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INF2005/03
Autores
Leonor Varela Lema
Alberto Ruano Ravia
Documentalista
Teresa Mejuto Mart
ABREVIATURAS 3
RESUMEN 7
SUMMARY 9
1. INTRODUCCIN 11
1.1. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL 11
1.2. EPIDEMIOLOGA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL 12
1.2.1. Incidencia 12
1.2.2. Prevalencia 14
1.2.3. Etiologa 15
1.2.4. Mortalidad, morbilidad y supervivencia 16
1.3. HEMODILISIS 16
1.3.1. Principios fsicos de la dilisis 17
1.3.2. Hemodilisis adecuada 18
1.3.2.1. Depuracin de toxinas urmicas 18
1.3.2.2. Biocompatibilidad 21
1.4. MODALIDADES DE HEMODILISIS 23
1.4.1. Hemodilisis convencional 23
1.4.2. Hemodilisis de alta eficacia 23
1.4.3. Hemodilisis de alto flujo 23
1.4.4. Hemofiltracin 24
1.4.5. Hemodiafiltracin 24
1.4.6. Biofiltracin 24
1.4.7. Biofiltracin libre de acetato 25
1.4.8. Hemodiafiltracin de alto flujo 25
1.4.9. Dilisis con doble filtro 25
1.4.10. Hemodiafiltracin en lnea 25
1.5. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA HEMODILISIS 26
1.6. COMPLICACIONES CRNICAS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A HEMODILISIS. 28
1.7. CENTROS DE DILISIS EN ESPAA Y GALICIA 30
2. OBJETIVOS 31
3. MTODOS 33
3.1. ESTRATEGIA DE LA BSQUEDA BIBLIOGRFICA 33
3.2. SELECCIN DE LOS ARTCULOS 34
3.2.1. Criterios de seleccin de los artculos incluidos 34
3.3. RECOGIDA DE DATOS Y VALORACIN DE LA CALIDAD DE LOS ARTCULOS 36
RESULTADOS 39
4.1. BSQUEDA BIBLIOGRFICA 39
4.2. REVISIONES SISTEMTICAS 41
4.3. ESTUDIOS PRIMARIOS QUE COMPARAN HD DE ALTO FLUJO FRENTE A HD DE BAJO FLUJO. 41
4.3.1. Mortalidad y morbilidad 41
4.3.2. Calidad de vida y tolerancia clnica 44
4.3.3. Pirogenicidad 44
4.3.4. Otras manifestaciones clnicas 45
4.4. ESTUDIOS QUE COMPARAN HD DE ALTA EFICACIA FRENTE A HD CONVENCIONAL 49
4.5. ESTUDIOS QUE COMPARAN LA HEMODIAFILTRACIN FRENTE A LA HEMODILISIS (ALTO Y BAJO
FLUJO) 50
4.5.1. Mortalidad, morbilidad y otras manifestaciones clnicas 50
4.6. ESTUDIOS QUE COMPARAN LA BIOFILTRACIN LIBRE DE ACETATO FRENTE A LA HD BAJO FLUJO 52
4.6.1. Morbilidad, calidad de vida y otras manifestaciones clnicas 52
4.7. ESTUDIOS QUE COMPARAN LA DILISIS CON DOBLE FILTRO FRENTE A LA HEMODILISIS 53
4.8. ESTUDIOS QUE COMPARAN LA HEMODIAFILTRACIN EN LNEA FRENTE A LA HD (DE ALTO O DE BAJO
FLUJO) 54
1
avalia-t
7. RECOMENDACIONES 85
8. BIBLIOGRAFA 87
9. ANEXOS 103
ANEXO I. FRMULAS DEL MODELO CINTICO DE LA UREA 103
ANEXO II. BSQUEDA BIBLIOGRFICA 106
1. Fuentes documentales revisadas 106
2. Estrategia de bsqueda 108
3. Actualizacin de la bsqueda en Medline 112
4. Articulos excluidos 113
ANEXO III. RECOGIDA DE DATOS Y CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS EN GRADOS O NIVELES DE
EVIDENCIA 116
ANEXO IV. RESUMEN DE LOS RESULTADOS Y CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS EN NIVELES DE
EVIDENCIA 119
2
Abreviaturas
ABREVIATURAS
AN-69: poliacrilonitrilo-metilsulfonato
Apo- apolipoprotena
Ca: calcio
EVAN: polietilen-polivinilalcohol
Fe: hierro
GNF: glomrulonefritis
3
avalia-t
H: hombre
Hb: hemoglobina
HD: hemodilisis
HDF: hemodiafiltracin
Hg: mercurio
IL-1: interleucina 1
IL-6: interleucina 6
K: potasio
Kg: kilogramos
L: litros
LPS: liposacrido
M: mujer
min: minutos
ml: mililitros
mm: milmetros
mmol: milimoles
n: nmero de pacientes
Na: sodio
P: fsforo
4
Abreviaturas
PAN: poliacrilonitrilo-metacrilato
Ph: fsforo
PMMA: polimetilmetacrilato
5
Resumen
RESUMEN
7
avalia-t
8
Summary
SUMMARY
1. Introduction: in the majority of european countries, hemodialysis is the
treatment modality of choice for patients on renal replacement therapy. Modern
hemodialysis, using cellulose membranes, began in the 60s. Since then, it has
experienced many technical improvements, changes in types of membranes and
various dialysis modalities have emerged: high flux hemodialysis, high efficiency
hemodialysis, and different hemodiafiltration techniques (conventional
hemodiafiltration, acetate-free biofiltration, paired filtration dialysis and on-line HD).
2. Objectives: the aim of this report is to compare and evaluate, in view of the
existing evidence, the effectiveness and security of high flux hemodialysis, high
efficiency hemodialysis, and of the different hemodiafiltration techniques. We also
aim to assess if any of the hemodialysis modalities offers additional advantages to
subgroups of patients with specific characteristics, specially in relation to mortality,
morbidity and quality of life.
3. Methods: systematic review of health literature. We conducted a computerized
search in relevant health databases including Medline, Embase, Cancerlit,
Cochrane and NHS Centre for Reviews and Dissemination. Two independent
investigators selected and reviewed the articles according to previously
established selection criteria. The information was synthesized in evidence tables
and the quality of the studies was evaluated using a scale specifically designed by
the investigators for this report.
4. Results: 35 original articles met the inclusion/exclusion criteria: 18 compare
high flux hemodialysis with low flux hemodialysis, one compares high efficiency
hemodialysis with low flux hemodialysis, 13 different modalities of HDF with high
or low flux hemodialysis and 3 different techniques of HDF. The largest
randomized, controlled trial (HEMO study) finds that high flux dialysis reduces 8%
the risk of death from any cause (p=0,23) and 10% the risk of hospitalization and
death from cardiac causes (p< 0,05). Two retrospective studies show significant
reductions in death and morbility for high flux dialysis. One cross-over clinical trial
establishes improvements in quality of life and cardiovascular stability. The results
are concordant in that high flux hemodialysis reduces 2-microglobulin but only
one study reports that it postpones clinical manifestations of amyloidosis. The
results on the effects of high flux hemodialysis on anemia, nutritional status and
cardiovascular risk factors, on patients adequately treated and controlled, are
conflictive.
The studies that evaluate different HDF modalities agree on the fact that it does
not offer advantages on morbility or nutritional status. The only study that offers
mortality results doesn`t find differences between HDF and high or low flux
dialysis. HDF reduces 2-microglobulin post-dialysis levels but not pre-dialysis
levels. The results of the studies designed to assess the effects of acetate-free
biofiltration and on line biofiltration on anemia show contradictory results on
patients treated and not treated with rHuEpo. According to the results derived from
the quality scale specifically developed to evaluate dialysis techniques, only one
study, the HEMO study scores above 75%.
5. Discussion: the evaluation and comparisson of different hemodialysis
modalities is very difficult. End stage renal disease is a multifactorial process that
progresses with multiple adverse outcomes, that are correlated and associated
with multiple risk factors. At the same time, dialysis effectiveness can depend on
multiple factors that can vary in dialysis practice (type of membrane, quality of
9
avalia-t
dialysis water, frecuency, duration, dialysis dosis, etc). The studies included, with
the exception of the HEMO study, have important methodological deficiencies that
limit the validity and inference of results. Amongst the shortcomings, it is
noteworthy the fact that most studies excluded critically ill patients and that only
three studies, one of them the HEMO study, have a follow up greater than 2 years
and none exceed the 10 years.
6. Conclusions and recommendations: the evidence available suggests that
high flux dialysis reduces mortality in comparison to low flux dialysis, but the only
adequately designed study (HEMO study) finds that this difference is not
significant. High flux dialysis reduces 2-microglobulin levels in relation to low flux
dialysis but there is not sufficient evidence to determine the effect on amyloidosis.
In view of the existing evidence, the different HDF modalities do not seem to offer
significant benefits in relation to hemodialysis performed with biocompatible
membranes. Even though some studies suggest that on-line HDF and acetate-free
biofiltration might benefit patients treated with rHuEpo, the methological flaws of
the studies do not allow for definite conclusions on this aspect. The available
studies do not enable us to know the effectiveness of the different dialysis
techniques at long term or in critical patients. All of the modalities of dialysis
evaluated are safe.
7. Recommendations: it prevails the need for quality studies, adequately
designed, with adequate follow up times and with patients incident in hemodialysis
representative of the population on hemodialysis. We recommend completing the
spanish renal registry so that it covers 100% of the population and collecting
additional variables to allow for more rigorous epidemiological studies to be carried
out. There are actually three european large-scale randomized controlled trials in
progress that assess the effectiveness of high flux hemodialysis and acetate free
biofiltration on high risk patients and evaluate the benefits of HDF and HDF on line
on patients with anemia.
10
Introduccin
1. INTRODUCCIN
11
avalia-t
Tabla 1. Diferencias en la clasificacin de la IRC en estadios y relacin de alteraciones metablicas
relacionadas segn la SEN (3) y la NKF (4)
Funcin renal
Estadio Descripcin Manifestaciones clnicas
(Clcr)
< reserva
Individuos de Lesin renal con filtracin
I I funcin renal 60-120 90 Asintomtico
alto riesgo glomerular normal o elevada
(IRC leve)
1.2.1. Incidencia
12
Introduccin
a
Austria, Blgica, Dinamarca, Finlandia, Grecia, Noruega, Reino Unido-Escocia, Espaa, (incluye
solo datos de Andalucia, Catalua y Barcelona) y Holanda.
13
avalia-t
1.2.2. Prevalencia
14
Introduccin
Figura 2. Prevalencia de la insuficiencia renal dependiente de TRS en distintos pases (5)
1.2.3. Etiologa
Tabla 2. Incidencia por milln de habitantes de los pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo segn
las causas de enfermedad renal en Espaa para 1999, 2000 y 2001 (12, 13)
15
avalia-t
1.3. Hemodilisis
16
Introduccin
Los mecanismos fsicos que regulan la dilisis son la difusin o transporte por
conduccin y la ultrafiltracin o transporte por conveccin. Para cuantificar la
eficacia de un dializador se utiliza el concepto de aclaramiento (16).
Difusin
17
avalia-t
Aclaramiento
Eficacia
En trminos estrictos, una dilisis adecuada sera aquella que elimina las mismas
cantidades de sustancias que depuran los riones manteniendo un estado
nutricional, hematolgico, seo, cardiovascular y neurolgico que condicionan un
bienestar y una buena calidad de vida (17). Debido a la incapacidad para
identificar las sustancias responsables de la sintomatologa urmica existe una
gran controversia para encontrar un parmetro nico que defina la hemodilisis
adecuada para cada individuo. La adecuacin de la dilisis se relaciona
fundamentalmente con dos conceptos, la depuracin adecuada de las txinas
urmicas y la biocompatibilidad.
18
Introduccin
(18). En este estudio se comprob que los enfermos con menor concentracin
plasmtica media de urea (TAC), tenan un mejor estado nutricional, determinado
por la tasa de metabolismo proteico (PCR) y una menor morbi-mortalidad. Los
mismos autores en el ao 1995 reanalizaron estos resultados y expresaron la
dosis de dilisis como Kt/V (ver apartado siguiente), concluyendo que una Kt/V
menor a 0,8 representaba cuatro veces ms mortalidad que los que tenan una
Kt/V mayor a 0,9. Aunque las conclusiones de esos resultados son difcilmente
extrapolables a las tcnicas de dilisis actuales, el modelo cintico de la urea
sigue en vigencia.
Kt/V
19
avalia-t
En una persona en situacin estable existe una relacin directa entre la ingesta
proteica y la tasa de generacin de urea, que a su vez est ntimamente
relacionada con la tasa de catabolismo proteico. La PCR se estima a partir de la
generacin de urea en el periodo interdialtico y se considera fundamental para
valorar el estado nutricional y para cuantificar y ajustar la adecuacin del
tratamiento. El NCDS (18) lleg a la conclusin que para una dilisis adecuada, la
PCR normalizada (PCRn) no deba ser inferior a 1,0 g/kg-da
20
Introduccin
Tiempo de dilisis
Para una dilisis adecuada es necesario tambin controlar solutos como el calcio
y fsforo, corregir la acidosis y controlar la anemia y la malnutricin proteico-
calrica.
Frecuencia de dilisis
1.3.2.2. Biocompatibilidad
21
avalia-t
Tipos de membranas
22
Introduccin
El trmino hemodilisis de alta eficacia fue utilizado por primera vez para
describir una dilisis con un aclaramiento de urea elevado empleando dializadores
de celulosa con un bajo coeficiente de ultrafiltracin. El objetivo de esta tcnica
era reducir el tiempo de dilisis manteniendo una dosis de dilisis adecuada. Para
conseguir un aclaramiento elevado de urea es necesario utilizar membranas de
superficie elevada y aumentar el flujo sanguneo y el flujo de dilisis. Para
minimizar la transferencia de acetato al paciente ocasionada por la elevada
superficie de las membranas y evitar los sntomas asociados a la intolerancia al
acetato y la acidosis metablica, la concentracin de bicarbonato, con relacin a
la de acetato debe de ser elevada. El trmino hemodilisis de alta eficacia no est
perfectamente definido ya que el concepto de aclaramiento alto y bajo ha
cambiado con el tiempo. Mientras que en los aos 70 un aclaramiento de urea de
150 ml/min era considerado alto, con los dializadores actuales se considera
normal o incluso bajo. Algunos autores definen arbitrariamente la HD de alta
eficacia por un aclaramiento de urea > 210 ml/min (17) y otros han utilizado
conceptos como un KoA > 450 o un coeficiente de ultrafiltracin < 20 ml/h/mmHg
(27) pero estas definiciones no son claras. Las dos primeras engloban algunos
dializadores de alto flujo y la ltima no excluye los dializadores de bajo flujo, de
ah que se puedan clasificar como HD de alta eficacia-alto flujo o HD de alta
eficacia-bajo flujo.
Algunos autores la definen como tcnica de dilisis que emplea dializadores con
elevados aclaramientos de urea ( 250 ml/min) y altos coeficientes de
ultrafiltracin (17). Otros autores definen la dilisis de alto o bajo flujo
exclusivamente en funcin del coeficiente de ultrafiltracin o el aclaramiento de 2-
23
avalia-t
1.4.4. Hemofiltracin
1.4.5. Hemodiafiltracin
1.4.6. Biofiltracin
24
Introduccin
Utiliza dos filtros con membranas de alto flujo y gran superficie colocados en
serie, uno detrs de otro. En ambos filtros se produce difusin, pero en el primer
filtro se produce la ultrafiltracin, y en el segundo la reinfusin por retrofiltracin.
El ultrafiltrado obtenido en el primero es reemplazado de forma automtica en el
segundo por retrofiltracin (17).
25
avalia-t
por varios filtros (ver ilustracin 1). La HDF en lnea soluciona el problema de
almacenamiento de lquido de reposicin. La composicin y temperatura pueden
ser fcilmente modificadas pero tiene el inconveniente de que requiere un control
muy riguroso del lquido de dializado para evitar la contaminacin bacteriana.
26
Introduccin
Tabla 3. Principales complicaciones agudas de la hemodilisis (17).
Complicacin Causas
Calambres Hipotensin
Lquidos de dilisis de osmolaridad baja, concentracin baja de sodio
Isquemia muscular
Dficit de carnitina?
Hipocalcemia e hipomagnesemia
Fiebre Infecciones
Reaccin a pirgenos del lquido de dilisis
27
avalia-t
Embolismo areo Ruptura de catteres
Desconexin de piezas
Sistemas de infusin no estancos
Trastornos nutricionales
Sndrome inflamacin-malnutricin (30, 31) Ingesta baja de protenas y caloras
Aumento marcadores inflamatorios (IL-1, IL-6, TNF-
, PCR)
Aumento productos finales de la glicosilacin
(AGEs)
Sobrecarga del volumen corporal
Estrs oxidativo
Estrs carbonilo
Disminucin de antioxidantes
Aumento de endotoxinas
28
Introduccin
Factores inflamatorios adicionales relacionados con
la dilisis
Niveles elevados de leptina srica
Trastornos cardiovasculares
29
avalia-t
Disminucin de respuesta proliferativa de clulas T y
de la produccin de IL-2
Aumento de citoquinas inflamatorias en dilisis
Acidosis metablica
Acumulacin de protenas inhibicin granuloctica en
dilisis (GIP I, GIP II)
Aumento protena inhibicin quimiotaxis (CIP)
Acumulacin de p-cresol
100
80 Hospitales
pblicos
porcentaje
60 Centros
concertados
40
20
0 Convencional De alta De alto flujo Biofiltracin Biofiltracin En lnea
eficacia libre de
Tipo de dilisis acetato
30
Objetivos
2. OBJETIVOS
31
Mtodos
3. MTODOS
33
avalia-t
Segn el idioma:
34
Mtodos
35
avalia-t
La escala de calidad y las tablas de evidencia fueron elaboradas por los dos
investigadores teniendo en cuenta las recomendaciones de las guas de la NHS
Centre for Reviews and Disemmination (43) y de la Cochrane (44) sobre como
llevar a cabo revisiones sistemticas, as como la experiencia previa adquirida por
los autores en la elaboracin de escalas (45).
36
Mtodos
Tabla 5. Criterios de calidad para valorar estudios primarios que comparan diferentes modalidades de dilisis.
Caractersticas generales de los estudios Puntuacin Peso
(%)
Ensayo clnico aleatorio 1,5
Ensayo clnico no aleatorio 1
Diseo del estudio 0-15
Estudio de cohortes prospectivo 0,5
Estudio de cohortes retrospectivo 0
20-50 0
Tamao de la muestra 51-100 0,75 0-12,5
>100 1,25
Los grupos del estudio tienen un S 1
0-10
tamao equilibrado No 0
2-6 meses 0
Perodo de seguimiento 6 meses-1 ao 0,5 0-12,5
Ms de 1 ao 1,25
Caractersticas particulares de los estudios
Si es un ensayo clnico aleatorio, se indica el mtodo de
S 0,3
Valorar una
aleatorizacin y este fue adecuado. No 0
opcin u 0-3
S
Si no es aleatorio se justifica la inclusin en uno u otro 0,3
otra.
grupo y esta fue adecuada. No 0
Descripcin adecuada de la poblacin de estudio (edad, sexo, raza, % Si 0,3
0-3
comorbilidades, tiempo previo en dilisis) No 0
Si 0,2
Se definen los criterios de inclusin y exclusin 0-2
No 0
Si 0,4
Controles concurrentes 0-4
No 0
Los grupos de estudio son comparables en cuanto al estado de Si 0,3
0-3
enfermedad y factores de confusin No 0
Ensayo clnico S 0,2
Hubo enmascaramiento 0-2
No 0
Existi una descripcin adecuada de la intervencin (tipo de membrana, Si 0,2
dosis de dilisis, frecuencia de dilisis, tiempo duracin, buffer, No 0-2
0
reutilizacin)
S 0,3
El seguimiento fue similar en ambos grupos 0-3
No 0
Los grupos de comparacin no mostraron diferencias en las prdidas en Si 0,4
0-4
el seguimiento y stas no superaron en ningn caso el 20%. No 0
Si 0,2
La valoracin de los resultados fue similar en ambos grupos 0-2
No 0
S 0,2
El anlisis estadstico fue por intencin de tratar 0-2
No 0
Existe una adecuada descripcin de la poblacin (Edad, sexo, raza, % Si 0,4
0-4
comorbilidades, tiempo previo en dilisis) No 0
S 0,4
Se definen los criterios de inclusin y exclusin. 0-4
No 0
Los grupos de comparacin son comparables en cuanto a estado de Si 0,7
0-7
enfermedad y posibles factores de confusin. No 0
Estudios de Existi una descripcin adecuada de la intervencin (tipo de membrana, Si 0,3
dosis de dilisis, frecuencia de dilisis, tiempo duracin, buffer, No 0-3
cohortes 0
reutilizacin)
Si 0,5
El perodo de seguimiento fue similar en ambos grupos 0-5
No 0
Los grupos de comparacin no mostraron diferencias en las prdidas en Si 0,4
0-4
el seguimiento y stas no superaron en ningn caso el 20% No 0
S 0,3
La valoracin de los resultados fue adecuada y similar en ambos grupos 0-3
No 0
Caractersticas de los pacientes incluidos
Pacientes incidentes en ESRD. 1,5
Aos medios Pacientes que llevan hasta 5 aos en ESRD 1
0-15
en dilisis Pacientes que llevan entre 5 y 15 aos en ESRD 0,5
Pacientes que llevan ms de 15 aos en ESRD o no se indica 0
Existe comorbilidad en ms del 50% de los pacientes incluidos 0
Comorbilidad 0-5
No existe comorbilidad en ms del 50% de los pacientes incluidos 0,5
-Cuando no se dispone de informacin en algn apartado se le adjudicar el valor ms bajo.
37
Resultados
RESULTADOS
Artculos originales
CURRENT
OTRAS BASES 6 incluidos 1 incluido CONTENTS & ISI
DATOS (IME, NRR, 111 estudios WEB OF
IBECS) y revisin incluidos en la KNOWLEDGE
de referencias de seleccin (83 artculos)
otros artculos primaria
35 ARTCULOS INCLUIDOS EN LA
ACTUAL REVISIN
39
avalia-t
Revisiones sistemticas
40
Resultados
The European Collaborative Study on the effect of on-line HFR on anemia (51)
es otro estudio multicntrico europeo diseado para evaluar principalmente si la
HDF en lnea aumenta los niveles de hemoglobina en pacientes con anemia leve,
depsitos normales de hierro y dosis constantes de eritropoyetina. Se reclutarn
al menos 130 pacientes previamente dializados con bicarbonato y se
aleatorizarn para recibir HDF en lnea o HDF (convencional u cualquier otra
modalidad de HDF) durante un tiempo de seguimiento de nueve meses.
41
avalia-t
conseguir un Kt/Ve de 1,05. Estratificando por centro y ajustando por las siete
variables halladas predictoras independientes de la mortalidad (edad, sexo, raza,
presencia de diabetes, duracin de la dilisis, ndice de severidad de las
enfermedades existentes, niveles basales de albmina e interaccin de la
albmina srica con el tiempo de aleatorizacin) se encontr que la mortalidad
global era un 8% ms baja en el grupo de alto flujo, sin alcanzar esta diferencia la
significacin estadstica (p=0,23) (54). En comparacin al grupo de bajo flujo, el
grupo de alto flujo presentaba una disminucin significativa del 10% en el riesgo
de muerte y hospitalizaciones por causas vasculares (p<0,05), una disminucin no
significativa de las muertes y hospitalizaciones por infeccin y un aumento no
significativo del 1% de las hospitalizaciones no relacionadas con el acceso
vascular (p=0,87). Las nicas variables que aumentaban significativamente el
riesgo de muerte por infeccin eran la edad, los niveles basales de albmina
srica, el ndice de severidad de las enfermedades co-existentes, el tiempo en
dilisis y la utilizacin de catter versus fstulas. La diabetes, la hipoalbuminemia y
el ndice de severidad de enfermedades co-existentes aumentaban el riesgo de
hospitalizaciones por causas infecciosas (53). Cuando se analiz la relacin entre
el flujo y el tiempo previo en dilisis se estableci que el riesgo de muerte por
todas las causas para el grupo de HD de alto flujo era un 32% ms bajo cuando
los pacientes haban sido previamente dializados durante un tiempo mayor a 3,7
aos, relacin que no se poda atribuir a ninguno de los factores de riesgo
anteriormente citados ni a otros factores adicionales analizados (28). Se
determin a su vez que esta disminucin era significativa slo para los tratados
previamente con HD de bajo flujo durante ms de 3,7 aos (0,59 (IC95% (0,40-
0,86)). Independientemente del tiempo previo en hemodilisis, el riesgo de muerte
para el grupo de alto flujo en comparacin al de bajo flujo aumentaba un 8,9% por
ao de seguimiento desde la aleatorizacin, observndose que la reduccin del
riesgo de muerte en los pacientes dializados durante ms de cuatro aos era
significativa slo hasta el ao y medio de seguimiento. Teniendo en cuenta el
tiempo total en dilisis (antes y despus) el riesgo de muerte para los pacientes
en alto flujo disminua slo en un 1,9% por cada ao en dilisis (p=0,18).
42
Resultados
43
avalia-t
4.3.3. Pirogenicidad
44
Resultados
Anemia
45
avalia-t
de Kt/V revel que el hematocrito era independiente del tipo de membrana bajo
condiciones de Kt/V estandarizadas.
46
Resultados
Estado nutricional
Churchill et al (64) llevaron a cabo un ensayo cruzado para evaluar los efectos de
la HD de alto flujo en comparacin a la de HD de bajo flujo en la hipertrofia
ventricular izquierda. Se incluyeron 21 pacientes entre 18 y 75 aos, sin alergia al
xido de etileno, sin angina inestable u otras comorbilidades importantes.
Utilizando membranas de acetato de celulosa en ambos casos el valor de Kt/V
conseguido a los cuatro meses fue ms elevado en la HD convencional (1,42) que
en la HD de alto flujo (1,27). No se observaron diferencias significativas en cuanto
a los valores predilisis de creatinina srica, nitrgeno ureico, Ca, fsforo, cido
rico, Na, cloruro, CO2, albmina o hemoglobina. La fraccin de eyeccin fue del
50,6% despus de cuatro meses en HD convencional y 53,4% despus de cuatro
meses en alto flujo. El tratamiento de alto flujo produjo una mejora del 2,8%
(p=0,13). Todos los parmetros cardiogrficos determinados exceptuando el
volumen sistlico, fueron favorables a la dilisis de alto flujo pero la mejora fue
muy modesta y slo fue significativa para el dimetro y el volumen del ventrculo
izquierdo al final de la sstole. En cuanto al grosor de la pared posterior se asoci
de forma significativa al orden de tratamiento (p=0,01). Cuando los pacientes
pasaron de una HD de bajo flujo a una HD de alto flujo ste era inferior para el
47
avalia-t
grupo de alto flujo y cuando se pasa de una HD alto flujo a una HD bajo flujo ste
fue inferior en el grupo de bajo flujo.
La presin arterial media inmediatamente antes del ecocardiograma fue de 102,5
mm Hg despus del tratamiento de alto flujo y de 103,5 mmHG despus del
tratamiento convencional (p>0,50). El peso medio fue de 63,8 Kg para los
pacientes en HD de alto flujo y de 63,4 Kg para los pacientes en HD de bajo flujo.
Durante los seis meses de seguimiento en alto flujo los resultados de los
pacientes pertenecientes a la base de datos EUCLID (61) mostraron una mejora
en el perfil lipdico ya que disminuy significativamente el colesterol total y los
triglicridos (p<0,001), aument la HDL (p=0,006) y disminuy la LDL (p=0,001)
48
Resultados
Los resultados muestran que la supervivencia fue mayor en los pacientes tratados
con HD de alta eficacia, sobre todo en aquellos grupos de alto riesgo o pacientes
ancianos. Los valores de BUN eran menores y se obtuvo un mejor control del
49
avalia-t
50
Resultados
El estudio multicntrico de Locatelli et al (1996) (72) fue diseado para valorar las
ventajas de utilizar membranas de polisulfona de elevada biocompatibilidad en
relacin a membranas de cuprofano en la HD convencional y para evaluar los
beneficios adicionales de utilizar membranas con elevada biocompatibilidad y
elevados grados de conveccin y permeabilidad (HD, HDF). Se incluyeron 380
pacientes de 18 a 70 aos clnicamente estables que fueron aleatorizados a dos
(HD cuprofano, HD polisulfona bajo flujo) o a cuatro grupos (HD cuprofano, HD polisulfona bajo flujo,
HD polisulfona alto flujo, HDF polisulfona alto flujo) segn las modalidades de dilisis
disponibles en sus respectivos centros y estos fueron seguidos durante dos aos.
En un primer anlisis (estudio A) se compararon los resultados del total de
pacientes asignados a HD cuprofano (n=132) y a HD polisulfona bajo flujo (n=147) y en un
segundo anlisis (estudio B) se analizaron los resultados de las cuatro
modalidades de dilisis pero incluyendo slo a 205 individuos pertenecientes a los
centros en los que estaban disponibles estas cuatro tcnicas. Los tratamientos se
llevaron a cabo tres veces por semana y fueron programados individualmente
para obtener una Kt/V 1 y un coeficiente de ultrafiltracin menor al 2% del peso
corporal/hora.
51
avalia-t
Verzetti et al (74) llevaron a cabo un ensayo clnico cruzado para comparar los
efectos de la biofiltracin libre de acetato frente a la HD convencional en 41
pacientes diabticos en dilisis durante al menos tres meses. Los pacientes se
dividieron en dos grupos, el primer grupo (n=17) recibi HD convencional con
bicarbonato durante seis meses y biofiltracin libre de acetato durante los
siguientes seis meses y el segundo grupo (n=24) el tratamiento inverso durante el
mismo tiempo. Se excluyeron pacientes con neoplasias, cardiopatas severas,
enfermedad heptica y desrdenes nutricionales. La HD convencional fue llevada
a cabo con membranas de cuprofano y la biofiltracin con membranas de
acrilonitrilo. La composicin del dializado fue similar en ambos tratamientos y se
mantuvieron las mismas condiciones de dilisis, siendo el valor de Kt/V
ligeramente superior en AFB (1,48 0,29 versus 1,38 0,30). Los datos
recogidos a los 6 y 12 meses de seguimiento revelaron que existan diferencias
significativas entre las dos modalidades en cuanto a los sntomas intradialticos e
interdialticos. En comparacin con la HD convencional, los perodos de
hipotensin y otros sntomas de dilisis disminuyeron en un 43% y 35%
respectivamente con la AFB. Los sntomas inter-dilisis disminuyeron en un 28%.
Los informes subjetivos de bienestar aumentaron un 39% con el cambio a AFB.
Los diabticos tipo I experimentaron una mayor disminucin significativa (37%) en
los episodios de hipotensin durante la AFB en comparacin a los diabticos tipo
II. No se encontraron diferencias en cuanto al estado nutricional, ingesta de
caloras, Parterial, balance de sodio, protenas, PCRn, perfil de glucosa o
requerimientos de insulina. Se produjeron 13 complicaciones clnicas durante el
perodo de HD convencional y ocho durante el de AFB. Las hospitalizaciones
fueron de 17 y ocho pacientes respectivamente y seis de las ocho prdidas
tambin tuvieron lugar durante el perodo de HD, cuatro de ellas debidas a
muerte.
52
Resultados
Basile C et al (2001) (76) reclutaron 123 pacientes pero slo 15 cumplieron los
criterios de seleccin y aceptaron participar en el estudio. Se requera entre otras
cosas, que los pacientes tomasen rutinariamente rHuEPO durante los tres meses
previos al estudio pero con dosis < 120 IU/kg/semana, asegurando estos que no
la tomaran durante el estudio. Despus de un perodo de prueba de cuatro
meses los pacientes fueron aleatorizados para recibir AFB o HD convencional y al
cabo de seis meses los tratamientos fueron cruzados. La HD convencional fue
llevada a cabo con dializadores de acetato de celulosa y la AFB con dializadores
AN69. Se mantuvo el flujo sanguneo y el flujo de dializado, pero para conseguir
una Kt/V mayor o igual a 1,2 en ambos casos, el tiempo de tratamiento fue mayor
en el grupo de HD. Los datos presentados para los 10 individuos que finalizaron el
estudio, ya que 5 fueron excluidos por presentar niveles de Hb < 8,0 g/dl durante
el perodo de prueba, muestran que en los seis meses de seguimiento no se
observaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en ninguno
de los ndices hematolgicos (hematocrito, hemoglobina, eritrocitos, trombocitos,
volumen glomerular medio y reticulocitos) o ndices bioqumicos que valoraban las
reservas de Fe o la dosis de Fe (transferrina, saturacin de transferrina, dosis de
Fe i.v o creatinina srica). Aunque no se proporcionan los datos tampoco parecen
haberse encontrado diferencias en la Psangunea pre o postdilisis, en el
bicarbonato srico predilisis, en la acidez o en los niveles de Na, K, Ca y P.
53
avalia-t
54
Resultados
55
avalia-t
Anemia
56
Resultados
anlisis de regresin lineal con dos variables mostr que los niveles de ferritina se
correlacionaban negativamente con el hematocrito y los niveles de transferrina y
albmina se correlacionaban positivamente con el hematocrito en ambos perodos
de dilisis. La duracin de la dilisis slo se correlacion positivamente con el
hematocrito durante la HDF.
Pptidos AGE
Lin et al (2003) (82) compararon los niveles de pptidos AGE pre y postdilisis en
tres modalidades de dilisis: HD convencional, HD de alto flujo y HDF en lnea y la
evolucin despus de seis meses de tratamiento. Se incluyeron pacientes de un
hospital de Taiwn que haban recibido hemodilisis tres veces a la semana
durante al menos seis meses y se aleatorizaron por preferencia del paciente a los
tres grupos. Las condiciones de dilisis fueron similares salvo por el tipo de
membrana que fue de acetato de celulosa para la HD convencional y de
polisulfona para la HD de alto flujo y HDF. La HDF en lnea mostr una mayor
tasa de reduccin de productos AGE sricos en comparacin a la HD
convencional y a la HD de alto flujo. Despus de seis meses de seguimiento en
los pacientes en HD convencional y en HD de alto flujo no se observaron
modificaciones en los niveles pre-dilisis con respecto a los niveles basales. En
los pacientes en HDF en lnea los niveles AGE pre-dilisis fueron
significativamente menores a los niveles basales (96,7 4,6 versus 70,4 0,6
g/ml, p<0,001) y estaban significativamente reducidos en comparacin a los de
HD convencional y HD de alto flujo (103 6,4 versus 94,1 5,2 g/ml versus 70,4
57
avalia-t
0,6 g/ml) aunque todava eran 7,5 veces mayores que los valores
determinados en 50 pacientes sanos (p<0,001)
58
Resultados
Ese mismo grupo de trabajo (85) plante en el ao 2000 un estudio para valorar si
las condiciones de dilisis que exponen a un elevado riesgo de retrofiltracin,
como la HDF con volmenes pequeos de infusin (< 10L/sesin) inducen a un
estado inflamatorio crnico en comparacin a modalidades de dilisis que
reducen o eliminan el riesgo de ultrafiltracin (HDF con elevados volmenes de
infusin (> 20 L/sesin) y PFD). Se reclutaron 247 pacientes en ocho centros que
haban recibido las distintas modalidades de dilisis durante al menos seis meses.
Despus de una valoracin transversal se incluyeron 201 pacientes definidos
como clnicamente estables, sin evidencia de condiciones clnicas relacionadas
con estados inflamatorios y se les hizo un seguimiento de seis meses, finalizando
el estudio 171 individuos. Se determin que un 47% de los pacientes presentaba
niveles de protena C reactiva mayores a 5 mg/L (considerado como lmite
superior en sujetos normales) y que a su vez los valores eran mayores en
pacientes en HDF con volmenes < 10L/sesin en comparacin a los pacientes
en las otras tres modalidades. La HDF con volmenes < 10 L/sesin se asociaba
a valores de PCR > 5 mg/L en el 70% y la HDF con volmenes > 20 L/sesin a
valores de PCR < 5 mg/L en el 55%. Los niveles de IL-6 mostraban un patrn
similar, siendo menores en HDF con volmenes > 20L/sesin y PFD en
comparacin a la HD y significativamente superiores en HDF con volmenes < 10
L/sesin. Se observ una correlacin positiva entre la protena C reactiva y la IL-6,
siendo esta correlacin mayor para HDF (< 10L/sesin).
Aunque no era uno de los objetivos de este informe analizar y comparar los
costes de las diferentes modalidades de hemodilisis, s se consider oportuno el
ofrecer alguna informacin acerca de ellos a travs de la lectura de algunas
publicaciones relevantes. Junto con los factores epidemiolgicos y tcnicos,
durante las ltimas dcadas la carga econmica de la terapia renal sustitutiva ha
aumentado en gran medida. Con el rpido crecimiento en el nmero de pacientes
59
avalia-t
Hay varios estudios que han considerado los costes de las modalidades de
hemodilisis, cuyos resultados se describen a continuacin.
Un estudio de costes realizado en Italia por Tediosi et al (86) sobre las diferentes
modalidades de hemodilisis indica que todas las modalidadesque emplean alto
flujo, son con diferencia las ms caras, siendo las de mayor coste la
hemodiafiltracin libre de acetato y la de doble cmara. Haciendo un desglose de
costes observan que mientras que para la hemodilisis convencional la mayor
parte del coste estaba destinado al personal, para la hemodilisis de alto flujo
(que tambin engloba en este caso todos los tipos de hemodiafiltracin) los costes
se reparten igualitariamente entre el personal y los suministros o recambios. Los
costes del empleo de frmacos se mantienen muy parecidos independientemente
de la modalidad analizada.
Hornberger y cols (89) llevaron a cabo un estudio muy exhaustivo sobre el coste
efectividad de la hemodilisis de alto flujo frente a la convencional. Concluyeron
que la diferencia a favor de la hemodilisis convencional es poca y que la razn
de coste-efectividad se encuentra en el rango de muchas otras intervenciones
mdicas que son financiadas por los sistemas de salud. Adems indican que la
HD de alto flujo prolonga la vida, por lo que a largo plazo s sera coste-efectiva.
Al acortarse el tiempo de dilisis se pueden dializar ms pacientes en las mismas
mquinas. Los autores concluyen que sus resultados sobre el coste-efectividad de
la HD de alto flujo deben ser confirmados mediante la realizacin de ensayos
clnicos aleatorios.
60
Resultados
Tabla 5. Puntuacin otorgada por los dos investigadores segn la escala de valoracin elaborada
especficamente para esta revisin.
Caractersticas
Caractersticas Caractersticas de
generales de los Puntuacin total
Estudio particulares los pacientes
estudios (peso = (100%)
(peso=30%) (peso=20%)
50%)
Investigador Investigador Investigador Investigador
A B A B A B A B
61
avalia-t
Hornberger
et al (1992) 35% 35% 11% 14% 10% 10% 56% 59%
(56)
Churchill et al
25% 25% 13% 14% 15% 15% 53% 54%
(1992) (57)
Schiffl et al
37,5% 37,5% 14% 18% 0% 0% 51,5% 55,5
(1992) (68)
Gordon et al
22,5% 22,5% 16% 15% 0% 0% 38,5% 37,5%
(1992) (58)
Pegues et al
22,5% 22,5% 16% 11% 0% 0% 38,5% 33,5%
(1992) (59)
ESTUDIOS QUE COMPARAN BIOFILTRACIN LIBRE DE ACETATO FRENTE A HD (alto o bajo flujo)
Eiselt et al
30% 30% 24% 21% 10% 15% 64% 66%
(2000) (75)
Verzetti et al
20% 20% 11% 13% 10% 10% 41% 43%
(1998) (74)
Basile et al
25% 25% 15% 15% 15% 15% 55% 55%
(2001) (76)
62
Resultados
puntuaciones obtenidas por los dos evaluadores. Estos datos se obtuvieron con el
programa SPSS 12.0 (Statistical Package for Social Sciences).
8,80
7,70
6,60
revisor 1
5,50
4,40
3,30
revisor 2
Como se puede observar, existe una correlacin casi perfecta entre ambos
revisores para todo el rango de valores de la escala de puntuacin.
63
avalia-t
3,30
4,40
5,50
6,60
7,70
8,80
Bonforte2002
Pegues
5,35
Gordon1992
Maduell1998
Mastrangelo
Verzetti1998
Panichi1994
Panichi2000
Puntuacin mediana
Woods
Wizemann2000
Kerr1992
Lin2002
Marcus1998
Lin2001
Panichi1998
Merello Godino
Schiffl
Churchill1992
Ward2000
64
Opatrny
Basile2001
Fischbane1997
Artculos revisados
Lin2003
Hornberger1992
Malberti1991
House
Churchill1993
Locatelli2000
Eiselt2000
Ottoson
Kuchle
Locatelli1996
Eknoyan2002
Puntuacin media para cada uno de los artculos incluidos
Discusin
5. DISCUSIN
Renal Dialysis
Hemodiafiltration
Hemodialysis, Home
Peritoneal Dialysis
65
avalia-t
que al no existir trminos especficos los artculos podran estar indexados de esta
manera. En nuestra revisin descartamos introducir estos trminos debido a que
la bibliografa recuperada podra ser demasiado extensa y no ajustarse al objetivo
del presente informe, que es evaluar modalidades de dilisis y no membranas.
Consideramos que de existir algn estudio relevante este se ha recuperado con la
revisin manual de las referencias de los artculos y revisiones incluidas. A la vista
de que slo cuatro artculos fueron recuperados a travs de la bsqueda manual,
cabe suponer que las prdidas son mnimas.
66
Discusin
67
avalia-t
Estado nutricional
Duracin de la dilisis
68
Discusin
El tipo de acceso vascular es otro factor a valorar. Las guas de prctica clnica de
la NKF DOQI (19) recomiendan la fstula arteriovenosa en comparacin al catter
y Allon et al (53) encuentran que el catter aumenta significativamente la
probabilidad de muerte y hospitalizaciones por infeccin. El ndice de masa
corporal y el nivel de colesterol tambin se ha relacionado con la mortalidad de los
pacientes, encontrndose que, a diferencia de lo que ocurre en la poblacin
general, existen indicios de que la mortalidad es mayor para individuos con un
ndice de masa corporal menor a 18,5 Kg/m2 y niveles de colesterol < 3,2 mmol/L,
posiblemente debido a su relacin con el estado de malnutricin (5). La presin
sangunea y los niveles sricos de calcio y fosfato tambin parecen repercutir
sobre la mortalidad pero en este caso existen discrepancias entre los distintos
estudios (91).
Tampn de dializado
Dosis de dilisis.
69
avalia-t
distintos estudios e incluso entre los diferentes grupos de comparacin (61, 64).
Aunque no existen evidencias claras del beneficio de utilizar Kt/V superiores a 1,2
muchos estudios apuntan a una disminucin en el riesgo para valores mayores,
por lo que los resultados debern ser analizados con precaucin (22). En los
estudios que evalan HDF el valor de Kt/V oscila entre valores menores a 1,1 (75)
(98) hasta valores de 1,8 (52, 81) limitando en muchos casos la extrapolacin y
comparacin de los resultados.
Tipo de membrana
Agua de dilisis
A pesar de que la calidad y pureza del lquido de dilisis es uno de los requisitos
principales de la tcnica de hemodilisis, ya que se ha relacionado
frecuentemente con pirogenicidad y otras consecuencias crnicas incluyendo
amiloidosis, anemia, y malnutricin, son pocos los estudios que ofrecen
informacin con respecto al tratamiento del agua de dilisis y nivel de bacterias y
endotoxinas presentes en el dializado para valorar este aspecto.
Reutilizacin o reuso
Aunque los tres estudios que analizan mortalidad muestran indicios de que la HD
de alto flujo disminuye de forma global el riesgo de muerte por todas las causas,
todava no es posible sacar conclusiones definitivas al respecto. Slo el estudio
HEMO (28, 53, 54) es un ensayo clnico aleatorio multicntrico y controlado. El
70
Discusin
Los otros dos trabajos que abordan el tema de mortalidad (55) encuentran una
disminucin significativa del 66% y 76% en el riesgo de muerte para la HD de alto
flujo son de carcter retrospectivo y tienen grandes limitaciones metodolgicas. El
estudio de Woods et al (55), aunque nico en cuanto al estudio de una cohorte
grande de sujetos tratados en las mismas condiciones y con un el mismo tipo de
membrana (polisulfona) compara dos grupos con distintas caractersticas. La HD
de alto flujo se prescribi con mayor frecuencia a pacientes mayores de 60 aos,
diabticos y a pacientes con comorbilidades importantes (incluyendo
enfermedades cardiovasculares, infeccin, cirugas, etc). Teniendo en cuenta que
estos factores fueron incluidos en el anlisis estadstico y que a su vez,
favoreceran que la mortalidad fuese mayor en el grupo de bajo flujo, no pueden
ser los responsables de la disminucin de la mortalidad observada en pacientes
no diabticos, pero es posible que como la HD de alto flujo se prescriba a
pacientes de alto riesgo, el cuidado y los tratamientos recibidos fuesen distintos.
Es importante destacar que el 87% de los pacientes era de raza china, por lo que
los resultados puede que tampoco sean extrapolables a nuestra poblacin. En el
71
avalia-t
5.4.3. Pirogenicidad
La HD de alto flujo, como ocurre en todas las tcnicas que emplean membranas
de elevada permeabilidad conlleva un riesgo de retrofiltracin por lo que existe
una gran preocupacin de que bacterias y endotoxinas presentes en el dializado
induzcan la activacin de citoquinas responsables de los sntomas y signos de
pirogenicidad. El nico estudio recuperado diseado especficamente para valorar
la pirogenicidad (58, 59) concluye que no se encontraron diferencias significativas
en cuanto a reacciones de pirogenicidad entre los grupos de alto y bajo flujo a
pesar de encontrar niveles de endotoxinas y bacterias por encima de las
recomendadas en el dializado, pero estos resultados se ven limitados una vez
ms por la baja calidad metodolgica del estudio y la mala definicin de
pirogenicidad ya que definen como caso de pirogenicidad los escalofros objetivos
y/o la fiebre pero tienen en cuenta otros sntomas registrados para el anlisis de
resultados (hipotensin, escalofros subjetivos, naseas y vmitos). Las
membranas de alto flujo fueron de polisulfona y el reprocesamiento fue
72
Discusin
Anemia
Estado nutricional
73
avalia-t
Alteraciones cardiovasculares
74
Discusin
Todos los estudios concuerdan en que las membranas de alto flujo disminuyen
significativamente los niveles de 2-microglobulina en comparacin a las
membranas de bajo flujo (54, 61, 68, 69) pero slo un estudio de los incluidos (69)
analiza las repercusiones a largo plazo sobre el sndrome del tnel carpiano.
Segn los resultados de este estudio la HD de alto flujo puede que no evite la
amiloidosis pero s retrasa su aparicin. Basndonos en que los niveles de 2-
microglobulina no siempre se correlacionan con las manifestaciones clnicas de la
enfermedad, consideramos, al igual que los autores, que la precipitacin de 2-
microglobulina no es el nico mecanismo implicado en su generacin. Teniendo
en cuenta que en este estudio las membranas de bajo flujo son de cuprofano, y
las de alto flujo de polisulfona, no se puede descartar que que la mejora en
biocompatibilidad sea responsable de estas diferencias. La reutilizacin de las
membranas es otro factor importante a tener en cuenta. El estudio HEMO (54)
determin que la aclaracin de 2-microglobulina disminua en el grupo de alto
flujo con el uso de renalina y aumentaba cuando se reprocesaban las membranas
con cido ctrico caliente o se empleaba leja por lo que sera importante
determinar cmo influiran dichos factores en la aparicin de amiloidosis.
Debido a que el nico estudio recuperado (70) tiene un diseo confuso, no ofrece
informacin en cuanto a las caractersticas de los pacientes que reciben HD
convencional y posiblemente compare, tal como se deduce del texto, una HD
convencional llevada a cabo con acetato y dializadores de cuprofano, con una HD
alta eficacia llevada a cabo introduciendo todas las mejoras tcnicas
desarrolladas en los ltimos aos: membranas sintticas, uso de bicarbonato,
aumento de las sesiones de dilisis (das alternos o 4 veces/semana) y aumento
de la dosis de dilisis (Kt/V > 1,2 versus Kt/V <1), no es posible determinar si las
mejoras observadas en la supervivencia, estado nutricional y anemia se deben
realmente a la modalidad de dilisis o a otros cambios introducidos en la tcnica.
75
avalia-t
Los dos estudios (75, 76) diseados para evaluar las consecuencias de la AFB
sobre la anemia exhiben resultados contradictorios que parecen apuntar a la
existencia de dos tendencias en cuanto a individuos tratados (75) y no tratados
con rHuEPO (76), sugiriendo que esta modalidad puede influir en la eficacia de la
rHuEPO. El pequeo nmero de sujetos reclutados en ambos estudios, la
utilizacin de membranas de diferente biocompatibilidad en el estudio de Eiselt et
al (75) y el diseo cruzado con un seguimiento menor a seis meses en el estudio
de Basile C (76) limitan la validez de los estudios y hacen que sean necesarios
estudios adecuadamente diseados para comprobar esta hiptesis. Eiselt et al
(75) manifiestan efectos slo a partir de los seis meses de seguimiento.
La dilisis con doble filtro es una modalidad de hemodiafiltracin que utiliza dos
filtros, uno de alto flujo y otro de bajo flujo, disminuyendo el riesgo de
retrofiltracin. No se han podido localizar estudios que valoren los beneficios
clnicos de esta modalidad. El estudio llevado a cabo por Panichi et al (98) fue
planteado para valorar fundamentalmente la tolerancia clnica y la
biocompatibilidad frente a otras modalidades. Este estudio publicado en 1994
revela que la PFD ofrece una mayor biocompatibilidad que la HD con membranas
76
Discusin
Los dos ensayos clnicos aleatorios anteriormente citados (52, 78) aunque no
diseados especficamente para valorar la anemia concuerdan en que no existen
diferencias significativas entre la HDF y la HD de alto o bajo flujo en cuanto a los
valores de hemoglobina, hematocrito o dosis de eritropoyetina pero debido a que
no se han tenido en cuenta ninguno de los factores que pueden afectar a la
aparicin de esta patologa, los resultados tienen poca validez. Lin et al (79)
concuerdan con las conclusiones anteriores pero sealan que la dosis de
eritropoyetina por mes en el ltimo ao fue menor en el grupo de HDF aunque
77
avalia-t
Los otros dos estudios incluidos (85, 102) concluyen que la HDF con doble filtro
elimina el riesgo de produccin de citoquinas y en la HDF convencional estos
niveles son inferiores cuando se utilizan volmenes mayor a 20 L/sesin pero las
diferentes modalidades de dilisis fueron llevadas a cabo en centros diferentes sin
ofrecer los estudios informacin acerca del tratamiento o calidad del agua de
dilisis por lo que los resultados podran estar sesgados.
78
Discusin
II-1 y II-2. La escala de valoracin de la U.S. Task Force al igual que cualquier
otra escala de valoracin de evidencia fuerza, por as decirlo, a incluir a una
investigacin en una categora determinada, sin ms consideracin que su diseo
o su tamao muestral. En este caso, la escala de valoracin de calidad construida
para este informe valora muchos ms aspectos que frecuentemente no se
consideran, como la heterogeneidad de los pacientes incluidos en los estudios
(edad dialtica, comorbilidades) y entra en aspectos concretos de los diseos
considerados, ponderando tamao muestral con la existencia de sesgos en el
diseo del estudio. A pesar de ello, esta escala ha sido elaborada por dos
personas y sin revisin externa, por lo que tiene muchos aspectos susceptibles de
crtica. A continuacin se discuten las puntuaciones e tems que formaban parte
de dicha escala de calidad.
El siguiente tem en las caractersticas generales del estudio fue si los grupos
tenan un tamao equilibrado entre ellos. Este apartado se valor con un 10% y
fue el de menos valor relativo en esta parte de la escala, ya que, a priori, influye
menos en los resultados que los otros tems.
79
avalia-t
diseo que, si bien pueden afectar al resultado, no lo hacen en igual medida que
el perodo de seguimiento o el tamao de la muestra por ejemplo.
Para los ensayos clnicos hubo dos tems que recibieron la mxima puntuacin, la
existencia de controles concurrentes y la existencia de prdidas (y que stas
fuesen diferenciales) superiores al 20%. La no existencia de controles
concurrentes indica que el estudio puede haber sido pre-post y no asegura la
comparabilidad de los grupos en cuanto a otros factores (tratamientos recibidos,
utilizacin de membranas de dilisis, etc). Las prdidas en el seguimiento
significan falta de adherencia y si son diferenciales entre los grupos pueden
encubrir un efecto diferente de alguna de las modalidades de dilisis.
80
Discusin
5.12. Costes
Los resultados sobre costes deben ser considerados con cautela, ya que como se
ha indicado, este aspecto no era un objetivo del informe y por tanto no se realiz
una revisin especfica enfocada a los costes. Se ha observado que hay estudios
econmicos realizados en diferentes pases, pero es difcil extrapolarlos de unos a
otros. Esto se debe a cambios de moneda, sistemas organizativos y otros factores
que tienen influencia en los costes (86).
Los estudios revisados parecen indicar con cierta consistencia que las
modalidades de alto flujo son ms caras que las convencionales. Sin embargo, los
datos no son suficientes para estimar si existen diferencias en el coste-
efectividad. Las modalidades de alto flujo son ms caras debido a un mayor coste
en la utilizacin de material fungible o consumibles. Esto hace que la sesin de
dilisis sea ms cara con las modalidades de alto-flujo. Una ventaja de estas
modalidades es que permiten realizar la hemodilisis en menos tiempo y por tanto
la misma mquina puede ser utilizada por ms pacientes (89).
81
Conclusiones
6. CONCLUSIONES
83
avalia-t
que los criterios de inclusin de pacientes entre los diferentes estudios analizados
son enormemente heterogneos y excluyen en su mayora a este subgrupo de
pacientes .
84
Recomendaciones
7. RECOMENDACIONES
85
Bibliografa
8. BIBLIOGRAFA
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100
Bibliografa
101
Anexos
9. ANEXOS
103
avalia-t
La frmula de Watson:
[Hombres]: ACT = 2.447 - (0.09156 edad) + (0.1074 altura) + (0.3362 peso)
[Mujeres]: ACT = -2.097 + (0.1069 edad) + 0.2466 peso
Frmula de Hume-Weyer
[Hombres]: ACT=(0.194786 altura) + (0.296785 peso) -14.012934
[Mujeres]: ACT =(0.34454 altura)+(0.183809 peso) -35.270121
R=BUN postdilisis dividido entre el BUN predilisis, t=tiempo de la sesin de dilisis en horas;
UF=volumen de ultrafiltracin en litros; W=peso del pacientes postdilisis en Kg.
104
Anexos
Mtodos bicompartimentales
1. Frmula de Maduell: Kt/VMaduell = 0,906Kt/V 0,26K/V + 0,007 en donde K/V
es la Kt/V a la hora.
2. Frmula de Daugirdas: Kt/V Daugirdas = Kt/V[1 (0,6/(t/60)] + 0,03
105
avalia-t
Premedline: http://www.nlm.nih.gov
Medline on line: http://www.nlm.nih.gov
Embase on line (acceso restringido): http://ovid.com
Lilacs: http://www.bireme.br
IME (acceso restringido): http://www.cindoc.csic.es
IBECS: http://bvs.isciii.es/E/bases.php
Biomed Central: http://biomedcentral.com
Cochrane: http://www.update-software.com/cochrane/
ISI WEB of Knowledge (acceso restringido):
http://access.isiproducts.com/FECYT
HTA: http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm
DARE: http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm
NHS EED: http://www.york.ac.uk/inst/crd/nhsdhp.htm
INAHTA: http://www.inahta.org/inahta_web/index.asp
AETMIS (former CETS): http://www.aetmis.gouv.qc.ca/fr/
AETS: http://www.isciii.es/aets/
AETSA:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/default.htm
AHFMR: http://www.ahfmr.ab.ca
106
Anexos
AHRQ: http://www.ahrq.gov/
ANAES: http://www.anaes.fr
ASERNIP: http://www.racs.edu.au/open/asernip-s.htm
CAHTA: http://www.aatm.es
CCOHTA: http://www.ccohta.ca
DAHTA@DIMDI: http://www.dimdi.de/de/hta/
DIHTA: http://www.dihta.dk
ETESA: http://www.minsal.cl/
GR: http://www.gr.nl
INHEM: http://www.sld.cu/webs/epidem/
MSAC: http://www.health.gov.au/msac/
NCCHTA: http://www.hta.nhsweb.nhs.uk
NHSC: http://www.hsrc.org.uk/horizon
NHSCRD: http://www.york.ac.uk/inst/crd
NICE: http://www.nice.org.uk
NZHTA: http://nzhta.chmeds.ac.nz/
OSTEBA: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba/
SBU: http://www.sbu.se
SMM: http://www.sintef.no/smm
SWISS/TA: http://www.ta-swiss.ch
TNO: http://www.health.tno.nl/homepage_pg.html
VATAP: http://www.va.gov/resdev/ps
107
avalia-t
G. Literatura gris
2. Estrategia de bsqueda
108
Anexos
109
avalia-t
C. All Databases (DARE, NHS EED, HTA) (Centre for Reviews and
Disemmination) realizada el 23 Marzo 2004.
110
Anexos
111
avalia-t
19 de julio 6 0
26 de julio 7 0
2 de agosto 0 0
9 de agosto 8 0
8 de septiembre 3 0
12 de septiembre 0 0
20 de septiembre 0 0
27 de septiembre 5 0
4 de octubre 2 0
11 de octubre 6 0
18 de octubre 4 0
25 de octubre 4 0
2 de noviembre 0 0
9 de noviembre 0 0
112
Anexos
4. Artculos excluidos
Tabla 1. Artculos excluidos que comparan HD de alto flujo con HD de bajo flujo
113
avalia-t
Tabla 2. Artculos excluidos que comparan hemodiafiltracin con otras modalidades de dilisis
114
Anexos
115
avalia-t
116
Anexos
Tabla 4. Niveles de calidad de la evidencia cientfica (U.S. Preventive Service Task Force, 1996).
Grado Descripcin
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico aleatorio y controlado diseado de forma apropiada.
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseados pero sin asignacin aleatoria.
II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles bien diseados, realizados
preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin.
II-3 Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervencin. Este tipo
incluye experiencias no controladas accidentales.
III Opiniones de expertos reconocidos, basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de
comits de expertos.
ond
U.S. Preventive Services Task Force. (1996). Guide to clinical preventive services (2 Ed). Baltimore: Williams & Wilkins.
117
avalia-t
118
Anexos
ANEXO IV. Resumen de los resultados y clasificacin de los estudios en niveles de evidencia
119
avalia-t
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Woods et al Cohortes Criterios de inclusin Poblacin total: 87% raza HD de alto HD de alto flujo II-2 Invest. A y MORTALIDAD
(2000) (55) retrospectivo Pacientes consecutivos china flujo Dializadores de B: 45% Tasa de mortalidad estandarizada
admitidos a un programa de HD de alto flujo Mnimo 3 polisulfona (F40, F50, inferior a la de la poblacin
dilisis sin afiliacin hospitalaria n=463 meses F60, F80) americana y significativamente
desde 1/1/1991 a 31/3/1996 66,7% H/ 33,3% M 3 veces/semana menor en el grupo de alto flujo
Criterios de exclusin Media de edad: 47 aos Kt/V programado 1,2 (p=0,012).
Pacientes en dilisis durante (21% > 60 aos) Duracin media de la Excluyendo a diabticos la
menos de 60 das Tiempo previo en HD: ? sesin: 221 min supervivencia fue mayor para el
Pacientes con trasplante renal 10,6% con Reutilizacin: 15 veces grupo de alto flujo.
previo comorbilidades. HD de bajo flujo La HD de alto flujo se asocia con
HD de bajo flujo Dializadores de una disminucin significativa del
n=252 polisulfona (F4, F5, F6, riesgo de muerte del 66% cuando
56% H/ 49% M F7, F8) se excluyen a pacientes diabticos
Media de edad: 41 (6% > 3 veces/semana (IC95% (0,15-0,843)
60 aos) Kt/V programado 1,2 Incluyendo a diabticos el riesgo
Tiempo previo en HD: ? Duracin media de la de muerte aumenta con la edad, la
2,8% con comorbilidades sesin: 219 min diabetes, las comorbilidades y
Reutilizacin: 10 veces disminuye con el aumento en Kt/V y
creatinina.
Hornberger Cohortes Criterios de inclusin HD de alto flujo HD de alto HD de alto flujo II-2 Invest. A: MORTALIDAD
et al (1992) retrospectivo Todos los pacientes inscritos en n=107 flujo Dializador con 56% Reduccin significativa del 76% en
(57) No el programa de dilisis de la Mills 66% blancos Tiempo membranas de Invest. B: el riesgo de muerte (RR=0,24 IC95%
multicntrico Hospital Renal Dialysis Center 48% H/ 52% M medio: 333 polisulfona (F60 o F80) 59% (0,12-0,49))
desde 1987 a 1991. 56,7 1,7 aos meses (31- Frecuencia de la HD? Disminucin en la tasa de
Criterios de exclusin Tiempo previo en HD: 22,9 648) Duracin: 2,61 0,04 h hospitalizaciones para pacientes en
Visitantes que permanecen < 1 3,8 aos HD de bajo Reutilizacin de alto flujo (RR=0,86 IC95% (0,67-
mes en las unidades de dilisis . flujo membranas. 1,10))
Causa IR: DM (27%), HT
En el grupo de alto flujo se Tiempo HD de bajo flujo El sexo masculino, la raza blanca
(17%), GNF (27%)
excluyeron a pacientes en medio: 261 Dializador con y la presencia de enfermedades
HD de bajo flujo
hemodilisis 2 veces/semanana y meses (2- membranas de celulosa vasculares aumentan
n=146
a pacientes con ganancia de 1461) Frecuencia de la HD? significativamente el riesgo de
69% blancos
peso inter-dialtico en exceso de Duracin de la sesin: muerte y los niveles de albmina y
50% H/ 50% M
2,5-3,5 Kg 3,12 0,04 h mayor ganancia de peso
60,4 1,4 aos
Re-utilizacin de interdialtico disminuyen
Tiempo previo en HD: 10,2 significativamente el riesgo de
2,1 aos membranas.
muerte.
Causa IR: DM (2O%), HT El riesgo de muerte aumenta a
(17%), GNF (8%) medida que aumenta el tiempo de
seguimiento.
120
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Churchill et Ensayo Criterios de inclusin n=30 reclutados 4 meses HD de alto flujo II-1 Invest. A: CALIDAD DE VIDA Y
al (1992) clnico Pacientes estables en HD n=22 finalizaron el estudio. Dializador Duo-flux con 53% TOLERANCIA CLNICA
(64) cruzado. crnica durante un mnimo de 3 -59% H/41% M membranas de acetato Invest. B: El valor de Kt/V fue mayor durante
Controles meses con un Kt/V > 1 durante al Media de edad: 52 aos de celulosa. 54% el perodo de HD de alto flujo (1,42
concurrentes menos 2 meses. (21-72) Frecuencia de la HD? versus 1,27).
Aleatorio en 18 a 75 aos Tiempo previo en HD: Reutilizacin de No se observaron diferencias en
cuanto al Criterios de exclusin media (3,9), mediana (1,3) membranas cuanto a los parmetros
orden de Incapacidad para completar las aos. HD de bajo flujo bioqumicos determinados, excepto
tratamiento pruebas de calidad de vida o la Causa IR: DM (9%), HT o Dializador CD3500 o en el potasio srico.
Triple ciego evaluacin neuro-psicolgica. enfermedad renal vascular CD4000 con membranas 12/14 parmetros utilizados para
No Alergia al xido de etileno. (23%), GNF (55%) de acetato de celulosa valorar los sntomas intradialticos
multicntrico Elegido para trasplante en los Frecuencia de la HD? mejoraron durante la HD de alto
siguientes 8 meses. Igual duracin de la flujo, aunque esta mejora fue
Enfermedades de comorbilidad sesin de dilisis significativa slo para mareos,
importantes. Reutilizacin con el nuseas y dolor de espalda (0,05 >
Historial de no complicidad. mismo esterilizante. p > 0,01)
18/20 parmetros utilizados para
valorar sntomas interdialticos
mejoraron durante la HD de alto
flujo pero ninguno fue significativo
(p> 0,05)
La falta de concentracin mejor
con la HD convencional.
Mejora en la calidad de vida pero
esta no alcanz la significacin
estadstica (p> 0,05)
Ningn cambio significativo en las
23 variables neuro-psicolgicas (p>
0,05)
121
avalia-t
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Opatrny et Ensayo Criterios de inclusin Grupo X 2 meses HD de alto flujo II-1 Invest. A: ANEMIA
al (2002) clnico Pacientes con anemia tratados (HD de bajo flujo-HD de -Dializador de polisulfona 56% -No se encontraron diferencias
(60) cruzado con rHuEPO: alto flujo) (F60) Invest. B: significativas en cuanto a los
Controles Hematocrito y dosis de rHuEPO n=13 -3 veces/semana 53% niveles de hematocrito u otros
concurrentes estables durante las ltimas 8 53,8% H/46,2% M -duracin sesin? parmetros relacionados con la
Aleatorio en semanas. Media de edad: 69 aos. HD de bajo flujo severidad de la anemia o con la
cuanto al Saturacin de transferina > 20%. Tiempo previo en HD: 19 -Dializador de polisulfona efectividad de la rHuEPO.
orden de Ferritina > 100 g/l. meses (F7HPS)
tratamiento. Sin deficiencia de vitamina B12 , Grupo Y (HD de alto flujo- -3 veces/semana
cido flico o exceso de Fe. HD de bajo flujo) -duracin sesin?
Sin cambios en la terapia de n=12
drogas en las ltimas 8 semanas 50% H/ 50% M
Criterios de exclusin Media de edad: 71 aos
-Ausencia de diabetes, Tiempo previo en HD: 28
enfermedad heptica aguda, meses
signos de sangrado o infeccin.
Merello Ensayo Criterios de inclusin n=1.543 reclutados 3 meses de HD de alto flujo II-1* Invest. A: ANEMIA
Godino et clnico Pacientes con IRC tratados con n=1.046 finalizaron el estabilizacin Dializadores de 51,5% Durante la HD de alto flujo
al (2002) cruzado con dializadores de bajo flujo durante estudio. previo al polisulfona (41,3%) o Invest. B: aumentaron significativamente los
(61) controles no ms de 3 meses n=892 disponibles para comienzo del helixona (58,3%) 55,5% niveles de hemoglobina (p< 0,001)
concurrentes Mayores de 18 aos valoracin de la anemia estudio 3 veces/semana sin observarse cambios en la dosis
(A-B) 54,1% H/ 45,9 M 6 meses de Tiempo de dilisis de eritropoyetina o resistencia a
Multicntrico 63,9 13,5 aos seguimiento prescrito para conseguir rHuEPO.
(29 centros Tiempo previo en HD: 58 la dosis de dilisis Aument el porcentaje de
espaoles) 59 meses programada (Kt/V 1,20) pacientes recibiendo Fe y ferritina
No aleatorio Causa IR: DM (11,5%), HD de bajo flujo pero este aumento no tuvo ningn
Anlisis por enfermedad vascular (10%) Polisulfona de bajo flujo impacto en la anemia.
intencin de (PS 400) (n=98,4% NUTRICIN-INFLAMACIN
tratar pacientes) Los niveles de albmina y el peso
3 veces/semana post-dilisis permanecieron
Tiempo de dilisis constantes en ambas modalidades.
prescrito para conseguir Disminucin significativa de la
la dosis de dilisis protena C reactiva durante la HD
programada (Kt/V 1,20) de alto flujo (p=0,018)
PERFIL LIPDICO
Disminucin significativa del
colesterol total y triglicridos
(p<0,001) disminucin de LDL-
colesterol (p=0,001) y aumento de
la HDL-colesterol (p=0,006).
122
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Ottosson et Ensayo Criterios de inclusin HD de alto flujo 12 semanas HD de alto flujo I Invest. A : PERFIL LIPDICO
al (2001) clnico HD durante un tiempo 3 n=19 Dializador con 65% No se observaron diferencias en
(65) Aleatorio meses. 47,4%H/ 52,6% M membranas AN69 de Invest. B : los lpidos plasmticos,
estratificando Criterios de exclusin -67,9 9,2 aos poliacrilonitrilo 68% apolipoprotenas, partculas de
por centro y Pacientes tratados con frmacos Tiempo previo en HD: 16,6 12,3 1,8 h/semana apolipoprotenas o niveles de
diabetes liporeductores o terapia con meses (3,5-59) HD de bajo flujo homocistena.
Anlisis por estrgenos. Causa de IR: DM (16%), Dializador FB170T con
intencin de Pacientes programados para Vasculitis (16%), GNF membranas de diacetato
tratar y no ciruga o trasplante renal en el (16%) de celulosa
tratar tiempo de seguimiento. HD de bajo flujo 12,3 1,8 h/semana
n=23
65,2% H/ 34,8%M
Tiempo previo en HD: 20,4
meses (3-106)
Causa de IR: DM (16%),
vasculitis (16%), GNF
(16%)
House et al Ensayo Criterios de inclusin HD de alto flujo 3 meses HD de alto flujo I Invest. A y PERFIL LIPDICO
(2000) (66) clnico Pacientes de 18-80 aos n=24 reclutados Dializadores de B : 60% Diferencias no significativas en el
Aleatorio por Tratamiento en HD durante un n=2 prdidas polisulfona (F80) perfil lipdico y en los niveles de
el mtodo de mnimo de 3 meses y mximo de 70,8% H/ 29,2% M 3 veces/semana lipoprotena (a) (p> 0,05)
los nmeros 18 meses. Media de edad: 56,7 Duracin prescrita por el Tendencia a la disminucin de la
aleatorios Criterios de exclusin (DE:16,7) nefrlogo homocistena en el grupo de alto
estratificando Diabetes Tiempo medio en HD: 9,1 Sin reutilizacin flujo (p=0,80)
por centro. Uso de drogas lipo-reductoras meses (DE: 4,2) HD de bajo flujo
Sndrome coronario en ltimos 3 causa de IR? Dializadores de
meses HD de bajo flujo polisulfona (F8)
Reacciones adversas a la n=24 reclutados 3 veces/semana
polisulfona n= 1 prdida Duracin prescrita por el
Esperanza de vida < 6 meses 66,7% H/ 33,3% M nefrlogo
Trasplante renal inminente Media de edad: 55,7 Sin reutilizacin
Estado de hiper-coagulacin o (DE:17,6)
mala-absorcin. Tiempo medio en HD: 9,8
Negacin al consentimiento meses (DE: 4,6)
informado. causa de IR?
123
avalia-t
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Locatelli et Ensayo Criterios de inclusin HD de alto flujo 12 semanas HD de alto flujo I Invest. A: ANEMIA
al (2000) clnico HD con membranas de celulosa n=42 reclutados Dializadores con 63,5% Aumentaron de forma global los
(62) Aleatorio 3 veces/semana con una n=7 prdidas membranas de Invest. B: niveles de hemoglobina,
Multicntrico duracin de 180-270 min, 54,3% H/ 45,7% M polimetilmetacrilato 65,5% hematocrito, el recuento de
(13 unidades durante 6 meses. Media de edad: 64 aos (BK-F) eritrocitos y los niveles de
de dilisis) Funcin renal despreciable (56-71) 3 veces/semana transferrina pero no se produjeron
Hematocrito prdilisis < 30% Tiempo medio en HD: 4,1 Duracin de la sesin: diferencias significativas entre los
(variaciones < 2,5% en los aos (1,9-6,9) 240 min (210-240) dos grupos (p>0,1)
ltimos 3 meses). Causa de IR: enfermedad HD de bajo flujo NUTRICIN
Sin cambios en la dosis de poliqustica (20%), DM Dializadores con Disminucin general del peso
rHuEPO, Fe, cido flico, (11%) membrana de celulosa post-dilisis, los niveles de
vitamina B12 o terapia con 74% tratados con rHuEPO 3 veces/semana protenas plasmtica total,
inhibidores ACE en los 3 meses HD de bajo flujo Duracin: 240 min (210- albmina y transferrina pero no se
anteriores al estudio. n=42 reclutados 240) produjeron diferencias significativas
Kt/Ve > 1,2 y Kt/V > 1,4. entre los dos grupos (p> 0,01)
n=3 prdidas
Mayores de 18 aos. Disminucin de protenas totales
51,3% H/ 48,7% M
Criterios de exclusin exclusiva en el grupo de alto flujo
Media de edad: 65 aos
Inestabilidad clnica en los 3 (p=0,043)
(59-71)
meses anteriores al estudio 2-MICROGLOBULINA
Tiempo medio en HD: 3,4
Tratamiento con drogas Niveles de 2-microglobulina
aos (1,6-7,3)
relacionadas con la eritropoyesis constantes en el grupo de HD de
Causa de IR: enfermedad
Enfermedades cardacas, bajo flujo y disminucin en forma de
poliqustica (60%), DM
hepticas, medulares, del tejido U en el grupo de alto flujo (p=0 ,04)
(3%)
conectivo, neoplsicas. TOLERANCIA CLNICA
82% tratados con rHuEPO
Saturacin transferrina <25% o No se observaron efectos
ferritina <200 ng/ml. secundarios ni diferencias en la
VCM > 100 m .
3 presin sistlica o diastlica.
Hiperparatiroidismo definido por
una PTH > 500 mU/ml y niveles
de Ca (1,15-1,37 mmol/l)
Uso de ligadores de alminio a
dosis > 2g/da durante un tiempo
1 ao .
124
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Marcus et Ensayo pre- Criterios de inclusin n=65 HD de alto HD de alto flujo II-1* Invest. A: NUTRICIN
al (1998) post Pacientes en HD con 52% H/ 48% M flujo Dializadores de 50,5% Pequeo pero significativo
(63) No dializadores F8 de polisulfona 53,4 3,4 aos 8 meses polisulfona (F80) Invest. B: aumento en los niveles medios de
multicntrico durante 6 meses. Tiempo previo en HD : HD de bajo Frecuencia de la HD? 52,5% albmina srica a partir de los 5
No aleatorio Susceptibles de poder entrar en 38,4 6,4 meses flujo Duracin de la sesin? meses de seguimiento en HD de
un programa de reutilizacin y Causa de IR: DM (29%) Mnimo de 6 Media de 4,4 alto flujo (p<0,05)
que dan su consentimiento para meses reutilizaciones. Aumento significativo en los
Albmina: 3,86 0,50
ello. mg/dl HD de bajo flujo niveles de creatinina (p<0,05)
Dializadores de Sin cambios en el peso corporal.
polisulfona (F80)
veces semana?
Duracin de la sesin?
Fischbane Ensayo Criterios de inclusin HD de alto flujo 2 meses HD de alto flujo I Invest. A: PPTIDOS AGE
et al (1997) clnico Diabticos dializados durante un n=16 reclutados Dializadores AN69 de 56% Los niveles de pptidos AGE no
(67) Aleatorio perodo mnimo de 6 meses. n=3 prdidas membrana de Invest. B: se modificaron significativamente
No Criterios de exclusin 61,5% H,/ 38,5% M poliacrilonitrilo 58% en el grupo de alto flujo pero
multicntrico Acceso a dilisis inestable. -55,0 5,0 aos Frecuencia de la HD? aumentaron significativamente en
Tasa de reduccin de urea Tiempo previo en HD: 17,4 Duracin de la sesin: el grupo de bajo flujo, siendo la
menor al 60%. 4,0 meses 2,75-4,25 horas segn diferencia entre los grupos
Hospitalizacin en el ltimo mes HD de bajo flujo prescripcin significativa (p=0,005)
por cambios en el control n=14 reclutados HD de bajo flujo La disminucin en los niveles de
metablico. n=2 prdidas Dializadores de AGE-apoB fue mayor en el grupo
Tratamiento con-comitante con polisulfona (F8) de alto flujo pero la diferencia entre
50% H/ 50% M
inhibidores del enzima de Frecuencia de la HD? los grupos al final del perodo de
54,0 5,0 aos
conversin de la angiotensina o Duracin de la sesin: seguimiento no fue significativa.
Tiempo previo en HD: 18,0
medicacin para bajar niveles de 2,75-4,25 horas segn
4,0 meses
lpidos. prescripcin
125
avalia-t
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Churchill et Ensayo Criterios de inclusin 10 finalizaron el estudio en 4 meses HD de alto flujo II-1 Invest. A: PARMETROS BIOQUMICOS
al (1993) clnico Pacientes estables en HD el grupo I (HD bajo-HD de Dializador Duo-flux con 58% No se observaron diferencias
(64) cruzado con crnica durante un mnimo de 3 alto flujo) membranas de acetato Invest. B: significativas en los distintos
controles meses con un Kt/V > 1 durante al 11 finalizaron el estudio en de celulosa 59% parmetros bioqumicos
concurrentes menos 2 meses. el grupo II (HD alto- HD de Frecuencia de la HD? determinados incluyendo albmina
Aleatorio en 18 a 75 aos bajo flujo) Duracin de la sesin? y hemoglobina.
cuanto al Criterios de exclusin 57% H/ 43% M HD de bajo flujo HIPERTROFIA VENTRICULAR
orden de Alergia a xido de etileno. Media de edad: 52 aos Dializador CD3500 o IZQUIERDA
tratamiento Traslado a otro centro o (21-72) CD4000 con membranas La HD de alto flujo produjo una
Doble ciego trasplante en los siguientes 8 Tiempo medio previo en de acetato de celulosa mejora en la fraccin de eyeccin
No meses. HD: 3,9 aos (2 meses- (p=0,13)
multicntrico Angina inestable o otras 20,5 aos) La mejora en los parmetros
comorbilidades importantes. Causa de IR: DM (9%), HT cardiogrficos determinados fue
Historial de no complicidad. o enfermedad renal significativa solo para el dimetro y
vascular (19%), GNF (57%) volumen del ventrculo izquierdo al
final de la sstole (p=0,04)
No se observaron diferencias
significativas en la Parterial o en el
peso medio del paciente.
126
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Kuchle et al Ensayo Criterios de inclusin HD de alto flujo 6 aos HD de alto flujo I Invest. A: SNDROME DEL TNEL
(1996) (69) clnico Pacientes en HD convencional n=12 reclutados Lquido de dializado: 71,5% CARPIANO
Aleatorio con membranas de cuprofano n=2 prdidas bicarbonato (n=9), Invest. B: La prevalencia del sndrome del
durante un mnimo de 40 meses 60% H/ 40% M acetato (n=3) 68,5% tnel carpiano en el grupo de bajo
emparejados por edad y tiempo Media de edad: 50 aos Dializadores con flujo fue del 50% a los 8 aos y del
previo en HD. (28-69) membranas de 80% a los 10 aos.
Criterios de exclusin Tiempo previo en HD: 40 polisulfona No se observaron casos del
Signos clnicos de amiloidosis o 10 meses 3 veces/semana sndrome del tnel carpiano a los 6
enfermedades asociadas a la Causa de IR: GNF (60%), Duracin de la sesin: 4- aos en el grupo de alto flujo.
amiloidosis HT (20%), DM (0%) 5h
HD de bajo flujo No reutilizacin de
n=12 reclutados membranas
n=2 prdidas HD de bajo flujo
60% H/ 40% M Lquido de dializado:
-Media de edad: 52 aos bicarbonato (n=8),
(43-65) acetato (n=4)
Tiempo previo en HD: 42 Dializadores con
10 meses membranas de
Causa de IR: GNF (60%), polisulfona
HT (20%), DM (0%) 3 veces/semana
Duracin de la sesin: 4-
5h
No reutilizacin de
membranas.
Schiffl H et Ensayo Criterios de inclusin n=30 reclutados (este dato 4 aos HD de alto flujo I Invest. A: 2-MICROGLOBULINA
al (1992) clnico HD durante un mnimo de 6 no concuerda con la suma Dilisis con acetato o 51,5% La concetracin de 2-
(68) Aleatorio meses de los pacientes asignados bicarbonato. Invest. B: microglobulina en el grupo de HD
a cada grupo) Membranas de 55,5% convencional permaneci
60% H/ 40% M polisulfona (F60) constante.
28-69 aos 3 veces/semana La reduccin sostenida de 2-
Causa de IR: GNF (53%), Duracin: 4h microglobulina fue del 20% en HD
HT (7%), DM (0%) HD de bajo flujo de alto flujo.
HD de alto flujo Dilisis con acetato o
n=12 bicarbonato.
HD de bajo flujo Membranas de
n=12 cuprofano
Hemofiltracin 3 veces/semana
n=8 Duracin: 4h
127
avalia-t
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Pegues et Cohortes Criterios de inclusin Total de sujetos 215 HD de alto flujo II-2 Invest. A: PIROGENICIDAD
al (1992) prospectivo Todos los pacientes y n=303 recibieron HD Dializadores de fibra 38,5% Se produjeron slo 9 reacciones
(59) tratamientos de dilisis realizados 94% raza negra durante todo hueca con coeficientes Invest. B: de pirogenicidad en 9 pacientes.
en 3 centros de hemodilisis 54% M/ 46% H el estudio de UF 20 ml/h/mmHG 33,5% No se observaron diferencias
desde abril 1990 a febrero 1991. Media de edad: 57 aos (71%), 54 (CA-210, CT-190 o F80), significativas entre los tres grupos.
Criterios de exclusin (24-84) empezaron la 3 veces/semana
Temperatura basal 37,8C. HD de alto flujo dilisis en Duracin de la sesin?
6.518 sesiones de dilisis este perodo HD de alta eficacia
HD alta eficacia (18%) y 34 Dializadores de fibra
19.040 sesiones de dilisis (11%) hueca con coeficientes
HD de bajo flujo abandonaron de UF de 19-20
el ml/h/mmHg (CA-210, CT-
2.449 sesiones de dilisis
tratamiento. 190 o F80)
3 veces/semana
Duracin de la sesin?
HD de bajo flujo
Dializadores de fibra
hueca formados por
derivados de celulosa
(CA-110) o celulosa (CF-
23.08)
3 veces/semana
Duracin de la sesin?
128
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Gordon et Cohortes Criterios de inclusin n=315 230 (73%) HD de alto flujo II-2 Invest. A: PIROGENICIDAD
al (1992) prospectivo Todos los pacientes y 94% raza negra recibieron Dializadores de fibra 38,5% -19 reacciones de pirogenicidad en
(58) Multicntrico tratamientos de dilisis realizados 50% H, 50% M tratamiento hueca con coeficientes Invest. B: 18 pacientes.
(3 centros en 3 centros de hemodilisis Media de edad del total de durante todo de UF 20 ml/h/mmHG 37,5% -No se encontraron diferencias
hospitalarios) desde el 25 de septiembre de la poblacin: 58 aos (22- el perodo, 56 (CA-210, CT-190 o F80) significativas entre los tres grupos.
1988 al 1 agosto de 1989. 86) (18%) 11,1 usos/dializador -No se encontraron diferencias con
Criterios de exclusin HD de alto flujo empezaron el HD alta eficacia la reutilizacin de dializadores.
Temperatura basal 37,8C 2.409 sesiones de dilisis tratamiento y Dializadores de fibra
HD alta eficacia 29 (9%) hueca con coeficientes
11.345 sesiones de dilisis pararon el de UF de 19-20
HD de bajo flujo tratamiento ml/h/mmHG (CA-210,
en este CT-190 o F80)
13.123 sesiones de dilisis
perodo. 12 usos/dializador
HD de bajo flujo
Dializadores de fibra
hueca formados por
derivados de celulosa
(CA-110) o celulosa (CF-
23.08)
Membranas celulosa:
7,4 usos/dializador
Membranas de acetato
de celulosa (6,6
usos/dializador)
129
avalia-t
Mastrangel Cohortes Criterios de inclusin Terapia con Fe, 10 aos? HD alta eficacia II-2 Invest. A: SUPERVIVENCIA
o et al prospectivo? Pacientes inscritos en el anablicos, vitamina B12, Membranas Cu (1973- 44% La supervivencia fue mayor en el
(1991) (70) programa de dilisis del centro de cido flico, metabolitos de 77); Cu AN69 (1978- Invest. B: grupo tratado con HD de alta
dilisis Lecce (Italia) la vitamina D y ligadores de 83); Cu-PMMA CA- 33% eficacia, sobretodo en los pacientes
Identificacin de dos grupos fosfato hasta 1985 y CaCO3 AN69 (1984-87); Cu- de alto riesgo y de elevada edad.
tratados desde 1973-1974 y y terapia antihipertensiva PMMA AN69-CA-PS PARMETROS BIOQUMICOS
desde 1984-1985. despus. (1988-89) Mejor control del fsforo srico,
HD alta eficacia (1979-89) Dilisis 4 veces/sem estado cido base.
n=132 pacientes (4h) y 5 veces/sem (3h) ESTADO NUTRICIONAL
49 15,6 aos (15-79) (1973-76). Mejora en el estado nutricional
18% mayores de 65 aos Dilisis 4 o 5 veces/sem denotada por un aumento en el
25% alto riesgo (3h) (1977) consumo de protenas, caloras, Fe
GNF (29,8%), DM (6%), Dilisis de 4 veces/sem y histidina
enfermedad vascular (3h) y dilisis en das ANEMIA
(13,3%) alternativos (4h) (1978- Aumento en los valores de
En 1989 anlisis diettico 79). hematocrito y Hb.
en 75 pacientes: Dilisis 4 veces/semana Disminucin en el porcentaje de
57% H, 43% M (3h) a partir de 1980. pacientes que recibieron
51,8 14,4 aos Buffer de acetato (1973- transfusiones.
HD alta eficacia (1973-74) 1977); acetato o Sub-anlisis de (1973-74) (1984-
n=15 pacientes bicarbonato (1978-1987); 85)
HD alta eficacia (1984-85) bicarbonato (1988-1989). Para pacientes que empezaron la
n=12 pacientes Kt/V: 1 (73-79), > dilisis entre 1973-74 el
HD de bajo flujo 1(86-87), >1,2 (88-89) hematocrito aument un 13% los
n=878 pacientes HD convencional primeros 6-12 meses y despus el
? aumento fue muy ligero hasta 1980,
que fue cuando empez la HD alta
eficacia.
Para pacientes que empezaron la
HD de alta eficacia entre 1984-85 el
hematocrito aument un 15% el
primer ao y este aumento se
mantuvo constante a continuacin.
130
Anexos
131
avalia-t
Autor (ao) Diseo del Criterios inclusin/exclusin Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la Niveles Escala Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica evidencia puntuacin
(Task Force)
Kerr et al Ensayo ? n=20 HDF HDF I* Invest. A: MORBILIDAD
(1992) (71) cruzado sin Sexo? 12 meses Fresenius A-2008-C 48,5% Las estancias hospitalarias para
controles 58,5 3,0 aos (22-82) HD de alto modificado para HDF. Invest. B: HD de alto flujo y HDF fueron de 76
concurrentes Tiempo previo en HD: 35,7 flujo Membranas de 51,5% y 26 das respectivamente. Las
(A-B) 11 meses (n=17) 6 meses polisulfona. estancias relacionadas con
Seleccin Causa de la IR: GNF 3 veces/semana problemas de acceso vasculares
aleatoria de (45%), DM (0%), Duracin de la HD: 3 h fueron de 41 y 17 das,
pacientes Reutilizacin de hasta respectivamente.
15 veces. TOLERANCIA CLNICA
HD de alto flujo Perodos de hipotensin raros y
Membranas de sin diferencias significativas entre
polisulfona (HF-60 y HF- los grupos .
80) 2-MICROGLOBULINA
3 veces/semana Disminucin de niveles post-
Duracin de la HD: 3 dilisis durante la HDF pero niveles
horas excepto una de 2 pre-dilisis similares.
horas y media. NUTRICIN Y ANEMIA
Dializado cultivado cada No se registraron diferencias
15 das con < 10 significativas en los niveles de
bacteras/L, nivel creatinina o PCRn.
indetectable de No se observaron diferencias
endotoxinas. estadsticamente significativas para
Reutilizacin de hasta niveles de albmina, protenas
15 veces. totales, hemoglobina, clulas
blancas sanguneas, linfocitos,
presin sangunea diastlica o
sistlica, peso seco o prdida de
peso.
132
Anexos
Autor (ao) Diseo del Criterios inclusin/exclusin Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la Niveles Escala Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica evidencia puntuacin
(Task Force)
Malberti et Ensayo Criterios de inclusin HDF 1 ao HDF II-1 Invest. A: ANEMIA
al (1991) clnico Edad: 20-65 aos n=21 reclutados Dializador de polisulfona 58% Aumento significativo de los
(73) No aleatorio Tiempo en dilisis : 6-60 meses 76%H, 24% M Frecuencia de la HD? Invest. B: niveles de hematocrito durante la
Ausencia de sntomas clnicos 47,4 13 aos Duracin de la HD: 247 60% HDF.
de neuropata perifrica. Tiempo previo en HD: 20,9 17 min (180-210). A 2-MICROGLOBULINA
Criterios de exclusin 17,0 meses partir del 4 mes: 202 Disminucin significativo en la 2-
Presencia de enfemedad HD de bajo flujo 19 microglobulina durante el perodo
sistmica, diabetes mellitus, n=21 reclutados Igual composicin del de HDF.
neoplasia, cardiopata severa, n=3 prdidas dializado INDICES ELECTRO-
hipertensin severa, cirrosis 72% H, 28% M HD de bajo flujo NEUROGRFICOS
heptica, infecciones crnicas, 49,8 9 aos Dializador de cuprofano No se observaron cambios
uso de drogas neurotxicas y Tiempo previo en HD: 17,6 Frecuencia de la HD? significativos en ninguno de los
abuso de alcohol. Duracin de la HD: 248 parmetros evaluados en el grupo
16,5 meses
14 min (240-270) de HDF.
Disminucin significativa de 5
parmetros en HD de bajo flujo.
133
avalia-t
Tabla 8. Estudios que comparan Biofiltracin libre de acetato frente a HD de bajo flujo
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Basile Ensayo Criterios de inclusin n=137 reclutados 6 meses Biofiltracin libre de II-1 Invest. A: ANEMIA
(2001) (76) clnico >18 y < 75 aos. 23/137 cumplieron los acetato 55% No se observaron diferencias
cruzado con Uso habitual de rHuEPO sin criterios de inclusin. 13 Dializadores AN69 Invest. B: estadsticamente significativas
controles cambios en los 3 meses previos firmaron el consentimiento 3 veces/semana 55% entre los grupos para ninguno de
concurrentes al reclutamiento informado Duracin de la HD: los ndices hematolgicos
Perodo Dosis de rHuEPO < 120 n=5 excluidos por tener 249 1 min (hematocrito, hemoglobina,
prueba de 4 IU/Kg/sem e ndice de resistencia niveles de Hb < 8,0 g/dl (4 (condicionado para que eritrocitos, trombocitos, volumen
meses EPO < 10 IU/Kg/sem de Hb en en perodo de prueba y 1 Kt/V 1,2) glomerular medio o reticulocitos)
Aleatorio en los 3 meses previos al tres meses despus). HD de bajo flujo No se observaron diferencias
cuanto al reclutamiento. 10 incluidos Dializadores de acetato significativas en las reservas de Fe
orden de Aceptacin de no tomar rHuEPO 60% H/ 40% M de celulosa. o dosis de Fe (transferrina,
tratamiento durante el estudio. 59,9 7,2 aos 3 veces/semana saturacin de la transferrina, dosis
1 slo centro HDconvencional con Tiempo previo en HD: 53,2 Duracin de la HD: 262 de Fe intravenoso o creatinina
bicarbonato 3 v/sem con 21,0 meses srica).
2 (condicionado para
dializadores de celulosa durante que Kt/V 1,2)
los ltimos 6 meses.
Kt/Ve 1,2.
Funcin renal despreciable.
Sin cambios en Fe, cido flico,
B12 o inhibidores ACE estables en
los 3 meses previos al estudio.
Criterios de exclusin
Situaciones clnicas inestables
en los 3 meses previos al estudio.
Tratamiento con drogas que
afectan a la eritropoyesis
(esteroides, ciclofosfamida,
azotioprina, hormonas
andrgenas)
Enfermedades cardacas,
hepticas, mdula, tej. conectivo,
neoplsicas.
Transfusiones en los 3 meses
previos al estudio
Niveles de Hb < 8,0 g/dl durante
dos pruebas mensuales
consecutivas
134
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Eiselt et al Ensayo Criterios de inclusin Total de sujetos 12 meses Biofiltracin libre de II-1 (no es Invest. A: ANEMIA
(2000) (75) clnico Pacientes en dilisis de bajo Causa de la IR: GNF acetato una 64% Aumentos significativos en los
Aleatorio en flujo con membranas de celulosa (75%), DM (0%), E. Dializador Filtral 10 aleatorizacin Invest. B: niveles de pre-albmina,
funcin del o polisulfona Vascular (0%) (poliacrilonitrilo AN69, verdadera) 66% transferrina y colinesterasa en
2
diagnstico Biofiltracin libre de (S=0,9 m ; n=2) (S=1,3; comparacin a los niveles basales
primario. acetato n=5) en el grupo de AFB (p<0,05)
3 meses de n=10 Dializador Filtral 16 Disminucin de la dosis de
pre- Sexo? (poliacrilonitrilo AN69, S= rHuEPO necesaria para mantener
2
tratamiento. 38 9 aos 1,7 m ) n=3 los niveles de Hb a partir del
2 semanas Tiempo previo en HD: 54 3 veces/semana sptimo mes (p<0,05)
de 40 aos Duracin: 4,0 0,41 h RADICALES LIBRES
adaptacin HD de bajo flujo HD de bajo flujo Los radicales libres disminuyeron
n=10 Dializador C121 en ambos grupos y la capacidad
Sexo? (Cuprammonium) (n=4) oxidante aument sin observarse
47 10 aos Spiraflo NT 18 HS diferencias estadsticamente
(Hemofn) (n=3) significativas entre ellos (p> 0,05)
Tiempo previo en HD: 41
20 meses Hemoflow F6
(polisulfona) (n=3)
3 veces/semana
Duracin: 4,2 0,4 h
Verzetti et Ensayo Criterios de inclusin n=41 pacientes 6 meses Biofiltracin libre de II-1 Invest. A: TOLERANCIA CLNICA
al (1998) clnico Diabticos estables en HD n=8 prdidas: muertes (6) acetato 41% -Los perodos de hipotensin y
(74) cruzado con durante al menos 3 meses. y fallo en acceso vascular Filtros AN69 Invest. B: otros sntomas de dilisis
controles Criterios de exclusin (2). 6 prdidas durante Frecuencia de la HD? 43% disminuyeron en un 43% y un 35%
concurrentes Pacientes con neoplasia, perodo de HD libre de Duracin de la HD: 180- respectivamente con el cambio a
Multicntrico cardiopata severa, enfermedad acetato. 240 min AFB.
No aleatorio heptica o desordenes 58,5% H/41,5% M Composicin del -Los sntomas inter-dialticos
Perodo de nutricionales. 60 10 aos dializado similar. disminuyeron en un 28% durante la
lavado para Tiempo previo en HD: 25 HD de bajo flujo AFB.
pacientes en 22 meses Filtros de cuprofano BIENESTAR SUBJETIVO
otras Causa de IR: Diabetes Frecuencia de la HD? - Aumento del bienestar subjetivo
modalidades con el cambio a AFB.
(Tipo I (n=17), Tipo II Duracin de la HD: 180-
de dilisis. (n=24) NUTRICIN
240 min
-Ningn cambio significativo en el
Composicin del
estado nutricional, ingesta de
dializado similar
caloras, protenas o PCRn.
COMPLICACIONES CLNICAS
-13 complicaciones en perodo de
HD convencional y 8 durante AFB.
-Hospitalizacin de 17 pacientes en
HD convencional y 8 en AFB.
135
avalia-t
136
Anexos
Tabla 10. Estudios que comparan HDF en lnea frente a HD (alto o bajo flujo)
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Lin et al Ensayo clnico Criterios de inclusin HDF en lnea 6 meses HDF en lnea post- II-1 Invest. A: PPTIDOS AGE
(2003) (82) Parcialmente Pacientes en HD 3 n=18 incluidos dilucin 53,5% La HDF en lnea mostr una
aleatorizado veces/semana durante al 33%H/ 67% M Hemodializador F-80 Invest. B: mayor tasa de reduccin de
por preferencia menos 6 meses en un centro 49,5 12,4 aos polisulfona 59,5% productos AGE sricos en
de paciente de Taiwn Tiempo previo en HD: 103 3 veces/semana comparacin a la HD convencional
(pseudo- Varios estados de 67,8 meses Duracin de la sesin: y HD de alto flujo (p=0,07)
aleatorio) inestabilidad clnica tales como 2 diabticos 4h En los pacientes en HDFen lnea
No la infeccin activa, insuficiencia HD de alto flujo Volumen de re-infusin: los niveles AGE pre-dilisis eran
multicntrico cardaca congestiva y otros n=29 incluidos 20-22 L/sesin. significativamente inferiores a los
estados catablicos 38% H/62% M < 10 CFU/L y < 0,001 basales y estaban
EU/ml de endotoxinas. significativamente reducidos en
50,5 13,3 aos
HD de alto flujo comparacin a los de HD
Tiempo previo en HD:
Hemodializador F-80 convencional y HD de alto flujo
110,6 53,1 meses (p<0,05)
4 diabticos polisulfona
HD de bajo flujo 3 veces/semana
n=34 incluidos Duracin de la sesin:
35% H/65% M 4h
52,6 11,3 aos < 10 CFU/L y < 0,001
Tiempo previo en HD: 98,6 EU/ml de endotoxinas
HD de bajo flujo
40,2 meses
Dializador FB-210 de
5 diabticos
acetato de celulosa
3 veces/semana
Duracin de la sesin:
4h
< 10 CFU/L y < 0,001
EU/ml de endotoxinas
137
avalia-t
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Bonforte et Ensayo pre- Criterios de inclusin n=32 pacientes incluidos HDF en lnea HDF en lnea II-1* Invest. A: PIROGENICIDAD
al (2002) post Peso > 80 kg 72% H/ 28% M 9 meses Mquinas de dilisis 27% No se observ ninguna infeccin o
(81) No aleatorio Edad > 65 aos 56 15 aos -14 pacientes adaptadas (Fresenius Invest. B: reaccin pirognica
Tiempo en dilisis > 60 meses Tiempo previo en HD: > seguidos A2008e, 4008b, 4008s) 29% ANEMIA
Tendencia a la hipotensin y/o 60 meses durante 24 Hemodializadores de En los pacientes tratados con
ciruga previa del sndrome del Causa de la IR: meses. polisulfona o poliamida rHuPO los niveles de Hb y
tmel carpiano. desconocida (41%), DM HD de bajo 3 veces/semana hematocrito aumentaron a los 6
Criterios de exclusin (16%) flujo Duracin de la sesin: meses y se mantuvieron constantes
Variaciones semanales de la 25 pacientes tratados con Al menos 12 211 21 min hasta los 9 meses.
dosis de rHuEPO rHuEPO meses Volumen de re-infusin: El suplemento de rHuEPO
Ningn paciente tratado 19,5 2,3 L/sesin necesario disminuy a partir del
con drogas relacionadas Re-emplazo de tercer mes.
con la eritropoyesis ultrafiltros cada 100 No se observaron cambios en la
Funcin renal sesiones, excepto los concentracin de albmina o
despreciable. filtros pequeos de metabolismo de Fe.
poliamida que eran re- En los pacientes seguidos durante
emplazados cada sesin. 24 meses la disminucin en la
HD de bajo flujo suplementacin de rHuEPO se
Filtros de cuprofano mantuvo y los niveles de Hb y
Frecuencia de la HD? hematocrito aumentaron respecto a
Duracin de la sesin? los basales.
Lin et al Ensayo clnico Criterios de inclusin 102 pacientes reclutados HDF en lnea HDF en lnea post- II-1* Invest. A: ANEMIA
(2002) (80) cruzado sin Pacientes en HD crnica en 10 prdidas: 7 durante el post- dilucin 51% Los pacientes recibieron dosis
controles un centro de Taiwn perodo de HD y 3 durante dilucin Hemodiafiltro F-80 de Invest. B: mayores de rHuEPO durante el
concurrentes Criterios de exclusin el perodo de HDF. 19,1 8,2 polisulfona 52% perodo de HD de alto flujo y los
No Toxicidad conocida al Al 55% H/45% M meses Ultrafiltros triples de valores de hematocrito fueron
multicntrico Hiperparatiroidismo 52,2 1,48 aos HD de alto poliamida inferiores.
No aleatorio secundario, infeccin Tiempo previo en HD: flujo 3 veces/semana La razn EPO/Hematocrito fue
aguda/inflamacin, malignidad 81,98 8,21 meses 81,98 8,21 Duracin de la sesin: 4 mayor en el perodo de HDF.
hematolgica, sangrado agudo Causa de la IR: DM (9%), meses horas. Los niveles medios de ferritina, Fe
hematolgico agudo o crnico o HT (13%), GNF (68%) Esterilidad y ausencia y saturacin media de la
anemia hemoltica Todos los pacientes de endotoxinas transferrina fueron menores en el
tratados con rHuEPO. Reutilizacin: 5 veces perodo de HDF.
HD de alto flujo No se observaron diferencias en
Hemodiafiltro F-80 de los niveles de albmina, aluminio,
polisulfona iPTH o fosfatasa alcalina.
3 veces/semana Los niveles de ferritina se
Duracin de la sesin: 4 correlacionan negativamente con el
horas. hematocrito y los niveles de
Reutilizacin: 5 veces transferrina y albmina
positivamente con el hematocrito.
138
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Lin et al Ensayo clnico Criterios de inclusin HDF en lnea 3 meses HDF en lnea II-1 Invest. A: EFICACIA
(2001) (79) Parcialmente Dializados con HD durante al n=38 incluidos Gambro AK 200 ULTRA 54,5% La Kt/V conseguida y el porcentaje
Taiwan aleatorizado menos 6 meses 63% H/37% M Ultrafiltros triples de Invest. B: de reduccin de urea fueron
por preferencia Anricos 55,0 11,0 aos poliamida 51,5% estadsticamente mayores y la TAC
del paciente Acceso arterio-venoso -Tiempo previo en HD: Hemodiafiltro F-80 de urea inferior en el grupo de HDF
(pseudo- 117,8 69,1 meses polisulfona (p 0,05)
aleatorio) 4 diabticos 3 veces/semana PIROGENICIDAD
HD de alto flujo Duracin de la sesin: No se observaron reacciones de
n=29 incluidos 4h pirogenicidad durante la HDF en
62% H, 38% M Vol. de re-infusin: 20- lnea.
53,7 11,4 aos 22 L/sesin PRESIN SANGUNEA
Tiempo previo en HD: Cultivos para asegurar No se manifestaron diferencias en
108,0 52,6 meses esterilidad la Psangunea distlica o sistlica.
5 re-utilizaciones TOLERANCIA CLNICA
4 diabticos
HD de alto flujo La incidencia de hipotensin
Hemodiafiltro F-80 de sintomtica fue menor en HDF
polisulfona (p<0,05)
3 veces/semana PARMETROS BIOQUMICOS Y
Duracin de la sesin: HEMATOLGICOS
4h Niveles de BUN y creatinina srica
Igual calidad del menores en HDF (p>0,05)
dializado Niveles de colesterol
5 re-utilizaciones significativamente mayores en el
grupo de HDF (p< 0,05)
Ninguna diferencia en albmina o
triglicridos, hemoglobina,
hematocrito, Fe o ferritina pero la
dosis de rHuEPO mensual fue
menor en HDF.
TOLERANCIA CLNICA
Mejoras significativas en los
sntomas subjetivos interdialticos e
intra-dialticos en HDF (p<0,05)
Mejor condicin fsica
SNDROME DEL TNEL
CARPIANO
Diferencias no significativas
139
avalia-t
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Ward et al Ensayo clnico Criterios de inclusin n= 44 reclutados 12 meses HDF en lnea post- I Invest. A: EFICACIA
(2000) (78) Pacientes Pacientes estables en HD 3 inicialmente. 6 reclutados dilucin 51% Los valores de Kt/V fueron
emparejados veces/semana durante al en los primeros 6 meses Equipo AK 100 ULTRA Invest. B: estadsticamente mayores (p=0.02)
por tamao menos 2 meses y con un para sustituir las prdidas. con preparacin on-line 58% en el grupo de HDF pero la Kt/Ve
corporal, acceso sanguneo permanente 11 prdidas. 5 excluidos al de una solucin de fue similar.
tiempo en capaz de suministrar un flujo abandonar antes de 10 sustitucin. ELECTROLITOS
tratamiento sanguneo de al menos 250 semanas (4 en HDF y 1 en Filtro de alto flujo, No se produjeron cambios
2
actual, flujo ml/min. HD de alto flujo) poliamida (1,7 m ) clnicamente significativos en las
sanguneo y HDF en lnea 3 veces/semana concentraciones de Na, K, P y Ca
concentracin n=24 incluidos Tiempo prescrito: 247 (datos no mostrados)
de 2- 62,5% H/37,5% M 3 min 2-MICROGLOBULINA
microglobulina. 61 3 aos Preparacin de 500 La reduccin pre a post-dilisis de
Pacientes de Tiempo previo en HD: 47 ml/min dializado. 2-microglobulina fue
cada par 9 meses El agua para estadsticamente mayor en el grupo
aleatorizados. Causa de la IR: GNF preparacin del dializado de HDF (p<0,001) pero la
(25%), HT (17%), DM y la solucin de disminucin en la 2-microglobulina
(12,5%) sustitucin tiene < 100 pre-dilisis fue similar en ambos
HD de alto flujo CFU/ml y < 0,25 EU/ml grupos (p=0,317)
n=21 incluidos de endotoxinas BIOCOMPATIBILIDAD
67% H/33% M HD de alto flujo Disminucin del factor
52 3 aos Membrana de poliamida complementario D estadsticamente
Tiempo previo en HD: 68 3 veces/semana mayor en el grupo de HDF
16 meses Tiempo prescrito: 251 (p<0,001)
Causa de la IR: GNF 6 min ANEMIA
(43%), DM (14%), HT (0%) No se observaron diferencias
entre los grupos en cuanto a los
niveles de hemoglobina,
hematocrito o dosis semanal media
de eritropoyetina.
CALIDAD DE VIDA
La percepcin de los pacientes fue
similar
140
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los Tiempo de Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Wizemann Ensayo clnico Desconocidos HDF en lnea 2 aos HDF en lnea I Invest. A: MORBILIDAD
et al (2000) Aleatorio n=23 reclutados Fresenius MC (2 48,5% Ninguna diferencia entre grupos
(52) No n=8 prdidas hemodiafiltros en serie) Invest. B: HIPERTENSIN
multicntrico 52% H/48% M Filtros F80 de 48,5% Ninguna diferencia en la presin
60 12 aos polisulfona sangunea o tratamiento
Tiempo previo en HD? Frecuencia de la HD? antihipertensivo.
13/23 con comorbilidad Duracin media de la TOLERANCIA CLNICA
vascular sesin: 4,5h (4-7) Incidencia de hipotensin baja en
HD de bajo flujo Volumen de sustitucin ambos grupos
n=21 reclutados programado: 60 L/sesin ANEMIA
n=5 prdidas HD de bajo flujo La dosis de eritropoyetina y el
62% H/38% M Filtros F8 de polisulfona hematocrito permaneci estable en
61 11 aos Frecuencia de la HD? ambos grupos.
Duracin media de la NUTRICIN
21/21 con comorbilidad
vascular. sesin: 4,5h (4-7) No se produjeron diferencias en
los parmetros nutricionales.
2-MICROGLOBULINA
Reduccin en el grupo de HDF.
141
avalia-t
142
Anexos
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los TIEMPO Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Maduell et Ensayo pre- Pacientes en programa regular n=37 reclutados HDF HDF convencional II-1* Invest. A: EFICACIA
al (1999) post de hemodilisis en el Hospital de n=9 prdidas Pacientes Post-dilucin 39% Aumento de Kt/V y PRU con
(84) Alcoy y el Hospital General de 68%H/32% M haban Monitor Monitral S Invest. B: disminucin de la toxicidad de la
Castelln Media de edad: 56,5 aos estado en Dializadores de 42% urea.
(22-79) HDF una 2
polisulfona (1,4 m ) (n=7); Valores similares de PCRn
2
Tiempo previo en HD: 62,7 media de 34 polisulfona (1,9 m ) TOLERANCIA CLNICA
49 meses 12 meses (n=10); AN69 (6); No se produjeron reacciones
Causa de la IR: GNF (3-132) pero triacetato de celulosa (3) pirognicas, cambios en el nmero
(32%), DM (5%), HT o se tomaron Frecuencia de la HD? de episodios de hipotensin, peso
enfermedad vascular (0%) los resultados Duracin de la sesin: normal del individuo y los pacientes
Funcin renal de los ltimos 187 15 min se sintieron mejor en trminos
despreciable 6 meses de Volumen infusin: 4,1 subjetivos.
seguimientoh 2,1 L/sesin PARMETROS BIOQUMICOS
HDF en Sin reutilizacin Ninguna variacin en la acidosis,
lnea HDF en lnea fosfatemia, calcemia o metabolismo
12 meses Monitor Fresenius de lpidos y protenas. Aumento de
4008B Na.
Los mismos dializadores La albmina disminuy el primer
Igual duracin mes y las protenas totales en los
ltimos meses
Volumen de infusin:
2-MICROGLOBULINA
22,5 4,3 L/sesin
Aument la tasa de reduccin y
Sin reutilizacin
disminuyeron significativamente los
niveles pre-dilisis durante los
primeros 2 meses pero estos
volvieron a los valores iniciales a
los 3-5 meses.
ANEMIA
Aumento de la Hb y hematocrito y
reduccin de la dosis de
eritropoyetina.
Sin cambios en ferritina o
transferrina
PRESIN SANGUNEA
Mejora en el control de la
hipertensin. Valores medios de
Psistlica y Pdiastlica
estadsticamente inferiores.
143
avalia-t
Niveles Escala
Diseo del Caractersticas de los TIEMPO Caractersticas de la
Autor (ao) Criterios inclusin/exclusin evidencia puntuacin Resultados
estudio pacientes seguimiento tcnica
(Task Force)
Panichi Ensayo Criterios de inclusin Total de la poblacin 1 ao Grupo I: HDF sin I Invest. A: ESTADO INFLAMATORIO
(1998) clnico Pacientes en HDF con o sin n=55 reclutados y retrofiltracin 56,5% (INDUCCIN DE CITOQUINAS)
(102) Aleatorio retrofiltracin aleatorizados a tres grupos Hemofiltro y Invest. B: La concentracin de citoquinas
Multicntrico Criterios de exclusin Grupo I: HDF sin hemodializador en serie 50,5% (IL-1ra y IL-1) aument
(13 centros) Condiciones que podran influir retrofiltracin (Membrana de significativamente en el grupo
en la produccin de citoquinas n=18 reclutados polisulfona) + (membrana tratado con HDF con retrofiltracin
(infeccin aguda, transfusiones 2 prdidas de hemofn) en relacin a los tratados con HDF
de sangre en los ltimos meses, 55,1 12,5 aos Grupo II: HDF con sin retrofiltracin (p<0,002)
infecciones crnicas, Tiempo previo en HD: 73,5 retrofiltracin No se observaron aumentos
enfermedades inmunolgicas, 63,2 meses HDF convencional con significativos en el nivel de
terapia inmunosupresora, Grupo II: HDF con membranas de citoquinas en el grupo tratado con
trasplante previo o historial de retrofiltracin polisulfona. HD convencional.
malignidad) n=14 reclutados Igual flujo, razn de UF
2 prdidas y volumen de re-infusin
48,9 18,8 aos Grupo IV: HD
Tiempo previo en HD: 74,5 convencional
67,5 meses Membranas de benzil-
Grupo III: HDF sin celulosa
retrofiltracin- HDF con Duracin de la HD: 4 h
retrofiltracin- HDF sin
retrofiltracin
n=29 reclutados
n=2 prdidas
59,6 18,9 aos
Tiempo previo en HD: 77,8
59,1 meses
Grupo IV: Grupo control I
n=10 pacientes en HD
convencional
58,1 17,5 aos
Tiempo previo en HD: 84,5
71,2 meses
Grupo V: Grupo control II
n=10 voluntarios sanos
37,1 7,5 aos
-Cuando el estudio no proporciona informacin para determinar si existe aleatorizacin se considera que el estudio es no aleatorio
* No cumplen los criterios de rigurosidad.
144
Anexos
145