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Anexo 2

Carta de consentimiento informado (adultos)

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN
Y POLITICAS DE SALUD 1
COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN


Nombre del estudio: 2

Patrocinador externo (si aplica)*: 3


Lugar y fecha: 4

Nmero de registro: 5
6
Justificacin y objetivo del estudio:
Procedimientos: 7
Posibles riesgos y molestias: 8

Posibles beneficios que recibir al participar


en el estudio: 9

Informacin sobre resultados y alternativas


de tratamiento: 10

Participacin o retiro: 11

Privacidad y confidencialidad: 12

En caso de coleccin de material biolgico (si aplica):


13
No autorizo que se tome la muestra.
Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.
Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.
Disponibilidad de tratamiento mdico en derechohabientes (si aplica): 14
Beneficios al trmino del estudio: 15

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podr dirigirse a:


Investigador Responsable: 16
Colaboradores:

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podr dirigirse a: Comisin de tica de Investigacin de la CNIC
del IMSS: Avenida Cuauhtmoc 330 4 piso Bloque B de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. Mxico, D.F., CP 06720. Telfono
(55) 56 27 69 00 extensin 21230, Correo electrnico: comision.etica@imss.gob.mx

17 18

Nombre y firma del sujeto Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Testigo 1 Testigo 2

19 19

Nombre, direccin, relacin y firma Nombre, direccin, relacin y firma


Este formato constituye una gua que deber completarse de acuerdo con las caractersticas propias de cada protocolo de investigacin,
sin omitir informacin relevante del estudio.
* En caso de contar con patrocinio externo, el protocolo deber ser evaluado por la Comisin Nacional de Investigacin Cientfica

Clave: 2810-009-013

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Anexo 2
Carta de consentimiento informado (adultos)
INSTRUCTIVO DE LLENADO

NO. DATO ANOTAR

1 Logotipo Colocar en la parte superior derecha de la hoja el (los) logotipo


(s) de las instituciones participantes.

2 Nombre del El nombre completo sin abreviaturas del protocolo de


estudio investigacin que fue autorizado ante el Comit Local de
Investigacin y tica en Investigacin en Salud o la Comisin
Nacional de Investigacin Cientfica del IMSS.

3 Patrocinador El nombre completo del patrocinador externo (si aplica).


externo

4 Lugar y fecha El sitio, da, mes y ao cuando se llena el formato.

5 Nmero de El nmero de registro institucional otorgado por el Comit Local


registro de Investigacin y tica en Investigacin en Salud o la Comisin
Nacional de Investigacin Cientfica del IMSS.

6 Justificacin y Describir en trminos simples el fin para el que se realiza la


objetivos del investigacin y su justificacin.
estudio

7 Procedimientos Describir todos los procedimientos que se realizarn como parte


del estudio y su propsito.

8 Posibles riesgos Mencionar las molestias o riesgos asociados a los


y molestias procedimientos programados.

9 Beneficios al Describir los beneficios que puedan obtenerse tanto para el


trmino del participante como para la sociedad.
estudio

10 Informacin Establecer el compromiso de proporcionar la informacin


sobre resultados actualizada sobre tratamientos alterativos actuales o que surjan
y alternativas de durante la investigacin que pudieran ser ventajosas para el
tratamiento paciente.

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Anexo 2
Carta de consentimiento informado (adultos)
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR


11 Participacin o Hacer explcita la garanta de recibir respuesta a cualquier duda
retiro y la libertad de retirar su consentimiento y abandonar el estudio
sin que afecte la atencin mdica del Instituto.

12 Privacidad y Precisar el compromiso de no identificar al participante en


confidencialidad presentaciones o publicaciones que se deriven de este estudio,
y de mantener la confidencialidad de la informacin.

13 En caso de Anotar con una X en el recuadro correspondiente de acuerdo


coleccin de a la autorizacin del participante, (si aplica).
material biolgico

14 Disponibilidad de En su caso, sealar la disponibilidad de tratamiento mdico, por


tratamiento daos causados por la investigacin.
mdico en
derechohabientes

15 Beneficios al En su caso, indicar como se otorgar a los sujetos los beneficios


trmino del que puedan identificarse al finalizar el estudio.
estudio

16 En caso de El nombre completo del investigador responsable y sus


dudas o colaboradores, matrcula, adscripcin y nmero (s) telefnico (s).
aclaraciones

17 Nombre y firma El nombre completo y firma del sujeto que participar en el


del sujeto protocolo de investigacin.

18 Nombre y firma Nombre completo de quien obtiene el consentimiento. En caso


de quien obtiene de personal IMSS, la matrcula.
el consentimiento

19 Testigos 1 y 2 El nombre completo, direccin, relacin y firma de los testigos


del consentimiento informado del sujeto.

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