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Memorias del Instituto Oswaldo Cruz

Versin impresa ISSN 0074-0276 on-line versin ISSN 1678-8060

Mem. Inst. Oswaldo Cruz vol.99 no.7 Ro de Janeiro de noviembre de 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02762004000700001

REVISIN

Epidemiologa de la leishmaniasis en el Ecuador: estado


actual del conocimiento - Una revisin
Manuel Calvopina II, 1
; Rodrigo X Armijos II, III
; Yoshihisa Hashiguchi I

I
Departamento de Parasitologa, Facultad de Medicina de Kochi, Universidad de
Kochi, Kochi 783-8505, Japn
II
Unidad de Inmunologa y Medicina Tropical, Centro de Biomedicina, Universidad
Central del Ecuador, Quito, Ecuador
III
Programa de Ciencias de la Salud de la Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad de Texas en El Paso, El Paso, TX, EE.UU.

ABSTRACTO

A pesar de que la leishmaniasis es considerado como un importante problema de


salud en el Ecuador por el Ministerio de Salud, y la incidencia ha aumentado en los
ltimos aos, un mapa oficial de la distribucin geogrfica de los vectores de
enfermedades y la mosca de arena o una estrategia de control no existen
todava. En este artculo se revisa la situacin actual, basada en la informacin
publicada para mejorar nuestro conocimiento y entender la situacin epidemiolgica
de la leishmaniasis en el Ecuador con el fin de ayudar a la investigacin futura y
para desarrollar una estrategia nacional de control. La enfermedad es endmica en
la mayora de las provincias de la regin costera del Pacfico, tierras bajas del
Amazonas, y algunos valles interandinos con un total de 21,805 casos reportados
durante 1990-2003. Considerando que la leishmaniasis cutnea (CL) se encuentra
en todo Ecuador, leishmaniasis mucocutnea (MCL) parece estar restringida a la
regin amaznica; uno, se inform de caso parasitolgicamente no confirmado de
forma visceral en 1949. La mayora de las infecciones en humanos son causados
por Leishmania ( Viannia ) spp, que se distribuye en las tierras bajas subtropicales
y tropicales.; infecciones debidas a L . ( Leishmania ) spp. se encuentran en las
tierras altas de los Andes y en las tierras bajas del Pacfico tambin. Los vectores
son probados Lutzomyia trapidoi y Lu. ayacuchensis . Canis familiaris , Sciurus
vulgaris , Potos flavus y tetradactyla Tamandua se han encontrado infectados
con Leishmania spp. Se estima que alrededor de 3000-4500 personas pueden estar
infectadas cada ao, y que 3,1 a 4,5 millones de personas se estima que el riesgo
de leishmaniasis contratacin.

Palabras clave: la leishmaniasis - Leishmania - epidemiologa - Ecuador - opinin


Ecuador se encuentra en el noroeste de Amrica del Sur y caballo entre la lnea del
ecuador y la cordillera de los Andes ( Fig. 1 ). Los Andes atraviesa el pas de norte
a sur y se divide en tres diferentes regiones naturales: la costa del Pacfico, con
tierras bajas subtropicales y tropicales, la regin andina con altas montaas y valles
donde las temperaturas oscilan del 15 al 22 o C y, en el Este, una regin que abarca
un sector de tierras bajas del Amazonas cubierta por selva tropical
hmeda. Ecolgicamente, Ecuador es un pas extremadamente diverso, con una
superficie total de 283.560 kilometros 2 , que van desde el tropical al nival (nieve
permanente) y de la selva a cepillo desierto. La poblacin total es de 12,156,600
habitantes, de los cuales 6.053.987 viven en la costa del Pacfico, 5.458.313 en la
regin andina y 547.047 en la regin amaznica; el que permanece en las Islas
Galpagos (censo de 2001).

Higo. 1: mapa de Ecuador. La distribucin de la leishmaniasis por regiones y


provincias se mostr con los nmeros respectivos de Leishmania especies
identificadas (total 270 acciones). La enfermedad est ausente en las Islas
Galpagos y la provincia de Carchi. El rea sombreada indica la regin andina con
elevaciones> 1000 m sobre el nivel del mar. Provincias se identifican por el
nmero: Esmeraldas (1), Manabi (2), Los Rios (3), Guayas (4), El Oro (5), Carchi
(6), Imbabura (7), Pichincha (8), Cotopaxi ( 9), Tungurahua (10), Bolvar (11),
Chimborazo (12), Caar (13), Azuay (14), Loja (15), Sucumbios (16), Napo (17),
Orellana (18), Pastaza ( 19), Morona Santiago (20), Zamora Chinchipe (21), y
Galpagos (22)

ANTECEDENTES HISTRICOS

Representaciones antiguas de lesiones en la piel y deformidades faciales se han


encontrado en preincaica cermica de Per, Colombia y Ecuador, que se estima
datan de 400 dC a 900 dC Segn la cermica ecuatoriana, cutnea (LC) y la
leishmaniasis mucocutnea (MCL) ha existido para cientos o quizs miles de aos
antes de la llegada de los conquistadores espaoles. Los historiadores en el
momento de los conquistadores escribieron de lesiones de la piel visto entre los
indios Inca que result en mutilaciones similares a las de algunas figuras humanas
( huacos ) (Ala-Vedra 1952). El primer caso humano de CL en Ecuador se inform
en 1920 (Rodrguez 1974). Hashiguchi y Gmez (1991) han publicado una
descripcin detallada de los eventos cronolgicos asociados con leishmaniasis hasta
1.987.

LAS Geogrfica distribucin e incidencia tasas de infecciones HUMANOS

Infecciones leishmania humanos se han registrado en 20/22 de las provincias del


pas ( Fig. 1 ). Los casos se registraron desde el nivel del mar hasta unos 2.700 m
de altitud, principalmente de las zonas rurales. Un cinturn endmica se forma a lo
largo de la vertiente occidental de los Andes que implican nuevos asentamientos en
Imbabura, Pichincha, Cotopaxi, Bolvar, Caar y provincias. Formas CL y MCL se
haban registrado desde los 6 provincias amaznicas (Amunarriz 1991). Desde
1986 leishmaniasis ecuatoriana Andino ha informado de valles de Paute (2300-
2500 m), Alausi (2300-2700 m), y Huigra (1200-1500 m).

Higo. 2 muestra la incidencia de leishmaniasis tegumentaria durante los ltimos 14


aos segn lo informado por el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, basado en
la deteccin de casos pasiva. Sin embargo, esto es probablemente una
subestimacin, ya que los pacientes consultan a los mdicos privados y
organizaciones no gubernamentales (ONG); Tambin, CL puede auto-sanar y, por
lo tanto, estos casos no se registran. Como se seala en la Fig. 2 , el nmero
promedio anual de casos para las tres regiones geogrficas es 1558 (rango: 531-
3610). Dadas las diferencias de tamao de la poblacin, la tasa de incidencia ms
alta se encuentra en la regin del Pacfico. El nmero de casos disminuy de
manera constante durante la dcada de 1990, pero de repente se increment en los
ltimos cuatro aos, con ms del 75% de los casos que ocurren en la regin del
Pacfico. Al igual que en otras zonas de leishmaniasis es endmica en toda Amrica
Latina, este aumento puede atribuirse a cambios en el uso del suelo, la
construccin de nuevas presas y los patrones de actividad humana como la
migracin interna, lo que lleva a aumentar la exposicin de los humanos a los
zoonticas Leishmania ciclos de vida (Desjeux 2001 ). La disminucin y el aumento
del nmero de casos podra ser debido a la frecuencia del fenmeno El Nio en
Ecuador, pero no hay evidencias (Davies et al. 2000). A pesar de, los datos
epidemiolgicos oficiales que muestran que la prevalencia de la enfermedad ha
disminuido en la ltima dcada, los estudios de deteccin activa de casos han
mostrado un aumento en el nmero de casos en varias provincias (Alava et al.
1992, Barrera et al. 1994, Garca et al. 1997, Nonaka et al. 1997). De hecho,
Armijos et al. (1997) y Hashiguchi et al. (1987) han informado de que el 14%
(65/466) y 7,5% (7/93) de los sujetos encuestados en un rea de selva tropical
subtropical y la pendiente Andino de Ecuador tenan CL, respectivamente. Se
espera que la incidencia de la leishmaniasis se mantenga estable o aumentar en un
futuro prximo debido a la gran cantidad de grupos anteriormente expuestos, como
los nios pequeos y las personas que visitan (por ejemplo, turistas) o moverse de
zonas no endmicas (por ejemplo, agricultor, leadores , los trabajadores de la
explotacin de petrleo, y la posterior colonizacin).

Higo. 2: la regin de las tasas de incidencia por regin y el total de casos desde
1990 hasta 2003

Actitudes de la poblacin local a la leishmaniasis

La mayora de los adultos de las zonas de leishmaniasis es endmica de NW


Ecuador estn familiarizados con la enfermedad y creo que tiene un impacto
negativo en la capacidad de realizar tareas normales de trabajo y necesita algn
tipo de intervencin de tratamiento (Weigel et al., 1994, Weigel y Armijos 2001
). Sin embargo, pocos saban acerca de la transmisin, etiologa, curacin de la
lcera, y el tratamiento convencional. Las mujeres parecen ser ms conscientes de
la enfermedad y cicatrices debido a la estigmatizacin de las personas
afectadas. En los focos del Amazonas, debido a la destruccin del tejido y la
mutilacin en la forma mucocutnea, los pacientes tienden a ser aislados por la
familia y los amigos que causa impacto psicosocial con consecuencias sociales y
econmicas (Amunarriz 1991). Estas percepciones locales deben considerarse al
planificar futuros programas de control y sera til establecer los canales de
comunicacin que seran ms eficaces con respecto al control de las actividades
(por ejemplo, la identificacin de grupos objetivo). Sin embargo, no existen
estudios sobre conocimientos, actitudes y prcticas de las personas hacia la
leishmaniasis en las regiones andina y amaznica. Ciertamente, las ideas populares
y prcticas culturales en otros focos pueden ser diferentes debido a la presentacin
clnica, los antecedentes culturales, nivel de educacin y medio ambiente entre los
amerindios de la Amazonia y mestizos en los focos de los Andes. Adems, las
plantas y los inventarios etnomdico utilizados para los amerindios en los focos de
Amazon no existen en otras regiones (Amunarriz 1991).
El nombre popular de la leishmaniasis en el Ecuador difiere de una regin a otra. En
el Pacfico se llama brava sarna (dolor enojado), brava charra (lcera enojado)
o colombiana charra (lcera de Colombia). En la regin amaznica como milliai
caracha o brava lcera (lcera enojado) de CL y lepra de montaa (lepra de
montaa) para el MCL, mientras que en el pueblo de los Andes se refieren a ella
como nigua de Ratn (nigua ratones) o grano malo (malo dolor) . En todas las
regiones de manta blanca (manta blanca) es el nombre popular para el vector.

se utilizan con frecuencia los tratamientos tradicionales, especialmente por las


poblaciones rurales que no suelen tener acceso a tratamiento convencional. Por
ejemplo, se informa de la utilizacin de mtodos tradicionales para ser tan alta
como 70% en NW Ecuador (Weigel et al. 1994), y el 100% en la regin amaznica
(Amunarriz 1991), con utilizan hasta 150 terapias anti-Leishmania diferentes . Las
terapias descritas incluyen diversas plantas indgenas, productos qumicos o
productos a base de petrleo. Aunque es ampliamente utilizado por las
comunidades, su eficacia es en gran parte anecdtica y nunca se ha demostrado en
un estudio controlado. Tambin se utilizan con frecuencia otros mtodos de
tratamientos tales como la cauterizacin con objetos calientes de metal, cidos
fuertes, ceniza de tabaco, y la cera se calienta. Estos a menudo causan
quemaduras de tejidos y promover el desarrollo de infecciones secundarias, alargan
la cura y dejando ms grande y peor cicatrices permanentes que las causadas por
la propia leishmaniasis (Weigel et al., 1994, Weigel y Armijos 2001).

FORMAS CLNICAS y sus parsitos CAUSALES

Las enfermedades se producen en Ecuador en la mayora de sus formas


tegumentaria americana reconocidos: CL, MCL, y leishmaniasis cutnea (DCL) se
difunden. La relacin informado de MCL: CL es baja (1:13) (Hashiguchi & Gomez
1991). Los nicos casos reportados de leishmaniasis visceral (VL) y DCL procedan
de la provincia de Esmeraldas. DCL caso fue causado por L . ( L .) Mexicana (Reyna
et al. 1994). Hasta la fecha, ningn otro caso de VL ha sido registrado, ya que el
nico caso reportado por Len en 1949 no fue confirmado por el aislamiento del
parsito; probablemente fue un mal diagnstico. Esto es apoyado por la aparente
ausencia de L. chagasi / infantum parsitos y sus vectores en el pas (Young &
Rogers 1984, Alexander et al. 1992).

Las caractersticas clnicas de la CL son diferentes entre los casos de tierras altas y
bajas. "Tipo andino" se produce por lo general como una nica lesin, que mide
menos de 5 mm de dimetro; la mayora de ellos estn costra ppulas con
parsitos abundancia, e inform que es causada solamente
por L . ( L .) Mexicana y L . ( L .) Importante-como (Armijos et al. 1990, Hashiguchi
et al. 1991). Las lesiones aqu son clnicamente similares a "uta" descritas en las
tierras altas de Per; Sin embargo la especie del parsito y el vector son diferentes
(Lainson 1983). Mientras que el "tipo de tierras bajas" es ms grande,
generalmente hmeda con una infeccin bacteriana secundaria y lesiones mltiples.

Comnmente, las lesiones CL son ulcerosa, pero no ulcerada-como tambin se


observan ppulas, placas, ndulos y formas Erisipeloide (Chico & Guderian 1989,
Nonaka et al. 1990, Armijos et al. 1997).

En las tierras bajas, los casos de forma esporotricoide o "pian-bois" y lcera del
chiclero tambin se han diagnosticado y que es causada
por L . ( V .) Guyanensis y panamensis (Armijos RX datos no publicados). Se
reportan seis casos de leishmaniasis cutis recidiva (LRC), una variante cutnea que
se caracteriza por reactivaciones en antiguas cicatrices, y dos pacientes que tienen
docenas de lceras cutneas descritas como leishmaniasis diseminada de la regin
del Pacfico, se identific el agente causal para ser L . ( V .) Panamensis (Lazo y
Hashiguchi 1994, Calvopia et al. 2004). Recientemente, en una encuesta activa de
MCL en las provincias amaznicas de Sucumbos, Orellana, Napo y nos
encontramos 13 casos activos de MCL causadas por L . ( V .) Braziliensis (Calvopia
et al. 2001a), lo que sugiere que esta forma y el parsito podran ser prevalentes
en este bosque tropical hmedo. MCL procedentes de las regiones de los Andes
Pacfico o nunca ha sido registrado (Hashiguchi et al. 1991, Barrera et al. 1994,
Armijos et al. 1997). Esto es sorprendente, como Osorio et al. (1998) reportaron
MCL entre los residentes de la costa del Pacfico de Colombia causada por la misma
especie que circulan en esta regin ecuatoriana.

distribucin de parsitos de

Actualmente, seis Leishmania spp. han sido identificados a partir de seres


humanos, moscas de la arena y mamferos no humanos ( Tabla ). El mapa ( Fig. 1 )
muestra la distribucin de las especies identificadas por regiones y provincias. Los
hallazgos son que la relacin de L . ( Viannia ) a L . ( Leishmania infecciones) es de
aproximadamente 6: 1. Claramente, L . ( V .) Panamensis y guyanensis son
predominantes en las tierras bajas subtropicales y tropicales de la regin del
Pacfico (62,1% de todos). Recientemente, Bauls et al. (1997, 1999) dudaron de
la situacin taxonmica separada de las ltimas dos
especies. L . ( L .) Amazonensis slo se ha informado de Ecuador subtropical en CL
humana (Armijos et al. 1990, Furuya et al. 1997), pero tambin infectan otros
mamferos (Mimori et al. 1989). Notoriamente, L . ( V .) Braziliensis es
geogrficamente las especies ms generalizada en el pas, habiendo sido aislados
de pacientes CL y MCL en nueve de 15 provincias encuestadas (Armijos et al. 1990,
1997, Bauls et al. 1999, Furuya et al. 1997, Calvopia et al. 2001a). En la regin
amaznica nica L . ( V .) Braziliensis se identific, pero genotipos hbridos
entre L . ( V .) Panamensis / guyanensis y L . ( V .) Braziliensis tambin haba sido
reportado (Bauls et al. 1997). Adems, Pratlong et al. (2002) identificaron L.
naiffi en un paciente alemn con CL sospechosos de estar infectados en esta regin.

Para la leishmaniasis Andino el parsito se informa que pertenece slo al


subgnero Leishmania : L. mexicana para 82,4% (28/34) y L. major-como (Armijos
et al 1990, Hashiguchi et al., 1991.), Donde las lesiones se parecan a "uta" de los
valles andinos de Per; pero el agente causante no es identificado
como L . ( V .)Peruviana (Lainson et al. 1983), por lo tanto, nuevos estudios con
una metodologa normalizada tiene que ser establecida a fin de permitir las
comparaciones entre los dos focos. L. major-como parsito tambin se haba
informado de Brasil, Paraguay, Venezuela y Mxico (Cupolillo et al., 1994,
Yamasaki et al., 1994), sugiriendo que algunas de estas poblaciones pueden haber
sido importado en las Amricas (Momen et al. 1993). Las secuencias de nucletidos
de citocromo b de L. major-como aislado de los Andes del Ecuador y la referencia
de la OMS cepa L. major tenan una homologa de 99,9% (Luyo-Acero et al. 2004).

Parsitos aislados de un perezoso ( Choloepus hoffmani ) y una ardilla ( Sciurus


granatensis ) capturados en los bosques tropicales de la regin del Pacfico
caracterizado antes como L . ( V .) Equatorensis (Grimaldi et al. 1992), en realidad
Uezato et al. (2001) y Katakura et al. (2003), utilizando mtodos moleculares
identificado que pertenece al gnero Endotrypanum spp.

Desde una pequea proporcin de todos los casos de leishmaniasis se diagnostica


cada vez a nivel de especie, con un total de 270 casos de nueve encuestas, se
necesitan ms estudios con el fin de aislar e identificar los parsitos que circulan en
la mayora de las provincias que informan de la enfermedad.
Edad, sexo, Y DISTRIBUCIN CUERPO DE LESIONES

Los grupos de edad afectados difieren de regin a regin. En el Andino focos a los
nios ms afectados son los menores de dos aos, lo que sugiere la transmisin de
interior y probablemente animales como reservorios (Hashiguchi et al., 1991). En
las tierras bajas son nios menores de diez aos de edad en zonas tropicales y
cinco aos en la regin del Pacfico subtropical (Alava et al., 1992, Armijos et al.
1997). El aumento de la prevalencia de la enfermedad en nios podra estar
asociada con ninguna exposicin anterior al parsito, el papel del estado inmune
celular y / o con la malnutricin (Weigel et al. 1995). Sin embargo, para la regin
amaznica en un informe basado en el hospital pasiva la edad media de diagnstico
de la leishmaniasis fue de 33,4 y 19,7 aos para MCL y CL, respectivamente
(Amunarriz 1991), lo que sugiere razones desconocidas para los retrasos en el
diagnstico de esta amplia y dispersar regin. Sin embargo, tambin es evidente
que la exposicin a la transmisin a cualquier edad como lo hacen los inmigrantes o
turistas que van a desarrollar la enfermedad.

No se encontraron diferencias de gnero en la incidencia se observa entre los nios


en cualquier regiones endmicas encuestados (Hashiguchi et al., 1991, Weigel et
al., 1994). Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad diferencia de sexo en
relacin con la poblacin adulta parece ser importante. Por lo tanto, en la regin
amaznica a-basado en el hospital pasiva inform 81% (22/27) de MCL y el 83%
(67/81) de los casos de CL ser macho (Amunarriz 1991); Calvopia et al. (2001a)
tambin se encontr con 85% (11/13) de MCL en masculino. Por lo tanto, el exceso
de riesgo observado en esta regin es para hombre mayor de 14 aos que sugieren
que podra estar asociada con su exposicin ocupacional (es decir, la caza y el
trabajo agrcola) caracterstica del ciclo de transmisin silvestre de Leishmania . En
un estudio basado en la comunidad en el subtropical del Pacfico masculina adulta
regin tenan un riesgo de enfermedad casi tres veces mayor que el de la hembra
adulta (Weigel et al., 1994). Sin embargo, varios aos despus de la misma rea
de estudio, no se observaron diferencias (Weigel y Armijos 2001) cambia aqu
parecen estar asociados con el cambio de la transmisin selvtica al domstica y
peridomicilio.

Las lesiones son ms frecuentes en las partes expuestas del cuerpo. Los nios se
enfrentan es ms frecuentemente afectado (92%) en los focos Andino (Hashiguchi
et al., 1990), probablemente debido a que el comportamiento cultural de la madre
en el cuidado nios pequeos en esta regin fra y donde se produce,
probablemente, de interior y de la transmisin. Mientras, en las tierras bajas,
lesiones o cicatrices son en su mayora en las extremidades (53,8 a 92%), es la
hiptesis debido a la diferencia de los comportamientos de morder de moscas de la
arena o los hbitos de ropa de habitantes en el clima caliente (Amunarriz 1991,
Alava et al., 1992 , Armijos et al. 1997). La lcera de los chicleros no es raro en
tierras bajas focos. Otros sitios afectados son el tronco y, con menor frecuencia en
el cuero cabelludo, las nalgas, los prpados y genitales. MCL afecta a la mucosa
nasal, tabique y cornetes, el labio superior, la faringe y la laringe producir disnea, y
deformidades de la cara (Calvopia et al. 2001a).

VECTORES

La tabla enumera las especies de moscas de arena incriminados como vectores


de Leishmania en Ecuador. Ms de 60 especies de flebotomneos, incluyendo 55
especies que pertenecen al gnero Lutzomyia se han descrito (Young & Rogers
1984, Alexander et al. 1992). Al menos 15 Lutzomyia spp. se sabe que son
anthropophilic y estn fuertemente sospecha como vectores. La infeccin natural
con promastigotes morfolgicamente idnticas a Leishmania se han observado pero
no caracterizado Lu. gomezi , hartmanii y panamensis . En la regin del Pacfico,
Lu. trapidoi, un vector certificado aqu, es ms abundante en la estacin seca,
mientras que Lu. gomezi en la estacin hmeda (Le Pont et al., 1994a, b). Dujardin
et al. (1996) demostraron la presencia de especies crpticas en Lu. trapidoi . Los
estudios llevados a cabo en 1982 (Hashiguchi et al. 1985) y en 1993 (Furuya et al.
1998) en esta regin, demostraron que en 1982 la especie predominante
fue Lu. trapidoi con un 8,1% de flagelados en su intestino grueso, pero 10 aos
ms tarde Lu. hartmanni predominan con 9,8% de infeccin. La ltima especie se
confirm recientemente para albergar Endotrypanum spp. (Uezato et al. 2001,
Katakura et al. 2003), que se cree antes de ser L . ( V .) Equatorensis (Furuya et
al. 1998).

Para focos Andes, seis anthropophilic Lutzomyia ( ayacuchensis, hartmanni, nevesi,


gomezi, serrana, y osornoi ) han sido identificados hasta el momento (Gmez et al.
1994), con, solamente ayacuchensis muestra a ser infectados naturalmente
con L . ( L .) Mexicana (Hashiguchi et al. 1991). Lu. ayacuchensis abunda en la
estacin hmeda y su tasa de infeccin se encuentra que es ms alto durante el
perodo comprendido entre la estacin lluviosa pronto para el comienzo de la
estacin seca (Gomez & Hashiguchi 1991). Que se correlaciona con la aparicin de
nuevos casos humanos. En estos valles interandinos, existe una fuerte evidencia de
que la transmisin de Leishmania se produce en el interior y en el medio urbano
(Hashiguchi et al., 1987, Armijos et al., 1990).

Para la regin amaznica, en el sur de Zumba se centran salas de Ecuador


limtrofes con el Per varias especies por el hombre mordiendo se han
registrado, Lu. serrana abunda en el interior de viviendas donde incluso pican
durante el da (Alexander et al., 1992, Le Pont et al., 1994b), lo que sugiere que
esta especie como vector candidato de una manera-de transmisin interior. En la
frontera entre Ecuador y Per interandino Lu. Tambin se describi robusta (Galati
et al. 1995). Ambas especies son sospechosos vectores de bartonelosis humana,
as, ya que no hay vector probaron para Bartonella bacilliformis endmicas en
aquellas reas (Cooper et al. 1996). Desde la provincia de Orellana se identificaron
siete especies capturadas en antropoflicas MCL enfoque, pero todos negativos para
la infeccin natural (Calvopia et al. 2001a). En todo el pas no existen informes
sobre Lu. longipalpus y evansi unos vectores confirmados de L. chagasi / infantum
en los pases vecinos.

HOSTS PUTATIVO EMBALSES

La Tabla enumera los mamferos no humanos, donde Leishmania se ha


caracterizado. Una Canis familiaris se encontr infectado
con L . ( V .) Panamensis o panamensis / guyanensis y una
con L . ( L .) Mexicana en el Pacfico y en la regin Andes, respectivamente
(DEREURE et al. 1994, Bauls et al. 1999, Hashiguchi et al. 1991). Ambos informes
son congruentes con las cepas humanas aisladas en las regiones
respectivas. Sciurus vulgaris , Potos flavus , y tetradactyla Tamandua se
encontraron infectados en la regin del Pacfico con L. amazonensis (Mimori et al.
1989). Culturas flagelados positiva de ocho especies de mamferos diferentes
adicionales de la regin del Pacfico han sido cultivados, pero no se caracterizaron
(Hashiguchi et al. 1985). Sin aislamiento del parsito positiva o la deteccin se ha
hecho a partir de reservorios putativas en la regin amaznica.

Los estudios serolgicos para examinar el papel de los perros en el ciclo de


transmisin de la leishmaniasis llevado a cabo en el valle interandino de Alaus
encontrado 19/58 (32,8%) de los encuestados perros positivos para ELISA; no
perro tena positivos aspirados de hgado de puncin (Mimori et al., 1992). Otro
estudio tambin mostr positividad alta ELISA-tasa de uso de antgenos
de L . ( V .) Panamensis y guyanensis en 12/17 perros de Alausi y 12/20 de la
regin del Pacfico (Mori et al. 1994). Estos resultados mostraron alta reactividad
para ELISA pero cuidadosa atencin deben ser pagados en los de reactividad
cruzada (falsos positivos) cuando Trypanosoma cruzi es endmica como es en
tierras bajas de Ecuador (Aguilar et al. 1999). Las muestras positivas deben ser
confirmadas parasitolgicamente y caracterizados, ni eso, no distingue si los perros
son huspedes accidentales o depsito, perros parece ser una vctima-host como
los seres humanos son. Debido a la baja especificidad y sensibilidad de los mtodos
empleados, el mtodo basado en la PCR podra mostrar mejores resultados si se
realiza correctamente (Reithinger et al. 2000).

DIAGNSTICO

En las zonas endmicas de Ecuador el diagnstico de la leishmaniasis en general se


basa en criterios clnicos, debido a que pocos laboratorios tienen la capacidad de
confirmar y la mayora de ellos estn lejos de las zonas rurales
endmicas. laboratorios especializados haciendo culturas, prueba cutnea de
Montenegro y / o PCR son raros y estn restringidos a fines de investigacin. El
examen microscpico de frotis teidos con Giemsa es el mtodo recomendado por
las autoridades de salud pblica. El examen, sin embargo, ha demostrado tener una
sensibilidad ms baja que la cultura y PCR (Aviles et al. 1999, Matsumoto et al.
1999, Calvopia et al. 2001b). La sensibilidad del frotis y cultivos disminuy si las
lesiones eran crnica y debido a la contaminacin microbiana. La tasa de
aislamiento del parsito en pacientes con LCM era bajo como 23%, probablemente
debido a la cronicidad y la escasez de parsitos en lesiones de la mucosa
(Calvopia et al. 2001a). diagnstico parasitolgico es el "patrn oro" en
leishmaniasis, ya que es altamente especfico (Davies et al. 2000). Sin embargo, en
los laboratorios de las reas endmicas del Ecuador hay muchos falsos positivos en
el examen microscpico de frotis teidos con Giemsa que podran Debido a personal
no capacitado. La prueba de anticuerpos inmunofluorescentes directa (DIFMA)
mostr una mayor sensibilidad y rapidez superior a raspado, la cultura y la
histologa (Chico et al. 1995). La tincin histologa mostr la sensibilidad ms bajos
(Aviles et al 1999, Calvopia et al 2001b..); dada la limitada utilidad y querido de la
histologa, este mtodo debe reservarse para pacientes seleccionados.

Recientemente, varios estudios en Ecuador han encontrado mtodo basado en PCR


para ser ms sensible (85,4% de media) que las tcnicas clsicas de diagnstico,
pruebas de llamada hendidura (45,4%), la cultura (57,2%), y la histopatologa
(34,7%). De alguna manera la sensibilidad de PCR dependi de la muestra tomada,
a partir de biopsias de la piel y los exudados utilizando hisopos de algodn alcanz
a 92% y 93,8%, respectivamente (Aviles et al. 1999, Calvopia et al. 2001b,
Mimori et al. 2002) , pero utilizando rascado / exudados o jeringa-aspirado fluido
las sensibilidades disminuyen a 70% (Matsumoto et al. 1999). Los procedimientos
de recoleccin antes deben ser validados en muestras grandes. Sin embargo, sigue
siendo una preocupacin la tasa de falsos negativos mostr por PCR que podra ser
tan alta como 15,4% (Mat-Sumoto et al. 1999). El empleo de PCR permiti la
identificacin de Leishmania al subgnero o el nivel de complejo, pero
recientemente un estudio utilizando cebadores polimorfismo especfico cedi a
identificar las especies a partir de muestras clnicas (Mimori et al. 1998). Otra
ventaja de la PCR es que el diagnstico se podra obtener en muestras de biopsia
que son o bien en formalina o etanol fija y secciones histolgicas embebidas en
parafina (Uezato et al. 1998, Mimori et al. 2002). Encontrar en la amplificacin por
PCR de la Leishmania gen mini-exn y caracterizacin cariotipo sugieren que sera
utilizado para el diagnstico y para la epidemiologa molecular en Ecuador
(Katakura et al. 1993, 1998). Sin embargo, en Ecuador, sistema de PCR sigue
siendo caro, personal bien entrenado y un centro de referencia para procesar las
muestras siguen siendo necesarios.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En Ecuador, el diagnstico diferencial de leishmaniasis incluye una gama de


condiciones de la piel, que dependen del patrn de la enfermedad prevaleciente en
las diferentes regiones de leishmaniasis es endmica. Al igual que en otros pases
endmicos de Amrica Latina, el diagnstico clnico de la leishmaniasis puede ser
sobreestimada en las zonas rurales donde las pruebas apropiadas para confirmar la
etiologa de la lesin estn ausentes (Lpez et al., 1993, De Brujin et al., 1993,
Calvopia et al., 2001b) . En un estudio basado en el hospital Hosokawa et
al. (2001) mostraron que 5/16 (31,2%) fueron mal diagnosticados con CL y MCL y
haban estado recibiendo frmacos anti-Leishmania. Los cinco pacientes
diagnosticados tenan carcinoma de clulas basales, CHRO-momycosis y ulcus
cruris varicosum. Otras enfermedades de la piel comnmente diagnosticado
errneamente como la leishmaniasis eran fornculo, enfermedad de Bazin, liquen
vulgaris, micetoma, esporotricosis, miasis, la lepra y las lceras bacterianas. MCL
debe diferenciarse de la paracoccidioidomicosis que es frecuente en las tierras bajas
tropicales del Ecuador (Fernndez 1990). La lepra sigue siendo endmica en
Ecuador rural y porque se solapan las zonas de leishmaniasis es endmica podra
hacer confusiones clnicos.

TRATAMIENTO

En Ecuador, los antimoniales pentavalentes son los frmacos de primera lnea


recomendados por el Ministerio de Salud, y de hecho la OMS; Glucantime
(antimoniato de meglumina) es el nico frmaco disponible y se entrega de forma
gratuita por el Ministerio de Salud, pero se pueden comprar en las farmacias sin
receta mdica. Hay escasez, sin embargo, cada vez principalmente en Ecuador rural
donde la enfermedad es prevalente como se observ por Weigel et
al. (1994). Algunas organizaciones no gubernamentales tambin estn
distribuyendo la droga a un precio subvencionado. La dosis recomendada es de 10-
20 mg Sb / kg / d durante 10-15 das para CL y 28 das para MCL, por inyeccin
intramuscular. Sin embargo, una proporcin significativa de pacientes no llegan a
completar todo su ciclo de tratamiento debido a los efectos secundarios de la droga
y la larga historia dolorosa del tratamiento; un curso de tratamiento completo
tambin es caro, es decir, US $ 5 a 6 por ampolla. Por lo tanto, en una zona
subtropical CL endmica, donde la mayora de los adultos estn familiarizados con
la enfermedad, solamente el 12% recibi un ciclo completo de Glucantime,
mientras que 7,5% tiene un curso incompleto (Weigel et al. 1994). Un seguimiento
a los 7 aos despus, las proporciones de sujetos que haban consumido
Glucantime se mantuvo baja (20%), mientras que la interrupcin prematura del
tratamiento pareca haber duplicado (Weigel y Armijos 2001). Por lo tanto, a fin de
vigilar de drogas efectos secundarios y la capacidad de respuesta, no es raro que
los pacientes MCL de ser hospitalizados por dos o tres veces (Amunarriz 1991). No
hay datos disponibles sobre la falta de respuesta a Glucantime, pero con frecuencia
se observa principalmente en los casos de MCL y CL adquiri en las tierras bajas de
la Amazona, ningn estudio se ha realizado sobre la resistencia del parsito. La
infiltracin intralesional con Glucantime sola o combinada con la inyeccin
intramuscular tambin es popular en reas endmicas y recomendado para los que
est contraindicada la quimioterapia sistmica. Sin embargo, este mtodo no se
debe aplicar en los pacientes que adquieren la infeccin en la regin amaznica,
donde L . ( V .) Braziliensis tiene la propensin a convertirse en MCL. Medicamentos
de segunda lnea (es decir, pentamidina y anfotericina B) no estn disponibles en el
pas.
Varios estudios clnicos para probar la eficacia de los frmacos anti-Leishmania
alternativos han llevado a cabo en Ecuador. Guderian et al. (1991) probaron
allopurinol plus pro-Benecid contra CL, pero slo 9 (41%) fueron sanados, en
comparacin con el 96% de grupo Pentostam y 75% de tasa de curacin para el
grupo de placebo. Nonaka et al. (1992) aplicaron paromomicina ungento (PM)
como una monoterapia que muestra a ser bastante ineficaz contra CL en la regin
del Pacfico con curacin clnica en 10-54% de los pacientes. Krause y Kroeger
(1994) usando PM ms de metilbencetonio (CMBC) para CL en la regin del Pacfico
curados 85% con 9% curado espontneamente en el grupo de control con placebo,
pero su seguimiento fue de slo 50 das. Armijos et al. (2004) utilizando tpica PM-
CMBC y PM-urea llegar a la curacin clnica en 79,3% y 70%, respectivamente, a
las 12 semanas de seguimiento. Buscando un tratamiento oral Gmez et al. (1997),
administrado me-floquine (Mephaquin) y artesunato (Plasmotrim) a pacientes
infectados en la regin del Pacfico, informaron las tasas de curacin del 100%. Sin
embargo, los estudios en el Pacfico de Colombia (Hendrickx et al., 1998) y en el
estado de Baha de Brasil (Laguna-Torres et al., 1999) mostraron que las tasas de
curacin con mefloquina fueron similares que para los controles de placebo y
menos de la mitad observado en el grupo de Sb (V). El itraconazol (Sporanox) se
administra por va oral a dosis altas y durante 90 das en 13 pacientes con MCL en
la regin amaznica, tres pacientes se curaron clnicamente y parasitolgicamente,
concluyendo que el itraconazol no es ya eficaz en esta forma clnica (Calvopia et
al. 2004 ). Nifurtimox (Lampit) se administraron en la regin amaznica, con
resultados aparentemente buenos (Amunarriz 1991). A pesar de un estudio no
controlado de informes tasas de curacin de 100% utilizando S-nitroso-N-
acetilpenicilamina (SNAP), un compuesto que genera xido ntrico (Lpez-Jaramillo
et al. 1998), un estudio posterior mostr resultados decepcionantes en murino CL y
en un ensayo clnico, mostrando baja tasa de curacin y una alta tasa de reacciones
locales (Davidson et al., 2000).

La curacin espontnea de CL es comn en los pacientes infectados en la regin


Andino, as como en la regin subtropical del Pacfico que puede ser tan alta como
75% (Hashiguchi et al. 1991, Guderian et al. 1991). Por lo tanto, los pacientes
infectadas entre los focos de los Andes por lo general no deben ser tratados de
forma sistmica debido a que las lesiones son pequeas y auto-curar a los pocos
meses dejando una pequea cicatriz e imperceptible (Hashiguchi et al., 1991) y
debido a que no hay riesgo de metstasis. Sin embargo, recientemente recidivante
leishmaniasis se ha reportado en la regin del Pacfico subtropical, estos pacientes
deben ser tratados adecuadamente. Los pacientes con tipo grave, esporotricoide,
lesiones mltiples (> 3), diabticos y con lesiones en el prpado, la aurcula de la
oreja, cara y la nariz que puede causar cicatrices desfigurantes deben tambin ser
tratados con prontitud.

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

la deteccin de casos pasiva y el tratamiento es la nica medida de control seguido


de Ecuador con las limitaciones antes mencionadas en el muestreo, diagnstico, la
disponibilidad de drogas, y la formacin del personal mdico. Un ensayo de
vacunacin con cctel de matado de promastigotes se realiz en el subtropical-
Ecuador (Armijos et al. 1998) que muestra una proteccin significativa durante los
primeros 12 meses (72,9%). Proteccin disminuy hasta el mes 60 de seguimiento,
sin diferencia en la tasa de proteccin entre los grupos vacunados y placebo
(Armijos et al., 2003). Otro estudio se realiz en un rea endmica similar
utilizando Leishvaccin ms adyuvante BCG, aunque dos dosis de la vacuna result
en un aumento significativo en la prueba cutnea de Montenegro, no parece ofrecer
ninguna proteccin significativa contra el desarrollo de CL en comparacin con el
placebo grupo (Armijos et al. 2004). Tal como se describe aqu, se necesitan ms
estudios especficos de la regin sobre la distribucin geogrfica de la enfermedad,
flebtomos vectores, reservorios anfitriones y los factores de riesgo con el fin de
identificar y desarrollar una estrategia de intervencin que la leishmaniasis es
rentable.

CONCLUSIONES

Aunque el conocimiento de la distribucin geogrfica y la carga de la leishmaniasis


en el Ecuador se ha incrementado en los ltimos aos, todava es incompleta y
desigual. La situacin de la estructura del sistema de vector y el depsito es
limitado. El sistema de grabacin y presentacin de informes nacionales que incluso
es obligatoria desde 1985, est limitado por las lagunas en la informacin,
generalmente cuantitativos, cualitativos veces. Como hay pocos datos precisos
sobre la prevalencia especfica de cada pas, las estimaciones para el nmero de
personas infectadas y el nmero en riesgo de infeccin an debe ser hecha con
base en extrapolaciones de prevalencia deteccin pasiva. Glucantime todava no
est llegando a la mayora de los que ms lo necesitan; entrega de frmaco debe
ser soportado en una informacin completa y los datos actualizados. La mayora de
los estudios se haba hecho por la iniciativa privada. Las autoridades sanitarias
deben ser capaces de traducir el conocimiento real en una mejor informacin, la
educacin y la investigacin de acuerdo con el nivel endmico, principalmente en su
sistema de salud perifrico. En el futuro, sera importante disear ensayos con el fin
de aclarar aspectos como El Nio y su impacto en la fluctuacin anual de la
poblacin de vectores, as como el impacto del fenmeno del calentamiento
global. Se necesitan con urgencia estudios de investigacin imaginativas, fondos
adecuados y la infraestructura para definir la epidemiologa de las enfermedades y
para desarrollar una estrategia nacional de prevencin y control.

RECONOCIMIENTO

Para Richard Reithinger por sus valiosos comentarios.

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Recibido el 27 de abril de de 2004
Aceptado el 14 de julio de de 2004