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P ARTE 1

Aspectos Gerais das


Depresses Secundrias

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2 PARTE 1
CAPTULO 1
Depresses Secundrias:
Peculiaridades da Depresso no
Contexto Mdico No-psiquitrico

Renrio Frguas Jnior


Joo Augusto Bertuol Figueir

O termo depresso no contexto mdico no- avaliao, varia de 18% a 83%, dependendo da
psiquitrico aqui utilizado para a denominao metodologia da pesquisa e da condio mdica es-
depression in medical setting. Diz respeito aos trans- tudada1,2,3,4,5. Esta prevalncia significativamente
tornos depressivos encontrados nos hospitais e diferente da de 3% a 7% encontrada na populao
ambulatrios no-psiquitricos (hospital geral, hospi- geral6. A grande variao depende da doena de base
tal para tratamento de cncer, ambulatrios de AIDS estudada, bem como dos critrios utilizados para se
etc.) ou na rede de ateno primria sade. Como separar caso de no caso (depresso de no depres-
a traduo literal do ingls poderia favorecer a idia so). Diferentes condies mdicas se associam a
equivocada (que j foi motivo de celeuma) de que a diversos fatores etiolgicos gerando um maior ou
Psiquiatria no se inclui no contexto mdico, opta- menor risco para a depresso e conseqente grande
mos pela forma explcita: contexto mdico no-psi- variao da prevalncia. Assim, a prevalncia na
quitrico. Outras expresses tambm encontradas na doena de Cushing chega a 83%, atribuindo-se esta
literatura so: depresso e doenas fsicas, depresso elevada percentagem elevao do cortisol srico.
no hospital geral, depresso em ateno primria. Por ser um modulador da neurotransmisso, eleva-
Vrias caractersticas da depresso no contex- das taxas de cortisol levam ao transtorno depressivo
to mdico no-psiquitrico permitem supor tratar-se independente do impacto psicossocial do Cushing
de uma entidade distinta da depresso descrita nas (que sabidamente ocorre)5. Trata-se, portando, de uma
unidades psiquitricas. Aprofundando ainda mais depresso secundria, ou seja decorrente de altera-
o foco para a depresso associada s vrias condi- es fisiolgicas de outra doena.
es mdicas (doenas no-psiquitricas) podemos
supor tratar-se de vrias depresses. A seguir cita- Distribuio entre os sexos
remos algumas das peculiaridades das depresses no
contexto mdico no-psiquitrico que justificam seu
A distribuio entre os sexos da depresso
estudo, pesquisa e desenvolvimento de teraputicas
associada a condies mdicas, embora possa seguir
diferenciadas.
a proporo de 2/1 entre mulheres e homens, geral-
mente encontrada na populao geral, apresenta
PREVALNCIA excees. Comparando com controles de uma mes-
ma clnica geral, pacientes com epilepsia do sexo
A prevalncia dos transtornos depressivos, no masculino apresentaram maior pontuao para de-
contexto mdico no-psiquitrico, no momento da presso enquanto no sexo feminino no se consta-

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CAPTULO 1 3
tou diferena entre os grupos. Outros estudos tam- fracassado, perda de interesse em pessoas, sentimento
bm no encontraram diferena estatstica na preva- de punio, ideao suicida e insatisfao, so sin-
lncia da depresso associada epilepsia entre o sexo tomas que, quando presentes, justificam a investi-
masculino e feminino7,8. gao de depresso. Dificuldade em tomar decises
e choro possuem valor para o diagnstico quando
em presena de outros sintomas depressivos; enquan-
PSICOPATOLOGIA E D IAGNSTICO
to irritabilidade, sintomas depressivos leves, falta de
nimo em relao ao futuro e leve diminuio na
Na maioria dos casos, tanto em nosso meio como capacidade de sentir prazer so encontrados em 1/
em outros pases, por diversos motivos (Tabela 1.1), 3 de todos pacientes com problemas mdicos e de-
o diagnstico dos transtornos depressivos no con- veriam ser considerados como reaes normais ao
texto mdico no realizado9,10. Uma dificuldade adoecer a no ser que ocorressem em significativa
como diagnosticar o transtorno depressivo em pes- intensidade. Irritabilidade foi detectada em aproxi-
soas com doenas debilitantes nas quais seria com- madamente 70% dos pacientes com depresso an-
preensvel a presena de sintomas depressivos. tes e depois de cirurgia de revascularizao do
Outro aspecto que dificulta este diagnstico miorcrdio, indicando que, embora no se possa
a presena de sintomas comuns s condies mdi- generalizar, para determinas especialidades a irrita-
cas. Sintomas depressivos como alterao do sono, bilidade pode ser considerada como um sintoma
perda de apetite, emagrecimento, cansao, falta de depressivo9.
energia e lentido psicomotora, inibio para o tra-
balho, preocupao com a sade, podem ser atribu-
ETIOPATOGENIA
dos condio mdica e a depresso no ser iden-
tificada. A prevalncia desses sintomas fsicos em
pacientes de Hospital Geral pode variar de 50% a A participao do estresse
75%, indicando que isoladamente esses sintomas no
so bons marcadores de depresso11. A presena de O estresse est significativamente associado ao
alguns sintomas fortalecem o diagnstico de depres- adoecer. Maior gravidade da doena, grande incapa-
so (Tabela 1.2). Para Cavanaugh e cols.11, sentir-se cidade, dor, desconforto e pouco tempo de conhe-
cimento do diagnstico geralmente so os principais
fatores estressantes. O processo de adoecer associa-
Tabela 1.1 do a um maior ndice de estresse, aumenta o risco
Fatores que Dificultam o Diagnstico do Transtorno de ocorrncia da depresso e quando presente esta
Depressivo no Contexto Mdico tende a ser mais grave 3,12,13,14 . Embora importante
nos primeiros episdios de uma depresso maior, o
Tendncia a tratar sintomas depressivos como reaes
normais condio mdica
estresse no to relevante nas recorrncias mais
Presena de sintomas fsicos do transtorno depressivo tardias.
que so tratados como sintomas das condies
mdicas: diminuio do apetite
emagrecimento A participao dos fatores biolgicos
dores
falta de energia
A diversidade de fatores etiolgicos associada
cansao
alteraes do sono s diversas condies mdicas permite a construo
Presena de irritabilidade e no de tristeza de vrios modelos etiopatognicos para as depres-
Lentido psicomotora ses secundrias. Na doena de Parkinson, por exem-
plo, temos que uma deficincia de dopamina nos
gnglios da base pode levar depresso. Mayberg e
Tabela 1.2 cols.15 propem o seguinte modelo para explicar a
Sintomas que Fortalecem o Diagnstico de Depresso depresso secundria ao Parkinson: a diminuio
de dopamina nos gnglios da base acarreta uma
Piora matinal diminuio de estmulos nas vias gnglios da base-
Humor no-reativo
tlamo-crtex pr-frontal. O crtex pr-frontal, por
Humor qualitativamente diferente
Incapacidade de sentir prazer sua vez, tem suas vias de sada diminudas, inclu-
Despertar precoce indo as conexes com o ncleo dorsal da rafe, o
Perda de interesse por pessoas que acarreta diminuio da sntese de serotonina
Culpa excessiva por parte deste ltimo e, conseqentemente, a de-
Ideao suicida
presso.

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4 PARTE 1
Exames complementares O medo de utilizar qualquer antidepressivo
devido toxicidade cardaca.
Neuroimagem funcional
Tratamento inadequado
Entre as tcnicas de neuroimagem funcional, a
tomografia computadorizada por emisso de psitrons Devido a diversos fatores a depresso no contexto
mdico tem recebido tratamento ineficaz. O uso de
(PET) e a tomografia por emisso de fton nico
benzodiazepnicos e subdosagem de antidepressivos
(SPECT) tm fornecido significativa contribuio para
tm sido os relatos mais freqentes na literatura.
o estudo das depresses. Na depresso maior ou na
melanclica so clssicas as descries de reduo
na regio frontal do fluxo sangneo cerebral (SPECT) Resposta aos antidepressivos
ou do metabolismo cerebral (PET)16. Nas depresses
secundrias, os achados so significativamente dis- Psicoestimulantes so considerados ineficazes
tintos, de acordo com a condio mdica associada, na depresso primria. Nas depresses secundrias,
entretanto, estes tm mostrado eficcia, principalmente
mas guardando alguma correlao com a fisiopalogia
naquelas com lentido psicomotora19. Por outro lado,
bsica da depresso.
a resposta a antidepressivos tricclicos e inibidores
No Parkinson determinados achados indicam seletivos tem sido considerada por alguns inferior
alguma semelhana com a depresso maior. A reduo quela encontrada nas depresses no contexto psi-
de metabolismo de glicose foi detectada na regio do quitrico20,21.
caudado e rea orbital-inferior do lobo frontal em
pacientes com depresso associada ao Parkinson
Psicoterapia
comparando-se com pacientes com Parkinson sem
depresso15. Ring et cols.17 comparando indivduos
Abordagem psicoterpica da depresso no
normais com pacientes com Parkinson sem depres-
contexto mdico
so, detectaram diminuio do fluxo sangneo ce-
rebral em pacientes com depresso associada ao
Parkinson na regio anteromedial do crtex frontal Trabalhos enfocando teraputicas psicossociais,
medial e no crtex do cngulo. embora com limitaes metodolgicas, do suporte
eficcia das psicoterapias no contexto mdico22. Em
No Lpus Eritematoso Sistmico (LES), embo-
determinadas situaes, como reaes de ajustamento
ra no tenhamos referncias de estudos exclusiva-
com humor depressivo, a adequada interveno
mente com pacientes deprimidos, o SPECT revelou
acometimento difuso bilateral temporoparietal e outros psicoterpica pode propiciar a recuperao evitan-
localizados18 em um estudo preliminar em pacien- do tratamentos farmacolgicos prematuros 23 . A
tes com alteraes afetivas e cognitivas. psicoterapia breve de base psicanaltica pode ser de
grande valor, respeitando-se seus critrios de indi-
cao (Tabela 1.3). Peculiaridades das diversas con-
TRATAMENTO dies mdicas determinam que a psicoterapia deva
possuir uma postura ecltica e flexvel. A interven-
Subtratamento
o especializada deve se adequar s restries im-
postas pela condio mdica de base, muitos paci-
Diversos fatores tm determinado o no-trata-
entes no podem participar de um setting psicoterpico
mento da depresso no contexto mdico no-psiqui-
mais estruturado pela limitao da condio mdica.
trico. A seguir ressaltamos alguns desses fatores,
Como regra geral recomenda-se a postura suportiva;
freqentemente observados em nossa prtica.
o questionamento dos mecanismos de defesa, quando
A presena de uma condio mdica grave faz realizado, deve evitar o confronto. O desejo de con-
com que os sintomas depressivos sejam erroneamente versar com algum intensificado por vrios aspectos
vistos como apenas reativos e compreensveis. Essa do adoecer como: a regresso que acompanha o adoe-
postura impede que o tratamento necessrio seja cer e a hospitalizao, a experincia do papel de doente
realizado. com dependncia e passividade e os sentimentos de
O desconhecimento da existncia de fatores isolamento e alienao. Este desejo de conversar
orgnicos etiologicamente associados depresso facilita a receptividade da interao psicoterpica.
(depresses secundrias ou induzidas por medica-
mentos).
Enfoque cognitivo
A crena de que a psicoterapia e os antide-
pressivos so ineficazes para a depresso no con-
texto mdico. O enfoque cognitivo assume grande importn-

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CAPTULO 1 5
Tabela 1.3
ocorre nos primeiros dias de tratamento e com bai-
Critrios de Incluso para Psicoterapia Breve xas doses, no ocorrendo tendncia de agravamen-
to do efeito com o aumento da dose27. A diminui-
Ateno, concentrao e cognio preservadas o da dose do tricclico no acompanhada de uma
Boa estrutura egica reduo do efeito sobre a hipotenso postural e,
Pelo menos um relacionamento interpessoal significativo
Habilidade em interagir detectvel na primeira sesso
embora no esteja associada a uma melhora objeti-
Capacidade de insight va da hipotenso com o uso continuado, alguns
Habilidade para experimentar sentimentos pacientes tendem a apresentar uma melhora subje-
Experincia e identificao de um conflito focal tiva dos efeitos da hipotenso. Caso no seja poss-
Motivao para a mudana vel a substituio do antidepressivo que esteja cau-
Adaptado de Marmor, 1997.
sando a hipotenso, deve-se orientar para que o
paciente no levante bruscamente e, quando deita-
do, sentar-se primeiro antes de levantar.
cia nas depresses secundrias. Em um estado Os antidepressivos tricclicos possuem ao
depressivo o indivduo passa a distorcer a informao semelhante aos antiarrtmicos do grupo Ia, inibin-
mdica, podendo perceb-la de modo catastrfico, do a conduo do estmulo eltrico, prolongando os
auto-referente, dar ateno apenas aos aspectos ne- intervalos QTc, PR, e o complexo QRS. Pacientes que
gativos da evoluo, generalizar um aspecto negati- previamente apresentam QRS aumentado (> 0,10 seg)
vo de sua doena para todo seu tratamento. O tra- ou QTc aumentado (>0,44 seg) possuem risco de
tamento envolve o desenvolvimento de estratgias
evoluir com taquicardia ventricular ou bloqueio atrio-
cognitivas e comportamentais para lidar (to cope with)
ventricular28,29. A presena de bloqueios bifasciculares,
com as cognies e atitudes depressivas. A progra-
trifasciculares ou bloqueio atrioventricular de segundo
mao teraputica baseada nesta teoria enfoca duas
grau constitui contra-indicao ao uso de antidepres-
questes bsicas: 1- Qual o risco da doena? 2- Quais
sivos tricclicos, os quais podem ser utilizados aps
as alternativas de se lidar com a doena? O traba-
a colocao de um marca-passo29.
lho teraputico passa a ser o de mudar o significa-
do da doena e de alterar atitudes negativas em re- Os inibidores seletivos de recaptura de seroto-
lao doena24. nina (ISRS) tm sido considerados seguros em re-
lao aos efeitos diretos sobre o sistema cardiovas-
cular. A fluoxetina pode causar pequena reduo da
Uso de antidepressivos em condies especiais freqncia cardaca sem interferncia no intervalo PR
e QRS30. Relatos de casos associaram a fluoxetina
Uso de antidepressivos em pacientes com hipotenso ortosttica, sncope e bradicardia31,32,33.
cardiopatias Cuidado especial deve ser tomado em relao
inibio do sistema de enzimas hepticas P450
A hipotenso ortosttica o efeito colateral causada pelos ISRS34. A inibio da isoenzima P450-
cardiovascular mais freqente e pode acarretar que- 2D6 pode aumentar nveis sricos de betabloquea-
das, fraturas, acidentes vasculares cerebrais e mes- dores e antiarrtmicos35, tambm metabolizados por
mo bito. Embora para alguns autores seja atribu- esse complexo enzimtico, acarretando efeito indi-
da ao dos antidepressivos nos receptores reto dos ISRS sobre o sistema cardiovascular. A
1 noradrenrgicos, no se comprovou uma corre- inibico do P450-2D6 j foi descrita para a fluoxe-
lao entre a afinidade in vitro dos antidepressivos tina36, paroxetina37, sertralina38,39.
por esses receptores e os efeitos clnicos na pres-
A associao de ISRS com anticoagulantes orais
so arterial. Outro mecanismo proposto para a hi-
pode acarretar um acrscimo do tempo de sangra-
potenso postural o relaxamento da musculatura
lisa vascular levando a uma vasodilatao perifri- mento (TS)40 e a avaliao desse risco deve ser feita
ca25. Entre os antidepressivos tricclicos as aminas antes da introduo do ISRS, bem como estabeleci-
secundrias (nortriptilina) produzem hipotenso mento de uma subseqente monitorizao do TS.
postural menos freqentemente do que as tercirias Os inibidores da monoaminoxidase tambm
(imipramina)26. A presena de cardiopatia pode au- induzem hipotenso ortosttica e podem acarretar
mentar o risco de ocorrncia de hipotenso postural. crises hipertensivas quando associados a drogas
A hipotenso postural associada imipramina ocorreu simpaticomimticas ou alimentos ricos em tiramina
em 50% dos pacientes com insuficincia cardaca, (queijos, vinhos e outros). A moclobemida, um ini-
em 33% dos pacientes com bloqueio de ramo e em bidor reversvel da MAO, no apresenta efeitos car-
7% dos pacientes sem cardiopatia26. A hipotenso diovasculares significativos nem o risco de crises
postural associada aos antidepressivos tricclicos hipertensivas como os tradicionais IMAOs.

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6 PARTE 1
Uso de antidepressivos em epilepsia se realizar o diagnstico de depresso no contexto
mdico no psiquitrico. Tpicos essenciais para a
Antidepressivos tricclicos de modo geral so formao na rea encontram-se na Tabela 1.4. Em-
considerados como drogas que potencialmente au- bora possua peculiaridades, o tratamento das depres-
mentam o risco da ocorrncia de uma crise convul- ses no contexto mdico no psiquitrico se mos-
siva em indivduos com ou sem antecedentes de tra eficaz e imperativo devendo-se incluir tanto o uso
convulses41. Alguns estudos, entretanto, apontaram de antidepressivos, como psicoterapia e/ou ECT, de
para uma melhora do controle das crises com acordo com a indicao para cada caso.
doxepina42 ou antidepressivos e outros psicotrpi-
cos43. Inibidores seletivos de recaptura de serotoni-
na, embora ainda sem estudos mais conclusivos, Tabela 1.4
Temas Fundamentais Relacionados Depresso
parecem no aumentar significativamente este risco, em Pacientes com Condies Mdicas
pelo contrrio, um estudo mostrou inibio de con-
vulses em ratos com utilizao de citalopram44. Prevalncia
Peculiaridades do diagnstico
Familiarizao com entrevistas e escalas
Uso de eletroconvulsoterapia em pacientes com Influncia da depresso na qualidade de vida
cardiopatia Influncia da depresso no prognstico das condies
mdicas
Fatores biolgicos, psicolgicos e sociais contribuindo
A eletroconvulsoterapia (ECT) primeiro aumenta etiologicamente para a depresso
o tnus vagal com bradicardia e depois aumenta o Eficcia, efeitos colaterais e contra-indicaes dos
tnus simptico com hipertenso e taquicardia. Pa- antidepressivos
rada sinusal ou distrbios da conduo podem ocorrer Interao medicamentosa dos antidepressivos
na fase 1 enquanto na fase 2 pode-se ter arritmias. Uso dos antidepressivos em condies mdicas
especiais
O fato de o risco ser previsvel e transitrio permi- Intervenes psicoterpicas para a depresso
te a teraputica preventiva. Pacientes com ectopia Relao mdico-paciente no paciente deprimido
ventricular ou bradicardia podem evoluir com Uso da eletroconvulsoterapia
assistolia ou bradiarritmia durante e mesmo aps o Despertar o interesse dos mdicos no psiquiatras
para o diagnstico, etiopatogenia e tratamento dos
perodo convulsivo45.
transtornos depressivos
O paciente portador de marca-passo pode ser
submetido ECT considerando que o marca-passo
evita os efeitos da ECT, no corao. Cuidado espe- BIBLIOGRAFIA
cial deve ser tomado em relao ao adequado isola-
mento do paciente, da terra, caso contrrio a cor-
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CAPTULO 1 7
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