UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

SOPLOS
Se producen por el cambio de un FLUJO LAMINAR a un FLUJO TURBULENTO
SIGNO DE RIVERO-CARVALLO: Soplo aumenta con inspiracin profunda

CLASIFICACIN:
- SISTLICOS HOLO-PAN
- DIASTLICOS PROTO, MESO, TELE

- INTENSIDAD: Clasificacin de Levine: 1-6

SOPLOS INOCENTES: 3-10% . Descritos por Still 1909

Causas: Vlvula artica bicspide, Estenosis pulmonar leve, prolapso mitral mnimo. Con
estudios complementarios 50% no se diagnostican.
Tambien por: Hipertiroidismo, simpaticotona (fiebre, esfuerzo fsico, emociones).
Disminucin viscosidad de la sangre (Anemias
Disminuye con los aos, 0.1% a los 25 aos.
TEORIA AUSCULTACION CARDIACA
AUSCULTACIN CARDIACA

Para lograr el aprendizaje de la auscultacin, se deben practicar 2 principios bsicos:

a) ABSTRACCIN: Significa que antes de tratar de obtener una informacin global de todo el
fenmeno auscultatorio debe analizarse la informacin por separado de cada uno de los
componentes bsicos del fenmeno; as se evaluar en forma aislada o independiente el
ritmo, la frecuencia cardiaca; a continuacin se debe hacer caso omiso a los dems
componentes del fenmeno auscultatorio y secuencialmente estudiar: Primer Ruido (R1): Si
est aumentado, disminuido, ausente o desdoblado. Segundo Ruido (R2): Si est aumentado,
disminuido, ausente o desdoblado.
Sstole: (corresponde al espacio de tiempo existente entre R1 y R2). Si es silenciosa, si
presenta soplos o ruidos anormales.
Distole: (corresponde al espacio de tiempo existente entre R2 y R1). Si es silenciosa, si
presenta soplos o ruidos anormales.
Presencia de R3 Presencia de R4 Presencia de ruidos sobreagregados (clicks, chasquidos)
En caso de existir un soplo se deben analizar:
1. El foco auscultatorio de mxima intensidad
2. Caractersticas tonales
3. Si est presente al inicio, parte central o terminal de la sstole o distole
4. Clasificacin de su intensidad, irradiacin
5. Maniobra de Rivero-Carvallo.

b) SINESTESIA: Consiste en la capacidad del cerebro de convertir los estmulos recogidos por
un sentido en imgenes propias de otro sentido. Un claro ejemplo es la capacidad del msico
profesional de "oir msica" cuando lee una partitura.De igual manera el mdico deber
auscultar el corazn y "ver" como se cierran las vlvulas, como se generan los soplos y
chasquidos; "dibujarlos" mentalmente en su forma y posicin relativa.
2 - Posiciones para la auscultacin cardiaca
Posicin de Pachon: Paciente en semidecbito lateral izquierdo; de sta manera, se acerca el
corazn izquierdo a la pared costal y los soplos originados en la vlvula mitral se auscultarn
con mayor facilidad.Posicin Artica: Paciente en posicin sentada con los miembros
superiores extendidos y elevados por encima de la cabeza; de sta manera, se logra auscultar
con mayor facilidad los sonidos originados en la vlvula aorta.Posicin de Lazoulay:Paciente en
decbito dorsal con los miembros inferiores ligeramente elevados; de sta manera, se
favorece el retorno venoso y se ausculta mejor R3.

3. RUIDOS NORMALES
Origen:
El primer ruido o R1 es el sonido que marca el inicio de la sstole, y es originado cuando el
aumento en la presin intraventricular, durante la contraccin, excede la presin dentro de las
aurculas, causando un cierre brusco de las vlvulas aurculo-ventriculares mitral y
tricuspdea.Los ventrculos permanecen contraidos durante la sstole, forzando a la sangre a
salir a travs de las vlvulas semilunares artica y pulmonar.Al final de la sstole los ventrculos
comienzan a relajarse y las presiones dentro del corazn resultan menores que las presiones
de las arterias aorta y pulmonar; en stas ltimas se produce un retroceso del flujo sanguneo
suficiente para cerrar las vlvulas sigmoideas y originar R2. La presin durante la sstole en el
ventrculo izquierdo es mucho mayor que la presin ventricular derecha, as se puede apreciar
que la vlvula mitral se cerrar antes que la tricuspdea en R1.De manera similar, se conoce
que la presin en la aorta, al comenzar la distole, es mayor que la presin en la arteria
pulmonar; por lo tanto, la vlvula aorta cierra primero en R2.Conociendo el orden de cerrado
de las vlvulas cardiacas (1 mitral, 2tricpide, 3aorta y 4pulmonar) ser ms sencillo
comprender las diferentes causas de desdoblamiento de los ruidos cardiacos.Recordar que una
puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse".La onomatopeya de la
auscultacin normal es TUM TAC TUM TAC.La duracin de la distole ocupa casi el doble de
tiempo que la sstole, as es mayor el espacio existente entre R2 y R1, que aquel formado por
R1 y R2.Sin embargo, en ciertas condiciones puede acortarse la duracin de la distole al
punto de dificultar la diferenciacin entre R1 y R2. Por sta razn siempre ser importante
palpar el pulso arterial carotdeo o radial simultaneamente con la auscultacin cardiaca.El ruido
cardiaco que se ausculta al mismo tiempo que se palpa la onda del pulso arterial corresponde
a R1, en cambio, cuando el pulso arterial desaparece estamos auscultando R2.Recuerde que
R2 siempre tiene mayor intensidad en el foco pulmonar que R1, es otra manera de diferenciar
ambos ruidos cardiacos.
Primer Ruido
Definicin:R1 corresponde a la elevacin del pulso radial y sigue al qRs.Es ms intenso en los
focos de la punta (mitral y tricspide) y se origina por el cierre de las vlvulas
auriculoventriculares.Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si
suena al "cerrarse".
Componentes:R1 tiene cuatro componentes:a) El primer componente solo se puede registrar
por fonocardiografa, sin utilidad clnica.b) El segundo componente es el cierre de la vlvula
mitral (M1) normalmente es auscultable.c) El tercer componente es el cierre de la vlvula
tricspide (T1) normalmente es auscultable. d) El cuarto componente corresponde a las
vibraciones que se producen al pasar la sangre a los grandes vasos (componente expulsivo de
R1) puede o no ser auscultable.
Variaciones de sus Caractersticas:a) Factores extracardiacos:R1 y R2 son hipofonticos en
caso de obesidad, enfisema pulmonar y derrame pericrdico.b) Factores cardiacos:De acuerdo
a la duracin del intervalo PR en el electrocardiograma:Intervalo PR corto = R1 aumentado de
intensidad.Intervalo PR alargado = R1 disminuido de intensidad.
En el bloqueo A-V completo:Existe una disociacin entre la actividad auricular y ventricular, as
R1 tiene una intensidad constantemente variable; la intensidad de R1 depende del momento
en el cual se contraen las aurculas con respecto al cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares.
Cuando la contraccin auricular coincide con la ventricular se produce un "R1 en Can".
En la fibrilacin auricular:La intensidad de R1 vara inversamente con la duracin de la distole
precedente.
En gasto cardiaco elevado:La intensidad de R1 es proporcional a la rapidez del aumento de la
presin ventricular izquierda como se produce en casos de hiperdinamia.
Aumento de Intensidad:R1 es "brilante" en caso de estenosis mitral, R1 adquiere una
tonalidad metlica.
Disminucin de Intensidad:Disminuido de intensidad = apagado, ausente = borrado.R1 es de
menor intensidad a R2 en focos de la punta: sospechar Bloqueo A-V de primer grado.R1
"apagado" en caso de insuficiencia mitral porque el soplo sistlico se inicia tan precozmente
que opaca al primer ruido.R1 "borrado", en caso de insuficiencia mitral severa, R1 llega a
desaparecer.
Desdoblamiento del Primer Ruido:M1 y T1 pueden ser diferenciados por el odo, si entre ellos
hay ms de 0.03 segundos de separacin.a) Debido a que el componente T1 se retrasa como
en el bloqueo de rama derecha y comunicacin interauricular.b) Presencia del cuarto
componente de R1 o componente expulsivo, debido a dilatacin de los grandes vasos.c)
Galope auricular, sucede cuando el vaciamiento auricular se ve dificultado, al final de la
distole, por un ventrculo poco distensible como en el Bloqueo A-V completo y la HTA.d) El
desdoblamiento de R1 puede confundirse con la presencia de R4 (galope presistlico) se debe
recordar que R4 se ausculta mejor en la punta con la campana del estetoscopio, en cambio, el
desdoblamiento de R1 se ausculta mejor en la regin paraesternal izquierda con la membrana.

c) Segundo Ruido
Componentes: R2 tiene dos componentes: a) El primer componente corresponde al cierre
de la vlvula sigmoidea artica (A2).b) El segundo componente se debe al cierre de la
vlvula sigmoidea pulmonar (P2).La onomatopeya de la auscultacin normal es TUM
TAC.R2 puede reconocerse fcilmente porque siempre es el ruido ms intenso en el foco
pulmonar.Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al
"cerrarse".
Desdoblamiento del Segundo Ruido:A2 y P2 pueden ser diferenciados por el odo, si entre
ellos hay ms de 0.04 segundos de separacin.a) Una separacin de 0.04 a 0.06 seg entre
ambos componentes sigmoideos no permite identificarlos individualmente pero cambia el
tono de R2, parecindose a un redoble.
Onomatopeya: TUN TRR TUN TRR
b) Con una separacin de 0.06 a 0.08 seg entre ambos componentes sigmoideos permite
su identificacin individual como un redoble lento.
Onomatopeya: TUN TRAA TUN TRAA
c) Con una separacin mayor de 0.08 seg entre ambos componentes sigmoideos permite
discernir claramente los dos componentes por separado.
Onomatopeya: TRUN TATA TRUN TATA

1.- Desdoblamiento Fisiolgico de R2:Durante la inspiracin aumenta la presin

intratorcica negativa y aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, as la aurcula y
el ventrculo derechos tardan en llenarse ligeramente ms de lo normal y el ventrculo
derecho necesita un periodo de tiempo ligeramente ms largo, durante la sstole, para
vaciar sta "sobrecarga" extra de sangre. Por lo tanto, durante el periodo expulsivo la
vlvula pulmonar se ve obligada a quedar abierta ms tiempo de lo usual generando el
desdoblamiento de R2, el cual se ausculta durante inspiracin profunda y vuelven a
fusionarse sus componentes en la espiracin. El desdoblamiento fisiolgico desaparece al
auscultar al paciente de pie.

2.- Desdoblamiento Paradjico de R2:Durante la espiracin A2 y P2 se separan y se

fusionan durante la inspiracin, en casos de bloqueo de rama izquierda, Wolf-Parkinson-
White con preexcitacin en corazn derecho, estenosis artica apretada variedades artica
y subartica. Se llama paradjico porque la separacin de los dos componentes de R2
sucede en la espiracin y se fusionan durante la inspiracin (normalmente es al revs).

3.- Desdoblamiento Patolgico de R2:Bloqueo de rama derecha, hipertensin arterial

pulmonar; aumenta en la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

4.- En caso de Comunicacin Interauricular:El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg

de separacin), fijo (no vara con las fases respiratorias) y constante (presente en todos los
latidos). Ejemplo
Aumento de Intensidad:Por aumento de A2, en caso de HTA sistmica antigua o coartacin
artica, donde adquiere un tono clangoroso (como el tair de una campana).Por aumento
de P2, en caso de CIA o de Hipertensin pulmonar (si es severa se irradia a la punta). En
ste momento est escuchando un ejemplo de R2 aumentado de intensidad.
Disminucin de Intensidad:Por disminucin de A2, en caso de estenosis artica (foco de
Erb).Por disminucin de P2, en caso de estenosis pulmonar.
Segundo Ruido nico:a) Tetraloga de Fallot: solo es audible el componente artico.b)
Tronco arterioso: solo existe una vlvula.c) Transposicin de grandes vasos: la vlvula
pulmonar es ms posterior y solo puede ser audible el componente artico.d)
Comunicacin interventricular, si se acompaa de hipertensin arterial pulmonar severa.

Tercer ruido
Origen:Inmediatamente despus de R2, el cual se origin por el cierre de las vlvulas
semilunares; se abren las vlvulas AV y empieza la distole.La distole luego se divide en
varias fases, la primera es la de llenado ventricular rpido, donde el 80% de la sangre
guardada en las aurculas durante la sstole, se transfiere a los ventrculos. Al final de sta
fase, aproximadamente 140-160 milisegundos despus de R2, un R3 puede auscultarse si
el volumen que se ha transferido es anormalmente grande, como en el caso de una
insuficiencia mitral.Debe considerarse como un sonido que se genera cuando el ventrculo
es obligado a dilatarse ms all de su capacidad normal porque la aurcula se ha cargado
excesivamente de volumen.

Tcnica:El R3 generalmente se ausculta mejor con la campana del estetoscopio colocada

en el apex mientras el paciente est semidecbito lateral izquierdo (posicin de Pachon).La
presencia de R3 puede ser normal en nios y en adultos jvenes, pero es patolgico en
pacientes por encima de los 40 aos de edad.Su existencia se asocia a sobrecargas de
volumen con dilatacin ventricular.

Causas probables:Su presencia debe hacer sospechar tres posibilidades:a) Sndrome de

hiperdinamia o gasto cardiaco elevadob) Hiperflujo aurculo-ventricular: insuficiencia mitral,
CIV y PCA (para el ventrculo izquierdo) y CIA e insuficiencia tricuspdea (para el ventrculo
derecho)c) Insuficiencia ventricular de cualquier etiologa.
Onomatopeya:Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y la patologa subyacente
de un R3 es repetir la siguiente frase:ta - ta - t ta - ta - t R1 R2 R3 R1 R2 R3

Cuarto Ruido
Origen:La fase tarda de la distole est marcada por la contraccin auricular, donde se
entrega el restante 20% del volumen de llenado ventricular.Si el ventrculo est rgido y
con distensibilidad disminuida, como en caso de hipertrofia ventricular debida a
hipertensin arterial crnica; la onda de presin generada por la contraccin auricular
produce un R4.
Tcnica:El R4 se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el apex.Su existencia
se asocia a sobrecargas de presin, especialmente hipertrficas.
Causas probables:Su presencia debe hacer sospechar:a) Alargamiento del tiempo de
conduccin auriculo-ventricular (Intervalo PQ prolongado)b) Insuficiencia cardiaca
caracterizada por una contraccin auricular enrgica y un ventrculo con distensibilidad
disminuida (hipertrofia o fibrosis).Un R4 auricular izquierdo se ausculta en caso
de:Hipertensin arterial sistmica, estenosis artica severa y miocardiopatas obstructivas
izquierdas.Un R4 auricular derecho se ausculta en caso de:Hipertensin arterial pulmonar,
estenosis pulmonar severa, enfermedad de Epstein y miocardiopatas obstructivas
derechas.
Onomatopeya:Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y patologa de un R4 es
repetir la siguiente frase:t - ta - ta t - ta - ta R4 R1 R2 R4 R1 R2

SOPLOS EN GENERAL

Principios Bsicos:Los mecanismos generadores de soplos pueden ser:

a) Estrechamientos valvulares:El pasaje de sangre a travs de una vlvula estenosada crea
turbulencias en la cavidad distal al estrechamiento.
Ejemplos:
En sstole: Estenosis artica y estenosis pulmonar.
En distole: Estenosis mitral y estenosis tricuspdea.

b) Dilataciones post valvulares:Una cmara post valvular dilatada hace que la vlvula se
comporte "como si estuviera estenosada", al menos parcialmente, produciendo flujo
turbulento.Ejemplos:En sstole: Dilatacin artica y dilatacin pulmonar. En distole: Por
"estenosis relativas" de la mitral o tricuspdea en las grandes dilataciones ventriculares

c) Regurgitaciones valvulares:Un chorro de sangre que se dirige contra corriente

(retrgrado) es capaz de generar turbulancias y hace vibrar las estructuras donde hace
impacto.Ejemplos:
En sstole: Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspdea.
En distole: Insuficiencia artica e insuficiencia pulmonar.

d) Comunicaciones anormales:El pasaje de sangre entre dos cavidades que normalmente

no estn comunicadas; est en relacin al tamao de la comunicacin, la resistencia al
flujo, la diferencia de presin entre ellas y el impacto del chorro en estructuras
slidas.Ejemplos:
Comunicacin interauricular, interventricular y arteriovenosa.

e) Aumento de la velocidad de la sangre:El aumento de la velocidad del flujo sanguneo

producira remolinos y turbulencias que generaran los soplos, as como la disminucin de la
viscosidad de la sangre en determinados casos.
Ejemplos:
Anemia, embarazo, hipertiroidismo, beri beri, enfermedad de Paget,fstula arteriovenosa,
insuficiencia artica y fiebre.

f) Estrechamientos vasculares:El estrechamiento de un vaso es capaz de generar flujo

turbulento y provocar un soplo.Ejemplos:
Coartacin de aorta, estenosis de grandes arterias.

g) Frote de Serosas:Acsticamente no se diferencian de los soplos; estn en relacin con el

roce de dos serosas despulidas.Ejemplo: Frote pericrdico.

Cuando una vlvula est estentica o insuficiente, el flujo turbulento anormal de sangre
produce un soplo que puede auscultarse durante la sstole o distole (que normalmente
son silenciosas).Este soplo puede no ser audible en todas las reas del trax, por lo tanto,
es importante localizar el foco de mayor intensidad y su irradiacin.Luego se evidenciar si
soplo ocurre en sstole o distole, cronometrndolo con R1 y R2. Posteriormente, se
auscultar cuidadosamente para determinar si el soplo dura toda la fase cardiaca o solo
parte de ella (holositlico, telediastlico, etc).Los nios, con frecuencia, tienen soplos
inocentes que no son debidos a anormalidades estructurales.Hasta conocer las
caractersticas especficas de cada tipo de soplo, sugiero recordar el siguiente
mnemotcnico (es muy elemental, pero ayuda):Soplo Holosistlico = Insuficiencia
MitralSoplo Mesosistlico = Estenosis ArticaSoplo Diastlico con protodistole silenciosa =
Estenosis MitralSoplo Diastlico con protodistole con soplo = Insuficiencia Artica
Tonalidad:Su caractersticas tonales pueden ser:
a) "aspirativo" en la insuficiencia artica.

b) "en chorro de vapor" en la insuficiencia mitral.

c) "retumbo" en la estenosis mitral.

d) "en maquinaria" en persistencia de conducto arterioso.

Intensidad:La intensidad del soplo es clasificada segn Levine en:

Grado I - Intensidad muy baja, apenas auscultable, incluso por oyentes especialistas.
Grado II - Intensidad suave, pero facilmente audible por todos los oyentes.
Grado III - Intensidad baja, fcil para or incluso por oyentes inexpertos, pero sin sensacin
palpable (tremor)
Grado IV - Intensidad intermedia con presencia de sensacin palpable.
Grado V - Intensidad alta con sensacin palpable. Audible incluso con el estetoscopio
colocado en el trax apoyado en el borde del diafragma.
Grado VI - Intensidad muy alta con fuerte sensacin palpable. Audible incluso con el
estetoscopio levantado sobre el pecho sin tocarlo.

La diferenciacin entre los grados III, IV y V puede llegar a ser confusa, por ello
aconsejorecordar el siguiento mtodo diferencial.Grado III: Se logra auscultar el soplo con
el estetoscopio colocado sobre la palma de la mano y sta encima del foco en estudio.
Grado IV: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la mueca y sta,
a su vez, sobre el foco en estudio. Grado V: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio
colocado sobre el antebrazo, el cual se encuentra sobre el foco en estudio.

Irradiacin de los Soplos:Irradiacin de los soplos:a) Hacia la axila y la espalda en la

insuficiencia mitral. b) Hacia el cuello en las valvulopatas articas. c) "En barra" (regiones
paraesternales izquierda y derecha) en la comunicacin interventricular.

Maniobras auscultatorias:Maniobras que favorecen la auscutacin:Existen varias maniobras

que se describen al auscultar el corazn, tales como la maniobra de Mller, de Valsalva.Sin
embargo, pueden resultar poco prcticas y dificultosas para el paciente.Personalmente,
aconsejo utilizar la maniobra de Rivero-Carvallo:Consiste en auscultar los focos cardiacos
durante apnea inspiratoria y durante apnea espiratoria.Durante la fase inspiratoria se
favorecere el retorno venoso, gracias al aumento de la presin intratorcica y, de sta
manera, se incrementan los sonidos provenientes de corazn derecho (aurcula y ventrculo
derechos).Durante la fase espiratoria se incrementa el paso de la sangre hacia los
pulmones, en especial a las venas pulmonares, as al favorecerse el llenado de las
cavidades izquierdas , se incrementan los sonidos provenientes de corazn izquierdo
(aurcula y ventrculo izquierdos).Los soplos cardiacos no se limitan a generar sonidos en el
rea cardiaca que los origino, al contrario se irradia por los dems focos de auscultacin.
Por ejemplo, un soplo de estenosis artica es muy semejante al de estenosis pulmonar, por
lo tanto, la maniobra de Rivero-Carvallo es una excelente arma que posee el mdico para
reconocer si el soplo es de corazn izquierdo o derecho.

ESTENOSIS MITRAL
Frecuencia:En contraposicin a la insuficiencia artica, la estenosis mitral tiene una
preponderancia femenina, con una proporcin de mujeres:hombres casi de 2:1.Casi todos
los casos de estenosis mitral son de origen reumtico, aunque pueden existir causas
congnitas.
Origen:El soplo de la estenosis mitral se ausculta mejor en el pice. Es casi holodistolico
con reforzamiento pre-sistlico debido a contraccin auricular.Se inicia con un R1 brillante,
luego una protodistole silenciosa seguida de un chasquido de apertura, despus un
retumbo diastlico , que puede orse mejor en la posicin de Pachon (semidecbito lateral
izquierdo) y finalmente un reforzamiento telediastlico.
Onomatopeya:Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y patologa de la estenosis
mitral es repetir la siguiente frase:rufutt-ta, ta rufutt-ta, taCorresponde a retumbo (ru),
soplo presistlico (fu), brillantez de R1 (tt), despus la sstole silenciosa y duplicacin de R2
(ta ta).
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad
durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

INSUFICIENCIA MITRAL
Frecuencia:La insuficiencia de la vlvula mitral puede ser una condicin congnita o
adquirida a consecuencia de enfermedad reumtica, de marcada dilatacin ventricular
izquierda como en caso de chagas, endocarditis infecciosa aguda o trastorno de msculos
papilares secundario a infarto miocrdico anterior.
Origen:Debido a que la vlvula mitral es incapaz de contener la sangre dentro del
ventrculo izquierdo durante la totalidad del periodo sistlico, es que el soplo de la
insuficiencia mitral es holosistlico (si se acompaa de R1 apagado) o pansistlico (si se
acompaa de R1 borrado).El soplo habitualmente se ausculta mejor en el pice, en la
posicin de Pachon (semidecbito lateral izquierdo) con una tpica irradiacin hacia la
axila.A menudo se asocia con la presencia de R3 debido a la carga excesiva de volumen
auricular izquierdo.Finalmente, en caso de insuficiencia severa, la presin en el ventrculo
izquierdo iguala rpidamente a la presin venosa en la aurcula izquierda durante la salida
de la distole.El resultado es que la vlvula artica puede cerrarse prematuramente y
provocar un R2 ampliamente desdoblado.
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad
durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.Otra maniobra que puede
aumentar la intensidad del soplo de insuficiencia mitral es la oclusin arterial transitoria; se
logra utilizando los brazaletes de medicin de presin arterial inflados para ocluir las
arterias humerales completamente por un corto periodo de tiempo, provocando de esta
manera, un aumento en la resistencia arterial que a su vez origina en el ventrculo
izquierdo un aumento de presin favoreciendo el flujo retrgrado de sangre hacia la
aurcula izquierda. Este aumento de flujo reforzar la intensidad del soplo mitral.

ESTENOSIS AORTICA
Frecuencia:La estenosis artica puede ser congnita o adquirida por enfermedad reumtica
o calcificacin idioptica de la vlvula.Las personas nacidas con una vlvula bicspide
anormal son particularmente suceptibles a calcificalcificaciones posteriores.La estenosis
artica es una enfermedad progresiva, con sntomas y hallazgos clnicos caractersticos.Uno
de las sntomas precoces es la Angina, la cual es generalmente estable y relacionada con el
ejercicio; una situacin posterior y ms seria es el Sncope, tambin asociado con el
esfuerzo fsico y finalmente, la hipertrofia ventricular izquierda que no podr satisfacer la
demanda de volumen sanguneo y terminar en una Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Origen:El soplo de la estenosis artica tpicamente es un soplo de eyeccin mesosistlico,
que se ausculta mejor en el foco artico y artico accesorio, con irradiacin al cuello.Esta
irradiacin es un hallazgo tan sensible que su ausencia debe causar en el mdico un
cuestionamiento del diagnstico de estenosis artica.Tiene una calidad spera y puede
asociarse con un leve temblor palpable en la cartida.Ruidos cardiacos adicionales, como
un R4, pueden auscultarse debido a la hipertrofia del ventrculo izquierdo secundaria a la
sobrecarga de trabajo que debe vencer para bombear sangre a travs de la vlvula
estenosada.El segundo ruido del corazn es generado por el cierre sbito de la vlvula
artica, en caso de existir una pobre movilidad valvular y una vlvula artica estenosada,
pueden causar un R2 apagado o incluso ausente.Normalmente R2 es producido por el
cierre de la vlvula artica seguido por el cierre de la vlvula pulmonar; si el cierre de la
vlvula aorta se atrasa demasiado, puede cerrarse despus de la pulmonar, creando un
desdoblamiento paradjico de R2.
Variedades:En la auscultacin, el determinar la fase dentro la sstole en la cual se presenta
el soplo puede ayudar a determinar la severidad de la enfermedad.
o Estenosis Artica con soplo de mxima intensidad inicial.

INSUFICIENCIA AORTICA
Frecuencia:La insuficiencia artica se ve principalmente en varones, con una proporcin
3:1.En 2/3 partes de los casos, la insuficiencia es secundaria a enfermedad reumtica del
corazn, y puede tener un componente de estenosis artica. La insuficiencia artica
tambin puede ser congnita o estar relacionada con infeccin de sfilis, o sndrome de
Marfan, o a deterioro valvular debido a endocarditis infecciosa.
Origen:El soplo de insuficiencia artica es complejo. Tipicamente el ventrculo izquierdo se
dilata en forma secundaria debido a la sobrecarga de volumen, es decir, por el flujo
antergrado entregado por la aurcula izquierda ms el flujo retrgrado de la insuficiencia
que proviene de la aorta.Esta sobrecarga de volumen de sangre se vaca rpidamente
durante la sstole, y un soplo precoz es audible frecuentemente en la regin paraesternal
superior con irradiacin al cuello.El soplo diastlico producido por el flujo retrgrado hacia
ventrculo izquierdo se caracteriza por tener un tono "soplante", decrescendo, y se ausculta
mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo (foco de Erb).En insuficiencia artica severa
puede ser holodiastlico. Se ausculta ampliamente a lo largo del borde esternal
izquierdo.Finalmente, un segundo soplo, conocido como soplo de Austin-Flint (pseudo
estenosis mitral), puede estar acompaando a la insuficiencia artica.El cual consiste en un
soplo suave, diastlico tardo que se ausculta mejor en la punta. Se piensa que es debido a
una estenosis funcional de la vlvula mitral, porque el flujo retrgrado de sangre de la
aorta aprieta la valva anterior de la vlvula mitral, ocluyendo ligeramente el flujo de la
aurcula izquierda. La contraccin auricular justo antes que la sstole acenta este flujo,
produciendo el soplo de Austin-Flint.Cualquier maniobra que aumente la resistencia
vascular sistmica aumentar el soplo de la insuficiencia artica, porque tiende a favorecer
el flujo retrgrado hacia el ventrculo. Esto incluye a los ejercicios isomtricos.
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad
durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
ESTENOSIS PULMONAR
Frecuencia:La estenosis pulmonar es una causa poco frecuente de soplos significativos, y
es a menudo, parte de una alteracin congnita, como la tetraloga de Fallot, sndrome de
Williams o el sndrome de Noonan.
Origen:El soplo de estenosis pulmonar se ausculta mejor en el "foco pulmonar", segundo
espacio intercostal paraesternal izquierdo.El soplo tiene una tonalidad "spera", debido a
que toma mucho ms tiempo el ventrculo derecho en vaciar su volumen de sangre a
travs de la vlvula estenosada, el cierre de la vlvula pulmonar se atrasa.Este retraso,
aumenta la separacin entre el cierre de la valvula sigmoidea artica y la vlvula pulmonar
en R2 de una manera notable, y puede auscultarse un claro desdoblamiento R2.Las
maniobras que aumentan el retorno venoso y el flujo de sangre al ventrculo derecho,
como la inspiracin profunda, aumentaran la intensidad del soplo.
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades derechas aumenta de intensidad
durante la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL

Frecuencia:Este es un sndrome frecuentemente asociado con mujeres adultas jvenes, y
puede presentarse como ataques de palpitaciones y ansiedad.Dichas pacientes deben
recibir profilaxis antibitica durante los procedimientos dentales y las cirugas menores para
ayudar a prevenir una endocarditis bacteriana.
Origen:La fisiopatologa del prolapso de la vlvula mitral (PVM) es variada, pero puede
considerarse como una incapacidad de los msculos papilares o de las cuerdas tendinosas
de fijar la vlvula mitral completamente durante las fases tardas de la sstole.Cuando la
cmara del ventrculo izquierda disminuye de tamao, los msculos papilares y/o las
cuerdas tendinosas no mantienen tensin en la vlvula mitral, y se produce el prolapso con
un breve periodo de regurgitacin o insuficiencia hacia la aurcula izquierda.El soplo del
prolapso de la vlvula mitral es algo complejo.A continuacin de un R1 normal y una sstole
brevemente silenciosa, la vlvula de repente prolapsa, dando origen a click meso
sistlico.El click meso sistlico, es tan caracterstico del PVM que; si faltara el soplo sistlico
tardo habitual, la sola presencia del click sera suficiente para hacer el
diagnstico.Inmediatamente despus del click meso sistlico; se ausculta el soplo
telesistlico, normalmente mejor en pice.
Maniobras:En contraste notorio con otros soplos, el soplo de PVM es intensificado por la
maniobra de Valsalva y es disminuido al colocarse en cuclillas.Aquellas situaciones que
disminuyen el volumen del ventrculo izquierdo (como ser la maniobrade Valsalva:
espiracin forzada con la glotis cerrada o el estar de pie) causarn que el prolapso mitral
sea ms precoz y ms severo; en cambio, el aumentar el retorno venoso y el llenado
diastlico (al ponerse en cuclillas) aumentarn el volumen ventricular, ayudando a
mantener la tensin a lo largo de las cuerdas tendinosas y, as, conservar la vlvula
cerrada.Existe otro soplo que; por razones similares, de igual modo responde de forma
paradjica a stas maniobras comunes y se presenta en la miocardiopata hipertrfica,
tambin conocida como estenosis subartica hipertrfica idioptica.
CIA
Origen:Debido a que, en la Comunicacin Interauricular (CIA), la presin en la aurcula
izquierda excede inicialmente a la aurcula derecha, la sangre fluye con un cortocircuito de
izquierda a derecha; ste flujo de sangre aumentado pasar al ventrculo derecho y la
salida de la sobrecarga de volumen a travs de la vlvula pulmonar normal produce un
soplo meso sistlico que es mejor auscultado en el foco pulmonar y puede irradiar a la
espalda como un soplo de estenosis pulmonar.El rasgo ms caracterstico de una
comunicacin interauricular es el desdoblamiento de R2 amplio, fijo y constante.El
desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg de separacin), fijo (no vara con las fases
respiratorias) y constante (presente en todos los latidos).El ventrculo derecho se encuentra
permanente obligado a soportar una sobrecarga de volumen debido al cortocircuito de
izquierda a derecha por el defecto del tabique interauricular, retrasndose el cierre de la
vlvula pulmonar y produciendo un desdoblamiento notorio de R2 que no se modifica con
las fases inspiratorias o espiratorias de la respiracin y se presenta en todos los ciclos
cardiacos.

CIV
Origen:Caractersticamente la Comunicacin Interventricular (CIV) presenta un soplo
holosistlico causado por la diferencia de presiones entre los ventrculos, generado casi
instantneamente con el inicio de la sstole con un cortocircuito permanente de izquierda a
derecha al momento de la contraccin ventricular.Debido a que el patrn de flujo
usualmente es de izquierda a derecha, el ventrculo derecho debe soportar una sobrecarga
de volumen que prolonga el tiempo de vaciamiento ventricular provocando un retraso en el
cierre de la vlvula pulmonar y puede presentarse un desdoblamiento amplio de
R2.Usualmente se oye mejor en el foco tricuspdeo o en el borde izquierdo de la mitad
inferior del esternn con una tpica irradiacin "en Barra" hacia la mitad inferior derecha del
esternn por encontrarse sta regin sobre el defecto septal.Si el defecto del tabique
contina sin tratamiento, el elevado flujo sanguneo, puede provocar una hipertensin
arterial pulmonar irreversible con inversin del cortocircuito de derecha a izquierda
(Sndrome de Eisenmenger).

PCA
Frecuencia:Esta comunicacin vascular entre la aorta y la arteria pulmonar, permanece
abierta en un porcentaje pequeo de recin nacidos, dando origen a un cortocircuito de
izquierda a derecha.
Origen:Este soplo se ausculta mejor en el borde izquierdo de la mitad superior del esternn
y en el regin subclavicular izquierda, se acompaa de un frmito palpable y
caractersticamente es un soplo continuo "en maquinaria".Si la persistencia del conducto
arterioso (PCA) no es solucionada, el elevado flujo sanguneoa travs de la arteria
pulmonar, provocar una hipertensin arterial pulmonar irreversible con inversin del
cortocircuito de derecha a izquierda (Sndrome de Eisenmenger).
El soplo de la PCA debe ser diferenciado de un soplo venoso.
REVISAR LOS SIGUIENTES LINK:

http://www.texasheart.org/Education/CME/explore/events
/eventdetail_6711-presentation.cfm
http://solutions.productos3m.es/wps/portal/3M/es_ES/3M
-Littmann-EMEA/fonendoscopios/area-educativa/ruidos-
cardiacos-y-pulmonares/tutorial-de-ruidos-
cardiacos/#introduction