D ESDE la antigedad ha exis-
tido una tendencia a consi-
derar la enfermedad como
una cosa en s misma, originada por
una causa nica o, a lo ms, por una
combinacin simple de causas. Esta
creencia tiene un importante atracti-
vo emocional, pues resulta reconfor-
tante pensar que la enfermedad es
un ente extrao al individuo y que un
factor aislado o aislable es el nico
responsable de la misma. Tanto el
paciente y sus familiares como el
mdico pueden permitirse la ilusin
de que este supuesto factor respon-
sable puede ser atacado, exorcizado
o amputado de una manera simple.
Gran parte de las actividades de la
medicina actual estn basadas en
este concepto, y muchos mdicos
continan eliminando artificialmente
de su atencin los factores psicolgi-
cos y sociales de sus pacientes.
Como reaccin contra este estado
de cosas surge en el presente siglo
el movimiento psicosomtico, no co-
mo organizacin cohesiva, sino como
el estado mental de muchos mdicos
que insisten en considerar al hombre
en su totalidad, prestando atencin a
su circunstancia social y a su estado
psicolgico. Esta orientacin, ms o
menos difusa, ha venido producien-
do postulados y sugerencias prcti-
cas sobre el ejercicio de la medicina,
de tal manera que el paciente sea
considerado como una persona com-
pleta, con todo lo que esto implica
desde el punto de vista diagnstico,
teraputico y preventivo.
Segn Lipowski, los postulados
b-sicos del enfoque psicosomtico
en medicina son:
La salud y la enfermedad son
estados determinados por mltiples
factores biolgicos, psicolgicos y,
sociales, y no hay una lnea clara de
demarcacin entre las dos.
Los acontecimientos a un nivel
cualquiera de organizacin, desde el
molecular al simblico, pueden re-
percutir en todos los dems niveles.
El diagnstico mdico no debe
limitarse a la identificacin de una
entidad clnica particular, sino que
debe adems considerar la situacin
total del paciente.
Deben tenerse en cuenta los
factores psicosociales al plantear me-
didas preventivas y teraputicas.
La relacin establecida entre el
paciente y aquellos que se ocupan
de l influye en el curso de la enfer-
medad y en la eficacia del tratamien-
to.
La psicoterapia puede ser efi-
caz cuando factores psicolgicos con-
O
MONOGRAFAS DE PSIQUIATRA. VOL. 3. N .3. MAYO-JUNIO
Teora
y prctica de la
psicosomtica
J. L. Gonzalez de Rivera
tribuyen de manera significativa a la
precipitacin, mantenimiento o exa-
cerbacin de una enfermedad dada
en una persona determinada.
Medicina psicosomtica es, en de-
finitiva, una manera de practicar la
medicina que tiene en cuenta los fac-
tores biolgicos, psicolgicos y so-
ciales del paciente en el diagnstico,
tratamiento y prevencin de toda en-
fermedad.
LA RELACION
MEDICO/ENFERMO
Al observar con detenimiento el
panorama de la medicina contempo-
rnea resulta claro que los grandes
avances diagnsticos y teraputicos
registrados en los ltimos aos, gra-
cias al desarrollo de la medicina
cientfica, comienzan a verse contra-
pesados por la progresiva deshuma-
nizacin del trato con el enfermo, fru-
to de una tecnificacin mal entendi-
da. Si la historia de la medicina osci-
la entre los polos de Hipcrates y
Galeno, entre la orientacin globalis-
ta y la mecanicista, la esttica y la di-
nmica, la centrada en la enferme-
dad y la centrada en el enfermo, es
tiempo ya de intentar ajustar el pn-
dulo a variaciones mnimas e id-
neas, que permitan un progreso or-
denado y sin maximalismos. Es fun-
cin de la medicina psicosomtica
aportar este ajuste, mediante el estu-
dio y desarrollo de los procesos que
rigen la relacin mdico/enfermo y la
creacin de actitudes que permitan
al futuro mdico aprovechar los co-
nocimientos cientficos sobre la en-
fermedad, sin que su comportamien-
to deteriore una relacin humana im-
prescindible para la evolucin favo-
rable de su paciente.
El eros terapeuticus puede re-
sultar reconfortante y necesario para
algunos pacientes durante algn tiem-
po. De hecho, algunos grandes clni-
cos cuentan con poco ms que eso
para justificar sus xitos evidentes.
El efecto placebo, gran misterio y
apasionante tema de estudio para la
psicosomtica, guarda sin duda una
importante afinidad con el eros tera-
putico. Por otra parte, el alivio de la
depresin y la angustia que se sigue
del contacto afectuoso y profundo
con otra persona es coadyuvante y
hasta determinante de muchas cura-
ciones y mejoras.
Parece evidente, sin embargo,
que esta intensa comunicacin afec-
tiva no es lo nico que el mdico
puede y debe aportar a su ejercicio
personal. Gruesos errores, animosi-
dades paradjicas y agotamiento
emocional son algunas de las conse-
cuencias que acaba acarreando la
subjetividad exagerada, sin contar
otros problemas, como los derivados
del fomento de una dependencia in-
controlable en el enfermo y de un na-
da beneficioso sentimiento de omni-
potencia en el mdico.
La actitud fra y despegada de al-
gunos mdicos cientifistas puede
comprenderse como reaccin contra
los excesos humanistas, aunque
en ocasiones tambin represente
una reaccin defensiva contra la an-
gustia del imbricamiento emocional
con los sufrimientos del paciente. De
la misma manera, la actitud huma-
nista puede significar un rechazo de
los excesos cosificantes de los cien-
tifistas, pero tambin una manera de
encubrir la ausencia de conocimien-
tos autnticos y actuales, no slo
acerca de los procesos morbosos, si-
no incluso sobre las fuerzas intangi-
Pgina 1 de 4

bles que actan en la dinmica psi-
cosomtica y psicosocial del enfer-
mo. Bien claro est, por el contexto,
que al escribir humanista entre co-
millas me refiero a una caricatura fal-
seada del verdadero humanista, el
cual se caracteriza por considerar al
ser humano como centro motivante
de su actividad, pero desarrollndola
hasta el mximo de sus capacidades
y posibilidades, con equilibrio, sin de-
fensas, rechazos ni excesos.
As pues, si a la relacin objetiva,
contractual, propia del cientfico o del
tcnico, contraponemos la relacin
erotizada, amorosa, ntima, propia del
amigo o del pariente, veremos con
Lan Entralgo, que ninguna de las dos
parece la ms apropiada para el
ejercicio actual de la medicina.
.En su magnfica obra El Mdico y
el Enfermo, Lan Entralgo describe
un tipo de relacin interpersonal que
l denomina cuasi didica. Es un tipo
de relacin situada entre la coopera-
cin dual, en la que se trata de la ob-
jetivacin mutua de los participantes,
y la dada de la amistad autntica y
el amor, en la que se trata de la ac-
tualizacin mutua de actos psquicos
en los que la amistad y el amor na-
cen y se expresan. Mientras que en
la relacin objetiva o dual no existe
inters por la intimidad personal del
otro, en las relaciones didicas puras
no existe inters por la objetivacin
del otro, sino nicamente por la co-
actualizacin afectiva. Al contrario
que en estos dos casos, la dinmica
de las relaciones cuasi didicas exi-
ge que se conjugue la objetivacin y
coactualizacin.
La relacin entre el mdico y el
enfermo es una cooperacin cuasi
didica, similar a otros tipos de co-
operaciones cuasi didicas como la
relacin de consejo y la relacin de
educacin, pero con caractersticas
propias, cuya finalidad es el logro de
una disposicin psicosomtica sana
por parte del paciente.
El logro de esta relacin necesita,
por parte del mdico, el desarrollo de
actitudes especficas, que le permi-
tan establecer una corriente empti-
ca sin que se d distorsin de su jui-
cio clnico. La formacin de esta acti-
tud constituye un objetivo importante
de la docencia psicosomtica, que
va as ms all de la labor meramen-
te informativa, tomando sobre s la
responsabilidad de sintonizar la sen-
sibilidad del mdico a esta necesidad
emptica-objetiva y la de instruirle en
las tcnicas de la entrevista clnica,
considerada como un proceso inter-
humano y no como simple recogida
Pgina 2 de 4
TEORIA Y PRACTICA DE LA PSICOSOMATICA
maquinal de datos.
LA CIENCIA
DE LA PSICOSOMATICA
La psicosomtica, a pesar de to-
das sus confusas y discrepantes teo-
ras, constituye la nica disciplina es-
pecficamente dedicada a estudiar las
relaciones entre fenmenos biolgi-
cos, sociales y psicolgicos. Es por
eso que puede ser considerada co-
mo una ciencia de tipo integrativo,
cuyo objeto consiste en observar e
interpretar las relaciones entre las
tendencias, estados, procesos y a-
contecimientos psicolgicos y los bio-
lgicos, tal como son influenciados
por el medio ambiente fsico y huma-
no, tanto en la salud como en la en-
fermedad.
La psicosomtica puede incluirse
dentro del grupo de las ciencias na-
turales, susceptible de desarrollarse
mediante el empleo del mtodo ex-
perimental, y destinada a formular lo
que Von Bertalanffy denomina mo-
delos neutros superimpuestos a los
sistemas conceptuales de la psicolo-
ga y de la biologa. lulas neuroendocrinas o traductores
A un nivel de abstraccin inferior,
la psicosomtica trata de formular las
leyes que rigen las conexiones entre
un acontecimiento psicolgico y otro
fisiolgicos, coincidentes en el tiem-
po (psicofisiologa); entre mecanis-
mos o funciones psicolgicas y acti-
vidad neuroendocrina (psiconeuroen-
docrinologa); y entre influencias so-
cioambientales y respuestas psicoor-
gnicas (aspectos psicosociales del
estrs).
Uno de los aspectos ms estudia-
dos dentro de esta conceptualizacin
cientfica de la psicosomtica es lo
que hemos denominado mecanis-
mos intermedios en psicosomtica
(Gonzlez de Rivera, 1980). Mien-
tras que la orientacin psicosomtica
en medicina requiere la adecuacin
de la relacin mdico/enfermo a las
condiciones sociales, culturales y
psicolgicas de un enfermo determi-
nado, la investigacin psicosomtica
se ocupa de establecer los mecanis-
mos fisiolgicos mediante los cuales
las alteraciones en la personalidad o
el entorno del paciente pueden influir
en la patognesis de una entidad cl-
nica determinada.
El cerebro en su conjunto tiene la
misin de recibir, interpretar y alma-
cenar informacin sobre el mundo
externo y sobre el organismo, y en-
viar las instrucciones adecuadas pa-
ra hacer frente a la realidad exterior
y mantener el equilibrio del medio in-
MONOGRAFAS DE PSIQUIATRA. VOL. 3. N .3. MAYO-JUNIO
terno. Esta transmisin de informa-
cin y directivas se realiza gracias a
los sistemas nervioso y endocrino,
cuya accin es complementaria. La
reaccin neuronal es casi inmediata
y de difusin rpida, pero de corta
duracin. La respuesta hormonal, en
cambio, es ms lenta en desarrollar-
se, pero su accin es ms estable y
prolongada.
Aunque todos los mecanismos in-
termedios estn ntimamente imbri-
cados unos con otros, para facilitar la
claridad expositiva se acostumbra a
dividirlos en: neurofisiolgicos, neu-
roendocrinos e inmunolgicos. Ac-
tualmente podemos aadir un cuarto
grupo, relacionado con los anterio-
res, pero que tiene caractersticas
propias que lo individualizan. Se tra-
ta de los mecanismos metabli-
cos, que describiremos fundamen-
talmente desde el punto de vista de
las influencias nutritivas en el equili-
brio del medio interno.
La comunicacin entre los siste-
mas nervioso y endocrino se efecta
principalmente a nivel del hipotla-
mo, mediante la actividad de las c-
neuroendocrinos de Wurtman. Estas
son neuronas especializadas que re-
ciben impulsos neuronales clsicos,
pero cuya accin eferente consiste
en secrecin hormonal liberada a tra-
vs del axn.
El sistema endocrino aparece as
bajo el control directo del sistema
nervioso central, particularmente del
hipotlamo, cuya secrecin neuroen-
docrina regula el funcionamiento hi-
pofisario, que a su vez regula la se-
crecin hormonal perifrica. Otras
glndulas de secrecin interna estn
bajo control adrenrgico o noradre-
nrgico simptico, siendo el timo y
las paratiroides las nicas glndulas
endocrinas que parecen escapar al
control directo del sistema nervioso
central.
De manera anloga al sistema
nervioso y al endocrino, el sistema
inmunolgico juega un papel impor-
tante en la comunicacin interna y en
la adaptacin biolgica. Su accin
defensiva contra invasores externos
y, posiblemente, contra elementos
aberrantes internos, contribuye al
mantenimiento de la homeostasis e
integridad orgnica, siendo influida
su funcin por factores endocrinos y
neuronales. El inters por los aspec-
tos psicofisiolgicos de la respuesta
inmunitaria es muy reciente, pero
gran nmero de datos indican ya el
poder que mltiples factores psicoso-
ciales poseen para modificar dicha
O
J. L. GONZLEZ DE RIVERA
respuesta.
PATOLOGIA PSICOSOMATICA
El concepto de patologa psico-
somtica est ntimamente unido a
los de procesos psicopatogenticos
en medicina y al de enfermedad psi-
cosomtica. Como al primero de
ellos se dedica una seccin entera
ms adelante, es pertinente delimitar
aqu lo que se entiende por enferme-
dad o trastorno psicosomtico. Es
difcil sostener hoy da la existencia
de entidades morbosas discretas y
netamente diferenciables, suscepti-
bles de constituir para la patologa
psicosomtica lo que las enfermeda-
des renales o circulatorias, por ejem-
plo, constituyen para la patologa
mdica. Sin embargo, la expresin
contina usndose, en ocasiones, de
manera confusa o contradictoria. Del
anlisis global de la literatura actual
al respecto es posible extraer, al me-
nos, cinco acepciones diferentes de
enfermedad o trastorno psicosomti-
co: psicogenicidad, alteracin funcio-
nal, influencia psicolgica, especifici-
dad y multicausalidad y fracaso de
las defensas.
Psicogenicidad
La etiologa de la afeccin radica
en factores psicolgicos, emociona-
les o caracterolgicos. Esta defini-
cin implica una relacin de causa a
efecto entre ciertos factores psicol-
gicos y una enfermedad determinada.
Alteracin funcional
Esta definicin es una versin ela-
borada de la psicognica, y en ella
se considera que los sntomas psico-
somticos son perpetuaciones ina-
propiadas de reacciones orgnicas
que sirvieron, en su momento, para
adaptarse o protegerse frente a al-
gn estrs vital.
Tanto en el proceso de conver-
sin como en el proceso psicosom-
tico pueden llegar a superarse los
lmites establecidos para el sntoma
funcional. Un sntoma de conversin
crnicamente mantenido puede de-
generar en manifestaciones patolgi-
cas fsicamente observables, a cau-
sa, por ejemplo, de atrofia de los
msculos servidores de una funcin
y estructura cuestin de fineza en
nuestros mtodos de observacin.
Influencia psicolgica
Es otra modificacin de la defini-
cin psicognica, en la que se pres-
cinde del requerimiento etiolgico, y
se considera como psicosomtica to-
O
MONOGRAFAS DE PSIQUIATRA. VOL. 3. N .3. MAYO-JUNIO
da enfermedad cuyo curso pueda ser
influido de manera importante por
factores psicolgicos.
Especificidad
Segn esta definicin, una enfer-
medad es psicosomtica cuando se
asocia con una constelacin espe-
cfica de variables psicolgicas. Flan-
ders Dunbar (1943) describe el per-
fil caracterolgico como un conjunto
de actitudes afectivas, modos de
conducta y elaboraciones cognitivas,
el cual se relaciona especficamente
con determinadas entidades clnicas.
Se puede as hablar de la persona-
lidad coronaria (esto es, un tipo ca-
racterolgico con gran predisposicin
a sufrir de insuficiencia arterial coro-
naria), de la personalidad reumtica,
etctera.
Alexander (1950) afirma que lo
importante en la relacin de espe-
cificidad no son las caractersticas
psicolgicas estticas, sino los tipos
de conflicto inconsciente. Este autor,
con su teora de la inervacin con-
comitante, sostiene que un efecto,
crnicamente reprimido a causa de
un conflicto psquico, induce modifi-
caciones persistentes de la actividad
nerviosa vegetativa, con pautas ca-
ractersticas de excitacin simptica
o parasimptica, y alteracin de la
funcin, y eventualmente de la es-
tructura, en determinados rganos.
Basndose en su teora, Alexan-
der y sus colaboradores llegaron a
describir siete enfermedades que
consideraron como tpicamente psi-
cosomticas: bronquitis asmtica, hi-
pertiroidismo, lcera pptica duode-
nal, colitis ulcerosa, artritis reumatoi-
de, hipertensin arterial esencial y
neurodermatitis.
Graham refina an ms la rela-
cin de especificidad, considerando
que se establece entre una cierta ac-
titud y la respuesta fisiolgica corres-
pondiente. Graham entiende por acti-
tud la propensin caracterstica del
individuo a actuar de cierta manera,
frente a ciertas circunstancias, y con-
sidera que se trata de un rasgo esta-
ble, que determina la propensin a
ciertas enfermedades. La especifici-
dad es la definicin que ms influen-
cia ha ejercido en el campo de la psi-
cosomtica, hasta el punto que mu-
chos autores insisten en reservar el
ttulo de enfermedad psicosomtica
exclusivamente para las descritas
por Alexander.
Multicausalidad y fracaso de las
defensas
Al mismo tiempo que el organis-
mo extrae de su medio ambiente los
materiales necesarios para su con-
servacin y desarrollo, sufre tambin
una serie de influencias desestabili-
zadoras. Mediante una compleja or-
ganizacin de mecanismos defensi-
vos, el organismo puede adaptarse y
contrarrestar la influencia desestabili-
zadora del medio. Cuando estas de-
fensas, o mecanismos reguladores
de la homeostasis, fracasan, se pro-
duce un estado de disfuncin orgni-
ca, que puede ser considerado como
enfermedad. Raramente un agente
nico lleva a este estado. General-
mente, la enfermedad es consecuen-
cia de una combinacin compleja de
diversos factores. Esta consideracin
multifactorial distingue entre ele-
mentos patgenos del medio, que
ejercen directamente su injuria, y
elementos sensibilizadores, cuya
accin es indirecta, mediante debi-
litacin de las defensas del orga-
nismo. As, un agente patgeno, el
virus del herpes simple, no afecta
por igual a todos los individuos ex-
puestos, sino que causa mayores le-
siones en aquellos cuyas defensas
estn debilitadas por una situacin
de estrs previa a la infeccin.
En el estado actual de conoci-
mientos no es posible decidir cul de
las versiones de trastornos psicoso-
mticos mencionadas resulta ms
hacertada. De hecho, es posible en-
contrar en la prctica clnica ejem-
plos convincentes de cada una de
las concepciones reseadas. Tal vez
lo ms sensato es llegar a la conclu-
sin, con Weiss, de que lo importan-
te no es clasificar a una enfermedad
como psicosomtica o no, sino averi-
guar hasta qu punto las variables
psicolgicas son importantes en el
desarrollo de un proceso patolgico
determinado en un paciente dado.
Otro problema, corolario del anterior,
es el de saber para qu pacientes,
independientemente de la enferme-
dad que sufran, puede su estado
psicolgico adquirir una importancia
preponderante.
Warnes describe el concepto de
penetrancia psicosomtica, para
designar el grado de predisposicin
de un individuo a desarrollar snto-
mas o lesiones somticas frente al
estrs emocional. La teora de la per-
sonalidad psicosomtica indica, pre-
cisamente, que el adjetivo psicoso-
mtico no puede aplicarse tanto a
una afeccin determinada, sino a un
modo peculiar de reaccionar frente al
estrs. Por otra parte, se observa en
la prctica clnica cotidiana que algu-
Pgina 3 de 4
 TEORIA Y PRACTICA DE LA PSICOSOMATICA

nas enfermedades parecen ms in-
fluidas por variables psicolgicas y
sociales. Aunque no sera propio ca-
lificar a tales enfermedades de psi-
cosomticas, s es evidente que el
enfoque psicosomtico en medici-
na, siempre importante, lo es mu-
cho ms cuando se trata de tales
condiciones.
La antigua Clasificacin Interna-
cional de Enfermedades distingua
dentro de la seccin dedicada a en-
fermedades psiquitricas un grupo de
trastornos psicofisiolgicos carac-
terizado por: sntomas fsicos cau-
sados por factores emocionales, afec-
tando a un sistema orgnico deter-
minado, generalmente inervado por
el sistema nervioso autonmico. Las
modificaciones fisiopatolgicas son
similares a los cambios en la funcin
del rgano que normalmente acom-
paan ciertos estados emocionales,
pero ms intensos y sostenidos. El
individuo puede no ser consciente de
su estado emocional alterado.
Decidir que hay factores psicol-
gicos o sociales influyendo en una
enfermedad mdica, requiere evi-
dencia de relacin temporal entre el
estmulo ambiental, el significado del
mismo para el paciente, y la inicia-
cin o exacerbacin de la alteracin
fsica. Obviamente, este juicio puede
ser tanto ms seguro cuanto mayor
sea el nmero de instancias de repe-
ticin temporal de la correlacin. Los
indicios clnicos ms importantes p-
ara esta decisin diagnstica son los
siguientes:
La aparicin de la condicin so-
mtica es precedida por una intensa
experiencia afectiva, de clera, an-
gustia, tristeza, desamparo, deses-
peranza, etc. En ocasiones, el pa-
ciente no verbaliza directamente es-
tos sentimientos, pero permite la in-
ferencia de ellos por su comporta-
miento, gesticulacin, etctera.
La condicin orgnica est rela- para distinguirla de la psicosomtica
cionada temporalmente con una si-
tuacin vital estresante, prdida, de-
rrota o descontento ocupacional, ma-
trimonial, etc. El paciente tiene la im-
presin de que su ambiente social e
intrapersonal es sumamente desa-
gradable.
Las alteraciones orgnicas se
desarrollan tras importantes cambios
en la organizacin personal de la vi-
da, o consecutivamente a la expe-
riencia de estrs psicosocial impor-
tante.
Estos criterios resultan tiles para
determinar si una enfermedad mdi-
ca ha sido exacerbada por factores
psicolgicos. El grado do certeza es
muy inferior cuando se trata de de-
cidir el papel de los factores psico-
lgicos en el inicio o mantenimiento
de la condicin orgnica.
Sin embargo, hasta que se pro-
duzca la necesaria integracin de los
conocimientos psicolgicos y psico-
somticos en el seno de la medicina,
habremos de continuar describiendo
separadamente aquellos cuadros cl-
nicos en cuya gnesis, evolucin o
tratamiento resulta ms importante la
consideracin de factores psicoso-
ciales. Tal es el contenido de la pato-
loga psicosomtica, trmino creado
por Rof Carballo (1955), que denomi-
namos en este contexto clnica,
bsica y de la patologa psicosomti-
ca general o estudio de los procesos
psicopatogenticos en medicina.
BIBLIOGRAFIA
Bertalanffy L von: The mind-body problem.
Psychosom Med, 1964, 26:2939.
Gonzlez de Rivera JL: Psicosomtica.
En Gonzlez de Rivera, Vela y Arana
(Eds.): Manual de Psiquiatra. Madrid,
Karpos, 1980.
Lain Entralgo P: Le medecin et le malade.
Pars, Hachette, 1969.
Rof Carballo J: Patologa Psicosomtica.
Madrid, Paz Montalvo, 1955.
Warnes H: An integrative model for the
treatment of psychosomatic disorders.
En F. Antonelli (Ed.): Therapy in
Psychosomatic Medicine. Roma,
Pozzi, 1975.

Pgina 4 de 4 O
MONOGRAFAS DE PSIQUIATRA. VOL. 3. N .3. MAYO-JUNIO