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Anesthsie du Patient

Obse

Dr CARON-BATAILLE Sigrd
Dfinition Obsit
Excs de masse grasse entrainant des consquences
nfastes pour la sant

IMC (ou BMI) = poids (Kg)/ taille (m)

Classification :
Surpoids IMC > 25
Obsit modre IMC > 30
Obsit svre IMC > 35
Obsit morbide IMC > 40
Super obse IMC > 50
pidmiologie
Perspectives Franaises.
Comment devient on obse?

Facteurs gntiques

Facteurs lis lenvironnement

Facteurs psychologiques

Inadquation :
Dpenses
Apports nergtiques
caloriques
Modification physiopathologiques
lies lobesit
Cardiovasculaires
Systme vasculaire
Fonction cardiaque

Respiratoires
Poumons
Centre de la respiration

Endocrino-Mtaboliques

Digestives

Distribution et mtabolisme des drogues


Statut Cardiovasculaire De Lobse

Hypertrophi
Dilat

Difficilement
valuable
Statut Cardiovasculaire De Lobse

Modifications physiologiques et anatomiques

Demande mtabolique leve//poids


Augmentation de la volmie/Rsistance priphriques rduites
Hyper dbit/Augmentation du volume djection

Dilatation Hypertrophie VG et augmentation de la PTDVG


VD/HTAP

Inadaptation leffort
Statut Cardiovasculaire De Lobse
Cardiopathie ischmique
Obsit = facteur de risque coronarien indpendant
androde +++

Difficile valuer :
- faible activit physique
- patient peu chogne : ETT dobutamine non
ralisable
- matriel de coronarographie ou scintigraphie peu
adapt

40 % patients obses avec signes cliniques dangor


nont pas de lsions identifiables
Statut Statut Cardiovasculaire De Lobse
Insuffisance cardiaque
Risque de mort subite chez l IC x 40
si association avec obsit
Arythmie
Amlioration lors de la perte pondrale

Pathologies associes
HTA : 50 60%

Risque thromboembolique
Statue inflammatoire persistant
Augmentation de la pression veineuse
Physiopathologie respiratoire
Augmentation de la VO2
Mtabolisme de base du tissu adipeux en excs
Dbit sanguin du tissu graisseux : 5-10ml/100g/min
Augmentation du travail des muscles de posture
Augmentation du travail respiratoire

Augmentation de la production de CO2


Altration de la mcanique respiratoire
Anomalies de la commande ventilatoire

Diminution de la capacit rsiduelle fonctionnelle


Pb de tolrance leffort
Mcanique respiratoire de lobse

Syndrome restrictif :
CRF troitement li au BMI
CV VRE
Diminution des compliances
pulmonaire et thoracique

Sous AG : CRF < Volume de fermeture


= risque datelectasie infections
Statut respiratoire de lobse
Syndrome dapne du sommeil (SAS) +++

1 4 % population gnrale mais 40 70% chez lobse

Incidence proportionnelle au BMI

Importance du dpistage propratoire :


Ronflement nocturne
Sommeil agit
Hypersomnie diurne
questionnaire STOP-BANG++

Diagnostic + : Polysomnographie, Sa02 nocturne


intrt CPAP propratoire ?
Statut respiratoire de lobse

Syndrome de Picwick ou hypoventilation de lobse

Hypercapnie chronique

Hypoxmie :

hypoventilation alveolaire

anomalies du rapport ventilation/perfusion: shunt

Polyglobulie et IC droite
Statut respiratoire de lobse

Aggravation avec :
Dcubitus
Anesthsie
Curarisation

Risques postopratoires :
Atlectasies
Surinfections
Hypoxie
Statut endocrino-mtabolique
Diabte de type 2 ( X 9 )

Dyslipidmie ( X 2 )

Hyperuricmie

Dnutrition :

- carences Vit B12, Vit K, Folates

- Dperdition protidique
Statut digestif

Lithiases biliaires

Statose hpatique ( lvation isole TGO TGP )

Frquence leve RGO , Hernie hiatale


Pression abdominale // surcharge pondrale
Volume gastrique ; pH acide
Risque dinhalation linduction ++

Risque dinhalation identique chez obse // sujet mince


sauf si : RGO symptomatique
ATCD Chirurgie bariatrique
Syndrome mtabolique

HTA ( > 130 / 85 )

Hypertriglycridmie ( > 1,7 mmol/l )

Dimintion HDL Cholesterol ( < 1 et < 1,3 )

Obsit androde ( tour de taille > 102 et > 88 )

Diabte ( glycmie jen > 1,1 g/l)

Augmentation mortalit priopratoire


En consultation danesthsie
valuer les pathologies associes lobsit
Statut cardiovasculaire HTA 41% Angor 2%
Statut respiratoire : SAOS ++ 50%; IR restrictive 43%
Diabte : 24%
TRT en cours

valuer les abords veineux et la surveillance peropratoire

Prdire la difficult de lintubation endotrachale et de ventilation difficile


Risque dintubation difficile ( incidence 12%)
Risque de rgurgitation 44% :RGO ++, Hernie hiatale, Chirurgie antrieure ( Anneau )

Prevention MTEV : Bas varices


Bilan prop et adaptation des TTT, prparation
Information ( transfusion, USC)
Prmdication : Anti H2+ citrate (Cimetidine)

Anticiper les complications postopratoires

Planification des moyens la disposition de lanesthsie

Jannier V; SFAR 20
valuation et prparation

Critres dintubation difficile


- Modifications anatomiques
- Circonfrence du cou (> 60 cm, Mallampati > 3 )

Critres de ventilation au masque difficile


- Age > 55 ans
- Barbe
- Edentation
- Ronflements
Modalits de lanesthsie

Objectifs
Scurit peropratoire
Conditions chirurgicales satisfaisantes

Moyens
Gestion des risques lis lintubation
AG adapte aux particularits du patient obse
Pharmacocintique applique
lanesthsie et obsit

Peu dtudes cliniques sont disponibles

Petits collectifs

Le plus souvent, seule une dose dinduction est tudie

Rsultats contradictoires

Sur quel poids calcule-t-on les Doses de mdicaments


Pharmacocintique et obsit
Absorption
Voie orale :
Non modifie sauf peut tre un retard de remplissage gastrique

Voie IM:
A viter car injection souvent intra-lipomateuse

Voie Sous Cutanee


A viter car la traversee de la couche lipophile sous cutanee est imprevisible

Voie transdermique
A viter, car les systemes transdermiques ne sont pas adaptes :
Mauvaise diffusion a travers la couche lipidique
Adhesion des systemes a la peau

En conclusion pour labsorption, les voies dabsorption des mdicaments


privilgier chez le sujet obse sont :
->La voie orale
->La voie IV
Poids Rel?
Poids Idal ?
Poids Ajust??????
Poids corporel total: PCT

Poids idal thorique


PIT= X + 0,91 (Taille 152,4)
avec X F =45,5 et XH =50

Poids ajust
PA = PIT + (Y x (PCT PIT))
avec Y selon substance
Pharmacologie de l obse
Modifications des compartiments
- Augmentation masse grasse+++ masse maigre+
lipossolubilit des mdicaments ++
- Modification du volume de distribution
- Modification des liaisons protiques

Modification des clairances


- Clairance rnale accrue
- Clairance hpatique variable
- Activit accrue des cholinestrases plasmatiques

Consquences variables selon lagent anesthsique


Les Hypnotiques
Poids idal ou poids rel?

Agents Lipophiles

Poids Rel ou Poids corporel Total

Modle pharmacocintique variable selon lagent


hypnotique et selon dose unique ou rinjection
Les Hypnotiques
Poids idal ou poids rel?

Le MDZ
Trs lipophile
vie longue
Doses calcule PCT
Eviter car risques de complications postop par majorations
des Apnes
Les Hypnotiques
Poids idal ou poids rel?
Le Thiopental
Pas de modification de la clairance et du Vd pour une dose
unique
Agents lipophiles
Dose calcule sur PI pour la dose unique
Attention aux rinjection car stockage important au niveau
de la masse grasse donc risque de retard de rveil

Etomidate ,Ketamine
Aucune tude
Agents lipophiles
Dose calcule sur le PCT
PROPOFOL
Poids idal ou poids rel?

Dose unique
Pas de modification voir mme clairance lev
Pas daccumulation
Dose calcule sur PI

Si entretien PI ajust dun facteur Y=0,4

Poids ajust : poids idal + 0,4 X poids en excs


Les morphiniques
Poids idal ou poids rel?
Agents Lipophiles
Cintiques souvent imprvisibles
Peu de donnes cliniques, souvent contradictoires
Il est logique de privilgier les morphiniques les
moins liposolubles

Poids rel ou PCT


Remifentanyl
Peu liposoluble
Dgrad par pseudocholine estrase
Poids Idal
Les curares non dpolarisants
Poids idal ou poids rel?

Agents hydrosolubles

Chez lobse : augmentation du secteur vasculaire et


du compartiment extracellulaire

Le monitorage de la curarisation est indispensable

Poids Idal
Succinylcholine

Volume de distribution

Activit des pseudocholinestrases plasmatiques

Poids rel
ADAPTATION DES DROGUES
ANESTHESIQUES

PI

PA
En rsum

Hydrphile = PI Lipophile = PCT


Curares non dpolarisants MDZ
Hypnotiques
Morphiniques

Pds Ajust

ANTIBIOTIQUES
ADAPTATION DES DROGUES
Antibiotiques

Aminosides, fluoroquinolones, lactamines


Poids ajust: PA = PIT + Y x (PCT-PIT)
Avec Y= 0,45 (aminoside et FQ) et 0,3 (L)

Vancomycine
Vd, Cl, vie limination
PCT

Linzolide: taux srique bas, activit prolonge


Ajustement de posologie?
Antibiotiques
ADAPTATION DES DROGUES
Hparines

HNF:
absence consensus, TCA et antiXa

HBPM:
PCT,
surveillance antiXa mme en prventif
2 injections
Enoxoparine seul HBPM tudi et valid chez obse
Agents anesthsiques et obsit
Effets accrus/accumulation/Retard de rveil
BZD , Thiopenthal (lipossolubilit +++)

Prfrence pour produits la cintique prvisible


- Propofol : lipossoluble+ mais limination (PI puis PAjust
si entretien)
- Remifentanil +++ (poids idal)
Sufentanil (Pds rel )
- Clocurine : pseudocholinesterases plasmatiques
(Poids rel)
- Atracurium/Rocuronium (poids idal)
- Halogns : Desflurane ++
Sevorane : lipossolubilit ++
Installation +++

Position proclive
Proxygnation +++
Installation et Induction
Abords veineux : priphriques
Monitorage non invasif: Scope/SAO2/PNI
Monitorage invasif : PAS
Antibioprophylaxie/Lutte contre lhypothermie
Choix des drogues
- Adaptation la pharmacocintique de lobse
- Anesthsie respectant lhmodynamique
- Conservation/retour rapide de la VS si besoin
- Intubation rapide
Pr oxygnation pralable++++
Position proclive
Intubation
Dsaturation trs rapide chez lobse
- Position proclive ( 25 40 en position assise ou transat )
- Proxygnation de 3 5 minutes Fi02 100% (FEO2 >0,9)
PEP 6-8 cm H20 AI 8 cm H20
- Ventilation mcanique masque facial PEP + 8 cm H20

Matriel pour intubation difficile/Moyens humains


- ML/ Fastrack / Laryngoscope manche court / Fibroscope / Billot
- Videolaryngoscopie

Diffrents choix
- Intubation vigile sous fibroscopie
- Squence dinduction rapide: Clocurine /Esmron +++
- Vrification de la possibilit de ventiler au masque et
laryngoscopie avant curarisation chez un patient endormi avec
du Svoflurane
intrt Remifentanyl ++
Ventilation

Pressions dinsufflation/Volume courant


- Risque Barotraumatisme
- Pb hmodynamique/Hypocapnie si Vt trop lev
- VT : 6 8ml/kg de poids idal suffisant
- Position : intrt du proclive
temps dapne , compliance oxygenation

Ventilation pression contrle


PEP: prvention collapsus alvolaire ( 6 8 cmH20)
Manuvres de recrutement
FIO2=1: aprs lintubation / Risques=atlectasies

Rglage adapt sur GDS/ Limites Capnographie


Entretien
Maintien de lanesthsie
- Monitorage BIS
- Propofol ( AIVOC avec poids corrig )
- Halogns :Svoflurane/Desflurane+++

Analgsie
Sufentanil/Rmifentanil++++

Relchement musculaire indispensable


Curarisation et Monitorage : Rocuronium
Retentissement de la chirurgie

Tolrance de la Clioscopie (pneumopritoine)

- Retentissement Hmodynamique :
position proclive
Anesthsie
PEP ; manuvres de recrutement

Retour la normale lexsufflation

- Retentissement respiratoire

Retour la normale lexsufflation


Problmes lis la posture
Table dopration
Standards/Spciales

Matriel et moyens humains

Position assise pendant la chirurgie bariatrique


Fixations/Risque de chute
Protection points dappui

Risques de compression
Plexus brachial/Nerf Sciatique/Nerf cubital
Compressions musculaires : risque rhabdomyolyse

Risque thrombogne

Lutte contre lhypothermie


Position Du Patient En Chirurgie Bariatrique
Rveil et Priode postopratoire
Extubation : Bloc opratoire
Position assise
Rveill/Rchauff/Dcuraris
Augmentation des besoins en 02
Rveil et Priode postopratoire
Analgsie : morphine uniquement si ncessaire

Prvention NVPO : pas de neuroleptiques

Prvention ulcre de stress : IPP X2

Prvention MTEV : HBPM X2 inj (Lovenox 40 x 2)

Impact bnfique de la clioscopie / laparotomie

+/- Pose VVC ou PICC-LINE


Prise en charge respiratoire
Altration de la fonction respiratoire
Syndrome restrictif/Atlectasies/Hypoxmie
Obstruction VAS en cas de SAOS

Oxygnothrapie / Humidificateur

Kinsithrapie

Posture assise

Poursuite CPAP ++++


Analgsie
Besoins antalgiques plus faibles aprs clioscopie

Infiltrations Pritoine et trajets trocarts

Antalgiques Morphiniques
- Administration IV ou PCA
- Limites en cas de SAOS

Antalgiques non morphiniques


Morphine en post-opratoire
Prophylaxie Thromboembolique
Risques
Thromboses veineuses distales
Embolie pulmonaire

Moyens de Prvention
HNF ou HBPM ( 2 injections )
Adaptation au poids / Contrle activit antiXa
Dbut propratoire / Dure jusqu dambulation normale
Compression veineuse intermittente
Bas varices
Lever prcoce
Conclusions
Lanesthsie des grands obses devient de plus en
plus frquente

Le risque principal est respiratoire

Il faut privilgier les drogues de cintique rapide

Il faut anticiper lairway difficille

Ventilation adquate

Oxygnothrapie postopratoire large


Stratgie anesthsique
Propratoire
Pas de prmdication comportant morphine ou
benzodiazpines
AntiH2

Peropratoire
Propofol/rmifentanil/Alfentanil/Desflurane
Ventilation avec PEP et manuvre de recrutements frquents
viter le Tredelenbourg

Postopratoire
Extubation semi assis
Antagonisation des curares
Oxygnothrapie