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ORTHODONTIE

Planification des traitements


orthodontiques : Mots cls :
Traitement orthodontique

Efficacit et Efficience Traitement prcoce


Croissance
Pubert

The timing of orthodontic Keywords :


Orthodontic treatment
treatment : Early treatment
Growth
Puberty
Effectiveness and Efficiency.
William R. PROFFIT
Kenan Professor, Orthodontics, UNC Chapel Hill, USA

L
a planification des traitements orthodontiques devrait tre dfinie en fonction de deux critres, lefficacit (la capa-
cit atteindre un objectif de traitement), et lefficience (le ratio bnfices/ cots et risques). Idalement, un
traitement orthodontique devrait tre entrepris non seulement quand il est le plus efficace mais encore quand il est
le plus efficient. Pour la plupart des patients enfants ayant besoin d'un traitement orthodontique, la priode idale est
celle du pic de croissance pubertaire, la fin de la priode de denture mixte ou au dbut de la denture adulte jeune. Les
traitements aprs ladolescence sont indiqus principalement quand il existe une possibilit de croissance rsiduelle aprs
la fin du traitement qui pourrait entraner une rcidive ; notamment dans les cas de prognathisme mandibulaire et
quelquefois dans les cas de bance. Les traitements prcoces, avant le pic de croissance pubertaire, ont t rcemment
recommands pour amliorer le succs des traitements dexpansion , mais il ny a en fait pas de preuves scientifiques dun
meilleur rsultat cet ge qu ladolescence. Les traitements prcoces dextractions pilotes ne sont indiqus quen cas
dencombrement trs important. Les dernires donnes dtudes cliniques randomises montrent clairement que, pour la
grande majorit des cas, les traitements prcoces pour corriger des classes II ne sont pas plus efficaces que les traitements
plus tardifs pendant ladolescence, et certainement moins efficients. Le traitement prcoce des classes II restera donc rser-
v aux enfants prsentants des problmes particuliers. Une autre indication qui revient souvent pour un traitement prco-
ce est le traitement des rtromaxillies, car la possibilit davancement orthopdique du maxillaire suprieur par des forces
de traction extra-orales se rduit considrablement aprs lge de 8 ans. Cependant, la croissance mandibulaire pendant la-
dolescence peut rduire nant les avantages de lavancement maxillaire, il est donc trs important de distinguer les pro-
blmes de Classes III par rtrognathisme maxillaire de ceux par prognathisme mandibulaire.

he timing of orthodontic treatment should be judged by two criteria, effectiveness (how well it works) and efficiency

T (benefit relative to costs and risks). Ideally, treatment would be done at the time it is most effective and efficient. For
most children, that time is during the adolescent growth spurt, in the late mixed dentition or early permanent denti-
tion. Treatment after adolescence is indicated primarily when prolonged growth would lead to relapse. This occurs especial-
ly in mandibular prognathism and sometimes in anterior open bite. Early treatment, before the adolescent growth spurt, has
been advocated recently to make arch expansion more successful, but there is no evidence to show that this produces better
results than expansion at adolescence. Only if extreme crowding exists is there an indication for early (serial) extraction. Data
from recent randomized clinical trials show clearly that early Class II treatment for most children is not more effective than
later treatment at adolescence, and it is less efficient. Early Class II treatment, therefore, is indicated only for children with
special problems. A primary indication for early treatment is maxillary deficiency, because the window of opportunity for
orthopedic maxillary advancement closes at about age 8. Mandibular growth at adolescence, however, can negate the advan-
tage of early maxillary advancement, so it is important to distinguish between Class III problems due to maxillary deficiency
from mandibular prognathism.

accept pour publication le 04/12/02 Rev Odont Stomat 2003;32:171-189


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es traitements orthodontiques prcoces sont deve-

L
he subject of early (preadolescent) treatment in
nus rcemment un sujet de vives polmiques ,
pour deux raisons : (1) certains cliniciens en ont
fait une promotion active, (2) des recherches rcentes
T orthodontics has become controversial recently,
for two reasons : (1) it has been enthusiastically
promoted by some clinicians, and (2) recent research has
ont montr qu'il tait douteux que les bnfices de ces raised doubts about whether its benefit justifies the addi-
traitements justifient le surcot en temps et en argent tional time and cost that usually is required. Perhaps
qu'ils imposent. because of this controversy, the Early Treatment
Peut-tre est-ce cette polmique qui explique le millier Symposium sponsored last year by the American
dorthodontistes prsents au Symposium Traitement Association of Orthodontists drew nearly 1000 ortho-
Prcoce organis lan dernier par " LAmerican dontists, the largest attendance ever for such an event in
Association of Orthodontists ", nombre le plus impor- the US.
tant jamais atteint par une telle manifestation aux USA. The purpose of this paper is to review what is known at
Cet article se propose de faire le point sur ce quon sait present about the best time for treatment, including data
aujourdhui au sujet de la meilleure priode possible from the symposium, and provide recommendations for
pour effectuer un traitement dODF, en incluant les current practice.
donnes du symposium, afin de donner des conseils
pour une bonne pratique quotidienne.

Effectiveness
Efficacit et Efficience and Efficiency
Tous les traitements ont besoin dtre envisags All treatment needs to be evaluated from two
sous deux aspects. Le premier est lefficacit, dfinie perspectives. The first is its effectiveness, defined as
autour du succs, cest--dire la capacit rsoudre le how well it works, i.e., how successful it is in overco-
problme du patient, dune manire absolue, quel que ming the patients problems. Since nothing works per-
soit le prix payer. tant donn que rien ne fonction- fectly all the time and unlikely things occasionally suc-
ne parfaitement chaque fois et qu'en de rares occa- ceed, effectiveness must be considered in terms of the
sions des options thrapeutiques surprenantes russis- average amount of improvement, or probably better in
sent, l'efficacit doit tre value en fonction de la clinical studies, the percentages of patients who have
quantit d'amlioration moyenne, ou encore mieux pour excellent, good, fair or poor outcomes. Effective treat-
illustrer des tudes cliniques, en fonction du pourcen- ment produces a large average improvement, and a high
tage de patients qui prsentent des rsultats excellents, percentage of the patients have an excellent outcome.
bons, corrects ou mdiocres. Un traitement efficace
prsentera un haut degr d'amlioration moyenne des
variables observs, et un fort pourcentage de patients
prsentant un rsultat dcrit comme excellent.

Le second axe d'analyse est lefficience ou " effi- The second is its efficiency, defined as how much
cacit relative ", cest--dire quand les bnfices que le benefit the patient receives relative to the costs and risks
patient retire du traitement sont compars aux cots et of treatment. In this sense, cost is broader than just
aux risques lis ce mme traitement. Les cots repr- money. There are also a host of factorstime in treat-
sentent l'argent bien sr, mais galement une quantit ment, number of patient visits, discomfort or morbidity,
d'autres facteurs -le temps de traitement, le nombre de emergency appointments to deal with problemsthat
visites ncessaires, l'inconfort et la morbidit, les ren- affect both the patient and the doctor. These can be grou-
dez-vous d'urgence- qui gnent aussi bien le patient ped under the heading of the burden of treatment; then
que le praticien. L'ensemble de ces facteurs peut tre the costs are the sum of monetary expenditures and the
assimil un fardeau dont le poids se rajoute au cot burden of treatment. Risks are all the things that can go
financier proprement dit. Les risques sont toutes les wrong during treatment, to the patients detriment.
choses qui peuvent mal tourner, au dtriment du
patient, pendant la dure du traitement.

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En orthodontie, les risques sont minimes, mais In orthodontics, the risks are minor, but decalci-
les dcalcifications, les rsorptions radiculaires et les fication, root resorption and other possible sequelae of
autres consquences nuisibles des traitements doivent treatment also must be balanced against the treatment
aussi tre compts en tant que risques contrebalanant benefit. Efficient treatment produces large benefits with
les bnfices du traitement. Un traitement efficient ou minimal cost (in both senses of the word) and minimal
rentable montre des rsultats positifs importants avec risk.
un cot et des risques trs modiques.

La planification dans le temps d'un traitement It helps to view the timing of orthodontic treat-
est facilite si elle est pense en fonction de l'efficaci- ment from the perspective of effectiveness and efficien-
t et de l'efficience. Idalement, le traitement doit tre cy. Ideally, treatment would be done at the time it was
entrepris au moment o il sera le plus efficace et le plus most effective and most efficient. Most of the debate at
efficient. La plupart des dbats actuels sur les traite- present about early versus later treatment comes down to
ments prcoces et les traitements tardifs sintgrent just that. There are two major questions, relating to
finalement dans cette problmatique. Il y a deux ques - effectiveness and efficiency. The first is not really whe-
tions fondamentales en rapport avec l'efficacit et l'ef- ther early treatment is effective, because there is good
ficience d'un traitement. La premire n'est pas de savoir evidence that it produces changes, but whether it is more
si un traitement prcoce est efficace, car de nombreu- effective than later treatment. Early treatment almost
ses tudes en montrent les effets, mais plutt de savoir always must be followed by a second stage of treatment
si les traitements prcoces sont plus efficaces que les during adolescence. The second question, therefore, is
traitements tardifs. Un traitement prcoce est presque whether two-stage treatment is more costly than a single
toujours suivi d'une seconde phase durant l'adolescen- later stage (again, cost in both senses of the word), and
ce. La seconde question est donc de savoir si un traite- if so, whether there is enough additional benefit to justi-
ment en plusieurs phases cote plus (pris toujours au fy the additional cost. The same question could be asked
sens large du mot) qu'un traitement tardif en une seule about risk.
phase, et si le bnfice supplmentaire justifie ce sur-
cot ? La mme question peut tre pose pour les
risques.

Les principes qui influent


sur la planification dans Principles of treatment
le temps des traitements that affect the timing
orthodontiques of treatement

Plusieurs grands principes jouent un rle : Several important principles affect the timing of
orthodontic treatment :
Il est souhaitable de modifier la croissance. La faon
idale de corriger un dcalage des bases est de redi- Growth modification is desirable. The ideal way to
riger la croissance dans une bonne direction. Les aut- correct a jaw discrepancy is to guide growth. The
res possibilits sont de 'camoufler' ce dcalage avec alternatives are camouflage, making the teeth fit even
une occlusion compensatrice des dcalages osseux ou though the jaws do not, and surgery to reposition the
de repositionner les mchoires par de la chirurgie. jaws. For growth modification to succeed, two things
Pour que la modification de croissance russisse, il are necessary :
faut deux choses :

1/Au moment du dbut du traitement, le potentiel 1/ At the time treatment starts, there has to be enough
de croissance restant doit tre suffisant dans la remaining growth in the desired plane of space.
direction recherche. Pour ce qui nous concerne, Although we know now that some growth conti-

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cela implique que les traitements de modification nues well into the adult years, for most purposes
de croissance, bien que nous sachions maintenant this means that growth modification must be car-
que certaines croissances peuvent se prolonger ried out during or before the adolescent growth
bien au-del du dbut de lge adulte, doivent s'ar- spurt.
ticuler pendant ou avant la priode du pic de
croissance pubertaire.

2/La croissance doit avoir beaucoup ralenti, comme 2/ Growth must have declined to the slow adult level
chez l'adulte, avant de pouvoir dcider d'arrter before intervention to control it can end. Otherwise
son contrle sous peine de risquer une rcidive du a recurrence of the problem is likely. In this sense,
problme de dcalage des bases. Contrle signifi e intervention means active treatment or retention
une prolongation du traitement actif de modifica- procedures that incorporate growth control. In an
tion de croissance ou encore une contention incor- ideal world, once a jaw discrepancy had been cor-
porant des lments de contrle actif de cette rected, normal growth thereafter would maintain
croissance possible restante. Dans un monde idal, the correction. In the real world, if further growth
une fois le dcalage des bases corrig, une crois- occurs after treatment, it is quite likely to be in the
sance normale maintiendrait la correction obte- pattern that caused the problem initially. This
nue. Dans la ralit, s'il existe encore de la crois- means that treatment to control growth usually
sance aprs la fin du traitement, il est assez pro- must continue at least until the end of the adoles-
bable que cette croissance reproduise le schma cent growth spurt. If you start too late, growth
qui avait caus le problme initial. Cela veut dire modification is not effective. But if you start too
que les traitements de modification de croissance soon, treatment takes too long and is not efficient.
doivent continuer jusqu' la fin du pic de crois-
sance pubertaire. Sil est commenc trop tard, le
traitement ne sera pas efficace. Mais sil est com-
menc trop tt, le traitement durera trop long-
temps et deviendra non rentable ou inefficient.

La croissance dcrot dune manire distincte dans les Growth in the three planes of space declines to adult
trois sens de lespace. La croissance transversale de la levels at different times. Transverse growth of the face
face et des maxillaires est quasiment termine au and jaws often is nearly completed by the time the
moment du dbut du pic pour les autres dimensions. adolescent growth spurt begins for other dimensions.
Les courbes de croissance des maxillaires dont les The curves for growth of the jaws with which ortho-
orthodontistes sont familiers et qui montrent un dontists are familiar, showing growth declining as
dclin de la croissance avec la maturit sexuelle cor - sexual maturity is attained, are for the antero-posterior
respondent la croissance sagittale. La croissance plane of space. Vertical growth almost always conti-
verticale continue presque toujours jusqu' la fin de nues into the late teens. A patient would be much less
la deuxime dcad e. Les patients auront donc beau- likely, therefore, to outgrow early transverse expan-
coup moins tendance rcidiver par un retour de sion than early correction of anterior open bite.
croissance dsquilibre aprs une expansion prco- Different treatment timing for different planes of
ce transversale que lors d'une correction prcoce space makes sense.
d'une bance antrieure. Il convient donc de penser
diffrents moments de traitement pour des problmes
dans les diffrents sens de l'espace.

Il y a une corrlation limite entre l'ge dentaire et Tooth eruption correlatesbut not too wellwith
l'ge osseux. Bien qu'indiscutablement trs proche, la skeletal growth. Most characteristics of growth and
plupart des variables concernant la croissance et le development are highly though not perfectly correla-
dveloppement ne sont pas parfaitement corrles. ted. The correlation coefficients for many components
Les coefficients de corrlation pour de nombreux of physical growth, and for the relationship of facial
composants de la croissance physique, et en particu- growth growth to most development stages, are about
lier pour la relation entre la croissance faciale et la 0.8. Interestingly, the correlation of dental develop-
plupart des tapes de dveloppement, sont aux alen- ment with facial growth is about 0.7, still high but not
tours de 0,8. Pour ce qui est de la relation entre la as good (Lowery 1986). This means that there is only

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croissance faciale et le dveloppement dentaire le about a 50-50 chance that tooth eruption will coincide
coefficient est de 0,7, ce qui est lev mais pas aussi with jaw growth well enough to determine treatment
bon (Lowery 1986). Cela veut dire qu'il y a peu prs timing from the dentition. Slow dental development
50 % de chance que les ruptions dentaires conci- relative to skeletal growth is one reason for a second
dent suffisamment avec la croissance osseuse pour stage of treatment after the permanent teeth erupt.
dterminer le dbut du traitement partir de la den- That is especially true when the permanent teeth erupt
tition. Un dveloppement dentaire lent, par rapport in less than ideal positions, as they often do.
la croissance squelettique, est une bonne raison pour
quune seconde phase de traitement ait lieu aprs que
les dents permanentes aient fait leur ruption. C'est
encore plus vrai quand les dents permanentes font
leur ruption dans une position ectopique, comme
cela arrive souvent.

Le pic de croissance The adolescent growth


pubertaire : une rgle spurt : the gold
dor pour les traitements standard for
orthodontiques orthodontic timing

En se fondant sur les principes prcdemment Based on these principles, one would predict that
affirms, il est possible de dire que pour la plupart des treatment coinciding with the adolescent growth spurt
patients ayant besoin d'un traitement orthodontique, la would be best for most orthodontic patients. This would
priode du pic de croissance pubertaire est le moment begin in the late mixed dentition or early permanent den-
de choix. Le dbut du traitement se situerait la fin de tition, depending on the stage of skeletal growth. The
la deuxime transition entre la denture mixte stable et advantages of treatment at that time are :
la denture adulte jeune, en fonction du niveau de la
croissance squelettique. Les avantages de faire le trai-
tement ce moment-l sont :

1/ il reste suffisamment de croissance (surtout de la 1/ at that point, enough growth remains (especially ver-
croissance verticale) pour tout type de traitement ; tical growth) for most purposes ;
2/ les dents permanentes sont prsentes pour un posi- 2/ the permanent teeth are available for final positioning ;
tionnement final ; 3/ treatment often ends as the growth spurt does, so
3/ le traitement se termine souvent lorsque la croissance retention problems related to continuing growth are
diminue beaucoup, ce qui vite les problmes de minimized ;
contention en rapport avec une croissance rsiduelle ; 4/ shorter treatment time decreases the burden of treat-
4/ le traitement est en gnral plus court ce qui dimi- ment and, usually, the monetary cost.
nue le " poids " du traitement, et habituellement,
son cot.

La plupart des donnes issues de la recherche Much research data documents the effectiveness
confirment lefficacit des traitement effectus lado- of treatment at adolescence, and through the years, cli-
lescence et au fil des ans, les cliniciens sont arrivs nicians have repeatedly come to the conclusion that ado-
la conclusion que ladolescence tait le meilleur lescent treatment offers the best combination of effecti-
moment pour faire un traitement quilibr entre effica- veness and efficiency.
cit et efficience.

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La question sur la meilleure priode de traite- The question at present, then, can be formulated
ment doit donc tre formule un peu diffremment : in a different way: why change the timing of treatment
pourquoi changer la priode de traitement de ce "stan- away from this gold standard ? The answer would have
dard historique ? la rponse devrait tre : pour gagner to be, to gain greater effectiveness or greater efficiency.
en efficacit ou en efficience.

Indications des Indications for


traitements trs tardifs later treatment
Un traitement trs tardif, selon la "rgle dor", Later treatment, relative to the gold standard,
signifie retarder le traitement jusqu'aprs le pic de means delaying it until after the adolescent growth spurt.
croissance pubertaire. L'indication principale pour ce The primary indication for doing this is prolonged
type de traitement est une croissance longue avec un growth in an unfavorable pattern, so that relapse would
schma dsquilibr, tel point qu'une rcidive pour- occur if treatment ended when the growth spurt usually
rait apparatre si le traitement se terminait au momen t ends. This is a risk in two major situations, Class III
o d'habitude le pic de croissance se termine. C'est un problems characterized by excessive mandibular growth
risque pour deux situations : les problmes de Classe III and persistent anterior open bite.
caractriss par une croissance excessive de la mandi-
bule et les bances antrieures persistantes.

Le prognathisme mandibulai re Mandibular prognathism

Les patients qui prsentent un prognathisme Patients with mandibular prognathism are diffe-
mandibulaire sont diffrents de deux faons : tout da- rent in two ways: they have more mandibular growth
bord ils ont plus de croissance de la mandibule et ensui- than normal, and the growth persists for a longer time
te, cette croissance dure plus longtemps que la norma- (Fig.1). The excessive growth is very difficult to control,
le (Fig. 1). Une croissance excessive est trs difficile so growth modification is a limited option. Predicting
contrler, ce qui limite les indications de traitement par the remaining growth is almost impossible, but success-
modification de croissance. Les prdictions de croissan- ful orthodontic camouflage requires accurate prediction.
ce lchelle de lindividu tant presque impossibles il It can be a disastrous miscalculation to attempt ortho-
sera trs difficile, voire risqu, de tenter un camoufla- dontic camouflage, only to have the patient grow so
ge orthodontique qui ncessiterait de bien anticiper la much that surgery is the only remaining option. Then the
croissance restante. Il est facile dimaginer, sur les dental compensation for the skeletal deformity that the
bases dune mauvaise prdiction de croissance, une ten- orthodontist created has to be removed with further
tative de camouflage orthodontique rate qui se termi- orthodontics before the surgery can be effective. Early
nerait par une option chirurgicale, ncessitant de surgery is not a good option, because further growth still
dcompenser les mouvements dentaires destins can and does occur after the jaws are repositioned surgi-
camoufler le dcalage osseux et donc dorthodontique- cally.
ment faire linverse de ce qui avait t commenc, afin
de rendre la chirurgie efficace. Une chirurgie prcoce
nest pas une bonne option car la croissance persistant
aprs la chirurgie entranera une rcidive automatique.

En conclusion, pour les cas de prognathisme The conclusion for patients with mandibular pro-
mandibulaire, il est aussi efficace et beaucoup plus effi- gnathism is that it is equally or more effective, and much
cient dattendre la fin de la croissance mandibulaire more efficient, to wait until mandibular growth is com-
avant de commencer le traitement. Et cela dans tous les pleted or nearly completed before beginning treatment.
cas, pour un traitement orthodontico-chirurgical ou This is the case whether the ultimate treatment will be
pour un traitement orthodontique de camouflage. Si orthodontics only, or a combination of orthodontics and

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1a 1b 1c

Fig. 1 : (a) A lge de 15 ans, cette jeune fille tait pubre depuis 4 annes et aucune croissance significative ne semblait tre craindre. (b)
A lge de 17ans sa malocclusion de classe III sest aggrave, et (c) 19 ans on peut remarquer la persistance dune croissance mandibulai-
re. Une croissance mandibulaire tardive est une caractristique du prognathisme mandibulaire.
(a) At age 15, this girl was 4 years beyond menarche and would not be expected to have significant jaw growth. (b) At age 17, however, her
Class III malocclusion had worsened, and (c) at age 19 further mandibular growth was apparent. Late growth is a characteristic of mandi -
bular prognathism.

pour des raisons psychologiques, il est dcid de com- orthognathic surgery. If psychologic complications dic-
mencer le traitement plus tt, il faut imprativement tate earlier treatment, all concerned must recognize that
informer dun probable retraitement dans un second it probably will have to be redone later.
temps.

Les bances antrieures


irrductibles Persistent anterior open bite

Le problme principal de ces malocclusions est la Persistent anterior open bite. The basic problem
trop grande ruption des dents postrieures par rapport in persistent anterior open bite is too much eruption of
la croissance verticale du ramus. Si la bance est cor- the posterior teeth relative to vertical growth of the man-
rige avant la fin de la croissance verticale, une rota- dibular ramus. If the open bite is corrected before verti-
tion mandibulaire avec rcidive de la bance est trs cal growth finally declines to adult levels, relapse is
probable. quite likely because of further downward-backward
mandibular rotation.

Certains patients font traiter leur bance au In some patients, the orthodontist corrects an
moment de lapparition des incisives permanentes ; puis anterior open bite soon after the permanent incisors
la font recorriger lorsquelle rapparat vers la fin de la erupt; corrects it again after it recurs in the late mixed
priode de denture mixte ; puis encore lors de leur trai- dentition; corrects it again during adolescent treatment;
tement ladolescence ; pour la voir rapparatre enco- and is confronted with it again in the late teens. That
re au dbut de lge adulte. Ceci est le rsultat dun happens, of course, because of the persistent growth pat-
schma anormal de croissance, sexprimant dans le sens tern. Relapse can be prevented if the eruption of the pos-

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vertical. La rcidive peut tre vite en empchant une terior teeth can be controlled, but that requires prolon-
trop forte ruption des dents postrieures, au prix dune ged cooperation by the patient and active retention that
coopration longue et dune contention active qui sem- can seem to extend almost forever. It is particularly frus-
blera ne jamais finir. Il est particulirement dprimant trating to treat a problem of this type for years, only to
dessayer de corriger un problme de ce type pour fina- end up with orthognathic surgery in the late teens.
lement arriver une chirurgie orthognathique chez le
jeune adulte.

Le pronostic pour les traitements prcoces des The prognosis for early treatment of anterior
bances varie essentiellement en fonction des propor- open bite depends very much on skeletal proportions.
tions verticales de la face. Plus la face est proportion- The more normal the vertical facial proportions, the bet-
ne, meilleur est le pronostic et, inversement, plus elle ter the prognosis, and vice versa. In borderline condi-
est disproportionne moins bon est le pronostic. Il est tions, it makes sense to attempt early treatment. If the
raisonnable dentreprendre un traitement prcoce si la problem recurs because of persistent growth, the best
croissance semble bonne ou juste limite. Si le problme plan often is to delay further treatment, orthodontic or
rapparat et ce, cause dune croissance verticale exa- surgical, until after the adolescent growth spurt.
gre, le meilleur plan de traitement est dattendre
beaucoup plus tard pour tenter un traitement de
camouflage ou orthodontique et chirurgical aprs la
croissance pubertaire.

Il est beaucoup plus courant, de nos jours, et It is far more common, and certainly far more
surtout plus polmique, de planifier le traitement juste controversial at present, to plan treatment that precedes
avant le pic de croissance pubertaire. Une bonne raison the adolescent growth spurt. The reason for early treat-
pour ne pas faire cela et entreprendre un traitement ment, of course, would be that it would be more effecti-
prcoce serait dtre plus efficace et/ou plus efficient. ve and/or more efficient. Let us consider this for the
Examinons cette hypothse pour les traitements des major types of malocclusion.
principales malocclusions.

Les traitements prcoces : Early treatment :


Classe I avec encombre- Class I crowding /
ments ou proalvolies protrusion

Cest probablement le lieux de toutes les pol- This is the area of greatest controversy now.
miques actuelles. Il y a deux approches pour les Classes There are two approaches to Class I crowding / protru-
I avec encombrements ou proalvolies : faire de lex- sion: expand the arches to gain room for all the teeth,
pansion afin dagrandir le primtre de larcade pour ali- without creating too much protrusion that would be
gner toutes les dents dans des limites raisonnables afin unesthetic and unstable; or extract teeth to create enough
dviter un rsultat inesthtique ou instable ; ou bien room to align the others, without flattening the profile so
extraire des dents et utiliser les espaces crs pour ali- much that it would be unesthetic.
gner les autres dents sans aplatir le profil au point de
le rendre inesthtique.

La question importante de cette problmatique The key question is whether early expansion, or
est de savoir si une expansion prcoce ou encore des early extraction, is enough more effective than treatment
extractions prcoces seront suffisamment plus efficaces at adolescence to justify two phases of treatment.
quun seul et unique traitement ladolescence pour
justifier un traitement en deux phases.

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Les extractions pilotes Serial extraction
Les extractions prcoces pour corriger les Classes Early extraction for Class I crowding was once
I avec encombrement taient trs apprcies une cer- widely practiced, but is used much less frequently now.
taine poque, elles sont beaucoup moins utilises There are two problems with serial extraction: it can be
actuellement. Il y a deux problmes avec les extractions difficult to be absolutely certain at an early age that
pilotes : il est trs difficile, un ge prcoce, dtre extraction is required, and the child must be followed
absolument certain que des extractions seront nces- over a long enough time to raise questions about its effi-
saires dans le futur ; et lenfant doit tre suivi suffi- ciency compared to later extraction treatment. For chil-
samment longtemps pour se poser lgitimement la dren with exceptionally severe crowding, however, the
question sur lefficience, ou rentabilit, de cette dmar- case can be made that early extraction is the most effec-
che comparer avec un traitement orthodontique tar- tive treatment for two reasons: it prevents long-term
dif avec extractions. Cependant, pour des enfants avec complications like eruption of teeth through mucosa
un trs gros encombrement il est tout fait dfendable instead of gingiva, and it is reasonably efficient in redu-
de considrer les extractions pilotes comme le traite- cing phase 2 treatment time. Serial extraction was ove-
ment le plus appropri pour deux raisons : il est trs rused a generation ago; probably it is underused now.
efficace pour empcher des complications de type rup-
tion de dents au travers de la muqueuse au lieu de la
gencive, et il est assez efficient de par lconomie de
temps lors de la deuxime phase comparer un trai-
tement tardif directement en denture adulte jeune.
Autant les extractions pilotes taient sur-employes il
y a une gnration, autant elles sont probablement
sous-utilises actuellement.

Expansion prcoce Early expansion

Lexpansion orthodontique des arcades tait le Arch expansion to treat Class I crowding was
traitement de prdilection des premires dcades du routine treatment early in the 20th century. It was almost
XXme sicle. Considr comme inefficace et, de fait, totally abandoned as ineffective in mid-century, and
totalement abandonn vers le milieu du sicle, il est once again is the favored approach (Proffit 1994). The
redevenu de nos jours le traitement prfr des ortho- major reason now for expansion rather than extraction is
dontistes pour rsoudre les problmes dencombrement better esthetics from a more prominent and wider smile.
(Proffit 1994). La raison principale de cet engouement The potential problem, of course, is the same as it has
pour faire de lexpansion et non pas des extractions est always been, relapse into crowding after treatment.
dordre esthtique avec lespoir dobtenir un sourire plus When asked why expansion should be more effective
large montrant plus de dents. Le problme de linstabi- now than it was previously, advocates give two answers:
lit, qui avait t lorigine du premier abandon de it is done earlier now, and with transverse expansion at
cette technique, reste important avec un risque non the mid-palatal suture (McNamara 2000). The key ques-
ngligeable de r-encombrement aprs le traitement. tions about the timing of current expansion therapy, the-
Quand on demande aux partisans de cette technique refore, are :
pourquoi elle devrait tre plus efficace maintenant
quauparavant ils rpondent que lexpansion est entre- 1/ does early (preadolescent) expansion give more sta-
prise plus tt, maintenant, et que la plus grande partie ble long-term results than expansion during adoles-
de lexpansion est orthopdique, obtenue grce lex- cent growth ?
pansion de la suture trans-palatine (McNamara 2000).
Do les questions essentielles sur la planification des
traitements dexpansion :

1/ est ce quune expansion prcoce donnent des rsul-


tats plus stables au long terme quune expansion
pendant ladolescence ?

179
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
ORTHODONTIE

2/ est-ce que lexpansion obtenue par louverture de la 2/ does opening the mid-palatal suture allow successful
suture trans-palatine est plus avantageuse que tout expansion of both arches in a way that would not
autre sorte dexpansion ? En effet, comme ce genre have been possible otherwise? Since this treatment
de traitement cote plus (dans tous les sens du takes longer than one-stage treatment at adolescence
mot), il ne peut tre justifi que sil est nettement and therefore costs more (again, in both senses of the
plus efficace que les autres. word), it can be justified only if it is more effective
than later treatment.

Pour le moment, il nexiste pas de rponses At this time, there are no good data to answer
scientifiques ces questions. Ce quil faut faire, vi- either question. What is required, of course, is following
demment, cest suivre les patients ayant subi une patients who had early expansion over a long enough
expansion prcoce sur une priode suffisante pour pou- time to compare their outcomes with similar patients
voir comparer les rsultats avec des patients similaires who had expansion at adolescence. That data does not
ayant, eux, subi une expansion ladolescence. Ces yet exist. At this point, advocates of early expansion use
donnes nexistent pas encore. Pour linstant, les parti- it on faith, not evidence of greater effectiveness.
sans de lexpansion prcoce la pratiquent sur la base de
leur conviction, et non pas sur la preuve dune plus
grande efficacit.

Conservation de lespace
de drive msiale Maintenance of leeway space

Des travaux valables montrent que le fait demp- Good data do exist to indicate that preventing
cher le mouvement msial des premires molaires aprs mesial movement of first molars when second primary
la perte des secondes molaires lactales (cad la conser- molars are lost (i.e., maintenance of the leeway space) is
vation de lespace de drive msiale) est une tape inter- an important step in making nonextraction treatment
ceptive importante dans la russite dun traitement sans possible. At the 2002 Early Treatment Symposium,
extraction. Au Symposium sur le traitement prcoce de Gianelly reported that 70 % of his sample of children in
2002, Gianelly (1995) montra que 70 % de son chan- Boston with Class I crowding would have enough space
tillon denfants de Boston prsentant une classe I avec for their permanent teeth if leeway space were maintai-
encombrement auraient suffisamment despace pour les ned. In his view, beginning fixed appliance treatment for
dents dfinitives si lespace de drive msiale tait these children just before the second primary molars are
maintenu. Selon lui, le moment idal pour commencer un exfoliated is the ideal timing (Gianelly 1995)and this,
traitement multi-bagues pour ces patients serait juste of course, is the gold standard time, not early treatment.
avant la perte des secondes molaires lactales (Gianelly
1995) cela correspond tout fait a rgle dor et non
un traitement prcoce.

Gianelly recommande aussi de placer un arc lin- Gianelly also recommends placing a passive lin-
gual passif pour maintenir chez les enfants lespace gual arch to maintain space in children who have early
rsiduel aprs la perte prmature dune ou des deux loss of one or both primary canines, with no effort to
canines lactales, sans tenter dlargir les arcades jus- expand the arches until the permanent teeth are erupting.
qu ce que les dents permanentes fassent leur rup- This is a highly conservative approach to early treat-
tion. Ceci est une approche trs peu interventionniste ment, but one that does seem to meet the standards of
du traitement prcoce qui pourtant semble correspond- effectiveness and efficiency.
re aux standards defficacit et defficience ou rentabi-
lit.

Si lespace de drive msiale est conserv et si, If leeway space is maintained and if later expan-
plus tard, de lexpansion est ralise quand cela est sion is done where it is feasible, how many children with
possible, combien denfants prsentant une classe I Class I crowding would need extractions ? At the sym-

180
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
avec encombrement ncessiteront des extractions ? Au posium McNamara, an advocate of early expansion,
Symposium, McNamara, un partisan de lexpansion pr- reported that 12-15 % of Class I children in his sample
coce, montra que 12 15 % des patients en classe I de required extractions to control excessive protrusion and
son chantillon ncessitaient des extractions pour achieve reasonable stability. If maintaining leeway
contrler une proalvolie excessive et atteindre une sta- space provided enough space for 70 %, it appears that
bilit raisonnable. Si le maintien de lespace de drive some degree of arch expansion (early or later) is appro-
msiale fournit suffisamment despace pour 70 % des priate treatment for about 15% of the Class I children,
patients, un peu dexpansion (prcoce ou tardive) des but not for the most severely affected 15 %.
arcades peut tre appropri pour environ 15 % des
enfants en classe I restant, mais pas pour les 15 % les
plus svrement touchs.

En rsum, la conservation de lespace de drive In summary, maintaining space during the mixed
msiale en denture mixte peut tre considre comme dentition can be judged an effective and reasonably effi-
tant une mthode efficace et raisonnablement effi- cient method that does not require two phases of treat-
ciente ou rentable et qui ne ncessite pas deux phases ment. Both serial extraction and early expansion should
de traitement. Les extractions pilotes ainsi que lex- be used cautiously in younger children with Class I pro-
pansion prcoce devraient tre utilises avec prcau- blems, most of whom can be treated as effectively and
tion chez les jeunes enfants en classe I, car la plupart more efficiently during the adolescent growth spurt.
dentre eux peuvent tre traits de faon aussi efficace
et plus efficiente ou rentable pendant le pic de crois-
sance de ladolescence.

Traitements prcoces : Early treatment :


problmes de classe II class II problems
Au cours des annes 90, des donnes devinrent In the 1990s, data became available from both
accessibles provenant la fois dtudes cliniques ran- randomized clinical trials and well-conducted retrospec-
domises et dtudes rtrospectives comparant les trai- tive studies of preadolescent versus adolescent Class II
tements de classe II ladolescence par rapport la treatment (McNamara 2000 ; Gianelly 1995 ; Keeling et
pr-adolescence (McNamara 2000 ; Gianelly 1995 ; al. 1998 ; Ghaffari et al. 1998 ; Ehmer et al. 1999 ;
Keeling et coll. 1998 ; Ghaffari et coll. 1998 ; Ehmer et Tulloch et al. 1997 ; Tulloch et al. 1998 ; Tulloch et al.
coll. 1999 ; Tulloch et coll. 1997 ; Tulloch et coll. 2003). There is no question that early treatment can be
1998 ; Tulloch et coll. 2003). Il est clair quun traite- effective in producing clinical improvement in Class II
ment prcoce peut produire un effet clinique efficace children. After a period of early treatment, the clinical
concernant lamlioration de la classe II chez lenfant. trial data show a relatively small but statistically signifi-
Aprs une priode de traitement prcoce, les donnes cant difference in jaw relationships between children
cliniques montrent une diffrence relativement petite who received headgear or functional appliance treat-
quoique statistiquement significative dans le dcalage ment, compared to untreated controls. The key question
sagittal des bases entre les enfants ayant port une is whether early treatment is enough more effective than
force extra-orale (FEO) ou un appareil fonctionnel com- later treatment to justify the longer treatment time and
par des tmoins sans traitement. La question cl greater cost.
tant de savoir si le traitement prcoce est suffisam-
ment plus efficace que le traitement tardif pour justifier
un temps de traitement plus long ainsi quun cot plus
important.

Le traitement prcoce est-il plus efficace que Is early treatment more effective than later treat-
ne laurait t un traitement plus tardif ? Dans ltude ment would have been? In the North Carolina clinical
clinique conduite en Caroline du Nord, une deuxime trial, phase 2 treatment was carried out for both the pre-
phase de traitement fut conduite la fois pour les viously untreated controls and the children who had

181
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
ORTHODONTIE

Fig. 2 : Rsultats du traitement de phase 1 de ltude clinique alatoire de lUniversity of North Carolina USA(UNC). Bien
quil y ait une diffrence statistiquement significative entre les groupes denfants traits et non traits la fin de la phase 1, il
est noter que 25% des enfants traits nont pas eu un rsultat favorable. Un tiers un quart des enfants traits ont prsent
la rponse trs favorable attendue par les orthodontistes. Et cela sans que la coopration ou le manque de coopration soit en
cause (Tulloch, Proffit et Phillips, 1997).
Responses to treatment in phase 1 of the UNC randomized clinical trial. Although there was a statistically significant diffe -
rence between the treated and untreated children at the end of phase 1, note that 25% of the treated children did not respond
favorably. One-third to one-fourth of the treated children had the highly favorable response that orthodontists seek. This could
not be explained as due to cooperation or lack of it.

patients tmoins prcdemment non traites ainsi que phase 1 treatment with headgear or a functional applian-
pour les patients ayant suivi une premire phase avec ce.10,11 Prior to any treatment, the controls who did not
une FEO ou un appareil fonctionnel (Tulloch et coll., receive early treatment were precisely comparable to the
1997). Au dbut de ltude, les deux chantillons de children who did have early treatment. At the end of
patients, tmoins et traits, taient tout fait compa- phase 1, the treated children in both groups had a small
rables. A la fin de la phase 1 les deux chantillons, trai- but statistically significant difference in jaw relations-
ts et non traits, prsentaient une diffrence statisti- hips, but there was great variability in the treatment
quement significative, quoique lgre, avec une grande response (Fig. 2).
variabilit dans la rponse au traitement (Fig. 2).

Au terme du traitement multi-bagues ralis After both groups completed comprehensive


pendant ladolescence, les rsultats peuvent tre rsu- fixed appliance treatment during adolescence, the results
ms de la manire suivante pour tous les patients : can be summarized as follows :
pas de diffrence concernant la qualit de locclusion there was no difference in the quality of the dental
entre les patients ayant suivi ou non une premire occlusion between the children who had early treat-
phase, value par lindice PAR moyen ainsi que par ment and those who did not, as evaluated by both the
les pourcentages des groupes montrant des rsultats mean PAR score and the percentages of the groups
excellents ou autres, with excellent or other outcomes,
le traitement prcoce produisit seulement une lg- early treatment produced only a slightly greater
re augmentation de la rduction de langle ANB par reduction in the ANB angle than later treatment. This
rapport au traitement tardif. Ceci sexpliquant par le occurred because the previously untreated children
fait que les enfants traits en une seule phase mon- had more improvement in jaw relationships during
trrent une plus grande amlioration de leur relation their single phase of treatment than those who had
basale durant cette unique phase par rapport ceux had early treatment did during their phase 2 treat-
ayant eu un traitement prcdent, ment,
le traitement prcoce ne diminua pas le nombre den- early treatment did not reduce the number of children
fants ncessitant lextraction de prmolaires dans la who needed premolar extraction in phase 2 treatment.
deuxime phase. Le pourcentage dextractions fut Extraction percentage during phase 2 treatment were
peu prs identique avec ou sans premire phase de almost identical with or without phase 1 treatment,
traitement,

182
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
3

Fig. 3 : Les dures de traitement de phase 2 en multi-attaches taient identiques pour le groupe de patients ayant eu une phase
1 et celui ayant servi de contrle pendant cette premire phase. De toutes vidences, les traitements en deux phases prennent
donc plus de temps et sont plus coteux ( dans tous les sens du terme) que les traitements tardifs en une seule phase.
Treatment times in phase 2 treatment were almost identical for the children who did and did not have early phase 1 treatment.
It is clear, therefore, that two-phase treatment takes longer and is more costly (in both senses of the word) than later one-phase
treatment.

le traitement prcoce ne diminua pas un ventuel early treatment did not reduce the eventual need for
recours la chirurgie orthognathique. Il ny eu pas orthognathic surgery. There was no difference in sur-
de diffrence concernant la chirurgie entre les deux gery between the treatment groups,
groupes, the severity of the initial problem showed no correla-
la svrit du problme de dpart ne montra aucune tion with either the improvement in PAR score or
corrlation avec lamlioration de lindice PAR, la ANB reduction produced by treatment, or with treat-
rduction de langle ANB induite par le traitement, ment time,
ou encore avec la dure de traitement, early treatment did not significantly reduce the length
le traitement prcoce ne diminua pas de faon signi- of phase 2 treatment (Fig. 3), so for those who had
ficative la dure de la seconde phase (Fig. 3), par early treatment, total treatment time always was
consquent la dure totale de traitement fut sup- much longer.
rieure pour les patients ayant eu une premire phase.

Ces donnes indiquent que le traitement prco- These data indicate that preadolescent treatment
ce pour la plupart des enfants en classe II nest pas plus for most Class II children is no more effective than later
efficace quun traitement plus tardif, tout en tant treatment, and less efficient. That does not mean that
moins efficient ou rentable. Ceci ne veut pas dire que early treatment is never indicated. It does mean that for
le traitement prcoce nest jamais indiqu. Mais pour efficient practice, one should select for early treatment
traiter efficacement, il est ncessaire de slectionner only the children most likely to benefit from it. On that
uniquement les patients qui bnficieraient le plus de basis, what are the indications for early Class II treat-
cette phase de traitement prcoce. Quelles sont donc ment ?
les indications pour un traitement prcoce ?

Allant au-del des rsultats scientifiques, nous Going beyond the hard data to do so, I suggest
pouvons suggrer les indications suivantes : that these include :
une demande particulire du patient ou de ses special concerns of the patient or parent. Most prea-
parents. La plupart des patients pr-adolescents ne dolescent children do not have social problems
souffrent pas de difficults sociales du fait de leurs because of their condition. Those who do certainly
conditions, mais ceux qui en souffrent sont certains are candidates for treatment. So are children who are

183
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
ORTHODONTIE

ment des candidats au traitement. Ainsi que le sont traumatizing oral soft tissues, or are at unusual risk of
ceux qui traumatisent leurs tissus mous buccaux, ou fracturing protruding teeth,
qui reprsentent un risque particulier de fracture de
dents protrusives,
une maturation squelettique en avance par rapport skeletal maturation ahead of dental maturation. Gold
la maturation dentaire. La rgle dor tant de traiter standard timing is to treat coincidentally with the
en concidence avec le pic de croissance de ladoles- adolescent growth spurt, not with the eruption of the
cence, et non pas avec lruption des dents. Chez cer- teeth. In some children, usually girls, waiting for
tains patients, et particulirement les filles, attend- eruption of permanent teeth would put treatment late
re lruption des dents dfinitives retarderait le trai- enough in adolescence that enough growth for a good
tement suffisamment tard dans ladolescence pour response would not be available. The reverse, howe-
compromettre une bonne rponse de la croissance. ver, also is true. Often the poorest candidate for early
Linverse tant vrai lui aussi. Le pire candidat pour treatment is a slow maturing boy, who may be still
un traitement prcoce tant souvent un garon pr- quite immature when all his permanent teeth are
sentant une maturation lente, pouvant encore tre erupting,
immature aprs lruption dentaire complte,
un problme exceptionnellement svre ? Il est int- an exceptionally severe problem ? It is interesting
ressant de constater dans les tudes cliniques quil that the clinical trial data show no correlation bet-
ny a pas de corrlation entre la svrit de la classe ween the initial severity of the Class II and the treat-
II et le rsultat avec deux phases de traitement. ment response over two phases of treatment. Some of
Quelques-uns des rsultats orthodontiques les plus the most impressive orthodontic treatment results, the
impressionnants, ceux publis dans les journaux, se ones often featured in journals, are in children with
retrouvent chez les patients prsentant des probl- severe problems who responded very well to treat-
mes svres ayant trs bien ragi au traitement. ment. Would you just wait for surgery in a severely
Attendriez vous simplement le temps de la chirurgie mandibular deficient child ? Given the low correla-
chez un enfant avec une mandibule svrement dfi- tion between severity and response to treatment, per-
ciente ? Etant donn la faible corrlation entre la haps it makes sense to attempt treatmentafter being
svrit et la rponse au traitement, peut-tre est-il sure the patient and parent understand that a good
raisonnable de tenter un traitement aprs stre response is by no means assured and perhaps should
assur que le patient et ses parents comprennent be considered unlikely,
bien que de bons rsultats ne sont pas assurs et
devraient mme tre considrs comme improbables,
les problmes de face longue ou courte surajouts short or long face problem in addition to the
la classe II ? Les enfants prsentant des dysmorpho- Class II ? Children with major vertical discrepancies
ses verticales majeures en plus de leur classe II in addition to their Class II problem were excluded
furent exclus de ltude clinique, ce qui explique lab- from the clinical trial, so good data over two phases
sence de donne valables pour linstant. Une classe of treatment are not available now.A short face Class
II face courte chez un patient pr-adolescent pour- II in a preadolescent child may be an indication for
rait tre une indication de traitement prcoce, ceci early treatment, for two reasons:
pour deux raisons :
1/un traumatisme des tissus palatins du fait de la 1/ trauma to palatal tissues from the deep bite is like-
supraclusion est probable, ly to be present,
2/ces patients rpondent en rgle gnrale bien aux 2/ these children often respond well to functional
traitements avec appareillage fonctionnels appliance treatment (Fig. 4). Routine palate-cove-
(Fig. 4). Des plaques de contention classiques ring retainers are adequate for the long-term reten-
couvrant le palais peuvent tre ncessaires pour tion that may be needed to control a tendency for
contrler une tendance la rcidive de la supra- the bite to deepen during postadolescent growth. Is
clusion durant la croissance post-adolescente. Le early treatment also indicated for long face Class II
traitement prcoce est-il lui aussi indiqu chez les children ? Perhaps not, because of the difficulty of
enfants avec face longue ? peut-tre pas, du fait controlling late growth, but there is no way to
de la difficult contrler la croissance tardive, know at this point.
mais il ny a pas de certitude pour linstant.

Une autre observation importante drive des An additional important observation from the
test cliniques sur les classes II est la grande variabilit Class II clinical trials is the great variability in growth of

184
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
4a 4b

Fig. 4 : Un enfant en denture mixte prsentant une malocclusion de classe II avec une
forte supraclusion et une face courte semble tre une bonne indication pour un traitement
prcoce, surtout sil existe un traumatisme gingival palatin.. (a) Adam, 9 ans, prsente une
inflammation gingivale en relation avec une supraclusion traumatique ; (b) 9 ans, type
facial squelettique de classe II face courte ; (c) 10 ans, aprs une anne dappareillage
fonctionnel de propulsion mandibulaire ; (d) 10 ans, amlioration du dcalage osseux.
Des cas cliniques comme celui-ci peuvent tre trompeurs. En effet, contrairement lap-
parente russite illustre par ces photos, aucune donne scientifique nexiste pour docu-
menter les avantages rels dun traitement prcoce pour ce type de patient.
4d
A short face, deep bite Class II malocclusion in a mixed dentition child may be an indi -
cation for early treatment, especially if trauma to the palatal tissues is present. (a) Adam,
age 9, gingival inflammation related to trauma from the deep bite; (b) age 9, short face
Class II skeletal pattern; (c) age 10, after one year of functional appliance treatment; (d)
age 10, improvement in jaw relationship. Case reports of this type can be misleading,
however. No good data exist to document the benefit of early treatment in this type of
patient. .
4c

de croissance chez les enfants non traits (Fig. 2). Il untreated children (Fig. 2). Perhaps an indication for
est possible quun certain type de croissance qui pour- early treatment is a pattern of growth that is either wor-
rait amliorer ou bien au contraire aggraver les relations sening or improving the skeletal Class II relationship.
de classe II squelettiques, soit une bonne indication ou Keeping a problem from becoming worse, even if no cli-
contre-indication pour un traitement prcoce. Prvenir nical improvement is noted, is successful treatment.
laggravation dun problme, mme sans amlioration Some apparently unresponsive patients may have bene-
clinique notable, est dj un traitement russi. Certains fited from treatment because without it they would have
patients apparemment sans rponse peuvent avoir gotten worse. On the other side of the equation, we
bnfici du traitement seulement parce que leur situa- suspect (but have not yet definitely proved) that children
tion se serait dtriore autrement. Dautre part, nous who are growing favorably anyway are the ones who

185
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
ORTHODONTIE

supposons (mais sans lavoir prouv pour linstant), que have the greatest improvement during early treatment,
les enfants dont la croissance est favorable de toute and thereby the greatest benefit. The once-prevalent
faon sont ceux qui montrent les meilleurs progrs durant practice of obtaining a cephalometric radiograph a year
le traitement prcoce, et donc les plus grands bnfices. before starting Class II treatment in preadolescents has
La pratique autrefois courante, consistant en la prise been almost abandoned, but it allows assessment of the
dune tlradiographie un an avant le dbut de traitement growth pattern. This also is a way to reassure concerned
dune classe II est maintenant presque abandonne, mais parents that something is being done.
elle permettait de dterminer le type de croissance. Et
cela permettait aussi de rassurer des patients soucieux en
leur montrant que quelque chose est fait.

Sur ces considrations, combien denfants en Based on this knowledge, how many Class II
classe II sont-ils candidats une premire phase de children are candidates for early treatment? Certainly a
traitement ? Certainement une minorit, mais est-ce minority, but is it 10 %, nearly half, or something in bet-
10 %, la moiti, ou quelque part entre les deux ? La ween ? That remains unknown.
question reste entire.

Traitements prcoces : Early treatment :


problmes de classe III class III problems
Bien que les individus les plus svrement tou- Although the most severely affected individuals
chs prsentent invariablement un prognathisme mandi- invariably have mandibular prognathism, maxillary
bulaire, une dficience du maxillaire contribue la plu - deficiency contributes to most Class III problems. In
part des problmes de classe III. Ces dernires annes, recent years, since modern face mask treatment was pio-
depuis que le traitement moderne avec masque facial a neered in France, there has been new enthusiasm world-
t introduit en France, il y a eu un nouvel enthousias- wide for the possibility of stimulating maxillary growth
me de par le monde pour la possibilit de stimuler la when deficiency is present. At the same time, the effec-
croissance du maxillaire quand celle-ci est dficiente. Au tiveness of restraining mandibular growth has been
mme moment, lefficacit de la restriction de la crois- questioned.
sance mandibulaire a t remise en question.

Dficience maxillaire Maxillary deficiency


Dficience maxillaire. Il y a 25 ans, Delaire mon- Maxillary deficiency. Some 25 years ago, Delaire
tra des translations antrieures maxillaires russies, uti- showed successful forward translation of the maxilla,
lisant des masques de traction faciale chez des plus jeu- using face-mask traction in younger children than had
nes enfants que cela ne lavait t effectu auparavant been treated previously (Delaire 1976). His work has
(Delaire 1976). Son travail a depuis t largement been amply confirmed (Deguchi 1999 ; Ucuncu 2000).
confirm (Deguchi 1999 ; Ucuncu 2000). Concernant le For face mask treatment, the key questions now are :
traitement avec masque facial, les questions cl sont les 1/ how early must you treat to obtain skeletal change,
suivantes : 2/ how important is simultaneous transverse expansion
1/ quel point le traitement doit-il tre prcoce pour of the maxilla in obtaining skeletal change ?
obtenir un effet basal,
2/ quel point lexpansion transversale simultane du
maxillaire est dterminante dans lobtention de
changements basaux ?

Il existe trois rponses possibles au masque There are three possible responses to face mask
facial : dplacement vers lavant du maxillaire, dplace- treatment : forward displacement of the maxilla, forward
ment vers lavant des dents maxillaires, et, rotation vers displacement of the maxillary teeth, and downward-
le bas et vers larrire de la mandibule. Il est important backward rotation of the mandible. It is important to dis-

186
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
de distinguer les contributions de chacun de ces trois tinguish the contributions of these three effects to
facteurs dans lamlioration clinique. Le but principal clinical improvement. The major goal is movement of
est le mouvement du maxillaire. Puisque la rotation the maxilla. Since mandibular rotation improves the
mandibulaire amliore langle ANB, cela peut tre consi- ANB angle, it can be considered skeletal change, but it
dr comme un changement squelettique, mais cela is not the type that is desired. Forward displacement of
nest pas le type de changement voulu. Un dplacement the maxillary teeth and rotation of the mandible may
vers lavant des dents maxillaires et une rotation de la well produce clinical improvement, but both could be
mandibule peuvent tout fait produire un progrs sur produced in other ways that require less patient coope-
le plan clinique, mais les deux pourraient tre obtenus ration (and are therefore have a lesser burden of treat-
de manire diffrente et avec moins de coopration de ment) than wearing a face mask. A favorable response,
la part du patient (et sont de fait un poids moindre sur therefore, should include improvement in the a-p posi-
le traitement), par rapport au port du masque facial. tion of the maxilla, not just an improvement in the Class
Cela dit, une rponse favorable doit inclure une amlio- III malocclusion.
ration dans la position antro-postrieure du maxillaire,
et non uniquement un progrs concernant la malocclu-
sion de classe III.

De cette perspective, la rponse la premire From this perspective, the answer to the first
question est : plus on commence tt le traitement de question is, earlier is better. Perhaps the best data are
protraction et meilleur en sera le rsultat. Les meilleu- those of Baccetti et al. (1998)and Franchi et al. (1998),
res donnes sont peut-tre celles de Baccetti et coll. because of their unique control group of untreated Class
(1998) et Franchi et coll. (1998) du fait de leur groupe III children. Their work indicates that changes in the
tmoin unique denfants en classe III non traits. Leurs position of the maxilla are more likely at age 8 or youn-
travaux indiquent que des changements dans la position ger. At later ages, tooth movement and/or mandibular
du maxillaire sont plus probables avant 8 ans. Plus tard, rotation are increasingly likely to be the major compo-
les mouvements dentaires et/ou la rotation mandibulai- nents of the response.
re sont de plus en plus mme dtre les facteurs prin-
cipaux.

Est-ce que louverture de la suture sagittale Does opening the mid-palatal suture help? This
mdiane aide ? Cela gnralement produit une rotation de usually rotates the mandible down and back. Whether
la mandibule vers le bas et vers larrire. La question de the maxilla moves forward better with simultaneous
savoir si le mouvement vers lavant du maxillaire est faci- expansion is debatable. The thought is that the other
lit par une expansion simultane prte discussion. maxillary sutures, in addition to the midpalatal suture,
Lide est que dautres sutures maxillaires, en plus de la are affected by expansion. Jackscrew expansion is not
suture sagittale, sont touches par lexpansion. needed in young children, and may be positively dange-
Lexpansion rapide nest pas ncessaire chez les enfants rous. From the existing data, it is clear that transverse
jeunes et de plus peut tre dangereuse. Daprs les don- expansion is not needed for a favorable response at
nes existantes, il est clair que lexpansion transversale young ages. On the other hand, if the maxilla is narrow,
nest pas ncessaire pour obtenir une rponse favorable simultaneous expansion does no harm, and expansion
un jeune ge. Dun autre ct, si le maxillaire est troit, may improve the response in older children in whom
une expansion simultane ne nuit pas, et lexpansion forward displacement is difficult to produce.
peut permettre damliorer le rsultat chez les patients
plus gs quand le dplacement est difficile obtenir.

Le traitement prcoce au masque facial peut tre Early face mask treatment can be uniquely effec-
efficace. Est-il efficient ? Cela dpend plus que tout tive. Is it efficient? That depends more than anything
autre chose de la croissance rsiduelle. Si un enfant else on what happens with later growth. If a treated child
trait a tant de croissance mandibulaire rsiduelle que has so much mandibular growth later that surgery even-
la chirurgie sera ncessaire plus tard, la modification de tually is required, the growth modification might be jud-
croissance pourra tre considre comme une perte de ged to have been a waste of time and resources. No data
temps et dnergie. Aucune donne nexiste permettant exist to show whether the apparent severity of the pro-
de dire si la svrit apparente du problme chez un blem in a young child is an indicator of the likely treat-
jeune enfant est un indicateur de la rponse probable ment response.
au traitement.

187
Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
ORTHODONTIE

Prognathisme mandibulaire Mandibular prognathism

Du fait des doutes sur son efficacit, lutilisation Chin cups to restrain mandibular growth have
de frondes mentonnires pour contenir la croissance fallen from favor in recent years, because of concern
mandibulaire nest plus recommande. Llment majeur about their effectiveness. Mandibular rotation is a major
de la rponse est la rotation de la mandibule, et la vri- component of the response, and true growth restraint is
table restriction de la croissance est difficile docu- difficult to document. This treatment always has been
menter. Ce type de traitement a toujours t plus utili- used more in Asians who have a higher prevalence of
s chez les Asiatiques, ces derniers prsentant une inci- Class III problems. Even in that population, the data
dence de classe III plus importante. Mme dans cette have been reinterpreted recently to suggest that down-
population, les donnes ont t rinterprtes pour ward-backward rotation of the mandible is the major
suggrer que le facteur principal expliquant la russite component of treatment success (Yoshida et al., 1999).
du traitement tait la rotation de la mandibule vers le
bas et vers larrire (Yoshida et coll., 1999).

Quelques chercheurs europens ont suggr Some European investigators have suggested that
quune vritable restriction de croissance peut tre true restraint of mandibular growth is achieved with
obtenue un trs jeune ge (Wilhelm-Nold et Droschl, very early chin cup treatment (Wilhelm-Nold and
1990). Mais mme si cela est vrai, le point important Droschl, 1990). Even if that is correct, the important
est leffet long et non pas court terme. Une crois- point is the long-term, not the short-term effect.
sance mandibulaire excessive se poursuit habituelle- Excessive mandibular growth usually extends well
ment bien au del du pic de croissance de ladolescen- beyond the adolescent growth spurt, and there is no rea-
ce, et rien ne peut laisser penser que le type de crois- son to believe the original growth pattern is permanent-
sance initial pourrait tre modifi par un traitement ly changed by early chin cup treatment. In the absence
prcoce avec fronde mentonnire. En labsence de don- of data to demonstrate long-term outcomes, both the
nes montrant les effets long terme, la fois leffica- effectiveness and efficiency of chin cup treatment are in
cit et lefficience de ce type de traitement peuvent question.
tre mises en doute.

Conclusion
La planification du traitement peut tre envisage au mieux en considrant la fois son efficacit et son
efficience. En se basant sur ces critres, le meilleur moment pour la plupart des traitements orthodontiques est
le pic de croissance, concidant avec la fin de denture mixte ou le dbut de denture dfinitive pour la plupart
des patients. Retarder le traitement est bnfique lorsquune croissance tardive pourrait provoquer une rcidi-
ve, comme cest le cas pour le prognathisme mandibulaire et la bance antrieure persistante. Ni lefficacit ni
lefficience de lexpansion prcoce pour les patients en classe I avec encombrement et/ou proalvolie ne peu-
vent tre juges pour linstant, du fait du manque dobservation long terme. Les extractions pilotes sont effi-
caces pour les enfants prsentant les encombrements les plus marqus, et peuvent tre considres raisonna-
blement efficientes pour ce petit groupe de patients. La plupart des enfants en classe I sont mieux traits en
retardant le traitement jusqu ce que les deuximes molaires lactales soient sur le point de tomber, une prio-
de qui correspond avec le pic de croissance de ladolescence pour la plupart des patients. Les donnes prove-
nant des tests cliniques alatoires montrent peu de diffrence entre les enfants ayant suivi ou non un traite-
ment prcoce de la classe II, et ce type dintervention nest indiqu que pour certains patients qui en bnfi-
cieraient particulirement. Les enfants prsentant des traumatismes de leurs tissus mous ou des dents, ainsi
que ceux dont la maturation squelettique prcde considrablement le dveloppement dentaire, en sont les can-
didats principaux. Puisque la svrit du problme ninflue pas sur la rponse au traitement, le traitement pr-
coce des enfants svrement affects peut tre indiqu, sil est bien compris quune rponse favorable au trai -
tement nest pas garantie. Pour les patients en classe III, le traitement prcoce est ncessaire si le maxillaire
est dficient et si le changement de sa position est dsir, mais des efforts prcoces pour restreindre la crois-
sance mandibulaire ont toutes les chances dtre ni efficaces ni efficients.

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Revue dOdonto-Stomatologie/septembre 2003
Treatment timing can be evaluated most effectively by considering its effectiveness and efficiency. Based
on these criteria, the best time for most orthodontic treatment is the adolescent growth spurt, which coincides
with the late mixed dentition or early permanent dentition for most patients. Delaying treatment until afterward
is advantageous when late growth would cause relapse, as in mandibular prognathism and persistent open bite.
Neither the effectiveness nor the efficiency of early arch expansion for Class I crowding / protrusion can be jud-
ged at present, because of lack of data for long-term outcomes. Serial extraction is effective for the children with
the most severe crowding, and can be judged reasonably efficient for that small group of patients. Most Class I
children are treated best by delaying treatment until the second primary molars are ready to exfoliate, a time that
coincides with the adolescent growth spurt for most patients. Data from randomized clinical trials show little dif-
ference between children with and without early Class II treatment, so this type of early treatment is indicated
only for selected children who would particularly benefit from it. Children with trauma to soft tissues or teeth,
and those whose skeletal maturation considerably precedes their dental development, are the prime candidates.
Since the apparent severity of the problem does not correlate with treatment response, early treatment for seve-
rely affected children also can be supported, if it is understood that a favorable response may or may not occur.
In Class III patients, early treatment is necessary if the maxilla is deficient and a change in its position is desired,
but early efforts to restrain mandibular growth are unlikely to be effective or efficient.

Traduction franaise : Docteurs Christian CANNAC et Stphane AM.


Demande de tirs--part :
Docteur William R. PROFFIT - University of North Carolina School of Dentistry -
Chapel Hill - NC 27599 - 7450 - USA.

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