA
ha podido realizar una asistencia adecuada, por ejemplo, los pacientes con Estos pacientes precisan un flujo de sangre elevado hasta la recuperacin
fisiologa univentricular que presentan hipertensin pulmonar, si no podemos del aturdimiento miocrdico tras la parada. Una referencia inicial es la asisten-
conseguir un flujo efectivo es como una parada no asistida. cia al 80% del gasto cardiaco estimado del paciente de 3 litros/m2. En ECMO
Y qu consideramos una parada muy prolongada? perdemos las referencias de algunos parmetros macrohemodinmicos. La
En los estudios actuales sobre la parada cardiaca se insiste en que el PVC est artefactada por la retirada de sangre de la aurcula derecha por la
factor pronstico ms importante es la calidad de la RCP por encima de cnula venosa o de extraccin del sistema de ECMO.
la duracin de la parada. En una publicacin de Del Nido en Boston en Si el paciente est en parada la onda de la tensin arterial no ser pul-
2010 donde hablan sobre la instauracin del equipo de respuesta rpida a stil e incialmente solo tendremos como referencia la tensin arterial media.
la parada, consiguen disminuir la duracin de la RCP pero no mejoran el La adecuacin de la asistencia la mediremos inicialmente por la recu-
pronstico. Presentan un aumento de casos que precisaron ERCP por fallo peracin de la saturacin venosa de oxgeno, que muchos circuitos traen
de las maniobras de reanimacin convencionales. incorporada, por encima del 70% y la recuperacin de los ndices de perfusin
de la oximetra regional (INVOS).
LOS EQUIPOS DE RESPUESTA RPIDA Y EL EQUIPO DE E-RCP. La mayora de los pacientes recuperan la diuresis con una asistencia
Este concepto incluye que todos los recursos humanos estn de presen- adecuada en las primeras horas.
cia fsica en el hospital. Un intensivista, un cirujano y un enfermero con Se mide tambin el ndice de extraccin de oxgeno y el aclaramiento
capacitacin en ECMO o un perfusionista. Un equipo multidisciplinar con del lctico. Cuando el flujo de ECMO es efectivo el aclaramiento de lctico
capacidad de revisar todo lo sucedido tras cada actuacin. es muy rpido.
Esta configuracin permite la capacidad para activarlo desde el inicio Tras la estabilizacin de la asistencia se puede valorar retirar los ino-
de la parada, incluso antes, si se realiza una revisin previa de los pacientes trpicos del paciente.
de alto riesgo de parada del hospital. Cuando el paciente se mantiene sin pulsatilidad cardiaca tras 24-48 horas
Se cuente con los recursos materiales para instaurarlo de forma rpida in- de asistencia, en nuestra experiencia, dosis bajas de adrenalina en perfusin
cluyendo un carro de canulacin y un equipo con circuito lo ms mvil posible. (0,05-0,1 g/kg/minuto) pueden obtener esta recuperacin.
Algunos centros tienen siempre purgados un circuito peditrico y otro de
adulto. Hay muchas dudas sobre cunto tiempo puede mantenerse purgado MANEJO RESPIRATORIO
sin que sea colonizado por agentes infecciosos y que mantenga la funciona- La ventilacin protectora pulmonar debe instaurase en los primeros
lidad. Los pocos estudios al respecto dicen que los circuitos se mantienen minutos tras el inicio de ECMO. La ventilacin del paciente puede contro-
estriles y mantienen la funcionalidad con un pequeo descenso en la capa- larse mediante el flujo de aire barredor de la membrana con el objetivo de
cidad de intercambio de oxgeno durante 1 mes. mantener una pCO2 nunca por debajo de 45 mmHg para favorecer el flujo
Se precisa un tiempo de unos 15-20 minutos, dependiendo de la tcnica, cerebral normal. La oxigenacin se maneja mediante el flujo de sangre, la
para canular un paciente, que es aproximadamente el mismo tiempo que se hemoglobina y la FiO2 de la membrana, evitando la hiperoxia, con objetivos
necesita para purgar el circuito convencional. Incluso actualmente se han de sat en torno al 94-96% en el paciente y controlando la oxigenacin en
diseado circuitos de purgado rpido que se llenan en tres minutos evitando los gases arteriales del paciente.
la necesidad de tener preparado un circuito. El hematocrito debe mantenerse por encima del 30% en los primeros
Uno de los problemas ms importantes es la organizacin del equipo das de ECMO.
durante la canulacin. Conseguir el equilibrio entre unas buenas compre- Especial cuidado debe tenerse con los parmetros de coagulacin y la
siones torcicas y permitir la instauracin rpida del ECMO que oxigene al anticoagulacin que precisa el sistema. Las coagulopatas y trombopenias tras
paciente lo antes posible. la parada cardiaca deben tratarse enrgicamente con plasma fresco congelado
En esta situacin, cuando la cardiotoma es reciente (y ms si el trax y plaquetas para evitar el sangrado. El flujo elevado de sangre que precisan los
est abierto) la canulacin central con masaje cardiaco directo es lo ms pacientes los primeros das hasta la recuperacin cardiaca permite disminuir
utilizado. En nios pequeos se utilizan los vasos del cuello y en adultos y la heparina hasta el lmite inferior con objetivos de anti-Xa de 0,35-0,45.
nios mayores una canulacin femoro-femoral (arteria y vena femorales)
interfiere menos con las maniobras de reanimacin. HEMOFILTRACIN EN ECMO
La mayor para de los centros instauran un ECMO venoarterial en esta Los pacientes que presentan dao renal por la hipoxia e hipoperfusin
situacin pero si la causa primaria de la parada es la hipoxemia el paciente pueden precisar tcnica de depuracin extrarrenal.
podra recuperarse tras instaurar una buena oxigenacin coronaria y podra Los estudios de los ltimos aos que relacionan el balance positivo o
funcionar un ECMO venovenoso (que tiene menos complicaciones a largo la imposibilidad para retornar al paciente a su peso previo, con mal pro-
plazo). nstico han extendido el uso de la tcnica de hemofiltracin para tratar la

Vol. 73 Supl. 1, 2017 ECMO en parada cardiaca refractaria 33


hipervolemia aunque el paciente no presente elevacin de los parmetros Richardson AS, Schmidt M, Bailey M, et al. ECMO Cardio-Pulmonary Resusci-
de dao renal. tation (ECPR), trends in survival from an international multicentre cohort study
Hasta el 70% de los pacientes en nuestro registro lo han precisado. over 12-years. Resuscitation. 2017; 112: 34-40.
Existe la posibilidad de integrar el hemofiltro dentro del sistema de Barrett CS. Neurological injury after extracorporeal membrane oxygenation use
ECMO, sin necesidad de una va venosa adicional. to aid pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10:
445-51.
ECMO EN PARADA CARDIACA EXTRAHOSPITALARIA Sivarajan VB. Duration of resuscitation prior to rescue extracorporeal membrane
Actualmente los datos disponibles son de adultos. Con una gran variedad oxygenation impacts outcome in children with heart disease. Intensive Care Med.
de sistemas de implantacin y resultados muy variables. 2011; 37: 853-60.
Los circuitos porttiles actuales son solo para adultos. Karimova A. A wet-primed extracorporeal membrane oxygenation circuit with
hollow-fiber membrane oxygenator maintains adequate function for use during
ECMO PARA MANTENIMIENTO DEL DONANTE. cardiopulmonary resuscitation after 2 weeks on standby. Crit Care Med. 2005;
33: 1572-6.
Existen cuatro mtodos de preservacin y extraccin de rganos. De
menor a mayor complejidad tenemos: Walczak R. Lawson DS, Kaemmer D, et al. Evaluation of a preprimed microporous
hollow-fiber membrane for rapid response neonatal extracorporeal membrane
a) Tcnica de extraccin de rganos super rpida, sin ninguna medida de
oxygenation. Perfusion. 2005; 20: 269-75.
preservacin previa.
b) Canulacin de arteria y vena femorales, premortem o postmortem, con Menegazzi JJ, Salcido DD, Housler GJ, et al. Feasibility of initiating extracorporeal
life support during mechanical chest compression CPR: A porcine pilot study.
perfusin fra in situ a travs de cnula arterial estndar Resuscitation. 2012; 83: 13033.
c) Canulacin de arteria y vena femorales premortem, y perfusin fra in
Massetti M, Gaudino M, De Paulis S, et al. Extracorporeal membrane oxygenation
situ a travs de un catter de doble baln y triple luz
l Castillo J, Carrillo A. Cardiac arrest prognostic factors in children. Resuscitation.
d) Canulacin premortem y preservacin con oxigenacin de membrana 2014; 85: e35.
extracorprea (ECMO).
Lpez-Herce J, Garca C, Domnguez P, et al; Spanish Study Group of Cardio-
Cada centro seleccionar el mtodo a aplicar teniendo en cuenta su pulmonary Arrest in Children. Characteristics and outcome of cardiorespiratory
experiencia y entorno institucional. arrest in children. Resuscitation. 2004; 63: 311-20.
Duncan BW, Ibrahim AE, Hraska V, et al. Use of rapid-deployment extracorpo-
CONCLUSIONES real membrane oxygenation for the resuscitation of pediatric patients with heart
Existe indicacin de asistencia en ECMO en pacientes con parada car- disease after cardiac arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116: 305-11.
diaca mayor de 10 minutos (tres rondas de frmacos).
Gray BW, Haft JW, Hirsch JC, et al. Extracorporeal life support: experience with
El desarrollo de los equipos de respuesta rpida es fundamental para la 2,000 patients. ASAIO J. 2015; 61: 2-7.
asistencia ptima a la parada cardiaca.
Thiagarajan RR, Barbaro RP, Rycus PT, et al; ELSO member centers. Extracor-
El ECMO permite la estabilizacin de los pacientes y puede ayudar en poreal Life Support Organization Registry International Report 2016. ASAIO J.
la optimizacin de los cuidados tras la parada cardiaca. 2017; 63: 60-6.
Richardson AS, Schmidt M, Bailey M, et al. ECMO Cardio-Pulmonary Resusci-
Bibliografa tation (ECPR), trends in survival from an international multicentre cohort study
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Barrett CS. Neurological injury after extracorporeal membrane oxygenation use
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2011; 37: 853-60.
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cardiopulmonary resuscitation after 2 weeks on standby. Crit Care Med. 2005;
Lpez-Herce J, Garca C, Domnguez P, et al; Spanish Study Group of Cardio- 33: 1572-6.
pulmonary Arrest in Children. Characteristics and outcome of cardiorespiratory
arrest in children. Resuscitation. 2004; 63: 311-20. Walczak R. Lawson DS, Kaemmer D, et al. Evaluation of a preprimed microporous
hollow-fiber membrane for rapid response neonatal extracorporeal membrane
Duncan BW, Ibrahim AE, Hraska V, et al. Use of rapid-deployment extracorpo- oxygenation. Perfusion. 2005; 20: 269-75.
real membrane oxygenation for the resuscitation of pediatric patients with heart
disease after cardiac arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116: 305-11. Menegazzi JJ, Salcido DD, Housler GJ, et al. Feasibility of initiating extracorporeal
life support during mechanical chest compression CPR: A porcine pilot study.
Gray BW, Haft JW, Hirsch JC, et al. Extracorporeal life support: experience with Resuscitation. 2012; 83: 13033.
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nation for resuscitation and cardiac arrest management. Heart Fail Clin. 2014;
poreal Life Support Organization Registry International Report 2016. ASAIO J.
10(1 Suppl): S85-93.
2017; 63: 60-6.

34 M.J. Santiago Lozano, A.C. Snchez Galindo Revista Espaola de Pediatra


mesa redonda: ecmo en situaciones especiales

Transporte en ECMO

S. Belda Hofheinz1, J.M. Aguilar2, M. Babiano1, S. Macip1, M. Garca Maellas2, E. Elorz2,


I. Tajuelo1, A. Ferreiro2, E. Garca2
1 UCIP, 2Instituto Peditrico del Corazn. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIN Tabla 1. Contraindicaciones de la ECMO.


La oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) es un dispositivo
diseado para suplir extracorpreamente las funciones de corazn y pulmn. Contraindicaciones absolutas
Se trata de una terapia de soporte ms que de tratamiento, ya que permite el Malformaciones letales
reposo de los rganos afectados supliendo de modo artificial sus funciones
hasta su curacin natural o por la terapia convencional. Este procedimiento Dao neurolgico grave irreversible
incluye extraer la sangre del paciente, pasarla por una bomba que la propulsa, Hemorragia intracraneal grave (III o IV en RN)
manteniendo as la presin arterial y supliendo la funcin cardaca, y poste-
riormente por un oxigenador, que permite el intercambio gaseoso de esa sangre Contraindicaciones relativas
emulando la funcin pulmonar, para devolverla de nuevo oxigenada, tras Peso recin nacido < 2 kg
lavar el carbnico y calentada a la temperatura que se precise, al paciente(1). Fracaso multiorgnico irreversible
La ECMO se considera una tcnica de rescate en situaciones de previsible
Ventilacin mecnica con FiO2 100% de ms de 14 das
alta mortalidad, cuando las dems opciones teraputicas han fracasado y
presuponiendo que la situacin sea reversible. Se emplea tanto en neonatos, Edad gestacional < 34 semanas
como en nios y adultos con fracaso grave pero potencialmente reversible Enfermedad avanzada de pobre pronstico
del corazn y/o de los pulmones.
Es curioso que la definicin de los criterios de ECMO apenas ha cam-
biado desde que Robert Bartlett, el primero en usar la tcnica en 1976 en provocara su fallecimiento con una altsima probabilidad. Varios estudios
una neonata que sobrevivi, publicara su primera serie de 28 casos, en los muestran la mayor mortalidad de estos pacientes(5,6), que se denomina como
que ya haba 2 transportes. mortalidad escondida o hidden mortality, ya que en el primer estudio,
Es fundamental la valoracin individualizada por un equipo experimen- un 40% de los pacientes estaban tan graves que moran por el traslado
tado de cada caso, para establecer la indicacin y descartar las contraindi- convencional, y otros datos muestran alrededor de un 11% de pacientes
caciones (Tabla 1). fallecidos antes de dejar hospital referencia.
La tcnica no est disponible en todos los centros, ya que exige una Existen por lo tanto nios y neonatos subsidiarios de esta tcnica, en
especializacin y una experiencia importantes. De hecho, varios artculos los que el tratamiento convencional se ha optimizado sin xito, que fallecen
revisan la importancia del volumen de pacientes tratados con ECMO y los por encontrarse en un centro que no dispone de ECMO al estar tan graves
resultados, habindose descrito una mayor mortalidad en los centros con que su movilizacin es imposible. Es por lo tanto fundamental hacer llegar
ECMO peditrica para patologa cardiaca y menos de 15 casos/ao, mien- el tratamiento ptimo por igual en toda nuestra geografa, para cumplir el
tras otro estudio sita el lmite de menor mortalidad en 20-22 o ms casos objetivo de salud para todos y justicia distributiva.
anuales de ECMO peditrica y neonatal y una tercera publicacin ratifica Las dos posibilidades que existen, para evitar estas muertes y poder
estos datos para la poblacin adulta con el lmite en ms de 30 casos anuales, ofrecer a todos los pacientes el mejor tratamiento independientemente del
aunque no demuestra significacin estadstica para las poblaciones peditrica sitio en el que se encuentren, son las siguientes:
y neonatal(2-4). 1. Que la tcnica de oxigenacin por membrana extracorprea est dis-
Nuestro centro lleva realizando ECMO desde 1999 habiendo hecho en ponible en toda la geografa espaola. Esto no parece ni posible ni til,
estos casi 18 aos ms de 130 tratamientos y desde julio del ao 2009 hemos ya que est sobradamente demostrado en la literatura, que hace falta
utilizado bombas centrfugas de ltima generacin en ms de 100 pacientes, una especializacin importante y un equipo multidisciplinar entrenado
con una supervivencia de alrededor del 65% a la decanulacin y aproxima- y versado en la tcnica y sus complicaciones para ofrecer una asistencia
damente del 60% al alta de la UCIP, lo que demuestra nuestra experiencia de calidad y con garantas(2-4). Adems, se tratara de un escaso nmero
en este campo con una supervivencia similar a las series publicadas. de casos por centro, lo que hace muy difcil adquirir suficiente destreza.
Aunque no cabe duda de que la opcin ideal es trasladar al paciente que Es fundamental que existan equipos especializados multidisciplinares
pueda necesitar ECMO, antes de que su condicin sea tan grave que haga que realicen este tipo de tratamientos de forma eficaz y segura.
imposible el traslado convencional; a veces el estado del paciente hace que 2. Que un equipo especializado y entrenado se desplace a ofrecer la tcnica
el riesgo de este tipo de traslados sea elevadsimo, imposibilitndolo, ya que al hospital en el que se encuentre el paciente y, en colaboracin con los
equipos de dicho hospital, se canule y asista al paciente con la ECMO
y se realice, una vez asegurada la tcnica y estabilizado el paciente, su
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 35-40 traslado a un centro versado en dicha tcnica.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Transporte en ECMO 35


TABLA 2. Principales publicaciones sobre transporte en ECMO. TABLA 3. Caractersticas de los vehculos (de las guas de la ELSO(21)).
N Ambulancia Helicptero Avin
Autor Centro pacientes Pacientes Supervivencia
Espacio Suficiente Ms limitado Variable
Heulitt ACH 13 RN 9/13 (4-6 personas) (3-5) (> 4)
1995 EEUU (70%) Ruido Relativamente Muy ruidoso Ruidoso
Rossaint Virkow-Klinik 8 Adultos 6/8 poco
1997 Alemania (75%) Distancia de Hasta 400 km Hasta 650 km Cualquier
Linden Karolinska 29 RN, Ped, 21/29 empleo distancia
2001 Suecia Adultos (72%) Limitacin de Ilimitado Limitado Variable
Wilson WHMC 42 RN, Ped 25/42 peso (dependiente
2002 EEUU (60%) de distancia
Foley U Michigan 100 Ped, 66/100 y condiciones
2002 EEUU Adultos (66%) metereolgicas)
Huang U Nacional 31 Adultos 10/31 Carga y Relativamente Relativamente Variable
2006 Taiwan (32%) aseguramiento fcil fcil
del equipo
Wagner Rikshospitalet 21 Mixtos 16/24
2008 Noruega (67%) Coste ++ +++ ++++
Coppola WHMC 68 RN, Ped 44/68
2008 EEUU (65%)
Clement ACH 104 Mixtos 74/104 los que ms experiencia han publicado el Karolinska University Hospital
2010 EEUU (71%) de Estocolmo, Suecia (KUH), el Glenfield Hospital de Leicester en el reino
Bryner U Michigan 221 RN, Ped, Propios: 135/221 Unido, (ambos con ms de cien transportes, el sueco con una serie de 845
2014 EEUU propios Adultos (62%) transportes), el Landstuhl Medical Center de Ramstein (militar) y el Univer-
y sittskrankenhaus de Regensburg, Alemania (LMC), pero existiendo amplia
Revisin Revisin: 61% experiencia internacional publicada sobre este tema(6,8-14).
de 643 Las principales publicaciones al respecto estn recogidas en la Tabla 2(6-19).
Biscotti CUMC 100 Adultos 63/100 El transporte en ECMO puede ser primario, cuando se trata de canular
2015 EEUU (63%) al paciente en su hospital de procedencia, estabilizarlo y posteriormente
Vaja Glenfield 102 Adultos 86/102 trasladarlo al hospital de referencia en ECMO, o secundario, cuando ha
2015 Hospital, (84%) sido ya canulado en su hospital y precisa ser trasladado posteriormente (por
Leicester ejemplo, para recibir un trasplante). Obviamente los equipos con capacidad
Reino Unido para realizar los transportes primarios ms complejos, tambin pueden llevar
Broman Karolinska 322 RN, Ped, Efectos a cabo los secundarios. Todo el proceso se puede dividir en tres fases, trans-
2015 Suecia (40 ya Adultos secundarios en porte del personal versado en ECMO junto al material necesario al hospital
canulados) 27,3% del paciente, que incluye la valoracin y decisin sobre la elegibilidad del
22%paciente, mismo como candidato a ECMO. La segunda fase consiste en la valoracin
5,3% equipo in situ del enfermo, su canulacin y posterior estabilizacin en ECMO y la
Ericsson Karolinska 536 RN, Ped, 206 efectos tercera parte es el transporte de vuelta al hospital de procedencia o a otro de
2017 Suecia Adultos adversos en 163 referencia del equipo especializado en ECMO y del paciente.
transportes, Con respecto a los vehculos empleados, las tres opciones fundamentales
en 34 transportes son la ambulancia, el helicptero o el avin. Las condiciones metereolgicas,
ocurren dos la distancia a recorrer y la disponibilidad son las variables que determinan la
o ms efectos decisin entre uno u otro, teniendo en cuenta que el traslado en avin precisa
adversos tambin de una ambulancia previa hasta y posterior desde el aeropuerto. La
RN: recin nacidos, Ped: pacientes peditricos. carga elctrica debe ser, en cualquier caso, suficiente para conectar todos los
dispositivos necesarios.
La Tabla 3 recoge las principales caractersticas de los diferentes veh-
culos disponibles.
En la mayora de pases desarrollados se ha optado por esta segunda Con respecto al equipamiento, habitualmente ser similar al usado en
opcin de una forma ms o menos organizada. cualquier paciente canulado en ECMO, siguiendo la premisa de ser lo ms
Al tratarse de pacientes extremadamente inestables, que requieren unos autosuficientes posible. En los transportes areos, cada componente de manera
recursos especiales, se precisan equipos altamente entrenados tanto en tcnicas individual, as como el equipo ensamblado deben estar aprobados para su uso
de reanimacin avanzada, como en ECMO. En muchas referencias biblio- en vuelo, estando comprobada la ausencia de interferencias electromagnticas
grficas se establece la necesidad de que los equipos de transporte en ECMO con los controles de vuelo, adems de soportar las vibraciones y las fuerzas
sean en el fondo una extensin de los centros de referencia para esta tcnica. de aceleracin y deceleracin. Aunque se han empleado tanto bombas de
As, las series americanas con mayor nmero de casos son fundamentalmente rodillo como centrfugas, se prefieren estas ltimas por su funcionalidad y
de 5 centros: Willford Hall Medical Center (WHMC), que realiza transporte seguridad, adems de su circuito ms corto.
militar, el University of Michigan Medical Center (UMMC), el Arkansas Muchos centros emplean su propia camilla de transporte customizada,
Childrens Hospital (ACH), el Columbia University Medical Center (CUMC) para poder asegurar al paciente y el equipo. Existe una camilla comercial
de Nueva York y el Hanuola Ecmo Program (HEP) para el transporte entre que se puede ver en la web de la ELSO (www.elso.org). En cualquier caso,
las islas de Hawaii (los cuatro primeros con series publicadas de ms de 100 la experiencia del equipo es fundamental para el proceso de meter y sacar
pacientes). En Europa existen centros con programas organizados, siendo al paciente del vehculo.

36 S. Belda Hofheinz y cols. Revista Espaola de Pediatra


Cada centro conforma el equipo que realiza el transporte con una com- La mayora de los efectos adversos del paciente estn relacionados con su
posicin diferente, segn su forma de trabajar, variando habitualmente entre enfermedad y se resuelven como en las guardias en cuidados intensivos aunque
un mnimo de 4 personas hasta equipos mucho mayores, sobre todo en los en un espacio reducido y con recursos limitados. Por ello es fundamental la
transportes militares de larga distancia. estabilizacin del paciente antes de comenzar el transporte.
Las condiciones metereolgicas pueden ser tambin factores determinan- No hay estudios sobre el nmero mnimo necesario de transportes en
tes, sobre todo en ambientes de temperaturas fras, en las que los pacientes ECMO para disminuir tanto los efectos secundarios como la morbilidad y
pueden quedarse hipotrmicos en minutos y congelarse las lneas de infusin. que estos sean seguros, pero en consonancia con los artculos que catalogan
Hay escasas publicaciones que hablen de los efectos secundarios y las los centros de alto volumen de pacientes en ECMO (entre 20 y 30 casos al
complicaciones de los transportes. Bryner en su serie de 221 transportes(15), ao) con un menor riesgo de mortalidad, parece claro que deben ser pocos
describe la aparicin de efectos adversos con los siguientes porcentajes: falta centros con un alto volumen de pacientes los que los lleven a cabo. Eso corro-
de material 10%, complicacin elctrica 18%, complicacin en el manejo borara el modelo de centralizacin de los tratamientos en ECMO que existe
del paciente 4%, retraso importante en el transporte 4%, alteracin en el en Reino Unido, Australia e Italia. Lo que no excluye que centros menores
circuito 9%, flujo de ECMO inadecuado 9% y muerte del paciente en una puedan iniciar una ECMO de rescate en los pacientes, que posteriormente
ocasin (0,5%). seran trasladados, como se realiza, por ejemplo, en algunos centros menos
En el artculo de Ericsson(19), se categorizan los efectos adversos en 4 ca- experimentados de Finlandia. Adems, es fundamental conseguir el traslado
tegoras de riesgo por tres autores diferentes, siendo la categora 1 la de alto convencional precoz de aquellos pacientes que puedan ser subsidiarios de
riesgo de muerte o morbilidad si no se atiende en segundos, la 2 la que precisa ECMO.
atencin en minutos, la 3 una categora de riesgo intermedia, que precisa
atencin y resolucin de la complicacin, pero que no pone en riesgo la vida Experiencia propia y puntos de mejora:
del paciente y la 4 la de bajo riesgo, que no cumple criterios de las dems. En nuestra unidad hemos realizado 10 canulaciones en ECMO en hos-
Dentro de los efectos adversos relacionados con el paciente, que son los ms pitales que carecan de esta tcnica, con sus posteriores transportes para
frecuentes (65%) se incluyen la extubacin, la infrasedacin, el sangrado, el tratamiento en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) y
aturdimiento miocrdico, la inestabilidad hemodinmica, el llenado de lquido que estn recogidos en la Tabla 4.
del pulmn (flooding al programar la ventilacin mecnica con parmetros No se ha producido ninguna complicacin grave durante los mismos y
de reposos y pasar trasudado plasmtico del intersticio a los alvolos), las todos los pacientes han llegado estables y sin incidencias importantes a la
alteraciones electrolticas o de la glucosa, la hipo- o hipertermia, el flujo inade- UCIP de nuestro hospital. Todos ellos eran pacientes con fracaso pulmonar
cuado, la isquemia de miembros, la recirculacin, el problema de cnulas, la con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), aunque todos reciban
prdida de vas o de volumen corriente y las alteraciones del ritmo cardiaco. tambin tratamiento hemodinmico con drogas inotropas por diferentes
Entre las complicaciones del equipo y tcnicas (30%), pueden aparecer grados de afectacin circulatoria y cardiaca.
la entrada de aire en el circuito, el malfuncionamiento del calentador, el El primero se realiz en enero de 2012 y el ltimo en septiembre de 2016.
respirador, de los monitores, las bombas de infusin o del gasmetro, la Se ha acudido a los hospitales de Salamanca, Universitario de Burgos (en
escasez de gases como oxgeno o aire medicinal, la coagulacin de cnulas, tres ocasiones), Nio Jess de Madrid (en dos ocasiones), General de Len,
circuito o oxigenador y la falta de electricidad. Virgen de las Nieves de Granada, Rio Hortega de Valladolid y San Rafael
Con respecto a los errores del personal (5,8%), existen fallos de co- de Madrid. De los 10 casos, los 3 primeros estn curados sin secuelas (una
municacin, olvidos de componentes del equipo, falta de staff o error en el lactante con SDRA secundario a virus respiratorio sincitial (VRS) en paciente
aseguramiento del equipo. inmunodeprimida por quimioterapia de su leucemia linfoblstica aguda, un
En el apartado de transporte y vehculos (12,6%), se recogen retrasos y nio de un mes con sndrome de aspiracin meconial con neumotrax y fuga
alteraciones en la logstica de los vuelos, ambulancias equivocadas o retrasa- area refractaria y un nio de 2 aos con SDRA y shock txico estreptoccico,
das, accidentes de trfico, malfuncin de la energa de la ambulancia, adems con neumona nectrotizante y fuga area derechas), la 4 falleci al decanular
de los efectos adversos derivados del entorno (1,9%) como la congelacin (se trataba de una tos ferina maligna que se canul de extrema emergencia
de las lneas de infusin o la necesidad de recargar batera en ambientes de en parada cardiaca, realizando nuestro equipo en su hospital de referencia
baja temperatura. ECMO-RCP (reanimacin cardiopulmonar con ECMO), dado que la parada
En los transportes en ambulancia, la duracin de los mismos no aument era refractaria a las medidas habituales, permaneciendo posteriormente 18
la incidencia de efectos adversos, mientras en los vuelos, en los que la tasa das en ECMO y falleciendo por disfuncin cardiaca con hipertensin pul-
de complicaciones es mayor, la duracin de ms de 3 horas incrementaba el monar secundaria a calcificacin generalizada de su miocardio y pulmones,
riesgo de complicaciones significativamente. probablemente secundaria al momento de la parada). El 5 falleci a los 4 das
Los efectos adversos de riesgo 1 eran fundamentalmente debidos a altera- de salir de ECMO por fracaso pulmonar por SDRA en contexto de infeccin
ciones del equipo y tcnicas, siendo los derivados del paciente en su mayora vrica refractario tras 4 semanas de asistencia, el 6 (una lactante con SDRA
catalogados como de riesgo 2 y 3. Cabe destacar que 2/3 de las complicaciones por bronquiolitis y fuga area) ha sobrevivido al alta y est en seguimiento
eran muy importantes (categoras de riesgo 1 y 2). neurolgico por una hemorragia cerebral parenquimatosa y subdural frontal
En todas las series publicadas con ms de 1.400 transportes realizados, derecha, con muy buena evolucin. El 7 falleci tras retirar la ECMO por
solo se recogen 2 muertes en traslado(20), estando ambos pacientes canula- fallo multiorgnico irreversible mantenido y lesin neurolgica significativa
dos en ECMO venovenosa con desarrollo posterior de un fallo cardiaco (lactante con tos ferina maligna y fallo multiorgnico con una parada reani-
inesperado. mada previamente en su hospital). En este caso acudimos de emergencia, por
La aparicin frecuente de complicaciones serias hace imprescindible que la extrema gravedad, con un tiempo de respuesta entre el primer contacto y
los equipos que realizan este tipo de traslados estn altamente cualificados, la salida de nuestro hospital de solo 2 horas. El 8 falleci por un cuadro de
no solo en el manejo, la tecnologa, fisiologa y canulacin en ECMO, sino hipertensin pulmonar refractaria con fracaso ventricular derecho irreversible
tambin en medicina de emergencia, transporte y cuidados intensivos. Se por cierre del ductus artrioso intratero por ingesta de ibuprofeno y cocana
destaca tambin la importancia de poder formar a los tcnicos de ambulancia de la madre durante el embarazo, complicado con fracaso multiorgnico y
y personal de vuelo. Para mejorar la seguridad es muy importante que todo edema cerebral. El 9 ha sobrevivido a la decanulacin y al alta y se encuentra
el personal que realiza el transporte est entrenado tanto en el manejo de en su domicilio asintomtico. El 10 es un neonato de 4 das de edad que nace
la ECMO como del paciente, pudiendo intervenir en los componentes del con una hernia diafragmtica congnita derecha sin diagnstico prenatal,
circuito cualquier miembro del equipo. Las listas de comprobacin tambin con hipoxemia refractaria y fracaso cardiocirculatorio pese a tratamiento
mejoran sustancialmente los errores de material, as como el entrenamiento convencional mximo (ventilacin de alta frecuencia, xido ntrico, drogas
con simulacin. inotropas) con desaturacin muy grave desde el nacimiento, que desarrolla

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Transporte en ECMO 37


38
TABLA 4. Transportes en ECMO Hospital 12 de Octubre.
Hospital Universitario de Universitario de Nio Jess de Universitario de
Complejo Virgen de las Nio Jess de Universitario de Ro Hortega San Rafael
Emisor Salamanca Burgos Madrid Burgos Asistencial Nieves de Madrid Burgos Valladolid Madrid
Universitario de Granada
Len
Fecha 11/01/2012 06/09/2014 16/02/2015 22/06/2015 15/01/2016 22/01/2016 10/02/2016 16/05/2016 19/07/2016 16/09/2016
Edad 20 meses 29 das 28 meses 16 das 37 das 2 meses 3 28 das 3 das 2 das 4 das
semanas
Patologa SDRA por Sndrome de SDRA con fuga Tos ferina SDRA por SDRA por VRS Tos ferina HTPP grave, fuga Sndrome de HDC sin
VRS en aspiracin area refractaria maligna, FMO, Metaneumo- y con fuga area maligna, FMO, area, cierre DA aspiracin meconial, diagnstico

S. Belda Hofheinz y cols.


inmunodepresin meconial, fuga en sndrome de PCR Bocavirus, refractaria, PCR reanimada precoz HTPP, Vafo, NO prenatal, HTPP
por tratamiento area refractaria shock txico Vafo, NO PCR reanimada
de LLA estreptoccico previa
Tiempo hasta 48 horas 24 horas 18 horas 4 horas 8 horas 8 horas 2 horas 4 horas 2 horas 1,5 h + espera de
salida
Incidencias Desaturacin Flujo en lmite -- Parada cardio- Flujo ECMO Mal -- Problema de Cnula venosa --
en Hospital grave a la bajo rrespiratoria: escaso: traslado funcionamiento espacio en ascensor, progresada,
Emisor manipulacin (al ECMO-RCP en ECMO y de la consola desconexin de recolocacin
despronar) Vafo lnea arterial
Incidencias Escasa capacidad -- -- Carga Vafo, con -- -- Fuga de la conexin Escasa capacidad Carga inadecuada
durante el elctrica, insuficiente de Respirador de oxgeno de elctrica, de la UCI mvil,
transporte funcionamiento la uvi mvil, de Hospital ECMO funcionamiento imposibilitando
reiterado de los aumenta tiempo Emisor reiterado de los la carga del
dispositivos a de espera y dispositivos a batera, calentador con
batera enfriamiento mal funcionamiento hipotermia de
de consola sin medir 32C. Retraso del
flujo vehculo de 1 hora
Intervenciones -- Recolocacin Revisin por -- Recolocacin -- -- -- Recolocacin de Hipotermia
a la llegada de cnulas sangrado de de cnulas cnulas
cnulas
Procedencia Salamanca Logroo Madrid Logroo Len Granada Madrid Madrid Segovia (Valladolid) Madrid
Uvi mvil
Tiempo espera 18 horas 12 horas 2 horas 2 horas, nos 6 horas 5 horas 1 hora 2 horas 2 horas 2,5 horas (1
recogida (acordada hora (acordada hora recoge vehculo hora tras estar
equipo de salida) de salida) de Madrid dada preparados)
la gravedad
Supervivencia S S S 2 das 4 das S No No S No
decanulacin
de ECMO
Supervivencia S S S No No S No No S --
al alta
Secuelas No No No -- -- Hemorragia -- -- -- --
parenquimatosa
y subdural
frontal derecha,
buena evolucin
Das en ECMO 20 24 9 18 28 28 9 18 5 4

SDRA: Sndrome de distrs respiratorio agudo; VRS: virus respiratorio sincitial; LLA: leucemia linfoblstica aguda; PCR: parada cardiorrespiratoria; Vafo: ventilacin de alta frecuencia oscilatoria; NO: xido
ntrico; FMO: fracaso multiorgnico; ECMO-RCP: reanimacin cardiopulmonar con ECMO.

Revista Espaola de Pediatra


una vez en ECMO una coagulopata intravascular diseminada grave con dindose enchufar el calentador de la ECMO en el 4 hasta que se complet
coagulacin y cambio del circuito de Ecmo y encefalopata hipxico isqumica la carga de la ambulancia in situ (en esta ocasin no nos habamos podido
y necrosis de miembros izquierdos y zonas parcheadas de trax y escroto, comunicarnos previamente con el tcnico, dado que nosotros viajamos desde
por lo que se retira el soporte a los 8 das de vida. Madrid y ellos desde Logroo a Burgos), lo que ocasion una mayor espera
En todos ellos nos hemos trasladado 1 o 2 intensivistas peditricos, (en y un enfriamiento importante de la paciente (sin repercusiones graves). Por
ocasiones con 1 o 2 residentes de pediatra de 4 ao especializados en UCIP), todas estas posibles complicaciones, sera mucho ms prctico disponer de un
1 o 2 cirujanos cardiacos, 1 o 2 perfusionistas y 1 o 2 enfermeros de UCIP vehculo de las mismas caractersticas siempre y que partiese desde Madrid,
con experiencia en ECMO.Hemos tenido 3 llamadas de pacientes rechaza- evitando retrasos.
dos como candidatos por su condicin previa, una paciente oncolgica con Adems, sera deseable tener una camilla especial con dos baldas, una
LMA (leucemia mieloide aguda) y transplante alognico de mdula sea, con para el paciente (la de encima, para que estuviese accesible) y otra para
enfermedad injerto contra husped (EICH) cutneo, digestivo y pulmonar, asegurar todos los dispositivos. De momento, hemos tenido la suerte de que
fracaso renal y SDRA de Salamanca, un neonato con SDRA y sospecha pos- los pacientes eran de pequeo tamao, pudiendo ubicar lo ms importante
teriormente confirmada genticamente de dficit de surfactante del Hospital en la propia camilla, pero esto puede ser un punto de problemas en pacientes
Clnico de Valladolid y un neonato nacido en Zamora y trasladado a Sala- mayores. Hay muchos centros internacionales que disponen de una camilla
manca con sospecha intratero de Sndrome de Potter con anhidramnios que customizada acoplable a los rales de su uci mvil y helicptero.
nace por cesrea urgente por prolapso de cordn y prdida de bienestar fetal Otro punto importante es el tipo de vehculo empleado. Adems de ser
a las 34+5 semanas, presenta hipoxemia con VAFo, neumotrax bilateral e muy deseable que el equipo conociese la uci mvil antes de iniciar el transporte
hipotensin arterial pese a apoyo inotrpico y vasopresor en ascenso, con (lo ideal, de hecho, sera que fuese siempre el mismo tipo de vehculo y que
hemorragia intraventricular grado 2. Se realiza sesin multidisciplinar con pudisemos establecer que material del que posee dicha uci mvil es innecesa-
ciruga cardiaca, Ucip y neonatologa y, dado el pobre pronstico renal, la rio para este tipo de traslados, haciendo sitio para el material que s debemos
hemorragia intraventricular y la alta probabilidad de hipoplasia pulmonar, transportar, lo mismo que conocer la capacidad elctrica y el amperaje), los
se decide declinar como candidato. trayectos largos constituyen otro punto de conflicto. De momento, los hemos
Adems, ha habido alguna llamada de pacientes que despus han mejo- realizado por va terrestre, dada la complejidad organizativa que supone en
rado en su evolucin, no cumpliendo por tanto criterios de ECMO. nuestro pas, con la trasferencia sanitaria a las autonomas, conseguir un
En las canulaciones de emergencia el tiempo de respuesta (desde el aviso medio areo. Pero otros equipos de transporte internacionales establecen la
hasta que salimos del hospital) fue solo de 4 y 2 horas, dada la extrema mayor seguridad en distancias largas (por ejemplo, el equipo de Arkansas
gravedad de los pacientes. Esto es particularmente reseable al no existir define como largas aquellas > 300-350 km) de emplear un helicptero, o
an un programa organizado para el transporte en ECMO. En dos casos de incluso, un avin, asegurando as la suficiente disponibilidad de gases etc. en
Burgos nos han transportado vehculos del 061 de Madrid a otra comunidad el traslado. Las alturas de vuelo habituales tanto para helicpteros como para
autnoma, mientras la uci mvil viaj desde Logroo a la vez a Burgos en el aviones, son bien toleradas por los pacientes con los dispositivos de ECMO
primero de ellos. El menor tiempo de respuesta se consigui en el 10 (1,5 ho- habituales, estando los que empleamos nosotros comprobados para dicho uso.
ras), aunque hubo un posterior retraso de una hora de espera de la uci mvil. En todos los casos hemos mantenido una comunicacin fluida con el
A este respecto cabe resear que el mayor consumo de tiempo de pre- hospital de origen, informndoles de la evolucin del paciente, envindoles
paracin ocurre al ser los vehculos que recogen al personal y el material de los informes al alta y siendo el grado de satisfaccin del centro emisor muy
la comunidad de origen del paciente. En los casos derivados del Hospital de alto. Si ha sido posible, el paciente ha sido derivado para finalizar la hos-
Burgos se daba adems la circunstancia de que los pacientes eran de Logroo, pitalizacin en su centro de origen o, si no, para el posterior seguimiento.
lo que retrasaba an ms los tiempos de respuesta. Consideramos necesario implementar los medios de los que disponemos
Los tiempos de respuesta desde la aceptacin del paciente como candidato para ofrecer este servicio, tanto materiales, como de personal, para minimizar
a ECMO hasta la salida del hospital han variado entre 48 horas (en la primera los tiempos de respuesta y garantizar los niveles ptimos de seguridad para
ocasin) y 2 horas, siempre en concordancia con la urgencia del paciente. el paciente, buscando la excelencia. En todo caso el transporte e ECMO en
En cualquier caso, es de capital importancia disponer de unos vehculos nuestro pas es ya una realidad, que debe ser ofrecida a todos los pacientes
en Madrid que pudiesen ser alertados de forma emergente, ya que esto puede de centros sin experiencia en ECMO que la precisen.
ser fundamental para el pronstico del paciente, como reflejan perfectamente
los casos de tos ferina. BIBLIOGRAFA
En este tiempo hemos desarrollado tambin mejoras en el material dis- 1. Belda Hofheinz S, Casanueva Mateos L. Avances en teraputica: Oxigenacin
ponible, por ejemplo, en las botellas de aire (ahora disponemos de dos me- por Membrana Extracorprea. An Pediatr Contin. 2012; 10: 50-3S.
dianas, mucho ms aptas para el transporte), pero sigue habiendo existiendo 2. Karamlou T, Vafaeezadeh M, Parrish AM, et al. Increased extracorporeal mem-
necesidades a cubrir. brane oxygenation center case volume is associated with improves extracorporeal
Uno de los problemas generales es la ausencia de adaptadores a las membrane oxygenation survival among pediatric patients. J Thorac Cardiovasc
diferentes conexiones de gases de pared existentes en todo el territorio na- Surg. 2013; 145: 470-5.
cional. Esto es un problema sobre todo en los traslados a ms distancia, 3. Freeman CL, Bennett TD, Casper TC, et al. Pediatric and neonatal extracorporeal
dnde el suministro de gases puede ser dificultoso, al poder llevar solo un membrane oxygenation: does center volume impact mortality? Crit Care Med.
2014; 42: 512-9.
cargamento limitado de bombonas y carecer la mayora de ambulancias de
aire medicinal suficiente. 4. Barbaro RP, Odetola FO, Kidwell KM, et al. Association of hospital-level volume
of extracorporeal membrane oxygenation cases and mortality. Am J Respir Crit
En este sentido es tambin una limitacin la carga elctrica, ya que,
Care Med. 2015; 191: 894-901.
aunque tratamos de disminuir al mnimo las infusiones de medicacin y
5. Boedy RF, Howell CG, Kanto WP Jr. Hidden mortality rate associated with
necesidades de aparatos que consuman energa, hemos constatado que se ECMO. J Pediatr. 1990; 117: 462-4.
precisa que la uci mvil llegue en carga completa cuando vamos a transpor-
6. Foley DS, Pranikoff T, Younger JG, et al. A review of 100 patients transported
tar al paciente, dado que es la nica forma de que sea posible enchufar a la on Extracorporeal Life Support. ASAIO J. 2002; 48: 612-9.
red elctrica todos los dispositivos. En este sentidos hemos tenido proble-
7. Heulitt MJ, Taylor BJ, Faulkner SC, et al. Inter-hospital transport of neonatal
mas en tres ocasiones (aunque subsanables en todas), con interrupciones en patients on extracorporeal membrane oxygenation: mobile-ECMO. Pediatrics.
el suministro elctrico con episodios de funcionamiento a batera durante 1995; 95: 562-6.
el primer, noveno y dcimo transporte (en el penltimo causando un mal 8. Roissant R, Pappert D, Gerlach H, et al. Extracorporeal membrane oxygenation
funcionamiento del sensor de flujo de la ECMO y en el ltimo impidiendo for transport of hypoxaemic patients with severe ARDS. Br J Anaesth. 1997; 78:
enchufar adecuadamente el calentador, con hipotermia de 32C) y no pu- 241-6.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Transporte en ECMO 39


9. Linden V, Oalmer K, Rienhard J, et al. Inter-hospital transportation of patients 16. Biscotti M, Agerstrand C, Abrams D, et al. One Hundred Transports on Extra-
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40 S. Belda Hofheinz y cols. Revista Espaola de Pediatra


mesa redonda: ecmo en situaciones especiales

ECMO venovenosa

S. Segura Matute
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona

Introduccin por el circuito extracorpreo (lo que produce un aumento anormal de la


La oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) es una tcnica SvO2 y una disminucin de la SatHb del paciente). En la actualidad, y
de soporte circulatorio y/o respiratorio que tiene como objetivos asegurar desde la aparicin de las nuevas cnulas venovenosas de doble luz, este
un flujo sanguneo adecuado para suplir las necesidades del metabolismo sistema est en desuso.
celular en pacientes con un gasto cardaco inadecuado (ECMO venoarterial) Dos cnulas venosas de una nica luz. En general se extrae la sangre
y/o asegurar un adecuada oxigenacin y lavado de CO2 en pacientes con por una cnula que, insertada a travs de una vena femoral, llega hasta
disfuncin pulmonar (ECMO venovenosa o venoarterial), previniendo al la vena cava inferior (VCI). Esto generalmente slo es posible en nios
mismo tiempo las complicaciones relacionadas con otras terapias. que pesan ms de 10-15 Kg. La sangre oxigenada se devuelve a aurcula
A continuacin se describen las caractersticas especiales de la ECMO derecha (AD) a travs de otra cnula insertada habitualmente a travs
venovenosa (VV) en comparacin con la ECMO venoarterial (VA), haciendo de la vena yugular derecha. Si no se consigue un flujo adecuado a travs
especial hincapi en las diferencias en cuanto a tipo de canulacin y manejo de la cnula situada en VCI, se puede invertir el flujo (extraer la sangre
del soporte extracorpreo. a travs de la cnula situada en AD e infundirla a travs de la cnula
situada en VCI), aunque existe ms riesgo de recirculacin.
Breve recuerdo histrico Una cnula venovenosa de doble luz. En los ltimos aos se han desa-
En 1953 se utiliz por primera vez una mquina de circulacin extracor- rrollado nuevas cnulas de doble luz que permiten utilizar una nica
prea para cerrar quirrgicamente una comunicacin interauricular en una cnula insertada a travs de la vena yugular derecha, y que minimiza el
paciente de 18 aos. Durante los aos posteriores se introdujeron cambios en problema de la recirculacin. Estas cnulas disponen de agujeros distales
las bombas y los oxigenadores buscando ofrecer soporte extracorpreo fuera (deben quedar orientados en VCI) y proximales (deben quedar en la
de quirfano y durante tiempos ms prolongados. De este modo, Hill reporta unin VCS-AD) conectados a la luz por la que se extrae la sangre que,
en el ao 1972 el primer paciente sometido a ECMO con xito: un joven de una vez oxigenada en la membrana, se devuelve a travs de la otra luz
24 aos politraumatizado con sndrome de distrs respiratorio agudo que de la cnula, cuyo orificio debe quedar en AD orientado hacia la vlvula
se mantuvo en ECMO VA durante 75 horas. Casi al mismo tiempo, Bartlett tricspide. Estas cnulas pueden colocarse mediante la tcnica quirr-
introdujo la ECMO en el mundo de la pediatra, soportando ese mismo ao a gica habitual o mediante tcnica percutnea tipo Seldinger. El xito de
un nio de 2 aos con transposicin de grandes arterias tras la realizacin de la ECMO VV con este tipo de cnulas depende en gran medida de la
una intervencin de Mustard. Poco despus, en el ao 1975, el mismo Barlett correcta colocacin/orientacin de la misma, que debe realizarse guiada
lleva a cabo el primer caso de ECMO neonatal en una nia con sndrome de por ecocardiografa. Una de las principales complicaciones descritas (y
aspiracin meconial e hipertensin pulmonar, a la que llamaron Esperanza. la ms grave) es la perforacin de la AD en el momento de la insercin
de la cnula.
Fundamentos de la ECMO venovenosa
En la ECMO VV se extrae sangre a travs de un cnula colocada en 2. Manejo del circuito
una vena (generalmente la vena yugular derecha o una vena femoral). Esta Los cuidados del circuito y el manejo de la anticoagulacin son los
sangre se impulsa mediante una bomba a travs de una membrana que hace mismos que para la ECMO VA.
la funcin de pulmn, para ser devuelta nuevamente al torrente venoso travs
de la misma cnula o de una segunda cnula colocada en otra vena. 3. Manejo del paciente
La SvO2 y la SatHb del paciente van a depender del flujo de sangre
1. Canulacin alcanzado (asumiendo siempre una capacidad oxigenadora de la membrana
La ECMO VV puede realizarse a travs de diferentes tipos de cnulas: adecuada al flujo de sangre) y del porcentaje de recirculacin de sangre. En
Una cnula venosa de una luz, que se conecta a ambos extremos del general, y teniendo en cuenta que debemos dejar el pulmn en reposo con
circuito extracorpreo (lado venoso y lado arterial). Se precisa de un unos parmetros ventilatorios mnimos, nuestro objetivo sern mantener una
clamp que de manera alternante ocluya el lado venoso o el arterial del SatHb sobre 85-90% y una SvO2 de 65-70%. Para ello suele ser necesario
circuito, lo que condiciona que por la luz nica de la cnula se extraiga mantener un hematocrito superior al de los pacientes en ECMO VA (sobre
sangre (cuando se ocluye el lado arterial) o se influya sangre (cuando se 45%).
ocluye el lado venoso). Su principal problema es la recirculacin de sangre
Indicaciones y contraindicaciones
En general, se considera que la ECMO VV est indicada en todo fallo
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 41-43 respiratorio agudo potencialmente reversible (excepto puente a trasplante

Vol. 73 Supl. 1, 2017 ECMO venovenosa 41


TABLA 1. Contraindicaciones para el inicio del soporte ECMO.
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
1. Alteraciones cromosmicas o genticas graves (se excluye la trisoma 1. VMI agresiva (Peep > 15 cmH2O, MAP > 25 cmH2O, Pip > 45 cmH2O)
21). prolongada (> 10-15 das).
2. Alteracin neurolgica que condicione incapacidad grave. 2. Enfermedad pulmonar crnica grave, excepto puente a trasplante
3. AVC, traumatismo cerebral y ciruga cerebral reciente (por el riesgo pulmonar o DBP con bronquiolitis.
de hemorragia intracraneal). 3. Neoplasia (a valorar con equipo mdico habitual y familia).
4. Hemorragia severa de cualquier localizacin que comprometa la vida 4. Disfuncin orgnica grave y crnica (pulmonar, renal y heptica).
(excluida la hemorragia pulmonar y en el postoperatorio inmediato 5. Insuficiencia cardaca crnica (excepto puente al trasplante o a asistencia
de ciruga cardiaca). ventricular).
5. Coagulopata grave incontrolable con el uso de heparina. 6. Los casos de shock sptico refractario deben individualizarse, aunque en
6. Pesos limites (<2 kg y >140 kg). la edad peditrica en general s que tienen indicacin de ECMO.
7. Prematuridad <34 semanas de gestacin. 7. Disfuncin multiorgnica avanzada (cuando no sea atribuible
8. Pacientes con enfermedad metablica u oncolgica que condicione exclusivamente al fallo cardiorrespiratorio).
mal pronstico. 8. Para ECMO VV son contraindicacin el fallo cardaco grave e HTP
9. PCR en curso, a menos que exista un programa de ECPR con grave (PAPm > 50 mmHg) que no se considere reversible mejorando la
criterios establecidos para la seleccin de pacientes y personal oxigenacin.
entrenado para el inicio rpido de la ECMO. 9. Para ECMO VA son contraindicacin la presencia de insuficiencia
artica grave y diseccin de aorta.
AVC: accidente vascular cerebral; PCR: parada cardiorrespiratoria; ECPR: Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation; VMI: ventilacin mecnica invasiva;
DBP: displasia broncopulmonar.

pulmonar) pero con una mortalidad esperada elevada (> 80%) a pesar de La ubicacin de la cnula arterial en la cartida produce una obstruc-
optimizar la terapia convencional, incluyendo: cin del flujo sanguneo al hemisferio cerebral ipsilateral, que suele
Ventilacin con volmenes tidales bajos (4 ml/kg) y presiones meseta quedar compensado por el flujo sanguneo que llega a travs del pol-
< 35 mmHg (ventilacin de proteccin pulmonar). gono de Willis desde la arteria cartida contralateral. Podran existir,
PEEP ptima. entre otras, variantes anatmicas del polgono de Willisque impidan
Maniobras de reclutamiento. dicha compensacin y provoquen isquemia cerebral del mismo lado
Posicin en prono. de la canulacin.
Ventilacin de alta frecuencia (cuando se considere necesario o como Mientras se procede a la canulacin se mantiene la arteria cartida
alternativa al manejo anterior). clampada en un momento en el que, si hay inestabilidad hemodinmi-
xido ntrico inhalado (en la actualidad muy discutido en el sndrome ca, puede existir una perfusin cerebral deficiente que hace que la com-
de distrs respiratorio agudo; hay grupos que lo utilizan en aquellos pensacin a travs del polgono de Willis no sea ptima,aumentandoel
casos en que seplantea la posibilidad de iniciar la ECMO y se ha podido riesgo de isquemia cerebral ipsilateralen el lado de la canulacin.
rescatar a algunos pacientes). La ligadura de la vena yugular interna, tanto en la ECMO VV como
Se consideran marcadores de gravedad del fallo respiratorio y, por tanto, en VA, produce un aumento de la presin venosa cerebral que puede
indicacin de ECMO los siguientes criterios: aumentar el riesgo de infarto venoso. Es por ello que algunos centros
Clsicamente utilizados en neonatologa y pediatra: han desarrollado tcnicas de drenaje venoso a travs de un catter
1. Diferencia alveolo-arterial de oxgeno (AaDO2) > 610 en neonatos colocado en la vena yugular interna ms all de la ligadura. Paradji-
y > 470 en nios durante > 8 horas. camente esta tcnica se ha demostrado ms til en pacientes en ECMO
2. ndice de oxigenacin (IO) > 40 durante >6 horas. VA que en aqullos que estn en ECMO VV. Tras el inicio del soporte
3. Hipercarbia con pH < 7,20 de manera persistente a pesar de par- VA se produce un aumento sbito de la circulacin sistmica, sien-
metros ventilatorios elevados, como presin meseta > 35 cmH2O. do el lecho capilar cerebral uno de los primeros en recibir este flujo
Utilizados en adultos: sanguneo anormalmente aumentado, exacerbando potencialmente la
4. Complianza < 0,5 ml/cmH2O. hipertensin postcapilar en ausencia de drenaje.
5. Shuntintrapulmonar > 30-50% con FiO2 >0,6. Por ltimo, elcontacto de la sangre con un material extrao, como
6. Score Murray (ensayo CESAR) > 3. es el circuito extracorpreo, puede favorecer la formacin de fibri-
7. PaO2/FiO2 < 100. na y trombos a pesar del tratamiento anticoagulante con heparina.
La Tabla 1 resume las contraindicaciones, tanto absolutas como relativas, Cualquier trombo que se forme en el lado arterial del circuito puede
para la instauracin de una ECMO. A destacar que, adems de las contraindi- desprenderse e irdirectamente al torrente sanguneo arterial pudiendo
caciones generales, en el fallo respiratorio se considera contraindicacin para producir un embolismo cerebral.
la eleccin del soporte venovenoso el fallo cardaco grave y la hipertensin 2. Mejor oxigenacin pulmonar. En los pacientes en ECMO VV la sangre
pulmonar grave (PAPm > 50 mmHg) que no se considere reversible mejorando en la aurcula derecha est ms oxigenada, puesto que es la mezcla de
la oxigenacin y disminuyendo los parmetros ventilatorios. la sangre que llega del retorno venoso junto con la sangre que llega
oxigenada del circuito. El paso de esta sangre oxigenada por el pul-
Por qu ECMO venovenosa en vez de venoarterial? mn puede mejorar una posible hipertensin pulmonar. Es ms, no es
Existen varios factores que van a favor de la eleccin del soporte veno- extrao que en algunos pacientes adultos en ECMO VA que no pueden
venoso frente al venoarterialen todo paciente en el que se pretenda mejorar ser destetados por hipertensin pulmonar, se coloque una cnula desde
la oxigenacin y la ventilacin, siempre y cuando no exista ninguna de las el lado arterial del circuito y a travs de la vena yugular hasta la aurcula
contraindicaciones anteriormente mencionadas: derecha (ECMO veno-arterio-venosa) para incrementar la oxigenacin
1. Menor riesgo de accidente vascular cerebral (AVC), por diferentes mo- de la sangre que pasa por el pulmn y mejorar as la clnica de hiper-
tivos: tensin pulmonar.

42 S. Segura Matute Revista Espaola de Pediatra


3. En ECMO VA se extrae sangre de la aurcula derecha que se devuelve Pronstico
a la aorta, sin pasar por el ventrculo izquierdo. Esta disminucin de la La supervivencia de los pacientes sometidos a ECMO VV es, en general,
precarga del ventrculo izquierdo se asocia con disfuncin miocrdica mayor que la de aqullos pacientes sometidos a ECMO VA, independien-
(aturdimiento miocrdico) tras la entrada en ECMO VA, que suele re- temente del grupo de edad, ya que la mayora de las ECMO VV se instau-
cuperarse en 2-3 das. Este fenmeno no se ve en la ECMO VV, ya que ran por patologa pulmonar, ms frecuentemente reversible, y en pacientes
la sangre que se extrae de la aurcula derecha se devuelve nuevamente al hemodinmicamente estables (menos graves que aqullos con inestabilidad
torrente venoso central, con lo que no se altera la precarga del corazn. hemodinmica marcada).
4. Otra causa de aturdimiento miocrdico es el flujo sanguneo coronario. La ELSO (ExtracorporealLifeSupportOrganization) recoge, hasta enero
Modelos experimentales han demostrado que el flujo sanguneo coronario de 2017, un total de 86.287 ECMO, de las cuales 26.813 se han realizado
de los pacientes en ECMO VA proviene preferentemente del ventrculo en adultos, 20.831 en pacientes peditricos y 38.643 en neonatos. De todas
izquierdo, ms que del flujo retrgrado que desde la cnula arterial va las ECMO iniciadas por causa respiratoria, un 45% han sido VV (84% en
hacia la aorta ascendente. La sangre que hay en el ventrculo izquierdo adultos, 47% en pacientes peditricos y 28% en neonatos).
en un paciente en ECMO VA se oxigena exclusivamente en el pulmn y En el Hospital Sant Joan de Du de Barcelona, un hospital de tercer nivel
depende de la capacidad oxigenadora de ste. Un flujo sanguneo corona- en el que existe un programa de ECMO desde el ao 2001, un total de 158
rio con sangre desoxigenada se ha asociado a aturdimiento miocrdico. pacientes han sido canulados para ECMO, de los cuales 48 (un 30,4%) lo
Adems de todo lo anteriormente comentado, la ECMO VV suele ser han sido para ECMO VV (15 pacientes peditricos y 33 neonatos). Ocho
bien tolerada aunque el paciente lleve cierto grado de soporte inotrpico/ de estos pacientes (un 16,6%) tuvieron que reconvertirse a ECMO VA (6 de
vasoactivo (excepto en casos de fallo miocrdico o shock sptico refractario los 15 pacientes peditricos y 2 de los 33 neonatos).
fuera del perodo neonatal, en los que la ECMO VA sera la modalidad de
eleccin). Como contrapartida, la ECMO VV no resulta tcnicamente posible Comentarios
en la actualidad en neonatos por debajo de los 2,5 Kg de peso en los que no La ECMO VV puede proporcionar una oxigenacin y ventilacin
cabe la cnula venosa de doble luz de menor tamao (13F) y no es posible adecuadas en aquellos pacientes peditricos y neonatales en los que han
colocar una segunda cnula venosa en la vena femoral. fracasado las medidas de soporte convencional. Debera ser la tcnica de
eleccin en aquellos casos en los que se pretende mejorar la oxigenacin/
Retos de la ECMO VV ventilacin y existe estabilidad hemodinmica (aun admitiendo cierto so-
Posicin en decbito prono porte inotrpico o vasoactivo), ya que evita las complicaciones asociadas
Existen estudios que defienden que aadir la terapia de posicin en pro- a la canulacin arterial.
no al soporte ECMO puede ayudar a optimizar el reclutamiento alveolar y
disminuir el dao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica. Las guas Bibliografa
de la ELSO para el Fallo Respiratorio del Adulto recomiendan considerar 1. Abrams D, Bacchetta M, Brodie D. Recirculation in venovenous extracorporeal
aadir la terapia de posicin en prono a los pacientes en ECMO si existe membrane oxygenation. ASAIO J. 2015; 61: 115-21.
consolidacin predominantemente de los campos pulmonares posteriores, 2. Culbreth RE, Goodfellow LT. Complications of prone positioning during extra-
al mismo tiempo que aconsejan mantener la mxima precaucin para evitar croporeal membrane oxygenation for respiratory failure: a systematic review.
cualquier complicacin, en especial el desplazamiento de las cnulas. Se Respir Care. 2016; 61: 249-54.
precisan ms estudios a este respecto, en especial en pediatra. 3. Keckler SJ, Laituri CA, Ostlie DJ, et al. A review of VV and VA ECMO in neonates
and children. Eur J Pediatr Surg. 2010; 20: 1-4.
Extubacin en el paciente en ECMO 4. Langer T, Santini A, Bottino N, et al. Awake extracorporeal membrane oxyge-
Existe cada vez mayor evidencia a favor de la extubacin de pacientes con nation (ECMO): pathophysiology, technical considerations and clinical pioneering.
fallo respiratorio en ECMO VV, sobre todo en aqullos en los que la ECMO Crit Care. 2016; 20: 150-60.
se prev prolongada, como en los casos de puente a trasplante pulmonar. La 5. Pettignano R, Fortenberry JD, Heard ML, et al. Primary use of venovenous ap-
extubacin de estos pacientes permitira evitar algunos efectos secundarios proach for extracorporeal membrane oxygenation in pediatric acute respiratory
frecuentes, como los relacionados con la sedacin, intubacin y ventilacin failure. Pediatr Crit Care Med. 2003; 4: 291-8.
mecnica prolongadas. An as, la complejidad de las interacciones entre 6. Sussmane J. Management of the Pediatric ECMO Patient. En: Short BL, Williams
el pulmn-corazn y la circulacin extracorprea, as como las dificultades L, editors. ECMO Specialist Training Manual. Third Edition. Michigan: ELSO;
relacionadas con la monitorizacin y el manejo del paciente despierto en 2010. p. 135-44.
ECMO (sobre todo el paciente peditrico) hacen de la extubacin en ECMO 7. Xie A, Yan TD, Forrest P. Recirculation in venovenous extracorporeal membrane
un desafo para el personal de las unidades de crticos. oxygenation. J Crit Care. 2016; 36: 107-110.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 ECMO venovenosa 43


sesin de puesta al da: inotrpicos versus vasoconstrictores
en el manejo del postoperatorio cardiaco

Inotrpicos en postoperatorio de cardiopatas congnitas

J.L. Prez Navero


Jefe Servicio de Pediatra, Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

El sndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) es una potencial complica- Tabla 1. Efectos hemodinmicos de los inotrpicos.
cin tras la ciruga cardiaca mediante circulacin extracorprea (CEC) que
conlleva importantes alteraciones hemodinmicas y fisiopatolgicas (Yuerek, Frmacos GC/IC RVS PCWP PAM FC
J.W. et al, 2016). Su incidencia en los pacientes peditricos vara segn las
distintas series publicadas. Afecta al menos al 25% de los intervenidos. La Dopamina (> 4 g/kg/min)
aparicin de un SBGC sigue un curso predecible en las horas posteriores a la Dobutamina
CEC, con una disminucin del rendimiento miocrdico frente a una elevacin Adrenalina
de la demanda de gasto cardiaco (GC). Cuando la demanda supera el aporte,
se produce un shock. La identificacin de este y la intervencin temprana Noradrenalina
puede reducir la morbimortalidad (Epting CL et al 2016). Milrinona
Dado el inters y las controversias que surgen en el manejo del SBGC Levosimendan
se revisan el uso de inotrpicos durante el postoperatorio de cardiopatas
GC: gasto cardiaco; RVS: resistencias vasculares sistmicas; PCWC: presin
congnitas. capilar pulmonar; PAM: presin arterial media; FC: frecuencia cardiaca.
Las catecolaminas tienen una vida media muy corta; su eficacia puede
reducirse en situaciones de disfuncin miocrdica y SBGC, por disminucin
y desensibilizacin de los receptores . El efecto de estas aminas vasoactivas vasoconstrictores e inoconstrictores son vasopresores e incrementan la PAM,
disminuye cuando el pH arterial es < 7,20. Se clasifican en endgenas: do- con un mayor efecto de los inoconstrictores debido al aumento combinado
pamina, adrenalina y noradrenalina y exgenas o sintticas: dobutamina, de las RVS y del GC. En la tabla 1 se indican los efectos hemodinmicos de
isoproteronol y dopexamina. los principales inotrpicos
Se ha propuesto una nueva clasificacin de las drogas vasoactivas en las Entre los inotrpicos positivos que aumentan la sensibilidad de las pro-
situaciones de shock, basada en sus efectos en el corazn (presencia o ausencia tenas contrctiles al Ca++ destacan el levosimendan y el Pimobendan, que
de efectos inotrpicos positivos) y en el tono vascular (vasoconstriccin o actan aumentando la contractilidad cardiaca as como activando los cana-
vasodilatacin). En esta clasificacin se enfatiza la similitud y diferencias entre les de potasio en el musculo liso originando vasodilatacin venosa. En los
las drogas utilizadas como inotrpicos (inodilatadores e inoconstrictores) y pacientes con disfuncin ventricular sistlica el levosimendan aumenta el
vasopresores (vasoconstrictores e inoconstrictores) (Fig. 1). volumen sistlico (VS) y disminuye la presin pulmonar.
Los inodilatadores, inoconstrictores y vasodilatadores, pueden incre- En los efectos fisiolgicos de las drogas vasoactivas influyen entre otros
mentar el GC, aunque los inodilatadores tendern a tener un mayor efecto, factores la variabilidad interindividual en la respuesta a la dosificacin, basada
debido a la reduccin de las RVS y el incremento de la contractilidad. Los en la reserva cardiovascular, la fisiopatologa de las cardiopatas congnitas
(CC), la respuesta intrnseca a las drogas vasoactivas; as como las interac-
ciones entre las aminas vasoactivas que pueden ser complejas. Estas tienen
Efecto inotrpico directo una respuesta no lineal, por lo que el incremento de la respuesta clnica
S No conseguida con la titulacin de las dosis disminuye al administrarse dosis ms
elevadas. El rango de los inotrpicos se afecta por diferentes factores entre
Inoconstrictores Vasoconstrictores
ellos: la edad, madurez, indicaciones, tiempo transcurrido tras la ciruga y
Presores

Noradrenalina Fenilefrina
Adrenalina Vasopresina duracin de la infusin. En la tabla 2 se indican los rangos de dosificacin
Dopamina Azul de metileno de inotrpicos segn las guas de prctica clnica habituales.
La mayora de los trabajos sobre inotrpicos y revisiones bibliogrficas
Dilatadores

Inodilatadores Vasodilatadores
Dobutamina Nitroprusiato se han realizado en adultos, si bien muchos de sus resultados podran ser
Milrinona Nitroglicerina extrapolables a pacientes peditricos con insuficiencia cardiaca (IC), espe-
Levosimendan Nesiritide cialmente en el postoperatorio de CC tras su correccin quirrgica
Inotrpicos Vasoactivos puros
INOCONSTRICTORES
Figura 1. Clasificacin de los agentes vasoactivos. Modificado de J Car- Los inoconstrictores son vasopresores ms efectivos ya que directamente
diovasc Pharmacol Ther. 2015; 20: 249-60. producen vasoconstriccin y estimulan la contractilidad miocrdica para
aumentar el GC y las RVS. La dopamina, adrenalina y noradrenalina como
catecolaminas inoconstrictoras endgenas tienen un efecto dosis-respuesta
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 44-48 con efecto fisiolgico variable segn el rango de dosis y la variabilidad en la

44 J.L. Prez Navero Revista Espaola de Pediatra


TABLA 2. Dosificacin de los inotrpicos.
Incremento de titulacin cada 5-15 min para Destete del incremento cada
Medicacin Dosis inicial Dosis rango habitual alcanzar objetivo hemodinmico 5-15 min basado en la respuesta
Dopamina 2-10 g/kg/min 2-20 g/kg/min 2-5 g/kg/min 1 g/kg/min
5-10 g/kg/min (inotrpico)
>10 g/kg/min (vasopresor)
Dobutamina 2,5-5 g/kg/min 2,5-10 g/kg/min 2,5-5 g/kg/min. Alternativamente incremento 2,5-5 g/kg/min
dosis segn GC/IC o SVO2
Adrenalina 0,02-0,05 g/kg/min 0,02-1 g/kg/min 0,02-0,05 g/kg/min 0,02-0,05 g/kg/min
Noradrenalina 0,01-0,04 g/kg/min 0,01-1 g/kg/min 0,02-0,04 g/kg/min 0,02-0,04 g/kg/min
Milrinona 0,25 g/kg/min 0,25-0,75 g/kg/min Las dosis se incrementan segn el GC/IC o SVO2 Puede ser suspendida sin destete
Levosimendan Carga: 12-24 g/kg/min Inicio: 0,05 Incremento progresivo hasta 0,2 g/kg/min No precisa destete
No se suele utilizar Mantener: 0,2 g/kg/min

dosis respuesta interpacientes (Hollenberg SM et al, 2011). Particularmente a mantienen el GC durante el tratamiento con noradrenalina (Rokta R Jr
dosis bajas la dopamina y adrenalina estimulan los receptores 1 miocardicos et al 2010). Como vasopresor la noradrenalina es aproximadamente 100
aumentan la contractilidad. A dosis altas incrementa la estimulacin de los veces ms potente que la dopamina y aproximadamente de 3 a 5 veces ms
receptores 1 y producen un progresivo aumento de las RVS y de la PAM. La potente que la fenilefrina por aumento de la PAM, la dosis de 0,5 a 1 g/kg/
dopamina y la adrenalina a baja dosis se indican como soporte inotrpico y min son considerablemente elevadas; no est definida an la mxima dosis
para incrementar la FC, mientras que a dosis altas actan como vasopresores. de noradrenalina en el shock refractario. La noradrenalina puede producir
Los inoconstrictores producen riesgo de taquicardia, arritmias, isquemia disminucin refleja en la FC al aumentar la PAM.
miocrdica y tisular. La noradrenalina es un inoconstrictor de primera lnea,
mientras que la adrenalina y dopamina se utilizan para aumentar el GC y/o INODILATADORES
la FC (Vincent JL et al 2013); Brangash MN et al 2012). Los inodilatadores incrementan el VS y el GC mediante la estimulacin
La dopamina a dosis farmacolgica activa los receptores dopaminergicos directa de la contractilidad miocardica junto con la postcarga reducida por
y los receptores 1 e incrementa indirectamente la estimulacin 1. Los recep- la vasodilatacin sistmica (RVS disminuidas), frecuentemente tiene un efecto
tores dopaminergicos producen vasodilatacin en las arteriolas mesentricas cronotropico positivo contribuyendo a incrementar el GC. La Milrinona, el
y renales e inhibe la reabsorcin tubular de sodio. El efecto clnico de la dopa- levosimendan y la dobutamina son los inodilatadores ms frecuentemente
mina es dosis-dependiente. Baja dosis de dopamina (< 4 g/kg/min) activa los utilizados en el fallo cardiaco durante el postoperatorio de CC para incre-
receptores dopaminergicos, originando vasodilatacin esplnica y renal con mentar el GC y el transporte de oxgeno. Los inodilatadores pueden pro-
natriuresis que incrementa la diuresis, con efectos variables y transitorios en ducir hipotensin por excesiva vasodilatacin, as como taquiarritmia por
el aclaramiento de creatinina y en el flujo sanguneo renal. Dosis moderada la sobrecarga de calcio celular en el miocardio e isquemia miocardica por
de dopamina (4-10 g/kg/min) activan los receptores 1 produciendo efecto la desigualdad entre la demanda y la oferta de oxgeno (Pirracchio R et al
inotrpico y cronotropico que incrementa la PAM, la FC, el VS y el GC. 2013). En situaciones de disfuncin miocardica tras CEC en ausencia de
Respecto al efecto de la dopamina en el GC la dosis habitual es de 4 a 6 hipotensin es preferible indicar un inodilatador en vez de un inoconstrictor
g/kg/min con incremento en las RVS a dosis ms altas. Dosis vasopresoras para aumentar el GC, debido a un efecto ms favorable en la postcarga, en
de dopamina (> 10 g/kg/min) aumenta la estimulacin de 1 y la PAM me- las presiones de llenado y en el flujo sanguneo miocrdico.
diante incremento progresivo de las RVS sin aumento adicional en el GC.La La Milrinona inhibe la Fosfodiesterasa 3, produce vasodilatacin pulmo-
dopamina no es recomendable utilizarla como soporte vasopresor. En ms del nar y sistmica con disminucin de las RVS y de las resistencias vasculares
60% de los pacientes en shock con falta de respuesta a la dopamina a dosis pulmonares (RVP). En la mayora de los estudios clnicos la Milrinona se
de 20 g/kg/min, cuando se cambia a noradrenalina se estabiliza la PAM. utiliza con dosis de inicio y mantenimiento 0,5 g/kg/mi; sin embargo en la
La adrenalina es un potente agonista de los receptores 1 y 1 tiene una prctica clnica es preferible emplear dosis menores de inicio. La vida media
actividad 2 ms fuerte que la noradrenalina. A baja dosis (0,01-0,1 g/ de la milrinona puede incrementarse de 2 a 3 horas a 4 a 6 horas en pacien-
kg/min) se utiliza para incrementar el GC y/o la FC va estimulacin de los tes con fallo renal. Por lo que hay que tener cuidado con la dosificacin en
receptores 1 y 2. En el postoperatorio de ciruga cardiaca bajas dosis de insuficiencia renal. La milrinona conserva su actividad inotrpica y produce
adrenalina (0,03-0,04 g/kg/min) incrementa el VS, el GC y la PAM con pro- efectos hemodinmicos sostenidos. La combinacin de Milrinona con un
duccin de menos taquicardia que la dobutamina (5 g/kg/min). La adrenalina agonista directo 1 puede incrementar el GC en pacientes con insuficiencia
se utiliza como inotrpico en los pacientes con hipotensin importante tras cardiaca (IC) aguda. La milrinona se indica como inovasodilatador a la salida
ciruga cardiaca cuando no presentan isquemia miocardica (Hollenberg SM et de CEC y en el postoperatorio inmediato de correccin quirrgica de CC.
al 2011). Se ha descrito que la adrenalina a dosis elevadas produce aumento Burkhardt BE et al 2015, para valorar la efectividad del uso profilctico de
de la vasoconstriccin mediada por los receptores 1 con un efecto inotrpico milrinona para prevenir el SBGC en el postoperatorio de CC, seleccionaron
similar a la combinacin de noradrenalina y dobutamina (Levy B et al 2011). ensayos clnicos controlados aleatorios realizados en pacientes peditricos
La noradrenalina es un potente agonista 1 y agonista leve-moderado desde recin nacidos a 12 aos de edad. Realizaron bsquedas bibliogrficas
1 con mnima actividad 2. Entre sus efectos hemodinmicos destaca la en MEDLINE, EMBASE y Web of Science, as como registros de ensayos cl-
vasoconstriccin mediada por 1 y el aumento de las RVS mientras que la nicos y listas de referencias de estudios publicados. Tres de los cinco estudios
activacin de 1 produce un efecto inotrpico para mantener el GC (Rokyta incluidos compararon milrinona versus levosimendn; un estudio compar
R Jr et al 2010). El incremento de la dosis de noradrenalina puede aumentar milrinona con placebo y otro compar milrinona versus dobutamina, con 101,
el GC en algunos pacientes debido a la activacin de 1, aumento del re- 242 y 50 pacientes, respectivamente. Tres de los ensayos tenan bajo riesgo
torno venoso y mayor capacidad de respuesta a cargas de volumen (Maas J de sesgo. En un estudio que compar dosis de milrinona y placebo, hubo
et al 2013). En pacientes con disfuncin miocardica la noradrenalina como evidencia que la milrinona redujo el riesgo de SBGC. Los resultados de los
vasoconstrictor puro puede reducir el GC, debido a que origina incremen- otros dos estudios no proporcionaron suficiente informacin para determinar
to de la postcarga; no obstante muchos pacientes con shock cardiognico si la milrinona disminuye menos el riesgo de SBGC en comparacin con el

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Inotrpicos en postoperatorio de cardiopatas congnitas 45


levosimendn. No hubo pruebas suficientes para sacar conclusiones sobre el de levosimendn en nios con CC sometidos a correccin quirrgica en el que
efecto de la milrinona en comparacin con levosimendan o con dobutamina se evaluaron las variables hemodinmicas y analticas pre y posadministracin
en relacin con la puntuacin mxima en la escala inotrpica, la duracin de de levosimendn, los frmacos vasoactivos utilizados y sus dosis, as como
la ventilacin mecnica, tiempo de estancia en cuidados intensivos y mortali- las reacciones adversas. Se incluyeron 42 nios, entre 4 das y 5,75 aos de
dad .El nmero de pacientes que requirieron soporte mecnico en estas series edad (mediana: 92 das). El rango de dosis oscil entre 0,1-0,6 gkg1min1.
fue bajo. No se pudo demostrar diferencias significativas entre los grupos de La dosis inicial fue aumentando o disminuyendo segn las necesidades de
tratamiento para la incidencia de hipotensin, reduccin de la fraccin de soporte vasoactivo. La supervivencia acumulada en los pacientes quirrgicos
eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) de < 50%, reduccin de la fraccin a los 30 das posadministracin fue del 80%. No hubo un criterio uniforme
de acortamiento del VI < 28% y niveles elevados de transaminasas. en la utilizacin de levosimendn, emplendose como agente de rescate.
Lee J et al 2014 estudio la seguridad y eficiencia de la milrinona utilizada La supervivencia acumulada fue similar a la encontrada en otros ensayos
3 das en pacientes peditricos con CC. Revisaron 745 pacientes del 2005 clnicos con levosimendn en adultos (Fernndez de Palencia-Espinosa MA
al 2012. La milrinona fue el frmaco de eleccin utilizado despus de CEC en et al 2012). Bergh CH et al 2010 en un ensayo clnico con adultos en tra-
el 97,9% de los pacientes. La duracin del tratamiento fue de 3 a 64,4 das tamiento con betabloqueantes con IC aguda descompensada comunicaron
( 7 das en 149 pacientes). La FE y fraccin de acortamiento del VI mejoro que no hubo superioridad del levosimendan respecto a la dobutamina, con
en los pacientes tratados con milrinona. La disminucin de la dosis debido a una tendencia favorable al levosimendan a las 24 h de iniciarse la infusin.
hipotensin, solo se indic en 4 pacientes. Se produjeron diversas arritmias En cambio, dos metanlisis mostraron que el levosimendan tiene un efecto
en el 103%, en estos solo se modific la dosificacin para el manejo de las beneficioso en cuanto a la supervivencia a largo plazo en comparacin con
arritmias en 3 pacientes. El anlisis multivariable indic que el desarrollo de la dobutamina (Landoni G, et al. 2012).
arritmias no se influy por el uso de milrinona. Cuando se utiliz 3 das En la tabla 3 se indican las opciones farmacolgicas para el manejo
fue eficaz en la prevencin del SBGC tras CEC cuando se combin con otros circulatorio postoperatorio de las cardiopatas congnitas. Modificado de
inotrpicos. Ello sugiere que la milrinona se puede emplear con seguridad Shekerdemian L. Heart 2009; 95:1286-1296
en el postoperatorio de CC.
La dobutamina aumenta la contractilidad miocardica va estimulacin Manejo de inotrpicos en UCIP durante el postoperatorio de cardiopatas
de los receptores 1 y de los 2 y ligera actividad agonista 1 produciendo congnitas
una fuerte dosis-dependencia con aumento en el VS y GC as como incre- El mantenimiento del GC y del balance de oxigeno evitando disoxia es el
mento moderado en la FC y un efecto variable en la PAM. La dobutamina primer objetivo tras la correccin quirrgica de las CC. Debido a que tras la
baja ligeramente la RVS excepto a dosis elevadas (> 10-15 g/kg/min). La CE es frecuente la disfuncin miocardica el soporte farmacolgico postopera-
dobutamina puede aumentar la PAM as como el GC y disminuir ligeramente torio es necesario. Los inotrpicos y vasodilatadores se utilizan para mejorar
las RVS en el shock cardiognico cuando el GC basal es bajo y las RVS estn la funcin cardiaca tras la ciruga. La adrenalina, dopamina y milrinona son
elevadas. La dobutamina puede producir hipotensin cuando el GC aumenta frecuentemente utilizadas en la prctica clnica as como la noradrenalina y el
ligeramente y las RVS disminuyen significativamente. La dobutamina produce levosimendan. Muchas UCIP an consideran la adrenalina como inotrpico
incremento dosis-dependiente de la FC con dosis bajas (hasta 5 g/kg/min) de eleccin. Algunas prefieren dopamina y otras en cambio emplean una
aumentando el VS por efecto inotrpico sin taquicardia significativa. A dosis combinacin de inotrpicos y vasodilatador o un inodilatador. Los inhibidores
de > 10 g/kg/min produce empeoramiento de la taquicardia con aumento de la fosfodiesterasa son ms utilizados en determinadas situaciones cuando
mnimo del GC debido a la disminucin del VS por disminucin del tiempo se sospecha disturbio miocardico con disregulacin de los receptores . No
del llenado diastlico. Al comparar la dobutamina y la dopamina a dosis de 5 existe hasta el momento actual ningn inotrpico ideal, cada uno tiene sus
a 10 g /kg/mi, la dopamina origina PAM y RVS ms elevadas; la dobutamina inconvenientes. Lo mejor es seguir las guas clnicas y aprender el uso de los
muestra un aumento del GC y mayor reduccin en las presiones de llenado inotrpicos basndonos en nuestra prctica clnica. As, Rizza A et al 2016,
cardiaco. La dobutamina podra indicarse en los pacientes con inestabilidad en un estudio sobre el manejo del SBGC bajo en CC realizado en 14 hospi-
hemodinmica en shock cardiognico por su baja vida media (< 2 minutos) tales italianos describen que la dopamina y la milrinona fueron las drogas
y por su rpido efecto permite mejorar el GC (Hollengerg SM et al 2011). El ms frecuentemente empleadas. El 86% de los centros indico solo milrinona
uso prolongado de dobutamina puede producir taquifilaxia va disregulacin al inicio del tratamiento de SBGC con RVS elevadas y levosimendan como
de los receptores 1, requiriendo disminuir la titulacin para mantener su segunda eleccin preferente. La adrenalina fue la primera de eleccin (10
efecto (Petersen JW et al 2008). El carvedilol como -bloqueante indicado centros), en los casos de SBGC con bajas RVS. La dopamina fue la segunda
en IC con disfuncin del VI pueden enmascarar el efecto inotrpico de la droga de eleccin (4 centros), seguida de la noradrenalina y vasopresina (3
dobutamina, necesitndose altas dosis (Wang XC et al 2015). centros). Para el tratamiento de SBGC con RVP elevadas la milrinona fue la
Al comparar la milrinona y la dobutamina ambas originan mejora si- primera eleccin (8 centros), seguido del xido ntrico inhalado (5 centros).
milar en el GC cuando se titulan a dosis efectiva en la IC. No obstante indi- Ishihara S el al 2016 realizaron una revisin sistemtica, meta-anlisis y
vidualmente cada paciente puede responder mejor a una droga que a otra. meta-regresin de 35 estudios de pacientes adultos con IC aguda, concluye-
La Milrinona produce mayor vasodilatacin y reduccin de las presiones de ron que en el SBGC con FEVI reducida, las presiones de llenado ventricular
llenado cardiacas; tambin reduce las RVP ms que la dobutamina, siendo derechas e izquierdas mejoraron de forma similar con inotrpicos que con
preferible su uso en los pacientes con disfuncin ventricular derecha. La vasodilatadores. Para la revisin bibliogrfica utilizaron los trabajos publi-
milrinona es preferible en los pacientes con IC, especialmente en presencia cados en PUBMED, EMBASE Y COCHRANE en 3016 pacientes que tenan
de hipertensin pulmonar, fallo ventricular derecho o en tratamiento con insertado un catter arterial pulmonar. Los pacientes incluidos tenan una
-bloqueantes. La dobutamina produce ms taquicardia, arritmias, hiper- media de FEVI de 24 %, niveles plasmticos de pptido natriurtico tipo B
tensin e isquemia miocardica que la milrinona, mientras que esta ltima es de 892 g/ml. Ambas presiones de llenado ventricular izquierdo y derecho
ms probable que cause hipotensin. estaban elevadas. La presin capilar pulmonar (PAWP) estaba en 25 mmHg
El levosimendan es un inotrpico sensibilizador del calcio, que poten- (rango 17-31 mmHg) y la presin atrial derecha (PAD) 12 mmHg (rango
cia la contractilidad miocardica al aumentar la afinidad de la troponina C 7-18 mmHg). Los inotrpicos y los vasodilatadores tuvieron un efecto similar
por el calcio sin elevar las concentraciones intracelulares de este, mejora el en la PAWP: -63 mmHg (95% CI -76 a -4 mmHg) respectivamente y PAD:
GC y el VS (Joseph SM et al 2009). En un estudio sobre farmacocintica 39 mmHg (95% CI -3,8 a -2; 1 mmHg) y -2,8 mmHg (95% CI -3,8 a -1,7
de levosimendn en pacientes peditricos con CC sometidos a cateterismo, mmHg) respectivamente. Entre los inotrpicos, los inodilatadores como el
evaluados para ciruga cardiaca se observ que el perfil farmacocintico de levosimendan, tuvo un mayor efecto beneficioso en las presiones de llenado
levosimendan en nios es similar al de pacientes adultos con IC (Turanlahti del VI que la dobutamina.
M et al 2004). En otro estudio descriptivo retrospectivo sobre la utilizacin Se ha considerado de inters la evaluacin del Inotropic Score (IS) o

46 J.L. Prez Navero Revista Espaola de Pediatra


Tabla 3. Opciones teraputicas en el manejo del postoperatorio de las cardiopatas congnitas.


Otras opciones y
Objetivos hemodinmicos Efectos deseados Recomendaciones actuales recomendaciones
Circulacin Poscarga Vasodilatacin o inodilatacin Milrinona/levosimendan
biventricular Contractilidad Ligera estimulacin inotrpica Baja dosis adrenalina o
temprana tras CEC dopamina vs. dobutamina
Disfuncin sistlica Contractilidad Estimulacin inotrpica Baja dosis adrenalina o Soporte circulatorio
severa Poscarga Inodilatacin dopamina vs. dobutamina mecnico
Milrinona/levosimendan
Disfuncin Precarga Vasoconstriccin Baja dosis noradrenalina Mantener precarga
diastlica Control tono vascular sistmico con infusin cuidadosa
de expansores
Intervencin tipo Reduccin poscarga Vasodilatacin Nitroprusiato fenoxibenzamina Milrinona
Norwood Buena constractilidad Ligera estimulacin inotrpica Dopamina vs. dobutamina o
bajas dosis adrenalina
Shunt arterial Mantener presin de perfusin Mnima vasoconstriccin (por Noradrenalina
sistmico-pulmonar diastlica presin diastlica) Dopamina vs. dobutamina
Aumento de la perfusin sistmica Inodilatacin

Tabla 4. Regresin logstica univariante y multivariante para la prediccin del sndrome de bajo gasto cardiaco tras la ciruga cardiaca en circulacin
extracorprea.
Anlisis univariable Anlisis multivariante
Factor pronstico de SBGC tras CEC OR 95% CI P OR 95% CI p
Edad (meses) 0,985 0,966-1,001 0,065 0,984, 0,969-1 0,045
Duracin CEC (min) 1,017 0,999-1,034 0,063 1,015 1,004-1,026 0,009
Duracin de isquemia 0,994 0,978-1,010 0,460
Aristteles score 1,148 0,828-1,593 0,408
VIS 2 horas 1,040 1,011-1,069 0,007 1,042 1,013-1,071 0,004

Anlisis univariable Analisis multivariante


Factor pronstico de SBGC tras CEC OR 95% IC P OR 95% CI p
Edad (meses) 0,983 0,967-0,999 0,042 0,981, 0,966-0,996 0,015
Duracin CEC (min) 1,013 0,996-1,029 0,131 1,015 1,004-1,027 0,006
Duracin de isquemia 0,997 0,982-1,013 0,728
Aristteles score 1,211 0,894-1,640 0,215
VIS 12 horas 1,023 0,998-1,049 0,07 1,026 1,002-1,051 0,036
IC: intervalo de confianza; CEC: circulacin extracorprea; SBGC: sndrome de bajo gasto cardiaco; OR: odds ratio; VIS: Vasoactive Inotropic Score.

Vasoactive Inotropic Score (VIS) [10 x (dobutamina (g/kg/min) + dopamina durante las primeras 48 horas del postoperatorio teniendo en cuenta el VIS
(g/kg/min)+ milrinona (g/kg/min) +100 x adrenalina (g/kg/min) + nora- a las 2 y 12 horas de la CEC observamos en el anlisis de regresin logstica
drenalina (g/kg/min)+ vasopresina (mUnits/kg/min)], como biomarcadores univariante y multivariante para la prediccin de SBGC a las 48 horas de
pronstico de ciruga cardiaca tras correccin de CC. Garca RU et al 2016 la correccin quirrgica, que la edad, la duracin de la CEC y el VIS a las
revisaron 149 pacientes de 10 a 18 aos (media 13,9) con CC intervenidos 12 horas del ingreso en CIP fueron factores pronstico para el desarrollo de
mediante CEC desde el 2009 al 2014 valorando el valor del VIS durante SBGC (Tabla 4). Ajustando por edad, duracin de CEC , tiempo de isquemia
las primeras 48 horas del postoperatorio e incorporando las dosis de seis y escala de Aristteles cada aumento del porcentaje del VIS a las 12 horas
aminas vasoactivas. Se consider pronstico adverso la necesidad de RCP, incrementa un 4% el riesgo de SBGC a partir de las 48 horas del postope-
soporte mecnico, arritmias, infeccin, fallo renal agudo, dao neurolgico ratorio. Observamos que la probabilidad de SBGC a partir de las 48 h de
o exitus. El mximo VIS a las 24 y 48 horas tras CEC fue significativamente ingreso en CIP es mayor cuanto mayor sean las necesidades de inotrpicos
ms elevado en los pacientes que sufrieron resultados adversos (27), que tanto a las 2 y 12 horas de la CEC. Ajustando por edad y la duracin de CEC
fueron los que tenan tiempos de isquemia y de CEC ms prolongados, mayor el riesgo de SBGC a partir de las 48 horas del postoperatorio se incrementa
incidencia de fallo renal, y mayor estancia hospitalaria comparados con los en un 4% por cada incremento del VIS a las 12 horas.
pacientes que no tuvieron resultados adversos (122). Si buscamos un punto de corte para el VIS a las 2 y 2 horas que nos
En nuestra experiencia en un estudio piloto observacional realizado du- pronostique con mayor probabilidad el SBGC, observamos que un VIS 20
rante dos aos que incluye 117 nios(edad 10 das a 120 meses) con CC in- a las 2 horas presenta una especificidad de 73,8% que aumenta hasta un
tervenidos mediante CEC, clasificados segn necesidad de soporte inotrpico 90% a las 12 horas (Fig. 2 y Tabla 5).

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Inotrpicos en postoperatorio de cardiopatas congnitas 47


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Figura 2. Curvas ROC para el diagnstico del sndrome de bajo gasto
cardiaco a las 48 horas del posoperatorio. El rea bajo la curva de VIS 2 Joseph SM, Cedars AM, Wealds GA, et al. Acute decompensated heart failure.
horas del posoperatorio fue de 0,780 (IC95%, 0,694-0,866); el rea bajo la Contemporary medical management. Tex Hearst Inst J. 2009; 36: 510-20.
curva de VIS 12 horas del posoperatorio fue de 0,852 (IC95%, 0,768-0,936). Landoni G, Biondi-Zoccai G, Greco M, et al. Effects of levosimendan on mortality
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VIS 20 epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables
69,7 (53-86) 73,8% (64-84) 51% (35-67) 86% (78-94) in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med.
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tras CEC y el tiempo de estancia en CIP (Tabla 6). Este indicador pronstico Clinical Outcomes Compared with Nesiritide Therapy for Acute Decompensated
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48 J.L. Prez Navero Revista Espaola de Pediatra


sesin de puesta al da: inotrpicos versus vasoconstrictores
en el manejo del postoperatorio cardiaco

Vasoconstrictores

J.M. Gonzlez Gmez


UCIP. Hospital Regional Universitario Mlaga.

RECUERDO FISIOLGICO ese movimiento. Esa resistencia es explicada a su vez por la Ley de Hagen-
Para una mejor comprensin de la terapia vasoconstrictora, puede ser Poiseuille, que establece que es directamente proporcional a la longitud del
interesante realizar un breve repaso de la fisiologa cardiovascular. El sistema conducto (l), a la viscosidad del fluido (), e inversamente proporcional a la
cardiocirculatorio se puede dividir en varios componentes y es importante cuarta potencia del radio del conducto (r4).
comprender las interacciones entre ellos. El circuito podemos iniciarlo en la Ley de Ohm: Q = P / R
cmara cardiaca izquierda que bombea la sangre a los vasos arteriales de gran Ley de Hagen-Poiseuille: R = 8 l / r4
calibre de la circulacin sistmica, con una funcin de conduccin, siendo La ley de Ohm explicara el flujo en un rgano en particular, en funcin
un circuito de alta presin. Posteriormente las pequeas arterias y arteriolas, a la presin media de entrada al rgano menos la presin venosa de salida,
con capas de fibra muscular con capacidad de producir vasoconstriccin y dividido por las resistencias de ese rgano (por ejemplo el flujo cerebral sera
redistribuir flujos a distintos territorios. Seguidamente la sangre llega a los PAM-PIC / RV cerebrales). Tambin sirve para explicar el flujo global a nivel
capilares sistmicos, con funcin de intercambio. Son vasos de un calibre sistmico y a nivel pulmonar, siendo las frmulas respectivas: Qs = (PAM-
mnimo, pero en conjunto suponen una gran superficie de intercambio. La PAD) / RVS y Qp = (PMAP-PAI) / RVP, donde PAM: presin arterial media;
velocidad en ellos es mnima. Posteriormente las vnulas y venas, con una PAD: presin aurcula derecha; PMAP: presin media arteria pulmonar;
funcin de reservorio, permiten el retorno de la sangre a la cavidad derecha PAI; presin aurcula izquierda; RVS: resistencia vascular sistmica y RVP:
cardiaca, que a travs de la circulacin menor hacia los pulmones regresa resistencia vascular pulmonar. Si consideramos un adulto sano con PAM 100
al corazn izquierdo. mmHg, PAD: 3 mmHg, y un IC de 80 ml/latido x 70 latido/minuto, nos sale
Algunas consideraciones a tener en cuenta: una presin de perfusin de 97 mmHg que entre 5,6 L/min, resultara una RVS
El reparto de las resistencias vasculares est fundamentalmente deter- de 17,3 mmHg min L-1. Si esas unidades de resistencias, conocidas como
minado por las pequeas arterias y arteriolas (47% de las resistencias unidades Wood, las multiplicamos por 80, se convierten en dynasscm5, en
totales). nuestro caso 1440. Si generalmente la PAPM es la cuarta parte de la PAM, y
El reparto del volumen: El 65% del volumen sanguneo, se encuentra como son 2 circuitos en serie (Qp = Qs), matemticamente RVP ser tambin
en las venas, constituyendo un almacn de sangre, gracias a su mayor la cuarta parte de RVS.
distensibilidad y su mayor capacidad al ser un sistema de baja presin. La velocidad del flujo sanguneo va disminuyendo progresivamente desde
Reparto de flujo entre rganos: Cada rgano recibe un flujo (Q) que los grandes vasos (18 cms-1) a las arteriolas y finalmente a los capilares (0,02-
es un porcentaje del gasto cardiaco (GC), para suplir un determinado 0,1), para volver a subir en las vnulas y en las grandes venas. La cada de
consumo (VO2) propio de cada rgano. Por ejemplo el cerebro recibe un presin si es siempre en descenso con presiones medias de 100 en grandes
Q: 13% para VO2: 21%. Los riones Q: 20% y VO2: 7%. El porcen- arterias, 40 en pequeas y en arteriolas, 25 en capilares, 20 en vnulas y 2-4
taje de flujo, es redistribuible en funcin de las situaciones clnicas. Por en venas cavas.
ejemplo, en caso de ejercicio fsico, aumenta el flujo a los msculos, en Existen varios puntos fisiopatolgicos de inters en el circuito, que coin-
caso de digestin aumenta el intestinal, en caso de hipertermia, aumenta ciden generalmente con los cambios de segmentos: 1) Corazn-vasculatura
el cutneo, etc. Dos rganos que deben mantener el flujo para mantener arterial sistmica, 2) Arteriolas-Red capilar. 3) Red capilar-Sistema venoso,
sus funciones son el cerebro y el corazn (circulacin coronaria Q: 4%, 4) Sistema venoso-Corazn.
V: 11%). En caso de bajo gasto cardiaco, se producen dos fenmenos de En el primer punto hay que destacar, un concepto que est muy de
compensacin: la redistribucin de flujos a rganos prioritarios (gracias actualidad en la monitorizacin hemodinmica que es el denominado aco-
a la VSC de arteriolas) y el aumento de la capacidad de extraccin de plamiento ventrculo-arterial (AVA). Con AVA nos referimos a la ptima
O2 de los tejidos. En condiciones normales el cociente de extraccin de relacin entre un ventrculo que eyecta y un sistema arterial que recibe ese
O2 (O2ER) suele ser 0,2-0,25. En caso de cada del GC, puede aumentar flujo, y ambos trabajan en un sistema de eficiencia energtica. Si la contrac-
para mantener el consumo de los rganos constantes, hasta un mximo tilidad o el tono vascular es demasiado alto o bajo y no estn acoplados V y
de 0,6-0,7, a partir del cual empezar el metabolismo anaerobio y la A, puede producirse un fallo cardiaco. Existe un ptimo AVA cuando no hay
produccin de acidosis lctica. excesivos cambios en la presin del V y la energa mecnica en la eyeccin es
La ley de Ohm, establece que el flujo de un fluido (gas o lquido) a tra- transferida completamente al sistema arterial. AVA ha sido definido como el
vs de un conducto, se mueve siempre debido a una diferencia de presin cociente entre la elastancia arterial (Ea) y la elastancia ventricular (Ees). Este
(P) entre un punto A y un punto B, y en contra de una resistencia (R) a cociente ha sido propuesto como mtodo de evaluar la interaccin entre el
trabajo cardiaco y la funcin vascular, de tal forma que cuando ese cociente
est cercano a 1, la eficiencia del sistema es ptima, es decir V funciona con el
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 49-53 menor consumo a la hora de eyectar. El balance entre el consumo miocrdico

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Vasoconstrictores 49


pueden aumentar o disminuir este volumen y por tanto puede aumentar o
disminuir el GC.

FRMACOS VASOCONSTRICTORES
Los frmacos vasopresores son usados fundamentalmente en la resu-
citacin cardiopulmonar y en el tratamiento del shock, siendo su principal
beneficio clnico el incremento de la PAM y la recuperacin de la presin
de perfusin de los rganos. La principal indicacin de Los vasopresores
es el shock distributivo, en el que la causa del mismo es la vasodilatacin
arterial sistmica. En los otros tipos de shock (hipovolmico, cardiognico
u obstructivo), los vasopresores constituyen un tratamiento de soporte para
mantener una presin de perfusin mnima, mientras se establecen las te-
rapias definitivas. La importancia de la presin de perfusin de rganos ha
ocasionado que los vasopresores se recomienden como agentes de segunda
lnea en muchas situaciones, incluida situaciones de bajo GC e hipotensin.
Como precaucin de los efectos secundarios graves como vasoconstriccin
excesiva, con el desarrollo de isquemia de extremidades o de rganos, es
fundamental administrarlos junto al resto de medidas de aumento del GC,
como expansin de volumen o inotrpicos segn el tipo de shock.
El uso racional de vasopresores es guiado por 3 conceptos fundamentales:
1) Un frmaco-muchos receptores. Un frmaco puede tener mltiples efec-
tos causados por la estimulacin de distintos receptores. Por ejemplo
FIGURA 1. Curva de presin-volumen ventricular. EDV: volumen al final inotropismo por estmulo 1 y vasoconstriccin por efecto 1.
de la distole; ESV: volumen al final de la sstole; ESP: presin al final de la 2) Curva de dosis-respuesta. Muchos agentes tienen efectos distintos segn
sstole; EDP: presin al final de la distole. Se muestran las pendientes de Ea la dosis.
y Ees. Modificado de Guarracino F. 3) Efecto directo y efectos reflejos. Algunos efectos de frmacos son directos
sobre receptores pero otros son efectos reflejos. Por ejemplo la noradre-
nalina produce taquicardia por efecto 1, pero por su efecto 1 produce
de O2 y la energa requerida para realizar el trabajo es ptima cuando V y hipertensin con bradicardia refleja.
A estn acoplados. En la figura 1, se representa un bucle presin-volumen
cardiaco. En l se representa los cambios de volumen en funcin de los cam- Aspectos prcticos en el uso de vasopresores
bios de presin y podemos establecer varios puntos para realizar la grfica, Volumen de resucitacin. Es prioritario la recuperacin de un correcto
como son el volumen al final de la distole (EDV) y al final de la sstole (ESV) volumen intravascular para el inicio de vasopresores. Estos pueden ser
y los puntos de presin en sstole (ESP) y en distole (EDP). El rea de la poco efectivos si coexiste hipovolemia.
curva generada en un latido representa la energa mecnica total durante ese Seleccin y dosificacin. La eleccin del frmaco se har en funcin de
latido y tiene una relacin lineal con el consumo de O2 miocrdico. Ea est la etiologa (ej., adrenalina en el shock anafilctico, noradrenalina en el
definida como la pendiente que une el volumen diastlico con el punto de shock sptico). Se ir titulando la dosis del frmaco buscando el objetivo
presin al final de la sstole. Ees se define como la pendiente de la lnea que hemodinmico. En caso de alcanzar las dosis mximas se asociar un
une ese mismo punto de presin con el punto de volumen 0 (V0). Ea (mmHg/ segundo frmaco.
ml) es una expresin de la poscarga total expuesta al ventrculo y representa Va de administracin. Se requiere va venosa central, minimizando el
una compleja asociacin de distintas propiedades arteriales como la rigidez riesgo de extravasacin. Pueden administrarse por va perifrica de forma
arterial, la compliance y la resistencia al flujo. As, la compliance arterial transitoria, en situaciones de urgencia, hasta que se canaliza la va central.
total, impedancia y el intervalo de tiempo sisto-diastlico son componentes Taquifilaxia. El efecto de los frmacos va disminuyendo con el tiempo,
de la carga arterial. Prcticamente puede ser definida como la capacidad de siendo necesario ir incrementando la dosis.
las arterias para aumentar la presin cuando el volumen aumenta. Efectos hemodinmicos. La PAM depende del GC y de las RVS. En
El nico mtodo validado no invasivo para evaluar Ea/Ees es el desa- situaciones de shock cardiognico, el incremento de las RVS, aumenta
rrollado por Chen que utiliza la ecocardiografa para medir reas sistlica y la poscarga y puede empeorar el GC. Algunos autores recomiendan
diastlica, fraccin de eyeccin, VS, intervalo de tiempo sistlico y diastlico mantener unas RVS entre 700 y 1.000 dinasscm5 para evitar la excesiva
preeyeccin. Y ello se acopla con las medidas de presin sistlica y diastlica. poscarga. No hay consenso en cul es el GC ideal, pero s est demostrado
As Ea, es calculada como (ESP/VS). ESP estimado como 0,9 PAS. Como que GC o PAM suprafisiolgicos no tienen beneficios.
estas medidas se pueden realizar a pie de cama, es posible evaluar el AVA Medicaciones subcutneos. Los vasopresores pueden alterar la biodis-
en pacientes crticos. Existen causas de desacoplamiento AV generados por ponibilidad de frmacos de administracin subcutnea como heparina
Ees o por Ea, pudiendo dirigir la terapia al trastorno primario (inotrpicos o insulina, por lo que se debe monitorizar estrechamente su efecto.
vs vasodilatadores).
Otro de los puntos crticos en fisiologa es la unin arteriolas-Red capilar. Clasificacin
Los esfnteres arteriolares son los encargados de producir la redistribucin de Los vasopresores se suelen clasificar en agentes adrenrgicos y no adre-
flujos. En la red capilar confluyen todos los elementos para poder realizar una nrgicos (Fig. 2). Los primeros actan estimulando los distintos receptores
adecuado intercambio de solutos (baja velocidad, amplia superficie de inter- adrenrgicos, variando su efecto en funcin del receptor estimulado. En la
cambio, etc.). La adecuada funcin de la red capilar, es clave para el adecuado tabla 1, se expresan los distintos vasopresores, incluyendo receptor estimu-
funcionamiento tisular. Pudiendo ser causa de fallo celular, a pesar de que la lado, la dosis e indicaciones principales.
situacin hemodinmica global puede ser ptima. En la actualidad hay mu- Dopamina. Vasoconstrictor con efecto inotrpico. A dosis altas estimula
chas herramientas para intentar valorar la conocida como microcirculacin. los receptores beta-adrenrgicos incrementando la contractilidad y la fre-
Por ltimo la unin red capilar-Sistema venoso es tambin fundamental. cuencia cardiaca, y los alfa-adrenrgicos provocando vasoconstriccin y
En esta parte, los estudios se centran en el llamado retorno venoso. Depende aumento de las resistencias sistmicas y pulmonares. El efecto constrictor
de cuando sangre pueda llegar a este sistema. Los frmacos vasoactivos es menor que el de la noradrenalina y no hay evidencias de que a dosis

50 J.M. Gonzlez Gmez Revista Espaola de Pediatra


shock en los que no existe respuesta a dopamina, pero actualmente es el
Vasopresores frmaco de eleccin en el shock sptico y en aquellos que predomina la
vasodilatacin (vasoplegia).
Terlipresina. Es un agonista de la vasopresina con vida media ms larga.
Adrenrgicos No adrenrgicos Sus acciones fisiolgicas son la retencin de agua en el rin y la con-
Vasopresina traccin del msculo liso vascular, por estmulo de los receptores V1.
Terlipresina Eficaz en situaciones de bajo gasto postoperatorio resistente a catecola-
Catecolaminas No catecolaminas minas. Sin embargo, aunque tambin tenga efectos sobre la contractilidad
Efedrina miocrdica, el gran incremento de la poscarga que produce hace que
Fenilefrina
Endgenas no sea eficaz a largo plazo en el tratamiento del shock cardiognico.
Dopamina As, el principal inters es el shock sptico refractario a expansin de la
Adrenalina volemia y catecolaminas, y en el sndrome de vasoplegia postoperatoria,
Noradrenalina puesto que, en estas situaciones, sus concentraciones plasmticas estn
disminuidas y adems existe hipersensibilidad a sus efectos presores,
FIGURA 2. Clasificacin de vasopresores. pudiendo potenciar la vasoconstriccin por una va de activacin celular
alternativa a la noradrenalina.
Fenilefrina. Vasoconstrictor puro. Uso en anestesia para mantener PAM
bajas mejore la perfusin renal. Como efectos adversos puede aumentar en situaciones de hiperdinamia.
el consumo miocrdico de O2 con potencial isquemia miocrdica Produce
taquicardia que si es excesiva puede disminuir el flujo coronario y tambin Complicaciones
puede generar arritmias. Hipoperfusin. Una excesiva vasoconstriccin puede llevar a una isque-
Adrenalina. Su principal aplicacin en la reanimacin cardiopulmonar y mia de extremidades o de rganos (heptica, renal..). Puede ocurrir si
el shock anafilctico. Tambin como inotrpico de segunda lnea cuando RVS>1.300 dinasscm5, si coexiste bajo GC o inadecuada resucitacin
la respuesta a dopamina o dobutamina no son suficientes. Los efectos volumtrica.
dependen de sus niveles: a dosis bajas disminuye las resistencias vasculares Arritmias. Los vasopresores que tambin tienen efecto 1, tienen riesgo
sistmicas, provocando un aumento considerable de estas con dosis ms de taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, taquicardia nodales y ven-
altas. A cualquier dosis la adrenalina provoca venoconstriccin y propor- triculares.
ciona un soporte inotrpico superior que la dopamina o la dobutamina. Isquemia miocrdica. Los efectos inotrpicos y cronotrpicos por es-
Noradrenalina. Potente vasoconstrictor a dosis ms bajas que la adre- timulacin , incrementan el consumo miocrdico de O2, la perfusin
nalina, manteniendo o disminuyendo ligeramente el gasto cardiaco. En coronaria puede ser inadecuada para satisfacer la demanda. Es necesario
situaciones de bajo gasto, aumenta el flujo coronario, por incremento monitorizar EKG para detectar isquemia oculta y disminuir la taquicardia
de la presin de perfusin. Inicialmente se reservaba para situaciones de que puede disminuir el tiempo diastlico.

Tabla 1. Frmacos vasopresores.


Receptor
Dosis
Frmaco g/kg/min 1 1 2 Dopam V1 Efecto predominante Efectos adversos Caractersticas teraputicas
Fenilefrina 0,15-0,75 +++ 0 0 0 RVS, GC Puede GC en pacientes con Vasoconstrictor puro. Indicado si
disfuncin noradrenalina produce taquiarritmias
Noradrenalina 0,01-2 +++ ++ 0 0 RVS, GC Vasopresor inicial en el shock sptico,
cardiognico e hipovolmico
Adrenalina 0,01-2 +++ +++ ++ 0 GC, RVS (dosis Taquicardia Vasopresor inicial en el sndrome
bajas, RVS (dosis Arritmias anafilctico. Segunda lnea con
altas) Consumo O2 noradrenalina en el sptico
lctico en el inicio de
tratamiento
Dopamina Segunda lnea con nora en pacientes
seleccionados
0,5-5 0 + 0 ++ GC
Taquicardia
Arritmias
5-10 + ++ 0 ++ GC, RVS Consumo de O2

10-20 ++ ++ 0 ++ RVS

Dobutamina 5-20 0 +++ ++ 0 GC, RVS Aumenta contractilidad y FC Frmaco de eleccin en sndrome
Taquiarritmias cardiognico con bajo GC y TA normal
Hipotensin Junto a noradrenalina en sptico con
disfuncin miocrdica
Isoproterenol 0,15 0 +++ +++ 0 GC, RVS
Terlipresina 5-20 0 0 0 0 +++ RVS, GC Vasoconstrictor puro, puede Asociado a noradrenalina para
GC aumentar su eficacia y disminuir la dosis

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Vasoconstrictores 51


Efectos locales. La extravasacin de vasopresores puede llevar a necrosis BIBLIOGRAFA
cutnea. En caso de que ocurra la extravasacin, se puede tratar con Assuncao MS, Corra TD, Bravim Bde A, et al. How to choose the therapeutic
fentolamina subcutnea, para minimizar la vasoconstriccin. goals to improve tissue perfusion in septic shock. Einstein (Sao Paulo). 2015; 13:
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USO DE VASOPRESORES EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGA Bai X, Yu W, Ji W, et al. Early versus delayed administration of norepinephrine
CARDIACA in patients with septic shock. Crit Care. 2014; 18: 532.
En general los vasopresores son frmacos poco usados en el PO de ciruga Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents
cardiaca, en relacin al uso de inotrpicos y el de vasodilatadores. La nica in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012; 165: 2015-33.
indicacin de vasopresores en el POCCV es el sndrome de vasoplegia y en Beesley SJ, Wilson EL, Lanspa MJ, et al. Relative Bradycardia in Patients With
situaciones de presin de perfusin bajas, que comprometen la perfusin de Septic Shock Requiring Vasopressor Therapy. Crit Care Med. 2017; 45: 225-33.
rganos, mientras se establecen otras medidas teraputicas. Belletti A, Musu M, Silvetti S, et al. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients
with or at Risk for Vasodilatory Shock. A Systematic Review and Meta-Analysis
Sndrome vasoplegia postquirrgica of Randomized Trials. PLoS One. 2015; 10: e0142605.
El sndrome de vasoplegia (SV) es una complicacin que puede ocu- Cecconi M, Monge Garca MI, Gracia Romero M, et al. The use of pulse pres-
rrir entre un 5 a un 20% de los casos de ciruga cardiaca con circulacin sure variation and stroke volume variation in spontaneously breathing patients
extracorprea. La definicin en paciente adultos, es hipotensin arterial to assess dynamic arterial elastance and to predict arterial pressure response to
(PAM < 50 mmHg), ndice cardiaco normal o alto (> 2,5), bajas resistencias fluid administration. Anesth Analg. 2015; 120: 76-84.
vasculares sistmicas (<800 dinass-1cm-5), y PVC bajas (<5 mmHg), tras Chen CH, Fetics B, Nevo E, et al. Noninvasive single-beat determination of left
expansin de volumen e infusin de vasoconstrictores (noradrenalina > 0,5 ventricular end-systolic elastance in humans. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2028-
gkg1min1) y en ausencia de infeccin. Aunque no se conoce la causa, se 34.
sugiere un origen multifactorial, como hemodilucin, reflejo barorreceptor, De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al. Dopamine versus norepinephrine in the
activacin del complemento y respuesta inflamatoria con liberacin de xido treatment of septic shock: a meta-analysis. Crit Care Med. 2012; 40: 725-30.
ntrico. Algunos autores relacionan la hipotensin intraoperatoria inmediata De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al. Dopamine versus norepinephrine in the
tras la CEC con el desarrollo de SV. Entre factores postoperatorios se ha treatment of septic shock: a metaanalysis. Crit Care Med. 2012; 40: 725.
relacionado con el uso de frmacos (betabloqueantes, antagonistas del calcio, De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepi-
IECAS, amiodarona, etomidato y heparina), baja fraccin de eyeccin, fallo nephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010; 362: 779-89.
congestivo y diabetes. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international
El tipo de ciruga tambin parece ser un factor de riesgo, siendo ms guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care
frecuentes en ciruga valvular. Es un cuadro de alta morbilidad y mortalidad, Med. 2013; 41: 580-637.
sobre todo los casos refractarios a noradrenalina y los casos prolongados Evora PR, Alves Junior L, Ferreira CA, et al. Twenty years of vasoplegic syndrome
(>36-48 h) en los que aumenta el porcentaje de fallo multiorgnico y la treatment in heart surgery. Methylene blue revised. Rev Bras Cir Cardiovasc.
2015; 30: 84-92.
mortalidad (25%). El tratamiento debe ser instaurado de forma precoz para
evitar la progresin a fallo multiorgnico por la hipoperfusin de rganos. El Evora PR, Ribeiro PJ, Vicente WV, et al. Methylene blue for vasoplegic syndro-
me treatment in heart surgery: Fifteen years of questions, answers, doubts and
frmaco de inicio es la noradrenalina, revirtiendo la situacin de vasoplegia
certainties. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009; 24: 279-88.
en un gran porcentaje de casos. En los casos refractarios, como frmacos de
segunda lnea se han empleado, la vasopresina o su derivado terlipresina y Garcia RU, Walters HL 3rd, Delius RE, et al. Vasoactive Inotropic Score (VIS) as
Biomarker of Short-Term Outcomes in Adolescents after Cardiothoracic Surgery.
el azul de metileno. Pediatr Cardiol. 2016; 37: 271-7.
Se ha demostrado un dficit de vasopresina endgeno en esta patologa, lo
Guarracino F, Baldassarri R, Pinsky MR. Ventriculo-arterial decoupling in acutely
que justificara que el suplemento de terlipresina al tratamiento con noradre- altered hemodynamic states. Crit Care. 2013; 17: 213.
nalina, mejore la situacin de SV, adems de actuar por otra va de receptores
Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, et al. Vasopressin versus Nore-
no adrenrgicos. La combinacin de terapia con terlipresina a dosis bajas,
pinephrine in Patients with Vasoplegic Shock after Cardiac Surgery: The VANCS
permitira la disminucin de dosis altas de noradrenalina. Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2017; 126: 85-93.
Por su parte el azul de metileno, acta sobre la va del xido ntrico (NO),
Havel C, Arrich J, Losert H, et al. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane
bloqueando la activacin de la enzima guanilato-ciclasa y la produccin de Database Syst Rev. 2011: CD003709.
GMP cclico, encargado de la relajacin del msculo liso vascular. Algunos
Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus low blood-pressure target in
autores, postulan que al actuar sobre esa va tambin puede modular la patients with septic shock. SEPSISPAM Investigators. N Engl J Med. 2014; 370:
respuesta inflamatoria generada por la CEC. EL efecto podra ser tiempo- 1583-93.
dependiente, teniendo en cuanta unos periodos ventanas de 8 horas, en el
Hosseinian L, Weiner M, Levin MA, et al. Methylene Blue: Magic Bullet for
que en las primeras existira una actividad aumentada de GMP, y sera til Vasoplegia? Anesth Analg. 2016; 122: 194-201.
el uso del azul de metileno, mientras que en las 8 posteriores no sera tan
Leone M, Asfar P, Radermacher P, et al. Optimizing mean arterial pressure in
efectivo. La revisin de la literatura, comparando distintos agentes vasopre- septic shock: a critical reappraisal of the literature. Crit Care. 2015; 19: 101.
sores, no muestra superioridad de un frmaco frente a otros. En adultos el
Levin MA, Lin HM, Castillo JG, et al. Early on-cardiopulmonary bypass hy-
ensayo VANCS sugera que la vasopresina poda usarse como vasopresor de potension and other factors associated with vasoplegic syndrome. Circulation.
primera lnea frente a noradrenalina. Esos resultados no parecen ser igual en 2009; 120: 1664-71.
poblacin peditrica, segn el metaanlisis de Masarwa de uso de vasopresina Maas JJ, Pinsky MR, de Wilde RB, et al. Cardiac output response to norepine-
y terlipresina en el shock refractario. Hay que tener en cuenta que altas dosis phrine in postoperative cardiac surgery patients: interpretation with venous return
de vasopresores pueden tener efectos secundarios graves como isquemia de and cardiac function curves. Crit Care Med. 2013; 41: 143-50.
extremidades o mesentrica y tambin que la reperfusin posterior puede Manaker S. Use of vasopressors and inotropes. In: UpToDate, Post TW (Ed),
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Algunos autores, proponen un manejo distinto del PO, en el que el Masarwa R, Paret G, Perlman A, et al. Role of vasopressin and terlipressin in
objetivo sea la presin de perfusin frente al gasto cardiaco. En ese caso, es refractory shock compared to conventional therapy in the neonatal and pediatric
mucho ms frecuente el empleo de vasoconstrictores. Es necesario, estudios population: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Crit
que corroboren esta hiptesis de manejo postoperatorio. Care. 2017; 21: 1.

52 J.M. Gonzlez Gmez Revista Espaola de Pediatra


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Vol. 73 Supl. 1, 2017 Vasoconstrictores 53


sesin de puesta al da: heliox, un gas teraputico?

Heliox, un gas terapetico?

A.M. Llorente de la Fuente


UCIP. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIN 1/3 de la del aire) que se denomina HELIOX. Existen tres composiciones
El Helio es un gas inerte, incoloro e inodoro sin efectos biolgicos ni de Heliox segn la proporcin de Helio/oxgeno: 80/20, 70/30, y 60/40,
farmacolgicos. No tiene propiedades antiinflamatorias ni broncodilatadoras. teniendo esta ltima una densidad algo mayor por su mayor contenido en
Su potencial inters como gas teraputico radica en su baja densidad respecto oxgeno. Cuanto mayor proporcin de oxgeno obtendremos menos ventajas
a otros gases, siendo su densidad (0,18 g/m3) 7 veces menor que la del Ox- de la baja densidad de la mezcla, aunque podremos mejorar la tolerancia en
geno. Otro dato fundamental para su uso clnico es que el CO2 difunde en pacientes hipoxmicos.
Helio 4-5 veces ms rpido que en el aire. El flujo laminar de un gas entre Su uso como tratamiento mdico se describi por primera vez por Barach
dos puntos viene definido por la frmula de Hagen-Poiseuille: (Use of Helium as a new therapeutic gas. Proc SocExp Biol Med 1934; 32:)
para el tratamiento del asma y la obstruccin de va area superior, pero
hasta los 80 su uso es muy escaso. A partir de esta dcada empiezan a surgir
cada vez ms estudios, probablemente por el aumento de prevalencia de los
casos graves de asma. Se amplan las indicaciones, apareciendo trabajos que
Donde es la diferencia de presin entre los puntos, r es el radio, es la describen su uso en pacientes con asma, bronquiolitis, obstruccin respiratoria
viscosidad del gas y l es la longitud. Dado que la viscosidad de los gases es alta, fibrosis qustica, distrs respiratorio neonatal y EPOC(1-4).
similar (algo mayor la del Helio que la del Nitrgeno), en condiciones de flujo
laminar el Helio no tiene ningn efecto en la velocidad del flujo. A medida MODOS DE ADMINISTRACIN
que disminuye la velocidad del flujo y/o se incrementa la resistencia hay un 1. Fuente de Heliox
nivel crtico en el que el flujo cambia de laminar a turbulento. Esta zona de En ningn caso se recomienda utilizar una fuente de Helio puro para mezclar
transicin se define por el nmero de Reynolds (Re): con O2, por el riesgo de administrar mezclas hipxicas. Existen en el mercado
botellas de Heliox a concentraciones prefijadas, con un caudalmetro calibrado
para Heliox o bien podemos utilizarlo a travs de tomas previamente canali-
zadas. En el primer caso no necesitamos una infraestructura especial, aunque
debemos tener en cuenta que las botellas son de gran tamao y que debemos
Donde p es la densidad del gas, y V es la velocidad. Un Re < 2.000 predice prestar atencin al indicador de presin de suministro ya que no existe ninguna
un flujo laminar, y >3000 predice un flujo turbulento. Por tanto el Helio, alarma que nos indique que la presin de suministro ha bajado y puede cesar
con su menor densidad disminuir el nmero de Reynolds en las vas areas inadvertidamente el suministro del gas. En casos en que se administre en VNI el
que forman transicin de flujo laminar a turbulento y cambiar este a un consumo es especialmente alto. En el segundo caso se necesita de una infraestruc-
flujo laminar mejorando las caractersticas de difusin. Cuando evaluamos tura que consiste en la colocacin de un sistema de varias botellas colocadas en
un flujo extremadamente turbulento, este depende de la densidad del gas de rampa y la canalizacin del gas igual que se hace con el aire y el oxgeno. Para
acuerdo a la ecuacin de Bernoulli: la salida del Heliox se colocan unas tomas especficas en la pared (para que no
puedan confundirse con el resto de gases) a las que pueden colocarse bien las
tomas de los respiradores (con adaptadores especficos), o bien caudalmetros
calibrados para Heliox. El proceso de canalizacin exige la realizacin de obra
previa pero asegura la disponibilidad del gas de forma mantenida, el aprove-
Por tanto, en situaciones de flujo extremadamente turbulento, y aunque chamiento al mximo de las botellas y simplifica mucho su uso.
no se consiga descender el Re para cambiar el flujo a laminar tambin con-
seguiremos un flujo ms alto con el mismo gradiente de presin. 2. Eleccin del dispositivo
Por todo ello, el Helio acta como un transportador o vehiculizador del 2.1. Ventilacin espontnea
oxgeno y el CO2, permitiendo disminuir la resistencia al flujo (el gradiente Para la administracin de Heliox deben asegurarse dos condiciones in-
de presin necesario para generar flujo ser menor) y por tanto disminuyendo dispensables:
el trabajo respiratorio. Que se administra una mezcla no hipxica: Para lo cual hay que admi-
Para su uso clnico debemos administrar una mezcla de Helio y Ox- nistrar concentraciones prefijadas de Helio-oxgeno que existen en el
geno que se obtiene sustituyendo el Nitrgeno del aire (78% de este) por mercado (80/20, 70/30, 60/40).
Helio, obteniendo una mezcla de gases de baja densidad (aproximadamente Que se cubre el pico de demanda inspiratorio, para asegurar que no hay
dilucin del Helio con aire ambiente, lo cual descendera la eficacia del
gas. No es por tanto adecuado administrar Heliox en cnulas nasales
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 54-58 convencionales ni mascarilla ventouri.

54 A.M. Llorente de la Fuente Revista Espaola de Pediatra


Para asegurar este segundo punto se han empleado mltiples sistemas, tener en cuenta que dependiendo del sistema que utilicemos deberemos
algunos de los cuales se han demostrado poco eficaces en los ltimos aos. aplicar el factor de conversin de flujo, segn utilicemos un caudalme-
Administracin mediante mascarilla reservorio: Estos dispositivos po- tro calibrado para Heliox o bien uno convencional. En cualquier caso,
seen vlvulas espiratorias en la interfase para permitir la salida del gas monitorizaremos la presin de distensin contnua y ajustaremos el flujo
espirado pero no la entrada de aire ambiente. Tambin poseen una ter- para obtener dicha presin. Si administramos cPAP a travs de respirador
cera vlvula entre la mascarilla y la bolsa reservorio para permitir flujo nos guiaremos de la presin de distensin administrada.
unidireccional de la bolsa a la mascarilla. Tradicionalmente ha sido el Administracin en ventilacin no invasiva con dos niveles de presin: a
mtodo empleado, dado que a flujos altos (12-15 lpm) se asegura que travs de respiradores con mdulo de Heliox como el servo-i, o sin l,
la mayor parte del gas inspirado por el paciente proviene de la bolsa teniendo en cuenta en este caso que la medicin de volmenes es inexacta.
reservorio. Cuando se utilizan para administrar altas concentraciones de En respiradores que slo tengan toma de O2, conectaremos esta a la toma
O2 tradicionalmente se estima que la FiO2 inspirada llega a ser de hasta de Heliox mediante adaptador y pautaremos FiO2 de 100%. La falta de
70%, porque siempre existe cierta mezcla con aire ambiente, sobre todo calibracin adecuada puede dar problemas no solo en la medicin de los
en el paciente disneico, dado que la mascarilla no se fija totalmente a la volmenes sino tambin en el adecuado disparo del trigger inspiratorio,
cara del paciente. Estudios recientes en voluntarios sanos a los que se por lo que deberemos tener una estrecha monitorizacin clnica del pa-
les coloca una sonda nasofarngea o traqueal para la medicin de gases ciente.
demuestran que esta dilucin con aire ambiente al administrar Heliox
a distintas concentraciones es incluso mayor de lo que se crea tradicio- 2.3. Ventilacin invasiva
nalmente, estimndose entre el 40 y el 60%, comparando este tipo de Idealmente a travs de respiradores con mdulo de Heliox (servo-i),
mascarillas con otros dispositivos que demuestran una dilucin mucho que poseen un sensor de flujo calibrado para la baja densidad del Heliox y
menor(5,6). La dilucin con aire ambiente es mayor cuanto ms disneico por tanto miden el volumen corriente de forma correcta. Si ventilamos con
est el paciente y cuanto menor es el flujo administrado (7 lpm vs 12 lpm un respirador convencional lo ideal es usar un neumotacgrafo, y en caso de
vs 15 lpm). Un nuevo dispositivo que aade mejor fijacin a la cara del no disponer de l es ms seguro utilizar modos de presin, ya que en modos
paciente y ausencia de ningn puerto en la mascarilla (Hi-Ox de Vyasis) de volumen al infraestimar el flujo, el volumen de gas puede ser mayor al
ha demostrado disminuir la dilucin del gas significativamente. pautado y producir volutrauma. Ventilando en presin ajustaremos el pico
Administracin mediante mscara nasobucal fijada a la cara del paciente para obtener una ventilacin adecuada/permisiva segn el caso, teniendo en
y bolsa de anestesia con vlvula espiratoria. En este caso la mscara sella cuenta que tambin puede haber volutrauma, y deberemos tender a mantener
sobre la cara del paciente por lo que se minimizan las entradas de aire volmenes ms bajos de lo habitual.
ambiente. El paciente inspira el gas almacenado en la bolsa anestsica
(flujo 15 lpm) a travs de una vlvula unidireccional y espira a travs 3. Dosificacin
de una vlvula espiratoria. Con este dispositivo, utilizado en el estudio Al tener el Heliox menor densidad que el aire-oxgeno, los caudalme-
de Standley se alcanzan concentraciones de Helio en va area iguales a tros habituales infraestiman el flujo de Heliox (pasa ms flujo que el que
las administradas, es decir se elimina totalmente la dilucin incluso en pautamos en el caudalmetro) de modo que si lo administrramos a travs
pacientes disneicos. El problema es que estos dispositivos pueden resultar de caudalmetro convencional debemos aplicar un factor de correccin en
incmodos para mantenerse durante un tiempo prolongado, y en nios funcin de la mezcla administrada: Flujo administrado= Flujo indicado en
disneicos pueden empeorar la agitacin y resultar por tanto poco eficaces. caudalmetro x Factor de conversin.
Administracin en carpa: Aunque existen reservas en cuanto a la dilucin
del gas y el hecho de que al tener menor densidad el Helio se acumule en
la parte superior de la carpa disminuyendo en realidad la dosis inhalada, Proporcin He/Ox Factor de conversin
estudios en nios con bronquiolitis desmienten este hecho al colocar 80/20 2,1
sensores de oximetra en la parte superior de la carpa, demostrando 70/30 1,7
concentraciones iguales a las suministradas(7). Esto puede explicarse por
60/40 1,4
el hecho de que con un flujo alto prximo a nariz y boca del paciente, y
en un paciente disneico el flujo de gas tiende a dirigirse hacia el paciente
en lugar de acumularse en la parte superior del dispositivo. Por ejemplo, si queremos administrar Heliox 70/30 en alto flujo con
Administracin en cnulas nasales de alto flujo: La administracin con caudalmetro convencional deberemos tener en cuenta que si pautamos 8
este sistema permitira evitar la dilucin del gas, al cubrirse con el alto lpm en realidad estar pasando un flujo de 8 x 1,7, o sea 13,6 lpm.
flujo el pico de demanda inspiratorio del paciente, y adems aportara Cuanta mayor concentracin de Helio en la mezcla, mayor beneficio
las ventajas del alto flujo: humidificacin y calefaccin del gas inspirado terico del gas, al ser menor la densidad de la mezcla, pero el escaso aporte
que optimiza la tolerancia clnica y mejora el aclaramiento mucociliar, de oxgeno puede hacerlo inviable en pacientes hipoxmicos. Por ello se han
optimizacin de la ventilacin con la disminucin del espacio muerto empleado distintos sistemas para incrementar el aporte de oxgeno de la
nasofarngeo (que se sumara a la mejor difusin de CO 2 en Heliox). mezcla aunque sea inicialmente, para favorecer la tolerancia clnica, permi-
Existen sistemas especficamente diseados para la administracin de tiendo un descenso posterior. As, aunque podramos pensar que mezclas al
Heliox en alto flujo (Vapotherm Flow Heliox), calibrado para adminis- 50% de Helio y oxgeno pueden ser ineficaces, se han demostrado tiles para
trar la mezcla 80/20, o podemos administrarlo con el sistema Optiflow mejorar la ventilacin de pacientes ventilados mecnicamente con estrategia
de Fisher and Paykel. Los nuevos sistemas de alto flujo de Fisher como protectora(8). Depende del mtodo que utilicemos para su administracin
el Airvo no seran adecuados para su administracin al disponer slo podemos guiarnos de tablas para calcular la proporcin de aire/oxigeno
de toma de O2 (deberamos conectar esta al Heliox y aumentar flujo de suministrada, si lo hacemos por ejemplo mediante dos caudalmetros de
caudalmetro para evitar dilucin con aire ambiente, pero el sensor de oxgeno y Heliox(9). Si se administra a travs de un respirador de VNI (sin
FiO2 dara fallo). toma de aire), slo podemos conectar al Heliox la toma de oxgeno, con lo
que slo podremos enriquecer la mezcla con una fuente adicional de flujo
2.2. Ventilacin no invasiva de O2, sin poder calcular realmente la FiO2 administrada. En el caso de uti-
Administracin en cPAP: Al igual que en el caso anterior, la adminis- lizar un respirador convencional es ms correcto conectar la toma de aire al
tracin de flujos altos (10-15 lpm) disminuye la posibilidad de dilucin Heliox y ajustar FiO2 0,21 para obtener la mezcla que tengamos disponible
del gas, que se administra calefactado y humidificado. En este caso su- (todo el gas lo toma de la toma de aire, es decir, de la fuente de Heliox), y
maramos el beneficio de la presin de distensin contnua. Hemos de podremos aumentar la proporcin de O2 en la mezcla con subidas en la FiO2.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Heliox, un gas terapetico? 55


Si conectramos la toma de O2 a la fuente de Heliox en cambio deberamos clnica muy variable y sujetos a diferentes protocolos de tratamiento, por lo
pautar una FiO2 de 100% y en este caso no podramos enriquecer con O2 que aunque en las series de casos los resultados son favorables, al aplicarlo
la mezcla administrada. en ensayos clnicos randomizados los resultados en general son poco conclu-
yentes. En 2012 se public un estudio retrospectivo evaluando los resultados
4. Humidificacin y calefaccin de la administracin de Heliox durante el transporte de pacientes con croup
El Heliox tiene alta conductividad trmica, por lo que existe riesgo de moderado-grave en Estados Unidos (35 pacientes en total, 17 recibieron
hipotermia, que se ha documentado sobre todo en neonatos y prematuros. Heliox, 18 no), encontrndose que los nios que recibieron Heliox tenan un
Por tanto, al igual que con otros gases se recomienda su administracin score de gravedad inicial mayor (media (DS)=5,7(2,3) vs no Heliox 2,9(2,0),
calefactado y humidificado. p< 0,001) y presentaron una mejora del escore de dificultad respiratoria ms
rpida durante la primera hora. En el grupo de no Heliox hubo que intubar
USOS CLNICOS a dos pacientes durante el transporte. Los pacientes que recibieron Heliox
La administracin de Heliox, dadas sus propiedades fsicas ya descritas, no tuvieron una estancia ms prolongada en UCIP ni en el Hospital(10). Estos
se ha utilizado en el manejo inicial de pacientes con obstruccin de va area resultados y los de otros estudios surgidos en los ltimos aos parecen prome-
como croup, traquetis, aspiracin de cuerpo extrao, estridor postextu- tedores, por lo que en 2013 se public una nueva revisin de la Cochrane(11).
bacin, broncoscopia, compresin tumoral de va area, traqueomalacia, Se analizan en esta ocasin 3 ensayos con un total de 91 pacientes, aunque
estenosis traqueal, asma, bronquiolitis, reagudizacin de EPOC, y ms re- con criterios de seleccin y protocolos de tratamiento diferentes. En cuanto
cientemente en distrs respiratorio neonatal, broncodisplasia pulmonar y al efecto del Heliox en el score clnico de gravedad existe un descenso de este
ventilacin mecnica protectora en el SDRA en nios y adultos. En general a los 20 minutos en el estudio de Terregino (media de cambio de score 0,83,
en todas sus indicaciones se describen efectos favorables, pero los resultados 95% IC -0,7 a 2,36) aunque no significativo(12). Este estudio utiliza un rango
en ensayos clnicos son poco concluyentes, por varios posibles motivos: de tiempo muy corto, y excluye pacientes con croup moderado-grave, compa-
Seleccin de pacientes: la seleccin en base a un escore clnico de difi- rando Heliox administrado en mascarilla reservorio y humidificado frente a
cultad respiratoria no es uniforme por lo que la ausencia de mejora en oxgeno 30% tambin humidificado, sin administracin de corticoides. Ms
pacientes muy leves o muy graves pude ocultar la mejora de pacientes concluyentes son los resultados del estudio de Pardillo(13), en 47 nios entre los
con dificultad respiratoria moderada. 6 y los 36 m con croup moderado (score Taussig 5-8) que reciben una dosis
Variabilidad interobservador de los escores clnicos de dificultad respi- de dexametasona v.o a 0,3 mg/kg y Heliox en mascarilla reservorio versus
ratoria. ningn otro tratamiento salvo que la saturacin cayera por debajo de 92%
Momento de administracin: La administracin tarda no tiene efecto en cuyo caso se administraba O2 en gafas nasales. La diferencia del escore
en disminuir tasa de intubacin ni ingreso en UCI. clnico de gravedad a los 60 min fue estadsticamente significativa a favor
Variabilidad en cuanto al sistema de administracin: Sistemas de admi- del grupo de Heliox (-0,71, 95% IC -1,72 a 0,3). El descenso del score era
nistracin que no aseguran que no haya dilucin del gas. ms importante en aquellos pacientes ms graves, y ms pacientes del grupo
control necesitaron tratamiento de rescate con adrenalina nebulizada. No
1. Obstruccin de va area superior se encontraron resultados concluyentes en cuanto al descenso de la FC, FR,
Se ha utilizado el Heliox como terapia puente para la estabilizacin del necesidad de ingreso o intubacin. Aunque existe significacin estadstica
enfermo (descenso del trabajo respiratorio) mientras hace efecto el tratamiento queda por ver si los resultados son clnicamente relevantes.
especfico: broncoscopia, corticoides, radiacin, quimioterapia El Heliox Los revisores concluyen que la administracin de Heliox tiene un efecto
permite transformar el flujo turbulento en laminar a travs de la zona de positivo en la reduccin de los signos y sntomas del croup moderado-grave
obstruccin disminuyendo as el trabajo respiratorio. y puede ser beneficioso como parte inicial del tratamiento mientras hace
La laringitis aguda, y la laringotraqueobronquitis afectan con mayor efecto el corticoide. Tambin podra ser til durante el transporte de estos
frecuencia a nios hasta los 6 aos, con un pico de incidencia hacia los pacientes. En pacientes con croup leve el beneficio parece equivalente al de
dos aos. Son causadas por infecciones virales (sobre todo parainfluenza la administracin de oxgeno por lo que no estara indicado.
y Rhinovirus), produciendo, tras unos prdromos de catarro de vas altas
inflamacin y edema en la regin subgltica, que reduce la luz de la va area 2. Crisis asmtica
a este nivel lo que disminuye el flujo de aire obligando al paciente a aumentar Tericamente el Heliox es una estrategia terapetica ideal porque en la
su trabajo respiratorio para aumentar el gradiente de presin transpleural y fisiopatologa del asma la inflamacin de la va area produce restriccin al
as intentar mantener el flujo constante. Se estima que ingresan un 8% de los flujo de gas a travs del estrechamiento a nivel bronquial. Puede adminis-
nios menores de 2 aos con croup, y menos de un 1% lo hacen en UCIP. De trarse heliox como tratamiento continuado a travs de mascarilla reservorio
los nios que son dados de alta un 5% vuelve a urgencias en menos de una o respiradores de VNI, o bien utilizarse como vehculo para la nebulizacin
semana. Aunque el curso con tratamiento antiinflamatorio (corticoides) suele de frmacos, ya que tericamente al facilitar flujo laminar puede conseguir el
ser benigno, los casos graves que precisan intubacin suponen una situacin depsito de ms partculas de frmaco a nivel alveolar, mejorando por tanto
de elevado riesgo dada la estrechez anatmica del espacio subgltico y la la respuesta al frmaco, como se ha demostrado en estudios realizados con
dificultad para la ventilacin adecuada del paciente. La gravedad clnica se frmaco marcado con radiotrazador. Los resultados clnicos en cambio en
establece de acuerdo con dos scores, el de Wesley y el de Taussig, que puntan los mltiples estudios son dispares.
la dificultad respiratoria, la ventilacin pulmonar y el nivel de conciencia,
desde 0 hasta 15, correspondiendo puntuaciones por debajo de 4 a un croup 2.1. Como vehculo para la administracin de broncodilatadores
leve, de 4 a 7 moderado y por encima de 7 grave. La base del tratamiento Estudios en Urgencias demuestran descenso de los ingresos(14,15), y una
mdico son los corticoides sistmicos (o nebulizados si no fuera posible), pero revisin sistemtica de la administracin de broncodilatadores con Heliox
su efecto tarda en aparecer entre media y una hora. La adrenalina nebulizada en pacientes asmticos(16) demostr mayor cambio del peak flow (17,2%,
tiene un efecto inmediato por vasoconstriccin y reduccin del edema, pero 95% IC 5,2-29,4, p< 0,005) y reduccin de los ingresos hospitalarios (25
poco duradero, pudiendo reaparecer los sntomas a la media hora y hasta dos versus 36%, con un NNT =9), observando mayor beneficio en los pacientes
horas tras su administracin y produce taquicardia por lo que su administra- ms graves (cambio en peak flow de hasta 25%). No hubo en el grupo de
cin repetida puede no ser bien tolerada. En este contexto la administracin Heliox mayor nmero de eventos adversos. Estos resultados son llamativos
de Heliox puede producir un alivio rpido de los sntomas permitiendo dar teniendo en cuenta la gran variabilidad en cuanto al sistema de adminis-
tiempo al efecto del corticoide y disminuyendo la necesidad de administra- tracin, de modo que slo exista un estudio que utilizaba un sistema para
cin de adrenalina. Se ha descrito su uso en mltiples estudios, en general asegurar que no se produca dilucin del gas(14). Se han propuesto sistemas
administrado a travs de mascarilla-reservorio, en pacientes con gravedad semicerrados, con la administracin de Heliox a travs de mascarilla re-

56 A.M. Llorente de la Fuente Revista Espaola de Pediatra


servorio conectada a travs de una pieza en Y a la mascarilla, y en la otra en el tiempo de tratamiento de la dificultad respiratoria en un subgrupo pa-
conexin de la Y se coloca la cazoleta de nebulizacin conectada a otra cientes que precisan cPAP desde el inicio por dificultad respiratoria grave)(24).
toma de Heliox. Asmismo es importante nebulizar con flujos ms altos (en En ningn estudio se objetivaron efectos adversos derivados de la ad-
torno a 10 lpm). De esta manera, en este estudio se demuestra un incre- ministracin de Heliox.
mento significativamente mayor de la FC tras la nebulizacin de albuterol La evidencia disponible hasta el momento sugiere que la administracin
con Heliox, as como un incremento del doble en el volumen espiratorio de Heliox pude ser til junto al tratamiento convencional en la bronquiolitis
forzado en el primer segundo. aguda. Este beneficio se observa en la reduccin del score clnico de dificul-
La combinacin de Heliox y Presin positiva (10 cm agua) aumenta el tad respiratoria slo en la primera hora de tratamiento y no se confirman
depsito de partculas de broncodilatador y mejora ms el FEV1 que con la beneficios en el intercambio gaseoso. No se objetivan beneficios en cuanto a
administracin slo con Heliox o solo con Presin positiva + aire-oxgeno(17). la necesidad de ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva) ni en el tiempo
En la mayora de los pacientes con crisis asmtica el tratamiento conven- de estancia en UCIP. El descenso significativo en el tiempo de tratamiento de
cional funciona adecuadamente, por lo que no obtendremos beneficios con la dificultad respiratoria en pacientes con bronquiolitis grave que precisan
Heliox. En pacientes seleccionados con reagudizaciones graves y aplicado cPAP desde el inicio parece prometedor, y sugiere que el Heliox puede ser
precozmente, puede disminuir la obstruccin al flujo, disminuir el trabajo til administrado en cPAP en los pacientes ms graves.
respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso mientras hace efecto el resto Son necesarios ms estudios para seleccionar adecuadamente las indica-
del tratamiento. ciones. Estos estudios deberan realizarse en pacientes menores de 12 m de
A la luz de estos estudios el Heliox puede ser una alternativa al oxgeno edad, con dificultad respiratoria al menos moderada definida por un score
para la nebulizacin de 2 agonistas en la crisis asmtica moderada-grave. realizado de forma objetiva por al menos dos observadores.
En pacientes intubados por bronquiolitis Kneyber public en 2009 los
2.2. Como tratamiento de la obstruccin en pacientes ventilados hallazgos en 13 lactantes ventilados con Heliox, bajo sedorrelajacin y ven-
mecnicamente tilados en presin (AVEA, Cardinal Health)(25). Se objetiv un descenso
Se han descrito sus efectos positivos en series de casos; en pacientes en la resistencia de 69,1 6,9 cm H2O/L/seg a 50,2 6 cm H2O/L/seg (p=
intubados mejora la eliminacin de carbnico y disminuye las presiones. 0,02) a los 30 min de iniciar Heliox. La complianza esttica y el pico de flujo
Utilizndolo en el servo 900, en la entrada de gases a baja presin(18) o en el espiratorio no variaron. Estos resultados concuerdan con los encontrados en
servo-i con mdulo de administracin de Heliox(19). pacientes ventilados por crisis asmtica, lo que hace interesante realizar ms
estudios con heliox en pacientes en ventilacin mecnica.
3. En bronquiolitis aguda
En la bronquiolitis se produce una insuficiencia respiratoria mixta, con 4. Otros usos
un componente obstructivo debido a edema e inflamacin de la pequea va En reagudizaciones de EPOC con hipercapnia un ensayo multicntrico
area que genera aumento de la resistencia al paso del aire y un componen- randomizado de VNI+HELIOX se interrumpi antes de terminar por
te restrictivo con descenso de la complianza pulmonar. La administracin futilidad, no mostrando reduccin en la tasa de intubacin ni ingreso en
de Heliox puede por tanto ser beneficiosa en tanto en cuanto contribuya UCI(26,27).
a descender la resistencia al paso de aire a lo largo de toda la va area En displasia broncopulmonar grave que precisa ventilacin mecnica se
descendiendo as el trabajo respiratorio. Adems al facilitar la difusin de ha visto que permite disminuir el VT, el gradiente de presin y la FiO2(28).
carbnico puede contribuir a una mejora en la ventilacin. Varios estudios En prematuros con Sndrome de distrs respiratorio administrado en
han objetivado mejora clnica tras la administracin de Heliox en pacientes ventilacin no invasiva disminuye el tiempo de ventilacin y mejora la
con bronquiolitis, apareciendo adems esta mejora precozmente, por lo que eliminacin de CO2(29).
si realizamos una prueba teraputica, un margen de tiempo suficiente para En ventilacin protectora en pacientes adultos ingresados tras parada
comprobar si ha sido o no eficaz podra ser una hora. extrahospitalaria reanimada en menos de 30 min demuestra un mayor
En 2015 la Cochrane publica una revisin sistemtica sobre el uso de lavado de CO2 permitiendo descender el gradiente de presin y el volumen
Heliox en bronquiolitis aguda(20). Se revisaron 7 estudios randomizados que tidal(8).
comparaban el tratamiento con Heliox frente a aire-oxgeno en pacientes Durante la realizacin de broncoscopia la administracin de Heliox a
con bronquiolitis (6 de ellos en UCIP y uno en urgencias). Sumaban un travs de mascarilla larngea normaliza el VT y la frecuencia respirato-
total de 447 nios menores de 2 aos con insuficiencia respiratoria aguda ria(30).
secundaria a bronquiolitis. En 5 de ellos solo se recogieron pacientes con Su efecto neuroprotector se est estudiando en modelos animales.
bronquiolitis VRS +.
Los pacientes que recibieron tratamiento con Heliox presentaron una BIBLIOGRAFA
mejora clnica del score de dificultad respiratoria en la primera hora tras 1. Gupta VK, Cheifetz IM. Heliox administration in the pediatricintensive care unit;
el inicio del tratamiento, independientemente del modo de administracin. An evidenced-based review. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 204-211.
4 estudios utilizaron el score clnico de asma modificado por Wood: Cam- 2. Levy Sean D, Aladina JW, Hibbert KH, et al. High flow oxygen therapy and other
bonie 2006(7), Hollmann1998(21), Kim 2011(22), Martinn Torres 2008(23), inhaled therapies in intensive careunits. Lancet. 2016; 387: 1867-78.
reuniendo en total de 138 pacientes, demostrando un descenso del score 3. Hashemian SM, Fallahian F. The use of Heliox in Critical Care. Int J Crit ill Inj
de -1,04, 95%IC - 1,6 a 0,48, p=0,0003, (si se excluye el estudio en el que Sci. 2014; 4: 138-42.
poda existir dilucin del gas el score disminuye ms: -1,29, 95% IC -1,92 4. Martinon-Torres F. Noninvasive ventilation with helium-oxygen in children.
a 0,66, p= 0,0001). Sin embargo la heterogeneidad de la muestra de estos Journal of critical care. 2012; 27: 220e1-e9.
estudios era alta, sobre todo por las diferencias en los escores basales de los 5. Standley TD, Smith HL, Brennan LJ, et al. Room air dilution of Heliox given by
pacientes(24) (desde 3 en Chowdhury 2013 a 6,7 en Martinn-Torres 2008) y facemask. Intensive Care Med. 2008; 34: 1469-76.
por la utilizacin de diferentes versiones del score modificado por Wood. En 6. Roche-Campo F, Vignaux L, Galia F, et al. Delivery of helium-oxygen mixture
este sentido hay que destacar que slo dos estudios(7,22) aseguran concordancia during spontaneous breathing: evaluation of three high-concentration face masks.
inter observador del score clnico de dificultad respiratoria. En el estudio de Intensive Care Med. 2011; 37: 1787-92.
Kim 2011 adems, se utiliza un mtodo de grabacin de vdeo y auscultacin 7. Cambonie G, Milesi C, Fournier -Favre S, et al. Clinical effects of Heliox admi-
que es posteriormente revisado por un segundo observador. nistration for acute bronchiolitis in young infants. Chest. 2006; 129: 676-82.
No se encontr, en cambio, reduccin en la tasa de intubacin, en los 8. Beurskens CJ, Brevoord D, Lagrand WK, et al. Heliox improves Carbon Dioxide
ingresos hospitalarios o en el tiempo de estancia en UCIP ni el tiempo de Removal during lung protective mechanical ventilation. Crit Care Res Pract.
tratamiento de la dificultad respiratoria (aunque s se objetiv una reduccin 2014; 2014: 954814

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Heliox, un gas terapetico? 57


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58 A.M. Llorente de la Fuente Revista Espaola de Pediatra


MESA redonda: Actualizacin en traumatismo craneoenceflico grave

Avances en neuromonitorizacin

R. Rossich Verds
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Programa de Trauma Peditrico. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.

Actualmente la clave para mejorar el pronstico de los nios con TCE Las opiniones sobre la PPC ptima y su relacin con la autorregulacin
grave es la integracin de la informacin proporcionada por las diferentes cerebral y el pronstico han evolucionado a lo largo de los aos. Segn las
modalidades de neuromonitorizacin. ltimas recomendaciones peditricas de 2012 de la BTF la PPC mnima
en nios con TCE grave esta entre 40-50 mmHg en funcin de la edad del
Introduccin nio(2). En adultos, el valor de PPC recomendada para la supervivencia y los
El traumatismo craneoenceflico es una entidad compleja y dinmica que resultados favorables es entre 60 y 70 mmHg(4).
exige una monitorizacin ptima para ajustar tratamiento a cada paciente y
as conseguir un mejor pronstico vital y funcional. La monitorizacin ideal ndice de reactividad cerebrovascular (PRx) y presin de perfusin
sera poco invasiva, que nos diera una informacin continua, de fcil inter- cerebral ptima (PPCopt)
pretacin y con correlacin clnica. Actualmente no existe ninguna tcnica El PRx se calcula mediante el coeficiente de correlacin de Pearson entre
con estas caractersticas, por lo que en la prctica clnica deberemos integrar la PIC y la PAM. El PRx puede considerarse un estimador de autorregulacin
la informacin proporcionada por las diferentes tcnicas para optimizar la cerebral. Un PRx negativo indica una autorregulacin intacta, mientras que
toma de decisiones y conseguir mejores resultados. A continuacin se espe- un PRx positivo indica autorregulacin deteriorada. Mediante la aplicacin
cifican las diferentes modalidades de neuromonitorizacin con cambios o de un mtodo automatizado de ajuste de curvas se puede determinar la PPC
aportaciones nuevas relevantes. al valor mnimo de PRx y calcular el PPCopt.
En el TCE peditrico, los pacientes con un menor PRx tienen una mayor
Monitorizacin de la presin intracraneal probabilidad de supervivencia.
y autorregulacin Si bien no ha habido grandes estudios para determinar PPCopt en nios,
Presin intracraneal (PIC) Chambers y col. propusieron un PPC crtico para poblaciones estratificadas
La presin intracraneal (PIC) es la presin dentro de la bveda craneal y de edad en nios. Especficamente, en los grupos de edad 2-6, 7-10 y 11-16
se ve afectada por los contenidos intracraneales, principalmente el cerebro, aos de edad, los buenos resultados se asociaron con valores de PPC de 43,
la sangre y el lquido cefalorraqudeo. 54 y 58 mmHg, respectivamente. Utilizando los valores de PPC se observ
Las ltimas recomendaciones peditricas de la Brain Trauma Founda- que cuando los valores de PPC se desvan del ptimo hay una relacin entre
tion (BTF) establecen que debe considerarse la monitorizacin de la PIC en los resultados y la diferencia de presin. En particular, los que pasaron ms
lactantes y nios con TBI grave y se recomienda tratar la PIC por encima tiempo con PPC menor que PPCopt tuvieron un peor resultado(5).
de 20 mmHg porque valores por encima de este nivel estn asociados a un Por otro lado, recientemente Young y col. tambin han objetivado una
aumento de la mortalidad. Est pendiente de publicarse prximamente una relacin significativa entre el pronstico y la desviacin del PPCopt. Estos
nueva edicin de estas recomendaciones(1,2). hallazgos destacan la importancia de guiar el tratamiento del TCE usando
En la actualidad, la monitorizacin intraventricular es preferible a la ndices de autorregulacin(6). En la prctica clnica puede interpretarse que
parenquimatosa ya que permite la extraccin de LCR como maniobra para debe evitarse cualquier diferencia entre el PPC real y el objetivo mayor que
disminuir la PIC. Recientemente, Behmanesh y col. proponen una nueva 10 mmHg. Estas observaciones preliminares apoyan la necesidad investi-
tcnica de medicin de la PIC en lactantes a travs de la fontanela, insertando gacin sobre la viabilidad de la terapia orientada a PPCopt. Actualmen-
un catter epicutneo. Para validar la tcnica, compararon las mediciones de te existen dificultades tcnicas en el clculo de la PPCopt continua como
PIC obtenidas utilizando el mismo tipo de sonda estndar en 2 localizaciones consecuencia de los criterios rgidos inherentes al algoritmo de ajuste de
diferentes en lactantes (edad <1 ao) sometidos a ciruga de craneosinostosis. curvas (Fig. 1)(5,7,8).
La primera sonda de PIC se implant en espacio epidural (proporcionando
mediciones de control) y la segunda sonda se fij epicutneamente sobre la Monitorizacin de la oxigenacin cerebral
piel de la fontanela frontal. Evaluaron un total de 110 pares de medidas. Saturacin bulboyugular (SvjO2)
No hubo diferencias significativas entre las PIC medidas mediante el mtodo La canulacin del golfo yugular a travs de la vena yugular interna per-
transfontanela epicutneo y las mediciones epidurales(3). mite el anlisis de SvjO2, el clculo de varios ndices metablicos (p. ej., ndice
oxgeno-glucosa, ndice oxgeno-lactato), la determinacin de la extraccin
Presin de perfusin (PPC) cerebral de oxgeno y la valoracin de la diferencia arteriovenosa yugular
La PPC se define como el gradiente de presin a travs del lecho vascular del oxgeno. Estos diferentes parmetros capacitan la determinacin de las
cerebral. La PPC resulta de restar la PIC a presin arterial media (PAM). alteraciones energticas cerebrales. La SvjO2 refleja los cambios en el aporte
cerebral de oxgeno, la perfusin cerebral y el consumo de oxgeno cerebral,
ya que la SvjO2 se correlaciona directamente con la perfusin e indirectamente
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 59-61 con el consumo cerebral de oxgeno. Segn las ltimas recomendaciones de

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Avances en neuromonitorizacin 59


Figura 1. Registro de un
paciente peditrico con TCE
grave. En el panel superior, se
muestra la PIC, seguido de la
PPC (negro PPC absoluta y
gris claro PPCopt calculada),
PRx y finalmente un histogra-
ma que indica el porcentaje de
tiempo que se pasa a diferen-
tes distancias entre el PPC p-
timo calculado y el absoluto(5).

adultos de la BTF se enfatiza su uso, en detrimento de la PTIO2, y se reco- una despolarizacin de la actividad sinptica y por la propagacin de la
mienda evitar SvjO2 50%(4). onda de despolarizacin por la sustancia gris cortical acompaada de una
redistribucin masiva de los iones a nivel intra y extracelular. La caracterstica
Presin tisular de oxgeno (PTiO2) fundamental de este fenmeno es su propagacin por el neocrtex en forma
La monitorizacin de la pO2 a nivel tisular local a travs de un catter de onda expansiva lenta. En el ECoG la SD se detecta por una depresin
intraparenquimatoso ha sido validada en pacientes con TCE grave compa- sbita de la amplitud del registro elctrico que se propaga a una velocidad
rndola con otros mtodos establecidos de monitorizacin de la oxigenacin de 1-5 mm/min.
cerebral. Es indicador de mal pronstico cualquier periodo de PtiO2 menor La isquemia focal causa la dispersin de la despolarizacin en cuestin
de 10 mmHg durante las primeras 24 hora tras el TCE, as como cualquier de minutos. Las despolarizaciones de dispersin adicionales surgen durante
periodo menor de 10 mmHg durante ms de 30 minutos. En la actualidad se horas a das debido a la incompatibilidad entre la oferta de energa y la de-
considera 15 mmHg el umbral de hipoxia tisular leve-moderada, 10 mmHg manda en tejido viable. La expansin de las despolarizaciones exacerba la
el de hipoxia tisular grave y 5 mmHg el de hipoxia tisular crtica(4). lesin neuronal a travs de la ruptura inica prolongada y la hipoperfusin
relacionada con la despolarizacin (propagacin de la isquemia). La duracin
Microdilisis cerebral (MD) local de la despolarizacin indica el estado de energa del tejido local y el
Tcnica de monitorizacin invasiva y discontinua. Para su uso eficaz, la riesgo de lesin(11,12).
microdilisis debe ser Integrada en los sistemas de monitoreo multimodal El ECoG permite la deteccin remota de las lesiones porque las despola-
del cerebro e interpretada con conocimiento de la ubicacin del catter y rizaciones que se propagan se propagan ampliamente desde zonas isqumicas
del contexto del paciente. En la declaracin de consenso de 2014 del Foro o estresadas metablicamente. Se pueden reconocer y cuantificar patrones
Internacional de Microdilisis(9) se especifica los metabolitos ms relevantes caractersticos, incluyendo grupos temporales de despolarizaciones dispersas
para valorar estado de oxigenacin del cerebro, son la glucosa, el lactato, y depresin persistente de la actividad cortical espontnea(13).
el piruvato y el cociente lactato/piruvato (LPR). Una glucosa cerebral <0,2 Actualmente existen grupos de trabajo que estudian el impacto de dife-
mM y una LPR >25 en el TCE grave se correlacionan con mal pronstico rentes estrategias teraputicas en la propagacin de despolarizaciones. Hertle
a largo plazo(10). y col. han valorado el impacto de los frmacos analgsicos y sedativos en las
En el TCE grave difuso, se recomienda colocar el catter en el lbulo despolarizaciones. En su estudio la ketamina disminuy la propagacin de
frontal derecho (no dominante). En el TCE grave focal, se recomienda la despolarizaciones. Concluyen que la propagacin de despolarizaciones puede
colocacin del catter ipsilateral a la lesin y en cerebro radiogrficamente ser modulada y por lo tanto puede ser un valioso objetivo teraputico(14,15).
normal(9). Hartings y col. han objetivado que se pueden identificar SD en el EEG del
Recientemente Thelin y col. destacan que la MD es capaz de demostrar cuero cabelludo cuando se realiza simultneamente con subdural ECoG. El
la penetracin del frmaco a travs de la barrera hematoenceflica en el EEG del cuero cabelludo por s solo no es todava suficiente para diagnsticos
espacio extracelular del cerebro y que puede determinar la concentracin fiables de SD. Aun as, estos resultados abren la posibilidad de monitorear
farmacolgica y efecto dosis-respuesta en el cerebro(10). de manera no invasiva un mecanismo fisiopatolgico neuronal y sugieren
una nueva aplicacin para el EEG continuo(16).
Monitorizacin electrofisiolgica
Electrocorticograma (ECoG) Electroencefalograma continuo (EEGc) y electroencefalograma
Tcnica invasiva de monitorizacin continua de la actividad elctrica de amplitud integrada (EEGai)
cerebral mediante la colocacin de un una tira de electrodos en el espacio El EEGc es una exploracin neurofisiolgica que se basa en el registro
subdural. El ms utilizado contiene seis electrodos de platino. En el paciente continuo la actividad bioelctrica cerebral mediante la colocacin de electro-
con TCE grave se coloca en la corteza peri-contusional o subyacente a un dos en el cuero cabelludo. Tiene la ventaja frente al EEG convencional que
hematoma subdural evacuado. En los pacientes que no requieren craneotoma ofrece la informacin de manera continua. Por otro lado, genera una gran
tambin es posible introducir una tira de electrodos a travs de un orificio cantidad de informacin compleja que requiere, en muchas ocasiones, del
de trepanacin. soporte de neurofisiologa para su interpretacin clnica.
Es el patrn oro actual para la monitorizacin del fenmeno de despo- El EEGai es una herramienta de simplificacin del EEG convencional
larizacin cortical propagada o spreading depolarization (SD). Las despo- para minimizar los artefactos y hacer visibles patrones simples que pueden
larizaciones propagadas (SD) son un fenmeno elctrico se caracteriza por ayudar a identificar situaciones de riesgo. La informacin se almacena en

60 R. Rossich Verds Revista Espaola de Pediatra


formato digital y la seal se puede revisar retrospectivamente tanto en formato 6. Donnelly J, Budohoski KP, Smielewski P,et al. Regulation of the cerebral circu-
comprimido como en convencional. lation: bedside assessment and clinical implications. Crit Care [Internet]. 2016;
En pediatra, habitualmente se utiliza un montaje de cuatro electrodos 20: 119.
con dos canales, que se posicionan segn el sistema internacional en C3P3 7. Ducharme-Crevier L. Cerebrovascular Pressure Reactivity in Children with TBI.
y C4P4. Pero segn el paciente y las lesiones se puede aplicar la amplitud Pediatr Neurol Briefs. 2015; 29: 77.
integrada en cualquier canal que registremos. 8. Lewis PM, Czosnyka M, Carter BG, et al. Cerebrovascular Pressure Reactivity
En los nios con TCE grave presentan mayor riesgo que los adultos de in Children With Traumatic Brain Injury. Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care
crisis epilpticas tanto convulsivas como no convulsivas y estatus epilptico. Med World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc. 2015; 16: 739-49.
Las crisis epilpticas no convulsivas se caracterizan por presentar signos 9. Hutchinson PJ, Jalloh I, Helmy A, et al. Consensus statement from the 2014
crticos electroencefalogrficos sin clnica convulsiva. Puesto que no hay International Microdialysis Forum. Intensive Care Med. 2015; 41: 1517-28.
convulsiones clnicamente evidentes, su deteccin requiere por definicin 10. Thelin EP, Carpenter KLH, Hutchinson PJ, et al. Microdialysis Monitoring in
un registro de EEG. Los registros deben ser prolongados (24 horas) ya que Clinical Traumatic Brain Injury and Its Role in Neuroprotective Drug Develop-
ment. AAPS J. 2017; 19: 367-76.
segn Abend y col. solo en la mitad de nios que presentan crisis, estas se
diagnostican con un registro de 1 hora, el resto precisan registros de 24 11. Hartings JA. Spreading depolarization monitoring in neurocritical care of acute
brain injury. Curr Opin Crit Care. 2017; 23: 94-102.
horas. El EEGc puede ser de utilidad, ya que el EEGc ha demostrado una
sensibilidad y una tasa de falsos positivos aceptable en la identificacin de 13. Dreier JP, Fabricius M, Ayata C, et al. Recording, analysis, and interpretation of
spreading depolarizations in neurointensive care: Review and recommendations
crisis epilpticas no convulsivas en nios crticos(17-19). of the COSBID research group. J Cereb Blood Flow Metab Off J Int Soc Cereb
Blood Flow Metab. 2016 [En prensa]. doi: 10.1177/0271678X16654496.
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Vol. 73 Supl. 1, 2017 Avances en neuromonitorizacin 61


MESA redonda: Actualizacin en traumatismo craneoenceflico grave

Manejo de la coagulopata del TCE

L. Turn Vias
UCI Peditrica. Neuropediatra. Hospital Sant Pau. Barcelona.

INTRODUCCIN politraumtico. En el paciente traumtico, tanto si asocia TCE como si no,


El traumatismo crneo-enceflico (TCE) es un complejo fenmeno que es frecuente la coexistencia de coagulopata. En los pacientes sin TCE, se
constituye una de las primeras causas de mortalidad y morbilidad a largo han encontrado varios factores asociados:
plazo en la edad peditrica. De entre los factores que influyen en su evolucin Por un lado, la presencia de sangrado provocara una coagulopata de
se encuentra la presencia de coagulopata. consumo.
La coagulopata tras un TCE se cree que es frecuente pero su incidencia Esta sera agravada por la hemodilucin secundaria a las cargas de cris-
es muy variable en las diferentes series publicadas (entre un 10 y un 97%). taloides y/o coloides que recibe este tipo de pacientes(14).
Segn un metaanlisis de 34 estudios publicado en 2008, uno de cada 3 Por otro lado, en general el traumatismo grave asocian hipoperfusin e
pacientes adultos mostr signos de coagulopata(1). hipoxia tisular que son capaces de activar la cascada de la coagulacin
De hecho una primera dificultad que nos encontramos a la hora de estu- a travs de la activacin de la protena C.
diar este fenmeno, y que explicara en parte estas importantes diferencias Posteriormente la hipotermia y la acidosis, que a menudo siguen la le-
en incidencia entre las series, es que la propia definicin de coagulopata no sin traumtica, tambin se aaden al dao hemosttico formando la
est bien establecida. As, hay estudios que han valorado alteraciones en trada coagulopata, hipotermia y acidosis que se asocian a elevada
tiempo de protrombina/INR, tiempo de tromboplastina parcial activada(2-5), mortalidad y morbilidad.
TT(6,7), fibringeno plasmtico(8), cifra de plaquetas(9,10), como indicativos Estos mismos factores han sido descritos en los pacientes con TCE. En
de estados hipocoagulopticos; los productos de degradacin de la fibrina los pacientes con heridas penetrantes intracraneales, puede haber prdidas
como el dmero D se asocia a hiperfibrinolisis(8); el factor de vonWillebrand hemticas importantes, con lo que los factores anteriormente expuestos seran
y la trombomodulina a su vez se ha sugerido que podran ser indicativos de vlidos. Hay varios estudios con heridos de guerra con heridas penetrantes
dao endotelial como factor precipitante de la coagulopata, mientras que en los que se evidencian estos factores(15,16). Por ejemplo, hay datos que con-
la trombomodulina se ha relacionado tambin con el dao parenquimato- firman que ms de 2.000 ml de cristaloides en el paciente adulto se asocian
so diferido. Por tanto, casi todos los parmetros de hemostasia habituales de forma independiente con la aparicin de coagulopata en el TCE puro(14).
de laboratorio se ha asociado con el pronstico del TCE, pero saber qu Sin embargo esto no parece suceder cuando se trata de un TCE cerrado donde
implicacin tienen en la fisiopatologa de la coagulopata, o si son una con- las prdidas hemticas son menores(17).
secuencia de la misma, es algo complejo y an no resuelto. Ni siquiera han
sido an definidos a partir de qu nivel se consideran patolgicos dichos COAGULOPATA DEL TCE. ES DIFERENTE?
parmetros, y los diferentes estudios usan puntos de corte diferentes, por Recientemente, Castellino(18) demostr que la coagulopata asociada al
lo que los resultados obtenidos no son comparables. Por ejemplo, uno de TCE es una entidad diferente de la coagulopata del traumtico y tambin es
los parmetros ms usados para definir la coagulopata es el INR, y la diferente de la del shock hemorrgico. Para ello usaron la tromboelastografa
mayora de series apuntan a un INR >1,5 como indicativa de coagulopata. y el mapeo plaquetar para medir la funcin plaquetar, y observ que en el TCE
Sin embargo, estudios como el de Whittaker(11) encuentran aumento de la existe una disfuncin plaquetar, an en ausencia de hipoperfusin e hipoxia
mortalidad con INR >1,2. tisular, desde los primeros minutos del ingreso del paciente con TCE, cosa
A parte de lo anterior, los hallazgos de laboratorio en sangre perifrica que no sucede en los pacientes con politraumatismo sin TCE.
puede ser que no reflejen totalmente la coagulopata de la circulacin ce- Para valorar si la coagulopata es mayor en los pacientes traumticos
rebral(12). Y, finalmente, se sabe que la acidosis y la hipotermia empeoran con TCE que en los traumticos sin TCE, de Oliveira y colaboradores en
la coagulacin in vivo, sin embargo en el laboratorio la medicin de los 2015(19), recogieron datos de una serie de 345 pacientes adultos, divididos
parmetros de coagulacin se realiza a temperatura 37C y pH 7,35, por lo en 3 grupos (TCE grave aislado (AIS cabeza >3 + AIS resto <3), TCE grave
que el resultado in vitro infravalora la situacin real de la hemostasia del asociado a politraumatismo grave y politraumatismo grave sin TCE grave).
paciente en ese momento determinado(13). No encontraron diferencias significativas en presencia de coagulopata entre
los 3 grupos. Sin embargo, se observ que la mortalidad era mucho mayor
COAGULOPATA ASOCIADA AL TRAUMA en el subgrupo de pacientes con TCE aislado que desarrollaron coagulopata
La base fisiopatolgica de la coagulopata es multifactorial y an no muy (66%, vs. 14,5% en el total de pacientes). Comparando los pacientes con
bien explicada. Lo que s parece claro es que las alteraciones en la coagula- TCE (con y sin politraumatismo asociado) vs los pacientes con politrauma-
cin parecen ser diferentes entre TCE y lesiones extracraneales del paciente tismo sin TCE, tambin la mortalidad fue mayor en los primeros (21,6% vs.
6.,25%). Y aunque la coagulopata fue menos frecuente en los pacientes con
TCE puro, cuando esta apareca, la mortalidad era mayor en comparacin
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 62-67 con los pacientes con TCE sin coagulopata (66% vs. 16,6%). Se demostr,

62 L. Turn Vias Revista Espaola de Pediatra


sin embargo, que la coagulopata apareca sobretodo en relacin con hipo- datos que apoyan la presencia de microtrombosis en el TCE, que se cree
perfusin tisular, definida como niveles bajos del exceso de base arterial, el que es ms frecuente de lo descrito hasta el momento, ya que algunos
descenso de pH arterial y el aumento de lactato. pueden ser clnicamente poco sintomticos(27,28). Una hiptesis acerca de
Strumwasser en 2016 realiz un estudio retrospectivo de pacientes, in- cmo sucede esta disfuncin plaquetar en el TCE es mediante el factor
cluyendo nios y adultos. Encontraron un aumento de mortalidad en los activador de plaquetas (PAF). El cerebro y la mdula son tejidos muy
pacientes coagulopticos respecto a los no coagulopticos, tanto en nios ricos en PAF; hay estudios experimentales en los cuales se demuestra que
(14,4% vs. 0,5%) como en adultos (18,3% vs. 1,8%)(20). durante la isquemia cerebral y la hipoxia tisular los niveles de PAF se
Otros estudios en cambio, no encuentran que el TCE asocie ms riesgo multiplican por 20(29), esto podra provocar un sndrome de agotamiento
de coagulopata que otros tipos de traumatismo(21), ni que tengan ms riesgo plaquetar en el cual gran cantidad de plaquetas circulan en un estado
de coagulopata a no ser que asocien hipoperfusin grave, definida por EB activado pero refractario. Estas plaquetas seran incapaces de estimularse
y/o lactato en sangre arterial(22). y por tanto no podran formar un cogulo estable; es ms, estas plaquetas
hiperestimuladas podran eliminar micropartculas con disrupcin del
COAGULOPATA PRECOZ Y COAGULOPATA TARDA DEL TCE citoesqueleto de la membrana que podra contribuir ms a la disfuncin
Otro factor de confusin a la hora de estudiar la coagulopata del TCE plaquetar y a la coagulopata de consumo. Algunos estudios recientes
es el hecho de que las alteraciones hemostticas parecen variar en las horas describen la disfuncin plaquetar como la manifestacin ms precoz de
siguientes al TCE, de manera que se pueden definir la coagulopata precoz la coagulopata asociada al TCE(18). Sin embargo, los intentos de confir-
del TCE y la coagulopata tarda, y se considera que se trata de 2 entidades mar la disfuncin plaquetar como causa de la coagulopata del TCE en
diferentes con mecanismos fisiopatolgicos diferentes. Se ha observado que el la mayora de los estudios se confunde por la hipoperfusin global y la
nmero de pacientes con TCE y coagulopata se puede doblar en las siguientes acidosis que se presenta en la mayora de pacientes traumticos graves y
24 h tras el trauma, y que las alteraciones en la hemostasia pueden persistir que por s mismas pueden ser responsables tambin de dicha disfuncin
hasta el tercer da tras el traumatismo, establecindose una relacin inversa plaquetar.
entre gravedad del TCE y tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta Interacciones endotelio-plaquetas: ante una disrupcin de la membrana
la aparicin de la coagulopata. La mortalidad en una serie de pacientes se endotelial, la exposicin de la capa vascular de colgeno cargada nega-
estableci en 55% en los que presentaron coagulopata antes de las 24 h y en tivamente contribuye a la activacin de la va intrnseca de la coagula-
23% en los que la presentaron pasadas las 24 h(5,23). Strumwasser en 2016(20) cin. Adems, en el TCE se ha demostrado un aumento de la liberacin
realiz un estudio retrospectivo de pacientes, incluyendo nios y adultos. La del factor von Willebrand por parte del endotelio daado, as como se
incidencia de coagulopata precoz fue menor en los nios (5,8% vs. 8,4%), encuentra tambin una reduccin de la actividad de ADAMTS-13, una
tambin tuvieron menor incidencia de coagulopata tarda (8,4% vs. 12,4%) metaloproteasa que tiene que eliminar factor von Willebrand del torrente
y si la tuvieron la desarrollaron ms tarde (102 h vs. 59 h de promedio). La sanguneo, una vez este ha sido liberado.
conclusin de estos estudios es que es aconsejable que cualquier protocolo Micropartculas: En situacin de ruptura de la BHE, se observan micro-
de manejo del paciente con TCE incluya el estudio de hemostasia en los partculas de las membranas de plaquetas, macrfagos, clulas endotelia-
primeros 6 das. les que son ricas en factor tisular. Tambin las plaquetas hiperactivadas
pueden liberar micropartculas de membrana que contienen receptores
FACTORES IMPLICADOS EN LA COAGULOPATA DEL TCE para factores procoagulantes y fosfatidilserina. Un nivel elevado de mi-
El mecanismo fisiopatolgico de la coagulopata del TCE es multifactorial cropartculas en LCR se asocia a GCS bajos, hematomas ms grandes,
y an no bien esclarecido. Se han demostrado varios factores en relacin y muerte(30).
con la coagulopata del TCE. Algunos estudios indican que la base est en Fosfatidilserina (PS): el cerebro es muy rico en lpidos en general, y por
una mala activacin de la protena C de la coagulacin y la hiperfibrinolisis tanto rico tambin en fosfatidilserina (un fosfolpido). El dao cerebral
relacionada con el shock hemorrgico y el dao tisular. En cambio, otros puede liberar grandes cantidades de PS al torrente sanguneo, que au-
estudios implican a la liberacin del factor tisular del cerebro daado, que menta la produccin de trombina. Sin embargo se desconoce cmo esto
produce una disfuncin plaquetar y deplecin de factores de coagulacin: puede desencadenar un estado protrombtico.
Factor tisular: Goodnight en el 1974(24) ya reconoci que el factor tisular, Va de la protena C: algunos estudios sugieren que una respuesta anmala
del que el cerebro es una importante fuente, en situaciones de gran des- de la protena C sucede tras la combinacin de trauma con hipoperfusin
truccin parenquimatosa, se puede liberar a la circulacin general. Es un y shock, y esto puede provocar, en una primera fase, un estado hipo-
factor protrombtico que activa la va extrnseca de la coagulacin, con coaguloptico por inhibicin del FVa y FVIIIa, y en una fase tarda, un
el consiguiente consumo de factores de la coagulacin y de plaquetas. En dficit crnico de protena C provocara un estado hipercoaguloptico
general el factor tisular no est expuesto al torrente sanguneo porque por mecanismo inverso al anterior.
se localiza en los fibroblastos, astrocitos, clulas epidrmicas hay algo Hiperfibrinolisis: La hipoperfusin promueve la expresin de trombo-
de factor tisular en la sangre pero en condiciones fisiolgicas no suele modulina endotelial que se une a la trombina, y por tanto inhibe la
provocar un estado procoagulante, o bien porque est inactivo, o bien formacin de fibrina a partir del fibringeno. Lo que es ms, el complejo
porque est en poca cantidad. Sin embargo, en situaciones en las que trombina-trombomodulina adicionalmente activa a la protena C, que
puede aumentar la cantidad de factor tisular en la sangre (por ejemplo inhibe al inhibidor del activador del plasmingeno 1 (PAI-1) y a los fac-
en caso de ruptura de la barrera hematoenceflica), s podra ser capaz tores de coagulacin Va y VIIIa. A la vez, la liberacin del t-PA endotelial
de activar la cascada de la coagulacin(25). contribuye a la iniciacin de la fibrinolisis. Se estima que la incidencia
Plaquetas: se han asociado las cifras bajas de plaquetas as como la de la hiperfibrinolisis en el TCE es baja pero se asocia de forma signifi-
disfuncin plaquetar como predictores de progresin de la hemorragia cativa a un aumento de mortalidad. El mejor parmetro para valorarla
intracraneal y de mortalidad(26). As, una trombocitopenia <100.000/mm3 es mediante tromboelastografa (lisis >15%). A nivel de parmetros de
se ha asociado con un riesgo multiplicado por 9 de riesgo de muerte tras laboratorio, el mejor de ellos para valorar la hiperfibrinolisis es el dmero
un TCE, y un recuento <175.000/mm3 se ha asociado a progresin de la D y otros productos de degradacin de la fibrina, que se han visto aso-
hemorragia intracraneal y riesgo de sangrado durante una ciruga(10). Los ciados a mal pronstico en el TCE as como predictores de hemorragia
ltimos estudios con mapeo plaquetar en tromboelastografa han demos- intracraneal progresiva. En un estudio peditrico, un nivel de Dmero
trado una disfuncin plaquetar an con cifras de plaquetas normales: D <500 g/ml tena un 94% de valor predictor negativo de encontrar
hay evidencias de que en el TCE se sucede una hiperactivacin plaquetar, lesiones traumticas en el TC craneal(31). An as, el inconveniente es
como son el hecho de encontrar cifras bajas de plaquetas en ausencia de que la elevacin de dmero D es poco especfica de lesiones cerebrales
sangrado masivo o agregacin plaquetar anmala espontnea(25). Hay graves.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Manejo de la coagulopata del TCE 63


Finalmente, los pacientes con TCE a menudo sufren de hipotermia y Hay que tener en cuenta, sin embargo, que con el paciente traumtico
acidosis, que contribuyen al empeoramiento de la coagulopata y al pro- la situacin puede ser diferente debido a las lesiones asociadas, la presencia
nstico desfavorable. de hemorragias previas y el hecho que se trata de lesin evolutiva. Por tanto
Todos estos mecanismos parecen suceder, segn varios estudios, inde- el riesgo de sangrado debido a coagulopata en una ciruga tras un trauma
pendientemente de si hay o no hay sangrado. Un manejo precoz de dichas es difcil de cuantificar.
alteraciones debera proteger contra las lesiones secundarias y mejorar el En cambio, los test viscoelsticos (tromboelastografa o tromboelastome-
pronstico final, pero la mayora de autores estn de acuerdo en que pro- tra) han demostrado ser un indicador ms fiable para determinar los estados
bablemente estos tratamientos deberan individualizarse en funcin de si coagulopticos. Con estos mtodos, adems, se ha visto que la prevalencia
predomina un estado hipocoaguloptico o hipercoaguloptico(32). de coagulopata en el TCE se puede elevar del 33% a ms del 50% (56%
segn Folkerson)(39).
MORTALIDAD La tromboelastografa se empez a usar en 1948, pero no ha sido mucho
La evidencia acumulada hasta el momento indica que la presencia de hasta hace unos aos que se ha empezado a extender su uso en pacientes con
coagulopata en un TCE es uno de los predictores ms robustos de mal riesgo de sangrado. Es un test rpido que mide las propiedades viscoelsticas
pronstico. La mortalidad segn las series es hasta 10 veces ms si hay de una muestra de sangre fresca, desde el inicio del cogulo y su crecimiento,
coagulopata, y el pronstico desfavorable en los supervivientes es hasta la fuerza mxima del cogulo y el proceso de fibrinolisis. Parece que puede dar
30 veces ms si el paciente ha presentado coagulopata a su llegada al mejor informacin del estado de coagulabilidad de un paciente y por tanto
hospital(1,5,33,7). ser mejor predictor del riesgo de sangrado. Adems, nos ayuda a diagnosticar
Esto tambin se ha demostrado en algunas series peditricas. Un estu- estados de hipocoagulabilidad y tambin de hipercoagulabilidad, que con
dio de Whittaker en 2013(11) sobre una serie de 803 nios, encontr que la los mtodos habituales de laboratorio no podemos.
presencia de coagulopata precoz aumentaba discretamente la mortalidad en Es ms, al ser una tcnica ms rpida que los resultados convencionales de
pacientes traumticos sin TCE, pero aumentaba 4 veces la mortalidad en los laboratorio puede proporcionar informacin til para la toma de decisiones
pacientes con TCE; en esta serie los pacientes ms graves mostraban cifras en el momento agudo.
ms bajas de exceso de base, indicativo de hipoperfusin, y presentaban ms Sin embargo an hay pocos datos sobre el uso de TEG en pacientes con
frecuentemente coagulopata. La coagulopata en este estudio viene definida TCE, y faltan estudios hasta el momento que valoren una asociacin entre
por INR>1,2, y encuentran una asociacin estadsticamente significativa entre valores alterados de TEG y riesgo de resangrado cerebral.
mortalidad e INR 1,2-1,4 al ingreso. Alfonseca en su estudio con pacientes Pero aunque en algunos centros la TEG ya ha desplazado al INR para
peditricos encontr como factores de mal pronstico la gravedad del TCE evaluar la hemostasia de los pacientes traumticos, an no se ha extendido su
(Glasgow <8), edema cerebral y lesiones asociadas en trax y abdomen como uso. Y tampoco se ha establecido claramente a partir de qu valores se define
asociados a coagulopata(34). la coagulopata. S se ha visto en varios estudios que no hay una correlacin
Sin embargo, otro de los pocos estudios acerca de TCE y coagulopata clara entre parmetros TEG alterados e INR elevados(37).
en nios(35), observ una incidencia global de coagulopata en el 42,8% de
los pacientes, y hall diferencias en mortalidad en pacientes con TCE con y LA COAGULOPATA ES DIFERENTE SEGN EL TIPO
sin coagulopata (17,5% vs. 0,5%), pero tras un estudio multivariante para DE TCE?
ajustar confusores la mortalidad no fue significativamente mayor en el grupo Los tipos de TCE que asocian mayor riesgo de coagulopata en general
de pacientes coagulopticos. S se observ asociacin de la coagulopata con las lesiones penetrantes (probablemente por mayor lesin del parnquima
con un GCS bajo, un ISS>15 y con la presencia de lesiones intraparenqui- cerebral y disrupcin de la barrera hematoenceflica). Pero tambin los TCE
matosas. Esto indicara que en el paciente coaguloptico encontramos otros cerrados asocian coagulopata(33).
factores asociados tambin a la gravedad del traumatismo y que influirn De entre las lesiones que podemos observar en pacientes con TCE cerrado,
en su pronstico. las que se suelen encontrar ms frecuentemente asociadas a coagulopata son:
Edema cerebral(4).
DIAGNSTICO DE LA COAGULOPATA DEL TCE Hemorragia subaracnoidea(4).
El diagnstico de la coagulopata en la mayora de centros se basa en la Desviacin de lnea media(4,7).
determinacin de los parmetros de hemostasia de laboratorio habituales. Contusin parenquimatosa(7,39-41).
Cuando se estudia la coagulacin, uno de los parmetros ms frecuente- Cisternas obliteradas(7).
mente usados es el INR. Sin embargo, el INR fue desarrollado para valorar
la dosis de los antagonistas de vitamina K y solo valora una parte de los POSIBLES TRATAMIENTOS?
factores de coagulacin. No fue desarrollado para evaluar la coagulacin Hasta el momento no existen guas de manejo de la coagulopata del
en un paciente sangrante o para predecir qu pacientes tienen un riesgo TCE. Se han propuesto varios medidas, y parece razonable pensar que los
elevado de sangrado. tratamientos deberan ser individualizados, en funcin de si predomina el
En general se asume que un INR de ms de 1.5 es patolgico y puede estado hiper o el hipocoaguloptico.
provocar complicaciones como la progresin de un sangrado o un sangrado
nuevo durante una ciruga urgente, por lo que en casi todos los centros los cido tranexmico
pacientes reciben transfusiones de plasma ante INR elevados en estos casos. La coagulopata podra deberse tanto a un dficit en la formacin o en
Esto, adems de los posibles problemas derivados de la propia transfusin, la estabilizacin del cogulo como tambin a un exceso de fibrinlisis. Por
puede conllevar un retraso en una ciruga que en muchos casos es urgente(36,37). tanto los frmacos antifibrinolticos podran reducir el crecimiento de la
Una elevacin moderada del INR se sabe que se asocia a solamente un dficit hemorragia, y por tanto, cuanto ms precozmente se administrase el cido
leve en los factores de coagulacin y que es clnicamente insignificante. Un tranexmico, antes se podra detener la activacin de la fibrinolisis. Se sugiere
INR 1,7 se asocia a concentraciones de factores de coagulacin del 30%, que el efecto beneficioso del cido tranexmico podra verse si este es admi-
que en general se considera que es adecuado para mantener la hemostasia. nistrado dentro de las 3 primeras horas, en especial dentro de la primera hora
No hay evidencia para apoyar el uso de la transfusin profilctica de plas- tras el traumatismo. Gruen y cols. en 2011(42) confirmaron que el beneficio
ma para corregir un INR sin significado clnico(38). Adems, la transfusin del cido tranexmico solo se obtena si este se administraba en las primeras
de plasma ni siquiera parece que pueda normalizar un INR elevado. Se ha 3 horas de la lesin. Pero el problema es que probablemente segn el estado
observado que las transfusiones de plasma con intencin de corregir un de coagulacin que predomine en ese momento, hiper o hipocoaguloptico,
INR moderadamente elevado (1,3-1,7) usualmente no provocan un descenso el cido tranexmico podra detener el sangrado o facilitar la microtrombosis
significativo en el INR. vascular cerebral.

64 L. Turn Vias Revista Espaola de Pediatra


En el estudio CRASH-2 se estudi el efecto de estos frmacos en transfusin con ratio plaquetas/hemates (PLT:RBC) elevada en los pacientes
ms de 20.000 pacientes traumticos con sangrados importantes. En este con TCE (al contrario que los politraumticos sin TCE, donde el beneficio
estudio(43) el cido tranexmico redujo significativamente la mortalidad, era con la administracin de FFP:RBC)(54). En adultos, la transfusin de
sin provocar ms eventos trombticos. Un anlisis de un subgrupo de plaquetas se est usando para revertir el efecto del AAS en los pacientes que
pacientes con TCE (n=270) mostr una tendencia hacia menor mortali- lo estaban recibiendo previo al trauma.
dad, sin aumento del riesgo de sangrado o de efectos trombticos, pero
los resultados no fueron estadsticamente significativos. Jokar en 2017(44) Fibringeno
realiz un estudio randomizado (cido tranexmico vs. placebo) en una En el trauma peditrico se ha descrito recientemente el uso de concen-
serie de 80 pacientes con TCE grave de ms de 15 aos de edad, con he- trado de fibringeno en sangrados activos, siempre y cuando sea guiado por
morragias intracraneales no subsidiarias de ciruga. Se les administr el tromboelastografa/tromboelastometra mostrando dficit de fibringeno o
frmaco o el placebo en las primeras 2 horas tras el ingreso, se realiz un bien cuando se encuentren niveles de fibringeno menores de 1,5-2 g/L con
TC craneal al ingreso y a las 48 horas y se comprob que en los 2 grupos sangrado significativo(55,56).
el TC de las 48 horas mostraba un aumento significativo del sangrado,
pero en el grupo que recibi cido tranexmico el aumento fue menor Resucitacin con suero salino hipertnico-dextranos
(1,79,7ml vs. 4,312,9 ml). El SSH es un tratamiento osmtico muy efectivo que se usa para tratar
En cambio, hay otros estudios que demostraron ausencia de mejora la hipertensin endocraneal, y tiene propiedades inmunomoduladoras que
pronstica en pacientes con TCE que recibieron cido tranexmico. Harvey en pueden conferir una cierta neuroproteccin. Una serie de 65 pacientes a los
2014(45) demostr ausencia de beneficio con cido tranexmico tras un TCE. que se les administr SSH como cargas de volumen mostraron reduccin de
Valle en 2014(46) report que el cido tranexmico aument la mortalidad factor tisular soluble plasmtico y menores cifras de dmero D.
en pacientes traumticos graves en fase aguda.
Por otro lado, varios estudios han valorado los efectos secundarios de la Hipotermia
administracin de cido tranexmico en el paciente traumtico, y la mayora Varios estudios intentaron valorar si la hipotermia mejoraba el pronstico
concluyen que no hay aumento significativo de eventos protrombticos si se de los pacientes con TCE. Un estudio de Clifton en 2012 encontraba mejor
administra en las primeras 3 horas(44,47,48). pronstico si se aplicaba previo a la ciruga de evacuacin de hematoma(57),
sin embargo esto no se ha podido demostrar en pacientes que no precisaban
Factor VII activado ciruga. Y adems se ha asociado la hipotermia con la presencia de acidosis
Tambin se ha estudiado el uso de factor VII activado para intentar e hipoperfusin tisular que podra empeorar la coagulopata, por lo que en
disminuir el crecimiento de las hemorragias intracraneales(49). En 2008, Na- principio esta tcnica se ha descartado en el manejo del TCE.
rayan y el grupo de estudio de la hemorragia intracraneal traumtica y rFVIIa
(rFVIIa Traumatic ICH Study Group)(50) realizaron un ensayo en el cual Progesterona
los pacientes con hemorragias intracraneales en el TC al ingreso reciban Finalmente, se ha intentado el uso de progesterona para disminuir infla-
rFVIIa o placebo (administracin entre 2,5 y 7 horas tras el trauma). No se macin y mejorar el pronstico de los pacientes con TCE(58), pero estudios
encontraron diferencias en mortalidad, no hubo efectos secundarios de la posteriores no han podido confirmar dicho beneficio. La conclusin de la
medicacin, pero s se constat una tendencia hacia reduccin de la progre- mayora de estos estudios es que el no poder concluir si un tratamiento es
sin de la hemorragia en los pacientes tratados con rFVIIa. Estos resultados efectivo o no es quiz debido a la heterogeneidad de la muestra y que es pre-
an deben ser contrastados. ciso clasificar mejor a los pacientes para saber si un tratamiento es realmente
efectivo para algn subgrupo de pacientes.
Concentrado de complejo protrombnico
El concentrado de complejo protrombnico (factores II, VII, IX y X, CONCLUSIONES
protena C, protena S, antitrombina y heparina a bajas dosis, segn el pre- El traumatismo crneo enceflico es un complejo fenmeno multifac-
parado) se ha demostrado eficaz para detener sangrados activos en pacientes torial evolutivo, en el cual la coagulopata tiene un importante papel. En
en muerte enceflica, pendientes de donacin de rganos(51); sin embargo, no la fisiopatologa de esta coagulopata interviene una liberacin de factor
se ha podido estudiar an en pacientes con hemorragias no-letales. tisular por parte del parnquima daado, que se une al factor VIII e inicia
la cascada de la va extrnseca de la coagulacin, asociado a una disfuncin
Plasma fresco congelado plaquetar provocada por la liberacin de PAI-1 que provocara un sndro-
Tambin hay estudios con plasma fresco congelado en modelos anima- me de agotamiento plaquetar. Adems, factores como la hipotermia, la
les con TCE, en los cuales se observa mejor oxigenacin tisular y menor acidosis secundaria a las prdidas de volumen (sobretodo si asocian otras
crecimiento del tamao de la hemorragia(52). Sin embargo, este tratamiento lesiones diferentes del TCE) y la hipoperfusin tisular se aaden a los
tambin ha sido puesto en discusin tras un ensayo que demostr que la anteriores factores. Se ha demostrado que la coagulopata asocia mayor
infusin emprica de plasma fresco precoz en pacientes con TCE se aso- mortalidad respecto a TCE sin coagulopata, por lo que parece muy impor-
ciaba a efectos secundarios, como el aumento de las hemorragias tardas o tante su deteccin precoz y su manejo para mejorar el pronstico de estos
progresivas o un aumento de mortalidad (63 vs. 35%)(53). Tambin se han pacientes. El diagnstico de la coagulopata habitualmente se ha realizado
estudiado las transfusiones masivas usando un ratio plasma fresco congelado mediante determinacin de los parmetros habituales de laboratorio (TP,
/ hemates (FFP:RBC) >1:2 en pacientes politraumticos, tanto con como INR, TTPa, plaquetas, fibringeno, dmero D), sin embargo los tests vis-
sin TCE asociado, pero esto no ha podido ser reproducido en una serie de coelsticos estn demostrando ser ms vlidos en cuanto a la deteccin de
pacientes con TCE aislado grave(54). La conclusin es que parece que el PFC estados hipocoagulopticos y especialmente hipercoagulopticos, adems
debera ser usado solamente cuando se confirme que existe coagulopata. El de proporcionar resultados rpidos que podran monitorizar la respuesta a
inconveniente son sus efectos secundarios, principalmente la sobrecarga de los tratamientos que apliquemos. Respecto al tratamiento, este debera ser
volumen, la lesin pulmonar aguda relacionada con transfusiones (TRALI), individualizado en funcin del estado de la coagulacin de cada paciente en
y las reacciones inmunomediadas. un momento dado: en funcin de si se trata de un estado procoaguloptico
o hipocoaguloptico, y en este segundo caso, en funcin de si ocurre por
Plaquetas dficit de factores de coagulacin, por dficit/disfuncin plaquetar, por
La administracin precoz de plaquetas sigue estando an en debate, dficit de fibringeno o por hiperfibrinolisis. An as, an faltan estudios
aunque de forma intuitiva parece que puede ser una opcin teraputica. para corroborar cul es el mejor tratamiento para la coagulopata del TCE,
Spinella en su estudio de 2011 report un beneficio en supervivencia con una y muy especialmente en nios.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Manejo de la coagulopata del TCE 65


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Vol. 73 Supl. 1, 2017 Manejo de la coagulopata del TCE 67


MESA redonda: Actualizacin en traumatismo craneoenceflico grave

Craniectoma descompresiva

M. Nieto Moro
Mdico Adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

Las lesiones cerebrales traumticas representan una de las principales


causas de mortalidad y morbilidad en la edad peditrica. Se estima que la Medidas iniciales
incidencia mundial del traumatismo craneoenceflico (TCE) en la infancia Cabecero elevado
es de 47-280/100.000 nios, representado el TCE moderado (escala de coma Evitar la fiebre
Glasgow 13) ms del 80% de los traumatismos, mientras que el TCE grave Mantener la fisiologa
(escala de coma Glasgow 8) solo supone entre 3 y el 7%. Pero se ha des- Nutricin
mitificado que el TCE grave en los nios tiene mejor pronstico que en los Anticomiciales: fenitona profilctica durante 7 das
adultos, ya que se ha reportado una elevada mortalidad (25-30%) y tasa de
discapacidad a largo plazo. En estudios que incluyeron mayoritariamente Objetivos
TCE leve se describi que la recuperacin era muy satisfactoria (>90%), Monitorizacin de PIC en TCE grave
pero en estudios realizados en Estados Unidos y en Suecia con serie de casos Umbral de PIC 20 mmHg
ms graves solo se consigui la recuperacin del paciente en el 50% de las PPC (varia con la edad) >40 en nios, y >50 en adolescentes
ocasiones. PtiO2 >10 mmHg
En los ltimos aos se ha conseguido mejorar los resultados en el TCE
grave por varias razones: mejor compresin de la fisiopatologa, la creacin
de centros especializados en trauma, una aproximacin multidisciplinar del Medidas 1er nivel
paciente, pero sobre todo porque se han utilizado protocolos y guas clnicas Relajantes
Drenaje de lquido cefalorraqudeo
como por ejemplo las guas de la Brain Trauma Foundation (BTF) para el
Terapia osmolar: suero salino hipertnico
tratamiento del TCE, con ltima actualizacin peditrica en 2012 y para Hiperventilacin moderada (evitar PCO2 <30 mmHg
adultos en el 2016. las primeras 48 h)
Aproximadamente, un 10-15% de los pacientes con TCE grave desa-
rrollarn una hipertensin intracraneal (HTIC) refractaria al tratamiento
mdico, y en esta situacin el mdico se enfrenta con el dilema de qu opciones Medidas 2 nivel
teraputicas de segundo nivel elegir (Fig. 1). Las recomendaciones de la BTF Craniectoma descompresiva
sobre el uso de barbitricos indican que aunque estos frmacos ayudan al Barbitricos
control de la presin intracraneal (PIC) no se ha demostrado ningn efecto Hiperventilacin severa
beneficioso sobre la supervivencia o el resultado neurolgico del paciente.
La hipotermia teraputica dentro de las primeras 48 horas tras el trauma ac- Figura 1. Algoritmo de tratamiento del TCE grave (PIC: presin intracra-
tualmente est muy cuestionada en pediatra y si se utiliza la hiperventilacin neal; PPC: presin de perfusin cerebral; PtiO2: presin tisular de oxgeno).
severa (<30 mmHg) debe realizarse con una estrecha neuromonitorizacin
avanzada por el riesgo de isquemia cerebral. toma descompresiva aplicada a los nios porque los pacientes peditricos
La craniectoma descompresiva no es una tcnica nueva, el hecho de que siempre han sido incluidos en los estudios con adultos. La BTF dentro de
la apertura del crneo aliviaba los sntomas de la hipertensin intracraneal sus guas para el tratamiento del TCE en pediatra, reconoce con un nivel
fue publicado inicialmente por Horsley en 1886, aunque su conocimiento es III de evidencia que la craniectoma descompresiva con duroplastia podra
tan antiguo como la neurociruga misma. Posteriormente un cirujano suizo considerarse en pacientes peditricos con TCE grave que estn mostrando
llamado Theodor Kocher (1901) describi que en caso de existir gran presin los primeros signos de deterioro neurolgico, herniacin cerebral o HTIC
del cerebro una parte del crneo podra ser abierta, y en 1905, Cushing pu- refractaria a tratamiento a las mximas medidas de tratamiento mdico o
blic el uso de la craniectoma descompresiva en pacientes con hipertensin medidas de primer nivel durante las primeras etapas de tratamiento.
intracraneal secundaria a tumores inoperables. En la dcada de los aos 60 y
70, nuevamente se difundi su uso, pero posteriormente se volvi a abandonar LA CRANIECTOMA PUEDE MEJORAR EL RESULTADO
hasta la dcada de los 90 en que comienza a ser usada en las guerras para el DE LOS PACIENTES CON TCE GRAVE?
control de daos del paciente con traumatismo craneal grave. Durante este El edema cerebral puede resultar de una combinacin de varios mecanis-
proceso histrico ha sido muy difcil individualizar la historia de la craniec- mos patolgicos asociados con patrones de lesiones primarias y secundarias
en la lesin cerebral traumtica. A medida que la presin aumenta dentro
del crneo, el desplazamiento del tejido cerebral puede llevar a herniacin
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 68-72 cerebral, dando como resultado la incapacidad o muerte. La extirpacin

68 M. Nieto Moro Revista Espaola de Pediatra


quirrgica de una porcin del crneo permitira la expansin de esa rea del grupo de la CD se realiz una craniectoma bifrontal. A diferencia del estudio
cerebro, aunque la descompresin quirrgica no tiene ningn efecto probado DECRA, los pacientes con hematoma intracraneal no fueron excluidos del
sobre la lesin cerebral primaria (dao en el cerebro causado directamente ensayo, representando casi el 20% de los casos, y la CD unilateral era una
por la lesin traumtica), podra reducir los daos causados por lesiones opcin permitida en el RESCUEicp. La mortalidad del grupo craniectoma
secundarias, tales como herniacin cerebral y la PIC alta. fue del 27% frente al 49% del grupo control, que puede ser debida a un
En los ltimos aos la mayor parte del debate en torno al papel de la CD mejor control de la PIC con la ciruga. Pero a los 6 meses, las diferencias
en el TCE grave es por la escasez de datos procedentes de ensayos controla- en el GOS-E fueron significativas, ya que entre los supervivientes del grupo
dos aleatorios. En la literatura solo hay un ensayo controlado aleatorizado craniectoma, el 8% presentaban un estado vegetativo y el 36% dependencia
en pediatra, publicado por Taylor et al (2001) que evala el efecto de la grave frente al 2% y el 22% respectivamente del grupo control; en cambio
craniectoma descompresiva en nios (12 meses-18 aos) sobre la muerte y las tasas de discapacidad leve y moderada fueron muy similares a aquellos
la discapacidad a largo plazo despus de un TCE grave con HTIC resistente que nicamente recibieron tratamiento mdico. Los autores concluyen que
al tratamiento mdico. Este estudio incluy a 27 nios con una edad media la craniectoma descompresiva disminuye la mortalidad de pacientes con
de 10,7 aos que presentaban hipertensin intracraneal refractaria durante hipertensin intracraneal refractaria pero aumentaba el nmero de perso-
el primer da de ingreso (definida como PIC >20 mmHg durante 30 minutos, nas incapacitadas entre los supervivientes. Tras estos resultados, se abre un
o PIC >25 mmHg durante 10 minutos, o PIC >30 mmHg durante 1 min) o debate en el que se postula si el peor pronstico a largo plazo no es por la
signos evidentes de herniacin. La craniectoma bifrontal se realizaba dentro CD sino porque existe muchas veces una lesin axonal difusa grave, y por
de las 6 primeras horas tras la aleatorizacin. En este estudio, aunque el tanto esa lesin primaria es la que determina el pronstico a largo plazo del
nmero de pacientes era bajo, la recogida de datos fue muy prolongada (7 paciente. Parece evidente que debe existir un abordaje multidisciplinar del
aos) y la calidad del estudio fue alta. En la mayora de los pacientes en los paciente y que las familias deberan participar de la decisin teraputica,
que se realiz la CD se control la PIC, el riesgo de muerte de los pacientes aunque parece difcil no hacer cuando se habla de pacientes jvenes y de
tratados con CD fue menor que el grupo con tratamiento mdico (odds situaciones de urgencia.
ratio= 0,54; intervalo de confianza 95% 0,17-1,72), y el riesgo de resultado
desfavorable (muerte, estado vegetativo o discapacidad grave) fue tambin CUNDO REALIZAR LA CD?
menor en el grupo de la CD (odds ratio= 0,54; intervalo de confianza 95% Las directrices de la BTF en pacientes peditricos la recomiendan en
0,29-1,01). Se describi un resultado favorable a los 6 meses del estudio en pacientes que estn mostrando los primeros signos de deterioro neurolgico,
6 de los 13 nios del grupo de la CD, mientras que solo se encontr una herniacin cerebral o HTIC refractaria a tratamiento mdico de primer nivel
evolucin favorable en 2 de los 14 nios del grupo que recibieron nicamente durante las primeras etapas de tratamiento. Figaji et al demostraron mejores
tratamiento mdico. Idealmente, estos resultados deberan repetirse en un resultados en los nios en los que se realizaba una descompresin temprana,
ensayo clnico ms grande, pero es poco probable que un comit de tica puesto que la HTIC refractaria mantenida se asocia con un incremento de
apruebe un segundo ensayo en la poblacin peditrica. Sumado a este estudio, la mortalidad y una elevada tasa de secuelas. Probablemente sea razonable
la revisin Cochrane aade que la CD mejora la supervivencia y los resultados realizarla en casos que muestren aumentos progresivos y mantenidos de la PIC
neurolgicos en pacientes peditricos con lesin cerebral con aumento de la tras fracasar las medidas de primer nivel (PIC >20 mmHg durante 30 minutos,
PIC en los que haba fracasado el tratamiento mdico. o PIC >25 mmHg durante 10 minutos, o PIC >30 mmHg durante 1 min).
En 2011, Cooper et al, publican los datos del estudio DECRA. Es un La indicacin de la CD debe ser consensuada por el intensivista peditrico
ensayo controlado aleatorizado que comparaba la CD precoz con el trata- y el neurocirujano, y siempre se realizar de forma individualizada, valorando
miento mdico para la hipertensin intracraneal (definida por elevacin de el estado de salud previo del paciente, el tipo de lesin y la experiencia del
PIC >20 mmHg entre 15 min-60 minutos, de forma continua o intermitente) equipo multidisciplinar.
dentro de las primeras 72 horas del TCE. Entre diciembre del 2002 y abril
del 2010 se reclutaron un total de 155 pacientes adolescentes y adultos CONTRAINDICACIONES
procedentes de hospitales de Australia, Nueva Zelanda y Arabia Saud. Los Las contraindicaciones se pueden resumir en:
autores encontraron una reduccin significativa de la PIC y de la estancia Pacientes con Escala de coma Glasgow 3 tras resucitacin con pupilas
en cuidados intensivos en el grupo de pacientes de la craniectoma. Las tasas midriticas y arreactivas.
de mortalidad fueron similares a los 6 meses (19 y 18%, respectivamente) Politraumatismo grave con disfuncin multiorgnica en el que el pacien-
pero se demostr una evolucin ms desfavorable, con peores resultados en te es poco probable que sobreviva ms de 24 horas, especialmente en
el GOS-E (Extended Glasgow Outcome Scale) a los 6 meses en el grupo de pacientes con coagulopata incontrolable.
la CD (p=0,003). Los resultados de este estudio han sido muy discutidos por Enfermedad sistmica irreversible a corto plazo.
varios motivos: porque a pesar de la aleatorizacin la proporcin de pacientes
que tenan arreactividad pupilar fue mayor en el grupo de la CD que en el del Tcnica quirrgica
tratamiento estndar (27% vs. 12%, respectivamente), por la inclusin de La eleccin se suele realizar segn la neuroimagen. En los pacientes con
pacientes con HTIC moderada dado el bajo nivel de PIC utilizado y porque lesin hemisfrica bilateral se recomienda craniectoma unilateral frontotem-
hubo una gran tasa de cruce de pacientes. poroparietal amplia o hemicraniectoma (Fig. 2) con apertura de la duramadre
Al mismo tiempo que el anterior, se desarroll un estudio multicntri- y realizacin de duroplastia. La apertura debe ser lo suficientemente amplia
co ingls denominado RESCUEicp cuyos resultados han sido publicados para que disminuya la presin intracraneal y se reduzca el riesgo de infarto
recientemente por Hutchinson et al, en el ao 2016. En este ensayo con- venosos asociados a craniectomas pequeas. La craniectoma bifrontal (Fig.
trolado aleatorizado se comparaba la CD con el tratamiento mdico para 3) con apertura de la duramadre y seccin de la hoz se indica en pacientes
el tratamiento hipertensin intracraneal refractaria de etiologa traumtica con edema cerebral difuso sin lesiones hemorrgicas lateralizadas.
(definida como elevacin de PIC >25 mmHg durante al menos una hora). Se El hueso autlogo ser almacenado en un banco de tejidos a -80C, y
recomend que la ciruga deba realizarse, no ms tarde de 4-6 horas tras la cuando no se disponga de banco seo, se puede guardar en el tejido subcu-
aleatorizacin, y aunque el tipo de CD fue dejada a discrecin de los ciruja- tneo de la pared abdominal anterior para posteriormente ser reimplantado
nos, la craniectoma unilateral frontotemporoparietal o hemicraniectoma en el paciente. No existe ninguna evidencia que demuestre que una tcnica
fue recomendada para los pacientes con lesin hemisfrica unilateral, y la de conservacin sea superior a la otra.
craniectoma bifrontal se sugera para los pacientes con edema cerebral difuso
que afectaba a ambos hemisferios. Entre enero del 2004 y marzo del 2014 se Craneoplastia
aleatorizaron un total de 400 pacientes con una edad media de 3313 aos. El tiempo en el que se suele realizar la reposicin del hueso es un tema
El 80% de los pacientes presentaron una lesin cerebral difusa y al 60% del controvertido. Algunos estudios han descrito que el ndice de complicaciones

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Craniectoma descompresiva 69


Figura 2. Craniectoma unilateral.
Apertura de la duramadre.

Figura 3. Craniectoma Figura 4. Paciente antes de realizar la craneoplastia y TC craneal tras


bifrontal. reposicin del injerto seo.

se minimiza cuando la craneoplastia se realiza de forma precoz, y adems no Tabla 1. Complicaciones de la craniectoma descompresiva.
se expone al paciente a posibles lesiones traumticas (Fig. 4). Por otra parte
si la ciruga es muy precoz, y el paciente est todava en fase de recuperacin Precoces (< 7 das)
con un pobre estado nutricional, se pueden favorecer las infecciones de la
Shock hipovolmico
herida quirrgica.
Herniacin cerebral (25%)
Complicaciones Aumento del edema cerebral (2%)
La craniectoma descompresiva no est exenta de complicaciones, pudien- Aumento del volumen de reas de contusin, contusiones hemorrgicas,
do dividirse segn el momento de aparicin en precoces y tardas (Tabla 1): hemorragias parenquimatosas o colecciones yuxtadurales o aparicin de
Shock hipovolmico. Se puede presentar durante la realizacin de la nuevas lesiones
craniectoma. Higroma subdural (20-60%)
Herniacin cerebral. Tras la craniectoma el cerebro ocupar todo el Fistulas de lquido cefalorraqudeo
espacio que le permita el defecto seo (Fig. 5), y si el dimetro del defecto
seo es pequeo se puede producir un infarto del tejido cerebral, perpe- Tardas (> 7 das)
tuando de esta manera el edema cerebral y la hipertensin intracraneal.
Su solucin es aumentar el dimetro de la craniectoma. Infecciones del colgajo cutneo, hueso (11%)
El aumento del edema cerebral es poco frecuente, pero se puede obje- Infecciones intracraneales
tivar en pacientes con patrn de hiperemia a los que se les realiza una Hidrocefalia (14%)
craniectoma. Reabsorcin del injerto seo (7%)
Aumento del volumen de reas de contusin, contusiones hemorrgi-
cas, hemorragias intraparenquimatosas o colecciones yuxtadurales o
aparicin de nuevas lesiones. Son complicaciones que tiene una escasa una CD. Suelen presentar una evolucin favorable, pero en un 15% de
incidencia. los pacientes desarrollar una hidrocefalia que requiera una colocacin
La aparicin de higromas subdurales (Fig. 6) o fstulas de lquido cefa- de una vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal.
lorraqudeo son complicaciones relativamente frecuentes. La incidencia Hidrocefalia de tipo no absortiva. Tiene como factores predisponentes
del higroma en la poblacin peditrica es muy elevada (20-60%), repre- la mayor duracin del coma o la presencia de una hemorragia subarac-
sentando la alteracin hidrodinmica ms frecuente en el paciente con noidea.

70 M. Nieto Moro Revista Espaola de Pediatra


Figura 5. Herniacin
cerebral tras realizar una
craniectoma.

Figura 6. Higroma sub-


La reabsorcin del injerto seo es una complicacin frecuente en pedia- dural.
tra, y algunos autores para intentar evitarlo propugnan la realizacin
de una craneoplastia precoz (<6 semanas tras la CD).
craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011; 364: 1493-
502.
Conclusiones
En pediatra la CD es una medida de segundo nivel para el tratamiento Chang V, Hartzfeld P, Langlois M, et al. Outcomes of cranial repair after cra-
niectomy. J Neurosurg. 2010; 112: 1120-4.
del TCE grave con hipertensin intracraneal refractaria de acuerdo con las
recomendaciones de la Brain Trauma Foundation con nivel de evidencia de Chaturvedi J, Botta R, Prabhuraj AR, et al. Complications of cranioplasty after
decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Br J Neurosurg. 2016; 30:
clase III. En los ltimos aos numerosos trabajos han sido publicados, en
264-8.
la mayora de los cuales se informan resultados alentadores con su indica-
Dewan MC, Mummareddy N, Wellons JC, et al. Epidemiology of Global Pediatric
cin precoz. Solo se ha podido realizar un ensayo controlado aleatorizado
Traumatic Brain Injury: Qualitative Review. World Neurosurg. 2016; 91: 497-
en pediatra el cual demostr que los pacientes a los que se realiza la CD 509.
presentaban menor riesgo de muerte y una evolucin ms favorable. Estos
Figaji AA, Fieggen AG, Peter JC. Early decompressive craniotomy in children
resultados deberan repetirse en un ensayo clnico ms grande, aunque es with severe traumatic brain injury. Childs Nerv Syst. 2003; 19: 666-73.
poco probable que un comit de tica apruebe un segundo ensayo en la
Giza CC, Mink RB, Madikians A. Pediatric traumatic brain injury: not just little
poblacin peditrica. adults. Curr Opin Crit Care. 2007; 13: 143-52.
Las complicaciones en pediatra ms frecuentes tras realizar una cra-
Hayman EG, Kurland DB, Grunwald Z, et al. Decompressive Crniectomy in
niectoma son el higroma subdural, la hidrocefalia, la reabsorcin sea y la Neurocritical care. Sem Neurol. 2016; 36: 508-19.
infeccin del injerto seo.
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72 M. Nieto Moro Revista Espaola de Pediatra


MESA Redonda medicina/enfermera: Humanizacin de la UCIP

Humaniza, que no es poco

A. Garca-Salido
Mdico Adjunto de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

Los caminos que seguiris todos vosotros ya se extienden quizs a camino que se est planteando en poblacin adulta ya tiene en muchos casos
vuestros pies, aunque no los veis an antecedente en nuestro mbito(9).
Con intencin de estructurar este nuevo enfoque desde diversas socie-
Galadriel a la Compaa del Anillo, dades cientficas se plantea el desarrollo de una hoja de ruta dinmica que
La Comunidad del Anillo. Julio de 1954 permita el desarrollo de la humanizacin en el contexto del paciente crtico.
De este modo, y tomando como base el Plan de Humanizacin de las UCI
En los ltimos tiempos, sobre todo en los ltimos aos, la humani- en la Comunidad de Madrid publicado en el ao 2016, se describen ocho
zacin parece ser palabra de uso comn en el mbito sanitario(1). Situarla lneas estratgicas sobre las que debe pivotar la puesta en marcha y desarrollo
delante o detrs de una actitud o decisin teraputica resulta un condimento del cuidado humanizado del paciente crtico(1). Sin que se deba considerar este
dulcificador que parece convertir la actividad sanitaria en un algo diferente texto un protocolo u hoja de ruta, todas ellas sern a continuacin resumidas
todava no muy bien definido(2). Desde un punto de vista cientfico, y con- realizndose una adaptacin al mbito peditrico.
siderando las publicaciones existentes al respecto, la evidencia que justifica
su utilidad clnica real es an escasa basndose sobre todo en la percepcin UCI de puertas abiertas
del beneficio que esta actitud puede asociar al cuidado de los enfermos y al Una UCI de puertas abiertas se puede definir como aquella unidad
cuidado de los profesionales. As al realizar en el momento de la redaccin entre cuyos objetivos se encuentra la reduccin o eliminacin de cualquier li-
de este texto una bsqueda bibliogrfica en Pubmed sin criterios estrictos la mitacin impuesta en las dimensiones temporal, fsica y de relaciones para las
humanizacin del cuidado de la salud (humanization of healthcare) es la que no haya justificacin(8). En general hace referencia al conjunto de pautas
base de 208 artculos de los cuales 70 se han publicado en los ltimos 5 aos o normas de funcionamiento de las UCI dirigidas a favorecer la comunicacin
y apenas 2 artculos resultan ensayos clnicos o estudios comparativos. Si al de los pacientes con sus familiares, y de estos con los profesionales que los
tiempo se realiza esta misma bsqueda en Google el nmero de resultados atienden. Contempla actuaciones en relacin con liberalizacin de tiempo
alcanza los 182.000 que corresponden no solo a artculos cientficos sino y de nmero de personas que pueden visitar a los pacientes, proximidad
tambin a trabajos o reportajes no fundamentados que otorgan valor a esta (contacto fsico, salas de espera cercanas) y comunicacin(10).
actitud ms all de la clnica objetiva(3). En el modelo de asistencia al adulto crtico histricamente la poltica de
La corriente humanizadora surge como respuesta a un hecho que parece visitas de familiares ha seguido un modelo restrictivo(11). Se consideraba que
indiscutible, el desarrollo a nivel cientfico y tecnolgico de las Unidades de este enfoque favoreca el cuidado de los pacientes durante su enfermedad,
Cuidados Intensivos (UCI) ha mejorado el cuidado del paciente crtico en facilitando a su vez el trabajo realizado por los profesionales. As en el
trminos cuantitativos relegando quiz las necesidades humanas y emocio- trabajo descriptivo de Escudero et al acerca de la poltica horaria y confort
nales de pacientes/familias y profesionales a un segundo plano(3). de las UCI de adultos espaolas se describe, en el ao 2015, como el 3,8%
El trmino Humanizar es sin duda controvertido y puede que en la permitan visitas durante todo el da y el 9,8% solo durante las horas de luz.
perspectiva crtica del mismo habite sin duda su mejor defensa(4). No se debe El resto de las unidades restringan el horario de visitas a dos veces por da
banalizar ni convertir su aplicacin en una puerta abierta para conductas que con limitacin para el nmero de acompaantes(12).
presumen de humanizar como parte fundamental de su sentido y utilidad En el mbito peditrico este horario de visitas es ampliado de manera
(ejemplo son las mal llamadas terapias alternativas(5). La humanizacin debe generalizada existiendo obviamente excepciones como la descrita por el grupo
ser objeto de debate sin que esto se confunda con poner en duda la humanidad de Giannini et al en pases como Italia(13). El nio es dependiente por natura-
desplegada por los profesionales. De este modo, y en presente, se plantea leza hasta que alcanza la madurez etaria o psicolgica. Este aspecto obliga, en
en el momento actual la necesidad de saber dnde estamos y hacia dnde se cierta medida, a mantener una actitud diferencial por parte de la unidad de
debe dirigir nuestra prctica clnica(4,6-8). intensivos peditricos. Los padres o cuidadores se encuentran habitualmente
En el mbito peditrico la actitud respecto al enfermo se desarrolla de presentes de manera constante en las unidades por dos hechos: son impres-
forma habitual en unos trminos que en el adulto se traduciran como hu- cindibles para los pacientes y necesarios para los profesionales. Los padres o
manizados(6). La presencia de los familiares, su participacin en el cuidado, cuidadores son conocedores y, en ocasiones, catalizadores de lo que le ocurre
la cercana al paciente o la interpretacin de signos y sntomas ms all del o necesita el nio siendo este aspecto ms acusado cuanto menor sea la edad
dolor, la fiebre o la complicacin clnica suelen ser un hecho habitual en del paciente. A su vez permiten la interpretacin de determinados signos o
el profesional de intensivos peditricos o neonatales. De alguna manera el sntomas facilitando en no pocas ocasiones su diagnstico y tratamiento(6).
A pesar de esto la presencia de los cuidadores no es un aspecto que carezca
de polmica. Es comn el debate de su presencia en momentos puntuales de
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 73-78 gravedad, realizacin de procedimientos invasivos, cuidado del nio o situa-

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Humaniza, que no es poco 73


ciones de riesgo vital como la parada cardiorrespiratoria(14). En la mayora Tabla 1. Motivos y argumentos para abrir las puertas de la UCI.
de los casos los trabajos realizados en relacin a estos aspectos se basan en Tomado del Plan de Humanizacin de las unidades de cuidados intensivos
cuestionarios a profesionales sanitarios sin considerar la opinin y deseos del de la comunidad de Madrid(16).
paciente y familiares (Tabla 1). As encontramos evidencia tanto a favor de
la presencia de los mismos como en contra. A este ltimo respecto se puede Los visitantes no aumentan el riesgo de infeccin
destacar el trabajo realizado por Soleimanpour et al en el que de forma sorpren- La comunicacin continuada favorece el proceso de informacin
dente para los autores, como reconocen en sus conclusiones, se observa que el Los familiares pueden ayudar a la recuperacin del paciente y llegar a
personal sanitario de dos servicios Suizos con atencin a crticos se encuentran ser parte del equipo de la UCI
en contra de esta actitud por motivos clnicos, espirituales y/o laborales(15). El nio tiene derecho a estar acompaado de sus padres el mayor
Dada la discreta evidencia cientfica y con intencin de hacer lo que ne- tiempo posible (European Charter for Children in Hospital. 1986)
cesita en realidad el paciente en lugar de lo que creemos que necesita, se debe La presencia de los padres y familiares disminuye el estrs, el miedo y la
promover la investigacin en este mbito. La sensibilizacin y adaptacin ansiedad del nio reduciendo las necesidades de sedacin y analgesia,
a un nuevo paradigma en cuanto al acompaamiento del paciente resulta favoreciendo la sincrona con el respirador, disminuyendo el estrs
razonable pero siempre en base a una elaboracin crtica y paulatina de los cardiovascular y acortando los tiempos de estancia en CIP
criterios que lo desarrollen. La participacin de los padres en el cuidado del nio disminuye
la ansiedad y el miedo de los padres lo que a su vez repercute
Comunicacin positivamente en la curacin del nio
La comunicacin es un elemento clave en las relaciones humanas y, por La participacin de los padres en el cuidado del nio puede disminuir
extensin, en el da a da de aquellos que trabajando en unidades de inten- los tiempos de asistencia de la enfermera
sivos requieren de la misma para informar, preguntar e indicar actitudes o Los familiares tienen el derecho y la obligacin de participar en el
decisiones. Implica no solo el intercambio de informacin, sino tambin el proceso del final de la vida
enriquecimiento de las partes. En el contexto de la sanidad suele restringirse la Es beneficioso para la UCI: valoracin del trabajo y mejora de las
preocupacin por este concepto, el de comunicar, al realizado con el paciente o relaciones humanas
los familiares del mismo. De manera general cultivamos ms la comunicacin
clnica que aquella realizada entre los diferentes profesionales responsables
del cuidado. Es comn el inters en la adquisicin de habilidades centradas
en cmo dar malas noticias o gestionar situaciones de estrs olvidando cmo padres y cuidadores habituales se considera una evidente ayuda si bien no ha
mejorar la comunicacin entre nosotros(16). sido suficientemente explorada. Incluso parece que en un tercio de los casos,
Es cierto que la informacin sobre la asistencia sanitaria es una de las segn el trabajo de 2009 de Needle et al, los mdicos y personal responsable
principales necesidades expresadas por pacientes y familiares en las UCI, del paciente no percibe la preocupacin y ansiedad de los padres e incluso
y su ausencia o mala realizacin subyace en muchas de las reclamaciones no informa de manera adecuada(17). Es as razonable creer que su presencia
interpuestas. La particularidad del paciente peditrico radica en que a pesar es necesaria pero se debe explorar y estudiar con intencin de convertir ese
de que es el titular del derecho de informacin, estos en muchas ocasiones ideal en un hecho con sentido y utilidad demostrada para el paciente, para
son incompetentes dada su edad y el mismo se transfiere a los familiares. los profesionales y para los padres o cuidadores(9,13).
Informar de forma adecuada en situaciones de gran carga emocional requiere
habilidades comunicativas, para las que la mayora de los profesionales no Bienestar del paciente y trabajadores
han recibido formacin especfica. El bienestar del paciente debe ser un objetivo tan primordial como el pre-
No se debe olvidar que en los servicios de medicina intensiva el trabajo tender su curacin, y ms importante si este extremo no es posible. La propia
en equipo entre los diferentes profesionales es imprescindible y ello requiere, enfermedad genera malestar y dolor, y si a ello sumamos las intervenciones
entre otros elementos, de una comunicacin completa, clara, oportuna y con- que realizamos sobre ellos es evidente que ese malestar se incrementa(18).
cisa. Son crticos por lo tanto aquellos momentos de traspaso de informacin Adems de ese dolor fsico, no podemos ignorar ni subestimar el sufrimiento
en los que no solo se intercambian datos sino tambin responsabilidad (cam- psicolgico. Cualquier enfermedad produce incertidumbre, miedo, angustia
bios de turno, cambios de guardia, traslado de pacientes a otras unidades o que puede conllevar ms padecimiento que el propio dolor fsico. Hace no
servicios, etc.)(10). A su vez los conflictos entre los profesionales que integran mucho tiempo una importante poltica de nuestro pas, y antigua paciente
los equipos de UCI son frecuentes, causados en muchas ocasiones por una crtica, defini la unidad de cuidados intensivos como la sucursal del infier-
comunicacin inefectiva. Estos conflictos amenazan el concepto de equipo no(19). Es obvio que esa perspectiva obliga cuanto menos a considerar qu
e influyen directamente en el bienestar del paciente y la familia, generan se est haciendo y qu debe ser cambiado.
desgaste y desnimo profesional y mayor gasto sanitario. Desde este punto de vista en la poblacin peditrica siempre se ha perci-
Aunque existen modelos comunes, no estn definidas unas polticas es- bido la etapa neonatal como aquella en la que es probable que se produzca
pecficas de cmo debe llevarse a cabo el proceso informativo en la UCI. En una subestimacin de estos hechos con ms frecuencia. Trabajos como el
nuestro pas existe rigidez en estas polticas: el 80% de las unidades de adultos recientemente publicado en marzo de 2017 de Anand et al llegan a poner
informan una vez al da y solo en un 5% se informa a demanda de los familia- de manifiesto que hasta un tercio de los neonatos ingresados en intensivos
res(12). Es muy excepcional tambin la informacin conjunta mdico-enfermera. no reciben una valoracin diaria del dolor adecuada a su estado(20). Este
Es destacable que la participacin de la enfermera en la informacin es en hecho probablemente se agrava si se considera el sufrimiento emocional no
general insuficiente y no claramente definida, a pesar del papel fundamental considerado como una variable aadida.
que desarrollan en los cuidados del enfermo crtico y sus familiares. En el paciente crtico peditrico estos aspectos deben ser integrados en
Finalmente, de todos los eventos que tienen lugar en la UCI, uno de los el cuidado otorgndose una importancia real que derive en un adecuado
que se perciben como ms estresantes por los pacientes es la incapacidad manejo sin estridencias ni soluciones quiz estrafalarias (debemos aprender
para hablar, que hace que experimenten pnico, inseguridad, trastornos del los intensivistas habilidades clown?)(2). El cuidado de las rutinas, el ciclo
sueo y elevados niveles de estrs. Muchos de los pacientes que fallecen en sueo-vigilia, la sed, el fro, el calor, los lazos familiares y la propia a auto-
UCI lo hacen sin poder comunicar sus necesidades y deseos al final de la noma del nio se deberan integrar de forma progresiva en el da a da. La
vida, o dar mensajes a sus seres queridos. Todo ello hace imprescindible valoracin y control del dolor, la sedacin dinmica adecuada a la condicin
que se mejoren los intentos de comunicacin con el paciente con capacidad del paciente y la prevencin y el manejo del delirium agudo son imprescin-
de comunicacin limitada promoviendo el uso de sistemas aumentativos y dibles para mejorar el confort de los pacientes. En relacin a esto ltimo, el
alternativos de comunicacin. En las unidades peditricas la presencia de los delirium, se estn desarrollando lneas de investigacin que, considerando

74 A. Garca Salido Revista Espaola de Pediatra


este problema como subestimado, intentan poner el acento sobre su valora- y la ayuda a la persona enferma, exige de gran compromiso e implicacin,
cin, anticipacin y tratamiento. Trabajos, de nuevo muy recientes, como y proporciona una enorme satisfaccin personal cuando las expectativas se
el del grupo de Traube et al, de carcter internacional, dibujan un nuevo e cumplen, el trabajo se desarrolla con calidad, los pacientes se curan, se evita
interesante horizonte al respecto(21). el sufrimiento o se goza del reconocimiento merecido. Sin embargo, cuando
Es necesario tambin destacar que las condiciones de trabajo en las UCI las cosas no van bien, el desgaste emocional es considerable. Cuando este
no favorecen en muchas ocasiones no ya el bienestar del paciente sino el de los desgaste, confluye con una ausencia de cuidado de la propia salud y bienestar
propios trabajadores. Humanizar tambin es cuidar a los cuidadores. Aliviar aparece el llamado sndrome de Burnout o traducido al espaol como
el malestar psicolgico probablemente exija a las instituciones sanitarias y sndrome del desgaste profesional o ms literalmente como sndrome
polticas un cambio en la manera de enfocar el trabajo en estas unidades de estar quemado.
favoreciendo el cuidado fsico y emocional de todos los que trabajan en Existe consenso en considerarlo como una respuesta al estrs laboral cr-
este tipo de servicios. Las horas no transcurren igual en modo para todos, nico con connotaciones negativas debido a que implica consecuencias nocivas
es cierto, pero actuar frente a la prdida de bienestar de forma conjunta y para el individuo y para la organizacin. Entre las diversas conceptualizacio-
en base a las necesidades incrementar el buen estar en intensivos. Sin duda nes, una de las ms utilizadas ha sido la de Maslach y Jackson que caracteriza
este aspecto es complejo puesto que no solo se debe modificar el cmo sino al sndrome por agotamiento emocional o prdida de recursos emocionales
tambin el cunto y, sobre todo, el a qu coste(22). para enfrentarse al trabajo, despersonalizacin o desarrollo de actitudes ne-
gativas, de insensibilidad y cinismo hacia los receptores del servicio, y falta
Presencia y participacin de los familiares de realizacin personal, o tendencia a evaluar el propio trabajo de forma
en los cuidados negativa, con sentimientos y apreciaciones de baja autoestima profesional.
Tal y como ya se ha comentado la participacin de los familiares en el Las consecuencias del sndrome son amplias e importantes y afectan a la
cuidado parece una prctica frecuente en las unidades peditricas y neona- salud mental, a la salud fsica, a la calidad de vida y a la eficacia del profesio-
tales. Este aspecto resulta ms conflictivo en las unidades de adultos donde nal sanitario. Esta situacin plantea la necesidad de desarrollar programas
las necesidades fsicas y las complicaciones relacionadas con la complejidad de prevencin e intervencin que ayuden a controlar y paliar tales efectos.
del manejo de un adulto en intensivos suponen un obstculo (cambios de Considerando los intensivos peditricos espaoles tan solo existe un trabajo
postura, aseo personal o movilizaciones para procedimientos)(23). en el que se valora este aspecto. Este trabajo, publicado el ao 2000 por
En base a estudios realizados en familiares de adultos ingresados en Bustinza et al, refiere dos hechos a destacar como causa argumentada del
intensivos existe un deseo claro de participar en el cuidado8. Es por esto que sndrome de burnout: conflictos institucionales y sobrecarga en el trabajo. Al
si las condiciones clnicas lo permiten, las familias que se muestren dispuestas tiempo establece una conclusin cuanto menos destacable, aproximadamente
podran colaborar en algunos cuidados siempre bajo el entrenamiento y la un tercio de los intensivistas peditricos encuestados se planteaban abandonar
supervisin de los profesionales sanitarios. Dar a la familia la oportunidad de su trabajo en el momento de la encuesta(26).
contribuir a la recuperacin del paciente puede tener efectos positivos sobre Por todo esto parece evidente que en el mbito de los cuidados intensivos
el paciente, sobre ellos mismos y sobre el profesional, al reducir el estrs no existen estudios de envergadura que nos ayuden a dimensionar adecua-
emocional y facilitar la cercana y comunicacin de las partes implicadas. damente la incidencia y las consecuencias del sndrome. La sociedad y las
A su vez la participacin de las mismas en rondas diarias de informacin organizaciones tienen el deber moral, el imperativo tico y la obligacin
favorece la realizacin de preguntas e incluye a los familiares responsables legal de cuidar a sus cuidadores, los cuales estn expuestos a importan-
en el procedimiento de toma de decisiones(24). tes cargas fsicas, emocionales y psicolgicas, derivadas de su dedicacin y
En cuanto a los procedimientos se refiere existe mayor controversia. De esfuerzo. Para cumplir con esta obligacin, se deben marcar una serie de
manera generalizada los profesionales de intensivos de adultos no consideran objetivos bsicos y prioritarios que orienten hacia la ejecucin de acciones
oportuna la presencia de familiares durante estos procedimientos, aludiendo preventivas y teraputicas.
al posible trauma psicolgico y ansiedad que puede generar a la familia, la
interferencia en los procedimientos, la distraccin y el posible impacto sobre el Prevencin, manejo y seguimiento del sndrome
equipo sanitario(8,12). Esto supone un contrapunto para las diversas investiga- post-cuidados intensivos
ciones realizadas en relacin a esto. Aunque los estudios no son concluyentes En los ltimos 30 aos se ha descrito un descenso dramtico de la mor-
la presencia de los familiares no se ha relacionado con consecuencias negativas talidad en las unidades de cuidados intensivos peditricos. De este modo se
pero s se acompaa de cambios de actitud como una mayor preocupacin ha pasado del 20% de principios de la dcada de los 80 a un 2-6% en el mo-
de los profesionales en relacin a la privacidad, dignidad y manejo del dolor mento actual(27). Esto se relaciona sin duda con un mayor conocimiento de la
durante los procedimientos presenciados as como una mayor satisfaccin de enfermedad en el nio crtico, un abordaje optimizado y la disponibilidad de
las familias y una mayor aceptacin de la situacin favoreciendo el proceso una tecnologa ms avanzada que permite y facilita el tratamiento de procesos
del duelo. En relacin al paciente peditrico tambin se considera beneficioso antes inabordables. Derivados de esta mayor capacidad de curar surgen
para el paciente la presencia de los familiares. Esto afirmacin es emprica en dos situaciones que en el nio son cada vez de mayor entidad e inters. Por
muchos casos y, para ser llevada a cabo, requiere de formacin y preparacin un lado, en ocasiones, no resulta posible obtener la restitucin de la situacin
de los profesionales sanitarios. Dicha controversia es actualmente discutida, previa al ingreso lo cual deriva en la existencia de secuelas que con el paso
desde el punto de vista biotico, con un ligero predominio de argumentos a del tiempo, y debido al mayor margen de recuperacin del nio y el apoyo
favor con puntualizaciones que no deben ser olvidadas. Es as de inters as clnico adecuado, se pueden solventar de forma parcial o completa. Por otro
el trabajo de Vincent et al, donde estableciendo diferencias con el adulto, se lado, y ante la no restitucin de la situacin previa, los pacientes reciben el
plantean qu hacer en el escenario de la reanimacin cardiopulmonar. Los alta de las unidades de crticos siendo dependientes de una tecnologa que
autores enumeran tres hechos que en el paciente peditrico se deben valorar: habiendo sido indicada en las unidades de crticos no siempre son seguidos
el nio generalmente no expresa de forma previa sus deseos sobre la presencia de forma prospectiva y ambulatoria por los que iniciaron este tratamiento(28).
de familiares bien porque no sabe bien porque no puede, no hay estudios El denominado sndrome post-cuidados intensivos apenas ha sido
actualmente que demuestren con evidencia el beneficio real de este aspecto estudiado en nios siendo factores de riesgo el requerimiento de ventilacin
y no se ha explorado en profundidad las consecuencias emocionales a medio mecnica, depuracin renal o asistencia compleja en intensivos(29). En el
y largo plazo de esta actitud(25). paciente adulto este sndrome es una entidad recientemente descrita que
llega a afectar a un 30-50% de pacientes. En el caso del adulto, a pesar de
Cuidados al profesional que ms del 50% de los pacientes retornan a sus trabajos durante el primer
De manera general los profesionales sanitarios realizan su trabajo desde ao, muchos necesitan soporte en sus actividades cotidianas despus de ser
una perspectiva profundamente vocacional. La entrega diaria hacia el servicio dados de alta durante largos periodos de tiempo. Se observan as tanto sn-

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Humaniza, que no es poco 75


tomas fsicos (como el dolor persistente, la debilidad adquirida en UCI, la Tabla 2. Medidas para la prevencin del sndrome post-cuidados
malnutricin, las lceras por presin, alteraciones del sueo, necesidad de intensivos.
uso de dispositivos) como neuropsicolgicos (dficits cognitivos, como alte-
raciones de la memoria, atencin, velocidad del proceso mental, aparicin Evaluar, prevenir y tratar el dolor
de problemas mentales como ansiedad, depresin o estrs post-traumtico). Se recomienda el uso de herramientas validadas que pueden ser utilizadas
Con intencin de incrementar el conocimiento de esta entidad son necesa- en cada paciente todos los das
rios estudios observacionales a objeto de definir con certeza el quin y el para Pruebas de despertar y de respiracin espontnea
qu en este grupo de pacientes. A su vez parece razonable considerar que el Proporcionar sedoanalgesia cuando sea necesaria, pero detenerlas en cuanto
manejo de esta entidad requerir de un equipo multidisciplinar formado por sea preciso para evitar sobredosis y efectos secundarios no deseados
los profesionales de UCI, especialistas en rehabilitacin, fisioterapia, enferme- Elegir analgesia y sedacin
ros, psiclogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionales, foniatras, todos ellos La evidencia publicada ayuda a decidir cul es la mejor opcin segn las
coordinados y en relacin con Atencin Primaria para asegurar la atencin circunstancias especficas de cada paciente
continuada (Tabla 2). Con este ltimo objetivo la creacin de consultas de
seguimiento de los pacientes de intensivos es un planteamiento novedoso y Delirium: evaluar, prevenir y tratar
Se recomienda el uso de herramientas validadas que pueden ser utilizadas
de gran inters. Este aspecto s ha sido explorado por parte de los servicios de
en cada paciente todos los das
neonatologa, sobre todo en el paciente prematuro, permitiendo un tratamiento
adecuado de las secuelas derivadas de su estancia en estos servicios y, muy Ejercicio y movilizacin precoz
importante, anticipando posibles complicaciones prevalentes en esta poblacin. Optimizar la movilidad y el ejercicio para cada paciente en funcin de
su capacidad (a travs de la ayuda de cualquier miembro del equipo
Infraestructura humanizada asignado) para restaurar su movilidad
Sin duda este aspecto resulta uno de los ms controvertidos en cuanto a Familia: compromiso y empoderamiento
su puesta en prctica se refiere. Segn los Estndares y Recomendaciones del La buena comunicacin con la familia es fundamental en cada paso del
Ministerio de Sanidad y Poltica Social, se define la UCI como una organi- curso clnico de un paciente, y empoderar a la familia a ser parte del
zacin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en equipo para asegurar la mejor atencin mejorar muchos aspectos de la
un espacio especfico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, experiencia del paciente. La F nos recuerda que el centro de la atencin es
estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de la unidad paciente-familia
seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes crticos(30). Tomado y modificado de www.icudelirium.org
As, el entorno fsico de las UCI debe permitir que el proceso asistencial
se una a un ambiente saludable, que ayude a la mejora del estado fsico y
psicolgico de pacientes, profesionales y familiares. Un entorno que evite el
estrs estructural y promueva el confort. Existen evidencias publicadas sobre
este tema, fundamentalmente guas en Estados Unidos y Europa, y hojas de
ruta por parte de algunas asociaciones de enfermera. Al parecer el diseo
adecuado puede ayudar a reducir los errores mdicos, mejorar los resultados
de los pacientes, como la reduccin de estancia media, y jugar un posible
papel en el control de costes.
En base a estas premisas se proponen cambios en los espacios para que
sean cmodos y amigables para pacientes, familiares y personal sanitario.
Espacios donde la eficacia tcnica vaya unida a la calidad de atencin y a la
comodidad de todos los usuarios. Cambios que redunden en su ubicacin
adecuada, en su adecuacin a los usuarios y a los flujos de trabajo por pro-
ceso, en sus condiciones ambientales de luz, temperatura, acstica, materiales
y acabados, mobiliario, y decoracin. En el caso del nio estos espacios
comprometen al paciente y a sus familiares con particularidades como las Figura 1. Identificacin del punto de inflexin en la evolucin e inicio
unidades de neonatologa(1). de adecuacin del tratamiento en funcin de las necesidades del paciente.
Como consecuencia de este nuevo estndar, que parece irrefutable tanto
por su sentido como por su objetivo, se derivan necesidades que no solo com-
prometen un cambio de actitud sino tambin una mayor inversin econmica El objetivo principal de los cuidados paliativos en cualquier mbito clnico
en los servicios de intensivos. Ser necesario renovar la mayora de ellos y ser ser proporcionar un cuidado integral del paciente y su entorno con intencin
necesario que aquellos que se creen lo hagan partiendo de esas necesidades. de permitir una muerte que sea libre de malestar y sufrimiento para el
La humanizacin en este caso alcanzara los espacios de trabajo, algo no paciente, familiares y cuidadores, de acuerdo con sus deseos y estndares
modificable por el profesional y sin duda dependiente de las instituciones. clnicos, culturales y ticos. En este contexto, y segn diversos trabajos,
En la tabla 3 se expone un resumen de las reas de mejora a este respecto. en los servicios de medicina intensiva aproximadamente el 10-30% de los
fallecimientos se produce tras iniciarse la adecuacin del tratamiento de
Cuidados al final de la vida soporte vital (Fig. 1)(33).
Si bien el objetivo fundamental de los cuidados intensivos es restituir La adecuacin del tratamiento se aplicar integrada en un plan de cui-
de forma completa o parcial la situacin previa al ingreso del paciente, en dados paliativos global que incluir medidas tanto farmacolgicas como no
ocasiones esto no es posible. En este punto, el objetivo teraputico se ver farmacolgicas que, con un enfoque dirigido hacia la dignidad y confort,
modificado, siendo la base fundamental del nuevo enfoque reducir el sufri- incluir las necesidades de los pacientes y familiares tanto fsicas, como
miento y ofrecer los mejores cuidados, incluidos los del final de la vida(6,7,31). psicosociales y espirituales. Este enfoque debe realizarse de forma interdis-
A este respecto el comit tico de la Society of Critical Care Medicine ciplinar siendo conocedores de este hecho todos los profesionales implicados
establece que ... los cuidados paliativos e intensivos no son opciones mutua- en el tratamiento(1,33).
mente excluyentes sino que debieran coexistir y el equipo sanitario Las complejas decisiones que se toman en torno a los enfermos crticos
tiene la obligacin de proporcionar tratamientos que alivien el sufrimiento al final de la vida pueden producir discrepancias entre los profesionales
que se origine de fuentes fsicas, emocionales, sociales y espirituales(32). sanitarios y entre estos y los familiares o cuidadores en el caso particular

76 A. Garca Salido Revista Espaola de Pediatra


Tabla 3. reas de mejora en la arquitectura de las unidades de cuidados intensivos.
Actuaciones Actuaciones Privacidad del paciente
en el rea privacidad Boxes individuales
de pacientes del paciente Boxes con bao, o cercanos a baos compartidos
Confort Colores e imgenes (pacientes peditricos) adecuadas
ambiental Luz natural
del paciente Mobiliario
Fomentar la Calendario. Reloj
comunicacin y Pizarras, alfabetos, apps especficas
la orientacin Intercomunicador con central de enfermera
Distraccin Luz para lectura en pacientes conscientes
TV
Hilo musical
Conexin wi-fi
Telfono dentro de la habitacin (opcional)
Evitar estrs Control de temperatura y humedad
lumnico, trmico Control de luz
y de ruido Control de ruido
Actuaciones Iluminacin controlada y adecuada
en el rea Cuidado de la acstica en el rea de trabajo
de cuidados Adecuado acceso a la documentacin
Sistema de monitorizacin central con acceso a todos los monitores y equipamiento mdico de los pacientes ingresados en la UCI.
Posibilidad y acceso y control por el personal mdico y de enfermera, desde cualquier terminal de la UCI
Asegurar que el paciente puede ser observado y vigilado adecuadamente desde el control de enfermera, evitando que exista algn punto
muerto. La distribucin de los boxes debera ser idealmente circular con el control de enfermera en el centro. En caso de que por el
nmero de boxes no sea posible tener conexin visual con cada uno de ellos, se recomienda instalar vigilancia por vdeo-cmara
rea Espacios Mobiliario funcional y especfico para la labor que se vaya desarrollar; homologado, fcil de limpiar, de mover, y
administrativa adecuados ergonmico, que asegure una buena postura, evite esfuerzos innecesarios y sea seguro
y de staff Colores y equipamiento amable y domstico
Taquillas individuales en el estar para que el personal pueda dejar efectos personales o un pijama de recambio
Instalaciones de comunicacin: El staff deber disponer de los elementos de comunicacin suficiente, como
ordenadores, telfono, y otros sistemas de comunicacin interna
Confort ambiental
Espacios de descanso
Espacio para comer: es necesario tener un office dotado de cocina, horno microondas, nevera y fregadero, con mesa y
sillas suficientes para que el equipo pueda conservar, calentar o preparar su comida
Habitaciones Mobiliario adecuado (para descanso y para trabajo)
para staff Instalacin de comunicacin adecuada: al menos con un telfono directo
de guardia Baos completos, equipados con duchas y sistema de ventilacin mecnica, separados por sexos
Taquillas donde dejar los efectos personales
rea de Sealizacin
familiares Salas de espera
Mobiliario adecuado e intimidad
Habitacin de despedida
Habitaciones para familiares en situaciones muy crticas
Modificado del Plan de Humanizacin de Cuidados Intensivos de la Comunidad de Madrid, 2016.

del paciente peditrico. Los profesionales deben disponer de las competen- Conclusiones?
cias y herramientas necesarias para la resolucin de estos conflictos. Ser Como se ha indicado la humanizacin es un concepto amplio que abor-
importante la discusin abierta y regular que permita crear una cultura de dando aspectos multidisciplinares del cuidado tiene como objetivo devolver
equipo abierta, coherente y flexible permitiendo plantear todas las dudas al paciente y sus cuidadores al centro de la atencin sanitaria. Cada uno
y preocupaciones de forma precoz y despus de la muerte de forma cons- de los mbitos de desarrollo, por separado, ofrece aspectos de mejora que
tructiva. Con este objetivo la integracin de las unidades de paliativos en objetivamente son, en su mayora, casi indiscutibles. Quin o quienes no
los hospitales permite una valoracin objetiva y adecuada de este grupo de van a desear humanizar?, cmo es posible creer que esto no es necesario?
pacientes. Al tiempo la redaccin de protocolos de adecuacin del trata- Asumiendo como una necesidad real el global de lo que se plantea se debe
miento de soporte vital y la aplicacin consensuada de los mismos facilita ser cuidadoso, y precavido, en el cmo se lleven a cabo cada uno de los
el proceder en estas situaciones. A este respecto, y como complemento, componentes de esta receta. Nos encontramos ante un cambio de paradigma
la creacin de documentos adecuados a las caractersticas evolutivas de en el que los intangibles, lo que no se puede medir, probablemente supere
diferentes enfermedades, y por lo tanto enfermos, supone tambin una ne- a lo que actualmente se pueda o se haya cuantificado. Al tiempo, el hecho
cesidad evidente (pacientes crnicos, oncohematolgicos de larga evolucin de partir en muchos casos de unas premisas ideales, con escasa evidencia,
o respiratorios por ejemplo)(3). puede convertir con el tiempo en solo palabras lo que deberan ser hechos.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Humaniza, que no es poco 77


El camino, o como se desee denominar, parece claro, por construir, pero 14. McLean J, Gill FJ, Shields L. Family presence during resuscitation in a paediatric
claro, y son nuestros pies los que tendrn que andar asumiendo un conside- hospital: health professionals confidence and perceptions. J Clin Nurs. 2016; 25:
rable riesgo de perderse. Como pediatras, muchos de los tramos, por estar 1045-52.
ya parcialmente recorridos, nos parecern sencillos. Como pediatras, proba- 15. Soleimanpour H, Behringer W, Tabrizi JS, et al. An Analytical Comparison of the
blemente los tramos relacionados con el final de la vida o los cuidados tras Opinions of Physicians Working in Emergency and Trauma Surgery Departments
el alta de UCI nos obliguen a mostrar precaucin en los cambios de sentido. at Tabriz and Vienna Medical Universities Regarding Family Presence during
Resuscitation. PloS one. 2015; 10: e0123765.
Humanizar, aunque sea un poco, parece necesario y la aventura parece estar
en no quedarnos en la palabra, que ya vemos que luce fenomenal escrita, sino 16. Heras La Calle G, Ovies AA, Tello VG. A plan for improving the humanisation
of intensive care units. Int Care Med. 2017; 43: 547-9.
en alcanzar los hechos, trmino que tambin empieza por hache y que sin
duda es imprescindible para humanizar en serio, sin adornos, evitando que 17. Needle JS, ORiordan M, Smith PG. Parental anxiety and medical comprehension
within 24 hrs of a childs admission to the pediatric intensive care unit. Ped Crit
este trmino tan actual se convierta en un recurso casi literario.
Care Med. 2009; 10: 668-74; quiz 74.
18. Gmez-Carretero P, Monsalve V, Soriano JF, et al. Emotional disorders and
Agradecimientos
psychological needs of patients in an Intensive Care Unit. Med Intensiva. 2007;
A todos los pediatras intensivistas, intensivistas de adultos, enfermera, 31: 318-25.
auxiliares, familiares y pacientes que han participado en la encuesta realizada
19. Alonso-Ovies A, Heras La Calle G. ICU: a branch of hell? Int Care Med. 2016;
con motivo del congreso de la SECIP de 2017. Al equipo de redaccin del 42: 591-2.
Plan de Humanizacin de la Asistencia Sanitaria, por su meticulosidad y
20. Anand KJ, Eriksson M, Boyle EM, et al. Assessment of Continuous Pain in
espritu crtico. Newborns admitted to NICUs in 18 European Countries. Acta Paediatr. 2017.
[Epub ahead of print].
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78 A. Garca Salido Revista Espaola de Pediatra


MESA Redonda medicina/enfermera: Humanizacin de la UCIP

Humanizacin. Cuidados centrados en la familia

C. Gonzlez Hervs
Mdico Adjunto UCIP. Hospital Materno Infantil Virgen de las Nieves. Granada.

Curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre Reconocer las fortalezas de cada familia, sus individualidades y respetar
los diferentes mtodos de afrontamiento.
Durante muchos aos la medicina que hemos desarrollado ha sido una Compartir con la familia la informacin completa y veraz.
medicina centrada en la enfermedad. Han sido las patologas las que han Facilitar y fomentar el apoyo a las familias.
guiado nuestra actuacin mdica, y nosotros la hemos desempeado de forma Responder a las necesidades de los nios y las familias como parte de
totalmente paternalista. Es posible que este modo de afrontar la medicina sus cuidados.
nos haya permitido avanzar y mejorar el pronstico de nuestros pacientes, Adoptar polticas y prcticas que proporcionen a las familias apoyo
ayudados por un desarrollo tecnolgico rapidsimo, que quiz tambin ha emocional y econmico si lo precisan.
podido hacer de los Cuidados intensivos un lugar mecanizado, fro y alejado Disear una atencin sanitaria que sea flexible y que responda a las
de la esencia ms humana de los pacientes. necesidades de las familias.
Pero el tiempo de los Cuidados centrados en la enfermedad ha pasado, Sabemos que el hecho de que los nios permanezcan rodeados de sus
ahora el paciente est antes que la enfermedad. El modelo anterior ha cam- padres y familiares, y que adems estos les proporcionen cuidados, es funda-
biado para pasar al modelo de Cuidados centrados en el paciente(1). Hemos mental para que el ingreso y su enfermedad se vivan de forma menos trau-
intentado as humanizar los cuidados sanitarios, abarcando reas ms subje- mtica, evitando sentimientos de soledad y desamparo. Pero, nos preocupa
tivas como la social, espiritual o emocional. La experiencia que cada paciente cmo pueden estas medidas tambin influir en los padres?
tiene de su enfermedad va ms all de sus manifestaciones somticas, va a estar Los padres pierden muchos de sus roles y responsabilidades parentales
influenciada por sus vivencias culturales, sociales y familiares. Se implica a cuando sus hijos ingresan en los hospitales. Pasan de decidir absolutamente
la propia persona en la toma de decisiones sobre su enfermedad y son nume- todo lo que concierne a sus hijos, a dejar su total cuidado en manos de otras
rosos los estudios que han demostrado que este tipo de medicina, centrada y personas, adems en situacin de completa desventaja, quedan relegados.
compartida con los pacientes se asocia con mejores resultados clnicos(3). Las Evidentemente esto les va a generar ansiedad e incertidumbre. Los padres
Unidades de Cuidados Intensivos, sobre todo las UCI Peditricas, son lugares necesitan que exista la posibilidad de negociar nuevos roles para ellos y
en los que los pacientes, por su situacin clnica, y en nuestro caso tambin determinar cual va a ser su participacin en los cuidados de sus hijos(6). Para
por su edad, no pueden participar en la toma de decisiones, siendo los padres satisfacer esta necesidad debera de establecerse un proceso de negociacin
los que han de asumir esta responsabilidad, por lo tanto, que la comunicacin entre los padres y el personal mdico y de enfermera, que est programado
con la familia sea fluida es fundamental para poder compartir decisiones, de antemano y para el cual deberamos estar entrenados.
que en el caso de los cuidados intensivos, pueden tener connotaciones ticas.
Este es solo uno de los motivos por el que los pediatras de cuidados HISTORIA DE LOS CUIDADOS CENTRADOS EN LA FAMILIA
intensivos debemos incorporar a las familias en el centro de nuestros cuida- Los cuidados centrados en la familia surgen como un importante con-
dos. Otro motivo es que, dado que los familiares han demostrado ser unos cepto de los cuidados sanitarios en la segunda mitad del siglo XX, en un
cuidadores muy eficientes(3), contar con ellos mejora los resultados obtenidos momento en el que hay una mayor concienciacin para considerar los factores
en los pacientes. Finalmente, tener un ser querido ingresado en una unidad psicosociales y de desarrollo que rodean a los nios. Adems hay toda una
de cuidados intensivos conlleva enormes efectos en los familiares, que van a corriente de concienciacin mundial sobre la importancia de la participacin
sufrir, como veremos ms adelante, mltiples sntomas derivados del estrs. e inclusin de las familias en los cuidados de los pacientes.
La obligada y necesaria incorporacin de la familia a nuestros cuidados, Sabemos que en la primera mitad del siglo XX , los nios eran ingresados
ha hecho que en la actualidad hablemos de Cuidados centrados en la Familia, en los hospitales sin sus padres, y o bien no se les permita la visita a sus hijos
ms que de Cuidados centrados en el paciente(4). o esta era muy reducida. Las aportaciones mdicas que defendan la perma-
Los elementos bsicos de los que se componen los cuidados centrados nencia de los padres sus hijos en los hospitales eran muy escasas. En 1986
en la familia son(5): se publica la Carta Europea de los Derechos del Nio Hospitalizado, que
Reconocer a la familia como una constante en la vida de los nios. proclama que todos los nios hospitalizados tienen derecho a estar acompa-
Facilitar la colaboracin entre la familia y los profesionales a todos los ados por sus padres el mayor tiempo posible. En 1990 la Convencin de los
niveles de los cuidados sanitarios. derechos del nio, promueve la no separacin madre-hijo, actuando siempre
Respetar las diferencias raciales, tnicas, culturales y socioeconmicas en beneficio del menor. En Espaa la cultura de apertura y participacin de
de las familias. los padres en el cuidado ha ido evolucionando ms lentamente que en otros
pases. En 2013 el Ministerio de Sanidad redacta un documento recogiendo
el derecho del nio ingresado a estar acompaado permanentemente por
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 79-82 sus padres, y publica un acuerdo para establecer unos criterios de calidad

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Humanizacin. Cuidados centrados en la familia 79


aplicables a las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales, caso de que sus hijos estn sedados para la tcnica, el 73% sigue prefiriendo
llamado a Impulsar y Armonizar la Humanizacin de la Asistencia en estar presente y durante la RCP un 36% tambin deseara estar.
las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales del Sistema A nivel de nuestra UCIP est claro que aunque los padres desean acom-
Nacional de Salud. En este documento se expone que no hay ninguna paar a sus hijos, no estamos preparados para abrirles las puertas a los
base cientfica para separar al nio de su familia y, que por el contrario, procedimientos, ya que la mayora del personal considera que los padres no
s existe base legal que reconoce su derecho a estar acompaado por sus deben estar presentes. Teniendo en cuenta que no es nada despreciable el
padres. Tambin expone los beneficios de la implicacin de los padres en porcentaje (46%) del personal que considera que no deben acompaar los
el cuidado de sus hijos durante el ingreso hospitalario, como lo demuestra, padres a sus hijos durante todo el tiempo que puedan, parece que podra ser
por ejemplo, la disminucin del grado de ansiedad del nio, la mejora del beneficioso establecer medidas que mejorasen la concienciacin sobre los
grado de satisfaccin de su experiencia en a UCI y la mejor relacin de los Cuidados Centrados en las familias.
padres con los profesionales.
Tambin en el ao 2013 se redacta el II Plan Estratgico Nacional de la ATENCIN A LOS FAMILIARES DE LOS PACIENTES CRTICOS
infancia y la Adolescencia (PENIA II) donde se publica un declogo con las Sabemos que los padres de los nios ingresados en las unidades de cui-
medidas acordadas entre el Ministerio y la CCAA para mejorar la atencin dados intensivos se encuentran en una situacin que sobrepasa su capacidad
y el cuidado infantil. de afrontamiento(13), precisando una serie de cuidados que los ayuden a
An as son medidas que se han ido implantando lentamente y no sin la sobrellevarla. Hay gran cantidad de literatura cientfica en este campo, pero
resistencia de muchos profesionales. sus recomendaciones no se estn llevando a nivel asistencial(14).
Actualmente, la mayora de nuestras UCIPs son UCIPs de puertas abier- Sabemos cuales son las necesidades de los padres, pero no ponemos
tas(7). Este trmino, como todos sabemos, hace referencia a la eliminacin los medios para proporcionrselas. Sabemos qu les genera estrs, pero no
de las limitaciones que han existido tradicionalmente en las unidades de lo evitamos, aunque existan unas estrategias de apoyo a los familiares que
cuidados intensivos en cuanto a tiempo, contacto fsico de las familias con puedan mitigar su sufrimiento.
sus seres queridos, incluso del nmero de familiares que pueden acompaar Debemos establecer en nuestras unidades, a la luz de todos estos datos,
a los nios(8). Sin embargo, cuesta aceptar que las familias de nuestros pa- guas de actuacin que nos permitan mejorar la asistencia que damos a las
cientes no son visitas. familias de nuestros pacientes(15).
Posiblemente, ms difcil an nos sea incorporar a los familiares en los Entre las necesidades de los padres se encuentran:
cuidados de los nios crticamente enfermos(9), ms all de lo que es ayudar La ms demandada: recibir informacin clara y precisa sobre el estado
a darles de comer cuando estn estables para hacerlo. Sera aconsejable pro- clnico del paciente, en un lenguaje que puedan comprender.
tocolizar un plan de colaboracin de la familia con el personal de enfermera Tener proximidad con el paciente.
en la higiene, movilizaciones, aspiraciones de secreciones, etc. Como ya se ha Sentir que hay esperanza: esperanza de recuperacin, de muerte digna y
apuntado anteriormente, los familiares han demostrado ser eficaces cuida- sin dolor o esperanza de disponer de tiempo para pasarlo junto a su ser
dores(10). Los padres no se sienten abrumados por participar en los cuidados querido.
de sus hijos, sienten que se les da la oportunidad de ayudar a su hijo durante Ser tranquilizados y aliviados de la ansiedad.
la dificultosa experiencia de la UCIP. Percibir que el paciente recibe cuidados de alta calidad.
El tema ms controvertido a la hora de incluir a los padres en las UCIPs Confiar en la habilidad clnica del equipo que trata al paciente.
es sin duda su presencia durante la realizacin de procedimientos. A pesar de Saber que el equipo de la unidad se preocupa por el paciente.
la idea generalizada que se est imponiendo en los ltimos aos del beneficio Poder tranquilizar y dar apoyo a su ser querido.
que puede representar para los nios y sus padres, hay pocos trabajos que Disponer de algn grado de confort durante el proceso.
nos permitan establecer cuales son los elementos que nos deban hacer a los En cuanto a los factores que con mayor frecuencia les generan estrs:
mdicos decantarnos por esta opcin, mucho ms complicada cuando habla- Factores relacionados con las caractersticas propias de las unidades de
mos de la presencia de los padres durante la reanimacin cardiopulmonar(11). cuidados intensivos:
Ciertamente es precisa la informacin y formacin de los padres, op- Informacin escasa y sometida a normas restrictivas y lenguaje tecni-
timizar los espacios en las unidades de cuidados crticos, que el personal ficado.
est entrenado y adems, tener suficiente personal para que los padres estn Tecnificacin del entorno.
acompaados durante el procedimiento. Falta de intimidad y de espacios adecuados.
En nuestra Unidad de Cuidados Intensivos hemos realizado una encuesta Alto nmero de profesionales diferentes que atienden a su hijo.
annima al personal de enfermera, auxiliares y mdicos (tanto a los que Falta de confianza en los Servicios de Salud.
desempean su labor habitualmente en UCIP como a los que solo realizan Estrs por traslado, generalmente de la UCIP a la unidad de hospita-
guardias) para conocer en nuestro medio cul sera el grado de aceptacin lizacin general.
de esta medida. Tambin hemos encuestado a padres de nios que han pa- Otros factores estn en relacin con los propios familiares:
sado por nuestra UCIP bien por una causa mdica o que solo han ingresado Situacin de crisis vital y de muerte inminente.
para la realizacin de una tcnica dolorosa bajo sedoanalgesia monitorizada. Falta de control sobre la situacin.
Contestaron la encuesta 22 miembros del personal de enfermera/auxi- Incertidumbre en los momentos de espera y sobre el futuro de sus
liares y 8 mdicos, as como 32 padres. hijos.
A la pregunta de si les pareca bien que los padres pudieran acompaar Cambio de roles en el seno de la familia y desajustes en el funciona-
a sus hijos las 24 horas del da, el 54% del personal de enfermera estaba de miento familiar provocados por el ingreso.
acuerdo, frente al 86% de los mdicos. En cuanto a la presencia de los padres No sentirse preparados para tomar decisiones sobre sus hijos.
en los procedimientos, si se trata de un proceso poco doloroso realizado sin Percepcin de falta de libertad para verbalizar dudas y temores.
sedacin (canalizacin perifrica, sondaje vesical o nasogstrico), el 64% de Hay ya establecidas medias de apoyo a las familias, para intentar cubrir
enfermera y el 12% de los mdicos no lo consideran oportuno. Si la tcnica sus necesidades y paliar el estrs que van a sufrir durante el ingreso de su hijo.
es dolorosa y se va a realizar con el paciente sedado el 68% de enfermera y Entre las estas estrategias que podemos poner en prctica estn las siguientes:
el 100% de los mdicos consideran que no deben estar los padres presentes. Saludar, mostrar empata y ofertar disponibilidad(16).
Si se trata de RCP el 100% de los mdicos y el 96% de enfermera no quie- Compartir sentimientos.
ren que estn presentes los padres. En la encuesta de padres, el 100% desea Mostrar responsabilidad.
acompaar a sus hijos si se les realiza un procedimiento poco doloroso sin Proporcionar informacin lo antes posible y de manera clara sin dar
sedacin, porque creen que su presencia puede tranquilizar a su hijo. En el falsas expectativas. Recurrir a un intrprete cuando sea necesario.

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Animar a explicar sus dudas, necesidades, temores o creencias sobre la Adems de la comunicacin, otras intervenciones tiles para prevenir el
situacin. sndrome post-cuidados intensivos son:
Ayudar a identificar recursos cognitivos y sociales que les puedan dar Suministrar a los padres informacin impresa, como folletos o revistas.
soporte: sus propias capacidades de afrontamiento, amigos o familiares Este material ayuda a mejorar el conocimiento que los padres puedan
que puedan ayudarles en tareas cotidianas o en la de acompaamiento. tener sobre la enfermedad de sus hijos, tratamientos, pronstico(24).
Flexibilizar las normas. UCIP de puertas abiertas. Contar con especialistas en los cuidados de la familia.
Salvaguardar la intimidad paciente-familia. Participacin de los padres en los cuidados.
Fomentar el contacto paciente-familia. Recibir apoyo psicolgico durante el tiempo en el que su hijo est ingre-
Dejar que dispongan de objetos considerados sagrados (estampas, rosa- sado. La intervencin precoz mejora el pronstico del sndrome post-
rios, fotos...), respetando su cultura y aceptando a la familia tal y como cuidados intensivos(25).
es. Algunos estudios han examinado otras medidas que podran tomarse
una vez que las familias han salido de las Unidades de Cuidados Intensivos,
SNDROME POSTCUIDADOS INTENSIVOS DE LA FAMILIA parece que acudir a grupos de apoyo o realizar visitas a las unidades podran
La Unidad de Cuidados Intensivos es el lugar del hospital donde el sufri- ser de ayuda y son medidas bien aceptadas por las familias(26), aunque los
miento de los familiares es mayor, sobretodo cuanto peor es el pronstico de resultados psicolgicos que tienen an no estn bien establecidos.
la enfermedad de sus hijos. El impacto que esto pueda tener en ellos, positivo Por ltimo, la creacin de diarios de la UCI est siendo una prctica cada
o negativo, va a tener mucho que ver con las interacciones individuales y vez ms frecuente en las UCIs de adultos en varios pases europeos(27,28). Con-
generales que vivan durante la estancia de su hijo en la UCIP(16). sisten en diarios que el personal de la unidad y tambin los familiares de los
La enfermedad grave de un hijo es una situacin muy dramtica, que pacientes, van a ir rellenando diariamente a modo de memorias de la estancia
los padres pueden vivenciar de forma similar a como se viven las catstrofes del paciente en la UCI. Estas memorias cuentan los eventos que ocurren cada
naturales o las guerras y de hecho pueden tener enormes efectos sobre los da, tanto los buenos como los desagradables, a modo de experiencias. No
padres. Un 25 a un 50% de los familiares de los pacientes crticamente en- son evoluciones clnicas. Pueden incluso incluir fotografas. Su lectura, tras la
fermos van a experimentar significativos sntomas psicolgicos(17), incluidos mejora, por el paciente, puede ayudarle a rellenar vacos de memoria, puede
estrs agudo, ansiedad, depresin y el sndrome de estrs postraumtico, que sustituir falsos recuerdos y desilusiones, y ayudarles a comprender qu les suce-
en el caso de las familias de pacientes ingresados en las unidades de cuidados di. Pueden ayudar a disminuir la ansiedad, la depresin y los sntomas del sn-
intensivos se denomina sndrome post-cuidados intensivos de las familias. drome post-cuidados intensivos de los pacientes, y tambin de los familiares(29).
Los sntomas de estrs agudo y el Sndrome post-cuidados intensivos,
comparten un ncleo comn de respuestas psicolgicas postraumticas(18,19), CONCLUSIONES
como son los episodios reiterados de volver a vivenciar la situacin trau- Se han desarrollado muchas estrategias y modelos para mejorar la calidad
mtica, evitando situaciones y actividades evocadoras del trauma, falta de de la asistencia sanitaria. Se han considerado para ello iniciativas como la
respuesta al medio, desapego de los dems. A veces pueden incluso aparecer medicina y la enfermera basadas en la evidencia o indicadores de calidad de
estallidos agudos de pnico, miedo o agresividad ante situaciones que pue- la actuacin clnica, pero se ha prestado menos atencin a la potenciacin
dan evocar el recuerdo. El sndrome post-cuidados intensivos se diagnostica de los pacientes y las familias como medio para aumentar la calidad de la
cuando los sntomas severos persisten durante ms de un mes(20). asistencia que proporcionamos a nuestros nios.
Los clnicos tenemos el deber moral de ayudar a las familias, conocien- En cuidados intensivos peditricos la mayora de los nios son incapaces
do de antemano cuales son las intervenciones que pueden atenuar el dao de expresar sus necesidades y experiencias, por lo que las experiencias de los
psicolgico que van a sufrir(21). padres deben ser consideradas fundamentales. Los nios y sus familias son
De todas ellas, la comunicacin ha demostrado ser la clave que mejora un todo, debemos identificar las necesidades de nuestros pacientes y de sus
drsticamente los daos psicolgicos de las familias(22). Las familias que sien- padres para intentar cubrirlas. Abrir nuestras puertas a los padres significa
ten no recibir una completa y veraz informacin y aquellos que no encuentran en realidad comprender el lugar en el que los padres estn en la vida del
reconfortante la informacin que se les da, tienen una muy alta prevalencia nio, por lo que tendremos que dejar que se impliquen en su cuidado, debe-
de sndrome post-cuidados intensivos. mos comunicarnos adecuadamente con ellos, de forma sincera y emptica y
El tiempo que dedicamos diariamente a informar a los padres, suele ser tambin tendremos que tener en cuenta sus sentimientos, incluyendo el estrs
escaso, limitado, muy ajustado a un horario. Sin embargo es posible que las que genera la hospitalizacin de sus hijos.
espectativas de ese momento, tan esperado por los padres, no se cumplan.
Los padres suelen describir como muy buenos o excelentes a aquellos BIBLIOGRAFA
profesionales con las siguientes destrezas sociales(23): 1. Entwistle VA, Ian S. Watt. Treating patient as Persons: A capabilities approach
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82 C. Gonzlez Hervs Revista Espaola de Pediatra


MESA Redonda medicina/enfermera: Humanizacin de la UCIP

Presencia de hermanos en la UCIP, nos atrevemos?

M.J. Muoz Blanco


Enfermera especialista en Pediatra. Supervisora de Enfermera de la UCI-Pediatra del Hospital Universitario Vall dHebron.
Coordinadora de los Programas de Bienestar Emocional Sol Solet y Visitas Germans UCI-P HUVH. Profesora colaboradora de la UAB en el Mster
de Cuidados Intensivos Enfermeros Neonatales y Peditricos.

Que sabemos sobre las visitas infantiles en las UCIs-P? medad y la hospitalizacin representan la separacin fsica de los hermanos y
La evidencia cientfica indica que la hospitalizacin de un nio en una tiene un efecto adverso en la gestin de las emociones del hermano sano que
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) es una de las situaciones dificulta la comprensin y la aceptacin de la prdida de salud, con reper-
de mxima disrupcin de la dinmica familiar a nivel funcional, estructural cusiones de intensidad variable en el mbito familiar, social y acadmico del
y psicosocial (Meert, Clark y Eggly, 2013). En todos los casos, con inde- hermano sano (Hartling et al., 2014; Lane y Mason, 2014; Newton 2010).
pendencia del motivo que la provoque, la hospitalizacin en Crticos tiene En una situacin de hospitalizacin prolongada, es frecuente que toda
un impacto negativo y representa para la familia un episodio de cambios la atencin parental se centre en el miembro enfermo y los hermanos sanos
y desestabilizacin de su dinmica habitual de funcionamiento. Tiene un queden relegados al cuidado de la familia extensa o de la red social de ami-
impacto de elevada resonancia emocional en todos los miembros, provocn- gos, apartados de la informacin y excluidos de los acontecimientos (Grau
doles angustia, estrs emocional, miedo y prdida de bienestar emocional y del Carmen Espada, 2012, Lpez, 2011). Los nios con hermanos afectos
(Ca y Pettengil, 2011; Gerhardt, Lehmann, Long y Alderfer, 2015; Grau y de enfermedades graves y/o invalidantes se convierten en lo que algunos
del Carmen Espada, 2012). autores definen como segundos enfermos o nios olvidados (Hallberg,
Los estudios sealan las dificultades familiares por la disrupcin de su 2013; Newton, 2010; Nolbris y Hellstrm, 2005). Cuando el ingreso se
dinmica habitual de funcionamiento. Se generan tensiones y conflictos, o se prolonga la situacin de desconexin de la Unidad Familiar provoca en el
agudizan los ya existentes, y se impone la necesidad de adaptarse a nuevas hermano sano sentimientos ambivalentes y percepciones no siempre acordes
exigencias, como la distribucin de nuevos roles y funciones y la inclusin de a la realidad que se puede traducir en sentimientos de ira, abandono, celos,
otros cuidadores de la familia extensa (Davidson et al, 2014; Meert, 2013; culpabilidad y miedo a la muerte del hermano (Lambley, 2013, Newton 2010,
Rozdilsky, 2005). Solana, 2016). En muchos casos el nio enfermo se convierte en el nico
Para minimizar las repercusiones negativas en la familia es preciso que eje en torno al cual gira la vida de toda la familia y esto desdibuja los roles
los equipos asistenciales de Intensivos favorezcan durante el ingreso el fun- familiares, provocando en los hermanos sanos sentimientos de aislamiento,
cionamiento habitual de la Unidad Familiar, el mantenimiento de sus vnculos desatencin, competencia con el hermano enfermo por el afecto y atencin
afectivos y el ejercicio del rol cuidador de los padres y de los hermanos sanos. de los progenitores, prdida de valor y percepcin de abandono (Gerhardt,
Ello es posible si la atencin al nio y la familia se establece desde un modelo 2015, Lane y Mason, 2014; Quesada, 2014).
asistencial de Cuidados Centrados en la Familia (CCF) (Harrison, 2010; Desde el campo de la psicologa y las teoras del apego se destaca la
Meert, 2013). Holster (1991) defini el cuidado centrado en la familia como importancia de mantener el vnculo filial durante una crisis familiar por
el apoyo profesional al nio y a su familia en situacin de prdida de salud, enfermedad. La interrupcin del vnculo entre hermanos puede tener reper-
a travs de la participacin, el compromiso y el compartir, en un concurso de cusiones en la salud psicosocial del hermano sano y en su interaccin con
empoderamiento y negociacin. El modelo CCF reconoce la importancia la propia familia y con el entorno. La relacin entre hermanos es profun-
de la Unidad Familiar para un nio hospitalizado y establece dos premisas damente importante por su incidencia en el nivel de desarrollo cognitivo,
bsicas para su aplicacin a la prctica clnica diaria: fomentar la presencia afectivo y social (Fanos, Fahrner, Jelveh, King y Tejeda, 2005). Se trata de
de todos los miembros de la familia y proporcionar apoyo emocional a todos una relacin especial, nica e irrepetible con un igual y constituye un vnculo
ellos (Festini, 2014; Mastro, Flynn y Preuster, 2014). El CCF establece que afectivo duradero que permite en la infancia y en la edad adulta compartir
los apoyos emocionales, sociales y de desarrollo son componentes integrales experiencias comunes, paralelas y acontecimientos vitales. Un hermano es una
del cuidado de la salud y promueve la salud y el bienestar de los individuos figura de apego, entendida como una figura de vinculacin afectiva intensa,
y las familias, otorgndoles dignidad y control sobre el problema de prdida duradera, de carcter singular que se desarrolla y consolida entre dos per-
de salud (Davidson et al., 2017; Newton, Wolgemuth, Gallivan y Wrightson, sonas por medio de su interaccin recproca y cuyo objetivo ms inmediato
2010). Es esencial implicar a todos los miembros de la familia con el objetivo es la bsqueda y mantenimiento de proximidad en momentos de amenaza,
principal de mantener y fortalecer los roles familiares y el vnculo afectivo ya que esto proporciona seguridad, consuelo y proteccin (Bowlby, 1999).
que todos los miembros tienen entre s para promover un funcionamiento Este fuerte lazo de apego entre los hermanos es una necesidad indispensable
saludable de la familia como unidad, incluso durante el periodo de enferme- para el ser humano. Cuando ese vnculo se ve amenazado, aparecen fuertes
dad (Festini, 2014; Meert, 2013). sentimientos negativos que causan sufrimiento, malestar emocional y modifi-
Tener hospitalizado a un hermano en una Unidad de Cuidados Crticos caciones conductuales. Las experiencias de desapego emocional que provoca
Peditricos es una experiencia vital de alta intensidad emocional. La enfer- la enfermedad y la separacin pueden quedar grabadas en su forma de percibir
la enfermedad y afectar su relacin con las personas y el entorno, ocasionando
disfunciones en el desarrollo de su personalidad a corto y largo plazo, debido
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slidos (Gerhardt, 2015, Solana, 2016). Tener un hermano enfermo sita al finales de los aos 70-80 ya hay experiencias documentadas y publicas por
nio o al adolescente en riesgo de experimentar cambios psicosociales, emo- Unidades de Crticos en el mbito anglosajn EE.UU. y Australia sobre las
cionales y/o fsicos inmediatos y a largo plazo que pueden ser determinantes visitas infantiles y sus beneficios sobre el estrs familiar, el vnculo afectivo,
en su vida adulta. En la mayora de ocasiones es el propio sistema sanitario el funcionamiento normal de la familia y el mantenimiento del rol de todos
el que provoca que el hermano sano se vea relegado a un segundo plano al sus miembros (Poster y Betz,1987; Shonkwiler,1985; Shuler y Reich,1982). A
considerar la relacin de hermanos como menos importante para el nio pesar de los mltiples estudios desde entonces que evidencian la extensin de
hospitalizado que la relacin paterno-filial. Las repercusiones de interrumpir un modelo asistencial que apuesta claramente por la inclusin temprana de
el vnculo afectivo entre los hermanos y la situacin de quasi abandono que los hermanos en la atencin al nio crtico, en nuestro entorno es muy poco
el hermano sano percibe si se siente apartado del proceso puede influir de habitual que los nios visiten las UCIS. Las polticas restrictivas de visitas
forma determinante en la aceptacin y convivencia futura con un hermano infantiles en las UCIs y la creencia por parte de los propios profesionales
que, cuando se recupere, puede tener necesidades especiales que el nio no de Crticos de falsos mitos sobre el riesgo de infecciones y el aumento del
sabr cmo afrontar (Lambley, 2013; Lane y Mason, 2014; Quesada, Justicia, sufrimiento emocional si los nios entran en Unidades asistenciales de alta
Romero y Garca, 2014). La comprensin limitada y la desinformacin sobre complejidad tcnica le ha puesto freno, durante dcadas, a una prctica
la crisis crea en los nios sentimientos de confusin, soledad y tristeza que ampliamente establecida y reconocida como beneficiosa en otros entornos
se traducen en sntomas fsicos y cambios de comportamiento (Fanos, 2005; geogrficos y culturales.
Newton, 2010; Rozdilsky, 2005). Es una necesidad para los hermanos recibir El principal motivo que genera la negativa en nuestro entorno asistencial
informacin realista y veraz por parte de los progenitores y de las personas a las visitas infantiles es el miedo del propio equipo asistencial a no saber
directamente implicadas en el cuidado del hermano (Kleiber, Montgomery gestionar adecuadamente las emociones propias y las del nio visitante, y
y Craft-Rosenberg, 1995). reconocen que no sabran qu hacer o qu decir (Borges, 2010; Solana,
La hospitalizacin de un hermano repercute en las esferas psicoemocional 2016). Hay tambin falta de reconocimiento del personal asistencial de las
y comportamental del nio, con repercusiones en su mbito familiar, social y necesidades de apoyo y protagonismo de los hermanos. A esto se suma una
acadmico (Lane y Mason, 2014; Lpez 2011). La comprensin del escenario normativa de visitas hospitalarias muy rgida respecto a las vistas infantiles
de enfermedad crtica y la UCI por parte del nio est determinada por sus en los hospitales. La mayora de Guas de Acogida a Pacientes y Familiares de
capacidades de observacin, entendimiento, interpretacin y abstraccin. los hospitales de nuestro entorno aplican la norma no se permite el acceso
Estas capacidades le permiten al nio formar teoras y extraer conclusiones a a las reas de hospitalizacin a menores de 12 aos como medida preventiva
partir de experiencias previas y su madurez cognitiva. No hacerlos partcipes y salvaguarda de su salud, pues son ms vulnerables a posibles infecciones
de la informacin y mantenerlos apartados los deja libres para imaginar hospitalarias. Esta normativa, que se remonta al Plan de Humanizacin
escenarios peores y equivocados (Solana, 2016). El grado de afectacin del de la Asistencia Hospitalaria del Instituto Nacional de Salud (INSALUD)
nio que se siente desinformado y apartado del evento familiar depende de del ao 1984, no ha sido revisada en ms de 30 aos. A pesar de todas las
varios factores: edad, personalidad, gravedad percibida de la prdida y su iniciativas de humanizacin de los cuidados crticos de estos ltimos aos y
duracin, experiencias previas de prdida de salud de un miembro familiar la mayor relevancia de los enfoques enfermeros en los Cuidados Centrados
prximo, calidad y recuerdos de esas experiencias y sensacin de soledad que en la Familia la norma escrita sigue prevaleciendo y determina en nuestro
pueda experimentar (Lane y Mason, 2014). El nivel de desarrollo determina pas el veto a la entrada de nios en las reas especiales de hospitalizacin.
en gran medida el afrontamiento y la respuesta emocional y conductual (L- En estos ltimos meses es ya una realidad que una gran mayora de las
pez, 2011). Hay, pues, consenso generalizado entre profesionales de salud UCIs Peditricas de nuestro pas proporcionan asistencia a los pacientes cr-
de distintas disciplinas sobre que el diagnstico de una enfermedad grave ticos peditricos en un rgimen de visitas de puertas abiertas. La ausencia
con riesgo vital de un hermano/a es, en la infancia, un acontecimiento vital de horarios, el modelo asistencial CCF y la incorporacin de los padres en
que puede provocar una disrupcin en el continuum de la salud psquica y los cuidados nos enfrenta a situaciones nuevas y necesidades hasta ahora
social (Ca y Pettengil, 2011, Lane y Mason, 2014). Esta disrupcin puede desconocidas. Hay que dar respuesta a nuevas demandas familiares inhe-
ir acompaada de un proceso patolgico de duelo anticipado (Lpez, 2011; rentes a su mayor presencia en las UCIs y se plantean nuevas relaciones de
Herrera, 2012; De Hoyos, 2015). La intensidad, duracin, gravedad, reper- interaccin en el trinomio paciente-equipo asistencial-familia. Al amparo
cusin futura y el tiempo de resolucin de la crisis en los hermanos dependen de este nuevo paradigma asistencial -que apuesta claramente por la huma-
bsicamente de la severidad, la duracin del ingreso y el pronstico de la nizacin y el empoderamiento creciente de los padres- surge la demanda de
enfermedad. Pero no hay que olvidar que los determinantes clave para una presencia y acompaamiento al nio hospitalizado de todos los miembros de
vivencia sana del ingreso y la prdida grave de salud en los hermanos sanos la familia, incluidos los hermanos pequeos. Es esencial que las necesidades
sern tambin la interpretacin y vivencia que tengan todos los miembros de de los hermanos de nios con enfermedades graves, agudas o crnicas, sean
la familia de la prdida de salud, la informacin honesta y veraz que tengan reconocidas y tratadas como parte de un enfoque centrado en la familia
sobre la misma y su participacin activa en el proceso de hospitalizacin (Gerhardt, 2015; Harrison, 2010; Meert, 2013) y hay que recordar lo que
(Ochoa y Lizasoin, 2003; Luna, Garduo, Velzquez y Silva, 2013). En esta la Convencin sobre los Derechos del Nio establece: los nios tienen de-
misma lnea, Lobato y Kao (2005) ponen de manifiesto que el hecho de que recho a ser informados y recibir respuestas; sus opiniones, pensamientos y
los nios tengan un mayor conocimiento del proceso por el que estn atra- creencias deben ser respetados y debe hacerse siempre lo que sea mejor para
vesando sus hermanos enfermos no se ve asociado con emociones negativas l. Los expertos en psicologa infantil enfatizan las habilidades cognitivas,
o comportamientos alterados. intelectuales, afectivas y emocionales del nio, desmitificando la idea de que
Son muchas las experiencias documentadas sobre la importancia de hacer los nios no son capaces de lidiar con el dolor y el sufrimiento. Al visitar a
partcipes activos a los nios en la enfermedad de los hermanos, favorecer las un paciente crticamente enfermo, el nio participa en la realidad familiar
visitas al hermano hospitalizado, normalizar y desdramatizar la enfermedad, y puede comprender los cambios de rutina y conducta (Borges, Genaro y
mantenerlos informados de una forma realista y fomentar que realicen, en la Monteiro, 2010).
medida de sus deseos y sus posibilidades, algunos cuidados bsicos (Borges, La bibliografa publicada pone de manifiesto que la visita infantil es
2010; Fanos, 2005; Gordon et al., 2009; Kleiber, 1995, Lane y Mason, 2014). una prctica establecida, organizada y bien reglada en muchas UCIs de otros
En Espaa no hay publicadas experiencias sobre visitas infantiles en las entornos geogrficos y culturales. No hay evidencia demostrada de que las
Unidades de Crticos Peditricos. Esto puede hacer que los profesionales de visitas infantiles en las UCIs sean contraproducentes para el menor; se sabe
salud de nuestro pas cuando se habla de la posibilidad de que los nios que reportan beneficios a la Unidad Familiar y deben ser consideradas como
visiten en las UCIS a sus hermanos gravemente enfermos piensen errnea- un indicador de calidad asistencial en los hospitales peditricos (Council,
mente y desde el desconocimiento que se trata de algo novedoso o transgresor 2006). Las visitas infantiles favorecen que no se interrumpa el lazo afectivo,
en el entorno de crticos. Nada ms lejos de la realidad, puesto que desde se mantengan los vnculos de apego, que los nios entiendan la situacin,

84 M.J. Muoz Blanco Revista Espaola de Pediatra


no se sientan apartados y excluidos del problema familiar y puedan afron- tomen la iniciativa de estar cerca o lejos de la cama. Asegurar al nio
tar mejor las secuelas derivadas de la enfermedad y la prdida en caso de que su hermano est bien cuidado por personas expertas y favorecer
fallecimiento (Youngblut y Brooten, 2013; Hartling et al., 2014). Crider y que conozcan e interaccionen con las enfermeras que lo atienden. Dar
Pate (2011) argumentan que la literatura no apoya el hecho de que haya respuesta a su curiosidad sobre el funcionamiento y finalidad de los
efectos adversos en los nios despus de la visita a una UCI. Por el contrario, equipos de monitorizacin y dispositivos que lleva el paciente.
los estudios han demostrado que las respuestas conductuales y emocionales Dejar que sea el nio visitante el que decida la duracin de la visita.
negativas disminuyen despus de la visita y los menores pueden sentirse Evaluar tras la visita los sentimientos de los miembros adultos de la fa-
tranquilos al visitar a un ser querido porque la visin de la realidad minimiza milia y la percepcin que tienen del afrontamiento de los ms pequeos.
y contextualiza ideaciones inherentes al pensamiento mgico de los nios. Evaluar con los propios nios los sentimientos y emociones generados
Muchos estudios coinciden en que las visitas de un nio a un familiar por la visita al hermano al salir de la UCI.
enfermo han de ser deseadas por el nio, no deben imponerse desde el deseo Es preciso hacer seguimiento temporal del nio para conocer si hay cam-
de los progenitores, no pueden improvisarse, deben ser planificadas y deben bios emocionales significativos y su interaccin con el entorno familiar
ser preparadas conjuntamente por la familia y el equipo asistencial. El xito, y escolar.
la efectividad y la utilidad de estos programas de visitas dependen en gran A tenor de todo lo expuesto los equipos asistenciales que quieran estable-
medida de la sensibilidad de los profesionales que trabajan en las UCIs-P cer un programa de visitas infantiles en sus unidades deben tener en cuenta
siendo necesario que todos los que participen en ellas estn motivados y algunos aspectos bsicos:
conozcan el grado de desarrollo cognitivo y psicolgico del nio que visita Importancia del liderazgo. Hay que identificar a una persona del equipo
a su hermano (Hanley y Piazza, 2012; Meert, 2013; Newton, 2010). que lidere el proyecto y que ayude a minimizar la resistencia al cambio
Las visitas tienen que ser lideradas por un miembro del equipo asistencial de los profesionales inherente a cualquier alteracin de la dinmica asis-
(Borges, 2010; Harrison 2010). Algunos estudios destacan que el personal tencial habitual.
de enfermera es un nexo de comunicacin efectiva y teraputica con el La labor de acompaamiento, toma de decisiones y planificacin-ejecu-
nio visitante por su contacto directo y mantenido durante el ingreso en cin de las visitas debe ser asumido por un personal formado y entrenado
la UCI con el hermano hospitalizado (Meert, 2013; Shonkwiler,1985). Se en desarrollo infantil en el seno de un marco integrado y multidisciplinar.
destaca la importancia de la presencia enfermera durante la visita del nio Es necesario el desarrollo de protocolos y guas de prctica clnica que
por su papel de apoyo teraputico y facilitador. El nio percibe la figura de regulen la actividad y supongan un soporte y un marco de referencia
la enfermera como la ms prxima y asequible y la identifica como principal para los profesionales que trabajan en la Unidad.
cuidador de su hermano. Junto con la familia, la enfermera se convierte en A pesar de que la evidencia cientfica avala los beneficios de las visitas
su principal fuente de informacin sobre la salud de su hermano (Borges, infantiles, se mantienen todava polticas prohibitivas de visitas infantiles que
2010; Rozdilsky, 2005). imponen la separacin fsica de los hermanos durante periodos de tiempo
Para que la visita del nio sea exitosa y emocionalmente beneficiosa, es indeterminado. Se impone que los profesionales del entorno crtico peditrico
relevante que quien reciba y acompae al nio sea un miembro del equipo de nuestro pas hagamos un esfuerzo por revisar las actuales normativas
hbil en comunicacin y con formacin en desarrollo infantil. Debe explorar de visitas y reconozcamos como una prioridad y parte de nuestro ejercicio
con los padres sus inquietudes, explicar la visita, acompaarlo durante la profesional dar apoyo y protagonismo a los hermanos de nuestros pacien-
misma y hacer un seguimiento posterior. La presencia de ese experto o tes. Iniciarse en una prctica novedosa nos obliga a estudiar y analizar las
lder en visita infantil tambin ha de proporcionar orientacin al equipo experiencias de otros equipos, reflexionar sobre sus hallazgos, adaptarlos a
asistencial sobre la dinmica familiar, la estructura emocional y el significado nuestro entorno asistencial y documentar nuestros propios resultados para
de la visita para el nio y su familia (Borges, 2010). generar nuevo conocimiento. No podemos seguir obviando la demanda de
La evidencia apunta que las visitas han de ser especialmente preparadas las familias amparados por una normativa obsoleta. De hacerlo caemos en el
y han de ir acompaadas durante su desarrollo de intervenciones concretas inmovilismo profesional y corremos el peligro de perpetuar a los hermanos
que permitan al nio sentirse incluido, acompaado, consolado, partcipe sanos de los pacientes crticos peditricos en su status de eternos olvidados.
e informado. (Borges, 2010; Crider y Pate, 2011; Hanley y Piazza, 2012; El cambio es posible... Nos atrevemos?
Rozdilsky, 2005; Solana, 2016). Hay algunas premisas que deben ser tenidas
en cuenta por quien realice la entrevista de acogida y el acompaamiento Programa VISITA DE GERMANS UCI-P HUVH: nuestra
de la visita infantil: experiencia
Escuchar las preguntas, temores y preocupaciones de los miembros El programa Visita de Germans en la UCI-P del Hospital Universita-
adultos de la familia. Responder preguntas, validar preocupaciones y rio Vall dHebron inici su andadura en abril de 2015. La demanda de una
corregir desinformaciones. Evaluar con la familia el nivel de participacin familia de favorecer la cercana y proximidad de dos hermanos, uno de los
apropiado y deseado por los padres para los nios segn su etapa de cuales estaba hospitalizado en nuestra Unidad en situacin de final de vida,
desarrollo y cognicin. nos oblig a la reflexin sobre la pertinencia o no de las visitas infantiles y
Conocer a los nios (acompaados de los padres) en una habitacin pri- a la revisin de la normativa de nuestra Unidad. Nuestra UCIP ya era un
vada. Reunir informacin sobre la comprensin y la perspectiva de cada servicio con poltica de puertas abiertas para los padres desde junio de 2011
uno de los nios sobre la UCI, la enfermedad y situacin del hermano y muy flexible y permisiva con respecto a la entrada de otros familiares,
enfermo. Proporcionar apoyo individual dependiendo de la edad, nivel payasos, profesores de hospital y voluntarios. Sin embargo, la normativa
de desarrollo y personalidad. Proporcionar informacin verbal simple institucional impeda la entrada en los servicios especiales a menores de
con respecto a la condicin del paciente y el pronstico. Proporcionar 16 aos. Habamos sido capaces de incorporar la presencia constante de
una descripcin verbal de lo que ser visto, odo, olido y sentido en la visitas de adultos en nuestra dinmica habitual de trabajo, pero habamos
UCI. Proporcionar informacin sobre lo que el nio podr hacer en olvidado a los hermanos, negndoles protagonismo y relegndolos al olvido
la UCI (sostener la mano, dar un beso, sentarse en la cama o ponerse de y al ostracismo.
pie sobre un taburete). Motivados por dar respuesta a la demanda y alentados por las expe-
Tener preparadas fotografas de la Unidad y del hermano desde cierta riencias publicadas al respecto por otros equipos, el personal de la UCI de
distancia. Preguntar a los nios si quieren ver las imgenes antes de su Pediatra HUVH constituy un grupo de trabajo multidisciplinar para analizar
entrada a la UCI y evaluar con la familia las muestras o signos de estrs la bibliografa y estudiar cmo idear y establecer un programa de visitas de
o ansiedad. Hay que preguntar especficamente a los nios si quieren hermanos en nuestra Unidad.
entrar en la unidad a ver a su hermano y respetar sus deseos. El programa se inici siguiendo las recomendaciones de la bibliografa
Acompaar a adultos y nios al box del paciente, dejando que los nios publicada recientemente sobre experiencias de visitas infantiles en Unidades

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Presencia de hermanos en la UCIP, nos atrevemos? 85


de Crticos y las indicaciones de la American College of Critical Care Me- del nio no roba tiempo asistencial al personal que lo atiende.
dicine Taskforce, que estableci en el ao 2007 algunas pautas bsicas para Mejora la satisfaccin en el desempeo del rol profesional. Es gratificante
mejorar las visitas infantiles en las unidades de crticos: poder participar activamente en la preparacin y en el desarrollo de la
Que sea una visita demandada por los padres. visita y sentir que se ayuda a la Unidad Familiar.
Que sea una visita deseada por el hermano sano. Consideran que las visitas infantiles son un indicador de calidad asisten-
Que el nio tenga informacin previa a la visita adaptada a su edad y cial en el entorno de los Cuidados Crticos Peditricos.
desarrollo cognitivo y se conozca su estado de salud fsica y mental antes La experiencia en nuestra Unidad ha sido hasta el momento muy
de su entrada en la unidad. satisfactoria. A la vista de los resultados obtenidos, con un equipo com-
Que en todas las visitas haya un mediador del equipo asistencial que prometido e implicado nos planteamos explorar en profundidad la visin
reciba, acompae y apoye al hermano sano durante la visita a la UCIP. que tienen los nios del ingreso de sus hermanos. Nos proponemos ini-
Que se haga seguimiento de la visita para conocer el impacto de la misma ciar en breve un estudio fenomenolgico cualitativo que nos aporte ms
en el nio y en la dinmica familiar. informacin de la vivencia que tienen los nios que participan de nuestro
Los objetivos asistenciales establecidos por el grupo de trabajo multidis- programa Visita de Germans. Pensamos que es necesario que sea la voz
ciplinar para el programa de Visita de Germans de la UCI-P HUVH son: de los protagonistas de esas visitas los nios la que se imponga por en-
Mantener el vnculo afectivo entre hermanos en ingresos prolongados. cima de las suposiciones o datos obtenidos sobre opiniones de los adultos
Favorecer que los hermanos sanos se sientan partcipes del proceso de (padres y profesionales). Hay que conocer en profundidad lo que los nios
enfermedad del hermano hospitalizado y que reciban informacin per- sienten, viven, necesitan o desean cuando visitan la UCIP. Hay que generar
tinente y adecuada a su desarrollo cognitivo y tono emocional. evidencia sobre cmo es su vivencia de la enfermedad y la experiencia de
Ayudar a los hermanos a afrontar daos neurolgicos, cognitivos y/o hospitalizacin de un hermano en UCIP para adaptar nuestra prctica
motores severos derivarlos del insulto que ha provocado el ingreso en asistencial a sus necesidades.
Crticos y capacitarlos para aceptar y convivir con un hermano con ne-
cesidades especiales por patologas mdicas, quirrgicas o traumticas. Bibliografa
Favorecer a los hermanos/Unidad Familiar el acompaamiento y duelo Bowlby J. El apego: volumen 3 de la triloga El apego y la prdida. La prdida:
en situacin de final de vida (diagnstico con pronstico de muerte a tristeza y depresin. Barcelona: Paids; 1999.
corto-medio plazo) o situacin de ltimos das (SUD). Ca TF, Pettengill MAM The vulnerability experienced by the family of children
Resultados del programa Visita de Germans: desde el inicio del programa hospitalized in a pediatric intensive care unit. Rev Escola Enfermagem da USP.
en abril 2015 y hasta el momento actual, un total de 53 nios con edades com- 2011; 45: 825-32.
prendidas entre 3 y 14 aos han podido visitar a un hermano/a hospitalizado/a Council CL. Child life services. Pediatrics. 2006; 118: 1757-63.
en la UCI-P HUVH y se han realizado aproximadamente unas 177 visitas. La Crider J, Pate MFD. Helping children say goodbye to loved ones in adult and
edad media de los nios has sido de 7,2 aos. De la poblacin visitante, un pediatric intensive care units: Certified child life specialistcritical care nurse
53% han sido nias y un 47% nios. Al estudiar la planificacin y el objetivo partnership. AACN advanced critical care, 2011; 22: 109-12.
principal de las primeras visitas de esos 53 nios/as realizadas se observa: Davidson JE. Powers K, Hedayat KM, et al. Clinical practice guidelines for sup-
11 visitas para acompaamiento en situacin de ltimos das. port of the family in the patient-centered intensive care unit: American College of
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fsicos (grandes quemados), secuelas motoras graves y/o dficits neuro- De Hoyos Lpez MC. Entendemos los adultos el duelo de los nios?/Do adults
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Tienen un impacto positivo porque rebajan el nivel de exigencia con intensive care unit. Commun Med. 2009; 6: 177-88.
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ansiedad sobreaadido para los nios que realizan visitas. Verbalizan Well-being. 2013; 8.
que los hermanos estn ms tranquilos y menos nerviosos. Hanley JB, Piazza J. A visit to the intensive cares unit: a family-centered culture
El personal asistencial que ha tenido la posibilidad de participar activa- change to facilitate pediatric visitation in an adult intensive care unit. Crit Care
mente en estas visitas refiere a su vez que: Nur. 2012; 35: 113-22.
Es gratificante cubrir las necesidades de informacin de los nios respecto Harrison TM. Family-centered pediatric nursing care: State of the science. J
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Altera la rutina de trabajo, pero no representa perjuicio alguno ni inter- Herrera Santi PM. Factores de riesgo para la salud familiar: acontecimientos
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86 M.J. Muoz Blanco Revista Espaola de Pediatra


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Vol. 73 Supl. 1, 2017 Presencia de hermanos en la UCIP, nos atrevemos? 87


MESA Redonda: Viejas y nuevas enfermedades virales en la UCI peditrica

Enterovirus

C. Launes1,2, C. Muoz-Almagro1,2,3
Instituto de Recerca Peditrico, Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona. 2CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica, CIBERESP.
1
3Departamento de Medicina. Universitat Internacional de Catalunya.

Los Enterovirus son virus RNA de la familia Picornaviridae. Existen de la enfermedad boca-mano-pie, herpangina y cuadros catarrales (destacan
ms de 100 tipos reconocidos y son importantes patgenos para el hombre, CV-A6, CV-A16 y EV-A71). Entre los de la especie B destacan manifestaciones
causando una alta carga de enfermedad en la edad infantil(1). Se asocian a cutneas (exantemas inespecficos) as como faringoamigdalitis con exudados,
un amplia diversidad en sus manifestaciones clnicas, desde fiebre sin foco, meningitis asptica y miocarditis (CV-B4, E6, EV-B5,CV-A9). Entre los de la
infeccin respiratoria o infeccin del sistema nervioso central y sepsis. En especie C destacan los causantes de la conjuntivitis hemorrgica, meningitis y
algunos casos, estas infecciones pueden ser graves e incluso mortales, es- los poliovirus, causantes de la parlisis flcida aguda. Entre los de la familia
pecialmente en infecciones congnitas o de transmisin perinatal en recin D destacan los causantes de cuadros respiratorios y conjuntivitis hemorr-
nacidos prematuros(2,3). gica (EV-68, EV-94). Aun as, no hay una asociacin clara entre genotipos y
La clasificacin taxonmica de los diferentes tipos de enterovirus ha ido clnica, y el mismo genotipo puede causar diferentes manifestaciones clnicas
variando a lo largo de los ltimos aos. Si bien, anteriormente se describan con frecuencia(9).
5 gneros (Coxsackie A, Coxsackie B, Poliovirus y Echovirus), actualmente, Los errores de la polimerasa del virus durante la replicacin viral(10), as
basndose en las propiedades genmicas, los diferentes tipos de enterovirus como lo recombinacin intra- o inter-especie de enterovirus(11-13), hace que
quedan englobados dentro del nuevo gnero enterovirus que incluye tambin a exista esa gran diversidad gentica y, adems, que dentro de cada genotipo
los rinovirus. En el gnero enterovirus se agrupan trece especies, once denomi- puedan aparecer diferentes subgenotipos con diferente virulencia. Ello, con-
nadas como enterovirus (enterovirus A, B, C, D, E, F, G y H) y tres especies de juntamente con la facilidad en la transmisibilidad del virus, ha condicionado
rinovirus RV-A, RV-B y RV-C. De las 11 especies de enterovirus solo 4, EV-A, la aparicin de brotes importantes en diferentes regiones, destacando espe-
EV-B, EV-C y EV-D, producen infeccin en humanos(4). El RNA de cadena cialmente los brotes producidos por EV-D68 en norte-amrica y el EV-A71
simple codifica 4 protenas de la cpside (VP1-VP4) y 7 no estructurales. Las en sud-este asitico y recientemente en nuestra rea geogrfica.
protenas de la cpside definen el subtipo de virus segn la nueva clasificacin Los enterovirus circulan con una estacionalidad marcada, causando infeccio-
taxonmica y, en gran medida (en especial la regin VP1) la respuesta antig- nes durante la primavera y verano en nuestro medio. En las temporadas epid-
nica(5). Muchos enterovirus conservan adems la nomenclatura de anteriores micas hay una clara predominancia de algunos genotipos sobre el resto y segn
clasificaciones (los Coxsackie, Poliovirus y Echovirus), aunque a partir del el genotipo predominante las manifestaciones clnicas pueden ser diferentes(14).
enterovirus genotipo 68, se sigue una nomenclatura numrica consecutiva El EV-D68 es causante de exacerbaciones respiratorias, principalmente
segn el orden en el que se fueron identificando los nuevos genotipos. en pacientes asmticos. Algunos de los casos pueden llegar a ser muy graves,
La transmisin de enterovirus es fecal-oral y su periodo de incubacin se requiriendo soporte respiratorio invasivo, aunque la mayora de los casos
estima entre 3 a 10 das. La excrecin en orofaringe suele ser ms limitada presentan una clnica respiratoria leve. Por otra parte, se han asociado brotes
(aproximadamente 15 das) mientras que en heces puede detectarse entero- de parlisis flccida aguda con la circulacin de este genotipo(15). Destaca
virus durante unos 3 meses post infeccin(6). Esta excrecin prolongada y la un brote en Europa en 2010 (Holanda y Alemania principalmente, aunque
posibilidad de contaminacin del aguas lo hacen extremadamente contagioso. tambin se detectaron casos en nuestro pas(16)) y un brote en 2014 en Estados
A pesar de su similitud gentica con rinovirus, una diferencia fundamental Unidos y Canad(15).
es que los enterovirus infectan el tracto entrico, mientras que los Rinovirus El EV-A71 se asocia a manifestaciones cutneas (enfermedad boca-mano-
infectan principalmente el epitelio de nariz y garganta. Los primeros se repli- pie, principalmente), aunque diversos subgenotipos ocasionan con mayor
can a 37C, mientras que los segundos crecen mejor a 33C. Los enterovirus frecuencia brotes de encefalitis de tronco, y encefalomielitis con disautonoma
son estables bajo condiciones cidas y, por tanto, son capaces de sobrevivir a grave, que en caso de presentarse, suele asociarse a graves secuelas y mortali-
la exposicin al cido gstrico. Por el contrario, los rinovirus son inestables dad(17). Desde finales de los 90 se han producido mltiples brotes en sud-este
al cido y por esta razn se limitan a nariz y garganta. Sin embargo uno de asitico, donde la infeccin se ha convertido en una endemia que cclicamente
los enterovirus emergentes, el EV-D68, tiene un comportamiento similar a afecta a pases como China, Vietnam, Taiwn, Camboya, Australia o Singa-
los rinovirus ya que se replica mejor en va respiratoria y es lbil ante medios pur, entre otros. En esos pases, la enfermedad se ha asociado a la circulacin
cidos, lo que explica, en parte, su comportamiento clnico como un virus de los subgenotipos B4, B5 y C4. En Europa, recientemente han aparecido
respiratorio similar a los Rinovirus(7). pequeos brotes en Alemania, Francia de la misma enfermedad, sin embar-
Se estima que hasta el 50% de las infecciones por enterovirus pueden ser go dichas manifestaciones, aun siendo similares a las descritas en sud-este
asintomticas(8) y, en el 95% de los casos sintomticos, las manifestaciones asitico, no parecen asociarse a la importacin de los genotipos circulantes
son benignas y principalmente se producen en menores de 6 aos. Dentro de en ese medio, sino asociadas predominantemente a subgenotipos C1 y C2(18).
los enterovirus de la especie A encontramos diferentes genotipos causantes En Espaa la circulacin de EV-A71 no es nueva y, entre 2010 y 2015 ya
se describe la circulacin de este genotipo(19), sin estar asociada a manifesta-
ciones severas neurolgicas como las observadas durante el brote de 2016
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 88-89 que afect, predominantemente, en Catalunya.

88 C. Launes, C. Muoz-Almagro Revista Espaola de Pediatra


Durante la primavera de 2016, en Catalunya se observaron ms de 100 4. International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). [consultado 13 de
casos de encefalitis de tronco y encefalomielitis(20). El brote afect principal- Marzo, 2017]. Recurso web disponible en: https://talk.ictvonline.org/taxonomy/.
mente a nios menores de 2 aos de edad, cuyas manifestaciones clnicas 5. Gao C, Ding Y, Zhou P, et al. Serological detection and analysis of anti-VP1
caractersticas eran: fiebre alta y aparicin de irritabilidad y letargia en las responses against various enteroviruses (EV) (EV-A, EV-B and EV-C) in Chinese
primeras 48 horas, posterior aparicin en 24-48 horas de mioclonas fre- individuals. Sci Rep. 2016; 6: 21979.
cuentes durante el sueo y temblor intencional, y posteriormente, en torno 6. Pallansch M, Roos R. Enteroviruses: Polioviruses, coxsackieviruses, echoviruses,
al tercer da, aparicin de ataxia troncular y, en una minora, parlisis bulbar and newer enteroviruses. In: Knipe DM, Howley PM, editors. Fields virology.
y/o debilidad/paresia principalmente de cuello y cintura escapular. Dichas 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
manifestaciones fueron similares a las descritas en brotes del sudeste asitico, 7. Blomqvist S, Savolainen C, Rman L, et al. Human rhinovirus 87 and enterovirus
aunque destac la ausencia de manifestaciones cutneas en la gran mayora 68 represent a unique serotype with rhinovirus and enterovirus features. J Clin
Microbiol. 2002; 40: 4218-23.
de los nios, lo cual dificult el diagnstico de los primeros casos. Algunos
nios tambin presentaron signos de disautonoma grave y edema pulmonar 8. Pogka V, Labropoulou S, Emmanouil M, et al. Laboratory Surveillance of Polio
neurognico, requiriendo ventilacin mecnica invasivo y soporte inotrpico. and Other Enteroviruses in High-Risk Populations and Environmental Samples.
Appl Environ Microbiol. 2017; 83. pii: e02872-16.
En algunos casos la infeccin tuvo una evolucin fatal con xitus.
El diagnstico de la enfermedad invasiva por Enterovirus es de certeza 9. Enteroviruses and parechoviruses. En: The Royal College of Paediatrics and
Child Health, editors. Manual of childhood infections, the blue book, 1st ed.
si se asla por cultivo viral o se detecta material gentico mediante tcnicas New York: Oxford University Press; 2011.
de microbiologa molecular en muestras invasivas (plasma o lquido cefa-
10. Tee KK, Lam TT, Chan YF, et al. Evolutionary genetics of human enterovirus
lorraqudeo), tambin si se detecta en lquido vesicular, en el caso de que 71: origin, population dynamics, natural selection, and seasonal periodicity of
presenten un exantema de estas caractersticas. La deteccin del virus en the VP1 gene. J Virol. 2010; 84: 3339-50.
muestras respiratorias y, especialmente en heces, debe ser tenida en cuenta 11. Huang SW, Hsu YW, Smith DJ, et al. Reemergence of enterovirus 71 in 2008 in
con cautela, ya que como se ha comentado anteriormente, la excrecin del Taiwan: dynamics of genetic and antigenic evolution from 1998 to 2008. J Clin
virus puede ser sostenida especialmente en heces a lo largo de varias semanas Microbiol. 2009; 47: 3653-62.
y esa deteccin ser coincidente y no causal del cuadro clnico. Aun as, la tasa 12. Muslin C, Joffret ML, Pelletier I, et al. Evolution and emergence of enteroviruses
de deteccin del virus en muestras invasivas en determinadas entidades, como through intra- and inter-species recombination: Plasticity and phenotypic impact
la encefalitis de tronco y la encefalomielitis, es muy baja (entorno al 5%)(21) y of modular genetic exchanges in the 5 untranslated region. PLoS Pathog. 2015;
es recomendable que, ante un cuadro clnico compatible, se evalen muestras 11: e1005266.
respiratorias y de heces, as como se descarten otras etiologas(22). En este 13. Karrasch M, Fischer E, Scholten M, et al. A severe pediatric infection with a novel
sentido es importante la realizacin de pruebas de neuroimagen (resonancia enterovirus A71 strain, Thuringia, Germany. J Clin Virol. 2016; 84: 90-5.
magntica) que apoyen el diagnstico. Los hallazgos suelen ser lesiones in- 14. Rod D, Prez-Martnez E, Cabrerizo M, et al. Clinical characteristics and mo-
flamatorias en la parte posterior del tronco enceflico, mesencfalo y astas lecular epidemiology of Enterovirus infection in infants 3 months in a referral
anteriores medulares en caso de encefalomielitis con parlisis flcida aguda(17). paediatric hospital of Barcelona. Eur J Pediatr. 2015; 174: 1549-53.
No existe un tratamiento etiolgico para la infeccin por enterovirus. Se ha 15. Holm-Hansen CC, Midgley SE, Fischer TK. Global emergence of enterovirus
descrito actividad in vitro de diversos frmacos, como la fluoxetina, que podran D68: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2016; 16: e64-75.
ser consideradas ante las manifestaciones neurolgicas asociadas a EV-68 (par- 16. Launes C, Armero G, Anton A, et al. Molecular epidemiology of severe respiratory
lisis flcida aguda)(23). En el caso de las manifestaciones neurolgicas asociadas a disease by human rhinoviruses and enteroviruses at a tertiary paediatric hospital
EV-71 la Organizacin Mundial de la Salud public unas guas para su manejo, in Barcelona, Spain. Clin Microbiol Infect. 2015; 21: 799.e5-7.
recomendando inmunoglobulinas en los casos de paresia o disautonoma(22). 17. Teoh HL, Mohammad SS, Britton PN, et al. Clinical Characteristics and Functio-
Cabe destacar que en algunos medios se han utilizado los glucocorticoides en nal Motor Outcomes of Enterovirus 71 Neurological Disease in Children. JAMA
casos de encefalomielitis, asocindose su uso precoz en los primeros das de Neurol. 2016; 73: 300-7.
enfermedad a una muy evidente peor evolucin en modelos animales y estudios 18. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment
observacionales en nios(24). Para los cuadros disautonmicos, el uso de milri- Enterovirus detections associated with severe neurological symptoms in children
nona o sulfato de magnesio podran, adems de mitigar la sintomatologa, tener and adults in European countries, 8 August 2016. Stockholm: ECDC; 2016.
un efecto protector ante el dao citotxico y mediado por la inflamacin; pero 19. Cabrerizo M, Tarrag D, Muoz-Almagro C, et al. Molecular epidemiology of
no existe evidencia cientfica que apoye su uso con esta finalidad. enterovirus 71, coxsackievirus A16 and A6 associated with hand, foot and mouth
disease in Spain. Clin Microbiol Infect. 2014; 20: O150-6.
Existen diversos estudios con vacunas en pases asiticos, pero la utilidad
en nuestro medio sera limitada si los subgenotipos vacunales no son los 20. Casas-Alba D, de Sevilla MF, Valero-Rello A, et al. Outbreak of brainstem en-
cephalitis associated with enterovirus-A71 in Catalonia, Spain (2016): a clinical
circulantes en nuestro medio(25). observational study in a childrens reference centre in Catalonia. Clin Microbiol
En nuestro pas existe una red de vigilancia de enterovirus coordinada por Infect 2016 (accepted) DOI 10.1016/j.cmi.2017.03.016 [Epub ahead of print].
el Centro Nacional de Microbiologa de Majadahonda pero que apenas incluye
21. Launes C, Casas-Alba D, Fortuny C, et al. Utility of FilmArray Meningitis/En-
datos clnicos. Esto implic que desde 2011 gracias a fondos de investigacin cephalitis Panel during Outbreak of Brainstem Encephalitis Caused by Enterovirus
diferentes centros de nuestro pas coordinados desde Majadahonda integramos in Catalonia in 2016. J Clin Microbiol. 2016; 55: 336-8.
datos clnicos, epidemiolgicos y microbiolgicos que nos ayuden a combatir 22. Cardosa J, Farrar J, Yeng C. A Guide to Clinical Management and Public Health
esta infeccin. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la necesidad Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD). Geneva, Switzerland:
de establecer redes de vigilancia molecular epidemiolgica de las infecciones World Health Organization Western Pacific Region. 2011 [cited 2016 Oct 15].
por Enterovirus, puesto que permitira la deteccin precoz de subgenotipos http://www.wpro.who.int/publications/docs/Guidancefortheclinicalmanagemen-
emergentes nuevos o ya conocidos que puedan asociarse a mayor virulencia(26). tofHFMD.pdf.
23. Tyler KL. Rationale for the evaluation of fluoxetine in the treatment of enterovirus
Bibliografa D68-associated acute flaccid myelitis. JAMA Neurol. 2015; 72: 493-4.
1. Pallansch M, Roos R. Enteroviruses: Polioviruses, coxsackieviruses, echoviruses, 24. He Y, Yang J, Zeng G, et al. Risk factors for critical disease and death from hand,
and newer enteroviruses. In: Knipe DM, Howley PM, editors. Fields virology. foot and mouth disease. Pediatr Infect Dis J. 2014; 33: 966-70.
1. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 25. Chong P, Liu CC, Chow YH, et al. Review of enterovirus 71 vaccines. Clin Infect
2. Jordn I, Esteva C, Esteban E, et al. Severe enterovirus disease in febrile neonates. Dis. 2015; 60: 797-803.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27: 399-402. 26. World Health Organization. Enterovirus surveillance guidelines. WHO Re-
3. Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Curr Opin Pediatr. gional Office for Europe; 2015. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
2001; 13: 65-9. file/0020/272810/EnterovirusSurveillanceGuidelines.pdf.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Enterovirus 89


MESA Redonda: Viejas y nuevas enfermedades virales en la UCI peditrica

Miocarditis vricas graves

J. Izquierdo Blasco
UCIP Hospital Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin un receptor (CAR) en la membrana de los cardiomiocitos que internaliza


De acuerdo con la clasificacin actual de la Organizacin Mundial de la el virus dentro de la clula(21). Por contra, el parvovirus B19 (PVB-19)
Salud de las cardiomiopatas, la miocarditis se define como una enfermedad y el Herpes virus 6 (HHV-6) tienen un tropismo mayor por las clulas
inflamatoria del miocardio diagnosticada por criterios histolgicos, inmu- endoteliales(22,23), comprometiendo la perfusin tisular y provocando is-
nolgicos e inmunohistoqumicos establecidos(1). quemia y disfuncin sistlica. Esta variedad de mecanismos patgenos
La incidencia real de miocarditis en la poblacin peditrica se desconoce. explicara parte de la heterogeneidad de la presentacin clnica.
La mayora de estudios estn basados en grandes series de autopsias en las que Respuesta inmune innata: la duracin y el grado de la respuesta inmune
se ha llegado al diagnstico postmortem de miocarditis en un rango que oscila innata a la infeccin tiene un papel crucial en el desarrollo de la miocar-
segn los estudios entre el 0,1 y el 12%(2-5) de las autopsias. Probablemente ditis. Se produce un aumento de mediadores inflamatorios (xido ntrico,
est infradiagnosticada debido al alto porcentaje de casos asintomticos y a receptores toll-like, factores del complemento, factor de necrosis tumoral
la ausencia de pruebas diagnsticas suficientemente sensibles y especficas. (TNF)-, interleucina 6, interfern-), macrfagos y clulas natural killer
Algunos estudios revelan que la miocarditis representa un 9% de las muertes con un efecto dual: inhiben la replicacin viral a la vez que provocan dao
sbitas(8), mientras que en otros casos se presenta como una enfermedad que sobre las clulas miocrdicas e inhiben la contractilidad cardiaca(24-28).
puede pasar inadvertida y resolverse espontneamente, aunque frecuente- Dao viral directo: los virus que evaden el sistema inmune innato, se
mente evoluciona a miocardiopata dilatada(7). replican en el interior de la clula y transcriben proteasas que generan
Las infecciones vricas son la causa ms frecuente de miocarditis en lesin celular directa y pueden inducir apoptosis(29-31).
nios8 y pueden relacionarse con brotes estacionales. Existe un leve predo- Respuesta inmune adaptativa: los infiltrados inflamatorios que se ob-
minio en varones(10-12). Algunos datos sugieren que dicho predominio puede servan en las biopsias miocrdicas muestran monocitos, macrfagos y
ser debido a la accin de los estrgenos, los cuales en estudios en ratones linfocitos T. Algunos virus han mostrado tener eptopes en comn con
han demostrado un efecto protector sobre los miocardiocitos disminuyendo protenas de los cardiomiocitos, con lo que mediante un mimetismo
tambin la respuesta inflamatoria, mientras que la testosterona produce el molecular se produce un ataque de los linfocitos T (CD4 ms que CD8)
efecto contrario(12-14). contra las clulas infectadas por el virus(32).
Actualmente no existen guas de prctica clnica en pediatra y por lo Autoanticuerpos: se ha investigado sobre numerosos autoanticuerpos en
tanto el diagnstico cmo el tratamiento de esta enfermedad son complejos los pacientes con miocarditis, en particular sobre los anticuerpos contra
y controvertidos. El objetivo de esta revisin es exponer la evidencia de los receptores -1 adrenrgicos(33). Se ha evidenciado causalidad, trans-
la que se dispone en la actualidad respecto a las miocarditis vricas en la firiendo plasma de ratas inmunizadas a ratas sanas y han desarrollado
poblacin peditrica. miocarditis(34), as como la eliminacin de dichos anticuerpos mediante
inmunoabsorcin ha mejorado la funcin cardiaca(35).
Fisiopatologa Remodelado miocrdico: si bien en algunos pacientes la reaccin infla-
El mecanismo de dao miocrdico causado por la infeccin vrica ha matoria desaparece y mejora la funcin cardiaca, en otros sobre todo
sido fuente de debate en los ltimos aos. Durante tiempo, se asuma que aquellos con inflamacin persistente se produce fibrosis y remodelado
el virus provocaba la lesin directa en el cardiomiocito. Actualmente, se ha del tejido miocrdico con disfuncin y dilatacin de las cavidades car-
descubierto que los procesos inflamatorios y autoinmunes secundarios a la diacas(36).
infeccin vrica juegan un papel determinante en el dao y la remodelacin
del miocardio. Despus de la viremia, se producen distintas fases y fenmenos Etiologa
que se solapan entre s: Se han identificado en torno a 20 virus distintos(37) como potenciales
Susceptibilidad del husped: factores genticos como el complejo principal causantes de miocarditis (Tabla 1). Tradicionalmente, los adenovirus y ente-
de histocompatibilidad HLA-DQ locus, polimorfismos CD45, dficits de rovirus (coxsackie, echovirus, poliovirus) eran los virus ms frecuentemente
selenio y vitamina E o la exposicin a mercurio se han postulado como identificados(38). En la ltima dcada, el HHV-6 y sobretodo el PVB-19 son los
predisponentes a que la infeccin vrica afecte el miocardio(15-20). agentes que ms se detectan en los pacientes con miocarditis, frecuentemente
Entrada del virus en el tejido cardiaco: actualmente, se conocen dos presentndose como coinfeccin de ambos. Este cambio de tendencia proba-
mecanismos de entrada en la clula cardiaca en funcin del virus que blemente se deba al avance de las tcnicas diagnsticas de biologa molecular y
cause la infeccin. En el caso de los adenovirus y los enterovirus existe no a un aumento de los casos(37,39). Otros virus que pueden causar miocarditis
frecuentemente en nuestro medio son el citomegalovirus, virus Epstein-Barr,
virus herpes simple y el virus influenza(40). El virus de la hepatitis C se ha
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 90-95 identificado con agente causal en Japn(41), y la prevalencia de miocarditis por

90 J. Izquierdo Blasco Revista Espaola de Pediatra


Tabla 1. Miocarditis aguda fulminante: disfuncin ventricular de predominio iz-
quierdo de inicio sbito, tras un cuadro vrico en las dos o tres semanas
Tipo Subtipos previas. Presentan compromiso hemodinmico grave, requiriendo fre-
de virus Familia Virus cardiotrpicos cuentemente ventilacin mecnica, soporte vasopresor y soporte circula-
torio mecnico. La biopsia miocrdica suele mostrar infiltrado linfoctico
Coxsackie A+B CVB 1-6, A2, 5 y necrosis(49). A pesar de la gravedad del cuadro, un alto porcentaje de
Echovirus Echo 30 los pacientes a los que se les da soporte, incluyendo la oxigenacin por
Picornavirus
Poliovirus membrana extracorprea (ECMO), y eventualmente sobreviven al epi-
Hepatitis virus B, C sodio, presenta una recuperacin completa de la funcin cardiaca(50).
Influenza A, B Miocarditis subaguda: se presentan con disfuncin ventricular izquierda
moderada y suele evolucionar a miocardiopata dilatada.
Parainfluenza 1-3 Miocarditis crnica activa: se presentan con disfuncin ventricular iz-
RNA
Orthomyxovirus H1N1 quierda moderada y pueden evolucionar a miocardiopata restrictiva. En
Respiratorio sincitial la biopsia miocrdica se identifican zonas de inflamacin activa y tejido
Parotiditis cicatricial.
Togavirus Rubeola Miocarditis crnica persistente: se observa dilatacin del ventrculo iz-
quierdo, con funcin cardiaca variable. En las biopsias repetidas, persisten
Dengue zonas con infiltrado linfoctico.
Flavivirus
Fiebre amarilla
Adenovirus A1,2,3,5 Diagnstico
Eritrovirus Parvovirus 1 (B19), 2,3 El diagnstico de miocarditis suele ser tardo y requiere un alto ndice
Herpes virus 6 A, B de sospecha. A continuacin, estn resumidas las distintas exploraciones
complementarias tiles para el mismo.
Citomegalovirus
DNA Herpes virus
Epstein-Barr Exploraciones de primer nivel
Varicela-zoster Electrocardiograma: frecuentemente es anormal, pero sin patrones
Retrovirus VIH especficos ni sensibles. Clsicamente, los pacientes pueden presentar
taquicardia sinusal con complejos QRS de bajo voltaje. Pueden presen-
Rhabdovirus
tar alteraciones en el ST y arritmias auriculares o ventriculares, incluso
bloqueos auriculoventriculares(10).
Radiografa de trax: es tpica la cardiomegalia, con derrame pleural y/o
el virus de la inmunodeficiencia humana ha descendido drsticamente con la pericrdico y signos de edema agudo de pulmn.
aplicacin de la triple terapia antirretroviral(42,43). El porcentaje de coinfeccin Marcadores bioqumicos: el aumento de troponina T es un indicador
no es despreciable, situndose alrededor del 25% de los casos(38). bastante sensible para miocarditis (ms que la creatina-quinasa MB),
Entre los agentes vricos que causan miocarditis, debemos distinguir dos aunque poco especfico(51). Es habitual el aumento de pptido natriur-
grupos. Por un lado, las primoinfecciones, como los adenovirus y enterovirus tico B(42) y de la aspartato aminotransferasa(53). No existe evidencia de
que acceden al husped a travs del tracto respiratorio o gastrointestinal y que los nuevos marcadores cardiacos aporten informacin diagnstica
secundariamente atacan el miocardio. Por contra, el parvovirus B-19 (PVB- o pronstica adicional.
19) inicialmente infecta la clula progenitora eritroide en la mdula sea, Ecocardiografa: suele evidenciar disminucin de la funcin ventricular
pudiendo causar afectacin cardiaca en una primera fase o bien quedando izquierda con insuficiencia de las vlvulas auriculoventriculares por di-
latente en mdula sea y reactivndose en forma de miocarditis meses o aos latacin de las cavidades cardiacas. La funcin del ventrculo derecho
ms tarde(44). El HHV-6 tambin puede quedar latente y reactivarse tiempo no acostumbra a estar tan afectada. Es frecuente el derrame pericrdico
despus, incluso integrarse en los cromosomas humanos(45). y anomalas segmentarias de la contractilidad. La ecocardiografa es til
tambin para monitorizar la evolucin.
Presentacin clnica Serologas: en comparacin con la biopsia endomiocrdica, la sensibi-
La presentacin clnica de la miocarditis vrica vara desde la ausencia lidad es del 9% y la especificidad del 77%. El valor predictivo positivo
de sntomas o un cuadro clnico compatible con una virasis comn, pasando es del 25% y el negativo del 49%, por lo que tienen poca relevancia en
desapercibida, hasta un compromiso hemodinmico grave o muerte sbita. el diagnstico de miocarditis(54).
Los sntomas ms frecuentes son disnea (72%), dolor torcico (32%) y arrit- Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre perifrica: es til
mias (18%)(46). Los neonatos y lactantes suelen presentar disminucin de la para detectar precozmente el virus que puede estar causando la miocar-
ingesta, irritabilidad, fiebre, mal aspecto general y shock cardiognico. Los ditis(55).
escolares acostumbran a presentar un cuadro pseudogripal o un episodio
similar a una gastroenteritis aguda, progresando algunos de ellos a insuficien- Exploraciones de segundo nivel
cia cardiaca congestiva con letargia, dolor abdominal y mal estado general. Biopsia miocrdica: es el gold standard y la tendencia actual es realizarla
Los adolescentes frecuentemente sufren dolor torcico. Las miocarditis por cada vez ms frecuentemente y ms precozmente porque condiciona el
PVB-19 se presentan tpicamente con dolor torcico, alteraciones en el ST tratamiento. Las recomendaciones de clase I de cundo hacerla son(56):
y aumento de las enzimas miocrdicas ya que su tropismo por las clulas Insuficiencia cardiaca de <2 semanas de evolucin en pacientes con
endoteliales causa isquemia miocrdica(47). ventrculo izquierdo normal o dilatado con compromiso hemodin-
Las arritmias, incluyendo taquicardia supraventricular o ventricular, mico.
bloqueo auriculoventricular o extrasistolia pueden presentarse en cualquier Insuficiencia cardiaca de 2 semanas a 3 meses de evolucin en pacientes
edad. Dada la inespecificidad de los sntomas, a menudo los pacientes con con ventrculo izquierdo dilatado, arritmias ventriculares o bloqueo
miocarditis consultan varias veces en urgencias hasta que se realiza el diag- auriculoventricular de alto grado que no han respondido al tratamiento
nstico correcto(48). mdico en 1 o 2 semanas.
Desde el punto de vista clinicopatolgico, se pueden clasificar las mio- Es aconsejable realizarla tras un periodo mnimo de 24-72 horas de
carditis de la siguiente forma(40): estabilizacin hemodinmica. En caso de requerir implantacin de mar-

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Miocarditis vricas graves 91


capasos o ECMO y realizar descompresin de cavidades izquierdas se leves. Adems tanto la seal en T2 como la captacin tarda tienen la
recomienda realizar biopsia. En cuanto al rendimiento del lugar dnde limitacin de que son de evaluacin cualitativa (visual) o semicuantitativa.
realizar la biopsia, los estudios son heterogneos. Datos recientes sugieren Para superar estas limitaciones, las nuevas tcnicas de mapeo T1 (T1
que la sensibilidad para detectar virus es similar en ambos ventrculos(57) mapping) y T2 (T2 mapping) nos permitirn valorar la seal de manera
aunque los cambios de remodelado miocrdico se detectan mejor en el ms fiable, detectando fibrosis microscpica y edema miocrdico, lo
ventrculo izquierdo(58). Se recomienda la obtencin de al menos 3 o 4 que mejorar el rendimiento diagnstico aumentando la sensibilidad y
muestras cada una de 1-2 mm de tamao, que deben fijarse inmediata- especificidad por encima del 90%(66).
mente en formalina tamponada al 10% a temperatura ambiente para el La utilidad de la RMc para indicar el lugar donde realizar la biopsia
examen microscpico. Se deben obtener otras dos muestras y congelarse miocrdica ha mostrado buenos resultados si se realiza en la regin
inmediatamente en nitrgeno lquido a -80C para realizar PCRs vri- donde se visualiza edema en las imgenes potenciadas en T2(67), mientras
cas(59). El riesgo de complicaciones de la biopsia cardiaca en pacientes que el rendimiento empeora si se realiza en zonas de captacin tarda de
peditricos oscila en torno al 3,3%(60). gadolinio(68).
Clsicamente se utilizaba la clasificacin de Dallas como criterios diag-
nsticos. Dicha clasificacin tiene una baja sensibilidad y nicamente Tratamiento
tiene en cuenta criterios histolgicos, sin tener en consideracin aspectos No existen guas de prctica clnica consensuadas para el tratamiento
inmunohistoqumicos ni microbiolgicos. Tampoco determina estadios especfico de la miocarditis y de hecho el 73% mejoran espontneamente con
evolutivos ni pronsticos(61). Actualmente se utilizan los criterios inmu- tratamiento convencional para la insuficiencia cardiaca(69).
nohistoqumicos1 con una sensibilidad mucho mayor y valor prons- Terapia mdica convencional: es el tratamiento fundamental. Ante la
tico(36): infiltrado inflamatorio anormal definido como 14 leucocitos/ sospecha clnica de miocarditis se debe iniciar tratamiento de soporte de
mm2 incluyendo hasta 4 monocitos/mm2 con presencia de LT CD3+ 7/ forma precoz. A menudo ser necesario soporte inotrpico y disminucin
mm2. de la postcarga. Son recomendables milrinona o levosimendn que se
Algunos virus pueden quedar latentes en el miocardio sin producir nunca pueden asociar a dobutamina o adrenalina(70). La presin positiva en la
clnica de miocarditis. Esto puede ocurrir con el PVB-19 y el HHV-6(62), va area (preferentemente en forma de cnulas nasales de alto flujo(71,72))
aunque cuando la biopsia es positiva en nios acostumbra a ser primoin- disminuye la postcarga del ventrculo izquierdo. En caso de precisar
feccin. La positividad de la PCR en sangre perifrica para el mismo virus, intubacin traqueal, la sedoanalgesia tiene un riesgo incrementado de
o encontrar en la biopsia un nmero elevado de copias y/o la presencia causar hipotensin y colapso cardiovascular(73). Una vez estabilizado el
de cido ribonucleico (RNA) mensajero podra indicar reactivacin del paciente, se puede plantear hacer la transicin a inhibidores de la enzima
virus(63). convertidora de angiotensina y betabloqueantes (de eleccin carvedilol).
Resonancia magntica cardiaca (RMc): se recomienda realizarla en pa- Estas medicaciones pueden evitar el remodelado cardiaco(74). El carvedi-
cientes sintomticos, clnicamente estables, con sospecha de miocarditis en lol, adems disminuye el estrs oxidativo(75). La anticoagulacin podra
los que el resultado de la RMc puede modificar el manejo del paciente(64). estar recomendada en caso de fraccin de eyeccin muy deprimida o en
Permite visualizar la globalidad del miocardio en comparacin con la el caso de arritmias auriculares(76). El uso de digoxina se desaconseja(77)
biopsia cardiaca til en casos de lesiones parcheadas y puede detectar y se recomienda abstencin de actividad deportiva durante 6 meses(78).
desde cambios inflamatorios precoces hasta remodelado tardo y necrosis. Inmunoglobulinas inespecficas: a pesar de que su uso est ampliamente
No obstante, no reemplaza la biopsia ni debe retrasar su realizacin. extendido, la evidencia en su favor es escasa. Si bien, algunos estudios
Clsicamente se utilizan los criterios Lake Louise (LLc) para la valoracin revelan mejora de la funcin ventricular izquierda con su empleo(79), una
mediante RMc(64). En el contexto clnico de miocarditis, los hallazgos revisin Cochrane desaconseja su uso en pediatra(80).
sern consistentes con miocarditis si se encuentran al menos dos de los Inmunoadsorcin: al conocerse varios autoanticuerpos contra protenas
3 criterios siguientes: de los miocardiocitos, se ha sugerido esta terapia que hace tiempo que
Edema intersticial o intracelular. Vemos un aumento de seal del mio- se aplica en otras patologas autoinmunes(81,82). En algunos estudios ha
cardio regional o global en secuencias potenciadas en T2 que indica demostrado mejorar la funcin sistlica del ventrculo izquierdo(83,84),
edema y sugiere inflamacin activa. pero las guas actuales no dan recomendacin sobre su uso.
Hiperemia. Difusin del gadolinio al espacio intersticial por disfuncin Antagonistas del TNF: no se ha encontrado beneficio clnico e incluso
endotelial. Se visualiza un aumento de seal del miocardio en T1 en los datos indican que puede resultar perjudicial(85,86).
la secuencia de captacin temprana despus de la administracin de Antivricos: la persistencia en miocardio del virus empeora gravemente
gadolinio el pronstico(87,88). Parece plausible que el empleo de frmacos antivricos
Necrosis o fibrosis. Se produce una afectacin habitualmente subepi- sea til. As algunos autores proponen su uso(69) (Tabla 2). Se ha descrito
crdica de la pared inferolateral o del septo interventricular, sin seguir tambin el uso de pleconaril sin encontrar evidencia concluyente que
una distribucin vascular coronaria con aumento de seal en el estudio apoye su uso.
de captacin tarda de gadolinio. El aumento de seal del miocardio Interfern-b: los interferones son citoquinas que actan como defensa
en la secuencia potenciada en T2 debe ser superior a 2 con respecto natural contra diversas infecciones vricas impidiendo su replicacin en las
al msculo esqueltico y la seal del miocardio post contraste debe clulas infectadas, por lo que se postul que su administracin exgena
ser superior a 4 veces la seal del miocardio precontraste. podra ser beneficiosa. En adultos, en estudios controlados con placebo
Si nicamente encontramos captacin tarda de gadolinio, ser consistente se ha demostrado que el tratamiento con interfern-b es seguro y que
con dao miocrdico causado por inflamacin. Se recomienda repetir la elimina el virus en el tejido miocrdico tras 6 meses de tratamiento en
RMc en 1 o 2 semanas si no encontramos ningn criterio pero la clnica miocarditis causadas por adenovirus y enterovirus, adems de mejorar
era reciente y existe una alta sospecha de miocarditis o si nicamente la clase funcional de la New York Classe Association (NYHA) y dismi-
uno de los criterios es positivo. Adems, la presencia de disfuncin ven- nuir la dilatacin ventricular, especialmente en aquellos pacientes con
tricular izquierda o de derrame pericrdico reforzara el diagnstico de una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo inferior al 45%(89,91).
miocarditis. En infecciones por PVB-19, disminuy la carga viral en la biopsia, aun-
Estos criterios tienen una sensibilidad del 63% y especificidad del 89%(65). que sin desaparecer completamente, pero con mejora de la clnica; se
Formas poco severas de miocarditis pueden no ser detectadas por RM, produce un efecto positivo en la funcin de las clulas endoteliales y se
dado que la secuencia T1 post contraste temprano a menudo queda arte- suprime su transcripcin quedando el virus latente(92). De forma similar,
factada por el movimiento, solo el 40% de miocarditis muestran edema en infecciones por HHV-6 el virus no se elimina completamente, dado
miocrdico en T2 y la captacin tarda puede no verse en miocarditis que se integra en los cromosomas de las clulas infectadas.

92 J. Izquierdo Blasco Revista Espaola de Pediatra


Tabla 2. Evolucin y factores pronstico
Existe poca informacin respecto a la historia natural de la miocarditis
Virus Tratamiento antivrico propuesto en nios. Algunos estudios hablan de una resolucin histolgica del 73% a
los 6 meses y una supervivencia sin necesidad de trasplante cardiaco del 70%
Adenovirus Interfern-b a los 5 aos. Los pacientes con miocarditis aguda fulminante que sobreviven
Cidofovir a la fase aguda tienen un pronstico excelente y tienen ms probabilidades
Citomegalovirus Ganciclovir/valganciclovir de recuperacin completa de la funcin cardiaca(102).
Foscarnet Se ha evidenciado que una clase funcional de la NYHA III o IV, infiltrados
Cidofovir inflamatorios en la biopsia(36), disfuncin sistlica del ventrculo(103) derecho,
Herpes simple 1-2 Aciclovir un complejo QRS > 120 ms(104), una elevada captacin tarda de gadolinio
Virus herpes humano 6 Foscarnet en la RMc(105) y la ausencia de tratamiento con betabloqueantes(36) aumenta
Valganciclovir/ganciclovir el riesgo de muerte o de necesidad de trasplante cardiaco.
Virus Epstein Barr Ganciclovir/valganciclovir
Foscarnet Futuras reas de investigacin
Cidofovir La mayora de la poblacin es seropositiva para virus que pueden causar
miocarditis(106) pero solo un nfimo porcentaje desarrolla la enfermedad. El
Virus respiratorio sincitial Ribavirina
estudio sobre los factores predisponentes del husped que confieren suscep-
Virus parinfluenzae Ribavirina tibilidad o proteccin podran verter luz sobre nuevos tratamientos para la
Virus influenza A y B Oseltamivir miocarditis vrica. Nuevas estrategias diagnsticas, como nuevos protocolos
VIH Terapia antirretroviral en la RMc o el estudio de biomarcadores como el RNA mensajero, son
Virus hepatitis C Inhibidores de la proteasa, polimerasa y NS5A prometedoras pero requieren validacin.
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Vol. 73 Supl. 1, 2017 Miocarditis vricas graves 95


MESA redonda: El nio crtico se merece un cuidado integral

La enfermera de UCIP como coordinadora del equipo multidisciplinar

A. Carrasco Domingo
Corporaci Sanitaria Parc Taul Hospital Universitario.

Introduccin en nuestra prctica diaria?, es el profesional de enfermera un coordinador o


La complejidad de los pacientes que se encuentran en las Unidad de gestor multidisciplinar en la sombra sin reconocimiento?, o entendemos
Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP), requieren de una alta capacitacin y damos por supuesto que esta labor es intrnseca del cuidado al paciente?
y cualificacin especfica para su abordaje y gestin durante el periodo que
dura su estancia en dicha unidad. Los permanentes avances cientficos y LA ENFERMERA Y LA COORDINACIN
tecnolgicos aplicados a la atencin mdica han hecho posibles la supervi- Tradicionalmente, en la formacin acadmica de enfermera se aban-
vencia de pacientes con afecciones cada vez ms complejas, modificando la deraba la visin holstica del paciente, pero en estos ltimos tiempos, toma
epidemiologa de las enfermedades en la infancia(1). Los mltiples cuidados nfasis el conocimiento cientfico y la enfermera adems debe adoptar un rol
y tratamientos que requieren, obligan a que el personal sanitario este en basado en la evidencia cientfica(6).
continuo aprendizaje en diferentes mbitos, no solo en lo que se refiere a la El rol de coordinacin esta escasamente resuelto por la bibliografa(7).
formacin estrictamente sanitaria, sino tambin en relacin a las novedades La coordinacin en el campo de enfermera est bsicamente supeditado a
tecnolgicas y el campo de la investigacin, para ofrecer una atencin lo las tcnicas y funciones jerrquicas de supervisin, gestin de servicios o tal
ms integradora posible. como se plantea recientemente la enfermera gestora de casos.
Este personal de enfermera, continuamente a pie de cama del pacien- El paciente peditrico por sus peculiaridades (diferentes edades, gran
te, tiene la formacin profesional de procurar cuidados de forma integral, variabilidad de patologa exclusiva de la infancia, paciente en pleno desa-
puede identificar las necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales del nio rrollo psquico, motor y social, la enfermedad peditrica con alto impacto
y su familia(2). La integracin de todos estos aspectos en el da a da de una familiar(8)) requiere de un personal con una visin ms all de la mera
Unidad de Crticos, con una alta carga asistencial, escasez de recursos, tanto enfermedad. Esto hace que el personal de enfermera sea el candidato idneo
materiales y personales(3), conforma una compleja tarea, por ello es de vital para dicha coordinacin, ya que su experiencia y el constante contacto con
importancia el trabajo en equipo, no solamente la unidad bsica entendida los diferentes profesionales que asisten al paciente hacen que tenga una visin
como mdico-enfermera-auxiliar (TCAE Real Decreto 184/2015), sino todo ms perifrica de la situacin, no solo a nivel de patologa, de efectividad de
un grupo de profesionales con sus disciplinas para poder dar cobertura a tratamiento o de empeoramiento/mejora del estado de salud, sino de otras
todos los problemas y necesidades del paciente durante cada etapa de su necesidades del nio, la familia y su entorno.
enfermedad, en el empeo de su recuperacin u ofreciendo el mayor confort Cabe mencionar que un profesional que proporciona constantemente
y soporte en el trnsito de los casos en situaciones terminales. cuidados a sus pacientes, que est en contacto con los diferentes miembros
Segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud 2010) no es suficiente del equipo, y con amplios conocimientos y experiencia, hace que haya una
con que los trabajadores de la salud sean simplemente profesionales. En mejora de los cuidados, aumento de la satisfaccin del paciente- familia(9),
la actual situacin global los trabajadores tambin necesitan ser interpro- as como un mejor control de los tratamientos aplicados por distintas dis-
fesionales(4) y junto a aumento de las necesidades de la poblacin se hace ciplinas, coordinar todos estos procesos hace de la enfermera garante de la
indispensable la creacin de equipos multidisciplinares para dar cobertura seguridad paciente(10,11).
a los infantes en estado crtico.
Estos equipos interprofesionales son los que hoy da se conoce como LOS EQUIPOS
multidisciplinares, se definen como aquel conjunto de individuos cuyo rol e La falta de planificacin entre los diferentes profesionales que asisten
identidad profesional est claramente establecida, el liderazgo es normalmente al paciente, el individualismo asptico y no colaborativo de sus miembros,
jerrquico y la participacin del individuo (con un objetivo comn) consiste los objetivos comunes poco o mal definidos, las limitaciones de tiempo y
en aportar su experiencia de forma aislada junto con el resto de profesionales recursos, son los grandes obstculos a sortear o eliminar en pro del buen
que integran el equipo(5). funcionamiento del equipo(12).
La responsabilidad de gestionar la interaccin de todas estas disciplinas En la literatura revisada, se menciona la falta de comunicacin entre los
en beneficio del paciente de la Unidad de Crticos recae en los profesionales miembros del equipo de trabajo en los centros sanitarios, como uno de los
de enfermera que, por su constante proximidad con el paciente, hacen obli- mayores problemas para la consolidacin de equipos, la informacin, no es
gatoriamente de enlace entre los diferentes profesionales que pasan uno a uno percibida como efectiva y eficaz, evidencindose la falta de comunicacin
por los boxes de la UCIP; cmo coordinar y conllevar esta gestin con las como uno de los graves problemas para la gestin de equipos(7,8).
actividades de enfermera de la jornada?, cmo interfiere esta responsabilidad La cooperacin entre los distintos miembros del equipo y su resuelto com-
promiso ante objetivos de salud compartidos, se consideran como cualidades
distintivas de la excelencia del cuidado(3). Por ello, para alcanzar dicha exce-
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 96-98 lencia se debe formar a personal de enfermera en liderazgo-coordinacin, esta

96 A. Carrasco Domingo Revista Espaola de Pediatra


educacin interprofesional es solo el principio, el trabajo en equipo requiere importante que desde las universidades y escuelas de enfermera integren el
prctica y este esfuerzo tambin debe tener lugar en entornos de prcticas(4). trabajo en equipo, el liderazgo y la coordinacin como parte esencial del
Estudios realizados en Canad, demuestran que la realizacin de sesiones cuidado enfermero, mejorando as el futuro de la profesin(7,14,15).
en aulas de simulacin, en escenarios de crisis, mejoran la comunicacin y CONCLUSIONES
aumenta la confianza de los miembros de un equipo multidisciplinar y pro- Profesionalmente estn reconocidos y asentados grupos multidisciplinares
porcionan una excelente herramienta para la enseanza de nuevos procesos(13). en atencin primaria, en enfermos de cuidados paliativos, EPOC, cardio-
patas, paciente oncolgico, tanto para el paciente peditrico como para el
QU EQUIPOS? adulto. No obstante, est escasamente descrito en la bibliografa existente el
En el mbito sanitario al que pertenecemos, el equipo multidisciplinar desarrollo y aplicacin de tcnicas de gestin y coordinacin de enfermera en
es la agrupacin ms utilizada; en la bibliografa anglosajona o americana la Unidad de Crticos Peditricos en relacin al funcionamiento de equipos
por contra destacan los equipos interdisciplinares y los transdisciplinares. multidisciplinares, dejando hurfana de reconocimiento a esta labor, la cual
Los equipos multidisciplinares, son aquellos en los que hay un solo lder pasa desapercibida, asumindose como intrnseca e inherente a los cuidados
que coordina el resto de profesionales, los objetivos son comunes, pero cada de los pacientes.
disciplina trabaja de forma aislada e individualizada, y la evaluacin que Poner nombre al equipo, ya sea multi, inter o transdisciplinar, acaba por
hacen del paciente es independiente de la del resto, y as se presentada al ser poco importante, ya que lo realmente relevante es que la propia inercia
grupo(5,6,15). En este caso, la familia no forma parte del equipo y es solo un del trabajo en grupo da lugar a nuevas ideas, a inesperados puntos de vista
mero espectador del trabajo a realizar por cada profesional(11). y por qu no, a la posible creacin de un grupo hbrido, ms analtico, ms
Los equipos interdisciplinares son aquellos en las cuales las decisiones son sofisticado, ms innovador en relacin a los procesos a seguir y en la ex-
tomadas colectivamente, los resultados son compartidos y discutidos entre ploracin de nuevos objetivos que motivan y mejoran el trabajo de equipo.
todos los miembros del grupo. Las diferentes disciplinas suelen trabajar en
paralelo, persiste el lder nico, pero participa del resto de actividades de las Bibliografa
disciplinas y es constantemente informado de las evaluaciones del paciente. 1. Moreno L, Barbero G, Castellani P, et al. Estrategia para la atencin de pacientes
Por el contrario, la familia continua al margen del grupo(3,5,6,12). crnicos peditricos en un Hospital de Alta Complejidad. Buenos Aires; Hospital
Los equipos transdisciplinares, no tienen un lder concreto, es rotatorio el Cruce Nstor Carlos Kirchner; 2015.
en funcin de las necesidades ms urgentes del paciente, todas las disciplinas 2. Palominos E, Lpez I. Competencias del profesional de enfermera de cuidados
coexisten sin ser unas ms importantes que el resto. No hay lnea divisoria intensivos peditricos: Reexiones desde la mirada experta. Rev Educ Cienc
entre disciplinas, se difuminan entre ellas, conociendo as las actividades que Salud. 2011; 8: 19-24.
realiza el otro y asumindolas como propias. El objetivo es comn y claro, 3. Rubio Rico L, Cosi M, Martnez C, et al. Relaciones interdisciplinarias y hu-
fomentando la comunicacin entre sus miembros en pro del beneficio del manizacin en las unidades de cuidados intensivos. Enferm Intensiva. 2006; 17:
paciente, y las estrategias aplicadas son constantemente evaluadas(5,7,14). En 141-53.
esta forma de equipo, la familia tiene un papel relevante, donde participa 4. Gilbert J, Jean Y, Hoffman S. WHO (World Health Organization) Framework
activamente como miembro del grupo recibiendo toda la informacin ne- for Action on Interprofessional Education and Collaborative Practice Source: J
Allied Health. 2010; 39 (Suppl 1): 196-7.
cesaria y hace de enlace con los pacientes, sobre todo con los adolescentes
cuya enfermedad evoluciona hacia una cronicidad, hacindoles conocedores 5. Sherman O. Why interdisciplinary teamwork in healthcare is challenge. 2013.
de su estado de salud y facilitando la independencia de sus cuidados(7,11,15). Disponible en http://www.emergingrnleader.com/why-interdisciplinary-teamwork-
in-healthcare-is-challenging/.
Como cualquier trabajo en equipo, los equipos trans e interdisciplinar
tienen sus ventajas y desventajas, como por ejemplo confusin entre sus pro- 6. Potter T. Transdisciplinary: An Innovative Approach to Nursing Knowledge.
Creat Nurs. 2013; 19: 64-9.
fesionales por el entrelazado de sus disciplinas, que el liderazgo recaiga sobre
un miembro poco resolutivo o con dotes escasa para serlo, la sensacin de 7. Stepans MB, Thompson CL, Buchanan ML. The Role of the Nurse on a Trans-
disciplinary Early Intervention Assessment Team. Public Health Nurs. 2002; 19:
intrusismo profesional o la necesidad de mucho tiempo y recursos para poder 238-45.
reevaluar de forma peridica cada una de las actividades realizadas(5,14), como
8. Ruiz A. Participacin familiar en una unidad de cuidados intensivos peditricos.
ocurre en los equipos transdisciplinares. Pero un entorno en el cual todos los
opinin de enfermera. Rev Enferm CyL 2013; 5: 59-66.
miembros de un equipo son valorados por igual, se reconocen mutuamente
9. Sancho M, Garca P, Delgado-Hito, et al. Percepcin de las enfermeras de UCI en
y participan de las actividades del resto, asumiendo salir fuera de su zona
relacin al cuidado satisfactorio: convergencias y divergencias con la percepcin
de confort habitual sin roles adquiridos, despuntan como el futuro por lo del paciente crtico. Enferm Intensiva. 2015; 26: 3-14.
que respecta al diseo de los grupos de trabajo, ser ese el camino a seguir?
10. Carter N, Martin-Misener R, Kilpatrick K, et al. The role of nursing leadership in
integrating clinical nurse specialists and nurse practitioners in healthcare delivery
UN RETO PARA LA ENFERMERA in Canada. Advan Pract Nurs. 2010; 23: 167-85.
La enfermera asistencial en el mbito de crticos, debe de ser preparada 11. Frazier A, Frazier H, Warren NA. A discussion of family-centered care within
para trabajar de manera colaborativa con otras disciplinas desde sus estudios the pediatric intensive care unit. Crit Care Nurs Q. 2010; 33: 82-6.
iniciales(7,10). La construccin de un equipo NECESITA de tiempo y compro- 12. Clar CS. Resistance to Change in the Nursing Profession: Creative Transdiscipli-
miso de sus colaboradores para liberarse de su rol clsico, as como formacin nary Solutions. Creat Nurs. 2013; 19: 70-6.
en habilidades comunicativas y en empata profesional(6). 13. Figueroa MI, Sepanski R, Goldberg SP, et al. Improving teamwork, confidence,
La naturaleza de la ciencia enfermera, lleva a sus profesionales hasta el and collaboration among members of a pediatric cardiovascular intensive care
lmite de sus funciones para poder integrar todos los conocimientos y habili- unit multidisciplinary team using simulation-based team training. Pediatr Cardiol.
dades ofrecidas por otras disciplinas(7), para mejorar sus cuidados. Asimismo, 2013; 34: 612-9.
la enfermera proyecta sus experiencia y conocimientos, enriqueciendo a su 14. Mitchell P. Whats is a Name? Multidisciplinary, Interdisciplinary and Transdis-
vez a los otros miembros del equipo, creando un ambiente de trabajo propicio ciplinary. J Prof Nurs. 2005; 21: 332-3.
para el buen funcionamiento del grupo. 15. Swallow V, Smith T, Webb N, et al. Distributed expertise: qualitative study of a
El reto para enfermera, es ser reconocida en el rol de coordinacin del British network of multidisciplinary teams supporting parents of children with
equipo multidisciplinar, ofrecindose como puente de enlace entre las distintas chronic kidney disease. Child Care Health Dev. 2014; 41: 67-75.
disciplinas que participan del cuidado y cura del paciente peditrico. Su visin 16. Innes K, Crawford K, Jones T, et al. Transdisciplinary care in the emergency
crtica de la situacin, hace que vea al nio y su familia con los ojos de otras department: A qualitative analysis. International Emerg Nurs. 2016; 25: 27-31.
disciplinas identificando las necesidades que surgen del ingreso en UCIP(7,10). 17. McCallin AM, Frankson C. The role of the charge nurse manager: a descriptive
No obstante, esta visin crtica, debe ser aprendida y entrenada, por ello es exploratory study. J Nurs Manag. 2010; 18: 319-25.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 La enfermera de UCIP como coordinadora del equipo multidisciplinar 97
18. Crawford G, Price S. Team working: palliative care as a model of interdisciplinary 26. Garriga D. Calidad de vida profesional de las enfermeras dentro del equipo
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19. Blanca Gutirrez JJ, Blanco Alvario AM, Luque Prez M, et al. Experiencias, 27. Seguel F, Valenzuela S, Sanhueza O. El trabajo del profesional de enfermera:
percepciones y necesidades en la UCI: revisin sistemtica de estudios cualitativos. revisin de la literatura. Cienc Enferm. 2015; 2: 11-20.
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20. McCorkle R, Jeon S, Ercolano E. An advanced practice nurse coordinated multi- Surg Nurs. 2012; 21: 385-7.
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98 A. Carrasco Domingo Revista Espaola de Pediatra


MESA redonda: El nio crtico se merece un cuidado integral

El papel del fisioterapeuta en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos

B. Planas Pascual
PT, MSc. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

La fisioterapia es una disciplina de la salud que no se puede limitar a En nuestra experiencia de hospital terciario, de rea urbana, tratamos al
un conjunto de procedimientos o tcnicas. Debe ser un conocimiento pro- paciente normalmente a partir de las 24 h de ingreso, si su estado lo permite.
fundo del ser humano. Para ello es fundamental tratar a las personas en Nosotros ajustamos nuestra actuacin en tres fases dentro de la UCI-P:
su globalidad bio-psico-social por la estrecha interrelacin entre estos tres 1. Fase de ventilacin mecnica sedoanalgesia: en esta fase si los pacien-
mbitos diferentes. tes estn en condiciones hemodinmicas estables se inicia tratamiento
La fisioterapia respiratoria (FTR) es una especialidad en si misma dedica- fisioteraputico.
da a la prevencin, tratamiento y estabilizacin de las disfunciones o altera- En los pacientes sedoanalgesiados los objetivos principales son: prevenir
ciones respiratorias, cuyo objetivo general es mejorar la ventilacin regional las lceras por decbito mediante cambios posturales (que enfermera
pulmonar, el intercambio de gases, la funcin de los msculos respiratorios, ya hace de manera protocolizada), mantener un buen control postural
la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la evitando posiciones forzadas o favorecedoras de alteraciones musculoes-
salud (CVRS). Est constituida por una serie de tcnicas y procedimientos quelticas, mantener libres los balances articulares y musculares con el
especializados de valoracin diagnostica funcional del sistema respiratorio y fin de mantener un tono adecuado y evitar posibles rigideces articulares
por tcnicas de intervencin teraputica de desobstruccin de las vas areas, y acortamientos musculares (tambin se pueden confeccionar frulas de
de reeducacin respiratoria y de re-adaptacin al esfuerzo. posicionamiento). El tratamiento de fisioterapia respiratoria se realiza
La FTR es una disciplina costo-eficiente siendo eficaz en el manejo de de manera asistida para el drenaje de secreciones o el abordaje de ate-
la patologa crnica respiratoria y aguda (reagudizaciones con IRA, inter- lectasias, por ejemplo.
venciones quirrgicas de alta complejidad como trasplantes pulmonares, En pacientes no sedoanalgesiados se llevarn a cabo los objetivos ante-
cardiacos y hepticos, as como otras intervenciones cardiacas o de trax. riores y se pueden aadir ms segn tolerancia del paciente, pero estos
Es una especialidad de alta complejidad que requiere de actualizacin se realizarn de manera activa o activo-asistida, por ejemplo: potencia-
de forma continuada. cin global, sedestacin en cama, en silla, bipedestacin, deambulacin,
estimulacin del desarrollo psicomotor entre otros. En cuanto a la
POR QU ESTOS PACIENTES DEBERAN REALIZAR fisioterapia respiratoria ir destinada a permeabilizar la va area, a
TRATAMIENTO? mejorar la ventilacin pulmonar, el intercambio de gases, la funcin de
El objetivo central en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos los msculos respiratorios, reducir la disnea, mejorar la tolerancia al
(UCIP) es la resucitacin, estabilizacin y manejo de los procesos crticos de ejercicio con el fin de prevenir complicaciones derivadas de la VM y el
enfermedad. Esto conllevar un efecto deletreo a nivel psicomotor. encamamiento. Estos ejercicios respiratorios tambin se harn de manera
La cultura de la inmovilidad tiene severas repercusiones a corto y largo activa modificando puntual y nicamente para la sesin los parmetros
plazo para los enfermos y sus familiares. Afecta negativamente en el ritmo de VM con el acuerdo del equipo mdico tratante.
circadiano e incrementando potencialmente el riesgo de delirium. Una posi- 2. Fase de destete ventilatorio: en esta fase se intensificar el trabajo de la
cin ineficaz y movilidad limitada contribuye a la aparicin de la debilidad fase 1 con ejercicios contra-resistencia ms elevada.
adquirida en UCI (ICUAW) y tambin lceras por presin. Por otro lado, los En la fisioterapia respiratoria se intensificar el trabajo de potenciacin de
nios que sobreviven a su enfermedad critica pueden experimentar proble- la musculatura respiratoria mediante ejercicios que opongan resistencia a
mas residuales a nivel perceptual, motor, psiquitrico y de comportamiento. esta musculatura. Se pueden aadir ayudas tcnicas para lograr distintos
Un inicio precoz dentro de un equipo multidisciplinar y especializado (m- objetivos, ya sean inspirmetros de incentivo, dispositivos de PEEP con-
dico intensivista, mdico rehabilitador, fisioterapeuta, enfermera, terapeuta tinua u oscilante, etc. La finalidad ser conseguir el destete ventilatorio
ocupacional, logopeda, psiclogo) favorece una disminucin de patologas del paciente mejorando los parmetros anteriormente mencionados.
asociadas al paciente critico (ICUAW) y en el nmero de complicaciones, 3. Fase de acondicionamiento muscular: esta fase normalmente se lleva a
reduccin del tiempo de ventilacin mecnica (VM) una disminucin de la cabo en planta o en reas teraputicas.
estancia en la unidad de crticos, y un alta a planta en condiciones psicomo- En definitiva, la movilizacin temprana en UCI tiene como objetivo
trices y respiratorias ms favorables. la reduccin del tiempo de ventilacin mecnica, disminucin de la fatiga
Las guas actuales ponen en valor la actuacin precoz y global en las muscular que favorecer el incremento en la fuerza muscular, la reduccin del
UCI, objetivando un aumento en la produccin cientfica en este campo ya tiempo de encamamiento y en definitiva de la estancia hospitalaria (Martin
que se ha demostrado que es un tratamiento seguro y eficaz. La limitacin UJ et al, 2005; Morris PE et al 2008; Schweickert WD et al, 2009).
que nos encontramos en la prctica diaria es que no hay unos criterios es- La implantacin de programas estructurados de rehabilitacin es una
tandarizados bien definidos. medida segura y coste-eficiente. (Schweickert WD et al, 2009; Wieczorek B
et al, 2016) y la idea es minimizar la discapacidad que produce el ingreso
hospitalario en unidad de crticos a medio-largo plazo (Engel HJ et al, 2013;
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 99 Wieczorek B et al, 2016).

Vol. 73 Supl. 1, 2017 El papel del fisioterapeuta en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos 99
MESA redonda: El nio crtico se merece un cuidado integral

La atencin emocional y espiritual al nio en la UCIP

A. Martnez Monroy
Psicloga UCIP. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. EAPS Fundacin Porque Viven

Las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricas son servicios de alta ajustado a su estado emocional y desarrollo evolutivo. Facilitando el di-
complejidad tecnolgica donde se atiende a nios en condiciones crticas logo y la expresin de inquietudes, preocupaciones y preferencias sobre los
de salud. tratamientos, sobre todo en adolescentes.
El ingreso y la estancia en la UCIP es una experiencia vital estresante que Las respuestas emocionales del nio pueden ser muy variadas. Las emo-
genera sufrimiento en el nio y su familia. ciones son respuestas que surgen frente a situaciones que son importantes y
El acompaamiento que realizamos los profesionales, forma parte de la significativas. La tristeza, la ansiedad, el miedo o el temor a separarse de los
actividad asistencial para ayudar a aliviar el sufrimiento y requiere desarrollar padres son reacciones normales relacionadas con necesidades de seguridad,
habilidades emocionales y relacionales. confianza, comprensin, pertenencia, aceptacin, amor y autoestima.
Los aspectos emocionales que surgen en las relaciones interpersonales El nio se enfrenta a numerosas situaciones estresantes como largas hos-
estn relacionados con la empata, amabilidad y disponibilidad. pitalizaciones que lo desvinculan de su entorno; sntomas que les producen
Los aspectos relacionales incluyen las habilidades personales y las estra- malestar y dolor; pruebas invasivas y aislamiento entre otras. Para conocer
tegias utilizadas para crear confianza, mejorar la comunicacin y dar apoyo sus preocupaciones, debemos preguntarle directamente sobre qu es lo que
a los nios y las familias. ms le preocupa.
La atencin emocional beneficia de los pacientes, familiares y los profe- Es importante contemplar al nio de manera integral, no solo la en-
sionales facilitando una mejor adaptacin a la situacin. Se basa en el alivio fermedad, sino como persona, para poder asesorar a la familia en la toma
del sufrimiento relacionado con la sensacin de amenaza a la integridad como de decisiones compartida, priorizar los cuidados y buscar siempre el mejor
personas, la expresin de sentimientos, la bsqueda de recursos para hacerle inters del nio.
frente y cmo quieren que se integre todo eso en su tratamiento. Los nios son conscientes de su situacin y debido a su experiencia con
Es importante conocer al nio como persona y no solo la situacin la enfermedad y a la vivencia de la muerte de otros nios, desarrollan una
clnica que amenaza su integridad. Si queremos garantizar un cuidado inte- conciencia precoz del concepto de gravedad y muerte. Es importante tras-
gral debemos tener en cuenta las necesidades del nio y la familia de quien mitirle confianza y hablarle de forma serena, adaptndonos a su forma de
depende para su cuidado y bienestar fsico, emocional, psicolgico, social y comunicar tanto verbal como no verbal, ayudarle a hablar de sus sentimientos
espiritual. Establecer una relacin de confianza que nos permita realizar una y a que pueda expresarlos (a travs juegos, dibujos, msica, aficiones). Los
prctica clnica compasiva. profesionales debemos estar atentos a sus necesidades e insinuaciones sobre
Las necesidades emocionales del nio estn determinadas por su capa- su situacin ya que pueden ser muy sutiles.
cidad de adaptarse a los retos a los que se enfrenta y a las situaciones que le El cuidado de la familia adquiere relevancia en nios crticos para me-
generan ansiedad y temor. jorar la comprensin de las necesidades de los padres y facilitar una mejor
El proceso de adaptacin va a estar determinado por variables personales adaptacin.
y situacionales. Si queremos garantizar un buen cuidado al nio enfermo, Cuando una familia es informada que su hijo est en una situacin crtica,
necesitamos dedicar un espacio y un tiempo para saber lo que necesita res- se sienten desolados y la enfrentan sin tiempo para prepararse. Las reaccio-
pecto a lo que le ocurre, y los recursos como los que cuenta para afrontarlo. nes emocionales que experimentan les generan sensaciones intensas como
La dimensin emocional contempla el estado de nimo, las reacciones shock, incredulidad, irrealidad, miedo, tristeza, ansiedad, ira, culpa, vaco,
emocionales, temores y preocupaciones. desesperanza, falta de control o impotencia. Son expresiones normales que
El impacto emocional depende del significado que se le otorgue a la sensa- los padres experimentan cuando sienten que no pueden proteger a sus hijos.
cin de prdida de bienestar fsico, emocional, psicolgico, social y espiritual. Sus vivencias son de prdida de seguridad, continuos cambios en la vida
Explorar lo que el nio sabe sobre su salud e identificar qu quiere saber diaria que no da tiempo a asimilar y la dependencia de otros. Al mismo
es fundamental para una mejor adaptacin. Si se le oculta informacin, la tiempo, conviven con sentimientos de esperanza, de lucha por sobrevivir y
busca a travs de informacin no verbal, imaginando que la situacin es peor centrarse en lo positivo, la necesidad de control para reducir el caos y de
y generando desconfianza. no sentirse solos.
Cuando hablamos con el nio sobre su situacin clnica debemos crear un Los padres pueden manifestar sentimientos de culpa y describen un proce-
ambiente distendido, honesto y emptico que facilite la relacin de confianza. so de confusin, angustia y miedo en el que se mezclan decisiones relacionadas
Explorar lo que el nio sabe sobre su salud e identificar qu quiere saber con el cuidado, la toma de decisiones y la necesidad de no perder la esperanza.
con empata y sensibilidad. Utilizando un lenguaje sencillo y comprensible, En algunos casos, los padres pueden necesitar asesoramiento para evitar
la sobreproteccin y el ocultamiento de la informacin a sus hijos. Conviene
ayudar a los padres a expresar sus miedos y sentimientos, proporcionndoles
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 100-101 nuestro apoyo.

100 A. Martnez Monroy Revista Espaola de Pediatra


Los padres refieren que la toma de decisiones es de las cosas ms difciles que suponen un desgaste personal y profesional. Ante la muerte de un nio
a las que se tienen que enfrentar. Adems son los representantes legales de tambin necesitan tiempo y espacio para la expresin emocional y espiritual
sus hijos en la toma decisiones, aunque esto depende de la edad y grado de de la prdida.
madurez del nio (menor maduro/ menor emancipado) y necesitan sentirse Los aspectos contextuales son importantes en la atencin a las familias.
respaldados por los profesionales. El shock que experimentan las familias ante la situacin de crisis, afecta en
La comunicacin con las familias y el apoyo a sus necesidades puede ser el proceso de informacin y comunicacin. La estructura fsica y el diseo
difcil de proporcionar en estas situaciones. de la unidad; las presiones de tiempo inherentes al cuidado de muchos nios
Las familias necesitan informacin frecuente, exacta y veraz sobre la gravemente enfermos; y temas de cuidado en equipo, y las dificultades que
condicin y el pronstico del nio. Necesitan disponibilidad de los profe- implica proporcionar informacin consistente para las familias.
sionales para facilitar formacin clara, actualizada y precisa; accesibilidad Esto provoca en el profesional sentimientos de ansiedad, negacin, frus-
al personal sanitario. Los padres quieren saber que el nio no sufre dolor y tracin y rabia que estn ms relacionados con problemas de relacin entre los
est confortable; necesitan un lugar para dormir cerca de la UCIP para poder miembros del equipo o entre la familia y el equipo ms que con la situacin
acompaar a su hijo y sentirse cerca. clnica en s. Para solucionar estas dificultades es importante fomentar el
La privacidad es otra necesidad bsica de nios y familias. Ofrecer a trabajo en equipo, respetando los valores de la familia, respetar su intimidad,
la familia la opcin de informar en una sala o lugar privado donde poder su cultura y sus creencias y tener en cuenta no solo lo que les pasa sino lo
dedicarles un tiempo para hablar de la situacin clnica actual de su hijo, no que es importante para ellos.
solo por razones de confidencialidad, sino para ofrecer soporte emocional y Garantizar una atencin de calidad adecuando el confort y bienestar
facilitar la expresin de sentimientos sin la presencia de su nio, otras familias del nio hospitalizado, trabajar para desarrollar la confianza de los padres,
y del resto de profesionales. Un espacio fsico y temporal accesible donde se comunicarse con la familia sobre la situacin clnica y el tratamiento del nio
puedan plantear dudas, preocupaciones, miedos; asegurar la integridad de la y ayudando a las la familia a tomar decisiones difciles al final de su vida y
relacin padres-hijo y se aborden las necesidades espirituales de la familia. proporcionar a los nios medidas de confort.
En los ltimos momentos de la vida de un nio es un momento especial- Existe la obligacin moral de no abandonar al nio y su familia ante el
mente privado de expresin del sufrimiento donde es necesario facilitar la des- proceso de morir, garantizando todas las medidas necesarias para su bienes-
pedida en familia y ofrecer apoyo emocional, psicolgico, social y espiritual. tar, considerando el mejor inters del nio, los derechos de los padres y las
Las familias asumen la responsabilidad y el manejo del cuidado de su hijo responsabilidades de los pediatras.
en el da a da. Es importante que los profesionales fomentemos la percepcin La adecuacin de las medidas de confort y la toma de decisiones es un
de control. Las familias expresan que la incongruencia de la informacin re- hecho que afecta al nio a la familia y al personal sanitario y que requiere
cibida de diferentes miembros del personal o profesionales de otros servicios una buena comunicacin y evaluacin de factores fsicos, psicolgicos, fa-
implicados en la atencin de su hijo les genera inseguridad. miliares, sociales y espirituales.
El equipo sanitario debe prestar especial atencin a las necesidades emo- El nio necesita estar acompaando de su familia en el momento del
cionales de los hermanos y del resto de los familiares, incluyndolos en los fallecimiento, que puedan tocarlo, besarlo, llorar y expresarle su amor.
cuidados cuando atiendan al nio enfermo. La atencin integral a las familias en los ltimos das de vida implica
Los hermanos viven la situacin de una manera muy cercana e intensa. identificar la proximidad de la muerte, la asistencia al fallecimiento, aseso-
Las reacciones emocionales son muy variadas y dependen de la edad, el grado ramiento en los trmites funerarios segn deseos de la familia y atencin de
de madurez y la personalidad de cada nio. Necesitaninformacin ajustada las necesidades espirituales.
a su nivel de desarrollo, integrarlos en los cuidados y garantizar la atencin Facilitar la despedida de los hermanos y prepararlos emocionalmente,
de sus necesidades. tener tiempo para avisar a la familia y otras personas significativas para el
Si los padres no pueden encargarse de su cuidado es necesario que pue- nio y poder planificar el cuidado del cadver (vestirlos con ropa especial)
dan delegarlo en personas de confianza que les garanticen una vida lo ms y garantizando un buen trato en el momento de la muerte, respetando las
normalizada posible. creencias y los rituales, facilita la adaptacin al proceso de morir, la despedida
Como profesionales debemos fomentar que la familia comparta sus pre- y la elaboracin del duelo.
ocupaciones, fortalecen sus vnculos, facilitan la implicacin de los hermanos El acompaamiento de las personas en duelo surge de la compasin
y realicen juegos y actividades conjuntas. basada en el reconocimiento de la vulnerabilidad y fragilidad de todos los
Los abuelos y otros familiares significativos en la vida del nio tambin seres humanos delante de la prdida.
sufren. Adems son un apoyo importante para los padres y los hermanos, La espiritualidad es un aspecto esencial del ser humano, mediante el
ofrecen apoyo emocional y comparten responsabilidades, por lo que tambin cual las personas encontramos transcendencia y sentido a nuestra vida. Se
deben ser incluidos en la atencin que se presta a la familia. basa en los valores, las creencias y prcticas diferentes que les permiten a
El profesional sanitario desempea un papel muy importante en el acom- los dems conectar con cualquier otra cosa que cada uno entienda como
paamiento al nio y a la familia durante su ingreso. En el da a da se significativo. Puede incluir religin pero tambin el arte, la meditacin, el
enfrentan con dificultades y situaciones de crisis relacionadas con su trabajo deporte, la poesa, etc.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 La atencin emocional y espiritual al nio en la UCIP 101


MESA redonda: El nio crtico se merece un cuidado integral

El tcnico en cuidados auxiliares de enfermera en la UCI-Peditrica

M. Redn Garca
Tcnico en Cuidados Auxiliares de Enfermera. UCIP. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

Las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) en el transcurso


de los aos han ido evolucionando. Se ha producido una alta tecnificacin
de los Cuidados que ha provocado, en las ltimas dcadas, la necesidad de
un personal cada vez ms competente, especializado y con un perfil profe-
sional diferenciado. Todos los miembros del equipo multidisciplinar de la
UCIP necesitan de formacin especfica y continuada para dar respuesta a
la alta complejidad de las patologas de los pacientes. El objetivo del equipo
es proporcionar cuidados de excelencia en un contexto de atencin integral
al paciente crtico peditrico, su familia y entorno.
Definimos un equipo multidisciplinar de Cuidados Intensivos como el
conjunto de personas, con diferentes formaciones acadmicas y experiencia
profesional que tienen un objetivo comn: proporcionar una asistencia mdica
intensiva, continuada e integral.
El nio crtico enfermo se define por la existencia de una alteracin en
la funcin de uno o varios sistemas corporales que pueden comprometer su
supervivencia en algn momento de su evolucin y la muerte es una alter-
nativa que no podemos obviar.
La evolucin profesional del personal Tcnico en Cuidados Auxiliares de PREPARACIN DEL BOX Y ACOGIDA DEL PACIENTE
Enfermera (TCAE) ha pasado en las Unidades de Intensivos por diferentes Bolsa de insuflacin (neonatal o adulto segn peso del paciente) con
etapas. En la actualidad formamos parte del equipo multidisciplinar y eso filtro.
hace necesaria la integracin y la cohesin con el resto de estamentos de Mascarilla facial para ventilacin.
las Unidades de Crticos, al tiempo que se impone el unificar y consensuar Guantes estriles para aspiracin de secreciones.
criterios de trabajo y definir de forma concreta las tareas propias y las dele- Kit de receptculo para aspiracin de secreciones.
gadas que nos diferencian de las tareas y competencias de otros miembros Sondas de aspiracin: 6ch, 8ch, 10ch, 12ch, 14ch segn edad.
del equipo asistencial de la UCIP. Agua para limpiar circuito de aspiracin.
En nuestro pas, las competencias reconocidas del TCAE en la UCIP Empapadores, paales, celulosa.s
pueden variar en funcin de la comunidad autnoma, existiendo, por tanto, Guantes no estriles un solo uso.
una gran variabilidad entre distintos hospitales y entornos geogrficos. Existe Fonendoscopio.
tambin disparidad en cuanto a los ratios. En algunas Unidades de Intensivos Estuche material de intubacin y spray lubricante.
la presencia de las TCAEs es casi simblica, apenas una o dos por turno, con Material para monitorizacin: electrodos, sensor medidor de SpO2, man-
escasas competencias, la mayora de ellas delegadas y restringidas a la higiene guitos para medicin de tensin arterial no invasiva.
del paciente, la dieta y el control del aparataje. En otros hospitales, en cambio Respirador: con tubuladuras segn peso del paciente y pasar el test de
se ha optado desde hace unos aos por dar protagonismo al estamento de funcionamiento correcto: autotest corto (ATC) y agua para respirador.
tcnicos auxiliares de cuidados, hay inters por reconocer sus competencias Preparacin batea para analtica: gasas, clorhexidina alcohlica y acuosa,
especficas y se han estableciendo ratios de 1 TCAE/4 pacientes. Una ma- jeringas 2 ml, jeringas de gases, agujas, suero fisiolgico monodosis, bolsa
yor presencia se relaciona, inevitablemente, con un mayor protagonismo y de analtica y tubos de hemograma, coagulacin y bioqumica.
reconocimiento a las tareas que realizan, al tiempo que proporciona ms Soluciones antispticas: antisptico lquido con base de etanol, gel anti-
posibilidades de asumir nuevas tareas y competencias. sptico con base de etanol, alcohol 70%.
Hay una serie de competencias del TCAE que estn estandarizadas.
Una de las principales tareas de las TCAEs es la preparacin de los espacios TRANSFERENCIA FSICA y ACOMODACIN DEL PACIENTE
asistenciales (BOX) para los ingresos en UCIP remitidos desde el servicio Al ingreso de un paciente en la UCIP la presencia del TCAE es impres-
de urgencias, transferidos va SEM, plantas de hospitalizacin del propio cindible por su participacin en la atencin inmediata al nio crtico. Su pre-
hospital y quirfano. sencia para colaborar en la recepcin de un paciente crtico se relaciona con
la seguridad, disponer de todo el material necesario para iniciar la asistencia
y la rpida monitorizacin, de forma que los facultativos y las enfermeras
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 102-104 puedan iniciar, con su ayuda, prontamente los cuidados necesarios.

102 M. Redn Garca Revista Espaola de Pediatra


AISLAMIENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL (EPI) Conexin con el departamento de electromedicina, informtica y mante-
Se deben comprobar las medidas de aislamientos prescritas que precise el nimiento para gestionar la reparacin de monitores, bombas de infusin
paciente, posibilitar todo el material EPI (equipos de proteccin individual) y aparataje.
e identificar el tipo de aislamiento con los carteles informativos pertinentes
que haya establecido el departamento de Preventiva. PREPARACIN TCNICAS INVASIVAS
Conocimiento del material y tcnicas a realizar.
Prevenciones estndar: Preparacin estndar y especfica del material necesario en cada tcnica.
Higiene de manos. Colaboracin y asistencia durante la tcnica.
Bata, guantes, mascarilla, proteccin ocular.
Limpieza y desinfeccin adecuada del material. HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL DEL PACIENTE DE UCI-P
En algunos hospitales la higiene de los pacientes de UCIP es competencia
Diferentes tipos de aislamiento: exclusiva de las TCAEs. En general, la higiene en un paciente crtico portador
Gotas lavado de manos, mascarilla. de mltiples dispositivos asistenciales y de monitorizacin se puede considerar
Contacto lavado de manos, bata y guantes. una maniobra de riesgo y es aconsejable que la realice una dada asistencial
Contacto y gotas lavado de manos, mascarilla, bata y guantes. formada por una enfermera y un auxiliar.
Aire lavado de manos, mascarilla de alta eficacia (FFP2).
Proteccin fase inicial lavado de manos, mascarilla y bata. Recomendaciones generales:
Aislamiento por preventivo (contacto y gotas) para pacientes extra Bao diario, a ser posible a la misma hora.
hospitalarios, hasta recibir cultivos realizados al ingreso en la unidad. El agua debe estar a temperatura corporal de unos 37C.
Utilizar un jabn neutro para piel y cabello.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DE UCI-P Secar la piel a toques, prestando especial atencin a pliegues, dedos y
La seguridad del paciente y la calidad asistencial es, en las Unidades zona genital.
de Crticos, un tema relevante en los ltimos aos. Como miembros del Hidratacin corporal frecuente.
equipo asistencial hay que remarcar la importancia de que en los Ncleos Valoracin continuada de las zonas con mayor riesgo de lceras por
de Seguridad intra-Unidad de las UCIsP las TCAEs participen activamente presin (UPP).
en la deteccin precoz de quasi-incidentes y de los efectos adversos o errores Las TCAEs deben tener conocimientos especficos del tipo de higiene y
que se pueden producir en la asistencia. Las intervenciones del TCAE para productos de dermofarmacia que pueden ser utilizados o no segn la pato-
mejorar la atencin al paciente seran las siguientes: loga de base del paciente:
Revisar y comprobar la correcta identificacin de los pacientes.
Revisar de forma recurrente la indicacin de las medidas de aislamiento Recomendaciones especficas:
en caso. Pacientes procedentes de Cmaras y ONCO-HEMATOLOGIA
Revisar y comprobar las barreras de proteccin del paciente. Bao: Jabn neutro para piel y cabello Mustela Gel-Dermolimpiador
Comprobacin de las correctas medidas de tubos endotraqueales (TET) 500 ml + Gasas estriles.
para posible intubacin (con TET de la medida que necesita y una medida Hidratacin: Aceite de almendras ESTRIL.
inferior por posibles complicaciones). Zonas de mayor riesgo de UPP: Aceite de almendras ESTRIL.
Cumplir las medidas de la higiene de manos. Dermatitis del paal:
Revisar los maletines de intubacin de cada paciente (palas, mango a) Barrera protectora antihumedad (Cavilon Spray).
de laringoscopio, pinzas de Magill) y su respectiva bolsa insufladora y b) Protector cutneo (Proshield Plus).
filtro. c) Barrera protectora (Mitosyl pasta Lassar).
Participacin activa en los grupos intra-Unidad de Prevencin de Infeccio-
nes del equipo multidisciplinar para cumplir los objetivos de bacteriemia Pacientes trasplantados de rgano slido
zero, Neumonia zero, ITURSU zero y Resistencia zero. Bao: Jabn neutro para piel y cabello Mustela Gel-Dermolimpiador
Revisar/comprobar sistemas de aspiracin y sondas de aspiracin ade- 500 ml + Esponjas higienizadas de uso individual.
cuadas a la situacin del paciente. Hidratacin: Leche corporal Mustela 500 ml.
Comprobacin del nivel de aspiracin de los drenajes (Pleure-vac) en Zonas de mayor riesgo a UPP: cidos grasos hiperoxigenados (LinoVe-
caso de ser portador de este dispositivo. ra).
Conocimiento, comprobacin y sealizacin de alergias del paciente Dermatitis del paal: Amnioplus H2O (con aloe vera).
crtico si precisara (medicamentosas, ltex, apsitos, intolerancias ali-
mentarias ). Resto de pacientes
Bao: Gel de bao Despro y/o esponjas jabonosas de uso individual.
APARATAJE DE UCIP Hidratacin: Crema hidratante +BO.
En Unidades cada vez ms tecnificadas y necesitadas de aparataje Zonas de mayor riesgo de UPP: cidos grasos hiperoxigenados (Lino-
para monitorizacin invasiva y terapia es necesario que las personas que vera).
integran el equipo tengan un buen conocimiento de monitores, bombas Dermatitis del paal: Amnioplus H2O (con aloe vera).
de infusin, material de curas, fungible Es de vital importancia poder
disponer de todo ello en situacin de urgencia-emergencia y que haya
responsables bien formados en su limpieza, montaje, mantenimiento y NUTRICIN
almacenamiento. En muchas Unidades de Crticos estas tareas recaen de La nutricin del paciente de la UCIP es una de las funciones del TCAE.
forma casi exclusiva en el personal TCAE de UCIP, siendo algunas de estas Es de vital importancia conocer los diferentes sistemas y dispositivos de
funciones las siguientes: nutricin asistida adems de:
Conocer e identificar el aparataje. Comprobacin de posibles alergias alimentarias.
Montaje de aparatos y dispositivos. Conocimiento e identificacin de las diversas dietas segn patologas.
Comprobar el buen uso de los mismos. Conocimiento de la conservacin, manipulacin y administracin de las
Correcta limpieza, desinfeccin y conservacin. nutriciones enterales (leche materna, frmulas de inicio, etc.).
Retirada del box y acomodacin en su almacn despus de su uso. Cuidados bsicos de SNG, SNG, botn gstrico.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 El tcnico en cuidados auxiliares de enfermera en la UCI-Peditrica 103


ENTORNO ASITENCIAL HUMANIZADO Programa: SOL-SOLET (salidas al parque)
Es ya una realidad que en los ltimos aos se han generalizado las polti-
cas de puertas abiertas de la mayora de UCIPs de nuestro pas. Una mayor
presencia a pie de cama de padres y cuidadores obliga a todos los miembros
del equipo asistencial a establecer unas dinmicas de interaccin constante
con ellos. La convivencia a tiempo completo con la familia y el empodera-
miento que supone que sta pueda participar activamente en los cuidados
obliga a los equipos asistenciales al aprendizaje y el entrenamiento en una
serie de competencias transversales que faciliten la interaccin y la convi-
vencia con los cuidadores principales. Es necesario que las TCAEs, cmo el
resto del equipo, puedan recibir formacin continuada que los habilite para
poder proporcionar apoyo en situaciones emocionalmente comprometidas,
comunicar malas noticias y acompaar al duelo.

VIVIR EN LA UCI-P: HUMANIZACIN DE LOS CUIDADOS


ASOCIADOS A ESTANCIAS PROLONGADAS

Estimulacin motora
Programa: Visites de Germans (hermanos)

Todos estos cuidados y actividades mostradas, en las que participan


las TCAEs de forma activa, mejoran el bienestar emocional de la Unidad
Familiar. Estos programas de apoyo a la familia permiten que los pacientes
Payasos (diversin y entretenimiento) y red familiar ms prxima tengan momentos ldicos y de evasin en un
entorno de aislamiento, disrupcin de la vida cotidiana y desconexin de
las rutinas habituales.

ESPECIALIZACIN DE TCAEs UN OBJETIVO POR ALCANZAR


La bsqueda y recopilacin de informacin sobre las competencias del
TCAE pone en evidencia una falta de actualizacin en la regulacin de sus
funciones. Las funciones de los Tcnicos Auxiliares en Cuidados de Enfer-
mera estn recogidas en el Estatuto de Personal Sanitario no Facultativo
de la Seguridad Social, del artculo 74 al 84 y con sus prohibiciones corres-
pondientes en el artculo 85, del 26 de abril de 1973; que posteriormente
fue derogada por la Ley 55/2003 dejando vigentes las competencias de los
tcnicos en cuidados auxiliares de enfermera.
Los TCAEs son un colectivo profesionalmente comprometido y altamente
cualificado. Es relevante el reconocimiento por parte de la administracin y
de las direcciones de los centros hospitalarios de su papel en el entorno de los
Cuidados Intensivos. Es necesario favorecer el acceso a la formacin conti-
nuada que permita la especializacin y el futuro reconocimiento de un perfil
profesional que permita al colectivo una mayor estabilidad y continuidad
dentro de los equipos asistenciales de la Unidades de Crticos Peditricos.
Pero, sobre todo, es preciso el reconocimiento de los estamentos que conviven
en la propia UCIP y que la triada facultativo-enfermera-TCAE se entienda
como una verdadera unidad asistencial.

104 M. Redn Garca Revista Espaola de Pediatra


MESA redonda: la transferencia del nio crtico

Signos y sntomas de alarma durante un transfer

I. Tejeiro Pulido
Hospital de Cruces. Bilbao

INTRODUCCIN 1. METODO IDEAS: Identificacin, Diagnstico, Estado, Actuaciones,


Es innegable decir, que en los ltimos aos, los avances en la medicina Signos y Sntomas de Alarma. (ej. Servicio Emergencias de Aragn)(5).
han cambiado los pronsticos de muchas enfermedades en los pacientes 2. METODO SBAR: Situation (Situacin), Background (Informacin), As-
peditricos. Paralelamente, esta evolucin tan importante en nuestra socie- sessment (Evaluacin), Recommendation (Recomendacin). (ej. Servicio
dad, ha ido acompaada de otros factores, especialmente de un importante Andaluz de Salud)(6).
aumento en la complejidad, la especializacin y la divisin de la asistencia. 3. METODO ISOBAR: Identificacin del paciente, Situacin, Observacin,
Este tipo de medicina, ms invasiva y por tanto, ms agresiva, supone Background (antecedentes clnicos relevantes), acordar un plan, Read-
mayor riesgo para el nio. back (retroalimentacin)(7).
Un error asistencial supone adems de posibles consecuencias graves Nombrar, adems de estas listas de verificacin o checklist, otras herra-
para el nio y su familia, un coste adicional para el sistema, una desconfian- mientas que nos ayudan a incrementar la comunicacin eficaz y efectiva,
za en el profesional sanitario y secundariamente un dao para el personal principalmente en los momentos de cambio del personal sanitario implicado
implicado en el error(1). en la atencin. De esta manera, encontramos las rondas multidisciplinares
Por todo esto, la seguridad en el paciente, y en consecuencia aumentar la basadas en objetivos diarios y la conciliacin de tratamientos al alta, herra-
efectividad de la comunicacin entre profesionales, constituye una prioridad mientas todas ellas a tener muy en cuenta para aumentar la seguridad en las
para la OMS(2), Organismos Internacionales como la Unin Europea(3) y Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIPs).
el Consejo de Europa(4), autoridades sanitarias, sociedades profesionales y
organizaciones de pacientes. Tipos de trasferencia
Dentro del mbito hospitalario podemos encontrar varios tipos de trasfe-
DEFINICIN Y TIPOS DE TRASFERENCIA rencia del nio crtico, siendo todos importantes en el continuo de cuidados
Definicin del paciente. Entre otros:
Si buscamos en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua la
palabra trasferir (del latn trasferre) encontramos varias definiciones. En el
tema que nos concierne, sera apropiado comentar dos: Transporte emergencias Ambulancia
1. Pasar o llevar algo desde un lugar a otro. Urgencias Planta hospitalizacin
2. Ceder a otra persona el derecho, dominio o atribucin que se tiene Planta hospitalizacin UCIP Quirfanos
sobre algo. Quirfanos Pruebas diagnsticas
De dichas definiciones, llevndolas a nuestro campo de la enfermera Pruebas diagnsticas
peditrica, podramos decir que la trasferencia del nio es la trasmisin de
informacin crtica e importante del nio grave, asegurndonos de cumplir
los objeticos teraputicos y, con nuestras habilidades y conocimientos, pro- En todas estas situaciones, nos podemos encontrar con un momento deci-
porcionar al paciente peditrico una atencin segura y unos cuidados de sivo y crucial, en el que tenemos que demostrar como enfermeras peditricas
calidad que no se vean interrumpidos en ningn momento, desde el inicio nuestros conocimientos tericos y nuestras habilidades, identificando signos
hasta el fin del procedimiento. y sntomas de alarma que puedan surgir durante el proceso.

Trasmitimos informacin y responsabilidad de cuidados SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA EN EL TRASFER


Una trasferencia ordenada y sistematizada del nio crtico favorece la Inherente a la trasferencia, nos encontramos con el traslado intra-
comunicacin entre profesionales, incrementando exponencialmente la se- interhospitalario. Las guas al respecto (8), recomiendan que el trasporte
guridad de la misma. se realice cuando el paciente est hemodinmica y respiratoriamente es-
Los errores de trasferencia de informacin son frecuentes; segn la Joint table. En la prctica diaria las situaciones de urgencia obligan a realizar
Comission on Acreditation of Healthcare Organizations (JACHO 2003) casi transportes en situaciones de inestabilidad, aumentando la posibilidad de
el 70% de los incidentes crticos que ponen en riesgo la seguridad del paciente cometer errores.
estn causados por errores en la comunicacin. La movilizacin del nio crtico fuera del rea de cuidados intensivos
Para ello, vamos a nombrar diferentes mtodos puestos en prctica en supone un riesgo para la aparicin de efectos adversos, especialmente en
diversos hospitales espaoles y extranjeros, para realizar la trasferencia de nios con inestabilidad hemodinmica y/o ventilacin mecnica.
este tipo de pacientes de forma sistematizada y ordenada: Por todo ello, durante el traslado y la trasferencia, el nio grave debe
recibir el mismo grado de monitorizacin y de soporte teraputico que en la
UCIP(9). ...Como mnimo se debe monitorizar: frecuencia cardiaca, frecuencia
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 105-107 respiratoria, saturacin de oxgeno y tensin arterial.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Signos y sntomas de alarma durante un transfer 105


Hemos querido recoger los posibles signos y sntomas a tener en cuenta y rpida conexin a tomas de vacio si es necesario. Controlar acodamiento,
para evaluar y saber reconocer las complicaciones ms inmediatas y frecuentes obstruccin y desconexin de tubos. Valoracin constante de drenajes. As
que puedan surgir(10): mismo, estaremos alerta a signos y sntomas que acompaan a la hemorra-
gia, tales como:
1. Hipoxia, desaturacin Taquicardia, pulso dbil, hipotensin.
Posibles causas: Palidez, sudoracin.
Alteracin estado conciencia, confusin, ansiedad, somnolencia.
Taquipnea.
En nios con VM En nios sin VM
Hipotermia.
Sequedad de mucosa oral.
Desplazamiento TET Obstruccin de va area Nuseas y vmitos.
Acodamiento TET (aspiracin de vmitos,
Desadaptacin paciente- secreciones, etc.) 4. Dolor y ansiedad
respirador En la actualidad ya no es controversia que los lactantes y neonatos son
Presencia de secreciones capaces de registrar y responder a estmulos dolorosos. La Asociacin In-
Fallo respirador/equipo ternacional para el estudio del dolor (IASP) lo define como una experiencia
Extubacin accidental sensitiva y emocional desagradable, asociado a un dao tisular o potencial
Neumotrax de los tejidos.
Hay mltiples evidencias en la literatura que demuestran que el mal
En el paciente peditrico es primordial asegurar la va area, teniendo manejo del dolor repercute en la morbimortalidad postoperatoria, y complica
especial cuidado en el paciente en ventilacin mecnica, salvaguardando la el tratamiento a corto plazo. En algunos trabajos sobre el tema, se aboga por
permeabilidad y correcta fijacin del tubo endotraqueal (TET). Para ello, incorporar y considerar al dolor peditrico como el 5 signo vital.
deberemos asumir con mxima atencin el trasfer del nio con VM, suje- Es importante reconocer y valorar signos y sntomas del dolor y ansiedad
tando siempre un profesional cualificado el TET. Debemos tener en cuenta que pueden surgir en la trasferencia del nio grave:
adems, la fijacin de los esparadrapos, y si es necesario, en cuanto se pueda,
cambiarlos. Insistir sobre la importancia de comprobar y tener siempre a la
vista la bolsa y mascarilla de resucitacin (ambu).
DOLOR Taquicardia,
2. Alteraciones hemodinmicas taquipnea, HTA,
Dentro del tipo de pacientes que recibimos en la UCIP, nos encontra- sudoracin, palidez,
mos con una amplia variedad de casos clnicos. Los enfermos ms crticos, tensin muscular (cara
como por ejemplo postoperados de ciruga cardiaca o nios con necesidad y cuerpo), nuseas/
de frmacos vasoactivos, son los que a priori condicionan complicaciones vmitos, postura rgida,
ms inmediatas y graves. ANSIEDAD inquietud, llanto

Arritmias

Se debe registrar de forma adecuada y rigurosa la analgesia/sedacin


administrada al nio, por ejemplo mediante el uso de escalas, para que
en el momento de intercambio de la informacin (cambio de unidad o
profesional) no pasemos por alto un procedimiento inadecuado que pue-
PCR da repercutir en el nio hemodinmica y psicolgicamente. Si el nio es
portador de una va de sedacin continua, controlar peridicamente la
Hipotensin Hipertensin
permeabilidad de la misma, y ante cualquier duda, cambiar o canalizar
grave grave
nueva va de acceso intravascular.

5. Hipotermia
Consideramos hipotermia en el paciente peditrico a una temperatura
Si durante la trasferencia nos encontramos con alguna de ellas, la causa inferior a 36C en nios e inferior a 36,5C en neonatos y lactantes.
debe de ser revertida inmediatamente. Estas son las que debemos valorar de La termorregulacin fisiolgica es un sistema altamente sensible y vul-
forma inmediata: nerable que fcilmente puede alterarse, especialmente en el nio sometido a
Acodamiento u obstruccin de las vas centrales o perifricas. procedimientos quirrgicos o en el contexto de diferentes enfermedades. A
Lavado de vas sin aspiracin previa (restos de drogas inotropas). menor edad, peor control temperatura.
Infusin incorrecta de bombas de perfusin. Cuando llega a la UCIP, existen diversas causas por las que el nio se
Drenajes permeables (posibilidad de taponamiento), importancia de encuentra sin proteccin trmica, entre las que destaca el propio traslado
conexin inmediata a tomas de vacio. intrahospitalario y las diferentes pruebas a las que es sometido, durante los
Inadecuada sedacin/analgesia (dolor). cuales el paciente peditrico se ve sometido a una prdida de calor por dife-
Si es portador de marcapasos, comprobar funcionamiento y seales rentes fuentes (corrientes de aire en pasillos, falta de abrigo, baja temperatura
de ECG. en algunas salas de exploracin/quirfanos, etc.).
Valoraremos los siguientes signos y sntomas:
3. Hemorragia Vasoconstricin, piel fra, plida, cefalea y sueo, hipoglucemia
Tan pronto como hayamos asegurado la va area y circulatoria, realiza- Disminucin de FC, FR y TA
remos una valoracin y control de apsitos y drenajes. Debemos controlar En periodos prolongados: pulso irregular, cianosis, prdida de con-
las perdidas hemticas que pueden llegar a desestabilizar al nio y la correcta ciencia, ausencia de respuesta a estmulos dolorosos.

106 I. Tejeiro Pulido Revista Espaola de Pediatra


En un estudio realizado sobre la frecuencia de hipotermia y complicacio- TABLA 3. Adverse events during transport(12).
nes en nios sometidos a procedimientos anestsicos, se estim que sobre una
muestra de 422 pacientes peditricos, el 44% present hipotermia, y dentro All intrahospital transports (n = 262) Number %
de este grupo, un 74% present complicaciones, siendo la ms frecuente Adverse events during transport 120 45.8
alteraciones cardiacas (61%), seguida de hipoglucemia (35%)(11). Patient-related adverse events during transport 68 26
Se recomienda monitorizar la temperatura central en intervenciones con Major patient-related adverse events during transport 44 16.8
anestesia de ms de 30 minutos de duracin. Oxygen desaturation 23 8.8
Prever la posibilidad de hipotermia y usar mtodos adecuados para el Extubation 1 0.4
calentamiento de estos pacientes (mantas de calor seco e inyeccin de Accidental central venous catheter removal 1 0.4
agua circulante en colchones). Hemodynamic instability 13 5
Es recomendable mantener una temperatura adecuada del nio al menos Increased vasopressor dose 5 1.9
30 minutos antes de iniciar la anestesia (preparacin de la trasferencia).
Minor patient-related adverse events during transport 53 20.2
Se debe cubrir al nio en cuanto sea posible, e intentar minimizar las
intervenciones sanitarias o, intentar en la medida de lo posible, agruparlas Agitation 38 14.5
en el tiempo. Accidental nasogastric tube pull out 1 0.4
Valoraremos la toma de temperatura horaria, o si es necesario, utilizar Vomiting 3 1.1
dispositivos invasivos para la medicin de temperatura central (sonda Peripheral venous catheter incident 4 1.5
rectal o urinaria). Central venous catheter incident 6 2.3
En neonatos, valorar la posibilidad de poner un gorro para evitar las Arterial line incident 5 1.9
Accidental dislodging of urinary catheter 1 0.4
prdidas de calor.
Disconnection of endotracheal tube and airway 2 0.8
equipment
6. Revisin de equipos y dispositivos
Para finalizar, y adems de los apartados mencionados anteriormente, Equipment-related incidents during transport 86 32.8
es importante revisar todos los equipos y dispositivos rigurosamente por Incident with airway equipment (alarm, adjustment) 46 17.6
turno y antes de realizar cualquier traslado. Un estudio realizado sobre 262 Incident with monitor (battery, alarm) 45 17.2
traslados intrahospitalarios en Francia, revel que en un 32,8% de los casos, Incident with infusion pumps (battery, alarm) 18 6.9
se haba producido algn fallo en los equipos (bombas de infusin, batera),
llegando a tener repercusin en los pacientes(12). (Tabla 1)
Para ello se debe valorar la necesidad de que las diferentes reas de Con este trabajo pretendemos recalcar la importancia que tiene realizar
Pediatra dispongan, en la medida de lo posible, de los mismos equipos y una transferencia correctamente, as como hacer hincapi en todos aquellos
dispositivos, para que en un momento dado de la trasferencia, cualquier pro- factores externos e internos, que van a influir durante sta. Es tarea del equipo
fesional pueda manejar una situacin de urgencia en las mismas condiciones. multidisciplinar (pediatras, enfermeras peditricas, auxiliares, celadores, etc.)
Dentro de stos, destacamos: lograr que dicho procedimiento no genere efectos adversos, y que tras ste
Bombas de infusin. el paciente contine en las mismas condiciones que previo al traslado tena.
Equipos de sueros.
Monitores. Bibliografa
De sta forma, adems de asegurar celeridad en la actuacin, se consigue 1. Unidad de cuidados intensivos. Estndares y recomendaciones. Ministerio de
una mayor eficiencia y optimizacin de los recursos. Sanidad y Poltica Social. Disponible en: www.mspsi.es.sns.docs. UCI. 2010
2. World Health Organitation. World Alliance for Patient Safety. Forward Program-
CONCLUSIONES me 2005. Disponible en: www.who.int/patientsafety
La trasferencia del nio crtico supone un procedimiento muy impor- 3. DG Health and Consumer Protection. Patient Safety- Making it Happen! Luxem-
tante en el periodo de hospitalizacin. Es un momento clave en el que se ven bourg Declaration on Patient Safety- European Comission.pdf. 5 April 2005.
implicados diferentes profesionales que han darse en un corto periodo de 4. Dute J. Council of Europe. Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of
tiempo, informacin del paciente y de los cuidados que necesita. Para que Ministers to member states on management of patient safety and prevention of
dicha actuacin sea realizada con xito debemos: adverse events in health care. Eur J Health Law. 2008; 15: 79-98.
5. https://www.sinasp.es/comunidadSiNASP/061RAGON/5._MONOGRAFICO_
1. Disponer de protocolos y/o checklist en cada unidad para la trasferencia N2.pdf
de pacientes 6. von Dossow V,Zwissler B. Recommendations of the German Association of Anesthe-
Estandarizar la trasferencia disminuye errores asistenciales, as como posi- siology and Intensive Care Medicine (DGAI) on structured patient handover in the
bles olvidos de informacin y duplicidades en administracin de medicaciones. perioperative setting : TheSBARconcept. Anaesthesist. 2016; 65(Suppl 1): 1-4.
7. Porteus JM, Stewart-Wynne EG, Connolly M, et al. Isobar-a concept and handover
2. Realizar la trasferencia de forma organizada, sistematizada y sin checklist: the National Clinical Handover Initiative. Med J Aust. 2009; 190: 152.
distracciones 8. Melgarejo Urendez A, Bernat Adell MD. Anlisis de eventos adversos asociados al
Evitar interrupciones innecesarias al personal sanitario que est implicado traslado intrahospitalario del paciente crtico. Listado de verificacin. Enfermeria
en el procedimiento. Se debe esperar para comentar actividades o cambios Intensiva. 2014; 25: 58-64.
de tratamiento de otros pacientes que no requieran urgencia. 9. Traslado intrahospitalario del paciente critico (TIHPC). Disponible en: www.
anestesis.org.ar/search/articulos_completos/1/1/1447/c.pdf
3. Realizar la trasferencia con personal cualificado. 10. Fanara B, Manzon C, Barbot O, et al. Recommendations for the intra-hospital
El personal implicado deber de tener conocimientos suficientes para, transport of critically ill patients. Crit Care Med. 2010.
en base a los parmetros clnicos, valorar constantemente signos de alarma 11. Crisstomo-Pineda MM, Hernndez-Prez AL, Ordez-Espinosa G, et al. Hy-
que puedan surgir. Adems, debe ser un profesional conocedor/a de todo el pothermia and its effects during anesthesia in children. Disponible en: www.
material tcnico utilizado, para ser capaz de actuar con celeridad ante posi- medigraphic.com/rmp
bles complicaciones en el funcionamiento de stos. Con todo ello tendr una 12. Parmentier-Decrucq E,Poissy J,Favory R, et al. Adverse events during intrahos-
visin integral del nio, y ser capaz de realizar una evaluacin continuada pital transport of critically ill patients: incidence and risk factors. Ann Intensive
del mismo. Care. 2013; 3: 10.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Signos y sntomas de alarma durante un transfer 107


MESA redonda: la transferencia del nio crtico

El transfer de URG/BQ a UCIP, cmo debe hacerse?

M. Jimnez Llah, L. Milln Segovia, C. Albendea Perell


Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona.

INTRODUCCIN PREPARACIN
Las unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP), son servicios Esta etapa es la de pensar: planificar el box, los profesionales y cmo
especializados en atender a nios en estado crtico. En ellas se concentran se realizar (dnde, quines y cmo). En los transfer de pacientes urgentes,
equipos multidisciplinarios con personal sanitario especializado en atender las no habr tiempo de planificacin y la preparacin tendr que ser rpida.
necesidades de estos pacientes crticos peditricos(1,2). Son unidades con gran En cambio, en un ingreso programado habr tiempo para la planificacin
afluencia de ingresos, la mayora de los pacientes provienen de los servicios y la preparacin de todos los recursos necesarios. En ambos casos la con-
de urgencias y del bloque quirrgico. tinuidad asistencial es un pilar fundamental para el manejo y la seguridad
Los pacientes se transfieren a la UCIP de forma continua desde otros del paciente. Adems de una correcta coordinacin durante el transfer, es
servicios. Este proceso es una prctica habitual en los equipos de la UCIP, en muy importante que haya un buen sistema de comunicacin entre todos los
el cual se ha actuar de forma segura y coordinada. La estabilidad y seguridad equipos implicados por 2 motivos(9):
del paciente en estado crtico est en manos del equipo multidisciplinar que 1) Anticipar: la preparacin del box, equipos y la adecuacin de los
ha de trabajar conjuntamente y de forma eficiente en cada uno de los ingre- recursos sean los necesarios para cuando se reciba el paciente.
sos/ transfer que se realizan. Estos ingresos pueden ser: de forma urgente, 2) Asegurar: la seguridad y continuidad de la atencin.
el paciente llega de forma inminente y el personal sanitario ha de realizar Una mala comunicacin entre las unidades en el momento del traspaso
la preparacin y recepcin de forma rpida, demostrando la capacidad de de la informacin puede generar descoordinacin en los cuidados, llevando
eficacia y eficiencia. El otro tipo de ingreso es de forma programada, en este a un error en la asistencia. La transferencia de la informacin tiene que ser
caso el equipo tiene tiempo para organizar y preparar todo lo necesario para un proceso claro y preciso. Es importante la combinacin de la informacin
la recepcin del nio en estado crtico. verbal y escrita, para ello se pueden utilizar diferentes sistemas de estanda-
Algunos autores consideran que la creacin de una metodologa especfica rizacin de la comunicacin entre el personal(10,11).
sobre cmo realizar un transfer de los pacientes ingresados en unidades de Primero, el equipo emisor (EE) deber contactar con el equipo receptor
cuidados intensivos peditricos, ayudara a tener una evidencia de la calidad (ER), en este caso la UCIP, para informar de los factores principales: pato-
de cuidados y seguridad recibida (3,4). Especficamente, en estas unidades, la loga actual, motivo de traslado, diagnstico mdico, valoracin actual del
calidad y la seguridad del paciente va ganando cada vez ms importancia en paciente, tratamiento y dispositivos, posibles cambios o complicaciones que
la forma de dar cuidados intensivos peditricos(5). pudieran ocurrir y tiempo estimado de llegada(12).
La seguridad del paciente es un componente clave de calidad. Desde Una vez que se conoce la informacin principal del paciente, el equipo
las Ucis peditricas y a nivel nacional ha nacido la cultura de seguridad (6). asistencial de la UCIP, decidir:
Una cultura en la que los procedimientos y los procesos estn coordinados 1) El box: segn las necesidades del paciente se ubicar en la cama ms
y estandarizados. De esta manera se conciencia activamente de los eventos idnea.
adversos, disminuyendo as los errores(7). 2) Los recursos materiales: se preparar todo el material y medicacin
La comunicacin y coordinacin con todos los equipos multidisciplina- que se precise.
rios con sistemas de verificacin durante todas las etapas de transferencia 3) El nmero de profesionales: dnde se adjudicar el rol y las funciones
del paciente es esencial para mejorar los cuidados. Un sistema muy utilizado de cada uno de ellos.
en situaciones de emergencia y adaptable a la atencin del paciente crtico Un buen sistema para estandarizar todo el proceso de preparacin es la
es la metdica ABCDE(8). Consiste en un algoritmo basado en una regla elaboracin de un listado de verificacin/checklist(13) (Tabla 1).
mnemotcnica, realizando todos los pasos esenciales de forma metdica, Una vez comprobado todo lo necesario y todo el personal multidisciplinar
salvaguardando la integridad del paciente. Tras adaptar la metdica del AB- conoce su rol se esperar la llegada del paciente y su transferencia.
CDE al transfer de los pacientes peditricos hemos incluido a la secuencia
la F de Familia, considerando que los cuidados peditricos abarcan no RECEPCIN
solo los cuidados del nio sino a todo el conjunto familiar. La recepcin y transferencia del paciente a la UCIP con cambio de per-
Los puntos clave para el transfer del paciente de forma correcta seran: sonal asistencial supone un riesgo de seguridad. Por ello la comunicacin
preparacin, recepcin, transferencia y acomodacin. Durante todas las fa- por parte del personal que atiende ha de ser estructurada (Tabla 2), con la
ses ha de haber comunicacin constante entre todos los profesionales que informacin ms relevante y sin interpretaciones errneas. El equipo emisor
intervienen en los cuidados del paciente e informacin activa con los padres/ informar de forma interrumpida y una vez finalizada el transfer oral ser
tutores del nio. el momento de realizar las preguntas por el equipo receptor.
El equipo receptor conjuntamente con el emisor revisarn los dispositivos
que lleva el paciente para poder realizar el transfer sin dificultad. El cambio
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 108-111 de monitorizacin y los cambios de Bombas de infusin continua (BIC) se

108 M. Jimnez Llah y cols. Revista Espaola de Pediatra


TABLA 1. TABLA 2.
Eleccin del box adecuado (box cerrado o en abierto), segn Informacin Edad, peso, antecedentes, patologa, intervencin,
Bsico

gravedad, aislamiento y disponibilidad de boxes. bsica alergias.


Conocer N historia del paciente, edad, peso, alergias,
A+B Va area (escala Cormack-Lehane, n de tubo).
patologa, intervencin quirrgica
Soporte ventilatorio.
Caudalmetro de oxgeno comprobar correcto
Hemodinmica.
A funcionamiento.
Dispositivos vasculares.
Mascarilla correspondiente por edad/tamao. C
Tratamientos farmacolgicos activos.
Tubo de Guedel.
Medicacin administrada en URG/BG.
Bolsa autoinflable (variar en funcin de la edad del
paciente), conectada a caudalmetro, comprobar correcto D Escala Glasgow, pupilas.
funcionamiento.
Drenajes, sonda vesical, otros dispositivos.
Set intubacin emergencia:
E Dolor.
- Tubos de intubacin segn edad
Heridas.
- Laringoscopio con palas rectas y curvas
- Fiador F Familiares.
- Pinzas de Magill
Va area

Instrumentacin de soporte respiratorio adiente: CN, DNAF,


Interfases VMNI, TQ.
Equipos de aspiracin comprobando su correcto
funcionamiento.
Sondas de aspiracin.
Guantes estriles para aspiracin de secreciones.
Respirador/tubuladuras segn peso del paciente. Pasar prueba
de funcionamiento.
Programacin del respirador en caso que se prevea su
utilizacin.
Purga y comprobacin aires medicinales: Ntrico, HeliOx...
Fonendoscopio.
B Preparar fijaciones para Tubo Endotraqueal y Sonda
Nasogstrica.
Monitor con el perfil y lmites de alarma adecuados.
Introducir los datos del paciente.
Conectar al monitor electrodos, pulsioxmetro, manguito
correspondiente presin arterial no invasiva.
Circulacin

Monitorizacin extra: Oximetra, BIS, Arteria, PVC, PIC, FIGURA 1.


C
Marcapasos...
Bombas volumtricas y bombas de infusin continua.
Mediacin de emergencia/RCP. se entiende como el traslado de un paciente de una superficie a otra, ms
Tubos con analtica (coagulacin, bioqumica y hemograma),
en particular, de una camilla a otra. Esta movilizacin supone un momento
2 jeringas para gasometra (arterial y venosa).
potencial de inestabilizacin del paciente en estado grave (15).
Termmetro. En este momento ha de haber coordinacin y un marcado liderazgo. El
Glucmetro y tiras reactivas. momento del cambio del paciente de la camilla a la cama se ha de realizar
Preparacin carro con material fungible: sueros, agujas, llaves y entre los dos equipos tanto el emisor como el receptor, coordinado y liderado.
Dispositivos

bioconectores, jeringas 1cc-2cc-5cc-10cc-50cc, jeringa de gases, La colocacin del personal interviniente, coordinacin de los dos equipos
D apsitos, gasas, clorhexidina acuosa 2%, clorhexidina alcohlica. multidisciplinares (Fig. 1):
Abrazaderas para inmovilizar al paciente. A. Lder de la transferencia fsica, mayor campo de visin desde la
Guantes no estriles cabeza del nio
Sterilium. B. Encargado de conexin soporte ventilatorio y auscultacin
Bolsas de conexin SNG/Cada libre. C. Control de dispositivos vasculares y hemodinmica, tal como drogas
vasoactivas si estn pasando
Familia Extras

E Preparar grfica del paciente. D. Resto de dispositivos


E. Ayuda / encargado de registrar grfica.
F. Informacin a la familia.
F Trptico de informacin de los familiares.
ACOMODACIN
Una vez realizado el transfer y colocado en la cama de la unidad, se co-
necta al soporte respiratorio que precise: Cnulas Nasales, Cnulas Nasales
realizarn en la superficie ms estable (en este caso en la cama de la UCIP) y de Alto Flujo (CNAF), Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), Ventilacin
se desconectar lo innecesario, para evitar posibles efectos adversos. mecnica invasiva (VM). El pediatra responsable ausculta y verifica la excur-
sin simtrica torcica. En caso de pacientes con VM, enfermera confirma
TRANSFERENCIA el n de tubo y la distancia a la que est fijado.
El trmino de transferencia, adaptado del ingls transfer, hace referen- Tras conectarlo al sistema de soporte respiratorio se procede en primer
cia a pasar algo de una superficie a otra(14). Desde el mbito hospitalario lugar a la monitorizacin no invasiva: Electrocardiograma (ECG), Saturacin

Vol. 73 Supl. 1, 2017 El transfer de URG/BQ a UCIP, cmo debe hacerse? 109
FIGURA 2.

de Oxgeno, Presin arterial no invasiva (PANI) y luego la correspondiente En los ingresos largos por la inestabilidad del paciente, hasta que no est
invasiva: Tensin Arterial (TA), Presin venosa central (PVC), Presin in- acomodado y dnde se inician los tratamientos secundarios, ha de haber una
tracraneal continua (PIC)... Acto seguido se adecua el resto de sistemas del figura del equipo que se encargue a mantener una informacin de forma activa
que es portador: Bombas de Infusin Continua (BIC), tratamientos vitales para transmitir tranquilidad cada cierto tiempo, para que la separacin y la
de nueva instauracin y otros. Por ltimo se comprueban las vas disponibles espera no cree ansiedad.
y se extraen las muestras requeridas. Una vez el nio ya est preparado, la enfermera responsable saldr a
Tras la actuacin hemodinmica, se evala el estado neurolgico del recibir a los padres, presentndose y dndoles la informacin del funciona-
paciente, y se confirma el estado de analgesia y sedacin. Se registra el resto miento de la unidad. Es conveniente en un primer momento la informacin
de dispositivos: Drenaje Torcico, Drenaje ventricular externo (DVE), Sonda ha de ser la ms relevante, ya que por el estado de shock de los padres
Vesical (SV), Sonda Nasogstrica (SNG)... y se mide el dbito. no estn preparados para retener toda la informacin. Una vez pasado un
Por ltimo, tras la valoracin inicial se vigila la termorregulacin y tiempo con su hijo y estn ms tranquilos se les vuelve a repetir toda aquella
se procede a los cuidados definitivos: colocacin de dispositivos de nue- informacin que necesiten.
va orden, inicio de tratamientos farmacolgicos no vital, adecuacin del La humanizacin de la UCIP es una realidad, por eso se estn incorpo-
paciente. rando programas de visitas guiadas a la unidad, donde los nios y padres
Durante todo el proceso se registra las constantes vitales del nio y de pueden visitar con antelacin el box donde se realizar el ingreso y se les
todos los dispositivos del que es portador (Fig. 2). presenta a los profesionales que sern encargados de sus cuidados.

FAMILIA CONCLUSIN
Cada paciente peditrico que ingresa en la UCIP tiene una familia es- Es importante destacar la necesidad que los transfer desde cualquier
perando fuera de la unidad, con gran carga emocional por la situacin que unidad a la UCIP sean muy controlados y exhaustivos, tanto por parte del
estn viviendo. Los ingresos procedentes de urgencias van por va rpida a equipo emisor como receptor. Para ello el flujo de informacin entre ambos
la UCIP y los familiares viven la situacin como un abandono del nio sin equipos debe ser continuo y actualizado, una mala comunicacin puede afec-
poder acompaarlo durante el transfer, solo se les indica la sala de espera. tar negativamente a los cuidados del paciente. Enfermera, puede desempear
Otra de las situaciones que se pueden producir en los ingresos de los nios un rol fundamental durante todo este proceso, promoviendo la continuidad
provenientes del bloque quirrgico es que se deja a los padres esperando en en la atencin durante todo el transfer.
una sala de espera de la UCIP sin ms informacin. Otro punto a destacar, es la anticipacin y la preparacin por parte del
Es importante que haya una primera toma de contacto, con cualquier equipo receptor. El uso de protocolos y checklist aseguran que todo se realice
integrante de la unidad una vez haya llegado el paciente, para explicarles que de la forma ms segura y minimizan los eventos adversos. Adems, agilizan
ya est en la unidad, que le estn dando los primeros cuidados inmediatos y y disminuyen el tiempo de preparacin, factor fundamental cuando se trata
que en breve vendr alguien para darles informacin (16). de un ingreso urgente.
Tras la recepcin del paciente y sus cuidados inmediatos, si la estabilidad Por ltimo, pero no menos importante, no hay que olvidar que detrs de
del paciente es pertinente, el mdico responsable informar a la familia en cada paciente peditrico reside una familia a la que hay que cuidar y tener
una salita habilitada para ello. informada activamente durante todo el proceso de transferencia.

110 M. Jimnez Llah y cols. Revista Espaola de Pediatra


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Vol. 73 Supl. 1, 2017 El transfer de URG/BQ a UCIP, cmo debe hacerse? 111
MESA redonda: la transferencia del nio crtico

El transfer de UCIP a planta

D. Gonzlez Rodrguez
Enfermera de UGC de Cuidados Crticos Peditricos. Hospital Regional Universitario de Mlaga.

Introduccin Las recomendaciones generales son las siguientes:


La estancia del paciente peditrico ingresado en la unidad de cuidados 1. Se recomienda estandarizar la comunicacin entre profesionales en el
intensivos debe ser lo ms corta posible (siempre que su estado general lo momento del traspaso y entre las distintas unidades de atencin en el
permita), dado el considerable aumento de ansiedad y temor que provoca, transcurso de la transferencia de un paciente a otra unidad. Para ello
tanto en el propio nio como en el entorno familiar. Cuando la situacin se recomienda el uso de la tcnica SBAR 104 (Anexo 1) modelo de
crtica desaparece y el paciente se estabiliza hay que proceder al traslado lenguaje comn para comunicar la informacin crucial, estructurada en
a otras unidades de hospitalizacin donde terminar su recuperacin y se cuatro apartados: S Situation (situacin); B Background (antecedentes);
producir el alta definitiva. A, Assessment (evaluacin); R, Recomendation (recomendacin); y la
Para ello se deben realizar una serie de procedimientos que garanticen asignacin de tiempo suficiente para comunicar la infomacin importante
la seguridad del paciente: y para formular y responder preguntas sin interrupciones.
Comprobar la documentacin precisa: informe de alta mdica, informe 2. Se recomienda estandarizar el alta mediante el uso de listas de compro-
de alta de enfermera, hoja de tratamiento para planta, historia antigua, bacin (checklist), para verificar la transferencia eficaz de los principa-
etc. les elementos de informacin clave tanto al paciente como al siguiente
Confirmar que est preparada la cama en el servicio de referencia. prestador de asistencia sanitaria referente al diagnstico al alta, plan de
Avisar a la familia en caso de que no estuviesen con el nio y comunicarle tratamiento y cuidados, los medicamentos, y resultado de las pruebas.
la hora aproximada del alta y el nmero de habitacin.
Preparar al paciente y sus pertenencias para el traslado. Tcnica SBAR
Realizar una ltima valoracin del estado general del paciente, revisando La seguridad del paciente es una caracterstica de una organizacin
sueros, drenajes y catteres si los hubiese, adjuntando alguna medicacin hospitalaria en su conjunto, esta no debe de centrarse nicamente en el
especial que pudiese necesitar en planta, etc. profesionalismo de sus integrantes sino en la seguridad de los procesos de
En el traslado a otras unidades hospitalarias el personal de enfermera atencin.
siempre debe acompaar al paciente peditrico y transmitir verbalmente a Ciertos estudios muestran que entre un 70 y 80% de los eventos adversos
otros profesionales de la unidad de destino los cuidados ms importantes que estn relacionados con fallos en la comunicacin del personal sanitario. En
se estn realizando. Esto, junto a la transmisin escrita en el plan de cuidados los anlisis de la Joint Commission International muestran que el 63% de los
y el informe de enfermera al alta de la unidad de cuidados intensivos, asegura eventos centinela estn relacionados con la interrupcin de la comunicacin
el cumplimiento y evita fallos de comunicacin. y es adems la causa principal.
EL SBAR es una herramienta de comunicacin efectiva y proviene de la
Comunicacin durante el traspaso del paciente Marina de los Estados Unidos, fue desarrollada como tcnica de comunicacin
La comunicacin entre unidades y entre los equipos de atencin en el en los submarinos nucleares. Su aplicacin al mbito de la salud fue a finales
momento del traspaso podra no incluir toda la informacin esencial, o de los aos 90. Desde entonces SBAR ha sido adoptada por los hospitales y
podra darse la interpretacin incorrecta de la informacin, lo que supone centros de asistencia en todo el mundo, como una forma sencilla pero eficaz
un riesgo de seguridad para el paciente. Adems, precisamente el paciente de estandarizar la comunicacin entre profesionales sanitarios.
crtico peditrico, por su complejidad es ms vulnerable a las brechas de El manual de UCI realizado por el Ministerio de Sanidad recomienda
comunicacin durante el traspaso desde una unidad a otra, situacin que el modelo SBAR para una mayor eficacia en la transferencia de pacientes y
podra conducir a la aparicin de eventos adversos. minimizacin de riesgos relacionado con el mismo.
La comunicacin en el momento del traspaso est relacionada con el Por sus siglas en ingles SBAR significa:
proceso de pasar la informacin especfica del paciente de un prestador de SITUATION Situacin: qu ocurre en este momento?
atencin a otro, o del propio prestador de atencin al paciente/familia a BACKROUND Antecedentes: qu circunstancias llevaron a esta si-
efectos de asegurar la continuidad y la seguridad de la atencin. Aumentar la tuacin?
efectividad de la comunicacin entre profesionales implicados en la atencin al ASSESMENT Evaluacin: qu piensa que puede ocurrir?
paciente durante el traspaso, es un objetivo de seguridad prioritario para gru- RECOMENTATION Recomendacin: qu debemos hacer para co-
pos lderes como la OMS, la Joint Commission y el National Quality Forum. rregir el problema?
SBAR crea un modelo mental compartido para la transferencia eficaz de
informacin proporcionando una estructura estndar concisa y objetiva para
las comunicaciones entre los profesionales de la salud, mejora la eficiencia y
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 112-114 la precisin de la comunicacin y fomenta la seguridad del paciente.

112 D. Gonzlez Rodrguez Revista Espaola de Pediatra


La tcnica SBAR reduce la incidencia de comunicaciones perdidas que se
producen por la utilizacin de hiptesis, indicios, la vaguedad o la reticencia Situacin (SITUACIN)
que pueden ser causadas por el grado de autoridad y ayuda a prevenir fallos Qu est pasando con el paciente?
de la comunicacin verbal y escrita, mediante la creacin de un modelo Identifiquese (Pediatra, enfermero/a, auxiliar,)
mental compartido en situaciones de cambio de guardia, turno, transferencia Paciente: Puesto/cama, nombre, edad, peso
de pacientes entre unidades asistenciales y aquellas situaciones que requieren Describa el problema brevemente: cul es, cundo empez,
el intercambio de informacin crtica. gravedad
En todas las bibliografas revisadas se confirma que esta recomendacin la
han puesto en marcha los sistemas sanitarios de los paises desarrollados, donde Background (ANTECEDENTES)
las seguridad del paciente es el objetivo principal, llevando a cabo estudios en Antecedentes y contexto
centros sanitarios de mayor y menor nivel y obteniendo como conclusin final Diagnstico y fecha de ingreso
que la adopcin de SBAR se asocia con la mejora percibida en la comunica- Signos vitales recientes
Medicacin que recibe
cin entre profesionales y en la calidad y seguridad de la atencin al paciente.
Resultados de pruebas complementarias realizadas
Otra informacin clnica til
INFORME DE ENFERMERA AL ALTA
Con el informe de enfermera al alta del paciente peditrico de la UCI,
Assessment (EVALUACIN)
se pretende asegurar la continuidad de cuidados, destacando los problemas Evaluar y describir el problema del paciente a travs de los signos y
ms importantes que presentan el paciente y la familia en el momento del sntomas
traslado garantizando la continuidad asistencial. Constituye un instrumento Describir el problema detectado y los cambios desde la
importante de transmisin de informacin acerca del paciente peditrico y de ltima evalucin del paciente: constantes vitales, signos y
sus cuidadores principales a otros profesionales de enfermera, facilitando la sntomas,
atencin integral y el seguimiento de las intervenciones enfermeras hasta el alta Otros: traslados, soporte familiar,
definitiva del paciente a su domicilio. Este informe se elabora siguiendo pautas
del modelo conceptual con el que se trabaja. En nuestra unidad utilizamos Recomendation (RECOMENDACIN)
un informe al alta basado en las necesidades bsicas de Virginia Henderson. Plantear una sugerencia/recomendacin dada la situacin del
paciente para corregir el problema.
Caractersticas
El informe de alta ser conciso y claro para que facilite el trmite del
Seguido de READ BACK
traslado del paciente recogiendo la informacin ms til para el equipo

de enfermera que recibe al nio.
Devolucin
En el informe ir especificado la fecha de alta a planta, el destino del

paciente, el peso, la presencia de alergias y el diagnstico mdico Repetir la informacin recibida Y Asegurar la comprensin
Sern descritos los principales diagnsticos enfermeros presentes en el
momento del alta.
Se especificar la medicacin que ha sido administrada al paciente al ANEXO 1.
alta, registrando dosis, va empleada y hora de administracin.
Se reflejarn las ltimas observaciones enfermeras con principales inci-
dencias, pruebas pendientes, etc.
Se facilitarn los problemas detectados en el paciente peditrico, en fun- CRITERIOS DE ALTA DE UCIP A UNIDADES DE
cin del modelo conceptual en el que se basa, en este caso por necesidades: HOSPITALIZACIN
A. Respiracin/circulacin. Se anotar el grado de dificultad respiratoria, Los pacientes en la UCIP sern evaluados y considerados para el alta a
la existencia de secreciones y si necesita oxigenoterapia, especificando unidades de hospitalizacin peditrica basndonos en la revisin del pro-
el uso de mascarilla con sistema venturi o de gafas nasales y los litros ceso de la enfermedad o la resolucin de la condicin fisiolgica inestable
que precisa. Si es portador de acceso venoso resear la localizacin que caus la admisin en la unidad, y se determina que la necesidad de la
y las caractersticas. intervencin compleja que excede al paciente general ya no es necesario.
B. Alimentacin. Se valorar la necesidad de alimentacin parenteral, La transferencia/alta se basar en los siguientes criterios:
enteral u oral, as como el tipo de dieta que precisa el paciente pe- Parmetros hemodinmicos estables.
ditrico: si existen alergias alimenticias o si es portador de sonda Estado respiratorio estable (paciente extubado con gasometra estable
nasogstrica, especificando caractersticas y anotando la fecha del en sangre arterial) y permeabilidad de las vas respiratorias.
ltimo cambio de SNG. Requisitos mnimos de oxgeno que no excedan pautas de la unidad
C. Eliminacin. Se anotar si usa paal o precisa sonda vesical, espe- asistencial donde de transfiera al paciente.
cificando las caractersticas y el ltimo cambio de sonda. Si tiene Pacientes que ya no requieran soporte inotrpico intravenoso, vasodila-
estomas, especificar qu tipo; si trae dispositivo de drenaje, sealar tadores y/o frmacos antiarrtmicos, o en caso que lo precisen, sean en
el tipo, la localizacin y las caractersticas del contenido drenado. dosis bajas de manera que se puedan administrar de forma segura en la
D. Actividad/reposo. Se valorar el estado de agitacin, as como la unidad hospitalaria designada.
dependencia o la independencia en su movilidad. Las arritmias cardiacas son controladas.
E. Seguridad. Se valorar el nivel de conciencia, la existencia de dolor su El equipo de monitorizacin intracraneal ha sido retirado.
localizacin, la existencia de hematomas, edemas y heridas anotando Estabilidad neurolgica con control de convulsiones.
su localizacin y caractersticas, adems de la posibilidad de riesgo Eliminacin de todos los catteres hemodinmicos.
de cadas. Se anotar si se han producido UPP, anotando el grado y Pacientes con ventilacin mecnica crnica cuya enfermedad crtica ha
localizacin, as como la valoracin del riesgo de aparicin de UPP sido revertida o resuelta, transferidos a una unidad hospitalaria o do-
segn escala de Braden. micilio donde se trabaja con estos dispositivos de forma rutinaria.
F. Hbitos/comunicacin. Especificar si existen barreras idiomticas, Pacientes en terapia de dilisis peritoneal o hemodilisis con resolucin de
si hay alteracin de la visin/audicin, etc. enfermedad crtica, que no exceda los cuidados habituales de la unidad
El informe ir firmado por la enfermera responsable. asistencial designada.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 El transfer de UCIP a planta 113


Pacientes con vas areas artificiales maduras (traqueostomas) que ya BIBLIOGRAFA
no requieren de excesivos cuidados. Unidades de cuidados intensivos. Estndares y recomendaciones. Ministerio de
El equipo de atencin mdica y la familia del paciente, despus de una sanidad y poltica social paseo del Prado, 18. 28014 Nipo en Linea: 840-10-
cuidadosa evalucin, determinan que no hay beneficio en mantener al 098-6.
nio en UCIP o que el curso del tratamiento es mdicamente intil. Raymond M, Harrison MC. The structured communication tool SBAR (Situation,
Background, Assessment and Recommendation) improves communication in
Cuidados intermedios neonatology. S Afr Med J. 2014; 104: 850-2.
No obstante, aunque las directrices que llevan al paciente ingresado Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA 2011-2014. Disponible en:
en una unidad de crticos peditricos a ser dado de alta a una unidad de http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguri-
hospitalizacin parecen claras, muchos pacientes ingresados en el hospital dadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Listado_de_
objetivos_y_criterios_EV_ESP_UGC.pdf
requieren un nivel de atencin superior al de la atencin peditrica general de
rutina para pacientes hospitalizados, pero sin llegar al grado de complejidad Listado de objetivos para la seguridad del paciente en el SSPA 2011-2014. Dis-
ponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/obser-
e intensidad de los cuidados crticos. Por lo tanto, en algunos hospitales de vatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/
nuestro pas, y en sistemas sanitarios como el americano, se ha desarrollado Listado_de_objetivos_y_criterios_EV_ESP_UGC.pdf
un nivel intermedio de atencin en las instituciones hospitalarias que pro- Observatorio para la Seguridad del paciente Junta de Andaluca.
porcionan atencin peditrica de subespecialidad multidisciplinaria. Unidad
Mejoras en la comunicacin. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/
que est implementada en los cuidados crticos neonatales y que se la conoce agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalOb-
como Unidad de Cuidados Intermedios, paso previo a la hospitalizacin servatorio/practicasseguras/index.html
o alta a domicilio. Gua de prctica clnica sobre Seguridad del paciente. Empresa Pblica de
Estos pacientes pueden requerir un seguimiento frecuente de los signos Emergencias Sanitarias. Disponible en: http://www.epes.es/anexos/publicacion/
vitales e intervenciones de enfermera frecuentes, sin necesidad de seguimiento guia_practica/Guxa_Prxctica_Seguridad_del_Paciente-2ed.pdf
invasivo. La admisin del paciente de cuidados intermedios peditricos est The Joint Commission, Joint Commission Internacional. (2007, mayo).
guiada por parmetros fisiolgicos dependiendo de la enfermedad a tratar Comunicacin durante el traspaso de pacientes.Soluciones para la seguridad del
en relacin con los recursos de una institucin y la capacidad de cuidar a un paciente (vol.1, solucin 3). Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/
paciente en un entorno de atencin general. solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf
Existen informes de pautas de ingresos y altas en una unidad de cuida- Haig KM, Sutton S, Whittington J. SBAR: a shared mental model for improving
dos intermedios. Este tipo de ingreso proporciona una alternativa rentable communication between clinicians. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006; 32: 167-75.
al ingreso a una unidad de cuidados intensivos peditricos. Este nivel de American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care; and Society of
atencin puede mejorar la eficiencia de la atencin y hacer que sta sea ms Critical Care Medicine, Pediatric Section. Guidelines and levels of care for pe-
asequible para los pacientes y sus familias. diatric intensive care units. Pediatrics. 1993; 92: 166-75.

114 D. Gonzlez Rodrguez Revista Espaola de Pediatra


MESA REDONDA: QU SE EST INVESTIGANDO EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS CRTICOS PEDITRICOS? QU NUEVAS EVIDENCIAS HAY?

Cmo elaborar un proyecto de investigacin?

B. Hurtado Pardos
Campus Docent Sant Joan de Du. Barcelona.

Introduccin Las fases del mtodo cientfico incluyen:


Las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos han evolucionado Ttulo del proyecto ha de ser concreto, sencillo y conciso. No ha de tener
notablemente durante las ltimas dcadas y con ello la atencin al paciente ms de 15 palabras, y ha de incluir qu se va a realizar, sobre qu tipo de
crtico. Los grandes avances tecnolgicos, as como las posibilidades terapu- pacientes, en qu mbito, evitando el uso de abreviaturas.
ticas de que se dispone, permiten tratar a una gran variedad de pacientes y El resumen, es un esquema estructurado de los diferentes apartados del
en tal estado de gravedad que quizs hace algunos aos no hubieran podido trabajo, donde se incluyen los objetivos, el diseo, el mbito, los sujetos,
sobrevivir. La enfermera, durante todo este tiempo, se viene enfrentando instrumentos que se utilizarn, las variables, la importancia y utilidad de
a retos muy importantes; por un lado, ha de ser capaz de dar apoyo a los realizar el estudio. El resumen no ha de superar las 250 palabras y ha de estar
grandes avances de la Medicina y al mismo tiempo ha de participar en el traducido al ingls. Ha de permitir comprender qu es lo que ya se conoce
propio desarrollo de la profesin y en el estudio de nuevos mtodos de sobre el problema de investigacin seleccionado. Adems de contener las
trabajo que se adecuen a las necesidades actuales innovando y ampliando palabras claves (entre 5 o 6) que indicarn la temtica a estudiar.
conocimiento. Esto exige que enfermera posea los conocimientos suficientes
y actualizados para dar ptimos cuidados de Enfermera, actualizacin que 1. Introduccin/Antecedentes y estado actual del tema
se adquiere por medio de un alto grado de especializacin y del estudio Se ha de redactar qu se sabe del tema a investigar, qu otros estudios se
permanente, junto con la formacin y la investigacin. Las dificultades para han realizado, si existen resultados de investigaciones anteriores, justificar
la investigacin en cuidados intensivos son comunes a las encontradas en la importancia de realizar el estudio, que aportaciones se conseguirn para
cualquier otro mbito de enfermera: entre ellas estn; la falta de lneas de la profesin enfermera, qu beneficios aporta a los pacientes y cul es la
investigacin y de equipos formalmente constituidos; investigar supone un pregunta de investigacin, ya que delimitar qu se quiere investigar. Para
gran esfuerzo dada la alta carga asistencial, y la dedicacin para investigar realizar esta fase, es imprescindible la bsqueda bibliogrfica indicando las
ha de ser fuera del horario laboral; la investigacin no es un objetivo prio- referencias bibliogrficas utilizadas, segn la normativa (ISO 690:2010 In-
ritario; y la falta de formacin metodolgica. Con ms frecuencia se exige formation and documentation- Guidelines for bibliographic references and
a los profesionales del cuidado que gestionen de forma ms eficiente, y que citations to information resources), citadas correctamente en el texto, adems
presten cuidados de calidad, por lo que se hace imprescindible la investiga- de incluir citas en otros idiomas
cin en cuidados de la salud.
El objetivo de esta ponencia es orientar de una forma sencilla y prctica 2. Hiptesis y objetivos
a elaborar un proyecto de investigacin cuantitativa, con la finalidad de Las hiptesis indican lo que se est tratando de probar, formuladas en
adquirir conocimiento mediante la investigacin, resaltar la importancia de forma de proposiciones que expresan la relacin que se espera encontrar
difundir la evidencia y contribuir a mejorar los cuidados de enfermera al entre las variables. Los objetivos son la formulacin clara de la pregunta
paciente critico peditrico. que se quiere investigar. El objetivo general (pueden ser uno o varios) ha
Antes de elaborar un proyecto de investigacin, se hace necesario tener de ser coherente con el problema a investigar y los especficos concretan el
una pregunta, la pregunta es el punto de partida de cualquier investigacin, objetivo general y han de tener relacin con la pregunta de investigacin, se
sera como la preocupacin, la curiosidad que tiene el profesional de enfer- redactan en infinitivo y han de ser evaluables, medibles y concretos (verbo
mera para dar respuesta a un problema, lo que le estimula investigar, por infintivo+qu+a quin+dnde).
lo tanto la investigacin siempre va ligada a la motivacin.
Un proyecto de investigacin es la redaccin del propsito de la inves- 3. Metodologa
tigacin, incluyendo de forma ordenada todas las actividades a realizar en Es un esquema general donde se describe cmo se va a realizar el estu-
las diferentes fases del mtodo cientfico, de tal forma que queda plasmado dio, incluye: tipo de diseo (se explicar que tipo de estudio se va realizar;
por escrito que se investigar, cul es la base terica del problema y cmo descriptivo, analtico...), el lugar dnde est previsto realizarlo, el periodo
se investigar (parte conceptual y parte metodolgica), ya que en un pro- de estudio concretando el tiempo destinado a realizarlo, la poblacin diana/
yecto de investigacin no hay ni resultados, ni discusin ni conclusiones, referencia, es la poblacin a la que se pretende extrapolar los resultados, la
se redacta en tiempo futuro y de forma impersonal ya que el estudio an poblacin estudio es la poblacin a la que el investigador tiene acceso y es
no se ha realizado. un subgrupo de la poblacin de referencia, hay que especificar los criterios
de seleccin de los sujetos (criterios de inclusin y exclusin). En esta fase
de metodologa tambin hay que calcular el tamao de la muestra, que son
los sujetos representativos de la poblacin que realmente se van a estudiar
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 115-116 y cuntos se necesitan, describiendo tambin cmo se ha calculado y qu

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Cmo elaborar un proyecto de investigacin? 115


tipo de muestreo se ha utilizado para su seleccin (probabilstico o no pro- 8. Impacto social y difusin de los resultados
babilstico). Se han de describir las variables del estudio, tipo de variables Cules sern las aportaciones que la investigacin aporta al conocimiento
(dependientes/ independientes) y las escalas de medida. As mismo se des- cientfico de la disciplina enfermera (relevancia cientfica) y cmo se harn
cribirn qu instrumentos de medida (preferiblemente validados en nuestro pblicos los resultados (beneficio).
entorno, haciendo referencia a los estudios de validez de los mismos), hoja de
recogida de datos, y cuestionarios que se van a utilizar. Se ha de especificar 9. Bibliografa
el procedimiento de recogida de los datos, quin, y cmo se llevar a cabo, Es un listado de las referencias bibliogrficas utilizadas para la elabo-
qu pruebas estadsticas son las necesarias y qu aplicacin informtica se racin y redaccin de la fase de introduccin/antecedentes y estado actual
utilizar para el anlisis de los datos recogidos. A veces es preciso incluir del tema, se han de utilizar fuentes actuales y adecuadas, y se han de citar
un algoritmo del procedimiento de recogida de datos para que visualmente correctamente siguiendo la misma normativa para todo el documento.
quede ms claro con una representacin grfica.
10. Anexos
4. Limitaciones de la investigacin Documentacin necesaria que se adjunta al final del documento (con-
Hay que relatar que se han tenido en cuenta ciertas limitaciones que sentimiento informado, entrevistas) para el desarrollo de la investigacin.
pudieran ocasionar sesgos, prdidas en el estudio, justificando como se mi-
nimizaran. Conclusiones
El proyecto de investigacin es un documento escrito, donde se detallan
5. Consideraciones ticas las diferentes etapas (metodolgica y de trabajo) del proceso de investigacin.
En este apartado el investigador explicar que se respetan los principios Documento imprescindible para obtener financiacin o para autorizar su
ticos de la investigacin, se asegura el anonimato de los sujetos participantes, posterior desarrollo por los comits ticos o de investigacin.
que debern estar informados sobre los objetivos del estudio, y que firmarn La investigacin aporta conocimiento y contribuye a la mejora continua
previamente a su participacin en el estudio un consentimiento informado de los cuidados
que se aade en los anexos del proyecto.
Bibliografa
6. Cronograma Icart M T, Pulpn A [coords]. Cmo elaborar y presentar un proyecto de inves-
Es la temporalizacin detallada y realista, del tiempo necesario destinado tigacin, una tesina y una tesis. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2012.
para realizar las actividades correspondientes a cada fase del proyecto de Salamanca AB. Aspectos bsicos de la Investigacin en Ciencias de la Salud. En:
investigacin (generalmente en meses) que sern la suma temporal del estudio. El aeiou de la investigacin en enfermera. Madrid: FUDEN; 2013.
Burns N, Grove SK. Investigacin en enfermera: desarrollo de la prctica enfer-
7. Presupuesto
mera basada en la evidencia. Barcelona: Elsevier Espaa; 2012.
Donde se especifican los gastos que implica llevar a cabo el estudio,
se detallaran los recursos materiales y humanos necesarios y los recursos Gerrish K, Lacey A. Investigacin en enfermera. Madrid: McGraw-Hill/Intera-
disponibles. mericana; 2008.

116 B. Hurtado Pardos Revista Espaola de Pediatra


MESA REDONDA: QU SE EST INVESTIGANDO EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS CRTICOS PEDITRICOS? QU NUEVAS EVIDENCIAS HAY?

Actualizacin en accesos vasculares

X. Garca Alarcn
Hospital Vall dHebrn. Barcelona.

Introduccin Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Estos equipos han tenido gran impor-
En la actualidad aproximadamente el 80 % de los pacientes que pasan tancia a la hora de crear un estilo de trabajo enfermero en los procedimientos,
por una institucin hospitalaria precisan de la insercin de un catter intra- basndose en la evidencia cientfica y apostando por la insercin ecoguiada
venoso como parte de su tratamiento. de los catteres, que aporta seguridad y minimiza complicaciones durante y
El profesional enfermero dedica gran parte de su tiempo a la insercin, despus del procedimiento.
uso y mantenimiento de dispositivos intravenosos. Enfermera tiene plenas En Espaa se crea la primera Asociacin de Equipos de Terapia Intra-
competencias en el mbito de la cateterizacin perifrica y en su formacin venosa en el ao 2003.
se incluyen los accesos centrales de insercin perifrica. En el mbito de la pediatra, a pesar de que las enfermeras de neonatolo-
En la bibliografa podemos encontrar muchos trabajos que confrontan ga colocan catteres epicutneos desde hace muchsimos aos, esta revolucin
el uso y las complicaciones de los catteres vasculares centrales de abordaje llega un poco ms tarde. Si existe un paciente especialmente sensible a la hora
central (CVC) o perifrico (PICC). Salvando algunas ventajas de los CVC de la gestin del capital venoso, es sin duda el nio. Las enfermeras especiali-
en pacientes agudos y crticos, los segundos presentan menor nmero de zadas en el nio crticamente enfermo han sabido ver la importancia de este
complicaciones durante su insercin y ventajas en cuanto a menor incidencia cambio de visin y han recogido el testigo. As muchas unidades de crticos de
de problemas a largo plazo, pudiendo permanecer insertados por perodos Espaa funcionan como verdaderos ETI, colocando PICCs no slo para los
sensiblemente ms largos que los primeros. pacientes ingresados en su unidad, sino para el resto del hospital peditrico.
Es comprensible entonces la proliferacin de grupos especializados de Cabe destacar tambin la importancia de los Congresos Internacionales
enfermeras que se dedican a la colocacin de catteres centrales de insercin que difunden el conocimiento y la informacin de los grupos ms punteros en
perifrica en grupos concretos de pacientes como los oncolgicos o los por- acceso vascular. En esta lnea se celebra de forma bianual el World Congress
tadores de nutricin parenteral y que poco a poco han ido extendiendo su Vascular Access (WOCOVA), al cual asist como congresista en su ltima
uso a otras patologas. edicin del 2016 en Lisboa. (Fig. 1)
As pues, desde principios de los aos 90 fueron surgiendo en diferentes El objetivo de esta ponencia es hacer partcipe a los congresistas de SECIP
hospitales americanos grupos de enfermeras que se dedicaban a insertar este 2017 de las ltimas tendencias y evidencias en el mbito del acceso vascular
tipo de dispositivos, y poco a poco fueron asumiendo tareas de control y que recogimos en Lisboa, algunas de estas novedades las hemos incorporado
gestin de los accesos vasculares de la institucin. Son los conocidos como a nuestra prctica diaria y las resumo a continuacin.

FIGURA 1. Ponencias
de Wocova 2016.

Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 117-122

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Actualizacin en accesos vasculares 117


FIGURA 2. Elementos de valoracin para escoger dispositivo. Mesa redonda.

WOCOVA 2016, 22-24 Junio, Lisboa. ltimas evidencias


aportadas por los expertos
FIGURA 3. Algoritmo de eleccin de dispositivo de acceso vascular. Mesa Re-
donda.
1. Algoritmos eleccin
No existe ningn tipo de catter para todos los pacientes y todas las
situaciones; existen muchos factores involucrados en la toma de decisiones
del dispositivo adecuado como: El catter de lnea media o midline se caracteriza por colocarse en EESS,
Terapia la punta queda alojada en la vena axilar o a la entrada de la subclavia.
Duracin Clsicamente la lnea media es un catter de 20 a 30 cm de longitud,
Disponibilidad de venas aunque recientemente existen otros dispositivos en el mercado diseados
Frecuencia especficamente para colocar mediante US en el tercio medio del brazo y que
Estilo de vida miden 10 cm de longitud. Estos catteres disponen de un sistema propio de
Economa insercin montado en el mismo catter que hace la tcnica de colocacin
Infraestructura rpida, limpia y segura.
Formacin, Durante muchos aos en muchas unidades de pediatra se ha utilizado un
La situacin de los cuidadores y posibles complicaciones relacionadas catter intraaguja de 30 cm como acceso vascular intermedio entre el catter
con el dispositivo perifrico y el CVC. Pero el diseo de este catter, no cumpla los ltimos
Tambin ofrecen mucha variabilidad: criterios internacionales de seguridad y fue retirado del mercado.
Dispositivo Existen alternativas como lnea media que se colocan mediante cnulas
Colocacin pelables o por mtodo Seldinger clsico. Durante unos aos hay grupos que
Mantenimiento del dispositivo y manejo de complicaciones han usado catteres de 8 cm para colocar en venas como accesos perifricos
Son necesarias directrices clnicas basadas en la evidencia desarrolladas a largos con buenos resultados.
travs de colaboraciones interdisciplinarias de los profesionales de la salud. Cuando lleg al mercado el midline anteriormente comentado de 10 cm
Estas directrices deben abarcar todos los aspectos de la prctica clnica de longitud realizamos una prueba comparndolo con otro dispositivo de
de acceso vascular. Esto beneficiar a los pacientes, cuidadores y proveedores, 20 cm insertable mediante cnula pelable.
proporcionar los mejores resultados revirtiendo en mejoras desde el punto Los resultados en cuanto a calidad del material, flujos permitidos, facili-
de vista de la eficiencia. (Figs. 2 y 3) dad de insercin y durabilidad nos hicieron decantar por el catter de 10 cm
Presento a continuacin nuestra serie.
2. Lneas medias, tengmoslas en cuenta
El catter central de insercin perifrica, PICC por sus siglas en ingls, es 3. Uso del cianoacrilato para acceso vascular (Fig. 4)
un catter insertado a travs de cualquier vena perifrica cuya punta queda El cianoacrilato se utiliza desde 1949 en medicina. Experiment un gran
alojada en el 1/3 inferior de vena cava superior (VCS). auge para las heridas de los soldados durante la guerra de Vietnam (1955-75).

FIGURA 4. Ponencias sobre el uso de cia-


noacrilato. Paloma Ruiz y Marco Ariotti.

118 X. Garca Alarcn Revista Espaola de Pediatra


No usar en zonas de flexin.
No sumergir el brazo.
Potencia la efectividad de los dispositivos de fijacin libres de sutura.

Indicaciones para acceso vascular:


Ideal para heridas superficiales (P-A-C), catteres tunelizados.
Perfecto tras la extraccin de un dispositivo para sellar herida.
Tras la insercin de un PICC:
- Limpiar la herida y comprimir hasta que no sangre.
- Colocar el cianoacrilato, no usar dentro de la herida, no debe contactar
con la sangre.
- Crea una costra que no debe retirarse.
- No usar apsitos con clorhexidina.
- Si debe retirarse tras su uso hacer una ligera traccin del catter hasta
que se desprenda la costra y retirar, valorar si se coloca cianoacrilato
de nuevo para sellar la herida.

4. Mtodos de visualizacin de vasos y ubicacin de la


FIGURA 5. Uso de lmpara punta en pediatra
de infrarrojos para localiza- El mundo del acceso vascular peditrico est cambiando rpidamente.
cin de venas superficiales. Los mtodos de visualizacin de vena y ubicacin de la punta han reduci-
do drsticamente los riesgos de complicaciones, as como los gastos sanitarios
En 1959 se publica un trabajo en el que se compara la sutura clsica con asociados a dichos procedimientos.
el cianoacrilato concluyendo: El uso de la gua de ultrasonido es obligatorio para todas los accesos
El t medio de sutura con cianoacrilato fue de 3,5 min frente a 12,5 min centrales (Peripheral Inserted Central Catheter PICC - Central Inserted
con sutura clsica. Central Catheter CICC - Femoral Inserted Central Catheter FICC) en
No se precisaba anestesia con el cianoacrilato todos los pacientes peditricos, incluyendo neonatos, con la nica ex-
El riesgo de infeccin de la herida se reduce en 3 veces con cianoacrilato cepcin de los catteres umbilicales y de catteres epicutneo-cava de
La infeccin de la propia sutura se elimina y se reduce el coste de 10 a pequeo calibre (ECC) que normalmente se insertan en venas superficiales
15 veces. Mientras que el acceso a venas profundas (CICC, PICC, FICC) exige
Octylcianoacrilato es la forma qumica. Es un lquido transparente o colorea- ultrasonido, la insercin de cnulas perifricas cortas o ECC en las venas
do, en su presentacin es estril por dentro y fuera del envase. Suele presentarse superficiales se pueden realizar considerando el uso de la tecnologa NIR
en envases monodosis. No precisa refrigeracin. Seca (polimeriza) en 10-20 seg. El mtodo de eleccin para la localizacin de la punta debe ser el ECG
intracavitario
Ventajas de su utilizacin: Tcnica aplicable y factible en neonatos, lactantes y nios en el 99% de
Sella punto de insercin. los casos.
Disminuye el riesgo de sangrado. El apsito se mantiene intacto hasta El uso rutinario de la fluoroscopia y radiografa de trax para la ubi-
su primer cambio a los 7 das. Elimina la necesidad de revisin frecuente cacin de la punta deberan desecharse frente a las mayores ventajas de
post-insercin. los anteriores.
Fija el catter durante 7-10 das aumentando la seguridad. Hay una creciente evidencia de que el ultrasonido puede ser una solucin
Disminuye el riesgo de contaminacin extraluminal. precisa, barata y no invasiva para la navegacin de la punta (Ecografa de
No es doloroso. las venas centrales durante la progresin del catter), para la ubicacin
Permite el control del punto de insercin. de la punta (visualizacin ecocardiogrfica de la punta del catter) y
No precisa de su retirada. para detectar complicaciones pleurales despus de la puncin de la vena
central (ecografa del espacio pleural). (Fig. 5)
Indicaciones generales:
Uso individual. 5. Dispositivos de fijacin sin suturas y apsitos (Figs. 6 y 7)
No usar en rganos internos ni mucosas. La evidencia cientfica nos dice que la eliminacin de las suturas en los
No aplicar en heridas crnicas o infectadas. catteres va acompaada de una disminucin de las infecciones.

FIGURA 6. Dispositivos de fijacin libres de


suturas.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Actualizacin en accesos vasculares 119


FIGURA 7. Apsitos con fija-
cin integrada.

FIGURA 8. Bundles
del grupo del Dr. Pit-
tirutti.

FIGURA 9. Ventajas de diferentes mtodos de fijacin. A.J. Ullman.

FIGURA 10. Eficacia de diferentes mtodos de lavado. C. Dupont.

En los ltimos aos el mercado nos propone diferentes dispositivos de


fijacin sin sutura para los catteres vasculares centrales, ya sean PICC,
CICC o FICC.
El uso de cianoacrilato tambin impacta en la fijacin del catter en los
primeros das.
Existen tambin apsitos que combinan la cobertura del catter, incluso
con gel de clorhexidina con un dispositivo de fijacin de alta resistencia. FIGURA 11. El lavado es efectivo antes de la colonizacin. C. Dupont.
Resultados preliminares de 3 trabajos randomizados:
PICCs in acute care paediatrics. Tricia Kleidon, Victoria Gibson et al.
Short term non-tunnelled CVAD in paediatric ICU. Debbie Long, Tara 6. Lavado y sellado de catteres (Figs. 10 y 11)
Williams et al. Algunos conceptos:
Tunnelled CVAD in paediatrics. Amanda Ullman, Tricia Kleidon et al. Purgado: administracin de un flujo continuo para eliminar las dosis res-
Concluyen que en nios pequeos y en accesos yugulares pueden pre- tantes de medicacin o sustancias dentro del dispositivo de acceso vascular.
sentarse problemas de fijacin. Lavado: administracin de un flujo continuo o pulstil con efecto de
Sin embargo, Pittiruti los incluye en los bundles de su equipo de acceso eliminar sustancias, protenas y depsitos en las paredes del dispositivo
vascular. (Figs. 8 y 9) de acceso vascular.

120 X. Garca Alarcn Revista Espaola de Pediatra


FIGURA 12. Reflujo de sangre en el catter. C. Dupont.
FIGURA 13. Efecto de la filtracin en reduccin SIRS. M. Sasse.

- Listar los medicamentos incompatibles disponibles en la unidad.


- El trabajo en equipo con el farmacutico es fundamental.
No existen evidencias de la superioridad del sellado con heparina. En
cambio la heparina puede producir alergias y reacciones, adems de efectos
adversos.
Los catteres valvulados suponen un beneficio limitado, pues no evitan
las vainas de fibrina.
El efecto de la presin positiva en los sellados no es duradero.

Causas del reflujo de sangre en el catter: (Fig. 12)


Por movimiento externo:
- Durante la insercin.
- Flexibilidad del material.
FIGURA 14. Efecto de la filtracin en disfuncin orgnica. M. Sasse. - Bucles.
- No clampaje.
Por movimiento interno:
El lavado con flujo pulstil es ms efectivo que con flujo continuo. Debe - Por causas del paciente:
realizarse antes de la aparicin de biofilm para que sea efectivo. Tos.
Movimientos bruscos.
Causas de disminucin de la efectividad en el lavado: Actividades de la vida diaria.
Disminucin del flujo lineal: - Por causas de los dispositivos:
- Por acumulacin de depsitos en las paredes. Infusores.
- Por cambios en el ngulo de entrada del flujo. Gravedad.
- Por una direccin incorrecta del flujo debido a diseos defectuosos de - En las conexiones o desconexiones.
los dispositivos (reservorios, bisel de agujas gripper, bioconectores). El valor real de la heparinizacin para los catteres no de dilisis debe
Viscosidad de la solucin de lavado. ser reconsiderado. Adems, se debe tener en cuenta el uso de bloqueo con
Aumento de tiempo entre fin de la administracin de medicacin y lavado. sustancias con actividad anti-bacteriana y anti-biofilm (como citrato o tau-
Alteraciones de las superficies (p. ej. del fondo del reservorio por mlti- rolidina) en poblaciones seleccionadas de pacientes.
poles punciones).
Lavar con 5 ml no es siempre suficiente para lavar bien los bioconectores. Recomendaciones de sellado:
Cuanto mayor sea el retardo en el lavado, mayor riesgo de depsitos. Va perifrica cada 24 h.
No existe diferencia entre lavar inmediatamente despus y una hora PICC o CVC tunelizado cada semana.
despus de terminar la infusin. Puerto cada 12 meses????

Recomendaciones: 7. Filtracin en lneas (Figs. 13 y 14)


Con tratamiento I.V. infundido de forma intermitente o continua: La filtracin en la infusin IV reduce el SRIS y la disfuncin orgnica en
- Lavado sistemtico despus de cada inyeccin. pacientes peditricos crticos.
- Mayor riesgo con productos sanguneos (transfusin o muestras), NPT,
frmacos vesicantes. 8. Bioconectores-Biofilm (Figs. 15 y 16)
- Inyectar medios de contraste en una lnea central slo cuando no sea En las soluciones administradas por va intravenosa se han constatado
posible hacerlo de otra forma. micropartculas, que tienen relacin directa con la produccin de flebitis
Con tratamiento I.V. infundido continuamente y cuando la poltica de post-infusional. La colocacin de filtros entre el equipo de administracin
lavado sistemtica despus de cada inyeccin es problemtica: y el catter reduce la introduccin de esas micropartculas al torrente san-
- Utilizar lavado continuo. guneo.
- Limpiar el catter una vez al da en el punto de acceso ms proximal. La colonizacin de los puntos de inyeccin puede hacer que las bacte-
En cualquier caso: rias entren a la sangre. Los filtros de 0,22 micrones cambiados cada 96h y
- Cambio equipos cada 4 das. colocados entre un bioconector y el catter evitan el paso de los grmenes
- Cambiar la aguja del reservorio cada 7 das. al interior del organismo.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Actualizacin en accesos vasculares 121


FIGURA 15. Transferencia bacteriana en los bioconectores. M. Ryder. FIGURA 16. Formacin de biofilm intraluminal en el bioconector. M. Ryder.

Caractersticas de diseo de los bioconectores: Sharp R, Cummings M, Fielder A, et al. The catheter to vein ratio and rates of
Mecanismo valvular (septo dividido, septo en superficie). symptomatic venous thromboembolism in patients with a peripherally inserted
Canal de flujo (abierto, cnula interna, vlvula mecnica) central catheter (PICC): a prospective cohort study. Int J Nurs Stud. 2015; 52:
Desplazamiento de fluido (negativo, positivo o neutro, antireflujo) 677-85.
Las anteriores caractersticas influyen en la transferencia de bacterias. Nifong TP, McDevitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates
in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters. Chest.
2011; 140: 48-53.
Bibliografa
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122 X. Garca Alarcn Revista Espaola de Pediatra


MESA REDONDA: QU SE EST INVESTIGANDO EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS CRTICOS PEDITRICOS? QU NUEVAS EVIDENCIAS HAY?

Pautas de anticoagulacin para la terapia extrarrenal continua

M. Calvo Calvo, L. Gil Esteban, A.B. Snchez Salinas


UCI Peditrica. Hospital Gregorio Maran. Madrid.

Introduccin Pero tambin presenta desventajas importantes como son:


Las tcnicas de depuracin extra renal continuas (TDEC) son ampliamen- ndice teraputico estrecho.
te utilizadas en los nios en estado crtico en los que se produce un fracaso Cintica ms impredecible que otros compuestos utilizados.
renal agudo, as como en aquellos en los que se produce un fallo multior- Puede producir trombocitopenia.
gnico o un sndrome de distrss respiratorio ya que facilita la eliminacin Riesgo de hemorragia.
continua y la estabilizacin hemodinmica. Duracin media de los filtros de 30 horas.
Una parte importante del xito de estas tcnicas se debe al tiempo de fun- Si hemos dicho que la mayor parte del xito de estas tcnicas se debe al
cionamiento del circuito siendo la complicacin ms frecuente la coagulacin tiempo de funcionamiento del circuito y que el factor fundamental a la hora
precoz del filtro. Al establecerse el contacto entre la sangre y las membranas de elegir el anticoagulante es el riego de sangrado, est clara la necesidad de
del sistema, se produce la activacin de la va intrnseca de la coagulacin, buscar un mtodo de anticoagulacin ms eficaz y con el que se solventen
mediante una serie de mecanismos: los dos problemas fundamentales de la heparina: el riesgo de hemorragia y
La activacin de distintos factores tisulares: leucocitos, citoquinas y pla- la corta duracin de los filtros y del circuito.
quetas. Desde hace algunos aos, como se puede ver en la bibliografa, el citrato
El xtasis de la sangre y las alteraciones en su flujo. ha sido recomendado como una alternativa eficaz a la heparina, presentndose
El contacto de la sangre con el aire en las distintas superficies de medida como anticoagulante de primera lnea para la terapia de reemplazo renal
de presiones. continuo (CRRT) en pacientes crticamente enfermos.
Por lo tanto, en el mantenimiento de un sistema en el que la sangre entra El citrato muestra una serie de ventajas importantes respecto a la he-
en contacto con un circuito extracorpreo, la anticoagulacin es fundamental. parina:
Lo ideal sera encontrar un sistema que tuviera las siguientes caracters- Es una anticoagulacin regional porque el citrato se infunde a la entrada
ticas: fcil disponibilidad, administracin protocolizada, que sea seguro y del circuito, acta sobre el filtro y su efecto se neutraliza antes de llegar
fcil de monitorizar y que ocasione los mnimos efectos secundarios posibles. a la sangre del paciente, por lo que se evita la anticoagulacin sistmica.
Pero esto no existe en la actualidad. Por tanto, el principal factor a tener en Reduccin del riesgo de sangrado.
cuenta a la hora de seleccionar el mejor sistema para mantener el circuito de Mayor duracin de los filtros.
hemodiafiltracin anticoagulado es el riesgo de aparicin de complicaciones Sin embargo no est exento de posibles complicaciones como:
hemorrgicas en los pacientes. Riesgo de sobredosis.
Las opciones que actualmente se utilizan para la anticoagulacin son: Metabolismo insuficiente en insuficiencia heptica y shock en los que
Ninguna o lavados con suero. hay una hipoperfusin.
Heparina no fraccionada. Requiere protocolo estricto.
Heparina de bajo peso molecular. Aunque existen pocos estudios realizados en nios respecto al uso del
Inhibidores directos de la trombina (Hirudina, Argatroban). citrato y su comparacin con la heparina, s parece que la anticoagulacin
Prostaciclinas. con citrato est asociada a una mayor duracin del circuito, menos problemas
Citrato. de sangrado y una menor mortalidad, por lo que se comenz a utilizar en
La heparina tiene una serie de ventajas que la hacen ser el anticoagulante nuestra unidad como mtodo alternativo a partir de 2011. En este trabajo
ms utilizado: se presenta el protocolo de utilizacin del citrato como anticoagulante en las
Larga experiencia en su uso. TDEC en la UCI Infantil del Hospital Gregorio Maran.
Vida media muy corta.
Existe un inhibidor eficaz. Anticoagulacin con citrato en las TDEC
Se puede monitorizar su efecto mediante el tiempo de coagulacin activa- El sistema y protocolo de administracin de citrato fue inicialmente
da (ACT) que mide el efecto inhibidor de la heparina sobre el sistema de probado en un modelo animal infantil, dos cerdos de 7 kg de peso, demos-
la coagulacin del organismo. Con el ACT se puede variar con relativa trando su fiabilidad y eficacia. Posteriormente se realiz un protocolo inicial,
rapidez la dosis de heparina administrada, y se consigue as mantener se disearon unas hojas de control del tratamiento y se dieron sesiones de
un nivel constante de anticoagulacin. Y es una prueba que se puede formacin al personal de enfermera y mdico de la unidad.
realizar a pie de cama.
Criterios de inclusin
Inicialmente los criterios de inclusin para la utilizacin del citrato
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 123-125 fueron que el paciente presentara un alto riesgo de sangrado y/o coagula-

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Pautas de anticoagulacin para la terapia extrarrenal continua 123
cin precoz del circuito. Posteriormente, y teniendo en cuenta los buenos 1. Concentracin de citrato
resultados obtenidos, se estableci en la unidad que todos los circuitos de Programar la Bomba Previa a la Bomba de sangre (PBP) al purgar el filtro.
los pacientes con TDEC sin contraindicaciones para citrato seran anticoa- Empezar a una concentracin de citrato de 2,5 mmol/L.
gulados con el mismo. El rango de citrato que se precisa en la sangre del circuito suele oscilar
Dichas contraindicaciones son: entre 3 a 6 mmol/L que produce un descenso del calcio inico postfiltro
Insuficiencia heptica. a 0,25-0,35 mmol/L y un aumento del ACT > 180-200 segundos.
Rabdomiolisis.
Necesidad de anticoagulacin del paciente. 2. Flujo de sangre
Se programar segn el peso del paciente, catter y superficie del filtro.
Mecanismo de accin Hay que tener en cuenta que el flujo de sangre que pasa por la bomba
El citrato produce la anticoagulacin del sistema inactivando el cal- es la suma del flujo de sangre real del paciente (que es el programado)
cio inico circulante y de esta forma impidiendo la actuacin del calcio en ms la perfusin de citrato, porque la PBP infunde el citrato antes de la
mltiples pasos de la coagulacin sangunea; al mismo tiempo inhibe la bomba de sangre. Es decir el flujo de sangre real que se extrae del paciente
agregacin plaquetaria. es igual al programado.

Material 3. Flujo de reposicin (posfiltro)


Las vas, catteres y filtros se seleccionan igual que en la tcnica habitual El citrato acta como reposicin prefiltro.
de hemofiltracin. Aadir reposicin posfiltro (20-40 ml/h) para evitar la coagulacin de
Como monitor de depuracin se ha utilizado preferentemente el Prisma- la cmara cazaburbujas.
flex, aunque tambin se puede utilizar con el Prisma usando una bomba de
infusin para administrar el citrato en la lnea de entrada. 4. Flujo de infusin del lquido de dilisis
Aadir segn necesidades del paciente.
A. Preparacin del circuito con bomba Prismaflex Si se administra dilisis puede ayudar a aclarar del citrato.
El uso del citrato supone cambios considerables en la forma de pre-
parar el circuito as como en los lquidos utilizados y en los sistemas de 5. Flujo de ultrafiltrado
control. De hecho, los propios fabricantes de monitores de hemofiltracin Programar el balance negativo deseado.
han ido adaptado los hemofiltros a esta nueva tcnica a medida que se ha
ido utilizando y se han ido viendo los problemas y necesidades derivadas 6. Bomba de jeringa Prismaflex de 50 ml
de la misma. Perfusin de gluconato clcico al 10% puro.
Se necesita una lnea adicional y una bomba para la administracin del Si el paciente presenta hipocalcemia se recomienda corregir sta iniciando
citrato. Si el hemofiltro no dispone de ello se tendr que conectar una llave de la infusin previamente.
tres pasos en la lnea de entrada para administrar el citrato con una bomba Seleccionar: Compensacin de la prdida de Calcio 100 %. Posterior-
independiente. Actualmente algunos fabricantes han incorporado una lnea mente se ajustar segn calcio inico del paciente
y una bomba especfica, lo que facilita la administracin.
Adems, el monitor Prismaflex permite programar la dosis de citrato a D. Inicio de la tcnica
administrar y automticamente regula y adapta el flujo de la bomba de citrato 1. Purgado del circuito segn el mtodo habitual con 1 litro de suero salino
de manera que se pueda alcanzar esa dosis si se modifica la programacin heparinizado (5.000 UI/L). Purgar tambin la bomba PBP.
del flujo de sangre. 2. Para evitar la administracin de la heparina al paciente, si se va a infundir
el lquido del circuito, se puede cebar el circuito con suero fisiolgico o
B. Preparacin de los lquidos albmina al 5% (para evitar la hipovolemia brusca al conectarle).
Se necesita un lquido que contenga citrato y lquidos especficos de 3. Conectar el hemofiltro (automticamente se iniciar la perfusin de calcio).
reposicin y dilisis que no contengan calcio, para no antagonizar el efecto
del citrato en el circuito. E. Sistemas de control
Bomba PBP: citrato (Prismocitrate). A este lquido se le aade habitual- Adems de los controles habituales (bioqumica incluyendo fosfato y
mente: magnesio cada 8-24 h y hemograma, funcin renal, albmina y estudio
- Cloruro potsico 2 M (si potasio del paciente 5): 2 ml/L. de coagulacin), cuando se realice anticoagulacin con citrato es necesario
- Glucosmn R50 (si glucemia < 150, muy importante en lactantes): realizar algunos controles especficos:
2,5 ml/L.
- Sulfato de magnesio (si magnesio < 2,5): 0,5 ml/L. 1. Control del pH
- Fosfato: 0,8 ml/L si no hipofosfatemia (solo evitar si fosfato >7 o Con el uso del citrato puede aparecer alcalosis metablica, por transfor-
sndrome de lisis tumoral). macin del citrato en bicarbonato en el hgado y msculo acidosis metabli-
Bomba de reposicin: Hemosol B0 (reposicin siempre postfiltro porque ca por acumulacin de citrato en pacientes con alteracin grave de la funcin
tiene calcio). heptica o rabdomiolisis. De ah su contraindicacin en estas situaciones.
Bomba de dilisis: Prism0cal (lquido de dilisis que no contiene calcio) Intervalos:
y Prism0cal B22. A diferencia del anterior contiene bicarbonato. - Cada hora, las tres primeras horas.
Perfusin intravenosa de calcio: Perfusin de gluconato clcico al 10% - Cada 4 horas las primeras 24 horas.
puro. Se aade una alargadera a la jeringa de la bomba Prismaflex y se - Cada 8 horas los siguientes das.
conecta al paciente en una va central, preferiblemente distinta de la va - Ms frecuentemente segn los resultados.
de hemofiltracin. Si no hay otra va central disponible, administrar en
el retorno del hemofiltro al paciente. 2. Control del calcio
Puede aparecer hipocalcemia si se repone de manera insuficiente el calcio
C. Programacin del monitor Prismaflex quelado por el citrato.
Al inicio de la mquina, tras insertar el peso del paciente y el hematocrito, Por otro lado si la infusin de calcio (para neutralizar el efecto del ci-
seleccionar citrato con bomba de jeringa Prismaflex y a continuacin se trato)se est realizando con una bomba ajena al circuito, si se suspende la
ajustan los parmetros siguientes: anticoagulacin y se mantiene de forma inadvertida la administracin de

124 M. Calvo Calvo y cols. Revista Espaola de Pediatra


la perfusin puede dar lugar a hipercalcemia. Actualmente los hemofiltros Balik M, Zakharchenko M, Leden P, et al. Bioenergetic gain of citrate anticoagu-
permiten incluir la jeringa con el calcio dentro del sistema, por lo que si se lated continuous hemodiafiltrationa comparison between 2 citrate modalities
interrumpe la terapia se interrumpe su administracin. and unfractionated heparin.J Crit Care.2013; 28: 87-95.
Cavagnaro F. Reemplazo renal agudo en pediatra.Contacto Cientfico. 2016;
3. Control de la anticoagulacin del circuito 6(6).
La dosis de citrato se regula segn los niveles de calcio inico postfiltro. Dirkes S, Wonnacott R. Continuous renal replacement therapy and anticoagu-
El objetivo es mantener unos niveles entre 0,25-0,35 mmol/L. De esta manera lation: What are the options?.Crit Care Nurse.2016; 36: 34-41.
nos aseguramos una anticoagulacin adecuada. Fernndez SN, Santiago MJ, Lpez-Herce J, et al. Citrate anticoagulation for
Tiempo de coagulacin activado (ACT) postfiltro: Realizar simultnea- CRRT in children: comparison with heparin.Biomed Res Int. 2014; 2014:
mente con el calcio inico el primer da de la tcnica (hasta que se estabilice 786301.
la dosis de citrato). Jeffrey YH, Hoi-Ping S, Kit Hung AL, et al. Experiences with continuous veno-
venous hemofiltration using 18 mmol/l predilution citrate anticoagulation and
F. Registro en la hoja de verificacin a phosphate containing replacement solution.Ind J Crit Care Med. 2017; 21:
Existe una hoja de inicio de tcnica y otra para los controles posteriores. 11.
Debe ser rellenada por el mdico y la enfermera de manera conjunta. Leung AK, Shum HP, Chan KC, et al. A retrospective review of the use of regional
citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration for critically ill
patients. Crit Care Res Pract. 2013; 2013: 349512.
Conclusiones
1. Tras la utilizacin del citrato como anticoagulante de primera lnea para Sternby J. U.S. Patent No. 8,911,390. Washington, DC: U.S. Patent and Trademark
la terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) en pacientes crticamente Office; 2014.
enfermos, efectivamente se ha observado que presenta una serie de ventajas. Morabito S, Pistolesi V, Tritapepe L, et al. Continuous venovenous hemodiafiltra-
2. Las principales ventajas observadas en comparacin con el uso de la tion with a low citrate dose regional anticoagulation protocol and a phosphate-
containing solution: effects on acidbase status and phosphate supplementation
heparina son las siguientes: el citrato para la anticoagulacin es ms
needs. BMC Nephrology.2013; 14: 232.
seguro, confiere menos sangrado y alarga la vida del circuito ms tiempo.
3. A lo largo de la utilizacin de este protocolo no se han hallado inconve- Morabito S, Pistolesi V, Tritapepe L, et al. Regional citrate anticoagulation in
cardiac surgery patients at high risk of bleeding: a continuous veno-venous hemo-
nientes significativos. filtration protocol with a low concentration citrate solution.Critical Care.2012;
4. La introduccin de la tcnica del citrato requiere modificaciones en la 16: R111.
preparacin de los circuitos, por lo que resulta imprescindible imple-
Schilder L, Nurmohamed SA, Bosch FH, et al. Citrate anticoagulation versus
mentar un protocolo de formacin del personal tanto mdico como de systemic heparinisation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill
enfermera. patients with acute kidney injury: a multi-center randomized clinical trial.Crit
Care.2014; 18: 472.
Bibliografa Zhang L, Liao Y, Xiang J, et al. Simplified regional citrate anticoagulation using
Aguirre-Bermeo H, Tomasa T, Navas A, et al. Utilizacin de las terapias de a calcium-containing replacement solution for continuous venovenous hemofil-
depuracin extracorprea en los Servicios de Medicina Intensiva de Catalua tration.J Artif Organs. 2013; 16: 185-92.
(Espaa). Med Intensiva.2015; 39: 272-8.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Pautas de anticoagulacin para la terapia extrarrenal continua 125
MESA REDONDA: QU SE EST INVESTIGANDO EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS CRTICOS PEDITRICOS? QU NUEVAS EVIDENCIAS HAY?

Nos atrevemos a realizar trasporte extrahospitalario en ECMO?

H. Moreda Aragn
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introduccin y perspectiva histrica Componentes del sistema


La oxigenacin por membrana extracorporea, conocida tradicionalmente Se basa en el empleo de un circuito de tubos en el que se intercala un
como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), es una forma de asis- oxigenador de membrana de silicona, una bomba que impulsa la sangre y un
tencia vital extracorprea o ECLS (extracorporeal life support) derivada de los sistema que la calienta. El circuito toma la sangre del paciente a travs de un
primeros sistemas de pulmn y corazn artificiales descritos por Gibbon(1) en catter o cnula venosa situada en la aurcula derecha, normalmente desde la
mayo de 1953 y empleados por primera vez en ciruga cardiovascular en 1956. vena yugular interna derecha y una vez oxigenada y calentada por el sistema,
Estos sistemas se modificaron para poder mantener de forma prolongada las se retorna por la cnula aortica, habitualmente desde la arteria cartida del
funciones vitales a finales de 1969. Es una terapia de soporte, ms que de mismo lado, aunque existen varios modos de derivacin.
tratamiento, ya que permite el reposo de los rganos afectados supliendo de A continuacin se describen de forma ms especfica los componentes
modo artificial sus funciones hasta la curacin. El procedimiento consiste individuales del circuito ECMO:
en extraer la sangre del paciente, pasarla por una bomba que la propulsa,
manteniendo la presin arterial y supliendo la funcin cardaca, y por un 1. Cnulas y tubos de conexin
oxigenador, que permite el intercambio gaseoso de esa sangre, emulando la Las cnulas y tubos de conexin son de cloruro de polivinilo, estriles,
funcin pulmonar, para devolver de nuevo la sangre oxigenada, tras lavar el son desechables y pueden ser de una nica luz (la sangre fluye en una nica
dixido de carbono al paciente. direccin) o de doble luz (la sangre drena por una luz y se reinfunde a travs
A diferencia de la circulacin extracorporea clsica empleada durante de otra). El tipo de cnula viene determinado por la edad del paciente (recin
la ciruga cardiovascular, la mayor duracin del procedimiento (de das y nacido o infantil) y vaso a cnular (arteria o vena).
no horas) oblig a disear oxigenadores sanguneos especiales para este fin,
adems de refinar las tcnicas de anticoagulacin prolongada, mantenimiento 2. Reservorio
de normotermia y ausencia de hemodilucin. En general, la conexin del El reservorio es una bolsa de sangre que en el sistema ECMO es de
circuito al paciente se realiza con cnulas arteriales y venosas localizadas silicona, biocompatible, con un volumen de 35ml, colapsable y desechable,
en el cuello(2-3). adems de sus funciones de recogida, dificulta la posibilidad de formacion
En 1971, Hill y cols.(4) aplicaron por primera vez una asistencia ECMO de trombos. El reservorio se ajusta a una caja conectada a un servocontro-
a un adulto, y en Mayo de 1975 Bartlett y cols.(5) comunicaron el primer lador que acta como sistema de seguridad, dejando funcionar la bomba
recin nacido (Esperanza) que sobrevivi gracias al uso del soporte ECMO. exclusivamente cuando el volumen es el adecuado.
Inicialmente las indicaciones se limitaban a patologa respiratoria grave en
la edad neonatal, hasta que a mediados de 1980 se adaptaron los sistemas 3. Bomba
para su aplicacin en pacientes peditricos y, finalmente, en la dcada de La bomba de circulacin constituye el nico elemento fijo, no desechable,
1990 en adultos. de los estrechamente relacionados con la tcnica ECMO, existen diferentes
As se entiende por ECMO una forma de soporte prolongado, pero tipos de bombas (centrfugas o de rodillo-oclusivas o no).
temporal, de la funcin cardiaca y respiratoria en pacientes con patologa
respiratoria o cardiorrespiratoria reversible, pudiendo ser indicada para su- 4. Oxigenador
plir una de estas funciones. Es una alternativa terapetica a las formas de De los oxigenadores comercializados en la actualidad, la tcnica ECMO
tratamiento convencionales cuando estas no son suficientes o pueden incidir requiere un oxigenador de membrana de silicona (sin microporos), en forma
negativamente en el pronstico. de espiral (col membrane), biocompatible y desechable. A diferencia de sus
Habiendo sido un tratamiento cuestionado por los riesgos que entraan predecesores, los oxigenadores de burbuja, el oxgeno (o la mezcla de gases)
la canulacin vascular, la anticoagulacin y el riesgo de accidentes relacio- suministrado por una fuente externa, se difunde a travs de una membrana
nados con una tcnica tan compleja, actualmente existe suficiente evidencia permeable segn mecanismos de gradiente de concentracin entre el com-
que demuestra como en situaciones de gravedad en las que la respuesta al partimento gaseoso y el compartimento donde se encuentra la sangre. Este
tratamiento convencional es insuficiente o ineficaz la ECMO obtiene frente mismo gradiente es el que permite la difusin del dixido de carbono de la
a este, mejor supervivencia sin incrementar las secuelas. Adems en aquellas sangre al flujo areo. Los oxigenadores estn disponibles en varios tamaos
situaciones en las que el fallo de bomba cardiaca o la presencia de insuficiencia y la seleccin viene determinada por el peso del paciente y requerimientos
cardiaca refractaria al tratamiento mdico, la ECMO es entonces la nica de flujo aereo y sanguneo previsto.
alternativa teraputica.
Anticoagulacin
Cualquier procediendo que requiera de CEC expone a la sangre a una
Rev Esp Pediatr 2017; 73(Supl. 1): 126-130 gran cantidad de superficies artificiales que activan el sistema del comple-

126 H. Moreda Aragn Revista Espaola de Pediatra


mento y de la coagulacin/fibrinolisis y presentan, por lo tanto, un riesgo de La complejidad, el coste y los riesgos de la utilizacin de ECMO ha con-
complicaciones isqumicas derivadas de la formacin de micro embolismos. tado siempre con defensores y detractores a ultranza; sin embargo, el estudio
Para evitarlo, se debe anticoagular al paciente. Poniendo atencin a los pro- UK Collaborative ECMO(10) demostr no solo que es eficaz, en cuanto a la
blemas secundarios derivados de esta actuacin con peligro de sangrado y disminucin de la mortalidad en recin nacidos con insuficiencia respiratoria
trombocitopenia. grave frente al tratamiento medico convencional, sino que no aumenta las
secuelas en los supervivientes, lo cual se ha comprobado durante el segui-
Principios de funcionamiento miento descrito por Bennett y cols.(11).
La ECMO puede considerarse como una forma modificada de una de- Gran parte de la eficacia del tratamiento con ECMO se basa en la ex-
rivacin cardiopulmonar en la cual la duracin es mayor, siendo en la edad periencia del equipo de las unidades, y esta solo se alcanza con un gran en-
neonatal y peditrica segn ensayos clnicos controlados aleatorizados (RCT) trenamiento y experiencia. Para ello los pacientes deben concentrarse en las
entre 4-12 das, aunque se han descrito casos de asistencias ms prolongadas, unidades solo estrictamente necesarias, evitando la dispersin de casos, con lo
siendo en adultos mucho mayor (ms de 6 semanas). que se reducen los riesgos para los nios tratados y el coste del procedimiento,
En funcin del tipo de derivacin, existen dos modalidades de ECMO: por este motivo se ve esencial que los centros ECMO elaboren programas
la ECMO veno-arterial (va) y la ECMO veno-venosa (vv). Los sistemas de transporte para recepcionar pacientes susceptibles de tratamiento o bien
ECMO-va, a diferencia de los vv que sustituyen exclusivamente la funcin en situaciones en la que la gravedad imposibilite el traslado convencional,
respiratoria, son capaces, adems de mantener el trasporte de oxgeno, de estos equipos deben realizar la instauracin de la ECMO previa al transporte.
sustituir parcial o completamente la funcin cardiaca. Resulta tambin imprescindible disponer de un modelo experimental, para
Durante el proceso de la ECMO-va, a travs de un catter venoso ubicado el buen aprendizaje de todo personal sanitario involucrado en la tcnica(12).
en la aurcula derecha, normalmente a travs de la vena yugular interna, la
sangre del paciente que debera retornar normalmente al corazn a travs de la Requerimientos de un centro con programa ECMO
vena cava se drena hacia el circuito extracorpreo mediante los tubos o circui- Los requerimientos bsicos de un centro con programa ECMO se han ba-
tos de conexin que hacen la funcin de vasos sanguneos fuera del paciente. sado en las condiciones establecidas en el estudio UK Collaborative ECMO(10)
Esta sangre venosa poco oxigenada se recoge, por efecto de la gravedad, en el y son los siguientes:
reservorio venoso. Desde este recipiente, y mediante la bomba, que reemplaza 1) Disponer durante 24 horas de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
la funcin de bombeo del corazn, la sangre es impulsada a presin hacia adecuada a la edad del paciente atendido, ya sea neonatal o peditrica,
el oxigenador o pulmn artificial donde se oxigena y se retira el dixido con capacidad para evaluaciones cardiolgicas, ecocardiolgicas y eco-
de carbono propio del intercambio gaseoso. Para prevenir la hipotermia del grficas craneales adems de un sistema de transporte adecuado y de
paciente, antes de la reinfusin, la sangre atraviesa un sistema de intercambio acomodacin y apoyo psicolgico a los padres y familiares.
de calor donde se recalienta y se impulsa nuevamente al sistema circulato- 2) Personal de plantilla capaz de realizar canalizacin cardiotorcica, enfer-
rio, generalmente a travs de la arteria cartida comn derecha, mediante la meras de cuidados intensivos, neonatlogos y cardilogos peditricos, es
misma bomba a travs del sistema de tubos y de un catter arterial ubicado decir, equipos multidisciplinarios y familiarizados con la tcnica ECMO.
en el arco artico. De esta manera, en los sistemas ECMO-va, la sangre pasa 3) El transporte al centro debe estar realizado por un grupo del centro
directamente desde el lado derecho del corazn hasta el lado izquierdo sin ECMO en la mayora de los casos, mediante la va mas adecuada (area
atravesar las arterias pulmonares, realizando por lo tanto un cortocircuito o terrestre)
pulmonar. Entre los tubos de drenaje y reinfusin hay un segmento corto de Una vez determinada la necesidad de ECMO, esta en cualquiera de sus in-
tubo denominado puente (bridge) que est clampado durante la tcnica para dicaciones requiere no tan solo de unas estructuras fisicas basicas sino tambien
evitar que la sangre fluya a travs de l en lugar de hacia los tubos de drenaje. de unos recursos humanos especialmente entrenados para su aplicacion y
El puente se desclampa y los tubos de conexin se comprimen durante aquellos en constante relacion con otros centros similares y con participacion activa
momentos en que debe detenerse la tcnica como pruebas de desconexin de la (enviando sus resultados) en el registro internacional. En Espana, la actual
ECMO con el objeto de evitar la formacion de trombos dentro del circuito(6). provision de centros ECMO se estima suficiente para la demanda observada.
Sin embargo, cuando solo es necesario sustituir la funcin respiratoria, El acceso a dichos centros en su distribucion geografica actual (centro-norte
ya que el gasto cardiaco est asegurado por el propio paciente, en lugar de del pas) podra solventarse a partir de una adecuada derivacion que con-
ECMO-va puede emplearse ECMO-vv, concepto introducido por Gattinoni temple el correspondiente transporte interhospitalario.
y cols.(7). En esta modalidad, la sangre venosa procedente del paciente una
vez oxigenada, es devuelta de nuevo al territorio venoso, en general a la Programa de trasnporte en ECMO
aurcula derecha; evitndose as la canulacin y ligadura posterior de la La oxigenacin por membrana extracorporea (ECMO) puede ser un
artera cartida. Los sistemas veno-venosos pueden funcionar mediante el procedimiento salvavidas para pacientes con insuficiencia pulmonar o car-
empleo de una o dos cnulas. Si se emplea una sola cnula, esta puede ser de daca grave reversible o para pacientes que necesitan un puente para el
dos luces, una para la salida y otra de entrada; o de luz nica, en este caso trasplante. La terapia ECMO es proporcionada por centros especializados,
el sistema alternativamente toma sangre y devuelve al paciente mediante un pero los pacientes que necesitan este tratamiento son atendidos inicialmente
sistema de clampaje alternativo. A esta ltima modalidad se la conoce como en otros centros. Los transportes convencionales a un centro especializado
ECMO veno-venosa con flujo tidal y cnula nica o asistencia respiratoria ECMO pueden ser peligrosos incluso se han descrito muertes(13-14). Por esta
extracorporea (AREC). Esta modalidad fue inicialmente descrita por Kolobow razn, muchos centros ECMO han desarrollado programas de trasporte
y cols.(8) y ampliamente empleada en recin nacidos por Chevalier y cols.(9). con ECMO mvil.
A pesar de no tener que canular y ligar la arteria carotida, , no existe Tras la solicitud, el equipo mvil que incluye todo el equipo necesario
evidencia superior de una tcnica respecto a la otra, obteniendo ambas re- para iniciar la asistencia ECMO es trasladado al hospital de referencia, donde
sultados clnicos similares. se realiza la canulacin del paciente inicindose la asistencia. El paciente
En los ltimos aos, el fallo cardaco aparece como una nueva indicacin posteriormente es transportado a la instalacin especializada en ECMO en
de ECMO, que cada vez tiene mayor importancia. Se trata de nios con ambulancia, helicptero o avin dependiendo de la distancia, las condiciones
cardiopatas congnitas graves que durante su estabilizacin pre-quirrgica, meteorolgicas, recursos especficos, etc.
desarrollan una disfuncin ventricular grave y refractaria al tratamiento Numerosas publicaciones han informado de ms de 1.400 transportes
mdico, o que en el postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular ECMO, con experiencia en ms de 22 aos. La supervivencia de los pacientes
bajo circulacin extracorprea resulta imposible interrumpirlo. En algunas es equivalente a la de los pacientes ECMO no expuestos a traslados. Se con-
ocasiones es necesario en el postoperatorio inmediato cuando por lesiones cluye que los transportes interhospitalarios de larga y corta distancia pueden
residuales o fallo ventricular se hace necesario el tratamiento con ECMO. realizarse de forma segura. El personal debe ser experimentado y altamente

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Nos atrevemos a realizar trasporte extrahospitalario en ECMO? 127
competente en cuidados intensivos, canulacin ECMO, tratamiento ECMO, aeropuerto con la consiguiente trasferencia del vehculo terrestre al aereo. En
transporte de cuidados intensivos y medicina en el transporte areo. los hospitales equipados con helipuerto, el paciente es cargado directamente
Los pacientes con indicacin de ECMO estn, en general, en una situacin en el helicptero y el transporte terrestre es innecesario. Algunos helicpteros
inestable, con un soporte respiratorio mximo y otras terapias de recuperacin disponen de equipo para operar en condiciones de vuelo por instrumentos
de cuidados intensivos. (IFR), lo que permite el vuelo en peores condiciones climticas. En las di-
Realizar la canulacin al paciente en el hospital de referencia y transportar rectrices de ELSO, el transporte por tierra se recomienda para distancias de
al paciente en ECMO se describi por primera vez por Bartlett y cols. en hasta 400 km (250-300 millas) y transporte en helicptero para distancias
1977(15). El concepto de viajar al hospital de referencia con un sistema de de hasta 650 km (300-400 millas). Las aeronaves medicalizadas pueden
ECMO porttil, canulando al paciente en el hospital de referencia y trans- transportar a cualquier distancia.
portndolo de vuelta a su propia institucin en ECMO fue desarrollado
posteriormente por Cornish(16-17). Desde entonces, el nmero de centros de Equipo de transporte
transporte en ECMO ha aumentado, pero no se realiz ampliamente hasta El equipo material utilizado en los transportes ECMO es en principio el
finales de los aos 2000(18). mismo que en el tratamiento interno de ECMO, aunque aspectos y limita-
En la Universidad de Michigan, Ann Arbor, inform recientemente de ciones nicas por el medio en el que se transporte pueden imponer requisitos
su experiencia en el transporte de 221 pacientes en ECMO entre 1990 y especficos.
2012(18). Este documento tambin incluye una revisin de la literatura con Para todos los transportes areos, los componentes individuales y el
27 artculos publicados que describen el transporte en ECMO de un total equipo ensamblado deben cumplir con los criterios especficos de calidad,
de 643 pacientes. La experiencia de este tipo de traslados depende de cada deben ser aprobados por las agencias reguladoras nacionales. La emisin
centro, y en la actualidad solo 4 han reportado un total de ms de 100, la de interferencias electromagnticas debe ser lo suficientemente baja para
Universidad de Arkansas para la facultad de Medicina de las ciencias Medicas, no interferir con los controles de vuelo, deben ser necesarios ajustes en los
Little Rock(19), la Universiadad de Michigan Ann Arbor(19), el Centro Mdico equipos. Adems, deben soportar las vibraciones y las fuerzas de aceleracin/
de la Universidad de Columbia, Nueva York(20), y el Hospital Universitario desaceleracin durante el despegue, el vuelo y el aterrizaje.
Karolinska de Estocolmo(21), de los cuales este ltimo centro haba realizado Los transportes se han llevado a cabo tanto con bombas de rodillo como
mas de 700 transportes hasta 2015. centrifugas. Las bombas de rodillos eran ms comunes en la era anterior de los
La Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), en EEUU, es transportes(23-24) y ms tarde las bombas centrfugas eran las preferidas por la
un organismo mundial de unidades que proporcionan ECMO con mas de mayora de los centros(25-26). Este ltimo tipo de bomba, es recomendado por
400 centros miembros. Adems de mantener un registro de tratamientos la ELSO debido a una funcionalidad y seguridad mejoradas en combinacin
ECMO, otra misin de ELSO es proporcionar diferentes pautas asociadas con un circuito ms corto(22).
con el tratamiento, recientemente (mayo 2015), se publicaron las directrices La camilla de transporte o trineo vara entre centros. Muchos centros
para el trasporte en ECMO(22). han desarrollado su propio sistema personalizado, donde los componentes
del circuito ECMO y la camilla se ensamblan en una unidad haciendo el tubo
Logstica ms corto y minimizando el riesgo de torcedura de la tubera, etc. durante la
El objetivo es trasladar a un paciente extremadamente crtico e inestable carga y descarga del paciente dentro y fuera del vehculo de transporte. De
en ECMO desde el hospital de referencia hasta un centro especializado. En hecho, un sistema de transporte ECMO comercializado est disponible en
la mayora de los casos, el paciente no est recibiendo en ECMO, el com- el sitio web de ELSO (www.elso.org). Otros centros han utilizado carretillas
promiso implica una evaluacin del paciente, la canulacin y la iniciacin independientes de la camilla, que requieren tubos de conexin ms largos,
de la terapia ECMO en el hospital de referencia adems del transporte, esto minimizando el peso de la camilla con el paciente.
se conoce como transporte primario. En algunos casos, el paciente podra Todos los componentes deben estar firmemente sujetos en el vehculo
estar ya recibiendo terapia ECMO en el hospital de origen, puediera darse el de transporte. Cuando se trabaja en un entorno pre-hospitalario con estas
caso que el hospital de referencia tenga capacidad de canulacin e iniciacin transferencias complejas y vehculos de diseo diferente, la experiencia del
de ECMO y que el paciente sea transferido entre diferentes centros especiali- equipo mvil ECMO entra en juego para una descarga/carga segura. En
zados. Estos transportes se denominan transporte secundario. Es obvio que muchos casos, el personal de ambulancia/aeronave de apoyo est fuera de
un equipo de transporte que tiene la capacidad para transporte primario su contexto normal con conocimientos limitados en este tipo de pacientes y
tambin tiene la capacidad de realizar transporte secundario. tecnologa. Una vez que el equipo de transporte ha abandonado el centro de
Un transporte ECMO consta de tres partes: ECMO, debe ser autosuficiente con respecto a todos los suministros especfi-
1. Desplazamiento al hospital de referencia del personal y equipo necesario. cos del sistema. Por ejemplo, se necesitan desechables para montar el circuito,
2. Procedimientos en el hospital de origen (evaluacin del paciente, canu- y tiene que disponer de uno de emergencia de repuesto, por posibles eventos
lacin, estabilizacin, etc.) adversos inesperados. Se pueden requerir conectores, cabezal de bomba ex-
3. Transporte a su propia instalacin u otro centro. tra y oxigenador, y tubos de conexion de repuesto. El equipo de transporte
En la mayora de los casos, comienza con una llamada telefnica del debe contar con un material quirrgico para la canulacin si no est seguro
hospital referente, y se toma la decisin de lanzar el equipo mvil de ECMO, de que est disponible en el hospital de origen. Esto incluye instrumentos
segn las indicaciones del paciente, y si este cumple con los criterios de inicio quirrgicos estriles, desechables como suturas, etc., apsito quirrgico y
de la terapia. Por otro lado, cuando se transporta al paciente a la instalacin lmpara de cabeza. Las cnulas se empaquetan en tamaos adecuados segn
especializada en ECMO, la seguridad del paciente es la prioridad y el tiempo el peso del paciente, dispositivo de cauterizacin elctrica y dispositivo de
es de importancia secundaria . ultrasonido de cabecera para la asistencia con la canulacin est generalmente
Una vez que se toma la decisin de lanzar al equipo para un transporte disponible en el hospital de referencia. Los productos sanguneos necesarios
primario, los miembros del equipo deben ser convocados, el equipamiento para el inicio de la ECMO y para el transporte deben ser compatibles con la
necesario embalado, y el vehculo de transporte/los vehculos ser organizados. inmunidad y, por lo tanto, proporcionados por la instalacin de referencia.
Los dispositivos para la evaluacin de los gases en sangre y la monitoriza-
Vehculos de transporte cin de la anticoagulacin, es decir, la mquina de tiempo de coagulacin
Las ambulancias terrestres, los helicpteros y los aviones medicalizados activado (ACT), adems de esto, se necesitan todos los equipos y suministros
son las tres opciones que se han utilizado para los transportes ECMO. La necesarios durante los transportes convencionales de pacientes de cuidados
distancia del transporte, las condiciones meteorolgicas y la disponibilidad intensivos:, como: ventilador de transporte, dispositivo de monitorizacion
decidirn qu vehculo se utilizar. El transporte en aviones medicalizados de pacientes, bombas de infusin y productos farmacuticos. Se recomienda
por razones obvias tambin implica el transporte terrestre desde y hacia el utilizar listas de verificacin para el equipo necesario antes de la salida del

128 H. Moreda Aragn Revista Espaola de Pediatra


centro ECMO al hospital de referencia(22). Gran parte del equipo tambin Asume y dirige el manejo mdico del paciente durante la canulacin/
se puede almacenar en kits sellados e identificados con el fin de mejorar el cambio del circuito ECMO, y a lo largo del transporte:
equipamiento. El transporte debe ser tan seguro para el paciente como sea - Administracin de bolo de heparina en el momento de la canulacin
posible por la organizacin encargada del transporte. - Administracin de cualquier sedacin/analgesia profunda necesaria
- Manejo de ventilacin mecnica, infusiones vasoactivas, etc.
Personal de transporte
Los centros tienen una composicin muy diferente de sus equipos de III. Especialista en ECMO
transporte, que depende principalmente de diferentes competencias, deberes La responsabilidad primaria de asegurar que todo el equipo en la lista
y tradiciones para las respectivas profesiones. Por ejemplo, en la mayora de de verificacin es funcional y esta disponible en el momento de la salida.
los centros, la mquina ECMO es preparada por un enfermero perfusionista, Responsabilidad primaria de la comunicacin de los requerimientos de
pero en otros centros puede ser realizada por un mdico especializado. En hemoderivados con el personal del hospital antes de la salida del equipo
muchos centros, la canulacin siempre es realizada por un cirujano pedi- de transporte ECMO.
trico, pero en otros, el intensivista puede hacer canulaciones percutneas. El Responsabilidad primaria para la preparacin/preparacin del transporte
ventilador puede ser administrado por un terapeuta respiratorio, un mdico Circuito ECMO a la llegada del equipo al hospital de referencia.
o una enfermera, y as sucesivamente. Al configurar un equipo de transporte, Responsabilidad primaria de la gestin del circuito ECMO durante todas
es importante delimitar todas las responsabilidades que son necesarias para las fases del transporte.
la misin. Estos incluyen la capacidad de evaluar el paciente y la indica- Debe poseer una amplia experiencia en el manejo de circuitos/pacientes
cin ECMO, para canular al paciente, para cebar el circuito ECMO, para de ECMO.
iniciar el tratamiento, para manejar el paciente crtico con esta asistencia,
incluyendo el circuito ECMO, ventilador, medicamentos y anticoagulacin, IV. Enfermera de transporte
Y para manejar problemas o complicaciones comunes o imprevistos. Todas Administra medicamentos, lquidos y productos sanguneos y ayuda en
las responsabilidades deben ser cubiertas por personal experimentado, ya la evaluacin del paciente.
que no habr respaldo a mano. Responsabilidad primaria de la atencin de enfermera durante todas las
fases del transporte.
Roles/responsabilidades del equipo Para permitir la tarea cruzada, se recomienda encarecidamente que la
Las responsabilidades del equipo de transporte se enumeran a conti- enfermera de transporte tambin tenga experiencia con la gestin de
nuacin. circuitos/pacientes ECMO.
La composicin exacta del equipo y la especificidad de los roles de los
miembros del equipo pueden variar entre los centros. Sin embargo, estas V. Terapeuta respiratorio de transporte
responsabilidades mnimas deben ser satisfechas por personal experimentado. Si el espacio fsico en los aviones/vehculos lo permite, idealmente un
El escenario clnico, el ajuste de la canulacin y la duracin o complejidad terapeuta respiratorio de transporte acompaar al equipo de transporte
del transporte pueden dictar la inclusin de miembros adicionales del equipo, ECMO.
como enfermeras o mdicos adicionales. Los transportes intercontinentales de Responsabilidad primaria de la instalacin y administracin del ventila-
ECMO representan un nivel nico de complejidad, coordinacin y demanda de dor, conexin/desconexin del gas, solucin de problemas del ventilador.
personal, y el potencial de estrs fisiolgico y fatiga no debe ser subestimado. Asiste con anlisis de gas en sangre, muestreo de sangre de circuito por
A continuacin se muestra la composicin de equipo segn las recomen- equipo.
daciones de ELSO mayo 2015. Si la configuracin de espacio/equipo no lo permite, la enfermera de
transporte, especialista en ECMO y/o mdico debe ser capaz de ejecutar
I. Mdico canulador estas tareas con competencia.
La responsabilidad primaria es la colocacin segura y adecuada de la (s)
cnula (s) ECMO Conclusin
Para la ECMO neonatal/peditrica, lo realizar un cirujano peditrico En referncia a la pregunta de este artculo de : si nos atrevemos a realizar
o cirujano cardiovascular peditrico. transporte en ECMO?
En algunas circunstancias, el equipo de ECMO puede optar por traba- Los transportes en ECMO son muy complejos, el personal involu-
jar con un cirujano y un equipo quirrgico del hospital referente si tal crado debe tener experiencia en pacientes prehospitalarios, medicina de
colaboracin facilita la transferencia oportuna del paciente emergencia, cuidados intensivos, fisiologa ECMO, tecnologa ECMO y
canulacin ECMO, la calidad, destreza y experiencia de los profesionales
II. Mdico ECMO sanitarios de nuestro pais esta sobradamente contrastada, a nivel hospita-
Debe tener una experiencia sustancial en el manejo de pacientes ECMO. lario y extrahospitalario, con amplia experiencia en cuidados de pacientes
A su llegada al centro de referencia, evala puntualmente los datos cl- peditricos con asistencia ECMO, como para poder abordar un programa
nicos pertinentes del paciente, mientras que el especialista en ECMO y de transporte, los cuales ya se han iniciado en nuestro pas. La tarea ms
otros miembros del equipo, se preparan para la canulacin o el cambio dificil segn la amplia experiencia de otros pases y debido a la alta comple-
al circuito ECMO de transporte. jidad que acarrea un trasporte en ECMO, es la coordinacin, preparacin
En casos excepcionales, la condicin del paciente puede haberse deterio- y organizacion de todo el dispositivo junto con los recursos de logstica.
rado entre el momento de la llamada de referencia y la llegada del equipo En nuestro pas tenemos el ejemplo de la alta eficacia en el programa de
ECMO, hasta el punto de que el apoyo ECMO ya no sea apropiado transplante de organos, siendo una de las redes ms eficaces del mundo,
(por ejemplo, paro cardiaco prolongado con evidencia clnica de lesin no vemos impedimento para lograr una red similar que coordine, organize
neurolgica grave). En estas raras pero difciles circunstancias, el mdico y realize transporte en ECMO.
ECMO debe tener suficiente experiencia clnica y juicio para detener la
iniciacin de ECMO y para discutir con el mdico remitente, el personal Bibliografa
del hospital y la familia del paciente. A la inversa, el paciente puede haber 1. Gibbon JH. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac
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130 H. Moreda Aragn Revista Espaola de Pediatra


comunicaciones orales

Comunicaciones Orales Ecografa y la seguridad de los PICCs se analizaron el uso del catter, el tiempo de permanencia,
Viernes 5, 10:00 h, Sala Manuel de Falla los motivos de retirada y la incidencia de complicaciones relacionadas con su presencia.
Moderadores: Jos Luis Vzquez Martnez, Juan Luis Santos Prez Resultados. En el periodo de estudio, se insertaron 265 PICCs en 212 pacientes [mediana
de edad 78 meses (Rango Intercuartlico RIC, 29-156) y de peso 20 kg (RIC, 11-38); 143
varones (54%); 180 (67,9%) enfermos crnicos], emplendose para la administracin de
Descripcin preliminar de la utilidad del escore VPLUS (Ventilator- nutricin parenteral en el 46% de los casos y de quimioterpicos en el 27,2%. El 14,3% de
associated Pneumonia and Lung Ultrasound Score) en intensivos los pacientes fueron dados de alta a domicilio portando el PICC. La mediana de tiempo de
peditricos. Bobillo S, Balaguer M, Rodrguez-Fanjul J, Esteban E, Hernndez-Platero permanencia fue de 21 das (RIC 12-37) y el tiempo acumulado de seguimiento de 9.743
L, Felipe A, ArmeroJua G, Jordan I. UCIP. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. das. La mayora de las complicaciones relacionadas con los PICCs fueron de carcter leve y
no obligaron a su retirada. Las ms frecuentes fueron la obstruccin (casi siempre parcial) del
Introduccin. El diagnstico de la neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) PICC (29,5%; 8 por 1000 das de catter) y la trombosis venosa superficial aislada (24,9%;
se basa en los criterios de la Center of Disease Control (CDC) para nios. Sin embargo, 6,77 por 1.000 das de catter). La mayora de los PICCs se retiraron tras haber finalizado
realizar un diagnstico precoz es complicado. La ecografa pulmonar, (lung ultrasonography, con xito el tratamiento (69,8%) o por fallecimiento del paciente (7,5%). No obstante, en el
LUS) parece tener relevancia en este sentido. 22,7% (6,16 por 1000 das de catter) de los catteres surgi alguna complicacin que oblig
Objetivos. Describir la utilidad de la LUS en el diagnstico precoz de los casos de a su retirada, siendo las ms frecuentes las complicaciones mecnicas (12,1%; 3,28 por 1.000
NAVM. das de catter), en forma de obstruccin completa o de salida accidental, seguidas por la
Material y mtodo. Estudio prospectivo observacional unicntrico, de un ao de sospecha de infeccin (7,2%; 1,95 por 1.000 das de catter) y la trombosis venosa profunda
duracin. Criterios inclusin: ventilacin mecnica superior a 48 horas, infiltrado en la (3,4%; 0,92 por 1.000 das de catter). Sin embargo, la infeccin sistmica relacionada con el
radiografa de trax (RX); y dos o ms de: T >38C, hipotermia <36.5C, leucocitosis PICC se confirm en menos de la mitad de los casos en los que se haba sospechado (2,6%;
(>104/ml) o leucopenia (<103/ml), secreciones purulentas, PaO2/FiO2<300. Exclusin: 0,71 por 1.000 das de catter), y no conllev riesgo para la vida del paciente en ningn caso.
neumona comunitaria, no aceptacin del consentimiento informado. Al sospechar NAVM En los PICCs retirados por complicacin el tiempo de permanencia fue significativamente
se practic GRAM y cultivo de muestra respiratoria. Se realiz RX trax y LUS, esta mayor que en los retirados por fin del tratamiento (28 vs 19 das; p<0,003).
analiz 4 cuadrantes pulmonares (sonda lineal de 10-12Mhz; 2 cortes en cada pulmn. El Conclusiones. Los PICCs son dispositivos eficaces y seguros en la edad peditrica. En
escore VPLUS se puntu: 2 reas con consolidaciones subpleurales 1 punto; un rea la mayora de las ocasiones permiten administrar todo tipo de tratamientos intravenosos,
con broncograma, 2 puntos; secreciones purulentas 1 punto; GRAM o cultivo positivo, 2 durante periodos de tiempo prolongados, sin generar complicaciones importantes. Las
puntos. El diagnstico de NAVM fue segn criterios del CDC. Estadstica mediante spss complicaciones ms frecuentemente relacionadas con su uso son la obstruccin parcial del
20.0. Variables cualitativas descritas como n y%, cuantitativas mediante mediana y rango catter y la trombosis de la vena superficial canalizada.
intercuartil (p25-75).
Resultados. Se recogieron 6 casos de NAVM. Fueron varones 4 y la edad mediana
result de 1.8 a (RIQ 0.8-3.9). Todos los casos tuvieron un diagnstico certero de NAVM. El Incidencia y factores de riesgo de trombosis venosa superficial
motivo de ingreso fue de causa respiratoria en 3 pacientes, cardiolgico en dos y neurolgico y profunda relacionada con el uso de catteres centrales de in-
en uno. La sospecha diagnstica de NAVM fue a los 7 das de ingreso de mediana (RIQ sercin perifrica en nios. Menndez Suso JJ, Verd Snchez C, Schffelmann
4-9 d). En ese momento la LUS evidenci broncograma en 5 pacientes y consolidaciones Gutirrez C, Gmez Zamora A, Caldern Llopis B, del Ro Garca M, de la Oliva Senovilla
subpleurales en 1; 3 de los casos mostraron infiltrado RX compatible con neumona. El P. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
VPLUS result de 5 (RIQ 4.5-6).
Conclusin. La LUS permiti un diagnstico como mnimo similar al de la RX de Objetivos. Investigar la incidencia y factores de riesgo de trombosis venosa superfi-
trax en el momento de la sospecha diagnstica de NAVM. Segn la bibliografa un escore cial (TVS) y profunda (TVP) relacionadas con el uso de catteres centrales de insercin
VPLUS, con cultivo positivo, superior a >=3 tiene una sensibilidad y especificidad de perifrica (PICCs) en nios.
NAVM de 83% (70-92) 79% (59-92). Pacientes y mtodos. Estudio observacional, prospectivo, realizado en el Hospital
Universitario La Paz, entre enero del 2012 y enero del 2015. La cohorte de estudio la
conformaron los nios en los que se implant un PICC con tcnica ecoguiada en la UCIP,
Eficacia y seguridad de los catteres centrales de insercin perif- y en los que se realiz una evaluacin clnica y ecogrfica semanal hasta su retirada. Se
rica en nios. Menndez Suso JJ, Schffelmann Gutirrez C, Caldern Llopis B, Gmez recogieron variables clnicas y sociodemogrficas de los pacientes, y otras relacionadas con
Zamora A, Verd Snchez C, lvarez Rojas E, Dorao Martnez-Romillo P, Goded Rambaud el procedimiento de insercin y con el seguimiento del catter.
F. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Resultados. En el periodo de estudio se insertaron 265 PICCs en 212 pacientes [mediana
de edad 78 meses (Rango Intercuartlico -RIC-, 29-156) y de peso 20 kg (RIC, 11-38); 143
Objetivos. Investigar la eficacia y seguridad de los catteres centrales de insercin varones (54%); 180 (67,9%) enfermos crnicos]. La mediana de tiempo de permanencia
perifrica (PICCs) en nios. fue de 21 das (RIC 12-37) y el tiempo acumulado de seguimiento de la cohorte de 9.743
Pacientes y mtodos. Estudio observacional, prospectivo, realizado en el Hospital das. La mediana del dimetro de la venas canalizadas fue de 3,4 mm (RIC 2,8-4,2) y la
Universitario La Paz, entre enero del 2012 y enero del 2015. La cohorte de estudio la con- del ratio catter-vena de 0,32 (RIC 0,29-0,36). En 88 (33,2%) casos se desarroll algn
formaron los nios en los que se implant un PICC con tcnica ecoguiada en la UCIP, y que tipo de trombosis (9,03 por 1000 das de catter) relacionada con el PICC. La TVS aislada
fueron monitorizados con evaluaciones clnicas y ecogrficas semanales hasta su retirada. de la vena canalizada fue la forma ms frecuente (24,9%; 6,77 por 1.000 das de catter),
Se recogieron variables clnicas y sociodemogrficas de los pacientes, y otras relacionadas desarrollndose precozmente tras su insercin (2-3 semana). La TVP fue bastante menos
con el procedimiento de insercin y con el seguimiento del catter. Para establecer la eficacia frecuente (8,3%; 2,26 por 1.000 das de catter), en la mayora de los casos (68%) se
present en combinacin con una TVS de la vena canalizada (5,7%; 1,54 por 1.000 das
Rev Esp Pediatr 2016; 73 (Supl. 1): 131-214 de catter) y en un momento algo ms tardo (3-4 semana) desde la insercin. La TVP

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 131


aislada fue muy poco frecuente (2,6%; 0,72 por 1.000 das de catter) y de aparicin ms tcnicas y complicaciones. Se analizan y se comparan ambas tcnicas a travs de programa
tarda. Solo el 9,9% de las TVS y el 18,2% de las TVP fueron sintomticas, por lo que, estadstico SPSS Se realizan 2 subgrupos por edad menores de 6 meses y mayores de 6 meses.
de no haberse utilizado la ecografa en el seguimiento, 9 de cada 10 TVS y 8 de cada 10 Resultados. Durante el periodo analizado se realizan 41 procedimientos de canalizacin
TVP no habran sido diagnosticadas. El factor de riesgo ms robustamente asociado al vascular de los cuales el 56% (23/41) fueron canalizados por referencias anatmicas y el
desarrollo de TVS aislada fue el ratio catter-vena [OR 1,15 (IC95% 1,08-1,23) p<0,001); 44% por tcnica ecoguiada. Los pacientes en los que se realiz la tcnica anatmica eran
HR 1,12 (IC95% 1,07-1,17) p<0,001], aumentando significativamente el riesgo cuando en un 58% mujeres con una edad media de 56 meses (0-164) y en los que se realiza tcnica
su valor fue superior a 0,33. Los principales factores de riesgo relacionados con la TVP ecoguiada son 77% hombres con una edad media 40 meses (0-144). No hay diferencias
fueron la existencia de TVS en la vena canalizada [OR 7,01 (IC95% 2,47-19,89) p<0,001; significativas en los diagnsticos ni en la indicacin de la canalizacin. Se realiza la tcnica
HR 8,67 (3,34-22,56) p<0,001] y el tiempo prolongado de permanencia del PICC [OR anatmica en un 91% de pacientes en los que no existe dificultad previa para la canalizacin
1,01 (IC95% 1,00-1,01) p=0,009]. de vas frente a la tcnica ecoguiada que se realiza en un 33% de pacientes en los que haba
Conclusiones. Las complicaciones trombticas relacionadas con el uso de PICCs en un fracaso previo de canalizacin. No hay diferencias significativas entre la experiencia
nios son frecuentes y casi siempre asintomticas. La trombosis de la vena superficial de los operadores en ambos grupos. La tcnica ecoguiada tiene un porcentaje de xitos de
canalizada es tres veces ms frecuente que la de la profunda. El empleo de los ultrasonidos 84% (15/18) frente a la tcnica de referencias anatmicas con un 74% (17/24); con un
durante su insercin permite optimizar la seleccin de la vena y el catter, y conseguir el menor nmero de intentos de la ecoguiada que precisa solo en un 22% ms de un intento
menor ratio catter-vena posible, lo que es esencial para evitar esta complicacin. para canalizacin frente a la referencias anatmicas que un 43% precisa ms de 1 intento
para canalizar. Cuando analizamos las dos tcnicas en el grupo de menores de 6 meses
la tcnica ecoguiada tiene un porcentaje de xitos de 87,5% (7/8) frente a la tcnica de
Canalizacin ecoguiada de catteres centrales de insercin pe- referencias anatmicas con solo un 40% (4/10) de xito; con un menor nmero de intentos
rifrica en nios: 1 vs 2 operadores. Menndez Suso JJ, Caldern Llopis B, de la ecoguiada que precisa solo un pinchazo en el 85% (6/7) de las canalizadas frente a la
Gmez Zamora A, Verd Snchez C, Schffelmann Gutirrez C, Laplaza Gonzlez M, tcnica de referencias anatmicas que en un 50% (2/4) de las que se consiguen canalizar
Cieza Asenjo R, Dorao Martnez-Romillo P. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. precisa ms de 1 intento. En la tcnica ecoguiada se producen complicaciones en un 0,5%
Hospital Universitario La Paz. Madrid. de los pacientes (1/18) en un paciente menor de 6 meses y no directamente relacionado
con la tcnica y en la tcnica anatmica se producen complicaciones en un 17% (4/23),
Objetivos. Investigar si existen diferencias en el xito y la duracin del procedimiento, el 100% relacionado con la tcnica; 3 hematomas perivasculares que evolucionan en 2 a
as como en la aparicin de complicaciones posteriores, cuando la tcnica de insercin trombosis venosa a largo plazo, todos en menores de 6 meses y 1 perforacin de arteria
ecoguiada de PICCs se realiza por uno o por dos operadores. femoral que precisa reparacin por ciruga vascular.
Pacientes y mtodos. Estudio observacional, prospectivo, realizado en el Hospital Comentarios. La tcnica de canalizacin de vas centrales ecoguiada tiene un mayor
Universitario La Paz, entre enero del 2012 y enero del 2015. La cohorte de estudio la porcentaje de xitos y con un menor numero de intentos que la tcnica por referencias
conformaron los nios en los que se implant un PICC con tcnica ecoguiada en la UCIP, anatmicas. Este porcentaje de xito en la tcnica ecoguiada frente a la tcnica de refe-
y que fueron monitorizados con evaluaciones clnicas y ecogrficas semanales hasta su rencias anatmica es mayor todava en nios menores de 6 meses con menor riesgo de
retirada. Se analiz si existan diferencias en el xito y la duracin del procedimiento, as complicaciones.
como en la aparicin de complicaciones posteriores, en funcin de si el PICC haba sido
canalizado por 1 operador (ecoguiado y venopuncin realizados por un mdico) o por 2
operadores (ecoguiado realizado por el mdico y venopuncin por la enfermera). Se reco- Implantacin tcnica ecoguiada en la canalizacin vascular en
gieron variables clnicas y sociodemogrficas de los pacientes, y otras relacionadas con el UCIP. Calvo Monge C, Chaves Caro N, Lazkano Tena A, Zabala Zapiain A, Igartua Larau-
procedimiento de insercin y con el seguimiento del catter. dogoitia J, Oate Vergara E. Unidad Cuidados Intensivos de Pediatra. Servicio Pediatra.
Resultados. En el periodo de estudio, se insertaron 265 PICCs en 212 pacientes [me- Hospital Universitario Donostia. San Sebastin.
diana de edad 78 meses (Rango Intercuartlico -RIC-, 29-156) y de peso 20 kg (RIC, 11-
38); 143 varones (54%)]. El 46,4% de los procedimientos fue realizado por 1 operador y Objetivo. Nuestro objetivo es valorar la eficacia de la formacin en modelo animal
el 53,6% por 2 operadores. No existieron diferencias entre ambos grupos ni en el calibre vivo de la tcnica ecoguiada de canalizacin de vasos centrales evaluando la implantacin
de las venas canalizadas (3,3 vs 3,4 mm) ni en el ratio catter-vena (0,33 vs 0,32). Los de la tcnica ecoguiada en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) antes y
procedimientos realizados por 1 operador fueron significativamente ms rpidos, tanto en despus de un periodo formativo.
base al tiempo de canalizacin (2 vs 5 min; p<0,001) como al de procedimiento (25 vs 35 Material y mtodos. Se recogen los procedimientos de canalizacin vascular ecoguiada
min; p<0,001), y consiguieron mayor tasa de xito en primera puncin (59,3% vs 39,4%; de forma prospectiva desde enero 2016. En octubre 2016 se realiza intervencin formativa
p=0,001) y de posicin ptima de la punta del PICC (49,6% vs 33,8%; p=0,009). Adems, terica, y prctica sobre modelo inanimado, y se inician sesiones prcticas de adquisicin
solo en los procedimientos realizados por 1 operador mejor la tasa de xito en primera destreza en modelo animal vivo en laboratorio animal. Se realizan 6 sesiones prcticas de
puncin a lo largo de los 3 aos del estudio, pasando del 44% en 2012 al 69% en 2015 5 horas de duracin en biomodelo porcino entre octubre 2016 y enero 2017, formando
(p=0,021). Con respecto a los datos del seguimiento, los PICCs canalizados por 1 operador a 8 pediatras de UCIP. Se determinan dos periodos de estudio: preimplantacin de enero
permanecieron durante ms tiempo insertados (27 vs 17 das; p<0,001), y se emplearon con 2016 a octubre 2016 y postimplantacin de octubre 2016 hasta enero 2017. Se analizan
ms frecuencia en pacientes crnicos (76,4% vs 60,6%; p=0,039) y ambulatorios (18,7% y se comparan ambos periodos.
vs 9,2%; p=0,030), por lo que, con ms frecuencia, fueron retirados por la aparicin de Resultados. Entre enero 2016 y enero 2017 se realizan 41 procedimientos de canalizacin
complicaciones (30,1% vs 16,2%; p=0,007), fundamentalmente de tipo mecnico (43% de va central de los cuales 18/41 (44%) fueron con tcnica ecoguiada. Durante el periodo
vs 25,7%; p=0,003) o por sospecha de infeccin (12,2% vs 2,8%; p=0,004). preimplantacin se realizan 24 procedimientos de canalizacin vascular de los cuales el 20%
Conclusiones. La canalizacin ecoguiada de PICCs en nios no es un procedimien- (5/24) fueron por tcnica ecoguiada y el 80% por referencias anatmicas frente al periodo
to sencillo y requiere formacin especfica del personal encargado de su realizacin. El postimplantacin en el que se realizan 17 procedimientos de canalizacin de los cuales el
desarrollo de equipos especficos de acceso vascular, compuestos por profesionales con 76% (13/17) fueron con tcnica ecoguiada frente al 24% con tcnica anatmica. La tcnica
alto grado de especializacin, puede ser una estrategia decisiva para conseguir altas tasas ecoguiada en el periodo preimplantacional se realiza solo por 3 pediatras, 37% del equipo
de xito en primera puncin y tiempos de procedimiento recortados. UCIP (60% realizados por la misma persona) frente al segundo periodo en el que la realiza
100% de los pediatras del equipo de la UCIP. El xito de la tcnica ecoguiada es del 60% (3/5)
en el primer periodo frente al 77% de xito (10/13) tras la formacin, de los 3 fracasos de la
Comparacin tcnica ecoguiada frente a la anatmica en la ca- tcnica en el segundo periodo 2 fueron xito por tcnica ecoguiada al cambiar localizacin/
nalizacin vascular en UCIP hospital terciario. Calvo Monge C, Chaves operador. Solo hubo una complicacin en la tcnica ecoguiada y fue en el periodo preimplan-
Caro N, Lazkano Tena A, De Llobet Cucaln AL, Igartua Laraudogoitia J, Oate Vergara tacional, en el periodo postimplantacin no ha habido complicaciones inmediatas ni tardias
E. Unidad Cuidados Intensivos de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Conclusiones. La formacin prctica de la tcnica ecoguiada sobre modelo animal
Donostia. San Sebastin. vivo aumenta la implantacin de la tcnica ecoguiada para la canalizacin de vas centrales
en la UCIP. Tras la formacin la tcnica ecoguiada se realiza ms frecuentemente frente
Objetivo. Nuestro objetivo es comparar la tcnica ecoguiada de canalizacin de vasos a la anatmica de forma significativa y se generaliza siendo realizada por todo el equipo
centrales con la tcnica anatmica, exitos y complicaciones. de pediatras de la UCIP. La formacin incrementa la destreza de la tcnica ecoguiada con
Material y mtodos. Se recogen los procedimientos de canalizacin vascular central des- mayor porcentaje de xitos y menor numero de complicaciones aunque no fue estadsti-
de Enero 2016 hasta Enero 2017 a travs de recogida prospectiva de variables demogrficas, camente significativo

132 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Comunicaciones Orales metablico/biomarcadores randa Alcalde B1, Rodrguez Fernndez M3. 1Unidad Cuidados Intensivos Peditricos y
Viernes 5, 10:00 h, Sala A3 Neonatales, 2Medicina preventiva, 3Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario Mon-
Moderadores: Jess Lpez-Herce, Alberto Garca Salido teprncipe. Madrid.

Objetivo. Determinar la utilidad de medir biomarcadores cardiacos, troponina T y


Protena C reactiva, procalcitonina e interleucina-6 tras diferen- BNP, en pacientes que ingresan por bronquiolitis y establecer un modelo de prediccin de
tes cirugas: cintica y elevacin sobre punto de corte de sepsis. riesgo con ellos.
Sariego Jamardo A1, Rey Galn C2,3 Medina Villanueva A2, Mayordomo Colunga J2, Concha Material y mtodos. Estudio prospectivo, epidemiolgico analtico observacional
Torre A2, Moro Hevia MJ2, Prieto Garca B3,4, Vivanco Allende A2. 1Servicio de Pediatra. (octubre 2013 - febrero 2016). Incluye pacientes ingresados en planta y/o UCIP con diag-
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. 2Seccin Cuidados nstico de bronquiolitis segn criterios de McConnochie. Excluye pacientes con cardiopata
Intensivos Peditricos, 4rea de Gestin de Laboratorio. Hospital Universitario Central significativa. Se miden valores de troponina T y BNP y se realiza ecocardiografa en las
de Asturias. 3Universidad de Oviedo. primeras 48 h de ingreso. Se define bronquiolitis grave (BG) si ingresa en UCIP, precisa
soporte respiratorio o presenta complicaciones graves. Anlisis descriptivo, modelo de
Objetivos. Estudiar la cintica de Protena C Reactiva (PCR), Procalcitonina (PCT) regresin logstica uni y multivariante. Se crea un modelo predictor de evolucin a BG,
e Interleucina-6 (IL-6) en el postoperatorio no complicado tras distintos tipos de ciruga analizando ndices de validez, curva ROC y se determina una ecuacin del modelo para
y comparar las diferencias en el porcentaje de elevacin por encima del punto de corte su uso prctico.
establecido para sepsis entre los distintos biomarcadores segn el tipo de ciruga. Resultados. 84 pacientes con bronquiolitis, 49 ingresan en planta y 35 en UCIP. 52%
Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional en el que se incluyeron un nios y 48% nias, siendo 2 meses 59,5%. 88% fueron VRS positivos y un 7% tuvieron
total de 123 nios ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica durante PCR para B. pertussis en la evolucin (un caso de coinfeccin con VRS). Motivo de ingreso
el postoperatorio tras distintos tipos de ciruga (sin incluir postoperatorios de ciruga car- ms frecuente: trabajo respiratorio, puntuacin media en la escala de Wood Downes modi-
diovascular). Se determinaron los valores de la PCR, PCT e IL-6 a las 0, 24, 48 y 72 horas ficada por Ferrs de 5,44 1,43 en planta y 7,26 2,0 en UCIP. Precisaron oxgenoterapia
del postoperatorio. Se excluyeron 8 pacientes que presentaron complicacin infecciosa en de alto flujo 27,4%, soporte con CPAP 21,5% y ventilacin mecnica 6%. Un caso precis
las primeras 72 horas. xido ntrico. Complicaciones: derrame pericrdico (23,8%), apneas (10,7%), neumona
Resultados. Los niveles pico (medianas) de PCT e IL-6 se alcanzaban a las 24 horas (8,3%), anemia con transfusin (5,9%), hipotensin (3,6%) y neumomediastino (1,2%).
del postoperatorio, mientras que la PCR alcanzaba este valor a las 48-72 horas. En la tabla Los pacientes con mayor nivel de troponina T y BNP presentaron mayor gravedad de
se muestra el porcentaje de casos con valores por encima del punto de corte para sepsis la enfermedad. Se encontraron diferencias significativas de los valores de troponina T y
dependiendo del tipo de ciruga y del biomarcador. BNP entre los pacientes que evolucionaron a BG y los que no, con incremento del riesgo
a mayor nivel de los mismos: troponina T >14 ng/L (OR=3,75, IC95%: 1,31-10,7) con
PCR PCT IL-6
p=0,014 y valor elevado de BNP (OR=1,05, IC95%: 1,02-1,08) con p=0,002. No hubo
Tipo de ciruga asociacin estadsticamente significativa con los parmetros ecocardiogrficos (fraccin de
Ciruga abdominal 65,22% 47,83% 1 65,22% 2 acortamiento, derrame pericrdico o hipertensin pulmonar) y la evolucin a gravedad. Se
cre un modelo con la edad, el valor de troponina T y BNP, con una sensibilidad del 85,7%
Ciruga torcica 60,87% 17,39% a 60,87% 2 para clasificar a los nios en el grupo de evolucin a BG y un rea bajo la curva de 0,809
Ciruga ORL (Otorrinolaringolgica) 40,00% b 0,00% 0,00% (IC95% 0,698-0,919) p<0,001. La ecuacin del modelo es: BG=-2,195 + (Troponina >14 x
Neurociruga 28,57% 0,00% 21,43% 1,805) + (valor de BNP x 0,030) + (Edad <2 m x 0,187). Las variables edad y troponina T
Ciruga ortopdica 66,67% c 0,00% 33,33% son categricas y se sustituyen con valores: edad <2 m=0, >2 m=1 y troponina <14=0,
>14=1. El punto de corte es 0,512.
Tipos de Ciruga (Clasificacin de Grado de Conclusiones. Los biomarcadores cardiacos, troponina T y BNP medidos en las prime-
Contaminacin de American College Of Surgeons)
ras 48 h de ingreso, son tiles para establecer un pronstico de evolucin a BG. Un modelo
Ciruga limpia 18,18% 3 0,00% 4, d 18,18% 5 predictor, teniendo en cuenta la edad y los valores de troponina T y BNP, ha demostrado
Ciruga limpia-contaminada 57,69% 3,85% d 42,31% tener una sensibilidad ptima y un poder de clasificacin adecuado para pronosticar evo-
Ciruga contaminada 27,27% 18,18% 36,36% lucin a BG si se supera el valor de 0,512 en la ecuacin del modelo.
Ciruga sucia 95,65%7 52,17% 69,57%
Cintica de la vitamina D en pacientes postoperados cardiacos con
Los porcentajes se compararon entre los distintos subgrupos quirrgicos mediante el circulacin extracorprea y su relacin con la morbilidad en
test de Fisher. Se hallaron diferencias entre los siguientes subgrupos: UCIP. Garca-Soler P1, Rosa-Camacho V1, Collado JF1, Blasco-Alonso J1, Ruiz-Alonso E2,
1. p <0,001 comparando con ciruga torcica, ortopdica, ORL y neurociruga. Recio ML2, Cabrera A2, Milano-Manso G1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos,
2. p <0,001 comparando con ciruga ORL, ortopdica y neurociruga. 2Ciruga Cardiovascular Infantil. Hospital Regional Universitario de Mlaga.

3. p <0,001 comparando con ciruga sucia y ciruga limpia-contaminada.


4. p <0,001 comparando con ciruga contaminada y sucia. Objetivos. Describir la cintica de la vitamina D [25 (OH)D] en pacientes peditricos
5. p <0,01 comparando con ciruga sucia, contaminada y limpia-contaminada. afectos de cardiopatas congnitas en el periodo perioperatorio y analizar la asociacin
La comparacin entre los biomarcadores se realiz mediante el test de McNemar entre los niveles previos a la ciruga y posteriores a la misma con la evolucin en UCIP, en
hallndose diferencias entre: trminos de morbilidad y estancia.
a. p <0,005 comparando con PCR e IL-6. Material y mtodos. Estudio observacional prospectivo analtico de muestras apareadas.
b. p <0,05 comparando con PCT e IL-6. Seleccin de pacientes por orden de ingreso, realizando determinaciones analticas [25 (OH)
c. p <0.05 comparando con PCT. D, PTH, calcio, fsforo, albmina] en diferentes momentos de su evolucin: preoperatoria,
d. p <0,05 comparando con PCR e IL-6. intraoperatoria, al ingreso en UCIP, a las 12-24 horas, 48 horas y a los 7 das. Se recogieron
Conclusiones. La cintica de PCT e IL-6 tras distintos tipos de ciruga es ms precoz variables sociodemogrficas, clnicas, analticas, PRISM-III, PELOD-2, VIS, disfuncin de
que la cintica de la PCR. La elevacin en los valores de los biomarcadores fue de menor rganos (Goldstein 2005), mortalidad y estancia. Las variables cuantitativas se expresan
magnitud tras ciruga limpia que tras el resto de tipos de ciruga. Los valores de PCT e IL-6 como media desviacin estndar o mediana (rango intercuartlico), segn procediera, y
se elevaban por encima del punto de corte para sepsis en un menor porcentaje de casos las categricas en frecuencia relativa. Se realiz anlisis uni y multivariante, considerando
que para PCR. Es muy poco frecuente la elevacin de PCT tras ciruga limpia y ciruga PELOD, PRISM-III, disfuncin de rganos, duracin de la ventilacin mecnica, VIS y la
limpia-contaminada. estancia en UCIP como variables dependientes. Se considera dficit de vitamina D a valores
de 25 (OH)D20 ng/ml.
Resultados. 62 pacientes, con mediana basal de 25 (OH)D de 33,76 ng/ml (24,27-
Utilidad de biomarcadores cardiacos en la estratificacin del 67,16). El 12,9% presentaban dficit de vitamina D en el preoperatorio, frente a 64,5% en
riesgo de lactantes con bronquiolitis aguda. Presentacin de las primeras 6 horas del ingreso (P<0,001). Un 62,7% de los pacientes sin dficit preope-
un modelo predictor de gravedad. Riaza Gmez M1, Isidoro Fernndez B2, ratorio presentaron dficit en la primera determinacin en UCIP. Las medias de 25 (OH)D,
Garca Barba M1, Nez Rebollo T1, Prez-Piaya Moreno R1, Martnez Pasamar S1, Mi- PTH, calcio, fsforo y albmina evolutivos figuran en la tabla 1 (pg. siguiente), siendo las

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 133


TABLA 1.
Basal CEC 6 horas 12-24 horas 48 horas 7 das P valor
25 (OH)D (ng/ml) 34,26 16,41 10,76 7,18 13,46 8,53 16,73 8,2 15,84 8,28 22,31 11,5 <0,001
PTH (pg/ml) 47,9 14,06 172,9 48,89 87,8 34,9 65,64 17,52 48,25 16,41 35,9 14,43 0,004
Calcio corregido (mg/dl) 9,36 0,67 7,94 0,8 8,44 0,72 8,99 0,75 9,01 0,46 9,50 0,51 <0,001
Calcio inico (mmol/L) 1,2 0,05 1,16 0,15 1,26 0,09 1,26 0,1 1,27 0,1 1,25 0,09 0,105
Fsforo (mg/dl) 5,64 1,13 4,49 1,29 5,44 1,34 5,51 1,21 4,04 1,44 4,61 0,85 0,001
Albmina (g/dl) 3,97 0,85 3,22 0,99 3,77 0,68 3,26 0,52 2,9 0,41 3,12 0,55 0,013

diferencias en todos ellos estadsticamente significativas. El descenso de 25 (OH)D durante Niveles de excrecin fraccionada sodio, sodio urinario y cloremia
la CEC no se relacion con el grado de dilucin (p=0,6 y p=0,8, respectivamente) ni con con el uso de suero isotnico vs hipotnico. Lpez Castilla JD, Martnez
el balance negativo realizado durante la ciruga (p=0,72). En el anlisis bivariante, se hall Carapeto I, de la Torre Snchez, P, Delgado Gmez P, Snchez Ganfonino I, Murillo Pozo
asociacin estadsticamente significativa entre la 25 (OH)D al ingreso y la estancia en UCIP MA, Snchez Alvrez MJ, Garca Hernndez JA. Unidad de Gestin de Cuidados Crticos
(p=0,028), PRISM-III (p=0,039), VIS (p=0,024) y la disfuncin de rganos (p=0,001), y Urgencias peditricas. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
no as con el PELOD y la duracin de la ventilacin mecnica. Los niveles de 25 (OH)D
basales solo se relacionaron de forma significativa con la disfuncin de rganos en el anlisis Objetivo. Comparar los valores de la excrecin fraccionada de sodio (EFNa), sodio
bivariante (p=0,024), pero no con el resto de variables anteriores. urinario (NaU), y cloro plasmtico utilizando suero isotnico (IT) vs hipotnico HT durante
En el anlisis multivariante, los niveles de vitamina D, tanto basales como al ingreso el postoperatorio inmediato de ciruga general.
en UCIP, ajustados por la edad, calcio, RACHS, VIS y PRISM-III se asociaron de forma Mtodo. Ensayo clnico controlado fase IV, unicntrico, prospectivo, aleatorizado y
estadsticamente significativa con la disfuncin de rganos durante el ingreso [OR 0,93 abierto o no ciego (EudraCT: 2010-023280-17), llevado a cabo en la Unidad de Cuidados
(0,88-0,99) p=0,028 y OR 0,89 (0,8-0,99) p=0,046, respectivamente]. Intensivos Peditricos (UCIP) del Hospital Infantil Virgen del Roco de Sevilla. Incluimos
Conclusiones. Existe un descenso importante de 25 (OH)D al ingreso en UCIP respecto pacientes peditricos que requieren fluidoterapia intravenosa tras postoperatorio de ci-
al previo, por lo que aquellos no pueden considerarse representativos del estado de vitamina ruga general. 130 pacientes, 60 recibieron HT (suero Glucosalino 1/3) y 70 IS (solucin
D basal de los sujetos. Este descenso puede deberse a una disminucin en la calcemia total, glucosalina 5/0,9%). Incluimos a pacientes de edad entre 6 meses y 15 aos, tras firma del
sin que hayamos podido demostrar asociacin con el grado de dilucin durante la CEC. consentimiento informado. Se analiza los niveles de EFNa, NaU, cloremia al ingreso, 8, 24 y
Los niveles de vitamina D tanto pre como postoperatorios se relacionan con la disfuncin 48 horas. Anlisis comparativo entre ambos grupos, considerando significativo una p<0,05.
de rganos, sin poder asegurar su efecto sobre la estancia, PRISM-III y VIS. Resultados. La edad media de los pacientes fu de 56 48 meses HT, 71,2 50 meses
IT (p0,082, peso 18,2 11 hT, 23,7 15 IS, EFNa (%) ingreso 1,7 2,44 HT, 1,51 1,96
IT (P0,85), 8 horas 1,3 2,86 HT, 1,39 1,02 IT (p0,023), 24 horas 0,69 0,7 HT, 1,29
Cintica de la procalcitonina en pacientes en ECMO. Bobillo S, Sol A, 1,22 IT (p0,015), 48 horas 0,7 0,74 HT, 3,37 2,32 IT. NaU (mEq/L) ingreso 118
Rodrguez-Fanjul X, Hernndez Ll, Armero G, Segura S, Cambra FJ, Jordan I. Unidad de 61 HT, 128,62 62 IT (p0,36), 8 horas 112 67 HT, 169 78 IT (p0,000), 24 horas
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. 75 70 HT, 154 76 IT (p0,001), 48 horas 36 22 HT, 167 94 IT (p0.014). Cloro
sanguneo (mEq/L: Ingreso 111 4 HT, 112 4 IT (p0,67), 8 horas 107 5 HT, 109 54
Objetivos. 1) Comparar la cintica de la procalcitonina (PCT) con la cintica de la IT (p0,04), 24 horas 104 6, 108 5 (p0,004), 48 horas 103 5 HT, 109 5 IT (p0,03).
protena C reactiva (PCR) al entrar en oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO). Conclusiones. Encontramos valores significativamente mayores de EFNa y sodio urina-
2) Valorar la relacin de la PCT con las complicaciones derivadas del soporte en ECMO, rio en grupo que se utiliza solucin isotnica lo que explicara la baja incidencia de hiperna-
disfuncin orgnica y secuelas. tremia cuando se usa soluciones isotnicas. La hipercloremia asociada al uso de soluciones
Material y mtodo. Estudio observacional prospectivo. Criterios de inclusin: pacien- isotnicas no es clnicamente significativa y no se asocia a un incremento de mortalidad.
tes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) de un hospital de
tercer nivel, menores de 18 aos que requieren ECMO (enero 2010-2017). Se excluyeron
aquellos pacientes con enfermedades reumatolgicas o sistmicas, o si no aceptaron la Valoraciones de niveles de glucemia durante el postoperatorio
participacin. Se analizaron dos cohortes de pacientes: grupo 1 con PCT >10 ng/ml usando sueroterapia con diferente concentracion de glucosa.
en la entrada en ECMO (sepsis, parada CR) y grupo 2 con PCT <10 ng/ml (patologa Lpez Castilla JD, Martnez Carapeto I, de la Torre Snchez, P, Delgado Gmez P, Charlo
diversa). Anlisis de biomarcadores en pre-ECMO (P0) y post-ECMO a las 24 h (P1), Molina MT, Snchez Valderrbanos E, Mellado Troncoso E, Alonso Salas MT. Unidad
48 h (P2) y 72 h (P3). Se utiliz test de U de Mann-Whitney para comparar variables de Gestin de Cuidados Crticos y Urgencias peditricas. Hospital Infantil Universitario
cuantitativas, test de Wilcoxon para datos apareados y coeficiente de correlacin de Virgen del Roco. Sevilla.
Spearman para analizar las variables independientes asociadas a evolucin. Estadstica
realizada mediante SPSS 19.0. Objetivo. Comparar los valores plasmticos de glucosa y las variaciones que se pro-
Resultados. Reclutados 40 pacientes, con una edad mediana de 1,33 aos (RIQ 0,31- ducen respecto al valor basal utilizando dos sueros con concentracin distinta de glucosa
6,63), 52,5% de ellos varones. En el 85% se realiz canulacin arterio-venosa. Motivo durante el postoperatorio inmediato en tras ciruga general.
de ECMO: 32,5% SDRA 22,5% sepsis, 10% post ciruga cardaca y otros. En el grupo 1 Mtodo. Ensayo clnico controlado fase IV, unicntrico, prospectivo, aleatorizado y
(47,5% pacientes), la PCT aument entre el momento P0 y P1, con disminucin posterior: abierto o no ciego (EudraCT: 2010-023280-17), llevado a cabo en la Unidad de Cuidados
37 (RIQ 12,5-124), 83,5 (RIQ 10,4-185), 39,5 (RIQ 6,4-186) y 7 ng/ml (RIQ 4,05-85,5) Intensivos Peditricos (UCIP) del Hospital Infantil Virgen del Roco de Sevilla. Incluimos
con p=0,084; 0,003 y 0,002 respectivamente). En el grupo 2 la PCT baj significativamente pacientes peditricos que requieren fluidoterapia intravenosa tras postoperatorio de ciruga
a partir de P1: 1,4 (RIQ 0,6-4,35), 2,3 (RIQ 0,75-3,9), 1,5 (RIQ 0,36-3) y 1,1 ng/ml (RIQ general. Incluimos 138 pacientes, 66 recibieron sueroterapia con concentracin de glucosa
0,37-1,73) con p=0,717; 0,005 y 0,002 respectivamente). La PCR en ambos grupos no de 3,3% (Grupo I) y 71 con glucosa al 5% (Grupo II). Incluimos a pacientes de edad entre
mostr variaciones significativas en ningn momento. La PCT en las primeras 72 horas no 6 meses y 15 aos, tras firma del consentimiento informado. Consideramos hiperglucemia
parece predecir el riesgo de secuelas ni mortalidad en ambos grupos. En el grupo 1 la PCT cifras por encima de 150 mg/dl. Analizamos los niveles de glucemia en ambos grupos al
en P1 y P2 se correlacion con los das de ECMO (rs 0,679; p=0,005 y rs 0,678; p=0,008 ingreso, 8, 24, y 48 horas. Realizamos anlsis comparativo entre ambos grupos, conside-
respectivamente) y con el lactato pre-ECMO (rs 0,687; p=0,005 y rs 0,546; p=0,044). En rando significativo una p<0,05.
el grupo 2 la PCT en P1 y P2 tambin se correlacion con el lactato pre-ECMO (rs 0,753; Resultados. La edad media de los pacientes fu de 56 48 meses Grupo I), 71,2
p=0,000 y rs 0,676; p=0,003). 50 meses (II) (p0,082, peso 18,2 11 (I), 23,7 15 (II), 56,6 Hombre, 49,4 mujer. Las
Conclusiones. Las curvas de la PCT y de la PCR en los pacientes spticos en ECMO concentraciones de glucemia expresadas en mg/dLfueron las siguientes: Grupo I.- Ingreso
son similares a las descritas en los pacientes que no la requieren. La PCT no parece mo- 125 50,2, 8 horas 131,76 50,8, 24 horas 132,52 85,7, 48 horas 119,71 78,2. Grupo
dificarse por la entrada en ECMO y podra ser un marcador de evolucin aunque no de II.- Ingreso 140,67 89,3, 8 horas 141,17 3,2, 24 horas 123,03 37,9, 48 horas 146,22
morbimortalidad. 50,8 (No diferencia significativa entre grupos en nign punto de corte). A las 8 horas

134 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


26% pacientes Grupo I tenan hiperglucemia, frente a 21,3% (II) (p0,63), a las 24 horas Estudio retrospectivo de las neumonas necrotizantes durante 10
20% (I), 22,7% (II) (p=0,8), A las 48 horas 19% (I), 23,1% (II) (p0,78). aos. Estalella Mendoza A, Flores Gonzlez JC, Rubio Quiones F, Rodrguez Campoy
Conclusiones. La hiperglucemia es una entidad frecuente durante el postoperatorio P, Quintero Otero S, Hernndez Gonzlez A. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos.
inmediato. El uso de soluciones intravenosas de mantenimiento con aporte de glucosa del Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
5% no supone un aumento de frecuencia de hiperglucemia. Las soluciones intravenosas
con un aporte de glucosa del 3,3% mantienen los niveles de glucemia postquirrgica en Introduccin. La neumona necrotizante es una complicacin caracterizada por la
rangos similares a los alcanzados con soluciones con glucosa al 5%, con una frecuencia formacin de abcesos y cavitaciones en el parnquima pulmonar, asociando o no derrame
de hiperglucemia similar. pleural. La principal etiologa es la bacteriana, siendo los principales grmenes S. pneu-
moniae y S. aureus. La clnica es similar a la de la neumona no complicada, presentando
evolucin trpida aunque con recuperacin completa en la mayora de los casos.
Comunicaciones Orales breves respiratorio Objetivo. Describir las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, manejo teraputico y
Viernes 5, 10:00 h, Sala A2 evolucin de los pacientes con neumona necrotizante.
Moderadores: Antonio Morales Martnez, Jaume Izquierdo Blasco Metodologa. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes ingresados en UCIP
con el diagnstico de neumona necrotizante entre enero 2007 y enero 2017. Se analizaron
las variables demogrficas, clnicas, analticas y teraputicas. Variables con distribucin
Factores predictores precoces del fracaso de la oxigenoterapia normal se representan mediante media y desviacin estndar y las que no mediante mediana
de alto flujo en pacientes peditricos. Vicente-Miralles R, Acosta Vidal I, y rango. Las variables cualitativas mediante porcentajes
Zazo Salchidrin MC, Gonzlez Lorenzo M, Esteban Garca-Fontecha M, Almanza Lpez S, Resultados. Se incluyeron 12 pacientes (50% varones), con una edad media de 5,2
Jaime Snchez F. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Alicante. 2,7 aos. El 25% presentaban antecedentes personales (2 asma y 1 inmunodepresin
por VIH). Vacunacin antineumoccica en el 58,3%. El 100% tuvo antibioterapia previa
Objetivo. El objetivo primario del estudio es valorar los cambios clnicos, hemodin- al ingreso en UCIP. Clnicamente, presentaban fiebre (100%), trabajo respiratorio (84%)
micos y gasomtricos en las primeras horas de tratamiento con OAF que puedan predecir la y necesidad de oxigenoterapia (28%). En las pruebas complementarias, la media de leu-
evolucin de los pacientes y estudiar su efectividad en las diferentes etiologas de Insuficiencia cocitos en sangre fue de 19472 12091 y la media de PCR de 247,6 139,5 mg/L. En
Respiratoria Aguda (IRA). Como objetivos secundarios describir el uso de la Oxigenoterapia la radiografa de trax, el 84% present derrame pleural, 25% neumoceles, 17% patrn
de Alto Flujo (OAF) en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIp). de necrosis y el 8% neumotrax. Al 42% se le realiz TAC, siendo patolgico todos. Se
Material y mtodos. Cohortes retrospectivo. Se revisaron 164 historias de pacientes realiz toracocentesis en el 92% de los casos siendo los tipos de derrames ms frecuentes
ingresados en UCIp que precisaron soporte respiratorio por IRA o necesidad de aisla- el complicado y empiema. Se coloc tubo de drenaje torcico en el 84% de los casos. Se
miento de va area, desde Enero 2014 hasta Mayo 2016. Se excluyeron 29 pacientes sin identific agente etiolgico en el 84% de los casos, siendo el ms frecuente el Neumococo
historia clnica digitalizada o trasladados a otros centros durante su evolucin. Variables: (67%). El antibitico ms usado fue Meropenem (84%), seguido de Cefotaxima (75%) y
sexo, edad, peso, talla, Pediatric Risk of Mortality (PRISM), etiologa de IRA, fracaso de Vancomicina (50%). Precis triple terapia el 75%. En un caso se realiz videotoracoscopia.
OAF (necesidad de Ventilacin Mecnica No Invasiva o Invasiva) y complicaciones de la El 40% present neumotrax en su evolucin. La estancia media en UCIP fue de 10 5
terapia. De los pacientes que iniciaron OAF en UCIp (Medijet, Optiflow y Airvo) se reco- das, seguido de una estancia media hospitalaria posterior de 9 5 das. No exitus
gieron parmetros hemodinmicos y gasomtricos previo a OAF y a la hora (frecuencia Conclusiones. En nuestra muestra el agente etiolgico ms frecuente fue el neumococo
respiratoria, frecuencia cardaca, FiO2, pH, pCO2v, HCO3-, Lctico) y aclaramiento del a pesar de la tasa de vacunacin (generalmente con la vacuna heptavalente). La mayora
lctico ([[Lctico 0 h Lctico 1 h]/Lctico 0 h] x 100). Anlisis estadstico realizado con presentan un derrame pleural complicado que precisan drenaje torcico. Elevado porcentaje
el programa IBM SPSS, T-student para las variables cuantitativas con distribucin normal de desarrollo de neumotrax. Alta tasa antibioterapia de amplio espectro y combinacin
y U de Mann-Whitney para clculos con n <50. Estudio aprobado por el Comit de tica de antibiticos probablemente por la mala respuesta al tratamiento.
en Investigacin Clnica del Hospital de Alicante.
Resultados. Se incluyeron 135 pacientes (62 lactantes, 71 nios, 2 adolescentes; PRISM
12,43 puntos 9,80) que necesitaron soporte respiratorio: 47 para aislamiento de va ECMO veno-venoso como tratamiento de rescate en un caso de
area (34,1%) y 88 por IRA (65,2%). De estos 135 pacientes, 43 recibieron soporte con sndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractario pro-
OAF: 6 pacientes durante el weaning de VMI (13,95%), con un solo fracaso y 37 pacientes longado de origen no filiado. Butragueo L1, Lpez J1,2, Manrique G1, de la
por IRA (86,05%); su evolucin se describe en la Tabla. El lctico tras la primera hora Morena R1, Urbano J1,2, Solana MJ1,2, Snchez AC1, Bustinza A1,2. 1Servicio de Cuidados
de tratamiento fue significativamente mayor en los pacientes en los que fracas la OAF: Intensivos Peditricos, Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 2Red
Lctico Fracaso 1,263 mmol/L (Dt 0,501) vs Lctico xito 0,764 mmol/L (Dt 0,206); p SAMID.
=0,008. No se encontraron diferencias significativas en el resto de variables estudiadas.
El diagnstico de fracaso de OAF se bas en la valoracin clnica del facultativo en un Fundamento y objetivos. El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) refrac-
66,7% de los casos sin evidencia de empeoramiento gasomtrico ni hemodinmico. No tario es una entidad grave y potencialmente letal. Cuando la ventilacin mecnica invasiva
se describieron complicaciones derivadas de la OAF en ningn paciente tras 1640 horas (VMI) y de alta frecuencia (VAFO) fracasan, se ha de plantear el uso de oxigenacin con
de terapia administrada. membrana extracorprea venovenosa (ECMO v-v). El objetivo es describir un caso grave
TABLA. Evolucin de los pacientes con OAF. de SDRA prolongado refractario y su manejo con ECMO.
Observacin clnica. Varn de 13 aos ingresado por un cuadro de lesiones en sustan-
Pacientes con OAF por IRA (n =37) cia blanca cerebral diseminadas de etiologa no filiada. A los 15 das de ingreso, present
empeoramiento con fiebre, dificultad respiratoria, hipoxemia e infiltrados bilaterales en
Diagnstico n Fracaso xito
radiografa de trax. Ingres en Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) precisando intu-
Bronquiolitis 26 (70,3%) 14 (53,8%) 12 (46,2%) bacin a las 24 horas. Pese a ello persisti la hipoxemia, instaurndose VAFO durante 14
NAC 2 (5,4%) 1 (50%) 1 (50%) das, posicin en prono y xido ntrico, desarrollando varios neumotrax bilaterales que
HRB 4 (10,8%) 2 (50%) 2 (50%) al 39 da de ingreso en la UCIP precisan pleurodesis mecnica. Durante la intervencin, se
objetiv un parnquima muy afectado con grandes bullas por toda la superficie pulmonar.
Otros 5 (10,8%) 2 (40%) 3 (60%)
El estudio microbiolgico y de inmunidad result negativo. Ante la sospecha de enferme-
Lctico 1 hora (p =0,008) 1,263 mmol/L 0, 764 mmol/L dad inflamatoria/autoinmune (vasculitis cerebral de pequeo vaso o sarcoidosis cerebral
NAC: Neumona Adquirida en la Comunidad; HRB: Hiperreactividad Bronquial. como diagnsticos ms probables) con SDRA asociado, se administraron corticoides en
pulsos, y 2 mg/kg/da de metilprednisolona de forma prolongada. Present mejora clnica
Conclusiones. 1) La monitorizacin del cido lctico ayuda a valorar de manera precoz y radiolgica, realizndose retirada de la VMI y extubacin al 52 da que fracas. Se
la respuesta a la OAF y la necesidad de proporcionar un soporte mayor a los pacientes. 2) realiz traqueostoma el da 59 y descenso inicial de corticoides. A las 48 horas present
La OAF es una terapia segura y efectiva en la insuficiencia respiratoria aguda grave que empeoramiento sbito con hipoxemia (PaO2/FiO2<60) e hipercapnia grave, refractarias
evita la necesidad de soporte invasivo en prcticamente la mitad de los pacientes. 3) Son a prono, ntrico, relajacin muscular y VAFO. Se inici ECMO v-v el da 67, con cnulas
necesarios estudios prospectivos con los nuevos sistemas de OAF para detectar los pacientes femoral y yugular interna, asistido con parmetros mximos de: 2.900 revoluciones, flujo
ms graves que no se benefician de mantener esta terapia al ingreso en UCIp, y as evitar sanguneo 3,5 lpm, FiO2 100% y flujo de membrana de 6 lpm. Durante el tratamiento,
el retraso en la intubacin. el paciente no present ninguna complicacin, pudiendo estar despierto e incluso tolerar

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 135


nutricin por va oral. Se mantuvo con VMI en modalidad de presin control con presin su eficacia. En algunas series hasta 74% de los pacientes presentan patologa previa, espe-
inspiratoria pico de 20-25, PEEP 5-12, FR 15-25, FiO2 0,4-0,6. Al inicio de la asistencia, cialmente algn grado de inmunodepresin, lo que podra asociar peor pronstico an. El
alcanzaba volmenes corrientes <2,5 ml/kg, mejorando posteriormente la complianza uso de soporte extracorpreo (ECMO) podra modificar la supervivencia en estos pacientes,
(volmenes de >6,5 ml/kg) y las imgenes pulmonares por lo que se disminuy la asistencia pero es necesario realizar una adecuada seleccin de los candidatos para optimizar sus
de ECMO v-v hasta su retirada tras 41 das. Posteriormente se realiz disminucin de la resultados. Nos proponemos analizar la casustica de SDRA en nuestro Unidad, estudiando
VMI retirada el da 170, y decanulacin de la traqueostoma 18 das despus, precisando sus caractersticas epidemiolgicas, etiolgicas y evolucin, para intentar establecer factores
actualmente oxigenoterapia intermitente en gafas nasales en domicilio. pronsticos en nuestro medio.
Comentarios: el ECMO venovenoso puede servir como tratamiento de rescate en Material y mtodos. Anlisis retrospectivo de los casos de SDRA grave en pacientes
nios con insuficiencia respiratoria grave refractaria a ventilacin mecnica permitiendo <14 aos atendidos en nuestro servicio desde 2009. Se estudian la influencia pronstica
la recuperacin pulmonar. Ni la ventilacin mecnica prolongada ni la gravedad del dao de edad, sexo, etiologa, patologa previa, presencia de algn grado de inmunodepresin
pulmonar deben ser una contraindicacin para realizar una prueba teraputica con ECMO. y de disfuncin multiorgnica y variabilidad en el uso de tratamientos coadyuvantes. Se
analiza tambin la capacidad predictiva de scores pronsticos generales, mortalidad espe-
rada y observada en el grupo de pacientes. Se comparan las distintas variables cualitativas
Diferencias clnico-epidemiolgicas entre pacientes ingresados dicotmicas mediante test exacto de Fisher en funcin de la mortalidad y se calculan las
con bronquiolitis que evolucionan o no a gravedad. Riaza Gmez OR para los distintos factores analizados.
M1, Garca Barba M1, Nez Rebollo T1, Prez-Piaya Moreno R1, Martnez Pasamar S1, Resultados y conclusiones. Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 39
Miranda Alcalde B, Isidoro Fernndez B2. 1Unidad Cuidados Intensivos Peditricos y pacientes con SDRA grave (1,6% del total de ingresos en UCIP). En todos los pacientes
Neonatales, 2Medicina preventiva. Hospital Universitario Monteprncipe. Madrid. se realiz ventilacin protectora, con hipercapnia e hipoxemia permisivas, maniobras de
prono, reclutamiento, xido ntrico y alta frecuencia. La mediana de edad y moda fueron
Objetivo. Analizar las diferencias de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas entre de 4 aos (11 das a 14 aos). Ms del 60% presentaba patologa previa, de los cuales el
los pacientes que ingresan por bronquiolitis segn su gravedad. 23% presentaban algn grado de inmunodepresin. La etiologa fue pulmonar en el 30%,
Material y mtodos. Estudio prospectivo, epidemiolgico analtico observacional (octu- extrapulmonar en el 13% y mixta en el 56%. No hubo diferencias significativas entre edad,
bre 2013 - febrero 2016). Incluye pacientes ingresados en planta y/o UCIP con diagnstico sexo y etiologa en funcin de la mortalidad. Por el contrario, la presencia de disfuncin
de bronquiolitis segn criterios de McConnochie. Excluye pacientes con cardiopata signi- multiorgnica se asoci significativamente con una mayor mortalidad (p=0,02; OR 2,4;
ficativa. Analizamos variables al ingreso y durante la evolucin. Definimos bronquiolitis IC 1,1-5,1) y la existencia de patologa previa lo hizo de forma casi significativa (p=0,08
grave (BG) si ingresa en UCIP, precisa soporte respiratorio o presenta complicaciones. OR 3,25; IC 0,8-13,1). La mortalidad observada (43,6%) fue superior a la predicha por el
Anlisis descriptivo y modelo de regresin logstica univariante. Estudio de las diferencias PIM2 (22,6%; IC 13,8-35,7), aunque en el 31% no se relacion directa o indirectamente
mediante t de Student, Chi cuadrado de Pearson y Test ANOVA. con el SDRA. Fue ms elevada en los pacientes inmunodeprimidos (55%), especialmente en
Resultados. 84 pacientes con bronquiolitis, 49 ingresan en planta y 35 en UCIP. 52% los hematolgicos (85%). Por el contrario, en nuestra serie, la supervivencia de pacientes
nios y 48% nias, 2 meses 59,5%, con ingreso en UCIP ms frecuente de los 1mes previamente sanos y sin lesiones neurolgicas devastadoras fue del 100%. Creemos pues
(59,4%). VRS positivos: 88% (en UCIP: 43%) y VRS negativos: 12% (en planta: 70%). que existe un grupo intermedio de pacientes que son los que ms probablemente podran
PCR para B. pertussis en la evolucin 7% (un caso de coinfeccin con VRS), el 60% beneficiarse de la aplicacin de tratamientos extraordinarios.
ingres en UCIP y tuvieron mayor necesidad de soporte respiratorio y estancia media
ms larga. Motivo de ingreso ms frecuente: trabajo respiratorio (19% en planta, 24%
en UCIP). Puntuacin media en la escala de Wood Downes modificada por Ferrs de 5,44 Ingresos por tos ferina en un hospital terciario. Revisin de 16
1,4 en planta y 7,26 2 en UCIP. Una puntuacin >7 se asoci a BG (OR=11,4 (IC aos. Muoz-Bonet JI, Sebastin FJ, Alarcn B, Montero R, Flor E. Seccin CIP-UHDP.
95% 2,3-55,3), p=0,003. Hubo diferencia significativa de la media de FR y FC al ingreso, Hospital Clnico Universitario. Valencia.
siendo los valores mayores en los de UCIP (FC: 162 16, FR: 60 12, con p<0,05). Estos
tuvieron menos das de evolucin previos al ingreso (2,4 1,5 das) y mayor estancia Objetivos. En los ltimos aos ha aumentado la incidencia de tos ferina en pases con
hospitalaria (10,7 4,5 das) con p<0,05. Los que precisaron ventilacin mecnica (VM) alta cobertura vacunal, incluida Espaa. El objetivo de este trabajo es revisar las caracte-
presentaron la estancia ms prolongada 15,4 4,6 das. Se encontr asociacin significativa rsticas epidemiolgicas de esta enfermedad en nuestro medio y detectar factores que se
con bronquiolitis grave (BG) y hallazgos de hiperinsuflacin pulmonar (Chi2=10,828; asocian con una peor evolucin e ingreso en UCIP.
p=0,001), atelectasia (Chi2 =6,233; p=0,013) y neumona (Chi2 =12,202; p<0,001) en la Material y mtodos. Estudio retrospectivo en menores de 15 aos ingresados en nuestro
radiografa. No hubo diferencias en el n de leucocitos, PCR mxima, nivel de sodio o pH. Hospital con diagnstico de tos ferina (2001-2016). Se estudiaron variables epidemiol-
Roz la diferencia significativa (p=0,057) la peor pCO2, con mayor nivel en los de UCIP gicas, clnicas y teraputicas. Se compararon las variables en funcin de la necesidad o
(pCO2: 55 19) y fue significativa la diferencia de valores de troponina T y BNP entre los no de ingreso en CIP. Se compararon tambin con los pacientes con bronquiolitis grave
pacientes graves y los que no evolucionaron a gravedad, a mayor gravedad, mayor nivel ingresados en CIP en el mismo perodo. Anlisis estadstico: Chi cuadrado de Pearson y
de ambos. El subgrupo de pacientes con VM (6%) s que mostr diferencias significativas prueba T para variables independiente.
con el resto, con mayor n de leucocitos, peor pCO2, mayor nivel de troponina T y BNP. Resultados. Precisaron ingreso 29 pacientes. En el periodo 2001-2009 se produjeron
No hubo asociacin entre BG y presencia de hipertensin pulmonar o el valor de fraccin solo dos casos. El diagnstico fue clnico (cultivo negativo). El resto se agruparon en el
de acortamiento en la ecocardiografa. Los pacientes con apneas (10,7%), solo uno con periodo 2010-2015, obteniendo confirmacin diagnstica por PCR en todos ellos y por
antecedente de prematuridad, ingresaron todos en UCIP, recibieron frecuentemente soporte cultivo solo en 9 (31%). En 4 pacientes hubo coinfeccin por VRS. No hubo ingresos en
respiratorio CPAP/VM, nutricin enteral y su estancia media fue de 12,2 4,5 das. 2016. La mxima incidencia fue en menores de 2 meses (21/29), media: 69,8 das, rango
Conclusiones. Existen diferencias entre pacientes que ingresan por bronquiolitis en 16-414 das. Ocho pacientes eran prematuros (33,8 11,6 semanas), dos tenan patologa
cuanto a la evolucin a gravedad. Los 1mes, con apneas, con FC y FR ms elevadas al de base. No se observaron diferencias significativas por sexo ni periodo estacional. El 72,4%
ingreso y una puntuacin >7 en la escala al ingreso, van a precisar frecuentemente UCIP. no haba recibido ninguna dosis de vacunacin. La clnica ms frecuente fue: tos (100%),
Se asoci a BG la elevacin de troponina T y BNP, presencia de hiperinsuflacin pulmonar, alteraciones en la auscultacin (62,1%), aumento leve-moderado del trabajo respiratorio
atelectasias o neumona. (58,6%), cianosis con la tos (41,4%), apneas (40%), gallo (38%), fiebre-febrcula (38,1
0,45C) 31%. El cuadro tpico (tos pertusoide gallo y cianosis) apareci solo en el 72,4%
y se sospech clnicamente en el 58,6% de los pacientes, en el resto la sospecha inicial fue
Anlisis epidemiolgico de SDRA en pacientes peditricos atendidos bronquiolitis. Hallazgos al ingreso: frecuencia cardiaca 152 24,5 lpm, frecuencia respi-
en una UCIP. Parmetros relacionados con el pronstico. Palacios ratoria 49 9,6 rpm. Hemograma: leucocitosis (17.800 10.526/mm3) con linfocitosis
Mellado MD, Camacho Lozano L, Gmez Luque JM, Alarcn Torres B, Arrabal Vera A, (58,4%) y gasometra: acidosis respiratoria leve-moderada (pCO2 51,6 11,3 mmHg, pH
Regatero Luna M, Daz Ruiz L, Ibarra de la Rosa I. UGC de Pediatra. UCIP. Hospital 7,32 0,06). Aunque inicialmente ingresaron en CIP solo el 13,8%, terminaron requiriendo
Universitario Reina Sofa. Crdoba. ingreso el 44,8%. Se relacion con necesidad de CIP: pausas de apnea (p=0,002), ausencia
de gallo (p=0,02), leucocitosis con menor linfocitosis (p=0,04), acidosis respiratoria (pH
Introduccin y Objetivos. El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) es una 7,29 PCO2 55,8 vs 7,35 y 46,5, P=0,04) o alteraciones radiolgicas (p=0,02). El tiempo
patologa relativamente frecuente (2-12,8 casos/100.000 habitantes, 1-2% de los ingresos de ingreso fue significativamente mayor (25 23,3 vs 11,4 5,6 das, p=0,033, n=28).
en UCIP), cuyo pronstico se ha mantenido invariablemente malo, a pesar del uso de mo- La complicacin ms frecuente fue la neumona (7%). Un paciente desarroll tos ferina
dalidades ventilatorias menos agresivas y sin que ningn otro tratamiento haya demostrado maligna. Ningn paciente falleci. El 37,9% precisaron soporte respiratorio (27,6% no

136 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


invasivo, 10,3% invasivo). En la comparacin con bronquiolitis grave en CIP (n=235), no Objetivos. Idenfiticar los virus respiratorios emergentes que han sido causa de neu-
hubo diferencias de edad (63,4 71), la tos ferina no mostr estacionalidad, tuvo mayor monas vricas causantes de hipoxemia severa.
duracin de sntomas catarrales previos al ingreso (6,9 4,2 vs 3,7 2,5 das, p <0,001), Material y mtodos. Anlisis retrospectivo mediante historias clnicas, de todos los
mayor incidencia de pausas de apnea (69,2% vs 22,1%, p =0,001), y mayor leucocitosis pacientes ingresados con clnica respiratoria teniendo como agente causal algn virus
(17.800 10.526 vs 11.570 7.211, p <0,001). emergente en UCIp de nuestro hospital desde enero 2016 a enero 2017. Se analizaron las
Conclusiones. En los aos 2010-2015 se produjo un brote de tos ferina, que proba- siguientes caractersticas: sexo, edad, fecha del ingreso, antecedentes familiares y personales,
blemente se ha controlado con la vacunacin materna sistemtica introducida en 2014. El sntomatologa y exploracin (fiebre, dificultad respiratoria, estado general, auscultacin
grupo ms afectado son los menores de 2 meses. El porcentaje de pacientes que precisaron pulmonar), Rx de trax, PCR, asistencia respiratoria, tratamiento mdico, tiempo de es-
CIP y soporte respiratorio fue elevado. La PCR fue la tcnica diagnstica de eleccin. En tancia en ucip, virus identificados, coinfeccin/sobreinfeccin.
periodo epidmico, el diagnstico clnico diferencial con bronquiolitis grave puede ser difcil. Resultados. En el periodo transcurrido entre enero de 2016 y enero 2017 hubo 9
ingresos en nuestra UCIp por patologa respiratoria causada por virus emergentes. Hubo
predominio en sexo masculino alcanzando el 66,6%. La mediana de edad fue 17 meses.
Epidemiologa y evolucin de los pacientes con ventilacin no Distribucin estacional predominante en invierno-primavera. En 4 de los 9 pacientes haba
invasiva y oxigenoterapia de alto flujo en la UCIP de un hospital antecedentes en familiares de primer grado de asma, alergia polnica y atopia. Y el 55,5%
terciario. de Lama Caro-Patn G, Leoz Gordillo I, Nieto Moro M, Garca Teresa de los casos tena antecedentes personales de hiperreactividad bronquial y alergias mlti-
MA, Martnez de Azagra Garde A, Nio Taravilla C, Serrano Gonzlez A. UCIP. Hospital ples. Respecto al cuadro clnico, la mayora (7/9 casos) present fiebre mayor a 38C a su
Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. ingreso; todos presentaban distrs respiratorio moderado-severo salvo en 2 casos que fue
leve y en otra paciente que no presentaba distrs. El estado general estuvo conservado en
Objetivos. Describir la epidemiologa y analizar las caractersticas de los pacientes 4 de los 9 pacientes, otros 3 casos presentaban regular estado general y 2 casos acudan
ingresados en UCIP que recibieron oxigenoterapia de alto flujo (OAF) y ventilacin no con mal estado general. El 100% de los pacientes presentaban auscultacin pulmonar
invasiva (VNI). patolgica con hipoventilacin, sibilantes y crepitantes. Se realiz analtica y Rx de trax
Material y mtodos. Estudio retrospectivo realizado entre el 1/01/16 y el 31/12/16 que en todos los pacientes. Observndose como hallazgo radiolgico predominante infiltrado
incluy a pacientes con edades entre 0 y 18 aos que recibieron OAF o VNI. Se recogieron intersticial bilateral (55,5%), en 2 de los pacientes se apreci imagen de condensacin y en
variables epidemiolgicas, clnicas y teraputicas, que se analizaron con SPSS v24. otros 2 casos sin hallazgos. En analtica se analiz la PCR observando valor mximo 62
Resultados. Se incluyeron 130 pacientes, con una mediana de edad de 16 meses (rango mg/L. Como asistencia respiratoria predominante se apreci OAF en el 88,8% de los casos,
0-195), siendo el 63,1% varones y presentando una mediana en la escala de PRIMS III de 2 precisando el resto CPAP. La media de das ingresados en UCIp fue 4.5 das.
puntos (0-18 puntos). El motivo ms frecuente que condicion el soporte fue la bronquiolitis Conclusiones. 1) Gracias al desarrollo de la biologa molecular en nuestro medio se han
por VRS (29%), seguido del asma (27%) y de la bronquiolitis no VRS (12%). El 53% de podido identificar nuevos agentes respiratorios responsables de cuadros clnicos moderados-
los pacientes eran sanos y el 20% tenan asma como enfermedad de base. La distribucin severos. 2) En pacientes que ingresan con hipoxemia severa podramos ampliar el estudio
segn tipo de infeccin (ausencia de infeccin, viral, bacteriana o coinfeccin) fue similar, y diagnosticar estos patgenos. 3) El conocimiento de virus emergentes, su mecanismo de
pero en la muestra predominaba la insuficiencia respiratoria hipoxmica (60%) respecto a transmisin y su interaccin entre virus y husped permitir mejor manejo de la patologa.
la hipoventilacin (2%) o a la insuficiencia respiratoria mixta (38%). En la mayora de los 4) La terapia con oxgeno de alto flujo se ha mostrado eficaz en el tratamiento de hipoxemia
pacientes se inici el soporte al ingreso y la mediana de horas de tratamiento fue 55 horas severa, evitando la ventilacin mecnica.
(3-732 h), siendo la mediana de estancia en UCIP de 5 das (0-40 das). El soporte inicial
fue OAF en el 87% de los pacientes, y cuando se indic ventilacin no invasiva, la interfase
ms utilizada fueron las cnulas nasales (57%), seguido de la mscara facial total (43%). CPAP y oxigenoterapia de alto flujo en bronquiolitis. Comparacin
La mediana de flujo/kg de peso en OAF fue de 1,2 L/kg (rango 0,2-2,6), objetivando que de dos periodos con tres modelos de administracin de soporte
los pacientes con infeccin viral o aquellos con coinfeccin bacteriana precisaron un mayor respiratorio. Daz Ruiz L, Gijn Mediavilla M, Caldern Checa R, Gimeno Snchez
flujo/kg con respecto a aquellos con etiologa bacteriana o sin infeccin (p<0,05). El 82% I, Olmedilla Jodar M, Ordez Saz O, Palacios Cuesta A, Llorente de la Fuente A. UCI
de los pacientes mejoraron con el soporte inicialmente pautado, en 20 pacientes (16%) fue Peditrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
necesario escalar el modo de ventilacin por empeoramiento y solo 3 pacientes precisaron
ser intubados (1,5%). La evolucin del paciente no se correlacion con el flujo/kg mximo Objetivos. Describir la evolucin de los pacientes ingresados por bronquiolitis en
en OAF ni con el SatO2/FiO2 inicial pero s con el peor SatO2/FiO2 registrado, siendo la dos etapas en el tiempo, con tres modelos de soporte respiratorio. El primero sin uso de
media de 224 (213-235) en pacientes que mejoraban y de 190 (164-215) en aquellos que oxigenoterapia de alto flujo, el segundo con oxigenoterapia de alto flujo en planta y el
precisaron cambio de modalidad ventilatoria (p<0,05). Los pacientes con insuficiencia res- tercero con oxigenoterapia de alto flujo y CPAP en planta.
piratoria mixta presentaron peor evolucin, con mayor porcentaje de cambio a ventilacin Material y mtodos. Estudio retrospectivo analtico en el que se incluyeron los pacientes
no invasiva e intubacin (p<0,05). nicamente se precisa sedacin en el 11% de los casos ingresados con diagnstico de bronquiolitis en los periodos comprendidos entre octubre
y solo en 4 pacientes (3%) se objetivaron complicaciones: 2 lesiones cutneas secundarias de 2008 a marzo de 2009 (previo al uso del alto flujo) y octubre 2014 a enero de 2017
a la interfase y 2 con fuga area que no precisaron drenaje. Un paciente falleci (0,8%) (primera epidemia con uso de alto flujo, y dos ltimas adems con uso de CPAP en planta).
por enfermedad oncohematolgica terminal. Se recogieron datos demogrficos, comorbilidad previa, asistencia respiratoria recibida,
Conclusiones. No se demostr relacin entre la SatO2/FiO2 inicial o el flujo/kg mximo tratamiento y tiempos de ingreso.
con la evolucin clnica, aunque los pacientes con insuficiencia respiratoria mixta tuvieron Resultados. ingresaron 641 pacientes con bronquiolitis, 183 en el primer periodo y
mayor necesidad de intubacin o de cambio de modo de ventilacin. La OAF y la VNI son 458 en el segundo periodo. De este ltimo, 327 pacientes pertenecen a las epidemias en las
alternativas seguras y bien toleradas en esta muestra de pacientes. que se administraba CPAP en planta. En el primer periodo, el 23% tenan comorbilidad
previa. Ingresaron un total de 57 pacientes en UCIP (31%). Recibieron asistencia respiratoria
con CPAP el 25% de los pacientes ingresados ventilacin no invasiva con dos niveles de
Virus respiratorios emergentes causantes de hipoxemia severa. presin el 1%, ventilacin mecnica convencional el 5%, y ventilacin de alta frecuencia
Martn Moya MR, Santiago Gutirrez C, Martnez Padilla MC, Alados Arboledas FJ, Ruiz (VAFO) 1 paciente. En el segundo periodo, el 20% tenan comorbilidad previa. Ingresaron
Garrido B, Milln Miralles ML, Martnez Colmenero C, De la Cruz Moreno J. UGC de en UCIP 136 pacientes (30%). El 25% de los pacientes recibieron oxigenoterapia de alto
Pediatra. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. flujo (OAF) en planta. El 65% de los pacientes que reciben OAF precisaron cambiar a un
soporte respiratorio mayor. Un 30% recibi asistencia con CPAP. Del total de los pacien-
Introduccin. Las infecciones respiratorias agudas es el principal motivo de consulta tes que reciben CPAP el 44% precisaron cambiar a otro soporte respiratorio. Un 12%
y hospitalizacin peditrica en nuestro medio. En ocasiones en nios con patologa de recibi VNI con dos niveles de presin y un 4% ventilacin mecnica invasiva. Un 1%
base causan hipoxemia severa. En los ltimos aos ha habido un progreso en la tecnolo- recibi VAFO. Se compar el porcentaje de intubacin y el porcentaje de ingreso en UCIP
ga molecular permitiendo la identificacin de nuevos virus respiratorios causantes de la en ambos periodos, sin encontrar diferencias estadsticamente significativas (p=0,7). No
patologa respiratoria en nios. A los virus ya reconocidos como el VRS, Influenza A y se detectaron diferencias respecto el nmero de das de ingreso en UCIP en cada periodo
B, Parainfluenza, Adenovirus y Rinovirus se han unido otros muchos como Coronavirus, (p=0,33), aunque s respecto a los das de ingreso en total, reducindose de 7,6 das a 6
Bocavirus, nuevos Enterovirus, Parechovirus, nuevas cepas de Rinovirus y Poliomavirus das (p<0,05). Desde el comienzo del uso de CPAP en planta, ingres en UCIP el 29% de
siendo los responsables de la etiologa viral en la patologa respiratoria moderada-grave los pacientes, un porcentaje similar a los periodos previos, aunque 23 pacientes recibieron
en estos nios. CPAP en planta sin precisar ingreso en UCIP.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 137


Conclusiones. La bronquiolitis supone un reto en poca epidmica en los hospitales Observaciones clnicas. Lactante de 5 meses ingresada por IR afebril de 24 horas de
todos los aos. En nuestra unidad supone el% de ingresos. Estudios observacionales sugieren evolucin. Primera hija de padres sanos no consanguneos. Embarazo controlado de curso
que la oxigenoterapia de alto flujo y la CPAP en planta disminuyen la necesidad de ingreso normal. Ganancia ponderal adecuada. Sin antecedentes familiares de inters. Presenta
en UCIP. En nuestra serie el porcentaje de ingreso es similar en los dos periodos, aunque polipnea (Frecuencia respiratoria 70-80 rpm) y saturacin de oxgeno basal de 65% con
hay que destacar que desde el inicio de la CPAP en planta 23 pacientes no tuvieron que aceptable estado general e hipoventilacin sin ruidos sobreaadidos en auscultacin pul-
ingresar en UCIP. Se ha producido un aumento en el uso de ventilacin no invasiva, y una monar. Analtica sangunea y radiografa de trax anodinas. Ingresa con diagnstico de
disminucin significativa en el tiempo de ingreso en el hospital. neumona intersticial bajo soporte con oxigenoterapia de alto flujo (OAF), antibioterapia
convencional con azitromicina y ampicilina, corticoide endovenoso y salbutamol nebuli-
zado. Se asla Rhinovirus en aspirado nasofarngeo y se realiza valoracin cardiolgica sin
Valoracin del cambio de protocolo en el tratamiento de la hallazgos significativos. Presenta empeoramiento respiratorio progresivo pese a optimizar
bronquiolitis moderada-severa segn guas clnicas basadas en tratamiento, con hipoxemia severa y marcada polipea sin tiraje, precisando concentraciones
la evidencia. Riaza Gmez M1, Isidoro Fernndez B2, Nez Rebollo T1, Garca Barba elevadas de oxgeno por lo que al 5 da ingresa en unidad de cuidados intensivos pedi-
M1, Prez-Piaya Moreno R1, Martnez Pasamar S1, Miranda Alcalde B1, Rafia Chacur S1. tricos (UCIP) para soporte con ventilacin no invasiva. Se reciben resultados de estudio
1Unidad Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales, 2Medicina Preventiva. Hospital de inmunidad donde se objetiva ausencia de inmunoglobulinas y de linfocitos T y Natural
Universitario Monteprncipe. Madrid. Killer (NK). Ante sospecha de inmunodeficiencia combinada severa (Fenotipo T-B+NK-)
con posible infeccin oportunista causante del cuadro respiratorio se realiza de urgencia
Objetivos. Analizar los cambios en el tratamiento de los pacientes ingresados por tomografa computerizada torcica y lavado broncoalveolar bajo anestesia general en qui-
bronquiolitis moderada-severa a raz de instaurar un protocolo en 2015 basado en la rfano, confirmndose diagnstico de neumona secundaria a Pneumocystis jirovecci. Se
evidencia cientfica. inicia tratamiento con cotrimoxazol y corticoide. Permanece intubada bajo ventilacin
Material y mtodos. Estudio prospectivo, epidemiolgico analtico observacional mecnica invasiva durante 18 das por hipoxemia persistente. Descenso progresivo de
(octubre 2013 - febrero 2016). Incluye pacientes ingresados en planta y/o UCIP con diag- soporte respiratorio hasta mantener estabilidad clnica. A los 31 das de ingreso se traslada
nstico de bronquiolitis segn criterios de McConnochie. Analizamos variables clnicas y a centro de referencia para transplante de progenitores hematopoyticos que se realiza a
de tratamiento durante la evolucin. Anlisis descriptivo y modelo de regresin logstica los 8 meses de vida con evolucin favorable hasta el momento actual.
univariante. Estudio de las diferencias mediante t de Student. Comentarios. En lactantes con insuficiencia respiratoria de evolucin trpida se deben
Resultados. 84 pacientes con bronquiolitis, 49 ingresan en planta y 35 en UCIP. valorar diferentes etiologas y profundizar en su estudio, teniendo presente la posibilidad
52% nios y 48% nias, 2 meses 59,5%. Tipo de soporte respiratorio: oxgeno bajo de IDP. Es preciso realizar un diagnstico de manera temprana ya que es lo que marcar
flujo en cnulas nasales (planta: 47,6%, UCIP: 39,3%), oxgeno alto flujo (planta: 2,4%, su pronostico final.
UCIP: 27,4%), CPAP (UCIP: 15,5%), BiPAP (UCIP: 6%), ventilacin mecnica (UCIP:
6%), xido ntrico (UCIP: 1,2%). Aumento progresivo del uso de oxigenoterapia de
alto flujo (13 pacientes en 2015, frente a 9 y 3 en 2014 y 2013 respectivamente). A Bronquiolitis por virus influenza. Rodrguez Garca L1, Daz Simal L2, Apa-
raz de instaurar el protocolo descendi el uso de adrenalina nebulizada de un 72,2% a ricio Casares H1, Vivanco Allende A1, Fernndez Barrio B1, de Oa Navarro M3, Rey
un 28,6%, salbutamol inhalado de un 52,2 y el uso de corticoides sobre todo intrave- Galn C1, Concha Torre A1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Servicio de
nosos del 21,7% al 6-7%. Estas diferencias fueron estadsticamente significativas. Sin Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 2Servicio de Pediatra. Parc
embargo aument el uso de suero salino fisiolgico nebulizado. El uso de antibiticos Taul Hospital Universitario. Sabadell. 3Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario
fue globalmente de un 48,8%, descendiendo del 60% en 2014 al 50% en 2015. La Central de Asturias. Oviedo.
antibioterapia fue ms frecuente en UCIP y fue del 100% en los pacientes ventilados.
Con estos cambios en el uso de medicacin no hubo un incremento de ingresos en UCIP Objetivos. Analizar las caractersticas de las bronquiolitis causadas por Virus Influenza
(51,5% en 2014 y 46,4% en 2015). La estancia media fue algo ms prolongada en 2015: (VI) ingresadas en Cuidados Intensivos Peditricos (CIP) comparndolas con una cohorte
9,25 3,02 das (en 2014: 7,54 3,79 das). Sin embargo si excluimos pacientes que de pacientes con bronquiolitis causada por virus sincitial respiratorio (VSR).
tenan bronquiolitis pero con PCR para B. pertussis positiva (5) en 2015 y que mostra- Material y mtodos. Estudio retrospectivo de las bronquiolitis que ingresan en CIP
ron ingresos ms prolongados, la diferencia de estancia media no llega a un da: 8,24 entre enero de 2014 y enero de 2017. Anlisis de variables demogrficas, clnicas y mi-
3,20 das. Encontramos asociacin estadsticamente significativa con bronquiolitis crobiolgicas.
grave y el uso de antibioterapia (OR: 2,53, IC95% 1,029-6,228; p=0,043), sueroterapia Resultados. Se incluyeron 100 pacientes, se aisl VI en 13 de ellos (54% mujeres), con
i.v. (OR: 7,58, IC95% 2,798-20,550; p<0,001), o nutricin enteral (OR: 14,143, IC95% mediana de edad de 1 mes (rango intercuartlico -IQR- 1 a 5,5 meses). El 46% haban sido
1,768-113,133; p=0,013). Sin embargo, no hubo asociacin entre aerosolterapia con prematuros y con un peso al nacimiento menor de 2.500g. El 84,6% ingres entre diciembre
salbutamol, adrenalina y empleo de corticoides con bronquiolitis grave, ni tampoco con de 2016 y enero de 2017. Su estancia media en UCIP fue 6,5 das (mediana 5, IQR 3 - 9
la duracin en das de estos tratamientos. das). Excepto un paciente (que finalmente no recibi soporte respiratorio), todos precisaron
Conclusin. Se aprecia una importante adhesin al protocolo de tratamiento actua- ventilacin no invasiva (VNI) con dos niveles de presin e interfase facial total. La mediana
lizado segn la evidencia cientfica, con importante disminucin del uso de salbutamol y de tiempo de VNI fue de 3,5 das (IQR 1-5). Solo 1 paciente necesit FiO2 superior al 40% y
adrenalina inhalados, as como de corticoides intravenosos. No hemos evidenciado em- ninguno precis intubacin. Las complicaciones ms frecuentes fueron atelectasia de lbulo
peoramiento en la situacin y manejo clnico de los pacientes. Exponemos la dificultad superior derecho (6 pacientes) y sospecha clnico-analtica o confirmacin microbiolgica
de mantener un protocolo con limitacin del uso de medicacin en una patologa en la de sobreinfeccin (6 pacientes). En 5 casos (38,5%) se detect coinfeccin por otros virus
que existe gran variabilidad clnica y teraputica, a pesar de las recomendaciones y de no (VSR, enterovirus y adenovirus). El 46% de los pacientes recibieron antibioterapia y el
comprobar cambios significativos una vez aplicado el protocolo. 85% oseltamivir. Todos los VI encontrados eran tipo A, 2 de ellos pertenecientes a la cepa
H1N1 (aos 2014 y 2015) y el resto (84,6%) H3N2 (aislados entre diciembre de 2016 y
enero 2017). Respecto a la cohorte de lactantes con bronquiolitis por VSR en el mismo
Insuficiencia respiratoria grave como forma de presentacin de periodo de estudio (n=87), la mediana de edad fue de 2 meses (IQR 1-6), el 19% tenan
una inmunodeficiencia combinada severa. Cmara Otegui A, Lpez Oreja antecedente de peso al nacimiento menor de 2.500g. La estancia media fue de 5,6 das
A, Lazkano Tena A, Castells Domnguez A, Igartua Laraudogoitia J, Oate Vergara E, (mediana 4 das, IQR 3-7); el 91% permanecieron conectados a VNI, con una mediana
Calvo Monge C. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. Hospital de 2 das (IQR 2-4) y 5 precisaron intubacin. En el 40% de los casos se administraron
Universitario Donostia. San Sebastian. antibiticos por sospecha de sobreinfeccin. En cuanto a la gravedad, el 51% eran graves
y el 45,5% moderadas segn el score de Hospital San Juan de Dios (HSJD). Al comparar
Fundamento y objetivos. Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son enfermeda- ambos grupos, no se observaron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a edad,
des del sistema inmune que condicionan una incapacidad para generar una defensa del estancia en CIP, estancia hospitalaria, tiempo de VNI y uso de antibiticos. En cuanto a
husped eficiente y autolimitada, predisponiendo a procesos infecciosos, autoinmunes y la gravedad, los pacientes con VSR presentan score del HSJD ms alto al ingreso y con
linfoproliferativos. Son enfermedades poco frecuentes con una incidencia de 1-5/10.000 mayor frecuencia, antecedente de prematuridad (p<0,05).
recin nacidos vivos. Una forma de debut de IDP puede ser una insuficiencia respiratoria Comentarios. La bronquiolitis por VI es una causa no desdeable de ingreso en CIP con
(IR) de evolucin trpida, en la que la ausencia de sospecha diagnstica puede demorar el un comportamiento similar al VSR. Los pacientes con VSR tienen mayor score de gravedad
diagnstico y ensombrecer el pronstico. El objetivo es describir un caso reciente de IDP al ingreso y antecedente de prematuridad. El uso de antibiticos es similar en ambos grupos.
diagnosticado secundariamente a una IR de mala evolucin. En cuanto al VI, la cepa H3N2 ha sido la predominante en la epidemia de 2016-2017.

138 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Comunicaciones Orales breves infeccioso plaquetas. Solo un nico caso presenta descompensacin hemodinmica requiriendo venti-
Viernes 5, 10:00 h, Sala S3+S4+S5 lacin mecnica y soporte inotrpico. La evolucin es favorable en todos los casos, siendo
Moderadores: Juan Carlos de Carlos Vicente, Montserrat Nieto Moro la estancia media en UCIP de 9 das. Adems, cuatro de ellos, son diagnosticados de anemia
drepanoctica con hemoglobina de Hope, crisis hemoltica secundaria a sepsis por Salmonella,
sndrome de Rett y hepatitis B crnica respectivamente. Hay una clara disminucin en el
Enfermedad sistmica por citomegalovirus en paciente con in- nmero de ingresos por malaria en los ltimos cinco aos, solo representan un 14% del total.
munodepresin secundaria a tratamiento con megadosis de cor- Conclusiones. La malaria se debe sospechar en todo paciente con sndrome febril
ticoides. Sevivas C, Iglesias Meleiro JM, Fontenla Garca J, Rey Garca S. Servicio de procedente de rea endmica, siendo de mayor riesgo los pacientes entre 6-36 meses y/o
Pediatra. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. inmunodeprimidos. Es importante insistir en el correcto cumplimiento de la profilaxis, ya
que en nuestro estudio solo un 7% la realiza de forma adecuada. El hecho que prevencin
Introduccin. La enfermedad por citomegalovirus (CMV) en la edad peditrica, fuera del viajero sea un servicio no gratuito implica poca accesibilidad para este tipo de pobla-
del periodo neonatal, afecta fundamentalmente a pacientes con defectos en la funcin de cin. Hay una disminucin clara en la tasa de ingresos por malaria. Puede explicarse por
las clulas T y Natural Killer, tratndose habitualmente de casos de inmunosupresin por la disminucin de la inmigracin en nuestro pas debido a la crisis econmica y a la rpida
tratamiento post-trasplante, receptores de quimioterapia o infectados por VIH. estandarizacin de los protocolos de actuacin frente la fiebre proveniente del trpico.
Observaciones clnicas. Comunicamos el caso de una paciente de 6 aos de edad con
un cuadro de 5 das de evolucin de fiebre, erupcin cutnea generalizada progresiva y
diarrea acuosa profusa. Como antecedentes personales destacaba que un mes antes haba Romboencefalitis en el paciente inmunodeprimido, un reto diag-
sido diagnosticada de encefalomielitis aguda diseminada, por lo que recibi tratamiento nstico. Campos R1, Mendizbal M1, Pujol M1, Alonso L2, Codina G3, Martnez-Saz
con Metilprednisolona IV a dosis de 30 mg/kg/da durante 5 das. En los estudios anal- E4, Soler-Palacn, P5, Balcells J1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Servicio
ticos iniciales presentaba hipoproteinemia, hipoalbuminemia e hipogammaglobulinemia Onco-hematologa Peditrica, 3Servicio de Microbiologa, 4Servicio de Anatoma Patolgica,
severas y elevacin de alfa-1-antitripsina fecal. Los estudios hematolgico, reumatolgico 5Unidad de Patologia Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatra. Hospital Universitari

y de coagulacin fueron normales y las funciones heptica y renal se encontraban conser- Vall dHebron. Barcelona.
vadas. Los cultivos de sangre, orina y heces fueron negativos y en los estudios serolgicos
encontramos que los ttulos de IgG para virus Eipsten Barr, CMV y virus Varicela Zoster, Fundamento y objetivos. La encefalitis en el paciente inmunodeprimido presenta un
que fueron positivos en el primer ingreso, se haban convertido en negativos, por lo que diagnstico diferencial amplio, en el que se incluyen patgenos no habituales en el husped
se solicit PCR en sangre, siendo positivo el estudio para CMV (7.010 copias/mm3). La inmunocompetente. La batera diagnstica tiene en cuenta los viajes recientes del paciente,
paciente se diagnostic de enfermedad sistmica por CMV, en forma de dermatitis y pro- pero dado que no es factible investigar todos los patgenos existentes, est orientada a los
bable enterocolitis con enteropata pierde-protenas, consecuencia de una reactivacin viral patgenos ms probables. En ocasiones, solo un alto ndice de sospecha permitir llegar
por inmunosupresin secundaria a megadosis de corticoide. Se instaur tratamiento con a un diagnstico correcto. Presentamos el caso de encefalitis por West Nile Virus (WNV)
Ganciclovir IV (5 mg/kg cada 12 horas) durante dos semanas y Gammaglobulina IV en Observaciones clnicas. Paciente de 8 aos natural de Rumana, diagnosticado en 2013
dosis nica, evidencindose una rpida mejora clnica. La carga viral se hizo negativa desde en su pas de origen de leucemia aguda linfoblstica de precursores B. Recibe quimioterapia
el quinto da. Posteriormente se indic tratamiento con Valganciclovir oral, durante tres (protocolo ALLIC-BFM2002) con primera recada en noviembre de 2015. A los dos meses
semanas ms. A las doce semanas del inicio del cuadro se constataron la restauracin de los es trasladado a nuestro pas. Se encuentra en 2 remisin, contina con quimioterapia y
niveles normales de inmunoglobulinas y la persistencia de la negatividad de la carga viral. posteriormente se consolida con trasplante de progenitores hematopoyticos. El periodo
Comentarios. La infeccin por CMV afecta fundamentalmente a pacientes inmuno- post-trasplante se complica con enfermedad injerto contra husped aguda cutnea y diges-
deprimidos por tratamientos post-transplante, receptores de quimioterapia o infectados tiva grado 3 refractaria a corticoides que precisa fotoafresis extracorprea. En el da +15
por VIH; sin embargo otras causas de inmunosupresin, como el tratamiento corticoideo postrasplante presenta fiebre, cefalea, temblores finos e hiperreflexia. Se realiza fondo de
a altas dosis, pueden ser tambin motivo de reactivacin, pudiendo provocar, como en ojo y puncin lumbar que son normales, la resonancia magntica (RM) evidencia discreta
este caso, un cuadro de afectacin sistmica severa, por lo que consideramos de inters prdida difusa de volumen del parnquima enceflico. El da +58 postransplante ingresa
general su comunicacin. en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) por empeoramiento brusco de un
cuadro neurolgico de seis das de evolucin, con clnica de temblor distal de extremidades
superiores, afectacin progresiva de pares craneales, hiperreflexia y alteracin de cons-
La malaria a travs de nuestro hospital. Sol Amat L, Borrat Padrosa S, Espu- ciencia. Se repite RM compatible con encefalitis infecciosa. Se realiza estudio infeccioso
a Capote N, Ferrer Campo G, Snchez Fernndez M, Ametller Malfaz E, Sanmartn Snchez con reacciones en cadena de polimerasa (PCR) vricas en sangre y lquido cefalorraqudeo
V, Mayol Canals Ll. Servicio de Pediatra. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona. (LCR) positivas para virus BK y Virus Epstein Barr (VEB). Recibe entre otros tratamientos:
inmunoglobulinas, mirtazapina, cidofovir, aciclovir y leflunomida sin respuesta clnica. En
Introduccin y objetivos. La malaria o paludismo es la enfermedad parasitaria ms RM de control aparece necrosis/cavitacin a nivel talmico bilateral y prdida de volumen
comn del mundo y una de las causas ms frecuentes de mortalidad peditrica global. Se parenquimatoso. La evolucin es desfavorable falleciendo a los 62 das de ingreso en UCIP.
localiza principalmente en el continente africano, siendo causa importante de retraso en el El estudio histolgico del sistema nervioso central muestra lesiones de meningoencefalitis de
desarrollo socioeconmico de las poblaciones endmicas. En nuestro entorno, es una de probable origen vrico con afectacin predominante de tlamos, troncoencfalo, cerebelo y
las patologas importadas ms frecuentes, dada la elevada tasa de inmigracin. El objetivo mdula espinal, con reas de necrosis. No se encontraron inclusiones citopticas ni expre-
del estudio es analizar datos epidemiolgicos, diagnsticos y teraputicos de los pacientes sin inmunohistoqumica de poliomavirus. Ante la ausencia de diagnstico etiolgico y a
afectos de Malaria en nuestro territorio. la vista de los resultados anatomo-patolgicos se amplia el estudio virolgico en muestras
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo que recoge los datos de malaria de tejido cerebral, con positividad clara a la PCR para WNV. La PCR es tambin positiva,
desde el ao 1996 hasta el 2016 en dos hospitales de nuestra ciudad. Se incluyen pacientes aunque con menos intensidad, en muestras de LCR obtenidas previamente.
menores de 15 aos que consultan en urgencias peditricas diagnosticados de malaria Comentarios. En las ltimas tres dcadas se han producido brotes en Europa de ENI
mediante confirmacin microscpica. por WNV. Esta enfermedad debe considerarse en los diagnsticos diferenciales de pacientes
Resultados. Se recogen 69 casos, de los cuales un 22% (15 casos) presentan criterios con clnica neurolgica sin una etiologa clara, en especial pacientes inmunodeprimidos
graves de enfermedad, requiriendo ingreso en la unidad de cuidados intensivos peditricos procedentes de reas con mayor prevalencia. Puede haber un periodo de latencia importante
(UCIP). No se encuentra predominancia de gnero (47% nias). Los pacientes son originarios entre la primoinfeccin y las manifestaciones clnicas. No existe tratamiento efectivo, pero
de Gambia en un 53% y Guinea Conakry en un 20%. Un 33% de los pacientes son recin un diagnstico correcto puede evitar exploraciones y tratamientos futiles.
llegados a nuestro pas por primera vez y un 67% regresan de visitar amigos y familiares.
La mayora (73%) no realiza profilaxis antimalrica y solo un 7% cumple la pauta de forma
adecuada. El 100% de las infecciones son provocadas por Plasmodium falciparum. La media Ralstonia pickettii: la gran desconocida. Alarcn Torres B, Lorenzo Mon-
de parasitemia es del 15% en los casos graves, mientras que los de menor gravedad es del tero MJ, Arrabal Vela MA, Ulloa Santamara E, Ibarra de la Rosa I, Fras Prez M, Jaraba
6,2%. El principal motivo de consulta es el sndrome febril (87%); seguido de convulsiones Caballero S, Velasco Jabalquinto MJ. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
(13%). Durante el ingreso, el 53% refiere cefalea y mialgias. El tratamiento empleado se Universitario Reina Sofa. Crdoba.
basa en sulfato de quinina con doxiciclina (13%) o con clindamicina (7%). Mientras que
en los ltimos cuatro aos el tratamiento se realiza con derivados del artesunato (47%). Fundamento y objetivos. Ralstonia pickettii es una bacteria gram negativa no fermen-
De los 15 casos ingresados, dos requieren transfusin de concentrado de hemates y uno de tadora, perteneciente a la familia Burkholderia, considerada como patgeno oportunista

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de escasa virulencia. Sin embargo, esta bacteria puede contaminar diferentes soluciones Impacto de la en la coinfeccin bacteriana con VRS en la gravedad
utilizadas a nivel hospitalario o en la comunidad: fluidos salinos, desinfectantes lquidos y de nios ingresados en UCIP. Rodrguez lvarez D1, Sevilla Ortega P2, De la Oliva
disolventes de medicacin intravenosa, ya que su principal peculiaridad radica en que penetra Gil R2, Cendejas Bueno E3, Laplaza Gonzlez M1, lvarez Rojas E1, Prez Costa E1, De la
a travs de filtros de 0,2 m. Tambin puede asentarse en material extrao como catteres Oliva Senovilla P1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, 3Servicio de Microbiologa.
y otros dispositivos. A nivel mundial existen menos de 100 brotes comunicados, muy Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2Facultad de Medicina, Departamento de Pediatra.
pocos de ellos en pacientes peditricos. La mayora se relacionan con sepsis, bacteriemias Universidad Autnoma de Madrid.
e infecciones respiratorias, aunque tambin se han dado casos de meningitis, osteomielitis,
artritis, peritonitis, endocarditis y prostatitis. A pesar de su escasa virulencia, en alguna Objetivos. Impacto de la coinfeccin bacteriana demostrada, o sospechada mediante
ocasin se han comunicado casos de evolucin fatal relacionados con la infeccin por este procalcitonina (PCT) al ingreso, en la gravedad del paciente con bronquiolitis VRS+ ingre-
microorganismo. El objetivo de esta comunicacin es dar a conocer la existencia de esta sado en la UCI Peditricos durante el periodo epidmico 2015-2016.
bacteria, que puede producir infecciones graves en pacientes susceptibles. Pacientes y mtodos. Se realiz un estudio analtico, observacional, retrospectivo, no
Observaciones clnicas. Presentamos 3 casos de infeccin por R. pickettii que tuvieron aleatorizado, de 165 casos de bronquiolitis aguda (BA) ingresados en nuestra UCIP. Se re-
lugar en una UCI Peditrica a lo largo de un ao. El primero fue un recin nacido de 3 das cogieron retrospectivamente los datos clnicos, radiolgicos, microbiolgicos, as como la
de vida con atresia pulmonar, al que se realiz una fstula sistmico-pulmonar y posterior necesidad o no de ventilacin mecnica (VM), a partir de las historias clnicas de los pacientes
colocacin de stent. Present un shock sptico, aislndose en mltiples hemocultivos R. con insuficiencia respiratoria aguda ingresados en UCIP en el periodo epidmico entre octubre
pickettii. Con el diagnstico de endocarditis, precis antibioterapia prolongada y retirada de 2015 a marzo 2016. El estudio fue aprobado por el CEIC de nuestro hospital. Anlisis
de stent. El segundo paciente fue una nia de 6 aos sometida a trasplante cardiaco, y estadstico: Los datos se almacenaron en Excel y se analizaron en SPSS Statistics 20. Los
portadora de catter tipo port-a-cath. Present una sepsis por R. pickettii, con hemocul- datos se expresan como mediana (rango intercuartil). Se evalu la bondad del ajuste normal
tivos persistentemente positivos hasta la retirada del catter. Por ltimo, una nia de 2 mediante la prueba Kolmogorov-Smirnov. El contraste no paramtrico de dos muestras
aos diagnosticada de pseudotruncus, present sepsis por R. pickettii en el postoperatorio no relacionadas se realiz mediante la prueba U de Mann-Whitney. Para el anlisis de dos
de ciruga cardiaca, y evolucion favorablemente con antibioterapia y sustitucin de variables cualitativas se utiliz la CHI2. La significacin estadstica se alcanzaba con p<0,05.
catter central. Se investig la posibilidad de una fuente externa de contaminacin, con Resultados. En el 43,6% de los pacientes se aisl al menos un virus. En un 5,5% se
resultados negativos. observ coinfeccin multiviral y en un 20,6% se identific coinfeccin por un virus y una
Comentarios. R. pickettii es una causa de infeccin emergente en los ltimos aos. Su bacteria. El 32,7% requirieron VM. El tiempo de ingreso en UCIP fue de 4 (3-8) das. El
virulencia es mayor de la que se pensaba previamente y puede crecer en medios insospe- nmero de das de VM fue de 5 (3-7,5) das. Se realiz un anlisis mediante chi cuadrado
chados, dadas sus peculiares caractersticas, por lo que debera ser incluida en el screening en el que se observ una relacin entre la PCT <0,5 y la necesidad de ventilacin mecnica
de infeccin hospitalaria. (p=0,024); y mediante la U de Mann-Whitney una relacin entre la PCT <0,5 y el mayor
nmero de das de ingreso en CIP (p=0,04). No se encontraron diferencias significativas
entre el valor de la PCR y PCT al ingreso entre los pacientes con virus: 22 (8-48,5) mg/L
Patologa grave importada: la importancia de la profilaxis. Urriza y 0,26 (0,15-0,95) ng/ml; frente a aquellos con coinfeccin bacteriana: 19,5 (6,5-48,9)
Yeregui L1, Urriza Ripa I1, Armendriz Cuevas Y1, Herranz Aguirre M2, Goi Orayen C1. mg/L y 0,22 (0,12-0,73) ng/ml, respectivamente. Los pacientes con coinfeccin bacteriana
1UCI Peditrica, 2Infectologa Peditrica. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. requirieron VM durante 7 (5-9) das vs. los que solo se infectaron por virus 4 (3-5) das
(p=0,006). Los pacientes con coinfeccin bacteriana permanecieron ingresados en UCIP 7
Fundamentos y objetivos. En los ltimos aos con la inmigracin, la adopcin inter- (4,75-11,25) das frente a los que solo se infectaron por virus 4 (2,5-5,5) das (p=0,000013).
nacional y los nios viajeros resurgen enfermedades como la malaria. La malaria grave Conclusiones. En nuestra poblacin de estudio la coinfeccin bacteriana en los nios
tiene una mortalidad elevada, siendo importante un diagnstico y tratamiento precoces. con insuficiencia respiratoria aguda con bronquiolitis se asoci con una mayor gravedad
En los ltimos aos han aparecido nuevas alternativas teraputicas con menor toxicidad, (mayor estancia en UCIP y mayor nmero de das con ventilacin mecnica). La PCT y la
por lo que es importante tener claro un protocolo de actuacin. PCR al ingreso no discriminaron entre coinfeccin bacteriana o viral.
Observaciones clnicas. Nio de 2 aos y 4 meses con cuadro de fiebre alta, decaimiento
y afectacin progresiva del estado general de 7 das de evolucin que haba regresado de
Nigeria 15 das antes. En Urgencias se realiza gota gruesa que es positiva para Plasmodium Impacto de los factores ambientales en la coinfeccin con VRS
falciparum y analtica sangunea en la que destaca trombopenia severa, anemia (hemoglobina y en la gravedad de nios ingresados en UCIP. Rodrguez lvarez D1, De
8,7 g/dl), hipoglucemia (42 mg/dl) y disfuncin heptica con hipertransaminasemia y co- la Oliva Gil R2, Sevilla Ortega P2, Cendejas Bueno E3, Laplaza Gonzlez M1, Rodrguez
lestasis (BrT 5,8 mg/dl, BrD 4,2 mg/dl) sin coagulopata. Parasitemia inicial del 3%. Se Rubio M, Arizcun Aguilera B1, De la Oliva Senovilla P1. 1Servicio de Cuidados Intensivos
objetiva inestabilidad hemodinmica progresiva que precisa dos cargas de cristaloides y Peditricos. Hospital Universitario La Paz, Madrid. 2Facultad de Medicina, Departamen-
trasfusin de plaquetas por lo que ingresa en UCI. Se etiqueta de malaria grave inicindose to de Pediatra. Universidad Autnoma de Madrid. 3Servicio de Microbiologa. Hospital
quinina y clindamicina intravenosas. Universitario La Paz. Madrid.
Al ingreso presenta clnica de shock caliente y acidosis metablica (pH 7,33, pCO2 30,
bicarbonato 15,8, exceso bases -10,1, lctico 4,7 mml/L). Se canaliza va venosa femoral Objetivos. Demostrar que la exposicin a factores ambientales que favorecen la in-
y se inicia soporte inotrpico con dopamina (dosis mxima 15/kg/min) y posteriormente feccin respiratoria es un riesgo de coinfeccin bacteriana o viral en el paciente con bron-
noradrenalina (dosis mxima 0,2 g/kg/min). Se canaliza arteria radial para monitorizar quiolitis aguda (BA) por VRS e impacta en la coinfeccin y en la gravedad del paciente
TA invasiva. Parasitemia a las 12 horas de ingreso en UCI del 10%. A las 24 horas de ingresado en la UCIP. Analizar si la presencia de broncoespasmo en el paciente, despus del
ingreso: trombopenia de 16.000, anemia con Hb 7,9 g/dl, hipertransaminasemia (AST 443 ingreso por BA en la UCIP, se asocia a la presencia de coinfeccin bacteriana y das de VM.
y ALT 142), colestasis (BiT 7,5 mg/dl y BiD 5,3 mg/dl), hipercloremia hasta 116 mmol/L Pacientes y mtodos. Se realiz un estudio analtico, observacional, retrospectivo, no
e hipocalcemia de 7,5 mmol/L. Precisa una trasfusin de plaquetas y otra de concentrado aleatorizado, de 165 casos de bronquiolitis aguda (BA) ingresados en nuestra UCIP. Para
de hemates. Neurolgicamente alterna fases de irritabilidad con fases de somnolencia. ello se recogieron retrospectivamente los datos clnicos, radiolgicos, microbiolgicos, as
Amonio normal. Electroencefalograma normal sin presentar crisis. Fondo de ojo normal. como la necesidad o no de ventilacin mecnica, a partir de las historias clnicas de los
Ecocardiografa normal. Electrocardiogramas de 12 derivaciones seriados por toxicidad pacientes con insuficiencia respiratoria aguda ingresados en UCIP en el periodo epidmi-
de quinina sin alteraciones. Progresivamente presenta mejor control de TA, por lo que se co entre Octubre de 2015 a Marzo 2016. Mediante entrevista telefnica, se obtuvieron
disminuyen progresivamente inotrpicos pudindose retirar definitivamente al 4 da de los datos epidemiolgicos sobre factores ambientales y frecuencia de broncoespasmos. El
ingreso. A las 36 horas de ingreso se sustituyen quinina y clindamicina por artesunato iv. estudio fue aprobado por el CEIC de nuestro hospital. Anlisis estadstico: Los datos se
Tras tres das de tratamiento endovenoso se pasa a tratamiento oral con dihidroartemisina/ almacenaron en Excel y se analizaron en SPSS Statistics 20. Los datos se expresan como
piperaquina oral. Parasitemias en descenso sin visualizarse parsitos al alta. Se completa mediana (rango intercuartil). Se evalu la bondad del ajuste normal mediante la prueba
el estudio con Resonancia magntica cerebral que resulta normal. Kolmogorov-Smirnov. El contraste no paramtrico de dos muestras no relacionadas se
Comentarios. Ante la sospecha de una malaria grave se debe instaurar un tratamiento realiz mediante la prueba U de Mann-Whitney. Para el anlisis de dos variables cualitativas
precoz enrgico y monitorizacin en UCI. Las cifras de parasitemia iniciales muchas veces se utiliz la CHI2. La significacin estadstica se alcanzaba con p<0,05.
no acompaan a la clnica de gravedad. Las cifras de plaquetas pueden ser un indicador de Resultados. En el 43,6% de los pacientes se aisl al menos un virus. En un 5,5% se
mortalidad. Actualmente el tratamiento recomendado por la OMS para los casos graves observ coinfeccin multiviral y en un 20,6% se identific coinfeccin por virus y bacteria.
son las artemisininas, frmaco poco txico y muy eficaz pero de difcil acceso a veces en El 32,7% requirieron VM. El nmero de das de VM fue de 5 (3-7,5) das. El tiempo de
nuestro medio. ingreso en UCIP fue de 4 (3-8) das. El 83% de los pacientes iba a guardera o tena al

140 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


menos un hermano escolarizado. Durante el ao siguiente a su ingreso en UCIP el 84,2% laringitis. Se evaluaron las caractersticas demogrficas, clnicas, tratamiento, evolucin,
tuvieron al menos un episodio de broncoespasmo que requiri salbutamol en aerosol.Entre resultados microbiolgicos y estancia media de todos los pacientes.
los pacientes que tenan al menos un hermano escolarizado o iba a guardera, la PCT y la Resultados. Durante el periodo estudiado, 250 nios con diagnstico de IRA preci-
PCR en las primeras 48 horas 0,28 (0,15-1,13)ng/ml y 22,2 (7,6-55,6)mg/L, respectivamente, saron ingreso en UCIP (101 nias y 149 nios). Edad media 33.3 meses (rango de edad:
duplicaban las de aquellos que no tenan hermanos y no iban a guardera 0,11 (0,09-0,4) 12 das- 13 aos). La mayora de los nios estaban correctamente inmunizados segn el
ng/ml (p=0,006) y 11,8 (3,85-34,1) mg/L (p=0,063), respectivamente. No se encontr calendario vacunal. Los diagnsticos ms frecuentes fueron: Bronquiolitis (51,2%), crisis
asociacin entre los factores ambientales o la persistencia de broncoespasmo tras el ingreso asmtica severa (28,8%), neumona derrame pleural (10,4%), IRA en pacientes crnicos
en UCIP con la presencia de coinfeccin bacteriana o necesidad de VM ni con la gravedad. (5,6%), laringitis aguda (3,2%) y tosferina (0,8%). El 100% precisaron algn soporte
Conclusiones. En nuestra poblacin de estudio los nios con mayor riesgo de infeccin respiratorio, el 11,6% oxigenoterapia en cnulas nasales, el 57,6% oxigenoterapia alto
en la comunidad ingresaron en la UCIP con parmetros ms elevados de respuesta inflama- flujo, 29,2% ventilacin mecnica no invasiva y 2% casos ventilacin mecnica invasiva.
toria sistmica que aquellos sin riesgo de infeccin. Esto no afect ni a su gravedad, ni a la La procedencia de los nios estudiados fue mayoritariamente de Urgencias de Pediatra
asociacin con coinfeccin bacteriana, ni a la persistencia de broncoespasmos. (161/250), seguido de planta de hospitalizacin (62/250) y de otros centros sanitarios
(27/250). Se recogi aspirado nasofarngeo para virus en 236 pacientes, con aislamiento
de algn virus respiratorio en 193 (82%). Se extrajo HC en 188 pacientes (75%) siendo
Complicaciones infecciosas en los pacientes con asistencia ven- positivo en 21 paciente (11,2%). 14 hemocultivos se consideraron probables contaminantes
tricular tipo Berlin Heart. Prez Costa E, Schuffelmann Gutirrez C, Menndez y finalmente solo 7 grmenes aislados fueron considerados patgenos (2,8%) (S. pneumoniae
Suso JJ, Rodrguez lvarez D, Arizcun Aguilera B, Rodrguez Rubio M, Laplaza Gonzlez en 3 pacientes S. aureus en 2 pacientes, 1 con M. catarralis y 1 con Klebsiella pneumoniae).
M, de la Oliva Senovilla P. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Univer- El hemocultivo fue positivo ms frecuentemente en pacientes con diagnstico de neumona
sitario La Paz. Madrid. (11,5% versus 1,8% Test exacto de Fisher p=0,0265) Se administr algn antibitico en
157 pacientes (63%). Se realiz ajuste en el tratamiento antibitico tras el resultado del
Objetivo. El objetivo de este estudio es analizar la incidencia y las caractersticas clnicas HC en 4 casos: se desescal antibioterapia en 2 casos, en 1 se asocio otro antibitico y se
y microbiolgicas, as como los posibles factores de riesgo relacionados con la aparicin inici antibioterapia en un paciente que no llevaba antibitico previamente. La estancia
de complicaciones infecciosas en los pacientes con asistencia ventricular externa de larga media fue de 5,56 das rango (1-32 das). No hubo complicaciones.
duracin con dispositivo Berlin Heart EXCOR. Conclusiones. El hemocultivo solo ha demostrado utilidad en aquellos casos con
Materiales y mtodos. Estudio de cohorte retrospectivo, en el que se analizan las diagnstico radiolgico confirmado de neumona e incluso en estos no ha supuesto un
complicaciones infecciosas ocurridas en todos los pacientes tratados en un hospital terciario cambio significativo en el manejo teraputico.
entre los aos 2006 y 2016 con dispositivo Berlin Heart. Se analizan las caractersticas
sociodemogrficas, clnicas y microbiolgicas de los mismos.
Resultados. Se analiza una cohorte de 20 pacientes tratados con el dispositivo Berlin Epidemiologa de la infeccin adquirida en la comunidad que re-
Heart EXCOR [mediana de edad 16,5 meses (RIC 6-73,5) y peso 10,5 kg (RIC 3-20); 65% quiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
varones; 80% miocardiopatas congnitas], siendo la mediana de tiempo de tratamiento de Laplaza Gonzlez M1, Schffelmann Rodrguez C1, Cendejas Bueno E2, de la Oliva Seno-
82,5 das (RIC 28-119), y el tiempo total de seguimiento de 1591 das. La asistencia fue villa P1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Servicio de Microbiologa. Hospital
univentricular en el 65% de los pacientes, siendo trasplantados con xito el 60% de ellos. Universitario La Paz. Madrid.
Se registraron 31 infecciones confirmadas microbiolgicamente. La infeccin ms frecuente
fue la bacteriemia (9 en total [29%]), siendo bacteriemias no relacionadas con el catter Objetivos. Analizar la incidencia, tipos de infeccin, microbiologa y el porcentaje de
el 23% y bacteriemias relacionadas con el catter el 6% de las infecciones. El resto de las aislamiento microbiolgico de las infecciones adquiridas en la comunidad que precisan
infecciones fueron 4 infecciones de la zona de insercin de las cnulas (13%), 3 neumonas ingreso en una unidad de cuidados intensivos peditricos.
asociadas a ventilacin mecnica (10%), 8 traqueobronquitis (25%), 3 gastroenteritis Material y mtodos. Los pacientes objeto de vigilancia han sido todos los ingresados
agudas (10%) y 4 infecciones de otros tipos (13%), siendo la densidad de incidencia 19,5 durante ms de 24 horas en nuestra unidad, durante los periodos del 1 de abril al 30 de
por 1000 das de asistencia y la mediana de tiempo hasta su aparicin de 10 das (RIC junio de 2013, 2014, 2015 y 2016. La recogida de datos se realiza utilizando los criterios
4-60). No se confirm la infeccin en ningn dispositivo tras su retirada. El 85% de los y la aplicacin informtica ENVIN-HELICS.
pacientes presentaron al menos un evento, siendo la mediana de eventos por paciente de Resultados. Durante los ltimos 4 aos la incidencia por cada 100 ingresos se ha
1. Con respecto a la etiologa, 9 (29%) fueron por bacterias gram positivas, 14 (45%) por mantenido estable variando entre el 20% y el 34%. En el 2013 fue del 26%, en el 2014
gram negativas, 5 (16%) por virus y 3 (9%) por hongos. Las complicaciones infecciosas del 20%, en el 2015 del 22% y en el 2016 del 34%. La neumona es el tipo de infeccin
se relacionaron con la causa de muerte del paciente en 2 casos (25% de los fallecidos). ms frecuente en todos los periodos (2013, 2014,2015,2016). La segunda infeccin ms
Conclusin. Las infecciones son una complicacin frecuente en los pacientes con asis- frecuente es la bronquiolitis coincidiendo tambin en los cuatro aos. Se observa una gran
tencia ventricular externa con dispositivo Berlin Heart, siendo las bacteriemias las infecciones variabilidad en la microbiologa siendo la distribucin en el 2013 un 33% GRAM-, 34%
ms frecuentes. Las bacterias gram negativas fueron el agente etiolgico ms frecuente. GRAM+, 33% Virus. En el 2014 fue 60% GRAM-, 10% GRAM+, 30% Virus. En el
2015 fue un 17% GRAM+, 22% GRAM-, 61% Virus. En el 2016 fue un 7% GRAM+,
6% GRAM-, 81% Virus y un 6% Otros. Tambin existe una diferencia significativa en
Rendimiento del hemocultivo en las infecciones respiratoria agu- porcentaje de aislamiento microbiolgico; el cual ha aumentado progresivamente partiendo
das que precisan ingreso en UCIP. Lpez Oreja A1, Lazkano Tena A1, Oate de un 24% hasta llegar a un 88% (2013: 24%, 2014: 52%, 2015: 69%, 2016: 88%). Estos
Vergara E1, Garcia-Arenzana JM2, Igartua Laraudogoitia J1, Calvo Monge C1. 1Unidad de cambios se pueden explican por la incorporacin del pneumovir, un sistema de diagnstico
Cuidados Intensivos Peditricos, Servicio de Pediatra, 2Servicio de Microbiologa. Hospital in vitro mediante PCR multiplex para la deteccin de mltiples virus. En nuestro servicio
Universitario Donostia. San Sebastin. su uso a demanda se inicio en el 2015, protocolizando su indicacin en el 2016.
Conclusiones. La incidencia de infeccin adquirida en la comunidad es importante en
Introduccin y objetivos. La insuficiencia respiratoria aguda en contexto de infeccin nuestra unidad siendo las infecciones respiratorias las ms frecuentes en los ltimos cuatro
respiratoria aguda (IRA) supone un motivo de ingreso frecuente en UCIP. La etiologa aos. Los ltimos avances en la deteccin de mltiples virus ha permitido un diagnstico
microbiolgica ms frecuente es vrica. En nuestro centro la extraccin de hemocultivo se etiolgico ms preciso y aumentando la tasa de aislamientos microbiolgicos hasta cerca
realiza de forma rutinaria en estos pacientes. Es una tcnica invasiva que precisa puncin del 90%. Conocer el agente etiolgico de una infeccin permite un tratamiento dirigido y
venosa y un volumen aproximado de un 4% de la volemia del paciente. Actualmente hay ms preciso haciendo ms fcil el desescalamiento antibitico.
autores que cuestionan su rentabilidad incluso en contexto de neumona ya que no altera
la actitud teraputica y su positividad es muy baja entre 1,5-7,1%. El objetivo de nuestro
estudio ha sido valorar la rentabilidad del hemocultivo en las IRA que precisan ingreso Estudio observacional de infecciones graves por enterovirus. Prieto
en UCIP valorando como primer resultado el nmero de hemocultivos positivos y como Zazo MC1, Santiago Arribas L2, Hernndez Rastrollo R2, Gil Poch E1, Rivas Medina M1, Silvero
secundario el cambio de actitud teraputica derivado de la identificacin del agente causal. Enrquez VP1, Agulla Rodio E2, Martnez Tallo E2. 1Servicio de Pediatra, 2Unidad de Cuidados
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo mediante revisin de historias Intensivos Peditricos y Neonatales. Servicio de Pediatra. Hospital Materno Infantil. Badajoz.
clnicas de pacientes ingresados con diagnstico de IRA en UCIP entre enero 2014 y di-
ciembre 2016. Rango de edad 0-14 aos. Se consideran IRA los siguientes diagnsticos: Introduccin. Los enterovirus (EV) son patgenos responsables de una gran variedad de
bronquiolitis, bronquitis, apneas, crisis asmtica, neumona, insuficiencia respiratoria y patologa en la edad peditrica; tanto infecciones banales tipo respiratorias o exantemticas

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 141


hasta cuadros graves como miocarditis, sepsis, meningitis y encefalitis. A lo largo del ltimo Comunicaciones Orales infeccioso
ao se ha detectado un aumento del nmero de pacientes con enfermedades graves por EV. Viernes 5, 12:30 h, Sala Manuel de Falla
Objetivos. Describir los casos de infecciones por EV que precisaron ingreso en UCIP Moderadoras: Mercedes Loscertales Abril, Esther Ocete Hita
de un Hospital de tercer nivel.
Mtodos. Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo entre noviembre 2015
y septiembre 2016, basado en la revisin de los casos con muestra positiva por reaccin Abordaje multidisciplinar en la vigilancia epidemiolgica de ende-
en cadena de la polimerasa (PCR) para EV en aspirado nasofarngeo de los pacientes que mia de infecciones por microorganismos BLEE en una UCI peditrica.
ingresaron en un Hospital de tercer nivel. Morillo Garca A1, Montero Valladares C2, Pupo Ledo I1, Perea Cruz E1, Romn Luna B2,
Resultados. En el periodo analizado, se registraron 31 pacientes menores de 7 aos en Conde Herrera M1, Cisneros Herreros JM1, Alonso Salas MT2. 1Unidad de Enfermedades
los que se obtuvo muestra positiva para EV. Tres del total (9,5%) requirieron ingreso en la Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva. 2Unidad de Cuidados Crticos y Urgencias
UCIP. La edad media al diagnstico fue de 10 meses con un rango entre los 4 y 19 meses. El Peditricas. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla
100% de los casos fueron varones. La estancia media fue de 37,7 das, agrupndose estos
casos en primavera-verano. Las manifestaciones clnicas consistieron en un 33% neumona Objetivos. Las infecciones por enterobacterias BLEE (EBLEE) han supuesto un impor-
con caractersticas necrotizantes, 66,6% miocarditis y 66,6% manifestaciones neurolgicas tante problema en un Hospital peditrico desde agosto de 2014 que ha afectado a varias
consistentes en movimientos coreoatetsicos con resolucin progresiva y afectacin de pares Unidades. Su persistencia en el tiempo y, debido al traslado de pacientes provenientes de
craneales con trastorno en la deglucin como secuela. El 100% de los pacientes debut con Neonatologa a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) motiv la formacin
una infeccin de vas respiratorias altas. Dos de los pacientes cursaron concomitantemente en septiembre de 2015 de un equipo multidisciplinar dirigido a controlar la infeccin por
con afectacin cardiaca en forma de miocarditis severa y afectacin neurolgica. Ambos dichos microorganismos en toda la Unidad. El objetivo del presente trabajo es describir la
precisaron soporte inotrpico con diferentes drogas, corticoides a dosis altas e inmunog- experiencia del equipo y los resultados obtenidos hasta el momento.
lobunina intravenosa con una media de resolucin de 5,5 das. Un 66,6% de los pacientes Material y mtodos. Descripcin de la experiencia de un programa de vigilancia y
requiri ventilacin mecnica invasiva y el restante 33,3% oxigenoterapia convencional. Se control de infecciones por EBLEE a travs de un equipo multidisciplinar en una Unidad
obtuvo muestra de LCR en los dos pacientes que presentaron manifestaciones neurolgicas de Cuidados Intensivos Peditricos. El equipo se compone de personal facultativo y de
con resultado negativo para EV, otros virus o bacterias. Se solicit RM craneal en las dos enfermera de UCIP, Microbiologa, Enfermedades Infecciosas y Medicina Preventiva, as
primeras semanas de la enfermedad, mostrando en aquel con afectacin de pares craneales, como el Servicio de limpieza, Farmacia y Direccin Mdica. Los objetivos del programa
lesiones hiperintensas a nivel de bulbo protuberancial compatible con romboencefalitis. En consisten la aplicacin y monitorizacin continua de las siguientes medidas: a) uso adecuado
este paciente se complet estudio con exudado rectal tambin positivo para EV. El 66% de de antimicrobianos de amplio espectro b) estudio microbiolgico de pacientes portadores
los pacientes presentaron complicaciones, uno precis lobectoma y el otro paciente afecto de EBLEE y clculo de incidencia de infeccin y colonizacin c) observacin de higiene
de romboencefalitis precis de gastrostoma y traqueostoma. de manos y de medidas de aislamiento de contacto d) verificacin de limpieza ambiental.
Conclusiones. Las infecciones graves por EV han sido motivo de alarma en las UCIP Los resultados de las medidas se difunden mediante reuniones y elaboracin de informe
de Espaa durante el ao 2016, siendo ms frecuentes en primavera y verano, como se de periodicidad semanal entre las Unidades implicadas y la Direccin.
describe en la bibliografa. La mayora de las infecciones son banales pero pueden dan Resultados. El programa se inici en septiembre de 2015, en el contexto de un bro-
lugar a cuadros ms severos tales como neurolgicos o cardiolgicos. En la mayora de te de infeccin nosocomial por E. aerogenes BLEE y el aislamiento de K. pneumoniae
casos con clnica neurolgica no se consigue aislar el virus en el LCR, por lo que ante la productora de carbapenemasa OXA-48 en muestra de sangre de un paciente ingresado
sospecha se deben tomar muestras de secreciones respiratorias y de heces para aumentar en UCIP, continuando en la actualidad, con 70 semanas de seguimiento. La evolucin
la sensibilidad. En nuestro caso hemos detectado una asociacin de afectacin cardiaca fue trpida en el primer trimestre de la vigilancia, con 6 casos clnicos y una densidad de
con la presencia de manifestaciones neurolgicas. incidencia de infeccin/colonizacin mxima de 21 casos nuevos por 1000 pacientes-da.
Estuvieron implicadas distintas especies de enterobacterias BLEE, siendo las ms predo-
minante E. aerogenes (34%) y K. pneumoniae (33%), alcanzando una prevalencia en la
Valoracin de la tasa de infeccin nosocomial y uso de antibiticos Unidad de pacientes infectados y/o colonizados por EBLEE superior al 45%. A partir del
en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Lpez Castilla JD, Del- segundo trimestre, los indicadores mejoraron llamativamente, destacando el descenso en la
gado Gmez P, de la Torre Snchez P, Charlo Molina MT, Snchez Valderrbanos E, Montero incidencia de infeccin por microorganismos BLEE sin graves repercusiones clnicas (solo
Valladares C, Cano Franco J, Alonso Salas MT y GRUPO ENVIN. Unidad de Gestin de Cui- 3 casos de infeccin en el ao 2016) y en la prevalencia global de pacientes colonizados
dados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla. (inferior al 10% en el ltimo mes). Asimismo, se ha reducido la prevalencia global de uso
de antibiticos de amplio espectro, como meropenem, con valores que oscilan entre el
Objetivo. Describir las tasas de infeccin nosocomial (IN) y evolucin del uso de 0-8% en las ltimas semanas.
antibiticos en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos peditricos (UCI-P). Conclusiones. La formacin de un equipo multidisciplinar y la estricta aplicacin de las
Mtodo. Estudio prospectivo, observacional, descriptivo de los 191 pacientes pedi- medidas de control y su monitorizacin, han permitido controlar la incidencia de infeccin
tricos ingresados en nuestra UCI-P del 1 enero al 31 diciembre de 2016. Para recogida de y la aparicin de nuevos brotes epidmicos. Asimismo, contina siendo necesaria su persis-
datos utilizamos la base de datos ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia de la Infeccin tencia en el tiempo hasta la total erradicacin de los microorganismos BLEE en la Unidad.
Nosocomial). Incluimos todos los nios ingresados ms de 24 horas, desde 1 mes de vida
hasta 17 aos de edad, realizando un seguimiento durante toda su estancia en la Unidad.
Excluimos los pacientes con menos o igual a 24 horas de ingreso. Describimos datos Bacteriemias por multirresistentes son un problema en nuestra
generales, incidencia de IN, colonizaciones, uso de antibiticos y grmenes implicados. Unidad? Laplaza Gonzlez M1, Schffelmann Rodrguez C1, Cendejas Bueno E2, de la
Resultados. Edad media 5,25 4,82 aos, peso 22,45 17,66 kg, 55,50% hombre, Oliva Senovilla P1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Servicio de Microbiologa.
44,50% mujer. Estancia media 4,79 5,78 das, La enfermedad de base fu preferentemente Hospital Universitario La Paz. Madrid.
quirrgica 149 casos (78,01%), mdica 40 (20,94%). El 78% recibi tratamiento antibitico,
la relacin das sin antibitico/estancia total fue de 0,39, 1 paciente precis ECMO, 4 pacientes Objetivos. Conocer la incidencia de bacteriemias por multirresistentes durante 2013,
furon exitus (2,15%). 166 pacientes (86,91%) ingresaron de otra unidad de nuestro hospital, 2014, 2015 y 2016. Analizar los casos obtenidos para conocer el cuadro clnico, caracte-
11 (5,76%) de otra UCI y 14 (7,33%) de su domicilio. La incidencia de infeccin nosocomial rsticas de los pacientes, la efectividad del tratamiento emprico, el estado de colonizacin
fue la siguiente: pacientes con al menos una IN 3,14%, Neumona asociada ventilacin me- y su utilidad a la hora de elegir el tratamiento.
cnica 9,01 x 1.000 das ventilacin mecnica (33% del total), infeccin urinaria por 1.000 Material y mtodos. Se contabilizaron todas las bacteriemias reales de nuestra uni-
das de sonda 6,13, bacteriemia primaria 1,21 x 1.000 das estancia, bacteriemia secundaria dad en los ltimos 4 aos, y se analizaron las causadas por bacterias multirresistentes. Se
a catter 1,89 x 1.000 das de catter venoso central, bacteriemia secundaria a otro foco 1,01 analizaron en los 14 casos encontrados, los factores de riesgo y estado de colonizacin
x 1.000 das estancia. El 62,5% de los grmenes fueron bacilos gram negativos (sobre todo para bacterias multirresistentes. Adems se recogen los tiempos desde el primer hemocul-
pseudomona aeruginosa), 25% Gram+ y 12,5% hongos. Colonizaciones 11 pacientes (5,7%). tivo hasta el inicio del tratamiento emprico y del tratamiento adecuado, y se estudia el
Conclusiones. La incidencia de IN aunque baja, ha aumentado ligeramente con respecto desenlace y cuadro clnico.
al ao anterior. La neumona relacionada con ventilacin mecnica e infeccin urinaria Resultados. La incidencia ha ido en aumento siendo del 3% en el 2013, 7% en el 2014,
secundaria a sonda uretral siguen siendo las causas ms frecuente en nuestro medio. Se ha 19% en el 2015 y 16% en el 2016. De los 14 casos analizados, 11 se dieron en pacientes
disminuido considerablemente el nmero de colonizaciones as como el uso de antibiticos inmunosuprimidos (trasplantes, linfomas y epidermlisis ampollosa) que presentaban en ese
sobre todo carbapenem. Encontramos un predomio de grmenes Gram negativos. momento otro factor de riesgo como neutropenia (5 casos), ciruga abdominal (5), colangitis

142 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


de repeticin (1). Los otros tres casos fueron cardiopatas congnitas con funcionamiento Material y mtodos. Estudio multicntrico, prospectivo y observacional de la infeccin
de ventrculo nico. La respuesta inflamatoria que presentaron fue shock sptico en 12 nosocomial (IN) de 25 UCIP de diferentes comunidades autnomas, pertenecientes a la
pacientes y sepsis en 2. Fallecieron un 50% de los pacientes. 10 de los pacientes tenan en Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP) cumplimentaron el registro
algn momento del ltimo ao una colonizacin positiva para el microorganismo aislado ENVIN-HELICS peditrico con la informacin de los pacientes ingresados del 1abril al
en el hemocultivo. Solo en 4 pacientes se conoca el antibiograma de esa colonizacin. 2 30 de junio de 2016.
pacientes no presentaban colonizacin alguna. El tiempo medio desde que se realiza el Resultados. Durante ese perodo ingresaron 1.877 pacientes. La tasa de utilizacin de
primer hemocultivo hasta que se inicia la antibioterapia emprica es de 3 horas (mnimo 0 antibiticos (AB) fue del 79% (79% en 2015), el nmero de AB fue de 1,32 por paciente
horas, mximo 21 horas). El nmero medio de antimicrobianos usados como tratamiento (1,4 en 2014), de 1,8 (1,96 en 2014) por paciente con tratamiento antibitico y de 3,5 por
emprico es de 3,7 (mnimo 1, mximo 6). De los 14 pacientes el tratamiento emprico paciente con infeccin durante su ingreso en UCI. La indicacin del tratamiento AB fue
fue adecuado solo en el 50%. Solo en el 50% de los colonizados se paut un tratamiento profilaxis en el 40,7% (30,06% profilaxis quirrgica), sospecha infeccin comunitaria en
emprico eficaz. Sin embargo, conociendo el antibiograma de la colonizacin se encuentra el 31,37% y sospecha de infeccin intrahospitalaria en el 27,14%, similares a los datos
el tratamiento emprico eficaz en el 75% de los casos. En los 7 en los que el tratamiento del ao 2015. En el caso de sospecha de infeccin comunitaria los AB ms utilizados
emprico es inadecuado el tiempo mnimo de inicio de antibioterapia adecuada desde el fueron la Cefotaxima (21,69%), seguido de amoxicilina clavulnico (9,88%), azitromi-
hemocultivo es de 22 horas y dos pacientes fallecen antes de recibir tratamiento eficaz. cina (9,37%) y vancomicina (7,57%). En la profilaxis quirrgica la Cefazolina (50,9%)
Conclusiones. Las bacteriemias por multirresistentes son un problema real con ten- y amoxicilina-clavulnico (16,69%). Y en las infecciones intra-UCI fueron Vancomicina
dencia creciente, desarrollando cuadros de shock sptico con una mortalidad del 50%. En (15,4%), Piperacilina-tazobactam (15,69%), Meropenem (14,71%), Amikacina (5,56%),
su mayora se dan en pacientes inmunosuprimidos que tienen neutropenia o se someten Amoxicilina clavulnico (4,90%) y Ceftazidima (3,59%), siendo muy similar en las infec-
a ciruga abdominal. En estos casos la eleccin del tratamiento emprico es difcil, encon- ciones nosocomiales ocurridas antes del ingreso en UCI. El tratamiento AB emprico no fue
trando un 50% de errores, lo que produce un retraso en la administracin de antibitico inicialmente adecuado en un 14,87% (frente a un 10,92% en 2015) y se redujo el espectro
intravenoso efectivo de ms de 22 horas. Conocer la colonizacin de un paciente no es AB en un 42,14% de los pacientes (frente a un 23,9% en 2015).
suficiente para establecer un tratamiento emprico eficaz. Parece ayudar la realizacin del Conclusiones. La utilizacin de AB en las UCIs del registro ENVIN continua siendo
antibiograma en pacientes de riesgo. elevada, con una tasa de utilizacin de AB del 79% y una media de casi 2 AB por paciente
en el que se utilizan. Los AB de ms amplio espectro se utilizan fundamentalmente en las
sospechas de IN. La tasa de tratamiento AB emprico inadecuada es de un 14,87% y se
Microorganismos y multirresistencia en el registro ENVIN-HELICS realiz una reduccin del espectro AB en casi la mitad de los pacientes. El registro ENVIN
peditrico 2015. Bustinza A1, Jordn Y2, de Carlos JC3, Schuffelmann C4, Calvo C5, puede servir para monitorizar la evolucin de la utilizacin de AB, as como el impacto
Garca P6, Madurga P7, Tellez C8, y El Grupo de Estudio del Registro ENVIN-HELICS sobre los mismos de las medidas de intervencin.
peditrico. 1H. Gregorio Maran. Madrid. 2H. Sant Joan de Deu. Barcelona. 3H. Son
Espases. Palma de Mallorca. 4H. La Paz. Madrid. 5H. de Donostia. San Sebastian. 6H.
Carlos Haya. Malaga. 7H. Miguel Servet. Zaragoza. 8H. de la Arrixaca. Murcia. Resultados del registro ENVIN-HELICS peditrico 2016. de Carlos JC 1,
Jordan Y2, Bustinza A3, Nieto M4, Uriona S5, Lpez JD6, Ortiz M7, Morteruel E8 y Grupo
Objetivo. Describir los microorganismos responsables de las infecciones intra-hos- de Estudio del Registro ENVIN peditrico. 1H. Son Espases. Palma de Mallorca.2H. Sant
pitalarias durante el ingreso en UCI registradas en el estudio ENVIN Peditrico 2016. Joan de Deu. Barcelona. 3H. Gregorio Maran. 4H. Nio Jess, Madrid. 5H. Vall dHebron.
Material y mtodos. Estudio multicntrico, prospectivo y observacional de la infeccin Barcelona. 6H. Virgen del Roco. Sevilla. 7H. Alvaro Cunqueiro. 8H. Cruces, Bilbao.
nosocomial (IN) de 25 UCIP de diferentes comunidades autnomas, pertenecientes a la
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP) que cumplimentaron el Objetivos. Describir los resultados de Infeccin nosocomial (IN) en las UCI peditricas
registro ENVIN-HELICS peditrico en base a la informacin de los pacientes ingresados (UCIP) participartes en el registro multicntrico ENVIN-HELICS peditrico del ao 2016.
del 1 abril al 30 de junio de 2016. Material y mtodos. Estudio multicntrico, prospectivo y observacional de la IN intra-
Resultados. Durante ese perodo ingresaron 1877 pacientes y se registraron 73 infeccio- UCI, de 25 UCIP de diferentes comunidades autnomas, en base a la informacin obtenida
nes durante el ingreso en UCI (3,88% de pacientes (73/1877). Las localizaciones principales de los pacientes ingresados desde el 1 abril al 30 de junio de 2016. Se utilizaron los criterios
fueron la neumona relacionada con ventilacin mecnica 19 (26,03%), infeccin urinaria diagnsticos del ENVIN, adaptados a pediatra en base a las recomendaciones del Centre of
relacionada con sonda uretral 20 (27,40%), bacteriemia secundaria a catter 15 (20,55%) Disease Control (CDC). Se utiliz la base de datos del ENVIN modificada para pediatra.
y a foco desconocido 15 (20,55%). Se detect un cultivo positivo en 62 casos (84,9%). Se utiliz para su anlisis el paquete estadistico Epidat 3.1 y 4.1.
Los microorganismos ms relevantes fueron: Gram negativos en 31 casos (50%), Gram Resultados. Se analizaron 25 unidades. Durante ese perodo ingresaron 1.877 pacientes,
positivos en 25 casos (40,32%), hongos en 6 (9,68%). Los microorganismos ms frecuentes con una edad media de 5,6 aos (5,4-5,9), mediana 48 meses, siendo el 56,31% varones. El
fueron Klebsiella pneumoniae 9 (14,52); S. epidermidis 6 (9,68); Pseudomonas aeruginosa 35% ingresan procedentes de la comunidad, el 62,8% de las unidades de hospitalizacin y un
5 (8,06%); E. coli 5 (8,06); Enterococcus faecalis 5 (8,06%); Staphylococcus aureus me- 2,1% de otra UCI. El 50,5% fueron ingresos por patologa mdica, el 45,4% por patologa
ticiln sensible (SAMS) 4 (6,45%) y Candida albicans 4 (6,45%). Se detectaron mediante quirrgica y el 4% pacientes por traumatismos, todos esos datos son muy similares a aos
cultivo 123 pacientes colonizados o infectados por microorganismos multirresistentes (MR) anteriores. El 20,1% presentaban comorbilidades previas de las incluidas en el registro.
(6,5%), en un 77% de los mismos los aislamientos eran previos al ingreso en UCI. Los MR El PRISM III medio fue de 4,21 (3,8-4,5). La estancia media en UCI fue de 5,85 (5,5-6,1)
ms frecuentes fueron las bacterias Gram negativas en 24 casos (19%), las enterobacterias das (mediana 3 das). La mortalidad al alta de UCI fue del 2,40%. Durante este periodo
BLEE en 49 casos (39%), las bacterias Gram negativas productoras de carbapenemasas en se diagnosticaron 107 infecciones nosocomiales (5,7% de los pacientes), de las cuales 73
20 casos (16%), P. aeruginosa en 13 casos (10%) y no se detect ningn SAMR. fueron episodios de infeccin nosocomial de las monitorizadas por el registro ENVIN
Conclusiones. La IN durante el ingreso en UCI es un problema importante en nuestras (3,89% infecciones/total pacientes) en 52 de los pacientes ingresados (2,7%). La ratio de
unidades que afecta al 3,88% de nuestros pacientes. Los microorganismos ms relevantes son las utilizacin de dispositivos fue de 0,36 para ventilacin mecnica, 0,38 para sondaje vesical
bacterias Gram negativas (50%). Un 6,5% de los pacientes tuvieron infecciones o colonizaciones y 0,56 para CVC. Las tasas de IN expresadas por nmero de infecciones x 1.000 das de
por microorganismos MR, de los que un 77% se aislaron antes del ingreso en UCI, destacando dispositivo son las siguientes: Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) media
las enterobacterias BLEE en un 39% y las cepas productoras de carbapenemasas en un 16%. 5,05/1.000 das de ventilacin mecnica, mediana 0, p25-75: 0-5,06; infeccin del tracto
urinario (ITU) 5,10/1.000 das de sondaje vesical, mediana 0, p25-75: 0-6,39; bacteriemia
primaria secundaria a catter (BPSC) 5,16/1.000 das de catter venoso central, mediana
Antibioterapia en el registro ENVIN-HELICS peditrico 2016. Armero 1,14, p25-p75: 0-5,04.
G1, Jordn Y1, de Carlos JC2, Otero S3, Coca A4, Oyagez PP5, Zazo MC6, Belda S7, Bri Conclusiones. Al menos un 5,7% de los pacientes ingresados en UCI sufre alguna
S8 y Grupo de Estudio del Registro ENVIN-HELICS peditrico. 1H. Sant Joan de Deu. infeccin nosocomial, siendo un 2,7% los pacientes que tienen una IN de las monitoriza-
Barcelona. 2H. Son Espases. Palma de Mallorca. 3H. Vall dHebrn. Barcelona. 4H. Ramn das por el registro. Las medias de las tasas de IN asociada a dispositivos son ligeramente
y Cajal. Madrid. 5H. de Burgos. Burgos. 6H. General Universitario de Alicante, 7H. 12 de superiores a las referidas en la bibliografa internacional, sin embargo, la mediana en las IN
Octubre. Madrid. 8H. Sant Pau. Barcelona. analizadas es de 0, lo cual nos habla de una importante heterogeneidad entre las unidades
participantes, por lo que deben revisarse y reforzarse las medidas de prevencin de la IN
Objetivo. Describir la antibioticoterapia utilizada en las UCI peditricas espaolas en las diferentes unidades con proyectos multicntricos estructurados y mantenidos en el
durante el registro del estudio ENVIN-HELICS Peditrico del ao 2016 y compararlo con tiempo, que permitan una disminucin global de las tasas.
los resultados del ao 2015.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 143


Sepsis y cumplimiento del paquete de medidas de la Campaa Survi- Resultado. Realizamos 13 test de provocacin farmacolgica en 12 pacientes: adrenalina
ving Sepsis en el registro ENVIN-HELICS peditrico 2016. de Carlos JC1, (4), flecainida (5), adrenalina+flecainida (2); isoproterenol (2); otros (1). El rango de edad
Bustinza A2, Jordn Y3, Huidobro B4, Leon J5, Vila C6, Schuffelmann C7, Snchez JM8 y oscil entre 18 meses y 17 aos. La indicacin del test fue: antecedentes familiares de S. Bru-
Grupo de Estudio del Registro ENVIN-HELICS peditrico. 1H. Son Espases. Palma de gada (4), alteraciones electrocardiogrficas dudosas de S. Brugada (3), intervalo QTc largo
Mallorca. 2H. Gregorio Maran. Madrid. 3H. Sant Joan de Deu. Barcelona. 4H. Virgen lmite (3), intervalo QTc inducido por b-agonistas (2); TV no sostenida (TVNS) (2). Cinco
da la Salud Toledo. 5H. Nuestra Seora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. 6HCU. pacientes no haban presentado clnica y el estudio se realiz por antecedentes familiares o
Valladolid. 7H. La Paz. Madrid. 8CHU. Salamanca. hallazgos electrocardiogrficos; cuatro referan historia de sncope; tres mareo y/o palpitaciones
y uno pre-sncope. Los test se llevaron a cabo segn protocolo: adrenalina (0,1 mg/kg en bolo
Objetivo. Describir las sepsis y el grado de cumplimiento de las medidas del paquete seguido de 6 m/kg/h durante 5 minutos), flecainida (2 mg/kg en 10 minutos) e isoproterenol
de medidas de la campaa Survivig Sepsis en el estudio ENVIN-HELICS Peditrico del ao (45 g/min durante 3 minutos) con monitorizacin continua de EKG. Un cardilogo pe-
2016 y compararlo con el registro realizado en el mismo estudio en los aos anteriores. ditrico especialista en arritmias y un intensivista peditrico se encontraban encargados del
Material y mtodos. Estudio multicntrico, prospectivo y observacional de la infec- procedimiento. Tras la realizacin del test los pacientes permanecieron monitorizados hasta
cin nosocomial (IN) de 25 UCIP de diferentes comunidades autnomas, pertenecientes normalizacin de TA y FC tras el test de adrenalina, y 4 horas tras el de flecainida. Fueron
a la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP) que cumplimentaron positivos 1 test de flecainida, 1 de isoproterenol y 4 de adrenalina. Un test de isoproterenol
el registro ENVIN-HELICS peditrico con la informacin de los pacientes ingresados del hubo que suspenderlo por aparicin de TVNS. En el resto no hubo eventos adversos signifi-
1abril al 30 de junio de 2016. cativos. Algunos pacientes sometidos al de adrenalina refirieron palpitaciones en contexto de
Resultados. Durante ese perodo ingresaron 1877 pacientes y se registraron 73 in- taquicardizacin. En todos los casos positivos se indic tratamiento: b-bloqueantes para los
fecciones nosocomiales de las monitorizadas por el registro ENVIN. De ellas cumplieron casos de SQTL y TVNS, y un desfibrilador automtico implantable para el caso del S. Brugada.
criterios de sepsis 55 (75,3%). La mayora fueron sepsis sin criterios de gravedad (68%), Conclusiones. 1) La prueba farmacolgica con adrenalina, en casos sospechosos de
solo fueron consideradas sepsis graves un 2,74% y Shock sptico un 4,11%. En cuanto SQTL con QTc limtrofe, con bloqueadores de los canales de sodio (flecainida) en casos
el cumplimiento del paquete de medidas en los pacientes con sepsis grave o shock sptico de sospecha de S.Brugada, y con isoproterenol en casos de DAVD, son una alternativa
fue el siguiente: hemocultivo previo al tratamiento antibitico el 100% (100% en 2015 y diagnstica til y eficaz. 2) Su realizacin es segura, pero debe llevarse a cabo por perso-
91,7% en 2014), antibioticoterapia precoz en el 100% (100% en 2015 y 95,3% en 2014), nal experto, en un ambiente de monitorizacin continua y donde pueda llevarse a cabo
expansin de volumen el 80% (85,7% en 2015 y 91,7% en 2014), uso de vasopresores el reanimacin cardiopulmonar avanzada. 3) En los casos en que se confirma el diagnstico,
100% (92,3% en 2015 y 74,1% en 2014), medicin de la presin venosa central el 80% se puede enfocar la actitud teraputica de manera inmediata as como las pruebas com-
(78,6% en 2015 y 58,8% en 2014), medicin de lactato el 80% (71,4% en 2015 y 56,5% plementarias a realizar.
en 2014) y medicin de la saturacin venosa central el 60% (92,85% en 2015 y 62,3%
en 2014). Con respecto al registro del ao anterior hubo un aumento del cumplimiento
en todas las medidas excepto en la expansin de volumen y la medicin de la saturacin Qu parmetros son los idneos para monitorizar la perfusin
venosa central. tisular esplcnica mediante tonometra? Muoz-Bonet JI, Rosell P, Flor
Conclusiones. La sepsis es un problema frecuente en las infecciones nosocomiales de E. Seccin de CIP. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
las UCIP participantes en el registro ENVIN-HELICS que afecta al 75,3% de las mismas,
siendo sepsis grave o shock sptico en el 6,85% de ellas. El cumplimiento las medidas Introduccin. La valoracin de la perfusin tisuar esplcnica mediante tonometra
en el registro es muy alto y, globalmente, ha aumentado durante los aos del mismo, utilizando el pH intramucoso gstrico (pHi) ha demostrado utilidad en el paciente crtico
especialmente en la extraccin de cultivos previa a antibiticos o la administracin precoz como indicador pronstico. Sin embargo, problemas metodolgicos y tcnicos condicio-
de antibiticos, y en la determinacin de lactato (aunque esta sigue siendo inferior a lo naron el abandono de la tcnica. No obstante, un reciente metaanlisis* concluy que en
recomendado). Se observa una tendencia a un menor cumplimiento de la expansin de pacientes de cuidados intensivos la terapia guiada por tonometra gstrica puede reducir
volumen, quizs influenciado por el cuestionamiento de dicha medida, junto a un incremento la mortalidad total, aunque reconoce que es necesario aclarar el significado exacto de
en el uso de drogas vasoactivas. El pequeo nmero global de sepsis en el registro dificulta la fisiologa del pHi y de la diferencia de CO2 gastro-arterial (PCO2gap), parmetro que
poder extraer conclusiones estadsticamente significativas. El registro ENVIN puede servir en los ltimos aos de uso, sustituy al pHi como parmetro principal de monitorizacin.
para monitorizar la evolucin del cumplimiento de los paquetes de medidas en la sepsis y Nuestro objetivo fue dilucidar las dudas metodolgicas de la monitorizacin de la perfusin
orientar las acciones para mejorar su cumplimiento. Se debe adaptar el registro a las nuevas tisular esplcnica por tonometra.
definiciones y recomendaciones para que sea til. Material y mtodos. Para la medicin de la presin gstrica de CO2 (PgCO2), se utiliz
el mdulo M-Tono de General Electric. Se obtuvo muestra arterial para la medicin del pH,
PCO2 y bicarbobato. Para la adquisicin automtica de mediciones, clculo de parmetros
Comunicaciones Orales cardiologa derivados y almacenamiento, se desarroll el Instrumento pH-Tono (patente ES 2 379 817
Viernes 5, 12:30 h, Sala A3 B1). Se utilizaron 269 muestras en 21 pacientes crticos obtenidas desde octubre del 2005
Moderadoras: Silvia Redondo Blzquez, Sylvia Belda Hofheinz hasta abril 2008 para: 1) Estudio comparativo de los parmetros descritos en la literatura
(pHi, CO2gap y pHi estndar (pHis). 2) Estudiar la sustitucin de sus ecuaciones clsicas
por otras simplificadas. 3) Valorar la utilidad de un nuevo parmetro, el %CO2gap (=
Test de provocacin farmacolgica para el diagnstico de cana- (PgCO2-PaCO2)*100/PgCO2). Anlisis estadstico: se utiliz el mtodo de regresin lineal
lopatas y otras entidades arritmognicas. Coca Prez A1, Lpez de Pedro mltiple para la comparacin de parmetros.
A1, Snchez Prez I2, Tapia Moreno R1, Prez-Caballero Macarrn C1, Vzquez Martnez Resultados. Mediante despeje y sustituciones matemticas se obtuvieron ecuaciones
JL1, Montero Yboles R1, Folgado Toledo D1. 1UCIP, 2Servicio de Cardiologa Peditrica. simplificadas para el pHi (=pHa logPgCO2/PaCO2) y el pHis (=7.4 logPgCO2/PaCO2),
Hospital Ramn y Cajal. Madrid. La comparacin del clculo clasico vs simplificado para el pHi fue: r =0,983, r2 =0,966, y
para el pHis: r=0,919, r2=0,845. En la comparacin del pHi, pHis, CO2gap y el CO2gapP,
Objetivos. El sndrome de QT largo (SQTL) y el sndrome de Brugada son dos cana- la correlacin fue significativa en todos los casos (p<=,001), pero fue baja entre el pHi y
lopatas que predisponen a la muerte sbita por arritmias ventriculares. Se caracterizan el resto de parmetros (r <0,45) mientras que estos ltimos tuvieron una correlacin alta
respectivamente por una grave alteracin en la repolarizacin ventricular y un patrn entre ellos (r >0,88). En la comparacin del pHis con el CO2gap se obtuvo una correlacin
electrocardiogrfico caracterstico en precordiales derechas. La displasia arritmognica menor (r=-0,946) que con el CO2gapP (r=-0,994). Adems, al dividir la serie segn el
del ventrculo derecho (DAVD) favorece la aparicin de taquicardia ventricular (TV), ge- valor de la PaCO2 (mayor o menor de 50 mmHg), se obtuvieron ecuaciones de regresin
neralmente inducida por esfuerzo, siendo causa frecuente de muerte sbita en jvenes. diferentes para el CO2gap. Por tanto, no puede establecerse un valor de normalidad de
Las pruebas de provocacin farmacolgica son una alternativa diagnstica til en casos referencia, al variar este con los cambios de PaCO2.
dudosos o con antecedentes familiares. Su realizacin implica ciertos riesgos, siendo ne- Conclusiones. El clculo clsico del pHi, y el pHis puede sustituirse por una variante
cesario ser realizado por personal experto y bajo estrecha monitorizacin. Revisamos la simplificada, que no depende de valores calculados previamente ni de constantes que puedan
utilidad y seguridad de los test de provocacin farmacolgica llevados a cabo en la UCIP artefactar su valor. El pHi realiza una medicin del pH de la mucosa intestinal. El resto de
durante los ltimos 3 aos. parmetros valoran las diferencias sistmico-regionales de pH o CO2, lo que les confiere utili-
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los menores de 18 aos dad en situaciones de alcalosis o acidosis sistmica. Tienen por tanto un uso complementario
sometidos a test de provocacin farmacolgica entre enero 2014, cuando empezamos a al pHi. De los parmetros que valoran las diferencias sistmico-regionales, el CO2gap tiene
realizarlos de manera protocolizada en la UCIP, y enero 2017. menor precisin que el resto, por lo que debe abandonarse su uso. Para valorar estas dife-

144 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


rencias sistmico-regionales deben utilizarse el pHis o CO2gapP. Por su sencillez, este ltimo, Resultados. Se observ un aumento de DO2 (mediana 17,8%; rango intercuartlico 11,3-
descrito por nosotros, es el ms adecuado para uso clnico. *Zhang et al. Critical Care 2015. 41,6%; p <0,001) en los 31 animales que aumentaron su IC con la expansin. De estos, el
37% fue respondedor de VO2, con un incremento de +24,5% (RIQ 10,5-36,5%). Este grupo
present valores ms bajos de pHi (7,02 RIQ 6,6-7,1 frente a 7,2 RIQ 7,1-7,3; p 0,027), flujo
Sndrome de bajo gasto cardiaco en neonatos tras ciruga extra- carotdeo, (23,5 ml/min RIQ 18,7-41,5 ml/min frente a 35,0 ml/min RIQ 29,5-46 ml/min; p
corprea: factores de riesgo. Prez Navero JL, Lorenzo Montero MJ, Camacho 0,033), saturacin venosa central (45% RIQ 28-56% frente a 54% RIQ 54-69%; p 0,024)y
Lozano L, Arrabal Vera A, Alarcn Torres B, Daz Ruiz L, Regatero Luna M, de la Rosa I. DO2 (136 ml/min/m2 RIQ 117-202 ml/min/m2 frente a 214 ml/min/m2 RIQ 175-248 ml/min/m2;
UCIP. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Instituto Maimnides de Investigacin p 0,037); y mayor P (va)CO2 (15,5 mmHg RIQ 10,0-20,2 mmHg frente a 9 mmHg RIQ 5,5-
Biomdica. Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba. 11,5 mmHg; p 0,004) y del cociente P (va)CO2/C (av)O2 (3,9 mmHg/ml RIQ 3,6-4,5 mmHg/
ml frente a 3,2 mmHg/ml RIQ 2,7-3,5 mmHg/ml; p 0,05), respecto a los no respondedores de
Objetivo. Evaluar el valor pronstico de algunos factores de riesgo y cardio-biomarca- VO2. Otros parmetros como la concentracin de lactato arterial no presentaron diferencias
dores en el desarrollo de sndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) durante el postoperatorio significativas. Los parmetros con mayor capacidad predictora fueron P (va)CO2 (rea bajo
inmediato de neonatos con cardiopatas congnitas graves, intervenidos mediante ciruga la curva 0,83 0,19 y P (va)CO2/C (av)O2 (rea bajo la curva 0,73 0,11).
extracorprea (CEC). Conclusiones. Se observ un aumento del consumo de oxgeno paralelo al aumento del
Diseo. Estudio analtico observacional que incluye 25 neonatos con cardiopatas transporte de oxgeno asociado a la expansin de la volemia en un 37% de los animales.
congnitas sometidos a CEC. En ellos se determinaron a su ingreso en la unidad, como Los parmetros relacionados con el metabolismo anaerbico fueron predictores de una
factores de riesgo, el tipo de cardiopata, la puntuacin alcanzada en las escalas especficas adecuada respuesta a la expansin de la volemia tras la estabilizacin inicial en este modelo
RACHS-1 y Aristteles y en la escala general de gravedad PIM2 (ndice de Mortalidad Pe- animal peditrico de shock hemorrgico.
ditrico). Igualmente, al ingreso y a las 2, 12, 24 y 48 horas del postoperatorio inmediato se
cuantificaron, como biomarcadores de riesgo, los niveles de lactato, pH, glucemia, necesidad
de inotrpicos (escore inotrpico: IS), fraccin cardiaca de la troponina (c-Tn1) y pptido Utilidad de la variacin del pico de flujo carotdeo como mtodo
natriurtico cerebral (BNP). Los pacientes fueron agrupados en funcin del desarrollo o no no invasivo para predecir de la respuesta a la expansin de la vo-
de SBGC y los resultados de las variables estudiadas comparados entre ambos, mediante la lemia tras la resucitacin inicial en un modelo animal peditrico
U de Mann-Whitney, aceptando como significativos los valores de p <0,05. de hemorragia. Manrique G, Lpez J, Ortiz I, Garca M, Solana MJ, Gonzlez R,
Resultados. En el grupo estudiado 15 neonatos no desarrollaron SBGC (Grupo 1), Fernndez SN, Urbano J. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Gregorio
mientras qe los 10 restantes si cumplieron los criterios establecidos para su diagnstico Maran. Madrid.
(Grupo 2). No se observaron diferencias significativas en la distribucin de las distintas
cardiopatas entre ambos grupos ni en las escalas de riesgo RACHS-1, Aristteles y PIM-2. Objetivos. Se ha propuesto que la variacin entre el pico de velocidad sistlica mxima
El lactato fue significativamente superior en el grupo de SBGC a las 2 horas de la CEC y y mnima, inducida por el efecto de la ventilacin mecnica (variacin respiratoria de la
durante todo el postoperatorio inmediato (P=0,014). Igual sucedi con el pH, inferior en el velocidad pico del Doppler carotdeo: CDPV), se correlaciona con el estado de la volemia
grupo 2, siendo las diferencias significativas a las y 12 horas del postoperatorio (p: 0,023 y y puede predecir la respuesta hemodinmica a la expansin con fluidos. Aporta la ventaja
0,031, respectivamente). Tambin la glucemia estuvo significativamente elevada en el grupo de ser un mtodo no invasivo y que se puede realizar a la cabecera del paciente. El objetivo
con SBGC a las 24 horas (p=0,011) y de forma casi significativa a las 48 horas (p: 0,08). de este estudio es analizar si este parmetro medido por personal no experto en medicin de
Como era previsible, los pacientes del grupo 2 tuvieron ms necesidad de inotrpicos en doppler mediante ecografa puede predecir la respuesta hemodinmica a la expansin de la
todos los tiempos del estudio a partir de las 12 horas de CEC (p: 0,012). Sin embargo, no volemia en un modelo animal peditrico de hemorragia tras la resucitacin inicial, y analizar
existieron diferencias significativas en los niveles de cTn-I y BNP. la asociacin de este parmetro con otras variables hemodinmicas y de perfusin tisular.
Conclusiones. En nuestra serie, el desarrollo de SBGC en el postoperatorio de CEC en Material y mtodos. Estudio experimental con 35 cerditos con peso medio de 9 1,3
neonatos con cardiopatas congnitas no guard relacin con la clasificacin RACHS-1 o kg. Tras iniciar anestesia general y ventilacin mecnica, se indujo una hemorragia estanda-
Aristteles ni con la puntuacin alcanzada en el PIM-2. Tampoco los niveles de cTn-I y BNP rizada mediante laceracin heptica (sangrado 40 8,2 ml/kg). Tras finalizar la resucitacin
fueron significativamente diferentes entre los pacientes que desarrollaron SBGC y los que no. inicial se realiz una ecografa para medir del flujo doppler de la arteria cartida comn.
Por el contrario, los neonatos con SBGC tuvieron niveles significativamente superiores de De las ondas obtenidas en un periodo de 30 segundos se registraron la velocidad sistlica
lactato y glucemia, menor pH, y alcanzaron mayores puntuaciones en la escala inotrpica mxima y mnima. Las mediciones se realizaron por un equipo investigador formado por 8
(IS), datos que pueden servir de base para elaborar factores predictores para estos pacientes. personas. Ninguno de los miembros ha recibido una formacin especfica en la obtencin de
ondas de flujo arterial mediante doppler y refleja el nivel de formacin de personal de guar-
dia de la UCIP de nuestro medio. El CDPV se calcul mediante la frmula: Vmax-Vmin/
Prediccin de la respuesta metablica a la expansin de la volemia Vmin x100. Al mismo tiempo se midieron parmetros hemodinmicos, metablicos y de
tras la resucitacin inicial en un modelo animal peditrico de perfusin mediante termodilucin arterial femoral (PiCCO), y gasometra arterial y venosa.
hemorragia no controlada. Butragueo L1, Ortiz I1,2, Garca M1,2, Solana MJ1,2, Se defini como respuesta a la expansin un incremento mayor al 15% del ndice cardiaco
Gonzlez R1,2, Lpez J1,2, Fernndez SN1,2, Urbano J1,2. 1Servicio de Cuidados Intensivos (IC). Se compararon las medias de CDPV entre el grupo respondedor y no respondedor. Se
Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 2Red SAMID. realizaron correlaciones entre los diferentes parmetros hemodinmicos, gasomtricos y de
perfusin antes de la expansin, y con los incrementos de IC, volumen latido (IVS), tensin
Objetivos. El objetivo de la resucitacin en un paciente en shock hemorrgico es arterial media (TAM), transporte de O2 (DO2) y consumo de O2 (VO2) tras la expansin.
conseguir reestablecer un suficiente transporte de oxgeno (DO2) que permita mantener Resultados. Solo 4 de los 35 animales fue clasificado como no respondedor. El CDPV
un adecuado consumo (VO2), ya que en situaciones graves el VO2 puede ser dependiente no mostr diferencias entre ambos grupos, si bien el grupo no respondedor fue de un tamao
del DO2. El objetivo es valorar la capacidad de distintos marcadores del metabolismo muestral muy pequeo. Se observ una correlacin negativa moderada con el incremento de
anaerbico celular para predecir si el aumento del DO2 debido a una expansin con fluidos la TAM inducido por la expansin (r=-0,37; p=0,04), no con otros incrementos. Respecto a
mejora el VO2 en un modelo animal peditrico de hemorragia aguda. valores previos a la expansin, se correlacion de forma moderada-fuerte con la variacin del
Material y mtodos. Estudio experimental con 35 cerditos minipig con peso medio de volumen latido (SVV) (r=0,63; p=0,002), y negativamente con el IVS (r=-0.57; p<0,001),
9 1,3 kg. Tras iniciar anestesia general y ventilacin mecnica, se indujo una hemorragia saturacin venosa central de O2 (SvO2) (r=-0.36; p=0,04) y el IC (r=-0,44; p=0,014).
no controlada estandarizada mediante laceracin heptica (sangrado 40 8,2 ml/kg). Tras Conclusiones. La variacin respiratoria de la velocidad pico del Doppler carotdeo
la resucitacin inicial, se midieron parmetros hemodinmicos, metablicos y de perfusin (CDPV) no predice la respuesta hemodinmica a la expansin de la volemia en este estudio.
mediante termodilucin arterial femoral (PiCCO), calorimetra indirecta, analtica de sangre, Las correlaciones observadas sugieren que este parmetro se relaciona con la precarga, y
gasometra arterial y venosa, flujo carotdeo mediante doppler, y pH intramucoso gstrico por tanto son necesarios ms estudios para comprobar su utilidad.
(pHi) mediante tonometra gstrica inmediatamente antes y despus de una expansin.
De los 31 animales con un incremento superior a 15% del ndice cardiaco (IC) tras la ex-
pansin, se clasificaron en respondedores o no respondedores si el incremento de VO2 fue Parada cardiorrespiratoria en postoperatorio de ciruga cardio-
superior a 15% o inferior. Se calcularon parmetros de metabolismo celular anaerbico: vascular. Factores determinantes y pronsticos. Sanchiz Crdenas
diferencia venoarterial de pCO2 (P (va)CO2), y el cociente entre P (va)CO2 y la diferencia S, Moyano Leiva O, Morales Martnez A, Alonso Montejo M, Vera Puente F, Camacho
arteriovenosa del contenido de O2 (C (av)O2). Se analiz la capacidad de prediccin de los Alonso J, Milano Manso G. UGC Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital
diferentes parmetros mediante curvas COR. Regional Universitario de Mlaga.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 145


Objetivos. Conocer las caractersticas e implicacin pronstica de la parada cardiorres- repetitiva, incremento significativo de las amplitudes de las respuestas motoras del nervio
piratoria (PCR) en los pacientes postoperatorios de ciruga cardiovascular (PO-CCV) en fun- cubital. El paciente permaneci doce das ingresado en la unidad de cuidados intensivos,
cin de dichas caractersticas, tiempo de PO, tipo de cardiopata, ciruga y situacin previa. precisando nutricin enteral en dbito contnuo por sonda transpilrica durante siete das,
Metodologa. Estudio descriptivo retrospectivo (mayo 2008 a diciembre 2016) de sin precisar soporte respiratorio. Posteriormente consigui buena tolerancia de las tomas
pacientes PO-CCV que sufren una PCR recibiendo Reanimacin Cardiopulmonar durante por tetina y mejora progresiva a nivel neurolgico. Fue dado de alta tras 15 das de hospi-
su ingreso en UCIP. Se recogieron variables epidemiolgicas, clnicas y analticas (antes y talizacin. La determinacin de la toxina de Clostridium en heces result positiva, siendo
despus del episodio). Los datos se expresan en mediana y rango intercuartlico aplicando negativa sin embargo la determinacin en el enema de miel.
el test de x2 y U de Mann-Withney para la comparacin de resultados. Conclusiones. ltimamente se estn empleando enemas de miel como medida contra
Resultados. Durante el periodo de estudio ingresaron 1151 PO-CCV (746 extracor- el estreimiento en algunos nios. Independientemente de su eficacia como tratamiento
preas). Hubo 26 episodios de PCR en 23 pacientes con predominio de nios (63%). La puntual de esta patologa, debe tenerse en cuenta que no es recomendable la administracin
mediana de edad fue 5,2 meses (2-11,7) y la de RACHS 3 (2-3). En 22 hubo recuperacin de de miel en menores de doce meses por el riesgo de desarrollar botulismo.
circulacin espontnea (RCE): 13 sin secuelas neurolgicas, 2 leves, 3 graves, 3 fallecieron
durante mismo ingreso de UCIP. En 4 no hubo RCE. El 30% de PCR ocurrieron en PO-
CCV inmediato (0-24 horas). El 36% entre 2-7 da y el 34% ms tarde. Las causas en el Estudio de estatus epilpticos en UCIP durante un periodo de 11
PO-CCV inmediato fueron: arritmias (1 TVSP; 2FV; 1BAV completo) actividad elctrica sin aos. Gijn M, Daz J, Lpez P, Daz L, Barn L, Caldern R, Camacho A, Belda S. UCI
pulso por disfuncin ventricular (1) y bradicardia extrema por shock hemorrgico (3). Todos peditrica. Neuropediatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
presentaban un RACHS 3. Las causas de PCR una semana despus fueron bradicardia
extrema de causa respiratoria (4); por HTP (2), manipulacin en cateterismo (1), sospecha Introduccin y objetivos. El estatus epilptico es una entidad frecuente en pediatra,
de intoxicacin por digoxina (1) y TVSP (1); el 69% presentaba un RACHS 2. El 42% que requiere con frecuencia ingreso en unidades de cuidados intensivos, existiendo gran
se encontraban extubados en el momento de la PCR. La mediana de duracin de la PCR diversidad en el enfoque y manejo, que adems ha evolucionado en los ltimos aos.
en el grupo superviviente sin secuelas/secuelas leves fue 5 minutos (2,25-14,5) frente a la Material y mtodos. Se recogieron retrospectivamente datos de todos los pacientes
del grupo con secuelas moderadas-graves/exitus cuya mediana fue 18 minutos (4-30) y 15 con diagnstico de estatus epilptico que ingresaron en una Unidad de Cuidados Intensivos
minutos (8-19) en secuelas graves. Entre los supervivientes (3) con secuelas neurolgicas Peditricos (UCIP) de un hospital terciario durante un periodo de 11 aos (2006-2016).
graves, hubo 1 paciente con obstruccin grave de va area superior; los otros 2 padecan Se analizaron datos clnicos, de la evolucin y el tratamiento mediante el anlisis de las
afectacin neurolgica previa. Los 4 pacientes sin RCE tenan una edad entre 3 das y 4 historias clnicas.
meses. Dos de ellos en PO inmediato tras Switch arterial (FV y shock hemorrgico). Los Resultados. Durante el periodo de estudio 239 pacientes (54% varones) ingresaron
otros 2 (correccin completa T. Fallot y cierre de CIV, CIA y ductus) en 7 y 10 da PO en UCIP con diagnstico de estatus epilptico. La mediana de edad al ingreso fue de 29
por causa respiratoria. No se observaron diferencias entre el grupo de buen pronstico meses (RIQ 10-62) y un elevado porcentaje (122; 56%) presentaban algn tipo de patologa
(sin secuelas/secuelas leves) y mal pronstico (secuelas moderadas-graves-xitus) en funcin neurolgica de base, frecuentemente gentica, estructural o neoplsica. Casi la mitad (96;
ciruga, cardiopata ni de la mediana de edad, frecuencia cardiaca (previa y posterior), 43%) haban presentado crisis afebriles previamente, y solo un 10% tenan antecedente de
lctico (mximo previo, pre-PCR, inmediato post-PCR), pH (pre-PCR, post-PCR), SpO2 crisis febriles previas. En cuanto a la etiologa del estatus, un 40% de los nios previamente
(pre-PCR, post-PCR) ni hemoglobina pre-PCR. sanos present un estatus febril simple (aunque supone un 16% del total; 29/239), siendo ms
Conclusiones. Los pacientes con ms riesgo de sufrir una PCR en el PO inmediato frecuentes como predisponerte las patologas genticas (18%) o estructurales de base (23%).
fueron aquellos con riesgo quirrgico mayor. En los tardos tomaron ms relevancia otros Adems, ms de la mitad de los pacientes (53%) en los que se realiz electroencefalograma en
factores como las complicaciones respiratorias. No observamos datos funcionales y/o ana- la fase crtica o en situacin basal presentaban resultados alterados a lo largo de la evolucin.
lticos que se relacionaran con la evolucin tras la PCR en el PO-CCV en contradiccin La duracin total del estatus fue mayor de 2 horas en la mayora de los pacientes (69%) y
con estudios previos importando ms la etiologa de la PCR. Los pacientes sin afectacin mayor de 24 horas en un 24%, aunque la misma no influy en la duracin final del ingreso
neurolgica previa que recuperaron ritmo sinusal precozmente no presentaron secuelas (p=0.6). El desencadenante de las crisis fue en la gran mayora un cuadro infeccioso y/o
neurolgicas. febril. En el anlisis del tratamiento y manejo del estatus, un 84% precisaron 2 frmacos o
ms para el control de las crisis, y ms de la mitad no haban recibido medicacin previa a
su valoracin por el equipo de UCIP. Los frmacos ms frecuentemente utilizados fueron
Comunicaciones Orales breves neurologa las benzodiacepinas (midazolam en bolos o perfusin y diacepam, 50% de los casos entre
Viernes 5, 12:30 h, Sala A2 ambos), seguidas de fenitona, levetiracetam y cido valproico, aunque se observa gran
Moderadoras: M Jess Snchez lvarez, Eulalia Turn Vias variabilidad en los frmacos elegidos y el orden en que se administran. No hubo ningn
frmaco cuyo uso demostrara acortar la duracin del ingreso, aunque el uso de 3 o ms
frmacos se asoci a una mayor duracin total del mismo (p 0.003). En un 3% (10/239)
Lactante hipotnico tras la administracin de un enema de miel. se indujo un coma barbitrico, y 5 pacientes fallecieron en relacin con su enfermedad de
Rodrguez Outn P, Rodrguez Campoy P, Ley Martos M, Quintero Otero S, Flores Gonzlez base. Del total de pacientes 40 (18%) precisaron intubacin por compromiso respiratorio
JC, Salazar Oliva P. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. en algn momento de la evolucin. La mediana de das de ingreso fue de 2 das (RIQ 1-5).
Conclusiones. El estatus epilptico es un motivo no infrecuente de ingreso en unidades
Introduccin. El botulismo infantil es un trastorno neurolgico causado por la libe- de cuidados intensivos peditricos, y su manejo es complejo y no del todo estandarizado en
racin de toxinas de la bacteriaClostridium botulinum en el intestino del lactante. Afecta los ltimos aos. Los pacientes que presentan estatus presentan en su mayora patologa
casi exclusivamente a menores de un ao y una de las potenciales fuentes de infeccin neurolgica de base y en muchos supone la forma de debut, constituyendo los estatus
claramente reconocida hasta ahora es la miel. febriles la causa ms frecuente en nios sanos.
Resumen. Acude al servicio de urgencias varn de 7 meses de edad, sin antecedentes
personales de inters, por cuadro de decaimiento que alterna con periodos de irritabilidad.
Sus padres referan adems estreimiento de 8 das de evolucin y rechazo de las tomas. A Encefalomielitis aguda diseminada en Cuidados Intensivos Pedi-
la exploracin destacaban pupilas miditricas e hipotona axial, prdida de control de la tricos: serie de casos 2009-2016. Herrera Castillo L1, Calle Gmez A1, Rivas
sedestacin y escasos movimientos espontneos. Se realiza control analtico con amonio y Paterna MA1, Utrilla Contreras C2, Castillo Lugo MC3, Verd Snchez C1. 1Unidad de
lctico con resultados normales; sistemtico de orina y determinacin de txicos en orina Cuidados Intensivos Peditricos, 2Servicio de Neurorradiologa. Hospital Universitario
que son negativos; TAC craneal y ecografa de abdomen sin hallazgos patolgicos. Ante la La Paz. Madrid. 3Epidemiologa Clnica. Bogot. Colombia.
persistencia de la clnica,ingresa en planta de hospitalizacin para continuar estudio. Du-
rante su ingreso, presenta dificultad progresiva para realizar las tomas, cierta somnolencia y Objetivos. Describir las caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes ingre-
mayor grado de hipotona, por lo quese decide traslado a la unidad de cuidados intensivos. sados en la unidad de cuidados intensivos peditricos, con diagnstico de encefalomielitis
Se reexplora, persistiendo la midriasis, plantendose en ese momento el botulismo como aguda diseminada (EMAD) durante el periodo de 2009 a 2016.
sospecha dignostica. Se rehistoria entonces a la familia, la cual refiere haber administrado Materiales y mtodos. Se realiz una bsqueda de los trminos EMAD y Encefa-
al paciente un enema de miel tres das antes del ingreso por el cuadro de estreimiento lomielitis Aguda Diseminada en los informes de los pacientes ingresados en la unidad de
que presentaba. Ante este ltimo hecho, se solicita determinacin de toxina de clostridium cuidados intensivos peditricos. Se recogieron los datos demogrficos y de asistencia de
botulinum en heces y en los enemas de miel sobrantes (no se consigui muestra del enema los pacientes durante el ingreso. Se realiz un anlisis estadstico descriptivo retrospectivo
aplicado al paciente). Se realiz electromiograma en el que no se apreci, en la estimulacin de los datos obtenidos en las historias clnicas.

146 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Resultados. Se obtuvieron diez historias clnicas de pacientes ingresados entre 2009- inicia tratamiento con Azitromicina y Rifampicina durante 12 das. PCR Bartonella en LCR
2016. Ocho pacientes cumplan todos los criterios de EMAD del International Pediatric negativo. Posteriormente mejora progresiva, siendo dada de alta a planta de hospitalizacin.
Multiple Sclerosis Study Group (IPMSSG 2012). Los otros dos pacientes no presentaron Comentarios. Destacamos el inters de estos casos por tratarse de encefalitis de etiologa
encefalopata y se clasificaron como sndrome clnicamente aislado (IPMSSG 2012). La muy poco frecuentes, una de ellas (sarampin) adems emergente en los ltimos aos a
edad promedio al inicio del cuadro fue 6 aos (DS 3,8 aos), con igual incidencia en ambos pesar de haber estado prcticamente erradicada. Es importante una sospecha precoz para
sexos. El promedio de estancia fueron 11,3 das. El 62,5% de los pacientes tena antecedente instaurar un tratamiento enrgico y evitar secuelas importantes.
de cuadro infeccioso. El 87,5% de los pacientes presento sintomatologa sistmica y todos
presentaron encefalopata (62,5% con Escala de Glasgow <8). El sntoma neurolgico ms
frecuente fue la afectacin de la va piramidal (100% de los pacientes) seguido por parlisis Status epilptico en UCIP: revisin de 5 aos. Valle Ortiz JR, Martnez Vi-
de pares craneales (50%) y convulsiones (25%). El mximo deficit neurolgico fue en pro- rumbrales L, Nieto Faza M, Garca Urabayen D, Udaondo de Soto JJ, Amores Hernndez
medio a los 2,9 das de evolucin. (DS 1,6 das). En promedio a los 3,8 das de evolucin I, Redondo Blzquez S, Lpez Bayn J. UCIP. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
(DS 2,8 das) se objetivaron lesiones compatibles con EMAD en Resonancia Magntica
(RM) cerebral. En el 75% de los pacientes la afectacin era supra e infratentorial. Todos Objetivos. Analizar las caractersticas de los pacientes ingresados en nuestra UCIP
los pacientes recibieron tratamiento con bolos de metilprednisolona (20-30 mg/kg/da) y con diagnstico de status epilptico y las diferencias encontradas en cuanto a manejo
en el 75% se iniciaron al objetivar hallazgos en la RM cerebral. En el 75% de los casos prehospitalario, necesidades de intubacin endotraqueal y evolucin. Analizar el subgrupo
recibieron inmunoglobulinas intravenosas (66,6% como tratamiento de primera lnea y de pacientes intubados estudiando las diferencias en cuanto a medicacin recibida, das de
33,3% de segunda lnea). Dos pacientes recibieron plasmafresis. La supervivencia fue del ingreso y evolucin posterior.
87,5% y solo un paciente falleci en contexto de edema y herniacin cerebral. Los otros Material y mtodos. Anlisis retrospectivo mediante revisin de historias clnicas de
siete pacientes presentaron mejora progresiva de la exploracin neurolgica, pero todos los pacientes ingresados en una UCIP de tercer nivel con diagnstico de status epilptico
presentaron posteriormente al menos un tipo de secuela leve, siendo las ms frecuentes las en el perodo comprendido entre junio 2011-junio 2016. Revisin de sus caractersticas
motoras (37,5%) y las conductuales (25%). epidemiolgicas, procedencia del ingreso, necesidades de manejo avanzado de la va area,
Conclusiones. La encefalomielitis aguda diseminada es una enfermedad desmielinizante medicacin recibida y evolucin global.
en la que el criterio indispensable para ser diagnosticada es la presencia de encefalopata Resultados. Se recogieron 76 episodios de ingreso en UCIP con diagnstico de status
(deterioro de la escala de Glasgow). La mayora de los pacientes presentaron un cuadro epilptico en 53 pacientes (49% varones, 51% mujeres, edad media al ingreso de 66 meses).
neurolgico grave de rpida evolucin y con afectacin tanto supra como infratentorial en De estos pacientes, 30 (53%) presentaron su primer episodio convulsivo durante el periodo
la RM Cerebral. Tras el tratamiento inmunosupresor la mayora de los pacientes mejoraron de estudio y 10 (18%) requirieron ms de un ingreso. El 72% de los episodios ingresaron
clnicamente pero persistieron con secuelas neurolgicas leves (principalmente motoras). desde el servicio de urgencias de nuestro hospital, el 14% provinieron de otros centros, el
12% de plantas de hospitalizacin y un paciente ya se encontraba ingresado en la UCIP
cuando present el status. Precisaron intubacin 31 de los 76 episodios (40%). La mayor
La nueva era de los grmenes emergentes: otras causas olvida- parte (71%) fueron intubados antes de su llegada a UCIP (en el servicio de Urgencias o por
das de encefalitis. Urriza Yeregui L, Mendizbal Diez M, Armendriz Cuevas Y, el personal de emergencias) habiendo recibido previamente ms de una dosis de benzodiace-
Amores Torres M, Lavilla Oiz A, Jorda Sierra N. UCI Peditrica. Complejo Hospitalario pinas y en la mayora de los casos (66%), tres o ms dosis. Se constat adems una gran
de Navarra. Pamplona. heterogeneidad en cuanto a las benzodiacepinas, va de administracin y dosis empleadas.
Respecto a los pacientes intubados en la UCIP, ninguno precis intubacin hasta haber
Fundamentos y objetivos. Las encefalitis son procesos inflamatorios del parnquima recibido dos dosis de benzodiacepina y, al menos, otros dos frmacos de segundo nivel.
cerebral asociados a clnica del sistema nervioso. La incidencia en la infancia es mayor Revisando la evolucin clnica, 5 pacientes precisaron instauracin de coma barbitrico
que en el adulto siendo la etiologa fundamentalmente vrica. Los programas de vacuna- para tratamiento del status (3 epilepsias refractarias, 1 paciente con diagnstico de leu-
cin universal han conseguido variar ostensiblemente la etiologa, pero a pesar de eso es coencefalopata evanescente y 1 encefalopata hipxico-isqumica post-PCR). 3 episodios
importante pensar en antiguos y nuevos grmenes emergentes. evolucionaron a xitus mientras que los 73 restantes fueron dados de alta con un tiempo
Observaciones clnicas. Caso 1. Nio de 13 meses que ingresa por cuadro febril de medio de ingreso global en UCIP de 3,25 das (mediana 2 das, rango 1-49 das). En cuanto
cuatro das de evolucin con afectacin del estado general. Viaje a Rumana reciente. No a la duracin del ingreso, se observa que la media de los episodios no intubados fue de 2.7
administradas vacunas del ao. Presenta relleno capilar >2 seg, pulsos dbiles, exantema das, de los intubados extra-UCIP 1.7 das y de los intubados en UCIP 16,6 das.
polimorfo generalizado incluyendo palmas que desaparece a la digitopresin, adenopatas Conclusiones. La mayor parte de los episodios de status epilpticos (60%) no precis
cervicales, hiperemia conjuntival bilateral con secrecin, descamacin de labios, menngeos intubacin endotraqueal a lo largo del ingreso en UCIP. Los pacientes que fueron intubados
negativos y alterna hipoactividad y somnolencia con irritabilidad. Se solicita analtica fuera de la UCIP haban recibido dosis de anticomiciales menores que los que se intubaron
sangunea (9.400 leucocitos, 4.000 neutrfilos, PCT: 0,77 ng/ml, PCR: 8,1 mg/L). Ante en la UCIP y presentaron ingresos ms cortos. Todo ello, sumado a la gran variabilidad en
sospecha sepsis vs shock txico se inician cefotaxima y clindamicina. Se realiza electroen- el uso de la benzodiacepinas registrada, podra sugerir la necesidad de homogeneizar los
cefalograma que es compatible con encefalitis. Citoqumica con lquido cefalorraqudeo tratamientos de primera nivel y optimizacin de va area.
(LCR) sin alteraciones, cultivo LCR y hemocultivos negativos. Al da siguiente se aade
azitromicina para cubrir mycoplasma y se administra gammaglobulina y cido acetilsaliclico
por cumplir 4/5 criterios de Enfermedad de Kawasaki. Llega serologa positiva (IgM) para Estrategias teraputicas en un caso de estatus epilptico supe-
Sarampin, por lo que se aade Vitamina A como tratamiento coadyuvante y se desescala rrefractario. Urquiza Fsico JL, Ferragut Ferretjans F, Mirs Vega A, Hortigela
progresivamente antibioterapia. Es dado de alta a planta a las 48 horas tras presentar buena Saeta M, Conejo Moreno D, Del Blanco Gmez I, Oyagez Ujidos P, Gmez Mndez AI.
evolucin. Un mes despus IgM e IgG Sarampin positivas. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario de Burgos.
Caso 2. Paciente de 4 aos que ingresa por cuadro de fiebre y alteracin del nivel
de consciencia. Recientemente haba presentado una faringoamigdalitis y una otitis. A la Fundamento y objetivos. El sndrome epilptico relacionado a infeccin febril (co-
exploracin se objetiva Glasgow 14, pstula amarillenta parauvular izquierda, voz gangosa, nocido como FIRES por su acrnimo en ingls) es una entidad rara que afecta a nios en
signos menngeos positivos. Se realiza analtica sangunea sin elevacin de reactantes de edad escolar, previamente sanos. La caracterstica principal de esta entidad es la de dar
fase aguda. TC craneal normal. Citoqumica LCR normal. Txicos en orina negativos. lugar a un estatus epilptico farmacoresistente y superrefractario, muy difcil de abordar
Electroencefalograma compatible con encefalitis. Se recogen cultivos y se inicia tratamiento teraputicamente. Como consecuencia se produce un deterioro neurocognitivo muy im-
con cefotaxima, vancomicina, azitromicina y aciclovir. El 3 da se suspende azitromicina portante en estos pacientes con un alto grado de morbi-mortalidad asociado. El objetivo
por PCR mycoplasma negativa y el 4 da se suspende aciclovir tras dos controles PCR virus de este caso, es presentar una posible opcin teraputica para estos pacientes como es la
herpes negativos en LCR. PCR enterovirus negativa. El 7 da se suspenden cefotaxima terapia electroconvulsiva.
y vancomicina tras recibir resultados de los cultivos (todos negativos) y no constatarse Observaciones clnicas. Presentamos el caso de un nio de 4 aos, previamente sano,
elevacin de reactantes de fase aguda. Presenta empeoramiento progresivo pasando por que una semana despus de un cuadro febril por faringitis presenta crisis epilpticas que
una fase de parlisis flccida con retencin urinaria, alternando con fases de hiperreflexia evolucionan hacia un estatus epilptico. A lo largo de 8 semanas todos los tratamientos
y respuestas en decorticacin ante el estmulo doloroso. Impresiona de sndrome de en- mdicos disponibles: cuatro comas inducidos hasta alcanzar patrn encefalogrfico de brote
claustramiento. Se realizan varias RMN en las que se observa desmielinizacin parcheada supresin; 3 con barbitricos (tiopental) y uno con agente anestsico inhalado (desflurano),
sin afectacin medular. Ante la sospecha de EMAD, se inicia tratamiento con corticoides e perfusiones a dosis mximas de midazolam, lidocana, ketamina y propofol, plasmafresis,
inmunoglobulinas. Al 13 da llega serologa positiva para BartonellaHenselae, por lo que se hipotermia teraputica, dieta cetognica y diversos frmacos antiepilpticos (perampanel,

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 147


lacosamida, topiramato, piridoxina, fenobarbital y fenitona), todos ellos ineficaces sin Observaciones clnicas. Paciente de 3 aos y 6 meses de edad que consulta por fiebre
conseguir frenar el estatus epilptico. Finalmente se decidi emplear la terapia electrocon- de 48 horas de evolucin y rigidez de nuca. La semana previa haba presentado un cuadro
vulsiva (TEC) siendo, hasta donde conocemos, la primera vez que se emplea en un estatus respiratorio de vas areas superiores. Se realiza puncin lumbar y analtica sangunea
epilptico superrefractario de esta etiologa. Mediante la TEC se consigui frenar el estatus normal. En LCR presenta leucocitosis (153/mm3 polimorfonucleares 49,1%), protenas
epilptico, sin efectos secundarios derivados de la tcnica. 85mg/dl y PCR enterovirus negativo. Es dada de alta con diagnstico de meningitis linfo-
Comentarios. El sndrome de FIRES es un estatus epilptico superrefractario que citaria. En domicilio inicia cuadro de inestabilidad de la marcha y voz gangosa por lo que
afecta a nios previamente sanos produciendo un grave deterioro neurocognitivo en estos reconsultan. Progresivamente hipotona cervical con imposibilidad para sostn ceflico.
pacientes. A pesar de utilizar todas las terapias farmacolgicas de las que disponemos, el No afectacin sensitiva ni esfinteriana. Asocia debilidad de ESD proximal y debilidad
control teraputico obtenido en estos casos es difcil y muchas veces no se consigue. Adems, EII. Ingresa en UCIP. Se inicia tratamiento con antibiticos y Aciclovir intravenoso. En la
gran parte de las medicaciones utilizadas en estos casos presentan unos efectos adversos resonancia magntica medular se objetiva lesin medular hiperintensa parasagital derecha
que aumentan la morbi-mortalidad. Por todo ello, y dado el buen resultado obtenido, C3-C5 compatible con mielitis. Se inician pulsos de metilprednisolona iv (30 mg/kg/da)
consideramos que la TEC es una opcin teraputica segura y eficaz que debe ofrecerse a durante 5 das. A las 24 horas progresin de debilidad por lo que se inicia tratamiento
estos pacientes una vez que las terapias farmacolgicas han resultado inefectivas. coadyuvante con inmunoglobulinas iv y se realiza prueba teraputica con ciclofosfamida
con escasa mejora. A las 48 horas de ingreso empeoramiento respiratorio que precisa IOT
e inicio de VMI. Serologas LCR: negativas; serologas vricas y bacterianas en sangre: ne-
Serie de casos de encefalitis aguda en pacientes peditricos. Alva- gativas; hemocultivo: negativo; estudio inmunidad: negativo; aspirado nasofarngeo virus
rio A, Martnez O, Moran L, Daz R, Ferrer A, Rivera I, Ramil C. Unidad de Cuidados respiratorios: positivo a enterovirus D68. Se extuba a los 14 das de ingreso y se inicia
Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. Hospital Materno Infantil de A Corua. VNI. En ecografa torcica hipomotilidad diafragmtica bilateral precisando a los 30 das
traqueostoma y conexin a VM. Electromiograma con debilidad de segunda motoneurona
Objetivos. Las encefalitis son procesos potencialmente graves que se caracterizan por para miotomas L4 y S1 izquierdos. Denervacin completa de deltoides. Alta de UCIP a los
una alteracin del nivel de conciencia. Un diagnstico y manejo precoz puede evitar posibles 70 das de ingreso con diagnstico de mielitis flcida aguda.
complicaciones graves. El objetivo de nuestro estudio fue describir las caractersticas etiol- Comentarios. Ev-D68 es un virus neurotropo que puede causar mielitis flcida aguda.
gicas, la presentacin clnica, el abordaje diagnstico y teraputico, as como la evolucin La negatividad de PCR para Enterovirus en LCR no descarta la infeccin por Ev-D68.
neurolgica de las encefalitis que ingresaron en los ltimos seis aos.
Material y mtodos. Se realiz un estudio observacional retrospectivo de los pacientes
ingresados en la UCIP de un hospital de tercer nivel, con diagnstico de encefalitis desde Revisin de encefalitis en UCIP: no todo son enterovirus. Als Palmer
enero 2011 hasta diciembre 2016. Se recogieron los antecedentes personales, la sintomato- ML, Salmern Fernndez MJ, Abril Molina A, Gmez Luque JM, del Valle de Toro A,
loga inicial, las pruebas complementarias realizadas y el tratamiento administrado. Adems Snchez Martnez F, Arrabal Fernndez L, Ocete Hita E. Servicio de Pediatra. Hospital
se registr la evolucin clnica y neurolgica posterior. Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Resultados. Se reclutaron 11 pacientes, el 50% del total de ingresos por encefalitis en
el Servicio de Pediatra. El 63,6% (7/11) fueron varones y la mediana de edad fue de 7,5 Objetivos. Estudio descriptivo de pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Intensi-
aos (rango 11 meses - 13,2 aos). Los motivos de ingreso en UCIP fueron en un 72,7% vos Peditricos por encefalitis: caractersticas demogrficas, clnica, etiologa ms frecuente,
(8/11) la alteracin grave del nivel de conciencia y en un 27,2% (3/11) estatus convulsivo. pruebas complementarias, tratamiento y complicaciones.
El 36,4% (4/11) de los pacientes presentaron cuadro febril previo, tres gastroenteritis Material y mtodos. Estudio observacional descriptivo retrospectivo de pacientes
agudas y una infeccin respiratoria que evolucion a miocarditis. Se obtuvo leucorraquia ingresados por encefalitis en los ltimos 10 aos en una Unidad de Cuidados Intensivos
en un 72,7% (8/11). Ningn paciente present alteraciones en el TC cerebral. Se realiz Peditricos (UCIP) en un hospital de tercer nivel.
RM cerebral en el 72,7% (8/11) patolgica en 2 casos (romboencefalitis); y electroencefa- Resultados. Desde enero de 2007 hasta diciembre de 2016 se diagnosticaron 17
lograma en la totalidad de la muestra, patolgico en nueve casos. Se lleg al diagnstico casos de encefalitis que precisaron estancia en UCIP. La edad media de ingreso fue de 5.5
etiolgico en un 54,5% (6/11). Tres fueron de causa infecciosa, dos por enterovirus B (PCR aos, sin diferencias significativas en la distribucin por sexos. Los motivos de ingreso
positiva en lquido cefalorraqudeo y PCR positiva en frotis nasal, heces y broncoaspirado ms frecuentes fueron: alteracin del nivel de conciencia, crisis convulsivas y alteracin
respectivamente) y una por parvovirus B19 (PCR en sangre). Las tres restantes fueron de la conducta. Respecto a los signos y sntomas por orden de frecuencia fueron: dismi-
de causa autoinmune, dos por anticuerpos anti-NMDA y uno por anti-GAD. Precisaron nucin del nivel de conciencia (88%); crisis convulsivas (76%); fiebre (76%); focalidad
asistencia respiratoria invasiva y soporte inotrpico dos pacientes. Recibieron tratamiento neurolgica (35%); cefalea y vmitos (29,5%). Otros menos frecuentes fueron: alteracin
emprico con aciclovir la totalidad de la muestra y se asoci antibioterapia en un 81,8% del comportamiento, alteracin del ritmo circadiano, alucinaciones visuales, distonias
(9/11), Se administr tratamiento con inmunoglobulinas al 63,6% (7/11), corticoides al orofaciales y parestesias. En todos los casos se realiz puncin lumbar, obteniendo en el
72,7% (8/11), plasmafresis en 27,2% (3/11), rituximab en 18,2% (2/11) y fluoxetina 53% un LCR con citoqumica normal y en el 47% alteraciones compatibles con infeccin
en 9% (1/11). La mediana de das de ingreso en UCIP fue de 2 das (rango 1-172 das). vrica (discreta pleocitosis, con glucorraquia y proteinorraquia normales). En un caso de
El 72,7% se encuentran asintomtico en el momento actual, con desarrollo neurolgico detectaron anticuerpos en la muestra de LCR (anti- NMDAR). Solo en 4 casos se detect
normal. Dos pacientes presentan secuelas leves (anti NMDA y enterovirus) y uno est en agente etiolgico en estudio microbiolgico del LCR (todos ellos virales). La neuroimagen
situacin de coma actual (enterovirus). Ningn paciente falleci. (TAC y/o RMN) present alteraciones en el 53% de los casos, y el EEG fue patolgico
Conclusiones. Las encefalitis exigen un alto ndice de sospecha clnica que permita un en todos los casos, siendo la alteracin ms frecuente la lentificacin generalizada de la
diagnstico y tratamiento precoz. En un porcentaje elevado no se obtiene causa etiolgica actividad de base. Todos los pacientes recibieron tratamiento con Aciclovir, 14 de ellos
identificable. El mayor conocimiento de los mecanismos inmunomediados implicados en su tratamiento antibitico de amplio espectro, en 6 pacientes se administraron corticoides
desarrollo han supuesto cambios en abordaje diagnstico y teraputico en los ltimos aos. y en 2 inmunoglobulinas. Un 17,5% (3 pacientes) presentaron secuelas neurolgicas al
A pesar de la gravedad clnica inicial, se observ una tasa de mortalidad y morbilidad baja. alta (tetraparesia y dficit visual; hemiparesia izquierda; mioclonias de extremidades). Dos
En nuestra serie los pacientes en los que se aisl enterovirus fueron los de peor pronstico. pacientes precisaron reingreso por recidiva de la clnica. Un paciente falleci durante el
ingreso. En el 29,5% de los casos la etiologa fue vrica (5 pacientes: 4 por Virus Herpes
Simple y uno por Enterovirus), el 11,7% fue una encefalomielitis aguda diseminada (2
Mielitis flcida aguda asociada a infeccin por enterovirus D68. casos); en un caso (5,8% autoinmune). El 53% restante (9 pacientes) tras concluir el
Muguruza Oyarzabal A1, Oate Vergara E1, Mart Carrera I1, Montes Ros M2, Igartua estudio fueron de etiologa desconocida.
Laraudogoitia J1, Calvo Monge C1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio Conclusiones. Hasta un 40% de los casos de encefalitis en nios ingresan en Unidad
de Pediatra, 2Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin. de Cuidados Intensivos. Las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas, aunque el
sntoma capital es la disminucin del nivel de conciencia. En nuestra serie, al igual que
Fundamento y objetivos. Los enterovirus se asocian a diversos sndromes clnicos como en la bibliografa, la mayora de los casos son de etiologa desconocida. Entre las causas
meningitis linfocitaria, parlisis flcida, infeccin respiratoria, sndrome mano-pie-boca, conocidas ms frecuentes destaca la infeccin viral, siendo el enterovirus el virus respon-
conjuntivitis, miocarditis, etc., con predominio estacional en meses templados o clidos. sable en la mayora de los casos. En nuestra serie es ms frecuente la encefalitis por virus
El enterovirus D-68 es uno de los ms de 100 enterovirus no-polio conocidos. La clnica herpes (hasta cuatro veces ms), ello se debe probablemente a que produce una encefalitis
principal asociada a este virus es respiratoria, presentando desde faringitis hasta neumona necrotizante aguda grave, pudiendo llegar a ser mortal. Se han descrito recidivas, incluso a
severa y fracaso respiratorio. En los ltimos 2 aos se ha constatado un aumento de enfer- pesar de tratamiento correcto con aciclovir intravenoso, como ocurre en un caso de nuestra
medad neurolgica asociada a Ev-D68, destacando la mielitis flcida aguda. muestra que result un exitus.

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Pacientes ingresados en UCI-peditrica por malfuncin de deriva- realiza RM craneal que muestra alteracin de la seal en los ganglios de la base (ambos
cin ventriculoperitoneal: estudio de factores asociados. Martnez caudados y putmenes y en mesencfalo bilateral sugestiva de origen metablico con sos-
Redondo I, Garca Iiguez JP, Domnguez Cajal M, Jimnez Olmos A, Gil Hernndez I, pecha de enfermedad de ganglios basales que responde a la biotina-tiamina por lo que se
Madurga Revilla P, Palanca Arias D, Fustero de Miguel D. Unidad de Cuidados Intensivos asocia al tratamiento complejo vitamnico (biotina, tiamina, L-carnitina y riboflavina). La
Peditricos. Servicio de Neurociruga. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. evolucin posterior es favorable, extubndose a las 60 horas y trasladndose a planta en
una semana. Pendiente de estudio gentico.
Objetivos. La hidrocefalia es una patologa relativamente frecuente en nios, con Caso 2. Nia de 28 meses que presenta episodio de desconexin del medio con desvia-
una incidencia en Europa de 0,5-0,8 por cada 1000 recin nacidos vivos. A pesar de cin de la mirada asociando movimientos anormales. Tras tratamiento con benzodiacepinas
que en la actualidad existen tcnicas endoscpicas para su tratamiento, la derivacin desaparecen los movimientos anormales pero persiste alteracin de la conducta repitiendo
ventriculoperitoneal (DVP) sigue siendo protagonista. Se trata de una tcnica no exenta de manera estereotipada frases sin sentido. Ante la sospecha de encefalitis ingresa en UCIP
de riesgos, estimndose disfuncin hasta en un 50% de los casos antes de los dos aos para monitorizacin, se realiza puncin lumbar y TC que es normal y se inicia tratamiento
de la primera implantacin, siendo la probabilidad de que a los 10 aos la DVP sea con cefotaxima, claritromicina y Aciclovir; persiste la alteracin neurolgica presentando
funcionante solo del 15%. No es infrecuente que exista un alto nmero de ingresos en insomnio, automatismos bucales, mostrando un lenguaje confuso sin espuesta a rdenes
las unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP) debidos a sus complicaciones. El por lo que ante sospecha de encefalitis autoinmune se aade al tratamiento pulsos de
objetivo del estudio es analizar las causas asociadas a los episodios de disfuncin valvular metilprednisolona e infusin de inmunoglobulinas. Se completa estudio con EEG con en-
de los pacientes que ingresan. lentecimiento difuso de ritmo de fondo y se realiza RMN craneal identificndose rea de
Material y mtodos. Estudio retrospectivo de pacientes con clnica de disfuncin hiperintensidad cortical en secuencia T2 y FLAIR a nivel hipocampal e insular bilateral con
valvular que precisaron ingreso en UCIP desde 2006 hasta 2016. restriccin de la difusin y edema cortical compatible con encefalitis lmbica autoinmune.
Resultados. Se recogen 50 episodios en un total de 36 pacientes, 26% varones, con Presenta evolucin favorable con remisin clnica.
mediana de edad a la implantacin valvular de 0,41 3,9 aos. La causa ms frecuente Comentarios. En la encefalopata aguda en el nio el diagnstico diferencial es amplio.
de implantacin fue hemorragia intraventricular asociada a prematuridad (36%), siendo A veces solo la RM permite orientar el diagnstico y dirigir el manejo teraputico por lo
otras causas: tumoral (26%), infecciosa (12%), y congnita (26%). En un 54% de los que debe realizarse precozmente.
casos, la primera vlvula implantada fue de presin fija, siendo el resto programables.
La mediana de tiempo desde la implantacin hasta su disfuncin es de 1,61 3,7 aos
en las vlvulas de presin fija, mientras que en las programables es de 0,53 1,34 aos. Recada en lactante de 3 meses con encefalitis herptica tras tra-
Los sntomas ms frecuentes son disminucin del nivel de conciencia (56%), vmitos tamiento con aciclovir. Es el herpes o buscamos ms? Rodrguez
(48%), cefalea (32%), convulsiones (16%), fontanela abombada (18%) y dolor abdo- Martnez A1, Durn Lorenzo I1, Canet Tarrs A1, Daz Ruiz L1, Gijn Mediavilla M1, Simn
minal (4%). Se realizan 42 TC diagnsticos. El mecanismo mayoritario de disfuncin de las Heras R2, Prieto Tato LM3, Belda Hofheinz SM1. 1Servicio de Cuidados Intensivos
valvular en ambos tipos de vlvulas es el fallo mecnico (74,1% en las de presin fija Peditricos, 2Servicio de Neurologa Infantil, 3Servicio de Infectologa Peditrica. Hospital
vs 69,6% en las programables), fundamentalmente por obstruccin proximal (56% en 12 de Octubre. Madrid.
ambos casos). Otras causas de disfuncin son hiperdrenaje (7,4% vs 8,7%) e infeccin
del sistema (18% vs 21,7%). En un 65,2% de las vlvulas programables se procede a Fundamento y objetivos. Pese a su relativa baja frecuencia, la encefalitis por Virus
recambiar el sistema, externalizndose un 39,1%. Un 59,3% de las vlvulas de presin Herpes Simplex (VHS) sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en la infancia
fija precisan recambio, con externalizacin en un 37%, mientras que un 14,8% reci- a pesar del tratamiento con Aciclovir. Un porcentaje de pacientes con encefalitis herptica
bieron ambos tratamientos. Solo un paciente no precisa tratamiento neuroquirrgico. presentan en la evolucin recadas no siempre debidas a reactivacin viral. ltimamente,
El 96% reciben antibioterapia, 4% corticoterapia y 14% medidas antihipertensin se ha relacionado la presencia de mecanismos inmunomediados y, en concreto, los anti-
intracraneal. La mediana de estancia en UCI es 3,00 12,55 das, observndose estan- cuerpos antirreceptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR), como responsables de esta fase
cias ms prolongada en aquellos pacientes portadores de vlvulas de presin fija (8,33 postinfecciosa.
14,61) vs (7,3 9,89) [p0,4]), relacionndose tambin estas vlvulas con cuadros de Observaciones clnicas. Presentamos a un lactante de 3 meses trado a Urgen-
instauracin ms brusca (52% vs 34,8%[p 0,23]) o aquellos con disfunciones previas cias por fiebre sin foco de 4 das de evolucin. El hemograma y los reactantes de fase
(71,4% vs 57,1%[p 0,3]). aguda son normales. Durante su estancia en Urgencias presenta una crisis convulsiva
Conclusiones. Un porcentaje no desdeable de pacientes con vlvula de DVP pre- por lo que se realiza puncin lumbar (PL) que es compatible con meningitis (Leucoci-
sentan al menos un episodio de disfuncin valvular a lo largo de su vida. Estos episodios tos 80 clulas/mm3, 80% polimorfonucleares, Glucosa 43 mg/dl; Protenas 0,65 g/L)
pueden ser cuadros graves con hipertensin intracraneal, que en ocasiones requieren y se ingresa para tratamiento con Cefotaxima y Aciclovir hasta resultado de cultivos.
ingreso en UCIP y tratamiento neuroquirrgico. En nuestra muestra, la disfuncin val- Doce horas despus presenta nuevos episodios de crisis convulsivas con deterioro del nivel
vular en las vlvulas programables es ms precoz que en las de presin fija, sin embargo de conciencia por lo que se decide ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
estas ltimas generan mayor nmero de disfunciones, con cuadros ms agudos e ingresos (UCIP), donde permanece estable desde el punto de vista hemodinmico y respiratorio. Se
ms prolongados. realiza resonancia magntica (RMN) cerebral en la que presenta afectacin necrohemorr-
gica bilateral y asimtrica de lbulos temporales, as como lesiones bilaterales en la regin
de los tlamos. El electroencefalograma es compatible con estatus focal por lo que se inicia
La importancia de la resonancia magntica precoz ante la ence- tratamiento con Levetiracetam (dosis mxima 60 mg/kg/da) y Fenitona (dosis mxima
falopata aguda. Lpez Oreja A, Mart Carrera I1, Igartua Laraudogoitia J, Oate 10 mg/kg/da). A las 48 horas de ingreso se confirma positividad de la PCR para el VHS
Vergara E, Calvo Monge C. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 1Unidad Neuro- tipo 1 por lo que se retira antibioterapia. Evolucin favorable posterior con desaparicin
pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin. de las crisis convulsivas y recuperacin del estado basal por lo que se decide alta a planta
para completar tratamiento. Presenta tras 20 das de tratamiento intravenoso con Aciclovir
Fundamento y objetivo. La encefalopata aguda es un proceso inflamatorio del sistema deterioro clnico con reaparicin de las crisis convulsivas, alteracin del nivel de conciencia
nervioso central que cursa con disfuncin neurolgica y es causa frecuente de ingreso en y movimientos coreicos de extremidades. Se realiza PL para determinacin de PCR de
UCIP. Su etiologa es muy diversa siendo la infeccin vrica y el origen autoinmune lo ms VHS y anticuerpos anti-NMDAR, nueva RMN que no muestra cambios con respecto a
frecuente. Su diagnstico inicial se realiza mediante el anlisis del lquido cefalorraqudeo la anterior y se decide mantener tratamiento con Aciclovir intravenoso as como iniciar
y la tomografia computerizada (TC), siendo la Resonancia magntica (RM) una prueba terapia inmunosupresora emprica con corticoides e inmunoglobulina intravenosa. La PCR
de imagen de segundo nivel. Se presentan dos casos en los que la RM es fundamental en para VHS resulta negativa y el resultado preliminar de la determinacin de anticuerpos
el diagnstico etiolgico y el manejo teraputico. anti-NMDAR en LCR es positivo.
Observaciones clnicas. Caso 1. Nia de 9 aos que presenta fiebre, vmitos y cefalea Comentarios. La encefalitis herptica puede presentar ocasionalmente una segunda fase
frontal de 7 das de evolucin que asocia en los ltimos das tendencia al sueo con discurso de encefalopata tras un periodo de mejora inicial, frecuentemente asociada a movimientos
limitado y poca interaccin con el entorno. Se constata leucorraquia a expensas de linfo- anormales. Cada vez hay ms evidencia que relaciona esta segunda fase con mecanismos
rraquia en el LCR. Ante la sospecha de encefalitis ingresa en UCIP para monitorizacin y autoinmunes, sobre todo, con la presencia en suero y lquido cefalorraqudeo de anticuer-
se inicia tratamiento con aciclovir, cefotaxima y claritromicina. Durante las primeras horas pos anti-NMDAR. Es fundamental, por tanto, estudiar la presencia de estos anticuerpos
mantiene Glasgow 14, con empeoramiento importante posterior (Glasgow 6-7). Se realiza en aquellos pacientes con encefalopata persistente o empeoramientos en la evolucin tras
TC craneal con resultado normal. Se inicia tratamiento con pulsos de metilprednisolona una encefalitis herptica, ya que su diagnstico conlleva un cambio en el tratamiento y con
e inmunoglobulinas humanas por sospecha de origen autoinmune. Al 2 da de ingreso se ello, en el pronstico a largo plazo.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 149


Comunicaciones Orales breves Hemato-oncologa/miscelnea respiratorio: taquipnea y tiraje subcostal. FC 144 lpm, FR 40 rpm, TA: 110/70 mmHg, Sat
Viernes 5, 12:30 h, Sala S3+S4+S5 O2 95% con FiO2 ambiente y T 36C. A la exploracin destaca hipoventilacin pulmonar,
Moderadores: Jos Manuel Gonzlez Gmez, Ana Mara Llorente de la Fuente crepitantes bilaterales y hepatomegalia de 2 cm. En la Rx de trax presenta un aumento
del ndice cardio-torcico, de densidad radiolgica bilateral y derrame pleural derecho. En
la ecografa se confirma derrame pleural bilateral (2,3 cm derecho y 2,5 cm izquierdo) y
Enfermedad de Kawasaki, la gran simuladora: primer caso de en- derrame pericrdico (30 mm) con tractos de fibrina y mnimo colapso diastlico de aurcula
fermedad de Kawasaki con clnica inicial de miositis complicada. derecha. En el EKG destaca taquicardia de 140 lpm y un bloqueo completo de rama dere-
Butragueo L1, Lpez J1,2, de la Morena R1, Manrique G1, Vigil S1, Garca M1,2, Fernndez cha. La analtica revela anemia microctica, leucocitosis (22,700/mm3), neutroflia (17,910/
SN1,2, Bets M1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario mm3), leve aumento de transaminasas, PCR >90 mg/L y NT-proBNP 1.550 pg/ml. En el
Gregorio Maran. Madrid. 2Red SAMID. lquido pleural presenta 26.600/mm3 hemates y 63,919/mm3 leucocitos con predominio de
segmentados, LDH 4003 U/L y ADA 34,5 U/L. La paciente ingres en UCIP por el riesgo
Fundamento y objetivos. La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis aguda de taponamiento cardiaco y, ante la sospecha de pleuropericarditis aguda probablemente
de etiologa desconocida que puede simular otras entidades, retrasando el diagnstico y infecciosa, se inici tratamiento con cefotaxima, vancomicina y claritromicina. Durante
aumentando el riesgo de complicaciones. La asociacin de miositis y EK no est bien esta- su estancia persiste fiebre diaria de hasta 39C y elevacin de los reactantes de fase agu-
blecida, aunque se han descrito varios casos de miositis de aparicin simultnea o posterior da, aunque con normalizacin de constantes y estabilidad hemodinmica. Las serologas
a EK. El objetivo de este estudio es describir el primer caso de EK presentada inicialmente realizadas no revelaron infeccin reciente. El TC torcico confirma el derrame pericrdico
como una miositis complicada. (3,3 cm), y pleural bilateral (sin masas). Mantoux, Quantiferon y hemocultivo negativos.
Observacin clnica. Varn de 7 aos que present fiebre (40C), dolor abdominal, Estudio inmunolgico: ANAs positivos con patrn glanular grueso >1/1.280, Ac antiRo
palpacin de una masa en fosa iliaca izquierda y cojera. En la ecografa abdominal se y anti RNP positivos. Rehistoriando a la paciente refieren fenmeno de Raynaud y ante-
encontraron adenopatas ilacas y el TAC fue compatible con miositis de iliopsoas iz- cedentes familiares de lupus eritematoso sistmico. Se inicia tratamiento con colchicina y
quierdo. Tras 48 horas de ingreso y tratamiento con cefazolina present empeoramiento corticoterapia con mejora de la pleuropericarditis. Como complicacin asoci candidiasis
con taquicardia, hipotensin y oliguria. Se sospech sepsis clnica por lo que ingres en oral, repunte de reactantes de fase aguda y lesiones esplnicas sugestivas de micosis invasiva,
UCIP. Se realiz intervencin quirrgica urgente, encontrndose importante inflamacin por lo que se paut anfotericina-B, con lo que mejor. Tras 20 das de ingreso, es dada
y edema en msculos y fascias de fosa ilaca y flanco izquierdos, y un infiltrado inflama- de alta con diagnstico de pleuropericarditis por enfermedad mixta del tejido conectivo.
torio inespecfico con necrosis focales en la biopsia muscular. Tras la intervencin, precis Comentarios. La pleuropericarditis en la infancia cursa de forma ms inespecfica
inotrpicos, ventilacin mecnica, diurticos y trasfusiones por anemia y trombopenia. que en adultos, por lo que se requiere un alto ndice de sospecha diagnstica. Aunque la
Se administraron inmunoglobulinas por sospecha de shock txico y antibioterapia con principal etiologa es vrica, es importante realizar un amplio diagnstico etiolgico que
piperacilina-tazobactam, clindamicina y vancomicina. El paciente present buena evolucin permita identificar causas menos frecuentes como las colagenopatas.
inicial con desaparicin de la fiebre al 4 da de ingreso. Los cultivos seriados y el estudio
de autoanticuerpos fueron negativos. Al 11 da reapareci la fiebre con empeoramiento
clnico y analtico inicindose meropenem. Al 15 da present decaimiento y aparicin Alteraciones hematolgicas en los nios asistidos con oxigena-
de exantema maculopapuloso, hiperemia conjuntival, labios fisurados y lengua afram- cin con membrana extracorprea (ECMO). Magaa I, Saiz P, Gmez
buesada. Se realiz ecocardiografa encontrndose dilatacin de arterias coronarias. Ante C, Muoz V, Santiago MJ, Snchez A, Menca S, Lpez-Herce J. Servicio de Cuidados
la sospecha de EK se inici cido acetilsaliclico e inmunoglobulinas. Pese a ello, a las 48 Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Universidad
horas, reapareci la fiebre encontrndose en la ecografa aneurismas coronarios, derrame Complutense de Madrid.
pericrdico e insuficiencia mitral, inicindose tratamiento con metilprednisolona. El 20
da se administr infliximab por ausencia de respuesta. En las siguientes horas, desapare- Introduccin. El contacto de la sangre con el circuito de oxigenacin con membrana
ci la fiebre y el exantema, con mejora clnica y analtica. Los aneurismas progresaron, extracorprea (ECMO) produce hemlisis y disfuncin plaquetaria. Adems para evitar la
inicindose doble antiagregacin y administrndose una segunda dosis de infliximab a las coagulacin del circuito se precisa administrar dosis elevadas de heparina.
dos semanas de la primera, continuando tratamiento con prednisolona oral en descenso, Objetivos. Revisar las alteraciones hematolgicas y de la hemostasia en nios tratados
doble antiagregacin y cefradoxilo. El paciente fue dado de alta tras 30 das de ingreso, con ECMO.
persistiendo los aneurismas a los 5 meses del alta. Material y mtodos. Se analizaron los nios tratados con ECMO desde Octubre de
Comentarios. Desde 1980 solo se han publicado seis casos de asociacin de miositis 2006 a diciembre de 2015. Se utiliz una bomba centrfuga y un oxigenador de fibra hueca
y EK (5 en nios). La afectacin muscular es variable, desde polimiositis a afectacin de de polimetilpenteno. Se recogieron de forma retrospectiva los parmetros demogrficos,
esfago o diafragma. El probable mecanismo fisiopatolgico es el depsito de inmuno- en relacin con la tcnica, las complicaciones hematolgicas (sangrado, taponamiento,
complejos en vasos y otros tejidos afectos, incluido el muscular. A diferencia de nuestro tromboembolismo, hemlisis), los parmetros hematolgicos y los tratamientos realizados.
paciente, en todos los casos la miositis era simultnea o apareci poco despus de la EK. Resultados. 100 pacientes de edad mediana fue de 11 meses y peso 7,4 kg recibieron
El nuestro es el primer caso en el que el cuadro de miositis precedi al de la EK. La EK asistencia con ECMO. El diagnstico al ingreso fue de cardiopata en 94 pacientes, fallo
debe descartarse ante toda fiebre prolongada, pudiendo simular otras entidades clnicas, respiratorio en 5 y shock sptico en 1. 64 pacientes estaban en postoperatorio inmediato
lo que puede llevar a errores diagnsticos y a un aumento de la morbimortalidad, por lo de una ciruga extracorprea. Se realiz ECMO venoarterial en 98 pacientes y venovenoso
que es necesario un alto ndice de sospecha. en 2. La duracin media del ECMO fue de 6,7 das de media. La dosis mediana de he-
parina en los tres primeros das de ECMO fue de 15,20 y 26 UI/kg/h respectivamente. Se
realiz control de anticoagulacin con el tiempo de coagulacin activado (ACT), tiempo
Pleuropericarditis secundaria a enfermedad mixta del tejido co- de tromboplastina activado (TTPA) y anti Xa. La mediana de antiXa en los tres primeros
nectivo en la edad peditrica. Guerra Martn V, Surez Ramrez R, Cabrera das fue menor de 0,3 UI/ml. El primer da de asistencia 53 pacientes presentaron sangrado
Guedes MF, Becerra Alonso D, Palenzuela Afonso B, Vzquez Piqueras M, Hernndez clnicamente significativo precisando revisin quirrgica en 29 y administrar Factor VII
Borges A. Servicio de Pediatra. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Santa activado en 27. Posteriormente se produjeron 10 episodios de taponamiento cardiaco que
Cruz de Tenerife. precisaron revisin quirrgica. 21 pacientes tuvieron trombos significativos en el circuito
y se produjeron fenmenos tromboemblicos en 9. En 33 pacientes se produjo hemlisis
Fundamentos y objetivos. La pleuropericarditis es una entidad infrecuente en la in- con Hb libre >50 mg/dl siendo la mediana de Hb libre al 7 da de 57 mg/dl.
fancia, con una presentacin clnica inespecfica y un tiempo de evolucin variable. La Conclusiones. Los nios tratados con ECMO tienen una elevada incidencia de com-
pleuropericarditis puede ser la primera manifestacin de las colagenopatas. Reconocer las plicaciones hematolgicas (sangrado, hemlisis, taponamiento y tromboembolismo) por
distintas causas y formas de presentacin podra facilitar el diagnstico precoz y reducir lo que requieren una cuidadosa vigilancia y control de la anticoagulacin, la hemlisis y
las complicaciones. la aparicin de trombos.
Observaciones clnicas. Escolar mujer de 11 aos que presenta episodio de respiracin
rpida, quejido y dificultad respiratoria que la despierta durante el sueo. Previamente
present episodio similar en el contexto de fiebre (38,5C). Dos das antes asociaba fiebre de Manifestaciones extrahematolgicas de los linfomas. Arizcun Agui-
hasta 39C y desde hace 2 semanas, menor tolerancia al ejercicio fsico y dolor epigstrico lera B, Rodrguez Rubio M, Prez Costa E, Rodrguez lvarez D, lvarez Rojas E, De
ocasional. No refiere palpitaciones, taquicardia, dolor torcico, ni uso habitual de ningn la Oliva Senovilla P. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario
frmaco. A su llegada presenta un tringulo de evaluacin peditrico alterado a expensas de La Paz. Madrid.

150 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Fundamentos y objetivos. Las neoplasias mediastnicas primarias son relativamente pudiendo disminuir soporte respiratorio a cnulas nasales convencionales y suspender
frecuentes en lactantes y nios. La prevalencia de malignidad est en torno al 37%. La morfina en las horas siguientes al recambio sanguneo. Previo al procedimiento presenta
sintomatologa puede variar de un paciente a otro (Se presenta con sntomas en el 53%) niveles de HbS de 70% que descienden a 25% a las 24 horas. Como parte del estudio
y por lo general depende de su localizacin anatmica, tamao y naturaleza. Las grandes microbiolgico realizado al ingreso se asla VRS en aspirado nasofarngeo siendo el resto
masas amenazan la vida por compresin de la va area. En nios son frecuentes los tumores del estudio negativo. Ante estabilidad clnica se decide alta a planta donde se retira oxige-
neurognicos y el compartimento en el que se localizan ayuda al diagnstico diferencial. El noterapia 48 h despus y mantiene niveles de Hb estables en torno a 10 g/dl sin precisar
objetivo de esta serie de casos es analizar la variabilidad de sntomas clnicos con los que nuevas transfusiones.
puede manifestarse un linfoma en la edad peditrica de manera que la sospecha diagnstica Comentarios. A pesar de la poca experiencia en nuestro medio en el empleo de eritro-
nos permita un diagnstico y tratamiento precoces. citaferesis como tratamiento del STA con mala evolucin en pediatra, los estudios reali-
Observaciones clnicas. Caso 1. Mujer de 13 aos con disnea y tos nocturna de 3 zados hasta el momento parecen indicar que se trata de un tratamiento efectivo y seguro.
meses de evolucin. Diagnosticada de broncoespasmo recibe tratamiento con corticoides y La evolucin clnica en el caso que describimos ha sido muy satisfactoria, sin presentar
broncodilatadores. Reconsulta por prdida de peso, disnea progresiva a mnimos esfuerzos incidencias durante la tcnica ni despus de esta.
y edema palpebral matutino. Exploracin fsica (EF): edema palpebral, eritema malar, hipo-
ventilacin hemitrax derecho y esplenomegalia leve. Radiografa trax: ensanchamiento
mediastnico, cardiomegalia y derrame pleural. Ecocardiograma: masa intracardiaca y Tos y sndrome constitucional: no siempre una banalidad. Urriza
derrame pericrdico con compromiso hemodinmico. Juicio clnico: Sndrome de vena Yeregui L1, Gonzlez Benavides A1, Rodrguez Ozcoidi J1, G Sierra Colomina G1, Fernn-
cava superior (SVCS). Linfoma de Hodgkin. dez Aracama J2, Castro Quiroga A1. 1UCI Peditrica. 2Cardiologa Peditrica. Complejo
Caso 2. Nia de 9 aos con cefalea bitemporal opresiva de 15 das de evolucin, vmi- Hospitalario de Navarra. Pamplona.
tos, diplopa, ptosis izquierda y desviacin de la comisura hacia la derecha. TAC: sinusitis.
Analtica, puncin lumbar, ECG y RNM normales. Fondo de ojo: edema de papila bilateal Fundamento y objetivos. El derrame pericrdico es un acmulo de lquido en el saco
y parlisis del VI par. Radiografa trax: ensanchamiento mediastnico y cardiomegalia. pericrdico que puede estar producido por causas infecciosas o no infecciosas. Dentro de
Ecocardiograma: masa mediastnica con infiltracin cardiaca y derrame pericrdico. Juicio las no infecciosas se encuentran las oncolgicas, siendo la leucemia y las metstasis (linfoma
clnico: Linfoma linfoblstico T con afectacin neuromenngea. y rabdomiosarcoma) las ms frecuentes. En estos casos la evolucin es lenta pero grave,
Caso 3. Nio de 11 aos con astenia, anorexia y tos irritativa desde hace 1 mes. llevando a un diagnstico tardo con importante compromiso hemodinmico.
Diagnosticado de broncoespasmo recibe corticoides y broncodilatadores. Reconsulta por Observaciones clnicas. Paciente de 13 aos y 10 meses ingresado en planta de hospi-
empeoramiento. EF: hipoventilacin derecha y hepatomegalia de 2 cm. Radiografa trax: talizacin para estudio de masa mediastnica diagnosticada en el contexto de un cuadro de
cardiomegalia marcada y derrame pleural bilateral. Ecocardiograma: derrame pericrdico sndrome constitucional y tos persistente de 2-3 meses de evolucin. Se realiza TC de trax
severo con colapso de aurcula derecha. Juicio clnico: Linfoma linfoblstico B. Derrames que muestra masa mediastnica anterior que provoca desplazamiento y compresin de la va
asociados a malignidad. area, derrame pleural y pericrdico y sndrome de vena cava superior. En PET se objetiva
Caso 4. Nia de 12 aos con dolor centrotorcico lancinante e intermitente de 5 das captacin a nivel de la masa mediastnica, varias cadenas ganglionares y a nivel de pericardio
de evolucin, que empeora con la inspiracin profunda y el decbito. Fiebre de 38C. visceral. Se realiza tambin ecocardiografa que muestra derrame pericrdico masivo (hasta
Radiografa trax: ensanchamiento mediastnico. Ecocardiograma: masa mediastnica y 3 cm en cara anterior en las proyecciones estndar) con signos de repercusin hemodinmica
mnimo derrame pericrdico. Juicio clnico: teratoma. (bamboleo/ colapso de la pared libre de ventrculo derecho y colapso aurcula derecha),
Comentarios. El 60-80% de los SVCS son de etiologa neoplsica intratorcica. Se en aumento a pesar de tratamiento con corticoide durante 4 das, por lo que ingresa en
desarrollan en el 2-4% de los Linfomas No Hodgkin (LNH). Los derrames asociados a UCI peditrica para realizacin de toracocentesis y pericardiocentesis. Al ingreso presenta
malignidad pueden tratarse de un exudado por malignidad primaria, inflamacin o infeccin, hipertensin arterial (168/94, tensin arterial media de 109 mmHg) y bradicardia (55 lpm),
o un trasudado por desequilibrio osmtico a travs de la pleura o el pericardio. Los snto- siendo el resto de constantes normales. A nivel respiratorio presenta compresin de la va
mas son disnea, dolor torcico y tos. El linfoma linfoblstico supone el 7% de los cnceres area que produce dificultad respiratoria moderada, ortopnea y dolor torcico, precisando
peditricos en el mundo desarrollado. La afectacin del sistema nervioso central ocurre en oxigenoterapia en gafas nasales hasta a 3 litros por minuto para mantener saturaciones
el 5% del LNH peditrico, las manifestaciones clnicas varan con el tipo de linfoma y las adecuadas. En radiografa de trax se visualizan adems signos compatibles con parlisis
reas involucradas. Una historia clnica y EF cuidadosas con frecuencia proporcionan la diafragmtica derecha. A nivel hemodinmico, se realiza pericardiocentesis diagnstica y
informacin clave para el diagnstico. teraputica ecoguiada bajo sedacin con xido nitroso y ketamina, extrayndose 250ml de
lquido serohemtico, cuya citometra y citologa es compatible con linfoma no hodgkin tipo
B de alto grado. Durante el ingreso presenta hipertensin arterial (tensin arterial sistlica
Uso de eritrocitaferesis en UCIP como tratamiento de sndrome >p99) y bradicardia hasta 40 lpm y asocia signos ecogrficos y clnica de sndrome de
torcico agudo en paciente con drepanocitosis. Mendizabal M1, Campos cava superior, sin otros signos de fallo cardiaco derecho. A nivel hematolgico presenta
R2, Valverde D2, Scheibl A2, Roca D2 Velasco P3, Daz de Heredia C3, Balcells J2. 1Servicio trombosis de ambas venas yugulares, por lo que recibe tratamiento con heparina sdica
de Pediatra. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. 2Unidad de Cuidados Inten- durante 48 h y despus heparina de bajo peso molecular que se mantiene al alta a planta.
sivos Peditricos, 3 Servicio de Onco-hematologa Peditrica. Hospital Universitari Vall Comentarios. Destacamos el inters de este caso por las complicaciones importantes
dHebron, Barcelona. para la vida que requirieron tratamiento urgente en un paciente de reciente de diagnstico
con clnica de varios meses de evolucin. El derrame pericardico masivo es una patologia
Fundamento y objetivos. El sndrome torcico agudo (STA) es la principal causa de con compromiso vital que requiere tratamiento urgente.El tratamiento de eleccin es la
mortalidad en pacientes con anemia de clulas falciformes (ACF). Se define como la pre- pericardiocentesis, siendo una tcnica poco frecuente en nuestro medio habitual.
sencia de un nuevo infiltrado en la radiografa de trax asociado a fiebre, dolor torcico,
sntomas respiratorios o hipoxia. Los casos ms severos pueden precisar tratamiento con
recambio de hemates. Describimos el manejo en UCIP de un caso de STA severo que Neumona y sndrome de dificultad respiratoria aguda como de-
requiri eritrocitafresis como parte del tratamiento. but de leucemia mieloide aguda. Nio-Taravilla C, Ramos-Vicente I, Leoz-
Observaciones clnicas. Paciente mujer de 12 aos de edad, afecta de ACF, que es Gordillo I, de Lama Caro-Patn G, Martnez de Azagra A, Nieto-Moro M, Garca-Teresa
intervenida de forma programada de colecistectoma por dolores abdominales recurrentes MA, Serrano-Gonzlez A. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil
secundarios a colelitiasis. La intervencin se realiz sin incidencias, comenzando a las 48 Universitario Nio Jess. Madrid.
h del postoperatorio con disnea, fiebre, hipoxemia y dolor torcico. Se realiza radiografa
de trax donde se visualiza condensacin basal derecha. Con el diagnstico de STA se Fundamento y objetivos. La leucemia mieloide aguda (LMA) constituye el 15-20%
inicia antibioterapia con cefotaxima y azitromicina, soporte respiratorio con cnulas de de las leucemias en la edad peditrica, siendo responsable del 30% de las muertes por
alto flujo (CNAF) a 20 lpm, FiO2 0,5, sueroterapia a 1,5 L/m2 y transfusin de concentrado leucemia en dicha franja de edad. El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
de hemates (CH) a pesar de lo cual persiste dificultad respiratoria moderada por lo que supone el 2-5% de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP).
ingresa en UCIP. Durante las primeras 24 h de ingreso presenta empeoramiento clnico y La combinacin de ambos tiene una elevada morbi-mortalidad.
radiolgico precisando soporte con CNAF hasta 30 lpm y FiO2 0,6 adems de analgesia Observaciones clnicas. Paciente de 8 aos ingresado por neumona diagnosticada
con morfina hasta 20 g/kg/hora. Se realiza nueva transfusin de CH sin mejora. Ante tras cuadro de fiebre de 2 semanas de evolucin, en tratamiento con amoxicilina. A las 24
empeoramiento progresivo se decide eritrocitaferesis para lo que se coloca catter venoso horas de ingreso, se objetiv palidez, hepatoesplenomegalia, decaimiento y taquipnea. Se
femoral central, utilizando 6 unidades de CH. Presenta rpida mejora clnica y radiolgica extrajo analtica de sangre que mostraba hiperleucocitosis de 50.000/l con 10% de blastos,

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hemoglobina 6,6 g/dl, plaquetas 19.000/l, coagulopata (ndice de protrombina de 57%) tado, manteniendo profilaxis antifngica secundaria y transfusiones de granulocitos, sin
y signos de lisis tumoral (LDH 600 U/L y rico 11,32 mg/dl). Se comenz tratamiento con objetivarse recidiva de la IFI.
cefepime, hiperhidratacin, rasburicasa y se transfundieron plaquetas y hemates. Ingres en Comentarios
UCIP por insuficiencia respiratoria progresiva, iniciando ventilacin no invasiva con SatO2/ La IFI debe sospecharse pacientes con inmunosupresin grave y prolongada, sntomas
FiO2 inicial de 135. Present mala evolucin clnica a pesar de cambio de antibioterapia respiratorios e infiltrados pulmonares o consolidacin, siendo los hallazgos radiolgicos
(meropenem, vancomicina y amikacina) por lo que fue intubado a las 8 horas de ingreso habitualmente inespecficos. Su tratamiento precoz y sobre todo la recuperacin hemato-
objetivando datos de SDRA grave con cifras mnimas de PaO2/FiO2 de 69 e ndice de oxi- lgica sin enfermedad son factores fundamentales para la curacin. La correcta profilaxis
genacin 34. Se realiz estrategia de proteccin pulmonar y maniobra de reclutamiento, secundaria hace posible que los pacientes con historia de IFI puedan continuar el tratamiento
a pesar de lo cual se objetiv neumomediastino e hipoxemia grave por lo que se cambi hemato-oncolgico con mnimo riesgo de recada.
a ventilacin en prono con mejora parcial de la oxigenacin. Al segundo da de ingreso
present nuevo empeoramiento clnico y radiolgico (pulmn blanco bilateral) por lo que
se intent sin xito ventilacin de alta frecuencia durante dos horas; cambiando de nuevo Papel actual de la UCIP en el ingreso no programado del paciente
a ventilacin en prono. A las 24 horas de ingreso, se realiz aspirado de mdula sea, oncolgico en nuestro medio. Gmez Luque JM, Salmern Fernndez MJ,
confirmando el diagnstico de leucemia mieloide aguda M5b, iniciando quimioterapia Abril Molina A, Als Palmer ML, Gonzlez Hervs C, Snchez Martn F, del Valle de
segn esquema SJCR-AML-02 modificado. Mejora progresiva, que permiti cambiar a Toro A, Ocete Hita E. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario
decbito supino a los 7 das de ingreso y realizar extubacin programada a los 12 das. Materno Infantil. Granada.
Durante las primeras horas tambin desarroll insuficiencia renal aguda en el contexto de
sndrome de lisis tumoral que precis hemodiafiltracin veno-venosa continua durante 5 Objetivo. Describir las caractersticas clnicas y demogrficas de los pacientes oncol-
das. Fue dado de alta a los 19 das de ingreso, tras completar tratamiento antibitico sin gicos ingresados de forma no programada en la unidad de cuidados intensivos peditrica
aislamiento microbiolgico en ninguno de los cultivos seriados (hemocultivos y aspirados (UCIP) de nuestro centro durante los ltimos 10 aos. Analizar la morbimortalidad asociada
bronquiales para deteccin de virus, bacterias y hongos). al ingreso de carcter urgente en dicha poblacin peditrica.
Comentarios. Las infecciones graves como debut de neoplasias hematolgicas condi- Material y mtodos. Estudio descriptivo de 59 pacientes ingresados en la UCIP de
cionan un aumento de mortalidad durante los primeros das tras el diagnstico. El SDRA nuestro centro de forma no programada entre los aos 2007 y 2016. Las variables ana-
de este paciente fue de probable etiologa multifactorial, incluyendo causa infecciosa y lizadas fueron: Diagnstico oncolgico, motivo de ingreso, estancia media, necesidad de
leucostasis pulmonar. Si bien el paciente no presentaba hiperleucocitosis significativa como reingreso y morbimortalidad asociada. As mismo se realiz una estratificacin de las causas
para presuponerse de alto riesgo para leucostasis, dada la buena evolucin y la ausencia de ms frecuentes de ingreso agrupando a los pacientes en dos grupos: Tumores de extirpe
cultivos positivos, esta podra haber jugado un importante papel como origen del SDRA, hematolgica y tumores slidos.
mejorando tras tratamiento quimioterpico. La ventilacin en prono puede ser eficaz en los Resultados. El motivo de ingreso ms frecuente presentndose en el 44,8% de los
casos de SDRA grave, siendo su efecto ms beneficioso en las primeras fases. pacientes fue la alteracin neurolgica (disminucin de nivel de conciencia y estatus epilp-
tico). En segundo lugar la insuficiencia respiratoria aguda 15,5%, seguido de lisis tumoral
13,8%, proceso infeccioso grave 10,3%, iatrognia (10%) e inestabilidad hemodinmica.
Aspergilosis pulmonar invasiva en paciente con recada de leucemia En el 39,7% de los pacientes ingresados de forma no programada el diagnstico fue tumor
linfoblstica aguda. de Lama Caro-Patn G, Nieto-Moro M, Leoz-Gordillo I, de SNC, 29,3% leucemia aguda, 17,2% otros tumores slidos y el 10,3% linfoma. La
Unzueta JL, Ramos-Vicente I, Serrano-Gonzlez A. UCIP. Hospital Infantil Universitario estancia media en UCIP es de 5,25 das (IC 95%; DE 6,55). El 10.3% de los pacientes
Nio Jess. Madrid. fallecieron durante el ingreso.
Conclusiones. Cada vez son ms los nios que requieren cuidado intensivo por causas
Fundamento y objetivos. La infeccin fngica invasora (IFI) es una infeccin grave derivadas de la fisiopatologa del cncer o secundarias a la terapia antineoplsica. Encon-
que afecta a pacientes inmunodeprimidos de alto riesgo y su mortalidad es elevada. Las tramos tasas de mortalidad menores a las registradas en la literatura aunque el motivo de
caractersticas clnicas son similares a otro tipo de infecciones por lo que es fundamental la ingreso tambin fue distinto, siendo las complicaciones neurolgicas en vez de la insuficiencia
sospecha clnica para iniciar el tratamiento precozmente y mejorar el pronstico. respiratoria aguda la causa ms frecuente. Se ha descrito que uno de cada 3 nios con cncer
Observaciones clnicas. Nia de 12 aos con LLA-B de bajo riesgo diagnosticada a los es admitido en la UCIP al menos una vez durante el curso de su enfermedad con desenlace
9 aos, present una recada tarda aislada en mdula sea (16 meses tras fin de tratamiento) de mortalidad equiparable con los nios con enfermedades severas de origen no oncolgica
y se encontraba en tratamiento quimioterpico cuando, tras 3 semanas de neutropenia lo cual resalta la importancia del soporte en UCIP de estos pacientes en la actualidad.
grave, present febrcula y dolor de espalda. Reciba tratamiento con meropenem por
febrcula al inicio de tratamiento, y profilaxis con aciclovir, fluconazol y trimetoprim-
sulfametoxazol. Se realiz una radiografa de trax y una Tomografa Computerizada Trombosis y dficit de antitrombina III. Sanchiz-Crdenas S, Snchez-Muoz
(TC) que mostraron consolidacin en lbulo superior derecho. Se ampli la cobertura M, Gil-Gmez R, Garca-Soler P, Blasco-Alonso J, Camacho-Alonso J, Milano-Manso G.
con vancomicina y amikacina inicialmente, y anfotericina B liposomal y ciprofloxacino UGC Cuidados Crticos Peditricos. Hospital Regional Universitario de Mlaga.
posteriormente por empeoramiento clnico, analtico y radiolgico. El estudio de PCR de
virus en plasma (citomegalovirus, adenovirus, virus Ebstein Barr y virus herpes simple Fundamento y objetivos. Los fenmenos tromboemblicos son poco frecuentes en
1 y 2, y herpes humano 6) y los hemocultivos fueron negativos. Se obtuvo un valor de pediatra. El dficit de antitrombina III (ATIII) puede provocar trombosis de gran tamao
densidad ptica de galactomanano de 0.566 y se asoci voriconazol. A los 8 das desde dando lugar a cuadros clnicos graves que simulen otras patologas. Presentamos 2 casos
el inicio de los sntomas precis ingreso en UCIP por insuficiencia respiratoria precisando que se han dado en nuestra unidad en el ltimo ao.
oxigenoterapia de alto flujo seguida de ventilacin no invasiva a las 72 horas (BiPAP) por Observaciones clnicas. Caso 1. Neonata de 21 das de vida trasladada a nuestro centro
empeoramiento respiratorio con mayor hipoxemia. Se repiti la TC de trax a las 24 h por sospecha de cardiopata congnita. Consulta en Hospital de origen por cianosis y de-
de ingreso que mostr infiltrados con patrn nodular y signo del halo positivo. Las radio- caimiento. Dada de alta haca 24 horas por fiebre sin foco. Presentaba mal estado general,
grafas seriadas mostraron aparicin del signo de la media luna coincidiendo con el inicio mala perfusin, hiporreactividad, quejido, hipoxemia, acidosis mixta e hiperlactacidemia
de recuperacin hematolgica al cuarto da de ingreso. La paciente present un deterioro grave. Se intuba, se inician prostaglandinas y antibioterapia y se traslada. Como antece-
brusco secundario a hemorragia pulmonar con hemoptisis masiva el quinto da de ingreso dentes familiares destacan padres con consanguinidad de segundo grado y dos abortos.
(S/F mnimo 118), precisando transfusin de hemoderivados y embolizacin de la arteria En nuestra unidad se recibe inestable hemodinmicamente con datos de fallo heptico
intercostobronquial del lbulo superior derecho con un microcoil. Durante los siguientes agudo, fallo renal y encefalopata hipxico-isqumica grave y se inicia estabilizacin. Se
das present mejora clnica, radiolgica y analtica progresiva, pudiendo disminuir el realiza ecocardiografa con corazn estructuralmente normal y buena funcin pero con
soporte respiratorio hasta retirarlo el vigsimo da de ingreso. Las determinaciones seria- datos de marcada deplecin intravascular e hipoplasia de aorta abdominal. En ecografa
das de galactomanano, hemocultivos, PCR virus respiratorios en aspirado nasofarngeo, abdominal presenta trombosis de vena cava inferior y venas suprahepticas y estenosis de
cultivo de esputo y PCR en sangre para Aspergillus sp fueron negativas. La TC realizada arterias renales y mesentricas. Se inicia anticoagulacin y fibrinlisis. En estudio hemato-
a los 14 das de ingreso mostraba una imagen compatible aspergiloma pulmonar, por lo lgico destaca ATIII del 18%, se administra factor. Tras 48 horas de tratamiento se aprecia
que se retiraron los antibiticos, manteniendo anfotericina B y voriconazol. Fue dada de aumento de extensin de trombo de cava inferior. Ante los datos de fallo multiorgnico
alta a los 21 das de ingreso con recuentos hematolgicos normales y sin signos de recada grave y ausencia de respuesta al tratamiento, se decide adecuacin del esfuerzo teraputico,
en los aspirados de mdula sea realizados durante el ingreso. Recibi quimioterapia falleciendo el 5 da de ingreso. En estudio hematolgico a los padres se detecta dficit de
posteriormente y un trasplante de progenitores hematopoyticos haploidntico emparen- AT- III en ambos. El estudio gentico revela en ellos una mutacin en heterocigosis que da

152 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


lugar a una antitrombina anmala (antitrombina de Budapest) que haba heredado nuestra dos aos, como complicacin de enfermedades reumatolgicas. Destaca un aumento de
paciente en homocigosis. incidencia con respecto a aos previos.
Caso 2. Varn de 12 aos que ingresa procedente de otro hospital por tromboembolis- Observaciones clnicas. Caso 1. Varn de 10 aos, ingresa por shock cardiognico.
mo pulmonar y trombosis venosa con mala respuesta a tratamiento. Padre y abuela materna Dolor abdominal de 24 horas, mal estado general y datos de insuficiencia cardiaca. Entre
con dficit de AT III. En hospital de origen ingresa por neumona bilateral, presentando sus antecedentes destaca miopata necrotizante autoinmune en tratamiento. Se inicia soporte
a los 10 das de antibioterapia deterioro respiratorio brusco por TEP masivo bilateral. Se inotrpico por disfuncin cardiaca severa. Ante la sospecha de brote de su enfermedad
inicia heparina en perfusin continua y fibrinlisis durante 24 horas con mejora clnica. (Miocarditis en miopata necrotizante) se administra tratamiento con corticoides a altas
El 2 da post TEP presenta dolor inguinal por trombosis en todo el territorio venoso de dosis e inmunoglobulinas, presentando escasa respuesta, inicindose tacrolimus en perfusin,
miembro inferior derecho y de cava inferior, incian acenocumarol y se traslada a nuestro con mejora clnica y ecogrfica.
centro. En estudio se halla AT III 41%, se suplementa y se aumenta dosis de heparina no Caso 2. Varn de 8 aos, ingresa por insuficiencia respiratoria aguda. Clnica inicial
fraccionada hasta 35 U/kg/h. En el da 22 tras episodio de TEP se interviene para colocacin de sndrome constitucional, hipertransaminasemia y alteraciones cutneas. Ingresa con
de malla en VCI y lisis mecnica de trombo que se realiza con xito. En el postoperatorio sospecha y posterior confirmacin de dermatomiosistis con Ac antiMDA5 positivos. Pre-
se trata con acenocumarol y ATIII. Tratamiento al alta con acenocumarol. senta neumopata intersticial con escape areo severo que requiere VAFO y posteriormente
Comentarios. El dficit de ATIII es una causa poco frecuente de trombosis grave que ECMO respiratorio por hipoxemia refractaria. Inici tratamiento con bolos de corticoides,
debemos conocer para dirigir su tratamiento de forma precoz. La infeccin parece ser el ciclofosfamida, rituximab y plasmafresis. Tras 28 das de ECMO, con intentos fallidos
detonante en nuestros casos. Su manifestacin clnica puede ser muy variable y simular descenso de soporte y datos de fibrosis pulmonar en TAC pulmonar, se decide adecuacin
otras patologas. Destacar la importancia de la recogida de antecedentes familiares. La edad del esfuerzo teraputico.
de presentacin, severidad del cuadro y respuesta al tratamiento dependen del porcentaje Caso 3. Nia de 13 aos trasladada desde otro centro por insuficiencia cardiaca
de actividad enzimtica. En el segundo caso, la colocacin de una malla en VCI tuvo un secundaria a derrame pericrdico. Refiere edemas palpebrales y pretibiales de 1 mes de
resultado favorable. evolucin y disnea la semana previa. Se realizan pericardiocentesis y toracocentesis urgen-
tes. Se constatan derrames pleurales bilaterales, trombopenia, neutropenia, proteinuria/
hematuria leves, Ac ANA y antiDNA positivo y descenso de complemento. Se diagnostica
Shock hemorrgico por hemorragia digestiva alta en lactante de LES y se inicia tratamiento con buena evolucin.
con cuerpo extrao esofgico. Freire X1, Belda S2, Olmedilla M2, Barn L2, Caso 4. Nia 11 aos, ingresa por insuficiencia cardiaca, con astenia y sntomas
Canet A1, Epalza C2, Duran I1, Rodriguez A1. 1Mdico residente Pediatra, 2Mdico adjunto digestivos de 7 das. Ecocardiografa con disfuncin severa biventricular (FE 20%) e HTA.
Pediatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid. En la exploracin destaca ausencia de pulsos braquial y radial izquierdos y disminucin
de femorales. Tras estabilizacin con milrinona, diurticos y VMNI, se realiza angioTC
Fundamento. La hemorragia digestiva alta (HDA) con shock hemorrgico como causa aprecindose estenosis de arterias renales, subclavias y axilares izquierdas. Cumple criterios
de ingreso en UCIP es un motivo excepcional asociado generalmente a patologa de base. Se clnicos de enfermedad de Takayasu. Se inicia tratamiento con corticoides a altas dosis y
presenta un caso de extrema gravedad en un lactante de 15 meses sin patologa previa que ciclofosfamida con buena respuesta.
acude a urgencias por hematemesis de corta evolucin y que presenta durante su estancia Caso 5. Nia de 20 meses portadora de vlvula de derivacin ventrculo peritoneal,
en urgencias un shock hemorrgico brusco. en seguimiento por reumatologa por sospecha de sndrome de fiebre peridica asociado a
Observaciones clnicas. Se trata de un varn de 15 meses sin patologa previa que criopirina en tratamiento con Anakinra, que se suspendi por infeccin valvular. Ingresa
acude a Urgencias por un episodio de hematemesis hace 2 horas en su domicilio. A su tras recolocacin de drenaje externo por obstruccin del previo. Presenta mala evolucin
llegada a urgencias presenta buen estado general, activo y con constantes vitales en rango con cuadro de acidosis severa, bicitopenia, insuficiencia heptica y renal, compatible con
de normalidad. Durante la exploracin realiza nuevo vmito hemtico abundante, por sndrome de activacin macrofgica, confirmado anatomopatolgicamente. Inicia tratamien-
lo que se coloca sonda nasogstrica para manejo de hemorragia digestiva alta, tras lo to con bolos de corticoides, ciclosporina, plasmafresis y Anakinra con buena evolucin.
cual se intensifica la hemorragia con empeoramiento brusco del estado general, prdida Conclusiones. La incidencia de enfermedades reumatolgicas y sus complicaciones,
de conciencia, respiracin ineficaz y vasoconstriccin generalizada. Se inician maniobras se ha incrementado en los ltimos aos en nuestro centro. En ocasiones se trata del debut
de reanimacin en urgencias, con intubacin orotraqueal, canalizacin de acceso venoso de la enfermedad, constituyendo un desafo diagnstico y teraputico. Es fundamental un
central, expansin con volumen, transfusin de hemates e inicio de perfusin de inotr- abordaje multidisciplinar con la participacin de reumatlogos e inmunlogos, entre otros
picos. Se traslada a UCIP donde se controla sangrado tras inicio de tratamiento especfico profesionales. Es necesario mejorar el conocimiento de estas enfermedades, en concreto la
de HDA. En radiografa de torax se observa cuerpo extrao circular a nivel cervical, de teraputica con frmacos inmunosupresores, en general poco usados en UCIP.
densidad metal y 1cm de dimetro. Se realiza TAC urgente para descartar complicaciones
vasculares locales y tras estabilizacin del paciente se realiza endoscopia en la que se extrae
pila de botn de pared posterior de tercio proximal de esfago, observando lcera profunda Comunicaciones Orales respiratorio
sin sangrado activo pero con arteria pulsante en su lecho. Tras la extraccin del cuerpo Viernes 5, 18:00 h, Sala Manuel de Falla
extrao se extuba al paciente, manteniendo dieta absoluta durante 36 horas, con inicio Moderadores: Pedro de la Oliva Senovilla, Jos Carlos Flores Gonzlez
posterior de tolerancia a lquidos, sin nuevos signos de anemizacin ni sangrado agudo.
Rehistoriando al paciente los familiares refieren una visita a atencin primaria haca 10
das por sospecha de atragantamiento y mltiples visitas a urgencias por cuadro febril con Ventilacin mecnica no invasiva en bronquiolitis aguda: epide-
vmitos inmediatos tras ingesta de slidos con tolerancia a lquidos. miologa y material utilizado. Daz Simal L1, Rodrguez Garca L2, Pons-dena
Comentarios. Los cuerpos extraos pueden producir patologa grave, siendo la pre- M3, Escuredo Argullos L3, Prez-Baena L4, Lpez Gonzlez J5, Rey Galn C2, Medina
sentacin como episodio amenazante para la vida ms frecuente en su localizacin en va Villanueva A2. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos de losHospitales: 1Parc Taul
area. La manifestacin como hemorragia digestiva alta con shock hemorrgico brusco es Hospital Universitario. Sabadell. 2Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
una emergencia vital infrecuente, consecuencia de un diagnstico tardo en un paciente con 3Hospital Sant Joan De Du. Barcelona. 4Hospital Virgen de la Candelaria. Santa Cruz de

datos clnicos previos de obstruccin esofgica proximal. Presentamos este caso Presentamos Tenerife. 5Hospital Gregorio Maran. Madrid.
este caso para remarcar la importancia de la deteccin precoz para evitar complicaciones
pontencialmente letales. Objetivos. Describir las caractersticas epidemiolgicas y tcnicas del uso de venti-
lacin mecnica no invasiva (VNI) en bronquiolitis aguda en dos Unidades de Cuidados
Intensivos Peditricos (UCIPs).
Enfermedades reumatolgicas en Cuidados Intensivos Peditri- Material y mtodos. Estudio descriptivo multicntrico en pacientes menores de 1
cos, un desafo para los intensivistas. Snchez-Muoz M, Daz-Santamara ao diagnosticados de bronquiolitis aguda en 2 UCIPs espaolas durante un periodo de
S, Gonzlez-Gmez JM, Nez-Cuadros E, Galindo-Zabala R, Camacho-Alonso J, Milano- 2 aos (2013-2014). Las variables analizadas fueron recogidas prospectivamente en la
Manso G. UGC Cuidados Crticos Peditricos. Hospital Regional Universitario de Mlaga. base de datos web NIV research. Se incluyen datos epidemiolgicos, tipo de respirador,
interfase, modalidad, sedacin utilizada y efectos adversos. Se defini fracaso de VNI como
Fundamento y objetivos. Las enfermedades reumatolgicas constituyen una causa intubacin del paciente.
poco frecuente de ingreso en UCIP. Existen complicaciones tanto en el diagnstico o como Resultados. Se registraron 209 pacientes (UCIP A 60 y UCIP B 149) con diagnstico
durante la evolucin, que pueden requerir cuidados intensivos, asocindose generalmente de bronquiolitis aguda. Se observaron diferencias en ndice S/F medio (UCIP B 263, IC
a mayor mortalidad. Presentamos los pacientes ingresados en nuestra unidad en los ltimos 95% 247 a 280 vs UCIP A 372, IC 95% 330 a 394) y escala Downes medio (UCIP B

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10, IC 95% 9,03 a 10,48 vs UCIP A 8, IC 95% 7,09 a 8,87) (p<0,05). No se observan Anlisis del confort generado con una nebulizacin incorpora-
diferencias significativas en variables demogrficas (gnero, enfermedad de base) ni fi- da a la oxigenoterapia de alto flujo. Valencia Ramos J1, Arnez Solis J1,
siolgicas previas (FC, FR, PRISM) entre ambos centros. La edad mediana fue en UCIP Mirs Veiga A1, Hernndez Frutos E2, Sols Gutirrez R3, Cmara Miravalles E3, Gutirrez
A 1 mes (P25-P75 1-3 meses) y UCIP B 3 meses (P25-P75 2-4 meses), con predominio Moreno M1, Ochoa Sangrador C4. 1Servicio de Pediatra. Hospital Universitario de Bur-
de varones en ambos (55%). Presentaban enfermedad de base 23% en UCIP A (11% gos. Burgos. 2Servicio de Pediatra. Hospital Santos Reyes, Aranda de Duero. 3Servicio
prematuridad, 3% cardiopata, 3% displasia broncopulmonar) y 25% en UCIP B (10% de Enfermera-UCIP. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. 4Servicio de Pediatra.
prematuridad 7% cardiopata, 5% displasia broncopulmonar, 3% enfermedad neuro- Hospital Universitario de Zamora. Zamora.
muscular). La indicacin principal fue fracaso respiratorio tipo II en ambos centros. La
asistencia respiratoria fue inicial en 95% en UCIP A y 65% en UCIP B. Los respiradores Objetivos. Analizar y comparar el confort y la satisfaccin generada en pacientes ingre-
ms utilizados fueron en UCIP A respiradores especficos de VNI (Vision 41%, V60 sados por bronquiolitis empleando un sistema de nebulizacin incorporado al alto flujo (Si-
21%), y en UCIP B respirador convencional con mdulo de no invasiva (86%). La mo- NeOAF) frente al sistema de aerosolterapia convencional sistema jet con mascarilla (SiNeC).
dalidad ventilatoria e interfase ms usadas fueron en UCIP A CPAP (75%) con interfase Material y mtodos. Estudio prospectivo randomizado (piloto) comparando el confort
Helmet (76%) y facial (10%), y en UCIP B Asistida controlada por presin (61%), Presin generado con el sistema SiNeOAF frente al SiNeC en pacientes con bronquiolitis, y que
soporte (15%) y tubo nasofarngeo (73%). Precisaron sedacin 26% en UCIP A, siendo estn recibiendo oxigenoterapia de alto flujo, ingresados en dos hospitales. El confort se
el midazolam el ms empleado y un 63% en UCIP B, principalmente levomepromazina medi con la escala COMFORT-B (5-30ptos, 5 mx. confort), escala VAS (0-10ptos, 10
(32%) y propofol (10%). Presentaron efectos adversos 5% en UCIP A (hipercapnia 5%) mx.) y escala de satisfaccin (0-4ptos, 4 mx.) percibida en familiares y personal sani-
y un 6% en UCIP B, siendo lo ms frecuente eritema (4%), y neumotrax en un caso. tario (2 enfermeras en cada medicin), para ambos sistemas antes, durante y despus de
Se objetiv fracaso de VNI en UCIP A en 3 pacientes (5%, hipercapnia en todos) y 41 cada nebulizacin. Anlisis estadstico mediante ANOVA de medidas repetidas para cada
pacientes en UCIP B (25%) (p<0,05) con progresin de enfermedad de base (15%), escala teniendo en cuenta el nmero de nebulizaciones por paciente, mtodo empleado,
hipoxemia (10%) y apneas (7%). tiempo ingreso y escala de gravedad de bronquiolitis (escala HSJD). Para el estudio de
Conclusiones. Se observan diferencias entre los dos centros comparando las caracte- la correlacin entre las escalas se emple el coeficiente de correlacin Rho de Spearman.
rsticas de la VNI (tipo de respirador, modalidad e interfases) y uso de sedacin. Se observa La variabilidad interobservador de las 2 enfermeras se calcul mediante el coeficiente de
un porcentaje mayor de fracaso en UCIP B que podra estar relacionado con alguna de las correlacin intraclase (ICC).
diferencias previamente mencionadas y una mayor gravedad de los pacientes. Resultados. 113 nebulizaciones (64 SiNeOAF y 49 SiNeC) en 6 pacientes, edad media
2,25 1,57 meses y gravedad bronquiolitis de 7,83 2,04 puntos. Se observ mejora del
confort y la satisfaccin por parte de profesionales y de los familiares con el nuevo sistema
Estudio de la eficacia de un nuevo sistema de nebulizacin incor- (SiNeOAF) frente al convencional. Las medias marginales (IC95%) durante la nebulizacin
porado a la oxigenoterapia de alto flujo (SINEOAF). Valencia Ramos J1, en las 3 escalas usadas (COMFORT-B, VAS y Satisfaccin) al emplearse sistema SiNeOAF
Arnez Solis J1, Mirs Veiga A1, Ochoa Sangrador C3, Blanco Alcalde B2, Beltrn Calvo frente al convencional fueron: 11,63 (10,02 a 13,25) vs 16,68 (14,81 a 18,57), 7,94 (7,21
S2. 1Servicio de Pediatra. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. 2rea de Ingeniera a 8,66) vs 5,92 (5,08 a 6,77) y 3,84 (3,61 a 4,07) vs 1,83 (1,58 a 2,08) respectivamente.
Qumica. Universidad de Burgos. Burgos. 3Servicio de Pediatra. Hospital Universitario El ICC de cada variable medidas medida por las 2 enfermeras fue >0.75. El coeficiente de
de Zamora. Zamora. Rho Spearman entre la escala COMFORT-B y VAS fue de -0.566, -0.821 y -0.773 para
las mediciones antes, durante y despus de cada nebulizacin.
Objetivos. Comparar la eficacia in vitro de un nuevo sistema de nebulizacin incorpora- Conclusiones. 1) En el paciente con bronquiolitis que reciba tratamiento con oxige-
do en el soporte de oxigenoterapia de alto flujo (SiNeOAF) frente al sistema convencional de noterapia de alto flujo y aerosolterapia, el empleo de un sistema de nebulizacin integrado
nebulizacin tipo jet con mascarilla (SiNeC) mediante el anlisis del tamao de partculas en el soporte respiratorio genera mayor confort y satisfaccin que las nebulizaciones con el
nebulizadas en ambos casos. Analizar en el caso del SiNeOAF la influencia de la posicin nebulizador convencional. 2) A pesar de las limitaciones de las escalas por su subjetividad
del nebulizador, flujo de aire y frmacos empleados, asemejando las condiciones clnicas y su difcil aplicabilidad en algunos tipos de pacientes, en este estudio han mostrado una
de los pacientes con bronquiolitis aguda. buena adecuada correlacin y concordancia interobservador. 3) Este estudio piloto abre
Material y mtodos. Se emple el sistema de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con la puerta a la realizacin de estudios ms amplios para recomendar el uso rutinario de
cnulas nasales neonatales (N) para flujos de aire de 3, 5,5 y 8 lpm e infantiles (I) para nebulizacin a travs de la oxigenoterapia de alto flujo.
8, 10,5, 13 y 15lpm. Para SiNeC el nebulizador fue de tipo jet con mascarilla (Cirrus
2 Paediatric) con un flujo de aire de 8lpm. En el nuevo sistema (SiNeOAF) se emple un
nebulizador ultrasnico (Aerogen) colocado antes y despus del humidificador (SiNeOAF- Aplicacin de la telemedicina en la hospitalizacin domiciliaria
AH y SiNeOAF-DH) y un nebulizador tipo jet con adaptador (OPT016 Optiflow) antes de pacientes dependientes de ventilacin mecnica invasiva. Muoz-
de la gafa/cnula (SiNeOAF-AG). La distribucin del dimetro de gota nebulizada (Dv50) Bonet JI, Lpez-Prats JL, Flor E, Domnguez A, Bonet L, Vidal I, Cantavella T. Seccin
de los 3 frmacos (salbutamol, suero salino hipertnico y adrenalina) se analiz mediante CIP-UHDP. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
un lser de difraccin. Anlisis estadstico descriptivo con los parmetros media (desviacin
estndar), test ANOVA simple y factorial para comparar variables cuantitativas y Rho de Introduccin. La asistencia a nios ventilodependientes (VD) debe orientarse a evitar su
Spearman para determinar la correlacin entre variables. Se consider p <0.05 para la confinamiento hospitalario, que tiene graves consecuencias para el paciente, la familia y la
significacin estadstica. disponibilidad de camas de CIP. Nuestro objetivo fue valorar la utilidad de la Telemedicina
Resultados. Se realizaron un total de 198 mediciones. Existen diferencias entre los (TM) para facilitar el traslado definitivo al domicilio familiar.
nebulizadores empleados (P=0,001). El Dv50 (media SD), expresado en m, con SiNeC Material y mtodos. Estudio clnico prospectivo descriptivo (septiembre 2007-junio
fue de 8,40 0,38. Con SiNOAF-AH el tamao fue de 6,38 1,43, 6,62 1,04 y 5,09 2016). Pacientes: nios VD de forma continua a travs de traqueostoma (grupo I de la OTA-
1,79 con flujos de aire de 3, 5,5 y 8 lpm respectivamente (P=0,440). Tolas las mediciones 1987). Mtodos: utilizamos el Sistema de Telemedicina para Hospitalizacin Domiciliaria
con SiNeOAF-AG mostraron valores menores que SiNeC (P=0,001) con un valor promedio Medlinecare (Medical On Line Technology S.L. Valencia, Espaa). Dispone de monitorizacin
de 2,91 0,72, Dv50 mnimo 1,98 0,06 y mximo 4,23 0,28. En el caso de SiNeOAF- en tiempo real, Videoconferencia, teleauscultacin, gestin de alarmas y procesamiento de
DH, independientemente del flujo, el tamao de partcula nebulizada es mayor que el del datos para anlisis posterior (pase de visita diario). Personal asistencial: 1) Hospital: Staff
convencional (P=0,009). No se encontr influencia del flujo en el Dv50 (P=0,326), tampoco mdico de CIP, mediante telemedicina. 2) Hospital y domicilio: (Staff enfermera UHDP).
atendiendo al nebulizador empleado, SiNeOAF-AH (P=0,122), SiNeOAF-DH (P=0,112) y Anlisis estadstico: Chi cuadrado (T. Fisher), ANOVA, cc Pearson. Significacin P<0,05.
SiNeOAF-AG (P=0,085). Se hall una relacin estadsticamente significativa entre Dv50 y Resultados. Fueron incluidos todos los nios VD a travs de traqueostoma (n=12).
el tipo de cnula (P=0,011), observando un menor tamao al usar la gafa neonatal, inde- Al alta de CIP, todos precisaban VM continua. 4/12 DBP grave, 5/12 miopatas congnitas.
pendientemente del mtodo empleado (P=0,001) y sin influir el tipo de frmaco (P=0,357) 3/12 enfermedad pulmonar crnica. Los domicilios estaban en Valencia (4), Provincia de
Conclusiones. 1) Dado que un tamao de partcula menor de 6 m es fundamental Valencia (7) y Alicante (1). La edad de ingreso en la UHDP fue 34 45,7 m (6,1-155,4m).
en la eficacia de cualquier nebulizacin, la aerosolterapia con el nuevo sistema (SiNeO- Se produjeron 19 ingresos urgentes (147 estancias), 15 en los 2 primeros aos (0,19 reing.
AF) ha mostrado resultados prometedores al compararse con el sistema convencional de urg./nio/ao). El motivo de ingreso fue descompensacin respiratoria en 8 (42%), con-
nebulizacin, independientemente del flujo de aire y frmaco empleado. 2) El dimetro de vulsin en 5 (26%), sndrome febril en 3 y complicaciones postciruga en 3. La estancia
la cnula nasal influye en el tamao final de la partcula nebulizada, siendo aqul menor hospitalaria fue 7,7 das (1-35 d). En total, los pacientes permanecieron en domicilio el
para la gafa neonatal. 3) Los resultados in vitro apoyan la realizacin de estudios clnicos 98,4% del tiempo. Se consigui 6 destetes completos. Tiempo traqueostoma-destete: 13,5
con este sistema de nebulizacin en los lactantes con bronquiolitis. m (rango 1,7-31 m). Fueron dados de alta 7 nios (6 por mejora/estabilizacin y 1 por

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fallecimiento de causa no respiratoria). El tiempo de permanencia fue de 2,8 1,8 aos y Material y mtodos. Estudio de cohortes prospectivo que incluye todos los pacientes
la edad al alta 4,4 2,5 aos. Se decanul a 6 nios: edad decanulacin 6,2 4,2 aos; con IRA que recibieron VNI como tratamiento inicial o tras extubacin (electiva o rescate)
tiempo de traqueostoma 5,8 4 aos. en la UCIP de un hospital universitario de tercer nivel entre 1 enero 2013 y 31 diciembre
Analisis incidencias. Durante los primeros 24 meses de cada paciente, se recogieron 2014. Se recopila informacin sobre dispositivos (interfase y respirador) y modos ventila-
141 incidencias (60% detectadas por los padres y 30% mediante TM). El seguimiento del torios utilizados en VNI. Se recogen las complicaciones asociadas a la interfase. El fracaso
90% de ellas fue por TM. La principal causa fue respiratoria (67%). El 9,2% (13) fueron de la VNI se define como la necesidad de intubacin. Se excluyen los casos de aparicin
episodios amenazantes para la vida (EAV): 6 de causa respiratoria, 5 ORL y 2 tcnica de contraindicacin de VNI como causa de fracaso.
(0,08 errores/nio/ao). El 69% (9) fueron atendidas exclusivamente por TM. Los EAV se Resultados. Se incluyen 557 episodios siendo un 54% varones. La edad mediana es 9
correlacionaron significativamente con: mayor necesidad de traslado en SAMU (4/13 vs meses (P25 2,1 P75 51), IC 95% de la media poblacional de 35 a 44 meses. Las causas ms
1/128, p<0,01), hipercapnia, hipoxemia y necesidad de oxgeno (p<0,01) e ingreso 15% frecuentes de IRA son: 28% bronquiolitis, 16% broncoespasmo, 13% neumona y edema
vs 7% (2/13 vs 9/128, p<0,05). Se estim que el uso de la TM evit 38 ingresos: 34 de agudo de pulmn 10%. Se indica VNI como medida inicial en 65% y postextubacin 35%
causa respiratoria, 2 neurolgica y 2 ORL. Su duracin fue significativamente mayor que (rescate 29%, electiva preventiva 55%, electiva por fracaso previo 15%). Los respiradores
la del resto de incidencias (6,6 3,6 das vs 4,9 3,5 p=0,023). La comparacin de estas ms usados han sido: convencional con mdulo VNI 49%, BiPAP Vision, 32%, V60 9%,
incidencias con las que requirieron ingreso, no mostr diferencias estadsticas en ninguno Carina 6%. Las interfases usadas: tubo nasofarngeo 33%, facial 28%, oronasal 25%,
de los parmetros clnicos estudiados. nasal como oronasal 9%, otras 5%. Se objetiva un aumento del uso de la interfase facial
Conclusin. La Telemedicina, facilit el traslado precoz y permanente al domicilio (19% en 2013 y 42% en 2014) y un decremento del uso del tubo nasofarngeo (38% en
de todos nuestros pacientes VD, con el beneficio familiar, social y econmico, pero sin 2013 y 4.5% en 2014). Las modalidades ventilatorias ms aplicadas: Spontaneous-Timed
menoscabo de la calidad asistencial (Principio de Eficiencia). 42%, presin control en respirador convencional 34%, CPAP 15% y presin soporte en
respirador convencional 4%. El uso de la VNI fue exitoso en 80% de los casos, siendo
mayor en el grupo postextubacin (82%) (inicial 75%, paliativa 43%), principalmente
Mejora de la calidad percibida y de los indicadores de gestin cuando se usa de forma electiva por fracaso previo (86,7%) (preventiva 82%, rescate 79%).
mediante telemedicina domiciliaria en pacientes dependientes No se aprecian diferencias significativas respecto a la efectividad de los respiradores (V60
de ventilacin mecnica invasiva. Lpez-Prats JL, Muoz-Bonet JI, Flor E, 80,8%, Carina 77,8%, BiPAP Vision 75,8%, Convencional 75,8%; Chi2 p=0,873). La
Cantavella T, Domnguez A, Bonet L, Vidal I. Seccin CIP-UHDP. Hospital Clnico Uni- efectividad de la interfase facial (86%) fue superior al resto (77%) (Chi2 p=0,051). Esta
versitario. Valencia. diferencia alcanza significacin estadstica (Chi2 p=0,013) en 2014. En lactantes <6 meses,
el tubo nasofarngeo es significativamente menos efectivo (71%) que la interface facial (Chi2
Introduccin. La asistencia a nios ventilodependientes (VD) debe orientarse a evitar p=0,026). Las complicaciones son escasas (12%, n=69). Las lesiones cutneas (eritema
su confinamiento hospitalario, que tiene graves consecuencias para el paciente, la familia y escaras) son significativamente menos frecuentes con la interfase facial (Chi2 p=0,032 y
y la disponibilidad de camas de CIP. Nuestro objetivo fue valorar la utilidad de la Tele- p=0,0001 respectivamente). La hipercapnia (n=2) y la conjuntivitis no son ms frecuen-
medicina (TM) en nuestra UHDP para mejorar la calidad percibida por el paciente y los tes. Se objetiva una mortalidad del 5% (n=28), de la que un 42% (n=12) corresponde a
indicadores de gestin. limitacin del esfuerzo teraputico. La mortalidad es significativamente menor en el grupo
Material y mtodos. Se realiz encuesta de satisfaccin a los 3-6 meses de inclusin facial (2,5 versus 7%; Chi2 p=0,007).
en la UHDP. Se pidi valoracin semicuantitativa (puntuacin 0-3) o s/no de cada pre- Conclusiones. La interfase facial presenta mayor efectividad que el resto de inter-
gunta y texto libre para cada una de ellas, incluyendo: Estancia en UCIP, traslado a sala fases usadas en VNI, siendo esta diferencia significativamente superior el segundo ao
convencional y al domicilio (valoracin del Sistema Telemdico). As mismo, se analiz el de aplicacin. En lactantes <6 meses resulta significativamente ms efectiva que el tubo
impacto de la TM sobre la dinmica familiar y los indicadores de gestin (UCIP/UHDP) nasofarngeo. Presenta menor mortalidad y menor incidencia de complicaciones cutneas
tras 6 aos de funcionamiento. sin asociar otros eventos adversos.
Resultados. Todas las familias realizaron la encuesta (n=12). Estancia en UCIP (10
7,6 meses): su peor recuerdo fueron las recadas clnicas 58% (7/12) y para el 25% (3/12)
la separacin de su hijo. El 58% ampliara el horario de visita de la UCIP. Traslado a la Comunicaciones Orales tica/humanizacin
Sala: El 100% consider necesario su paso por sala previo al ingreso en la UHDP, pero de Viernes 5, 18:00 h, Sala A3
duracin no superior a 2 semanas. El 100% opinaron que se les haba adiestrado correc- Moderadores: Juan Casado Flores, Ramn Hernndez Rastrollo
tamente en CIP y se sentan seguros. Pero el 50% sintieron miedo y/o ansiedad al salir de
la UCIP. Traslado al Domicilio: el uso de Telemedicina mejor su seguridad: 3/3, aport
calidad de vida nio-familia: 3/3. No invadi privacidad: 3/3, evit visitas a Urgencias: Traduccin, validacin al espaol del cuestionario EMPHATIC-30
3/3. Fue til para detectar reagudizaciones: 3/3, no provoc retraso en la derivacin: 3/3. para medir la satisfaccin de los padres en la Unidad de Cuidados
Fue positiva la inclusin del nio en el Programa: 3/3. Lo recomendaran a otras familias: Intensivos de Pediatra. Pilar Orive FJ, Basabe Lozano J, Lpez Zuiga A, Ruz
3/3. Para las familias fue clave la escolarizacin de todos los nios (n=11). El reingreso Ruz V, Rouco Fierro B, Garrido Hernndez C, Arrien Gorroo N, Villar Lpez C. Unidad
hospitalario supuso solo el 1,6% del tiempo total. La evolucin de los indicadores de CIP de Cuidados Intensivos de Pediatra. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
al inicio del programa (2007) y tras 6 aos fue: ndice de ocupacin 87% a 73%, estancia
media 9,3 a 5,5 das (reduccin 40,8%), incremento del nmero de ingresos de un 41% y Objetivo: Traduccin al espaol, adaptacin cultural y validacin de la versin breve
disminucin del rechazo anual de pacientes de 82 a 5. En comparacin con el plan de la del cuestionario EMpowerment of PArents in THe Intensive Care (EMPATHIC-30), de-
Conselleria de Sanitat, la TM permiti un descenso de dedicacin de enfermera domiciliaria sarrollado por Latour JM (2013), que recoge las percepciones sobre la satisfaccin de los
de un 76% a los 3 meses y del 92% a los 3 aos de ingreso. La evolucin de la ocupacin padres con la atencin recibida en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra (UCIP).
laboral de los padres fue: pre-ingreso en CIP 91% (22/24), estancia hospitalaria 45%, Material y mtodos. Utilizamos el Cuestionario original EMPATHIC-30. El cuestio-
estancia UHDP preescolarizacin 70%, postescolarizacin 77%. nario EMPATHIC-30 original validado en ingls es un cuestionario auto-cumplimentado
Conclusiones. La telemedicina ha permitido mejorar la calidad de vida de los nios y que consta de 3 partes; la primera parte recoge datos generales sobre el nio y los padres,
sus familias sin invadir su privacidad y normalizando la dinmica familiar. Se ha conseguido la segunda parte sobre la experiencia de los padres durante el ingreso de su hijo en la UCIP
una mejora en los indicadores asistenciales evitando el bloqueo de camas y optimizando y la tercera parte sobre la experiencia en general durante el ingreso de sus hijos. Dicha
los recursos sanitarios. adaptacin se realizo siguiendo los principios de buena prctica recomendados por ISPOR
Task Force. Tras obtener el cuestionario se realiz un estudio observacional transversal para
demostrar la validez y consistencia del mismo. La fiabilidad del cuestionario traducido se
Evaluacin de la introduccin de la interfase facial en venti- estim mediante el alfa de Cronbach. La validez de contenido del cuestionario se realiz
lacin no invasiva en UCIP. Escuredo Argulls L, Benito S, Cambra Lasaosa FJ, mediante el anlisis factorial de los 30 items. Los participantes fueron los padres/tutores
Rodrguez Guerinau L, Pons-dena M. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de los nios ingresados en la UCIP del Hospital Universitario de Cruces.
Sant Joan de Du. Barcelona. Resultados. Se recogieron 150 encuestas entre los padres de los nios ingresados en
UCIP. Sobre esta muestra se realizo el estudio. Obtuvimos un Alfa de Cronbach global
Objetivos. Comparar la efectividad y las complicaciones asociadas al uso de la interfase basada en elementos estandarizados de 0,954, lo que indic una alta consistencia interna
facial respecto al resto de interfases aplicadas en ventilacin no invasiva (VNI) en pacientes del cuestionario Se realiz el anlisis factorial de las 30 preguntas, lo que permiti que la
con insuficiencia respiratoria aguda (IRA). informacin que recoge el cuestionario se resumiera en 5 factores, que explicaban el 68%

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 155


del valor total de la varianza. La agrupacin de los tems se realiz teniendo en cuenta una contrato fijo, con ms de 10 aos de experiencia y ms de 5 aos trabajados en UCIP, y sin
correlacin tem-factor superior a 0,4. formacin en tica asistencial. La mejor valoracin por secciones se otorga a los cuidados
Conclusiones. Basados en nuestros resultados consideramos que la adaptacin del y tratamiento (4,05 0,59), seguidas de informacin (3,96 0,63), organizacin (3,78
EMPHATIC 30 a la cultura e idioma espaol es un instrumento vlido, de fcil cumpli- 0,66) y caractersticas de la unidad (3,3 0,76), siendo la presencia de los padres (2,99
mentacin y adecuado para nuestro entorno, capaz de medir la satisfaccin de los padres 0,66) la peor valorada. Los items con valoraciones ms bajas son la presencia de los
y servir como gua para mejorar la calidad de la atencin en nuestras UCIPs. padres en tcnicas invasivas y reanimacin cardiopulmonar (2,1 1,1), la disminucin de
conflictos ante la mayor presencia de los padres (2,9 1,1) y la participacin de los padres
en la toma de decisiones (3,1 0,9).
Ansiedad ante la muerte en profesionales de unidades hospita- Conclusiones. A pesar de que los profesionales encuestados pertenecen a UCIPs con
larias peditricas. Riestra Rodrguez MR1, Oltra Rodrguez E1, Osorio lvarez poltica de puertas abiertas, su visin de la participacin de los padres en la toma de de-
S1, Lpez Snchez R1, Daz Alonso Y2, Vivanco Allende A2, Concha Torre A2, Rey Galn cisiones y su colaboracin en los cuidados es bastante mejorable. Deberan hacerse ms
C2,3. 1Facultad de Enfermera de Gijn. 2Seccin Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital esfuerzos por mejorar la calidad tica de la asistencia a los nios crticamente enfermos
Universitario Central de Asturias. 3Universidad de Oviedo. y sus familiares.

Objetivos. Evaluar los niveles de ansiedad de los profesionales sanitarios de unidades


hospitalarias peditricas ante la muerte y conocer la influencia que pueden tener sus ca- Modos de muerte en la UCIP. Estudio piloto para la propuesta de un
ractersticas sociodemogrficas y profesionales sobre dicha ansiedad. registro nacional (MOMUCIP). Rujido Freire S, Agra Tuas C, Trastoy Quintela
Material y mtodos. Participaron en el estudio los mdicos, enfermeras, y auxiliares J, Graa Silva F, Rodrguez Nez A, Prez Rivas M. UCIP. Hospital Clnico Universitario
de enfermera que desarrollan su labor asistencial en el rea de Pediatra de un Hospital de Santiago.
Universitario. Se recogieron datos sociodemogrficos y profesionales a travs de una encuesta
y datos de su nivel de ansiedad ante la muerte mediante la cumplimentacin del Cuestionario Introduccin. El fallecimiento de un nio en la UCIP es un evento raro, que puede
de Ansiedad ante la muerte, Death Anxiety Inventory (DAI). ocurrir de varios modos (fallo de la RCP; retirada/limitacin de la terapia y muerte cere-
Resultados. Se incluyeron a 83 profesionales (83,1% mujeres). La edad media fue de bral). La incidencia relativa de dichos modos parece haber cambiado de forma significativa
43,1 11,9 aos. Su distribucin por estado civil fue: solteros: 37,8%, casados: 48,8%, otros: en los ltimos aos. De cara a conocer la situacin en nuestro pas, tanto en el pasado
13,4%. La distribucin por Unidades era: UCIP (38,6%), Planta de Pediatra (37,3%), Planta reciente como en la actualidad, hemos planteado a travs del Grupo de Etica de la SECIP
de Oncologa (15,7%) y UCIN (8,4%). Un 25,9% haban perdido a un familiar cercano en los la realizacin de un registro retrospectivo y prospectivo sobre los modos de muerte en la
ltimos 12 meses. Un 43% eran enfermeras, 21,7% auxiliares y 34,9% mdicos. El tiempo UCIP (proyecto MOMUCIP). Con el objetivo de definir y probar el protocolo de recogida
medio que llevaban trabajando en unidades de pediatra era de 13,9 10,5 aos. El nmero de datos, hemos realizado un estudio piloto en nuestra Unidad.
de nios fallecidos en la unidad donde trabajaba fue menor de 5 (36,2%), entre 5 y 10 (25%) Mtodos. Estudio retrospectivo sobre los modos de muerte en nuestra UCIP durante
y mayor de 10 (38,8%). La percepcin de estar formado en el tema de afrontamiento de la los ltimos 6 aos (2011-2016).
muerte fue contestada por 79 profesionales, 59 (74,7%) refieren no sentirse formados. La Resultados. En el periodo de estudio fueron ingresados 1911 nios, falleciendo 30
percepcin de estar capacitado para abordar estas situaciones fue contestada por 81 profesio- (1,56%). Fueron excluidos 2 casos, uno por ingreso en muerte cerebral y otro por RCP
nales, 57 (70,4%) no se consideran capacitados. El cuestionario DAI fue cumplimentado por fallida al ingreso. De los 28 pacientes analizados el 36% eran menores de un ao. El 75%
77 profesionales. La relacin entre variables sociodemogrficas y puntuacin DAI solo result tenan una enfermedad crnica (sobre todo neuromuscular u oncolgica), de ellos el 53%
significativa (p<0,001) para la relacin entre la dimensin Vida despus de la muerte y el presentaban algn tipo de discapacidad al ingreso (en 5 casos era grave y uno estaba en
nmero de familiares mayores a su cargo; y en el lmite (p=0,05), para la relacin de edad con estado vegetativo). El 38% haba tenido ingresos previos en los 6 meses anteriores. De los
la dimensin Pensamiento sobre la muerte. Hubo relacin entre el DAI total y la percepcin 7 pacientes que eran previamente sanos 5 presentaban un shock sptico, 1 tosferina y 1
de estar formado p=0,01 y de sentirse capacitado p=0,04. La dimensin generadores externos traumatismo cerebral. El 75% de los casos fallecieron en horario de tarde o noche. La media
de ansiedad se correlacion con nmero de nios fallecidos en la Unidad. La puntuacin DAI de estancia en la UCIP fue de 17,7 das (rango 1-92). El modo de muerte ms frecuente fue
no se correlacion con la categora profesional. En el anlisis multivariante entre DAI total y la limitacin del esfuerzo teraputico en 18 casos (65%), incluyendo el acuerdo de no iniciar
diferentes variables se obtuvo significacin estadstica para: el estado civil, otros (viudos, la RCP, no iniciar la ventilacin mecnica invasiva, la retirada del soporte ventilatorio o
separados y conviviente) con ansiedad estadsticamente superior que el grupo de solteros, vasoactivo. Se solicitaron 6 estudios necrpsicos, dos de los cuales fueron denegados. Se
p=0,029, mientras que no se aprecian diferencias entre solteros y casados; mayor ansiedad para solicit una donacin de rganos, que fue aceptada. Ninguno de los casos fue remitido al
el grupo con prdida de un familiar cercano, p=0,028; menor ansiedad para los profesionales Comit de tica Asistencial para su valoracin.
de la UCIP; p=0,022; a mayor nmero de fallecidos en la Unidad, menor ansiedad p=0,01; Conclusiones. Los datos obtenidos en este estudio piloto en una UCIP, indican que la
a mayor nmero de familiares a su cargo, mayor ansiedad (p=0,01). mayor parte de los nios que fallecen tienen patologa crnica y alguna discapacidad. El
Conclusiones. Existen diferentes variables como el estado civil, la prdida de un familiar fallecimiento suele producirse en la franja horario con menos personal asistencial y por un
o la Unidad en que se trabaja que se correlacionan con el nivel de ansiedad de los profesio- proceso de adecuacin del esfuerzo teraputico. Consideramos que los resultados son lo
nales ante la muerte. Los programas de formacin especfica podran disminuir esta ansiedad suficientemente relevantes como para justificar la realizacin de un estudio multicntrico
mejorando las actitudes ante esta experiencia tanto a nivel profesional como personal. retrospectivo y prospectivo que permita definir los modos de muerte en los ltimos aos y
en la actualidad en nuestras UCIP. Para ello, se ha propuesto a travs del Grupo de tica
de la SECIP la puesta en marcha del registro MOMUCIP.
Qu opinamos los profesionales acerca de los cuidados que damos
a nuestros pacientes y sus familias en unidades con puertas abier-
tas? Rujido Freire S1, Agra Tuas C1, Cambra Lasaosa FJ2, Pilar Orive J3, Potes Rojas Actitudes y formacin del personal sanitario respecto a la muer-
C4, Montosa Garca R5, Mirs A6, Rodrguez Nez A1. 1Hospital Clnico Universitario te de sus pacientes. Canet Tarres A, Belda Hofheinz S, Caldern Checa R, Gijn
de Santiago de Compostela. 2Hospital Sant Joan de Deu. Barcelona. 3Hospital Universita- Mediavilla M, Daz Ruiz L, Durn Lorenzo I, Rodrguez Martnez A, Freire Gmez X.
rio de Cruces. Baracaldo. 4Parc Taul Hospital Universitario. Sabadell. 5Hospital Clnico Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 6Hospital Universitario de Burgos. Burgos.
Objetivos. Analizar la formacin de los profesionales sanitarios respecto al afronta-
Introduccin. Desde hace unos aos las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos miento de la muerte de un paciente y al acompaamiento de los pacientes y sus familias
(UCIP) han abierto sus puertas a los padres. El objetivo de nuestro estudio es conocer la en el proceso y determinar los factores principales que determinan una mejor actitud para
valoracin de los profesionales sobre la calidad de la atencin a las familias en este nuevo una muerte digna y para mejorar el duelo posterior.
contexto. Material y mtodos. Formulario online distribuido entre profesionales sanitarios de
Material y mtodos. Estudio descriptivo transversal multicntrico, mediante una en- mltiples mbitos, en el que se ha incluido el formulario validado FATCOD-S para evaluar
cuesta annima enviada a los profesionales de nueve UCIPs espaolas, que solicita su grado la actitud de los profesionales respecto a la persona que fallece y a sus familiares para
de acuerdo, en una escala de 5 puntos (0: en desacuerdo, 5: totalmente de acuerdo), a 30 correlacionar esta puntuacin con formacin, experiencia y lugar habitual de trabajo.
items divididos en cinco secciones. Resultados. En el anlisis parcial realizado el 10 de febrero haban participado 450
Resultados. Analizamos 331 respuestas (el 81% del total de profesionales) 167 en- sanitarios, el 97% de los cuales consideraba insuficiente la formacin en este mbito. Solo el
fermeras, 57 auxiliares, 72 pediatras y35 residentes de pediatra. La mayora mujeres, con 40% haba recibido algn tipo de formacin especfica, la mayora aprendizaje a travs del

156 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


modelo de otros profesionales. Como propuestas de mejora se consideran como mejores op- Observaciones clnicas. Paciente de 22 meses con hipotona progresiva de cintura
ciones los talleres de role-playing y comentar conjuntamente los fallecimientos (debriefing). escapular y cervical de 2-3 das de evolucin, en el contexto de un cuadro catarral febril.
Conclusiones. Aunque la muerte ha formado parte desde tiempos inmemoriales del Exploracin fsica: imposibilidad para elevar las extremidades superiores y para el sostn
proceso vital de todos los seres humanos, con el progreso se ha evolucionado a una sociedad ceflico, reflejos osteotendinosos presentes, resto de la exploracin anodina. Constantes
tanatfoba en la que la gran mayora de fallecimientos se producen en hospitales. Estos normales.
cambios tambin han afectado a los profesionales sanitarios, que comparten como seres Analtica sangunea: discreta leucocitosis, coagulacin y bioqumica normales. TAC
sociales el temor y la negacin de la muerte caractersticos de este tiempo, siendo a la vez craneal sin hallazgos. Lquido cefalorraqudeo (LCR): 110 leucocitos/mm3 (90% polimor-
los responsables del desarrollo de este proceso al haberse incluido como un acto mdico. fonucleares), glucosa y protenas normales. Txicos en orina negativos. Se inicia antibio-
La formacin sanitaria se centra en procurar el diagnstico y tratamiento para curar en- terapia emprica con cefotaxima y aciclovir, aadindose clindamicina a las 24 horas por
fermedades, siendo la formacin en cuidados paliativos y proceso terminal del paciente presentar broncoaspiracin y atelectasia masiva secundaria. Requiere intubacin urgente
prcticamente marginal al considerar que hemos fallado como profesionales. En el mbito y broncoscopia con aspiracin de contenido lechoso para su resolucin. Extubacin a
peditrico estos puntos cobran especial importancia al ser fallecimientos contra la ley de VNI. Tras 3 das sufre otro episodio de broncoaspiracin que requiere nueva intubacin y
la naturaleza, siendo el riesgo de duelo patolgico mucho mayor. El enfrentarnos adems asistencia respiratoria invasiva durante un total de 13 das. Electroencefalograma normal.
a procesos poco frecuentes con insuficiente formacin previa hace que situaciones de una Resonancia magntica (RMN) crneo-espinal realizada a las 24 horas compatible con
importancia tan capital como una muerte digna se afronten con inseguridad y segn el MT longitudinalmente extensa (C1-C7). Se inician megabolos de metilprednisolona sin
criterio individual de la persona responsable. mejora, por lo que se realiza recambio plasmtico (5 pases). Inestabilidad hemodinmica
durante la plasmafresis que precisa soporte inotrpico (dopamina hasta 15mcg/kg/min)
y expansiones con SSF, transfusin de concentrados de hemates y plasma fresco. No se
Causas de mortalidad en Cuidados Intensivos Peditricos. Bobillo objetiva recuperacin clnica. A los 18 das del ingreso en la exploracin fsica presenta
S1, de Miguel A2, Fresn E1, Segura S1, Jordn I1, Pons M1, Cambra FJ1. 1Unidad de Cui- reflejos exaltados, aumento del rea reflexgena y clonus del pie izquierdo. Se realiza elec-
dados Intensivos Peditricos. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. 2Alumno Facultad tromiograma, compatible con la forma axonal del SGB. Se inician inmunoglobulinas (5das).
de Medicina. Universidad de Barcelona. La RMN realizada en este momento evidencia hipercaptacin en las races anteriores de
la cauda equina, apoyando el diagnstico de SGB. Adems, se objetiva neuropata ptica
Objetivos. Determinar la epidemiologa de los fallecimientos y sus causas determinantes bilateral de carcter desmielinizante en los potenciales evocados visuales, y afectacin
en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP). mixta de cordn posterior a nivel cervical en los somatosesoriales. Dados los resultados se
Material y mtodos. Estudio retrospectivo llevado a cabo en una UCIP de hospital de constata la coexistencia de una enfermedad de Devic (MT y una neuropata ptica) con un
tercer nivel, que recoge los pacientes que fallecieron desde enero de 2009 hasta diciembre sndrome SGB. A nivel microbiolgico se detecta adenovirus, rinovirus y enterovirus D68
de 2015. Se analizaron las caractersticas demogrficas, clnicas (patologa de base, soporte en aspirado nasofarngeo, y Moraxella catarrhalis en aspirado traqueal. Cultivos y virus
inotrpico, ventilacin mecnica), causa determinante de la muerte, decisin de limitacin en LCR, estudio de bandas oligoclonales y anticuerpos negativos. Actualmente el paciente
del esfuerzo teraputico (LET) y realizacin de estudio necrpsico. Las variables cualitativas presenta debilidad extensa cervical y eleva hombros hasta 45, marcha independiente y
se expresan en porcentajes y las cuantitativas en mediana y rango intercuartlico (RIQ). come por boca.
Se emple SPSS 19.0 para el anlisis estadstico, comparando las variables cualitativas Comentarios. La asociacin de enfermedades desmielinizantes a nivel del sistema
mediante Chi-cuadrado y las cuantitativas con el test U de Mann-Whitney. Se consider nervioso central y perifrico es posible tras una activacin autoinmune desencadenada por
significativo un valor de p <0,05. una infeccin. Se ha descrito al enterovirus D68 como un patgeno emergente causante
Resultados. Se incluyeron 168 pacientes, 58,9% de ellos varones. La mediana de edad de enfermedades respiratorias y complicaciones neurolgicas severas, como parlisis fl-
fue de 1,88 aos (RIQ 0,42-5). Fallecieron tras LET 72 pacientes (42,85%), tras una resu- cida. En la MT el tratamiento con corticoides constituye la primera lnea de tratamiento,
citacin infructuosa 71 (42,26%) y tras el diagnstico de muerte enceflica 25 (14,88%). recomendndose recambio plasmtico en casos no respondedores. En el SGB tanto las
La causa determinante de muerte fue en un 23,2% respiratoria, 14,3% infecciosa y 11,3% inmunoglobulinas (iniciadas en al primera semana) como la plasmafresis (en los primeros
hemato-oncolgica entre otras. Se compararon los casos de LET con el resto de pacientes. 15 das) aceleran la recuperacin, pero no as el tratamiento corticoideo. La concurrencia
Del grupo LET, las principales causas determinantes de muerte fueron respiratoria (38,8%) de SGB y MT es una asociacin poco frecuente que debe ser considerada en aquellos casos
y neurolgica (18,1%) relacionado con la presencia de patologa de base. En cambio, las refractarios al tratamiento.
causas del fallecimiento de los otros pacientes fueron ms diversas destacando una mayor
frecuencia de infeccin (15,6%) y politraumatismo (11,4%). Un 58,3% de los pacientes en
que se realiz LET ya haban requerido ingreso en UCIP previamente frente al 24% de los Rombencefalitis por enterovirus: nuestra experiencia y manejo.
otros pacientes con p=0,000. La mediana de estancia en UCIP hasta el fallecimiento fue Daina C1, Gil L1, Fernndez E1, Izquierdo J1, Pujol M1, Gonzlez S2, Rodrigo C3, Balcells
de 4 das (RIQ 1-9,75), siendo mayor en aquellos pacientes en los que se decidi realizar J1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Servicio de Urgencias Peditricas, 3Servicio
una LET (mediana 7, RIQ 3-12,75) que en el resto de pacientes (mediana 2, RIQ 1-6,75) de Pediatra general. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
con p=0,000. En un 47,6% de los casos se acept la realizacin de necropsia, no habiendo
diferencias estadsticamente significativas entre el grupo LET y el resto (LET 44,4% frente Objetivos. El enterovirus es un virus comn capaz de causar un amplio espectro de
a 50%, con p=0,476). enfermedades, tiene capacidad neurotropa y puede desarrollar cuadros neurolgicos de
Conclusiones. La decisin de LET precede a la muerte en la unidad de cuidados potencial gravedad. Durante el periodo de Febrero a Junio de 2016 se detect en nuestro
intensivos peditricos de manera frecuente. Estos pacientes presentan patologa de base y medio una incidencia inusual y creciente de casos de rombencefalitis por enterovirus. El
han requerido ingresos previos en UCIP. La patologa respiratoria es la determinante de objetivo de esta revisin es describir las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de los
muerte ms frecuente. pacientes y detallar los mtodos diagnsticos y teraputicos.
Material y mtodos. Estudio transversal, descriptivo y retrospectivo de 51 pacientes
ingresados en nuestro centro por rombencefalitis por enterovirus durante el perodo de
Comunicaciones Orales breves neurologa febrero a junio de 2016.
Viernes 5, 18:00 h, Sala A2 Resultados. El 53% de pacientes fueron varones y la mediana de edad de 2 aos
Moderadores: Mara Teresa Alonso Salas, Jess Rufino Ruiz (2 meses 8 aos). Los sntomas ms frecuentes al ingreso fueron fiebre (90%), som-
nolencia/hipotona (82%), ataxia (74%), temblor (39%), mioclonas (43%), exantema
boca-mano-pie (31%) y afectacin de pares craneales (21%). El diagnstico microbio-
Asociacin de sndrome de Guillain-Barr y mielitis transversa lgico se obtuvo por PCR a enterovirus en muestras biolgicas, siendo la ms sensible
aguda en un paciente infectado por enterovirus D68. Muoz Lozn el coprocultivo (88%) y el aspirado nasofarngeo (74%). El 80% fueron infecciones por
A, Iglesias Blzquez C, Oulego Erroz I, Regueras Santos L, Lpez Blanco G, Puerta Prez enterovirus A71. Al 82% de los pacientes se les realiz resonancia nuclear magntica,
P, Martnez Bads JP, Ferrero de la Mano L. Servicio de Pediatra. Complejo Asistencial observndose hiperintensidad en T2 afectando la zona pontobulbar en la mayora de
Universitario de Len. Len. casos y medula espinal (28% afectacin holomedular y 69% cervical). El 17% presen-
taban lesiones con restriccin en fase de difusin. Dada la rpida emergencia de nuevos
Introduccin. La instauracin de un dficit motor agudo debe hacernos pensar en una casos de rombencefalitis fue necesario un consenso multidisciplinar para estratificar a
lesin enceflica o medular, siendo la asociacin de sndrome de Guillain-Barr (SGB) y los pacientes segn grado de afectacin (leve/moderada/grave) y as establecer el manejo
mielitis transversa aguda (MT) una causa poco frecuente. y recomendaciones teraputicas en cada caso. Entre las posibles opciones teraputicas se

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 157


describen la infusin de inmunoglobulinas inespecficas endovenosas (1 g/kg/da, 2 dosis), Revisin de los accidentes cerebrovasculares ingresados en una
tratamiento que recibieron el 63% de los pacientes, megabolus de metilprednisolona (30 Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Lpez de Pedro A1, Mrquez
mg/kg/da, 3 dosis) que recibieron el 41%, y una paciente en situacin clnica grave por Romero C1, Prez-Caballero Macarrn C1, Coca Prez A1, Vzquez Martnez JL1, Masjuan
afectacin del serotipo D-68 recibi tratamiento con plasmafresis. Uno de cada cuatro Vallejo J2, Tapia Moreno R1, Snchez Porras M1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditri-
casos se categoriz como grave, de los cuales la mitad (6 pacientes) requirieron ingreso en cos, 2Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
la unidad de intensivos peditricos. Eran los que presentaban una afectacin neurolgica
ms importante, la mitad con afectacin de pares craneales y dos con parlisis flccida. Introduccin. Los accidentes cerebrovasculares (ACVA) suponen una patologa poco
Analticamente destacaba leucocitosis (media de 16.000 cel/uL) y glicemias mayores a frecuente en la edad peditrica. La clnica en muchas ocasiones es inespecfica, retrasandose
120 mg/dl. Todos los pacientes presentaban signos de edema citotxico en la resonancia el diagnstico en una entidad en la que instaurar un tratamiento precoz puede ser vital para
magntica. Cinco casos ingresaron por insuficiencia respiratoria, requiriendo cuatro in- evitar complicaciones neurolgicas a largo plazo. Revisamos la casustica de ictus peditrico
tubacin endotraqueal (entre 3 y 14 das) y dos de ellos la realizacin de traqueostoma. que precisaron ingreso en UCIP en nuestro centro en los ltimos 13 aos.
La mediana de das de ingreso en intensivos fue de 8 das. La mitad presentaron al ingreso Material y mtodos. Estudio observacional, retrospectivo. Revisin de las historias clni-
alteracin cardiovascular, uno de ellos en forma de edema pulmonar vasognico. Dos de cas de los pacientes diagnosticados de ACVA, entre 1 mes de vida y 16 aos, que precisaron
los pacientes requirieron ingreso prolongado en UCI por evolucin trpida, presentando ingreso en UCIP. Periodo de estudio entre enero de 2003 a diciembre de 2016. Se recogieron
al alta secuelas neurolgicas graves, ninguno falleci. datos demogrficos, clnicos, radiogrficos, teraputicos y de secuelas a largo plazo.
Conclusiones. Nos hallamos ante un brote de rombencefalitis por enterovirus. Es Resultados. Presentamos 8 pacientes, con edades comprendidas entre 4 y 16 aos
clave para reducir la morbimortalidad de estos pacientes adecuar el manejo teraputico (mediana: 8,5 aos), el 50% eran varones. Los ictus fueron isqumicos en 7 casos (87,5%)
al estado de la enfermedad. Son necesarios, por tanto, nuevos estudios para establecer y solo uno fue hemorrgico. El territorio ms frecuentemente afectado fue el de la arteria
recomendaciones teraputicas consistentes. Destacar la importancia de la monitorizacin cerebral media (7 pacientes) y en un caso fue la arteria cerebelosa anterior. Se determin
cardiorrespiratoria de los pacientes en las fases ms iniciales para poder detectar los casos etiologa en 6 pacientes (75%): dos pacientes con cardiopata congnita que sufrieron eventos
con evolucin fulminante y de riesgo vital. cardioemblicos (25%), dos con arteriopata (25%), de las cuales una una presentaba una
anemia de clulas falciformes; una malformacin arterio-venosa (12,5%) y una con enfer-
medad de Moya-Moya (12,5%). Seis pacientes presentaron clnica inicial de hemiparesia
Sndrome polio-like: enterovirus D68, la nueva amenaza. Martnez (75%) de los cuales cuatro asociaron afasia. Con respecto al tratamiento en uno de los
Redondo I, Madurga Revilla P, Sorribes i Estorch J, Gil Hernndez I, Domnguez Cajal M, casos se pudo hacer trombectoma (12,5%) y en otro fibrinlisis (12,5%). Los pacientes con
Palanca Arias D, Garca iguez JP. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital ictus cardioemblicos precisaron perfusin de heparina y la paciente con anemia de clulas
Infantil Miguel Servet. Zaragoza. falciformes precis recambio eritrocitario para disminuir la HbS. Tres casos precisaron
intubacin y ventilacin mecnica durante las primeras horas (37,5%) y solo uno de ellos
Fundamento y objetivos. Los poliovirus son los principales causantes de parlisis precis soporte inotrpico con dopamina y noradrenalina (12,5%), el cual era portador
flcida aguda (o poliomielitis). Sin embargo, tras conseguir un descenso de la incidencia de una malformacin arterio-venosa gigante limitndose el esfuerzo teraputico, siendo el
de poliomielitis gracias a la Campaa de Erradicacin Global de la Polio, se han descrito nico exitus de la serie. Como secuelas, cinco pacientes presentaron hemiparesia residual
casos aislados de parlisis flcida aguda, asociados a enterovirus no-polio y flavovirus, (62,5%), cuatro parlisis facial (50%) y en una persisti la afasia (12,5%).
denominados sndromes polio-like. El enterovirus D68 era conocido como agente respon- Conclusiones. 1) El ictus tiene una incidencia baja en la edad peditrica desarrolln-
sable de infecciones respiratorias graves, pero en los ltimos aos se ha asociado adems dose en ocasiones en pacientes con patologas predisponentes. 2) La clnica suele ser poco
a cuadros de mielitis o parlisis flcida. especfica, debindose mantener un alto ndice de sospecha, sobre todo en pacientes de alto
Observaciones clnicas. Nio de 4 aos ingresado en planta de hospitalizacin riesgo, pues la instauracin precoz de un tratamiento en puede disminuir la morbilidad
por presentar meningismo, debilidad generalizada y paresia de extremidad superior a largo plazo. 3) Es fundamental una Unidad multidisciplinar con UCIP y Servicio de
derecha en contexto de fiebre y exudado amigdalar. Realizado TAC craneal normal y Neurologa comprometidos con el cdigo ictus.
puncin lumbar en la que se objetiva pleocitosis linfocitaria, se inicia tratamiento con
cefotaxima, vancomicina, aciclovir y dexametasona. A las 24 horas de ingreso presenta
crisis de hipertona y desconexin del medio junto con mala mecnica respiratoria, Brote de encefalitis y mielitis por enterovirus. Fresn Ruiz E1, Bobillo
cianosis e hipoventilacin generalizada, que requiere soporte ventilatorio, inicialmente Prez S1, Escuredo Argullos L1, Segura Matute S1, Rodrguez Guerineau L1, Launes Montaa
no invasivo, con necesidad de intubacin a la hora de ingreso en UCIP, por rpido C2, Jordan Garca I1, Cambra Lasaosa FJ1. 1UCI Peditrica, 2Servicio de Pediatra. Hospital
desarrollo de tetraparesia flacida arreflectica, disartria e insuficiencia respiratoria. Se Sant Joan de Du. Barcelona.
realiza RM urgente, que muestra imgenes compatibles con romboencefalitis; y EMG
que muestra afectacin intensa de troncos motores con signos de denervacin, conser- Objetivos. Describir la experiencia en la atencin a pacientes diagnosticados de en-
vando los troncos nerviosos sensitivos, sospechndose polineuropata axonal motora. fermedades neurolgicas secundarias a infeccin por enterovirus, que precisaron ingreso
Ante la clnica y los hallazgos radiolgicos y electrofisiolgicos, se administran pulsos en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).
de corticoides e inmunoglobulinas intravenosas, sin presentar clara mejora. En la RM Material y mtodos. Estudio descriptivo prospectivo de un brote de ocho episodios
de control realizada se observan adems imgenes compatibles con mielitis aguda. El de infeccin grave por enterovirus, que precisaron ingreso en UCIP, en un perodo de 40
estudio microbiolgico completo en lquido cefalorraqudeo es negativo, pero en aspirado das (finales de abril de 2016 a principios de junio de 2016). Estadstica: paquete SPSS
nasofarngeo y en coprocultivo, se asla Enterovirus D68, microorganismo causante 24.0 para Mac.
de sndrome polio-like. A los 3 meses de su ingreso, persiste dependencia de soporte Resultados. Ingresaron 8 pacientes, con una mediana de edad de 25,5 meses (RIQ
ventilatorio las 24 horas del da (traqueostomizado); presenta lenta y discreta mejora 68), de los cuales un 75% fueron varones. Los pacientes presentaron sintomatologa du-
de la tetraparesia, persistiendo afectacin completa de extremidad superior derecha. rante una mediana de 4 das (RIQ 5) previo al ingreso en UCIP. La clnica inicial consisti
Actualmente, tras 1 ao de evolucin y tratamiento en Hospital de enfermos medulares en fiebre (100% de los casos), vmitos (75%), catarro de vas altas (37,5%) y/o diarrea
de Toledo, el paciente es dependiente de soporte ventilatorio nicamente nocturno, y (12%). Progresivamente apareci sintomatologa neurolgica: obnubilacin (75%), ataxia
es capaz de deambulacin con ayuda, persistiendo paresia de extremidades superiores, (75%), parlisis flcida arreflxica (25%), temblor intencional (25%) y/o hiperreflexia
ms marcada en la derecha. (25%). Adems un 25% present clnica de disfuncin autonmica (shock cardiognico).
Comentarios. La mielitis flcida aguda es una forma de enfermedad polio-like que En las primeras 24 horas de ingreso la mediana del score PRISM III fue de 2 puntos (RIQ
muestra en la RM afectacin de tronco y de sustancia gris medular, particularmente astas 13). Un 62,5% de los pacientes fue diagnosticado mediante resonancia magntica (RM)
anteriores. Los estudios neurofisilogicos no siempre diferencian fcilmente de un Guillain de encefalomielitis y un 37,5% de encefalitis de tronco y cerebelo. El diagnstico micro-
Barr (formas desmielinizantes en fases inciales o formas axonales). Puede ser debida a biolgico se obtuvo mediante un resultado positivo de PCR para enterovirus en aspirado
muchos virus con particular trofismo por la sustancia gris de troncoencfalo y mdula, nasofarngeo o traqueal (87,5%) o bien en frotis rectal (50%), y tan solo en un caso se
destacando entre ellos, enterovirus no-polio, como los serotipos D68 o A71. En general, el detect en sangre y LCR. En la mayora de los casos, ante la sospecha de encefalitis, se
pronstico de los casos debidos al serotipo D68 es malo, con ausencia o mnima mejora. inici al ingreso antibioterapia emprica con cefotaxima y claritromicina, as como terapia
Pese a su aislamiento fuera del lquido cefalorraqudeo, no hay evidencias de componente antivrica con aciclovir; posteriormente se retiraron al conocer el diagnstico. Los dos pa-
inmunomediado. No existe en la actualidad tratamiento eficaz, pudindose emplear cor- cientes con shock cardiognico precisaron fluidos, soporte inotrpico durante una mediana
ticoides, inmunoglubulinas, plasmafresis y otros inmunomoduladores. Sin embargo los de 6,5 das (RIQ 5) y soporte respiratorio con ventilacin mecnica durante una mediana
conocimientos estn limitados a la experiencia clnica de 15 das (RIQ 20). Todos recibieron una mediana de 2 dosis (RIQ 5) de gammaglobulinas

158 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


endovenosas y, al cuarto da de ingreso, megabolus de corticosteroides endovenosos por Materiales y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo (Noviembre 2015-Agosto
empeoramiento clnico o alteracin marcada en la secuencia T2 de la RM. Un 75% recibi 2016) en el que se incluyen todos los casos con criterios clnicos de infeccin vrica de SNC
fluoxetina durante una mediana de 7 das (RIQ 15) como tratamiento del sndrome de fosa con sospecha de etiologa enteroviral. Se definen los casos segn la clasificacin clnica
posterior. Tan solo un caso precis terapia de recambio plasmtico. La mediana de das de de enterovirus de la WHO (World Health Organization) en: rombencefalitis, encefalitis,
hospitalizacin en UCIP fue de 5,5 (RIQ 35) y la supervivencia del 100%. Los dos casos encefalomielitis, parlisis flcida aguda, disfuncin autonmica, edema agudo de pulmn
que asociaron disautonoma al ingreso presentaron secuelas neurolgicas graves al alta de y fallo cardiorespiratorio. Se recogen datos demogrficos, clnicos, pruebas diagnsticas,
UCIP. En la actualidad se han recuperado por completo. tratamiento y evolucin.
Conclusiones. 1) El enterovirus presenta clsicamente una circulacin en forma de Resultados. Se recogen 19 casos (63% nios, 37% nias) con edad media de 2 aos
brotes epidmicos. 2) Es necesario un alto nivel de sospecha diagnstica, especialmente y 6 meses (7 meses a 7 aos). La clnica predominante al diagnstico fue: fiebre (100%),
en los casos de encefalomielitis con disautonoma. 3) En todos los casos la enfermedad somnolencia (84%), ataxia (74%), temblor (63%), mioclonias con el sueo (63%), vmi-
neurolgica asociada a enterovirus ha presentado un curso benigno, con una supervivencia tos (58%) e irritabilidad (36%) y 1 caso con afectacin cardiovascular grave que deriv
del 100% de los pacientes. rpidamente a paro cardiorespiratorio. El 27% tenan como diagnstico previo amigdalitis
vrica o boca-mano-pi y el 10% exantema inespecfico. Todos presentaban analticas con
bajo riesgo de infeccin bacteriana y pleocitosis linfocitaria en LCR. En el 95% se realiz
Infecciones vricas con afectacin neurolgica grave: descripcin PCR virus en LCR hallando en 3 VHS7. Se realiz PCR enterovirus en aspirado farngeo
de los casos de enterovirus ingresados en UCIP. Lpez A, Tapia R, Folgado en los ltimos 5 casos recogidos, siendo el 80% (4) positivos y confirmando en 1 caso el
D, Prez-Caballero C, Coca A, Snchez M, Hernndez A, Vzquez JL. Unidad de Cuidados enterovirus A-71 en heces. En el 95% (18) se realiz RM craneal espinal siendo 2 de ellas
Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. patolgicas (11%) con patrn de afectacin de tronco posterior, cerebelo y mielitis de asta
anterior cervical. En todos se realiz EEG, siendo normales el 42% (8), lentificado 42%
Introduccin. Recientemente, se ha descrito un aumento de las complicaciones neurol- (8) y paroxismos 26% (5). Todos recibieron tratamiento inicial con aciclovir y antibiticos
gicas producidas por enterovirus (EV). Este microorganismo, de predominio en primavera y hasta descartar etiologa herptica o bacteriana. Los 4 casos en los que se aisl enterovirus
otoo, presenta manifestaciones clnicas muy diversas, desde casos de pie-mano-boca hasta recibieron tratamiento con gammaglobulinas y de ellos, los 3 que tenan afectacin en
patologas graves como romboencefalitis, parlisis flcida aguda, afectacin del sistema la RMN y/o evolucin trpida, recibieron bolus de corticoides y 2 de ellos fluoxetina.
nervioso autnomo (SNA), edema de pulmn y fallo cardiorrespiratorio. El tratamiento El diagnstico final de los cuadros clnicos segn la clasificacin de la WHO fueron: 17
depende del grado de afectacin clnica y en RM. Es importante hacer un diagnstico precoz rombencefalitis, 1 encefalitis, 1 encefalomielitis y 1 fallo cardiorespiratorio. La evolucin
para monitorizar estrechamente a los pacientes de alto riesgo e instaurar el tratamiento de los casos con rombencefalitis, encefalitis y encefalomielitis fue a la resolucin completa
adecuado para tratar de minimizar las posibles complicaciones. en una media de 9 das (3 a 21 das). El caso con afectacin cardiorespiratoria evolucion
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo, descripcin de casos clnicos a gliosis de tronco con parlisis bulbar, oftalmoplejia, tetraparesia flcida y dependencia de
ingresados en UCIP con infeccin por enterovirus, confirmada o probable por clnica y RM, ventilacin mecnica por lo que se adecu el esfuerzo teraputico a los 2 meses de evolucin.
con afectacin neurolgica durante los meses de septiembre a noviembre de 2016. Se recogie- Conclusiones. El anlisis retrospectivo de nuestros casos de infeccin vrica de SNC
ron datos epidemiolgicos, clnicos, analticos, microbiolgicos, radiolgicos y terapeticos. junto con los datos publicados en la literatura y el brote epidmico regional nos permite
Resultados. Presentamos 5 casos, con mediana de edad de 2,3 aos (rango: 18 meses-6 estandarizar diferentes formas clnicas que posiblemente seale al enterovirus como principal
aos), 60% varones. Cuatro fueron casos con confirmacin microbiolgica (80%) mientras causante. Destaca una baja prevalencia de afectacin cutneo-mucosa viral en comparacin
que uno fue un caso probable por clnica y RM. La manifestaciones fueron: fiebre (80%), con la literatura probablemente por no haberlo reportado debido a una falta de sospecha
letargia (80%) y vmitos (60%), temblor (60%), mioclonas (20%), ataxia (80%), pares diagnstica inicial. La mayora de los casos fueron leves con resolucin completa sin tra-
craneales (40%), menngeos (40%), parlisis/paresia flccida aguda (60%), y disautonoma, tamiento especfico aunque destacamos la potencial gravedad de los casos que se presentan
manifestada como hipertensin arterial (80%) y sudoracin (20%). Segn los criterios con afectacin cardiorespiratoria.
de la OMS los diagnsticos clnicos fueron: una encefalitis, una romboencefalitis y tres
encefalomielitis, estos ltimos tambin presentaron clnica de romboencefalitis y uno de
ellos afectacin menngea. La mediana de tiempo de evolucin hasta ingresar fue 2 das Accidente cerebrovascular en pediatra. Revisin de 8 aos y de-
y el tiempo de ingreso en UCIP de 2 a 38 das (mediana: 6 das). Tres pacientes (60%) se sarrollo del protocolo cdigo ictus peditrico. Blat C1, Gelman A1,
obtuvo amplificacin por PCR positiva para el serotipo EV-A71 y uno (20%) para EV-D68. Snchez S1, Monterde C1, Snchez L2, Garca Puig M3, Renter L1, Gili T1. 1UCI Peditrica,
Estos resultados se obtuvieron en muestras de exudado nasofarngeo en 3 casos (60%), 2Pediatra, 3Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Parc Taul Hospital Universitario. Sa-

exudado rectal en 2 (40%) y solo una en LCR (20%). En el LCR se encontr pleocitosis badell. Barcelona.
(mediana: 108 clulas/mm3) con glucosa y protenas dentro de la normalidad. La RM fue
normal en un caso, en otro objetiv realce menngeo difuso, y en 3 nios mostr signos Objetivo. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) en la infancia tienen una menor
de romboencefalitis, uno de ellos con afectacin medular radiolgica. Esta paciente, fue el incidencia que en adultos, aunque han aumentado en los ltimos aos gracias a la mejora
caso ms grave, asociando afectacin de pares craneales, parlisis de miembros y paresia en la deteccin y el diagnstico. Las causas son diversas y el diagnstico presenta un reto.
diafragmtica derecha, precisando VMI durante 24 das. Es la nica con secuelas en el Por este motivo en 2015 desarrollamos el cdigo ictus peditrico, que nos ha permitido
momento actual precisando ventilacin no invasiva domiciliaria. Todos recibieron trata- establecer un diagnstico y tratamiento precoces. El objetivo de esta revisin es describir las
miento con inmunoglobulina intravenosa y en los pacientes con clnica de encefalomielitis, caractersticas de los ACV atendidos en nuestra unidad de cuidados intensivos peditricos
afectacin de pares craneales, ataxia evidente o RM compatible con romboencefalitis, se (UCIP), para identificar mejor la clnica de presentacin, la evolucin y los factores de riesgo.
asociaron bolos de corticoide y fluoxetina. En la paciente con clnica ms grave se realiz Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo revisando las historias clnicas
adems plasmafresis en dos ocasiones. de los pacientes diagnosticados de ACV en una UCIP de tercer nivel entre los aos 2008 a
Conclusiones. 1) La aparicin de romboencefalitis en un paciente debe hacernos sos- 2016 en nios de 1 mes a 16 aos.
pechar infeccin por enterovirus. Su asociacin con mielitis, afectacin de pares craneales Resultados. Se registraron un total de 19 casos de ACV, 10 hemorrgicos y 9 isqu-
o del SNA debe alertarnos an ms. 2) La amplificacin por PCR tiene mayor rentabili- micos, siendo 10 de ellos diagnosticados tras instaurar el cdigo ictus peditrico en 2015.
dad diagnstica en muestras de exudado farngeo y rectal que en LCR. 3) Es importante La edad media de presentacin fue de 5,9 aos (5,4 en los hemorrgicos y 6,5 en los
reconocer con la clnica y RM los casos de alto riesgo e instaurar un tratamiento precoz isqumicos). Sin diferencias entre sexos. La forma de presentacin fue: disminucin del
con monitorizacin en UCIP. nivel de conciencia en 7 casos, cefalea en 6 y hemiparesia en 6. El tiempo mediano desde
el inicio de los sntomas hasta la consulta fue de 2,5 horas (5 minutos - 4 das) en los ACV
hemorrgicos y de 4 horas en los isqumicos (1 h - 21 das). Se encontraron antecedentes
Patologas emergentes. Brote de infeccin vrica de SNC en situa- destacables en 4 de los 19 casos (varicela en 2, sndrome de Evans, progeria neonatal). En
cin epidmica de enterovirus 2015-2016. Monterde C1, Gili T1, Renter L1, los ACV hemorrgicos las causas fueron malformacin arteriovenosa (MAV) en 6 casos,
Pineda V2, Fernndez C3, Blat C1, Cahis N1, Snchez S1. 1Unidad de Intensivos Peditricos, plaquetopenia en dos casos, pseudoaneurisma en un caso, quedando uno sin causa filiada.
2Unidad de Infectologa Peditrica. Unidad de Neurologa Peditrica, 3Servicio de Pediatra. En los ACV isqumicos, las causas fueron: 3 vasculitis, una displasia fibromuscular, una
Parc Taul Hospital Universitario. Sabadell. Barcelona. progeria neonatal, una diseccin arteria vertebral y en 3 casos no se encontr causa. El
tratamiento en los ACV isqumicos fue conservador en la mayora de los casos excepto
Objetivos. Describir las caractersticas clnicas, manejo y evolucin de un brote de en dos (angioplastia por displasia fibromuscular y una trombectoma mecnica en infarto
infeccin del SNC en situacin epidmica regional por enterovirus. de la arteria cerebral media). En cuanto al tratamiento de los ACV hemorrgicos: de las 6

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 159


MAV, 3 precisaron intervencin neuroquirrgica urgente con embolizacin previa en una tromboltico debe realizarse en las primeras 6-8 horas de inicio de los sntomas, por lo
de ellas, 2 tratamiento endovascular diferido y una MAV de mnimo tamao no precis que generar un protocolo bien definido, como los existentes en poblacin adulta, para la
intervencin; un pseudoaneurisma se intervino diferidamente y en los 3 restantes se man- identificacin y tratamiento precoz de estos podra mejorar el pronstico. El objetivo es
tuvo actitud expectante. En nuestra serie la mortalidad fue de un nico caso (Sd. Evans). presentar las caractersticas del cdigo ictus peditrico (CIP) instaurado en nuestro centro
En 10 casos la recuperacin fue completa (6 de los isqumicos y 4 de los hemorrgicos) en el ao 2015 y los primeros resultados de los casos diagnosticados desde su implantacin.
y en 8 casos con secuelas, siendo la ms frecuente el dficit motor y menos frecuentes la Material y mtodos. Elaboracin de CIP desarollado e instaurado en 2015 de mane-
alteracin cognitiva y/o la epilepsia. ra multidisciplinar por los servicios de UCI peditrica, Neurologa peditrica, Urgencias
Conclusiones. Los accidentes cerebrovasculares en pediatra siguen suponiendo un peditricas, Neurologa, Radiologa, Radiologa intervencionista y Neurociruga. Revisin
reto diagnstico. En nuestro caso cabe destacar que el tiempo entre inicio sntomas hasta de las historias clnicas de los casos diagnosticados como ACVi.
la consulta es corto, y que la etiologa es muy variable y por lo tanto su tratamiento tam- Resultados. Ante un paciente con focalidad neurolgica sbita se activa el CIP, valo-
bin. Tras establecer el cdigo ictus peditrico en 2015 hemos aumentado el diagnstico. rando antecedentes, diagnstico diferencial, exploraciones complementarias y tomografa
computerizada craneal simple (TC). En ACV hemorrgico, trombosis de senos venosos o
drepanocitosis se siguen protocolos especficos. En ACVi segn el resultado de la TC los
Coma vigil en un nio con romboencefalitis por enterovirus. Mar- pasos a seguir son: TC con lesin isqumica o TC normal y alta sospecha clnica de ACV
tnez O, Alvario A, Verde M, Romero H, Daz R, Moran L, Ferrer A, Ramil C. Unidad se realiza angioTC y TC de perfusin junto con valoracin de Neuropediatra/Neurlogo en
de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. Hospital Materno Infantil de aquellos pacientes tributarios de tratamiento tromboltico (edad >3 aos, puntuacin mayor
A Corua. o igual a 10 de en la escala Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale y menos de
8 horas de evolucin de los sntomas, excepto en lesiones de circulacin posterior en las que
Fundamentos y objetivos. Los Enterovirus se asocian a gran variedad de manifesta- se podr realizar ms tardamente). En caso de angioTC negativo para isquemia o ausencia
ciones clnicas, desde infecciones asintomticas, a cuadros respiratorios y gastrointestina- de criterios de trombolisis se realiza resonancia magntica craneal electiva. En todos los
les leves, o enfermedades con mayor morbimortalidad como meningoencefalitis, sepsis casos se inicia prevencin secundaria con antiagregantes o anticoagulantes segn factores
o miocarditis. Desde el ao 2000 se han registrado varios brotes de infeccin grave por de riesgo del paciente. Desde la instauracin del CIP (enero 2015) se han diagnosticado
Enterovirus con encefalitis, parlisis flcida y sndrome de dificultad respiratoria aguda. 5 ACVi en nuestro centro, mientras que en los 7 aos anteriores se haban diagnosticado
Los serotipos ms frecuentes fueron el A71 y D68. 4. La mediana del tiempo de diagnstico (llegada a nuestro centro - diagnstico) no es
Observaciones clnicas. Nio de 14 meses que ingresa en la Unidad de Cuidados In- significativamente diferente. Solo 1 caso, anterior a la implantacin del CIP, se pudo indicar
tensivos por disminucin del nivel de consciencia tras episodio de convulsin generalizada. trombolisis ya que los dems no cumplan criterios de tratamiento en fase aguda.
Asociaba fiebre de dos das de evolucin con vmitos y diarrea. Antecedentes personales Conclusiones. La implantacin del CIP ha significado una mayor sensibilizacin del
relevantes: origen rumano y calendario vacunal incompleto. Al ingreso se realiz TC craneal profesional hacia la deteccin y el diagnstico precoz de ACVi, habiendo observado un
(sin alteraciones) y despistaje infeccioso, destacando lquido cefalorraqudeo patolgico aumento de los casos diagnosticados desde su instauracin. En la implantacin del CIP
(pleocitosis, predominio linfoctico). Ante cuadro compatible con meningoencefalitis se en nuestro centro ha resultado importante aprovechar la experiencia, colaboracin y co-
inici tratamiento con cefotaxima, vancomicina y aciclovir. Evolucin inicialmente des- bertura de los especialistas de adultos. Haber establecido un circuito bien definido para
favorable con alteracin grave del nivel de consciencia (ausencia de reflejos troncoence- todos los especialistas que intervienen en el CIP ha sido una herramienta facilitadora para
flicos, parlisis flcida generalizada), shock y sndrome de dificultad respiratoria aguda la realizacin de un manejo claro y adecuado por parte de todos los intervinientes. La no
precisando ventilacin mecnica y soporte inotrpico. Se complet el estudio con recogida diferencia en los tiempos de diagnstico puede ser debida a la escasa muestra, pero resul-
de muestras microbiolgicas (incluido PCR nasal y rectal para enterovirus), con la reali- tar un factor determinante para valorar la eficacia del CIP junto con la morbilidad de los
zacin de electroencefalograma (encefalopata difusa, actividad espordica epileptiforme pacientes. Cabe destacar la baja incidencia de indicacin de tratamiento vascular agudo
multifocal) y RM cerebral/espinal (rombencefalitis con extensin al mesencfalo, mdula en nuestra serie, solo 1 de 9 pacientes.
cervical, hipotlamo e hipocampos). Se inici levetiracetam y ante sospecha de encefalitis
por Enterovirus y dada evolucin, a las 24 horas de su ingreso, se instaur tratamiento
con metilprednisolona (megabolos), gammaglobulina intravenosa y fluoxetina. Tras con- Afectacin inusual del virus respiratorio sincitial. Martnez Redondo
firmarse positividad para Enterovirus B en broncoaspirado, frotis nasal y heces (resto de I, Jimnez Olmos A, Gil Hernndez I, Domnguez Cajal M, Sorribes i Estorch J, Madurga
pruebas complementarias negativas, incluyendo dems estudios infecciosos y metablicos) Revilla P, Palanca Arias D, Garca iguez JP. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
se realiz plasmafresis 5 das. A nivel hemodinmico y respiratorio present evolucin Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
favorable aunque con situacin neurolgica estacionaria sin mejora clnica significativa
(movilidad de miembros inferiores ante estmulos tctiles con movilidad espontnea muy Objetivos. El virus respiratorio sincitial (VRS) es uno de los agentes infecciosos de
escasa). A los 15 das se administr nuevo ciclo de inmunoglobulinas y corticoides y al mes mayor importancia en la poblacin peditrica. En Espaa se estima que las infecciones por
se repiti RM (mejora de las lesiones a nivel del troncoencfalo). Mala evolucin clnica y VRS originan anualmente entre 15.000 y 20.000 visitas peditricas de urgencia y de 7.000 a
neurolgica, presentando a las 6 meses de su ingreso, persistencia de situacin de coma vigil, 14.000 hospitalizaciones. Hasta hace pocos aos, la atencin se centraba nicamente en la
con ausencia de respiracin espontnea, ausencia de reflejo troncoenceflicos, hipotona morbimortalidad asociada a las infecciones del tracto respiratorio, sin embargo hoy en da
generaliza y movimientos errticos y no intencionados. Ante situacin clnica y pronstico se ha mostrado relacin entre infeccin por VRS y clnica neurolgica aguda, incluyendo
desfavorable, y por consenso del equipo medico responsables, se plantea a sus familiares crisis convulsivas, encefalopata o alteracin del tono muscular, adems de apneas centrales.
la limitacin del esfuerzo teraputico, quienes rechazan dicha actuacin, consensundose Existen series de casos, en las que la RM muestra hallazgos patolgicos hasta en el 35%
orden de no reanimacin. Se realiza consulta al comit de tica, y se inician medidas para de los casos, entre los que destacan signos de romboencefalitis o compatibles con encefalo-
asegurar confortabilidad del paciente. mielitis aguda diseminada. El objetivo del estudio es analizar las posibles manifestaciones
Cometarios. Las infecciones por Enterovirus pueden asociar morbimortalidad im- neurolgicas de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos peditricos
portante. La clnica y RM permiten sospechar precozmente encefalitis por Enterovirus (UCIP) debido a una infeccin por VRS.
pero la secuenciacin de ARN viral apoya un tratamiento ms dirigido. A pesar de ser Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes ingresados en UCIP
controvertido, en caso de clnica neurolgica moderada-grave debe considerarse iniciar con diagnstico de bronquiolitis durante el ltimo brote epidmico; analizando de forma
corticoides, gammaglobulinas o fluoxetina. Se ha descrito recuperacin sin secuelas o con ms especfica a aquellos que presentaban confirmacin microbiolgica de VRS asociado
incapacidad leve aunque el pronstico es peor en menores de 1 ao a clnica neurolgica.
Resultados. Se recogen 24 pacientes menores de 2 aos ingresados en UCIP con diag-
nstico de bronquiolitis aguda. El 29,1% fueron VRS negativo, siendo un 8% de ellos Gripe
Presentacin de nuestro cdigo ictus peditrico en accidente A positivo. El 70,9% fueron VRS positivo. En el 95,8% de ellos, se inici oxigenoterapia de
cerebrovascular isqumico. Blat C1, Garca Puig M2, Renter L1, Daz L1, Gili alto flujo, fracasando en un 21,7%. En el 20% de ellos, se inici soporte ventilatorio con
T1, Pereandreu J3, Snchez S1. 1UCI peditrica, 2Neuropediatra. Servicio de Pediatra, CPAP mediante interfase tipo helmet, y en el 80% ventilacin no invasiva con dos niveles
3Neurorradiologa intervencionista. Servicio de Radiologa. Parc Taul Hospital Univer- de presin (BIPAP), fracasando finalmente un 25%, que precisan intubacin endotraqueal y
sitario. Sabadell. Barcelona. ventilacin mecnica invasiva. El 20,8% de los pacientes VRS positivo presentaron clnica
neurolgica: apneas de origen central (8,3%), crisis convulsivas (4,1%), encefalopata
Objetivo. Los accidentes cerebrovasculares isqumicos (ACVi) en la infancia tienen una aguda (4,1%) o irritabilidad persistente (4,1%). Cabe destacar el caso de un lactante de 17
baja incidencia, son de causas diversas y presentan un reto en su manejo. El tratamiento meses trasladado a nuestro centro por estatus convulsivo refractario a benzodiacepinas en

160 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


contexto de cuadro catarral, que precis intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica en ecografa pulmonar del neumotrax est bien establecida, aunque definir exactamente su
invasiva, con prueba de imagen cerebral normal, en el que se aisl un VRS en aspirado presencia puede requerir una exploracin minuciosa y prolongada en el tiempo, no siempre
nasofarngeo como nico agente etiolgico. Todos los pacientes con clnica neurolgica accesible en el nio crtico (presencia de vendajes, inestabilidad con los re-posicionamientos
presentaron recuperacin neurolgica completa al alta, sin presentar secuelas hasta la fecha. del enfermo, etc.). Del mismo modo, la calidad de la radiologa convencional porttil en UCIP
Conclusiones. La afectacin neurolgica ocurre en un porcentaje no despreciable de los puede dificultar una adecuada interpretacin diagnstica, mximo en situaciones de urgencia
lactantes con infeccin por VRS, incluso en aquellos sin clnica clara de bronquiolitis. La vital. Presentamos dos casos en los que la clnica, la ecografa pulmonar y la Rx convencional no
asociacin de VRS y clnica neurolgica nos debe hacer mantener un alto ndice de sospecha detectaron la presencia de neumotrax que finalmente fue diagnosticado tras una re-evaluacin
en lactantes que en poca epidmica presenten clnica neurolgica no compatible con otros ante la presencia de artefacto de gas en ecografa no pulmonar multiventana.
cuadros, con mnima clnica respiratoria asociada, valorando la realizacin de pruebas Observaciones clnicas. Caso 1. Nia de 2 aos de edad, con diagnstico de hiperten-
complementarias, especialmente la RM, y la puncin lumbar, buscando el aislamiento del sin pulmonar severa, ingresa en UCIP tras implantacin bomba-reservorio subcutnea para
VRS en LCR o en otros lquidos orgnicos. administracin intravenosa de prostaglandinas. Hipoxemia progresiva. AP: buena entrada
de aire bilateral, sin ruidos sobreaadidos. Rx Trax: imagen de isquemia distal de campos
pulmonares compatible con hipertensin pulmonar grave. Eco-trax: patrn lneas B, no
Ictus isqumico extrahospitalario en Cuidados Intensivos Pedi- consolidaciones, sliding pleural (+). Ecocardiografa: artefacto de gas que imposibilita la
tricos. Verd C1, Tirado P2, Fuentes B3, Albajara L4, Royo A4, Carceller F5, Builes LM6. ventana transtorcica ecogrfica, solo accesible el corazn en ventana subxifoidea. Se re-
1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Servicio de Neuropediatra, 3Unidad de Ictus, evala ecogrficamente el pulmn, encontrndose un punto pulmn. Drenaje de neumotrax
4Servicio de Patologa Compleja, 5Servicio de Neurorradiologa, 6Servicio de Neurociruga In- con buena respuesta clnica.
fantil, 7Servicio de Anestesia y Reanimacin Infantil, Hospital Universitario La Paz, Madrid. Caso 2. Nia de 14 aos, con diagnstico atrofia espinal tipo 1 y escoliosis severa,
ingresada en UCIP por cuadro febril, distrs respiratorio e inestabilidad hemodinmica, que
Objetivos. Describir la experiencia de nuestro centro en el tratamiento del ictus isqu- requiere ventilacin mecnica y soporte inotrpico. Presenta adems masa no crepitante
mico extrahospitalario. Definir las caractersticas clnicas, as como el manejo y la evolucin en regin cervical medio-lateral, turgente, sin signos inflamatorios locales. Auscultacin
de los pacientes ingresados en cuidados intensivos peditricos con diagnstico de ictus pulmonar: hipoventilacin bilateral con Rx Trax con patrn intersticial bilateral y escoliosis
isqumico durante el periodo comprendido entre los aos 2010-2016. marcada. Ecografa Torcica: patrn lneas B, no consolidaciones, sliding (+). Eco-clnica en
Material y mtodos. Se recogieron los datos demogrficos y clnicos de los pacientes bultoma cuello: artefacto de gas que impide visualizar otras estructuras. Ante la sospecha
con diagnstico de ictus isqumico. Se realiz un anlisis estadstico descriptivo retrospec- de enfisema subcutneo, se re-evala Rx Tx previa aprecindose una muy dudosa imagen
tivo de los datos obtenidos. de neumotrax. Re-exploracin con Eco torcica: presencia de punto pulmn. Drenaje
Resultados. En el periodo comprendido entre enero 2010 y mayo de 2016, un total de con buena evolucin ulterior.
6 pacientes con diagnstico de ictus isqumico fueron atendidos por el equipo multidiscipli- Comentarios. 1) La mala visualizacin de estructuras anatmicas por artefactos de
nar de atencin al ictus de nuestro centro. De ellos, 5 eran mayores de 6 aos (2-15 aos). gas en una ecografa no pulmonar puede ser debida a escapes areos alveolares, por lo
El tiempo medio de ingreso en cuidados intensivos fue de 5 das (2-17 das). La media de que ante su presencia se debe insistir en una bsqueda de semiologa eco-diagnstica
tiempo con sintomatologa en el momento de la consulta hospitalaria fue de 3 horas, y un de neumotrax. 2) La aplicacin del concepto de ecografa clnica multiventana result
50% de los pacientes realizaron dicha consulta a un hospital secundario, desde el que fueron fundamental en estos casos.
remitidos a nuestro centro. A su llegada todos presentaban sintomatologa. El sntoma ms
frecuente fue la alteracin del nivel de conciencia (4/6, 84%), seguido de cefalea brusca (67%)
y vmitos (50%). En 5 pacientes se objetiv clnica motora, como hemiparesia, parlisis Neumotrax en neumonas necrotizantes evolucionadas: un reto
facial o hipotona, aunque solo fue la clnica predominante en 2 de ellos. En los pacientes ecogrfico. Vzquez Martnez JL, Coca Prez A, Prez-Caballero Macarrn C, Tapia
que se diagnosticaron posteriormente de ictus isqumico en territorio posterior, la clnica Moreno R, Lpez de Pedro A, Folgado Toledo D, Snchez Porras M, Montero Yeboles R.
predominante fue ataxia, alteraciones visuales, disatria e inestabilidad. Respecto a los estudios UCI Pediatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
de imagen realizados, en todos ellos la primera tcnica empleada fue una tomografa axial
computerizada (TC), seguida de AngioTC y resonancia magntica nuclear (4/6). Tras los Fundamentos y objetivos. Aunque el eco-diagnstico de certeza de neumotrax exi-
estudios de neuroimagen, se diagnosticaron en un 66% de pacientes un ictus arterial isqumico ge encontrar punto pulmon (no simpre accesible), la sospecha clnica de neumotrax es
en territorio posterior (4/6), y en dos pacientes en territorio anterior (arteria cerebral media fcilmente excluda en una ecografia pulmonar ante el hallazgo de deslizamiento pleural
izquierda, arteria cartida interna intracraneal derecha). Se llevaron a cabo una trombolisis positivo o de alguno de sus equivalentes: presencia de lneas B y/o presencia de consolida-
y un total de tres trombectomas mecnicas, as como una craniectoma descompresiva. Dos cin y/o pulso pulmn. Sin embargo, en el caso de neumonas necrotizantes evolucionadas
de los pacientes presentaron un segundo ictus arterial durante su estancia hospitalaria, requi- se puede malinterpretar esta semiologa. Presentamos dos casos de neumona complicada
riendo uno de ellos una segunda trombectoma. En el momento del alta, todos continuaron con empiema y neumotrax por persistencia de fuga area, en los que el neumotrax no
tratamiento con antiagregacin / anticoagulacin. Actualmente, un 80% presentan una escala fue diagnosticado. En ambos casos se realizaron controles seriados de los 12 cuadrantes
de Rankin Modificada 1, y solo uno de ellos presenta un escore de 3. pulmonares de ambos hemitrax, especialmente los anteriores, y tras pinzar el drenaje
Conclusiones. Mejorar el pronstico y reducir las secuelas de los nios con ictus es un torcico previo a valorar su retirada una vez comprobada la ausencia visible de fuga area
objetivo de Salud Pblica que requiere optimizar tiempos de diagnstico as como ofrecer en el sistema de drenaje torcico.
un tratamiento de alta calidad cientficotcnica y que garantice la seguridad del paciente. Observaciones clnicas. Caso 1. Nia de 3 aos de edad con neumona necrotizante
La consecucin de estos objetivos requiere de la rpida disponibilidad de recursos sanitarios neumoccica derecha, de evolucin trpida que precisio antibioterapia IV y uroquinasa
coordinados por un equipo mdico multidisciplinar entrenado. intrapleural. Debido a la presencia de fuga area mantenida precis drenaje torcico durante
22 das. Ecografia pulmonar control: dudoso deslizamiento pleural pero con consolidacion
subpleural y lneas B en varios cuadrantes de exploracin, por lo cual se decide clampar.
Comunicaciones Orales breves transporte/cardiologa/ Deterioro clinico con hipoxemia y presencia de colapso pulmonar por neumotrax a tensin,
ecografa que resuelve con la reapertura del drenaje.
Viernes 5, 18:00 h, Sala S3+S4+S5 Caso 2. Nia de 2 aos con neumonia necrotizante neumoccica izquierda que precis
Moderadores: Elisabeth Esteban Torn, Ricardo Fernndez Valds antibioterapia IV y uroquinasa intrapleural. As mismo fue portadora de drenaje pleural
durante 21 das por fuga area en relacin con la cavitaciones intrapulmonares. Previo a la
retirada de drenaje pleural, se excluye la presencia de neumotrax ante el hallazgo de lineas
Artefacto de gas: diagnstico inusual de neumotrax mediante B, patrn de consolidacin, y pulso pulmn. No se encontr punto pulmn. Las imgenes
ecografa multiventana no pulmonar. Vazquez Martnez JL1, Coca Prez fueron valoradas por al menos 2 intensivistas peditricos con amplia experiencia eco-clnica.
A1, Montero Yeboles R1, Tapia Moreno R1, Snchez Porras M1, Folgado Toledo D1, Prez- Pese a ello, se decide radiologia convencional que muestra la presencia de neumotrax a
Caballero Macarrn C1, Garrido-Lestache Rodrguez-Monte E2. 1UCI Pediatra, 2Servicio tensin, ante lo cual se decide la reapertura del drenaje torcico
de Cardiologa Infantil. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Comentarios. 1) El neumotrax asociado a neumona necrotizante evolucionada supone
una elevada dificultad eco-diagnstica dada la presencia de deslizamiento pleural disminudo
Fundamentos y objetivos. La ecografa clnica es una ecografa multiventana, realizada por por la propia consolidacin y la facilidad de confundir lineas B con cicatrices pleurales.
el clnico en el punto de atencin y centrada en el funcionamiento de los sistemas y no en los 2) En el lado izquierdo es an ms complicado por la posible malinterpretacin del latido
rganos. La presencia de aire supone una barrera para el paso del ultrasonido. La semiologa cardiaco como pulso pulmn. 3) En caso de duda, se recomienda la radiologa convencional

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Paresia frnica bilateral: la ausencia de asimetra no ayuda. Vzquez Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional de un ao de duracin, en
Martnez JL1, Moreno Vicente-Arche B1, Tapia Moreno R1, Coca Prez A1, Prez-Caballero el que se recogern los datos de los traslados de pacientes peditricos y neonatales desde
Macarrn C1, lvarez Lafuente M2, Centella Hernndez T3, Folgado Toledo D1, Garrido- centros sanitarios de Castilla Len. La recogida de datos se realizar a travs de formularios
Lestache Rodrguez-Monte E2. 1UCI Pediatra, 2Servicio de Cardiologa Infantil, 3Servicio disponibles en papel y online en el que se registrarn datos de cada uno de los transportes,
de Ciruga Cardiaca Infantil. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. tanto crticos como no crticos, datos mensuales de traslados de cada uno de los hospitales
de nuestra Comunidad, y las caractersticas asistenciales de los mismos. Adems hemos
Fundamentos y objetivo. Aunque no existen valores de referencia en la edad peditrica, solicitado la difusin por parte de las sociedades cientficas de una encuesta sobre la opi-
el diagnstico de paresia frnica unilateral mediante ecografa clnica es sencillo median- nin personal de los profesionales con el Transporte. Finalmente, se crear una base de
te comparacin con el hemidiafragma contralateral. En el caso de afectacin bilateral datos que podra constituir en un futuro cercano el origen de un registro del transporte
el diagnstico resulta mucho ms complicado. Presentamos un caso de paresia frnica peditrico en nuestra comunidad.
bilateral sospechado por ecografa clnica pese a que la electromiografa fue informada Resultados y conclusiones. La recogida de datos de los transportes realizados en nuestra
inicialmente como normal. comunidad comenzar a fecha 1 de Marzo de 2017. Se adjuntar un anlisis de los resulta-
Observacin clnica. Nia de 4 meses de edad, sin antecedentes de inters, ingresa dos hasta la fecha, as como las conclusiones deducidas de las encuestas nacionales acerca
en UCIP para control postoperatorio tras cierre quirrgico CIV sin incidencias. A las 8 de la situacin del transporte. Nuestro objetivo con esta comunicacin es presentaros con
horas de ciruga, se extuba programadamente, precisando reintubacin inmediata por fallo ms detalle nuestro estudio, los resultados hasta la fecha, y si es posible, animar a todas
respiratorio agudo en relacin a estridor alto. Extubacin a las 48 horas, con aparicin las comunidades a realizar una recogida de datos similar, y as con datos fidedignos poder
inmediata de distrs sin estridor, y con mecnica respiratoria sin asimetras, con buena mejorar la situacin del transporte a nivel nacional.
participacin de musculatura intercostal, que precisa rescate con ventilacin no invasiva
(VNI). Rx Tx: campos pulmonares claros, no elevacin hemidiafragmas. Ecocardiografa
clnica: no disfuncin ventricular, no lesiones residuales. Ecografa pulmonar con sospecha Uso de fibrinolisis sistmica en el manejo del tromboembolismo
de paresia frnica bilateral ante los hallazgos bilaterales de predominio lneas B en ambas pulmonar en UCIP; evolucin clnica y ecocardiogrfica. Mendi-
bases, sin patrn de consolidacin, sliding pleural (+) y motilidad diafragmtica disminuida: zbal M1, Roca D1, Scheibl A1, Daina C1, Izquierdo J1, Ferrer Q2, Torrent A3, Balcells J1.
0,70 cm en lado derecho, 0,90 cm en lado izquierdo. Fluoroscopia: hipomotilidad frnica 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Unidad de Cardiologa Peditrica, 3Servicio

bilateral, sin asimetras. EMG frnico: potenciales evocados motores simtricos, con latencia de Neumologa y Alergologa Peditrica. Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.
y amplitud normal bilateral. A los 5 das re-intubacin por agotamiento. Nueva extubacin
programada a las 96 horas a VNI que fracasa de nuevo en 48 horas, pese a la utilizacin Fundamento y objetivos. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patologa poco
de sonda NAVA que evidencia lecturas errticas de actividad frnica. Cateterismo cardiaco: frecuente en pediatra. Su baja incidencia junto con ausencia de ensayos clnicos para su
no lesiones residuales con escopia en respiracin espontanea mostrando buena excursin manejo en nios hace que los intensivistas peditricos recurran a protocolos extrapolados
torcica anterior pero muy disminuida en posterior. Extubada de nuevo a los 3 das, se de recomendaciones de adultos. Presentamos un caso que requiri fibrinlisis con factor
decide manejo conservador y se mantiene en VNI 7 semanas, con evidente mejora clnica. activador del plasmingeno (rt-PA). Describimos su manejo, complicaciones y control
Controles Eco-diafragmas seriados sin cambios significativos hasta a las 6 semanas que evolutivo mediante ecocardiogramas.
muestra motilidad derecha 0,70-0,90 cm; lado izquierdo 1,3-1,5 cm; se aprecia movimiento Observacin clnica. Nia de 13 aos y 55 kg de peso derivada desde hospital comarcal
paradjico en lado derecho y patrn de consolidacin posterior derecha. Rx Tx: elevacin por TEP masivo diagnostica por TC ante clnica de disnea sbita e hipoxemia con radiografa
hemidiafragma derecho. EMG a las 8 semanas: aumento de la latencia motora distal del fr- de trax normal. Antecedentes personales: prpura trombocitopnica idioptica (controles se-
nico derecho (sugerente de lesin frnica derecha). Tras 8 semanas de VNI, se logra destetar riados de plaquetas de 100.000/mm3); lesin ovrica en tratamiento con anticonceptivos orales
a aire ambiente, con buena respuesta clnica, persistiendo hipomotilidad frnica derecha. desde hace 2 meses; cuadro ansioso-depresivo en tratamiento con escitalopram. Antecedentes
Comentarios. 1) La ausencia de asimetras en la motilidad diafragmtica dificulta familiares: padre fallecido por esclerosis mltiple; abuela materna fallecida por complicacin
su valoracin clnica, radiolgica, electromiogrfica y por ecografa clnica. 2) Ante la tromboemblica durante ciruga de fractura de fmur. Se administra HBPM (heparina bajo
inexistencia de valores absolutos estandarizados de normalidad por edades, resulta im- peso molecular) subcutnea (55 UI) previo al traslado. A su llegada a UCI-P presenta distrs
prescindible una valoracin cualitativa eco-clnica en manos expertas para su sospecha. 3) respiratorio con inestabilidad hemodinmica. En la analtica sangunea destaca trombopenia
la ecografa frnica se muestra como un mtodo ideal de seguimiento dada su inocuidad (53.000/mm3), con elevacin de troponina (3,2 ng/ml) y BNP. Recibe oxigenoterapia de alto
y accesibilidad a pie de cama. flujo a 60 lpm, FiO2 100% y xido ntrico inhalado. Ecocardiografa al ingreso: ventrculo de-
recho (VD) dilatado con disfuncin severa (TAPSE 6 mm) e insuficiencia tricuspdea (gradiente
30 mmHg), y ventrculo izquierdo (VI) moderadamente colapsado con tabique interventricular
Proyecto de anlisis del transporte peditrico secundario en Casti- (TIV) tipo III. No se visualiza flujo en arteria pulmonar izquierda (API). Se inicia fibrinlisis
lla y Len. Fernndez Provencio V, Pino Vzquez MA, Brezmes Raposo M, Urbaneja Ro- con rt-PA (Alteplase); bolus 10 mg seguido de 70 mg en las siguientes dos horas, al mismo
drguez E, Carranza Ferrer J. Servicio de Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Valladolid. tiempo que se transfunden plaquetas. Recibe soporte inotrpico con adrenalina hasta 0,05 g/
kg/min y milrinona a 1 g/kg/min. A los 60 min presenta mejora clnica franca con desapari-
Introduccin. El transporte del nio crticamente enfermo ha sufrido un rpido desa- cin del distrs respiratorio y normalizacin de parmetros hemodinmicos pudiendo pasar a
rrollo en los ltimos aos. La estabilizacin y traslado de estos pacientes, ha aumentado oxigenoterapia convencional. En relacin con la fibrinolisis presenta hipofibrinogenemia (0,4
progresivamente su complejidad, haciendo posible, el inicio del tratamiento avanzado en g/L), se administra 1 g de fibringeno e.v para su correccin. Presenta epistaxis leve durante
el hospital de referencia, y el mantenimiento del mismo durante el traslado. Las unidades fibrinolisis que cede de forma espontnea. Ecocardiografa a las 8 h: mejora significativa de
de transporte especfico deberan contar, por tanto, con los medios humanos y tecnolgicos funcin VD (TAPSE 16 mm), con disminucin de dilatacin del VD y repermeabilizacin de
necesarios para anticiparse a las necesidades del paciente, evitar en la medida de lo posible API. Se retira el soporte inotrpico. Tras fibrinolisis se inicia perfusin de heparina que se
eventos adversos, y proporcionar un nivel elevado de cuidado clnico. Muchos pases de sustituye por enoxaparina a las 72 h. Se realiza eco-doppler vascular que descarta trombosis
nuestro entorno cuentan con sistemas especializados consolidados, con dedicacin exclusiva a otros niveles y se solicita estudio de trombofilia y autoinmunidad pendiente de resultado al
al transporte peditrico. En Espaa, sin embargo, la especializacin para la estabilizacin alta. Tras 4 das de ingreso es dada de alta a Planta de Hospitalizacin.
y traslado del nio crtico no est generalizada y su desarrollo es escaso y heterogneo. La Comentarios. El empleo de fibrinolsis sistmica puede resultar altamente efectivo en
mayor parte de las comunidades no cuentan con unidades o personal especializado, y los pacientes con TEP y compromiso hemodinmico severo. Puesto que el uso de rt-PA por
traslados los realizan, mayoritariamente, equipos de emergencias de adultos con escasa el intensivista peditrico es poco frecuente, disponer de un protocolo de fibrinolisis en la
formacin peditrica. Por otra parte, se ha visto un aumento progresivo de la demanda unidad puede facilitar el manejo de pacientes con trombosis que as lo requieran.
de este tipo de transporte. Algunos estudios postulan que estas cifras siguen creciendo. La
escasez de estudios multicntricos amplios que analicen las caractersticas y necesidades del
transporte peditrico dificulta la planificacin del mismo. En el caso de Castilla Len, los Plan de formacin para la implementacin de la ecografa tor-
transportes secundarios corren a cargo de empresas privadas, que trasladan tanto pacientes cica (LUS) en el diagnstico de las infecciones pulmonares. Bobillo S,
adultos como peditricos, y que no disponen de material ni personal especfico. No existen Balaguer M, Rodrguez-Fanjul J, Felipe A, Hernndez-Platero L, Benito S, Vila D, Esteban
tampoco, acuerdos con especialistas en el cuidado del paciente peditrico crtico. Los datos E. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
acerca del nmero o caractersticas de estos transportes son escasos, circunscritos a una
nica provincia o a un nico centro y de carcter retrospectivo. Introduccin. La realizacin de la ecografa torcica como point of care en el
Objetivos. Analizar el transporte peditrico secundario en nuestra regin. diagnstico de la enfermedad infecciosa pulmonar parece mejorar la calidad asistencial del

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paciente crtico a pie de cama. El uso de la ecografa para el diagnstico de la enfermedad la terapia. La mayora de los pacientes al ingreso continuaron con OAF sin incidencias y
pulmonar, igual que cualquier nueva tcnica, requiere de un entrenamiento importante. 6 pacientes presentaron empeoramiento en la evolucin de su patologa. En nuestra serie,
Objetivos. Realizacin de un plan de formacin interno para que la mayora de los desde el uso de OAF han disminuido significativamente los traslados con VMC. Son nece-
mdicos del Servicio sean capaces de realizar una ecografa torcica con valoracin correcta sarios futuros estudios para valorar este dato.
y objetiva de los hallazgos.
Metodologa. Se defini un plan en varias etapas. Primera: identificacin de la situacin
del Servicio en relacin a los retos internos y externos en ecografa torcica ante los que se Transporte interhospitalario de pacientes afectos de romboen-
tiene que enfrentar a corto y largo plazo; en este punto se valoraron las posible dificultades en cefalitis por enterovirus. Corniero P, Vila D, Martnez Planas A, Alejandre C,
el desarrollo del plan. Segunda: deteccin de las necesidades formativas y de las competencias Fanjul XR, Milln N, Launes C, Esteban E. Unidad de Transporte Peditrico. Hospital
a desarrollar. Tercera: consisti en la gestin e imparticin de los conocimientos teniendo Sant Joan de Du. Barcelona.
en cuenta los siguientes apartados: contenidos formativos, poblacin destinataria, nmero
de personas, cronograma, duracin, horario y lugar de imparticin. Cuarta: valoracin de Objetivos. Conocer la epidemiologa, clnica y evolucin de los pacientes transportados
los resultados tanto del plan de formacin como de las acciones formativas. con sospecha de romboencefalitis por enterovirus (REV) durante el transporte terrestre
Resultados. De nuestro Servicio de Intensivos peditricos (UCIP) se valor que de los interhospitalario.
13 mdicos que lo formaban solo 4 haban recibido formacin reglada para la realizacin Material y mtodo. Estudio prospectivo observacional de los servicios realizados por
e interpretacin de resultados de LUS; las posibles dificultades a las que nos enfrentamos la base BP62 en los que se transportaron pacientes afectos de REV entre el 1 de enero del
eran la alta ocupacin del Servicio, hecho que complica el tiempo para formacin durante 2016 y el 1 de diciembre del 2016. Estadstica: las variables cualitativas se definieron como
la jornada laboral y la disponibilidad del ecgrafo en el momento de realizacin de la n (%), las cuantitativas como mediana y rango intercuartil (p25-75), programa SPSS 23.
ecografa. As las necesidades del Servicio seran la formacin de 9 profesionales mdicos Resultados. Durante el periodo de estudio se realizaron 831 servicios, de los cuales
especialistas en conocimientos tericos y prcticos. Segn cronograma se realiz durante se transportaron un total de 29 pacientes con sospecha de REV. El 41,7% fueron varones
tres meses consecutivos, formacin en mdulos de 30 al da, con los pacientes ingresados con una mediada de edad de 20 meses (p25-75 9-41 meses). Clnica predominante en el
en la UCIP. Los resultados se evaluaron con una encuesta de satisfaccin a los alumnos y un hospital emisor (HE) fue: somnolencia (53,6%), ataxia (55,2%) y temblor (37,9%). Se
examen prctico de valoracin de pacientes ingresados en la unidad y un examen terico, obtuvo confirmacin microbiolgica en el HE en 7 pacientes y se inici tratamiento con
que superaron todos los alumnos. gammaglobulinas en 6 pacientes. La mediana del tiempo de estabilizacin en el hospital
Conclusiones. La formacin en ecografa torcica comportar una aumento de compe- emisor fue de 32 minutos (p25-75 23-41minutos). Durante la estabilizacin 1 paciente requiri
titividad en nuestro campo, pudiendo mejorar la asistencia a los pacientes y posteriormente ventilacin mecnica y soporte inotrpico. Clnica predominante durante el traslado: somno-
la difusin a la comunidad cientfica el nmero de publicaciones al respecto. lencia (30,8%), ataxia (17,2%), dismetras (60,4%) y temblores (27,6%). Ningn paciente
present complicaciones durante el traslado. EL 24,1% de los pacientes se transport a la
Unidad de Cuidados Intensivos del hospital receptor y el 75,9% de los pacientes se traslad
Oxigenoterapia de alto flujo: experiencia de una unidad de trans- al Servicio de Urgencias. De estos, un 10,7% de los pacientes requiri ingreso en la UCI.
porte peditrico. Lpez-de Pedro A2, Salas-Ballestn A1, Sharluyan-Petrosyan A1, El tratamiento administrado en el hospital receptor segn protocolo consensuado durante
Sanz-Ruiz I1, Garrido-Conde B1, Chocano-Gonzlez E1, Fernndez-Ballina A1, Brandstrup el brote fue gammaglobulinas (64,3%), corticoterapia (46,4%) y fluoxetina (28,6%). Dos
K-B1. 1Unidad de Transporte Peditrico Balear. UCIP. Hospital Universitario Son Espases. pacientes presentaron complicaciones neurolgicas graves (6,9%). En el hospital receptor se
Palma de Mallorca. 2UCIP. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. obtuvo confirmacin microbiolgica en 21 pacientes (77,8%) y se realizaron 22 resonancias
magnticas, de los cuales el 63,6% presentaba alteraciones. Los diagnsticos finales fueron:
Introduccin. La patologa respiratoria es una causa frecuente de ingreso en UCIP, 15 romboencefalitis, 1 meningitis, 6 encefalitis, 4 meningoencefalitis y 2 encefalomielitis.
requiriendo traslado interhospitalario en numerosas ocasiones. Recientemente, la oxige- La mediana de tiempo de estacia hospitalaria fue de 6 das (p25-75 4,7-8 das).
noterapia de alto flujo (OAF) est emergiendo como soporte respiratorio no invasivo con Conclusiones. Durante el periodo de estudio se ha observado un aumento de romboen-
buenos resultados. Existen escasos estudios sobre su uso en Unidades de Transporte. Pre- cefalitis por enterovirus. Una tercera parte de los pacientes requiri ingreso en la Unidad
sentamos la experiencia del uso de OAF en una Unidad de Transporte Peditrico durante de Cuidados Intensivos, de los cuales 2 presentaron secuelas neurolgicas graves. No se
los ltimos 4 aos. observ ninguna complicacin durante el transporte de los pacientes.
Material y mtodos. Estudio retrospectivo observacional que incluy los pacientes
trasladados con OAF por una Unidad de Transporte Peditrico entre enero 2013 y enero
2017. La terapia se administr con cnulas nasales y mezclador hasta noviembre 2015 y Asistencia ventricular en miocardiopata restrictiva: lo que he-
posteriormente con sistema AIRVOTM2 (Fisher&Paykel). Se revisaron historias clnicas y mos aprendido. Lorenzo Montero MJ1, Arroyo Marn MJ1,2, Tejero Hernndez MA2,
hojas de traslado: datos demogrficos, clnicos, teraputicos y modificaciones del soporte Ulloa Santamara E1, Gmez Guzmn E2, Jaraba Caballero S1, Merino Cejas C3, Casares
respiratorio durante las primeras 48 horas de ingreso. Se compar el nmero de transportes Mediavilla J3. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Unidad de Cardiologa Pedi-
con OAF, ventilacin no invasiva (VNI) y ventilacin mecnica convencional (VMC) del trica, 3Ciruga Cardiovascular. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
tiempo de estudio con los aos 2010-2012 (en los que se inici el registro informtico de
pacientes). Se utilizaron Chi-cuadrado y test exacto de Fisher y el programa Epidat para ello. Fundamento y objetivos. La miocardiopata restrictiva (MCR) es una entidad excepcio-
Resultados. Se revisaron 47 pacientes, de los cuales 41 se trasladaron con OAF. Los nal en pediatra, de evolucin rpida y mal pronstico. La nica opcin teraputica curativa
6 restantes, 5 se encontraban con OAF en el hospital emisor (HE) pudindose retirar y es el trasplante cardiaco (TC), pero el tiempo en lista de espera de receptores infantiles
trasladar con oxigenoterapia convencional y el otro se intent OAF en el HE pero fue es largo por la escasez de donantes. Por las caractersticas propias de la enfermedad, el
insuficiente y se traslad con VMC. Los pacientes con OAF (n=41) tenan edades entre 1 manejo mdico de estos pacientes es difcil y tienen riesgo de desarrollar hipertensin pul-
da de vida y 10 aos (mediana: 0,7 aos), el 51,2% eran varones. Los traslados fueron monar (HTP) fija que contraindique el TC. La asistencia ventricular es una buena opcin
terrestres en 34 ocasiones (82,9%) y 7 areos en avin ambulancia (17,1%). De las patolo- teraputica como puente al TC.
gas que motivaron el traslado destac la respiratoria (38 ocasiones; 92,6%): bronquiolitis Observaciones clnicas. Paciente de 18 meses afecto de miocardiopata restrictiva.
(47,3%), asma (23,6%), distrs respiratorio (13,1%), apneas (5,2%) y otras (10,5%). El Se realiza estudio hemodinmico con datos de HTP suprasistmica con respuesta vaso-
resto (3; 7,4%) fueron de causa cardiocirculatoria: 2 miocarditis y 1 hipertensin pulmonar. dilatadora por lo que se incluye en lista de TC. Clase funcional III de la NYHA con mal
La mediana del flujo administrado fue 1,16 litros/kg/min y de FiO2 fue 0,5. Se modific el manejo mdico. Se decide implantar asistencia biventricular tipo Berlin Heart como puente
tratamiento al ingreso en 6 pacientes (14.2%) que precisaron VNI. Solo 1 paciente necesit al TC: ventrculos de 15 ml, canulando pex y aorta ascendente y aurcula derecha y ar-
intubacin y VMC. Otro paciente tras pocas horas con CPAP precis reiniciar OAF por teria pulmonar con cnulas de 6 mm. Mal funcionamiento de la asistencia por problemas
mala adaptacin. Solo 2 pacientes requirieron sedoanalgesia durante el traslado y ninguno en el llenado del ventrculo izquierdo conllevando una situacin de bajo gasto y edema
perfusin de inotrpicos. No se presentaron incidencias clnicas y solo hubo 2 problemas pulmonar por mala descompresin de aurcula izquierda. En ecografa y TAC cardiaco se
con el equipo por fallo del humidificador. Comparando el periodo de estudio con el previo objetiva colapso ventricular y cnula del pex succionando en vaco por colapso contra el
(2010-2012), se realizaron traslados con OAF en 3,9% de casos frente a 0,11% (p<0,0001), tabique interventricular. Tras 27 das de asistencia sin mejora se decide cambiar drenado
con VNI 5,8% frente a 6,1% (p=0,8) y con VMC 20,4%, frente a 15,5% (p=0,005). izquierdo a la aurcula izquierda (AI). El procedimiento se realiz por toracotoma lateral
Conclusin. La OAF en nuestra experiencia fue una terapia segura y fcil durante el izquierda por mejor acceso a la AI, sin necesidad de circulacin extracorprea. La evolucin
traslado interhospitalario terrestre y areo. La tolerancia clnica fue buena, precisando dos posterior fue satisfactoria desapareciendo los signos de bajo gasto y congestin pulmonar.
pacientes sedoanalgesia. No se registraron complicaciones clnicas ni hubo que modificar Como incidencia present hemiparesia izquierda a las 48 horas del cambio de canulacin

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evidencindose infarto en territorio de la arteria cerebral media derecha que posteriormente vlvula un tubo de ventilacin (p.ej., tubo corrugado) de la distancia deseada en funcin del
se recuper casi en su totalidad. uso que se quiera dar al baln as modificado, y 3) se acopla la vlvula respiratoria del baln
Comentarios. La asistencia ventricular es una opcin teraputica til en pacientes con al extremo distal del tubo intercalado, por la parte que en condiciones normales va conectada
MCR como puente al TC. En estos pacientes la canulacin auricular izquierda debe tenerse al baln. De esta manera el dispositivo as preparado est en condiciones de ser utilizado con
en cuenta como primera eleccin frente a la canulacin en pex, sobre todo cuando asocian seguridad y efectividad. Previamente a su uso se valora la conveniencia de intercalar o no un
cierto grado de hipertrofia septal. filtro de proteccin en funcin del equipamiento utilizado y las caractersticas del paciente. Una
alternativa a la configuracin propuesta consiste en conectar el tubo de prolongacin del circuito
a la conexin de paciente de la vlvula respiratoria del baln (sin desconectarla) y conectarle
Importancia de la colaboracin entre comunidades para el manejo en su extremo distal al baln una segunda vlvula respiratoria de repuesto, igualmente por la
con oxigenacin por membrana extracorprea. A propsito de un parte que en condiciones normales est va conectada al baln. En este caso la vlvula opera-
nio con miocarditis fulminante. Prados Ruz de Almirn M1, Snchez Galindo tiva es la lejana al baln y prxima al paciente y es en ella que hay que colocar si se precisa
A2, Gil Jaurena JM3, Gabira Gmez JJ4, Rbago Juan-Aracil G5, Prez Prez R2, Alzina de el dispositivo de PEEP; la otra vlvula solo sirve de paso para el aire durante la inspiracin
Aguilar V1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Clnica Universidad de Navarra. (a condicin obviamente de que la vlvula prximal al paciente funcione perfectamente).
Pamplona. 2Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 3Ciruga Cardaca Infantil. Hospital Conclusin. La modificacin del baln de reanimacin propuesta permite ventilar a
Universitario Gregorio Maran. Madrid. 4Departamento de Cardiologa. Clnica Universi- distancia cuando se requiere la ventilacin manual en escenarios y circunstancias en los
dad de Navarra. Pamplona. 5Ciruga Cardaca. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. que existe un conflicto de espacio. Es un ejemplo de la utilidad de los medios de fortuna
(inventos) para la solucin de problemas imprevistos en la atencin al nio crtico y
Introduccin. La miocarditis fulminante es una patologa aguda con severa mor- para los cuales no existe una solucin inmediata estndar, tanto en transporte (inter o
bimortalidad, su manejo requiere un equipo multidisciplinar para poder tratar las dife- intrahospitalario) como en la propia UCIP. No obstante, se debe ser muy riguroso a la
rentes complicaciones que se presentan pudiendo requerir ECMO y en ltima instancia hora de realizar la modificacin para evitar potenciales problemas derivados de un espacio
el trasplante cardiaco. A propsito de este caso queremos remarcar la importancia de muerto respiratorio inaceptable.
la comunicacin interhospitalaria e entre Comunidades para el abordaje de este tipo de
patologas tan complejas.
Resumen del caso. Reportamos el caso de un nio de 16 meses, previamente sano, que Implantacin de un plan de formacin basado en simulacin de
acude a nuestro centro por presentar un cuadro de dificultad respiratorio de varios das de alta fidelidad para un equipo de transporte peditrico. Milln N1,
evolucin que se haba agudizado el da de su ingreso. A su llegada a urgencias presentaba Torre N1, Alejandre C1, Vila D1, Olego A1, Larrosa MP1, Quintill JM2, Esteban E1. 1Unidad
taquipnea, tiraje subcostal e intercostal manteniendo saturacin en torno al 92%. Se realiz de Transporte Peditrico. 2Programa de Simulacin. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
una radiografa de trax donde se observ un infiltrado en el lbulo medio derecho y lbulo
inferior izquierdo iniciando tratamiento antibitico endovenoso. En pocas horas inicia Objetivos. 1) Implantar un plan de formacin basado en simulacin de alta fidelidad
sbitamente un cuadro de insuficiencia respiratoria severa con signos de bajo gasto cardiaco en la Unidad de transporte peditrico del Hospital San Juan de Dios (BP62). 2) Mantener
precisando intubacin endotraqueal y soporte inotrpico. Se realiz un ecocardiograma que las habilidades clnicas complejas y los conocimientos necesarios para un equipo de trans-
mostr un ventrculo izquierdo dilatado con funcin sistlica severamente deprimida y un porte de alta especializacin. 3) Trabajar la gestin de recursos en casos de crisis (GRC) y
ventrculo derecho con una funcin sistlica moderadamente deprimida. Durante las horas la comunicacin en el equipo.
siguientes el paciente present un episodio de bradicardia extrema que requiri reanimacin Material y mtodos. Se desarroll un plan de formacin para 4 aos, dividido en
con masaje cardiaco, atropina y adrenalina. Ante la sospecha de una miocarditis fulminante varias etapas. 1) Fase 1: Formacin de instructores y toma de contacto de la Unidad de
y la grave inestabilidad del paciente se tom la decisin conjunta con el Departamento de Transporte: durante el 2014 se imparti formacin (fundamentos de la simulacin, ciclo
Ciruga Cardiaca de realizar la implantacin de un ECMO (Oxigenacin por Membrana de enseanza, debriefings, habilidades, etc...) al equipo de instructores de simulacin. Una
Extracorprea) con un estado crtico postquirrgico que fue controlado en la UCIP. Ante vez superados los cursos se realizaron diversas sesiones de prueba con todo el equipo de
la importante disfuncin ventricular y la posibilidad de precisar un trasplante cardiaco nos transporte. 2) Fase 2: Evaluacin de las necesidades del equipo y puntos de mejora: A
comunicamos con un hospital de referencia en patologa cardiaca de Madrid para valorar finales del 2014 se realiz una encuesta annima para conocer las necesidades del equipo. 3)
el traslado a su centro, rpidamente obtuvimos respuesta y en pocas horas un equipo Fase 3: Implantacin del plan de formacin (2015-2017): se realiza un plan de formacin
acudi en ambulancia a nuestro centro. El traslado se llev a cabo sin complicaciones y la de tres aos que engloba las necesidades reflejadas en la encuesta. Cada ao estara formado
evolucin posterior en dicho centro fue satisfactoria, no requiri transplante y ha tenido por una sesin monogrfica, una de GRC y una de casos clnicos complejos
una recuperacin prcticamente completa de la funcin cardiaca. Resultados. 1) Fase 1: Durante el 2014 se form a 5 personas del equipo de transporte
Comentarios. Aunque la incidencia de este tipo de patologas con evolucin catastrfica (34 horas lectivas repartidas en 3 cursos). Se realiz un monogrfico sobre partos y 3
tan rpida es baja, es una situacin muy severa que requerira la presencia de unos protocolos sesiones de casos clnicos con la unidad de transporte. 2) Fase 2: Necesidades recalcadas:
estndares establecidos entre Comunidades. No todos los centros, incluso comunidades manejo de arritmias, politrauma, va area difcil, PCR y habilidades de comunicacin. 3)
pueden disponer de unidades estructuradas para el manejo de este tipo de tratamientos Fase 3: Se realizaron 11 sesiones en 3 aos (3 monogrficos, 3 GRC y 5 de casos clnicos).
(ECMO y Trasplante cardiaco). Las sesiones se impartieron fuera del horario laboral (salvo para el equipo de guardia). La
asistencia fue voluntaria. El 100% de los miembros del equipo asisti al menos a una sesin
de cada tipo. La asistencia fue mayor por parte de enfermera, respecto a pediatras y tcnicos.
Ventilacin con baln de reanimacin a distancia: un recurso a La valoracin media de las sesiones fue de 3,74 sobre 4, segn las encuestas de calidad,
tener presente en situaciones de ventilacin manual en escena- Conclusiones. Los resultados de esta experiencia por el momento son positivos: un
rios desfavorables. Domnguez P, Nez MM, Esclaps T, Gallardo-Calero A, Pardo equipo implicado en su propia formacin, en la mejora del trabajo en equipo y en saber
MM, Subirana Ll, Rodrguez-Losada O, Jordn R. Unidad de Transporte SEM Peditrico aprovechar una herramienta til como es la simulacin, que nos permite acercar escenarios
(SEMPVH). Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. hostiles en los que los participantes aprenden de su propia experiencia de forma contralada
y al lmite de su curva de aprendizaje.
Objetivo. Presentar una modificacin del baln de reanimacin clsico que permite la
ventilacin a distancia en situaciones de emergencia en escenarios comprometidos cuando
los dispositivos ventilatorios fallan, no son aplicables o resultan inconvenientes, p.ej., am- Comunicaciones Orales respiratorio
bulancia, pasillos hospitalarios, reas de TC y RM, cama de UCIP en paciente intubado o Sbado 6, 10:00 h, Sala Manuel de Falla
traqueostomizado sometido a procedimiento sobre la va area (p.ej., fibrobroncospopia, Moderadores: Jess Lpez-Herce, Andrs Concha Torre
lavado broncoalveolar).
Material y mtodo. Descripcin de la propuesta de modificacin del baln de reani-
macin en base a la experiencia asistencial y docente del Equipo de Transporte Peditrico Estudio prospectivo observacional mediante inmunofenotipado
SEMPVH, tanto para la ventilacin neonatal como peditrica. en bronquiolitis aguda grave: ratio CD4/CD8 y expresin de CD64 y
Resultados. Se reconfigura el clsico baln de reanimacin aumentando la longitud del CD11b como nuevos biomarcadores de inters. Garca-Salido A1, Ramos-
circuito respiratorio pero asegurando al mismo tiempo que no se produzca un aumento de Vicente I1, Nio-Taravilla C1, Nieto-Moro M1, De Lama Caro-Patn G1, Melen GJ2, Ramrez-
espacio muerto respiratorio. Para ello: 1) se desconecta la vlvula respiratoria del baln (con/ Orellana M2, Serrano-Gonzlez A1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Labora-
sin dispositivo de PEEP), 2) mediante conectores apropiados se intercala entre el baln y la torio de Oncohematologa peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

164 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Objetivos. 1) Conocer el ratio CD4/CD8 y la expresin en porcentaje e intensidad de las pruebas de imagen los pacientes con consolidacin presentaron una IFM gCD64 ms
fluorescencia media de CD64 y CD11b en monocitos (mCD64, mCD11b) y granulocitos elevada (p=0,046).
(gCD64, mCD11b) de pacientes con bronquiolitis aguda grave (BAG). 2) Determinar si Conclusiones. La expresin y porcentaje de granulocitos positivos para CD64 muestra
estos valores se asocian el tipo de asistencia respiratoria recibida, el tipo de afectacin pul- correlacin con los biomarcadores clsicos de inflamacin utilizados en la clnica. No se
monar vista por radiografa y el tiempo de ingreso en cuidados intensivos peditricos (CIP). observ un criterio definido para el inicio de antibioterapia, as esta no se instaur en todos
Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional (octubre de 2015 febrero los pacientes con sospecha de infeccin bacteriana segn criterios analticos y radiolgicos.
de 2017) en nios ingresados en CIP por bronquiolitis aguda grave. Se realiza al ingreso A pesar de esta heterogeneidad la expresin de CD64 fue ms elevada tanto el grupo de
citometra de flujo de sangre perifrica (FACS Canto II). Los resultados obtenidos no in- pacientes con antibioterapia como en el de probable infeccin bacteriana. Estos hallazgos,
fluyen sobre el tipo de asistencia recibida. Se recogen datos clnicos, analticos y evolutivos que informan sobre un estado inflamatorio diferencial en estos pacientes, deben ser con-
hasta el alta hospitalaria. Se realizan test estadsticos acordes a las variables recopiladas firmados a futuro asociando un diagnstico etiolgico optimizado que permita comparar
considerando significacin p<0,05. los casos realmente sobreinfectados por bacteria versus el resto.
Resultados. Se analizan 52 pacientes, 30 varones. La mediana de edad fue 52 DT
115 das, 47/52 VRS positivos. El tiempo de evolucin previo ingreso en CIP fue de 2
3,4 das siendo la mediana de das en CIP 5 4,2 das. El alta hospitalaria definitiva se Asociacin entre la sobrecarga de lquidos y la evolucin clnica
produjo a los 7 7 das. En 17/52 se inform consolidacin por radilogo, 33/52 infiltrado/ en los pacientes con bronquiolitis grave. Flores-Gonzlez JC1, Montero
atelectasia y en 2/52 no se hizo radiografa. En cuanto a la asistencia respiratoria se utiliz Valladares C2, Yun Castilla C3, Mayordomo Colunga J4, Prez Quesada S5, Martn Gutie-
en 2/52 gafas nasales, 24/52 alto flujo en gafas nasales, 13/52 CPAPn, 11/52 BiPAP y 2/52 rrez C6, Goi Orayen C7, Jordn Garca I8, BRUCIP Work Group9. Unidad de Cuidados
ventilacin mecnica. No se objetivaron diferencias significativas en los valores de PCR, Intensivos Peditricos de losHospitales: 1Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz;
PCT y leucocitos para los hallazgos radiogrficos, la asistencia respiratoria y tiempo de 2Hospital Universitario Virgen Del Roco, Sevilla; 3Hospital Universitario Regional de M-

evolucin. Por otro lado gCD64 (p=0,046), el valor absoluto de CD4 (p=0,004) y gCD11b laga; 4Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo; 5Hospital General Universitario
(p=0,01) fueron mayores en pacientes con consolidacin. En el estudio de correlacin no de Alicante; 6Hospital Virgen de la Salud, Toledo; 7Complejo Hospitalario de Pamplona;
paramtrico se observ que gCD11b mostr correlacin con los das de ingreso totales 8Hospital Sant Joan de Du. Institut Recerca. CIBERES. Barcelona.

(r=0,6, p=0,00). A su vez el ratio mCD64/gCD64 se correlacion con los das de evolucin
previa (r=0,29, p=0,03). El ratio CD4/CD8 mostr correlacin con los das de evolucin Objetivo. La evidencia actual establece que la sobrecarga de fluidos se asocia a re-
previa (r=-0,31, p=0,03) y das totales de ingreso (r=0,5, p=0,01). sultados adversos en diferentes patologas. Los datos sobre el impacto del balance de
Conclusin. La presencia de consolidacin en la radiografa de trax se asoci a una fluidos sobre el resultado clnico de la bronquiolitis grave son escasos. Nuestro objetivo
mayor expresin en granulocitos de CD64 y CD11b y un nmero de CD4 ms elevado. Se fue determinar si la sobrecarga de lquidos se asoci con resultados clnicos adversos en
observa a su vez una correlacin positiva con los das de ingreso y evolucin para CD11b, nios crticamente enfermos con bronquiolitis severa.
CD64 y ratio CD4/CD8. La determinacin mediante citometra de flujo de estos parme- Pacientes y mtodos. Estudio descriptivo, prospectivo, multicntrico. Se incluyeron
tros podra ser til con intencin de anticipar el dao pulmonar y tiempo de evolucin. pacientes con bronquiolitis aguda grave (BA) que requirieron ingreso en cualquiera de las
Es necesario incrementar el nmero de casos con intencin de confirmar estos hallazgos. 16 UCIP participantes de octubre de 2014 a mayo de 2015. Se registraron el total de las
entradas y salidas de lquidos a las 24, 48 y 72 horas despus del ingreso. Se utiliz la prueba
de la 2 para variables cualitativas y la de Fisher para las binarias. La distribucin normal de
Estudio prospectivo observacional mediante inmunofenotipado las variables cuantitativas se evalu mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utiliz
leucocitario en bronquiolitis aguda grave: CD64 como biomar- la prueba t de Student para comparar medias en variables cuantitativas paramtricas y la
cador de sobreinfeccin bacteriana. Garca-Salido A1, Ramos-Vicente I1, de Mann Whitney U con correccin de Bonferroni si no eran paramtricas.
Martnez De Azagra-Garde A1, Leoz-Gordillo I1, Garca-Teresa MA1, Iglesias-Bouzas M1, Resultados. Un total de 262 pacientes fueron incluidos, con una edad mediana de 1
M Ramrez-Orellana2, A Serrano-Gonzlez1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, mes (Rango intercuartilico p25-p75: 1-3) y 54,6% varones. Durante los 4 primeros das de
2Laboratorio de Oncohematologa peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. ingreso en UCIP el balance hdrico fue positivo, alcanzndose el balance hdrico neutro al
Madrid. 4 da. Un balance positivo a las 24 horas en los pacientes ingresados en UCIP con bron-
quiolitis grave se relacion con mayor estancia en UCIP (p=0,000), una mayor estancia
Objetivos. 1) Conocer la expresin en porcentaje e intensidad de fluorescencia me- hospitalaria (p=0,000), una mayor duracin de la ventilacin mecnica (p=0,016) y con
dia (IFM) de CD64 en los granulocitos (gCD64) de pacientes con bronquiolitis aguda mayor duracin de la ventilacin no invasiva (p=0,0029).
grave (BAG). 2) Determinar el valor de esta molcula en los pacientes con criterios Conclusiones. Este es el primer estudio sobre las repercusiones clnicas del balance
positivos para infeccin bacteriana probable o antibioterapia emprica. 3) Determinar positivo en las bronquiolitis agudas ingresadas en las UCIPs. Los pacientes crticamente
si la expresin de esta molcula se asocia el tipo de asistencia respiratoria recibida, el enfermos con bronquiolitis aguda grave que presentan un balance positivo en las primeras
tipo de afectacin pulmonar vista por radiografa y el tiempo de ingreso en cuidados 48 horas de ingreso en UCIP desarrollan una peor evolucin clnica.
intensivos peditricos (CIP).
Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional en nios ingresados en CIP
por bronquiolitis aguda grave (octubre de 2015 febrero de 2017). Se realiza al ingreso Caractersticas clnicas y soporte respiratorio en bronquiolitis
citometra de flujo de sangre perifrica (FACS Canto II). Los resultados obtenidos no in- graves, ha cambiado algo? Daz-Santamara SA, Moyano-Leiva O, Yun-Castilla
fluyen sobre el tipo de asistencia recibida. Se recogen datos clnicos, analticos y evolutivos C, Alonso-Montejo MM, Ramos-Fernndez JM, Milano-Alonso G, Garca-Soler P. UGC
hasta el alta hospitalaria. Se considera infeccin bacteriana probable (IBP) si presenta 2 o Cuidados crticos y Urgencias peditricas. Hospital Regional Universitario de Mlaga.
ms de los siguientes datos: protena C reactiva (PCR) mayor de 7,9 mg/d o procalcitonina
(PCT) mayor de > 0,79 ng/ml, condensacin lobar en radiografa de trax, leucocitos Objetivo. Comparar las caractersticas clnico-epidemiolgicas, soporte respiratorio y
totales mayores de 15.000/mm3 y neutrfilos totales mayores 12.000/mm3. Se realizan factores asociados al fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) en pacientes
test estadsticos acordes a las variables recopiladas considerando significacin p<0,05. ingresados en UCIP por bronquiolitis grave durante dos perodos de cuatro epidemias
Resultados. Se analizan 52 pacientes, 30 varones. La mediana de edad fue 52 DT cada uno.
115 das, 47/52 VRS positivos. El tiempo de evolucin previo ingreso en CIP fue de 2 Material y mtodos. Estudio retrospectivo mediante la revisin de historias clnicas
3,4 das siendo la mediana de das en CIP 5 4,2 das. El alta hospitalaria definitiva se de pacientes que ingresaron en UCIP por bronquiolitis entre 2009-2017 (8 epidemias). Se
produjo a los 7 7 das. Se obtienen 4/52 hemocultivos positivos, se interpretan como compararon las siguientes variables entre el primer (P1: 2009-2012) y el segundo periodo
contaminantes. Se realizan 14 urocultivos y 1 fue positivo. Se reclutan 23/52 pacientes con (P2: 2013-2017): edad, sexo, procedencia, motivo de ingreso en UCIP, factores de riesgo
infeccin bacteriana probable de los cuales 18/23 reciben antibioterapia (reciben antibio- (FR) (prematuridad, cardiopata, neumopata, patologa neuromuscular, varios factores),
terapia 29/52 pacientes, 11/52 no cumplen los criterios descritos de infeccin bacteriana). etiologa, sobreinfeccin bacteriana, duracin de ingreso, estancia hospitalaria total y el
Las variables gCD64 y % de granulocitos CD64+ mostraron correlacin positiva con la tipo y duracin del soporte respiratorio empleado. Las variables cuantitativas se expresan
PCR (r=0,45, p=001 y r=0,55, p=0,00) y la PCT (r=0,5, p=00 y r=0,45 p=0,002). como mediana (rango intercuartlico) y las cualitativas como frecuencia absoluta y relativa.
El grupo de pacientes con antibioterapia mostr un mayor porcentaje de granulocitos Se utiliz el test de x2y U de Mann-Withney para la comparacin. Software SPSS 20.0.
CD64+ (p=0,03), IFMgCD64 (p=0,02) y ratio mCD64/gCD64 (p=0,047). Por otro lado Resultados. 143 pacientes, 68 en P1 y 75 en P2. La edad mediana fue de un mes (1-2),
el grupo de pacientes con IBP tambin present un mayor porcentaje de granulocitos el 43,4% presentaban factores de riesgo, el 67% procedan de planta, el 18,2% de Urgen-
CD64+ (p=0,03), IFM gCD64 (p=0,03) y ratio mCD64/gCD64 (p=0,054). Considerando cias y el 14,7% de otros centros. El 81,8% eran VRS+, el 12% presentaban coinfeccin

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 165


con otros virus y el 55,8% tenan datos de sobreinfeccin bacteriana. Hubo un mayor Validacin del protocolo diagnstico y teraputico de las coin-
porcentaje de pacientes con varios FR en el P1 (70,6%) frente al P2 (29,4%), p=0,043, fecciones bacterianas en pacientes menores de 6 meses con bron-
mientras que el porcentaje de pacientes con coinfeccin viral fue superior en el P2 (18,6% quiolitis. Prez M1, Pujol M1, Izquierdo J1, Soler-Palacn P2, Melendo S2, Mendoza N2,
vs 4,4%, p=0,022). El resto de caractersticas basales fue similar en ambos periodos. En- Larrosa N3, Balcells J1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Unidad de Patologa
contramos una disminucin significativa en el uso de GAF en la segunda mitad del periodo Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatra, 3Servicio de Microbiologa. Hospital Univer-
estudiado (27% frente a 8%, p=0,002), sin diferencias en los das de soporte [1 (1-2.25) sitari Vall dHebron. Barcelona.
vs 1 (1-2.25), p=0,626]. No se observaron diferencias estadsticamente significativas en
el uso de VMNI (79,4% vs 73,3%,p=0,306), VMI (35,3% vs 30,6%, p=0,556) o VAFO Objetivo. El uso de antibiticos en las bronquiolitis es controvertido. A menudo se
(7,35% vs 4%, p=0,384) entre ambos perodos, as como en la duracin de los mismos. constata una coinfeccin bacteriana que puede asociar mayor morbimortalidad. El obje-
En el 21% fracas la VMNI, con una mediana de tiempo hasta la intubacin de 12 h (4-48 tivo es describir la aplicacin del protocolo local para el diagnstico y tratamiento de las
horas), sin diferencias estadsticamente entre ambos periodos p=0.064. Existi asociacin coinfecciones bacterianas (CiB) en menores de 6 meses con bronquiolitis.
estadsticamente significativa entre presencia de FR y fracaso de la VMNI (p=0,01), no as Pacientes y mtodos. Estudio descriptivo y retrospectivo. Incluimos todos los pacientes
con el resto de variables clnicas analizadas (edad, sexo, apneas, etiologa y sobreinfeccin menores de 6 meses diagnosticados consecutivamente de bronquiolitis (score TAL moderado-
bacteriana), aunque la sobreinfeccin bacteriana estaba presente en el 78,7% frente al grave) ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica (UCI-P) entre octubre
38,5% en los que no requirieron intubacin (p=0,06). La estancia mediana en UCIP fue de 2016 y febrero de 2017. Consideramos sospecha de CiB: fiebre y/o signos clnicos o
6 das (4-10) y de ingreso hospitalario total 14 (11-23,5), sin diferencias estadsticamente analticos compatibles (procalcitonina >0,5 ng/dl).
significativas entre periodos (p=0,75, p=0,34). Fallecieron tres pacientes en total, el primero Resultados. Se incluyeron 35 pacientes (16 procedentes de otros centros, 16 de planta
en P1 (coinfeccin con B. pertussis) y dos pacientes en P2 (una neumona neonatal por S. de hospitalizacin y 3 de urgencias). La mediana de edad fue de 48 das (IQR 27,5-73,5),
aureus y el tercero con antecedente de prematuridad extrema). 91% menores de 90 das y 33% menores de 30 das. En el 97% se aisl virus respiratorio
Conclusiones. Las caractersticas de los pacientes con bronquiolitis graves no han sincitial en muestra respiratoria. Durante el ingreso todos recibieron soporte respiratorio
variado en el tiempo, a excepcin de los copatgenos, lo que puede estar motivado por con cnulas de alto flujo una media de 2 das, un 57% ventilacin no invasiva una media de
una mayor solicitud de estudios virales.El xito de la VMI en nuestra serie es elevado, 2 das y el 17% ventilacin mecnica invasiva una media de 11 das. Estuvieron ingresados
especialmente en ausencia de FR. El descenso en la utilizacin de las GAF puede estar una mediana de 5 das (IQR 4-7,5) en UCI-P y 3 das (IQR 2-4,5) en planta de hospita-
motivado por los resultados favorables de la VMNI y la escasez de estudios que demuestren lizacin. Durante el ingreso, 31 pacientes recibieron antibioterapia. De estos, 10 estaban
la superioridad de aquellas. siendo tratados previamente al ingreso, confirmndose CiB en 1 caso (meningitis por E.
coli). En 21, se inici tratamiento al ingreso en UCI-P, 19 de 21 cumplieron criterios de
tratamiento segn protocolo, que fueron: 1) en menores de 30 das: procalcitonina >0.5 ng/
Estridor y estenosis traqueal adquirida postintubacin. Rivas Pa- dl (39%), fiebre (25%), sospecha clnica (12%), procalcitonina >0.5 ng/dl y fiebre (12%),
terna MA1 3, Gmez Zamora A1, Rivas Paterna AB2, Herrera Castillo L1, Molina Garca procalcitonina >0.5 ng/dl y sospecha clnica (12%), 2) en mayores de 30 das: sospecha
A3, Calle Gmez A1, Garca Nardiz C1, de la Torre CA4. 1Servicio de Cuidados Intensivos clnica (59%), procalcitonina >0,5 ng/dl (25%) y ambos criterios (16%). Recibieron una
Peditricos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2Facultad Enfermera, Fisioterapia mediana de 7 das de antibioterapia, 63% con amoxicilina-clavulnico, 30% con ampicilina
y Podologa. Universidad Complutense de Madrid. 3H. Nisa Pardo de Aravaca. Madrid. y cefotaxima, 7% con cefotaxima. En 2 casos se sospech infeccin nosocomial, amplindose
4Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. posteriormente el espectro antibitico. Ninguno de los pacientes sin antibioterapia present
una CiB. Se realiz un correcto cumplimiento diagnstico (CD) del protocolo en el 80%
Objetivos. Describir las caractersticas y el tratamiento del estridor postextubacin y teraputico en el 90%. Se confirm CiB por estudios microbiolgicos en 5 pacientes: 1
endotraqueal y su relacin con estenosis traqueal. hemocultivo (S. pneumoniae), 2 urocultivos (K. pneumoniae, E. coli), 2 aspirados traqueales
Material y mtodos. Estudio retrospectivo en el que se incluyen los pacientes que (2 H. influenzae y 1 S. aureus) y una PCR en sangre (E. coli). La mediana de protena C
precisan intubacin endotraqueal en la unidad de cuidados intensivos peditricos de un reactiva y procalcitonina en los pacientes con CiB confirmada fue de 5 mg/dl (1,4-21) y
hospital terciario desde enero 2007 hasta enero 2017. Se incluyen los pacientes con score 1 ng/dl (0,3-3) respectivamente, en los pacientes con sospecha clnica sin confirmacin de
de Westley mayor o igual de 7 tras la extubacin. Se excluyen los pacientes que presentan CiB fue de 3 mg/dl (0,09-15) y 0,8 ng/dl (0,1-73) y en los pacientes sin antibioterapia fue
estridor previo a la intubacin y los portadores de traqueostoma. La evaluacin estadstica de 1,5 mg/dl (0,1-2) y 0,2 ng/dl (0,1-0,3).
se realiza mediante el programa informtico SPSS 17. Las variables cualitativas recogidas, Conclusiones. El cumplimiento teraputico del protocolo es elevado, observndose una
se presentan con su distribucin de frecuencias e intervalo de confianza del 95%. Se realiza adherencia al CD inferior. No evidenciamos diferencias de PCR/PCT entre los pacientes
estadstica descriptiva de los datos recogidos y anlisis inferencial entre el peso, el tamao con CiB confirmada y no confirmada que presentaban sospecha clnica, probablemente
de tubo, la presencia de neumotaponamiento y los das de intubacin, por medio de test debido al bajo nmero de pacientes, un cumplimiento del CD poco exhaustivo y un mtodo
estadstico de la Chi-Cuadrado (valor de significacin inferior a 0.05). diagnstico de referencia (cultivos) poco sensible. El valor predictivo negativo del protocolo
Resultados. Se recogen 1770 pacientes intubados, de los cules 83 cumplan los observado es elevado (100%).
criterios de inclusin (4,68%) y 18 tenan estenosis traqueal (1%). La edad de la pobla-
cin estudiada es desde 1 da de vida a 6 aos, con una mediana de edad de 5 meses. La
distribucin por sexos es de 47 nios y 36 nias. Los motivos ms frecuentes de intuba- Comunicaciones Orales neurologa
cin e inicio de ventilacin mecnica fue la bronquiolitis (40%), periodo postoperatorio Sbado 6, 10:00 h, Sala A3
(14,5%) y bajo nivel de conciencia (9,6%). Se realiza fibrobroncoscopia diagnstica en Moderadores: Jos M Martinn Snchez, Juan Ignacio Snchez Daz
36,76% siendo la lesin ms frecuente es la estenosis traqueal (53,1%) y el edema de
glotis (28,1%). La estenosis traqueal es ms frecuente en los varones (n=13) de un mes
de vida (33%) con una media de 6,8 das de intubacin. Se detectan diferencias signifi- Revisin de ictus isqumicos peditricos: sobre la necesidad de
cativas (p=0,017) en el uso de tubos con baln y la presencia de estenosis traqueal, sin elaborar un protocolo. Rodrguez Outn P, Rodrguez Campoy P, Rodrguez
embargo, una vez ajustado por los das de intubacin y la edad, no se detect significacin Bentez A, Ley Martos M, Hernndez Gonzlez A, Rubio Quiones F. Servicio de Pediatra.
estadstica. En cuanto al tamao del tubo en relacin con el peso del paciente, no se Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
encuentra asociacin estadstica con estenosis. Los sntomas de sospecha son dificul-
tad respiratoria exclusiva (38,8%), fracaso de extubacin (38,9%) y dificultad para la Introduccin y objetivos. Aunque el accidente cerebrovascular es una patologa poco
intubacin (22,2%). En cuanto al manejo, todos los casos de estridor se trataron con frecuente en pediatra, constituye una de las diez primeras causas de mortalidad en nios.
dexametasona, asociando budesonida nebulizada en el 33,2%, adrenalina nebulizada en La rapidez en su diagnstico y su adecuado tratamiento son imprescindibles para evitar
27.6% y heliox en el 39,6%. Precisan dilatacin con fibrobroncoscopia rgida y/o baln o disminuir las secuelas y la tasa de mortalidad de esta patologa. Nuestro objetivo es
en el 66,67% de los casos de estenosis, con una media de 2.38 dilataciones, y 27,77% analizar los casos de ictus isqumicos registrados en nuestra unidad que podran haberse
tratamiento quirrgico con traqueoplastia. beneficiado de terapia fibrinoltica o endovascular y en base a ello realizar un protocolo
Conclusiones. El estridor postintubacin es frecuente en pediatra, aunque en raras mutlidisciplinar para evitar demora en su diagnstico y tratamiento.
ocasiones se asocia a estenosis traqueal. En esos casos, la morbilidad es importante, siendo Mtodo. Estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron a todos los pacientes con
necesaria la intervencin invasiva (dilatacin o ciruga) en la mayora. Es importante la diagnstico al alta de accidente cerebrovascular isqumico que estuvieron ingresados en
sospecha inicial para su deteccin y tratamiento precoz, ya que parece asociarse a mejores una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos de un hospital de tercer nivel en el periodo
resultados en el tratamiento endoscpico sin tener que recurrir al tratamiento quirrgico. 2004-2016.

166 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Resultados. Se registraron 14 casos, siendo la media de edad 5.7 aos, sin diferencia Material y mtodos. Estudio observacional retrospectivo. Se revis el historial clnico
de sexo. El 42,9% de los pacientes tenan antecedentes de inters, entre ellos: anemia falci- de los pacientes ingresados en nuestra UCIP diagnosticados de ACV entre el ao 2008-
forme (16,7%), traumatismo craneoenceflico (33,3%), hidrocefalia (33,3%) y cardiopata 2014. Se excluyeron los pacientes con ACV en periodo neonatal. Los datos recogidos se
(16,7%). Dentro de las formas de presentacin, la focalidad (63.9%) y la disminucin del analizaron con el paquete estadstico SPSS 19.
nivel de consciencia (42,6%) fueron los ms prevalentes seguidos por la cefalea (35,5%) y Resultados. Se incluyeron en el estudio 12 pacientes, de los que 7 eran varones La
las crisis epilpticas (29,6%), aunque hubo pacientes que presentaron varios sntomas de media de edad de presentacin fue de 6,5 aos, con rango entre los 6 meses y los 13 aos.
forma concomitante. Se realiz TAC en el 92,9% de los casos, sin hallazgos patolgicos en Ninguno de nuestros pacientes haba presentado ACV previamente. En 8 casos la forma de
el 53,8%, sin realizarse angioTC en ninguno de ellos. Se realiz RM craneal en el 56,8% presentacin fue aguda, siendo los motivos de consulta ms frecuentes las convulsiones (3)
de los casos, doppler de tronco supraarticos en el 21.3% y ecocardiografa en el 71%. La y la prdida de conciencia (3), seguido de estados confusionales (2) y alteraciones motoras
media de tiempo hasta la realizacin de la prueba de imagen que result diagnstica fue (hemiparesia en 2 pacientes). Las convulsiones aparecieron a lo largo de la evolucin tambin
de 47 horas. El territorio afectado ms frecuentemente fue el de cerebral media (49,7%). en 3 pacientes que no las presentaban al diagnstico. Otros sntomas observados fueron
El 7,1% de los pacientes hubiese entrado en ventana de tiempo para terapia fibrinoltica y paresias (4), cefalea (3), afasia (3), y alteraciones visuales (1). A todos nuestros pacientes se
el 14,2% para terapia endovascular. La antiagregacin se us como tratamiento inicial en realiz TC craneal al ingreso, 6 de ellos en la primera hora, y se observaron hallazgos pato-
el 49,7% de los casos y como tratamiento de mantenimiento en el mismo porcentaje. El lgicos en 10 de estos estudios iniciales. Siete casos fueron ACV hemorrgicos, secundarios a
71% de los pacientes presentaron secuelas, siendo la hemiparesia la ms frecuente (71%); malformaciones arteriovenosas (MAV) (6) y hemofilia B (1). Los otros 5 fueron isqumicos,
no hubo mortalidad. uno de ellos debido a vasculitis primaria del sistema nervioso central. El territorio de la
Conclusiones. El retraso en el diagnstico fue el principal motivo que impidi plan- arteria cerebral media (ACM) fue el afectado con ms frecuencia (4). En ningn caso se
tear posible terapia fibrinoltica o endovascular. Aunque no existe consenso sobre el uso demostr causa infecciosa, a pesar de que cuatro pacientes presentaban fiebre. La estancia
de ambas tcnicas en nios, varias publicaciones describen resultados exitosos de su uso, media en UCIP fue de 11 das. En todos los pacientes se adoptaron medidas generales anti-
por lo que es nuestro deber realizar un diagnstico precoz para considerar ambas tcnicas hipertensin intracraneal, precisando ventilacin mecnica 5. Dos de los pacientes afectos
como posibilidad en las ventanas de tiempo teraputicas adecuadas. de ACV hemorrgico precisaron intervencin neuroquirrgica urgente, para colocacin
de drenajes ventriculares. La embolizacin endovascular se practic como primera opcin
teraputica para la MAV en 5 sujetos, siendo eficaz en el 80% (uno tras segundo intento).
Dao cerebral sobrevenido, buscando la rehabilitacin desde En cuanto al tratamiento de los casos con patrn isqumico: 3 recibieron antiagregantes
UCIP. Reyes Domnguez SB1, Marcos Oltra A1, Cea Garca C1, Molina Cambra A1, Slcker y 2 anticoagulantes. Presentaron complicaciones postquirrgicas 4 pacientes (infeccin de
Barrio M1, Gandhour D2, Len Len MC1, Martnez Salcedo E2. 1UCIP y 2Neuropediatra herida quirrgica y trombosis arterial). Solo 1 de nuestros pacientes present un nuevo ACV.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espaa Conclusiones. 1) En la mayora de los casos el ACV se manifiesta de forma aguda,
destacando las convulsiones y la prdida de conciencia o alteracin de la misma como formas
Introduccin y objetivos. El dao cerebral adquirido o sobrevenido (DCA) se define de presentacin ms frecuentes. Las alteraciones en la funcin motora son tambin una
como cualquier lesin en el encfalo que causa un deterioro neurolgico permanente que forma de presentacin habitual. 2) Los ACV hemorrgicos son ms frecuentes en nuestra
condiciona un menoscabo en la capacidad funcional y calidad de vida previas. Las estrategias serie, siendo el territorio de ACM el rea ms frecuentemente afectada. 3) La causa de ACV
teraputicas establecidas en las UCIPs fundamentalmente sobre la lesin secundaria en el ms frecuente en nuestra serie son las MAV no conocidas. 4) La tcnica diagnstica inicial
traumatismo craneoenceflico (TCE), han incrementado la supervivencia de estos pacientes. de eleccin es el TC craneal pese a sus limitaciones en el diagnstico de ACV isqumicos
Pero un buen resultado a nivel motor puede esconder problemas cognitivos y de compor- en las primeras horas. 5) Destacar la eficacia del tratamiento endovascular como primera
tamiento. El pronstico neuropsicolgico es ms desfavorable cuanto menor es la edad en opcin en las MAV.
el momento de producirse la lesin y la repercusin puede tardar aos en ser evidente. El
traumatismo craneoenceflico grave es la causa ms frecuente. Nuestro objetivo es conocer
la epidemiologa del DCA para evaluar las necesidades de intervenciones rehabilitadoras. Estudio prospectivo observacional en nios ingresados en un hos-
Mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes entre 1 mes y 11 aos de pital terciario por afectacin neurolgica: brote epidmico de
vida ingresados en UCIP entre enero de 2012 y diciembre de 2016 con dao neurolgico enterovirus en 2016. Nio-Taravilla C1, Prez-Sebastin I2, Ramos-Vicente I1, Garca-
agudo grave, excluyendo pacientes con patologa neurolgica congnita, gentica o perinatal. Salido A1, Leoz-Gordillo I1, Nieto-Moro M1, Garca-Teresa MA1, Serrano-Gonzlez A1.
Resultados. En el periodo de estudio ingresaron 1939 pacientes en UCIP. Se detec- 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital

taron 137 pacientes (7%) con dao cerebral adquirido. (xitus a los 90 das: 9, Estado Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
de mnima consciencia (EMC): 4). La mediana de edad 50 meses (p25: 17-p75: 96), con
un predominio en varones (60%). La etiologa de la lesin fue traumtica en 44 (32%) Objetivos. 1) Descripcin clnico-evolutiva de pacientes ingresados por afectacin del
y no traumtica en 94 (68%). La lesin cerebral ms frecuente encontrada fue la hemo- sistema nervioso central (SNC) en un hospital terciario 2) Describir las caractersticas clnicas
rrgica, con afectacin unilateral y predominio en hemisferio derecho. La puntuacin y evolutivas en caso de infeccin por enterovirus (EV) 3) Describir factores pronsticos.
media en la escala de Glasgow fue de 10 (Ds 4,5); 20 pacientes (14 de ellos por S. de Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional (enero 2016-enero 2017) de
inmersin) precisaron medidas de reanimacin cardiopulmonar (Duracin< de 10 mi- pacientes ingresados por afectacin del SNC y sospecha de infeccin viral (meningitis,
nutos: 10 pacientes, entre 10-20 minutos: 5 y > de 20 min: 5 pacientes). Recibieron meningoencefalitis, encefalomielitis, romboencefalitis y parlisis flcida aguda). Se reclutan
rehabilitacin en UCIP con fisioterapia motora 24 pacientes y 1 paciente logopeda. Al requieran o no ingreso en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP). Se realiza
alta domiciliaria 5 nios eran dependientes de ventilacin mecnica, ninguno en EMC. un subgrupo con los pacientes con infeccin por EV. Se utilizan test estadsticos acordes al
64 pacientes siguieron revisiones en neuropediatra: 28 desarrollaron epilepsia; se observ tipo de las variables analizada, considerndose estadsticamente significativo una p <0,05.
disfuncin cognitiva en un 23%, predominando en el rea de la atencin y las funciones Resultados. Se recogen 42 pacientes, 23 varones. La mediana de edad fue 3,5 DE 2,9
ejecutivas. En 9 pacientes hacan mencin a cambios de personalidad. Precisan apoyo con aos. Los motivos de consulta ms frecuentes fueron fiebre, somnolencia, alteracin de la
logopeda 21 pacientes (32%). La afectacin del sueo es muy poco frecuente (4 pacientes). marcha y debilidad de las extremidades inferiores (EEII). En la exploracin fsica destacaba
Conclusiones. El 7% de los nios ingresados en UCIP resultaron afectados por lesiones ataxia en 17/42, alteracin de pares craneales en 3/42, disminucin de la fuerza en EEII en
cerebrales agudas adquiridas. El tratamiento rehabilitador integral y precoz (motor, logope- 5/42 con alteracin en los reflejos osteotendinosos en 2/42 y signos menngeos en 18/42.
dia, cognitivo, neuropsicolgico) debera comenzar en la UCIP. A lo largo del desarrollo del Se aisl EV en 30/42 (8 en lquido cefalorraqudeo (LCR), 15 en aspirado nasofarngeo
nio y del adulto joven pueden detectarse dficits cognitivos y alteraciones en la conducta (AN), 2 en heces, 2 en AN y heces y 3 en LCR y AN). Se obtuvo serotipo en 28/30, siendo
secundarios. El dao cerebral no traumtico fue ms frecuente en esta serie. positivo para EVA71 en 15, EVB en 1, Echovirus en 2, Rhinovirus en 1, negativo en 3 y
pendiente en 6. La resonancia magntica (RM) se realiz en 35/42, siendo normal en 8/35,
mostrando signos de meningoencefalitis en 8/35 y romboencefalitis en 19/35. La RM espinal
Accidentes cerebrovasculares: revisin de nuestros pacientes. se realiz en 21 de los anteriores objetivndose en 2/21 mielitis. Se usaron inmunoglobulinas
Garca Alonso L, Sarmiento Carrera N, Novoa Illanes A, lvarez Demanuel D, Ortiz intravenosas en 27/42, megabolos de metilprednisolona en 24/42 y fluoxetina en 13/42.
Pallars M, Meijide del Ro F. Servicio de Pediatra. Hospital lvaro Cunqueiro. Vigo. La mediana de das de ingreso fue 13,5 DE 4,5. Precisaron ingreso en UCI 18/42, 11
por disminucin del nivel de conciencia, 2 por alteracin del sistema nervioso autnomo,
Objetivos. Describir las caractersticas, manejo y evolucin de los accidentes cere- 2 por sospecha de parlisis flcida aguda y 3 por fracaso cardiorrespiratorio. Ningn
brovasculares (ACV) de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos paciente falleci. Nueve de los pacientes presentaron secuelas neurolgicas, aislndose en
Peditricos (UCIP) de nuestro centro entre el 2008-2014. 7 ellos EVA71. Considerando criterios clnicos, analticos y de imagen, solo el nmero de

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 167


leucocitos en sangre al ingreso fue mayor en los pacientes ms graves (segn la clasificacin flcida (4, 30%), disartra (3, 23%) y mioclonas (3, 23%). En todos los casos se realiz
de la Organizacin Mundial de la Salud), siendo estadsticamente significativo (p=0,00). RMN, presentando rombencefalitis 12 y mielitis 9. El estudio bioqumico del LCR mostr
Conclusin. La mayora de los pacientes ingresados por afectacin neurolgica en pleocitosis en 10 de los pacientes, en todos los casos de predominio linfomonocitario. Se
contexto de probable causa viral presentaron infeccin por EV, siendo EVA71 el serotipo realiz PCR en LCR en 10 pacientes, siendo en todos ellos negativa. Desde la creacin del
predominante. El ingreso en cuidados intensivos fue necesario en aproximadamente la protocolo de manejo, se realiz PCR de enterovirus en exudado orofaringeo y perianal a
mitad de los casos observndose secuelas al alta en uno de cada dos. A su vez la gravedad todos los pacientes (11 de los 13 casos revisados). Result positivo en todas las muestras
y las secuelas fueron ms prevalentes en caso de elevado nmero de leucocitos en sangre perianales y en 10 de las orofaringeas. En 9 casos se analiz el genotipo del enterovirus,
perifrica al ingreso e infeccin por EVA71. resultando en todos los casos A71. Ningn caso present alteracin hemodinmica ni mio-
crdica. El tiempo medio de estancia en UCI fue de 15.7 das, con un rango de 1-113 das
y una mediana de 6 das. 11 pacientes (85%) recibieron tratamiento con inmunoglobulina
Enfermedad cerebrovascular en la Unidad de Cuidados Intensivos (1 g/kg/da durante 2 das) y en 9 pacientes se aadieron adems megabolos de corticoides
Peditricos. Quines son y qu hacemos con ellos. Rodrguez Martnez (30 mg/kg/da durante 3-5 das). En dos casos se realiz plasmafresis, en uno de ellos por
A1, Durn Lorenzo I1, Canet Tarrs A1, Freire Gmez X1, Daz Ruiz L1, Gijn Mediavilla sospecha inicial de sndrome de Guillain-Barr sin respuesta y en otro por escasa respuesta
M1, Camacho Salas A2, Belda Hofheinz SM1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, a tratamiento inicial con inmunoglobulinas y corticoides, con discreta mejora. nicamente
2Servicio de Neurologa infantil. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. uno de los pacientes precis ventilacin mecnica, que persisti a lo largo del ingreso, siendo
necesaria finalmente la realizacin de traqueostoma. En 4 pacientes existan secuelas al
Objetivo. La enfermedad cerebrovascular constituye una importante causa de morbi- alta, en 3 casos por persistencia de grado variable de parlisis flcida y en otro caso por
mortalidad en la infancia y presenta en los ltimos aos una incidencia en aumento gracias disartria, que mejor de forma progresiva.
al mayor diagnstico por los avances en las tcnicas de neuroimagen. Nuestro objetivo es Conclusiones. Se trata de una patologa grave de reciente aparicin en nuestro medio
describir las caractersticas de los pacientes con ictus en la Unidad de Cuidados Intensivos que requiere en muchos casos ingreso en UCI y tratamiento dirigido. La creacin de pro-
Peditricos (UCIP), identificando los factores de riesgo, la presentacin clnica y los mtodos tocolos de manejo mejora la calidad de la asistencia, facilitando un diagnstico rpido y
diagnsticos y de tratamiento empleados, as como su pronstico final. un tratamiento estandarizado. Parece conveniente la realizacin de estudios multicntricos
Material y mtodos. Se realiz un estudio retrospectivo de todos los pacientes ingresa- que permitan arrojar una mejor evidencia acerca de la efectividad de las diferentes medidas
dos en la UCIP de un hospital terciario con los diagnsticos de infarto cerebral isqumico, teraputicas en el tratamiento de esta entidad.
infarto cerebral hemorrgico y trombosis de senos venosos. El periodo de estudio fue entre
Enero de 2009 y Diciembre de 2016.
Resultados. Durante el periodo de estudio, 19 pacientes presentaron un accidente Comunicaciones Orales BREVES tica/RCP/miscelnea
cerebrovascular, 14 de ellos de etiologa isqumica (74%), 2 hemorrgicos (10%) y 3 Sbado 6, 10:00 h, Sala A2
trombosis de senos venosos (16%). La edad media de presentacin fue de 4,68 aos y la Moderadores: Antonio Rodrguez Nez, Francisco Jos Cambra Lasaosa
mayora fueron nias (63%) y de raza caucsica (64%). 13 pacientes (68%) presentaban
alguna enfermedad previa. El principal factor de riesgo fue la presencia de cardiopata
(47%), seguido de infecciones (10%) y drepanocitosis (10%). En un 21% de los casos Anlisis de las muertes enceflicas en 12 aos. Flores Gonzlez JC, Esta-
no se identific ningn factor de riesgo. Las presentaciones clnicas ms frecuentes fueron lella Mendoza A, Rodrguez Campoy P, Quintero Otero S, Rubio Quiones F, Hernndez
dficit neurolgico focal (42%), crisis convulsivas (16%) y cefalea (16%) y la primera Gonzlez A. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Puerta
prueba de imagen realizada fue una TC cerebral en el 63% de los casos. Solo en uno de del Mar. Cdiz.
los pacientes con ictus isqumicos se pudo llevar a cabo tratamiento con fibrinlisis, pese
a existir en el hospital un programa de cdigo ictus, recibiendo el resto nicamente trata- Objetivo. Las guas clnicas actuales refuerzan el diagnstico clnico de la muerte ence-
miento de soporte por estar fuera del periodo ventana. Uno de los pacientes falleci (5%) flica (ME) y acortan los periodos entre las dos exploraciones necesarias. Nuestro objetivo
y la mayora (63%) presentaron secuelas posteriores, principalmente hemiparesia (42%) es describir nuestra experiencia de 12 aos en el diagnstico y manejo de estos pacientes.
y epilepsia sintomtica (21%). Pacientes y mtodos. Estudio descriptivo, retrospectivo y unicntrico. Se incluyeron
Discusin. La enfermedad cerebrovascular es una causa importante de morbilidad en pacientes con diagnstico de muerte enceflica que ingresaron en la Unidad de Cuida-
la poblacin peditrica, produciendo secuelas importantes en un gran porcentaje de pa- dos Crticos Peditricos (UCIP) durante un periodo de 12 aos. Se registraron variables
cientes. El diagnstico del ictus en las UCIP es difcil de establecer, debido a lo inespecfico demogrficas, clnicas, exploraciones complementarias y tratamiento. Se realiz media y
de la sintomatologa en la edad peditrica, al hecho de que es una patologa relativamente desviacin estndar (variables paramtricas) si cumplan test de normalidad y mediana y
infrecuente y a las dificultades que muchas veces se dan en este tipo de pacientes (sedacin rango (variables no paramtricas) a las que no. Las variables cualitativas se representaron
farmacolgica, asistencia respiratoria, etc.) para realizar una correcta evaluacin neurolgi- mediante porcentajes.
ca. Son necesarias herramientas que nos permitan mejorar y agilizar la deteccin de eventos Resultados. Un total de 16 pacientes fueron incluidos, con una edad media de 4,19
isqumicos cerebrales en pacientes peditricos crticos, as como la creacin de protocolos 4,03 aos y 62,5% varones. Todos los pacientes ingresaron directamente en al UCIP. La
de actuacin y tratamiento acordes a esta poblacin con el objetivo de mejorar tanto el estancia media en UCIP fue de 1,81 1,10 das. Las principales causas de muerte enceflica
manejo de la enfermedad cerebrovascular en la infancia como su pronstico a largo plazo. (ME) fueron la meningitis, TCE, ahogamiento y convulsin (2 casos (12,5%) respectivamen-
te). Previo al ingreso, el 50% presento PCR, 93,8% intubacin, 31,3% drogas vasoactivas
y 43,5% coma arreactivo. El 56% present pupilas midriticas al ingreso. Un 50% preci
Experiencia en encefalitis por enterovirus en Hospital 12 de Octu- tratamiento anti hipertensin intracraneal (77,8% manitol, 87,5% SSH3% y un 44,4%
bre. Durn Lorenzo I1, Epalza Ibarrondo C2, Lillo Daz C1, Servn Lpez A1, Rodrguez tiopental). Se les realiz un EEG al 68% confirmando el 100% el silencio elctrico. Se le
Martnez A1, Daz Ruiz L1, Nez Enamorado N3, Belda S4. 1Mdico Residente, 2Servicio de realiz TAC al 94% (2 edemas cerebral (16,7%), 7 edemas citotxico (58,3%), 2 isquemias
Infectologa Peditrica, 3Unidad de Neurologa Peditrica, 4Unidad de Cuidados Intensivos generalizadas (16,7%) y 1 hidrocefalia (8,3%). Se les realiz eco-doppler transcraneal al
Peditricos. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 100% confirmando el diagnstico en el 100% (80% espigas sistlicas y 20% inversin
de distoles). En la exploracin neurolgica a un 43,8% (7) y a un 37,5% (6) no se les
Objetivo. La reciente epidemia de encefalitis por enterovirus ha precisado de la creacin realiz la prueba de atropina y apnea respectivamente. Un 50% recibi sedo-analgesia que
de protocolos para el manejo de una entidad poco conocida hasta el momento. Presentamos se retir una media de 12 7,77 horas previo al diagnstico de ME. Un 25% (4) decidi
la revisin de los casos en nuestro hospital, prestando especial atencin al diagnstico donar y solo 1 autoriz la autopsia. El 68,8% (11) de las ocasiones el diagnstico lo realiz
radiolgico, microbiolgico y al tratamiento. el intensivista y en el 31,3% (5) el neurlogo. Al 73,3% se le retir el soporte y un 26,7
Mtodo. Estudio prospectivo de las historias clnicas de pacientes con diagnstico de fallecieron antes de su retirada. El tiempo medio entre el diagnstico y el fallecimiento fue
encefalitis por enterovirus desde diciembre de 2015 a febrero de 2017. Se incluyen tam- de 13,63 horas. En el anlisis multivariante, la midriasis al ingreso, la PCR previa, el coma
bin dos casos retrospectivos, sin confirmacin microbiolgica, pero altamente sugestivos. arreactivo y las drogas vasoactivas se relacionaron con el fallecimiento precoz
Resultados. Se incluyeron un total de 13 casos, 10 de los cuales precisaron ingreso en Conclusiones. La muerte enceflica presenta, en nuestro trabajo, una etiologa variada.
UCIP. La edad media al diagnstico fue de 2 aos y 3 meses, con un rango comprendido Todos los diagnsticos se confirmaron con pruebas complementarias siendo la eco-doppler
entre 3 meses y 5 aos. El tiempo medio desde el inicio de la clnica hasta la aparicin de transcraneal la ms frecuente. En un porcentaje importante de pacientes no se complet
clnica neurolgica fue de 2,4 das. El signo neurolgico predominante fue la ataxia, pre- la exploracin neurolgica al completo. El diagnstico lo suele realizar el intensivista y el
sente en 9 pacientes (69%), seguido de convulsiones (4, 30%), temblor (5, 38%), parlisis periodo entre el diagnstico y el fallecimiento sigue siendo largo.

168 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Mortalidad peditrica en un hospital de referencia: anlisis des- presentaron disestesias y paresia de miembros inferiores durante el postoperatorio inmediato
criptivo. Riestra Rodrguez MR1, Oltra Rodrguez E1, Osorio lvarez S1, Lpez Snchez en la UCIP. Se confirm por TAC el mal posicionamiento de los tornillos pediculares pro-
R1, Mayordomo Colunga J2, Vivanco Allende A2, Medina Villanueva A2, Rey Galn C2,3. cedindose a la retirada de parte del material quirrgico en un segundo tiempo quirrgico
1Facultad de Enfermera de Gijn. 2Seccin Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital no objetivandose dficit neurologico posterior durante este segundo postoperatorio. En
Universitario Central de Asturias. 3Universidad de Oviedo. once casos se procedi a la retirada de parte del material quirrgico cuando se evidenci
la perdida de potenciales durante la ciruga no objetivndose dficit neurolgico posterior
Objetivos. Analizar las muertes de nios mayores de un mes en el rea de Gestin durante el postoperatorio inmediato.
Clnica de Pediatra (AGCP) del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Conclusiones. 1) La monitorizacin intraoperatoria de potenciales evocados sensiti-
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron los nios meno- vos y motores debe ser utilizada en todos los pacientes intervenidos de escoliosis. 2) Los
res de 16 aos fallecidos en el AGCP del HUCA desde el 1/1/2003 hasta el 30/04/2016, potenciales motores aaden sensibilidad a la deteccin de lesin medular y predice con
incluyendo casos terminales que por decisin familiar fallecieron en domicilio. Los datos mayor sensibilidad la existencia de un dficit postqurrgico. 3) Los presencia de clnica
se recogieron de la historia clnica. neurolgica y/o alteracin somatosensorial obliga a la realizacin de un TAC para descartar
Resultados. Se produjeron 118 fallecimientos. La edad media fue de 6,23 5,24 aos. el mal posicionamiento de los tornillos pediculares. 4) La retirada precoz del material de
Las causas ms frecuentes fueron: tumores y leucemias (38,5%), enfermedades sistema artrodesis facilita la recuperacin total de los pacientes.
nervioso (12,8%), traumatismos, envenenamientos y otras causas externas (11,5%), mal-
formaciones congnitas y anomalas cromosmicas (11,5%) y enfermedades infecciosas
(7,7%). Los porcentajes de mortalidad por estas mismas causas durante el mismo perodo Asma casi fatal y sensibilizacin a Alternaria. Fernndez Provencio V,
para Asturias y Espaa, fueron respectivamente: 28,2 y 25,0%; 12,8 y 11,8%; 26,2 y 24,1%; Rodrguez Bodero S, Marcos Temprano M, Villa Francisco C, Miambres Rodrguez
11,6 y 10,8%; 3,5 y 4,2%. En 92 casos (78%) exista enfermedad de base (tumores slidos: M, Bermdez Barrezueta L, Pino Velzquez M, Pino Vzquez MA. Servicio de Pediatra.
28; leucemias: 13; neuromusculares: 17, genticas: 13). Las causas finales del fallecimiento Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
fueron: deterioro progresivo (47,5%), fracaso multiorgnico 15,3%), muerte enceflica
(7,6%), parada cardiorespiratoria (21,2%) y retirada de soporte (8,5%) Los principales Fundamento y objetivos. El asma casi fatal (ACF) constituye una condicin muy
procedimientos que se realizaron durante el ltimo ingreso fueron: sedacin y analgesia: 85; poco frecuente definida por la aparicin de eventos tales como parada cardiorrespiratoria
intubacin y ventilacin mecnica: 74; va central: 45; arteria: 24; sonda vesical: 45; sonda (PCR), necesidad de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica, ingreso en unidades
nasogstrica: 46; transfusin: 36; nutricin enteral: 22; nutricin parenteral: 8; depuracin de cuidados intensivos peditricos (UCIP), hipercapnia o acidosis severa que requiere un
extrarrenal: 8. En 67 casos (57%) constaba registro en la historia de adecuacin de esfuerzo reconocimiento temprano y una intervencin agresiva. Presenta una naturaleza heterognea,
teraputico (AET). 34 fallecieron el mismo da en que se realiz la AET y 17 ms en los 6 y los dos eventos fisiopatolgicos ms importantes directamente implicados son las arritmias
das posteriores. La AET ms frecuente era No RCP (41 casos), seguida de No Intubacin cardiacas y la asfixia, siendo la hipoxia cerebral como resultado de la PCR la causa de
(29), No dilisis (12), No transfusiones (12) y No vasopresores (10). En 47 casos haba muerte ms frecuente. Algunas publicaciones otorgan un papel relevante a la sensibilizacin
referencia a cuidados paliativos. La solicitud de apoyo religioso por parte de la familia a hongos en el desarrollo de crisis asmticas severas, relacionndolas con la presencia de
se recoga en 6 historias. El tiempo de estancia durante el ltimo ingreso fue de 8,8 13 esporas de A. Alternata en la atmsfera. No obstante, la evidencia sobre su posible papel
das. El lugar de fallecimiento fue: UCIP (69 casos); planta hospitalizacin (39); domicilio provocador en las crisis de asma de riesgo vital sigue siendo escasa.
(5), quirfano (4) y urgencias (1). Se solicit autopsia en 40 casos, dando autorizacin Observaciones clnicas. Presentamos el caso de un varn, de 10 aos de edad que
la familia en 15. En 4 casos ms se dio autorizacin para biopsia de tejidos postmorten. ingresa en la unidad de cuidados intensivos peditricos por presentar, de forma brusca en
Conclusiones. Las causas de mortalidad en el HUCA difieren respecto a las causas su domicilio una parada respiratoria. Entre los antecedentes familiares destacaban derma-
en Asturias y Espaa, especialmente en el grupo de tumores y leucemias, traumatismos y titis atpica, asma en tratamiento con Salmeterol/Propionato de fluticasona, montelukast
enfermedades infecciosas. Existe poca informacin sobre las caractersticas de las muertes y salbutamol a demanda y sensibilizacin alrgica a alternara, olivo, abedul, chopo y
peditricas en los hospitales espaoles. Este estudio aporta datos relacionados con los epitelio de animales. Los familiares referan que el paciente se haba despertado, apenas
procedimientos, AET, causa final y lugar del fallecimiento y realizacin de autopsia. unos minutos antes con sensacin de disnea intensa, nuseas y vmitos, por lo que le haban
administrado una dosis de salbutamol inhalado con mejora parcial. No asociaba ningn
desencadenante. Tras las maniobras de reanimacin inicial, que incluyeron administracin
Lesiones neurolgicas relacionadas con la instrumentacin du- de adrenalina intramuscular y ventilacin con bolsa-mascarilla, el paciente precis intu-
rante la correcin de ciruga de escoliosis. Lpez de Pedro A, Prez- bacin orotraqueal, Se administr salbutamol e ipratropio nebulizado, metilprednisolona
Caballero Macarrn C, Moreno Vicente-Arche B, Vzquez Martnez JL, Coca Prez A, y sulfato de magnesio iv. Permiti descenso rpido de FiO2 y parmetros ventilatorios en
Tapia Moreno R, Folgado Toledo D, Montero Yeboles R. Unidad de Cuidados Intensivos las primeras horas, progresando hacia la extubacin a las 14 horas de ingreso. Durante
Peditricos. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. la extubacin se realiza fibrobroncospia sin hallazgos patolgicos. El paciente precis
ventilacin mecnica convencional durante 14 horas, exclusivamente. Asoci inestabilidad
Introduccin. El tratamiento de las curvas distrficas es quirrgico, no estando este hemodinmica durante las primeras 10 horas, precisando la administracin de Dopamina
exento de serias complicaciones. La incidencia de complicaciones neurolgicas asociadas en infusin contnua. La resolucin del cuadro fue muy rpida, permitiendo el alta a planta
a ciruga de escoliosis es elevada. El diagnstico precoz es fundamental para evitar lesiones de hospitalizacin a las 24 horas. Los niveles de triptasa srica 4 horas tras episodio agudo
establecidas. La utilizacin combinada de los potenciales evocados sensitivos y motores y de histamina plasmtica fueron normales. Se realiz estudio de va area y Phmetra
aporta la ventaja de ser ms sensibles a la hora de detectar dao espinal durante la ciruga tambin sin hallazgos patolgicos.
ortopdica de la columna. Comentarios. En diversos estudios se ha comprobado que los sujetos con estancias en
Material y mtodos. Estudio retrospectivo de pacientes intervenidos de escoliosis UCIP por ACF fueron significativamente ms propensos a tener alergia cutnea a una o
toracolumbar en los ltimos diez aos que perdieron los potenciales evocados en algn ms esporas fngicas, a diferencia de otros alrgenos como plenes o epitelio de animales.
momento de la ciruga. Los potenciales evocados sensitivos se colocaron a nivel de nervio La asociacin con sntomas cutneos, digestivos y neurolgicos, as como la ausencia de
tibial posterior, hueco poplteo, espina cervical y cuero cabelludo. Los cambios observados relacin inmediata con alrgenos especficos puede dificultar el diagnstico diferencial
son patolgicos si existe un incremento de latencia < 2 m/seg o una disminucin de la con otras entidades como la anafilaxia o la aspiracin. Como causante principal de las
amplitud del 30-50%. crisis se ha hipotetizado sobre una potente y particular reaccin inflamatoria mediada por
Resultados. Desde 2006 se realizaron en nuestro centro ciento ochenta intervenciones neutrfilos, tras la inhalacin de endotoxinas junto a las esporas fngicas.
mediante correccin instrumentada y artrodesis posterior. Todas las intervenciones fueron
realizadas por un mismo equipo quirrgico. Se objetivaron anomalas neurofisiolgicas
durante la ciruga, perdida de potenciales sensitivos y motores, en veinte pacientes, catorce Importancia del desfibrilador semiautomtico en la parada car-
mujeres (70%) y seis hombres con edades comprendidas entre 10 y 18 aos (mediana 16 diorespiratoria peditrica extrahospitalaria. Arizcun Aguilera B1, Prez
aos). En diecisis pacientes la escoliosis era de origen idioptico mientras que cuatro pre- Durn MJ1, Rodrguez de Tembleque C1, Rodrguez Rubio M1, Rodrguez lvarez D1,
sentaba una escoliosis toracolumbar congnita. Durante la ciruga se objetiv perdida de Prez Costa E1, Garca-Guereta L2, lvarez Rojas E1. 1Cuidados Intensivos Peditricos,
potenciales sensitivos y motores de miembro inferior derecho en once pacientes, de miem- 2Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

bro inferior izquierdo en cinco pacientes y en otros cuatro de ambos miembros. En cinco
de los casos la perdida de potenciales se relacion con un episodio severo de hipotensin Fundamentos y objetivos. La muerte sbita de origen cardiaco es un evento devas-
recuperando potenciales tras la estabilizacin de la hemodinamia. Cuatro de los pacientes tador especialmente en la edad peditrica. La formacin de la poblacin en Reanimacin

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Cardio-Pulmonar (RCP) y la implantacin de Desfibriladores Semiautomticos (DESA) en Fundamentos y objetivos. La limitacin del esfuerzo teraputico (LET) entendido como
espacios pblicos mejoran la supervivencia y evolucin post-RCP. La incidencia estimada una decisin de no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad
de PCR peditrica es de 8 a 20 casos/100.000 nios/por ao pero no disponemos de datos teraputica en un paciente con mal pronstico vital y/o mala calidad de vida, supone una
epidemiolgicos sobre la PCR peditrica extrahospitalaria (pEHPCR) en Espaa. El regis- gran dificultad clnica. Presentamos un caso en el que se plante la posibilidad LET en un
tro E-PEDCARE recogi 46 pEHPCR de algunas UCIPs espaolas y europeas durante un paciente ingresado en la UCI peditrica de nuestro centro, solicitando ayuda-asesoramiento
ao: 15% atendidas en la calle y 4% en el colegio, siendo de etiologa cardiaca el 22%. al Grupo de Trabajo de Biotica de nuestra Sociedad cientfica.
Presentamos dos casos de pEHPCR de origen cardiaco ingresados en la nuestra UCIP en Descripcin. Paciente de 18 aos, portador de una cardiopata congnita tipo Te-
el ltimo ao con el objetivo de resaltar puntos clave relacionados con la supervivencia, traloga de Fallot, cor triatriatum, intervenido en mltiples ocasiones, portador de una
evolucin y tratamiento posterior. prtesis biolgica tipo Melody en posicin pulmonar y de marcapasos DDD por bloqueo
Observaciones clnicas. Caso 1. Adolescente de 14 aos, sin antecedentes persona- AV postquirrgico, disfuncin ventricular derecha severa por IT y doble lesin pulmonar,
les de inters, que presenta episodio de prdida de conocimiento mientras montaba en escoliosis severa intervenida en 2 ocasiones, neumopata mixta (restrictiva-obstructiva)
bicicleta acompaada por su padre. Recibe maniobras de RCP con DESA realizadas por crnica, coreoatetosis postquirrgica con retraso leve psico-motor. Ingres en UCIP en
personal lego, con una desfibrilacin y 4 ciclos de RCP. A la llegada del equipo de Soporte situacin de shock sptico por presentar endocarditis sobre electrodos de marcapasos por
Vital Avanzado es intubada orotraqueal por Glasgow 4-5/15 y se traslada a nuestra UCIP S. aureus. Tras un intento de extraccin de electrodos percutnea el paciente sufri un
donde permanece estable, sin alteraciones en el ECG. La colaboracin entre el equipo de desgarro de la vena subclavia que precis una toracotoma emergente, quedando restos de
emergencias y el hospitalario permiti recuperar el DESA utilizado en la RCP descargar el electrodos que no pudieron extraerse. Tras esta ciruga, repetidos fracasos de extubacin,
registro del ritmo en PCR: fibrilacin ventricular revertido a ritmo sinusal tras la descarga. persistiendo las vegetaciones endocardticas en electrodos de marcapasos y en prtesis
Tras completar estudio cardiolgico a la paciente, se implant DAI. pulmonar. Presentado en sesin mdico-quirrgica el paciente fue rechazado para ciruga,
Caso 2. Nio de 6 aos, con miocardiopata restrictiva, que present en el colegio aconsejando por este servicio la limitacin de los esfuerzos teraputicos. En este caso, los
episodio de desvanecimiento sbito, rigidez, trismus y cianosis perioral. El episodio fue padres no coincidan en su deseo, estando adems claramente enfrentados. Tampoco se
inicialmente interpretado como crisis convulsiva y estado postcrtico. El mdico del colegio pudo contar con la decisin del paciente, tanto por su situacin de retraso psico-motor
identific PCR e inici maniobras de RCP bsica con DESA, que efectu una descarga. El como por encontrarse bajo efectos de drogas anestsicas. Se decide realizar una consulta al
equipo de emergencias le traslad a nuestra unidad y posteriormente entreg el registro Grupo de Trabajo de Biotica de la SECIP, que ofreci una respuesta inmediata y emitiendo
del DESA con el ritmo cardiaco durante la RCP: asistolia, fibrilacin ventricular, descarga su evaluacin del caso en 24 horas. Con su asesoramiento, se decide llevar a cabo medidas
y taquicardia ventricular. El paciente ingres en la UCIP estable hemodinmicamente y en intermedias estableciendo objetivos alcanzables y limitando el tiempo de aplicacin de la
ritmo sinusal. Posteriormente se implanta DAI. terapia, reevalundolo posteriormente y en caso de fracaso de esta opcin, con el consenso
Comentarios. Algunos puntos clave relacionados con la supervivencia, evolucin y de la familia y del equipo asistencial limitar todo esfuerzo teraputico. Se realiz traqueos-
tratamiento posterior de la pEHPCR de origen cardiaco son: 1) la formacin de la poblacin toma manteniendo el tratamiento antibitico, pudindose retirar la ventilacin mecnica.
en RCP, 2) la implantacin de DESA en colegios y espacios pblicos, 3) la comunicacin El paciente fue dado de alta hospitalaria con oxgeno y BIPAP nocturna con respirador
entre equipos mdicos involucrados en la pEHPCR y 4) la accesibilidad al registro del DESA domiciliar. Se ha mantenido la antibioterapia de forma indefinida, al no ser susceptible de
utilizado en la RCP es til para valorar tratamiento posterior. La implementacin de un ser sometido a una nueva ciruga. Durante los 8 meses desde el alta el paciente ha precisa-
registro espaol de pEHPCR sera til para monitorizar la adhesin a las guas de RCP, do nuevos ingresos en dos ocasiones por infecciones respiratorias, contina con oxgeno
obtener datos epidemiolgicos y mejorar la atencin al nio con pEHPCR. domiciliario, disnea de reposo, y en clase funcional III.
Comentarios: 1) La LET en pacientes peditricos o adolescentes no es una decisin
sencilla que debe exige la co-responsabilidad del paciente, familia y profesionales. 2) El
Tratamiento de la mordedura de serpiente con suero antiofdico soporte de grupos autorizados y con experiencia en la evaluacin de estas situaciones, as
en la UCI peditrica. Experiencia en los ltimos diez aos. Rodrguez como la rapidez en la emisin del asesoramiento, resulta de gran valor para el clnico.
Migulez M1, Ferragut Ferretjans F1, Valencia Ramos J1, Arribas Montero I1, Martnez Daz
S1, Elizondo Alzola A1, Gmez Sez F1, Estefana Dez M2. 1Servicio de Pediatra, 2Servicio
de Ciruga Plstica. Hospital Universitario de Burgos. Mejorando la calidad de RCP peditrica en un hospital de tercer
nivel. Gijn Mediavilla M, Daz Ruiz L, Freire Gmez X, Canet Tarres A, Rodrguez
Objetivo. Registrar los casos de envenenamiento por mordedura de serpiente en pa- Martnez A, Lpez Fernndez E, Gonzlez Posada AF, Belda Hofheinz S. UCI peditrica.
cientes ingresados en una Unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) en los ltimos Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
diez aos. Describir forma de presentacin, tratamientos recibidos e incidencias relacionadas
con el suero antiofdico. Introduccin y objetivos. Pese a la escasa frecuencia de la parada cardiorrespiratoria
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes ingresados en en pediatra, la evidencia ha demostrado que una reanimacin cardiopulmonar (RCP) de
la UCIP diagnosticados de envenenamiento por mordedura de serpiente entre 2006 y 2016. calidad, realizada lo ms precoz posible, aumenta la supervivencia. Es fundamental la ade-
Seguimiento evolutivo posterior mediante contacto telefnico. cuada capacitacin del personal sanitario en los hospitales peditricos. Un aspecto bsico
Resultados. 9 casos, 6 varones y 3 mujeres con mediana de edad de 11 aos. Todos es la motivacin del personal para adquirir y reforzar conocimientos tericos y prcticos
en Castilla y Len entre los meses de mayo y septiembre. Se identific la especie causante con cierta periodicidad. El objetivo de este trabajo es presentar la puesta en marcha de un
en 3 casos, que fue la vbora hocicuda (Vipera latastei). En 7 de los 9 casos la localizacin programa de simulacros de RCP peditrica con participacin de personal sanitario de un
fue la mano. Todos los casos presentaron inflamacin locorregional, 5 dolor irradiado, 3 hospital de tercer nivel y evaluar la satisfaccin de los participantes. El objetivo principal
adenopatas, 2 linfangitis y 1 sndrome compartimental. Ninguno present alteraciones fue mejorar la concienciacin y motivacin del personal implicado para adquirir y perfec-
analticas significativas. Todos los pacientes presentaron un envenenamiento grado II, con cionar sus habilidades en RCP.
una media de estancia en UCIP de 1,7 das. Los 9 casos recibieron suero antiofdico, 7 de Material y mtodos. Durante un periodo de 4 meses se llevaron a cabo situaciones
ellos en las 6 primeras horas desde la mordedura, sin efectos secundarios inmediatos ni simuladas de parada cardiorrespiratoria peditrica en las distintas plantas de hospitalizacin
diferidos. Todos los nios recibieron analgesia de 1er nivel, 3 antibioterapia, 4 corticote- y las urgencias peditricas. Se cre un grupo especfico de adjuntos de UCIP y residentes
rapia, 3 antihistamnicos y 1 precis fasciotoma. En el seguimiento se detect 1 caso de formados en RCP. Inicialmente se practicaron las situaciones de simulacin, se dise
dolor neuroptico leve. una hoja de evaluacin estandarizada de las medidas de RCP aplicadas y una encuesta
Conclusiones. El suero antiofdico, administrado de forma precoz y siguiendo un de satisfaccin posterior. Hubo una fase de entrenamiento previo del grupo, que dur 5
protocolo estandarizado, se ha mostrado seguro y eficaz, y podra permitir evitar otros meses. Previo aviso a jefe de servicio y supervisoras de enfermera para que el personal
tratamientos que segn la literatura publicada no modifican el pronstico. participase en los simulacros como si se tratase de condiciones reales, comenz la fase de
intervencin. Se realizaron 15 simulacros evaluados con su posterior debriefing con todos
los miembros del equipo y, se recogieron las impresiones de los participantes mediante la
Consuta al Grupo de Trabajo de Biotica de la SECIP: a propsito encuesta de satisfaccin.
de un caso de posible limitacion de esfuerzo teraputico. Vzquez Resultados. Durante el primer periodo de intervencin se realizaron 15 simulaciones.
Martnez JL1, Centella Hernndez T2, Moreno Vicente-Arche B1, Tapia Moreno R1, Prez- En ellas particip personal del equipo mdico, enfermera y auxiliares de enfermera, siendo
Caballero Macarrn C1, Coca Prez A1, Folgado Toledo D1; Grupo de Trabajo de Biotica la mayora grabados en video para facilitar la evaluacin y el debriefing. Las puntuaciones
de la SECIP. 1UCI Pediatra, 2Servicio de Ciruga. Hospital Universitario Ramn y Cajal. en la evaluacin de todas las etapas del algoritmo de parada (valoracin de la emergencia,
Madrid. 2Grupo de Trabajo de Biotica de la SECIP. peticin de ayuda, asegurar va area, ventilacin, masaje, medicacin, valoracin de arrit-

170 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


mias, tica) fueron buenas. Los niveles de satisfaccin con la simulacin fueron altos o muy factores contribuyentes y de posibles mecanismos preventivos). El resto de los tems se basan
altos, mejorando tras una fase inicial. Un alto porcentaje de los participantes expresaba el en desplegables o casillas de verificacin. Los comentarios del grupo de trabajo permitieron
deseo y la motivacin de aumentar su formacin en RCP peditrica. adaptar el formulario de SINASP a nuestra unidad, en concreto se modificaron ejemplos
Conclusiones. Los grupos de simulacin son eficaces para mejorar la motivacin del de SINASP y se incorporaron otros propios de nuestra actividad. En cuanto a las notifica-
personal sanitario a adquirir formacin en RCP, sirviendo de concienciacin en la impor- ciones: 62% de los sucesos ocurrieron en horario de maana, 50% fueron incidentes con
tancia de adquirir estas habilidades pese a la escasa frecuencia de su aplicacin. El personal medicacin, 66% llegaron al paciente (sin dao permanente), y 50% fueron provocados
sanitario implicado se muestra satisfecho o muy satisfecho de participar en estos simulacros. por fallos de comunicacin. En general el formulario fue considerado til y poco complejo.
Conclusiones. Pensamos que la herramienta de notificacin de incidentes de seguridad
de pacientes diseada es til y fcil de usar, y que puede ser un buen punto de partida para
Parada cardiorespiratoria extrahospitaria de etiologa no filia- conocer y prevenir las causas que subyacen en los eventos de seguridad clnica que se dan
da. Colaboracin con servicios judiciales. Udaondo de Soto J, Martnez en nuestra UCIP y as hacer nuestra labor asistencial ms segura.
Virumbrales L, Valle Ortiz JR, Garca Urabayen D, Nieto Faza M, Redondo Blzquez S,
Morteruel Arizcuren E, Gil Antn J. UCIP. Hospital Universitario Cruces. Baracaldo,
Vizcaya. Nuestra experiencia trabajando en una Unidad de Cuidados In-
tensivos Peditricos de puertas abiertas. Martnez Colmenero C, Santiago
Fundamento y objetivos. La incidencia anual de parada cardiorrespiratoria (PCR) Gutirrez C, Milln Miralles ML, Martnez Padilla MC, Alados Arboledas FJ, de la Cruz
extrahospitalaria en la edad peditrica se estima entre 8-11 casos/100.000 nios, siendo Moreno J. Unidad de Gestin Clnica de Pediatra. Complejo Hospitalario de Jan.
sus etiologas diferentes a las hospitalarias por lo que dentro del diagnstico diferencial
debe tenerse en cuenta incluso la posibilidad de intoxicaciones. Objetivos. Aportar nuestra experiencia trabajando en una UCIP de puertas abiertas
Observaciones clnicas. Paciente de 11 aos previamente sano, que presenta PCR en desde hace 14 aos.
domicilio en contexto de mareo, nauseas y varios vmitos de 24 horas de evolucin. Iniciadas Material y mtodos. Descripcin de las caractersticas de nuestra UCIP, rgimen de
maniobras de RCP bsica a los 2 minutos y secuencialmente avanzada a los 5 min, se consigue visitas y realizacin de tcnicas y cuidados realizados en presencia de los padres.
recuperacin de circulacin espontnea a los 12 minutos. A su llegada a servicio de urgencias Resultados. Trabajamos en una UCIP mixta que cuenta con 11 boxes individuales.
(SUP) de un hospital terciario presenta nueva PCR consiguiendo nueva recuperacin de la Atendemos al ao una media de 200 pacientes, de los cuales un 60% son pacientes pe-
circulacin espontanea tras otros 12 minutos de RCP avanzada. Ingresado en UCIP precisa ditricos. Contamos con Servicio de Ciruga Infantil y Neurociruga. Desde hace 14 aos
soporte inovasopresor con dopamina, noradrenalina y adrenalina con un score inotrpico somos una unidad de puertas abiertas, pudiendo permanecer los padres 24 horas acompa-
mximo de 285 en contexto lactacidemia extrema (pH 6.80) y hemodiafiltracin. La evolu- ando a sus hijos en el box. Contamos con un horario de visitas de media hora diaria para
cin es favorable permitiendo el alta a planta de hospitalizacin a los 15 das y presentando familiares, pudiendo pasar de uno en uno. No tenemos protocolizadas an las visitas de
actualmente nicamente secuelas neurolgicas motrices leves. En cuanto a la etiologa, hermanos pequeos aunque se hace en la prctica en pacientes seleccionados. El relevo de
descartadas las causas ms frecuentes, la sospecha diagnstica se centra en enfermedades guardia se realiza en un despacho mdico independiente para mantener la privacidad sobre
raras y adems se obtienen muestras de lquidos biolgicos previa notificacin a juzgado la informacin de los pacientes. La mayora de las veces se informa a los padres en el box
de guardia que son enviadas al Instituto Nacional de Toxicologa en Madrid confirmando junto a su hijo, salvo situaciones en que sea preciso que no tenga conocimiento de dicha
presencia de organoclorados (Folpet) en contenido gstrico y en plasma. informacin el menor. Los cuidados del paciente en relacin a la higiene y a la alimentacin
Comentarios. La asistencia rpida, eficaz y escalonada de la PCR, as como la deri- los pueden realizar los padres junto a la enfermera, salvo en pacientes inestables. Cuando
vacin a un centro con UCIP ha permitido obtener un resultado global favorable en un se realizan tcnicas mdicas se ofrece la posibilidad a los padres de permanecer en el box:
caso tan dramtico como el descrito. Descartadas las causas ms frecuentes de PCR, es canalizacin de vas centrales, puncin lumbar, intubacin y aspiracin del tubo endotra-
importante tener un alto ndice de sospecha de ingesta de txicos con notificacin a las queal. Realizamos tambin una experiencia piloto en la que, mediante cmaras instaladas
autoridades pertinentes, lo que permite realizar un exhaustivo estudio etiolgico y garantiza en cada box, los padres podan ver a sus hijos conectndose mediante su dispositivo mvil
la seguridad del menor. con una clave privada. Esto favoreca que los padres cuando estaban en casa pudieran ver
a su hijo, al igual que aquellos familiares que no se pudieran desplazar al hospital.
Conclusiones. Aumentar los horarios de visita e involucrar a los padres en el cuidado
Sistema de notificacin y aprendizaje de incidentes de UCIPN: di- de los pacientes son recomendaciones dadas por numerosas publicaciones, a pesar de lo
seo de una herramienta basada en SINASP. Hernndez Borges A, Prez cual an en la actualidad hay muchas unidades con horarios de visita restringidos. Nuestra
Hernndez R, Sancho Pascual A, Gonzlez Bravo N, Ormazbal Ramos C, Guerra Martn experiencia hasta el momento ha sido positiva, no interfiriendo la presencia de los padres en
V, Becerra Alonso D, Martn Prez E. UCIPN-Servicio de Pediatra. Hospital Universitario el cuidado y tratamiento que se le da al paciente. S que creemos que mejora la relacin y
de Canarias. Tenerife. comunicacin con la familia sobre todo en pacientes que permanecen varios das ingresados.
No hemos tenido problemas de oposicin del personal a este modo de trabajo, instaurado
Objetivos. La lnea 3 de la Estrategia 2015-2020 del Ministerio de Sanidad de Espaa en la actualidad despus de todos estos aos como una prctica habitual ms.
en Seguridad de Pacientes promueve los Sistemas de Notificacin y Aprendizaje de los
Incidentes (SNI). Nuestro centro dispone de un SNI a travs del proyecto SINASP minis-
terial que en ocasiones resulta poco adecuado en la UCIPN. En este trabajo describimos Comunicaciones Orales breves cardiologa
el diseo y resultados iniciales de un SNI para nuestra UCIPN. Nuestros objetivos han Sbado 6, 10:00 h, Sala S3+S4+S5
sido disear, divulgar e implantar un sistema de notificacin y aprendizaje de incidentes Moderadoras: Silvia Redondo Blzquez, ngela Ruiz Extremera
para nuestra UCIPN, con una serie de caractersticas: Diseo con la colaboracin de las
distintas profesiones de la unidad; Con una herramienta de poco coste, flexible y cmoda:
en entorno web, y ejemplos adaptados a nuestra rea de conocimiento; De acuerdo con las Tumor amorfo calcificado intracardiaco, a propsito de un caso.
polticas de seguridad de pacientes del centro: centro vinculado al SINASP; til y seguro Ales Palmer ML1, Abril Molina AM1, Salmern Fernndez MJ1, Urrutia Maldonado E2,
para los profesionales: confidencial, annimo y no punitivo. Gmez Vida JM1, Ortega Acosta MJ2, Gonzlez Hervs C1, Ocete Hita E1. 1UCIP, 2 Uni-
Material y mtodos: dad de Oncohematologia Peditrica. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.
Constitucin de un grupo de trabajo de SNI de UCIPN. Miembros: Jefe de Seccin,
Supervisora de Enfermera, Responsable mdico de calidad, y tres personas ms con Fundamento. Los tumores amorfos calcificados intracardiacos (Cardiac Calcified
experiencia/conocimientos en seguridad de pacientes. Amorphous Tumor, CAT) son lesiones pseudoneoplsicas poco frecuentes, compuestas
Diseo de herramienta de notificacin. Se emple un formulario de Google docs, por depsitos de calcio sobre una base de fibrina, productos de degradacin de la fibrina
gratuito, basado en la web, siguiendo en su estructura los epgrafes del formulario y clulas inflamatorias que en funcin de su localizacin puede producir sntomas de in-
empleado por SINASP, aunque con adaptaciones a nuestra rea de conocimiento. La suficiencia cardaca o sntomas relacionados con la compresin de estructuras adyacentes.
herramienta incorpora tems para su propia evaluacin. Observacin clnica. Presentamos el caso de una nia de 6 aos, diagnosticada haca un
Divulgacin del proyecto. ao de leucemia aguda linfoblstica pre-B de riesgo intermedio que tras recibir tratamiento
Implantacin y seguimiento. quimioterpico segn el protocolo de la SEHOP se encuentra en fase de mantenimiento.
Resultados. Se dise un formulario web de 17 tems en cinco secciones en entorno Al realizarle un control ecocardiogrfico rutinario se evidencia una lesin intracardiaca
web, con 3 items de comentario en texto libre (descripcin del incidente, descripcin de a nivel de aurcula derecha compatible con endocarditis por lo que se inicia tratamiento

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 171


antibitico y antifngico de amplio espectro as como tratamiento con heparina de bajo peso sbita del lactante y las enfermedades respiratorias son la causa ms frecuente de PCR en
molecular. Adems se retira el catter reservorio cuyo extremo distal se encontraba dentro pediatra. La etiologa cardaca primaria constituye una causa minoritaria. No obstante, es
de la aurcula. Tras tres semanas de tratamiento persiste la misma lesin intracavitaria por importante la rpida actuacin en estos pacientes para reducir la mortalidad y morbilidad
lo que se realiza angio-TC cardaco en el que se confirma la existencia de una lesin inten- inicial, as como el estudio etiolgico posterior para prevenir su recurrencia. A continuacin
samente calcificada anfractuosa de 19 mm x 11 mm localizada en aurcula derecha que se se presenta un caso de parada cardiorrespiratoria de origen desconocido.
extiende desde la zona inferior del anillo tricuspdeo por encima de la desembocadura del Observaciones clnicas. Nio de 3 aos que ingresa en hospital de zona inconsciente.
seno coronario en relacin con el tabique interauricular. Se programa exresis de la lesin En la valoracin inicial se constata parada cardiorrespiratoria (PCR), iniciando reanimacin
bajo ciruga extracorprea, procedimiento que se realiza sin indencias. Posteriormente el cardiopulmonar avanzada. Se procede a intubacin orotraqueal, se canaliza va intrasea
anlisis histopatolgico confirma el diagnstico de CAT. y se administran 3 dosis de adrenalina, recuperando ritmo sinusal a los 20 minutos. A su
Comentarios. Ante el hallazgo de una masa intracardiaca esta entidad debe de incluirse ingreso en la UCI peditrica se realiza estudio cardiolgico con ECG normal y ecocardio-
siempre en el diagnstico diferencial. Se trata de lesiones poco frecuentes que pueden causar grafa sin cardiopata estructural ni signos de miocardiopata. No antecedentes cardiolgicos
la muerte del paciente. Existen factores de riesgo asociados al desarrollo de las mismas previos de inters. Se completa estudio etiolgico de PCR realizando TAC craneal y EEG sin
como la hipercalcemia o trombofilias hereditarias. Tambienlos portadores de catteres hallazgos patolgicos. Txicos en orina negativos. Se descarta origen sptico y alteracin
venosos centrales o con insuficienca renal son pacientes de riesgo. El tratamiento debe ser hidroelectroltica mediante analtica sangunea y puncin lumbar. Precisa tratamiento va-
quirurgico cuando se diagnostican pues el riesgo de embolizacion sitemica o pulmonar es soactivo con noradrenalina las primeras horas de ingreso. Se realiza hipotermia teraputica,
elevado asi como el de producir sintomas compresivos letales. se mantiene con ventilacin mecnica y sedoanalgesia con midazolam y fentanilo. Se inicia
profilaxis anticomicial con levetiracetam. A las 48 horas de ingreso se detecta taquicardia
con ECG compatible con taquicardia ventricular fascicular posterior. Presenta varios epi-
Taquicardia paroxstica supraventricular tras la retirada pro- sodios de entrada y salida a taquicardia ventricular de pocos segundos, sin inestabilidad
gresiva de dexmedetomidina. Estalella Mendoza A, Flores Gonzlez JC, Hernn- hemodinmica, que revierten de manera espontnea. Se inicia tratamiento con amiodarona
dez Gonzlez A, Rubio Quiones F, Rodrguez Campoy P, Quintero Otero S. Unidad Cui- intravenosa. A pesar de la medicacin reaparece nuevo episodio de taquicardia ventricular
dados Intensivos Peditricos. UGC Pediatra. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. fascicular, sin inestabilidad. Se administran 3 dosis de adenosina, sin respuesta, y verapa-
milo consiguiendo ritmo sinusal. Dada la dificultad de control con tratamiento mdico se
Introduccin. Dexmedetomidina (DEX) es un agonista 2-adrenrgico con propieda- traslada a hospital de tercer nivel para valorar estudio electrofisiolgico y tratamiento. La
des sedantes, ansiolticas, analgsicas y mnima depresin respiratoria. Aunque su uso no arritmia persiste a pesar del tratamiento farmacolgico, por lo que requiere cardioversin
est aprobado en pediatra, existen numerosas publicaciones demostrando su eficacia y elctrica y finalmente ablacin de la taquicardia fascicular posterior izquierda. A pesar de
seguridad en esta poblacin, siendo utilizado para el manejo de la sedacin, analgesia y del la ablacin, siguen reapareciendo salvas de taquicardia ventricular por lo que se reinicia
sndrome de abstinencia en UCIP. Recientemente se ha descrito su utilidad en el tratamiento tratamiento con verapamilo y amiodarona, con buen control posterior. Durante el ingreso
de las arritmias supraventriculares y la taquicardia ectpica de la union perioperatorias. se coloca DAI por el antecedente de PCR.
Objetivos. Comunicar un primer caso de taquicardia paroxstica supraventricular Comentarios. La taquicardia ventricular fascicular posterior es una forma de taquicar-
(TPSV) tras la retirada progresiva de Dexmedetomidina en una paciente de 4 aos. dia ventricular infrecuente, que se presenta en pacientes jvenes sin cardiopata estructural
Caso clnico. Nia de 4 aos, con antecedentes de atrofia cerebral, sndrome dismrfico, conocida. Suelen presentar ECG caracterstico con QRS entre 0,12-0,14 segundos, bloqueo
retraso psicomotor grave y epilepsia en tratamiento con Acido Valproico y Levetiracetam, de rama derecha y eje superior. La parada cardiorrespiratoria es una forma de presentacin
trasladada a nuestra UCIP por insuficiencia respiratoria aguda grave. Ingresada en el Hos- muy poco frecuente. La clnica habitual suele ser palpitaciones y sncope. Buena respuesta
pital de origen durante las 72 horas previas por neumona por Gripe A con mala evolucin, al tratamiento con verapamilo. En casos de resistencia o intolerancia farmacolgica, se
desarrollando un Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA) decidindose intubacin realiza ablacin.
orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. A su llegada a nuestra Unidad se inicia
antibioterapia con Cefotaxima y terapia antiviral con Oseltamivir. Hemodinmicamente
inestable, precisando expansin con cristaloides e inicio de perfusin continua de dopamina Hipertensin pulmonar severa: una entidad con pronstico des-
y noradrenalina para su estabilizacin. Respiratoriamente se programa con parmetros de favorable. Moreno Vicente-Arche B1, Prez-Caballero Macarrn C1, Vzquez Martnez
proteccin pulmonar para el SDRA con buena respuesta, permitiendo disminucin progre- JL1, Coca Prez A1, Tapia Moreno R1, del Cerro Marn MJ2. 1UCI Peditrica, 2Servicio de
siva del soporte respiratorio. A los 8 das se decide extubacin programada presentando Cardiologa Infantil. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
fracaso por un sndrome de abstinencia que no respondi a la profilaxis con cloracepato
potsico y metadona por lo que se inicia Dexmedetomidina en perfusin continua hasta Fundamentos y objetivos. La hipertensin pulmonar (HP) se define como la elevacin
un mximo de 0,7 g/kg/h, permitiendo la extubacin definitiva a ventilacin no invasiva persistente de la presin arterial pulmonar (PAP) por encima de 25 mmHg en reposo. Puede
el 12 da de ingreso. Se mantiene la perfusin hasta la retirada de la VNI, tras lo cual se ser primaria (HPP) o secundaria a otros procesos (cardiopatas, enfermedades pulmonares,).
inicia descenso progresivo siendo suspendida definitivamente tras 10 das de su inicio. Tras Los pacientes con HPP tienen mal pronstico a pesar de las mltiples terapias existentes.
12 h de su suspensin, presenta un episodio de TPSV a 220 lpm que no cede a las maniobras Observaciones clnicas. Caso 1. Varn de 12 aos de edad con sndrome de Down,
vagales, precisando administracin de tres dosis de Adenosina, bolo de Esmolol 500 g/ diagnosticado a los 8 meses de cardiopata congnita tipo CIV perimembranosa. Progre-
kg seguido de perfusin del mismo a 50 g/kg/h precisando aumento hasta 100 g/kg/h, sivo desarrollo de HP severa presentando sncopes de origen cardiognico y fracaso del
tras lo cual cede. Durante este episodio precisa de nuevo ventilacin no invasiva y reinicio ventrculo derecho (VD) a pesar del tratamiento con sildenafilo, bosentn y oxigenoterapia.
de perfusin de DEX. Se mantiene perfusin de Esmolol durante 24 h y posteriormente Se remite a nuestro centro inicindose tratamiento con treprostinil subcutneo (45 ng/kg/
se cambia a Propranolol va oral. Presenta progresiva mejora permitiendo la retirada min). Durante su ingreso presenta episodio de crisis hipertensiva con rigidez generalizada
del soporte respiratorio y la perfusin de DEX a los 6 das del episodio, no presentando y desconexin del medio, sin respuesta a ventilacin mecnica, tratamiento inotrpico y
recurrencias. Es dada de alta de UCIP al mes de su ingreso con Propranolol va oral y vasodilatador pulmonar producindose el fallecimiento del paciente.
seguimiento en consulta externa de Cardiologa Infantil. Caso 2. Varn de 21 meses de edad que presenta episodios de cianosis con el llanto y
Conclusiones. Hasta nuestro conocimiento, es el primer caso descrito de TPSV tras la prdida de conciencia con el esfuerzo, diagnosticndose en su hospital de referencia de crisis
retirada progresiva de Dexmedetomidina en perfusin continua en un paciente sin patologa comiciales e HP severa con dilatacin de cavidades derechas por lo que se inicia tratamiento
cardiaca. Destacar que el episodio se produjo tras 12 h de su suspensin, lo que sugiere con levetiracetam y sildenafilo. Se remite a nuestro centro donde se diagnostica de hipergli-
que los efectos secundarios no se limitan solo al proceso de retirada. Resaltar la excelente cinemia no cetsica, optimizndose tratamiento con bosentn y treprostinil subcutneo (10
respuesta de nuestra paciente al tratamiento con Esmolol en el manejo del episodio de TPSV. ng/kg/min). Reingresa a los dos meses con clnica de edema agudo de pulmn con funcin
biventricular conservada desarrollando hipotensin refractaria y acidosis lctica progresiva
que desencadena parada cardiorrespiratoria y posterior fallecimiento.
Parada cardiorrespiratoria de origen desconocido. Borrat Padrosa Caso 3. Mujer de 15 aos de edad, con antecedentes de prematuridad y displasia
S, Espua Capote N, Sol Amat L, Jimnez Caadas E, Uriel Prat S, Sanmartn Snchez V, broncopulmonar, es diagnosticada a los ocho aos de HP siguiendo tratamiento con ada-
Ametller Malfaz E, Mayol Canals Ll. Servicio de Pediatra. Hospital Universitari Doctor lafilo y ambrisentn. Por empeoramiento de la clase funcional se asocia desde hace un ao
Josep Trueta. Girona. tratamiento con treprostinil subcutneo con mala tolerancia por dolor e infeccin en el
lugar de puncin. Dada la progresin de su patologa se decide la implantacin de bomba
Fundamento y objetivos. La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una entidad poco parenteral de prostaglandina. Durante el postoperatorio inmediato presenta empeoramiento
frecuente en pediatra. A diferencia de la edad adulta, los accidentes, el sndrome de muerte hemodinmico y respiratorio sin respuesta a la optimizacin de tratamiento (aumento de

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prostaglandinas hasta 85 ng/kg/min, digoxina, inotrpicos,) presentando crisis repetidas diafragmtica), confirmndose posteriormente mediante ecografa torcica (disminucin
de HP con progresivo deterioro de la oxigenacin desencadenndose su fallecimiento. o ausencia de movilidad diafragmtica). El tiempo de ventilacin mecnica medio fue de
Comentarios: el pronstico de la HP es malo y depende de la clase funcional de la 335 horas (0-1680). Tras la extubacin, 14 pacientes (42,4%) precisaron soporte con VNI
New York Heart Association (NYHA), de la PAP y del gasto cardiaco. Existen varios es- y 10 (30%) con OAF. Precisaron plicatura diafragmtica 12 pacientes (36,3%) con edad
calones teraputicos cuyo objetivo es disminuir la PAP y la resistencia vascular pulmonar media de 18,6 meses (1-60), 3 de ellos haban sido intervenidos de tetraloga de Fallot y 2
manteniendo una presin sistmica adecuada pero tienen escasa eficacia en enfermos con de Fontan. La estancia media en UCIP fue de 25,4 das (1-114).
clase funcional avanzada (III/IV) como ocurri en nuestros pacientes. La posibilidad de Conclusiones. En nuestra serie, la incidencia de parlisis diafragmtica en los pacientes
trasplante pulmonar/cardiaco, posible en algunas circunstancias, fue desestimado en nuestros postoperados de ciruga cardiaca est en el lmite superior de la reflejada en la literatura
pacientes debido a la etiologa de su HP. (0,5-10,5%). Un porcentaje considerable precis plicatura diagfragmtica.

Bloqueo auriculoventricular completo de origen incierto en Tos ferina maligna en el lactante. Es la hipertensin pulmonar
paciente con ataxia-telangiectasia. Martnez Redondo I, Palanca Arias D, secundaria a hipercapnia? Muoz-Bonet JI, Sebastin FJ, Alarcn B, Rosell P,
Ayerza Casas A, Sorribes i Estorch J, Gil Hernndez I, Domnguez Cajal M, Madurga Revilla Lpez-Prats JL, Montero R, Flor E. Seccin de CIP. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
P, Garca Iiguez JP. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Servicio de Cardiologa
Peditrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. Fundamento y objetivos. De los cuadros provocados por Bordetella pertussis, la tos
ferina maligna es el de mayor gravedad y peor pronstico. La hipertensin pulmonar (HTP)
Fundamento y objetivos. La ataxia-telangiectasia (AT) es una enfermedad hereditaria es una complicacin de extraordinaria gravedad. En su etiopatogenia se han implicado
autosmica recesiva que afecta a 1/80000-100000 nacidos vivos, que se caracteriza por mecanismos estructurales (lesin endotelial o trombosis). Presentamos el caso de un lactante
un cuadro de ataxia cerebelosa progresiva, telangiectasias en piel y conjuntivas, defectos que desarroll esta grave complicacin, con una rpida e intensa mejora hemodinmica
inmunolgicos y una mayor tendencia al desarrollo de tumores malignos. La mutacin tras el control de la hipercapnia.
gentica responsable (ATM) parece jugar un papel importante en la funcin celular normal Observaciones clnicas. Lactante de 44 das de vida, remitido a nuestra UCIP por
y en el remodelado cardiovascular. Algunos estudios han demostrado que la prdida de insuficiencia respiratoria aguda grave secundaria a tos ferina. Antecedente de prematuridad
ATM en el tejido cardiaco conduce a la fibrosis e hipertrofia de miocitos. tarda. Madre no vacunada frente a tosferina durante la gestacin. Ingresado 48 horas antes
Observaciones clnicas. Paciente de 14 aos afecto de ataxia-telangiectasia, en remisin en su Hospital de referencia por tos ferina, en tratamiento con Azitromicina. Evolucin
completa de linfoma no Hodgkin B de alto grado, que consulta por sensacin de mareo, desfavorable, con dificultad respiratoria progresiva que precis OAF y traslado a CIP.
palidez cutnea e hipotona sin prdida de conocimiento, constatndose a la exploracin Al ingreso destaca mal aspecto general, cianosis, FC 124 lpm, FR 60 rpm, SatO2 69%
bradicardia severa, ante lo que se realiza un ECG en el que se objetiva bloqueo AV com- (OAF, FiO2 0,85), Tensin arterial 100/45 mmHg, tiraje subcostal-intercostal marcado
pleto. A los minutos, de manera espontnea recupera ritmo sinusal y se evidencia bloqueo y auscultacin con mala entrada de aire bilateral. Anlisis con 45.260 leucocitos/mm3,
AV de primer grado, decidindose por ello ingreso en UCI-P para monitorizacin a la 22.590 linfocitos/mm3, y PCR de 49,9 mg/dl. Rx de trax: infiltrado bibasal y atelectasia
espera de colocacin de marcapasos definitivo. Durante el ingreso, mientras permaneca completa de hemitrax izquierdo. Se expande volemia, se intuba y conecta a ventilacin
dormido presenta asistolia precisando maniobras de RCP avanzadas e inicio de perfusin mecnica (VM) controlada por presin (FiO2 0,6, PIP 25 cmH2O, PEEP 6 cmH2O, FR 25
de isoproterenol (dosis mxima 0,1 g/kg/min). Tras recuperacin a ritmo sinusal precisa rpm). Mantiene acidosis respiratoria (pH 7,17; pCO2 68,7 cmH2O) que precisa aumento
expansin de volemia e inicio de perfusin adrenalina (dosis mxima 0,1 g/kg/min) por de asistencia respiratoria. Soporte inotrpico con dopamina y noradrenalina a altas dosis.
signos de bajo gasto cardaco. Se programa de forma urgente ciruga para colocacin de A las 36 horas, ante HTP grave se sustituye noradrenalina por adrenalina y se aade xido
marcapasos definitivo implantando marcapasos en modo DDD. Tras la ciruga se retira el ntrico inhalado (NOi) y milrinona. Evolucin a sndrome de distrs respiratorio grave e
soporte vasoactivo y se mantiene estable sin alteraciones del ritmo cardiaco. En radiografa HTP refractaria, con situacin terminal al 5 da precisando asistencia respiratoria mxima
de control se objetiva neumotrax, que precisa colocacin de drenaje pleural, y colocacin (FiO2 0,7, PIP 45 cmH2O, PEEP 11 cmH2O, PM 20 cmH20) y soporte inotrpico a dosis
inadecuada de cable auricular lo que requiere reintervencin para colocacin de cable de mximas (Dopamina 18, Adrenalina 0,95, Noradrenalina 0,24, Milrinona 0,5 g/kg/min).
marcapasos en posicin correcta. Hipercapnia permisiva grave (CO2 82 mmHg, pH 7,25) e hipoxemia refractaria (PaO2/
Comentarios: Los bloqueos AV completos en pediatra pueden ser de origen congnito FiO2 56, IO 26), con bajo gasto cardaco (presin media 40 mmHg). Se decide ensayo
o adquirido, destacando entre estos ltimos los de origen infeccioso o por complicaciones con ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), con inmediata y extraordinaria
postquirrgicas. En la bibliografa no se han encontrado asociacin de AT con arritmias mejora ventilatoria y hemodinmica, reduciendo a menos de 1/3 el soporte inotrpico en
cardiacas, pudiendo ser posible que la enfermedad degenerativa crnica pueda afectar con la primera hora. Progresiva mejora retirando inotrpicos a los 18 das y milrinona a los
el tiempo al tejido de citoconduccin. El paciente no haba recibido una dosis de quimio- 35. A las 2 semanas se sustituye VAFO por BIPAP. Se realiza traqueostoma a los 2 meses
terapia elevada para sospechar la etiologa. Resulta as mismo importante comprobar la por necesidad de VM prolongada. Presenta crisis de desaturacin e hipercapnia por crisis
correcta posicin de los cables de marcapasos tras su colocacin. de HTP que mejoran tras tratamiento vasodilatador (NOi+milrinona seguidos de losartn
y sildenafilo). Pasa a VM domiciliaria a los 215 das de ingreso, con destete completo a los
17 meses de edad y decanulacin a los 21.
PARESIA/PARLISIS DIAFRAGMTICA TRAS CIRUGA CARDACA. Martnez Vi- Comentarios: Es fundamental un diagnstico y tratamiento precoz del lactante pequeo
rumbrales L, Valle Ortiz JR, Redondo Blzquez S, Amores Hernndez I, Udaondo de con tos ferina y su remisin precoz a centros con CIP, ya que su forma maligna conduce
Soto J, Nieto Faza M, Garca Urabayen D, Pilar Orive J. UCIP Hospital Universitario de a la muerte en la mayora de casos. La utilizacin de VAFO permiti el control de la hi-
Cruces. Baracaldo, Vizcaya. percapnia y la mejora del fallo circulatorio. Consideramos que la hipercapnia permisiva,
muchas veces necesaria en el manejo de los pacientes con neumona grave, podra ser un
Objetivos. La paresia/parlisis diafragmtica es una de las complicaciones de la ciruga mecanismo clave en el desarrollo de la HTP.
cardaca. Se define como la disminucin o ausencia de la movilidad diafragmtica, causada
por la lesin del nervio frnico durante la ciruga. Revisamos la incidencia, el diagnstico
y el manejo de la misma en el postoperatorio de ciruga cardiaca. Asistencia ventricular con Levitronix Centrimag. Experiencia en
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyeron los una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Lorenzo Montero MJ,
pacientes ingresados en la UCIP postoperados de ciruga cardiaca que presentaron paresia Alarcn Torres B, Arrabal Vela MA, Gmez Luque JM, Palacios Mellado MD, Ibarra de la
o parlisis diafragmtica desde Enero del 2013 hasta Diciembre del 2016. Los datos estn Rosa I, Ulloa Santamara E, Fras Prez M. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
expresados en media y rango. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Resultados. De un total de 314 cirugas cardacas durante el perodo de estudio, se
constat afectacin de la movilidad diafragmtica en 33 pacientes (10,5%). 16 varones Fundamento y objetivos. En la poblacin peditrica, los dispositivos de soporte me-
(48%), edad media 48 meses (1 - 180) y peso medio de 16,8 kg (3-60). Las intervenciones cnico circulatorio ms utilizados incluyen sistemas a corto plazo, de flujo continuo, como
quirrgicas ms frecuentemente relacionadas con la aparicin de parlisis diafragmtica la Oxigenacin por Membrana Extracorprea (ECMO) y de flujo pulstil, a largo plazo,
fueron la reparacin de la coartacin de aorta (4 casos), el cierre de CIA con DVPAP como el Berln Heart (BH). El sistema Levitronix Centrimag es una alternativa intermedia,
mediante parche (3 casos), el Fontan (3 casos) y la reparacin de la tetraloga de Fallot (3 dotado de una bomba de flujo continuo, de levitacin magntica sin rodamientos, con
casos). La parlisis diafragmtica fue izquierda en 20 casos (60,6%), derecha en 12 (36,3%) una duracin mayor de treinta das. Presentamos nuestra experiencia con tres Levitronix
y bilateral en 1 (3%). La sospecha diagnstica fue mediante radiografa de trax (elevacin implantados en un periodo de siete meses

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 173


Observaciones clnicas. Varn de 13 aos, con antecedentes de estenosis valvular artica Muerte sbita abortada en UCIP. Daz Ruiz L1, Belda Hofheinz S1, Gijn Me-
crtica neonatal tratada con valvuloplastia percutnea, evolucin progresiva a fibroelastosis diavilla M1, Barn Gonzlez de Suso L1, Caro Barri A2, Flores Fernndez M2, Durn
endocrdica con hipertensin pulmonar (HTP), realizndose trasplante cardiaco. A las 48 Lorenzo I1, Freire Gmez X1. 1UCI peditrica, 2Instituto Peditrico del corazn. Hospital
horas parada cardiorespiratoria (PCR) que no remonta con maniobras de RCP, entrando Universitario 12 de Octubre. Madrid.
en ECMO. Destete al dcimo da, con disfuncin ventricular derecha grave, implantndose
Levitronix, derecho. Anticoagulacin con heparina sdica, con dos episodios autolimitados Fundamento y objetivos. La muerte sbita abortada es un diagnstico poco frecuente
de sangrado y recambio de tubuladuras al dcimo da por coagulacin parcial del sistema. en UCIP. La parada cardiorrespiratoria brusca e inesperada puede ser debida a diversas
Se retira a los 20 das, con buena evolucin posterior. Varn de 19 meses, antecedente de patologas, algunas de ellas de reciente descripcin. El objetivo es describir nuestra serie
S. de Beuren-Willians con cardiopata compleja. Tras ciruga correctora, disfuncin ven- de 4 casos dada la heterogeneidad de los cuadros.
tricular izquierda severa que impide la salida de circulacin extracorprea conectndose a Observaciones clnicas. Caso 1. El primer caso es un nio de 12 aos que jugando
ECMO central. Tras 18 das no recupera funcin y se implanta como puente al trasplante al ftbol sufre una parada cardiorrespiratoria (PCR), que se recupera con maniobras de
Levitronix izquierdo. Anticoagulacin con heparina sin incidencias. Bacteriemia persistente reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica inmediatas y avanzadas tras 20 minutos, detec-
por Stenotrophomona maltophilia, que se controla con triple terapia antibitica. Grave tndose una fibrilacin ventricular que se desfibrila. Se extuba a las 24 horas, con sndrome
deterioro neurolgico no relacionado con la asistencia, que contraindica el trasplante por confusional inicial, sin secuelas neurolgicas posteriores. En ecocardiografa se diagnostica
lo que se retira el soporte a los 82 das. Varn de 22 meses con shock cardiognico por de miocardiopata hipertrfica septal asimtrica, que se confirma en RM. Se implanta
miocardiopata dilatada secundaria a miocarditis aguda viral. Se implanta Levitronix con desfibrilador automtico implantable (DAI) con control de la clnica.
cnulas de BH. Presenta a las 24 horas obstruccin parcial de la cnula a nivel del sensor Caso 2. Nio de 3 aos que durante el sueo sufre una PCR. Inicio de la RCP por el
de flujo que se recambia por un conector de BH. Anticoagulacin con heparina sdica, SUMMA a los 10 minutos, con ritmo idioventricular inicial. Ingresa en UCIP intubado en
a los diez das se asocia tratamiento antiagregante con cido acetil saliclico (AAS) por ritmo nodal, con extrasstoles ventriculares frecuentes. Posteriormente presenta taquicardia
fibrina en la cnula de salida. Actualmente asistido con Levitronix, en situacin de cdigo ventricular polimorfa y nueva parada, que precisa RCP y 4 desfibrilaciones, y una dosis de
0 para trasplante cardiaco. amiodarona. Se realiza test de Amjalina que no es concluyente para sndrome de Brugada,
Comentarios. Aunque en la actualidad, las bombas de flujo continuo estn diseadas diagnosticndose de fibrilacin ventricular primaria por enfermedad de la repolarizacin
para una asistencia a corto plazo, en nuestra experiencia Levitronix puede proporcionar un (con onda J patolgica). Es extubado, pero presenta secuelas neurolgicas graves con
apoyo mecnico circulatorio ms duradero en la edad peditrica, sin ms complicaciones tetraparesia espstica y coma vigil, por lo que se decide no implantar DAI, falleciendo el
que el resto de dispositivos. Sin embargo, se necesitan ms estudios para establecer qu paciente al recurrir la arritmia.
papel puede ocupar en el manejo de nios que precisan soporte mecnico. Caso 3. Nia de 11 aos que andando sufre PCR recibiendo RCP bsica 8 minutos
hasta llegar el SUMMA, detectando una fibrilacin ventricular que se recupera tras desfibri-
lacin en 10-15 minutos. Es diagnosticada de sndrome de QT largo por electrocardiograma
Eficacia y seguridad de la ablacin de taquicardias supraventricu- y Holter, implantndose DAI. Se inicia tratamiento con betabloqueante, con aumento de
lares paroxsticas en nios. Coca Prez A1, Moreno Vicente-Arche B1, Snchez dosis por dos episodios de fibrilacin en relacin a taquicardias sinusales (tratados por el
Prez I2, Prez-Caballero Macarrn C1, Vzquez Martnez JL1, Tapia Moreno R1, Moreno DAI), modificndose el tratamiento a bisoprostol. Presenta mutacin puntual Ala2254 en
Planas J2, Snchez Porras M1. 1UCIP y 2Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Ra- gen RYR2, no descrita previamente y se diagnostica de taquicardia ventricular polimorfa
mn y Cajal. Madrid. catecolaminrgica, con buen control posterior.
Caso 4. Paciente varn de 7 aos en seguimiento por taquicardia auricular automtica
Objetivo. La taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) es la segunda arritmia que presenta al salir del coche una parada, recibiendo RCP bsica inmediata y avanzada por
ms frecuente en la edad peditrica, con incidencia entre 0,1-0,4%. Las ms frecuentes el SUMMA a los 8 minutos, con desfibrilacin por fibrilacin ventricular, con recuperacin.
son producidas por mecanismo de reentrada, apareciendo en nios y jvenes sin cardiopa- Llega a UCIP sin intubar, en taquicardia auricular, precisando varias dosis de ATP, con
ta de base. Salvo en lactantes, que pueden producir insuficiencia cardiaca, generalmente recurrencia posterior, y mala respuesta al esmolol. Presenta disfuncin ventricular sistlica
son bien toleradas y ceden espontneamente o tras maniobras vagales. El tratamiento leve-moderada (FEVI 40%), que mejora. RM normal. Se realiza estudio elecrofisiolgico
preventivo incluye el uso de antiarrtmicos, poco eficaz, y la ablacin, indicada en casos con ablacin del foco en venas pulmonares y tests farmacolgicos (epinefrina y flecainida)
de mal control farmacolgico o episodios frecuentes y sintomticos. Suele ser curativa sin alargamiento del QTc y con respuesta anmala a la flecainida sin presentar patrn de
e implica pocos riesgos. Nuestro objetivo es revisar los pacientes ingresados en la UCIP Brugada. Se implanta DAI endovenoso y se hace estudio gentico sin encontrar variantes
tras una ablacin, describiendo las indicaciones del estudio electrofisiolgico (EEF) y las patognicas. Presenta dos episodios de taquicardia ventricular no sintomtica. Se diagnostica
complicaciones inmediatas. de sospecha de canalopata.
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los menores de 18 aos Comentarios. Las muerte sbita abortada puede deberse a una variedad de enferme-
que ingresaron en UCIP tras realizarse EEF y ablacin, entre enero 2014 y enero 2017. dades. Para su pronstico es fundamental la RCP precoz y el diagnstico etiolgico para
Resultado. Ingresamos 41 pacientes en los que se realiz 51 EEF. El rango de edad oscil valorar viabilidad del DAI.
entre 6-17 aos (mediana: 13). El motivo de la ablacin fue: mal control o mala tolerancia
farmacolgica (n=13), pre-excitacin permanente en EKG (n=12), recidiva (n=11), TSVP
muy sintomtica o frecuente (n=7), realizacin de deporte federado (n=3), otros (n=5). Complicaciones postoperatorias de la coartacin artica aso-
La mitad de los pacientes (n=20) tomaban anti-arrtmicos previo al procedimiento. Se ciada a hipoplasia de arco. Esternotomia vs toracotomia. Aguilar
realizaron (n=14) ablaciones de va intranodal, (n=6) de extrasstoles ventriculares (EVs) Jimnez JM1, Garca Torres E1, Nuila Durn L1, Melo M1, Belda Hofheinz S2, Palacios
de alta densidad, (n=1) de flutter auricular (FA) y (n=29) de vas accesorias en distintas Cuesta A2, Ordez Sez O2, Lorenzo Boni L1. 1Ciruga Cardiaca Peditrica, Instituto
localizaciones (la ms frecuente, lateral izquierda). Los pacientes permanecieron en UCIP Peditrico del Corazn; 2Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Doce
24 horas tras el procedimiento para monitorizacin continua. Entre las complicaciones del de Octubre.
ritmo que objetivamos: recidiva de TSVP que requiri tratamiento (n=2), disociacin AV
(DAV) transitoria (n=2), bloqueo AV de primer grado (n=3), recidiva de EVs (n=5). Tres Introduccin. Existe controversia en el tratamiento de la coartacin artica asociada
pacientes requirieron > 24 horas de ingreso: dos ya estaban ingresados por motivo de la a hipoplasia de arco artico distal. El abordaje mediante esternotoma presenta habitual-
arritmia (EVs y FA) y uno por motivo de la DAV. Solo un 10% de los paciente requirieron mente menores ndices de recoartacin a cambio de una mayor morbilidad. Actualmente
anti-arrtmicos al alta (n=10). La media de seguimiento en consultas tras el EEF (hasta la la presencia de otra cardiopata asociada apoya este abordaje para la reparacin completa
fecha o hasta el alta) fue de 11,6 (1-29 meses). El nmero total de pacientes con recidiva en un solo tiempo quirrgico.
(inmediata o tarda) fue: TSVP (n=13), EVs (n=3). Algunos presentaron palpitaciones que Material y mtodos. Presentamos una serie de 64 pacientes intervenidos mediante
no se documentaron como TSVP. A parte de las alteraciones del ritmo solo se evidenci esternotomia media (grupo 1) frente a 86 intervenidos mediante toracotomia izquierda
como complicacin una insuficiencia artica post-procedimiento. (grupo 2). Quedan incluidos pacientes con comunicacin interventricular y/o comunicacin
Conclusiones. 1) La ablacin es un mtodo seguro y eficaz para el manejo no farma- interauricular, tratados en el grupo 1 mediante el cierre en el mismo tiempo quirrgico y en
colgico de las TSVP en nios, ofreciendo una solucin definitiva al problema en muchos el grupo 2 mediante actitud espectante o cerclaje de la arteria pulmonar. Quedan excluidos
casos. 2) Las complicaciones, como alteraciones de la conduccin AV, arritmias de novo, pacientes con otras cardiopatas. El 79% de los pacientes del grupo 1 se intervinieron en
derrame pericrdico, insuficiencia valvular o las relacionadas con el punto de puncin, son periodo neonatal y el 55% de los pacientes del grupo 2. 5 pacientes en el grupo 2 con
poco frecuentes, pero requieren una monitorizacin estrecha y continua tras el procedi- disfuncin ventricular izquierda grave tras el cierre ductal en periodo neonatal precisaron
miento para detectarlas a tiempo. angioplastia de rescate precirugia.

174 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Resultados. 3 pacientes en el grupo 1 fallecieron (4,5%)No hubo casos de mortali- Objetivo. Describir los casos de shock sptico que precisaron oxigenacin por mem-
dad en el grupo 2. La morbilidad fue mayor en el grupo 1, siendo las complicaciones ms brana extracorprea (ECMO). Comparar los casos neonatales y peditricos. Analizar
frecuentes en el grupo 1 las infecciones, el bajo gasto y la taquicardia nodal. 4 pacientes factores de mortalidad.
en el grupo 1 precisaron ECMO postoperatorio, dos de los cuales fallecieron. En el grupo Material y mtodo. Estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en la Unidad de
2 la complicacion ms frecuente fue la hipertensin arterial, presente en el 25% de los Cuidados Intensivos neonatal o peditrica (UCIP, UCIN) que precisaron ECMO por shock
pacientes,. La incidencia de paralisis del nervio laringero recurrente y de quilotorax fue sptico refractario, en un hospital terciario (2001-2016). Dos cohortes: grupo 1, pacientes de
similar en ambos grupos.Los tiempos de estancia media en cuidados intensivos y hospi- peditricos y grupo 2, los neonatales. Se analizaron caractersticas clnicas, microbiolgicas
talaria fueron menores en el grupo 2 (16 y 18 en grupo 1 vs 4 y 8 en grupo 2). Tras un y del soporte en ECMO, as como de evolucin. Se expresan los resultados en medianas
periodo de seguimiento medio de 112 meses en el grupo 1 y 95 en el grupo 2 el porcentaje y rango intercuartlico (RIQ), comparacin de variables cuantitativas mediante U de Man
de recoartacin fue del 16% y 9%, respectivamente, todas en el primer ao tras la ciruga, Withney y Chi2 para las cualitativas. Programa SPSS 19.0.
especialmente en los primeros 6 meses. Resultados. Se recogieron 20 pacientes, (61,9% varones), 9 en la UCIP (grupo 1, 45%)
Conclusiones. En nuestra serie el abordaje mediante esternotomia media ha presentado y 11 en la UCIN (grupo 2, 55%). S. agalactiae (4 casos), S. pneumoniae (4), N. meningitidis
mayor morbilidad y mayor incidencia de recoartacin que el abordaje por toracotomia (2) y E. coli (3) fueron los grmenes ms frecuentemente identificados. El PRISM fue de
izquierda. La hipertension arterial fue mucho ms frecuente en el grupo 2, aunque en 30,5 (RIQ: 22,75-39,75) y el SOFA de 14 (RIQ: 14-15,5). La mediana de edad fue de 3,29
la mayora de los pacientes la medicacin se pudo suspender en los primeros tres meses aos (RIQ: 0,41-4,75) en el grupo 1, y 1 da de vida (RIQ: 1-5) en el grupo 2. El 80% se
postoperatorios. canularon a nivel de yugular-cartida. Comparativa pre-ECMO (grupo 1, grupo 2). La
mediana de horas desde el ingreso a la entrada en ECMO fue de 14 (RIQ: 6,5-66,5) y
12 (RIQ: 5-48) respectivamente, p=0,732. No se detectaron diferencias estadsticamente
Revisin de los casos de displasia broncopulmonar asociada a significativas en cuanto al soporte inotrpico (mediana de escore de 22,7 (RIQ: 19,5-42,35)
hipertensin pulmonar. Rodrguez Campoy P, Flores Gonzlez JC, Rodrguez y 25 (RIQ: 22-30), p=0,568). Existieron diferencias respecto el lactato, PaO2/FiO2 e ndice
Gonzlez M, Grujic B, Hernndez Gonzlez A, Rubio Quiones F, Quintero Otero S. de oxigenacin, p=0,037, p=0,002 y p=0,01 respectivamente, que fueron peores en el
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. grupo 2. Un 44,4% y 63,6% respectivamente presentaron una parada cardiorrespiratoria
pre-ECMO p=0,391. Comparativa en ECMO. En la mediana del gasto cardaco mximo a
Objetivos. Analizar los factores de riesgo, el manejo diagnstico-teraputico y la las 24 h no hubo diferencias entre ambos grupos. A las 24, 48 y 72 horas no hubo diferencias
morbimortalidad de los pacientes con displasia broncopulmonar (DBP) asociada a hiper- entre ambos grupos en el escore inotrpico, la PCT y la PCR aunque s una tendencia a
tensin pulmonar (HTP) ingresados en nuestra unidad de cuidados intensivos peditricos. ser peores en el segundo grupo. S hubieron diferencias en el lactato (p=0,026, p=0,019
Material y mtodos. Estudio descriptivo restrospectivo de los pacientes ingresados en y p=0,072 respectivamente). La mediana de das de ECMO fue de 1 (RIQ: 1-3,5) en el
UCIP con el diagnstico de DBP asociada a HTP durante un periodo de 12 aos (2004- grupo 1 y 4 (RIQ: 2-8) en el grupo 2 (p=0,058). No existieron diferencias significativas en
2016). los das de ventilacin, los das de ingreso en UCI y la estancia hospitalaria entre grupos.
Resultados. 7 pacientes, 5 varones y 2 mujeres, con una edad gestacional media al En cuanto a factores pronsticos de mortalidad, las horas de evolucin de la sepsia pre-
nacimiento de 27 semanas y un peso medio de 900 g. En 4 casos existi patologa materna ECMO, la MAP y el escore inotrpico pre-ECMO fueron superiores en el grupo de exitus,
asociada. 4 recibieron maduracin pulmonar completa y a todos se le administr surfac- (p=0,009, p=0,0014 y p=0,0063). Mortalidad del 50% (35% por retirada del soporte por
tante. La mayora nacieron por cesrea por RPBF. Durante su ingreso, 5 presentaron un complicacin neurolgica grave y 20% por fallo multiorgnico refractario).
proceso infeccioso/sepsis. Media de das de ventilacin mecnica: 119 das y de VNI: 171 Conclusiones. La ECMO debera ser considerada en los pacientes con shock sptico
das. Se diagnosticaron de DBP grave 6 pacientes y solo uno de DBP moderada. 5 casos se refractario pese a la elevada mortalidad, se debera valorar si una indicacin precoz mejo-
diagnosticaron de HTP previo al ingreso en UCIP (edad media al diagnstico: 3,17 meses rara el pronstico. Existen datos para pensar que los neonatos entran en ECMO en una
de vida) y en total son diagnosticados de HTP leve: 1, HTP moderada: 5, HTP grave: 1. situacin ms crtica y se mantiene en un peor estado aunque estos resultados podran
Asociaron shunt ID: 5 casos (ductus y un caso adems con CIA), 2 de ellos requirieron cierre verse artefactados por el ductus.
quirrgico: uno a los 9 meses de vida y el otro a los 6,5 meses de vida. En cuanto al motivo
de ingreso en UCIP: 4 son tras realizacin de traqueostoma, 2 por parada cardiorespira-
toria (PCR) en domicilio y otra por reagudizacin respiratoria. Media de edad corregida Evaluacin de la microcirculacin sublingual mediante mi-
al ingreso: 4 meses. Con respecto al tratamiento, reciben sildenafilo las HTP moderadas (5 croscopia de campo oscuro lateral en nios sometidos a ciruga
casos) y se asocia bosentn en las graves (1 caso) o en las que se objetiv empeoramiento cardiaca. Gonzlez R1, Fuentes JR2, Prez-Caballero R3, Zamorano JA4, lvarez R5,
(3 casos). Se realiz seguimiento hasta 21 meses por Cardiologa Infantil detectndose Fernndez SN1, Ortiz I1, Lpez Herce J1. 1UCIP, 2Anestsiologa Infantil, 3Ciruga Cardia-
mejora de la HTP en todos ellos, la mayora con resolucin completa. La duracin media ca, 4Enfermero Perfusionista, 5Cardiologa Infantil. H.G.U. Gregorio Maran. Madrid.
del tratamiento fue de 9 meses. Como complicaciones registradas: las PCR repetidas (las
ms frecuentes), 2 casos de ICC que requierieron inotrpicos y 2 casos de encefalopata Objetivos. Evaluar la capacidad de la microscopia de campo oscuro lateral (SDF) para
hipxico-isqumica grave. 3 casos de exitus, (uno a los 2 meses, otro a los 3 meses y otro detectar los cambios que se producen en la microcirculacin sublingual en los nios some-
a los 7 meses de edad corregida). Todos con antecedentes de patologa materna durante tidos a ciruga cardiaca. Determinar la capacidad pronostica de esta tcnica para predecir
el embarazo, con diagnstico de DBP grave e HTP moderada; tratados inicialmente con la evolucin de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca durante su ingreso en UCIP.
sildenafilo y, posteriormente con bosentn dos de ellos. Material y mtodos. Se realiz un estudio prospectivo descriptivo. Tras la obtencin
Conclusiones. En nuestra serie los factores de riesgo de morbimortalidad ms desta- del consentimiento informado se incluyeron nios sometidos a ciruga cardiaca. La micro-
cables han sido: prematuridad < 28 SG, peso < 1.000 g, patologa gestacional, infeccin/ circulacin sublingual fue evaluada durante la induccin anestsica (T0), durante la ciruga
sepsis tarda y la presencia de Shunt ID. Respecto al tratamiento antihipertensivo, en nuestra (T1) y antes del ingreso en UCIP (T2) empleando imagen por SDF. Las secuencias de video de
revisin se han obtienidos buenos resultados. La asociacin de sildenafilo y bosentn consi- la microcirculacin fue evaluada empleando el sistema de anlisis automatizado AVA 3.2.
gui una mejora en todos ellos, sin asociarse a efectos secundarios an con mantenimiento Se recogieron como variables micorcirculatorias la densidad vascular total, la densidad de
prolongado. A pesar de los buenos resultados del tratamiento, se registraron un nmero vasos perfundidos, la proporcin de vasos perfundidos, el ndice de flujo microvascular, el
elevado de exitus y graves complicaciones asociadas a esta patologa. ndice de heterogenicidad y la puntuacin de la escala de de Backer. De manera simultanea
se recogieron variables hemodinmicas, respiratorias y de laboratorio. Fueron recogidas
adems variables clnicas relativas al ingreso en UCIP (duracin de ingreso en UCIP y
Comunicaciones Orales cardiologa duracin total de ingreso, necesidad de drogas vasoactivas, necesidad y duracin de ne-
Sbado 6, 11:30 h, Sala Manuel de Falla cesidad de ventilacin mecnica, necesidad de terapias de reemplazo renal y necesidad de
Moderadoras: Susana Segura Matute, Mara Jos Santiago Lozano ECMO) y variables quirrgicas (Puntuacin de la escala quirrgica de Aristotle, duracin
de circulacin extracorprea, tiempo de clampaje artico, temperatura mnima alcanzada
durante la ciruga, necesidad de drogas vasoactivas y necesidad de transfusiones y lquidos).
ECMO en shock sptico: que resultados tenemos? Sol A1, Bobillo S2, Resultados y conclusiones. Se evalu la microcirculacin sublingual en 19 pacientes
Rodrguez-Fanjul J3, Moreno J3, Segura S2, Esteban E2, Jordan I2, Cambra FJ2. 1Residente durante la ciruga cardiaca. La mediana (rango intercuartlico) de edad y peso fue de 2.0
Pediatra, 2Mdico adjunto Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 3Mdico adjunto aos (0,7-6,9) y 13 kg (7,6-17,4). La puntuacin de la escala quirrgica de Aristotles
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de fue de 6,3 (6-8). Se empleo bypass cardiopulmonar en 17 pacientes con una duracin de
Llobregat, Barcelona. 83 minutos (45-122). La mnima temperatura alcanzada durante la ciruga fue de 30 C

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 175


(29-32). La duracin de ingreso en cuidados intensivos peditricos fue de 3 das (2-9) y parada cardiorrespiratoria reanimada previa a la asistencia. Un caso evolucion a sndrome
la duracin de ingreso hospitalario fue de 8 das (7-22). El 73.7% de los pacientes fueron de disfuncin multiorgnica (9 das de asistencia), y otro present hipertensin pulmonar
extubados previamente al ingreso en UCIP. La mediana de utilizacin de drogas vasoactivas grave refractaria (17 das de asistencia). Una paciente con trastorno de la beta-oxidacin
fue de 2 das (1-8). La evaluacin de la microcirculacin empleando dispositivos de imagen de los cidos grasos y miocardiopata hipertrfica, asistida tras parada cardiorrespiratoria
ptica como la microscopia de campo oscuro lateral puede ser una herramienta til para reanimada (16 das de canulacin); un caso de shock sptico meningoccico fulminante en
la evaluacin de los nios sometidos a ciruga cardiaca. una lactante de 1 mes, con prpura masiva, con evolucin a fracaso multiorgnico, reci-
biendo 1 da de asistencia; un caso de un recin nacido con ventrculo nico con agenesia
vlvula pulmonar, con sufrimiento fetal agudo (APGAR 0/0/0), asistido en situacin de
Motivo de ingreso: arritmia. Revisin de casos en la Unidad de shock refractario, sin recuperacin, retirando el soporte a las 24 horas; un neonato de 3
referencia de Andaluca Oriental. Als Palmer ML, Abril Molina A, Salmern das de vida en situacin de shock cardiognico refractario en relacin a cierre precoz de
Fernndez MJ, Gmez Luque JM, Gonzlez Hervs C, Snchez Martnez F, del Valle Toro A, ductus intratero, con hipertensin pulmonar grave, retirando asistencia tras 17 das. 5
Ocete Hita E. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. pacientes se asistieron tras ciruga cardiaca: lactante con doble salida tipo canal, con insufi-
ciencia artica grave residual y oclusin en rama pulmonar irreparable (1 da de asistencia),
Objetivos. Estudio descriptivo de pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Inten- recin nacido con doble salida tipo canal y drenaje venoso pulmonar total obstructivo que
sivos por arritmias graves. Analizar los tipos de arritmias ms frecuentes, la clnica, los se asiste tras ciruga paliativa, detectando en cateterismo escasa arborizacin pulmonar
tratamientos administrados, as como la tasa de reingreso y complicaciones. vascular derecha, retirando la asistencia tras 9 das. 2 pacientes con ventrculo derecho de
Material y mtodos. Estudio observacional descriptivo retrospectivo de pacientes doble salida y vasos en transposicin, con insuficiencia artica grave como lesin residual,
ingresados por arritmia en los ltimos 10 aos en una Unidad de Cuidados Intensivos con escasa actividad elctrica cardiaca, y en un caso con episodios de bradicardia extrema
Peditricos (UCIP) en un hospital de tercer nivel. que no responden a medidas de reanimacin cardiopulmonar (1 y 2 das de asistencia),
Resultados. Entre enero de 2007 y diciembre de 2016 ingresaron un total de 40 y lactante con transposicin de grandes arterias con patrn coronario complejo, encon-
pacientes por trastornos del ritmo cardiaco. El 57,5% fueron varones, frente a un 42,5% trndose en asistolia (1 da de asistencia). La media de das de canulacin fue de 6.8 das.
de mujeres. El rango de edad de los pacientes oscilaba desde los 0 y los 13 aos, con una Todos los pacientes precisaron soporte inotrpico por inestabilidad durante la ECMO, 3
edad media de 4aos. El 47,5% de los pacientes procedan derivados de otros hospitales. pacientes presentaron trombosis extensa durante el soporte, y en 2 casos no se consigui
Un 40% se ingresaron procedentes de urgencias. Un 7,5% se trasladaron desde el quir- alcanzar al flujo adecuado.
fano, y un 5% desde su domicilio por el 061. Respecto a la tasa de reingreso, el 40% de Conclusiones. La funcin de la ECMO es asistir temporalmente a pacientes con fallo
los pacientes precisaron ms de un ingreso en UCIP, con un mximo de seis episodios en pulmonar y/o cardiaco grave, potencialmente reversible, refractario a medidas teraputi-
uno de los casos. El tipo de arritmia ms frecuente en UCIP fue la taquicardia supraven- cas convencionales, siendo en muchas ocasiones difcil determinar la reversibilidad de los
tricular (65% de los casos). En segundo lugar la fibrilacin ventricular (17,5%), seguido procesos, y la existencia de posibilidades teraputicas. En nuestra serie de casos planteamos
del bloqueo auriculo-ventricular (10%) y la taquicardia ventricular (7,5%). En el 87,5% situaciones que probablemente eran irreversibles, sin potencial de recuperacin, siendo la
de los casos exista sintomatologa clnica durante el episodio de arritmia. Los sntomas indicacin cuestionable. En estos pacientes como muestra nuestra serie con frecuencia no
presentados por orden de frecuencia fueron: palpitaciones, sncope, sudoracin, palidez se consigue una asistencia adecuada.
cutnea, vmitos, dificultad respiratoria, dolor torcico e irritabilidad.Un 20% estaban
diagnosticados previamente de alguna cardiopata y en un 10% se detectaron posteriormente
mutaciones genticas responsables del cuadro. El 25% presentaba antecedentes familiares Asistencia con oxigenacin mediante membrana extracorprea
de enfermedad cardiovascular precoz (menores de 50aos). Del total de la muestra 36 pa- (ECMO). Experiencia de un hospital terciario. Daz Ruiz L1, Gijn Media-
cientes requirieron tratamiento farmacolgico o elctrico (90%). El frmaco antiarrtmico villa M1, Caldern Checa R1, Aguilar Jimnez JM2, Garca Torres E2, Boni L2, Rodrguez
ms utilizado fue adenosina, seguido de amiodarona, betabloqueantes y digoxina. Hasta Martnez A1, Belda Hofheinz S1. 1Servicio de UCI Peditrica, 2Instituto Peditrico del
un 30% de los pacientes precisaron varios frmacos para el control de la arritmia. A un corazn. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
10% de los casos se les realiz cardioversin elctrica. 7 pacientes presentaron fibrilacin
ventricular precisando desfibrilacin y maniobras de reanimacin cardiopulmonar avan- Objetivos. Describir la experiencia de las asistencias con oxigenacin mediante mem-
zadas. Despus del episodio agudo, se realiz ablacin con radiofrecuencia en 5 pacientes; brana extracorprea (ECMO) en una UCIP de un hospital terciario, con bomba centrfuga
a 7 se les implant un desfibrilador automtico y a 2 un marcapasos. Un paciente falleci de 3 generacin. Analizar y comparar las complicaciones en el grupo de supervivientes
durante el ingreso y otros dos en ingresos posteriores. Al alta persistan alteraciones del y no supervivientes, la mortalidad por grupos diagnsticos, y realizar comparacin con
ritmo en un 7,5% de los casos. Entre otras secuelas, destaca un paciente con dficit motor periodo previo con utilizacin de bomba centrfuga de 1 generacin y bomba de rodillo.
por enfermedad hipxico-isqumica secundaria a parada cardiorrespiratoria y un paciente Material y mtodos. Estudio retrospectivo analtico en el que se incluyeron los pacientes
con insuficiencia cardiaca crnica. que recibieron ECMO entre julio de 2009 y enero de 2017. Se recogieron datos demogr-
Conclusiones. La arritmia ms frecuente en nuestra serie fue la taquicardia supraven- ficos, diagnstico primario, indicacin de la asistencia, complicaciones asociadas, y datos
tricular, de difcil manejo farmacolgico, motivando una alta tasa de reingreso en estos de mortalidad. Se compar la aparicin de complicaciones en el grupo de supervivientes y
pacientes. A largo plazo el pronstico es bueno aunque precisen tratamiento crnico e no supervivientes y se realiz comparacin con periodo previo (enero 1999-agosto 2007).
incluso la ablacin de la va accesoria. Respecto a las arritmias ventriculares, segunda Resultados. Durante el periodo de estudio se han realizado 101 asistencias con ECMO,
causa de ingreso en UCIP, la existencia de una cardiopata grave asociada es mucho ms en un total de 94 pacientes. 45% de los pacientes recibieron la asistencia tras ciruga cardia-
frecuente y condicionar el pronstico a largo plazo. ca, 19% por enfermedad pulmonar, 19% por alteracin cardiaca sin ciruga, en un 6% se
realiza ECMO-RCP, un 9% se canularon por disfuncin cardiorrespiratoria y 4% tras otras
circunstancias (sepsis, shock). 10% son canulados en su centro de origen y transportados al
Es siempre la ecmo una opcin? Anlisis de casos de indicacin nuestro. Un 28% sufri una parada cardiorrespiratoria previa a la canulacin. En el 95%
no adecuad /cuestionable de asistencia con membrana de oxige- el tipo de canulacin fue arterio-venosa, y el 2% veno-venosa. En un caso la canulacin
nacin extracorprea. Daz Ruiz L1, Caldern Checa R1, Barn Gonzlez de inicial fue arterio-venosa y se convirti en veno-venosa, y en 2 casos se realiz un cambio
Suso L1, Gijn Mediavilla M1, Aguilar Jimnez JM2, Garca Torres E2, Canet Tarrs A1, de veno-venosa a veno-arterial. El 63% de las canulaciones fue central. Presentaron mal-
Belda Hofheinz S1. 1Servicio de UCI Peditrica, 2Instituto Peditrico del corazn. Hospital funcionamiento del circuito el 20%, siendo el 82% por malposicin de las cnulas. Las
Universitario 12 de Octubre. Madrid. complicaciones hemorrgicas fueron las ms frecuentes (52%), seguidas de las complica-
ciones renales (50%). Se realiz ciruga en ECMO en un 56% de los pacientes, la mayora
Objetivos. Describir y analizar los casos de pacientes que han recibido asistencia con (26) por sangrado; y cateterismo diagnstico-terapetico en 28%. La supervivencia global
oxigenacin mediante membrana extracorprea (ECMO), bajo una indicacin no adecuada fue del 61%, y fue mayor en el grupo postciruga cardiaca (67%), aunque sin significacin
o cuestionable, en un hospital terciario con ciruga cardiaca. estadstica respecto los otros grupos diagnsticos (p=0.16). El grupo de no supervivientes
Materiales y mtodos. Estudio retrospectivo descriptivo. Se revisaron las historias de present de forma ms frecuente complicaciones renales (75%), neurolgicas (38%) y
los pacientes que recibieron asistencia con ECMO de julio de 2009 a enero de 2017 y cuya hemlisis (27%), de forma estadsticamente significativa (p<0.05, p=0.008, p=0.027), as
indicacin de asistencia no era adecuada. Se recogieron datos demogrficos, diagnstico, como trombticas (27%), estas sin significacin estadstica (p=0.058). Respecto al periodo
comorbilidad asociada y das de asistencia. previo se canularon un total de 30 pacientes, 28 tras ciruga cardiaca. La supervivencia
Resultados. Se identificaron 11 pacientes con indicacin no adecuada. Dos lactantes global de este periodo fue del 26% (entre los aos 2005-2007 fue del 40%), con mejora de
asistidos en situacin de shock refractario secundario a tos ferina maligna, ambos con la supervivencia en el periodo estudiado de forma estadsticamente significativa (p=0.002).

176 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Conclusiones. La ECMO es una terapia de soporte que mejora la supervivencia de res. Se comprob la calidad de las compresiones torcicas y las ventilaciones con bolsa y
pacientes que de otra forma falleceran. La indicacin ms frecuente en nuestra serie es mascarilla, sin entrenamiento y tras entrenamiento con ayuda de un sistema de retroalimen-
cardiaca, siendo el mayor grupo la asistencia tras ciruga cardiaca. El grupo de pacientes tacin de la calidad de las maniobras en tiempo real, ajustado segn las recomendaciones
que mueren, presenta significativamente ms complicaciones. La frecuencia en la utilizacin internacionales de RCP de 2015.
de ECMO ha aumentado en los ltimos aos con una mejora con significacin estadstica Resultados. La calidad global de las compresiones pre-entrenamiento fue de 55 24%,
en la supervivencia, aunque sigue existiendo un nmero importante de complicaciones, siendo el porcentaje de compresiones correctas del 28,7 34% y la profundidad media de
siendo el sangrado la ms frecuente. 37 7,1mm. Tras el entrenamiento la calidad global de las compresiones alcanz el 74
20%, el porcentaje de compresiones correctas fue del 57 39% y la profundidad media
alcanzada de 39,1 6 mm. A nivel ventilatorio, en la fase basal el volumen corriente medio
Mtodo rpido versus doble bomba para el cambio de perfusiones fue de 64 43 ml, alcanzando el objetivo solo el 16,5 20,7% de las ventilaciones. Tras el
de aminas vasoactivas: estudio experimental. Morales Martnez A, Sn- entrenamiento el volumen corriente medio fue de 56 24 ml y el porcentaje de ventilaciones
chez Yez P, Sanchiz Crdenas S, Seplveda Haro A, Garca Soler P, Camacho Alonso correctas fue del 23,3 20,4%.
J, Milano Manso G. UGC Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Conclusiones. En un modelo simulado de parada cardaca infantil, los residentes
Universitario de Mlaga. alcanzan una calidad de compresiones y ventilaciones insuficiente, que mejora de forma
sustancial tras un entrenamiento breve guiado por un sistema de retroalimentacin en
Objetivos. La inestabilidad hemodinmica tras el cambio de jeringa para la adminis- tiempo real. Los residentes deberan reentrenar de forma peridica las maniobras de RCP.
tracin de drogas vasoactivas (DVA) supone un problema comn en las unidad de cuidados
intensivos peditricos. El objetivo principal de nuestro estudio es la comparacin de la
repercusin hemodinmica entre dos mtodos para el cambio. El objetivo secundario es la Lesin medular aguda traumtica. Qu hacemos en las Unidades de
bsqueda de factores de riesgo para dicha repercusin. Cuidados Intensivos Peditricos? Prez Hernndez R1, Calvo Monge C2, Esteban
Material y mtodos. Ensayo clnico prospectivo aleatorizado. Se incluyeron todos Torn E3, Rossich Verds R4, Caadas Palazn S5, Snchez Prez S6, Gonzlez Rivera I7, Alados
los pacientes ingresados que reciban adrenalina, noradrenalina y/o dopamina en los que Arboledas FJ8. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital Universitario de Canarias.
se realiz un cambio de cualquier perfusin en la lnea por la que se infundan dichos Tenerife. 2Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital Universitario Donostia. San
frmacos. Se compararon dos mtodos: rpido y con doble bomba. Se defini como reper- Sebastin. 3Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital San Joan de Du. Barcelona.
cusin hemodinmica la variacin de frecuencia cardiaca (FC) >10%; y de tensin arterial 4Unidad de Cuidados intensivos Peditricos y Programa de Trauma Peditrico, Hospital Uni-

media (TAm) >15% respecto a las basales durante los 15 minutos posteriores al cambio versitario Vall dHebron, Barcelona. 5Servicio de Urgencias Peditricas y Programa de Trauma
(2-4-6-8-10-15) as como la necesidad de modificar las perfusiones. Estadstica inferencial Peditrico, Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. 6Unidad de Cuidados Intensivos
mediante el test de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para la comparacin de variables Peditricos, Hospital Sabadell. Corporacin Parc Taul. Sabadell. 7Complexo Hospitalario
cualitativas segn conveniencia y U-Mann Whitney para la comparacin de medianas. Se Universitario A Corua. La Corua. 8Complejo Hospitalario de Jan. Jan.
aplic regresin multivariante para analizar posibles factores de asociacin.
Resultados. Se recogieron 102 episodios de los que finalmente se analizaron 73 (tras Objetivo. Conocer la variabilidad en el uso de corticoides en la lesin medular aguda
excluir incidencias en el paciente o la administracin de DVA): 43 cambios (58,9%) con traumtica (LMAT) en las UCIP espaolas.
mtodo rpido y 30 (41.1%) con doble bomba. Correspondieron a 20 pacientes con ca- Material y mtodos. Se dise una encuesta segn la herramienta Google forms, difundi-
ractersticas (edad, peso, gnero, motivo de ingreso, VIS, PRISM-II) similares en ambos da a travs de la pgina de la SECIP. Los datos fueron analizados segn el programa SPSS v21.
grupos. No hubo diferencia significativa en la proporcin de episodios con repercusin Resultados. Se han obtenido 22 encuestas de 21 hospitales, con una tasa de respuesta
hemodinmica global (FC, TAm, modificacin de perfusiones) entre los dos mtodos: 42% de 39%. La mediana de lesiones medulares agudas traumticas (LMAT) en 5 aos es 1 P25-75
(18/43) versus 50% (15/30) con mtodo rpido y doble bomba respectivamente (p 0,49). (1-2,5) con un mnimo de 0 y un mximo de 12 casos. El 38% de las unidades disponen de
Se produjo un descenso de TA >15% en 18,6% (8/43) de los cambios con mtodo rpido protocolo. La existencia de protocolos es mayor en aquellos centros con mayor casustica,
y en 16,7% (5/30) de los cambios con doble bomba (p 0,83). Se evidenci una mayor pro- existiendo una asociacin lineal significativa (P=0,026). En dos de estos centros se siguen
porcin de aumento de TA en los cambios realizados con doble bomba no estadsticamente las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Paraplejia, diferenciando en el tratamiento
significativo (18,6 vs 30%; p 0,25). En el anlisis cuantitativo comparando la mediana de si la lesin es completa o incompleta, otros tres se rigen el estudio NASCIS II y 7 por el
porcentaje de cambio de TA con respecto a la basal se observ diferencia significativa entre NASCIS III. El 50% de los hospitales que tienen protocolo contemplan el uso de corticoides
ambos mtodos en los primeros 6 minutos tras el cambio: a los 2 minutos 0% (RIQ -5, frente al 25% de los que no lo tienen. El corticoide ms usado es la metilprednisolona. El
+2%) vs +4% (RIQ -1,2, +10%) p 0,026; a los 4 minutos -1% (RIQ -6, +2%) vs +3,5% 52,4% de los encuestados no usa corticoides en una LMAT, el 42,8% metilprednisolona
(RIQ -0,7, +6%) p 0,007: a los 6 minutos: -2% (RIQ-1, +2%) vs 0 (RIQ -5, +8%) p 0,037. y el 7,76% metilprednisolona y dexametasona. Los hospitales que defienden el uso de
No se encontraron otros factores de riesgo (peso, VIS, PRISM, edad) que se asociaran de corticoides lo hacen en base a beneficios en determinados subgrupos de pacientes. Los que
forma independiente con repercusin hemodinmica. no estn a favor del uso de los mismos lo justifican en base a la falta de evidencia cientfica.
Conclusiones. No existen diferencias clnicamente significativas en la hemodinamia de Conclusiones. La poca casustica existente y la falta de evidencia cientfica de peso
los pacientes entre los dos mtodos si bien el mtodo con doble bomba produce un aumento no favorece la uniformidad en el desarrollo de protocolos sobre la LMAT. Se observa una
significativo de TA en los primeros 6 minutos tras el cambio que no se produce con el mtodo gran variabilidad en la indicacin de uso de los corticoides, siendo la metilprednisolona
rpido. Con estos datos podemos considerar el mtodo rpido es seguro garantizando una el corticoide ms usado.
lista de comprobacin previa adecuada. En la actualidad continuamos recogiendo pacientes
en el grupo terico de mayor riesgo (lactantes con inestabilidad hemodinmica).
Revisin del traumatismo abdominal en la edad peditrica. Jimnez
Jimnez AP, Paz Paya E, Fernndez Provencio V, Tobar Mideros C, Fernndez Garca-Abril
Comunicaciones Orales MISCELnea C, Pino Velzquez M, Brezmes Raposo M, Pino Vzquez A. Unidad de Cuidados Intensivos
Sbado 6, 11:30 h, Sala A3 Peditricos. Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid.
Moderadores: Custodio Calvo Macas, Ana Serrano Gonzlez
Introduccin. El politraumatismo es la principal causa de muerte en la edad peditrica,
siendo el traumatismo abdominal (TA) la tercera causa ms frecuente, tras el craneoence-
Calidad de la reanimacin cardiopulmonar realizada por resi- flico y el torcico. Sus caractersticas con respecto al mecanismo de accin de la lesin,
dentes de Pediatra. Un aspecto a mejorar. Rujido Freire S, Graa Silva F, anatoma y complicaciones a largo plazo difieren a las de la edad adulta.
Rendo Vzquez A, Galianes Varela D, Barcala Furelos R, Rodrguez Nez A. Complejo Material y mtodos. Estudio retrospectivo-descriptivo de las caractersticas clnico-
Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. epidemiolgicas, diagnsticas y teraputicas del TA desde 2009 a 2016 en nuestro servicio.
Resultados. De un total de 20 pacientes ingresados por politraumatismo, 15 asociaban
Objetivos. Analizar la calidad de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) en lactantes TA, siendo 8 (53,3%) mujeres y 7 (46,6%) varones. La mediana etaria al diagnstico fue
administrada por los residentes de pediatra y ver su capacidad de mejora tras entrena- de 9 aos (1-13). La estancia media de ingreso en UCIP fue de 3,5 das (1-12). El mecanis-
mientos con dispositivos de retroalimentacin en tiempo real. mo asociado al TA fue: 6 (40%) por accidente de trfico, 6 (40%) por cada accidental, 2
Mtodos. Estudio prospectivo que incluy a 16 residentes de pediatra, que haban (13,3%) por atropello, y 1 (6,6%) por traumatismo accidental (coz de caballo). Los rganos
superado el curso de RCP bsica y avanzada peditrica y neonatal en los dos aos anterio- afectos fueron: el hgado en 8 pacientes (53,3%) de los cuales, 5 (33,3%) correspondieron

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a laceraciones hepticas y 3 (20%) fueron contusiones hepticas, el bazo en 3 pacientes pacientes intoxicados peditricos que precisan ingreso en nuestras unidades de cuidados
(20%) siendo en todos ellos una rotura esplnica, 2 pacientes (13,3%) con afectacin del intensivos.
intestino delgado de los cuales, 1 asoci perforacin de leo terminal y el otro perforacin Objetivo. Analizar las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes ingresados en
yeyunal,1 paciente (6,6%) con afectacin del intestino grueso por perforacin colnica y 1 la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro centro con el diagnstico de intoxicacin, as
paciente (6,6%) con contusin pancretica. En los 15 pacientes la clnica al ingreso asociaba como el pronstico y la mortalidad.
dolor abdominal difuso, 7 (46,6%) defensa generalizada abdominal, 2 (13,3%) equimosis Material y mtodos. Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional. Periodo de
por cinturn de seguridad, 4 (26.6%) fracturas mltiples. 2 (13,3%) precisaron ventilacin estudio: 5 aos (Enero 2012 a Diciembre 2016). Criterios de inclusin: nios< de 18 aos
mecnica al ingreso durante una media de 4 das (1-7) y 2 (13,3%) soporte inotrpico. La ingresados en UCIP afectos de una intoxicacin.
media de la hemoglobina al diagnstico fue de 11.4 mg/dl (11,4-13,8) precisndose en 2 Resultados. Ingresan por intoxicacin 27 pacientes (1,59% de los ingresos). Distri-
pacientes (13,3%) transfusin de hemates. Los pacientes afectos de perforacin intestinal bucin bimodal: 15 menores de 5 aos (55%) y 12 mayores de 12 aos (45%). El 66%
precisaron ciruga urgente, realizndose reseccin y anastomosis termino-terminal en los pa- de los pacientes estuvieron ingresados menos de 48 horas y el 48% menos de 24 horas. La
cientes con afectacin de intestino delgado y reseccin y ostoma en el paciente con afectacin estancia media fue 2,037 1,28 das. El 100% de las intoxicaciones en los menores de 5
colnica. En relacin con el mecanismo del traumatismo y asociado a la lesin abdominal aos fueron involuntarias. 11 (73%) por ingesta accidental de medicamentos (bisoprolol,
encontramos: (20%) con TCE leve, (6,6%) TCE grave, (20%) contusin pulmonar, (6,6%) clometiazol, benzodiacepinas, risperidona, dextrometorfano, paracetamol) o errores en
fractura de huesos largos, fracturas craneales, hematoma subaracnoideo y (6,6%) subluxacin medicamentos prescritos (un paciente recibi haloperidol en lugar de vitamina D en do-
atlantoaxoidea. En todos los pacientes el diagnstico se realiz a travs de los hallazgos micilio y un paciente recibi sobredosificacin de fenobarbital). 4 (33%) sufri inhalacin
del TAC abdominal, la ecografa abdominal no fue concluyente, encontrando como nico o ingesta de txicos (2 sustancias custicas, 1 aceite de quinqu y 1 cocana). El 91% de
hallazgo en el 53,5% de los pacientes lquido libre siendo normal en el resto. La evolucin las intoxicaciones en mayores de 12 aos fueron voluntarias, 8 fueron intentos de autolisis
fue satisfactoria en 14 pacientes (93,3%) y hubo 1 xitus por shock hipovolmico refractario. (66%) con ingesta de medicamentos (5 polimedicamentosas), 3 intoxicaciones etlicas y
1 (6,6%) asoci pancreatitis como complicacin, que se resolvi con manejo conservador 1 contacto accidental con una sustancia txica (cido brico). El 100% de los intentos
Conclusiones. En nuestra serie, el rgano afectado con ms frecuencia fue el hgado, de autolisis fueron mujeres, el 50% de las cuales estaba diagnosticada de un trastorno
siendo la laceracin heptica la lesin ms prevalente, en contraposicin en la literatura psiquitrico. El 77% de los pacientes ingres por una alteracin del nivel de conciencia.
consultada, el rgano ms frecuentemente afectado fue el bazo. En diversos estudios se Precisaron intubacin y conexin a ventilacin mecnica el 22% de los pacientes. Recibi
ha constatado un retraso en el diagnstico de la lesin de vscera hueca por una clnica carbn activado el 22% de los intoxicados y antdotos el 33% del total (flumacenilo, na-
ms insidiosa, sin embargo en nuestro trabajo el diagnstico fue inmediato, puesto que la loxona y n-acetilcistena). El pronstico en nuestra serie es bueno. El 96% de los pacientes
clnica que asociaban era ms acusada, realizndose las pruebas complementarias y ciruga (26/27) present recuperacin total en el momento del alta hospitalaria. Uno de los pacientes
de forma urgente, minimizando las complicaciones secuelares. presentaba al alta lesiones de esofagitis grave tras ingesta de custicos con resolucin total
en una endoscopia al mes del accidente.
Conclusiones. La intoxicacin aguda, en nuestro medio, es un problema de salud
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en pacientes en por causa accidental en menores de 5 aos; y no accidental (asociada a intento suicida
ECMO. Dez M1, Casado E1, Manrique G2, Lpez-Herce J2, Santiago MJ2, Snchez A2, frecuentemente) en nios mayores de 12 aos. Pese a el buen pronstico de los pacientes
Gonzlez R2, Lpez J2. 1Universidad Complutense de Madrid. 2Hospital General Univer- ingresados por intoxicaciones deberamos poner ms nfasis en la prevencin para evitar
sitario Gregorio Maran. Madrid. la exposicin a txicos.

Introduccin. La oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) es un tratamiento


til en la disfuncin cardaca y/ o respiratoria refractaria a tratamiento convencional. Los Sndrome hemoltico urmico, revisin de diez aos. Cmara Otegui
pacientes que precisan esta tcnica presentan en muchas ocasiones afectacin de la funcin A, Muguruza Oyarzabal A, De Llobet Cucaln AL, Igartua Laraudogoitia J, Calvo Monge
renal y precisan tcnicas de depuracin extrarrenal (TDEC). C, Oate Vergara E. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin.
Objetivos. Analizar las causas y evolucin de los nios tratados con ECMO que
precisan TDEC. Introduccin y objetivos. El sndrome hemoltico urmico (SHU) es la causa ms
Material y mtodos. Se estudiaron los nios tratados con ECMO desde Octubre de frecuente de insuficiencia renal aguda (IRA) en nios, caracterizada por la trada clsica:
2006 a diciembre de 2015 en la UCIP del Hospital General Universitario Gregorio Mara- trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica e IRA. El objetivo ha sido revisar
n. Se recogieron parmetros demogrficos, de la tcnica de ECMO y de funcin renal. los casos de pacientes diagnosticados de SHU en diez aos, en la Unidad de Cuidados
Resultados. Se analizaron 100 pacientes (67% varones). La mediana de edad fue Intensivos Peditricos (UCIP) de un hospital de tercer nivel.
de 11 meses (rango entre 9 das-18 aos) y de peso de 7,4 kg (rango entre 2,7-93 kg). Material y mtodos. Estudio descriptivo, observacional, por revisin de historias cl-
El diagnstico al ingreso fue: cardiopata 94 pacientes (64 estaban en postoperatorio de nicas de los casos diagnosticados de SHU del 01/01/2007 al 31/12/2016. Se han analizado
ciruga cardiaca), fallo respiratorio 5 y shock sptico 1. Se realiz ECMO venoarterial en variables epidemiolgicas, clnico-analticas, diagnsticas, tratamiento y evolucin.
98 pacientes y venovenoso en 2. La duracin media de la tcnica de ECMO fue de 6,7 das Resultados. En el periodo estudiado, 8 pacientes fueron diagnosticados de SHU (5 SHU
(0,2-27 das). 19 pacientes (19%) precisaban TDEC antes de iniciar la asistencia con ECMO. inducido por E. Coli productora de toxina Shiga (STEC), 1 SHU secundario a infeccin
Durante el tratamiento con ECMO precisaron TDEC 81 pacientes, 67 de ellos insertado por Streptococcus pyogenes, 2 SHU atpico: uno de ellos por disfuncin del factor H y
en el circuito de ECMO. La indicacin de ECMO fue fallo a la salida de extracorprea en otro por anticuerpos anti-factor H de la va alternativa del complemento). La edad media
27 (TDEC 96,3%), bajo gasto postoperatorio 23 (TDEC 82,6%), shock cardiognico 18 de presentacin fue de 4,7 aos; la distribucin por sexos fue de 3 nias y 5 nios. De los
(TDEC 72,2%), hipoxemia 13 (TDEC 69,2%), arritmia 7 (TDEC 42,9%) y parada cardiaca pacientes diagnosticados de SHU-STEC, todos debutaron con diarrea, siendo el intervalo
12 (TDEC 91,7%) (p=0,017). La indicacin de TDEC fue hipervolemia (42%), dao renal medio entre el inicio de la clnica y el diagnstico de SHU de 4,7 das. Se realiz coprocul-
agudo (27%) y ambas indicaciones (31%). En 75 pacientes se pudo retirar la asistencia de tivo constatndose Escherichia coli O: 111 en 3 pacientes y Escherichia coli O: 157; H7
ECMO (61 por mejora, 7 por paso a asistencia ventricular y 7 por trasplante cardiaco). en 1 paciente. El 80% (n=4) de estos pacientes debutaron en los meses de verano, 2 de
37 pacientes (49%) siguieron precisando TDEC tras la retirada del ECMO. La mediana los casos haban asistido al mismo campamento das antes. Entre los datos de laboratorio,
de duracin de la TDEC en estos pacientes fue de 11 das. La supervivencia al alta de la destacaron una hemoglobina mnima media 6,4 g/dl; plaquetas mnimas medias 34.125/l;
UCIP fue de un 52%. Ningn paciente precis TDEC al alta de la UCIP. creatinina mxima media 4,6 mg/dl y urea mxima media 222,3 mg/dl. El 87,5% (n=7)
Conclusiones. Un porcentaje muy elevado de los nios tratados con ECMO precisan precis tcnicas de depuracin extrarenal (TDE): hemodiafiltracin veno-venosa continua
TDEC. Y la indicacin ms frecuente es la hipervolemia. Los supervivientes mejoran su (HDFVVC) 3 casos (42,8%), dilisis peritoneal 2 casos (28,5%), plasmafresis un caso
funcin renal y no quedan dependientes de TDEC al alta de la UCIP (14,2%) y, un paciente plasmafresis y HDFVVC. El tiempo medio desde el ingreso hasta
el inicio de la TDE fue de 2,6 das; mantenindose esta de media durante 6,4 das. Se ad-
ministr tratamiento antibitico en 3 casos: azitromicina en 2 casos con clnica de diarrea
Intoxicaciones que requieren ingreso en la UCIP: revisin 5 aos. y cefotaxima junto con clindamicina, en el paciente con neumona por S. pyogenes. Entre
bri sanagustn S, Turn Vias E, Castillo Gmez F, Morn Soler H, Coca Fernndez E, las complicaciones destacan: hipertensin arterial 6 casos (75%), de los cuales 3 precisa-
Carreras Gonzlez E. UCI peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital de Sant Pau. Barcelona. ron tratamiento farmacolgico; perforacin intestinal 1 caso (12,5%); convulsin 1 caso
(12,5%). A los 6 meses del diagnstico todos presentaban una funcin renal normal. El
Las intoxicaciones suponen una causa prevenible comn de ingreso en la Unidad de 87,5% de los casos no presentaron secuelas. La estancia media en UCIP fue de 16,7 das.
Cuidados Intensivos peditricos. Pocos estudios han analizado la epidemiologa de los Los casos de SHU secundarios a infeccin (STEC o neumona) no han presentado recidivas.

178 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Comentarios. El SHU presenta una baja incidencia en nuestro medio, siendo el ocasiones puede presentarse algn cuadro refractario en el que la actitud a seguir no est
SHU-STEC el ms frecuente, con predominio del Escherichia Coli O: 111, y con claro claramente establecida.
predominio estacional. En nuestra serie la afectacin de la funcin renal fue importante, Observaciones clnicas. Se plantea el caso de una paciente de 8 aos, sin antecedentes
precisando la mayora de los pacientes TDE, en un periodo no prolongado. Aunque las personales ni familiares de inters, trada por el servicio de emergencias a nuestro centro
complicaciones fueron frecuentes, todas ellas se resolvieron sin presentar secuelas. Los por crisis parcial con afasia, que posteriormente se acompaa de prdida de conciencia y
casos de SHU secundarios a infeccin no presentaron recidivas, lo cual concuerda con la rigidez generalizada. Se administran hasta tres dosis de benzodiazepinas endovenosas sin
bibliografa publicada. respuesta, por lo que se pauta cido valproico con cese de la crisis clnica. Ante el bajo nivel
de conciencia se decide intubacin orotraqueal y se inicia midazolam en perfusin. Mientras
en el EEG presenta un patrn de brote supresin, con actividad paroxstica en los brotes. Se
Comunicaciones Orales breves sedacin/neurologa aade de forma progresiva levetiracetam, lacosamida y fenitona, progresando el EEG a un
Sbado 6, 11:30 h, Sala A2 estatus elctrico franco. Ante esta situacin se decide la induccin de un coma barbitrico
Moderadoras: Sylvia Belda Hofheinz, Romy Rossich Verds con pentotal hasta 6 mg/kg/h, manteniendo el tratamiento antiepilptico previo. En los
estudios complementarios destacan anticuerpos antitiroglobulina elevados, con alteracin
de funcin tiroidea, datos sugestivos de encefalopata de Hashimoto. Resto de pruebas sin
Diagnstico tardo y atpico de Kernicterus: a propsito de dos alteraciones destacables (hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin, LCR, anticuer-
casos. Daina C1, Martnez de Compan Z1, De Paz B1, Fernndez E1, Pujol M1, Snchez- pos en LCR, inmunidad, metabolopatas, microbiologa y TAC cerebral), salvo lesiones en
Montaez A2, Ortega J1, Balcells J1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Servicio ambos tlamos y cortical tmporo-occipital, en RM, probablemente secundarias al estatus
de Radiologa Peditrica. Hospital Vall dHebron. Barcelona. epilptico. Se inicia tratamiento corticoideo con dosis altas, seguido de inmunoglobulinas,
y posteriormente plasmafresis. A pesar del tratamiento inmunomodulador persiste un
Fundamento y objetivos. El Kernicterus es la secuela crnica y permanente de la trazado compatible con estatus al intentar retirar los barbitricos por lo que se asocian
disfuncin neurolgica inducida por bilirrubina, que suele desarrollarse durante el primer secuencialmente topiramato, fenobarbital, clobazam y ketamina en perfusin. Finalmente
ao de vida. Clnicamente se caracteriza por hipertona generalizada, encefalopata coreoa- se indica hipotermia activa administrndose bolo de sulfato de magnesio previo a la terapia,
tetsica, limitacin de la supraversin de la mirada y prdida neurosensorial de audicin. con cese del estatus elctrico en ese momento, por lo que esta no se llega a iniciar. Tras la
Observaciones clnicas. Primer caso. Paciente exprematuro de 28 semanas de gesta- suspensin de barbitricos y ketamina permanece estable, con mejora progresiva de la
cin que present como complicaciones de la prematuridad displasia broncopulmonar, exploracin neurolgica y del EEG.
hemorragia intraventricular grado II bilateral, enterocolitis necrotizante y laringotra- Comentarios. 1) La secuencia de actuacin inicial en el estatus epilptico est bien
queomalacia. Durante su ingreso en UCI neonatal present ictericia no isoimmune los definida, pero tras recurrir a frmacos de tercera lnea nos encontramos sin opciones claras
primeros das de vida que se solucion con fototerapia. A los 13 das present ascenso siendo difcil la toma de decisiones. 2) En el estatus epilptico es bsico el estudio causal,
de la bilirrubina hasta 15mg/dl, en contexto de sepsis por enterocolitis necrotizante con pues en ocasiones el tratamiento antiepilptico no es suficiente para revertir la situacin.
hipoalbuminemia, recibiendo nuevamente fototerapia. La colestasis neonatal se resolvi 3) Se debe protocolizar la actuacin en el estatus epilptico refractario para mejorar el
por completo a los 2 meses de vida. Durante su estancia en neonatos se observaron mo- manejo de estos pacientes, basndonos en la evidencia cientfica.
vimientos anmalos y atetsicos de las extremidades superiores, realizndose resonancia
nuclear magntica que descartaba afectacin de ganglios basales y bulbo-protuberanciales.
A los 10 meses de vida reingres des de domicilio por insuficiencia respiratoria crni- Estudio multicntrico de sedoanalgesia para la realizacin de
ca agudizada en contexto de infeccin vrica. Durante el ingreso destacaban crisis de procedimientos en hospitales peditricos espaoles. Fernndez-Can-
irritabilidad incontrolable, hiperextensin de tronco y movimientos distnicos de las talejo J1, Menca S2, Lpez-Herce J2 y Grupo multicntrico de estudio para sedaciones
extremidades. Se descartaron otras causas orgnicas de dicha clnica. Se realiz resonancia en procedimientos. 1H.U. Fundacin Jimnez Daz. 2H. General Universitario Gregorio
nuclear magntica para completar estudio que mostraba una afectacin palidal bilateral Maran. Madrid.
con elevacin de glutamina/glutamato altamente sugestivos de encefalopata bilirrub-
nica. El tratamiento con baclofeno permiti controlar la irritabilidad y los movimientos Introduccin. Para garantizar una adecuada sedacin y poder realizarla en condiciones
anmalos con mejora clnica. seguras, es imprescindible seleccionar el tipo de paciente y frmacos, y asegurar la mejor
Segundo caso. Paciente de 8 meses de vida afecto de sndrome nefrtico de tipo estrategia de sedacin. No existe un registro amplio en nuestro pas que haya valorado la
finlands que ingres en cuidados intensivos peditricos en contexto de shock sptico. eficacia y seguridad las sedaciones en procedimientos en nios.
Tras la estabilizacin, y ya en fase de resolucin, destacaba clnica de crisis de irritabili- Objetivos. Estudiar la prctica clnica, la eficacia y seguridad de la sedacin durante
dad incontrolable con hipertona generalizada e hiperextensin de tronco. Tras despistaje los procedimientos en nios en los hospitales espaoles.
y tratamiento emprico de otras causas orgnicas de irritabilidad se realiz resonancia Mtodos. Se realiz un estudio prospectivo multicntrico observacional en el que se
nuclear magntica que mostr lesiones hiperintensas palidales bilaterales compatibles con incluyeron los nios que precisaron sedoanalgesia farmacolgica para la realizacin de algn
encefalopata bilirrubinmica. El tratamiento con levomepromazina permiti una mejora procedimiento diagnstico y/o teraputico entre abril 2015 y abril 2016. Se registraron las
de la clnica de distona e irritabilidad. A ambos pacientes se les realizaron estudios de caractersticas demogrficas, clnicas, tipo de procedimiento, frmaco y dosis administrado,
potenciales evocados auditivos que mostraban hipoacusia bilateral grave. las variables de monitorizacin hemodinmica y respiratoria, duracin del procedimiento,
Comentarios. El Kernicterus no asociado a hiperbilirrubinmia es una entidad poco efectos adversos y necesidad de otros tratamientos. Se valor la satisfaccin con el procedi-
frecuente. En la poblacin de neonatos pretrmino existen casos con niveles tericamente miento mediante una encuesta a los profesionales sanitarios, padres y pacientes.
no patognicos de bilirrubina. La hipoalbuminemia, los insultos neurolgicos, las infec- Resultados. Se analizaron 658 procedimientos en 12 hospitales, 10 de ellos con UCI
ciones o cuadros inflamatorios sistmicos son situaciones clnicas que pueden potenciar la peditrica. Los ms frecuentes fueron: sutura de heridas (18,5%), gastroscopias y fibrobron-
neurotoxicidad de la bilirrubina. Asimismo, se describen en la literatura pacientes afectos coscopias (13,2%), canalizacin de vas venosas (12,4%) y punciones lumbares (7,6%).
de sndrome nefrtico con lesiones neurolgicas compatibles. En estos pacientes la hipoal- El 36,8% se llevaron a cabo en la UCIP y el resto en otras ubicaciones hospitalarias. Los
buminemia es el principal factor patognico. Es, por tanto, recomendable monitorizar frmacos ms usados fueron el xido nitroso inhalado (26%), la mezcla de fentanilo y
los factores que potencian la neurotoxicidad por bilirrubina, y sospechar esta entidad en propofol (14,9%), ketamina y midazolam (14,1%) y midazolam (13,7%), siendo la va
pacientes que presentan encefalopata con clnica compatible. El diagnstico mediante ms utilizada la intravenosa (56,1%) seguida de la inhalada (27,2%). Los padres estuvieron
neuroimagen permitir el diagnstico diferencial con otras entidades y poder estimar el presentes en un 58,5% de los casos. La efectividad global de las sedaciones fue de 97,3%.
tipo y grado de secuelas neurolgicas a largo plazo. La tasa de efectos adversos fue de 13,8% (los ms frecuentes fueron desaturaciones leves,
7,8%, y agitacin transitoria, 1,2%), ninguno de ellos grave, precisando en un 66% algn
tipo de intervencin, la mayora oxigenoterapia (7,8%). Los efectos adversos fueron ms
ESTATUS EPILPTICO REFRACTARIO CUL ES EL SIGUIENTE PASO? Novoa Illanes frecuentes con propofol y ketamina (32,1%) y fentanilo y propofol (32,7%). La satisfac-
A, lvarez Demanuel D, Del Campo Garca A, Ortiz Pallars M, Meijide del Ro F, Blanco cin con la estrategia de sedacin fue: pediatra responsable (96,3%), enfermera (97,6%),
Barca MO. Servicio de Pediatra. Hospital lvaro Cunqueiro, Vigo. padres (96,5%) y pacientes (98%).
Conclusiones. Existe una gran variabilidad en el tipo de sedoanalgesia utilizada para
Fundamento y objetivos. El estatus epilptico es una patologa prevalente en la edad sedaciones para procedimientos. Una sedoanalgesia bien controlada es efectiva, segura y
peditrica que con frecuencia precisa ingreso en UCIP. El manejo inicial est protocoliza- sin efectos secundarios graves, y el grado de satisfaccin con la misma es elevado tanto en
do y en la mayora de los casos es suficiente para estabilizar al paciente. Sin embargo, en los profesionales sanitarios como en los pacientes y familiares.

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Seguridad y eficacia de la sedoanalgesia para la realizacin de tiempo de recuperacin al estado mental de base: 4 das (rango de 1 a 15 das). En 5 de los
endoscopias digestivas altas. Rodrguez Migulez M, Prez Rodrguez M, Ferra- 6 pacientes se realiz TAC cerebral al inicio de la sintomatologa, mostrando hipodensidad
gut Ferretjans F, Bernus Lpez E, Elizondo Alzola A, Gmez Snchez E, Garca Gonzlez de la sustancia blanca, generalizada (n=2) o en regiones temporales y/o occipitales (n=2). Se
M, Urquiza Fsico JL. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario de Burgos. realiz RNM en el 100% de los casos, siendo el hallazgo ms frecuente el edema vasognico
cerebral de localizacin parietooccipital (n=3). No se encontraron hallazgos compatibles
Objetivos. Evaluar la eficacia y seguridad de nuestro protocolo de sedoanalgesia con con infartos isqumicos o disfuncin endotelial cerebral. Otras reas afectadas fueron los
fentanilo y propofol para la realizacin de endoscopias digestivas altas (EDA) en la Unidad lbulos frontales (n=2) y el cerebelo (n=2). Dos pacientes precisaron ventilacin mecnica.
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP). Ninguno present inestabilidad hemodinmica ni signos de hipertensin intracraneal. El
Pacientes y mtodos. Estudio retrospectivo que incluye a todos los pacientes sometidos 66,6% de los pacientes present hipertensin arterial durante el ingreso. Todos los pacientes
a EDA con protocolo de sedacin profunda y analgesia basado en propofol y fentanilo recuperaron su situacin neurolgica previa. Se realiz tratamiento sintomtico en todos
realizada bajo monitorizacin cardiorrespiratoria no invasiva entre diciembre de 2014 y los pacientes, modificndose el tratamiento inmunosupresor en 4 pacientes.
diciembre de 2016. La induccin se realiza con un bolo lento de propofol y otro de fentanilo. Conclusiones. El sndrome de encefalopata posterior reversible en pediatra se asocia
La fase de mantenimiento se consigue con infusin continua de propofol a un mximo de 10 con frecuencia al tratamiento inmunosupresor en el contexto de tumores y trasplantes.
mg/kg/h. Se considera efectiva la sedacin cuando se logra un nivel de sedacin y analgesia Debe ser considerado en el diagnstico diferencial de las encefalopatas agudas en pacientes
de 3-4 en la escala de Ramsay modificada. Para valorar la seguridad se recogen los even- con convulsiones, alteracin del nivel de conciencia e hipertensin arterial. Los hallazgos
tos cardiorrespiratorios adversos y las medidas teraputicas realizadas para solventarlos. clnicos, la enfermedad de base, los tratamientos recibidos y las pruebas de imagen deben
Se consideran eventos graves aquellos que requieren ventilacin con bolsa autoinflable ser evaluadas conjuntamente. La recuperacin clnica completa se puede proporcionar con
durante ms de 30 segundos, masaje cardaco, expansin de volemia, administracin de el diagnstico precoz y el enfoque teraputico adecuado.
adrenalina o naloxona o aquellos relacionados con la sedacin que impidan continuar con
el procedimiento independientemente de la medida teraputica.
Resultados. Se realizaron 169 EDA bajo sedacin profunda. Se excluy a 6 pacientes en Revisin de casos de estatus epilptico ingresados en UCIP. Urriza Ripa
quienes no se pudo aplicar el protocolo con propofol y fentanilo por ser alrgicos al huevo. I, Gonzlez Benavides A, Amores Torres M, Armendriz Cuevas Y, Prez Ocn A, Lecumbe-
El 63% de las EDA fueron procedimientos diagnsticos nuevos, el 29% de seguimiento y rri Garca N. Servicio de Pediatra. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, Navarra.
el 8% para tratamiento. La mediana de edad fue de 8,7 aos (rango intercuartlico [IQR] 7
aos) y la mediana de peso 26 kg (IQR 23 kg). El 61% de los pacientes fueron varones. El Objetivos. Describir las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y teraputicas de aque-
95% de los pacientes eran ASA I o ASA II. De los 8 pacientes con ASA superior a III, 6 pre- llos pacientes ingresados por Estatus Convulsivo (EC) en UCIP de un hospital de tercer nivel.
sentaban patologa neuromuscular y el resto patologa respiratoria. Las dosis administradas Material y mtodos. Se realiza un estudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes
(expresadas en mediana y IQR) fueron: dosis de induccin de propofol: 3 mg/kg (1,1 mg/ con EC que ingresaron en UCIP entre enero 2015 y diciembre 2016 mediante revisin de
kg), dosis total de propofol: 4,3 mg/kg (3 mg/kg), dosis total de fentanilo 2 g/kg (0 g/kg). historias clnicas. Se recogieron variables epidemiolgicas y clnicas. Las variables cuanti-
En el 100% de los casos se alcanz un nivel de sedacin de 3-4 de la escala modificada de tativas se expresan como mediana y rango intercuartlico.
Ramsay. La mediana de tiempo de induccin fue de 7 minutos (IQR 4 minutos). La duracin Resultados. Se registraron 17 casos de EC sobre un total de 15 pacientes (40% varones)
del procedimiento fue de 9 minutos (IQR 8 minutos). La duracin total de la sedacin fue de con una mediana de edad de 65 meses (43-133 meses), lo que supone un 4% de los ingresos en
15 minutos (IQR 8 minutos). Se registraron eventos adversos de origen cardiorrespiratorio UCIP durante los aos 2015-2016. La estancia media en la unidad fue de 24 horas (16,5-38,5
en 13 de los procedimientos (8%); de ellos 5 fueron eventos adversos graves (3%). Todos los horas). Segn la duracin del EC: 12 (71%) EC establecido, 5 (29%) EC refractario. En cuanto
eventos adversos graves consistieron en apnea que precis ventilacin con bolsa autoinflable a la etiologa fue secundaria a infecciones en 8 casos (47%): 2 Enterovirus, 1 Adenovirus,
ms de 1 minuto. En dos de estos pacientes se decidi adems revertir con naloxona y en uno 1 Rhinovirus, 1 Influenza A, 1 Estreptococo Pyogenes, 2 sin filiar; alteraciones metablicas
que presentaba un riesgo ASA III no se pudo completar el estudio endoscpico por no poder (hiponatremia) 1 (6%); idiopticas 2 (12%); epilepsia conocida 5 (29%); txicos (metotrexate
recuperar respiracin espontnea efectiva durante la sedacin profunda. En otro paciente se intratecal) 1 caso (6%). Segn el tipo de crisis: convulsiva parcial compleja 3 (17.5%), par-
suspendi el procedimiento por sangrado esofgico en contexto de esofagitis eosinoflica. cial secundariamente generalizada 4 (23.5%), generalizada 10 (59%). De los 17 episodios,
Conclusiones. Nuestro protocolo de sedoanalgesia profunda con propofol y fentanilo ninguno respondi a tratamiento de primera lnea: diazepam (DZ) 8/17, midazolam (MDZ)
para la realizacin de endoscopias digestivas altas aplicado en el medio controlado de 2/17, DZ y MDZ 7/17. Dosis media DZ 10 mg rectal, 0,3 mg/kg intravenoso. 15 (88%)
nuestra UCIP ha resultado eficaz y seguro. respondieron a tratamiento de segunda lnea; 8 respondieron a levetiracetam (dosis media 45
mg/kg), 4 respondieron a fenitona (dosis media 20 mg/kg) y 3 a cido valproico (dosis media
20 mg/kg); dos pacientes (12%) precisaron tratamiento de tercera lnea, uno de ellos con
Sndrome de encefalopata posterior reversible en la Unidad dE perfusin continua de tiopental (dosis mxima 5 mg/kg/hora) y otro con perfusin continua
CuidadoS Intensivos Peditricos. Arizcun Aguilera B1, Rodrguez Rubio M1, de midazolam (dosis mxima 0,1 mg/kg/hora). 4 (23.5%) precisaron ventilacin mecnica. En
Rodrguez lvarez D1, Prez Costa E1, Tirado Requero P2, Frutos Martnez R3, Verd Sn- cuanto a las pruebas complementarias, en todos los pacientes se realiz electroencefalograma
chez C2, De la Oliva Senovilla P1. 1Cuidados Intensivos Peditricos, 2Neurologa Infantil, (EEG) en las primeras 24-48 horas, siendo patolgico en 9 casos (4 lentificacin global, 5 con
3Unidad de Neurorradiologa Peditrica. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. foco epileptiforme). Se realiz prueba de imagen en 11 (65%), realizndose TC en 7 (58%),
RM en 2 (18%) y ambas pruebas en 3 (24%). En la mitad de los casos se realiz puncin
Objetivos. El sndrome de encefalopata posterior reversible es un sndrome clnico- lumbar, siendo normal en todos ellos. Durante su ingreso en la unidad ninguno present
radiolgico agudo caracterizado por sntomas neurolgicos como cefalea, convulsiones, complicaciones. Al alta 11 (64%) precisaron tratamiento de mantenimiento posterior, siendo
alteracin del nivel de conciencia y/o alteraciones visuales. La imagen de resonancia magntica el frmaco ms utilizado el levetiracetam. Un nico paciente present secuelas neurolgicas
ms frecuentemente descrita es la presencia de edema vasognico cortical y subcortical en los (crisis occipitales con alucinaciones visuales tras leucoencefalopata posterior reversible por
lbulos parietal y occipital. Es una complicacin cada vez ms reconocida del tratamiento del Metotrexate). No hubo fallecimientos en nuestra serie de casos.
cncer peditrico, principalmente en pacientes con diagnstico de leucemia, pero tambin en Conclusiones. Al igual que en otras series observamos que el estatus epilptico es la
pacientes con tumores slidos. El objetivo de este estudio es la revisin de los casos descritos urgencia neurolgica ms frecuente en la infancia, siendo nuestra incidencia similar a lo
en nuestra unidad, contribuyendo as a realizar un diagnstico y tratamiento precoces. publicado en la literatura. Aunque en nuestra serie de casos la mayora respondieron a
Material y mtodos. Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal y re- frmacos de segunda lnea, es evidente la gran variabilidad teraputica utilizada por un
trospectivo. Se incluyen pacientes diagnosticados de encefalopata posterior reversible en mismo grupo de trabajo, ya que con la evidencia actual es muy difcil determinar cul es
la unidad de cuidados intensivos peditricos entre los aos 2014 y 2016. Se analizan la pauta ideal, por lo que son necesarios estudios prospectivos amplios y multicntricos.
caractersticas de la muestra de pacientes seleccionada, la expresin clnico radiolgica
del cuadro, la evolucin del mismo, el tratamiento administrado y la morbilidad asociada.
Resultados. N =6 pacientes (50% mujeres). Mediana de edad: 10 aos. La condicin Sedoanalgesia para procedimientos por pediatras en un hospital
mdica subyacente ms comn fue el tratamiento inmunosupresor (n=6). Otras condicio- general. Lozano Daz D, Gonzlez Jimeno A, Matamala Morillo M, Calero Corts S,
nes fueron tratamiento quimioterpico (n=2), insuficiencia renal aguda (n=2), trasplante Garca Bermejo A, Martn Castiblanco D, Belmonte Pintre Z, Garrido Palomo R. Hospital
heptico (n=2), trasplante multivisceral (n=1) y aplasia de mdula sea (n=1). La sinto- General La Mancha Centro. Alczar de San Juan, Ciudad Real.
matologa neurolgica motiv el ingreso en la unidad en 4 de los 6 pacientes. El sntoma
de presentacin ms comn fue la fluctuacin del nivel de conciencia (80%). Un 60% Objetivo. Analizar las sedo-analgesias para procedimientos realizadas por pediatras
presentaron cefalea y/o alteraciones visuales y el 50% present convulsiones. Mediana de en un Hospital General con UCI mixta.

180 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Material y mtodos. Estudio analtico prospectivo de las sedo-analgesias peditricas Hemates 0/mm3, Leucocitos 7/mm3, Polimorfonucleares 0%, Glucosa 51 mg/dl, Protenas
realizadas por pediatras desde diciembre de 2010 hasta enero de 2017 en el Hospital 22,6 mg/dl; Ac anti-Ganglisidos IgG negativos; Ac anti-GQ1b IgM positivos; Cultivo
General La Mancha Centro. bacteriano y PCR VHS 1/2, VVZ y Enterovirus: negativo. Ac anti-Ganglisidos IgG/IgM
Resultados. Se realizaron 176 procedimientos: 62% fuera UCIP, 38% dentro; 22% no en sangre: negativos. Serologas (VHA, VHB, CMV, VHS 1/2, VVZ, VEB, Coxiella bur-
dolorosos, 78% dolorosos; 48% programados, 52% urgentes. Procedimientos moderadamen- netti, Mycoplasma Pneumoniae): negativas. Aspirado nasofarngeo: VRS+Parainfluenza 3
te dolorosos 27%, muy dolorosos 22%, radiolgicos 21%, oculares 16,5% y endoscpicos positivo. Coprocultivo: negativo. RM con gadolinio cerebral y columna vertebral: normal.
14%. Muestra: 142 pacientes: 58% hombres, edad mediana 33,4 meses (14-83), con un Electromiograma: Estudio compatible con polineuropata mixta sensitivo motora desmieli-
peso mediano de 13,1 kg (10-23). ASA I y II 84%. Sedoanalgesia no farmacolgica 99%. nizante sin signos de dao axonal motor. A su ingreso en UCIP se inician monitorizacin,
El sedante ms usado fue el midazolam (71%), seguido de ketamina. La va ms usada fue antibioterapia con cefotaxima+azitromicina y tratamiento con IgIV a 2 g/kg repartidas
endovenosa (61%), seguida de rectal (26%). Recibi analgesia el 70%. El analgsico ms en 2 das. Empeoramiento neurolgico durante primeras 48-72 horas con disminucin de
usado fue la ketamina (75%), seguida del fentanilo (16%). Recibi atropina presedacin fuerza EEII 0/5 y EESS 2/5 asociando hipotona cervico-axial ms marcada con dificultad
el 45%. Ninguno se revirti. El 45% de procedimientos dur menos de 15 minutos. Com- para sostn ceflico, sedestacin inestable y estrabismo divergente persistente. No debi-
plicacin ms frecuente desaturacin, ninguna precis ventilacin con presin positiva. No lidad muscular respiratoria. No alteraciones sensitivas/autonmicas. Clnica neurolgica
hubo complicaciones mayores. No hubo diferencias entre la frecuencia cardaca, la frecuencia en siguientes 5-6 das fluctuante, por lo que se administran nuevamente IgIV con la misma
respiratoria y la saturacin basales y las mismas durante y tras el procedimiento. El 100% pauta. Estabilidad y mejora en 15 das posteriores con mejora de fuerza EESS y resolucin
de procedimientos se realiz con xito. En el anlisis multivariante se observ que los prin- de estrabismo divergente. Actualmente el nio tiene 18 meses y es capaz de manipular,
cipales factores de riesgo asociados a complicaciones fueron el ASA III (OR: 4,3 (1-17,9); gatear y andar con ayuda aunque todava le cuesta levantarse del suelo. Fuerza: EEII 3/5
p=0,049) y el peso (OR: 1,3 (1,1-1,5); p=0,006). Tambin se apreci que ser procedimiento y EESS 5/5. No debilidad cervico-axial. Sedestacin estable. Ausencia de ROTs en EEII.
urgente (OR: 3,7 (0,94-14,3); p=0,06) y que tener una frecuencia respiratoria basal mayor Contina realizando ejercicios de rehabilitacin.
(OR: 1,04 (0,99-1,1); p=0,14) se relacionaban a complicaciones, sin alcanzar significacin. Comentarios. Las formas clnicas del SGB se pueden solapar entre s. Todas ellas son
A mayor edad menor probabilidad de complicaciones (OR: 0,95 (0,91-0,99); p=0,025). precedidas de una infeccin que desencadena una respuesta autoinmune que lesiona el nervio
perifrico dando lugar a las diferentes manifestaciones clnicas siendo la debilidad simtrica
Media /
ascendente ms propia de la PDIA y la oftalmopleja del SMF. Ambas dos comparten similar
N Mediana DE / Rango
patrn electromiogrfico. Se ha descrito el hallazgo de Ac anti-GQ1b tanto en el SMF como
Duracin de la induccin (minutos) 146 6 3-11 en el SGB con oftalmolpleja. El pronstico suele ser favorable.
Duracin del procedimiento (minutos) 155 15 9-39
Duracin total del proceso (minutos) 153 25 14-45
Sedoanalgesia en nios con oxigenador de membrana extracor-
N de bolos de sedante 167 2,5 1,7
prea (ECMO). de la Morena R, Butragueo L, Manrique G, Carrascn L, Prez G,
N de bolos de analgsico 114 1,9 1,6 Santiago MJ, Snchez A, Menca S. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
Dosis total de midazolam (mg/kg) 125 0,6 0,9 General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Dosis total de ketamina (mg/kg) 92 5,2 3,1
Dosis total de propofol (mg/kg) 35 4,3 3,2 Objetivos. El objetivo de nuestro estudio es valorar las necesidades de frmacos se-
dantes, analgsicos y bloqueantes neuromusculares (BNM) en nios crticos sometidos
Dosis total de fentanilo (g/kg) 19 2,8 2,1 a ECMO, as como la comparacin de las dosis en distintos momentos de la asistencia.
Nivel sedacin procedimiento (1-4 H. N. Jess) 122 3,9 3,1-4 Material y mtodos. Estudio retrospectivo observacional en el que incluyeron los
Nivel analgesia procedimiento (1-4 H. N. Jess) 91 3,6 3-4 pacientes que precisaron soporte con ECMO entre los aos 2010 y 2015. Se recogieron
SpO2 < 94 en procedimiento (%) 174 14,3 datos epidemiolgicos, duracin y dosis mxima de frmacos sedantes, analgsicos y BNM,
monitorizacin mediante el BIS y datos hemodinmicos en distintos momentos (6 horas
SpO2 <90% >1 minuto en procedimiento (%) 174 9,8
antes del inicio del ECMO, a las 24 horas del inicio, al 5 da, previa a la retirada de la
Complicaciones menores (%) 174 17,8 asistencia y 24 horas despus de la retirada).
Resultados. Se estudiaron 50 pacientes (68% varones), con una mediana de edad de
Conclusiones. La complicacin ms frecuente fue la desaturacin. Los factores aso- 9,6 meses (RIQ: 2,8-44). El motivo de la asistencia en ECMO fue por patologa cardiaca
ciados a complicaciones menores fueron ASA III y mayor peso. A mayor edad menos en un 90% de los casos. El porcentaje de pacientes que recibieron cada frmaco sedoa-
complicaciones. nalgsico, la mediana de dosis y su duracin fueron: fentanilo (78%; 4 g/kg/h; 4 das),
remifentanilo (50%; 50 g/kg/h; 4 das), midazolam (98%; 5 g/kg/h; 5 das), propofol
(58%; 2,8 mg/kg/h; 5 das), ketamina (32%; 2 mg/kg/h; 3 das), dexmetomidina (8%; 1 g/
Sndrome de Guillain-Barr con oftalmopleja internuclear. Zabala kg/h; 3 das), metamizol (34%; 6,6 mg/kg/h; 3 das), vecuronio (48%; 100 g/kg/h; 3 das)
Zapiain A1, Muguruza Oyarzabal A1, Oate Vergara E1, Igartua Laraudogoitia J1, Marti Ca- y rocuronio (20%; 600 g/kg/h; 4,5 das). Al comparar las necesidades de sedoanalgesia y
rrera I2, Calvo Monge C1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Unidad de Neurologa BNM durante la asistencia en ECMO se observ una disminucin significativa en la dosis
Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Donostia. Donostia-San Sebastin. de frmacos al 5 da de la asistencia con respecto al primero: fentanilo (1,3 vs 3 g/kg/h;
p=0,000), midazolam (3,9 vs 1,5 g/kg/min; p=0,000) y vecuronio (82 vs 32,5 g/kg/h;
Fundamento y objetivos. El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es una polineuropata p=0,01). No existieron diferencias significativas en las dosis de otros sedoanalgsicos, en
aguda que cuenta con varias variantes clnicas que se pueden solapar entre s. La forma el BIS ni en las variables hemodinmicas.
clsica de SGB, es decir, la polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria aguda Conclusiones. Los nios que requieren ECMO precisan un gran nmero de frmacos
(PDIA), caracterizada por debilidad simtrica arreflxica ascendente, se puede acompaar sedoanalgsicos a dosis elevadas y un porcentaje elevado de ellos tambin relajantes mus-
de manifestaciones clnicas ms caractersticas de otras formas no clsicas de SGB como el culares. La dosis de sedoanalgesia disminuye a lo largo del tratamiento.
sndrome de Miller-Fisher (SMF), caracterizado por la trada oftalmopleja+ataxia+arrefle
xia. Presentamos el caso de un nio con hallazgos clnicos, analticos y electromiogrficos
compatibles con SGB con oftalmopleja internuclear. Traumatismo craneoenceflico de escasa magnitud. Es suficiente
Observaciones clnicas. Nio de 15 meses, sin antecedentes personales ni familiares el TAC urgente? Gmez Luque JM, Lorenzo Montero MJ, Palacios Mellado MD,
de inters, derivado del H. Comarcal por debilidad de extremidades inferiores y exotropia Prados Mezcua J, Ulloa Santamara E, Fras Prez M, Jaraba Caballero S, Ibarra de la Rosa
de ojo izquierdo de unas horas de evolucin. Infeccin aguda de vas areas superiores y I. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
otitis media aguda diagnosticadas 6 das antes bajo antibioterapia con amoxicilina. Afe-
bril. Exploracin fsica: Glasgow 15. Nivel de conciencia normal. Estrabismo divergente Fundamento y objetivos. La prevalencia del ictus isqumico arterial (IIA) es baja en
espontneo con oftalmopleja internuclear. Pupilas isocricas normorreactivas. Fuerza: nios y las manifestaciones clnicas frecuentemente sutiles e inespecficas, por lo que el
EEII 3/5 y EESS 4/5. Sensibilidad aparentemente conservada. Leve hipotona cervico-axial. diagnstico diferencial es difcil o incluso pasa desapercibido. Sin embargo, la evolucin
Sedestacin estable. Arreflexia universal. Exmenes complementarios. Analtica: hemograma, neurolgica, con frecuencia adversa, puede mejorar con una deteccin precoz y un trata-
coagulacin, ionograma, glucosa, urea, creatinina, calcio, protenas totales, GPT, PCR, PCT, miento especfico. Su diagnstico certero requiere la realizacin de angioRM urgente en
gasometra: normal. Hemocultivo: negativo. TC craneal: normal salvo otomastoiditis. LCR: la mayora de los casos.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 181


Observaciones clnicas. Paciente de 9 aos que ingresa en UCIP por deterioro del Objetivos. Describir las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, hallazgos de labo-
nivel de conciencia tras cada de tobogn de poca altura. Al ingreso Glasgow de 10 y fo- ratorio y posibles secuelas de los casos atendidos en nuestro hospital con meningitis por
calidad neurolgica: parlisis facial y hemipleja derecha y afasia motora. Se realizan dos enterovirus en los ltimos 18 meses.
TC craneales (a las 3 y 6 horas de la cada) en los que no se evidencia ninguna anomala. Material y mtodos. Anlisis retrospectivo descriptivo de los nios hospitalizados entre
Dada la persistencia de focalidad neurolgica se realiza de forma urgente angioRM (15 julio 2015-enero 2017 con diagnstico de meningitis por enterovirus mediante estudio de
h postraumatismo) donde se objetiva infarto isqumico de territorio profundo de arteria PCR en LCR. Variables estudiadas: edad, sexo, fecha, clnica, pruebas de laboratorio, das
cerebral media izquierda con efecto masa sobre parnquima adyacente y desplazamien- de ingreso, tratamiento, evolucin.
to de estructuras de lnea media de 4-5mm. Durante su estancia en UCIP se llevaron a Resultados. Se describen 7 casos de meningoencefalitis por enterovirus atendidos en
cabo estrategias neuroprotectoras, encaminadas al mantenimiento estricto de la presin nuestro hospital en los ltimos 18 meses. Predominio masculino (5/7). El 71% de los casos
de perfusin cerebral, y terapia antitrombtica, seguido de un programa de rehabilitacin se agruparon en los meses de primavera y verano. Las edades comprendidas fueron entre 5
precoz, actualmente en seguimiento, recuperando la capacidad de hablar y mejorando las das-6 aos, con 5 casos en lactantes hasta 2 meses de edad y 2 casos aislados en nios de
secuelas motoras. 4 y 6 aos. La clnica predominante en los lactantes fue fiebre, irritabilidad y disminucin
Comentarios. Aunque poco frecuente, el IIA es causa importante de mortalidad y de la ingesta oral. En los casos de los nios, presentaron fiebre, cefalea, vmitos, tendencia
discapacidad en Pediatra. Es una de las 10 principales causas de mortalidad en mayores al sueo y signos menngeos positivos. La mayora de los casos presentaron buen estado
de 5 aos (5-25 aos). Las nuevas tcnicas de neuroimagen han posibilitado una mejor general y estabilidad clnica, excepto un neonato de 5 das que present mal estado general,
deteccin del IIA infantil y su incidencia actual se estima en 1,6 por 100.000 nios/ao. El mala perfusin perifrica, taquipnea, quejido y tendencia al sueo, con mejora progresiva
comienzo agudo de un dficit neurolgico focal en un nio representa un ictus hasta que a las 48 horas de su ingreso en UCIP. Datos de laboratorio: Todos los casos presentaron
no se demuestre lo contrario, siendo la presentacin focal ms frecuente la hemiparesia. No un hemograma sin leucocitosis, adems de hemocultivo y cultivo de LCR negativo. No
es posible determinar si en nuestro caso la lesin isqumica fue consecuencia del traumatismo aumento de reactantes de fase aguda salvo en dos casos, con un mximo de PCR 62 mg/L.
o la causa de un posible desvanecimiento previo. En cualquier caso, entendemos que ante Citoqumica de LCR: Pleocitosis en 5/7 casos; glucorraquia normal en todos los casos;
la persistencia de focalidad neurolgica es necesaria la realizacin precoz de angioRMN solo en dos casos aumento de proteinorraquia. PCR en LCR positiva a enterovirus. Todos
cerebral, como prueba de mayor sensibilidad diagnstica. los casos de lactantes recibieron antibioterapia emprica inicial ante sospecha de sepsis/
meningitis bacteriana, que se suspendieron tras resultado positivo a enterovirus. Estancia
media hospitalaria de 3 das y en UCIP 24 horas. Evolucin favorable en todos los casos,
Disminucin recurrente de la consciencia: causa evidente sin prue- sin observar secuelas en la actualidad.
bas concluyentes. Estalella Mendoza A, Rodrguez Campoy P, Flores Gonzlez Conclusiones. 1) La meningitis por enterovirus es una posible causa de fiebre sin
JC, Garca Snchez V, Ley Martos M, Quintero Otero S, Rubio Quiones F, Hernndez foco y cuadro sptico en los lactantes menores de 3 meses, sin embargo, inicialmente es
Gonzlez A. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. UGC Pediatra. Hospital Universi- difcil de distinguir de una infeccin bacteriana. Por tanto, habra que solicitar virus en
tario Puerta del Mar. Cdiz. LCR ante estas situaciones para su diagnstico. 2) Pueden producirse durante todo el ao,
pero predominan en los meses de primavera y verano. 3) Ante un hemograma normal,
Fundamento y objetivo. La alteracin paroxstica y recurrente del nivel de consciencia sin aumento de reactantes de fase aguda e incluso con ausencia de pleocitosis en LCR, no
supone un reto diagnstico en Pediatra dada las mltiples causas de la misma, siendo en podemos descartar el diagnstico de meningoencefalitis. 4) En nuestros casos, no hemos
ocasiones el primer signo de una patologa del sistema nervioso central o la expresin observado complicaciones con evolucin favorable y curso benigno.
de una enfermedad sistmica. El objetivo es comunicar el caso de un paciente de 9 aos
con disminucin recurrente del nivel de conciencia como manifestacin principal de un
glioma de alto grado. Comunicaciones Orales breves infeccioso
Observaciones clnicas. Nio de 9 aos, sin antecedentes, acude a urgencias por un Sbado 6, 11:30 h, Sala S3+S4+S5
cuadro agudo de febrcula, vmitos, cefalea y disminucin del nivel de consciencia. Analtica Moderadores: Arturo Hernndez Gonzlez, Alberto Garca Salido
normal salvo PCR 59 mg/L, TAC normal, decidindose traslado a nuestra UCI Peditrica.
En su primer ingreso en UCIP, se realiza puncin lumbar (10 leucocitos, 20 hemates, resto
normal), txicos en orina negativos y EEG con actividad elctrica lentificada. Se sospecha Coxsackie A6 y parlisis flcida aguda. Povo Martn S, Toledo Parreo JD,
meningoencefalitis aguda iniciando Cefotaxima y Aciclovir. Excelente mejora, siendo alta a Gonzlez Mio C. Servicio de Pediatra. Hospital General Universitario de Castelln.
los 7 das, sin identificarse germen. Segundo ingreso en UCIP a los 7 das por agitacin psi-
comotora, agresividad y prdida progresiva del nivel de consciencia precisando intubacin. Fundamento y objetivos. En el ltimo ao ha habido un aumento de la incidencia de
Nuevo TAC craneal normal y puncin lumbar con 13 leucocitos e hiperproteinorraquia. afectacin neurologa por enterovirus en Espaa (ms de 60 casos). La presentacin clnica
RMN normal en dos ocasiones. Se sospecha encefalitis autoinmune inicindose bolos de es muy variada (romboencefalitis, mielitis transversa, polirradiculoneuritis,) generalmente
Metilprednisolona iv. Estudio de LCR para anticuerpos anti NMDA, bandas oligoclonales, con afectacin leve y con casos excepcionales que han requerido cuidados intensivos.
GADs y PCR herpes negativo. Lctico y amonio normales. Extubado al tercer da con nivel Aunque el ms frecuente ha sido el enterovirusD68, debemos pensar en subtipos menos
de consciencia normal, dado de alta a los 11 das persistiendo leve bradipsiquia. Tercer frecuentes como el coxsackie A6 del que hemos tenido dos casos en nuestro hospital con
ingreso a los 14 das por cuadro similar y crisis convulsivas. Se realiza puncin lumbar afectacin grave.
con medicin de PIC, estando elevada y fondo de ojo con borramiento papilar. Se inicia Observaciones clnicas. Nia de 4 aos sin antecedentes de inters ni infecciones
tratamiento de la HTIC con topiramato sin mejora. Se decide monitorizar PIC por persistir previas. Ingresada por ataxia y fiebre. Presenta al quinto da como sntomas de mayor afec-
disminuciones agudas del nivel de consciencia observndose cifras de 60 cmH2O que se tacin neurolgica, nivel de conciencia fluctuante, oftalmoplejia y paresia facial perifrica
trata con bolos de SSH3% y colocacin de VDVP. Mejora clnica siendo dado de alta a izquierda. Resonancia magntica al sptimo da con desmielinizacin longitudinal subtotal
planta. Posteriormente presenta sndrome de piernas inquietas y ataxia. A los X das de su de troncoencfalo, discreta afectacin mdula cervical y dorsal. Recibi tratamiento con
primer ingreso Se realiza RMN crneo-medular, observndose germinoma hipotalmico- Aciclovir, gammaglobulinas y corticoides. Diagnstico de encefalomielitis aguda diseminada.
pineal con carcinomatosis leptomenngea. Se traslada a la unidad de Oncologa Infantil, No presenta enfermedad residual. Nia de 2 aos que present gastroenteritis aguda. En
siendo xitus al mes del traslado. las primeras 24 horas de ingreso presentas sntomas de mayor afectacin neurolgica con
Comentarios. Presentamos el caso de un paciente con episodios agudos de disminucin parlisis de miembros superiores, hipotona cervical y paresia facial perifrica derecha. En
de conciencia y recuperacin intercrisis con un diagnstico difcil. El sndrome de piernas la resonancia magntica se objetiva desmielinizacin longitudinal y edema en bulbo, mdula
inquietas nos dio la clave para llegar al diagnstico. En nuestro caso, las dos primeras RNM cervical y dorsal. Recibi tratamiento con gammaglobulinas, corticoterapia y plasmafre-
no permitieron realizar el diagnstico. Probablemente la solicitud de anatoma patolgica sis. Diagnstico de bulbomielitis longitudinal. Parlisis residual de miembros superiores e
en LCR tambin hubiera ayudado al diagnstico ms precozmente. hipotona cervical en rehabilitacin, traqueostoma y gastrostoma.
Comentarios. El Coxsackie A6 es un subtipo de enterovirus que cursa generalmente con
clnica de exantema boca-mano-pie e infeccin respiratoria. La afectacin neurolgica es
Meningitis por enterovirus: nuestra incidencia en los ltimos infrecuente y la parlisis flcida aguda es la forma ms grave de presentacin como los dos
18 meses. Martnez Rebollo MM, Martn Moya MR, Martnez Colmenero C, Santiago que hemos presentado. Existen dudas en el tipo y orden del tratamiento (gammaglobulina,
Gutirrez C, Martnez Moya G, Ruz Garrido B, Martnez Padilla MC, De la Cruz Moreno corticoides y plasmafresis), siendo su instauracin precoz importante para minimizar las
J. UGC Pediatra. Complejo Hospitalario de Jan. secuelas neurolgicas

182 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Gripe A, peritonitis primaria y shock sptico refractario. Espua citoqumico normal y PCR positiva para bocavirus. EEG con datos de afectacin cerebral
Capote N, Borrat Padrosa S, Sol Amat L, Snchez Fernndez M, Jimnez Caadas E, Casas difusa. RM cerebral con pequeas lesiones isqumicas en territorios limtrofes sin otros
Satre C, Posadas Blzquez V, Mayol Canals Ll. Servicio de Pediatra. Hospital Universitari hallazgos. En das siguientes se objetiva hipotona, disfagia, falta de fijacin de la mirada y
Dr. Josep Trueta. Girona. defecto visual, sin parlisis de msculos oculomotores, con mejora posterior, objetivando
en seguimiento ambulatorio recuperacin neurolgica completa salvo pequeo defecto en
Fundamento y objetivos. La peritonitis primaria es poco comn en nios inmunocom- campo visual superior izquierdo.
petentes, as como las complicaciones bacterianas secundarias al virus de la gripe. En todo Comentarios. La infeccin por bocavirus ha sido descrita en todas las edades, con
caso, una rpida actuacin e instauracin del tratamiento es clave para el pronstico. A mayor incidencia en menores de 2 aos y con predominio estacional. Es frecuente su coin-
continuacin se presenta caso clnico sobre peritonitis primaria y su abordaje teraputico. feccin con otros virus. Asociado principalmente a patologa respiratoria de vas altas y
Caso clnico. Nia de 3 aos con sintomatologa gripal de 10 das de evolucin, que bajas, incluyendo cuadros graves e incluso fallecimiento, y tambin a diarrea. En los ltimos
en las ltimas 24 horas presenta empeoramiento del estado general con vmitos, diarreas aos se plantea como agente causal de encefalitis tras su deteccin en LCR de pacientes
y reaparicin de la fiebre. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCI-P) con sintomatologa neurolgica, sugiriendo como hiptesis patognica su diseminacin
por shock sptico fulminante. Se procede a intubacin orotraqueal, canalizacin de va hematgena, pero siendo an su fisiopatologa y consecuencias clnicas desconocidas. Ex-
central, administracin de fluidos 70 cc/kg durante su estabilizacin y soporte inotrpico. ponemos este caso a fin de contribuir al conocimiento del potencial patgeno de este virus
A la exploracin destaca Glasglow 13, mala perfusin perifrica y abdomen en tabla, sin y su cada vez ms frecuente espectro clnico. Reseamos la dificultad de diagnstico de
peristaltismo, compatible con sepsis de origen abdominal, por lo que se solicita valoracin patologa neurolgica en paciente con sndrome de abstinencia y antecedente de parada
por ciruga peditrica. Se realiza laparotoma media obteniendo gran cantidad (1 litro) de cardiorrespiratoria, pero su evolucin clnica y la deteccin vrica en LCR sugieren la
lquido purulento sin observar foco abdominal, orientndose como peritonitis primaria. Se encefalitis por bocavirus como causante principal del cuadro.
inicia tratamiento emprico con Cefotaxima y Metronidazol. Dado el proceso respiratorio
previo se realiza PCR a Gripe A positiva, motivo por el que realiza tratamiento con oselta-
mivir. A las 48 horas se obtienen cultivos del lquido peritoneal positivos por Streptococcus Bronquiolitis agudas en UCI peditrica. Casustica de 5 tempora-
anginosus y S. aureus. Durante las siguientes horas presenta fallo multiorgnico progresivo: das. Lozano Daz D, Gonzlez Jimeno A, Flores Casas N, Matamala Morillo M, Calero
a nivel cardaco disfuncin sistlica grave precisando altas dosis de soporte inotrpico; Corts S, Garca Bermejo A, Martn Castiblanco D, Belmonte Pintre Z. Hospital General
insuficiencia renal i sobrecarga hdrica que requiere hemodiafiltracin durante 7 das; La Mancha Centro. Alczar de San Juan, Ciudad Real.
aumento de las transaminasas hepticas y trastornos de la coagulacin. Diselectronemias
secundarias a insuficiencia renal y tratamiento farmacolgico. Tendencia a la hipertensin Objetivo. Describir el soporte teraputico y respiratorio de las bronquiolitis agudas
que mejora con tratamiento vasodilatador. Se realiza TAC craneal que muestra mltiples ingresadas en una UCI.
HSA y RMN con lesiones de encefalopata hipxico-isqumica. A los 8 das de ingreso Material y mtodos. Estudio analtico retrospectivo de las bronquiolitis agudas ingre-
aumento de los reactantes de fase aguda, orientndose como sepsis nosocomial y se modifica sadas durante 2012-2017 en la UCIP del Hospital General La Mancha Centro.
tratamiento a meropenem y vancomicina. A los 10 das de ingreso destaca tetraparesia Resultados. ingresaron 31 pacientes, 68% varones, con una edad mediana de 1,3 meses
flccida, con EMG compatible con bloqueo masivo de la placa neuromuscular y aumento (0,7-2,4). Estancia media de 6,4 das (3,3). Procedan de planta el 51,6%, otro hospital el
de CK. Actualmente, la paciente, se encuentra ingresada en programa de dilisis. 25,8% y urgencias el 19,4%. El 22,6% tuvo factor de riesgo (4 prematuros, 1 neumpata,
Comentarios. El Streptococcus anginosus pertenece a la flora saprfita (tracto gas- 1 patologa neonatal y 1 metablico), y ninguno haba recibido palivizumab. El 74,2%
trointestinal y genitoruinario) y ocasionalmente patgena del ser humano. En general, fueron VRS positivo. Al ingreso presentaban un ph medio de 7,31 (0,06), pCO2 media 52,2
presenta baja patogeneidad en pacientes immunocompetentes, aunque, se han descrito (10,7), PCR media 2,35 mg/dl (4,7) y PCT media 1,2 ng/ml (2,1). Durante su ingreso el peor
casos de enfermedad invasiva en forma de abscesos. Hay pocos casos descritos en pacientes ph medio 7,29 (0,1), el peor pCO2 medio 56,1 (13,6), peor PCR media 3,75 mg/dl (5,9) y
peditricos. Es interesante el hecho que se presente en el contexto de una infeccin por gripe peor PCT media 11,66 ng/ml (30,9). La antibioterapia fue por empeoramiento clnico y/o
A, siendo este, uno de los pocos casos hallados en la literatura. S que hemos encontrado analtico. La radiografa fue normal en el 12,9%, con atrapamiento en el 58,1%, atrapa-
asociacin entre el virus de la gripe y S. aureus. miento y atelectasia en el 12,9% y atelectasia en el 6,8%. El 93,5% recibi ventilacin no
invasiva, durante 4,9 das (2,8) u oxgeno en gafas. La CPAP mnima fue 3,9 cm H2O (0,8),
la CPAP mxima 6,2 (1,2). Si recibieron BIPAP, la EPAP mnima fue 4,1 cm H2O (0,7), la
BRONCOESPASMO GRAVE Y CONVULSIONES POR BOCAVIRUS HUMANO. Nez EPAP mxima 5,9 (0,8), la IPAP mnima 6,6 (1,6) y la IPAP mxima 9,9 (2,8). El fracaso
Rebollo T, Prez-Piaya Moreno R, Riaza Gmez M, Giannivelli S, Garca Barba M, Martnez respiratorio fue hipoxmico (47%), mixto (47%) o hipercpnico (7%). La estancia de los
Pasamar S, Miranda Alcalde B. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. pacientes con VNI fue de 6,1 das (3). La ventilacin invasiva fue por hipoxemia refractaria
Hospital Universitario Madrid Monteprncipe. Madrid. y neumona nosocomial. La tabla 1 muestra los tratamientos recibidos y sus caractersticas.
TABLA 1.
Fundamento y objetivos. Bocavirus humano es un virus emergente en los ltimos aos;
se ha relacionado con cuadros respiratorios y gastrointestinales, siendo su asociacin con N SI FiO2 mxima Das
encefalitis un hallazgo reciente e infrecuente. Presentamos paciente con broncoespasmo Adrenalina con hipertnico (%) 31 93,5
grave, alteracin del estado neurolgico y convulsiones atribuible a infeccin por bocavirus.
Observacin clnica. Varn de 2 aos con sibilancias recurrentes y datos de atopia. Salbutamol (%) 31 26
Presentaba infeccin respiratoria febril de 7 das de evolucin, con broncoespasmo en Corticoide (%) 31 35,5
ltimas 24 horas. Tratamiento ambulatorio con azitromicina, salbutamol y corticoide, Antibioterapia (%) 31 58
sin mejora. Ingresa inicialmente en planta con oxigenoterapia en sistema de alto flujo y O2 gafas convencionales (%) 31 68 25,2 1,01
tratamiento broncodilatador, presentando rpido empeoramiento clnico e insuficiencia
Gafas alto flujo (%) 31 93,5 46,7 3,4
respiratoria que requiere traslado a UCIP, donde se intensifica tratamiento broncodilata-
dor y corticoterapia, persistiendo signos de dificultad respiratoria grave y disminucin de CPAP (%) 31 39 51,1 3
nivel de conciencia, precisando intubacin y ventilacin mecnica, perfusin continua de BIPAP (%) 31 19 43 2,3
salbutamol, sevofluorane inhalado y sedorelajacin, tras lo cual presenta mejora. Tras 12 Ventilacin invasiva (%) 31 6,45 60 0,32
horas de ventilacin mecnica, y en situacin hemodinmica previa estable, presenta parada
cardiorespiratoria secundaria a taponamiento cardiaco que precisa evacuacin urgente y
soporte inotrpico, alcanzando rpidamente estabilidad cardiocirculatoria. Mejora clnica En el anlisis bivariante comparando los pacientes con estancia menor a 1 semana
progresiva, con extubacin a los 4 das, sin incidencias, y retirada progresiva de tratamiento versus los de estancia superior los factores asociados a mayor estancia fueron: peor PCT;
broncodilatador intravenoso y corticoterapia. Deteccin de bocavirus humano y adenovirus p=0,049, recibir salbutamol; p=0,015, recibir corticoide; p<0,001, recibir antibitico;
por tcnica PCR en aspirado nasofarngeo. Tras retirada de ventilacin mecnica y desper- p=0,002, das de VNI; p<0,001, CPAP mnima; p=0,025, recibir CPAP; p=0,002 y recibir
tar, mantiene nivel de conciencia fluctuante, escasa conexin con el medio, fasciculaciones BIPAP; p=0,007.En el anlisis multivariante se observ que los principales factores de
linguales, y otros signos compatibles con sndrome de abstinencia y delirium, por lo que riesgo asociados a estancia superior a 7 das fueron recibir corticoide (OR: 26,4 (2,1-329);
recibe tratamiento para los mismos. A las 24 horas presenta convulsin tnico-clnica p=0,011) y recibir CPAP (OR: 12,1 (1,3-109); p=0,026).
generalizada, con recurrencia en tres ocasiones, iniciando tratamiento anticomicial intra- Conclusiones. La mayora de los pacientes procedan de planta. El 93,5% se trataron
venoso con valproato y levetiracetam, con control de crisis. TC craneal normal. LCR con con VNI. El ph al ingreso mostraba acidosis respiratoria leve. En la radiografa predo-

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 183


minaba el atrapamiento. Existi un abuso de corticoides y antibiticos. Los factores de con hepatomegalia 3-4 cm. Presenta deterioro progresivo con compromiso hemodinmico
riesgo asociados a estancia superior a 1 semana fueron haber recibido corticoide y/o CPAP. ingresando en Ucip. A su ingreso en analtica sangunea presenta anemia, leucopenia con
neutropenia, coagulacin alterada y PCR 343 mg/L. Se inicia antibioterapia con cefotaxima
y vancomicina. En citomorfologa perifrica presenta anisopoiquilocitosis, leucopenia y
Fascitis necrosante versus Miositis y trombosis venosa profunda neutropenia real con vacuolizacin txica. Puncin lumbar normal. Se toman muestras para
secundarias a enfermedad invasiva por S. pyogenes. Mrquez Romero cultivo de lesiones cutneas, hemocultivo, coprocultivo y serologas virales. Coprocultivo y
C1, Arizcun Aguilera B2, Tapia Moreno R1, lvarez Rojas E2, Prez-Caballero Macarrn C1, virus negativos. Hemocultivo y cultivo lesiones cutneas positivos a P. aeruginosa. Se cambia
Vzquez Ordoez C1, Montero Yeboles R1, Coca Prez A1. 1UCIP. Hospital Universitario pauta antibitica a cefepime y amikacina por persistir PCR elevada y fiebre con evolucin
Ramn y Cajal. Madrid. 2UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid. analtica favorable y desaparicin fiebre. Clnicamente distensin abdominal progresiva
presentando a los 6 das del ingreso neumoperitoneo precisando intervencin quirrgica
Fundamentos y objetivos. La incidencia estimada de enfermedad invasiva por Estrep- urgente, encontrando signos de apendicitis aguda y perforacin intestinal mltiple en leon
tococo del Grupo A en la infancia es de 3,5 por 100.000 /ao. Entre 1-9% de casos se terminal que precisan sutura. Cultivo en apndice positivo a P. aeruginosa. Se aade a
asocian a fascitis necrosante y un 12% a Miositis. La fascitis necrosante es una infeccin tratamiento meropenem y metronidazol. Como complicacin quirrgica presenta pequea
grave, de curso rpido, con necrosis de tejidos, afectacin sistmica, y elevada mortalidad. dehiscencia de herida. Precisa nutricin parenteral durante 11 das con buena tolerancia
El tratamiento consiste en desbridamiento quirrgico y antibioterapia; la asociacin de oral posterior. La evolucin es favorable con mejora y desaparicin de lesiones cutneas
inmunoglobulina inespecfica parece beneficiosa, aunque no est demostrada su utilidad. quedando pequeos ndulos residuales. Estudio inmunolgico normal. Tras 21 das de anti-
Describiremos un caso con sospecha inicial de fascitis necrosante secundaria a bacteriemia bitico es dada de alta con seguimiento en nuestro servicio descartndose inmunodeficiencia.
por S. pyogenes con evolucin atpica. Comentarios. 1) La sepsis por P. aeruginosa adquirida en la comunidad en pacientes
Observaciones clnicas. Nia de 22 meses de edad, previamente sana, que presenta sanos es una entidad clnica poco frecuente que suele afectar a lactantes y preescolares.
fiebre (39C) de 3 das de evolucin asociada a dolor, aumento de volumen e impotencia 2) Debe sospecharse ante la presencia de ectima gangrenoso, neutropenia y clnica gas-
funcional en rodilla izquierda, sin traumatismo previo. En la exploracin fsica destaca trointestinal. 3) Importante inicio precoz de antibitico antipseudomona para mejorar
marcado edema, eritema y calor local en miembro inferior izquierdo desde la rodilla hasta pronstico. 4) Siempre se deben estudiar e investigar enfermedades subyacentes inadvertidas
el pie, con intenso dolor a la movilizacin, sin otros hallazgos. Analtica: Leucocitos: 8.510 hasta el momento.
/mm3, Neutrfilos: 71%, PCR: 286,9 mg/L y PCT: 7,06 ng/ml. En la ecografa articular de
rodilla se descarta artritis sptica. Aparicin en pocas horas de exantema escarlatiniforme
con deteccin de S. pyogenes en frotis farngeo. Se realiza ecografa Doppler objetivando Infeccin diseminada por adenovirus. Ramos-Vicente I, Bacelo-Ruano I,
TVP de vena popltea izquierda por lo que ingresa en UCIP para anticoagulacin y antio- Garca-Salido A, Nio-Taravilla C, Leoz I, Serrano-Gonzlez A1. Servicio de Cuidados
bioterapia emprica con Clindamicina y Cefotaxima intravenosa. En las primeras 24 horas, Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
presenta aumento del eritema y del edema local, progresando hasta raz del miembro, con
elevacin de CPK: 3469 U/L. En la ecografa de partes blandas destaca afectacin de tejido Fundamento y objetivos. El adenovirus es una causa comn de infecciones leves tanto
celular subcutneo, lengetas de lquido en planos profundos, extendindose a msculos y del aparato respiratorio como gastrointestinal, de curso aultomilitado en la infancia. Sin
fascias, confirmndose estos hallazgos mediante TAC. Ante la sospecha inicial de fascitis embargo, puede causar infecciones ms graves, afectando al sistema nervioso, o sistmico. Se
necrosante (escala LRINEC: 10 puntos) iniciamos tratamiento con Inmunoglobulinas ines- presenta un caso clnico de infeccin invasora por adenovirus en lactante inmunocompetente.
pecficas intravenosas. Valorada por Ciruga Plstica, quienes dada la falta de afectacin Observaciones clnicas. Lactante de 8 meses que acude a urgencias por febrcula de
sistmica y la ausencia de flictenas ni necrosis, deciden conducta expectante y seguimiento 20 horas de evolucin y rinorrea en los das previos consultar. Estando urgencias, presenta
estrecho valorando la posibilidad de requerir ciruga. Al quinto da se confirma S. pyogenes fiebre e inicia desviacin de la mirada a la derecha, con pupilas miticas arreactivas, ba-
sensible a penicilina en hemocultivo, modificamos antibioterapia manteniendo Clindamicina beo y movimientos clnicos de la mano derecha. Se administra primeramente, diazepam
y sutituyendo Cefotaxima por Penicilina G. Se realiza estudio hematolgico descartando rectal, pero ante persistencia de los movimientos, se administra diazepam intravenoso y
trombofilia y se descarta trombosis a otros niveles mediante pruebas de imgenes. Buena levetiracetam (30 mg/kg) con lo que cede de forma intermitente reapareciendo a los pocos
evolucin clnica, con estabilidad hemodinmica, permaneciendo afebril con descenso pro- minutos. Se administra fenitona (dosis total 30 mg/kg) cediendo finalmente el episodio
gresivo de reactantes de fase aguda y de CPK. En ecografas doppler seriadas se objetiva a la hora y 55 min. Se realiza intubacin endotraqueal, radiografa de trax que objetiva
recanalizacin progresiva de la vena popltea trombosada. Se realiza RM objetivando infiltrado pulmonar retrocardiaco y TC craneal que es normal. Se decide ingreso en la
inflamacin difusa del compartimiento muscular anterior de la pierna izquierda, con reas unidad de cuidados intensivos. Ante estatus epilptico febril e infeccin respiratoria, se
flemonosas, sin necrosis, siendo compatible con miositis. Ante la mejora progresiva tanto realiza puncin lumbar, con LCR normal, y se extrae cultivo PCR para virus neurotropos
clnica como ecogrfica del miembro afectado, se descarta tratamiento quirrgico. en LCR. Se completa estudio con cultivos de muestras respiratorias, hemocultivos y PCR
Comentarios. La fascitis necrosante es una patologa poco frecuente en la infancia, virales en sangre y en secreciones respiratorias. Se inicia cefotaxima y aciclovir que se
pero su elevada mortalidad hace indispensable mantener una alta sospecha. La clnica suspenden a los 9 das ante negatividad de PCR virales y cultivo LCR. Durante el ingreso,
inicial es inespecfica dificultando diferenciarla de otras patologas como la miositis. En el precisa soporte inotrpico durante las primeras horas. Se monitoriza funcin cerebral y se
caso antes descrito, la antibioterapia dirigida y la probable utilidad del tratamiento con realiza EEG. No se objetivan nuevas crisis ni clnicas ni electicas. Se extuba el tercer da de
inmunoglobulinas permiti una evolucin favorable sin tratamiento quirrgico, diagnos- ingreso precisando reintubacin a las pocas horas por aumento de secreciones respiratorias
ticndose finalmente de Miositis por S. pyogenes. y distrs respiratorio. Empeoramiento que precisa aumentar asistencia respiratoria (mxima
VRCP PEEP de 10 y FiO2 de 0,6). Se consigue optimizar oxigenacin con la pronacin
del paciente. Presenta PCR positiva para Adenovirus tanto en plasma como en secrecin
Sepsis por Pseudomonas aeruginosa en lactante inmunocompeten- nasofarngea siendo esta negativa en LCR y en lavado broncoalveolar, no otros hallazgos
te. Martn Moya MR, Martnez Padilla MC, Milln Miralles ML, Viedma Chamorro GM, microbiolgicos. Por lo que ante la gravedad del cuadro clnico, se pauta tratamiento con
Martnez Colmenero C, Santiago Gutirrez C, Alados Arboledas FJ, De la Cruz Moreno, cidofovir (5 mg/kg a la semana), probenecid e hiperhidratacin. Negativizacin de Ade-
J. UGC de Pediatra. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. novirus a la semana con evolucin clnica favorable por lo que no precisa nueva dosis de
probenecid. Extubacin al octavo da de ingreso
Fundamentos y objetivos. La sepsis por Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), es Comentarios. La infeccin diseminada por adenovirus suele suceder en pacientes in-
uno de los cuadros ms graves que produce este patgeno. Supone el 10-20% de sepsis munosuprimidos, sin embargo, puede suceder en inmunocompetentes. La deteccin por
por Gram negativos y provoca una mortalidad entre 40-70%. En pacientes sanos cuando PCR de DNA viral es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad en cualquier tipo
es adquirida en la comunidad podra ser 1 manifestacin de inmunodeficiencia. El ectima de muestra y es diagnstica de enfermedad diseminada. El tratamiento es controvertido
gangrenoso es la lesin caracterstica localizado tpicamente en regin anoperineal, extremi- pues no se han realizado estudios prospectivos randomizados. Sin embargo, en caso de
dades, cara y tronco en individuos inmunocompetentes. Entre factores de mal pronstico se infecciones graves se debe plantear tratamiento con Cidofovir.
encuentran la instauracin tarda del antibitico, neutropenia y sntomas gastrointestinales.
Presentamos un caso complicado, con factores de mal pronstico en un lactante sano.
Observaciones clnicas. Lactante de 6 meses, sin antecedentes de inters y vacunada Meningitis con shock sptico por Citrobacter koseri, a propsito
correctamente. Consulta por fiebre alta de 3 das, decaimiento y deposiciones diarreicas. de un caso. Martn Moya MR, Martnez Rebollo MM, Martnez Colmenero C, Milln
En exploracin presenta mal estado general, relleno capilar lento y lesin vesiculosa nica Miralles ML, Expsito Montes JF, Martnez Padilla MC, Santiago Gutirrez C, De la Cruz
en frente y maculopapulovesiculares en miembros inferiores. Discreta distensin abdominal Moreno J. UGC de Pediatra. Complejo Hospitalario de Jan.

184 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Fundamento y objetivos. Citrobacter koseri (C. koseri) es un bacilo Gram negativo en 21 pacientes, vrica en 9 y fngica en 3. El principal germen implicado sigue siendo
de la familia enterobacteriaceae componente de la flora comensal gastrointestinal y tracto Streptococcus pneumoniae (17%), siendo su complicacin ms frecuente el DP (72%);
genitourinario femenino. Es causa infrecuente de sepsis y meningitis neonatal de curso seguido del virus Influenza AH1N1. Desarrollaron como complicaciones durante su
fulminante y alta incidencia de complicaciones. La transmisin puede tener mecanismo hospitalizacin, un 41% DP, un 10% neumotrax, un 15% evolucionaron a sepsis y un
vertical dando una forma precoz del 5 al 11 da de vida (ddv) y una transmisin horizontal 6% cumplan caractersticas ecogrficas necrotizantes. El parmetro ms relacionado
relacionada con la forma tarda al mes de vida. Es caracterstica la produccin de abscesos con la presentacin de DP fue la PCR (media 90 mg/L en el grupo no-DP, y 188 mg/L
cerebrales, sobre todo en las formas tardas. El tratamiento antibitico de eleccin debe en el grupo DP). La elevacin ms relevante de PCR se registr en el grupo con cultivos
incluir cefalosporina de 3 o 4 generacin siendo beneficiosa asociarlas con aminogluc- positivos para Streptococcus pyogenes (media 381 mg/L). No se detectaron diferencias en
sidos. Importante conocer su resistencia a ampicilina. Presenta pronstico desfavorable, las cifras de natremia. Un 68% de los pacientes precis VM invasiva; 3% requiri VAFO
con elevada morbilidad mediante secuelas neurolgicas afectando a ms de la mitad de los (todos con PCR positiva a Influenza AH1N1).
casos y mortalidad prxima al 30%. Conclusiones. En los ltimos aos se est produciendo un aumento de las neumonas
Observaciones clnicas. Neonato de 5 ddv, acude a urgencias por fiebre, disminucin y de sus complicaciones que en su evolucin precisan cuidados intensivos. La principal
del apetito, irritabilidad y quejido de 12 horas de evolucin. Antecedentes: embarazo causa continua siendo Streptococcus pneumoniae y como complicacin el derrame pleural
gemelar, bicorial-biamniotico con infeccin tracto urinario a las 30 semanas de gestacin pero la mejora de las pruebas microbiolgicas ha permitido identificar nuevos microor-
(sg) tratada correctamente. SGB positivo con profilaxis adecuada. Amniorrexis menos 18 ganismos implicados como determinados virus. Como limitacin, nuestro estudio se trata
horas. Parto instrumental con ventosa a las 35+5 sg. En exploracin destaca mal estado de una muestra pequea de pacientes, lo que dificulta la significacin estadstica a la hora
general, quejido continuo, tinte ictrico hasta nalgas, mala perfusin y piel reticulada. de establecer diferencias entre los grupos. Sern necesarios ms estudios que permitan
Taquipnea moderada con subcrepitantes bilaterales en auscultacin. Neurologicamen- identificar qu variables se pueden relacionar con una evolucin trpida e ir por delante
te, reactivo aunque actividad espontnea disminuida. Fontanela anterior llena. Ante de sus complicaciones.
sospecha de meningitis se inicia antibioterapia emprica con ampicilina+cefotaxima y
se extraen pruebas complementarias: analtica sangunea con leucopenia 2.890 (PMN
1.630) y PCR 191,6 mg/L; Examen LCR con glucorraquia no detectable, proteinas 631 Sepsis tarda por Streptococcus agalactiae en gemelas. Podra-
mg/dl, leucocitos 112 (75% PMN) y en extensin abundantes bacterias gram negati- mos prevenirla? Martnez Rebollo MM, Martnez Padilla MC, Milln Miralles ML,
vo. Hemocultivo y cultivo LCR positivo a C. koseri continuando antibioterapia con Martnez Colmenero C, Esteban Marfil MV, Martn Moya MR, Ruz Garrido B, De la
cefotaxima+gentamicina desapareciendo fiebre. Por mantener PCR elevada (hasta 355 Cruz Moreno J. UGC Pediatra. Complejo Hospitalario de Jan.
mg/L) 2 puncin lumbar a las 48 h persistiendo en cultivo C. koseri. Descenso posterior
de PCR. Deterioro respiratorio y hemodinmico progresivo con inicio de apneas preci- Fundamento y objetivos. El Streptococcus agalactiae o estreptococo grupo B
sando ventilacin mecnica, tendencia a taquicardia e hipotensin necesitando drogas (SGB) es un agente principial de sepsis neonatal. La quimioprofilaxis intraparto ha
vasoactivas. Inicialmente oliguria que responde a diurticos y acidosis metablica que disminuido el nmero de casos ante la infeccin precoz, pero la infeccin tarda con-
corrige en das siguientes. Anemia multifactorial y trombopenia que precisan transfusin. tina siendo un problema importante. Existen diferentes factores de riesgo conocidos
Ligera coagulopata sin signos de sangrado. Ecografa cerebral urgente sin hallazgos. para la infeccin, como madre portadora SGB, prematuridad, gestaciones gemelares
EEG hipoactivo e hipovoltado. Tras suspender sedacin pocas respiraciones espontneas, y determinadas cepas patognicas. Las manifestaciones mucocutneas son menos co-
escasa respuesta a estmulos sin mantener vigilia, rigidez de extremidades, hiperreflexia y nocidas, siendo la ms frecuente la celulitis. Presentamos dos casos clnicos de sepsis
episodios de enclavamiento consistentes en hipertensin+bradicardia. En RMN amplias tarda por SGB en gemelas.
lesiones isqumicas en bulbo raqudeo, ganglios basales, tlamo e infartos venosos en Observaciones clnicas. Antecedentes perinatales: Embarazo gemelar. Serologas ne-
lbulos occipitales. EEG control con patrn brote-supresin. Dada la situacin clnica gativas. SGB desconocido. Aminorrexis intraquirrgica. Cesrea programada a las 31+1
del paciente con lesiones morfolgicas y funcionales irreversibles e incompatibles con SG por CIR de una gemela.
una vida digna, se rene equipo mdico y la familia decidiendo limitacin del esfuerzo Caso 1. Lactante de 32 das de vida que acude a Urgencias por hipotona y palidez.
teraputico prestando medidas de confort. Exploracin fsica: palidez, cianosis, hipotona, mala perfusin perifrica, taquicardia, realiza
Comentarios. 1) La sepsis-meningitis neonatal por C. koseri es una patologa poco varias apneas. Alta hospitalaria hace 48 horas y present conjuntivitis por Enterococcus
frecuente de elevada morbimortalidad. 2) Tiene un curso rpidamente progresivo por tanto faecalis. Ante sospecha de sepsis nosocomial ingresa en UCIP e inicia antibioterapia con
la monitorizacin clnica estrecha y el control mediante pruebas de imagen es crucial para vancomicina, amikacina y ampicilina. Precisa soporte respiratorio con CPAP. Presenta
detectar precozmente complicaciones. 3) En nuestro caso hubo un desenlace fatal, pero aumento de reactantes de fase aguda. Se realiza puncin lumbar normal y cultivo LCR
ante supervivencia del paciente debe ser seguido para descubrir secuelas neurolgicas a negativo. Hemocultivo con crecimiento SBG. Recibe tratamiento con ampicilina intravenosa
largo plazo. 14 das con evolucin favorable. Hermana gemela ingresada en Neonatologa por bajo
peso, se le realiza hemocultivo con resultado negativo. Se realiza estudio de portadores:
Madre cultivo vaginorectal positivo, frotis farngeo negativo, cultivo leche materna negativo.
Estudio de las caractersticas de las neumonas adquiridas en la Padre frotis farngeo positivo.
comunidad e ingresadas en una Unidad de Cuidados Intensivos Caso 2. 26 das despus del ingreso del primer caso, acude hermana gemela, lactante
Peditricos durante un periodo de 22 aos. Prieto Zazo MC1, Silvero En- de dos meses de edad por irritabilidad, piel reticulada y disminucin de la ingesta. Explo-
rquez VP1, Gil Poch E1, Santiago Arribas L2, Prieto Mayoral 3, Hernndez Rastrollo R2, racin fsica: temperatura 37,2C, taquipnea, taquicardia, hipotensin, mal estado general,
Agulla Rodio E2, Martnez Tallo E2. 1Servicio de Pediatra; 2Unidad de Cuidados Inten- palidez, piel reticulada, relleno capilar enlentecido, irritabilidad. Ante sospecha de sepsis
sivos Peditricos y Neonatales, Servicio de Pediatra. Hospital Materno Infantil. Badajoz. ingresa en UCIP e inicia antibioterapia emprica (ampicilina y cefotaxima). Aparicin
3Universidad de Extremadura. Badajoz. brusca de tumefaccin en ngulo mandibular izquierdo, eritematosa, caliente. con ecografa
compatible con adenitis-celulitis. Presenta aumento de reactantes de fase aguda, hipoten-
Introduccin. Desde la dcada de los 90 se ha objetivado un aumento de las neumonas sin, hipokaliemia, anemia que precisa transfusin y apneas que precisan CPAP. Se realiza
en la edad peditrica, debido a sus posibles complicaciones como insuficiencia respiratoria, puncin lumbar normal, cultivo LCR, urocultivo y coprocultivo negativo. Crecimiento en
derrame pleural (DP), neumotrax, formas necrosantes o sepsis, que indican ingreso en hemocultivo de SGB, por lo que recibe tratamiento con ampicilina 14 das con evolucin
una unidad de cuidados intensivos. favorable. Se realiza frotis farngeo a la hermana gemela que es positivo. Se realiza pauta
Objetivos. Describir las caractersticas de los pacientes con diagnstico de neumona erradicadora a padres y hermana con rifampicina oral, realizndose frotis farngeo de
ingresados en una UCIP de un Hospital de tercer nivel. control tras tratamiento que continuaron positivos.
Mtodos. Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, entre 1994 y 2016, basado Comentarios. 1) Importante la sospecha clnica de infeccin tarda por SGB e iniciar
en la revisin de las historias clnicas de pacientes con diagnstico de neumona, excluyendo tratamiento antibitico precoz. 2) La prematuridad y bajo peso al nacer son factores de
neumonas secundarias en el seno de hospitalizaciones por otro motivo. riesgo importantes. Las gestaciones gemelares son un factor de riesgo predisponente, con
Resultados. Durante el periodo analizado se incluyeron 65 pacientes con diagnstico manejo controvertido del gemelo sano. 3) La celulitis puede constituir la nica manifestacin
principal de neumona. La edad media al diagnstico fue de 5,17 aos y el 52% de ellos de bacteriemia y/o meningitis por SGB en menores de tres meses. 4) La administracin de
eran mujeres. El 63% presentaban algn tipo de patologa subyacente, neurolgica la rifampicina oral tras el tratamiento de la infeccin, podra erradicar el SGB que podra
ms frecuente. La estancia media fue de 9,8 das. Hubo 8 xitus, todos con patologa encontrarse acantonado en las mucosas del paciente, aunque en nuestro caso no ocurri.
de base. Pico de incidencia en invierno-primavera, mayor en el mes de marzo y mayor 5) Son necesarios mltiples estudios para continuar con nuevos mtodos de prevencin de
concentracin de ingresos en el periodo 2009-2016 (65%). Se confirm causa bacteriana infeccin por SGB, siendo la vacuna un posible camino de futuro.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 185


Meningitis neumoccica aguda en Cuidados Intensivos Peditri- Conclusiones. 1) En nuestra muestra la presentacin clnica ms constante al diag-
cos. Cieza Asenjo R, Verd Snchez C, La Plaza Gonzlez M, Menndez Suso JJ, Gmez nstico es el cuadro febril, a pesar de tratamiento antibitico previo. 2) Se recomienda
Zamora A, Del Ro Garca M, Schffelman Guitirrez C, Rodrguez lvarez D. Unidad de la colocacin ecoguiada de los catteres para disminuir la tasa de complicaciones. 3) La
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. etiologa ms frecuente es la infeccin por S. pneumoniae, con mayor rendimiento el test de
antgeno en orina que los cultivos, teniendo en cuenta su baja especificidad. 4) En nuestra
Objetivos. Descripcin de la poblacin con meningitis neumoccica aguda que ingresa unidad, la indicacin de colocacin de drenaje pleural y la administracin de fibrinolticos
en el servicio de cuidados intensivos peditricos, as como de los factores relacionados con se basa ms en la evolucin clnica y los hallazgos ecogrficos (presencia de tabiques) que
el curso clnico y la morbi-mortalidad. en la clasificacin de Light. 5) En nuestra serie, la segunda tanda de fibrinolticos evita la
Material y mtodos. Se realiza estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con necesidad de la videotoracospia en un porcentaje significativo de pacientes.
diagnstico de meningitis neumoccica aguda que precisaron ingreso en un servicio de
Cuidados Intensivos Peditricos con una media de 870 ingresos al ao. Se recogen variables
relacionadas con las caractersticas demogrficas y clnicas. Se realiza estudio analtico para Comunicaciones Orales infeccioso
estimar los factores predictores clnicos y de laboratorio de morbi-mortalidad. Se hace Sbado 6, 15:30 h, Sala Manuel de Falla
seguimiento neurolgico durante un mnimo de 6 meses. Moderadores: Francisco Ruza Tarro, Antonio Rodrguez Nez
Resultados. Entre 2005 y enero de 2016, 22 nios precisaron ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos por presentar meningitis neumoccica aguda. El 41% de
los pacientes eran menores de 1 ao, con una media de edad de 3 aos (rango de 14 aos), Relacin entre las caractersticas citoqumicas del lquido pleu-
siendo varones el 64%. El 27% presentaba enfermedad de base (VIH, asplenia, leucemia ral de los derrames paraneumnicos y la estancia en Cuidados
entre otras). El 82% estaban vacunados frente al neumococo. El 18% de los pacientes Intensivos Peditricos. Estalella Mendoza A, Flores Gonzlez JC, Rodrguez Cam-
haban recibido tratamiento antibitico previo. A su ingreso, el 27% presentaban crisis poy P, Quintero Otero S, Rubio Quiones F, Gonzlez A. Unidad Cuidados Intensivos
convulsivas con afectacin de pares craneales en el 18%. El Glasgow era <9 en el 27% de Peditricos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
los casos. Precisaron intubacin el 50%, as como administracin de frmacos vasoactivos
en el 45% de los casos. El 63% de los pacientes presentaban una TC al ingreso normal. Introduccin. El uso de la toracocentesis diagnstica est indicada en los derrames
El 95% de los pacientes tenan cultivo positivo de LCR, con hemocultivo positivo en el pleurales paraneumnicos (DPPN) >10 mm para clasificarlos en funcin de las caracters-
73% de los casos. El citoqumico de LCR fue patolgico en el 82%. Se realiza serotipo ticas citoqumicas del lquido pleural (LP) en simple, complicado o empiema. La estancia en
y antibiograma. Presentaron leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase Cuidados Intensivos Peditricos depender del grado de DPPN y del tratamiento recibido.
aguda el 82% de los pacientes. En el 95% de los casos la antibioterapia inicial fue vanco- Objetivo. Determinar si existen diferencias en la estancia media en la UCIP en funcin
micina y cefotaxima, recibiendo tratamiento con dexametasona el 55% de los pacientes. del tipo de DPPN segn sus caractersticas citoqumicas.
Se monitoriza presin intracraneal en el 9% de los casos. La mortalidad fue del 27%, Mtodo. Estudio descriptivo prospectivo. Se incluyeron los casos ingresados en UCIP
siendo el 96% de los fallecidos mayores de 1 ao. Presentan mayor morbi-mortalidad con el diagnstico de derrame pleural paraneumnico y que precisaron toracocentesis,
aquellos pacientes con Glasgow <9, focalidad neurolgica, crisis convulsivas o clnica entre Enero 2008 y Junio 2016. Se excluyeron los pacientes sin determinacin del pH y/o
de hipertensin intracraneal. Se realiza seguimiento neurolgico durante un mnimo de 6 la glucosa en LP. Las variables principales fueron pH y glucosa en LP. Se consider DPPN
meses, describindose las secuelas menores y mayores. simple si pH: 7,21 y 7,3 y glucosa <60 mg/dl, complicado pH: 7-7,2 y glucosa <40 mg/dl y
Conclusiones. El bajo nivel de conciencia, la focalidad neurolgica as como la HTIC empiema pH <7 y glucosa <40 ml/dl. Las variables que se ajustan a la distribucin normal
son factores de mal pronstico en la meningitis por neumococo. Es necesaria la realizacin se representan mediante la media y desviacin estndar y las que no a travs de la mediana
de estudios que nos permitan establecer con certeza los factores pronsticos. y rango. Las variables cualitativas se representan mediante porcentajes. Para comparacin
de medias se utiliz el test de ANOVA, seguido del test de Bonferoni.
Resultados. Incluimos 59 casos (71,2% varones). Edad media 5,2 aos 3,59 aos.
Drenajes pleurales, nuestra experiencia en 10 aos. Sarmiento Carrera Vacunacin antineumoccica en el 44,1%. El 78% tuvo antibioterapia antes del ingreso en
N, Garca Alonso L, Novoa Illanes A, lvarez Demanuel D, Ortiz Pallars M, Meijide del UCIP. La media de leucocitos en sangre 19.321 16.173 y la mediana de PCR 22,26 mg/L
Ro F. Servicio de Pediatra. Hospital lvaro Cunqueiro. Vigo. (Rango p25-p75: 13,78-47,24). A todos los pacientes se les realiz una ecografa torcica
al ingreso, presentando tabiques el 59,3%. Se realiz toracocentesis diagnstica seguido
Objetivos. Descripcin de la epidemiologa, caractersticas y manejo de los derrames de colocacin de tubo de drenaje torcico en el 88%. Todos recibieron antibioterapia con
pleurales que precisaron drenaje en nuestra unidad. Establecer la relacin entre los datos cefalosporina de 3 generacin y el 62% precis aadir o modificar el antibitico. Con
analticos, las caractersticas del lquido pleural, y la evolucin clnica. Revisin de los crite- respecto a las caractersticas bioqumicas del lquido pleural, el pH medio en el lquido
rios de administracin de fibrinolticos y eleccin de cobertura antibitica en nuestra unidad. pleural fue de 7,12 0,29; mediana de leucocitos 1605 (rango p25-p75: 660-6.450), con
Material y mtodos. Estudio observacional retrospectivo en el que se incluyeron los pacien- una mediana del lactato de 22 mmol/L (rango p25-p75: 5,3-46), glucosa mediana 41 mg/dl
tes ingresados en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) entre 2006 y 2016 (rango p25-p75: 7-80 mg/dl), y LDH 1329 (rango p25-p75: 752,5-4067). El tipo de derrame
diagnosticados de derrame pleural subsidiario de drenaje torcico. Los datos fueron obtenidos ms frecuente fue simple (41%), seguido de empiema (30,5%). Se administr uroquinasa al
mediante la revisin de historias clnicas y analizados con el paquete estadstico SPSS 19. 48%. En un caso se realiz videotoracoscopia y en un caso toracotoma. No hubo exitus.
Resultados. Se incluyeron 57 pacientes, 56% varones. La edad media fue de 5.4 aos (2 La estancia hospitalaria media fue de 13 4,45 das en los DPPN simples, 13,36 3,55 das
meses- 16 aos). La estancia media en UCIP fue de 6 das con un tiempo medio de ingreso en los DPPN complicados y 19,12 11,77 das en los empiemas. Encontramos diferencias
hospitalario de 18 das. El 30% tena patologa respiratoria de base y el 9% neurolgica. significativas en la estancia hospitalaria media en funcin del tipo de derrame (p=0,037).
En cuanto a la clnica, el 93% presentaban fiebre al diagnstico siendo el nico signo clnico La estancia media en UCIP fue de 5,38 5,57 das en los DPPN simples, 4,93 2,84 das en
en 17. Cuatro pacientes referan sntomas (dolor pleurtico, tos, dificultad respiratoria) los DPPN complicados y 10,22 11,17 das en los empiemas. No encontramos diferencias
sin fiebre. En un 50% de los casos el drenaje se coloc guiado por ecografa, realizndose significativas en la estancia media en UCIP en funcin del tipo de derrame (p=0,062).
por intensivistas peditricos el 84% y por radilogos intervencionistas los restantes. Un Conclusiones. En nuestra experiencia, no hemos obtenido diferencias significativas en
paciente desarroll neumotrax como complicacin de la tcnica. En el 93% el lquido la estancia media en UCIP en funcin de la gravedad del derrame, cuando este se clasifica
pleural presentaba caractersticas de exudado y en el 3,5% de trasudado, cumpliendo por sus caractersticas bioqumicas, pero si en la estancia hospitalaria.
criterios de empiema un 26%. La protena C Reactiva era > 100 mg/dl en los empiemas;
no se encontr una correlacin constante con la elevacin de procalcitonina, lo que se
puede atribuir a que la mayora haban recibido tratamiento antibitico previo. El drenaje Infecciones en los pacientes tratados con oxigenacin con mem-
se mantuvo una media de 7 das en los empiemas y 4.5 en los dems casos. La pauta ms brana extracorprea (ECMO). Len R1, Madrid L1, Fuentes L1, Barqun M1,
frecuente de antibioticoterapia fue cefalosporinas y glucopptidos. En cuanto a los resul- Santiago MJ2, Snchez A2, Fernndez S2, Lpez-Herce J2. 1Universidad Complutense de
tados microbiolgicos positivos: cultivo de lquido pleural en 10%, hemocultivo en 17% Madrid. 2Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gre-
y antgeno de neumococo en orina en 57%. Clasificacin segn criterios de Light: el 26% gorio Maran. Madrid.
cumplan caractersticas de clase 5. Recibieron tratamiento fibrinoltico con uroquinasa
un 56% de los pacientes, de los cules 10 precisaron una segunda tanda, resolvindose el Introduccin. Los pacientes tratados con oxigenacin con membrana extracorprea
90%. Finalmente 3 necesitaron videotoracoscopia. Un 52% precis soporte respiratorio, (ECMO) tienen un riesgo elevado de infeccin debida a la invasividad de la tcnica y la gravedad
requiriendo ventilacin mecnica un 23% de estos. En la serie se registr 1 exitus. del estado clnico. Adems en ellos las infecciones son difciles de diagnosticar de forma precoz.

186 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Objetivo. Revisar las infecciones y la profilaxis y tratamiento antibitico realizados Hasta el ao 2013, Enterovirus-D68 (EV-D68) (California, 1962) se consideraba responsable
en los nios tratados con ECMO. nicamente de casos espordicos de infeccin respiratoria. Sin embargo, en el ao 2014 se
Material y mtodos. Se estudiaron los pacientes tratados con ECMO desde Octubre ha referido en USA un extenso brote de enfermedad respiratoria grave con casos espordicos
de 2006 a diciembre de 2015. Se recogieron parmetros demogrficos, de la tcnica de de mielitis flcida aguda asociado a EV-D68, lo que nos impuls a estudiar la circulacin de
ECMO, los cultivos y la profilaxis y tratamiento de la infeccin. este virus en nuestra rea geogrfica y a compararlo con otros tipos distintos de enterovirus.
Resultados. Se analizaron 100 pacientes de 11 meses de edad mediana (rango 9 das Material y mtodos. Durante el ao 2016, se investig la presencia de ARN o ADN
a18 aos) y 7,4 kg de peso (rango 2,7 a 93 kg). El diagnstico al ingreso fue de cardiopata de virus respiratorios en muestras de la va respiratoria mediante un mtodo de PCR en
en 94 pacientes, fallo respiratorio en 5 y shock sptico en 1. La duracin media de del tiempo real multiplex (Seegene-Allplex Respiratory Panel, Werfen) que incluye la deteccin
ECMO fue de 6,7 das (0,2-27 das). La canulacin vascular fue cervical en 55 pacientes, de enterovirus. Prospectivamente desde junio y retrospectivamente desde enero, en las
transtorcica (ECMO central) en 30 y en 15 pacientes se utilizaron ambos tipos de canula- muestras positivas a enterovirus se realiz una PCR especfica de la regin VP1 (parcial)
cin. Se realiz profilaxis con cefazolina en 48 pacientes (mediana 2 das). En 21 nios se de EV-D68. Los amplificados obtenidos se secuenciaron y compararon con secuencias
inici tratamiento antibitico anticipado siendo los antibiticos ms utilizados meropenem de cepas de diferentes grupos (A, B1, B2, B3, C) y con la cepa de referencia de EV-D68
y piperacilina-tazobactam. Se sospech infeccin y se inici tratamiento antibitico en 77 Fermon, depositadas en GenBank (BLAST). El estudio filogentico del gen VP1 parcial se
pacientes aunque solo se confirmaron microbiolgicamente 34 de ellas. La infeccin ms efectu en el programa Mega-6.
frecuente fue la sepsis (44,6%), seguida de la neumona (37,5%) y la infeccion urinaria Resultados. En 81 pacientes se detect algn tipo de enterovirus. El EV-D68 fue detec-
(10,7%). De los 128 hemocultivos extrados, 21 resultaron positivos (12 bacilos Gram tado en 35 muestras (34 pacientes), que supusieron el 41,9% de las muestras respiratorias
negativos y 8 cocos Gram positivos). De los 104 broncoaspirados, un 19% fueron positivos, en las que se detectaron enterovirus. El primer EV-D68 se detect el 16 de febrero y desde
siendo los bacilos Gram negativos los ms frecuentes (35%). De los 96 urocultivos, 10 entonces todos los meses se detect algn paciente con infeccin por EV-D68, siendo marzo,
fueron positivos, siendo los bacilos Gram negativos (5) y las cndidas (4) los grmenes ms mayo y junio los meses de mayor incidencia (>10 casos/mes). Todos los EV-D68 detectados
frecuentes. La duracin media del tratamiento antibitico fue de 10 das. En 75 pacientes en nios pertenecieron al grupo B3. Los nios con infeccin por EV-D68 hospitalizaron
se pudo retirar el ECMO y 52 sobrevivieron al alta de la UCIP. ms frecuentemente que los afectados por otro tipo de enterovirus (Test de Fisher p=0,02)
Conclusiones. La infeccin en nios con ECMO es elevada siendo la sepsis y la infeccin y precisaron ingreso en UCIP en mayor porcentaje (Test de Fisher p=0,04). La edad de
respiratoria las infecciones ms frecuentes. Menos de la mitad de las infecciones clnicas los nios afectados por el EV-D68 fue similar al resto de tipos de enterovirus (604 765
son confirmadas microbiolgicamente. Son necesarios protocolos especficos de profilaxis, das versus 797 973 das). La edad media de los nios que precisaron ingreso en UCIP
diagnstico precoz y tratamiento de las infecciones en los pacientes en ECMO debido a la fue de 3,96 aos (rango 1 mes-13 aos) 1 de los pacientes present afectacin neurolgica
dificultad de diagnstico y la repercusin clnica de las infecciones. grave compatible con mielitis flcida aguda. Los otros 7 pacientes presentaron patologa
respiratoria con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad de soporte respiratorio con
oxigenoterapia y VNI en el 100% de los casos. La nia con MFA necesit VM invasiva du-
La etiologa de la sepsis est relacionada con la mortalidad en rante 14 das y posteriormente soporte a largo plazo con VMI a travs de traqueostomia por
los pacientes peditricos. Armero G1, Vila D1, Faura A2, Cuaresma A2, Girona debilidad diafragmtica. La estancia media en UCIP fue de 20 das (rango desde 3- 94 das)
M2, Hernndez-Platero L1, Esteban E1, Jordan I1. 1UCIP, 2Servicio Pediatra. Hospital Sant Conclusin. El EV-D68 ha representado un alto porcentaje de las infecciones respira-
Joan de Du. Barcelona. torias por enterovirus durante el ao 2016. La mayor parte de los pacientes que acuden a
urgencias y son positivos a EV-D68 requieren ingreso hospitalario y algn tipo de soporte
Objetivos. Describir la etiologa de la sepsis en una Unidad de Cuidados Intensivos respiratorio. El grado de afectacin clnica es independiente de la edad del paciente.
Peditrica (UCIP) y su relacin con la mortalidad.
Material y mtodo. Estudio prospectivo obervacional, de los aos 2010-2015. Se utiliz
el registro prospectivo de pacientes spticos de una UCIP de un hospital de tercer nivel. Se Infeccin nosocomial por bacterias multiresistentes: qu crece
recogieron variables demogrficas, clnicas, microbiolgicas y de evolucin (mortalidad). en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos? Freire X1, Caldern R2,
Estadstica: anlisis descriptivo de variables cualitativas (n y%) y cuantitativas (mediana y Daz L1, Gijn M1, Canet A1, Durn I1, Rodrguez A1, Belda S2. 1Mdico residente, 2Mdico
p25-75). Comparativa mediante U de Mann-Withnney, SPSS 20.0. adjunto. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Resultados. Se reclutaron 374 pacientes de los cules 218 fueron varones (58,8%), con
una mediana de edad de 13,3 meses (RIQ 2,4 meses-4,3 aos). Un 32,9% (n 123) presentaba Objetivo. El incremento de infecciones nosocomiales por bacterias multiresistentes es
algn tipo de enfermedad de base. La sepsis se catalog de infeccin nosocomial en 95 un problema prioritario en las unidades de cuidados intensivos peditricos, que conlleva
(25,4%). Presentaron criterios de sepsis grave 229 (61,4%), de shock sptico 205 (55,0%) un aumento de la estancia, mayor gasto sanitario y sobre todo mayor morbimortalidad.
y evolucin a exitus 41 (11,0%). La confirmacin microbiolgica se consigui en 253 El objetivo de este estudio es describir la incidencia y tendencia tanto de infecciones como
casos (67,6%), por cultivo, por tcnica de serologa o por PCR. Entre los microrganismos de colonizacin por bacterias multiresistentes en la UCIP de un hospital terciario, as como
detectados, destacaron N. meningitidis (n 48; 19,0%), S. pneumoniae (n 34; 13,4%), E. analizar las caractersticas de los pacientes afectos.
coli (n 30; 11,9%), S. pyogenes (n 24; 9,5%), P. aeruginosa (n 18; 7,1%), H. influenza (n Mtodo. Se han revisado todos los casos de infecciones nosocomiales registrados en
14; 5,5%), S. agalactiae (n 14; 5,5%) y S. aureus (n 14; 5,5%). La mortalidad en funcin ENVIN-HELICS seleccionando todas los aislamientos de bacterias multiresistentes, definidos
del germen fue: cocos gram positivos en 11 de 103 (10,7%), cocos gram negativos 3 de segn la clasificacin del Center for Disease Control, registrados en la UCIP de un hospital
49 (6,1%), bacilos gram negativos 12 de 88 (13,6%), hongos 7 de 8 (87,5%) y otros en terciario entre el ao 2013 y 2016. Las variables estudiadas incluyen caractersticas del
1 de 5 (16,7%), con diferencias estadsticamente significativas, p < 0,001. La confirma- paciente (motivo de ingreso, PRISM, comorbilidad), caractersticas microbiolgicas del ais-
cin microbiolgica y tener un hemocultivo positivo fueron factores asociados de forma lamiento (tipo de germen, resistencia y lugar de aislamiento) y factores extrnsecos de riesgo.
significativa con la mortalidad: 227 pacientes con confirmacin (68,6%) en el grupo de Resultados. Se han registrado 44 infecciones y 26 colonizaciones correspondientes a
supervivientes, versus 35 (85,4%) en los xitus, p =0,029; y 114 hemocultivos positivos un total de 27 pacientes. El nmero total de infecciones se mantiene estable entre 2013 y
(50,0%) frente 24 (68,6%), p=0,046 respectivamente. 2015 (2013: 12; 2014: 11; 2015: 14) con un claro descenso en 2016 (7), con una tendencia
Conclusiones. Conocer la etiologa de la sepsis es til no solo a nivel epidemiolgico paralela en las colonizaciones (2014: 9; 2015: 14; 2016: 3). Entre los pacientes colonizados
o para dirigir la terapia antibitica sino que tambin parece ser un marcador pronstico 5 presentaron infeccin, de los cuales 2 presentaron bacteriemias por el mismo germen
en cuanto a mortalidad. colonizante. Entre la infecciones predominan las causadas por bacilos gram negativos (BGN)
betalactamasa de expectro extendido (27; 61,3%), seguidos de BGN multiresistentes (11;
25,0%) y Pseudomonas multiresistente (5; 11,3%). El 59,0% (26) correspondieron a bac-
Enterovirus D68: un patgeno emergente. Oate Vergara E1, Muguruza teriemias sin foco, 22,7% (10) a bacteriemias asociadas a catter y 9,1% (4) a infecciones
Oyarzabal A1, Lpez-Olaizola M2, Salicio Bermejo Y2, Cilla Eguiluz G2, Montes Ros M2, urinarias asociadas a sondaje vesical. Todos los pacientes con infeccin presentaban vas
Igartua Laraudogoitia J1, Calvo Monge C1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, vasculares centrales, 39 (88,6%) sonda vesical y 40 (90,9%) tubo endotraqueal, adems
Servicio de Pediatra; 2Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Donostia. Instituto 19 (43,1%) haban sido intervenidos quirrgicamente durante el ingreso y 8 (18,2%) re-
de Investigacin Sanitaria Biodonostia. San Sebastin. cibieron asistencia en ECMO. El PRISM medio al ingreso fue de 7,4 (rango 0-30), siendo
la patologa cardiaca (32; 72,7%) la principal causa de ingreso en UCIP.
Introduccin. Los enterovirus se han asociado a diversos sndromes clnicos como Conclusiones. La principal causa de infecciones por organismos multiresistentes son
meningitis linfocitaria, parlisis flcida, infeccin respiratoria, sndrome mano-pie-boca, las bacteriemias por BGN BLEE, asociadas a pacientes con patologa de base grave y
conjuntivitis, miocarditis, etc., con predominio estacional en meses templados o clidos. sometidos a mltiples procedimientos invasivos. Se observa una reduccin de los aisla-

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 187


mientos en 2016, en posible relacin con la implementacin de medidas de uso racional de adrenalina o noradrenalina (3 puntos), administracin de fentanilo 2 g/kg/h (1,3
de antibiticos de amplio espectro as como de vigilancia activa de colonizacin y aisla- puntos) y el retraso > 48 en el inicio de la NE (1,2 puntos).
miento. Es esencial garantizar el cumplimiento de estas medidas y limitar en lo posible los Resultados. Para validar la puntuacin se estudiaron 129 pacientes (56,6% varones)
procedimientos invasivos. con una mediana de edad de 8 (3-48) meses. El 54,3% eran postoperatorios (75,7% de
ellos de ciruga cardiovascular). Un 3,1% de los pacientes requirieron ECMO y un 5,4%
tcnicas de depuracin extrarrenal continua. La incidencia de estreimiento fue del 44,2%.
Efectividad de la teicoplanina en las infecciones por cocos gram Los puntos de corte de la puntuacin clnica eran <5,7 puntos (bajo riesgo de estreimien-
positivos. Prez M1, Pujol M1, Izquierdo J1, Pea Y1, Roca D1, Soler-Palacn P2, La- to) y >6,2 puntos (alto riesgo de estreimiento). El test, con estos valores, mostr una
rrosa N3, Balcells J1. 1Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Unidad de Patologa sensibilidad del 63,2% con una especificidad del 95,8%. El valor predictivo positivo fue
Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatra, 3Servicio de Microbiologa. Hospital Vall del 100% y el negativo del 83,1%.
dHebron. Barcelona. Conclusiones. Esta puntuacin es de fcil aplicacin y permite identificar bien a los
nios crticos con riesgo de desarrollar estreimiento. Una puntuacin >6,2 puntos alerta
Objetivo. Teicoplanina y vancomicina son glucopptidos usados en el tratamiento de del riesgo de estreimiento para aumentar la vigilancia, anticipar el tratamiento y as evitar
infecciones por cocos Gram positivos (CGP). Ambos presentan una efectividad similar, pero complicaciones. Deben realizarse estudios multicntricos para confirmar su validez externa.
con aparente menor riesgo de nefrotoxicidad con teicoplanina. Analizamos el uso de la
teicoplanina en las sepsis por CGP en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).
Pacientes y mtodos. Estudio descriptivo y retrospectivo. Se incluyeron todos los Notificacin y estudio de los efectos adversos acontecidos en
pacientes consecutivos con sepsis por CGP tratados con teicoplanina ingresados en UCIP nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Daina C, Fernn-
entre enero 2015 y diciembre 2016. Las infecciones por estafilococos plasmocoagulasa dez E, Gil L, Martnez de Compan Z, Seidler L, Pea Y, Pujol M, Balcells J. Unidad de
negativos (ECN) se categorizaron segn los criterios de los Centers for Disease Control and Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Prevention. Se monitorizaron las concentraciones plasmticas de teicoplanina.
Resultados. Se recogieron 41 hemocultivos de 36 pacientes. El foco de infeccin se Objetivos. La Seguridad del paciente es un componente clave de la calidad asistencial.
estableci en un 92,5% de los casos: infeccin de catter (75%), endocarditis (7,5%), Nuestro objetivo al establecer un sistema de notificacin y anlisis de efectos adversos
digestivo (5%) y respiratorio (5%). Se aislaron los siguientes microorganismos: 34 (83%) en la UCI peditrica era determinar la epidemiologa de los efectos adversos en nuestra
estafilococos (2 ECN, 7 S. aureus) y 7 (17%) enterococos (5 E. faecalis, 2 E. faecium). unidad, identificar las reas ms problemticas y los pacientes ms vulnerables. Esto nos
En el 13% de los hemocultivos no se realiz antibiograma. Un nico aislamiento (ECN) permitira poder iniciar una segunda fase consistente en el diseo de estrategias de mejora
fue resistente a teicoplanina siendo tratado de forma efectiva con vancomicina. No se y prevencin para poder ofrecer una asistencia sanitaria ms segura.
observaron microorganismos resistentes a vancomicina. Se realiz tratamiento emprico Material y mtodos. Estudio transversal, descriptivo y retrospectivo de los casos no-
con teicoplanina frente a CGP en 8 de 41 episodios, sola o asociada a otros antibiticos. tificados (voluntaria y annimamente) de efectos adversos que tuvieron lugar en nuestra
En 4 de los 8 episodios persistieron hemocultivos positivos, todos ellos en portadores UCI peditrica durante el perodo de abril de 2016 a enero de 2017. Se obtuvieron un
de catter central (CC); en todos los casos se retir el CC y se negativizaron los cultivos total de 57 casos.
posteriormente. De los 33 casos restantes (33/41), se realiz tratamiento dirigido con Resultados. En el anlisis descriptivo de las notificaciones recogidas obtuvimos una
teicoplanina en 13 casos (hemocultivos positivos a ECN y E. faecium). En 7 de 13 casos incidencia de efectos adversos (EA) de 1,3 EA/100 pacientes-da. Los ms habituales fueron
persisti hemocultivo positivo, todos ellos en portadores de CC. En todos ellos se retir el los errores con las medicaciones (53%) y los efectos adversos relacionados con dispositivos
CC y se constat la posterior negativizacin de los hemocultivos. La mediana de das de (38%). Analizando los errores relacionados con las medicaciones obtuvimos como datos
insercin de CVC en el momento del hemocultivo fue de 7 das (IQR 2-20). Recibieron interesantes que en la mitad de los casos se trat de errores de dosificacin, siendo los pacientes
una mediana de 10 das (IQR 7-14) de tratamiento con teicoplanina, completndose entre ms susceptibles a sufrirlos los menores de 1 ao y los mayores de 12 aos (acumulando ambos
7-10 das desde el ltimo hemocultivo de control positivo. el 67% de los casos). El resto de situaciones adversas consistieron en errores de preparacin
Conclusiones. La teicoplanina es eficaz como alternativa a la vancomicina en el tra- de bombas de infusin continua o va de administracin errnea entre otros. Un tercio de
tamiento de bacteriemias por CGP en la UCI-P, siendo su perfil de nefrotoxicidad una los EA notificados causaron dao al paciente, considerndose como dao la necesidad de
caracterstica atractiva para una poblacin con una elevada prevalencia de disfuncin renal. un tratamiento, la prolongacin de la hospitalizacin o la presencia de daos permanentes
Solo de los aislamientos de CGP (2,4%) present resistencia a teicoplanina, siendo por tanto en el paciente. La categora de los ms peligrosos fueron los relacionados con dispositivos
una opcin segura en nuestra unidad para el tratamiento emprico de los pacientes que que causaron dao en el 60% de los casos versus el 20% de los errores por medicacin.
no presentan shock sptico. En caso persistencia de hemocultivos positivos es imperativo En el anlisis de los EA secundarios a dispositivos, el 23% fueron por prdida de catteres
considerar la retirada de los dispositivos intravasculares infectados. vasculares o drenajes y el 55% debidos a problemas con la va area (tubos endotraqueales
o traqueostomas). Las extubaciones accidentales fueron una categora especialmente im-
portante a analizar por su alto potencial de gravedad. En el 60% de los casos provoc dao
Comunicaciones Orales MISCELNEA en el paciente y requiri de reintubacin urgente. La incidencia de extubacin accidental en
Sbado 6, 15:30 h, Sala A3 nuestra serie de casos fue de 0,36 extubaciones accidentales/100 pacientes-intubados-da.
Moderadores: Esther Ocete Hita, Jaume Izquierdo Blasco En el 60% de las extubaciones accidentales el paciente estaba en fase de destete respiratorio
y el 90% tuvo lugar durante la guardia. Un 7% de los pacientes afectados alarg su ingreso
a consecuencia de un efecto adverso, y un paciente sufri daos y secuelas permanentes.
Validacin de una puntuacin clnica para el diagnstico precoz Conclusiones. Los sistemas de notificacin de incidentes adversos no mejoran por
del estreimiento en el nio crticamente enfermo. Lpez J1,4, Sn- si solos la seguridad del paciente. El siguiente paso imprescindible es el anlisis de los
chez C2,3,4, Giesen C3, Lpez E3, de Miguel M3, Philbrick CS3, GarcaM1,4, Lpez-Herce incidentes por parte de un grupo interdisciplinar para disear soluciones apropiadas y
J1,3,4. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, 2Unidad de Gastroenterologa Infantil. eficaces. En nuestro caso el anlisis de nuestra serie permiti identificar como principales
Hospital General Universitario Gregorio Maran. 3Universidad Complutense de Madrid. reas problemticas las extubaciones y retiradas accidentales de dispositivos y los errores
4Red de Salud Maternoinfantil y del Desarrollo (Red SAMID). de prescripcin, siendo los primeros los mayores causantes de dao en el paciente. Son
estos los campos de trabajo actual del equipo de control de seguridad.
Objetivos. El estreimiento en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP)
est infraestimado e infradiagnosticado pese a la gran cantidad de complicaciones asocia-
das descritas tanto en adultos crticos como en los pocos estudios peditricos disponibles. Conciliacion de la medicacion como estrategia para aumentar la
Tras desarrollar una puntuacin clnica que permita establecer el riesgo de desarrollo de seguridad del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos Pe-
estreimiento en estos pacientes a las 48 horas del ingreso en UCIP, el objetivo de este ditricos. Serra Lpez-Matencio JM1, Cuervas-Mons Vendrell M2, Garca Lpez I2,Arce
trabajo es la validacin de la misma. Abaitua B2, Martin Prado S2, Garca Rodrguez P2, Nieto Moro M3, Serrano Gonzlez A3.
Material y mtodos. Estudio prospectivo en el que se incluyeron los pacientes ingresa- 1Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de La Princesa. 2Servicio de Farmacia, 3Unidad

dos ms de 3 das en UCIP. Se excluyeron aquellos con patologa abdominal. El estreimiento de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
fue definido como la no realizacin de deposicin tras ms de 3 das de ingreso, habiendo
recibido nutricin enteral (NE) completa al menos las 24 horas previas. La puntuacin se Objetivos. Implementar un programa de conciliacin de la medicacin en una Unidad
basaba en 5 criterios: ingreso postoperatorio (1 puntos), peso >7 kg (4,8 puntos), necesidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP), considerado estndar de calidad en centros sani-

188 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


tarios segn las recomendaciones de organismos internacionales como la Joint Commission de manera directa con el nmero de das de ingreso y la puntacin PRIMSIII y O-PRIMS
on Ac-creditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Identificando y solucionando las al ingreso (p<0,05). Recibieron sedacin 19 pacientes. Trece pacientes presentaron dos
discrepancias existentes entre la medicacin prescrita al ingreso y la medicacin habitual o ms rganos afectados (43%). La estancia media fue de 7 das (mediana 3 das), no se
de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP), y adecuando las correlacion con la puntuacin PRIMSIII ni O-PRIMS al ingreso y fue mayor en pacientes
prescripciones a la gua farmacoteraputica y a la situacin clnica del paciente. con hipofosforemia al ingreso, coinfeccin vrica y bacteriana y en aquellos que recibieron
Material y mtodos. Estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron todos NP, TRRC, VNI o VMI (p<0,05). Dos pacientes fallecieron, ambos padecan leucemia y
los pacientes ingresados en la UCIP durante los meses de Noviembre de 2016 a Febrero de haban recibido TPH. La infeccin respiratoria como motivo de ingreso y la insuficiencia
2017. Los farmacuticos revisaron los tratamientos a las 24-48 h del ingreso comparan- respiratoria mixta se relacionaron con mayor mortalidad (p<0,05).
do la orden mdica con la historia clnica y entrevistando al paciente. Las discrepancias Conclusiones. Los pacientes oncolgicos que ms frecuentemente ingresan en la UCIP
encontradas fueron aclaradas con el mdico prescriptor y clasificadas en justificadas y sufren leucemia y la mayora han recibido un TPH previamente. La puntuacin de las escalas
no justificadas. Se analizaron las causas y la gravedad de los problemas detectados, las PRIMSIII y o-PRIMS al ingreso no se correlacionaron con la estancia media ni con el riesgo de
caractersticas demogrficas y patolgicas de los pacientes. Se recogieron los siguientes fallecer. Presentaron ingresos ms largos aquellos que presentaban hipofosforemia al ingreso
datos: nombre del paciente, edad, sexo, motivo de ingreso, comorbilidades, discrepancias, y los que recibieron VMI, VNI, NP y TRRC. Solo la infeccin respiratoria como causa de
recomendacin y aceptacin. ingreso y la insuficiencia respiratoria mixta se relacionaron con mayor riesgo de mortalidad.
Resultados. Se realiz la conciliacin a 95 pacientes, 54 (56,8%) nios y 41 (43,14%)
nias con una media de edad de 24 meses. La media de medicamentos por paciente fue de 7.
Las principales causas de ingreso fueron infeccin respiratoria (27%) y neurociruga (20%). Donacin de organos en una Unidad de Cuidados Intensivos Pe-
Se realiz la conciliacin de 760 medicamentos al ingreso. De estos, 709 no presentaron ditrica (UCIP) durante el periodo 1990-2016. Chocano E, Fernndez A,
ninguna discrepancia. Se detectaron 51 discrepancias de la medicacin en 46 (48,4%) Salas A, De Carlos JC, Velasco J, Reina C, Clavero C, Sharluyan A. UCIP. Hospital Son
pacientes: 40 no justificadas y 7 justificadas. De las discrepancias no justificadas la mayora Espases. Palma de Mallorca.
fueron debidas a omisin de la mediacin, de las cuales el 50,9% se debieron a omisin
de complejos vitamnicos y un 16% a frmacos de terapia respiratoria. Se detectaron dos Objetivo. Analizar las muertes enceflicas (ME) y donantes de rganos (DO) de los
prescripciones errneas en terapia del sistema nervioso central (lamotrigina y lacosamida) pacientes ingresados en una UCIP en el periodo sealado.
y dos errores en las dosis prescritas de cotrimoxazol y vitamina A. La aceptacin de la Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes ingresados
recomendacin farmacutica fue del 100%. fallecidos en UCIP desde 1 de Enero 1990 hasta el 31 de Diciembre de 2016, mediante
Conclusiones. El paciente de la UCIP constituye un grupo de poblacin especialmente revisin de las historias clnicas.
vulnerable a sufrir problemas relacionados con la medicacin debido a sus caractersticas Resultados. Durante este periodo de 27 aos, con un total de 280 fallecidos, 54 pa-
fisiolgicas y a que en muchas ocasiones no existe medicacin especialmente diseada para cientes (19,3%) fueron candidatos a DO, 52 de ellos por ME y 2 por Donacin en Asistolia
ellos en cuanto a dosis o forma farmacutica. Los resultados obtenidos en este proyecto Controlada (DAC) en el ao 2016 (ao de la implantacin de este programa), aunque uno
demuestran que los pacientes de la UCIP tienen un alto riesgo de suspensin no inten- de ellos evolucion finalmente a ME. El 74% eran varones y el 26% mujeres, la edad media
cionada de la medicacin domiciliaria, hecho que puede ser debido a la situacin crtica de 5,4 aos (0-15 aos). El 61,1% eran de nacionalidad espaola, siendo el resto turistas con
en el momento del ingreso y que puede ocasionar reacciones adversas como sndrome de nacionalidad extranjera. Finalmente, de los 54 pacientes, un 61,1% (33 pacientes) fueron
abstinencia entre otros. La incorporacin del farmacutico al equipo mdico, as como la donantes, la media de donaciones anual fue de 1,2. El 75,7% (25) de los donantes era de
disponibilidad de acceso a datos de distintos niveles asistenciales, ha contribuido a detec- nacionalidad espaola; la negativa familiar se present en un 13% de los casos, lo que supone
tar errores de medicacin as como a resolver discrepancias y omisiones de medicacin un 9% del total de los candidatos nacionales y un 19% de los pacientes extranjeros (diferencia
potencialmente perjudiciales para el paciente. no significativa). Solo uno de los pacientes no lleg a ser donante por falta de receptor. De
los 20 pacientes no donantes, el 60% fue por contraindicacin mdica, el 35% por negativa
familiar y el 5% por negativa judicial. En cuanto a las contraindicaciones mdicas 9 fueron
Caracterticas y factores de riesgo de los pacientes oncolgicos por fracaso multiorgnico (75%), 2 por no poder descartar origen tumoral de la causa del
que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. exitus y 1 por serologa VIH/VHC positiva. En 3 de los 12 pacientes con contraindicaciones
de Lama Caro-Patn G, Nieto-Moro M, Leoz-Gordillo I, Unzueta-Roch JL, Garca-Teresa mdicas, la familia era favorable a la donacin. Las causas de ME fueron: traumatismo
MA, Garca-Salido A, Iglesias-Bouzas MI, Serrano-Gonzlez A. UCIP. Hospital Infantil craneoenceflico 17 casos (32%), encefalitis postanxica 15 (28,3%), meningitis 6 (11,3%),
Universitario Nio Jess. Madrid. hemorragia cerebral espontnea 5 (9,4%), muerte sbita del lactante 4 (7,5%) y otras pa-
tologas 5 (9,4%). Por etiologa el 88,2% (15/17) de los TCE con muerte enceflica fueron
Objetivos. Describir las caractersticas y los factores de riesgo de los pacientes onco- donantes, mientras que en el caso de las encefalopatas hipxico-isqumicas llega al 68.7%
lgicos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP). (11/16) y solo el 50% en el caso de las meningitis (3/6). La DAC (nio de 16 meses de edad),
Materiales y mtodos. Estudio retrospectivo que incluy pacientes con enfermedad se realiz a los 24 das de ingreso, tras una parada cardiorrespiratoria por ahogamiento con
oncolgica que ingresaron en UCIP entre 1-1-2016 y 31-12-2016. Se excluyeron los tumo- disfuncin multiorgnica (DMO) severa. Dada la gravedad y la irreversibilidad de las lesiones
res primarios del sistema nervioso central. Los datos se analizaron mediante el programa a nivel neurolgico que no evolucionaron a ME, tras la recuperacin de la DMO, y con el
estadstico SPSS. consentimiento familiar, se realiza DO siguiendo el protocolo del programa aprobado de DAC.
Resultados. Se incluyeron 30 pacientes, 18 varones, con una media de edad de 9 Conclusiones. En los pacientes con muerte enceflica, la mayor tasa de donacin se
aos (rango, 1-18), de los cuales 16 haban ingresado previamente en UCIP. La media registra en los traumatismos craneoenceflicos, seguido de las encefalopatas hipxico-
de puntuacin en las escalas de gravedad PRIMSIII y O-PRIMS al ingreso de 8,9 y 12,6 isqumicas. La principal causa de contraindicacin mdica a la donacin es el fallo mul-
respectivamente. La enfermedad de base ms frecuente fue leucemia y 19 pacientes haban tiorgnico. La DAC ofrece nuevas posibilidades para la donacin peditrica, en pacientes
recibido previamente un trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH). La causa ms con encefalopata severa sin evolucin a ME, incluso con DMO severo inicial, siguiendo
frecuente de ingreso fue la insuficiencia respiratoria por causa pulmonar no infecciosa el programa establecido.
(23%), seguida de patologa de origen cardiovascular (20%). Veinte pacientes presentaron
insuficiencia respiratoria, la mayora hipoxmica, precisando 5 de ellos ventilacin mecnica
invasiva (VMI), 10 oxigenoterapia de alto flujo y 2 ventilacin no invasiva (VNI) con CPAP Infecciones virales en pacientes con trasplante de progenitores
o BIPAP. Los motivos ms frecuente por el que precisaron soporte respiratorio (sin incluir hematopoyticos en Cuidados Intensivos Peditricos. Leoz Gordillo
oxigenoterapia en gafas nasales) fueron sndrome de distrs respiratorio agudo y patologa I1, Nio Taravilla C1, Garca Salido A1, Nieto Moro M1, De Lama Caro-Patn G1, Gon-
pulmonar no infecciosa (10% ambos), seguidos de infeccin respiratoria (6%). Diecisiete zlez-Vicent M2, Daz Prez MA2, Serrano Gonzlez A1. 1Servicio de Cuidados Intensivos
pacientes presentaron datos de insuficiencia renal, precisando inicio de tcnicas de reem- Peditricos, 2Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario
plazo renal continuo (TRRC) en 9 casos, uno de ellos por sobrecarga hdrica sin datos de Nio Jess. Madrid.
insuficiencia renal. Nueve pacientes presentaron hiperbilirrubinemia durante las primeras 24
horas de ingreso y 3 hipofosforemia. Once pacientes recibieron nutricin parenteral (NP). Objetivos. 1) Describir las caractersticas de los pacientes ingresados en una unidad
La infeccin ms frecuente fue la bacteriana (9 pacientes), seguida de vrica (4), y 15 casos de cuidados intensivos peditricos (UCIP) con infecciones virales tras trasplante de proge-
no presentaban ninguna infeccin, pero solo 5 pacientes no recibieron ningn antimicrobia- nitores hematopoyticos (TPH). 2) Analizar factores predictores de gravedad y mortalidad.
no. No hubo relacin entre el tipo de infeccin y el nmero promedio de antimicrobianos Material y mtodos. Estudio retrospectivo observacional que incluye a pacientes con
recibido, siendo la media 3,5 antimicrobianos (rango 0-12), y este nmero se correlacion edades entre 0 y 18 aos con infecciones virales en contexto de TPH. Se analiz el periodo

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 189


comprendido entre el 1 de enero 2015 y el 31 de diciembre de 2016. Se recogieron datos Fundamento y objetivos. Se describen tres casos de pacientes con hipertensin intra-
demogrficos, clnicos, analticos y evolutivos. Se utilizaron test estadsticos acordes al craneal (HTIC) de origen no traumtico que requirieron craniectoma descompresiva (CD).
tipo de variable analizada, considerndose estadsticamente significativo una p <0,05. La agrupacin de casos en el tiempo nos llev a analizar la evidencia del papel de la misma
Resultados. Se recogen 14 pacientes, 7 varones y 7 mujeres. La mediana de edad fue en el paciente neurocrtico peditrico no traumtico.
10,85 5,95 aos. El TPH fue alognico en todos ellos, siendo de donante no emparen- Observaciones clnicas. Adolescente de 15 aos con dolor ocular y hemicraneal iz-
tado en 5/14 y en 3 de estos de cordn umbilical. Las principales enfermedades de base quierdo sbitos, vmitos y prdida de conciencia. Presenta hipertona generalizada y parada
que condicionaron el TPH fueron la leucemia linfoblstica aguda en 6/14 y la leucemia cardiorrespiratoria que precisa reanimacin cardiopulmonar avanzada. Posteriormente
mielobstica aguda en 4/14. Diez de los pacientes tenan enfermedad injerto contra husped pupilas anisocricas con midriasis izquierda. A su llegada al hospital, TAC cerebral con
(EICH) en el momento de ingreso presentando EICH cutneo todos los pacientes afecta- hemorragia intraparenquimatosa y hematoma subdural y subaracnoideo izquierdos que
dos. Seguido en frecuencia por la afectacin digestiva (6/10). Nueve pacientes estaban desplazan lnea media. AngioTAC normal. Presenta sbitamente midriasis bilateral arreac-
recibiendo tratamiento para EICH con corticoides e inmunomoduladores. La media de tiva precisando tratamiento mdico y ciruga urgente con realizacin de CD y drenaje
das desde el TPH hasta el ingreso fue de 126,36 DE 108, siendo el motivo de ingreso de hematoma subdural, normalizndose las pupilas tras la intervencin. En angiografa
ms frecuente la insuficiencia respiratoria aguda (7/14), seguida del deterioro neurolgico presenta malformacin arteriovenosa parietal posterior izquierda que se emboliza. Pese
(4/14), la insuficiencia renal aguda (2/14) y la sepsis (1/14). Los virus encontrados fueron: a ello Presin intracraneal (PIC) mayor de 20 mmHg e imagen de isquemia de hemisferio
Citomegalovirus en 8 ocasiones, Virus Humano Herpes 6 en 5, Poliomavirus en 3, Virus cerebral izquierdo, ganglios basales y tlamo con mayor herniacin de masa enceflica. Se
Epstein Barr en 3, Adenovirus en 1, Virus Varicela-Zster en 1 y Virus Sincitial Respira- inicia coma barbitrico sin control de la PIC, siendo diagnosticado de muerte enceflica
torio en 1. En 5/14 pacientes se encontraron coinfecciones por varios virus, presentando 3 a los 7 das del ingreso. Nia de 12 aos que presenta una semana de malestar general,
infecciones diferentes dos de los 14 pacientes y 2 virus 3/14. En todos los casos se instaur cefalea, vmitos y febrcula. En hospital de origen inician tratamiento con amoxicilina-
tratamiento especfico, precisando en 2 de ellos cambio por falta de respuesta. La media clavulnico por sospecha de infeccin de orina. Persiste la clnica, aadindose mioclona
de das de ingreso en UCIP fue 17,86 DE 11,26. Seis de los pacientes fallecieron durante y ptosis parpebral izquierda, deterioro neurolgico brusco y crisis comicial prolongada sin
el ingreso y en la actualidad continan vivos 4 de los 14. Se relacionaron la presencia y recuperacin completa. En TAC cerebral muestra lesin focal con realce perifrico frontal
tipo de EICH, los das post-TPH y el nmero de linfocitos al ingreso con el nmero de derecha. Se inicia vancomicina y cefotaxima y se traslada a nuestra unidad para valoracin
infecciones virales, la gravedad (determinada por el nmero de rganos con fracaso) y la neuroquirrgica. Ciruga urgente para drenaje del absceso. Se aprecia intraoperatoriamente
mortalidad sin encontrarse diferencias estadsticamente significativas. No se objetivaron importante evisceracin enceflica por lo que se hace CD frontobasal derecha. Buen con-
diferencias estadsticamente significativas entre el virus aislado y la gravedad y mortalidad. trol de la PIC posterior. Actualmente presenta hemiparesia izquierda residual y funciones
Conclusin. Las infecciones virales en los pacientes sometidos a TPH son una causa superiores conservadas. Adolescente de 15 aos con cuadro de una semana de astenia,
importante de morbimortalidad de manera directa e indirecta. El citomegalovirus y el mialgias, cervicalgia con dolor ocular izquierdo, vmitos y fiebre en las ltimas horas. En
virus herpes humano tipo 6 son los que con mayor frecuencia afectan a estos enfermos. urgencias presenta alteracin del nivel de conciencia con intensa rigidez de nuca y crisis
Las medidas teraputicas existentes son en ocasiones ineficaces, requiriendo en algunas comicial. El TAC muestra sinusopata inflamatoria. Puncin lumbar patolgica con Antgeno
ocasiones modificar el tratamiento o usar combinaciones para conseguir su eliminacin. de neumococo positivo, inicindose tratamiento con vancomicina y cefotaxima. A las 9
horas presenta deterioro neurolgico y midriasis arreactiva derecha. TAC con importante
edema cerebral. A su llegada a nuestro centro presenta PIC 48 mmHg que no responde a
Comunicaciones Orales BREVES NEUROCRtico/trauma tratamiento mdico, por lo que se realiza craniectoma descompresiva urgente, con buen
Sbado 6, 15:30 h, Sala A2 control posterior de la PIC. Como nicas secuelas presenta sordera neurosensorial derecha
Moderadores: Francisco Jos Cambra Lasaosa, Andrs Concha Torre y disminucin de la agudeza visual bilateral.
Comentarios. Es muy escasa la bibliografa publicada sobre indicaciones y eficacia de
la CD en el paciente con HTIC de origen no traumtico, encontrndose tan solo artculos
Quiste aracnoideo como causa de hipertesin intracraneal agu- de casos aislados y series cortas. En nuestra experiencia se trata de una terapia a tener
da, un diagnstico radiolgico infrecuente y complejo. Gmez muy en cuenta en pacientes con HTIC refractaria a tratamiento mdico, siendo impor-
Luque JM1, Abril Molina AM1, Saura Rojas E2, Gmiz Gmiz A1, Salmern Fernndez MJ1, tante su realizacin de manera precoz para obtener mejores resultados. Consideramos
Ales Palmer ML1, Gonzlez Hervs C1, Ocete Hita E1. 1UCIP, 2 Servicio de Neurociruga. interesante la realizacin de estudios multicntricos para poder evaluar la eficacia real de
Complejo Hospitalario Universitario de Granada. dicho tratamiento.

Fundamento. Los quistes aracnoideos son lesiones poco frecuentes de origen embrio-
nario y mviles. En la mayora de los casos de curso silente, pero cuando se desarrollan en Valoracin de los traumatismos craneoenceflicos en la Unidad
puntos crticos del sistema ventricular pueden producir un cuadro de hipertensin intra- de Cuidados Intensivos Peditricos. Espua Capote N, Borrat Padrosa S, Sol
craneal aguda crtica. El tratamiento quirrgico endoscpico es de eleccin. Amat L, Durn Nez A, Snchez Fernndez M, Posadas Blzquez V, Trujillo Fagundo A,
Observacin clnica. Presentamos el caso de un paciente de 8 aos sin antecedentes Mayol Canals Ll. Servicio de Pediatra. Hospital Universitari Doctor Josep Trueta. Girona.
clnicos de inters que presenta disminucin brusca del nivel de conciencia y midriasis bi-
lateral. Precisa intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica, y colocacin de un drenaje Objetivos. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son causa de mortalidad y
ventricular externo de manera urgente. Se realiz un TC de crneo que evidencia hidrocefalia morbilidad en la edad peditrica. La mayora de pacientes con hemorragia intracraneal
triventricular hipertensiva sin causa evidente que la justifique. Posteriormente se realiza son hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) para observa-
RMN craneal en la que se describe un pequeo tabique en el interior del tercer ventrculo cin y monitorizacin, y as poder identificar complicaciones precozmente. El objetivo del
sin evidencia de obstruccin de la entrada del acueducto de Silvio y que en primera instan- estudio es establecer los criterios de ingreso en UCIP de los pacientes con TCE, mediante
cia no pareca justificar la clnica del paciente. Ante la sospecha de quiste aracnoideo, se la identificacin de factores predictivos de bajo riesgo de complicacin.
solicita una nueva exploracin radiolgica, RMN con Secuencia Fiesta de Alta Resolucin, Material y mtodos. Estudio descriptivo observacional retrospectivo que analiza los
para analizar con ms detalle dicha estructura y finalmente y gracias a esta tcnica muy casos de pacientes con TCE menores de 15 aos, ingresados en la UCIP de un hospital
especifica; se consigue evidenciar la presencia de una lesin qustica, que solo es evidente provincial entre enero de 2012 y diciembre de 2016. Se revisan variables epidemiolgicas,
en dicha secuencia de alta resolucin. Se realiza extirpacin endoscpica de la lesin y se clnica neurolgica inicial, procedimientos realizados, pruebas complementarias, trata-
consigue resolucin definitiva del cuadro que el paciente presentaba. miento mdico y quirrgico recibido y evolucin posterior. Se divide la muestra en dos
Comentarios. Al tratarse de lesiones estn infrecuentes, el diagnstico de quiste arac- grupos, segn si han recibido procedimientos tales como: ventilacin mecnica (VM),
noideo puede resultar complejo y cuando se sospecha debe de realizarse esta exploracin monitorizacin de Presin Intracraneal (PIC), drogas vasoactivas, tratamiento para la
radiolgica de alta resolucin ya que tanto el TC craneal como la RMN convencional hipertensin intracraneal (HTIC) mdico y/o quirrgico y sedacin. Se excluyen los casos
pueden resultar compatibles con la normalidad. en los que tales medidas se realizan antes de la llegada al centro o durante la estabilizacin
inicial en urgencias.
Resultados. Se obtiene una muestra de 28 pacientes (86% nios) con edad media 3,9
Papel de la craniectoma descompresiva en el paciente neurocrti- aos. El 32% presentan clnica neurolgica, con una media de escala de Glasgow inicial de
co peditrico no traumtico. Regatero Luna M1, Aleo Lujn E2, Bote Gascn 14,5 e ndice de Trauma Peditrico (ITP) medio de 8,5. El mecanismo ms frecuente es por
M1, Joyanes Abancens B2. 1Servicio de Pediatra, 2UCIP. Hospital Clnico San Carlos. cada (42,8%), seguido de precipitados (21,4%). Un 7,1% precisa ventilacin mecnica.
Madrid. Ningn paciente requiri drogas vasoactivas. En el manejo de la HTIC, requiere tratamiento

190 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


mdico y profilaxis antiepilptica un caso, sin precisar monitorizacin de la PIC. Se realiza Objetivo. Analizar las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes ingresados en la
intervencin quirrgica en el 10%. El 92,8% recibe analgesia convencional, y un 7,1% Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro centro con el diagnstico de malformacin arte-
fentanilo o mrficos. Precisan sedacin el 3,5% de los casos. En todos los pacientes se riovenosa, as como la morbimortalidad, las secuelas a largo plazo y el riesgo de resangrado.
realiza TAC craneal en urgencias o en el hospital de origen. La fractura ms frecuente es Material y mtodos. Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional. Periodo de
la parietal, hallada en el 60%, y el sangrado intracraneal, el epidural (42,8%). La estancia estudio: 6 aos (Enero 2008 a Diciembre 2014). Criterios de inclusin: nios< de 18 aos
media de ingreso es de 1,5 das. El 100% son dados de alta a planta de hospitalizacin. Un ingresados en UCIP afectos de una malformacin arterio-venosa cerebral.
caso con epilepsia secundaria. Los pacientes que no reciben ninguna intervencin descrita Resultados. Ingresan por hemorragia secundaria a MAV 6 pacientes (0,29% de los
anteriormente (89,2%), presentan diferencias significativas (p<0,05) respecto al resto de ingresos). 5 varones / 1 hembra. Edades comprendidas entre 5-16 aos (media 9,5aos).
los pacientes (menor alteracin de la exploracin neurolgica inicial, mecanismo leve del El motivo de consulta principal fue cefalea en 3 pacientes seguido de convulsiones genera-
traumatismo y fractura no palpable en el momento de la exploracin). Se observa una lizadas en 2 y un paciente present un paro cardiorespiratorio. La mitad de los pacientes
tendencia significativa en cuanto a la escala de Glasgow. No se han encontrado diferencias practicaba algn tipo de actividad fsica en el momento del debut clnico. Todos los pacientes
en el resto de factores analizados (sexo, edad, ITP y tipo de fractura). precisaron intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica, 4 (66,6%) de ellos
Conclusiones. La mayora de pacientes ingresados en la UCIP por TCE requieren ni- soporte vasoactivo y 2 (33,3%) transfusin de plasma por coagulopata. La mayora de los
camente monitorizacin estrecha y observacin, sin precisar procedimientos ms agresivos. pacientes (83,3%) present clnica de hipertensin intracraneal y el 50% convulsiones. El
En este estudio se identifican algunos de los posibles factores predictivos de buen pronstico, diagnstico inicial se consigui con TC en todos los pacientes. En 4 de ellos la localizacin
aunque estos no son suficientes para establecer criterios de ingreso. Una limitacin es el de la malformacin fue frontal, uno de ellos cerebeloso y otro en la protuberancia. El 100%
pequeo tamao de la muestra. Por este motivo, es necesario ampliarla para establecer de los pacientes fue sometido a intervencin quirrgica urgente. En 3 de ellos se practic
dichos criterios, y as, reducir los ingresos en UCIP y poder optimizar recursos. arteriografa previa con embolizacin reductora en 2 de ellos. En los 3 restantes se practic
arteriografa postquirrgica que mostr exresis completa de la malformacin. La estancia
media en UCIP fue 22,33 14,46 das y la estancia hospitalaria 30,16 13,12 das. Ningn
Diseccin de arteria vertebral traumtica en Pediatra. Daz Simal paciente fue xitus. El 100% de los pacientes precis rehabilitacin post alta por hemiparesia
L, Blat Serra C, Snchez Prez S, Renter Valdovinos L, Monterde Pedra C, Gelman Bagara en diferentes grados y el paciente con MAV protuberancial preci traqueostoma transitoria.
A, Gili Bigat T. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. Hospital El tiempo promedio de seguimiento al alta es de 63,66m (32-102meses). Ningn paciente
Universitario Parc Taul. Sabadell. ha presentado resangrados vasculares.
Conclusiones. La incidencia de hemorragias intracraneales secundarias a malforma-
Objetivos. La diseccin de la arteria vertebral es una causa poco frecuente de ictus, y ciones arteriovenosas es baja, pero supone un motivo importante de morbilidad en los
se observa sobre todo en adultos jvenes (25% en menores de 45 aos). Nuestro objetivo pacientes peditricos. Un diagnstico de sospecha rpido, una estabilizacin estandarizada y
es presentar el caso de un infarto cerebeloso secundario a diseccin traumtica de arteria tratamiento dirigido especializado parece mejorar la supervivencia. Estos pacientes precisan
vertebral, y recordar las caractersticas clnicas y la importancia del diagnstico y tratamiento seguimiento estricto por el riesgo de resangrado.
precoz de esta entidad con escasa incidencia en pediatra, cuya clnica caracterstica es la
cefalea occipital ipsilateral, aunque otros sntomas como vrtigo, ataxia o sndrome de
Wallemberg aparecen cuando el infarto est establecido. Complicaciones y manejo de la hemorragia subaracnoidea secun-
Observaciones clnicas. Nio de 3 aos, previamente sano, que es trasladado al am- daria a aneurisma intracraneal. Estalella Mendoza A, Rodrguez Campoy P,
bulatorio por medios propios por episodio de 10 minutos de duracin consistente en Flores Gonzlez JC, Rubio Quiones F, Quintero Otero S, Hernndez Gonzlez A. Unidad
disminucin del nivel de conciencia y sudoracin atribuida por los padres a un posible Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
atragantamiento por chicle. Al monitorizarlo llama la atencin bradicardia 60 lpm siendo
el resto de constantes y glicemias normales. Se traslada a nuestro centro con ambulancia Fundamento y objetivo. Los aneurismas intracraneales en pediatra son poco fre-
medicalizada y a su llegada presenta leve somnolencia (Glasgow 14) sin focalidades y signos cuentes (1-5% del total de aneurismas), representando del 10-15% de las hemorragias
vitales estables. Se realiza inicialmente un anlisis sanguneo, radiografa de trax, electro- intracraneales en pediatra y el 50% de las HSA. Existe escasa literatura sobre el manejo
cardiograma y txicos en orina que son normales y se solicita una ecografa abdominal que de estos pacientes, siendo en la prctica clnica extrapolacin de adultos, de los que
descartar invaginacin intestinal. A las 2 h realiza nuevo episodio con disminucin Glasgow difieren en etiologa, localizacin, presentacin clnica y caractersticas morfolgicas.
(respuesta al dolor), hipertensin arterial (130/80 mmHg) y bradicardia (60 lpm), que se El tratamiento endovascular de los mismos presenta gran eficacia en adultos, no exis-
autolimita en 15 minutos y que repite a las 7 horas apareciendo ptosis palpebral derecha, tiendo estudios en nios que recomienden aplicarlo de forma sistemtica. Sin embargo
por lo que se decide realizacin de TC craneal urgente a las 8 horas del primer episodio que publicaciones recientes demuestran sus excelentes resultados. El objetivo es comunicar
muestra infarto isqumico establecido en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinfe- un caso de hemorragia subaracnoidea secundaria a aneurisma intracraneal en paciente
rior (PICA) derecha. Reinterrogando a la familia refieren traumatismo en zona cervical 10 peditrico, destacando sus principales complicaciones y la excelente evolucin del tra-
das antes con un columpio en el parque. Se decide ingreso en UCIP para monitorizacin, tamiento endovascular.
donde se observa aparicin de ataxia y hemiparesia derecha inicindose tratamiento con Observaciones clnicas. Nia de 10 aos en estudio por inmunodeficiencia, trasladada
heparina de bajo peso molecular. Se realiza angio-RM que confirma infarto territorio PICA a nuestra unidad por hemorragia subaracnoidea. Al salir de la piscina presenta perdida
derecha sugestivos de diseccin de arteria vertebral derecha que se extiende a segmento V3- de consciencia de forma brusca y movimientos clnicos. Se traslada a hospital de origen
V4. Valorado con radiologa intervencionista descartan tratamiento endovascular excepto donde se estabiliza precisando IOT, expansin con cristaloides y perfusin de dopamina a
progresin de sntomatologa neurolgica. Durante su ingreso evoluciona favorablemente 10 g/kg/min. Realizan TAC craneal donde se observa HSA y edema cerebral difuso. Llega
dndose de alta a los 10 das de ingreso con exploracin neurolgica normal, mantenindose a nuestra unidad inestable desarrollando edema pulmonar neurognico y una disfuncin
tratamiento anticoagulante ambulatorio. Se realiza control radiolgico mediante angio-RM ventricular severa secundaria a miocardiopata de estrs (Takotsubo). Se coloca monitor
a las 6 semanas del alta, con recanalizacin de la diseccin de arteria vertebral derecha con PIC presentando 44 mmHg, inicindose terapia osmtica con lo que se consigue control
estenosis focal en segmento V3 distal. de la misma manteniendo PPC de 50. Al 2 da de ingreso, una vez estable, se realiza TAC
Comentarios. En ocasiones, como en nuestro caso, la clnica inespecfica puede re- craneal en el que se aprecia aneurisma en el origen de la PICA por lo que al 4 da de ingreso
trasar el diagnstico, por lo que es importante tener una alta sospecha diagnstica para se realiza arteriografa del territorio vertebrobasilar y embolizacin del aneurisma disecante
poder realizar una intervencin precoz en caso de estar indicada. Si bien puede existir un de dicha localizacin. Posteriormente se inicia doble antiagregacin y nimodipino para
antecedente traumtico que nos podra orientar al diagnstico, en muchas ocasiones puede prevencin del vasoespasmo. Evolucin hemodinmica lenta pero favorable, permitiendo
pasar desapercibido. la retirada del soporte vasoactivo a los 12 das, iniciando posteriormente tratamiento con
Enalapril y carvediolol. Presenta fracaso de la extubacin a los 6 das de su ingreso, siendo
extubada definitivamente a los 16 da. Es dada de alta a planta a los 19 das de ingreso
Malformaciones arterio-venosas en UCIP. Revisin 6 aos. Morn presentando como secuela lesin isqumica crnica en lbulo cerebeloso izquierdo con
Soler H, Turn Vias E, Castillo Gmez F, Bri Sanagustn S, Coca Fernndez E, Carreras evolucin neurolgica favorable.
Gonzlez E. UCI peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital de Sant Pau. Barcelona. Comentarios. Con este caso queremos comunicar el excelente resultado del tratamiento
endovascular del aneurisma en nuestra paciente, as como recordar dos de las principales
Introduccin. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son defectos poco comunes complicaciones que pueden ocurrir en los pacientes con patologa neurolgica aguda y
del sistema vascular que se desarrollan generalmente durante la etapa embrionaria o fetal. que debemos tener en cuenta en su manejo, como son el edema pulmonar neurognico y
Suponen la causa ms frecuente de hemorragia intracraneal espontnea en nios. la miocardiopata de Takotsubo.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 191


Casustica de los tces en una UCI-Peditrica. Urquiza Fsico JL, Esteban Craniectoma descompresiva en el tratamiento del TCE grave. Nie-
Sanz R, Cuervas Mons-Tejedor M, Aguerrevere Machado M, Rodrguez Migulez M, to M1, de Lama G, Leoz I1, Serrano A1, Martnez de Azagra A1, Iglesias MI1, Ramos I1,
Gmez Snchez E, Gmez Sez F, Gutierrz Moreno M. Servicio de Pediatra. Hospital Prez Daz C2. 1UCIP, 2Neurociruga. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
Universitario de Burgos.
Objetivos. Describir y analizar las caractersticas de las craniectomas descompresivas
Objetivos. Describir las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y evolutivas de los (CD) que se realizan a los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave (TCE).
pacientes peditricos con traumatismo craneoenceflico (TCE) en la Unidad de Cuidados Material y mtodos. Estudio retrospectivo que abarca desde Enero-2002 a Diciem-
Intensivos Peditricos (UCIP). bre-2016, en que se incluyen todos los pacientes con TCE grave en los cuales se realiz CD.
Pacientes y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes pedi- Se recogieron variables epidemiolgicas, clnicas, terapeticas y evolutivas.
tricos que fueron ingresados con diagnstico de TCE en UCIP en los cuatro ltimos aos. Resultados. Se analizaron 19 pacientes con una mediana de edad de 90 meses (rango
Resultados. En este periodo ingresaron en UCIP 83 pacientes con diagnstico de TCE, 11-190) y con predominio del sexo masculino (58%). La etiologa ms frecuente del trauma
siendo el porcentaje de hombres y mujeres del 49,4% y 50,6% respectivamente. La mediana fue la precipitacin >2 metros (37%), seguido de cada desde un altura <2 metros (32%),
de edad fue de 6,95 4,2 aos. La causa ms frecuente fueron los accidentes de trfico/atrope- atropello (21%), accidente con patinete (5%) y sospecha de maltrato fsico (5%). Al in-
llos (39,8%), seguido de otros accidentes (32,5%) y las precipitaciones desde altura (27,7%). greso 15 pacientes (79%) tenan una escala de coma de Glasgow 8, y en la exploracin
Segn la escala de Glasgow que presentaban en el primer momento asistencial (previo a la pupilar destacaba anisocoria en 11 pacientes (58%) y midriasis arreactiva en 2 casos. En
posible administracin de sedoanalgesia) se clasificaron cmo: TCE leve 60/83 pacientes, TCE la mayora de los pacientes (85%) se realiz monitorizacin de la presin intracraneal
moderado 12/83 y un TCE grave 10/83, no disponemos de este Glasgow en un paciente. Se les (PIC) con un catter parenquimatoso, aunque solo se lleg a medir en 7 pacientes (37%)
realiz prueba de imagen craneal al ingreso a 73 de los 83 pacientes, siendo la ms realizada el antes de la CD. Se realiz doppler transcraneal previo a la ciruga en un 52% de las
TAC craneal (72/73). En 49 de las 73 pruebas de imagen realizadas se objetiv algn tipo de ocasiones, objetivando siempre un patrn de resistencia al flujo. La mediana de tiempo
lesin: fractura craneal 34/83 pacientes, hematoma epidural 24/73, hemorragia subaracnoidea hasta realizar la craniectoma fue de 4 horas (rango 1-64 horas). La tcnica quirrgica
9/73, hemorragia intraparenquimatosa 11/73 y lesin axonal difusa 1/73. Presentaban otras incluy apertura de duramadre con duroplastia, siendo mayoritariamente hemicraniectoma
lesiones asociadas 15/83 pacientes, siendo lo ms frecuente la fractura de huesos largos (15/15). unilateral (90%) y solo en 2 pacientes fue bifrontal. Se consigui disminuir la PIC en las
Precisaron monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) 5/83 pacientes, presentando todos primeras 12 horas tras CD en el 89% de los pacientes, y pasadas las 12 horas en el 69%.
ellos (5/5) hipertensin intracraneal (HTIC), con una mediana para la PIC de 27 mmHg (IQR La estancia media en UCIP fue 17 das (rango 2-87 das). La mediana de tiempo para la
13,5 mmHg) y una mediana de tiempo hasta normalizacin de la PIC de 93 horas (IQR 106 h). realizacin de la craneoplastia sea fue de 98 das (2 das-34 meses), aunque en el 80%
Se aplicaron medidas de primer nivel de estabilizacin de la HTIC en 6/83 pacientes, precisando de casos se realiz durante los 6 primeros meses. Las complicaciones ms reseables de
coma barbitrico 2/83 pacientes y craneotoma descompresiva 1/83. De los 83 pacientes 10 la ciruga fueron higroma en 9 pacientes (26%), que resolvieron espontneamente en 5
precisaron algn tipo de estabilizacin hemodinmica (expansiones de volumen y/o adminis- ocasiones y 4 precisaron drenaje quirrgico, seguido de complicaciones infecciosas en 4
tracin de drogas vasoactivas) y 11/83 precisaron ventilacin mecnica convencional (VMC). pacientes (21%) y reabsorcin del injerto en 4 casos. Se realiz seguimiento tras la CD
La mediana de estancia en UCIP fue de 2 das. Durante el ingreso presentaron algn tipo de durante un mnimo de dos aos, mostrando una evolucin completamente satisfactoria
complicacin 7/83 pacientes: crisis convulsivas 4/7, sepsis asociada a catter 2/7 y neumona (Glasgow Outcome Scale 5) en 8 pacientes (42%). Siete (27%) evolucionaron hacia una
asociada a VMC 3/7. Al alta, 79/83 pacientes presentaban un Glasgow Outcome Scale (GOS) incapacidad moderada (GOS 4), un paciente (5%) acab siendo totalmente dependiente
de 5 y 2/83 pacientes presentaron un GOS de 4, un paciente se perdi por ser trasladado a su (GOS 3) y 3 casos acabaron falleciendo (16%) durante el ingreso en UCIP. En el estu-
centro de referencia. Durante el ingreso, se produjo el fallecimiento de 1/83 pacientes. dio analtico no encontr relacin entre el tiempo de evolucin en el que se realiza la
Conclusiones. Al igual que en otras series publicadas, los accidentes de trfico/atropellos craniectoma y la evolucin a largo plazo (GOS). Tampoco se objetiv asociacin entre
representan la causa ms frecuente de traumatismo craneoenceflico, seguido de otros tipos el tiempo de la ciruga y la mortalidad. Cuando se analiz la tcnica quirrgica no se
de accidentes. En nuestro estudio, no se observa un predominio de este tipo de patologa demostr relacin con el GOS, ni tampoco existi asociacin en cuanto al control la PIC
en el sexo masculino, como si ocurre en otras series de casos publicadas. La mayor parte en el tiempo y la mortalidad.
de los TCEs son leves, sin embargo, pueden asociar otro tipo de lesiones, siendo las ms Conclusiones. La CD disminuye la PIC en los pacientes con TCE grave e hipertensin
frecuentes las fracturas de huesos largos. Como en otras series de casos, observamos que intracraneal grave. La mortalidad es baja y el pronstico a largo plazo es favorable, aunque
todos los pacientes en los que se monitoriza la PIC presentaron HTIC, precisando medidas las complicaciones secundarias a la ciruga son relativamente frecuentes.
de estabilizacin de la misma. La mayor parte de los TCE sobreviven sin secuelas graves
al alta, siendo menor este porcentaje en los TCE graves.
Epidemiologa y evolucin de los tumores primarios del sistema
nervioso central en Cuidados Intensivos Peditricos. Leoz I, Iglesias
Papel del cido tranexmico en el postoperatorio de craneosinos- MI, De Lama G, Nieto M, Garca-Salido A, Martnez de Azagra A, Nio C, Serrano A. Ser-
tosis en UCIP. Gmez Luque JM, Abril Molina A, Salmern Fernndez MJ, Als Palmer vicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
ML, Gonzlez Hervs C, del Valle de Toro A, Snchez Martn F, Ocete Hita E. Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Materno Infantil de Granada. Objetivos. Describir y analizar las caractersticas de los pacientes sometidos a proce-
dimientos neuroquirrgicos de reseccin de tumores del sistema nervioso central (SNC)
Objetivos. 1) Valorar el impacto de la utilizacin de cido tranexmico (AT) en la ciruga ingresados en una unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP).
de remodelacin craneal infantil. 2) Describir las caractersticas epidemiolgicas, tratamiento Material y mtodos. Estudio retrospectivo que incluye a pacientes con edades entre 0
y complicaciones de los pacientes intervenidos de craneosinostosis en nuestro centro. y 18 aos sometidos a ciruga de reseccin de tumores primarios del SNC, de diagnstico
Material y mtodos. Estudio descriptivo en el que se recogen los casos de craneosi- reciente o recidiva. Se analiz el periodo comprendido entre el 1-01-2016 y el 31-12-16. Se
nostosis intervenidos en nuestro centro entre 2010 y 2016. Se incluyen 29 pacientes. La recogieron variables epidemiolgicas, clnicas, teraputicas y evolutivas. Se realiz un estudio
variable independiente analizada fue la administracin o no de AT durante la intervencin. descriptivo de todas las variables as como analtico de determinadas variables evolutivas.
Las variables secundarias analizadas fueron: Sexo, edad y tipo de malformacin craneal que Resultados. Se recogieron 25 pacientes, 13 varones y 12 mujeres. La mediana de edad
motiva la ciruga, das de estancia, administracin de hemoderivados durante la intervencin fue 10 aos (rango 1-19). La clnica de inicio predominante fue cefalea y vmitos (10/25),
quirrgica y posteriormente as como la necesidad de utilizacin de drogas vasoactivas, seguido de ataxia (6/25). La mediana de tiempo de evolucin de la clnica fue de 45 das
ventilacin mecnica u otras complicaciones a su llegada a UCIP. Se comparan los resultados (rango 0-796), realizndose el diagnstico radiolgico mayoritariamente con resonancia
obtenidos entre el grupo de tratamiento y el grupo sin tratamiento. magntica (19/25). Siete de los 25 pacientes precisaron ciruga urgente para alivio de
Resultados. Se encuentran diferencias entre la necesidad de transfusin de hemode- la presin intracraneal (PIC), realizndose ventriculostoma y colocacin de derivacin
rivados y das de estancia en UCIP entre los dos grupos analizados, siendo superior en el ventricular externa de forma preferente (3/7 pacientes). Doce de los pacientes recibieron
grupo que no recibe AT. El diagnstico ms frecuente fue de escafocefalia. Respecto a otras corticoterapia previo a la ciruga, y todos tras la misma. Los tumores ms frecuentes se
complicaciones psotoperatorias destacar que el 10,3% requirieron drogas vasoactivas. localizaron en IV ventrculo (6/25), seguido de tumores parenquimatosos (5/25) y de cere-
Solo un paciente precis ventilacin mecnica. La estancia media en UCIP es de 1,86 das. belo (3/25). El tipo tumoral encontrado con mayor frecuencia fue el astrocitoma piloctico
Conclusiones. El uso de AT puede contribuir a mejorar la eficiencia del proceso asis- (4/25). La diseminacin leptomenngea result infrecuente, existiendo nicamente en 2/25
tencial en la ciruga de remodelacin craneal, optimizando el tiempo de estancia en UCIP pacientes. La reseccin tumoral fue parcial en 13/25 pacientes, siendo en estos pacientes
y reduciendo las necesidades de hemoderivados. Los datos obtenidos se asemejan a los ms frecuente la recidiva y/o la progresin tumoral, aunque sin encontrar una correlacin
descritos en la literatura revisada. significativa. El dficit focal ms frecuente tras la ciruga fue la parlisis facial y la paresia de

192 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


miembros (4/25). Dos de los 25 pacientes desarrollaron mutismo en contexto de sndrome Fundamento. En el paciente neurocrtico la hiponatremia es la distona ms frecuente
de fosa posterior, tratado de forma exitosa con zolpidem. Cinco pacientes desarrollaron y un factor pronstico importante en la evolucin de los pacientes que la presentan. El
una alteracin metablica asociada a la ciruga (3 diabetes inspida, 1 sndrome pierde sal, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) suele ser la causa ms
1 sndrome de secrecin inapropiada de ADH). La mediana de das de ingreso en UCIP fue frecuente y el sndrome pierde sal cerebral (SPSC) es una entidad excepcional en la edad
de 2 das (rango 0-28). La presencia de alteraciones metablicas se correlacion significa- peditrica. Sin embargo y aunque el diagnstico diferencial entre ambas entidades puede ser
tivamente con la duracin del ingreso en UCIP, al igual que la necesidad de ciruga para dificultoso; es a su vez imprescindible para realizar un tratamiento adecuado en cada caso.
alivio de PIC (p <0,05). La mortalidad durante su estancia en UCIP fue nula, falleciendo Observacin clnica. Presentamos el caso de un lactante de 7 meses diagnosticado de
posteriormente un nico paciente. En el estudio analtico no encontr relacin entre la aneurisma gigante de la vena de Galeno y portador de una vlvula de derivacin ventriculo-
clnica y el tipo y localizacin tumoral ni entre el tiempo de evolucin de la clnica y la peritoneal por hidrocefalia obstructiva secundaria a un episodio de sangrado intraventricular.
presencia de hidrocefalia al diagnstico. Tampoco se objetiv asociacin entre la presencia Tras colocacin del sistema de derivacin ventriculoperitoneal presenta un sndrome febril
de vasoespasmo o hidrocefalia y la estancia media en UCIP. e hiponatremia grave que no se corrige con el aporte intravenoso de sodio. Se diagnostica
Conclusiones. Los tumores del SNC son los tumores slidos ms frecuentes en pe- finalmente de meningitis por Pseudomonas aureginosa y respecto a la hiponatremia grave;
diatra, constituyendo una causa frecuente de ingreso en UCIP. La clnica de debut ms una vez realizado el diagnstico diferencial con el SIADH se inicia reposicin intensa de
frecuente es la cefalea y vmitos, pero en un importante nmero de casos se presentan con fluidos y sodio hasta recibir aportes diarios de sodio de hasta 44 mE/kg/da pese a lo cual
clnica de hipertensin intracraneal e hidrocefalia que condicionan la realizacin de ciruga no se produce normalizacion de la natremia. Se asocia finalmente tratamiento con fludro-
urgente. El grado de reseccin tumoral parece condicionar el porcentaje de recidivas y por cortisona presentando una respuesta clnica favorable y normalizacin de la natremia a
tanto el pronstico. las 24 h de inicio de la terapia.
Comentarios. Aunque en el paciente neurocritico peditrico el SPSC es una causa
infrecuente de hiponatremia, siempre hay que hacer el diagnstico diferencial entre esta
Politraumatismo peditrico: experiencia en una UCIP en el ao entidad y el SIADH para hacer un tratamiento correcto en cada caso. Se trata de un
2016. Almodvar Martn JL, Iglesias Bouza M, Ramos Vicente I, Nio Taravilla C, Leoz diagnstico fundamentalmente clnico basado en la valoracin del estado volemia del
Gordillo I, Garca Salido A, De Lama Caro-Patn G, Serrano Gonzlez A. Servicio de paciente y la determinacin de sodio en plasma y orina fundamentalmente. En el caso de
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid resistencia a reposicin de fluidos y sodio, la fludrocortisona resulta un frmaco eficaz y
seguro tambin en la poca de lactante.
Objetivo. Describir las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, necesidades teraputi-
cas y evolucin de los pacientes politraumatizados que ingresaron en Cuidados Intensivos
Peditricos (CIP) del Hospital Infantil Nio Jess dotado con una Unidad de Politrauma. Coma metablico por un cuadro de hiperamoniemia severa re-
Material y mtodos. Estudio, observacional, longitudinal, descriptivo. Se incluyeron 37 fractaria. Flores Gonzlez JC, Estalella Mendoza A, Hernndez Gonzlez A, Rodrguez
pacientes ingresados en CIP con criterios de Politrauma, en el periodo de Enero de 2016 a Campoy P, Blanca Garca JA, Quintero Otero S, Rubio Quiones F. Unidad de Cuidados
Diciembre de 2016. Se recogieron datos de variables epidemiolgicas, clnicas y evolutivas Intensivos Peditricos. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz.
as como del tratamiento de los pacientes.
Resultados. La mediana de edad de los pacientes fue 5,7 (rango 0.13 a 13,2 aos). Fundamento y objetivos. El dficit de carbamil-fosfato sintetasa causa hiperamonemia
Las proporciones de hombres y mujeres fueron 54 y 46% respectivamente. Un 35,1% de congnita, y sntesis de citrulina defectuosa. Se presenta como un coma hiperamonimico
los pacientes eran de familia inmigrante o de bajo nivel social. Los mecanismos lesionales que puede estar asociado a cetoacidosis. El diagnstico se sugiere por la hiperamonemia,
ms frecuentes fueron: cada (14 pacientes), precipitacin (7 pacientes), accidente de trfico niveles altos de glutamina plasmtica, y niveles bajos de citrulina. El pronstico de la
(7 pacientes), atropello (7 pacientes), accidentes deportivos (2 pacientes). De todos los enfermedad es malo.
pacientes 15 fueron estabilizados inicialmente por Servicios de Emergencias que realizaron Observaciones clnicas. Lactante de 18 meses diagnosticado de Trastorno del Ciclo
pre-aviso antes del traslado excepto en un caso. Dos de los pacientes precisaron intubacin de la Urea (Dficit de carbamil fosfato sintasa) y en tratamiento con Fenilbutirato sdico,
en la estabilizacin inicial y uno maniobras de resucitacin. Al ingreso en CIP un 2,7% Citrulina, N-Carbamil-Glutamato y dieta baja en protenas, que nos trasladan desde otro
de los pacientes precis RCP. 8 pacientes tenan una puntuacin >=8 en la escala ITP. Hospital por descompensacin metablica con hiperamoniemia moderada (250 umol/L).
Las lesiones ms frecuentes fueron: lesin craneal en un 72,9% de los pacientes, lesin en Refiere cuadro catarral febril (38C) y vmitos numerosos con disminucin del estado
pelvis en un 21,6%, lesin en miembros en un 16,2%, abdominal en el 8,2%, y torcica de conciencia. A la exploracin presenta febrcula, FC 130 lpm, TAS 100/60 mmHg, Sat
en el 2.7%. De todos los pacientes 27 presentaron traumatismo craneoenceflico; 16 TCE O2>95% con FiO2 26%, polipnea de 60 rpm con leve tiraje subcostal, pupilas medias
moderado y 2 TCE grave, objetivando fractura craneal en el 43%, hematoma subdural reactivas a la luz y Glasgow 10-11. En el Hospital de origen se extrae analtica (amonio 250
en el 18,9% y contusin cerebral en el 13,5%. Evolucion con hipertensin intracraneal umol/L) y se inicia fluidoterapia con glucosa y con aumento de las dosis de su tratamiento
un paciente (50% de los TCE graves).De los pacientes con trauma torcico 4 presentaron farmacolgico de base con N-Carbamil-Glutamato y Fenilbutirato sdico A la llegada
neumotrax, 4 fractura costal y 5 contusin pulmonar. Las lesiones abdominales ms a nuestra unidad presenta hipertensin arterial (HTA: 140/90 mmHg), taquicardia (140
frecuentes fueron la heptica (2 pacientes) y esplnica (2 pacientes), un paciente present lpm), fiebre (38C), taquipnea con tiraje moderado y un Glasgow de 8 que disminuye a
lesin intestinal y no hubo trauma renal en esta serie. Dos pacientes presentaron fracturas 3 en pocos minutos, precisando intubacin y conexin a ventilacin mecnica. Primer
vertebrales y uno lesin medular. En la estabilizacin inicial fue frecuente la expansin amonio de 390 umol/L, se inicia tratamiento con mayor dosis de N-Carbamil-Glutamato,
de volemia y los requerimientos transfusionales, precisando ciruga urgente 1 paciente y Fenilbutirato sdico, Carnitina y metronidazol. Ante la presencia de HTA y mirada en sol
activacin de protocolo de trasfusin masiva un paciente. Precis ventilacin mecnica poniente, se inicia terapia osmtica. A pesar del tratamiento con quelantes del amonio se
un 13,5% de la muestra y monitorizacin de presin intracraneal dos pacientes con TCE aprecia un aumento progresivo de cifras de amonio hasta un mximo de 1.180 umol/L en
grave. La mediana de la duracin del ingreso en CIP fue 2 das (rango 1-62 das). Del las primeras horas, por lo que se decide inicio de tcnica de hemodiafiltracin venovenosa
total de los 37 ingresados, falleci 1 (Riesgo 2,7%, IC 95% 0,4 a 13,8) en las primeras continua. Tras 3-4 horas de HDFVVC comienza un descenso significativo de las cifras de
cuatro horas de ingreso. amonio pese a lo cual se aprecia un deterioro clnico del paciente con disminucin de la
Conclusiones. La mayora de los pacientes politraumatizados presentaron buena evo- FC, TA, diabetes inspida y pupilas midriticas y arreactivas. A las 20 horas de su ingreso,
lucin y escasas secuelas, sin embargo en un porcentaje no desdeable de casos es necesario con cifras de amonio de 172 umol/L, se realiza un Doppler transcraneal encontrndose
el empleo de tcnicas y teraputicas complejas y que deben realizarse precozmente para la un patrn de espinas sistlicas sin distole, y se coloca monitorizacin EEG contnua no
mejora en la morbimortalidad de estos pacientes. mostrando actividad elctrica. A las 36 horas de su ingreso se realiza EEG de 30 minutos
con ausencia de actividad cerebral, coincidiendo con cifras de amonio de 115,9 umol/L.
Se informa a la familia y deciden limitacin del esfuerzo teraputico con retirada de todo
Comunicaciones Orales breves metablico el soporte.
Sbado 6, 15:30 h, Sala S3+S4+S5 Comentarios. Las metabolopatas son un grupo muy variado de enfermedades raras con
Moderadores: Mara Teresa Alonso Salas, Ramn Hernndez Rastrollo tratamientos muy especficos y pronsticos muy distintos. Los ingresos de estos pacientes por
descompensaciones metablicas son cada vez ms frecuentes en nuestras Unidades. Aunque
disponemos de un kit de tratamiento urgente comn a la mayora, a veces la respuesta
Hiponatremia grave debida a sndrome pierde sal cerebral. Ales Pal- es pobre. Las tcnicas de depuracin extrarrenal continuas son efectivas en disminuir los
mer ML, Abril Molina AM, Gmiz Gmiz A, Salmern Fernndez MJ, Gmez Vida JM, niveles de amonio en pocas horas, pero cuando estos alcanzan valores crticos no siempre
Gonzlez Hervs C, Ocete Hita E. UCIP. Complejo Hospitalario Universitario de Granada. se traducen en una evolucin favorable de los pacientes.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 193


Hiponatremia grave como causa de muerte cerebral sbita. Una la instauracin de tratamiento sustitutivo con levotiroxina mejora vitalidad y se alcanza
muerte evitable? Flores Gonzlez JC, Estalella Mendoza A, Rodrguez Campoy P, normalidad hidroelectrolitica.
Blanca Garca JA, Quintero Otero S, Rubio Quiones F, Hernndez Gonzlez A. Unidad Comentarios. El mixedema puede ser la forma de presentacin del hipotiroidismo
de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. grave. En ocasiones asocia hiponatremia grave, de fisiopatologa incierta; en algunos casos
se demuestran niveles elevados de ADH como respuesta a situacin de bajo gasto cardiaco
Fundamento y objetivos. La evidencia actual concluye que los sueros isotnicos dismi- asociado al dficit de tiroxina. Adems, la filtracin glomerular est disminuida en esta
nuyen los episodios de hiponatremia grave, y deben de implantarse tanto en Unidades de patologa, con disminucin en la excrecin de agua libre que conducira al edema. Adems
Cuidados Intensivos Peditricos como en plantas de pediatra. El objetivo es presentar un de la correccin de natremia con fluidoterapia, el tratamiento hormonal sustitutivo logra
episodio de hiponatremia grave con desenlace de muerte cerebral brusca para reforzar la normalizacin del disturbio metablico y resolucin de edemas. Inters del caso: 1) Infre-
instauracin de la fluidoterapia isotnica especialmente en los pacientes de riesgo de SIADH. cuente mixedema como debut de hipotioidismo, e infrecuente asociacin con hiponatremia
Observaciones clnicas. Paciente de 5 aos en seguimiento por Sindrome de Silver grave en nios. 2) Presencia de factores de confusin en relacin a proceso infeccioso y
Russell, intervenida hace 4 meses de ptosis palpebral. Ingresa en Planta de Especialidades cardiopata con cortocircuito izquierda-derecha, si bien la afectacin hemodinmica no era
Quirrgicas (oftalmologa) tras ser intervenida de recolocacin de un material protsico. En suficiente para justificar el cuadro. Los edemas no son propios de la insuficencia cardaca del
las horas posteriores presenta vmitos sin respuesta a ondasetron, mantenindose fluidote- lactante y, en todo caso, la tpica fvea no estaba presente. En el mixedema no hay fvea.
rapia hipotnica. Unas 12 horas despues de su intervencin presenta una crisis convulsiva 3) Pensemos en hipotiroidismo como diagnstico diferencial de edemas, ms en paciente
con hipertona y alteracin del nivel de conciencia que cede tras dos dosis de diazepam/ con sndrome de Down, an con cribados previos normales.
midazolan iv. Durante la extraccin analtica presenta un episodio de apnea con cianosis
y desaturacin de hasta 20% manteniendo FC entre 160-170 y pulsos centrales. Se inician
maniobras de RCP. A nivel neurolgico las pupilas se muestran midriticas y arreactivas a Hiperfosforemia, hipocalcemia e hipernatremia extremas tras la
la luz, con Glasgow de 3. Se procede a intubacin orotraqueal visualizndose secreciones administracin de un enema: una complicacin iatrognica con
espumosas sonrosadas abundantes. Auscultacin respiratoria con crepitantes diseminados. riesgo vital. Fernndez Provencio V, Paz Pay ER, Jimnez Jimnez AP, Garrote Mol-
Se traslada a la UCIP donde se monitoriza (FC: 150 lpm, TA: 87-42 mmHg, Sat 90%), se peceres R, Carranza Ferrer J, Pino Velzquez M, Brezmes Raposo M, Pino Vzquez MA.
conecta a VM, se canaliza va central y se realiza ecocardiografa donde se aprecia dila- Servicio de Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
tacin de todas las cavidades cardiacas con disminucin en la funcin cardiaca. Se inicia
perfusin de dobutamina. En la analtica destaca una natremia de 118 mg/dl que se trata Fundamento y objetivos. Los enemas de fosfato sdico son frecuentemente utilizados
con dos bolos de SSH3%. Ante la persistencia del coma arreactivo con midriasis fija, sin en el tratamiento de episodios agudos de estreimiento en pacientes neurolgicos. Su apli-
medicacin sedante, se realiza TAC (informado como normal) y se monitoriza PIC, siendo cacin se considera segura siendo la hiperfosfatemia una complicacin extremadamente
de 57 mmHg. El EEG es plano, BIS < 10 y la hipertensin intracraneal no responde al infrecuente, asociada, en la mayora de los casos, a la retencin del laxante en el intestino
tratamiento (medidas generales, perfusin de vasoactivos y terapia osmtica). Se constatan durante largos periodos de tiempo. Presentamos el caso de un paciente con hiperfosfatemia
signos de muerte cerebral, incluyendo el test de apnea, y se realiza ecodoppler transcraneal e hipercalcemia graves de aparicin brusca tras la administracin de un enema con el fin de
(espigas sistlicas) y posteriormente EEG de 12 derivaciones durante 30 minutos siendo alertar de los posibles efectos de la intoxicacin a causa de este tipo de frmacos.
plano. Un TAC realizado a las 6 horas del primero se informa como tumefaccin cerebral Observaciones clnicas. Varn de 20 aos en seguimiento por atrofia muscular espinal
tipo III. Se diagnostica de muerte cerebral por hiponatremia aguda grave y es exitus a las tipo II-III, desnutricin severa y estreimiento crnico, que acude a urgencias por episodio
19 horas de la crisis convulsiva. brusco de disminucin del nivel de consciencia y rigidez de unos 40 minutos de duracin
Comentarios: Creemos que es prioritario implantar la fluidoterapia con sueros isotni- tras la administracin de un Enema Casen. En la exploracin fsica destacaba afectacin
cos, especialmente en pacientes con factores de riesgo de SIADH y en especialidades donde del estado general, distensin abdominal, palidez, taquicardia y disminucin del nivel de
los nios son tratados por especialistas no peditricos. Ante un paciente que convulsiona sin consciencia (Glasgow 9-10). En la analtica sangunea mostraba hiperfosforemia (39 mg/dl),
ningn factor predisponerte se debe descartar la hiponatremia. Aunque para el diagnstico hipocalcemia (4,5 mg/dl, calcio inico 0,3 mmol/L) e hipernatremia (160 meq/L), sin que esto
de muerte cerebral es suficiente con dos exploraciones clnicas, con un intervalo de 12 horas, ocasionara alteraciones electrocardiogrficas asociadas salvo una taquicardia sinusal mante-
las pruebas complementarias pueden acortar ese plazo evitando la espera de los familiares. nida. Se realiz un TC abdominal urgente con el hallazgo de un fecaloma de gran tamao (11
x 8 cm) con dilatacin de marco clico y, menos llamativa, de las asas de yeyuno, sin signos
aparentes de perforacin asociada. Tras la estabilizacin inicial, inicio de antibioterapia y
Mixedema e hiponatremia graves en lactante. Garca Barba M, Prez-Piaya soporte respiratorio con ventilacin no invasiva se pauta correccin electroltica. Se descar-
Moreno R, Nez Rebollo T, Martnez Pasamar S, Miranda Alcalde B, Riaza Gmez M. t, mediante TC cerebral, la presencia de lesiones isqumicas precoces, lesiones ocupantes
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Universitario Madrid de espacio, o signos de hemorragia intra y extra axial. Descenso progresivo de los niveles
Monteprncipe. Madrid. de fsforo en controles sucesivos, manteniendo durante las primeras 24 horas de ingreso
hipocalcemia severa, a pesar de bolos de gluconato clcico y tratamiento con furosemida.
Fundamento y objetivos. La asociacin de mixedema por hipotiroidismo e hiponatremia Comentarios. La administracin de enemas de fosfato sdico no est exenta de riesgos.
es una condicin clnica descrita en adultos, infrecuente en pediatra. Presentamos lactante Se han descrito mltiples complicaciones asociadas a los mismos, de gravedad variable,
de 2 meses, con antecedentes de prematuridad, trisoma 21, atresia duodenal y cardiopata que aparecen entre 30 minutos y 4 horas tras el uso de los mismos. La clnica ocasionada
congnita, con cribado tiroideo negativo al nacimiento, que presenta hiponatremia grave por la intoxicacin va desde sntomas gastrointestinales, ocasionados por la irritacin de
sintomtica y edemas, siendo diagnosticada de hipotiroidismo severo la mucosa digestiva, hasta alteraciones electrolticas, pudiendo aparecer, como consecuen-
Observacin clnica. Recin nacida 30+4 semanas, afecta de trisoma 21 y atresia duo- cia de las mismas, sntomas neurolgicos y arritmias. El riesgo de intoxicacin es mayor
denal. Intervenida de patologa digestiva con 24 horas de vida, buena evolucin. Presenta en pacientes con alteraciones de la motilidad intestinal o patologa renal, por lo que se
adems comunicaciones interauricular e inteventricular, y persistencia de ductus arterioso, recomienda restringir su uso en estos casos.
iniciando a las 3 semanas de vida tratamiento diurtico y captopril. A los 40 das presenta
bronquiolitis por virus respiratorio sincitial, precisando soporte con CPAP y posteriormente
oxigenoterapia de alto flujo, con buena evolucin. A los 51 das se objetiva tumefaccin Terapia basal intravenosa isotnica frente a hipotnica en posto-
paraxifoidea izquierda, sin puerta de entrada aparente. Es diagnosticada, tras pruebas de peratorios quirrgicos: impacto en la natremia. Segura Martnez E,
imagen, de costocondritis de 8 y 9 costillas y celulitis supradyacente, con aislamiento Bover Bauz C, De Carlos Vicente JC, Salas Ballestn A, Fernndez de la Ballina A, Cho-
de Estafilococo Aureus en cultivos; recibe tratamiento intravenoso con cloxacilina. En cano Gonzlez E, Clavero Rubio C, Reina Ferragut C. UCIP. Servicio de Pediatra. H.
contexto de esta infeccin presenta edemas generalizados y empeoramiento respiratorio, Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.
intensificndose tratamiento diurtico. A los 58 das de vida se constata natremia de 122
mg/dl, con excrecin fraccionada de sodio en orina 1,6%. Se realiza restriccin hdrica con Objetivos. Determinar el impacto en la natremia tras aplicar un protocolo con suero-
fluidoterapia adecuada a correccin de natremia. A pesar de conseguir adecuada diuresis terapia basal isotnica con 136 mEq/L en forma ClNa, respecto al protocolo previo con
e incremento de sodio plasmtico a niveles de seguridad, persisten edemas generalizados y suero hipotnico con 51 meq/L.
letargia, que no parecen atribuibles al proceso infeccioso. Planteamos, dentro del diagns- Material y mtodos. Se analizan los resultados un estudio prospectivo llevado a cabo
tico diferencial, mixedema por hipotiroidismo, objetivando en perfil tiroideo TSH 721.9 entre el 15 de Julio de 2015 y el 31 de Diciembre de 2016 en pacientes postoperados in-
mUI/ml y T4 libre 0,1 ng/dl. Cribado endocrinometablico a las 48 horas de vida normal; gresados en UCI a los que se les aplic un protocolo de sueroterapia endovenosa con 136
nuevo control hormonal a los 15 das de vida con leve aumento de TSH y T4 normal. Tras mEq/L en forma de ClNa y se compara con un estudio prospectivo realizado en la misma

194 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


unidad en postoperatorios entre enero de 2008 y enero de 2009 en el que se aplic una miopata metablica, por lo que se orientaron las pruebas complementarias en funcin de
terapia de mantenimiento de suero glucosalino hipotnico a 51 mEq/L. Se recogieron datos la misma, confirmndose dicha sospecha.
de las caractersticas de los pacientes y de los resultados de natremia durante las primeras
24 h. de su ingreso. Se utiliz para su anlisis el paquete estadstico Epidat 3.1 y 4.1.
Resultados. Durante el primer estudio se reclutaron 97 pacientes y 89 pacientes en el Resultados de la aplicacin de una terapia endovenosa isotnica
segundo. La edad media fue mayor en el 2 estudio de (7,9 aos frente a 5,5 aos). El 54,5% de mantenimiento en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditri-
vs. 53,4% eran varones. El tipo de intervenciones ms prevalente fueron de Ciruga General cos (UCIP). Bover C, Segura E, De Carlos JC, Fernndez A, Chocano E, Salas A, Clavero C,
(45% vs 43,8%), Traumatologa y ortopedia (17% vs. 32,5%), y Neurociruga (24% vs Reina C. UCIP. SERVICIO de Pediatra. H. Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.
23,6%). Se observaron ms hiponatremias con terapia hipotnica en 18/97 (18,5%) frente
a un 1/89 (1,1%) con terapia isotnica, de forma estadsticamente significativa p <0,001, Introduccin. En los ltimos aos diversos estudios avalan el uso de una fluidoterapia
OR 20 (IC 95%, 2,6-153). Adems haba 2 hiponatremias severas (2%) severas (Na < endovenosa isotnica de mantenimiento en nios hospitalizados, sustituyendo la terapia
130 mmol/L)) en el grupo hipotnico, frente a ninguna en el isotnico (Na134 mmol/L). tradicional, causante de un mayor nmero de hiponatremias, aunque no est claro a qu
En el grupo isotnico se observ una hipernatremia (1,1%) leve (Na 146 mmol/L), frente nios aplicarla y durante cunto tiempo.
a ninguna en el hipotnico sin diferencias significativas. No se observaron diferencias Objetivos. Determinar las alteraciones de la natremia observadas tras aplicar una
significativas en ambos grupos en la incidencia de alteraciones de la natremia entre los sueroterapia de mantenimiento con 136 mEq/L en forma de ClNa y detectar si se producen
distintos tipos de ciruga o segn la edad. otros efectos secundarios, como acidosis, hipercloremia, hipertensin arterial o sobrecarga
Conclusiones. Se ha observado un descenso importante, estadsticamente significativo, de volumen.
en el nmero de hiponatremias con el uso de terapia de mantenimiento isotnica frente a Material y mtodos. Estudio prospectivo realizado entre el 15/07/2015 y 31/12/2016.
isotnica entre ambos perodos 18,5% vs 1,1%, sin objetivarse un aumento significativo Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron en UCIP mayores de 1 mes, que no pre-
en el nmero de hipernatremias, (0% vs 1,1%), por lo que desde este punto de vista, sentaban alguno de los criterios de exclusin del estudio, y permanecan a dieta absoluta
parece ms adecuada el uso de una terapia de mantenimiento isotnica en nuestros pa- con sueroterapia endovenosa basal, al menos durante 12 horas. Se aplic un protocolo
ciente postquirrgicos. Ambos estudios se realizaron en la misma unidad con el mismo de sueroterapia endovenosa con 136 mEq/L en forma de ClNa. Se determinaron iones y
protocolo de aporte hdrico en la terapia basal, aunque en el 2 estudio los pacientes son gasometra al ingreso, a las 8-12 horas, 20-24 horas y 48-52 horas. Se utiliz el paquete
significativamente de mayor edad y con mayor prevalencia de ciruga de traumatologa, estadstico Epidat 3.1 y 4.1.
lo que dificulta su comparacin. Cabe destacar que en ambos estudios no se observaron Resultados. Durante el estudio se incluyeron 193 pacientes con un promedio de edad
diferencias en la incidencia de hiponatremias o hipernatremias segn la edad o en los de 7,7 aos. El 48,2% ingresaron por patologa mdica y el 51,8% quirrgica. El 42%
distintos tipos de ciruga. presentaban patologa de base. Al ingreso en 69 pacientes se objetiv un cloro elevado
110 mmol/L (35,7%) y 30 pacientes presentaban un pH menor de 7,3 (15.5%). Entre las
8-12 horas del ingreso no se detect ninguna hiponatremia, se detectaron 3 hipernatremias
Adolescente con rabdomilisis como debut de una miopata li- (1,6%) y 106 hipercloremias (58,6%; p<0,01; OR 95%, 2,1 (1,4-3,2)), con pH < 7,30 en 7
pdica. Estalella Mendoza A, Rodrguez Campoy P, Ley Martos M, Rubio Quiones pacientes (3,86%). Entre las 20-24 horas, en los 146 pacientes que continuaron con terapia
F, Quintero Otero S, Hernndez Gonzlez A. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. basal se observaron 8 hiponatremias (5,5%), 4 hipernatremias (2.7%) y 85 hipercloremias
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. (58,2% p<0,01; OR 95%, 2,5 (1,6-3,8)). En este momento ni a las 48 horas del ingreso
ningn paciente obtuvo un pH< 7,3. Entre las 48-52 horas, permanecieron con terapia
Introduccin. La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por una necrosis muscular basal 58 pacientes, apreciando una hiponatremia (1,7%), ninguna hipernatremia y un
con liberacin a la circulacin de enzimas musculares, mioglobina y electrolitos. La etiologa 46% de hipercloremias. Encontramos un caso de hipernatremia severa a las 24 horas (151
se puede clasificar en: traumtica o por compresin muscular; y no traumtica, esta a su mmol/L), y ningn caso de hiponatremina severa. No se observaron signos de sobrecarga
vez puede estar asociada al ejercicio (ejercicio intenso o miopatas metablicas en el caso de volumen o hipertensin arterial atribuibles a la sueroterapia. No se observaron dife-
de ejercicio leve de larga duracin) o no (txicos, infecciones). La severidad de la enfer- rencias significativas entre los pacientes mdicos y quirrgicos en cuanto a las alteraciones
medad puede variar desde elevacin asintomtica de enzimas musculares hasta trastornos de natremia ni a las 8-12 horas, ni a las 24 horas de la terapia.
electrolticos y dao renal agudo. Es importante el diagnstico y tratamiento precoces con Conclusiones. La terapia de mantenimiento con sueros isotnicos basados en ClNa,
el inicio de hidratacin intravenosa profusa para la prevencin de dichas complicaciones. tanto en nuestra poblacin quirrgica, como en la mdica, parece estar bien tolerada sin
Objetivo. Comunicar el caso de una adolescente que present un episodio de rabdo- observar complicaciones importantes, ni a las 24 horas, ni a las 48 horas de la terapia.
miolisis como debut de miopata metablica. Destacar la importancia de la anamnesis en Aunque existe un aumento estadsticamente significativo del cloro sin una repercusin
la orientacin etiolgica. clnica clara, ni acidosis significativa asociada, quizs pueda ser evitada utilizando otras
Caso clnico. Nia de 13 aos de edad, sin antecedentes personales ni familiares soluciones isotnicas no basadas en el cloro. Durante la terapia existe un aumento no sig-
de inters, que tras haber realizado ejercicio moderado de larga duracin (actividades nificativo de las hipernatremias (2,7% a las 24 horas) y de hiponatremias (5,5% a las 24
ecoambientales) y ayuno prolongado, presenta debilidad y dolor muscular progresivo, horas, todas >130 meq/L), lo cual nos alerta sobre la necesidad de monitorizar la terapia
acompaado de dolor abdominal y coluria. No ha presentado episodios previos similares. hidroelectroltica, independientemente del suero que utilicemos.
No ha tomado ningn medicamento, niega txicos y picaduras de insectos. Acude al hos-
pital de origen donde se detectan niveles de creatin kinasa elevados (117.396 UI/L), sin
trastornos electrolticos, por lo que es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos. A su Deshidratacin hiponatrmica con hiperpotasemia: una emer-
llegada se inicia hidratacin intravenosa profusa con SSF a 1L/h, monitorizacin estrecha y gencia metablica poco frecuente. Martnez Rebollo MM, Ruiz Garrido
controles analticos seriados. Tras 24 horas, ante la ausencia de alteraciones electrolticas, el B, Santiago Gutierrez C, Alados Arboledas FJ, Vilchez Perez JS, De La Cruz Moreno J.
aclaramiento de orina y el descenso progresivo de los niveles de CK, se disminuye progresi- UGC Pediatra. Complejo Hospitalario de Jan.
vamente el ritmo de sueroterapia. Evoluciona satisfactoriamente y a los 6 das es trasladada
a planta de Pediatra. Con respecto a la causa de la misma, se solicitaron txicos en orina, Fundamento y objetivos. La deshidratacin hiponatremia ms o menos severa es una
estudio tiroideo, serologa sanguneas a virus, catecolaminas en orina de 24 h, estudio de alteracin frecuente en Pediatra, sin embargo, pocas veces se acompaa de hiperpotase-
inmunidad y actividad de alfa-glucosidasa cida en papel de filtro que fueron negativos. mia, circunstancia que hace pensar en una crisis de prdida salina, que puede ser debida a
El EMG present leves rasgos miopticos. Se realiz test de isquemia del antebrazo con dficit de aldosterona o resistencia a la misma. El pseudohipoaldosteronismo tipo I (PHA
determinacin de lctico y amonio siendo normal, lo que orient a miopata lipdica. Se I), debido a resistencia a la aldosterona, presenta hiperaldosteronismo hiperreninmico.
solicit estudio metablico incluyendo carnitina, acilcarnitina y acilCoA de cadena muy Puede ser primario (AR /mltiple o AD renal) y adquirido 2 a alteraciones de la va urina-
larga, detectndose una deficiencia en la Beta oxidacin mitocondrial de los cidos grasos ria. Se caracteriza por manifestacin temprana del dficit, asociado a una funcin adrenal
de cadena larga. Pendiente actualmente de estudio gentico. normal. El hipoaldosteronismo congnito aislado es una enfermedad infrecuente que se
Conclusiones. Es primordial el tratamiento precoz y la hidratacin intravenosa pro- manifiesta como un sndrome pierde sal durante la lactancia. El dficit de aldosterona
fusa en el manejo de la rabdomiolisis para evitar complicaciones graves como el dao sintetasa debida a mutaciones en el gen CYP11B2 es la causa subyacente ms frecuente,
renal agudo y los trastornos electrolticos. Destacar la importancia de la anamnesis en la presentan hipoaldosteronismo hiperreninmico con elevacin 18-hidroxicorticosterona. Si
orientacin diagnstica de las principales causas de rabdomiolisis. En este caso, la forma bien ambas entidades se manifiestan de forma insidiosa, en los primeros meses de la vida con
de presentacin tras un ejercicio leve de larga duracin, sin antecedentes de inters y la vmitos y estancamiento pondoestatural, excepcionalmente puede constituir una urgencia
ausencia de traumatismos, ingesta de txicos ni picaduras de insectos eran sugestivos de hidroelectroltica. Describimos un lactante con cuadro grave de deshidratacin, hiperpota-

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 195


semia crtica y volumen urinario excesivamente elevado para el grado de deshidratacin. El Introduccin y objetivos. Pese al desarrollo actual de las Unidades de Cuidados In-
objetivo es alertar, ante la presencia de deshidratacin hiponatrmica con hiperpotasemia tensivos Peditricos (UCIP) muchos nios en situacin crtica se encuentran lejos de estas
llamativa, entre los diagnsticos diferenciales, un posible pseudohipoaldosteronismo vs unidades al enfermar. La atencin de calidad debe producirse en todos los niveles asis-
dficit primario de aldosterona. tenciales, y el transporte peditrico es fundamental para una adecuada estabilizacin en
Observaciones clnicas. Lactante de 4 meses, con deshidratacin hiponatrmica, hi- centros de menor nivel y un traslado en condiciones ptimas. El objetivo de este estudio es
perpotasemia y acidosis metablica graves, en el contexto de cuadro de vmitos en los analizar la situacin actual del transporte sanitario de nios en la Comunidad de Madrid.
ltimos 3 das, junto con rechazo de la ingesta y deposiciones lquidas. En la exploracin Material y mtodos. Se realiz un estudio prospectivo observacional en el que se
destaca, afectacin del estado general, cercos periorbitarios, lengua y piel seca, llanto sin recogieron los datos de los nios menores de 16 aos trasladados en la Comunidad de
lgrima, mala perfusin perifrica, sin distrs respiratorio. Taquicrdico, con TA normal. Madrid a 6 UCIP durante un periodo de 4 meses coincidiendo con poca epidmica de
Acidosis metablica hiperclormica con hiperpotasemia (9 mEq/L) e hiponatremia (120 infecciones respiratorias. Se recogieron datos clnicos, de la estabilizacin previa y durante
mEq/L). Urea 85 mg/dl, creatinina 1,28 mg/dl. Requiri inicialmente SHT 3%, y posterior el transporte. Se valor la estabilizacin previa a la llegada a la UCIP como insuficiente
correccin de dficit de sodio. Tratamiento hipercaliemia con calcio, bicarbonato, salbuta- o deficiente de acuerdo a la necesidad de actuaciones no urgentes o urgentes a la llegada
mol, furosemida y reposicin de la volemia. Present poliuria en todo momento. ACTH, a la UCIP receptora.
17OHprogesterona, normales. Renina >500 mU/ml, aldosterona 378,63 pg/ml; GTTK Resultados. Se estudiaron 94 transportes realizados por los servicios de transporte de
4.6. Eliminacin de NaCl en sudor normal. Dado que la cifra de aldosterona no es tan alta la Comunidad, y 5 transportes desde otras Comunidades Autnomas. La mediana de edad
como cabe esperar para PHA I, se han solicitado corticosterona y 18 hidroxicorticosterona. de los pacientes fue de 6 meses (RIQ 1-39; 54% varones) y el diagnstico ms frecuente
En domicilio precisa suplemento de sal, bicarbonato y resinas de intercambio inico por va la bronquiolitis (54%). En un 40% de las ocasiones el tiempo desde el aviso telefnico al
oral, con buena evolucin posterior, manteniendo iones normales en sucesivos controles. ingreso en UCIP fue superior a 2 horas, y en la minora de casos (40/99) existi conocimiento
Pendiente de determinar el beneficio del tratamiento con 9fluorhidrocortisona. de la hora de salida del centro emisor. En un tercio (32%) de los casos el paciente precis
Comentarios. 1) Ante una deshidratacin grave el planteamiento teraputico inicial, estabilizacin por parte del equipo de transporte previo al traslado, y un 10% durante el
sintomtico, consiste en la rehidratacin, normalizacin del pH y correccin de la hiperpo- traslado. La estabilizacin global previa y durante el traslado fue insuficiente o deficiente en
tasemia e hiponatremia. 2) La alteracin especifica de iones, nos puede orientar a distintos un 22% de los casos, as como la situacin respiratoria del paciente durante el mismo (en
cuadros metablicos y renales que, aunque poco frecuentes, pueden tener importante mor- un 14% de los transportes hubo alguna deficiencia de material, en todos los casos disposi-
bilidad y mortalidad, y en algunos casos tratamiento etiolgico especifico. 3) Es conveniente tivos de asistencia respiratoria como oxgeno en alto flujo o CPAP). Un 25% de pacientes
tener presente entidades clnicas poco frecuentes en diagnstico diferencial. 4) Es tambin in- requiri medidas de estabilizacin respiratoria o hemodinmica por hipotensin, cianosis
teresante, aunque en segundo plano, el diagnstico gentico, de las entidades que sea posible. o hipoventilacin, precisando inicio de soporte inotrpico, intubacin u optimizacin de
la ventilacin mecnica a la llegada a la UCIP, en 12 casos de forma urgente. 2 pacientes
precisaron correccin de tratamiento inadecuado de un estatus convulsivo. Fallecieron 3
Hiponatremia grave con deshidratacin secundaria a infeccin de pacientes en relacin con la patologa que motiv el ingreso, pero no se produjo ningn
orina. Almodvar Martn JL1, Leoz Gordillo I1, Velilla M2, Nio Taravilla C1, Ramos Vi- fallecimiento atribuible a las circunstancias del transporte.
cente I1, Nieto Moro M1, Aparicio C2, Serrano Gonzlez A1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Conclusiones y comentarios. El transporte peditrico en la comunidad de Madrid
Peditricos, 2Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid. muestra en la actualidad importantes deficiencias, lo que deriva en un importante riesgo para
los pacientes trasladados (en un 22% la estabilizacin es insuficiente, en un 14% existen
Fundamento y objetivos. El pseudohipoaldosteronismo es un trastorno del tbulo deficiencias materiales y un 25% de los pacientes precisan medidas urgentes al ingreso en
renal en el cual hay una resistencia a la aldosterona que favorece la excrecin de sodio UCIP). Un plan de transporte especfico peditrico especializado con equipos de pediatras
por la orina y la retencin de potasio con la consiguiente deshidratacin hiponatrmica capacitados para el transporte y material adaptado podra mejorar los resultados actuales.
e hiperpotasmica.
Observaciones clnicas. Neonata de 21 das de vida que acude a Urgencias por pre-
sentar descenso de la ingesta junto a estancamiento ponderal desde los 4 das de vida. En USO DEL XIDO NTRICO DURANTE EL TRANSPORTE PEDITRICO. Alejandre C,
los ltimos das la madre la encontraba ms decada y con escaso tono muscular. Afebril, Vila D, Martnez Planas A, Corniero P, Benito S, Milln N, Launes C, Esteban E. Unidad
no vmitos, diuresis mantenida. A la exploracin se objetiv mal estado general con sig- de transporte peditrico. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat, Barcelona.
nos de deshidratacin grave (mucosas secas, relleno capilar 3 segundos, pliegue positivo),
irritabilidad y fontanela hundida. Se realiz analtica sangunea que mostr datos de insu- Objetivos. Conocer la epidemiologa de la indicacin, utilizacin de xido ntrico y
ficiencia renal aguda (urea 174 mg/dl, creatinina 1,26), hiponatremia (sodio 115 mEq/L), resultados de su aplicacin en los servicios en los que se ha usado durante el transporte
hiperpotasemia (potasio 7,7 mEq/L) y acidosis metablica compensada (7,32, pCO2 24 terrestre interhospitalario.
mmHg, bicarbonato 12,4 mmol/L, exceso de bases -11,8 mmol/L, lctico 25 mmol/L), un Material y mtodo. Estudio prospectivo observacional de los servicios realizados por
sistemtico de orina con piuria y nitritos positivos, y un electrocardiograma sin alteraciones. la base BP62 en los que se us xido ntrico durante el periodo comprendido entre el 1 de
Se inici antibioterapia con ampicilina y cefotaxima, as como rehidratacin intravenosa enero del 2015 y el 1 de febrero del 2017. Se administr xido ntrico mediante dosifica-
que permiti la correccin hidroelectroltica en las siguientes 36 horas. Dentro de pruebas dor Inomax acoplado al respirador de transporte Hamilton T1. Estadstica: las variables
complementarias solicitadas el ionotest fue negativo, pero se objetivaron cifras sricas de cualitativas se definieron como n (%), las cuantitativas como mediana y rango intercuartil
aldosterona superiores a 100 ng/dl, de renina superiores a 500 mcUI/ml, junto con natriuria (p25-75), los datos apareados se analizaron mediante test de Wilcoxon, con significacin
de 25 mEq/L. Al segundo da de ingreso se aisl un E. coli en el urocultivo, por lo que estadstica p <0.05, programa SPSS 23.
se continu tratamiento con cefotaxima y se realiz una ecografa renal donde se apreci Resultados. Se realizaron un total de 1704 traslados, de los cuales se us xido ntrico
una litiasis renal no obstructiva en clices renales izquierdos. Present una evolucin muy en 13 (0,76%). El 53,8% eran nios, con una edad mediana de 36 horas (p25-75 3,5-42 horas)
favorable que permiti el alta del paciente a las 48 horas. y una mediana de peso de 3,5 kg (p25-75 2,95-3,68 kg). La mediana del tiempo de estabi-
Comentarios. El pseudohipoaldosteronismo puede ser debido a defectos genticos o lizacin en el hospital emisor fue de 86 minutos (p25-75 66,5-129 minutos), con un tiempo
secundario a infecciones de orina, litiasis renal o reflujo vesicoureteral. Este ltimo general- de traslado de 17 minutos (p25-75 6,5-59 minutos). Los diagnsticos fueron: 5 sndromes de
mente es transitorio, desapareciendo con el tratamiento de la enfermedad desencadenante. aspiracin meconial, 3 casos con diagnstico ecocardiogrfico de hipertensin pulmonar, 2
bronquiolitis VRS +, 1 sospecha de cardiopata congnita, 1 neumotrax y 1 shock sptico,
con sospecha clnica de hipertensin pulmonar o confirmacin ecocardiogrfica. La me-
Comunicaciones Orales transporte diana del cociente saturacin Hb/FiO2 (S/F) a la llegada al hospital emisor fue de 84 (p25-75
Sbado 6, 17:00 h, Sala Manuel de Falla 58,5-89) y la de llegada al hospital receptor fue de 95 (p25-75 85,5-110,5), con diferencias
Moderadores: Custodio Calvo Macas, Juan Carlos de Carlos Vicente estadsticamente significativas; p=0,008. Soporte respiratorio a la llegada al hospital emi-
sor: 4 pacientes en ventilacin de alta frecuencia, 2 pacientes con ventilacin con amb, 1
paciente con CPAP, 1 paciente con oxigenoterapia en gafas nasales y 5 pacientes intubados,
Estudio prospectivo del transporte peditrico en la Comunidad con una mediana de PIM de 32 (p25-75 21-34) y PEEP de 8 (p25-75 5,15-16,5). El soporte a
de Madrid. Gijn M1, Garca-Salido A2, Vzquez JL3, Gonzlez R4, Joyanes B5, Martnez la llegada al hospital receptor fue: 1 paciente con ventilacin con amb y 12 pacientes en
A6, Lpez-Herce J4, Belda S1. UCI peditrica de losHospitales: 1H. 12 de Octubre; 2H. Nio ventilacin mecnica convencional, con una mediana de PIM de 29,5 (p25-75 23,5-32) y de
Jess; 3H. Ramn y Cajal; 4H. Gregorio Maran; 5H. Clnico de San Carlos; 6Fundacin PEEP de 7 (p25-75 6-7). Al analizar los valores de PIM y PEEP entre la llegada al hospital
Jimnez Daz. Grupo de trabajo de transporte peditrico de Madrid. emisor y el receptor, no existieron diferencias estadsticamente significativas; p=0,528 y

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p=0,498 respectivamente. Solo 2 pacientes llevaban xido ntrico en el hospital emisor; a una distancia de 3 horas en carretera. El objetivo de nuestro estudio es valorar la situacin
en el resto de casos fue iniciado por el equipo de transporte. Se us una dosis mediana de actual del transporte en Aragn y evaluar las posibles deficiencias a travs de una encuesta
xido ntrico de 20 ppm (p25-75 20-20 ppm). Diez pacientes precisaron la administracin modificada por otras Unidades que disponen de transporte peditrico.
de frmacos inotrpicos, y 2 el uso de prostaglandinas en infusin continua. No se detect Material y mtodos. Estudio descriptivo prospectivo en 3 periodos de tiempo aleatorios,
ningn efecto adverso durante la administracin de la terapia. de traslados efectuados interhospitalarios en las comunidades de Aragn, La Rioja y Soria,
Conclusiones. El xido ntrico es una terapia usada durante el transporte peditrico en de aquellos pacientes peditricos y neonatales que precisaron ingreso en UCI.
aquellos casos con una sospecha o confirmacin de hipertensin pulmonar o una hipoxia Resultados. Se recogieron 73 traslados, 38,4% peditricos y 61,6% neonatales. El origen
refractaria, obteniendo resultados satisfactorios de su uso, lo que permite el traslado del de los traslados fue en un 84,9% de otros hospitales de la Comunidad de Aragn (Zaragoza
paciente ms estable. Adems, con este dispositivo, se mejora la dosificacin y seguridad 42,5%, Huesca 30,1%, Teruel 12,3%) y 27,4% provenientes de Clnicas privadas. Un10,9%
tanto del paciente como del equipo de transporte. fueron trasladados desde La Rioja y un 1,4% de Soria. La mayora (41%) fueron motivados
por patologa respiratoria, incluyndose dentro de esta el sndrome de aspiracin meconial.
En un 23,3% de los casos el traslado fue por afectacin neurolgica (estatus epilptico,
Valoracin de una unidad de transporte peditrico especializado: encefalopata aguda, lesin medular, traumatismo craneonceflico o enfermedad hipoxico-
percepcin desde centros emisores. Garrido B, Sharluyan A, Brandstrup B, isqumica). 10.9% por prematuridad extrema, 5,5% por sepsis. Otras causas fueron la
Sanz I, Salas A, Fernndez A, Chocano E. Unidad de Transporte Peditrico Balear. Hospital necesidad de intervencin quirrgica urgente, quemaduras, cetoacidosis diabtica o la sospecha
Son Espases. Palma de Mallorca. de cardiopata grave entre otras. La estabilizacin previa al traslado (valorada por personal
de la unidad que recibe el traslado) fue adecuada en un 54,8% de los casos, hasta un 36,9%
Objetivos. Valorar la percepcin de los centros sanitarios emisores sobre la actividad fue insuficiente y en un 8,3% fue deficiente. Entre las causas recogidas de falta de optimi-
de una unidad especializada de transporte peditrico para identificar posibles oportuni- zacin del soporte encontramos sobre todo deficiencia a nivel hemodinmico y respiratorio
dades de mejora. (81,5%). Tambin se observaron un alto porcentaje (55,7%) de efectos adversos debidos
Material y mtodos. Encuesta de 16 tems a los mdicos de los hospitales emisores que a la fluidoterapia empleada, as como errores de dosificacin (10,9%). Destaca por otra
en alguna ocasin han solicitado un traslado con nuestra unidad. Se valoraron diferentes parte la ausencia de canalizacin de un acceso venoso en un 32% e incluso la no intubacin
aspectos de nuestro trabajo: proceso de activacin del traslado, seguimiento e indicaciones cuando se requera (2,7%). El transfer fue realizado de manera poco adecuada en un 92%
telefnicas del pediatra de transporte, tiempo de respuesta, tcnicas aportadas, capacidad y de los traslados, tanto por falta de informacin bsica para el manejo del paciente como del
formacin del equipo, influencia sobre la morbimortalidad de los pacientes, valoracin global. informe del traslado, las constantes durante este o la medicacin administrada. Otro dato
Resultados. Se obtuvieron 36 respuestas desde 8 hospitales emisores (cinco hospitales reseable es que no se suele contactar con el especialista peditrico del hospital receptor para
pblicos de segundo nivel y tres clnicas privadas). El 58,3% de los encuestados respondi optimizar el tratamiento previo a su llegada, sin iniciarse en ocasiones, terapias necesarias.
que el proceso de activacin del traslado es extremadamente fcil o muy fcil, el 27,7% Conclusiones. La implantacin de un sistema de transporte peditrico y neonatal
solo moderadamente fcil y 8% poco fcil. El 83,3% afirm conocer la existencia de un especializado es fundamental en aquellas comunidades autnomas, que como la nuestra,
protocolo clnico para activar la unidad especializada, y el 27,7%, conocer adems los criterios precisan traslados de pacientes graves a una unidad especializada para mejorar la morbi-
de dicho protocolo. El 77% respondi que la comunicacin previa al traslado con el hospital mortalidad de estos pacientes.
receptor es imprescindible o muy til, y el 16,6% algo til o poco til. Respecto a la
comunicacin a 3 con el pediatra de transporte y el mdico del centro coordinador para el
58,3% es imprescindible o muy til, para el 22% solo algo til, y para el 13,8% poco Transporte de pacientes peditricos tributarios de oxigenacin
til o innecesaria. El seguimiento telefnico del paciente previa a la llegada por parte del con membrana extracorprea (ECMO). Esclaps-Gimnez T, Gallardo-Calero
pediatra de transporte es adecuado para el 91,6%, e insuficiente para solo el 5,5%. Sobre A, Rodrguez-Losada O, Nez MM, Pardo MM, Subirana Ll, Domnguez P. Unidad de
las recomendaciones para el diagnstico y tratamiento, el 80,5% contest que son muy Transporte SEM Peditrico (SEMPVH). Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.
tiles o imprescindibles, y el 13,8% algo tiles. Para el 77,7% el tiempo de respuesta de la
unidad es el esperado, para el 11,1% ms lento de lo esperado y para el 8,3% ms rpido. Objetivo. Caracterizacin de los pacientes trasladados por un equipo de transporte
Acerca de las tcnicas de soporte aportadas por nuestra unidad especializada, el 86,1% las sometidos a soporte con ECMO en el hospital receptor.
encontr imprescindibles o muy tiles, el 5,5% algo til y otro 5,5% innecesarias. El Material y mtodo. Revisin de registro especficos de transporte, notas de seguimiento
91,6% consider que la capacidad de los miembros de nuestra unidad para asumir el liderazgo sistemtico a las 72 horas del traslado e historias clnicas hospitalarias de pacientes pedi-
y trabajar en equipo es excelente o buena, y solo el 5,5% regular o escasa. El 88,8% tricos y neonatales trasladados en un periodo de 5 aos (enero 2012 - diciembre 2016) por
contest que existe mucha diferencia entre la asistencia proporcionada al nio por parte el equipo de transporte SEMPVH sometidos a soporte con ECMO en el centro receptor en
de la unidad especializada y la proporcionada anteriormente por los equipos de emergencias las 24 horas siguientes al traslado.
extrahospitalarias, y el 94,4%, que la intervencin influye positivamente en la disminucin Resultados. Se trasladaron 20 pacientes (2-5 pacientes/ao). El 60% eran neonatos.
de la morbimortalidad de los nios, ya que aportamos conocimientos especializados. El La mediana de edad fue 4 das de vida (1 hora-15aos) y la mediana de peso 3,8kg (2.5-
91,6% considero que el equipo de transporte peditrico incluya enfermera especializada es 54kg). Se identificaron 3 grupos de pacientes a) hipoxemia refractaria (45%; 2 sndromes
imprescindible o muy til. Y el 83,3% respondi que el tener un vehculo propio (del que la de aspiracin meconial [SAM], 2 cardiopatas congnitas, 1 hernia diafragmtica, 2 distrs
unidad carece en la actualidad) mejorara nuestra asistencia al paciente. La valoracin global respiratorio agudo, 1 hipoplasia pulmonar y 1 trombosis arteria pulmonar), b) shock (40%;
sobre la calidad del servicio de nuestra unidad fue de 4,5 sobre 5 puntos. 6 sepsis y 2 miocarditis), y c) mixto (15%; 3 SAM). La mediana de tiempo de estabilizacin
Conclusiones. La percepcin sobre el trabajo realizado por nuestra unidad es muy en el hospital emisor fue de 113 minutos (35-204 minutos) y de tiempo de transporte 17
positiva, valorando especialmente la calidad de la asistencia especializada que propor- minutos (4-95 minutos). La mediana de la relacin saturacin Hb/Fi02 (S/F) fue de 87 (70-
cionamos. Sin embargo todava podemos encontrar aspectos de mejora, como facilitar el 198). El 90% fueron trasladados intubados, estando previamente sometidos a ventilacin
proceso de activacin del traslado y poder utilizar un vehculo propio. de alta frecuencia 4/18. En el 66% de los pacientes intubados se administr xido ntrico.
Todos los pacientes trasladados disponan de acceso venoso, en su mayora central (85%).
Solo se pudo medir la presin arterial de forma invasiva en 7/20 pacientes. Se trasladaron
Evaluando el transporte peditrico interhospitalario en Aragn. con soporte vasoactivo el 95% de los pacientes, con una mediana de score inotrpico de
Martnez Redondo I, Troyas Fernndez de Garayalde L, Serrano Viuales I, Gil Hernndez 95 (0-280). Solo en 5/20 pacientes (25%) el motivo de traslado fue la valoracin de indi-
I, Domnguez Cajal M, Madurga Revilla P, Garca Iiguez JP, Palanca Arias D. Unidad de cacin de ECMO, que fue iniciada en 2 de ellos de forma inmediata (tiempo <1 h) a la
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. llegada al centro receptor. Excluyendo esos 2 casos, la mediana de tiempo hasta el inicio de
ECMO desde la llegada al hospital receptor fue de 4 horas (rango 1,5-24 horas). Durante
Objetivos. Mltiples estudios demuestran que el traslado de los pacientes peditricos el transporte se produjo una PCR (recuperada) y ningn paciente falleci.
y neonatales por personal cualificado aumenta la supervivencia y mejora los resultados de Conclusin. Los pacientes peditricos tributarios de ECMO precoz que requieren
morbilidad, as como de estancia hospitalaria. Durante el traslado de un paciente grave transporte previo son complejos y presentan gran variedad diagnstica, elevado nivel de
pueden ocurrir mltiples eventos, siendo necesario un conocimiento adecuado de su manejo. compromiso fisiolgico, altos requerimientos teraputicos y riesgo de complicaciones po-
En Espaa solo dos comunidades disponen de transporte peditrico y neonatal especializado, tencialmente mortales durante su traslado. An as, un equipo de transporte peditrico
sin embargo a diario nios graves son trasladados a lo largo de todo el pas. Aragn es una especializado puede asumir dicho traslado con efectividad. No obstante, la baja tasa de
comunidad autnoma con una poblacin de 184.500 nios de edades comprendidas entre traslados para valoracin de ECMO indica que se debe avanzar en la difusin de criterios
los 0 y los 14 aos, algunos de los cuales tienen la unidad de cuidados intensivos peditricos de alerta precoz de ECMO en los hospitales potencialmente emisores. Por otra parte, la

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 197


existencia de casos que no permiten la anticipacin y que requieren ECMO inmediata a la cortes en cada pulmn (medioaxilar, intercostal anterolateral y anterior medioclavicular).
llegada al centro receptor (dos casos fulminantes en la serie presentada: 1 SAM y 1 miocar- Ecografas pre CCV y post CCV: inmediata, 12 h, 24 h, 48 h y 72 h. Valoracin del EP
ditis) sugieren que sera razonable plantear tambin en nuestro medio la implementacin segn LUCA score: Normal: prevalencia de lneas A, no lneas B, 0 puntos; EP leve: Menos
ordenada de programas de ECMO en transporte. de 3 lneas B entre dos espacios intercostales con prevalencia de reas aireadas, 1 punto;
EP moderado, entre 3-7 lneas B entre dos espacios intercostales con presencia de reas
aireadas, 2 puntos. EP grave: Lneas B coalescentes desde la base al pex sin reas aireadas,
Evaluacin de la calidad en el transporte interhospitalario o ms de 7 lneas B entre dos espacios intercostales, 3 puntos. Derrame pleural: Lquido
de pacientes peditricos intubados. Subirana-Campos Ll, Gallardo-Calero libre a nivel pleural, 4 puntos. RX trax en todos post CCV, 24 o 48 h. Clasificacin RX:
A, Nez MM, Esclaps T, Pardo MM, Rodrguez-Losada O, Domnguez P. Unidad de Normal, EP leve, EP moderado, EP grave. Estadstica: se utiliz U de Mann Withney para
Transporte SEM Peditrico (SEMPVH). Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. comparcin de medias, y coeficiente de Spearman para las correlaciones, programa SPSS 20.
Resultados. Estudiados 20 pacientes, 11 varones. Edad mediana 2.2 meses, (RIQ 0-6),
Objetivo. Evaluar el cumplimento de medidas estandarizadas de calidad en el paciente escore de Aristteles de 8 (IQR 6-10), peso de 4 kg (2-7). La S y E de la LUS fue superior
peditrico intubado en el contexto del transporte interhospitalario. que la Rx para detectar EP, p <0,005. Los de mayor LUCA escore tuvieron mayor soporte
Material y mtodo. Estudio retrospectivo de los pacientes intubados sometidos a tras- ventilatorio 72 horas (IQR 49-86) vs 6 (0-10) p <0,005, tiempos de CEC ms largos 102
lado interhospitalario por la Unidad de Transporte SEMPVH y con destino a una unidad de (90-120) vs 70 (52-81) y clamp artico 85 (70-91) vs 41 (30-48). Mayor volumen por
cuidados intensivos peditricos durante un periodo de 3 aos (enero 2014 - diciembre 2016). kilogramo de peso de UF condicion valores de LUCA ms bajos p<0,005. Hubo una
Se excluyen pacientes con destino a cuidados intensivos neonatales, con origen en aeropuerto correlacin entre un LUCA escore alto y una PaO2 ms baja p<0,005 y entre una mejora
o helisuperficie, traslados primarios, pacientes fallecidos durante la fase de estabilizacin y en el escore y el balance negativo p<0,005.
pacientes portadores de traqueostoma. Se valoran en las fases de estabilizacin y transporte Conclusiones. El score LUCA detecta el EP de una manera ms precoz que la RX de
el cumplimento de medidas estandarizadas de calidad (control radiogrfico de trax y/o trax, siendo ms sensible y especfica que esta pudiendo ser una herramienta til para
gasomtrico arterial o venoso postintubacin y monitorizacin mediante capnografa), el monitorizar el EP en el post-operado de cardiologa, con una correlacin con el UF y una
nmero de extubaciones accidentales y la necesidad de recambio del tubo endotraqueal. mejora de la diuresis y balance negativo.
Cabe destacar que el protocolo SEMPVH indica la capnografa sistemtica en pacientes de
peso 10 kg ventilados con respirador peditrico. Para la recogida de datos se revisan las
hojas asistenciales especficas de transporte cumplimentadas al finalizar cada transporte. Administracin de xido nitroso inhalado y crema EMLA para
Resultados. Cumplan criterios de estudio un total 137 pacientes, con una edad mediana reducir el dolor de la inyeccin intramuscular de palivizumab.
de 1,6 aos (rango 9 das - 15,6 aos). El 54,7% de los traslados se realizaron dentro de Fernndez-Cantalejo J1, Menca S2, Lpez-Herce J2, Morales A1, Domnguez N1, Pinero G2,
una misma provincia (Barcelona). El compromiso respiratorio fue el principal motivo de Gil N2. 1UCIP. H.U. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 2UCIP. H. General Universitario
traslado (45,3% de casos). En la mayora de los casos (65,6%) la intubacin traqueal (IT) Gregorio Maran. Madrid.
fue realizada por el equipo del hospital emisor (HE); en el resto (34,3%) por el SEMPVH. La
va principal de IT fue la orotraqueal (94,9% de casos). Se realiz control radiogrfico tras Objetivo. Comparar la eficacia de dos estrategias de sedoanalgesia durante la admi-
la IT en 108 pacientes (78,8%) y en 125 control gasomtrico (91,2%). De los pacientes con nistracin de palivizumab intramuscular. Analizar la correlacin en la valoracin del dolor
peso mayor o igual a 10 kg (n=78) se trasladaron con capnografa un total de 77 pacientes entre el personal sanitario y los cuidadores del nio.
que corresponde al 98,7%. A la llegada del SEMPVH al HE, de los 55 pacientes intubados Material y mtodos. Se realiz un estudio prospectivo, comparativo aleatorizado no
con peso 10 kg solo 9 (16,4%) estaban monitorizados mediante capnografa y en 10 de ciego en el que se incluyeron pacientes menores de 2 aos a los que se les indic profilaxis
ellos (18,2%) no se dispona de control gasomtrico postIT; de este grupo de pacientes con palivizumab por cardiopata durante la campaa de vacunacin de octubre 2015 a
finalmente 55 (100%) fueron trasladados con capnografa. Se procedi a recambio de tubo marzo 2016. Los pacientes se dividieron en dos grupos, segn el hospital en el que se les
endotraqueal en 8 pacientes (5,8%) por presencia de fugas significativas. No se registraron administr la vacuna, tras firma de consentimiento informado. Grupo A: en los pacientes
extubaciones accidentales durante el transporte ni la transferencia. que acudieron al Hospital Gregorio Maran, se les administr previamente en la zona de
Conclusin. Los indicadores de calidad estudiados muestran que la IT en el contexto puncin crema EMLA, y Grupo B: en los pacientes que acudieron al Hospital Fundacin
del transporte interhospitalario es un procedimiento seguro (ausencia de extubaciones Jimnez Daz, se les administr crema EMLA y xido nitroso inhalado con mascarilla
accidentales) y bien controlado (control radiogrfico, gasomtrico y capnogrfico en nios buconasal. El dolor fue valorado utilizando la escala visual analgica que punta de 0
mayores). La diferencia en la tasa final de capnografa respecto al HE es una muestra del sin dolor a 10 mximo dolor por tres observadores: cuidadores, pediatra y enfermera.
valor que aade un equipo de transporte especializado en la atencin al nio crtico en el Resultados. Se estudiaron 42 procedimientos, 21 en cada grupo. Las puntuaciones
HE. No obstante, se debe plantear sistemticamente extender la utilizacin de la capnografa de dolor en el grupo B fueron significativamente menores (cuidadores 3,8, pediatras 3,4 y
a todos los pacientes (incluyendo los de peso <10kg) e introducir el control ecogrfico de enfermera 3,5) que en el grupo A (cuidadores 7, pediatras 5,5 y enfermera 6) con un valor
la posicin del tubo endotraqueal. de p<0,001 para cada grupo. Existi una buena correlacin en la valoracin del dolor
de los cuidadores con los pediatras (0,78), y la enfermera (0,72) con una p <0,01. En el
grupo A, la correlacin en la valoracin del dolor entre los observadores fue buena entre
Comunicaciones Orales Ecografa/sedacin enfermera y pediatra (r =0,82; IC95%: 0,61-0,92), moderada entre enfermera y padres
Sbado 6, 17:00 h, Sala A3 (r=0,56; IC95%: 0,17-0,79), y entre pediatra y cuidadores (r =0,54; IC95%: 0,16-0,79). En
Moderadores: Susana Segura Matute, Jos Luis Vzquez Martnez el grupo B la correlacin entre observadores fue 0,72 entre enfermera y pediatra (IC95%:
0,44-0,88), 0,62 entre enfermera y padres (IC95%: 0,26-0,82) y 0,70 entre enfermera y
pediatra (IC95%: 0,39-0,86). No se observ ningn efecto secundario en ninguno de los
Score LUCA (Lung Ultrasonogrhapy in Cardiac Surgery) para mo- dos grupos. La duracin media de administracin de xido nitroso fue de 2 minutos. La
nitorizacin del edema pulmonar en los pacientes operados de duracin media del procedimiento fue de 5,9 minutos (DS: 1,09) en el grupo B, y de 4,4
ciruga cardaca. Girona M, Cuaresma A, Rodrguez-Fanjul J, Moreno J, Fresn minutos (DS: 1,28) en el grupo A, con una p de 0,52.
E, Jordan I, Snchez de Toledo J, Balaguer M. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Conclusiones. La administracin de xido nitroso inhalado combinada con crema
Llobregat, Barcelona. EMLA en nios menos de 2 aos es ms efectiva para disminuir el dolor asociado a la
inyeccin intramuscular de palivizumab que la crema EMLA aislada, no se asocia con
Introduccin. La respuesta inflamatoria asociada a ciruga extracorprea (CEC) genera, mayores efectos secundarios, ni prolonga la duracin del procedimiento en exceso. La
fuga capilar y retencin de agua intersticial, difcil de valorar por mtodos no invasivos. La valoracin del dolor mediante la escala visual analgica realizada por los cuidadores tiene
ecografa pulmonar (LUS) parece una herramienta capaz de monitorizar el edema pulmonar una buena correlacin con la valorada por el personal sanitario.
(EP) con mayor sensibilidad (S) y especificidad (E) que la RX de trax.
Objetivos. 1) Determinar la S y E de LUS respecto la RX para el EP. 2) Valor pronstico
de la LUS en cuanto a la necesidad de soporte ventilatorio 3) Determinar si el ultrafiltrado Instauracin de las escalas de sedoanalgesia y abstinencia en una
(UF) correlaciona con el contenido de agua extracelular valorado mediante LUS. unidad de cuidados intensivos peditricos. Anlisis de su cumpli-
Metodologa y pacientes. Estudio prospectivo de intervencin. Inclusin: pacientes miento. Tapia Moreno R, Folgado Toledo D, Snchez Porras M, Moreno Vicente-Arche
operados de CCV con CEC que ingresen en la UCIN y la UCIP menores de 24 m de edad, B, Coca Prez A, Prez-Caballero Macarrn C, Montero Yboles R, Vzquez Martnez JL.
tras firma de consentimiento informado. Estudio ecogrfico: sonda lineal de 10-12Mhz; 3 UCI Pediatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

198 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Objetivos. 1) Describir medidas de implementacin de escalas de sedoanalgesia y Comparacin de los hallazgos de la radiografa de trax port-
abstinencia en una Unidad nivel III. 2) Cuantificar el grado de cumplimentacin de dichas til no urgente y la ecografa pulmonar a pie de cama en nios
escalas a corto, medio y largo plazo. ingresados en una UCIP. Arrabal Vela MA, Alarcn Torres B, Lorenzo Montero
Material y mtodos. Revisin retrospectiva de las grficas de enfermera de una Uni- MJ, Fras Prez M, Jaraba Caballero S, Ibarra de la Rosa I, Velasco Jabalquinto MJ,
dad nivel III con 450 ingresos anuales. Se cuantific el nmero de turnos en que se haban Ulloa Santamara E. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario
recogido las escalas del dolor, sedacin y abstinencia en 3 cortes de 1 semana de duracin Reina Sofa. Crdoba.
(noviembre 2015, noviembre 2016 y enero 2017) desde la puesta en marcha en tres fases
de las escalas. Mtodo de implementacin: incorporacin por fases, desde enero de 2014 Objetivo. Valorar si la radiografa de trax porttil (RTP) en nios crticos, indicada
hasta septiembre de 2016. Primera fase: enero de 2014, se impartieron cursos de formacin de forma no urgente, puede ser sustituida por la ecografa pulmonar (EP).
sobre el dolor agudo, seguidos de la instauracin de escala EVA, caritas o FLACC como Material y mtodo. Se reclutaron 43 nios [edad media: 2 aos y 4 meses (1mes-9
valoracin del dolor, segn la edad del paciente. Segunda fase: octubre de 2014, actualiza- aos); 23 varones y 20 mujeres; 37 con patologa cardiovascular y 7 respiratoria; 18 con
cin del protocolo de la Unidad para el sndrome de abstinencia; tras comparacin clnica VMI, 4 con VNI, 11 con OAF y el resto sin asistencia respiratoria] en los que se indic
enfermera de las escalas de Sophia y WAT-1, se elige la primera como instrumento de medida. el estudio pulmonar por: control en postoperatorio (n: 17), tras extubacin (n: 6), tras
Tercera fase: octubre de 2016, tras adhesin al proyecto MONISEDA de monitorizacin de retirada de drenajes (n: 7), por evolucin no favorable (n: 4) u otras (n: 9). La RTP y la
la sedoanalgesia y abstinencia propuesto por la SECIP, se impartieron sesiones formativas EP fueron informadas por facultativos distintos y sin disponer de los resultados de la otra
y se inici la monitorizacin de la sedacin mediante la escala Comfort B. tcnica. Para la EP se sigui un protocolo sistemtico de estudio, incluyendo la motilidad
Resultados. Se incluyeron un total de 46 pacientes, mediana de edad en aos: 3.8 frnica en pacientes extubados. El facultativo responsable del paciente contest a un for-
(rango 1 mes a 18 aos). Total de turnos analizados con indicacin clnica de monitori- mulario donde se recoga la importancia clnica de los hallazgos de imagen de la RTP y la
zacin: escala del dolor, 677 turnos; Sophia, 126 turnos; Comfort B, 55 turnos. En los 3 EP, su repercusin sobre la atencin del paciente y su respuesta a la pregunta sobre si la
perodos analizados, se recogi la escala del dolor en el 45%, 47% y 34% de los casos, EP podra sustituir a la RTP.
respectivamente. La escala de Sophia, el 55%, 52% y 21%. La Comfort B, no aplica en el Resultados. Los hallazgos de RTP y EP coincidieron en el 44,2% de los pacientes. En el
primer perodo, el 32% y el 16% en los otros dos. Hubo 3 casos de aplicacin indebida 51,1% la EP revel ms informacin y en el 4,7% la RTP super a los hallazgos de la EP (1
de las escalas, al encontrarse los pacientes bajo relajacin muscular. caso de neumotrax y otro de atelectasias laminares). La EP super a la RTP en la deteccin
Conclusiones. 1) La adhesin al protocolo fue mejor para las escalas de dolor y de derrames pleurales y sus caractersticas, de condensaciones, sobre todo subpleurales y
abstinencia, y peor en la Comfort B, en posible relacin con su mayor complejidad de en lbulos inferiores, del sndrome intersticial y su cuantificacin y de hematomas y su
cumplimentacin en un subgrupo de pacientes que requieren de mayor carga asistencial y localizacin intra o extrapleural. En cambio, la RTP confirm mejor la posicin de algunos
cuidados de enfermera. 2) Es importante recordar la inutilidad de las escalas en pacientes dispositivos (TET, SNG, cnulas de asistencia, drenajes) y la hiperinsuflacin pulmonar. A
con relajantes musculares. 3) Posiblemente una mejora de la formacin continuada incre- juicio de los facultativos, solo en uno de los casos no se habra podido prescindir de la RTP.
mentar la calidad de la monitorizacin de sedo-analgesia y abstinencia en los nios crticos. Conclusiones. Aunque la RTP es tradicionalmente la prueba de imagen pulmonar
ms realizada en nios crticos, conlleva un riesgo acumulado importante por la radiacin
ionizante. Frente a ella, la EP, en manos expertas, es una prueba segura para los pacientes
Diagnstico y tratamiento del delirio y el sndrome de abstinen- y capaz de aportar informacin ms completa para casi toda la patologa pulmonar.
cia en nios ingresados en Cuidados Intensivos Peditricos. Garca
M, Butragueo L, de la Morena R, Manrique G, Paredes P, Gil E, Pizarroso AF, Menca
S. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Evaluacin ecocardiogrfica de la funcin sistlica del ventr-
Maran. Madrid. culo izquierdo: Anlisis de la concordancia entre cardilogos
e intensivistas. Snchez Yaez P1, Garca Soler P1, Collado Caparrs JF1, Cuenca
Objetivo. El delirio es una complicacin poco conocida e infradiagnosticada en nios Peir V2, Alonso Montejo MM1, Camacho Alonso J1, Milano Manso G1. 1UGC Cuida-
en estado crtico y que en muchas ocasiones se confunde con el sndrome de abstinencia. dos Crticos y Urgencias Peditricas, 2Servicio de Cardiologa Infantil. Hospital Regional
El objetivo de este estudio ha sido valorar la incidencia de delirio y abstinencia en nios Universitario de Mlaga.
en estado crtico y analizar si el tratamiento que se pauta es el adecuado.
Material y mtodos. Estudio observacional prospectivo. Se recogieron durante 3 meses Introduccin y objetivos. La ecocardiografa a pie de cama es una herramienta cada
(Octubre a Diciembre 2016), los pacientes ingresados en la UCIP con ms de 3 das de vez ms utilizada en la evaluacin y manejo del paciente crtico peditrico debido a su
sedoanalgesia. Se monitoriz el delirio con la escala CAPD (Cornell Assesment of Pediatric disponibilidad y no invasividad. Su principal limitacin es la dependencia de la experiencia
Delirium), considerndose positiva una puntuacin mayor o igual de 9, y el sndrome de del operador. El objetivo principal de nuestro estudio es evaluar el grado de concordancia en
abstinencia con la escala de Sophia, considerndose positiva una puntuacin mayor o igual la valoracin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo (VI) mediante ecocardiografa
de 4. En cada paciente se realizaron tres valoraciones diarias (una en cada turno) de ambas transtorcica (ETT) entre cardilogos e intensivistas peditricos.
escalas. Se recogieron datos clnicos y la medicacin administrada para la profilaxis y/o Material y mtodos. Estudio prospectivo a doble ciego durante 2 meses en pacientes
tratamiento del delirio y la abstinencia. ingresados en UCIP excluyendo aquellos con fisiologa univentricular. Se evalu la funcin
Resultados. Se recogieron 70 mediciones simultneas de delirio y abstinencia en 40 sistlica del VI de forma cualitativa por impresin visual (normal o deprimida) y cuantitativa
pacientes. El 60% eran varones. La mediana de edad fue de 19,5 meses (rango intercuar- (mtodos Simpson y Teicholz) por dos operadores (cardilogo experimentado e intensivista
tlico (RIQ) 4,25-60). El 70% de los pacientes ingresaron tras una ciruga, y de ellos el peditrico con formacin en ETT). Para estudiar la concordancia de la variable cualitativa
52,5% despus de una ciruga cardiaca. La mediana de das de ingreso fue de 4,5 das se determin el coeficiente kappa de Cohen, y para las cuantitativas se utiliz el coeficiente
(RIQ 2-9,75). Las escalas de Delirio y Sophia tuvieron una correlacin positiva dbil de correlacin intraclase (CCI) y el diagrama de Bland-Altman. De forma secundaria, se
(p< 0,005; coeficiente de correlacin 0,33). Un 20% de las mediciones fueron positivas analiz el grado de concordancia entre ambos mtodos cuantitativos en cada operador.
para delirio y un 18,5% para sndrome de abstinencia. La medicacin administrada era Resultados. Se realizaron un total de 25 mediciones en 17 pacientes de los cuales
adecuada en el 68,4% de las mediciones con puntuaciones positivas de abstinencia o 9 (53%) eran mujeres. La mediana de edad fue de 21 meses (RIQ 3 - 105,5). Nueve de
delirio. De las 70 mediciones simultneas, 51 (72,9%) resultaron negativas tanto para ellos (53%) tenan patologa cardiaca y cinco de estos (55%) se haban intervenido qui-
abstinencia como para delirio, y en el 62,7% de ellas los pacientes no tenan tratamiento rrgicamente. La puntuacin mediana del PRISM-III al ingreso fue 4 (RIQ 2,5-9). En el
para ninguna de ellas. En 6 de las mediciones (8,6%) solo el delirio result positivo y en momento de la medicin, el paciente se encontraba intubado en quince de los episodios
5 de ellas los pacientes tenan medicacin tanto para delirio como para abstinencia. 5 (60%) y la puntuacin mediana del VIS fue de 0 (RIQ 0-4). En cinco de las mediciones
mediciones (7,1%) fueron positivas para el sndrome de abstinencia y en 3 de ellas (60%) (20%) se encontr una funcin del VI deprimida. El grado de concordancia (kappa) entre
el paciente no tena pautado ningn tratamiento. 8 de las mediciones (11,4%) resultaron observadores en la valoracin cualitativa de la contractilidad del VI fue de 1. Respecto a la
positivas tanto para abstinencia como para delirio, y en el 87,5% de ellas los pacientes evaluacin cuantitativa por Simpson, el CCI fue de 0,953 (IC 95% 0,893-0,979) y el 92%
estaban recibiendo tratamiento para ambos. de las mediciones se encontraban incluidas en los lmites de concordancia del diagrama de
Conclusiones. La incidencia de delirio y sndrome de abstinencia en los nios crti- Bland-Altman. Para el mtodo Teicholz, que no se pudo realizar en dos ocasiones en un
camente enfermos que reciben medicacin sedoanalgsica ms de tres das es elevada. La paciente portador de reservorio central, el CCI fue de 0,942 (IC 95% 0,862-0,976) con
medicacin administrada no siempre es la adecuada lo que evidencia la dificultad de dife- un 95,7% de las mediciones en la zona de confianza del grfico. Por otra parte, el grado
renciar clnicamente ambas alteraciones, por lo que es necesario realizar la monitorizacin de concordancia entre ambos mtodos cuantitativos en la evaluacin por el cardilogo fue
de ambas complicaciones con escalas especficas. de 0,982 (IC 95% 0,959-0,992) y por el intensivista de 0,974 (IC 95% 0,939 - 0,989).

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 199


Conclusiones. Aunque nuestro estudio puede estar limitado por el pequeo tamao fue 149,4 (rango 70-205) y todos los pacientes reciban tratamiento adyuvante con hidro-
muestral, hemos encontrado un alto grado de acuerdo entre intensivistas y cardilogos tanto cortisona. La hemoperfusin fue bien tolerada y permiti disminuir la dosis de frmacos
para la evaluacin cualitativa como cuantitativa de la funcin sistlica del VI (ligeramente inotrpicos en todos los pacientes. 4 pacientes recibieron 2 sesiones y un paciente recibi
superior con el mtodo Simpson respecto al Teicholz). Asimismo, el grado de concordancia 1 sesin de hemoperfusin (total 9 sesiones), todas ellas de 2 horas de duracin. El flujo
fue elevado al comparar ambos mtodos tanto en la evaluacin por el cardilogo como medio de sangre fue 133 ml/s (rango 100-150 ml/s) y la dosis media de heparina fue 16
por el intensivista peditrico. UI/kg/h. 3 de los 5 pacientes fallecieron.
Conclusiones. La hemoperfusin con polimixina B es una tcnica segura y bien to-
lerada. La hemoperfusin con polimixina B en el shock sptico refractario por bacilos
Comunicaciones Orales breves renal/biomarcadores/Infeccioso gramnegativos permiti disminuir la dosis de drogas vasoactivas en nuestros pacientes. En
Sbado 6, 17:00 h, Sala A2 pacientes adultos se ha demostrado que esta terapia permite disminuir la dosis de frmacos
Moderadoras: Mara Jos Santiago Lozano, Montserrat Nieto Moro vasoactivos, mejora la oxigenacin y en estudios de pequeo tamao, se ha apreciado una
disminucin de la mortalidad. Es necesario valorar su repercusin sobre la morbilidad y
la mortalidad en nios con shock sptico refractario causado por bacilos gramnegativos.
Estudio prospectivo preliminar mediante inmunofenotipado leu-
cocitario en pacientes postquirrgicos por abdomen agudo: CD64
como biomarcador de complicaciones. Garca-Salido A1, De Lucio-Rogrguez Microangiopatas trombticas. Cmo nos enfrentamos a ella en
M2, Martnez de Azagra-Garde A1, Nieto-Moro M1, Alonso Caldern JL2, Melen GJ3, la UCIP? Rujido Freire S, Varela Rey V, Faria Nogueira S, Regueiro Garca A, Gil Calvo
Ramrez-Orellana M3, Serrano-Gonzlez A1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, M, Lpez Sousa M, Trabazo Rodrguez S, Rodrguez Nez A. Complexo Hospitalario
2Servicio de Ciruga Peditrica, 3Laboratorio de Oncohematologa Peditrica. Hospital Universitario Santiago de Compostela.
Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
Introduccin. Las microangiopatas trombticas (MAT) suponen un desafo diagnstico
Objetivos. 1) Conocer el porcentaje de clulas positivas y la expresin de CD64 en y teraputico en Cuidados Intensivos. Presentamos tres casos clnicos relevantes.
monocitos (mCD64) y granulocitos (gCD64) de nios con ingreso en cuidados intensivos Observaciones clnicas. Caso 1. Nio de 5 aos que ingresa por sospecha de sndrome
peditricos (CIP) tras ciruga de abdomen agudo. 2) Determinar su posible asociacin con hemoltico urmico (SHU), por oliguria y edemas de 48 horas de evolucin. Hemograma
la asistencia teraputica, el tiempo de ingreso y las complicaciones. normal con >1% de esquistocitos en frotis, alteraciones bioqumicas (urea 254 mg/dl,
Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional simple ciego (noviembre 2016 creatinina 1,8 mg/dl, potasio 6.5 mmol/L y fsforo 7 mg/dl) y hematuria macroscpica.
enero 2017). Se realiza citometra de flujo de sangre perifrica al ingreso en CIP. Los Coombs directo negativo y haptoglobina normal. ADAMST 13 normal. Precis trata-
resultados no se informan a los clnicos ni influyen en la toma de decisiones. Se recogen miento antihipertensivo por TA>p95 y diurtico por oliguria. No desarroll anemia ni
datos clnicos, analticos y evolutivos hasta el alta hospitalaria. Se realizan test estadsticos trombopenia y se normalizaron de forma espontnea la funcin renal y las alteraciones
no paramtricos para significacin de p<0,05. electrolticas en X das.
Resultados. Se reclutan 15 pacientes: 6 mujeres/9 varones, mediana de edad 2653 Caso 2. Nio de 2 aos con palidez cutnea y hematomas. El hemograma mostraba Hb
1506,8 das con mediana de estancia en CIP de 1 1,4 das y hospitalaria de 5,5 4,4 das. 5 g/dl, 7.000 plaquetas/mm3, 45.100 leucocitos/mm3 con 20.900 neutrfilos absolutos, con
Ningn paciente present inestabilidad hemodinmica, respiratoria o afectacin renal. En esquistocitos y 5-10% de blastos en el frotis. Destacaba hepatoesplenomegalia y adenopatas.
todos los casos se inici antibioterapia emprica en el acto quirrgico. Se requiri nutricin Funcin renal y heptica normales. Coombs directo negativo, LDH elevada y haptoglobina
parenteral (NPT) en 6/15 pacientes y mostraron complicaciones previas al alta 6/15. Los <7 g/dl. Se realiz aspirado de mdula sea que mostr hiperplasia eritroide y mieloide,
valores obtenidos fueron: mCD64 16366 6762, gCD64 2071 2791,8 y porcentaje de con diseritropoyesis y 8% de blastos, sugiriendo un cuadro linfoproliferativo. La actividad
granulocitos CD64+ (%gCD64+) 75 24,4 con un ratio mCD64/gCD64 de 5 170. Los das del ADAMST 13 fue <5%. Fue diagnosticado de prpura trombtica trombocitopnica
de ingreso en CIP se correlacionaron con gCD64 (r=0,56, p=0,03), el%gCD64+ (r=0,6, (PTT), tratndose con plasmafresis (9 sesiones) y corticoides, con buena respuesta.
p=0,02) y el ratio mCD64/gCD64 (r=-0,6, p=0,02). A su vez los das de ingreso hospita- Caso 3. Lactante de 5 meses con cuadro diarreico con restos de sangre, que presenta
lario totales mostraron adems correlacin con el ratio mCD64/gCD64 (r=0,5, p=0,04). anemizacin y trombopenia a las 48 horas de ingreso. Aumento progresivo de las cifras
Por otro lado los das con sondaje nasogstrico se correlacionaron con gCD64 (r=0,5, de urea y creatinina (mximo 118 mg/dl y 2,83 mg/dl, respectivamente). En frotis san-
p=,03) y%gCD64+ (r=0,5, p=0,05). Los pacientes con NPT mostraron mayor positividad guneo presenta esquistocitos (mximo 15%), Coombs directo negativo. Recibi dosis de
en sus granulocitos para CD64 (%gCD64+ NPT 90 14 vs No NPT 68 27, p=0,045). eculizumab, previo al aislamiento de E. Coli productora de StxII. Estudio de ADAMST
Conclusiones. A pesar del pequeo nmero de pacientes, la expresin de CD64 en 13 70%. Precis dilisis peritoneal y hemodiafiltracin venovenosa continua durante 12
granulocitos tras la ciruga se correlacion con el tiempo de ingreso tanto en CIP como hos- das y mltiples transfusiones de plaquetas y hemates. Present insuficiencia renal crnica
pitalario total, la permanencia de sondaje nasogstrico y la necesidad de nutricin parenteral. como secuela del proceso.
Se debe continuar el estudio con intencin de confirmar estos hallazgos. Se debe realizar Discusin. Las MAT son entidades con elevada morbimortalidad caracterizadas por
determinacin anterior a la intervencin y seriada posterior a la misma con esta intencin. anemia hemoltica microangioptica y trombopenia, siendo las formas ms representativas
la PTT y el sndrome hemoltico urmico (SHU). Los casos presentados son un ejemplo de
la variabilidad clnica de las MAT y de las dificultades que plantean en su diagnstico y
Hemoperfusin con polimixina B en shock sptico refractario por tratamiento agudos en la UCIP. La disponibilidad de tratamientos clsicos pero invasivos
bacilos gramnegativos. Nuestra experiencia en 5 casos. Rodrguez Ru- (plasmafresis, terapias de sustitucin renal) y novedosos pero de indicacin dudosa y
bio M, Arizcun Aguilera B, Prez Costa E, Rodrguez lvarez D, Dorao Martnez-Romillo coste elevado (eculizumab) hace necesario un abordaje sistemtico en cuanto al diagnstico
P, Schffelmann Gutirrez C, de la Oliva Senovilla P. Servicio de Cuidados Intensivos (toma de muestras, anlisis que incluyan el estudio de la coagulacin, el complemento y la
Peditricos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. actividad ADAMTS13, coprocultivos especficos y bsqueda de shiga-toxinas). Se debera
poner en marcha un registro estandarizado de MAT para recabar datos que nos faciliten
Objetivos. Analizar la evolucin de los pacientes que recibieron hemoperfusin con la toma decisiones teraputicas en los primeros das del proceso, ya que su rareza har
filtro de polimixina B (Toraymixin) como tratamiento coadyuvante a la terapia estndar imposible obtener datos de ensayos clnicos.
del shock sptico refractario por bacilos gramnegativos en nuestro servicio.
Mtodos. Recogida de datos de historias clnicas de los pacientes ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos de un hospital terciario durante el periodo Eculizumab, tratamiento de primera lnea en el sndrome hemo-
2014-2016 con diagnstico de shock sptico refractario por bacilos gramnegativos. ltico urmico atpico. Paz Pay E, Moreno Carrasco JL, Jimnez Jimnez AP,
Resultados. 5 pacientes (80% mujeres) con una edad media de 12.2 aos (rango 4-15 Fernndez Provencio V, Benito Gutirrez M, Villa Francisco C, Garrote Molpeceres R, Pino
aos) fueron tratados con hemoperfusin con polimixina B durante el periodo de estudio. Vzquez A. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Unidad de Nefrologa Infantil.
La probabilidad media de muerte al ingreso segn el Paediatric Index of Mortality 3 (PIM3) Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
fue del 28,73% (rango 6,22%-78,67%). 4 de los 5 pacientes tenan como antecedente una
enfermedad hemato-oncolgica y el 80% presentaban leucopenia al ingreso. Todos los Introduccin. El Sndrome Hemoltico-Urmico (SHU) es una entidad clnica definida
pacientes tenan fracaso multiorgnico y 2 de 5 (40%) recibieron terapia renal sustitutiva por la trada de anemia hemoltica trombticamicroangioptica no inmune, trombocitopenia
previa a la hemoperfusin. En 4 de 5 pacientes se aisl en sangre un bacilo gramnegativo e insuficiencia renal aguda (IRA), frecuentemente asociado a complicaciones neurolgicas,
como causante del shock sptico. El score inotrpico medio antes del inicio del tratamiento cardacas y gastrointestinales. La mayora de los casos de SHU son causados por una

200 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


infeccin entrica por E. coli productora de toxina Shiga u otros grmenes productores p 0,014) y a las 24 h (0,52, p<0,0001). El lactato a las 24 h alcanz un rea bajo la curva
de verotoxinas (SHU tpico). Raramente el SHU se produce como consecuencia de muta- ROC (Caracterstica Operativa del Receptor) de 0,71 (p 0,037) para predecir la morta-
ciones en las protenas reguladoras del sistema del complemento (SHU atpico), aunque lidad que fue similar a la de PRISM III (0,799, p 0,016), sin diferencias estadsticamente
no se identifiquen en todos los pacientes. La opciones teraputicas son limitadas, basadas significativas, mostrando una sensibilidad del 66,7% y una especificidad del 71,6% en la
inicialmente en medidas de soporte y plasmafresis, aunque en los ltimos aos han tomado prediccin de la mortalidad al valor ptimo de corte de 2,45 mmol/L. Los lactatos de los
gran relevancia otros tratamientos innovadores como el anticuerpo monoclonal Eculizumab. pacientes cardiovasculares son menores (2,5 1,9) de manera estadsticamente significativa
Caso clnico. Paciente mujer de 11 aos procedente de Marruecos que ingresa en (p 0,034) en las primeras 2 h que en un grupo de 22 pacientes crticos peditricos con sn-
nuestra unidad por cuadro de 4 das de evolucin de dolor abdominal, deposiciones lquidas drome de respuesta inflamatoria sistmica (5,4 4,5), sin diferencias a las 12, 24 y 72 horas.
sanguinolentas y vmitos biliosos. Se constata en control analtico trombopenia, elevacin Conclusiones. Un alto nivel de lactato sanguneo en las primeras 12 y24 h de ingreso
de marcadores de funcin renal y reactantes de fase aguda, asociando adems oliguria e est asociado de forma independiente con la mortalidad intrahospitalaria en la poblacin
hipertensin arterial. Aporta informes de su hospital de origen con aislamiento de Enta- de nios POCCV.
moebaHistolytica en heces y diagnstico ecogrfico de peritonitis de origen apendicular, por
lo que a su llegada se realiza TAC abdominal con imgenes compatibles con colitis infec-
ciosa sin perforacin intestinal. Al ingreso se inicia sueroterapia endovenosa, tratamiento Sndrome hemoltico urmico por neumococo en UCIP. Revisin de
antihipertensivo con Hidralazina y antibioterapia intravenosa. Anemizacin progresiva en 5 casos. Castillo Gmez F, Bri Sanagustin S, Fraga Rodrguez GM, Morn Soler H,
las primeras 24 h de ingreso con elevacin de LDH y aparicin de esquistocitos. Ante la Turn Vias E, Carreras Gonzlez E. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
sospecha de microangiopatatrombtica (MAT) se solicitan cultivos, serologas, deteccin de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
de toxina Shiga en heces, coagulacin, ADAMST13, estudio metablico, estudio de au-
toinmunidad, autoanticuerpo anti-FH, anticoagulante lpico, anticuerpo antifosfolpido, Introduccin y objetivos. El sndrome hemoltico urmico causado por neumococo
complemento, factor H, factor I, factor B, expresin de MCP en superficie de leucocitos y (SP-SHU) supone el 5% del total de casos de sndrome hemoltico urmico (SHU). Tan solo
estudio gentico; no encontrndose alteraciones significativas.Ante el empeoramiento anal- un 0,4-0,6% de los nios con enfermedad invasiva por neumococo (ENI) desarrollarn
tico se transfunde concentrado de plaquetas y se inicia terapia de hemodiafiltracin durante SHU. Alteraciones severas en la regulacin del complemento y consumo de este, junto con
5 das. Al 9 da de ingreso presenta crisis convulsivas tnicas generalizadas sin respuesta la exposicin de la neuraminidasa seran responsables del progreso a SHU en pacientes
a medicacin anticomicial, progresando a estatus refractario, llegndose a controlar a las con enfermedad neumoccica invasiva. Presentan una mortalidad de un 10% con un 25-
6 horas de su inicio tras terapia con levetiracetam, cido valproico, fenitona, propofol y 35% de secuelas renales. Describimos las caractersticas clnicas, analticas, teraputicas y
perfusin continua de midazolam. Tras los resultados microbiolgicos negativos junto con evolutivas de los casos durante su ingreso en la unidad de cuidados intensivos peditricos.
clnica neurolgica severa, se sospecha SHU atpico, se inicia tratamiento con Eculizumab. Se Material y mtodos. Estudio retrospectivo descriptivo mediante revisin de histo-
evidencia en el electroencefalograma enlentecimiento de la actividad cerebral sin objetivarse rias clnicas de pacientes con SHU causado por neumococo entre los aos 2009-2016 en
crisis elctricas, posteriormente se realizan diferentes pruebas de imagen encontrandose en nuestro centro.
la angio-RMN cerebral mltiples estenosis segmentarias localizadas fundamentalmente a Resultados. Se analizan 5 casos. La edad media al diagnstico est comprendida entre
nivel de circulacin anterior y posterior. Posteriormente buena evolucin clnica con nor- los 17-24 meses de edad, todos ellos de sexo masculino. Solo uno de los cuatro casos estaba
malizacin tanto del hemograma como de los parmetros bioqumicos, salvo persistencia vacunado frente al neumococo. Todos ellos requirieron ingreso en la unidad de cuidados
de hipertensin arterial que precisa de tratamiento con Nifedipino oral. Descenso paulatino intensivos de nuestro centro durante una estancia media de 18,2 4,32 das. Al diagnstico
de antiepilpticos, sin objetivarse nuevas crisis. Actualmente en tratamiento con Losartn, todos ellos presentaron anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia
cido Valproico y Eculizimab pendiente realizacin de RMN cerebral de control. renal aguda (AKI III). Presentaron al ingreso una hemoglobina media de 4,3 g/dl con cifras
Conclusiones. El SHU atpico es una enfermedad grave con un curso desfavorable en medias de plaquetas de 19 000 uL. Los valores de creatinina mximas estn comprendidos
la mayora de las ocasiones. La terapia con Eculizumab ha demostrado mejorar de manera entre 119-382 umol/L. El filtrado glomerular mnimo durante el ingreso se situ entre 22
significativa el pronstico y la progresin de la enfermedad, siendo considerado hoy en da y 41 ml/min/1,73 m2. En todos los casos se demostr el antgeno del neumococo en orina
el tratamiento de primera lnea. positivo, adems dos de ellos presentaron tambin hemocultivo positivo y uno de los casos
antgeno de neumococo en lquido pleural. En todos el estudio de poliaglutinacin muestra
la exposicin del antgeno T. Los 5 casos presentan valores de C3 disminuidos y cuatro
Cintica del lactato sanguneo en el postoperatorio de ciruga de ellos valores de C4 inferiores a la normalidad. En cuanto al tratamiento realizado en
cardiovascular peditrico y su evaluacin como predictor de todos los casos necesitaron transfusin de hemates lavados y plaquetas. 4 de ellos fueron
mortalidad. Gil-Gmez R, Blasco-Alonso J, Snchez Muoz M, Moyano Leiva O, sometidos a hemodiafiltracin y soporte vasoactivo con una duracin media de 8 das y 5
Rosa Camacho V, Snchez Yez P, Milano Manso G. Unidad de Cuidados Intensivos das respectivamente. El 60% de los casos precis ventilacin mecnica invasiva con una
Peditricos. UGC CC y UU Peditricos. Hospital Regional Universitario de Mlaga. media de 9,5 das y en el 100% no invasiva. Durante el seguimiento al alta (10-96meses
con una media de 43meses) se detecta nicamente dos casos de hipertensin arterial y uno
Objetivo. Evaluar la cintica del lactato sanguneo en las primeras 72 h del postope- de ellos proteinuria asociada.
ratorio de ciruga cardiovascular (POCCV) peditrica mediante circulacin extracorprea, Conclusiones. Nuestra serie, comparada con la literatura, presenta bajo nmero de
comparando con otras patologas crticas, y determinar los valores lmite para predecir la secuelas y ausencia de mortalidad. Es necesario conocer la enfermedad para llegar a un
mortalidad intrahospitalaria. diagnstico rpido y tratamiento especfico dirigido. La estabilizacin precoz y el tratamiento
Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional monocntrico en pacientes de soporte dirigido y estandarizado son claves para el buen pronstico de estos pacientes.
de 7 das-14 aos que ingresaron en la UCIP de nuestro centro y que cumplieran criterios
de SRIS. Se determinaron los niveles de lactato tras el ingreso en las primeras 2, 12 y 24
horas. Se calcularon las puntuaciones de riesgo peditrico de mortalidad (PRISM III) y se Valores de melatonina en el personal sanitario de una Unidad de
midieron otros reactantes de fase aguda (RFA) y datos clnicos. Cuidados Intensivos Peditricos. Puerta Y, Manrique G, Garca M, Obeso RM,
Resultados. Se incluy 150 pacientes POCCV. Edad 18 meses (rango intercuartlico Corchado A, Garca-Moreno AB, Snchez A, Menca S. Servicio de Cuidados Intensivos
(RIQ) 6-57,5), 55,3% varones, Aristteles ampliado 8,3 (RIQ 6-10,3), PRISM III 3 (RIQ Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Instituto de Investigacin
1,8-15), tiempo de CEC 111,36 63,44 minutos y de clampaje artico 54,08 39,82 Sanitaria del Hospital G. U. Gregorio Maran. Madrid.
minutos; mediana de estancia en intensivos de 5 das (RIQ 3-9). A nivel hemodinmico,
un 30% recibi dos o ms drogas vasoactivas (13 de ellos recibieron 3 o ms). Necesitaron Objetivos. Estudiar los valores de melatonina en orina en los profesionales sanita-
ventilacin mecnica 145 pacientes, pero >24 h solo un 33,3%. Resultaron exitus 10 rios de una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) y compararlos entre los
pacientes POCCV. Lactato de 2,8 mmol/L (RIQ 1,5-3,4) en las primeras 2 h, 4,8 3,8 en distintos turnos.
los exitus vs 2,6 2,0 en los vivos (p 0,003); lactato de 2,7 mmol/L (RIQ 1,4-2,9) a las 12 Material y mtodos. Se recogi una muestra de la primera orina de la maana tras haber
h, 5,4 6,6 en los exitus vs 2,4 1,8 en los vivos (p 0,001); lactato de 2,0 mmol/L (RIQ dormido la noche anterior. La muestra se congel a -80C hasta su anlisis. Los resultados
1,2-2,1) a las 24 h, 5,7 6,5 en los exitus vs 1,7 0,9 en los vivos (p<0,0001). Un 50% se compararon con la prueba no paramtrica de Wilcoxon de comparacin de medianas.
tenan lactato >2,0 mmol/L en primeras 2 h, cayendo a un 24,7% a las 24 h. El nivel de Resultados. Participaron 87 profesionales (51 enfermeras, 21 auxiliares de enfermera
lactato sanguneo >2 mmol/L a las 12 h se asoci significativamente con la mortalidad y 15 mdicos) El 85% mujeres. El 29% trabajaba en turno de maana, 21,5% de tarde,
(OR=10,7; intervalo de confianza del 95% [IC], 1,2-89,2; p 0,009). Se hall correlacin y 33,3% de noche, todos en turnos fijos y 16,2% en turnos con guardias. Las horas de
directa y estadsticamente significativa entre PRISM-III y niveles de lactato a las 12 h (0,36, sueo diario fueron: 4-6 horas 13%, 6-8 horas 74,2% y 8-10 horas 9,8%. El 19,5% tena

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bastante o mucha dificultad para dormir y el 12,9% tomaba medicacin para dormir. La Resultados. Se registraron 4 casos de enfermedad invasora por SGA con una media
mediana de los niveles de melatonina fueron 42,7 ng/ml turno maana, 60,7 ng/ml turno de edad de 11 meses excluyendo un caso que curs con 106 meses (7-15 meses). Dos
de tarde y 79,5 ng/ml turno de noche. No existieron diferencias significativas entre los varones y dos mujeres. La estancia media en la unidad fue de 11 das excluyendo un
turnos (p=0,55). Tampoco existieron diferencias significativas en los niveles de melato- paciente que fue xitus en las primeras 6 horas (7-16 das). En todos ellos el motivo de
nina entre los distintos estamentos profesionales: mdicos (50,6 ng/ml), y enfermeras y consulta fue un proceso febril (2-9 das) con importante aumento de los reactantes de fase
auxiliares (54,9 ng/ml). aguda, con afectacin del estado general y sintomatologa respiratoria con diagnstico
Conclusiones. No existieron diferencias significativas en los valores de melatonina de neumona complicada con derrame pleural a pesar de antibioterapia previa (dos casos
entre las diferentes profesionales y turnos de trabajo en el personal sanitario de cuidados con cefotaxima y otros dos con cefotaxima y un macrlido). Dos de ellos presentaban un
intensivos peditricos. exantema escarlatiniforme. Adems todos ellos se encontraban hospitalizados previamente.
El diagnstico microbiolgico se realiz en el cultivo del lquido pleural (LP) (excepto en
el paciente fallecido: en el aspirado traqueal) que mostr crecimiento de SGA siendo en
Citrulina y arginina en pacientes de ciruga cardiovascular todos el hemocultivo negativo. En dos casos el SGA tambin fue identificado en el frotis
con circulacin extracorprea. Rosa-Camacho V1, Collado-Caparrs JF1, faringoamigdalar. Un caso asoci gripe y neumococo en LP y otro Moraxella catarrhalis y
Blasco-Alonso J1, Snchez-Yez P1, Gil-Gmez R1, Vera-Puente F2, Yahyaoui-Macas R1, bocavirus. En cuanto al tratamiento todos recibieron antibioterapia con cefotaxima (16-
Milano-Manso G1. 1UGC Cuidados Crticos y Urgencias peditricas, 2Servicio de Ciruga 20 das) y clindamicina (7-13 das); uno de ellos oseltamavir por comorbilidad con gripe
Cardiovascular. H. Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario de Mlaga y cloxacilina y fluconazol otro de los casos. El paciente fallecido solo recibi cefotaxima.
Precisaron en tres toracocentesis seguida en dos de ellos de videotoracoscopia asistida.
Introduccin. Se han descrito concentraciones bajas de citrulina y arginina en pacientes El tubo de drenaje pleural se mantuvo una media de 7 das (5-9 das). Todos los casos
crticos peditricos por diversas patologas. Hiptesis: Los niveles plasmticos de citrulina y requirieron oxigenoterapia con gafas nasales, dos con mascarilla (uno tipo Venturi y otro
arginina experimentan diferentes cinticas durante los primeros das del postoperatorio de tipo mascarilla-reservorio), uno oxigenoterapia de alto flujo, otro ventilacin no invasiva
ciruga cardiovascular mediante CEC en nios segn la gravedad de los sntomas y pueden y otros dos intubacin y ventilacin mecnica. En cuanto al soporte hemodinmico todos
correlacionarse con otros parmetros clnicos y de laboratorio asociados con el SIRS. cursaron con shock precisando expansiones de volemia (los cuatro cristaloides, uno coloides
Material y mtodos. Estudio observacional prospectivo unicntrico en nios ingresados y uno hemoderivados) y soporte inotropo excepto uno. Se utiliz dopamina con dosis media
en UCIP tras someterse a CCV (febrero-septiembre 2016). Se recogen variables clnicas, cifras mxima de 12,5 g/kg/m (3-10 das) en uno de los casos asociada a noradrenalina (6 das)
de citrulina y arginina (realizadas con sangre en papel seco, anlisis por espectrometra de y en el caso del xitus asociada a adrenalina.Existi un fallecimiento (mortalidad 25%).
masas en tndem), y reactantes de fase aguda (prequirrgicos, al ingreso en UCIP, a las 12 Conclusiones. Al igual que en lo comunicado en la literatura observamos que la en-
h, 24 h, 3 y 7 das). Definimos evolucin desfavorable: Ventilacin mecnica (VM) >48 fermedad invasora por SGA es fuente de gran morbimortalidad y que su incidencia parece
h, reintervencin, presencia de infeccin nosocomial, disfuncin multiorgnica, estancia estar aumentando en los ltimos aos (en nuestro caso no existi ningn caso en el periodo
en UCIP >7das y xitus. 2007-2011) si bien el nmero de casos es muy reducido. En nuestra casustica todos los casos
Resultados. Se incluyeron 57 pacientes, mediana de edad de 15,0 meses (RIQ 4,5- cursaron con neumona complicada con derrame pleural que siguieron una mala evolucin
59,0), tiempo de extracorprea de 129,0 min (RIQ 68,5-154,0) y de clampaje de 62,0 requiriendo drenaje y adems de antibioterapia medidas de soporte avanzadas e ingresos
(RIQ 29,0-99,0), Aristteles de 7,5 (RIQ 6,15-10,0) y Aristteles ampliado de 8,5 (RIQ prolongados. Creemos necesario crear un registro nacional para el estudio de esta entidad.
6,3-10,0), RACHS 1 de 3,0 (RIQ 2,0-4,0), PRISM III score de 6,0 (RIQ 3,5-11,0), das de
ingreso en UCIP 6,0 (RIQ 4-10,5), soporte vasoactivo en 85,96% de los pacientes, con VIS
score mximo de 12,0 (RIQ 6,0-14,0); necesidad de VM con mediana de 8 h (RIQ 4-73), Sndrome de shock txico: a propsito de 3 casos. Surez Ramrez R,
prolongndose >48 horas en un 28,1%. La nutricin enteral se inicia a las 48 h (RIQ 24- Guerra Martn VE, Becerra Alonso D, Cabrera Guedes MF, Palenzuela Afonso B, Vsquez
48), siendo completa a las 72 h (48-96). Fallecieron 4 casos (7%). Un 36,8% de pacientes Piqueras M, Prez Hernndez R, Gonzlez Bravo MN. Unidad de Intensivos Peditricos.
fueron de origen magreb, 54,4% varones. Como complicaciones, desarrollaron disfuncin Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
cardiovascular un 38,6%, respiratoria un 29,8%, renal un 14%, hematolgica un 24,6%,
neurolgica un 7% y heptica un 8,8%. La ms frecuente fue el desarrollo de arritmias Fundamento y objetivos. Descripcin de 3 casos de Shock Txico acontecidos en
(21,1%), seguida de disfuncin ventricular (10,5%), no presentaron complicaciones un nuestro Servicio.El objetivo es resaltar puntos en comn y diferencias que ayuden en el
42,1%. La evolucin es desfavorable en un 38,6% de casos. El anlisis de la cintica de diagnstico precoz de futuros casos.
citrulina y arginina muestra: 1. La citrulina cae de forma significativa (p<0,05) en las Observaciones. Caso 1. Varn de 10 aos que ingresa en UCIP procedente de hospital
primeras 24 horas postoperatorias, mantenindose niveles bajos hasta el 7 da, momento de da por sepsis. Con antecedentes personales de sndrome de PAPA. Presentaba lesin
en el cual inician ascenso. 2. La arginina est descendida ya en primeras 6 horas, mante- granulomatosa y eritematosa en zona del reservorio desde la semana previa, asociando
nindose estable posteriormente (p<0,05) hasta el 7 da. 3. El descenso de citrulina en los en las ltimas 8 horas fiebre y mal estado general, acudiendo para administracin de
primeros tres das de ingreso se correlaciona de forma estadsticamente significativa con el su tratamiento habitual. Exploracin: T 38,9C, FR 35 rpm, FC 160 ppm y TA 90/30
de arginina. Mediante anlisis bivariante con los parmetros clnico-analticos se evidencia: mmHg, Glasgow 12/15. Mal aspecto general,quejido espiratorio, eritrosis generalizada con
1. Correlacin estadsticamente significativa del aumento de citrulina al 7 da con menor prpura y petequias, con relleno capilar lento. Se pauta antibioterapia con vancomicina,
duracin de VM, menor estancia en UCIP, as como con niveles ms bajos de VIS y mayor cefepime y amikacina, aadiendo clindamicina en las primeras horas ante la sospecha de
edad. 2. Relacin estadsticamente significativa de menor descenso de citrulina a las 24 shock txico. Precisa 2 expansiones y administracin de drogas vasoactivas adems de 4
horas con menor VIS score, menor tiempo de VM y menor PRISM. 3. El mayor descenso transfusiones de plasma. Hemocultivo (catter perifrico y reservorio): S. aureus meticil-
de arginina a los 7 das est relacionado con mayor estancia en UCIP mayor duracin de insensible. Ingreso 14 das.
VM, mayor PRISM y menor edad. Caso 2. Mujer de 20 meses que ingresa procedente de hospital comarcal por sospecha
Conclusiones. El menor descenso de citrulina y arginina a las 24 h de ingreso, y un de shock sptico. Tramitando varicela 8 das antes por lo que ingresa, y al 4 da presenta
menor ascenso a los 7 das puede ser indicadores de evolucin desfavorable. celulitis en miembro superior derecho con picos febriles de hasta 40C. Previo a su tras-
lado presenta FC 170 lpm, TA 85/50 mmHg, afebril, mala perfusin distal, por lo que se
expande en dos ocasiones y se inicia perfusin de dopamina. Exploracin a su llegada:
5 aos de enfermedad invasora por Streptococcus pyogenes en FC de 164 lpm FR 40 rpm con TA ya normalizada y resto de constantes normales, tiraje
Navarra. Rodrguez Ozcoidi J, Mendizbal Dez M, Gonzlez Benavides A, Lecumberri subcostal y quejido espiratorio. Lesiones compatibles con varicela, y celulitis referida.
Garca N, Herranz Aguirre M, Rives Ferreiro MT. Unidad de Cuidados Intensivos Pedi- Evolucin: presenta derrame pleural derecho. Tratamiento emprico con vancomicina y
tricos. Servicio de Pediatra. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. cloxacilina que se sustituy posteriormente por clindamicina y penicilina. Manteniendo
la cobertura antibitica durante su ingreso (23 das) y posteriormente 2 semanas ms va
Objetivos. Describir las caractersticas clnicas, epidemiolgicas, teraputicas y el pro- oral. Hemocultivo, exudado nasal y conjuntival: S. pyogenes.
nstico de aquellos pacientes ingresados por enfermedad invasora por Streptococo Pyogenes Caso 3. Mujer de 3 aos que ingresa en la UCIP procedente del Servicio de Urgencias
(SGA) en una UCIP de un hospital de tercer nivel. por sospecha de shock sptico. Presenta lesin en la nuca con aparicin 10 das despus de
Material y mtodos. Se realiza un estudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes tumefaccin laterocervical derecha, y posteriormente fiebre durante 4 das hasta su llegada
con enfermedad invasora por SGA que ingresaron en UCIP entre enero 2012 y diciembre al Servicio. Exploracin: FC 170 lpm, FR 50 rpm, TA 91/47 mmHg; mal estado general,
2016 mediante revisin de historias clnicas. Se recogieron variables epidemiolgicas, mi- quejido espiratorio,palidez cutnea, lesiones puntiformes eritematosas generalizadas, in-
crobiolgicas y clnicas. flamacin a nivel cervical y de tobillo derecho. Evolucin: neumona bacteriana grave con

202 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


derrame derecho que requiere drenaje, parada cardiorespiratoria que precis maniobras de llevado a cabo en las unidades citadas anteriormente durante el mes de diciembre de 2016.
RCP avanzada durante 20 minutos e inicio de drogas vasoactivas, mediastinitis necrotizante Para ello, se dise un cuestionario adHoc que constaba de 18 preguntas sobre datos labo-
que se beneficia de intervencin quirurgica, linfadenitis absecificad y osteomielitis de tobillo rales (experiencia laboral, nivel de conocimientos de los protocolos vigentes y formacin e
derecho. Tratamiento emprico con meropenem y vancomicina, cambiando posteriormente a inters en el tema), as como de otras cuyo objetivo era valorar el nivel de conocimientos
clindamicina y penicilina ante resultados de cultivos. En total recibe 8 semanas de diferentes sobre prevencin y manejo de UPP. La evaluacin de las respuestas tipo test acerca del
ciclos de antibioterapia para cubrir S. pyogenes. Cultivos (hemocultivo, lquido pleural, nivel de conocimientos se realiz siguiendo las recomendaciones de las Guas de Prctica
exudado lesin cervical): S. pyogenes. Ingreso 2 meses. Clnica (GPC) actualmente vigentes, estableciendo en funcin de las preguntas acertadas
cuatro niveles de conocimientos: insuficiente (<25%), aceptable (26-50%), adecuado (51-
75%), excelente (76-100%).
Comunicaciones Orales breves enfermera Resultados. De las 30 enfermeras participantes, el 57% trabajaba habitualmente en la
Viernes 5, 10:00 h, Sala A1 UCIN y el 43% en la UCIP. De estas, el 40% tena una experiencia laboral de 11-20 aos
Moderadores: y solo el 23,3% de 0-5 aos. En cuanto a su formacin entorno al manejo y prevencin de
UPP, el 83,3% considera que necesita mejorar. Se observ que la mayora de las enfermeras
encuestadas (36,6%) conocan el protocolo del centro y les resultaba til en su prctica
Propuesta de aplicacin/adaptacin de un instrumento de medi- diaria, a diferencia de un 10% que desconoca la existencia de este documento. Por lti-
cin de cargas de trabajo de enfermera en una Unidad de Cuida- mo, el nivel de conocimientos sobre UPP en las enfermeras de UCIP y UCIN se considera
dos Crticos Peditricos. Lahuerta Valls L, Mata Ferro M, Elias Arija I, Fernndez adecuado en el 43,3% de los casos.
Lorenzo R, Pedrell Ochoa N. Unidad de Cuidados Crticos Peditricos. Hospital Sant Joan Conclusiones. Las UPP son un tipo de lesin iatrognica, cuya prevalencia en las UCIP
de Du. Barcelona. y UCIN espaolas oscila entorno al 50-70%. Pese a su relevancia para las enfermeras, la
percepcin de los profesionales es que existe una falta de formacin y divulgacin de los
Introduccin. La crisis actual influye en todos los sectores de la salud, y en concreto protocolos estandarizados y GPC para la prevencin y manejo de estas lesiones en dicha
en la disciplina enfermera. Por este motivo es necesario adecuar la dotacin de personal poblacin. Los resultados que de este estudio se desprenden, semejantes a otros en los que
de enfermera en funcin de las cargas de trabajo reales mediante un sistema de medicin se ha concluido que los niveles de conocimientos entorno a esta temtica son mejorables,
operativo. pueden justificar la puesta en marcha de intervenciones educativas dirigidas a las enfermeras
Objetivos. 1) Analizar qu escala puede medir mejor el ratio enfermera/paciente ne- peditricas con el fin de mejorar la calidad asistencial, los cuidados basados en la evidencia y
cesario en una unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP). 2) Adaptar la escala de la seguridad de una poblacin tan vulnerable como lo son los pacientes crticos peditricos.
cargas de trabajo en una UCIP. 3) Implantar la escala para valorar la carga de trabajo de
enfermera en una UCIP.
Material y mtodos. Estudio bibliogrfico documental, descriptivo e incidental. El Implantacin del programa Diraya en la Unidad: la necesidad de
estudio se ha realizado en tres fases: 1 fase: se desarroll una revisin bibliogrfica que registrar lo que hacemos. Muoz Vlchez EM, Bravo Criado MC, Snchez Ma-
contempl las herramientas e instrumentos de medicin y adecuacin de cargas de trabajo yorga Y. nidad de Gestin Clnica de Urgencias y Crticos peditricos. Unidad de cuidados
de la disciplina enfermera en el mbito de las Unidades de Cuidados Crticos. 2 fase: se Intensivos Peditricos. Hospital Regional Universitario de Mlaga.
adapt el registro de medicin de cargas de trabajo para enfermera, Nursing Activity
Score (NAS), fundamentado en la revisin bibliogrfica desarrollada y en el consenso de Objetivo. 1) Describir el grado de cumplimiento de las valoraciones de enfermera al
los profesionales de enfermera implicados mediante la tcnica Delphi para su adaptacin ingreso, cuestionario Braden Q peditrico y hoja de traslado inter-servicios. 2) Concienciar
en la poblacin peditrica; se implant la escala previa medicin-control para comprobar al personal de la importancia del adecuado registro de estas herramientas para una conti-
su validez, fiabilidad y adecuacin en la UCIP. Por ltimo, en la 3 fase, si la escala se nuidad de cuidados adecuada y la necesidad de emplear un lenguaje comn.
acepta como definitiva y vlida, se pasar a todos los pacientes ingresados en la UCIP para Material y mtodo. En el Sistema Andaluz de Salud existe un programa informtico
identificar la carga de trabajo en la unidad. que fue introducido en la unidad en el ao 2015, este programa se denomina Diraya, y se
Resultados. Actualmente el estudio se encuentra en la segunda fase. Despus de la utiliza para el manejo de la historia clnica del paciente, integra toda la informacin sani-
revisin bibliogrfica, se opt por la utilizacin de la escala Nursing Activity Score (NAS), taria de cada ciudadano, este programa se subdivide en dos tipos, uno a nivel de atencin
desarrollada por Miranda y miembros del Grupo de Trabajo del Therapeutic Intervention primaria y otro de atencin hospitalaria, dentro de este ltimo se encuentra el mdulo de
Scoring System (TISS). La escala NAS cubre el 81% de las actividades de enfermera, cuidados, utilizado por el personal de enfermera, donde podemos encontrar los siguientes
que supone un aumento de la fiabilidad, la validez de contenido y la validez externa del apartados: Valoracin inicial, cuestionarios de valoracin, valoraciones posteriores y regis-
instrumento. Evala el rol autnomo de las enfermeras y est centrada en el cuidado tros de incidencias de UPP, Diagnstico y Planes cuidados, Observaciones y altas. Previo
cuantificable. Siguiendo la tcnica Delphi se realizaron dos grupos focales con enfermeras a la implantacin en nuestra unidad del programa Diraya Hospitalario, se instruy al
expertas asistenciales en UCIP y se analizaron los distintos tems de la escala NAS, para personal en el manejo de dicho programa a travs del departamento de calidad del hospital,
valorar si reflejaban la actividad de enfermera dentro de la unidad. Se modific un tem haciendo simulacros de valoraciones y Planes de cuidados, posteriormente se acord que
dudoso y se volvi a presentar al grupo de expertos para obtener su aprobacin. Se inici los indicadores de referencia a valorar por control de enfermera seran: Valoracin Inicial
una prueba piloto de medicin-control para comprobar la validez, fiabilidad y adecuacin (VI), Planes de Cuidados (PC) y hoja de traslados (HT). El objetivo para el ao 2016 incluye
de la escala NAS en una UCIP. tambin la realizacin de al menos un cuestionario Braden Q por episodio, en cada paciente
Conclusiones. Mediante la adaptacin de la escala Nursing Activity Score en las UCIPs ingresado. Paulatinamente se han ido incluyendo planes de cuidados estandarizados en
se pretende proporcionar unas condiciones de trabajo adecuadas al colectivo de enfermera, este programa y actualmente disponemos de: PC Bsico de UCIP, PC de Bronquiolitis, PC
en las que los profesionales desempeen su actividad de atencin holstica del paciente de postoperatorio ciruga cardiovascular y PC Postoperatorio de Neurociruga. Anualmente
forma segura, con calidad y que propicie su reconocimiento personal. se realiza Recogida de datos del programa DAH para realizar un Informe: Memoria de la
Gestin de Cuidados. Evaluacin de indicadores del Hospital Regional de Mlaga.
Resultados. Centrndonos en nuestra UCI de pediatra, en el ao 2016 hubo un total
Nivel de conocimientos sobre prevencin y manejo de las lceras de 441 ingresos, 420 altas y un IBM (ndice bruto de mortalidad) de 4,76%. Del total de
por presin en enfermeras de cuidados intensivos peditricos y ingresos a 92 pacientes se les realiz el cuestionario Braden Q peditrico, con una media
neonatales. Cases Prez I1, Bosch Alcaraz A, Montejo Uz E1, lvaro i Rodero C1, de 16,87 puntos, lo que se traduce en que son pacientes con alto riesgo de UPP. Al 20,76%
Gimeno Alcal V1, Muoz Casanova T1. 1Servicio de Pediatra, 2Unidad de Cuidados de los pacientes se le realiz la VI, al 15,88% los PC y al 64,39% la HT.
Intensivos Peditricos. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Conclusiones. Se observa bajo ndice de cumplimiento en la VI, ya que normalmente
el paciente viene de otra planta de hospitalizacin donde ya ha sido realizada, bajo cum-
Objetivos. Determinar el nivel de conocimientos sobre prevencin y manejo de las plimiento tambin en los PC por haberse implantado a lo largo del 2016 progresivamente
lceras por presin (UPP) de las enfermeras de una Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica (como ejemplo el PC de P.O. Neurogiciruga se incluy en diciembre del 2016). En cuanto
(UCIP) y Neonatal (UCIN) de un hospital de tercer nivel. a la HT si existe un mayor registro debido a que es una valoracin exclusiva para altas
Material y mtodos. La poblacin diana fueron las 153 enfermeras que trabajan inter-servicios.Con este trabajo queremos hacer hincapi en la importancia del registro de
actualmente en la UCIP y UCIN del Hospital Sant Joan de Du de Barcelona (HSJD). estos datos para un cuidado de calidad y seguridad del paciente, utilizando el lenguaje co-
Siguiendo un muestreo no probabilstico de conveniencia, se obtuvo una muestra final de mn para enfermera y que quede constancia del trabajo que realizamos con cada paciente,
30 profesionales. Se realiz un estudio cuantitativo observacional, descriptivo y transversal porque lo que no est escrito, no est hecho.

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Manos seguras. Bravo Criado C1, Muoz Vilchez EM1, Snchez Mayorga Y1, Prez matolgica 2 casos con un 2,41%. La estancia media de nuestra UCI es de 4,73 das.Siendo
Daz E2. 1Enfermeras especialistas en Pediatra. 2Tcnico en Cuidados Auxiliar de Enfer- de 2 a 3 das los que ms registros encontramos. En cuanto a los procedimientos utilizados
mera, Tcnico Superior en Ditica y Nutricin. Unidad de Gestin Clnica de Cuidados en nuestra unidad, de los 83 nios incluidos, el 49,40% precis tratamiento antibitico.
intensivos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario de Mlaga. Necesitaron va area artificial 14 nios (16,87%)y para 26 nios (31,33%) fue necesario
la colocacin de catter venoso central. Necesitaron sonda urinaria 16 nios (19,28%).
Objetivos: 1) Identificar el conocimiento y eficiencia que tiene el personal sanitario Entre la procedencia de los pacientes, encontramos que de las unidades de hospitalizacin
de la nuestra unidad. 2) Destacar la importancia de los profesionales en la estrategia de recibimos 41 pacientes (49,40%) y el resto de la comunidad (de su domicilio) 42 pacientes
higiene de manos como principal medida para evitar infecciones nosocomiales y conocer el 50,60%. Durante este periodo estudiado se registraron dos Exitus (2,41%).
los recursos a nuestra disposicin. Conclusiones. A la vista de los resultados podemos concretar que el motivo por el
Material y mtodo. Estudio observacional realizado en el mes de Octubre del 2016 en el que ingresa la mayora, es por enfermedad de base mdica. Un alto porcentaje (49,40%)
rea de crticos peditricos. El observador recogi los momentos de oportunidad durante la precisaron antibiticos y un 32,33% necesito catter venoso central. Podemos afirmar que
actividad asistencial diaria.,tanto con agua y jabn como con solucin alcohlica, tomando los nios a 2 aos son los que ms ingresan y que tienen una estancia entre 2 y 3 das.
los dos tipos de higiene cmo vlidas. El personal se dividi en cuatro categoras: mdicos, Por ltimo, destacar el bajo porcentaje de mortalidad (2,41%).
enfermeras, auxiliares de enfermera y alumnos de enfermera. Las observaciones se reali-
zaron sin que el personal fuera informado que se le observaba. A travs de la Estrategia
para la Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, el Programa Estandarizacin de la acogida del paciente peditrico post-ope-
de higiene de manos del Sistema Nacional de Salud y el reto de la OMS Una atencin rado de cirugIa cardaca: competencias del TCAE. Estrada Pisonero
limpia es una atencin ms segura, as como de la iniciativa Manos Seguras,existe AM, Martnez Tardo A, Redn Garca M, Snchez Fernndez EM, Roses Gimenez N,
una red de centros integrada por atencin primaria, atencin hospitalaria y emergencias Valcarcel Doral A, Albendea Perell C. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
para la mejora de la higiene de las manos que, impulsada por el Observatorio para la Universitario Vall dHebron. Barcelona.
Seguridad del Paciente, trabajan en la implantacin de esta prctica segura, compartien-
do sus experiencias y contenidos para facilitar en los centros sanitarios la creacin de un Introduccin. Dada la complejidad del paciente post-operado de ciruga cardaca, la
entorno seguro , reforzar la formacin y entrenamiento de los profesionales, evaluar el gran variedad de dispositivos y las constantes incorporaciones de TCAEs en la unidad de
cumplimiento de esta prctica y contar con el propio paciente y la familia para mejorar. cuidados intensivos nos encontramos con la necesidad de formar al personal y verificar los
En nuestra unidad, el grupo de trabajo en Higiene de Manos se rene al menos una vez conocimientos adquiridos para asumir satisfactoriamente la funcin pre y postoperatoria
al ao para analizar situacin de infecciones nosocomiales relacionadas con las manos del y proporcionar los cuidados al paciente tras la ciruga cardaca.
personal sanitario y familiares; impulsar medidas que fomenten el uso adecuado de la tcnica Objetivos. Determinar los criterios para estandarizar la recepcin, monitorizacin y
a travs de formacin al personal de nueva incorporacin, familiares y reciclaje al resto, acogida del paciente peditrico post-operado de ciruga cardaca que ingresa en la unidad
talleres y encuestas annimas pre y post taller as como monitorizacin del seguimiento de de cuidados intensivos peditricos (UCI-P). Realizar la formacin sobre esta estandarizacin
las recomendaciones. Se monitorizan los indicadores de mejora de calidad relacionados con al equipo de TCAE de la unidad, para conseguir homogeneizar el nivel de conocimientos
la higiene de manos ms relevantes. Se ponen en marcha acciones de mejora. del equipo de TCAEs de toda la unidad, mejorar la seguridad del procedimiento de acogida
Resultados. Del estudio observacional se obtienen los siguientes resultados: En el del paciente y minimizar los tiempos de actuacin.
colectivo mdico, hay un 83,75% de adherencia a una correcta higiene de manos, un Material y mtodos. Se realizar una intervencin con talleres prcticos y sesiones
91,07% en las enfermeras, un 80,35% en las auxiliares y un 87,5% en los alumnos de formativas por parte de profesionales referentes al equipo de 22 TCAEs de la Uci-peditrica.
enfermera. Nuestra unidad recibi el distintivo de Manos seguras a travs de la Agen- Se har una observacin del proceso de acogida al paciente cardaco previa y posterior a
cia de Calidad Sanitaria de la Junta de Andaluca desde el 02/ 07/2014 por mejorar las la intervencin. Se analizarn los datos obtenidos mediante estadstica descriptiva. Se har
prcticas de higiene de manos. una encuesta al personal formado para valorar la impresin subjetiva de la intervencin
Conclusiones. 1) La observacin directa de los profesionales sanitarios durante la realizada. En la intervencin descrita se har la presentacin a todas las TCAEs del servicio
actividad asistencial por observadores entrenados es clave para la monitorizacin de la de UCI-P de la gua-protocolo (consultada bibliografa) de la recepcin, monitorizacin y
higiene de manos. 2) Promover y difundir una adecuada higiene de las manos reduce el transfer del nio post-operado de ciruga cardaca.
riesgo de contraer infecciones asociadas a la atencin sanitaria. 3) La morbimortalidad Resultados. A fecha de redaccin de este abstract estamos en fase de recogida y anlisis
y, por tanto el aumento del gasto que se genera por ello, disminuye cuando se prestan de datos por tanto no podemos aportar resultados definitivos.
cuidados con manos seguras, cuidados de calidad que favorecen la seguridad del paciente. Conclusiones. Con los datos parciales obtenidos podemos adelantar que las sesiones
formativas y los talleres prcticos realizados al grupo de 22 TCAEs de la Uci Peditrica
unificar los procedimientos y mejorar la acogida del paciente peditrico post-operado
Situacin actual de nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pedi- de ciruga cardaca minimizando riesgos.
trica. Espinosa Medina A1, Guerrero Cruz B2, Cruz Lendinez C1, Cruz Caldern R1.
1Servicio de Pediatra, UCIN y P. Complejo Hospitalario de Jan. 2Unidad de UCIP/REA

Peditrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Anlisis de la intercepcin de errores en la administracin de


medicacin de alto riesgo con bombas de infusin inteligente. de
Objetivo. Actualmente Espaa cuenta con un total de 31 Unidades de Cuidados Intensi- la Fuente Casas L, Camacho Vicente V, Manzanal Martn I, Vlchez Rodrguez B, Garrido
vos Peditricos (UCIPs). Uno de los momentos claves en el desarrollo de estas unidades fue la Gaspar B. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Gregorio
apertura de sus puertas. En 2013 se establece un acuerdo del Ministerio y las Comunidades Maran. Madrid.
Autnomas de la apertura de las UCIs durante las 24 horas del da, que a da de hoy an
no es completamente real. La UCIP de Jan es una unidad compartida Peditrica-Neonatal, Objetivos. Analizar el nmero y tipo de errores en la administracin de medicacin de
consta de 11 boxes, dos de ellos dobles. Para preservar la intimidad, los boxes se encuentran alto riesgo con bombas de infusin inteligente en una unidad de cuidados crticos peditricos.
separados entre s mediante paredes con la parte superior de cristal transparente. La UCIP Material y mtodos. Se analiz la informacin descargada del uso de los sistemas de
de Jan acoge al total de la poblacin peditrica de la provincia, puesto que es la nica infusin inteligente durante 5 aos. Se describi la adherencia al uso de la biblioteca de
de la misma. Esto hace que se reciban todo tipo de patologas necesarias a tratar en una frmacos, el nmero y tipo de errores segn las alarmas generadas en el sistema.
unidad de cuidados intensivos. El objetivo de este trabajo fue describir y contabilizar la Resultados. Se exportaron los datos sobre la utilizacin del sistema de infusin inte-
actividad de la UCIP de Jan durante el ao 2016. ligente en el periodo comprendido entre enero de 2010 y marzo de 2015. Se programaron
Material y mtodos. Se trata de un estudio descriptivo longitudinal. Los datos que se cerca de un milln de infusiones registrando una adherencia a la farmacoteca del 84%, se
han estudiado pertenecen al periodo comprendido entre el 1 de enero del 2016 al 31 de utilizaron bombas de jeringa y volumtricas. Cabe destacar que en las bombas de jeringa,
diciembre del 2016. Se incluyeron todos los pacientes peditricos ingresados en la unidad las cuales suponen la forma ms frecuente de infusin de medicacin de alto riesgo, y se
durante este periodo de tiempo. alcanz un 89,4%. Hubo 283 alarmas por error en la programacin, que suponan un
Resultados. El nmero total de nios ingresados fue de 171 de los cuales 83 fueron 0,76% del total. El 58% de las alarmas fueron en medicacin de alto riesgo, la mayora
peditricos, de ellos 46 eran varones (55,42%) y 37 mujeres (44,58%). La edad media por sobrepasar el lmite superior absoluto. Estas alarmas evitaron 164 potenciales efectos
fue de 3,36 aos, siendo los nios a 2 aos el que ms casos contabiliza (48 casos un adversos por error en la administracin de medicacin.
57,83%). El peso medio en kg fue de 15,90 kg. Entre las causas del ingreso, la enfermedad Conclusiones. El sistema de infusin inteligente a travs de bombas con biblioteca de
de base mdica fue de 64 casos (77,11%). De causa quirrgica 17 casos (20,48%) y trau- frmacos programada permite detectar errores en la administracin de medicacin de alto

204 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


riesgo que suponen una potencial amenaza para la seguridad del paciente. Se ha logrado dos minutos se disminuye dosificacin de la bomba a retirar al 50%, dos minutos despus,
una elevada adherencia al uso del sistema en nuestra unidad, muy importante para mejorar se suspende. Los datos a recoger en los checklist son: fecha e identificacin del paciente, tipo
la seguridad en la administracin de estos frmacos. de cambio, esquema inicial de administracin, lista de comprobacin previa, verificacin
del cambio, resultados y esquema final de administracin.
Resultados. Durante el periodo de estudio, se registraron 102 casos. La administracin
Implantacin de la escala NEMS como instrumento para valorar de drogas vasoactivas se hizo bien en el 98,1% de los pacientes. Los dos casos en los que
las cargas de trabajo en una Unidad de Cuidados Intensivos de se hizo mal fue porque no tenan llaves de 3 pasos en el arrastre. La preparacin para el
Pediatra. Argelles Aparicio E, Gonzlez Lorenzo L, Mendiluce Greo M, Portillo cambio se hizo bien en el 93,1%. En 5 de los 7 casos en los que se hizo mal fue por la
Oteiza MV, Isturitz Loinaz N, Zumeta Caamaque A, Vergara Arrieta A, Calvo Monge C. puesta en marcha de nueva dilucin menor a 60 minutos, los otros casos fueron por no
Cuidados Intensivos de Pediatra. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin. tener llave de 3 pasos y coincidir con despertar del paciente. El mtodo A se hizo bien en el
96,6% y el mtodo B en el 83,7%. De los 102 casos, 29 coincidieron durante el registro con:
Objetivo. Nuestro objetivo es conocer las cargas de trabajo de enfermera diarias en la realizacin procedimientos, despertar del paciente, desadaptacin de ventilacin mecnica
Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra del Hospital Universitario Donostia, a travs y/o aspiracin de secreciones. A pesar de haber diferencias entre ambos mtodos, estas no
de la implantacin y valoracin de la escala de cargas de trabajo, NEMS. son estadsticamente significativas.
Material y mtodos. La escala de NEMS tiene como objetivo conocer de forma veraz las Conclusiones. Con la optimizacin de la administracin y cambio de drogas vasoac-
cargas de trabajo del personal de enfermera de las Unidades de Cuidados Intensivos. Tras tivas pensamos que, con un mtodo ms sencillo, como el mtodo A, pueden darse menos
una revisin bibliogrfica de las escalas existentes se elige la escala NEMS y se instaura en incidencias tal y como muestran nuestros resultados, a espera de resultados de eficacia
el check list de la unidad para su valoracin diaria y por turno. Se comienza la recogida de comparativa de ambos mtodos. Es fundamental que todas las unidades dispongan de un
los datos desde el 15 de junio de 2016 hasta el 31 de enero de 2017. Se registran en papel protocolo que permita minimizar las incidencias y disminuir la variabilidad de la prctica
y se analizan posteriormente los datos obtenidos, clasificando los registros en tres grupos clnica durante el cambio de drogas vasoactivas.
segn la puntuacin. Las puntuaciones menores de 17 suponen un trabajo de observacin,
las puntuaciones entre 18-30 suponen un trabajo de vigilancia activa y los puntuados por
encima de 30 adems una terapia intensiva. Comunicaciones Orales enfermera
Resultados. En este perodo se analizan 980 registros en un total de 128 pacientes. Viernes 5, 11:30 h, Sala A1
La edad media de los pacientes registrados fue de 5,7 (22 das-15 aos), de los que 68% Moderadores:
(88/128) fueron varones y 34% (44/128) mujeres. El tiempo medio de ingreso fue de 5,04
das (1 da-34 das). La procedencia de los pacientes fue en un 48% (62/128) de urgencias
de pediatra, 19% (25/128) de plantas de hospitalizacin, y un 23% (30/128) de quirfano. Puertas abiertas: en qu estn presentes los padres? Pealver Manzano
Los diagnsticos fueron 23% (30/128) postquirrgicos, 34% (44/128) respiratorios, 18% A1, Montosa Garca R1, Marn Yago A1, Navarro Mingorance A1, Pereda Ms A1, Riquelme
(2/128) patologa neurolgica. Un 37% de los registros (384/980) se puntuaron como meno- Valverde L1, Reyes Domnguez SB1, Montes Daz DJ2. 1UCI Peditrica. Hospital Clnico
res de 17 puntos en la escala de NEMS. Otro 35% de los registros (366/980) se puntuaron Universitario Virgen de La Arrixaca. Murcia. 2Gerencia 061. Murcia.
entre 18-30 puntos en la escala y un 23% de los registros (230/980) fueron puntuados por
encima de 30 puntos. Los pacientes que obtuvieron una puntuacin por encima de 30 pun- Introduccin. Superado el reto del trabajo diario en presencia de los padres, algunos
tos, en ms de un 50% de sus registros fueron 7 donde un 42% (3/7) fueron con diagnstico estudios realizados en nuestra Unidad indican que ni los profesionales son partidarios de
respiratorio y un 28% (2/7) infeccioso y descompensacin de patologa oncolgica. En este realizar ciertas tcnicas frente a los progenitores ni estos son proclives a presenciarlas si
grupo el 57% (4/7) fueron hombres y 42% (3/7 mujeres), con una edad media de 5,7 aos contienen gran carga de invasividad.
y un tiempo medio de ingreso de 18 das. Los registros puntuados entre 18-30 puntos en Objetivos. 1) Determinar qu tcnicas presencian los padres durante el tiempo en
ms de un 50% de sus registros en la escala fueron, 5,2% 19, donde un 63% fueron con que sus hijos permanecen ingresados en la UCI-P. 2) Analizar posibles condicionantes
diagnstico respiratorio (12/19), un 16% por descompensacin oncolgica y patologa favorecedores de la presencia de los padres en las tcnicas.
cardiaca, en este grupo el 57% fueron hombres (11/19) y un 42% mujeres (8/19). La edad Material y mtodo. Estudio observacional, transversal descriptivo mediante anlisis de
media fue de 3,8 aos y la estancia media de ingreso fue de 7,2 das. encuestas annimas entregadas al alta a todos los padres/tutores de nios ingresados en la
Conclusiones. La escala de NEMS sirve para medir las cargas de trabajo de enfermera UCI peditrica durante un periodo de 3 meses (Enero-Marzo 2016). Criterios de inclusin:
de una Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra y as adecuar de una mejor manera ingreso >24 h. Criterios de exclusin: barrera idiomtica, xitus, traslado urgente a otro hos-
los recursos humanos a estos pacientes. En nuestra unidad un 60% de los registros fueron pital. Anlisis de datos con SPSS. Prueba U de Mann-Whitney de muestras independientes.
puntuados por encima de 18 puntos, lo que supone una vigilancia y cuidado intensivo de Resultados. 71 pacientes cumplieron criterios de inclusin. Las tcnicas realizadas
estos pacientes, siendo los diagnsticos respiratorios los ms frecuentes. en la Unidad durante ese periodo fueron: 38 vas perifricas, 11 vas centrales de acceso
perifrico, 5 vas centrales, 17 sondas vesicales, 30 sondas gstricas, 3 intubaciones endo-
traqueales, 9 extubaciones. Las tcnicas se clasificaron en 3 categoras: no invasivas, poco
Enfermera durante el cambio de drogas vasoactivas en UCIP me- invasivas e invasivas. Se obtienen 41 encuestas (57,8% de los incluidos). Padres: Mediana
diante lista de comprobacin. Rivas Mrquez M, Gonzlez Rodrguez D, Luque (edad) =35 aos. RI=34 Mujeres: 59% Hombres: 41%. Nios: Mediana (edad) =42
Requena L, Bermdez Prez M, Martnez Alonso A, Morales Martnez A, Camacho Alonso J. meses. RI (p25-p75): 125,5. Media (edad)=46,3 D=37,2. Lactantes (<18 meses): 29,5%.
UGC Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario de Mlaga. No lactantes (>18m): 70,5%. Ingresos <5 das: 70,5%. Ingresos > 5 das: 29,5% El 87%
de los padres ha presenciado al menos una de las tcnicas y el 61% 2 o ms. Presencia de
Introduccin. El cambio de drogas vasoactivas en pacientes crticos puede llegar a tener padres: En tcnicas no invasivas: Aseo 71,8%; Alimentacin 46,2%; Aspiracin secrecio-
importantes efectos sobre la hemodinmica del paciente, sobre todo, en nios inestables y nes 30,8%. En tcnicas poco invasivas: Sonda gstrica 7,7% Sonda vesical 5,1%; Catter
de bajo peso, en los que las modificaciones de flujo por la va de infusin pueden agravar venoso perifrico 17,9%; Catter venoso central de acceso perifrico 2,6% Extubacin
su situacin, por lo que es preciso seguir una pauta estandarizada. 0%. En tcnicas invasivas: Intubacin endotraqueal 0%; Catter venoso central 0%. No
Objetivo. Describir y analizar la cumplimentacin de los checklist dentro del protocolo hay diferencias estadsticamente significativas entre la edad del nio y la presencia de los
de cambio de drogas vasoactivas en una UCIP de un hospital de tercer nivel por parte del padres. Para el 54% de los padres la decisin de estar presentes durante cualquier tcnica
personal de enfermera. debe ser consensuada con el personal, el 43% opinan que la decisin corresponde solo al
Material y mtodo. Se comparan dos procedimientos para el cambio de drogas de profesional y el 2% exclusivamente a los padres.
vasoactivas. Enfermera es la encargada de la preparacin y realizacin del cambio, as Conclusiones. El grado de invasividad condiciona la presencia de los padres en las
como de la cumplimentacin de las hojas de registros. Se incluyeron pacientes ingresados en tcnicas que se realizan en la UCI Peditrica, aunque el sondaje vesical y el gstrico (poco
UCIP que reciban Adrenalina, Noradrenalina y/o Dopamina, en los que se fuese a realizar invasivos y realizados por enfermera) se han presenciado muy poco, posiblemente porque
un cambio de cualquier perfusin en la lnea por los que se infundan dichos frmacos. se realizan en relacin con la atencin inicial al nio crtico. La mayora de los padres
Lo mtodos fueron seleccionados de manera aleatoria. En ambos casos se preparaba y piensa que la decisin de presenciar una tcnica debe ser de los profesionales, lo cual
purgaba la bomba nueva con una hora de antelacin en sistema opaco sin ocluir en torre debera estudiarse en mayor profundidad. El cambio cultural que se est produciendo en
porttil. En el mtodo A (Rapido) se retira infusin antigua de la llave y se conecta la nueva los profesionales y en los padres con respecto a los cuidados centrados en la familia debe
inmediatamente a la misma vlvula. En el mtodo B (Doble Bomba) se inicia una nueva continuar analizndose para ayudarnos a concretar en qu procedimientos y de qu modo
infusin en otra posicin de la rampa junto con la antigua, ambas a misma dosis, pasados los padres se sienten ms integrados en el cuidado de su hijo.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 205


Formacin basada en la simulacin para personal de enfermera de todo el da, mientras que en la nueva unidad abierta 24 horas el 100% de los profesionales
una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Presente y futuro. estaban de acuerdo con un nico familiar presente 24 horas. En el primer perodo no haba
Durban Carrillo G, Pardo Estruch V, Domnguez Celso C, Rodrguez Forner O, Segura consenso en las horas de visita del segundo familiar, mientras que en el segundo perodo el
Matute S. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. 75% estaba de acuerdo con el horario actual de visita. En el primer perodo el 92% de los
profesionales estn de acuerdo en que los padres participen en cuidados no invasivos hacia
Objetivo. Valorar el grado de satisfaccin del personal de enfermera en relacin a la el nio, frente al 95%, en el segundo perodo, aadiendo en este tiempo tambin que el 33%
formacin realizada a travs de la simulacin de trabajo en equipo en situaciones crticas estn de acuerdo en que participen en alguna tcnica invasiva, frente al 0% en el primer
desde octubre de 2015 hasta febrero de 2017. Identificar las necesidades formativas de perodo. En cuanto a que los padres no abandonen la unidad en ningn procedimiento el
simulacin del personal de enfermera de una unidad de cuidados intensivos peditricos. 28% estaba de acuerdo en el primer perodo frente al 5% en el segundo, el 14% de los
Material y mtodo. Estudio observacional, descriptivo, transversal. La poblacin de profesionales estaban de acuerdo en que salgan en todos los procedimientos frente al 5%
estudio fueron 25 profesionales de la unidad, enfermeras, auxiliares y pediatras que tra- en el segundo perodo y el 50% frente al 30% en los realizados bajo sedacin.
bajaban en la unidad de cuidados intensivos peditricos del Hospital Sant Joan de Du Conclusiones. Las encuestas de evaluacin de normas implantadas nos ayuda a visua-
que aceptaron formar parte del estudio de manera voluntaria y que hubieran asistido al lizar y comparar las necesidades de los profesionales, para as poder determinar, adaptar,
menos a una sesin de simulacin de trabajo en equipo en situaciones crticas. Se dise unificar y cambiar las normas de trabajo y convivencia en nuestro trabajo diario. Las
un cuestionario ad loc de 11 preguntas que analiz el grado de satisfaccin de la forma- encuestas de anlisis de sistemtica de trabajo es un mtodo adecuado para reevaluar
cin realizada hasta el momento sobre trabajo en equipo en situaciones crticas, y otras normas de la unidad y se debera realizar de forma peridica.
5 preguntas sobre las necesidades de formacin que tena el personal de la unidad de
cuidados intensivos peditricos del Hospital Sant Joan de Du, estas ltimas preguntas,
dirigidas exclusivamente a enfermeras y auxiliares. Los datos fueron analizados a travs Atencin multidisciplinar frente al duelo anticipado en una Uni-
del paquete estadstico SPSS. dad de Cuidados Intensivos Peditricos. Revisin bibliogrfica.
Resultados. La simulacin realizada sobre trabajo en equipo en situaciones crticas Rubio Garrido P1, Enrich Font A2, Rodrguez Gil R2, Mateos Mateos R2, Milln Segovia
cumple en un 54% totalmente y en un 46% bastante, las expectativas del personal de la L2, Belmonte Nicols A3, Valverde Montoro D4. 1Profesora Asociada Departamento de
unidad. La formacin recibida ha hecho cambiar bastante la forma de actuar en situa- Enfermera. Universidad Rovira y Virgili. Enfermera asistencial en UCIP. 2Enfermera asis-
ciones crticas a un 58%. Un 79% refieren sentirse ms seguros en situaciones crticas tencial en UCIP. 3T.C.A.E asistencial en UCIP. 4Facultativa de Pediatra en UCIP. Hospital
despus de haber participado en la simulacin. El 100% opina que deberan realizar la Vall dHebrn. Barcelona.
simulacin el resto de compaeros de la unidad. Opinan que el hecho de que el personal
participe en esta simulacin ayuda a aumentar mucho la seguridad del paciente en un Objetivos. Identificar, actualizar y analizar la evidencia cientfica del manejo del duelo
66% y bastante un 33%. En relacin a cada cuanto tiempo hay que participar en una anticipado.
simulacin de gestin de crisis en equipo, el 42% opina cada 6 meses, el 38% cada 3 Material y mtodos. Revisin bibliogrfica en las bases de datos Cinahl, Pubmed,
meses y el 20% una vez al ao. El 100% del personal encuestado la considera necesaria Cochrane, Dialnet y Cuiden con la finalidad de identificar los conocimientos necesarios
para su ejercicio profesional. En relacin a las necesidades de formacin en simulacin, las sobre el tema y poder mejorar la intervencin sanitaria. Como criterios de inclusin se han
tcnicas o procedimientos que el personal est ms interesado son: en un 89%, el manejo seleccionado artculos que incluyeran las palabras clave: duelo, duelo anticipado, atencin
del shock sptico, los pacientes con trasplante de progenitores hematopoyticos, y la parada sanitaria, PICU. Se estableci un lmite temporal de 10 aos, se seleccionaron artculos
cardiorespiratoria. Otras seran en un 85% los ritmos cardacos, 78% hipotermia, 74% que estuvieran en ingls y espaol. Como criterios de exclusin se han obviado aquellos
tcnicas de depuracin extrarenal (Prisma), en un 70% xido ntrico, 56% ventilacin artculos que no trataran sobre el duelo anticipado en el mbito hospitalario. Se obtuvo
invasiva, 44% ventilacin no invasiva. un total de 94 referencias encontradas, se escogieron un total de 22 para un anlisis en
Conclusiones. La simulacin es una herramienta fundamental para el correcto funcio- profundidad. Se seleccionaron aquellos estudios que analizasen el duelo anticipado en una
namiento del equipo en situaciones crticas, para aumentar la seguridad del personal y la unidad de cuidados intensivos peditricos, que aportasen datos empricos sobre el tema de
seguridad del paciente as como mejorar la calidad asistencial. Los profesionales consideran estudio y que se tuviera acceso al texto completo.
que estas simulaciones cumplen con sus expectativas y que se deberan realizar peridica- Resultados. Se conoce como duelo anticipado, al proceso en que la familia y el enfermo
mente. Por otra parte se detecta que el personal tiene necesidades formativas en tcnicas y terminal afronta los ltimos das de vida. Las etapas del duelo son: Impacto y Negacin,
procedimientos especficos y que hay que definir un programa formativo en simulacin para Conciencia de la prdida, Conservacin, Cicatrizacin y Recuperacin Las tcnicas de
garantizar la formacin continuada del personal de enfermera de la Unidad de Cuidados comunicacin son esenciales para abordar el duelo anticipado con el paciente y su familia.
Intensivos Peditricos. La escucha activa, la clarificacin, el uso de silencios y la comunicacin no verbal son las
tcnicas de comunicacin ms utilizadas para el manejo del duelo. Por otra parte, el abor-
daje en pediatra requiere de una formacin especfica ya que las conductas en pediatra
Revisin de las normas de la Unidad por parte de los profesionales irn ligadas al estado de madurez del menor. Es necesario trabajar desde que aparece la
de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos tras un ao de situacin para poder trabajar las diferentes etapas del duelo con la familia, las sensaciones
trabajo con puertas abiertas. Turrillas Isasi H, Argelles Aparicio E, Contreras que van a experimentar, as como facilitar la adaptacin a la nueva situacin, ya que este
Ballesteros AM, Couceiro Guerra L, Santiago Martnez B, Otero Arbella E, Elola San proceso en pediatra suele ser ms prolongado que en adultos.
Sebastin G, Calvo Monge C. Cuidados Intensivos de Pediatra. Hospital Universitario Conclusiones. El duelo anticipado, forma parte del proceso de los cuidados al final
Donostia. San Sebastin. de la vida, ofrecer soporte emocional y asesoramiento es imprescindible para ayudar a
las familias a aceptar la situacin vivida. Abordar el duelo anticipado, implica no solo
Objetivo. Nuestro objetivo es revisar las normas de la unidad a travs del anlisis de el tratamiento de la enfermedad sino el acompaamiento, hablar de la muerte, aliviar el
las necesidades de los profesionales que trabajan en ella, tras un ao y medio de trabajo dolor y sufrimiento ofreciendo al paciente y a la familia unos cuidados integrales. Cmo
en una unidad de puertas abiertas 24 horas a los padres. profesionales de la salud debemos conocer el concepto de duelo, sus tipos y cmo actuar
Material y mtodos. En mayo del ao 2015 la Unidad de Cuidados Intensivos de frente al duelo anticipado. Se debe incidir en la necesidad de formar a los profesionales de
Pediatra del Hospital Universitario Donostia cambi su manera de trabajar a una unidad la salud sobre las diferentes estrategias de actuacin para poder ayudar a las familias que
de puertas abiertas 24 horas. El primer perodo fue previo al cambio, en el que se realiz estn ante un proceso de duelo y poder dar una calidad asistencial ptima.
una encuesta para evaluar y conocer las necesidades de los profesionales sanitarios en ese
momento. El segundo perodo ha sido, tras 21 meses de trabajo en la nueva unidad, en
la que se vuelve a pasar la misma encuesta a dichos profesionales. Se analizan tems de Anlisis fenomenolgico de las experiencias vividas por las fami-
acompaamiento de pacientes, horarios de visita, permanencia o no en la unidad ante lias en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Rubio Garrido
determinadas tcnicasentre otros. Se analizan los datos obtenidos y se comparan ambos P1, Bazo-Hernndez L2, Chacn Garcs S3, Jimenez-Herrera M2, Muoz Blanco MJ4, Garca
perodos con el fin de realizar los cambios oportunos para mejorar nuestro trabajo diario. Alarcn X5. 1Profesora Asociada Departamento de Enfermera. Universidad Rovira y Virgili.
Resultados: En mayo de 2015, previa a la apertura de la nueva unidad, los profesionales D.U.E en UCIP. Hospital Vall dHebrn. Barcelona. 2Profesora Titular Departamento de
sanitarios encuestados fueron un 70% de los trabajadores de la UCIP (n=14), mientras Enfermera, Universidad Rovira y Virgili. 3Profesora Asociada Departamento de Enfermera,
que en febrero de 2017 se encuestaron el 90% (n=18). En el periodo previo a la nueva Universidad Rovira y Virgili. 4Supervisora Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
unidad, el 93% de los profesionales estaban de acuerdo en que la presencia de un nico Hospital Vall dHebrn. Barcelona. 5Enfermero Soporte Clnico. Unidad de Cuidados
familiar fuera extensible a las 24 hora y solo el 7% afirmaban que estuvieran dos personas Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebrn. Barcelona.

206 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Objetivos. Describir las experiencias vividas por las familias. Identificar los sentimientos Conclusin. Los autores de la revisin, juntamente con la Sociedad Espaola de Cui-
y reacciones de las familias al permanecer ingresados en una unidad de cuidados intensivos dados Intensivos peditricos que lo avala recomiendan:
peditricos (UCIP) a travs de las experiencias vividas por las mismas. La mscara facial como interfaz de eleccin.
Material y mtodos. Estudio cualitativo de carcter fenomenolgico, realizado de Proteger la piel del puente nasal con apsitos de espuma-silicona o hidrocoloides.
setiembre a diciembre del 2016. Poblacin diana: Familias de pacientes ingresados en Tambin las zonas de roce con el arns.
la UCIP del Hospital Universitario Vall dHebrn. Cmo criterios de inclusin se selec- Identificar con la escala Braden el riesgo de lceras por presin en el ingreso y a
cionaron familias que llevasen en la unidad de ms de 30 das de ingreso. Que firmaran intervalos regulares (o ante la presencia de algn cambio).
el consentimiento informado. Que no estuvieran frente un proceso de duelo inminente. Evaluar el estado de piel y mucosas a las 2-4 h de inicio de la ventilacin no invasiva
Participaron un total de 6 familias (8 participantes). El instrumento de recogida de datos coincidiendo con la valoracin hemodinmica y respiratoria para decidir si est siendo
fue la entrevista semiestructurada, gravada en audio. Tras la transcripcin de la misma, se efectiva la terapia.
realiz el anlisis fenomenolgico siguiendo el modelo de Husserl. En caso de continuar con la ventilacin no invasiva, evaluar la piel cada 4 horas.
Resultados: Se identificaron 2 categoras: 1) Sentimientos y 2) Estrategias de afron- A las 24 h de la ventilacin no invasiva, valorar la estrategia de rotacin de la interfase
tamiento. La primera categora recoge 2 Subcategoras; 1) Miedo e 2) Incertidumbre. La porqu los apsitos dejan de ser protectores de posibles lesiones.
segunda categora incluye 3 subcategoras: 1) Confianza, 2) Rol del cuidador y 3) Soporte
emocional. Los sentimientos vividos se ven reflejado en la subcategora miedo: Al decirnos
que bajbamos a la UCIP sientes miedo, Volver a la UCI nos dio miedo. Sentimientos Quilotrax: pleurodesis con povidona iodada o con sangre au-
de incertidumbre: No saber qu va a pasar. Por otra parte, los entrevistados muestran tloga? Montosa Garca R1, Pealver Manzano A1, Marn Yago A1, Snchez Olmos
estrategias de afrontamiento cmo el rol del cuidador: Si yo le digo a la enfermera cmo L1, Robles Madrid FJ1, Frutos Flores MJ1, Montes Daz DJ2,Arroniz Costa MJ1. 1UCI
mover a miHijo es porque s cmoHay queHacerlo, Nos mandan fuera y yo s que es Peditrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 2Gerencia 061. Murcia.
para que les dejemosHacer las curas de miHijo, Yo no tengo ningn problema en ayu-
dar con movilizar a miHijo, La subcategora confianza se muestra cmo un sentimiento Introduccin. La pleurodesis qumica es el procedimiento por el cual se introducen
de seguridad: Yo cuando nos lleva una enfermera que se conoce a miHijo ya me puedo sustancias para inflamar y adherir las capas de la pleura e impedir la acumulacin de lquido
quedar tranquila, Se nota cuando puedes estar seguro del personal, A m me genera en la cavidad. Es la alternativa ms aceptada cuando falla el tratamiento conservador del
confianza que lleve siempre la misma persona o que quin nos lleve tenga una continuidad quilotrax. En pediatra es bastante desconocida, sobre todo para enfermera, a pesar de
. Finalmente la subcategora soporte emocional, aparece como estrategia de afrontamiento: que son los profesionales que deben realizarla.
Nos escuchis intentis que estemos bien, Sentirte reforzado por el personal es lo que Objetivos. 1) Comparar efectividad y seguridad entre Pleurodesis con sangre autloga
nos da confianza, Cuando nos vamos os dejamos en vuestras manos nuestro tesoro. (PSA) y Pleurodesis con povidona iodada (PPI) en quiltorax. 2) Informar sobre nuestra
Conclusiones. Vivir un ingreso en una UCIP, es una experiencia compleja que produce experiencia en PSA y PPI en el tratamiento de quilotrax. 3) Profundizar sobre los cuidados
cambios en las familias. En la actualidad, el modelo de Cuidados Centrados en la Familia y enfermeros necesarios en esta tcnica.
el sistema de puertas abiertas 24 h, ofrece la posibilidad de involucrar a la familia dentro del Material. Bsqueda bibliogrfica en bases de datos PubMed /Medline, Cochrane y
equipo interdisciplinar, permitiendo adaptarse y promover una mejor aceptacin y manejo Cuiden. IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCA/ICIP) y Estacin clnica del Sistema
del proceso. Identificar los sentimientos y reacciones nos puede ayudar a empoderar a las de Informacin (SELENE).
familias teniendo en cuenta sus necesidades, ofrecindoles un mayor soporte y seguridad, Mtodo. Bsqueda bibliogrfica con DeCS: pleura, povidona iodada, sangre, quilotrax
adems de mejorar la calidad asistencial. y pediatra con boleanos AND, OR en base de datos Pubmed/Medline, Cochrane, Cinalh y
Cuiden. Periodo: Enero de 2012 y Diciembre de 2016. Idiomas: ingls y espaol. Anlisis
estadstico con hoja excel de 13 casos contenidos en 6 estudios. Anlisis retrospectivo de
Comunicaciones Orales breves enfermera casos de nuestra unidad (mismo periodo): bsqueda en historias clnicas ICCA y SELENE
Viernes 5, 18:00 h, Sala A1 utilizando pleurodesis en informes de alta.
Moderadores: Resultados. Teraputica conservadora previa: todos los casos. Solucin utilizada:
povidona idodada al 4% en 10 casos, al 10% en 2 y al 4,8% en 1. Cantidad: 1-2 ml/kg.
Tiempo de clampaje: 1-6 h. Complicaciones ms frecuentes: distrs respiratorio, fallo renal
Prevencin y tratamiento de las lesiones cutneas asociadas a y hemodinmico. Porcentaje de xito: 58%. Supervivencia a la tcnica: 75%. Sobre la PSA
la ventilacin mecnica no invasiva en Pediatra. Farrs M1, Nebot solo se encuentran casos tratados por neumotrax, ninguna referencia en quilotrax. En
C1, Pearrubia L2, Ponce L2, Navarro M2, Hurtado B1. 1Profesor/a Campus Docent Sant nuestra UCI se encuentra 1 caso.
Joan de Du. Barcelona. 2Enfermera, Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Caso clnico. Neonato intervenido de coartacin artica. Postoperatorio quilotrax.
Sant Joan de Du. Barcelona. Fracaso de tratamiento conservador. Se decide PPI frente a PSA por hemocultivos positivos.
Se realiza con 5,5 ml (2 ml/kg) de povidona iodada al 4% clampando drenaje 4 horas.
Introduccin. En las dos ltimas dcadas el uso de la ventilacin mecnica no invasiva Durante el procedimiento se produce importante aumento de distrs respiratorio tratado
(VNI) se ha triplicado, consolidndose la terapia como estrategia inicial para el abordaje con aumento de soporte y sedacin. Mejora importante del quilotrax con disminucin
de la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes peditricos. Sin embargo, la aplica- del volumen drenado aunque sin resolucin completa. Se decide PSA extrayendo 2 ml/kg
cin de la VNI sigue asocindose a la aparicin de lesiones cutneas relacionadas con los de sangre por catter central e instilndola a travs del drenaje, clampando 30 minutos y
dispositivos clnicos que se utilizan durante la terapia. realizando cambios posturales. El quilotrax queda definitivamente resuelto.
Objetivo. Realizar una sntesis basada en la evidencia cientfica sobre los factores de Conclusiones y discusin. 1) A pesar del xito relativo en nuestro caso, la PPI debe
riesgo y estrategias preventivas para disminuir la incidencia de lesiones cutneas relacionadas ser evaluada con detenimiento segn el riesgo-beneficio de forma individualizada, ya que
con la Ventilacin mecnica no invasiva, en pediatra. en pediatra est poco documentada y posee un porcentaje de xito mucho menor que en
Material y mtodos. Se realiz una revisin bibliogrfica de forma independiente por adultos y como contrapartida las complicaciones pueden ser muy graves. 2) No es posible
los 4 revisores del estudio, en las bases de datos Pubmed-Medline, CINAHL, Cochrane. establecer comparaciones entre la PSA y la PPI puesto que solo se han encontrado casos
Los filtros utilizados fueron artculos publicados los ltimos 10 aos (2006-2016), sin documentados de PSA en nios con neumotrax, donde s se ha evidenciado que se trata
limitacin a priori del idioma, seleccionando de 0 a 18 aos. Los siguientes trminos fue- de una tcnica ms exitosa y segura respecto al PPI. 3) El conocimiento por parte de en-
ron utilizados para la bsqueda de literatura cientfica relacionada: Pressure ulcers AND fermera sobre el fundamento, tcnica y posibles complicaciones es imprescindible debido
noninvasive ventilation; Friction injuries OR moisture-associated skin damage OR skin a la gravedad de estas y a la escasa documentacin existente.
lesions OR pressure ulcer AND mechanical ventilation; Mask OR interface AND lesions
AND noninvasive ventilation complications; Friction injuries OR moisture-associated skin
damage OR skin breakdown OR pressure ulcer AND mask OR interface; Trmino MESH: Thopaz, un nuevo sistema de drenaje torcico. Camacho Vicente V, de
masks/adverse effects. Posteriormente, para realizar la formulacin de recomendaciones, la Fuente Casas L, Garrido Gaspar B, Manzanal Martn I, Vilchez Rodrguez B. Hospital
se estableci el consenso de los autores del manuscrito, expertos en cuidados durante la Universitario Gregorio Maran. Madrid.
VNI y/o prevencin y tratamiento de las lesiones cutneas.
Resultados. Para la revisin bibliogrfica se incluyeron finalmente 8 artculos, el di- Introduccin. En la prctica diaria de las UVIS Peditricas, son mltiples ocasiones
seo y contenido de los cuales se clasific en el factor de riesgo identificado y la estrategia en la que es necesaria la colocacin de drenajes torcicos para drenar fluidos o aire; desde
preventiva propuesta. pacientes con diagnstico de neumotrax, o pacientes intervenidos quirrgicamente.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 207


Objetivo. Conocer manejo y funcionamiento del sistema de drenaje Thopaz. X1, Muoz Blanco MJ1. 1Unidad de Cuidados Intensivos de Peditricos, 2Unidad de Neu-
Material y mtodo. El nuevo sistema de drenaje, nos ofrece las siguientes ventajas: rofisiologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Pantalla de visualizacin frontal para monitorizacin grfica y numrica de los par-
metros. Introduccin. Desde noviembre del 2014 en nuestra unidad se realiza el registro de
Historial grfico de 24 horas. la actividad elctrica cerebral en determinados pacientes peditricos. La colocacin de los
Alarmas sonoras y visuales, para as una intervencin inmediata del personal sanitario. electrodos repercuti en un aumento en la aparicin de lesiones en el cuero cabelludo. Esto
Facilidad en el transporte. nos estimul a la construccin de un procedimiento que redujera esas lesiones.
Temprana movilizacin del paciente. Objetivo. Proporcionar al personal asistencial de la unidad los conocimientos ade-
Seguridad para el paciente. cuados para colocar de manera segura y estandarizada los electrodos subcutneos para
Indicaciones: obtener una monitorizacin continua de la actividad cerebral. Reducir los efectos adversos
Aspiracin y eliminacin lquidos, secreciones.. que comporta el manejo de estos electrodos.
Indicado para drenaje en espacio pleural y mediastinal. Material y mtodo. En una primera etapa se realiz una revisin bibliogrfica sistemtica
Caractersticas: en PubMed y CINALH con las palabras clave EEG, Subcutaneous electrodes, monitoring.
Tubos de doble lumen para medicin de presiones y eliminacin secreciones. Se form un equipo multidisciplinar con personal de los servicios de neurofisiologa e in-
Purga de los tubos con una pequea cantidad de aire para evitar obstrucciones, cada tensivos peditricos, que evaluaron 10 casos de nios portadores de electrodos subcutneos
cinco minutos. y redactaron y validaron un procedimiento unificado. Se realizaron sesiones formativas de
Recipientes de drenado desechables. una hora a 32 profesionales de enfermera y auxiliar de la UCIP basadas en el procedimiento
Vlvula para recogida de muestra. redactado donde se explicaba la correcta ubicacin de los electrodos subcutneos, direccin
Regulacin de presin constante. de los mismos, mtodo de desinfeccin y sujecin si procediera, controles de mantenimiento
Control de flujo de aire. y de retirada. Y se realiz un nuevo registro postformacin evaluando a 5 pacientes.
Posibilidad de transferir informacin de la terapia una vez finalizada, a PC. Resultados. Antes de la aplicacin del procedimiento y la formacin se presentaron
Batera con una autonoma de mnimo 4 horas tras carga completa. efectos adversos, en la colocacin, durante el registro y en la retirada del 100% de los
Resultados. En nuestra unidad este nuevo sistema se va incorporando con mayor fre- casos evaluados. Despus de la aplicacin de este procedimiento los 5 registros tuvieron
cuencia a nuestros pacientes, debido a una mayor monitorizacin sobre el drenaje y aumento una duracin > a 12 horas y la incidencia de efectos adversos tanto en los pacientes como
en la movilizacin del paciente, ayudando con ello en la humanizacin de los cuidados. en el personal asistencial fue del 0%, ya que no se produjo ninguna lcera, pinchazo o
Otro de los beneficios, es su pantalla de monitorizacin en la cual podemos observar de retirada accidental de los electrodos.
forma constante los parmetros y las curvas, que nos ayudan a valorar a nuestros pacientes. Conclusiones. La aplicacin de este procedimiento otorga ms seguridad al personal
Conclusiones. Este nuevo sistema nos permite obtener datos precisos sobre las pr- que coloca/retira los dispositivos, protege la integridad cutnea del paciente y permite una
didas de aire, el volumen de fluidos y las presiones. Con respecto a la fijacin del tubo continuidad ms prologada a los registros.
de drenaje, cabe destacar que la fijacin no vara en relacin con otros dispositivos. Pero
el mayor beneficio del drenaje Thopaz es la temprana movilizacin del paciente, y los
beneficios que ello implica. Terapia de hipotermia con consola ArcticSun; cuidados de en-
Bibliografa. 1) http: //www.medela.com. 2) http: //www.thopazplus.com. 3) http: // fermera y montaje en Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
www.medela-university.com Vzquez Castelos JF, RodrIguez Costa FJ, Garca Lpez T, Mosquera Vzquez N, Torres
Seijas V, Barreiro Garca O, Andjar Herrera M, Martn Garea I. Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos. Hospital Materno-InfantilTeresa Herrera. Complejo Hospitalario
Cuidados de enfermera en el paciente peditrico con drenaje ven- Universitario A Corua.
tricular externo. Rodrguez Capn A1, Garach Mirasol JI1, Romero Aceituno A2,
Cuenca Almagro AB1. 1DUE, 2Supervisora de enfermera. UCIP HMI. Hospital Virgen Objetivos. Identificacin temprana de pacientes que requieran aplicacin de terapia
de las Nieves. Granada. de hipotermia inducida. Elaborar protocolo sobre el montaje y el manejo de la Consola
ArcticSun, as como los cuidados que requiere el paciente al que se le aplica la terapia.
Objetivos. 1) Indicaciones y funcionamiento del drenaje ventricular externo. 2) Uni- Material y mtodo. Tras realizar una exhaustiva revisin bibliogrfica, asi como una
ficar criterios para reducir el riesgo de infeccin. 3) Demarcar el cuidado enfermero y la bsqueda en bases de datos informatizadas, se elabora en nuestra unidad un protocolo
monitorizacin en paciente con drenaje ventricular externo. para el manejo del paciente en hipotermia teraputica (HT) as como para el montaje y
Material y mtodos. Revison del protocolo de cuidados de UCIP HMI.Resultados en manejo de la consola ArcticSun.
la revisin de casos en la UCIP del HMI en los ltimos cinco aos. Conclusiones. La parada cardiorespiratoria (PCR) tiene una gran transcendencia dentro
Resultados y conclusiones. 1) La correcta manipulacin y el conocimento del funcio- de los servicios de crticos como el nuestro, dado la repercusin en la salud y evolucin
namiento del drenaje ventricular externo. reduce el riesgo de infeccin. 2) Se ha delimitado de los pacientes ingresados. Segn la evidencia cientfica una de las indicacines para el
y protocolizado el cuidado enfermero en los drenajes ventriculares externos. uso de terapia de hipotermia inducida es la neuroproteccin tras PCR; en este caso la
hipotermia est dirigida a limitar el dao neurolgico que se produce despus de la resu-
citacin en pacientes con PCR. Existe controversia en el uso de HT en nios tras PCR,
Cuidados de enfermera en el post-operatorio inmediato en pa- pero esta causa presenta una elevada mortalidad (45-92%) y una morbilidad neurolgica
cientes con distraccin mandibular. Cuenca Almagro AB1, Garach Mirasol en casi la mitad de los supervivientes, por lo que son argumentos a favor para su uso, ya
JI1, Rodrguez Capn A1, Romero Aceituno A2. 1DUE, 2Supervisora de enfermera. UCIP que adems no existen otras opciones para tratar esta condicin. Aunque no se conoce
HMI. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. completamente el mecanismo que subyace al efecto teraputico de la HT, se considera
como principal: la reduccin del metabolismo cerebral (en torno al 5% por cada grado
Objetivos. 1) Indicacin y valoracin enfermera de la distraccin mandibular. 2) Definir centgrado), otros mecanismos seran que mejora la relacin aporte/consumo de oxgeno,
los cuidados enfermeros en la distraccin mandibular. 3) Disear un plan de educacin disminuye la demanda de oxgeno, disminuye la presin intracraneal (PIC), tiene efecto
sanitaria para padres con hijos con distraccin mandibular para la reduccin del estres anticomicial, disminuye el edema cerebral La terapia en hipotermia inducida es una
Material y mtodos. Revisn del protocolo de cuidados de UCIP HMI. Resultados tcnica que requiere un adiestramiento en el personal de la unidad de crticos, para ello
en la revisin de casos en la UCIP del HMI en los ltimos cinco aos. en nuestra unidad elaboramos un protocolo de manejo del paciente en hipotermia, con el
Resultados y conclusiones. 1) El cuidado enfermero disminuye el riesgo de reintubacin que conseguimos unificar criterios que nos permiten optimizar los cuidados de enfermera
y favorece la evolucin positiva del edema local. 2) La educacin sanitaria del cuidador, en estos pacientes. As como la identificacin temprana de pacientes a incluir en la terapia,
reduce el estrs familiar. 3) La intervencin enfermera disminuye el case-mix. ademas de facilitarnos el montaje y manejo de la consola ArcticSun.

Colocacin de electrodos subcutneos para registro de elec- Manejo y cuidados de la necrosis distal por isquemia. A propsito
troencefalograma de amplitud integrada y/o electroencefa- de un caso. Fuentes Arrabal S, Mrquez Gutirrez RL, Andrade Aguilar V, Bargos
lograma continuo. Bonet Cateura C1, Saja Mansilla E1, Vivancos Pons J1, Vies Munrriz M. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Uni-
Munte D2, Vicente Rasoamalala M2, Lainez Samper E2, Rossich Verds R1, Garca Alarcn versitario de Mlaga.

208 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Fundamento. La aparicin de necrosis distal por isquemia no es frecuente en pediatra. coste/beneficio de un programa de movilizacin en ECMO est garantizado. No obstante,
Las principales causas que la pueden ocasionar son: sepsis, vasoespasmo por punciones es de vital importancia incidir en la necesidad de formacin especfica a los profesionales
venosas y/o arteriales, mantenimiento prolongado de catteres y mala perfusin por bajo sanitarios tanto en el programa de movilidad como en los cuidados especficos de los dis-
gasto cardaco. Estimamos que estas dos ltimas fueron las causas que provocaron la positivos. La creciente evidencia cientfica demostrada sobre los resultados beneficiosos en
isquemia en el caso clnico que presentamos. la movilizacin temprana en ECMO, hace planteamos como futuro objetivo la formacin
Objetivos. Analizar y describir este caso para demostrar la importancia de la preven- de un equipo multidisciplinar mediante un programa de movilidad especfico para estos
cin, seguida del abordaje de las causas para disminuir el tiempo de isquemia y los cuidados pacientes en nuestra unidad y as poder desarrollar ms evidencia sobre el tema.
de las zonas afectadas. Todas ellas intervenciones que hemos llevado a cabo para conseguir
una evolucin exitosa del caso.
Observaciones clnicas. Neonato de 24 das de vida con diagnstico de transposicin Ventilacion mecnica no invasiva con mascarilla facial en meno-
de grandes vasos que ingresa en nuestra unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) res de tres meses con bronquiolitis: nuestra experiencia. Manzanal
trasladado desde la unidad neonatal de cuidados especiales (UNCE) por mala evolucin, Martn I, Vlchez Rodrguez B, Camacho Vicente V, de la Fuente Casas L, Garrido Gaspar
para vigilancia y tratamiento previos a ciruga correctora. Por empeoramiento hemodinmico B. UCI Peditrica. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.
se decide conexin a oxigenador extracorpreo de membrana (ECMO) presentando mala
perfusin en miembros inferiores (MMII). A las 48 horas se realiza la ciruga, tras la que Introduccin. La bronquiolitis aguda es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms
se evidencia isquemia distal de MMII y miembro superior izquierdo (MSI). Como abordaje frecuente en el lactante con un porcentaje considerable de ingresos en UCI.
inicial se aplican medidas preventivas, siendo insuficientes, por lo que se recurre al bloqueo Objetivos. Analizar el uso de la mascarilla facial Phillips como interfase para venti-
simptico de ambos nervios femorales y a la aplicacin de parches de nitroglicerina. Ante lacin mecnica no invasiva en menores de tres meses con bronquiolitis aguda dentro de
el avance de la necrosis se inicia perfusin de iloprost y se consulta con ciruga peditrica, nuestra unidad.
que prescribe curas secas con sulfadiacina argntica y nitrofural alternos en zonas de epi- Material y mtodo. Estudio observacional descriptivo retrospectivo en el que se reco-
telizacin, y enzimas proteolticas en zonas necrticas. Tras 18 das de curas y cuidados en gieron datos de la historia clnica de los lactantes menores de 3 meses ingresados por bron-
UCIP es dado de alta a planta de hospitalizacin con una notable mejora de las lesiones. quiolitis aguda desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2016. Analizamos
Comentarios. Exponemos con este caso que la combinacin de todas las medidas tiempo de ingreso, das de asistencia respiratoria y modalidad de esta.
aplicadas (prevencin, manejo de causas y cuidados de enfermera) ha contribuido a la Resultados. Durante los aos 2015 y 2016 en nuestra unidad, ingresaron 40 lactantes
buena evolucin de las lesiones. Esto ha sido gracias a un trabajo multidisciplinar donde menores de tres meses con bronquiolitis aguda, de los cuales precisaron ventilacin me-
el registro de enfermera ha sido fundamental para el correcto seguimiento de los cuidados cnica no invasiva 30. De estos, usaron mascarilla facial 16. Solo precisaron intubacin y
y curas. Actualmente el paciente presenta los pies y mano izquierda con buena evolucin, ventilacin mecnica invasiva tres de ellos. Hemos observado un mayor uso de mascarilla
han desaparecido las zonas necrticas, quedando los pulpejos prcticamente reconstituidos facial con respecto al uso de pas nasales, mascarillas nasales y nasobucales. Entre las
en todos los dedos afectados. Desde el primer momento hemos tenido el consentimiento ventajas del uso de esta mascarilla facial encontramos:
expreso de los padres para el seguimiento del caso y la toma de documentos grficos. Su sellado se realiza alrededor del permetro de la cara, donde los pacientes tienen
menos sensibilidad y contornos faciales ms uniformes.
Permite libertad de gestos y muecas del nio, adems de contacto visual permanente.
Movilizacin precoz en el paciente con oxigenacin por membra- La almohadilla permite un buen ajuste sin ejercer una presin excesiva sobre la cara
na extracorprea (ECMO). Rodrguez Gil R, Lpez Juan MM, Gonzlez Rivas minimizando el riesgo de lceras por presin.
S, Segura Encinas V, Serra Aguil R, Corrionero Alegre J. Unidad de Cuidados Intensivos Existen tres tamaos disponibles.
peditricos. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Fcil y rpido montaje.
La tubuladura insertada en la mascarilla puede realizar un giro de 360, acomodndose
Objetivos. Analizar la evidencia cientfica respecto a la movilidad temprana en los mejor al paciente en cada momento.
pacientes en ECMO. Determinar la necesidad de un programa de movilidad especfico para Adaptacin para aerosolterapia.
los pacientes peditricos en ECMO en la UCIP del Hospital Vall dHebrn. Por todo ello, observamos una buena aceptacin por parte del nio y padres a pesar
Material y mtodos. Se realiz anlisis bibliogrfico para conocer la evidencia cientfica de tener una primera impresin algo aparatosa. No apareci ninguna UPP ni se registr
sobre la utilizacin de un programa especfico de movilidad temprana, su factibilidad y ninguna incidencia asociada al uso de esta.
seguridad en los pacientes en ECMO. Se consultaron bases de datos; PUBMED, CINAHL Conclusiones. La mascarilla facial Phillips constituye un buen mtodo de asistencia de
y Cochrane donde se obtuvieron 17 artculos. Como criterios de inclusin se seleccionaron ventilacin no invasiva. Debido a su buena aceptacin por parte de los lactantes y su nula
aquellos artculos que incluyeran las palabras claves en ingls; Mobiiity, Extracorporeal incidencia de complicaciones, es un dispositivo que cada vez se utiliza ms en nuestra unidad.
membrane oxygenation (ECMO), intensive care unit, child y en espaol; movilidad, mem-
brana de oxigenacin extracorprea, unidad de cuidados intensivos, peditrico. Se estableci
lmite temporal de 10 aos y se excluyeron los que no cumplan con nuestro objetivo. Complicaciones en las extubaciones no planificadas. Garca Piero JM1,
Resultados. Estudios demuestran que la movilidad temprana en UCI es recomenda- Morales Asensio JM2, Luque Requena L1, Ortiz Nez MI1, Martnez Alonso A1, Berm-
ble por sus beneficios en la fuerza y funcin fsica del paciente, en la mejora de calidad dez Prez M1, Morales Gil IM2. 1UGC Cuidados Crticos Peditricos. Hospital Regional
de vida, disminucin de das de ventilacin mecnica y estancia en UCI. Asimismo, los Universitario de Mlaga. 2Facultad Ciencias Salud. Universidad de Mlaga.
cambios posturales son vitales para la movilizacin de secreciones en pacientes sometidos
a ventilacin mecnica. Existe evidencia cientfica sobre la seguridad en las movilizaciones Objetivos. Identificar las principales complicaciones derivadas de las extubaciones no
pasivas, activas y la deambulacin en pacientes despiertos en ECMO. Adems, la mayora planificadas (ENP) y su repercusin en la seguridad del paciente.
de autores indican que en el caso de los pacientes en ECMO como puente al trasplante, la Material y mtodos. Estudio observacional longitudinal retrospectivo de corte analtico.
movilizacin mejora la situacin clnica del paciente para que llegue en condiciones ms Se realiza revisin historias clnicas de pacientes ingresados que estando en ventilacin
ptimas. Segn la bibliografa, los pacientes en ECMO son ms vulnerables a los efectos mecnica invasiva (VM) sufren un episodio o ms de ENP. UCI peditrica de 13 camas con
adversos de la inmovilizacin por el recelo a las manipulaciones. No obstante, la mayora un periodo de revisin de 6 aos (1/01/2010 a 31/12/2015). Variables recogidas: sociode-
de autores coincide en que la movilizacin es factible y segura sobretodo en ECMO V-V y mogrficas y clnicas del paciente; estancia; tiempo VM; complicaciones (desaturacin y/o
que en la mayora de casos no se describen complicaciones durante la misma. Las compli- bradicardia, PCR, sedacin profunda, o mnimas); soporte ventilatorio post ENP (rein-
caciones ms graves detectadas en la bibliografa son la decanulacin y la inestabilidad del tubacin, VMNI, oxigenoterapia), horas de VM post-reintubacin. Anlisis: distribucin
paciente. Es necesaria la formacin de un equipo multidisciplinar que garantice la seguridad de frecuencias para variables cualitativas; medidas tendencia central y dispersin para
de estos pacientes controlando la estabilizacin del paciente mediante la monitorizacin y cuantitativas; anlisis bivariante t de Student y Chi cuadrado para distribuciones normales;
la observacin contina de catteres, cnulas y otros dispositivos durante la movilizacin. test de Wilcoxon y la U de Mann-Whitney para pruebas no paramtricas; ANOVA para
Conclusiones. Debido al aumento de pacientes en ECMO de larga duracin (fallo relacin variables cuantitativas y cualitativas.
respiratorio o puente al trasplante) resulta necesario evaluar ms detenidamente la factibi- Resultados. 80 ENP en 74 pacientes (de 1274 pacientes en VM). Tasa de incidencia
lidad, seguridad y resultados funcionales sobre la movilidad temprana e iniciar programas total de ENP de 1,53/100 das de intubacin. La edad media de los pacientes con ENP fue
de movilidad especfico de cada unidad. La rehabilitacin temprana y progresiva tiene 4,03 (DE 35,43) meses. Por diagnstico, los pacientes postCCV, un 33,8% (n=27), seguido
efecto beneficioso sobre el sistema respiratorio, reduce las complicaciones neuromusculares de los pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA), un 30,0% (n=24), fueron los
secundarias a la inmovilizacin y el uso de bloqueadores neuromusculares. Por lo tanto, el ms numerosos. La media de das de VM y estancia de la muestra fue 10,75 (DE 16,54) y

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 209


23,40 (DE 33,34) das respectivamente. Complicaciones: desaturacin severa, con o sin bra- perodo de 3 meses. La muestra del estudio fueron los pacientes que ingresaron en la uni-
dicardia, en 47 ENP (58,8); 5 pacientes (6.3%) sedacin profunda que precisaron reversin dad y sus enfermeros referentes durante dicho proceso del transfer. La recogida la realiz
farmacologica; y 21 (26,3%) tuvieron complicaciones mnimas (saturaciones bajas y OVAS un observador mediante un check-list basado en las 5 fases del PATRA (1 Preparacin; 2
leves). 7 ENP (8.8%) sufrieron PCR, con una media en minutos de maniobras de RCP de Ajustes; 3 Transfer; 4 Reajustes; 5 Acomodacin) y un registro de los constantes vitales en
4,86 (DE 6,04). Soporte post ENP: 47 ENP (58,8%) precisaron reintubacin; 7 ENP (8,8%) 5 ocasiones (a la llegada, Pre transfer, Post transfer, a los 5 min y a los 30 min de haberse
precisaron Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI); 26 ENP (32,5%), precisaron oxi- realizado el transfer). Tras la acomodacin del paciente se pasaba un cuestionario al enfer-
genoterapia y aerosolterapia. Los 47 pacientes que precisaron reintubacin permanecieron mero responsable basado en la teora de Patricia Benner sobre la experiencia del personal
posteriormente 395 das en VM tras sufrir la ENP (una media de 9,2 das por paciente). El de enfermera diseado para este estudio. Los datos recogidos se analizaron mediante el
anlisis bivariante mostr significacin en cuanto al tipo de apoyo que preciso tras la ENP. programa SPSS versin 23.0 (para IBM) con el que se realiz un estudio descriptivo y
En ms de la mitad de los pacientes que precisaron reintubacin (55,3%) la ENP se produjo bivariado. El proyecto respet la proteccin de datos segn la Ley 15/1999 de Proteccin
en el turno de noche (p=0,037). Tambin se produjo la mayora de las PCR en este turno (6), de Datos de Carcter Personal y fue aprobado por CEIC del HVH.
pero no llego a ser significativo (p=0,094). Existe significacin en cuanto a la estancia media Resultados. La muestra estudiada fue 31 procesos de transfer, 17 fueron nias, con una
y das de VM, siendo muy inferior en los pacientes que estando en VM no sufrieron ningn edad media de 5,2 aos (DE 4,8). Se observaron cambios hemodinmicos en el paciente,
episodio de ENP. 5,27, (DE 11,98) das de estancia media en pacientes sin ENP frente a los destacando que la tensin arterial (TA) aument su valor a medida que avanzaba el transfer
23,40 (DE 33,34) das de los pacientes que sufrieron ENP (p<0,0001); y 3,68 (DE 8,57) das (TAS Pretransfer 99 mmHg versus TAS Postransfer 103,7 mmHg; p=0,165). Tambin se
de VM en pacientes que no sufrieron ENP frente a 10,75 (16,54 DE) de los que s. (p<0,0001) observaron otros cambios, no significativos, en las medidas de las constantes vitales como
Conclusiones. Las extubaciones no planificadas son eventos adversos que ponen en aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria y disminucin de la saturacin de oxgeno.
riesgo la seguridad del paciente: desaturaciones severas, bradiacardia, PCR y aumento de En relacin al proceso, el rol definido durante la ejecucin del transfer fue coordinado en
los das de VM y estancia en ucip son algunas de las complicaciones ms importantes. Los el 87,1% de los casos. Respecto a la fase de preparacin la medicacin estaba preparada
cuidados enfermeros son fundamentales para su prevencin. en el 96,8% de los casos. En relacin a los 31 profesionales participantes en el transfer, un
71,1% fueron mujeres, con edad media global de 33,1 aos (DE 8). El 54,9% del personal
participante se clasific con el nivel de 4 (eficiente) y 5 (experto) segn la teora de Benner.
Recambio plasmtico en un caso de sndrome nefrtico cortico- No hay relacin entre la experiencia y la coordinacin del transfer.
rresistente. Fernndez Lpez I, Rodrguez Campoy P, Lpez Gonzlez M, Hernndez Conclusiones. El estudio ha demostrado desestabilizacin durante el proceso del
Gonzlez A, Flores Gonzlez JC, Quintero Otero S, Rubio Quiones F. Unidad de Cuidados transfer con cambios hemodinmicos de los pacientes, sin hallazgos significativos. El nivel
Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. de experiencia de los profesionales de enfermera es de calidad eficiente. No observamos
asociacin significativa entre la experiencia y la coordinacin del proceso de transfer.
Fundamento y objetivos. La plasmafresis se ha descrito en algunos casos de glome-
ruloesclerosis focal y segmentaria como terapia de rescate alcanzando una remisin parcial
o completa en riones trasplantados, no demostrada fehacientemente en riones nativos, Plan de cuidados durante la insuficiencia respiratoria en la in-
basado en la hiptesis de que un factor circulante es el que provoca lesin en los podocitos, fancia mediante el modelo de ventilacin NAVA. Gil Rodrguez A1, Lago
alterando as la membrana de filtracin de una manera irreversible. Tambin se han descrito Garca MV1, Lbano Cadenas M1, Martnez Gmez Y1, Teijeiro Pulido I1, Lpez Fernndez
resultados favorables con LDL afresis en los sndromes nefrticos corticorresistentes, pues MA1, Zabala Mendiola MG1, Pilar Orive J2. 1Enfermera, 2Mdico. Unidad de Cuidados
las lipoprotenas de baja densidad juegan un papel muy importante en la progresin del Intensivos de Pediatra. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo, Bizkaia.
dao renal y en la prdida de eficacia de las ciclosporina en estos pacientes.
Observaciones clnicas. Nio de 7 aos con sndrome nefrtico con segunda biopsia Objetivo. Actualmente contamos con la Ventilacin Asistida Ajustada Neuronalmente
renal con hallazgos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (la primera descrita como (NAVA), que es un nuevo modo de ventilacin mecnica asistida que utiliza la Actividad
enfermedad de cambios mnimos), que tras comprobar respuesta refractaria a ciclosporina Elctrica Diafragmtica (Edi), para el control del ventilador o respirador mecnico, tanto
a dosis teraputica durante 6 meses se plantea como rescate, plasmafresis. La tcnica se del ciclo inspiratorio (disparo) y espiratorio como de la magnitud y el perfil de la asistencia
lleva a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, con bomba de depuracin inspiratoria mecnica. Los cuidados de enfermera son clave en este nuevo modo ventila-
extrarrenal Prismaflex en modo plasmafiltracin (TPE) y con un filtro Prismaflex TPE torio, pues de la correcta colocacin y mantenimiento del Catter Edi (SNG), depender
2000. Se realiza anticoagulacin con heparina y se utiliza albmina al 5% como lquido la ptima sincronizacin entre el paciente peditrico y el respirador. El objetivo principal
de reposicin. Const de seis sesiones, dos por semana, con una duracin aproximada de es la elaboracin de un plan de cuidados estandarizado para los pacientes sometidos a
115 min cada una con buena tolerancia. El volumen de sustitucin total es de 1-1,5 veces el respiracin mecnica invasiva (VMI) y no invasiva (VMNI) mediante este modo de venti-
volumen de plasma circulante del paciente, en nuestro caso, 1.800 ml por sesin. Durante lacin que nos ayude a unificar criterios de valoracin y cuidados enfermeros, dirigidos a
la terapia se mantuvo el tratamiento con ciclosporina. Tras la finalizacin del tratamiento, la deteccin precoz de complicaciones y a la prevencin y cuidados de los mismos, como
presenta una disminucin de la proteinuria a menos de la mitad (51,4 mg/m2/h, previa de 133 herramienta indispensable para Enfermera.
mg/m2/h) y albmina de 2,6 g/Dl, alcanzndose as una remisin parcial de la enfermedad. Material y mtodos. Teniendo en cuenta las necesidades derivadas del manejo y asis-
Comentarios. El recambio plasmtico est actualmente aceptado como terapia de tencia de los pacientes con este modo de ventilacin, realizamos una revisin de las bases
primera lnea en caso de recurrencia de la GSFS en riones transplantados, no siendo as bibliogrficas CUIDEN PLUS, CINAHL, PUBMED y NURE, que nos ayud en la reali-
en caso de riones nativos debido a la escasa evidencia reportada. Con la exposicin de zacin de un plan de cuidados enfermero utilizando la taxonoma NANDA, NIC, NOC.
este caso queremos compartir nuestra experiencia con la realizacin de dicha tcnica en Resultados. Tras esta revisin y basndonos en las actuaciones del personal de enfer-
paciente con riones nativos y aportar as un caso ms a la literatura. Adems, gracias a mera en la colocacin, manejo y mantenimiento del Catter Edi, las posibles complica-
ello hemos implantado un protocolo de recambio plasmtico en nuestra unidad. ciones derivadas de su utilizacin (movilizacin accidental, utilizacin simultnea como
sonda nasogstrica (SNG), tanto para evacuacin, como para Nutricin Enteral, cuidados
especficos del mismo), as como el modo de ventilacin mecnica en el que se encuentre el
Comunicaciones Orales enfermera paciente (invasiva o no invasiva). Elaboramos un plan de cuidos enfermero estandarizado
Sbado 6, 11:30 h, Sala A1 para los pacientes sometidos a respiracin mecnica mediante el modo de ventilacin NAVA,
Moderadores: con los siguientes Diagnsticos NANDA: Limpieza ineficaz de las vas areas (00031),
Riesgo de aspiracin (00039), Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047). Con
los respectivos Resultados NOC e Intervenciones NIC a estos diagnsticos enfermeros.
Proyecto de la realizacin del transfer fsico en la UCI Peditrica. Conclusiones. La aplicacin de este plan de cuidados de enfermera con las taxonomas
Jimnez Llah M, Milln Segovia L. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital NANDA, NIC, NOC, facilita a los profesionales de enfermera la atencin al paciente,
Vall dHebrn. Barcelona. aplicando los cuidados especficos que requiere este modo de ventilacin, y la utilizacin
simultnea del Catter Edi como SNG; disminuyendo as los riesgos derivados de la utili-
Objetivos. Evaluar la efectividad de un modelo de transferencia (PATRA) en pacientes zacin de este dispositivo y asegurando la unificacin de criterios y un lenguaje enfermero
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Hospital Vall de Hebron estandarizado. Siendo una herramienta que facilite la calidad y seguridad en los cuidados
(UCIP- HVH). enfermeros, derivados de este modo de ventilacin, minimizando riesgos nosocomiales y
Material y mtodos. Estudio descriptivo, observacional y transversal que se realiz lceras por presin. Finalmente, a largo plazo nuestro grupo de trabajo tiene la intencin
en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Vall dHebron durante un de profundizar en el cuidado de pacientes sometidos a ventilacin NAVA, para poder

210 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


ampliar y mejorar las actividades enfermeras aplicables en las diferentes circunstancias A Corua (CHUAC). El tamao de la muestra es de 89 pacientes. Se excluirn aquellos
que se puedan presentar durante la asistencia, de cara a que la comunidad cientfica pueda pacientes con fibrilacin o fltter auricular, ausencia de onda P y marcapasos. El protocolo
conocer los mejores cuidados aplicables, en dichos pacientes. cuenta con un documento de informacin al paciente y consentimiento informado. Se iniciar
tras la aprobacin del Comit de tica de Investigacin Clnica de Galicia.
Resultados. En nuestra unidad se comienza con la utilizacin del electrocardiograma
Aspiracin endotraqueal de secreciones: lo estamos haciendo para localizar la punta del catter central de insercin perifrica (PICC) en el ao 2012.
bien? Ruiz Ruiz V1, Gil Rodrguez A1, Rouco Fierro B1, Torres Isasi C1, Lpez Fernndez Desde el ao 2012 al 2016,en nuestra unidad, se han colocado un total de 372 PICC en
A1, Zabala Mendiola G1, Lpez Fernndez Y2, Pilar Orive J2. 1Enfermera, 2Mdico. UCI los cuales se ha utilizado el IC-EKG en 57 ocasiones con un resultado satisfactorio. El
Peditrica. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo, Bizkaia. proyecto de investigacin ayudar a instaurar definitivamente en nuestra unidad el mtodo
del IC-ECG cmo una alternativa vlida y eficaz al control radiolgico.
Objetivo. La aspiracin endotraqueal es un procedimiento habitual en el cuidado del Conclusiones. El sistema IC-ECG es sencillo, coste-efectivo, inocuo y fcil de aplicar por
nio intubado siendo necesaria una buena prctica, ya que lo contrario puede resultar personal de enfermera pero requiere entrenamiento especfico y una curva de aprendizaje.
en un tubo endotraqueal ocluido y consecuentemente, el deterioro grave del paciente. El Es un sistema porttil que elimina la radiacin de la radiografa y la necesidad de una sala
objetivo de este estudio fue revisar nuestra prctica habitual y examinar las variaciones dedicada de fluoroscopia. Adems, disminuyen las complicaciones posteriores asociadas a
detectadas entre el personal de enfermera, as como comparar nuestro protocolo con las una posicin anmala de la punta del catter.
recomendaciones internacionales.
Material y mtodos. Estudio descriptivo y observacional a travs de una encuesta
annima a las enfermeras responsables de pacientes con tubo endotraqueal/traqueosto- Personal de enfermera y extubaciones no planificadas.Garca Piero
ma. La encuesta es la herramienta utilizada en el estudio internacional PERSIST (Picu JM1, Morales Asensio JM2, Bermdez Prez M1, Ortiz Nez MI1, Martnez Alonso A1, Lu-
EndotRacheal SuctIoning Study) en el que particip nuestra Unidad. A raz de la colabo- que Requena L1, Morales Gil IM2. 1UGC Cuidados Crticos Peditricos. Hospital Regional
racin con este estudio se revis nuestro protocolo de aspiracin de secreciones as como Universitario de Mlaga. 2Facultad Ciencias Salud. Universidad de Mlaga.
las guas internacionales. La encuesta se responda de forma voluntaria tras realizar un
procedimiento de aspiracin y contena 41 preguntas agrupadas en 5 dominios principales: Objetivos. Establecer la relacin existente entre extubaciones no planificadas (ENP)
informacin no identificable relativa al paciente, preparacin del procedimiento, lo que y caractersticas organizativas y de enfermera de una uci peditrica.
sucedi durante la aspiracin, informacin tras el episodio y datos relativos a la enfermera. Material y mtodos. Estudio observacional longitudinal retrospectivo de corte analtico.
Todas las preguntas fueron diseadas con respuestas desplegables. El anlisis estadstico Revisin historias clnicas de nios ingresados en UCI peditrica (13 camas) que estando
se realiz con el programa SPSS23. El anlisis fue descriptivo e inferencial para comparar en ventilacin mecnica invasiva (VM) sufren un episodio o ms de ENP. Periodo de 6
factores relevantes (experiencia de la enfermera, formacin en la tcnica, conocimiento del aos (1/01/2010 a 31/12/2015). Variables recogidas: sociodemogrficas y clnicas paciente;
protocolo de la unidad, etc). turnicidad; mes ENP; n pacientes ingresados; % ocupacin; tipo modulo; dotacin perso-
Resultados. Se analizaron datos correspondientes a 41 encuestas. El diagnstico ms nal; ratio enfermera-paciente (E: P), pacientes a cargo enfermera durante ENP; experiencia
frecuente fue insuficiencia respiratoria (2/3 pacientes aspirados). El 93% no presentaba enfermera en UCIP. Anlisis: distribucin frecuencias para variables cualitativas; medidas
inestabilidad hemodinmica en el momento de realizar el procedimiento. En el 78% el tendencia central y dispersin para cuantitativas; anlisis bivariante t de Student y Chi
motivo de la aspiracin fue la presencia de secreciones visibles/audibles. En un 90% de los cuadrado para distribuciones normales; test de Wilcoxon y la U de Mann-Whitney para
casos se preoxigen al paciente previo a la maniobra, administrando sedoanalgesa en el pruebas no paramtricas; ANOVA para relacin variables cuantitativas y cualitativas.
32%. En cuanto al procedimiento en s, la tcnica se realiz entre 2 personas en el 83% de Resultados. 80 ENP en 74 pacientes de 1.274 pacientes en VM. Tasa de incidencia
los casos, el 54% realizaron una nica aspiracin durante el procedimiento y en un 72,5% global ENP de 1,53/100 das intubacin. Media pacientes ingresados en ucip de la muestra
no se administr suero fisiolgico. 2/3 de las aspiraciones se realizaron sin utilizar bolsa de 9,91 (DE 1,8); en 48 ENP (60%) la ocupacin era 10 pacientes. Porcentaje de ocupacin
resucitacin. Tras completar el procedimiento, no fue necesario modificar los parmetros del medio de 78,53% (DE 13,4). Dotacin personal: 61 ENP (76,3%) se da con dotacin de 6
respirador al 71% de los pacientes y no se produjo deterioro hemodinmico en el 80%. El enfermeras (la estipulada); 14 ENP (17,5%) con 5 enfermeras; 2 ENP (2,5%) con 4; y 3 ENP
92,5% no precis medicacin posterior a la aspiracin. En relacin a datos de enfermera, con 7 enfermeras. Experiencia enfermera: En 8 ENP (10,3%) la experiencia de enfermera
la media de aos de experiencia de las enfermeras participantes fue de 9,13 8,28 aos responsable es menor a un mes en ucip; en 20 ENP (25,0%) LA experiencia es <1ao; mismo
(rango 0-26), con un 55% de enfermeras con titulacin especfica en pediatra. En un anlisis porcentaje 25,0% (n=20), con experiencia entre 1-5 aos; en 16 ENP (20,0%) la experiencia
ms detallado de los datos se observa que la administracin de sedoanalgesia y relajacin entre 5-10 aos; mismo nmero, 16 ENP (20,0%), para ms de 10 aos. Ratio E: P: ratio
previa al procedimiento es superior en el personal con menos experiencia, con significacin media de 1,70 (DE 0,26). En 22 ENP la ratio fue 2 pacientes por enfermera. Pacientes a
estadstica (p 0,018; IC 0,06-0,63). Tambin fueron las enfermeras menos expertas las cargo: media de pacientes a cargo de enfermera responsable durante las ENP de 1,59 (DE
que tuvieron mayor tendencia a instilar suero salino sin significacin estadstica (p 0,08). 0,52). En 45 ENP (56,2%) la enfermera responsable llevaba un paciente ms; en 34 ENP
Conclusiones. Existe la necesidad de modificar algn punto de nuestro protocolo (42,5%) solo llevaba a ese paciente. Y en 1 ENP llevaba dos ms. Turnicidad: 17 ENP (21,3%)
respecto a las recomendaciones internacionales. Asimismo, creemos conveniente asegurar de maana; 29 (36,3%) de tarde; y 34 ENP (42,5%) en turno de noche. Mayor incidencia
la formacin de todo el personal de enfermera mediante la elaboracin de talleres o de ENP en meses invernales de alta frecuentacin, un 53,9% (n=43), siendo febrero el mes
videos formativos. con ms ENP, 14. El 57,5% (n=46), de ENP ocurre en mdulos abiertos centrales frente al
42,5% (n=34) que ocurre en mdulos cerrados. El anlisis bivariante de las variables mostr
significacin entre la experiencia del personal y nmero de pacientes a cargo (p=0,039). En
Canalizacin de catteres centrales de insercin perifrica con las 8 ENP que ocurrieron siendo responsable una enfermera con experiencia menor a un mes
electrocardiograma intracavitario en cuidados intensivos pedi- en ucip, esta tena otro paciente ms a su cargo. Dndose en estas 8 ENP la media ms alta
tricos. Rodrguez Costa FJ, Varela lvarez S, Vzquez Castelos JF, Andjar Herrera de ocupacin, 86,54 (DE 11,44). 7 de ellas se dieron en los meses de invierno.
M, Otero Saborido R, Liares Snchez M, Pallas Garca M, Abeleira Prez AI. Unidad de Conclusiones. Los cuidados de la enfermera juegan un papel importante en la preven-
Cuidados Intensivos Peditrica. Complejo Hospitalario Universitario A Corua. cin de eventos adversos como las ENP. Nuestro estudio es coincidente con otros en tanto
que la menor experiencia y menor ratio E: P parece ser un factor de riesgo de extubaciones
Introduccin. El mtodo del electrocardiograma intracavitario (IC-EKG), es un sistema no planificadas.
de gua para la insercin de catteres centrales, que proporciona informacin en tiempo
real de la localizacin de la punta del catter usando la actividad elctrica del corazn.
Sustituye a la fluoroscopia y a la radiografa de trax (Rx) como mtodo preferente para Comunicaciones Orales breves enfermera
la localizar la punta del catter. Sbado 6, 15: 030 h, Sala A1
Objetivos. El objetivo principal de este proyecto de investigacin, es determinar la Moderadores:
concordancia entre el mtodo electrocardiogrfico y el control radiolgico. Los objetivos
secundarios son determinar la validez (sensibilidad y especificidad) y seguridad (valores
predictivos) del electrocardiograma para la ubicacin correcta del catter utilizando como Usa menos las palabras y ms la comunicacin. Proyecto huma-
prueba oro el estudio radiolgico y determinar las variables asociadas a la discordancia. niza la comunicacin en Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).
Material y mtodo. Estudio observacional de prevalencia. El mbito de estudio es la Milln, L Rodrguez R, Garca X, Rosell N, Cantos J, Lloret P.Unidad de Cuidados
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) de Complejo Hospitalario Universitario Intensivos peditricos. Hospital Vall dHebrn. Barcelona.

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 211


Fundamento. Actualmente los sistemas de comunicacin en la Unidad de Cuidados Influencia de UCIP de puertas abiertas en los profesionales de en-
Intensivos Peditricos presentan un gran desafo debido a las diferentes edades de nuestros fermera. Guerrero Cruz B1, Espinosa Medina A2, Cruz Caldern R2, Cruz Lendnez
pacientes y a la falta de estudios al respecto. Segn la bibliografa, los pacientes sometidos C2. 1Servicio de UCIP/REA Peditrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
a ventilacin mecnica experimentan sentimientos de impotencia y frustracin al no poder 2Servicio de Pediatra, UCIN y P. Complejo Hospitalario de Jan.

expresarse, de tal modo que renuncian al intento de comunicarse finalmente. Esta situacin
enfatiza los sentimientos de estrs y ansiedad conducindoles a la prdida de control de la Objetivos. La hospitalizacin infantil, ms an en cuidados intensivos, es un proceso
situacin. Estudios demuestran que la comunicacin efectiva entre enfermera y paciente potencialmente estresante, que afecta al paciente y a la familia. Actualmente, se est pro-
es imprescindible para ofrecer y recibir cuidados de calidad, siendo importante tanto las duciendo un cambio progresivo en las polticas restrictivas de estas unidades, donde los
caractersticas de los cuidadores como las del entorno. profesionales de Enfermera juegan un papel fundamental para integrar a la familia en los
Objetivo. Describir nuestra experiencia con 3 pacientes (2 adolescentes y 1 infantil) cuidados enfermeros, dando lugar a uno de los movimientos ms importantes dentro del
ingresados en UCIP Vall dHebrn, donde seutiliz diferentes sistemas de comunicacin. cuidado peditrico y suponiendo grandes beneficios en el nio. El objetivo de este trabajo
Descripcin del caso. Revisin bibliogrfica para establecer marco conceptual. Presenta- fue conocer la perspectiva de los profesionales respecto a los efectos de la visita abierta, en
mos 3 pacientes de 17, 13 y 4 aos respectivamente, ingresados durante una estancia prolon- el paciente, en la familia y en la labor asistencial.
gada y sometidos a ventilacin mecnica en diferente modalidad, bien mediante intubacin Material y mtodo. Se realiz una bsqueda en las siguientes bases de datos: Science-
endotraqueal o traqueotoma. Conscientes y orientados, aunque precisando en algunos periodos Direct, Scielo y revistas como Anales de Pediatra. Se incluyeron artculos cientficos desde
sedantes o ansiolticos. Inicialmente, en los 3 pacientes, las habilidades comunicativas eran el ao 2009 al 2014.
mnimas debido a las barreras fsicas como la debilidad muscular, los temblores y/o a la sedacin Resultados. Pros. Basndose en el riesgo de infeccin y potenciales traumas psicol-
elevada. En estos casos, se utilizaron los sistemas de comunicacin mediante la movilizacin de gicos, las visitas de los nios han estado an ms restringidas; sin embargo, en las UCI
la cabeza, lectura de labios y gestos, realizando preguntas cerradas y concretas relacionadas con de neonatologa y pediatra, donde s estn permitidas, no se ha detectado un aumento
el confort. Aadimos en los adolescentes, un sistema mediante sonidos (chasquidos bucales). de infecciones. Algunos estudios indican que los pacientes perciben la visita de sus hijos
En cuanto obtuvieron capacidad para la movilizacin de las extremidades superiores y estaban pequeos como un potente estmulo para recuperarse y se ha comprobado que los nios
totalmente orientados, se ampliaron los sistemas comunicativos. En uno de los pacientes se que han podido visitar a su familiar enfermo han comprendido mejor la situacin y la
cre un abecedario mediante una cartulina plastificada establecindose una comunicacin enfermedad. La informacin y el apoyo por parte de enfermera acerca de los cuidados
efectiva con una serie de pautas en su utilizacin. Posteriormente, se les ofreci una tablet/ a los padres, dando a la familia la oportunidad de contribuir a la recuperacin del nio,
ordenador para que pudieran escribir, a travs del Google Translate o una app de transcripcin puede tener un doble efecto positivo. Para los familiares, aumenta su participacin y hace
(traducir voz). En la paciente de menor edad, debido a las dificultades en la comprensin que estos se involucren ms en el cuidado de su hijo y hace que su estancia hospitalaria
del lenguaje y a la imposibilidad en encontrar un sistema de comunicacin para su edad se sea ms agradable. Para Enfermera, potencia la comunicacin con los padres, la cercana
utiliz la comunicacin a travs de gestos y expresin corporal emplendose juegos y dibujos. y la confianza en el profesional.
Comentarios. Inicialmente, al utilizar las diferentes tcnicas comunicativas, pudimos Contras. Por otro lado, la UCI de puertas abiertas supone ms tiempo y ms dificul-
observar que los pacientes se limitaban a demandar informacin o dar respuestas concretas. tad para realizar los cuidados. La inclusin de la familia en el entorno hospitalario del
En fases posteriores, evolucionaron a la expresin de sentimientos, necesidades y la elabora- paciente, implica un aumento significativo del tiempo empleado en el cuidado y puede
cin de bromas y juegos. La autoestima de estos pacientes mejor sustancialmente y con ello alterar el ritmo normal de trabajo. Diferentes estudios han demostrado que a medida que
su capacidad de afrontamiento de la situacin. En el personal de enfermera se apreci una el procedimiento se hace ms invasivo, hay una peor predisposicin de los profesionales
mejora en la calidad de cuidados, establecindose un ambiente de confianza muy favorecedor a la presencia de los padres. Produce agotamiento emocional, estrs, mayor carga fsica y
a pesar de que la comunicacin estuviera limitada por factores como el tiempo o la carga psquica del profesional sanitario, que en muchas ocasiones, no se poseen las estrategias
asistencial. Nuestra escasa experiencia corrobora los datos obtenidos con la literatura y necesarias, para enfrentarse al estrs de los familiares. Dificultades para informar, bien
pone de manifiesto que para conseguir una comunicacin efectiva tanto el paciente como la porque no tiene suficientes habilidades comunicativas, o porque no lo considera cmo
enfermera deben de entrenarse en la utilizacin de diferentes sistemas y tcnicas. Asimismo parte de sus competencias como profesional de enfermera.
el xito de una buena comunicacin facilita el reconocimiento de las emociones de nuestro Conclusiones. Cada vez son ms las UCIP en Espaa que se suman al rgimen de
paciente y satisfaccin del personal sanitario, humanizando as los cuidados. puertas abiertas. Diferentes asociaciones de Pediatra sugieren la importancia de un grupo
de trabajo multidisciplinar para establecer un protocolo de presencia de los familiares.
Adems, se deberan realizar reuniones formativas sobre los beneficios de este modelo
Unidad peditrica de puertas abiertas las 24 h. Nuestra experiencia. asistencial, (con especial inters a los miedos e inquietudes de los profesionales involucrados)
Garca Gmez N, Colom Nicolau D, Als Paulet M, Prez R. UCI de Pediatra. Hospital destinadas al personal sanitario, as como elaborar protocolos especficos y consensuados.
de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Desde el 4 de octubre del 2014, la Unidad de UCI Peditrica del Hospital de la Santa Sobre el cuidar y el paliar: integrando los cuidados paliativos en
Creu i Sant Pau est abierta a los padres las 24 h. Esta es una reflexin de como hemos una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Cus Cuquerella C, Abad
instaurado esta nueva prctica y como lo han recibido los familiares de nuestros pacientes. Ruiz MD, Bermdez Parada M, Chapell Gmez L, Galindo Maycas S, Lorente Arnaiz
En esta nueva etapa intentamos mejorar la atencin a los nios y respetando sus derechos. S, Otero Murias A, Snchez Fernndez EM. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
El objetivo de esta reflexin es conocer las sensaciones de los padres y saber de qu manera Hospital Vall dHebron. Barcelona.
podemos mejorar esta atencin. Los padres de nios ingresados durante largos periodos
de tiempo, como por ejemplo pacientes onco-hematolgicos, hace aos que se inici el Actualmente las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) son unidades
acompaamiento de su estancia en nuestra unidad. En los ltimos aos, a los nios que altamente equipadas y especializadas que permiten aplicar terapias avanzadas en nios/as
no tienen alterado el nivel de consciencia se los dejaba dormir acompaados de su padre, en estado crtico. Los avances mdicos y las nuevas tecnologas permiten la supervivencia
madre o tutor legar. Desde la fecha indicada se introdujo el horario de puertas abiertas de pacientes con patologas cada vez ms complejas, con estancias ms largas que evolucio-
siendo el principio de un cambio brusco con el que poco a poco fuimos incorporando a nan hacia la cronicidad y cuyo pronstico es incierto. El impacto emocional que supone
los padres en los cuidados de sus hijos. Hemos decidido entregar a los padres una encuesta para las familias y los profesionales estas situaciones pone de manifiesto la necesidad de
antes del alta, y as analizar una recogida de datos de cmo ha sido su experiencia durante implantar los cuidados paliativos a los cuidados intensivos con el objetivo de proporcionar
el periodo de ingreso y tambin conocer posibles cambios para mejorar. una mayor calidad asistencial.
Los resultados han sido bastante gratificantes, incluso padres que haban repetido Objetivos. Determinar la efectividad en la aplicacin de cuidados paliativos a pacientes
ingreso de sus hijos antes y despus de haber abierto las puertas las 24 h, agradecen el y familiares como parte del proceso asistencial en una UCIP, analizar los beneficios que
cambio de horario. Muchos de ellos verbalizan como les ha reconfortado poder participar aportan los cuidados paliativos en enfermedades con alto riesgo en la vida del paciente e
en ciertos cuidados. Por otra parte, como mejora solicitan la posibilidad de estar conjun- identificar los factores que limitan la aplicacin de cuidados paliativos en una unidad de
tamente los dos padres durante ms horas al da, y tambin aumentar el nmero de horas cuidados intensivos peditricos.
de visita al resto de familiares. Material y mtodos. Revisin bibliogrfica. Se revisaron 3 de las principales bases de
Nuestra conclusin como equipo peditrico, ha sido que abrir las puertas a los pa- datos: PubMed, Scielo y Scopus. La bsqueda se centr en palabras claves como cuidados
dres las 24 h ha comportado un proceso de adaptacin entre familiares, trabajadores y paliativos, manejo del dolor, final de vida y unidad de cuidados intensivos peditricos. Los cri-
pacientes con resultados muy satisfactorios, con lo que la idea de cambiar ms aspectos terios de inclusin fueron: publicaciones cientficas que aportasen datos empricos del tema en
y mejorarlos sigue en pie. los ltimos 10 aos. De un total de 30 artculos, se seleccionaron 15 de ellos, segn relevancia.

212 Comunicaciones Orales Revista Espaola de Pediatra


Resultados. Son numerosos los artculos que sugieren vas de apoyo con cuidados avances asistenciales y con aquellos que atienden de forma integral a los pacientes de las
paliativos a nios gravemente enfermos y a sus familia, as como la necesidad de construir unidades de cuidados intensivos y a sus familias.
un puente entre las metas de los cuidados intensivos de luchar contra el final de la vida, los Resultados. Esta evolucin ha llegado tambin al transporte, suponiendo un reto para
esfuerzos de cura en la prolongacin de la vida y los paliativos centrados en promover el sus profesionales, que adems de enfrentarse a entornos hostiles han debido de aprender
bienestar y la aceptacin de este final como resultado. Se encontraron tres grandes desafos a empatizar con las familias desde un primer momento en el hospital emisor y a la vez
en el mbito de los cuidados paliativos para nios gravemente enfermos: (a) encontrar el hacerles sentir partcipes durante el traslado. Es en este momento donde el acompaamiento
verdadero punto de morir, (b) hacer la transicin a los cuidados paliativos y (c) entregar y el ser facilitador genera un clima de apoyo para los padres y tutores legales que se ven
la atencin a un equipo de cuidados paliativos desbordados por situaciones poco controlables generadoras de preocupacin y desconcierto.
Conclusiones. La frecuencia y mayor probabilidad de mortalidad en las UCIPs, hace Conclusiones. El transporte es un eslabn ms en la cadena sanitaria. Para mantener la
de estas unidades un escenario tico y emocionalmente complejo, donde a menudo la continuidad asistencial de forma integral, las unidades de transporte peditrico y neonatal
innovacin tecnolgica que tantos beneficios aporta, ha relegado los aspectos ms huma- deben de ofrecer la oportunidad del acompaamiento de los padres, tal y como se ofrece
nos de la atencin en los ltimos das de vida del paciente peditrico. La escasez de guas en las unidades emisoras y receptoras. Por todo lo anterior los profesionales asistenciales y
especficas y la ausencia de formacin integral sobre los cuidados paliativos en el trabajo los diversos estamentos sanitarios facilitan la integracin en cada una de las modalidades de
diario de las UCIP pone de manifiesto la necesidad de promover la integracin de los cui- servicios de salud intentando atender las necesidades de los pacientes, y como consecuencia
dados paliativos que plantean como objetivo principal el mximo bienestar del nio y su las necesidades de su crculo ms cercano.
familia acompaando durante el proceso de morir como una etapa ms de la vida cuando
no hay ms opciones posibles.
Ya estamos de alta. Y ahora qu?. Espldora Gonzlez MJ, Arcos von
Haartman C. Unidad de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional
Humanizacin de las ambulancias medicalizadas peditricas de Ca- Universitario de Mlaga.
talua. Amado Arraez M1, Garca Fuertes P1, Hernndez Herias M2, Llorens Garca A2,
Martn Fernandez RM1, Olego Boto AM2, Rodrguez Forner O2, Esteban Torn E2. 1SEM-P, Objetivos. Identificar y describir los sentimientos que se generan en los padres que tras
Hospital Universitario Vall dHebron. 2SEM-P, Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. tener sus hijos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) deben
continuar su estancia en plantas de hospitalizacin.
Objetivo: Conseguir un ambiente de trabajo propicio, donde tanto el paciente como Material y mtodo. Bsqueda y revisin bibliogrfica en las bases de datos CUIDEN
su tutor puedan sentirse acompaados y cuidados afablemente. PLUS, CINAHL, PUBMED. Estudio cualitativo de tipo fenomenolgico. Lugar de estudio:
Material y mtodos: Se realiza un acuerdo por parte de las dos ambulancias medica- UCIP y plantas de hospitalizacin del Hospital Materno Infantil de Mlaga. Metodologa:
lizadas peditricas; unidades ubicadas en el Hospital Vall dHebron y en el Hospital Sant observacin participante y entrevista semiestructurada. Criterios de inclusin: pacientes con
Joan de Du, para realizar un proyecto de decoracin. Contactamos con la Fundacin ms de 24 horas de ingreso en UCIP. Criterios de exclusin: barrera idiomtica. Periodo
dels somnis dels nens y Chispum , entidades ya conocidas por otros proyectos en unidades del estudio: del 1 de noviembre de 2016 a 31 de enero de 2017. En este periodo hubo 137
de cuidados intensivos de dichos hospitales. Se realiza formalmente nuestra peticin de ingresos, de los cuales 55 pacientes no cumplieron criterio de inclusin por estar menos de
humanizacin para las unidades de transporte peditrico y neonatal terrestre. Nos conce- 24 horas en UCIP, 51 presentaban idiomtica y 12 presentaban ambos criterios. Se realiz
den el consentimiento del proyecto tanto ambulancias Domingo como SEM (Sistema de un estudio de campo durante la estancia en UCIP y se valor: ubicacin del paciente dentro
Emergencias Mdicas) empresas responsables de las unidades. de la unidad (mdulo individual o puesto central), procedimientos efectuados durante la
Resultados. Creacin de una temtica: Welcome to the ambulancia submarina. Con la estancia, tipo de ingreso y patologa y nmero de das de ingreso. Se excluyeron aquellos
idea de plantear a los nios un viaje de ambulancia muy especial y diferente, convirtiendo padres con una situacin anmica refractaria a que se le realizara la entrevista, ya fuese
la experiencia de viajar en la ambulancia en un viaje por el fondo del mar. El interior de por el tipo de relacin que mantenan con los profesionales o por las circunstancias espe-
la cabina asistencial se decor con vinilos de temtica marina (diseados y facilitados por cialmente dramticas de la patologa de su hijo. Se realiz entrevista semiestructurada al
Chispum) de alta gama lavables e ignfugos que cumplieran la legislacin vigente. Para menos 24 horas despus del alta, siendo indiferente que fuera respondida por el padre, la
completar la experiencia regalamos a los nios cuadernos de actividades de los mismos madre o ambos. El encuentro se realiz en planta, y las respuestas fueron transcritas en el
motivos marinos, y a los ms pequeos tambin les damos muecos de goma de animalitos diario de campo, con la mayor fidelidad posible, en tercera persona y entrecomillando las
marinos para jugar en la baera y ositos de peluche facilitados por la Fundacin dels somnis expresiones literales. Se extrajeron como dimensiones del estudio: inseguridad, soledad,
dels nens. Como la posibilidad de ver alguna pelcula infantil en una tablet o escuchar dependencia, miedo, responsabilidad, informacin y cuidados.
msica en un reproductor. Resultados. Participaron 19 padres. Las dimensiones del estudio recogen que a pesar
Conclusiones. La humanizacin de las unidades mviles ha supuesto un acercamiento del miedo inicial a su ingreso en intensivos, al aparataje, a las tcnicas y sensacin de
al paciente y a su entorno directo, facilitando la aceptacin de enfrentarse a un entorno y abandono por dejar al hijo en la UCIP, al alta a planta los padres refieren inseguridad en
a un personal desconocido. Adems supone una disminucin de estrs tanto en el paciente el nuevo entorno, sentimiento de soledad que asocian a desproteccin, dependencia de la
como en el familiar influyendo a su vez en el mejor control de la situacin por parte del monitorizacin, miedo a lo desconocido, aumento de la responsabilidad como cuidadores,
personal sanitario. variacin en la inmediatez de la informacin, y diferencia en los tipos de cuidados de enfer-
mera. Solo dos padres manifestaron no sentir dependencia de la monitorizacin ni de los
cuidados intensivos. Un padre afirm sentir nostalgia de su estancia en UCIP.
UNIDADES ABIERTAS A LAS FAMILIAS, TAMBIN TRANSPORTE PEDITRICO Y Conclusin. Los padres perciben que existe un salto cualitativo y cuantitativo entre
NEONATAL. Larrosa Bondia MP1, Perz Batll J2, Plana Mont A2, Riera Ms R2, Tovar UCIP y planta. Nuestro hospital no dispone de una Unidad de Cuidados Intermedios, por
Galan MJ1, Valn Tascn M2, Maestre Casellas MC2, Domnguez Sampedro P2. 1SEM-P, lo que una informacin detallada por parte de los profesionales de la UCIP respecto a la
Hospital Sant Joan de Du. 2SEM-P, Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. unidad de destino y las diferencias con la Unidad de Cuidados Crticos quizs disminuira
el estrs de la nueva situacin.
Objetivos. 1) Mostrar cmo la integracin de las familias empieza en el transporte
y se correlaciona con las unidades de cuidados intensivos, donde el acompaamiento a
los menores hospitalizados es abierto y flexible a las necesidades del paciente. 2) Contar Resultados y valoracin del proyecto MONISEDA. Lozano Daz D, Adrin
nuestra experiencia desde la perspectiva del transporte de pacientes crticos entre distintos Vera E, Muoz Correas AB, Rodero Borja MJ, Cabezal A, Torres Gallego-Casilda C,
hospitales de las distintas provincias de Catalua. Leal Vela MT, Garca Mendoza A. Hospital General La Mancha Centro. Alczar de San
Material y mtodos. El transporte de pacientes peditricos y neonatales, naci en Juan, Ciudad Real.
Catalua de forma reglada en 1995, con el fin de acercar los recursos necesarios a los pa-
cientes peditricos ms graves que por zona geogrfica no disponan de ellos. Es necesario Objetivo. Evaluar la implantacin del proyecto MONISEDA en la UCIP del Hospital
trasladarlos en las mejores condiciones posibles, que se ofrecen gracias al trabajo organizado General La Mancha Centro.
y de calidad de un equipo especializado peditrico de transporte, acercndolos a hospitales Material y mtodos. Se realiz una nica presentacin del proyecto por un pediatra
de tercer nivel donde se les brindan cuidados definitivos. A lo largo de los aos, la evolu- miembro del grupo de sedoanalgesia de la SECIP al resto del personal. Se imprimieron y
cin tecnolgica utilizada para tratar las patologas de ms complejidad, ha provocado la plastificaron las escalas de sedacin/confort y dolor segn la edad. Pacientes: nios >1
necesidad de una formacin cada vez ms especfica de los equipos asistenciales. En este mes durante 9 semanas (10-10 al 11-12 de 2016). En todos los ingresos se valor el dolor
sentido los equipos de transporte terrestre de Catalua han querido evolucionar con los y solo a los que recibieran sedantes (bolos o perfusin continua) la sedacin. Finalizada la

Vol. 73 Supl. 1, 2017 Comunicaciones Orales 213


recogida de datos se dise una encuesta de satisfaccin para los DUEs, con 9 preguntas 2) Presentacin suficiente y/o adecuada: poco adecuada 44,4% y adecuada 33%
y un apartado de sugerencias. 3) Hoja de registro adecuada: poco adecuada 55,6%, nada adecuada y bastante adecuada
Resultados. Ingresaron 16 pacientes (81% mujeres), con una edad mediana de 19 22,2%
meses (8,2- 72,2), el 81,5% por diagnstico mdico, resto postciruga. Estancia mediana 4) Indicacin de la escala a aplicar: poco claro 55,6%, claro 33,3%
de 1,5 das (0,8-4,1). 1 paciente recibi sedoanalgesia en perfusin continua (6,25%). 5) Aplicacin 1 vez/turno (14 h/21 h/7h): nada adecuado 66,7%. Propuesta mayoritaria
Es resto recibi sedacin y/o analgesia en bolos. Los analgsicos ms usados han sido de valoracin cada 3 horas.
el paracetamol, el metamizol, el dexketoprofeno y el ketorolaco. Sedantes ms usados: 6) Satisfaccin global con el proyecto (0 muy insatisfecho y 10 muy satisfecho): 2,4 (2,1;
midazolam, clorazepato, metadona y fenobarbital. Para procedimientos se emplearon el 0-5).
midazolam, el propofol y el fentanilo. Se puntu la analgesia en el 56% de los pacientes, Sugerencias: mayor informacin inicial y claridad de criterios y nombrar voluntarios
una media de 3,4 das (3,4), con una puntuacin mxima media de 3,5 (3,3) y puntuacin que hubieran asumido aplicar las escalas.
media de 1,9 (1,7). Se aplic la escala de analgesia en el 45% de los turnos posibles. Se Conclusiones. La mayora de los pacientes ha recibido sedoanalgesia en bolos. Se aplic
puntu la sedacin con la escala COMFORT en el 50% de los pacientes, una media de la escala de analgesia en el 56% de los pacientes, en el 45% de los turnos posibles. Se aplic
2,3 das (3,6), con una puntuacin mxima media de 24,5 (4,9) y media de 19,2 (3,2). Se la escala de sedacin en el 50% de los pacientes, en el 21,5% de los turnos posibles. Ha
aplic la escala de COMFORT en el 21,5% de los turnos posibles. No estuvo indicado habido muy poca satisfaccin global con el proyecto por parte del personal de enfermera,
valorar el sd de abstinencia salvo en 1 paciente, usando la escala de Finnegan. No se que prefieren la aplicacin de las escalas cada 3 horas. El proyecto se ha vivido como una
evalu el delirio. Solo se emple el BIS en un paciente. Encuesta a DUEs: se recopilaron imposicin, por lo que ha habido escasa implicacin de pediatras y enfermeros. Ha sido el
9 encuestas annimas (de un total de 11 DUEs). Edad media de los encuestados: 40.3 punto de inicio para monitorizar la sedoanalgesia.
(2.9; 36-44) aos, el 77,8% mujeres. Tiempo medio de meses trabajados fue de 51 (22.7; Comentarios. El sndrome de Shock Txico es una entidad grave que puede llegar a
10-72) meses. Preguntas: ser fatal. Un alto ndice de sospecha har posible un tratamiento dirigido y una evolucin
1) Utilidad proyecto moniseda: poco til 44,4%, nada til y bastante til 22,2%. ms favorable.

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