G Arv2016 1

Las modificaciones realizadas en la ltima revisin de la Gua y publicadas el 22 de
noviembre de 2016 se resaltan en amarillo en todo el texto y tablas del documento.
GUA DE MANEJO
ANTIRRETROVIRAL DE LAS
PERSONAS CON VIH
MXICO
Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH
Mxico: Censida/Secretara de Salud, 2016
[ltima actualizacin de la versin electrnica: 22 de noviembre de 2016]
Octava edicin, 2016
ISBN: 978-607-460-480-1
PRIMERA EDICIN
ISBN 970-721-012-5
D.R. 2016 Censida

Consejo Nacional para la Prevencin y Control del Sida (Conasida)
Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH y Sida (Censida)
Calle Herschel N 119, Col. Vernica Anzures,
Del. Miguel Hidalgo, Mxico D.F., C.P.11590.
www.salud.gob.mx/conasida
Cuidado editorial: Rosario Taracena y Marisol Valenzuela
Queda prohibida la reproduccin parcial o total, directa o indirecta, del contenido de esta obra
sin contar con la autorizacin escrita de la Direccin General del Centro Nacional para la
Prevencin y el Control del VIH/Sida (Censida), en trminos de la Ley Federal del Derecho
de Autor y, en su caso, de los tratados internacionales aplicables.
Impreso y hecho en Mxico. Printed in Mexico

SECRETARA DE SALUD
DR. JOSE RAMN NARRO ROBLES
SECRETARIO DE SALUD
DR. PABLO ANTONIO KURI MORALES

SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD
DR. EDUARDO GONZLEZ PIER

SUBSECRETARIO DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
LIC. MARCELA GUILLERMINA VELASCO GONZLEZ

SUBSECRETARIA DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS
DR. GUILLERMO MIGUEL RUIZ-PALACIOS Y SANTOS

COMISIONADO DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y
HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD
LIC. MXIMO ALBERTO EVIA RAMREZ

TITULAR DEL RGANO INTERNO DE CONTROL
LIC. FERNANDO GUTIRREZ DOMNGUEZ

COORDINADOR GENERAL DE A SUNTOS JURDICOS Y DERECHOS HUMANOS
LIC. ENRIQUE CARLOS EDUARDO BALP DAZ

DIRECTOR GENERAL DE COMUNICACIN SOCIAL
DRA. PATRICIA ESTELA URIBE ZIGA

DIRECTORA GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA PREVENCIN Y EL
CONTROL DEL VIH Y SIDA
4
CONASIDA 2016
Directorio de Integrantes
Dr. Jos Ramn Narro Robles
Secretara de Salud
Secretario de Salud y Presidente del Conasida
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud y Vocal Titular Permanente
Dra. Patricia Estela Uribe Ziga

Centro Nacional para la Prevencin y Control del VIH y Sida
Directora General de Censida y Secretaria Tcnica de Conasida
Mtro. Aurelio Nuo Mayer Dr. Malaquas Lpez Cervantes

Secretario de Educacin Pblica Director General de Planeacin y
Vocal Titular Permanente Desarrollo en Salud
Vocal Invitado Del Consejo
Mtro. Mikel Andoni Arriola Pealosa
Director General del Instituto Mexicano Dr. Ricardo Juan Garca Cavazos
del Seguro Social Director General del Centro Nacional de
Vocal Titular Permanente Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Vocal Titular Permanente
Lic. Jos Reyes Baeza Terrazas
Director General del Instituto de Seguridad Dra. Julieta Rojo Medina
y Servicios Sociales para los Trabajadores Directora General del Centro Nacional de
del Estado Transfusin Sangunea
Vocal Titular Permanente Vocal Titular Permanente
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Dra. Vernica Carrin Falcn
Director General del Instituto Nacional de Director General del Centro Nacional para
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador la Salud de la Infancia y Adolescencia
Zubirn Vocal Titular Permanente
Dr. Vctor George Flores
Dr. Mauricio Hernndez vila Secretario de Salud y Director General del
Director General del Instituto Nacional de Instituto de Servicios de salud en Baja
Salud Pblica California Sur
Vocal Titular Permanente Vocal Rotativo
Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn Ing. Hctor Gonzlez Hernndez
Director General del Centro Nacional de Secretario de Salud de Oaxaca
Programas Preventivos y Control de Vocal Rotativo
Enfermedades
Dra. Silvia Hernndez Capi
Secretaria de Salud de Michoacn
Dr. Sebastin Garca Sais Vocal Rotativo
Director General de Calidad y Educacin
Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mezquita
en Salud
Secretario de Salud Pblica de Yucatn
Vocal Rotativo
5
Dra. Giorgia Rubio Bravo Dr. Eduardo Jaramillo Navarrete
Secretaria de Salud del Estado de Morelos Director General de Promocin de la Salud
Vocal Rotativo Vocal Invitado
Dr. Carlos de la Pea Pintos Mtro. Jos Manuel Romero Coello
Secretario de Salud de Guerrero Director General del Instituto Mexicano de
Vocal Rotativo la Juventud
Vocal Invitado
Dra. Gerry Eijkemans
Representante OPS/OMS en Mxico Lic. Lorena Cruz Snchez
Vocal Rotativo Presidenta del Instituto Nacional de las
Mujeres
Dr CS Jess Eduardo Elizondo Ochoa
Vocal Invitado
Catedrtico de la Escuela Nacional de
Medicina del Tecnolgico de Monterrey. Lic. Jos Alberto Rodrguez
Vocal Invitado Comisionado del rgano Administrativo
Desconcentrado de Prevencin y
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Readaptacin Social de la Subsecretaria de
Secretario de Marina
Seguridad Pblica
Vocal Invitado
Vocal Invitado
General de Brigada M.C. D.E.M. Daniel
Lic. Julio Snchez y Tpoz
Gutirrez Rodriguez
Comisionado Federal para la Proteccin
Director General de Sanidad Militar de la
contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)
SEDENA
Vocal Invitado
Vocal Invitado
Lic. Ardelio Vargas Fosado
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Comisionado del Instituto Nacional de
Director General de Petrleos Mexicanos
Migracin
Vocal Invitado
Vocal Invitado
Dr. Luis Ral Gonzlez Prez
Dr. Sergio Fajardo Dueas
Presidente de la Comisin Nacional de los
Presidente de la Federacin Mexicana de
Derechos Humanos
Colegios de Obstetricia y Ginecologa A.C.
Vocal Invitado
(FAMECOG A.C.)
Mtra. Alexandra Haas Paciuc Vocal Rotativo
Presidente del Consejo Nacional para
Psic. Andrs Costilla Castro
Prevenir la Discriminacin
Presidente de Amigos Potosinos contra el
Vocal Invitado
Sida A.C.
Dr. Guillermo Miguel Ruiz-Palacios y Vocal Rotativo
Santos
Jos Martn Luna Smano
Titular de la Comisin Coordinadora de
Director General y Representante Legal de
Institutos Nacionales de Salud y Hospitales
Centro de Atencin Profesional a Personas
de Alta Especialidad
con sida A.C. (CAPPSIDA A.C.)
Vocal Invitado
Vocal Rotativo
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas
C. Dulce Mara Astrid Gallardo Rangel
Comisionado Nacional de Proteccin Social
Directora General de Irapuato Vive A.C.
en Salud
Vocal Rotativo
Vocal Invitado
Psic. Mara del Socorro Garca Estrada
Dr. Manuel Mondragn y Kalb
Coordinadora del programa de enlaces
Comisionado Nacional Contra las
hospitalarios La Casa de la Sal A.C.
Adicciones
Vocal Rotativa
Vocal Invitado
6
Lic. Hilda Esperanza Esquivel Cerda Dr. en Com. Luis A. Guadarrama Rico
Consultora en VIH y Mujeres Mxico y Presidente y Representante legal
referente nacional de ICW-Mxico Red Internacional FAMECOM A.C.
Comunidad Internacional de Mujeres con Vocal Rotativo
VIH A.C. (MEXPOS)
C. Ana Karen Lpez Quintana
Vocal Rotativo
Representante Legal de Tamaulipas
C. Rosemberg Lpez Samayoa Diversidad VIHDA Trans A.C.
Presidente Legal de Una Mano Amiga en Vocal Rotativo
Lucha Contra el Sida A.C.
Vocal Rotativo
COORDINADORES DE LOS COMITS DEL CONASIDA

Comit de Atencin Integral Comit de Normatividad y Derechos
Dr. Carlos Leonardo Magis Rodrguez Humanos
Mtro. Juan Carlos Jaramillo Rojas
Comit de Monitoreo y Evaluacin
Dr. Francisco Javier Posadas Robledo Comit de Prevencin
Lic. Agustn Lpez Gonzlez
7
COMIT DE ATENCIN INTEGRAL DEL CONASIDA
Coordinador del Comit de Atencin Integral
Dr. Carlos L. Magis Rodrguez
Coordinador del Grupo de Coordinador del Grupo de
Tratamiento en Personas Adultas Tratamiento en Nias y Nios
Dr. Juan Jos Calva Mercado Dra. Noris Pavia Ruz
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Universidad Nacional Autonoma de Mxico
Nutricin Salvador Zubirn
Integrantes en el Grupo de Tratamiento en Personas Adultas
Dr. Adrin Flores Gaxiola Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Alberto Chaparro Snchez Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Cesar Carrasco Ayala Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Eduardo Becerril Vargas Secretara de Salud
Dr. Florentino Badial Hernndez Secretara de Salud
Dr. Jaime Andrade Villanueva Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Dr. Jess Oaxaca Navarro Secretara de Salud
Dr. Juan Mosqueda Gmez Secretara de Salud
Dra. Leticia Prez Saleme Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Luis Soto Ramrez Secretara de Salud
Dr. Mario Juregui Chiu Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Mauricio de la Roca Chiapas Secretara de Salud
Dra. Nohem Plazola Camacho Instituto Nacional de Perinatologa
Dra. Patricia Volkow Fernndez Instituto Nacional de Cancerologa
Dra. Rita Diaz Ramos Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Samuel Navarro lvarez Secretara de Salud
Dra. Socorro Anzures Gutirrez Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. Yetlanezi Vargas Infante Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Integrantes en el Grupo de Tratamiento en Nias y Nios

Dra. Dulce Morales Prez Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Dr. Eric Flores Ruiz Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Guillermo Vzquez Rosales Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. Lorena Rodrguez Muos Secretara de Salud
Dr. Luis Xochihua Daz Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Pedro Martnez Arce Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Dra. Roco Muoz Hernndez Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Dra. Sandra Beltrn Silva Secretara de Salud
Secretariado Tcnico
Dr. Eddie Len Jurez Censida
Mtra. Marisol Valenzuela Lara Censida
Representantes de la Sociedad Civll

Lic. David Murillo y Garca Amigos contra el Sida A. C.
Mtra. Eugenia Lpez Uribe Balance, Promocin para el Desarrollo y Juventud, A. C.
Prof. Luis Quiroz Castillo Salud, Derechos y Justicia A.C.
8
Contenido
Presentacin .................................................................................................................. 10
Introduccin.................................................................................................................. 12
Captulo 1. Evaluacin inicial ........................................................................................ 13
Captulo 2. Tratamiento antirretroviral en personas adultas .......................................... 20
Captulo 3. Tratamiento antirretroviral en nias, nios y adolescente .......................... 46
Captulo 4. Embarazo y VIH ......................................................................................... 63
Anexo I. Comorbilidades en la infeccin por VIH ......................................................... 76
Anexo II. Profilaxis Post Exposicin al VIH ................................................................... 84
Anexo III. Abordaje de otras infecciones en personas con VIH ...................................... 95
Anexo IV. Vacunacin en las personas que viven con VIH .......................................... 113
Anexo V. Coinfeccin con Hepatitis B y C .................................................................. 120
Anexo VI. Coinfeccin de VIH y tuberculosis.............................................................. 134
Anexo VII. Consideraciones especiales ........................................................................ 138
Bibliografa .................................................................................................................. 173
Declaracin de Intereses.............................................................................................. 186
9
PRESENTACIN
El tratamiento antirretroviral ha transformado a la infeccin por el VIH y al sida, de
una enfermedad que se consideraba como mortal a una enfermedad crnica que le
permite a las personas en tratamiento incorporarse a una vida productiva. Sin embargo,
es necesario un manejo integral que les permita a estas personas llevar una buena
calidad de vida.
Antes de la llegada a Mxico de los tratamientos antirretrovirales, la supervivencia
de las y los pacientes diagnosticados con VIH era de un ao. A partir de 1996, el acceso
progresivo a un nuevo grupo de antirretrovirales, conocidos como inhibidores de
proteasa (IP), cambi radicalmente el pronstico de las personas con VIH. Se demostr
que los IP, combinados con los medicamentos existentes (los inhibidores de la
transcriptasa, en lo que se denomin tratamiento antirretroviral de alta actividad o
TARAA), lograban retrasar el dao del sistema inmunolgico y mejorar
sustancialmente la calidad de vida de las personas con VIH.
Por ello, desde 1998, la Secretara de Salud estableci un programa de acceso al
tratamiento antirretroviral para las personas que viven VIH sin seguridad social. Cabe
destacar que para el ao 2003 se logr alcanzar el acceso universal del tratamiento
antirretroviral, planteando a partir de entonces el reto de mantenerlo como una poltica
sustentable y permanente.
En 2008 se cre la Comisin Negociadora de Precios de Medicamentos y otros
Insumos para el Sector Salud, la cual ha desarrollado negociaciones con la industria
farmacutica para disminuir el costo de los medicamentos antirretrovirales de patente,
permitiendo que el programa sea sustentable.
Actualmente se dispone de 20 frmacos antirretrovirales que se utilizan en el
tratamiento de pacientes que viven con VIH o sida en 32 presentaciones, incluyendo
presentaciones coformuladas que se proveen a la poblacin adulta y peditrica.
Con el objetivo de mejorar la atencin e incrementar la supervivencia de las
personas con VIH, mediante una prescripcin ms adecuada, el Consejo Nacional para
la Prevencin y el Control del VIH y el sida (Conasida) acord convocar a los
coordinadores de la elaboracin de la Gua de manejo antirretroviral de las personas
con VIH, para adicionar, modificar o eliminar recomendaciones del tratamiento
antirretroviral, toda vez que existan situaciones que generen un beneficio en la salud
de las personas con VIH y un impacto favorable en la salud pblica.
Esto permite disponer de un documento oficial nacional para quienes toman
decisiones y para el personal que brinda atencin en todas las instituciones de salud
pblicas.
La presente Gua fue elaborada por un grupo de trabajo de tratamiento
antirretroviral que incluy personal experto en la atencin de poblacin infantil y
adulta, el cual fue designado por titulares de las vocalas del Conasida, y que tiene
representacin oficial de todas las instituciones del sector salud que atienden a personas
con VIH.
10
Las recomendaciones vertidas sobre el tratamiento antirretroviral se elaboraron
con el consenso de las y los autores que participaron en su elaboracin siguiendo los
principios de la Medicina Basada en Evidencia. Asimismo, se consideraron las opiniones
de mdicas y mdicos lderes de opinin, quienes forman parte de otros grupos
dedicados a la investigacin y el manejo de personas que viven con VIH, tanto en forma
directa como electrnica y de acuerdo con la evidencia de clnicas internacionales.
Las recomendaciones ofrecidas han sido ponderadas de acuerdo con el peso de las
mismas y a la solidez de la evidencia existente, de acuerdo con la escala de graduacin
para recomendaciones propuesta por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de
los Estados Unidos (HHS por sus siglas en ingls), en el documento Directrices para el
uso de agentes antirretrovirales en poblacin adulta y adolescente infectada por el VIH-1
de 2014.
La Norma Oficial Mexicana para la prevencin y el control de la infeccin por
Virus de la Inmunodeficiencia Humana vigente seala en el numeral 6.10 de atencin
y tratamiento de pacientes con VIH/sida que el tratamiento de las personas con VIH,
debe ser conforme a esta Gua. Asimismo, el Consejo de Salubridad General, acord la
aplicacin de esta Gua de forma obligatoria para todas las instituciones del sector salud.
Su obligatoriedad es relevante en el mejor inters de las y los pacientes.
11
INTRODUCCIN
La Medicina Basada en la Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de las y los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de
la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de sta.
Esta Gua pretende ofrecer la mejor informacin cientfica disponible para que sta sea
parte importante del sustento de las decisiones cotidianas en la prctica clnica.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las evidencias cientficas
sobre el tema y las revisiones sistemticas de alta calidad con el fin de sustentar la
recomendacin o la descalificacin de las diversas opciones de intervencin mdica.
No se pretende describir un protocolo rgido de atencin donde todos los puntos deben
estar incorporados, sino mostrar una referencia flexible, de acuerdo con la
individualidad de cada paciente.
OBJETIVO GENERAL
El propsito central en el cuidado de las personas que viven con VIH es
proporcionarles atencin integral a travs de un conjunto diverso de profesionales que
tienen como objetivo comn ofrecer dicha atencin integral, con igual valor de las
aportaciones y con diferencias en el tipo de informacin e intervencin que hay que
realizar, tomando en cuenta los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y ticos.
Esta Gua proporciona recomendaciones para favorecer la toma de decisiones
mdicas en personas adultas, nias y nios con problemas especficos relacionados con
el VIH, como una herramienta que contribuya a mejorar la calidad de la atencin,
disminuir la frecuencia de tratamientos innecesarios, inefectivos o dainos y
minimizarla probabilidad de eventos adversos. La clasificacin de las recomendaciones1
utilizada en esta Gua se describe a continuacin:
Fuerza de la recomendacin Calidad de la evidencia para la recomendacin

I: Uno o ms ensayos clnicos aleatorizados con
A: Recomendacin fuerte para el
resultados clnicos o de laboratorio adecuadamente
enunciado
validados
II: Uno o ms ensayos clnicos no aleatorizados, con
B: Recomendacin moderada
diseo adecuado o estudios de cohorte observacionales
para el enunciado
con desenlaces clnicos a largo plazo
C: Recomendacin opcional para
III: Opinin de personal experto
el enunciado
1
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and
adolescents. Department of Health and Human Services. Disponible en
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf
12
CAPTULO 1
Tabla 1.1. Evaluacin de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Frecuencia de
consulta
Antes de
evaluacin
inicio
ARV
1era
Evaluacin Comentario
con sin
ARV ARV
Historia clnica: Antecedentes
Historia familiar
ECV prematura: IAM en un familiar de
Familiares (EVC, DM, DLP, 1ergrado (H<55 aos y M< 65 aos).
ERC)
Comorbilidades Importante para la eleccin del TAR.
Previas Vigilancia ms estrecha por mayor
Actuales riesgo de desarrollo de dichas
Cada patologas.
Frmacos visita Detectar interacciones medicamentosas
Antecedentes concomitantes y evaluar una mejor opcin de
Anual
mdicos tratamiento.
Hbitos: consumo
Cada
alcohol, tabaco, Detectar factores de riesgo. Fomentar
dieta, ejercicio
6 o 12
cambio de estilo de vida.
meses
aerbico.
Ofrecer vacunas de acuerdo con edad e
Vacunas infeccin a prevenir.
Inicio vida sexual, nmero de parejas,
Antecedentes
Sexuales
orientacin sexual, tipo de relaciones
sexuales.
Sexo protegido
Salud sexual y Situacin de la Cada visita
reproductiva pareja actual

Consejera sobre mtodos de
reproduccin, consejera sobre
Concepcin anticoncepcin. Ver Algoritmo 1 y
Tabla 46
Historia clnica: Exploracin fsica
Signos vitales Cada visita
Peso, talla, e IMC
Piel
Orofaringe
Cardiopulmonar
Abdomen
Ganglios linfticos
Musculo- Realizar examen del fondo de ojo en
Anual y/o siempre
todas las personas (basal) y c/3 meses
Completa esqueltico que la situacin
Neurolgica durante un ao en pacientes con CD4
clnica del paciente
(evaluacin neuro- <200 cel/ml que inician TAR.
lo requiera.
cognitiva)
Evaluacin
psiquitrica e
identificacin de
violencia
intrafamiliar.
Anogenital
Infeccin por VIH
CV-VIH en plasma Ver Tabla 2
Realizar en pacientes con falla al
Genotipo viral Tropismo R5
control viral y/o a mltiples esquemas.
Cuenta absoluta y
Inmunologa porcentual de Ver Tabla 2
clulas T CD4
13
Frecuencia de
consulta
Antes de
evaluacin
inicio
ARV
1era
Evaluacin Comentario
con sin
ARV ARV
Coinfecciones
Considerar una mayor frecuencia si
Serologa para sfilis existe riesgo o como se indica para
ITS valorar respuesta a tratamiento.
Considerar una mayor frecuencia si
Escrutinio de ITS existe riesgo.
Anual Repetir anualmente en caso de existir
riesgo de infeccin.
Serologa para VHB Vacuna contra VHB en caso de no
Hepatitis viral
tener inmunidad.
Serologa para VHC
Radiografa de
trax

Realizar siempre que la situacin
Tuberculosis Baciloscopas clnica de la persona lo requiera
Volver a repetir en caso de existir
PPD o IGRA exposicin
Deteccin de cncer de cuellouterino
con citologa cervical cada 6 meses en
Citologa
cervicouterina
6 o 12 meses el ao inmediato al diagnstico y, en
VPH caso de tener resultado negativo, cada
ao.
Citologa anal
IgG anti Profilaxis de infecciones oportunistas
Otros
Toxoplasma
(Tabla IIIB)
Estudios de laboratorio y gabinete
6 o12
Hematologa Biometra hemtica meses
TG, CT, c-HDL, c- Anual
Lpidos
LDL
Anual
6 o12
Glucosa Glucosa plasmtica meses
Estudios de laboratorio y gabinete
Funcin AST/ALT, ALP, 6 o12
heptica Bilirrubina
meses
Creatinina, BUN, Realizar el control ms frecuente en
3 o12
depuracin de meses
caso de existir factores de riesgo de
creatinina ERC.
Funcin renal Evaluar riego Anual
Calcular TFG
3 o12
(MDRD o meses
Anual
Cockroft-Gault)
Riesgo
Realizar en todos los hombres >40 aos
Evaluacin cardiovascular
cardiaca (escala
Anual y mujeres >50 aos sin enfermedad
cardiovascular.
Framingham)
Perfil seo (Ca, P, y 6 o12
fosfatasa alcalina)
meses
Riesgo de fracturas
Evaluacin (FRAX
sea Herramienta de
evaluacin de
2 aos
riesgo de fractura
de la OMS)
Antes de realizar un procedimiento en la/el paciente menor se recomienda solicitar el consentimiento de la persona responsable
su cuidado.
14
Tabla 1.2. Evaluacin de nios, nias y adolescentes que viven con VIH en la visita inicial y visitas
sucesivas
Frecuencia de
Evaluacin Evaluacin
evaluacin Comentarios
inicial
subsecuente
Historia clnica: antecedentes

- Momento del diagnstico del
VIH
- Virgen a ARV/resistencia
- Tratamiento a ARV,
momento de inicio, apego a
Maternos medicamentos

- Manifestaciones clnicas
Transmisin - CV-VIH, basal y final
vertical - Tipo de parto
- Tiempo de ruptura de
membranas
- Profilaxis intraparto
- Profilaxis ARV
- Supresin de lactancia
Recin nacido
materna, edad a la supresin
- Lactancia mixta, tiempo
Comorbilidades en
padres y/o cuidador
primario
Actualizar cartilla de
Vacunacin Cada visita
vacunacin, pag 114
Importante para la eleccin del
Cualquier tipo
TAR, momento de inicio y en
de transmisin Uso de
cada cambio de ARV, posibles
de VIH medicamentos Cada ao*
interacciones
diferentes a ARV
* En inmunosupresin grave
revisar cada 3-4 meses
Entorno familiar
Revelacin del Recomendado a partir de los 8

diagnstico aos
Evaluacin del adolescente
Evaluar escala de Tanner a
partir de los 8 aos hasta
Desarrollo puberal Cada 6 meses
completar desarrollo (aprox. 15
aos)
Inicio de vida
sexual
Tipo de relaciones
sexuales
Nmero de parejas
Salud
sexuales Evaluar ITS, Educacin sexual,
sexual y Cada visita
Situacin de la ver algoritmo 1 y tabla
reproductiva
pareja actual
Orientacin sexual
Uso de condn
Uso y tipo de
anticonceptivo
15
Tabla 1.2. Evaluacin de nios, nias y adolescentes que viven con VIH en la visita inicial y visitas
sucesivas
Frecuencia de
Evaluacin Evaluacin
evaluacin Comentarios
inicial
subsecuente
Tipo de drogas, tiempo. Solicitar

Uso de drogas Cada visita apoyo a centro de rehabilitacin
de adicciones
Consultar NOM -031-SSA2-
1999, PROY-NOM-047-SSA2-
Desarrollo psicomotor y salud de
Cada visita 2014;
adolescentes
www.censia.salud.gob.mx
Desarrollo Infantil
Conocimiento del diagnstico de VIH
Cada visita Apoyo con psicologa
y aceptacin
Historia clnica: exploracin fsica
Signos vitales Cada visita
Somatometra, centiles De acuerdo a la evaluacin del
Cada visita
pondoestaturales nio sano (CENSIA)
Exploracin fsica completa,
especificar salud bucal, ganglios *En adolescentes al detectar
Cada visita
linfticos, visceromegalias, conductas de riesgo
regin Anogenital*
*En personas con estadio 3, si es
Fondo de ojo Cada 6 meses* posible apoyo por oftalmlogo
Antirretrovirales
Aceptacin del tratamiento por el
Evaluar en cada cambio de TAR
paciente y cuidador primario
Explicar la importancia del
apego, Consejera.
Apego Cada visita* * Valorar el incremento en
nmero de visitas de acuerdo a
evaluacin de apego
Revisin de dosis de ARV Cada visita
Evaluacin por especialistas
Revaloracin en caso de
Neurologa, Cardiologa
requerirse
Se requerir valuacin ms
Odontologa Cada 12 meses seguido en caso de manejo
bucodental
El incremento de la frecuencia
Psicologa Cada visita de las visitas depender de la
valoracin por psicologa
Nutricin Cada 6 meses
*En adolescentes al incio o si
Ginecologa*
hay sospecha de VSA
16
Conteo absoluto y porcentual de

Escenario clnico Carga viral en plasma
linfocitos CD4a
Al inicio de la atencin (AIII). Al diagnstico y al inicio de la
Si el inicio de TAR se difiere por atencin (AI).
Antes de iniciar TAR
ms de 6 meses, repetir antes de Si TAR es diferido, cada 4 a 6
iniciar TAR (CIII). meses (AIII).
A los 2 meses despus del inicio
de TAR; posteriormente, a los 6 y 2 a 6 meses despus del inicio de
Despus de iniciar TAR 10 meses (CIII) del inicio de TAR (AIII) y despus cada 4 a 6
(Votacin 16/21) TAR, y despus cada 4 a 6 meses meses en los primeros dos aos
durante los primeros dos aos (BIII)
(AIII)
A los 2 meses despus del inicio
Despus de modificar TAR por de TAR; posteriormente, a los 6 y 2 a 6 meses despus del inicio de
toxicidades, o simplificacin, en 10 meses (CIII) del inicio de TAR (AIII) y despus cada 4 a 6
pacientes con CV indetectable o TAR, y despus cada 4 a 6 meses meses en los primeros dos aos.b
por falla virolgica durante los primeros dos aos (BIII)
(AIII)
Pacientes con < 300/CD4 Cada 4 a 6 meses (AIII) Cada 4 a 6 meses (AI)
Despus de 2 aos en TAR,

Se puede extender a cada 6 meses
carga viral consistentemente Cada 12 meses (BII)
(AIII)
indetectable y CD4 300)
En TAR, con cargas virales

Revisar tabla de falla virolgica Revisar tabla de falla virolgica
detectables (200 copias/ml)
Realizar lo ms pronto posible y Realizar CD4 y repetir acorde a

Deterioro en el estatus clnico
posteriormente cada 4 a 6 meses lo clnicamente indicado
Inicio de interfern y/o terapia

Realizar CD4 y repetir acorde a
inmunosupresora Realizar cada 4 a 6 meses
lo clnicamente indicado
(votacin 19/21)
a. El monitoreo de otras subpoblaciones linfocitarias (tal como las clulas T CD8) no ha probado tener una utilidad
clnica y no se recomienda su medicin rutinaria.
b. La cuenta absoluta y porcentual de linfocitos CD4 debe medirse cada cuatro o seis meses tras el inicio de TAR,
particularmente en pacientes con cuentas menores a las 300 clulas/mm3, para determinar la necesidad de inicio o
suspensin de la profilaxis primaria (o secundaria) de infecciones oportunistas.
Tabla 2.2. Monitoreo de laboratorio en nios, nias y adolescentes que viven con VIH
Momento de la evaluacin
Al Despus del inicio del TAR
Laboratorio/
inicio Cada Cambio
gabinete Semana Semana Cada 3-4 Comentario
de 6-12 de TAR
1-2 3-4 meses
TAR meses
CV X X X X
*Pacientes con edad> 6
Linfocitos
aos, con CV indetectable
CD4+, cuenta
X X X* X por al menos 2 aos, estadio
total o
clnico estable, cuenta de
porcentaje
CD4+ por encima del riesgo
17
Tabla 2.2. Monitoreo de laboratorio en nios, nias y adolescentes que viven con VIH
Momento de la evaluacin
Al Despus del inicio del TAR
Laboratorio/
inicio Cada Cambio
gabinete Semana Semana Cada 3-4 Comentario
de 6-12 de TAR
1-2 3-4 meses
TAR meses
de IO y buen apego, realizar
c/6 a 9 meses.
X *Falla a tratamiento que
Genotipo viral X*
condicione cambio.
*Si recibe ZDV realizarla a
las 2-3 semanas del inicio
Biometra del medicamento.
hemtica X X* X X** X **En pacientes
completa estables/asintomaticos, con
CV indetectable, sin
alteraciones en la BH.
*Se recomienda realizar
Cr, BUN*, BUN en pacientes que
depuracin de reciben TDF.
Cr (Schwartz), X X X X** X **En pacientes
AST/ALT, estables/asintomticos, sin
bilirrubinas alteraciones en la qumica
sangunea.
Recomendar 12 h de ayuno
Cada 12 antes de la toma.
Perfil de lpidos X
meses* *Mas frecuente en caso de
alteraciones.
Examen general
Cada 12 *Realizar cada 3-6 meses en
de orina o tira X
meses* uso de TDF.
reactiva
En inmunosupresin grave
CPS (3) X enfatizar bsqueda de
coccidias.
Coinfecciones:
VHB, VHC,
Repetir en conducta de
VDRL, IgM,
X riesgo o signos clnicos de
IgG,
enfermedad.
Toxoplasma,
CMV, VEB
Repetir en caso de ser
contacto, o sgnos clnicos
Rx trax y PPD de enfermedad.
X
*BAAR *Tos >4 semanas, en
expectoracin o jugo
gstrico
Si se considera uso de
Pruebas de
X inhibidores de entrada en el
tropismo
tratamiento.
Si esta disponible y se va a
HLA-B*5701 X
utilizar ABC.
CV; carga viral de VIH en plasma; ZDV: zidovudina; BH: biometra hemtica; Cr: creatinina; BUN: nitrgeno ureico
en sangre; AST/ALT: aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferaza; CPS: coproparasitoscpico; VHB: virus
de hepatitis B; VHC: virus de hepatitis C; CMV: citomegalovirus
18
ALGORITMO 1. PARA EL ABORDAJE DE LA PLANIFICACIN FAMILIAR PARA
MUJERES CON VIH
Decisiones reproductivas de la mujer que vive con VIH
Est considerando ahora la

maternidad o ms adelante?
NO S
La mujer desea evitar o responde La mujer desea considerar
retrasar el embarazo el embarazo
Consejera y
Consejera de
atencin de VIH y Consejera pre-
planificacin
otras ITS de forma concepcional
familiar
continua
La mujer decide
Hacer un plan para la embarazarse
planificacin familiar
post evento obsttrico
Atencin prenatal
Proporcionar el mtodo de Atencin en servicio y/o referencia a

planificacin familiar la unidad de atencin integral para la
elegido por la usuaria en prevencin de la transmisin
los servicios de salud materno-infantil
(Tabla 46)
Adaptado de: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Manual para la Atencin para la Salud Sexual y Reproductiva de
Mujeres que Viven con VIH y VIH avanzado (sida). Guatemala: Gobierno de Guatemala, Ministerio de Salud Pblica y
Asistencia Social; 2012.
Para mayor informacin sobre consejera de planificacin familiar y preconcepcional para

mujeres que viven con VIH se recomienda consultar la Gua de salud sexual y reproductiva para
mujer y VIH del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, disponible en:
http://cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/Estudios/prodfinalguassyrmujyvih_gs.pdf
19
CAPTULO 2
2. Tratamiento antirretroviral en personas adultas con VIH
2.1. Cundo iniciar el tratamiento antirretroviral
El tratamiento antirretroviral (TAR) est recomendado para todas las personas que
viven con VIH, independientemente de la cuenta de clulas CD4 y de la presencia o no
de sntomas (A-I), con el objetivo de reducir el riesgo de progresin de la enfermedad
y prevenir la transmisin del VIH.
El VIH produce morbilidad y mortalidad por tres vas: 1) inmunodeficiencia; 2)

dao directo a ciertos rganos blanco; y, de manera indirecta, 3) dao a estos rganos
por la inflamacin crnica producida por el propio virus. Los estudios realizados hasta
ahora muestran que:
En cualquier etapa de la infeccin, el VIH activo puede daar al organismo.
La terapia antirretroviral es benfica aun iniciada en etapas avanzadas, sin
embargo, la terapia tarda puede no reparar el dao producido por la replicacin
viral persistente que ocurri durante las fases tempranas de la infeccin.
La terapia que se inicia de manera temprana puede evitar este dao en las fases
iniciales de la infeccin.
Ahora se cuenta con evidencia cientfica, generada en ensayos clnicos
controlados aleatorizados (START, TEMPRANO), que aporta mayor sustento
a la recomendacin del inicio temprano de la terapia antirretroviral. Estos
estudios demuestran que iniciar terapia antirretroviral con una cuenta de T-
CD4+ pon encima de las 500 clulas/mm3 ofrece un claro beneficio en
trminos de la reduccin en la incidencia de los eventos graves relacionados a
Sida (por ejemplo, tuberculosis, enfermedades bacterianas invasoras y sarcoma
de Kaposi), de los no relacionados a Sida (tales como neoplasias malignas) y de
la mortalidad por cualquier causa.
Esta Gua promueve enfticamente la conducta de DIAGNOSTICAR Y TRATAR
LO MS TEMPRANO POSIBLE. Lo habitual es que las personas que viven con VIH
acudan a atencin mdica con cuentas muy bajas de clulas CD4, por lo que cada vez
ms se promueve la realizacin de campaas eficientes para incrementar el diagnstico
de la infeccin, captar y retener en los centros de atencin mdica (antes de las etapas
avanzadas de la enfermedad) a las personas que viven con el virus.
Quienes al momento del diagnstico tienen una cuenta alta de clulas CD4,
presentan una baja probabilidad de muerte en el corto plazo. El sustento para
recomendar el inicio del TAR en esta circunstancia es la evidencia (cada vez mayor) de
que la infeccin crnica no tratada (o la viremia persistente no controlada), as como
la consecuente activacin inmune persistente (estado de inflamacin crnica) se
asocian con las mencionadas enfermedades no definitorias de sida. Aunado a esto, las
20
combinaciones de antirretrovirales son cada vez ms cmodas en su toma y mejor
toleradas que los esquemas del pasado.
La carga viral plasmtica alta es el principal factor de riesgo para la transmisin
del VIH y el uso de terapia altamente efectiva logra reducir de forma importante la
viremia y la transmisin del virus a la pareja o parejas sexuales. Con base en estudios
ecolgicos y modelos matemticos se considera que la expansin del uso del TAR puede
resultar en una disminucin de la incidencia y, eventualmente, de la prevalencia de la
infeccin por VIH a nivel poblacional. As, proporcionar la terapia antirretroviral a
todas las personas que viven con VIH puede ser una medida altamente benfica para
la salud pblica.
Se recomienda al personal mdico que explique a cada persona que vive con VIH
con cuentas de CD4 mayores a 500 clulas/mm3, que el hecho de suprimir la actividad
viral mediante la terapia antirretroviral puede reducir de manera importante el riesgo
de transmitir el VIH a otras personas. Tambin, debe informrseles que la infeccin no
tratada (aunque sea asintomtica) produce un desgaste progresivo y, en ocasiones
irreversible, del sistema inmune, lo que aumenta el riesgo futuro de enfermedades y
muerte.
Un hecho inquietante es el abandono de la cadena de cuidados mdicos por parte
de personas que acuden a sus primeras citas con cuentas de CD4 elevadas, regresando
cuando existen manifestaciones clnicas de sida o cuando las cuentas de clulas CD4
son muy bajas. Existe la posibilidad de que en las personas que viven con VIH, la terapia
antirretroviral sea una motivacin para permanecer regularmente bajo atencin mdica
(tabla 3). En los casos en que las personas no deseen iniciar tratamiento antirretroviral,
se recomienda al mdico dejar constancia por escrito, de ello, en el expendiente.
21
Tabla 3. Potenciales ventajas y desventajas del inicio temprano
de la terapia antirretroviral
Ventajas potenciales Desventajas potenciales
Disminuye la activacin inmune y el
Es un tratamiento de por vida.
estado inflamatorio crnico.
Requiere un ptimo cumplimiento en su toma
Minimiza: y en caso de NO tener buena adherencia:
1. Desgaste del sistema inmune. - Desarrollo de falla virolgica y resistencia
2. Evolucin del VIH. viral.
3. Diseminacin del VIH a reservorios - Limita opciones teraputicas
celulares y en rganos santuarios. subsiguientes.
- Transmisin de cepas virales resistentes.
- Evolucin viral hacia mayor virulencia.
Disminuye la incidencia de enfermedades Riesgo de efectos secundarios y txicos de los
no definitorias de sida: medicamentos*:
- Cardiovasculares - Gastrointestinales
- Renales - Cardiovasculares
- Hepticas - Renales
- Neurolgicas - Hepticos
- Oncolgicas - Cutneos
Percepcin de menor riesgo de transmitir o de
Evita la presentacin de infecciones
reinfectarse por el VIH y el no cumplimiento
oportunistas y neoplasias asociadas al sida.
de relaciones sexuales protegidas.**
Expectativa de que la terapia es meramente
Alarga la expectativa de supervivencia. un mtodo de sexo seguro para tener
relaciones sexuales no protegidas.
Representa un mayor costo inmediato para el
Evita la prdida de pacientes de la cadena
sistema de salud, aunque a la larga se
de atencin mdica.
traducir en importantes ahorros monetarios.
Disminuye la posibilidad de transmisin
del VIH.
*
Debe ponderarse que el aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular, dao renal y seo puede ser imputado
solo parcialmente a potenciales efectos adversos a los medicamentos, pues tambin contribuye en su patogenia la
propia replicacin permanente del virus y el estado inflamatorio crnico; fenmenos que justamente se tratan de
minimizar con la terapia antirretroviral.
**
Debe insistirse en adoptar prcticas sexuales protegidas para evitar la transmisin del VIH, as como de brotes con
cepas resistentes.
22
Tabla 4. Condiciones que indican el inicio dela terapia antirretroviral
lo ms pronto posible
Condicin Razn/meta Grado
Reduccin del riesgo de transmisin
Embarazo (AI) recomendado
materno-infantil.
Cuenta de clulas CD4 menor
a 200 clulas/mm3 y/o Reduccin del riesgo de
historia o presencia de una morbimortalidad a corto y mediano recomendado
enfermedad definitoria de plazos.
sida(AI)
Nefropata asociada a VIH Mal pronstico y rpido deterioro de
recomendado
(AII) la funcin renal.
Deterioro neurocognitivo Mal pronstico y rpido deterioro de
recomendado
asociado al VIH (AI) la funcin neurolgica.
Posibilidad de:
Primoinfeccin por VIH - Acortar tiempo de sintomatologa.
(particularmente en el - Disminuir los reservorios celulares
considerar
sndrome retroviral agudo) y orgnicos (santuarios) del VIH.
(BII) - Minimizar deterioro inmune.
- Minimizar evolucin del VIH.
Tabla 5. Condiciones que llevan a considerar el "retraso en el inicio de la terapia

antirretroviral
Condicin Razn/meta
- Prediccin de mal cumplimiento en la - Evitar riesgo de seleccin de variantes
toma de los medicamentos. virales con mutaciones de resistencia y de
- Falta de aceptacin y convencimiento su transmisin a otras personas.
de la persona sobre los beneficios del - Evitar agotar opciones de tratamiento
tratamiento. efectivo a futuro.
Presencia de comorbilidades que complican - Riesgo de toma inadecuada de
o contraindican la terapia (ciruga, medicamentos.
medicacin concomitante con - Mayor riesgo de efectos adversos graves.
interacciones farmacolgicas desfavorables, - Posibilidad de niveles sricos subptimos
etc.) del antirretroviral.
Otra enfermedad en etapa terminal
(cncer, enfermedad heptica - Expectativa de supervivencia muy corta.
descompensada, etc.)
*
Cuando la cuenta de clulas CD4 es alta (ms de 500 clulas por mm3) es razonable diferir la terapia antirretroviral
en estas circunstancias, pero hacerlo en personas con cuentas bajas (con menos de 200 clulas por mm 3) deber ser
en condiciones excepcionales. A veces convendr retrasar la terapia por un periodo breve mientras se da tiempo a
preparar al paciente (psicolgicamente, superar barreras para una ptima adherencia) para un tratamiento que ser
de por vida. Cuando es imperioso el inicio de la terapia, los antirretrovirales debern iniciarse lo ms pronto posible
y abocarse simultneamente a resolver los obstculos para el buen cumplimiento.
23
2.2. Combinacin de antirretrovirales recomendados en el inicio de la terapia
Tabla 6. Esquemas recomendados en personas adultas sin tratamiento previo
Esquemas Comentarios
TDF1/FTC/EFV2 coformulado
Preferido
(AI) La probabilidad de respuesta viral satisfactoria pudiera ser

menor al combinar EFV con el eje ABC/3TC en personas con
TDF1/FTC
carga viral del VIH >100,000 copias/ml.
o EFV2(AI)
ABC/3TC
En caso de inconveniencia con el uso de EFV2 considerar alguno de los siguientes esquemas,
previa evaluacin del comit correspondiente
ABC/3TC/DTG3 (AI)
cofomulado
DTG: es el inhibidor de integrasa con mayor barrera gentica a
TDF1/FTC la resistencia.
o DTG3 (AI) Cobicistat: no recomendado en personas con depuracin de
ABC/3TC creatinina menor a 70 ml/min y contraindicado en personas
con depuracin de creatinina menor a 50 ml/min. Si hay
TDF1 /FTC/EVG/Cobicistat
4
antecedente personal de enfermedad cardiovascular o alto
coformulado (AI) riesgo de sta 6 prefiera otro inhibidor de integrasa. Tiene
interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir.
1 5
TDF /FTC RAL (AI)
En caso de inconvencia con el uso de los esquemas anteriores y/o alto riesgo de mal apego o de
resistencia viral transmitida, considerar el siguientes esquemas, previa evaluacin del comit ad
hoc
DRV+r (AI) Darunavir en 400 mg para una administracin diaria de 2
TDF1/FTC
17 vs. 3 tabletas + una tableta de ritonavir de 100 mg
*Todos los esquemas son de una vez al da a excepcin de raltegravir que se administra dos veces al da.; el
signo / denota que la combinacin de antirretrovirales es en coformulacin (juntos en una sola tableta)
1
TDF est contraindicado en insuficiencia renal crnica con depuracin de creatinina <50 ml/min.
2
Ver Tabla 8
3
Evtese su administracin simultnea con anticidos con cationes divalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son
quelantes del dolutegravir, reduciendo su absorcin. Dolutegravir puede incrementar la concentracin de
creatinina srica por disminucin de la secrecin tubular renal sin alterar la funcin glomerular, durante las
primeras cuatro semanas de tratamiento, mantenindose estable posteriormente. No se recomienda la
coadministracin de ms de 1 gr de metformina al da. En caso de coadministracin de rifampicina usar 50
mg cada 12 horas.
4
quelantes del elvitegravir, reduciendo su absorcin. Adminstrese junto con alimentos. Cobicistat incrementa
la creatinina srica por inhibicin de la excrecin tubular renal sin alterar la funcin glomerular, durante las
primeras cuatro semanas de tratamiento, mantenindose estable posteriormente. Cobicistat tiene
interacciones farmacolgicas similares al ritonavir. Esta combinacin an no est disponible pero se espera
que lo est en un futuro prximo
5
quelantes del raltegravir, reduciendo su absorcin.
6
En escala de Framingham, riesgo mayor de 20% a 10 aos
TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; 3TC: lamivudina; ABC: abacavir; EFV: efavirenz; r: ritonavir como
refuerzo; DRV: darunavir; RAL: raltegravir; DTG: dolutegravir; EVG: elvitegravir.
24
Tabla 7. Otros esquemas alternativos para personas adultas sin tratamiento previo.
Esquemas Comentarios
Estos esquemas son eficaces y tolerados, pero tienen desventajas potenciales, limitaciones en
algunas poblaciones o menor evidencia en ensayos clnicos.
No se ha demostrado que la respuesta viral de la combinacin de
ABC/3TC RAL RAL+ABC/3TC sea igual que con TDF/FTC en pacientes con
ms de 100,000 copias/ml (CII)
ABC/3TC DRV/r
La probabilidad de respuesta viral satisfactoria pudiera ser menor
al combinar ATV+r con el eje ABC/3TC en personas con carga
ATV2+r(BI) viral del VIH >100,000 copias/ml.
TDF1 /FTC (AI) o Cobicistat: no recomendado en personas con depuracin de
o ATV/cobi (BI) creatinina menor a 70 ml/min y contraindicado en personas con
ABC/3TC (BI) o depuracin de creatinina menor a 50 ml/min, Si hay
DRV/cobi antecedente personal de enfermedad cardiovascular o alto riesgo
de sta3 prefirase otro inhibidor de integrasa. Tiene
interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir.
TDF/FTC/RPV La probabilidad de respuesta viral satisfactoria pudiera ser
menor con rilpivirina en personas con carga viral del VIH
TDF/FTC RPV >100,000 copias/ml.
*Todos los esquemas son de una vez al da a excepcin de raltegravir que se administra dos veces al da.; el
signo / denota que la combinacin de antirretrovirales es en coformulacin (juntos en una sola tableta)
1
TDF est contraindicado en insuficiencia renal crnica con depuracin de creatinina <50 ml/min.
2
ATV debe tomarse con alimentos y evitarse su coadministracin con bloqueadores H2 o con inhibidores
de la bomba de protones.
3
En escala de Framingham, riesgo mayor de 20% a 10 aos
TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; 3TC: lamivudina; ABC: abacavir; cobi: cobicistat; EFV: efavirenz;
RPV: rilpivirina; ATV: atazanavir; DRV: darunavir; r: ritonavir como refuerzo; RAL: raltegravir;
Tabla 8. Circunstancias que pueden significar un inconveniente para el uso de efavirenz en
el esquema de terapia antirretroviral
Circunstancia Observacin
Enfermedad psiquitrica en la que el uso de EFV no se
considere conveniente (depresin, riesgo de suicidio,
Enfermedad psiquitrica
riesgo de mal apego por efectos adversos en sistema
nervioso central).
Trabajo nocturno, horarios prolongados de
Condiciones de vida del
trabajo/estudio; uso de maquinaria o equipo que requiere
paciente
alta precisin.
Mujer embarazada con menos de 8 semanas de gestacin.
Mujer en edad frtil o
Mujer con potencial de embarazo y sin un mtodo
embarazo
adecuado de anticoncepcin.
Por interaccin con otros
Ver tabla (interacciones)
medicamentos
Pareja sexual con sospecha de resistencia a ITRNN o
Alto riesgo de resistencia
paciente con genotipo basal con mutaciones de resistencia
transmitida a ITRNN
a ITRNN.
Edad Pacientes con ms de 55 aos
En personas con VIH en un ambiente laboral donde se les
Antidoping podra solicitar una prueba de antidoping, dado que puede
generar falsos positivos con Cannabis
25
Tabla 9. Ventajas y desventajas de los antirretrovirales recomendados como el tercer componente de los esquemas de inicio
Efavirenz Dolutegravir Elvitegravir Raltegravir Darunavir
- Amplia experiencia - Dosificacin una vez al da con o - Dosificacin una vez al - Superior a ATV/r y DRV/r - Dosificacin una vez al
- Alta disponibilidad sin alimentos da en tableta nica y no inferior a DTG en da
- Presentacin en tableta - Superior a EFV y DRV/r en (TDF/FTC/EVG/c). ensayo clnicos - Elevada barrera
nica (TDF/FTC/EFV) ensayos clnicos - No inferior a EFV en - Inhibidor de la integrasa gentica a la
- Uso con rifampicina sin - Tableta nica en co-formulaci ensayos clnicos con mayor experiencia resistencia
Ventajas
modificacin de dosis con ABC/3TC - Superior a ATV/r en - Relativamente pocos efectos - Menor posibilidad de
del EFV - Bajo riesgo de desarrollo de ensayos clnicos en mujeres adversos y bien tolerado en surgimiento de
- Bajo Costo resistencia a la falla registros a largo plazo mutaciones de
- Relativamente pocas interacciones - Pocas interacciones resistencia y de falla
farmacolgicas desfavorables farmacolgicas ante el
desfavorables incumplimiento en su
- Puede ser tomado con o sin toma.
alimentos
- Alta frecuencia de - Absorcin disminuida con uso - Absorcin disminuida con - Absorcin disminuida con - Requiere
efectos adversos concomitante de anticidos uso concomitante de uso concomitante de reforzamiento con
neuropsiquitricos - Interaccin con Metformina a anticidos anticidos ritonavir
- Posible riesgo partir de 1 g/da. - Requiere reforzamiento con - Dosificacin dos veces al da - Potencial de rash
aumentado de suicidio - Potencial de efectos cobicistat - No existe coformulacin - Potencial de
- Baja barrera gentica a neuropsiquitricos (insomnio, - Mltiples interacciones con otros medicamentos hepatotoxicidad
la resistencia cefalea) de frecuencia y gravedad farmacolgicas - Potencial elevacin de CPK - Mltiples interacciones
Desventajas
- Resistencia cruzada con an no definidas desfavorables con el - Baja barrera gentica a la farmacolgicas
nevirapina - Elevacin de creatinina srica por cobicistat resistencia desfavorables Inferior
- Potencial de inhibicin de su secrecin tubular - Elevacin de creatinina - No se ha demostrado que la a dolutegravir y a
hipertrigliceridemia - Doble dosis en combinacin con srica por inhibicin en la respuesta viral de su raltegravir en ensayos
- Potencial rifampicina (50 mg c/12h). secrecin tubular combinacin con ABC/3TC clnicos
hepatotoxicidad - En coformulacin, la tableta es de - Requiere tomarse con sea igual que con TDF/FTC - Se debe coadministrar
- Inadecuado para mayor tamao alimentos en pacientes con ms de con alimentos
poblaciones especiales - Alto costo - No debe usarse con 100,000 copias/ml - Alto costo
(ver tabla 8) rifampicina - Alto costo
- Costo an no determinado
26
2.3. Rescate en la falla al control viral del esquema de inicio
Tabla 10. Definicin de eventos de la viremia por VIH
Trmino Definicin Observacin
CV por debajo del nivel de

Respuesta
cuantificacin (20, 40 o 50
virolgica
copias/ml) de manera persistente e
ptima
ininterrumpida.
Respuesta incompleta: si a los 2
meses de iniciada la terapia
antirretroviral (o del cambio de
tratamiento) no ha disminuido la CV
al menos 1 logaritmo10, o a los 6
Dos cargas virales consecutivas por
Falla meses la carga viral es repetidamente
encima de 200 copias/ml a partir de
virolgica igual o mayor de 200 copias/ml.
los 6 meses de iniciado la TAR.
Prdida del control viral (rebote):
CV repetidamente por encima de las
200 copias/ml, a partir de los 6
meses de iniciada la TAR, tras haber
obtenido el control viral.
Una sola CV detectable por encima
del nivel de cuantificacin (20, 40
Habitualmente no se asocia a mayor
50 copias/ml)pero menor a las 1,000
Blip riesgo de desarrollo de resistencia
copias/ml, precedida y seguida de
y/o falla al control viral a futuro.
una CV por debajo del nivel de
cuantificacin.
Si es durante un periodo corto, se
desconoce (datos inconsistentes) si
se asocia a mayor riesgo de
Ms de una CV consecutiva
Viremia desarrollo de resistencia del VIH y/o
detectable por encima del nivel de
persistente falla al control viral a futuro.
cuantificacin (20, 40 o 50
de bajo Si es durante un periodo largo, se
copias/ml) pero menor a 200
nivel puede asociar a mayor riesgo de
copias/ml.
desarrollo de resistencia del VIH y/o
falla al control viral a futuro y/o a
activacin inmune persistente.
El objetivo de un esquema de rescate a la falla del tratamiento inicial o de primera

lnea, es mantener al paciente con cargas virales no cuantificables de manera persistente
y con medicamento con los menores efectos colaterales posibles. Ante la falla a un
primer esquema se recomienda inicialmente la siguiente conducta (Tabla 10).
27
Tabla 11. Conducta a seguir ante la sospecha de falla al control viral
1. Revise la potencia esperable del esquema al que se est fallando.
2. Mida el grado de cumplimiento en la toma de los medicamentos, utilizando algn
cuestionario estructurado y validado (ej. ACTG).
3. Si el cumplimiento en la toma de los medicamentos es menor al 95%, investigue los
posibles condicionantes del mal apego (intolerancia a los medicamentos, olvidos,
depresin, abuso de sustancias, falta de correcta informacin mdica, etc.)
4. Evale posible efectos adversos de los ARV.
5. Investigue posibles interacciones farmacolgicas desfavorables con el esquema fallido
(medicamento-medicamento, alimento-medicamento, herbolaria-medicamento).
6. Evale aspectos socioculturales.
7. Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C y sfilis
8. Averige inmunizaciones recientes
9. Si se documenta que el cumplimiento en la toma de medicamentos es adecuado y
persiste la falla, realice prueba de resistencia viral (genotipo) estando recibiendo el
esquema fallido (o durante un tiempo mximo de 4 semanas de haberlo suspendido) y
con carga viral mayor a 1,000 copias/ml.
10. En caso de que hubieran existido cambios previos de los ARV por intolerancia,
toxicidad o simplificacin, estando bajo control viral, obtenga el historial: componentes,
fecha y razones del cambio.
11. Documente el tiempo en falla al control viral.
12. De no contar con prueba de resistencia, prediga los ARV cuya actividad hubiera
disminuido, de acuerdo con los componentes del esquema fallido y el tiempo en falla
(ver tabla 13) y disee un esquema de rescate emprico (ver tabla 14).
13. Tan pronto identifique la falla al control viral, realice los puntos anteriores y tome
acciones: mejorar la adherencia y/o cambiar a un esquema de rescate. Acte con el
menor retraso posible para evitar la seleccin y acumulacin de variantes virales con cada
vez ms mutaciones de resistencia.
14. Tenga presente que puede solicitar asesora a un comit especializado.
ACTG, por sus siglas en ingls: Cuestionario de adherencia del grupo clnico de sida de Estados Unidos de Amrica
28
Tabla 12. Principios del abordaje ante la sospecha de falla al control viral
Si la carga viral est por encima de 50 y por debajo de 200 copias/ml (viremia de bajo
nivel):
1. Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.
2. Repita la carga viral al mes de haber logrado una ptima adherencia.
3. Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C o sfilis
4. Contine la vigilancia virolgica con CV cada 3 meses.
5. Si despus de 12 meses persiste la viremia entre 50 y 200 copias/ml, consulte a un
comit especializado.
Si la carga viral est entre 200 y 1,000 copias/ml:
2. Repita la carga viral al mes de haber logrado una ptima adherencia.
3. Si persiste la falla virolgica considere lo ms pronto posible un cambio emprico basado
en el tipo de esquema fallido y en las razones de cambios previos (tabla XX).
Si la carga viral est repetidamente por encima de las 1,000 copias/ml:
2. Realice genotipo viral.
3. Si no se identifican mutaciones de resistencia, insista en que haya un ptimo apego,
averige intolerancia a los ARV e insista en conocer las causas del incumplimiento,
de preferencia con el apoyo de un equipo multidisciplinario.
4. Si se identifican una o ms mutaciones de resistencia, disee y cambie lo ms pronto
posible a un esquema de rescate basado en las mutaciones de resistencia identificadas y
en las razones de cambios previos. De ser necesario, consulte a comit especializado.
Algoritmo 2. Para el abordaje de los pacientes con carga viral cuantificable tras haberse logrado
una ptima respuesta virolgica
Carga viral de VIH por encima del lmite inferior de cuantificacin
(mayor a 20, 40 o 50 copias/ml)
- Mida adherencia
- Interrogue intolerancia/efectos adversos a medicamentos
- Descarte interacciones farmacolgicas desfavorables
- Mejore el cumplimiento en la toma de antirretrovirales
Repita la carga viral 4 semanas tras haber documentado una ptima

adherencia
la carga viral regresa a ser no cuantificable?
S No
Contine sin Persiste Persiste

cambio <200 copias/ml 200 copias/ml
Vigile y busque
Aborde como
asesora por
falla (tabla 12)
comit adhoc
29
Tabla 13. Perfil de resistencia habitualmente encontrado tras la falla al primer esquema
(combinaciones de ARV de uso cotidiano)
Tiempo
Esquema Mutaciones 3TC/FTC ABC/ddI TDF ZDV EFV/NVP IP/r RAL/EVG
en falla
TDF/FTC o
ABC/3TC M184V/I R S S S S S S
+ IP
TDF/FTC o
ABC/3TC M184V/I,
Menos
+ K103N o R S S R S S
de 6 S
INNTR (EFV o Y181C/I/V
meses
NVP)
TDF /FTC o
M184V/I,
ABC/3TC R S S S S S SoR
Q148H o N155H
+ INI
TDF/FTC o
K65R, M184V/I,
ABC/3TC R R I S S S5 S
L74V1
+ IP
TDF/FTC o
K65R,
ABC/3TC
M184V/I,L74V
Ms de 6 + R R I S R4 S S
K103N o
meses INNTR (EFV o
Y181C/I/V2
NVP)
TDF /FTC o K65R, M184V/I,
ABC/3TC L74V, Q148H o R R I S S S R6
+ INI N155H3
1 2
posiblemente alguna(s) de resistencia a IP. posiblemente alguna(s) ms de resistencia a INNTR. R Resistencia
3 4
posiblemente ms en gen de la integrasa. posible compromiso de la actividad de etravirina. I Susceptibilidad intermedia
5
posible R en casos aislados y a uno o solo algunos IP. 6 posible compromiso de la actividad del dolutegravir S Sin resistencia
3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; ddI: didanosina; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de proteasa; r: ritonavir;
RAL: raltegravir; EVG: elvitegravir; INNTR: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa; INI: inhibidor de integrasa.
30
Tabla 14. Esquemas recomendados en el rescate tras falla al primer esquema de TAR
Se recomienda que en todas las fallas virolgicas se solicite genotipo convencional

Tercer
Genotipo Cambiar a Observaciones
componente
IP reforzado con esquema
Con genotipo
de nucleosidos optimizado El grupo de expertos se
pronuncia por elegir
EFV TDF/FTC o ABC/3TC**
preferentemente un
o +
esquema con darunavir,
NVP* LPV/r (AII)
Sin genotipo solicitndolo al comit
o
correspondiente
DRV+r 800/100mg QD
(BIII)
Con base al genotipo, Si requiere DRV solicitar
SQV/r cambiar el IP a uno asesora por el comit ad
o plenamente activo y de hoc. En caso de ser
ATV/r mayor barrera a la seleccionado DRV
Realizar
o resistencia. considerar que el rescate
genotipo
LPV/r En caso necesario solicite se puede hacer con dosis
o de forma oportuna la de 800mg QD, en caso de
DRV+r asesora por el comit que no existan mutaciones
correspondiente. de resistencia a DRV.
Se recomienda que en todas las fallas a un esquema con inhibidor de la integrasa se
solicite, adicional al genotipo convencional, el estudio del gen de la integrasa
IP reforzado con esquema

Con genotipo
de nucleosidos optimizado El grupo de expertos se
EVG
pronuncia por elegir
o TDF/FTC o ABC/3TC**
preferentemente un
DTG +
esquema con darunavir,
o LPV/r (AII)
Sin genotipo solicitndolo al comit
RAL o
correspondiente.
DRV+r 800/100mg QD
(BIII)
* puede prescindirse de la realizacin de ensayo de resistencia (AII)
** en caso de inconveniente para el uso de tenofovir
No introduzca un nuevo ARV con posibilidades de resistencia cruzada (ej. NVPEFV; EVGRAL.
La meta de control viral con el esquema de rescate deber ser la misma definida para el tratamiento inicial.
TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; 3TC: lamivudina; ABC: abacavir; EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; ATV:
atazanavir; DRV: darunavir; r: ritonavir como refuerzo; SQV: saquinavir; LPV: lopinavir; RAL: raltegravir; DTG:
dolutegravir; EVG: elvitegravir; qd: una toma al da
31
2.4. Tratamiento de rescate de la falla al control viral tras mltiples
esquemas y/o con infeccin por un virus resistente a medicamentos de varias
clases de antirretrovirales
El objetivo de un esquema de rescate avanzado es lograr que la persona mantenga
mediciones de cargas virales por debajo del nivel de cuantificacin de manera
permanente.
Dada la complejidad del manejo, es recomendable que la falla en la persona
multiexperimentada sea evaluada y resuelta mediante la consulta y el apoyo por
especialistas de alguno de los comits institucionales.
Tabla 15. Principios del rescate avanzado
1. Disponer de una historia completa de los esquemas de ARV incluyendo las razones de
los cambios (simplificacin, falla al control viral, falta de apego y sus determinantes,
tipo de intolerancia y de toxicidad a los medicamentos, interacciones farmacolgicas,
coinfecciones, desabasto, etc.)
2. Realizar un ensayo genotpico de resistencia cuando el paciente se encuentre recibiendo
el tratamiento en falla. No se recomienda la toma de pruebas de resistencia cuando el
paciente haya suspendido su tratamiento, ya que esto puede llevar a errores de
interpretacin, es decir, la subestimacin de la resistencia por la no identificacin de
variantes virales (minoritarias) con mutaciones que afectan la actividad de los ARV. En
caso de contar con ensayos previos, se debern evaluar conjuntamente.
3. Con base en lo anterior, disear y prescribir un esquema de rescate con al menos dos, y
de preferencia tres agentes totalmente activos. Siempre que sea posible, debe procurarse
que uno de ellos sea un inhibidor de proteasa.
4. Vigilar estrechamente sus efectos indeseables y la respuesta virolgica.
5. Si el conteo de CD4 es mayor a 200 clulas/mm3, no hay progresin clnica, y solo
existe un ARV totalmente activo como opcin teraputica, se recomienda reservar esta
opcin para asociarlo en un futuro con medicamentos activos (no disponibles o en
proceso de aprobacin) y prescribir temporalmente un esquema de contencin
(comnmente monoterapia con 3TC o FTC).
6. Cuando la supresin viral no es completa con las opciones disponibles se recomienda
agregar medicamentos como lamivudina o emtricitabina, aunque ya hayan demostrado
no tener actividad, debido a que presionan al predominio de cepas virales con una
capacidad de replicacin viral baja; esto puede controlar el descenso de CD4.
7. Procurar y vigilar que la adherencia a la toma de medicamentos sea de por lo menos el
95%; no es raro que el esquema de rescate avanzado sea la ltima opcin eficaz.
2.5. Uso de pruebas virales de resistencia a antirretrovirales
El fenmeno de la resistencia a los ARV es uno de los principales determinantes
de la falla al control viral y su estudio es de relevancia en la seleccin de tratamientos
de rescate y en la comprensin de la resistencia cruzada y de la resistencia transmitida.
Las pruebas de resistencia ofrecen informacin nicamente de variantes virales
predominantes; es decir, de aquellas cuya frecuencia sea mayor del 18% de la poblacin
total. Este hecho significa que estos ensayos no detectan mutaciones en subpoblaciones
virales minoritarias (o archivadas como DNA viral integrado en el genoma de la clula
humana). Estas variantes virales son minoritarias porque el tratamiento actual ejerce
32
una insuficiente presin selectiva o porque fueron seleccionadas por un tratamiento
previo (falta de presin selectiva farmacolgica actual).
El ensayo de resistencia debe realizarse cuando el tratamiento ARV est siendo
administrado, ya que si se ha suspendido, las variantes susceptibles tienden
paulatinamente a ocupar la poblacin mayoritaria por ser ms aptas para replicarse.
Si se reporta resistencia, este hallazgo es un buen predictor de falla si se usa el
medicamento en cuestin. Si se reporta susceptibilidad, este hallazgo no garantiza que
el medicamento vaya a funcionar ante la posibilidad de variantes minoritarias con
mutaciones.
Los ensayos de uso comn son tiles solo cuando la CV es mayor a las 1,000
copias/ml. El resultado (algoritmo) automatizado del genotipo implica una
interpretacin que no siempre es exacta al no tomar en cuenta el historial del paciente.
2.5.1. Uso de los ensayos de resistencia
Se recomienda el uso de ensayos genotpicos en la mayora de las situaciones
clnicas (AI). Se debe considerar el uso de ensayos fenotpicos, tanto reales como
virtuales, nicamente en casos de uso de nuevos medicamentos cuyos patrones de
resistencia no sean bien conocidos y en pacientes con historia de uso de mltiples
antirretrovirales y/o con la presencia de mltiples mutaciones virales (CI).Los ensayos
de resistencia se recomiendan en las condiciones enumeradas en la tabla 16.
Tabla 16. Recomendaciones para el uso de los ensayos de resistencia a ARV
Situacin Recomendacin Comentarios
Infeccin crnica Acorde a factores de riesgo individuales y

Evaluar (BII)
previo a TAR prevalencia poblacional
Infeccin aguda Realizar(AII) Determinar transmisin de cepas resistentes.
Determinar transmisin de cepas resistentes,

Infeccin crnica Evaluar (BII) en especial en situaciones de alta
probabilidad.
Guiar decisiones teraputicas, de preferencia
Embarazo Realizar(AI)
antes de inicio del tratamiento
Falla virolgica en Para guiar decisiones teraputicas. En
Realizar(AI)
tratamiento especial en pacientes con fallas mltiples.
Supresin virolgica Guiar decisiones teraputicas ante la
subptima despus Evaluar(AII) posibilidad de mal apego, resistencia
de inicio TAR transmitida, etc.
Despus de
Subestimacin de la presencia de
suspender No realizar(BI)
mutaciones.
tratamiento
Con CV menores a Insuficiente material gentico para
No realizar(AI)
1,000 copias/ml. amplificar.
33
2.6. Seguimiento de las personas con tratamiento ARV
Tabla 17. Recomendaciones en el monitoreo del efecto del TAR
en la viremia y en la reconstitucin inmune
La CV debe medirse antes del inicio del tratamiento, a las 12 y 24 semanas del inicio o
cambio de la TAR y, posteriormente, cada cuatro meses hasta constatar la supresin
persistente de la viremia por debajo de las 50 copias/ml durante un mnimo de un ao.
La cuenta absoluta y porcentual de clulas CD4 debe medirse cada tres o cuatro meses
tras el inicio de TAR, particularmente en pacientes con cuentas menores a las 200
clulas/mm3, para determinar la necesidad de inicio o suspensin de la profilaxis primaria
(o secundaria) de infecciones oportunistas.
Una vez suprimida la viremia durante un ao, si la cuenta de clulasCD4 es mayor a las
350 clulas/mm3 y el o la paciente tiene buen apego con la toma de los ARV, la CV y el
conteo celular pueden realizarse a intervalos de hasta 6 meses.
Si ocurre la deteccin de viremia por encima de 50 copias/ml, estando la persona bajo
TAR, consultar la seccin de falla viral.
Si tras el diagnstico de la infeccin por VIH, la persona no inicia el TAR, el seguimiento
del conteo de clulas CD4 deber realizarse cada cuatro meses para detectar
oportunamente la urgencia de comenzar la terapia, as como de la profilaxis de infecciones
oportunistas.
El monitoreo de otras subpoblaciones linfocitarias (tal como las clulas T CD8) no ha
probado tener una utilidad clnica y no se recomienda su medicin rutinaria.
2.7. Estrategias de cambio de medicamentos ARV en personas bajo control

virolgico
2.7.1. Generalidades
El objetivo de la terapia antirretroviral es llevar a la persona a la indetectabilidad
de la carga viral plasmtica; sin embargo, una vez logrado esto, es posible que existan
razones no virolgicas importantes para modificar la terapia, efectosadversos o que sea
conveniente disminuir el nmero de dosis, por lo que existe la alternativa de cambio.
Es importante considerar que en un cambio con carga viral indetectable debe procurarse
cambiar a medicamentos que sigan siendo igualmente activos (tabla 18).
La meta principal en la modificacin de la terapia es el mantenimiento de la
supresin virolgica. Esta modificacin puede ser proactiva para evitar eventos
adversos, toxicidad o interacciones medicamentosas; o reactiva cuando la
modificacin se realiza despus de la presentacin de alguno de los eventos.
Para llevar a cabo esta estrategia de cambio, es necesario que la carga viral del VIH
se encuentre indetectable (menor a 20, 40 o 50 copias/ml, de acuerdo a la tcnica
usada), idealmente por lo menos durante los ltimos seis meses. Cuanto ms
prolongado sea el periodo de supresin virolgica, es menos probable que el cambio de
TAR se asocie a fracaso al control virolgico.
En pacientes con supresin virolgica y antecedente de falla al control viral o de
haber recibido mltiples esquemas, la modificacin del tratamiento debe ser realizada
cuidadosamente. Si se cambia un medicamento de alta barrera gentica a un
medicamento de baja barrera gentica, es esencial que el nuevo rgimen contenga al
menos tres medicamentos totalmente activos.
34
Antes de modificar un esquema antirretroviral supresor de las cargas virales se
recomienda: que stas hayan sido indetectables durante por lo menos seis meses antes
y que exista una expectativa de buena adherencia.
2.7.2. Indicaciones
Las indicaciones para realizar un cambio de medicamento en personas con carga
viral indetectable son las siguientes:
1. Cambio por toxicidad, dentro de esta indicacin hay varias situaciones:
a. Toxicidades o eventos adversos documentados.
b. Toxicidades posibles por interacciones medicamentosas.
c. Para evitar toxicidades a largo plazo.
En este caso, aunque el efecto no se haya presentado, se decide hacer un cambio
anticipado para evitarlo a largo plazo. Asimismo, entran en esta categora pacientes de
ms de 50 aos, o con comorbilidades y en quienes se prev pudieran presentar
deterioro de su estado de salud con los medicamentos que reciben.
2. Cambio para simplificacin
a. Mejorar la adherencia al disminuir la frecuencia de la dosis y cantidad de pastillas.
b. Evitar administracin parenteral.
c. Evitar la necesidad de alta ingesta hdrica o interacciones con alimentos.
Esta indicacin aplica cuando existe una presentacin coformulada de dos o ms
de los medicamentos que se estn administrando, u otros medicamentos que requieran
menos tomas al da, con lo que se intenta facilitar el apego al tratamiento. Tambin,
cuando la combinacin de medicamentos ya no es un esquema indicado o recomendado
en el momento actual, por mayor riesgo de resistencia viral.
3. Optimizar la terapia antirretroviral durante el embarazo o en caso de que haya
posibilidad del mismo.
Al realizar el cambio de un medicamento se debe asegurar que el rgimen sea lo
suficientemente potente para mantener la supresin virolgica.
Tabla 18. Principios para el cambio de esquema ARV

1. Revisar cuidadosamente toda la historia de TAR de la persona y determinar la causa
de los cambios (falla al control viral, intolerancia, toxicidad, deseo de la persona, etc.)
2. Tratar de cambiar medicamentos de difcil administracin o habitualmente con mayor
intolerancia (ej. enfuvirtida, tipranavir/ritonavir).
3. Evitar cambiar a medicamentos cuya actividad pudiera ya estar comprometida por la
presencia documentada (o sospechada) de mutaciones virales de resistencia, o por
sospecha de resistencia viral cruzada, en caso de falla previa a medicamentos de la
misma clase.
4. Evitar interacciones medicamentosas importantes (ej. rifampicina).
5. Cambiar un solo medicamento cuando existe un efecto adverso especfico a un ARV
(este cambio puede ser intraclase o por medicamentos de otro grupo o mecanismo de
accin).
6. Cambiar, de preferencia, de un medicamento de menor barrera gentica a la
resistencia a uno que tenga mayor, o al menos la misma barrera.
35
7. Cuando el cambio sea por un medicamento con menor barrera gentica a la
resistencia se debe asegurar que los otros medicamentos del esquema sean
completamente activos y tomar en cuenta la posibilidad de mutaciones virales
archivadas.
8. Cuando se necesiten medicamentos como darunavir, dolutegravir, elvitegravir,
enfuvirtida, etravirina, maraviroc, raltegravir y tipranavir, se requerir que se enve el
caso al comit especializado correspondiente.
9. La educacin del paciente es fundamental en el contexto de la necesidad de un alto
nivel de adherencia al nuevo esquema de tratamiento.
2.7.3. Cambios que se deben evitar
Cambio a medicamentos o esquemas no recomendados como por ejemplo a:
Inhibidores de proteasa no reforzados.
Monoterapia con inhibidores de proteasa.
Estavudina, didanosina, saquinavir y fosamprenavir.
Combinacin de dos o tres anlogos nuclesidos (sin ARV de otra clase).
A medicamentos de menor barrera gentica a la resistencia o con potencial
de actividad comprometida.
2.7.4. Tablas de cambios de medicamentos ms frecuentes en pacientes con carga

viral indetectable
Tabla 19. Cambio por simplificacin
Esquema o ARV usados Sugerencia de cambio
1a. Cambio a medicamentos coformulados
TDF + FTC Cambio a TDF/FTC coformulados
ABC + 3TC Cambio a ABC/3TC coformulados
ZDV + 3TC Cambio a ZDV/3TC coformulados
TDF + FTC (separados o Cambio a TDF/FTC/EFV coformulados
coformulados) + EFV
TDF/FTC o ABC/3TC
Cambio a ABC/3TC/DTG
+ DTG
ATV + r Cambio a ATV/cobi
1b. Cambio de medicamentos o esquemas actualmente no recomendados
Evaluar el caso en forma individual de acuerdo con el
d4T historial de tratamiento. De preferencia cambiarlo por otro
INTR (TDF o ABC)
Combinacin separada o Cambio a TDF/FTC/EFV coformulados o a otra
coformulada de combinacin de acuerdo con el historial y comorbilidades
ZDV/3TC/ABC (ej. 3TC/ABC+EFV)
Si se ha logrado un ptimo control virolgico, despus del
ZDV/3TC + LPV/r, durante nacimiento cambiar el eje de anlogos de nuclesidos
el embarazo ZDV/3TC por TDF/FTC (o ABC/3TC). Con el objeto de
simplificar, considerar sustituir el LPV/r por ATV/r.
Combinacin de dos IP Se recomienda un solo IP/r reforzado y agregar uno o dos
reforzados (ej. LPV/r + ATV medicamentos con actividad completa. Evaluacin por un
o SQV) comit especializado
TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; EFV: efavirenz; d4T: estavudina; ZDV:
zidovudina; LPV: lopinavir; r: ritonavir; ATV: atazanavir; IP: inhibidor de proteasa; SQV: saquinavir.
36
Tabla 20. Cambio por toxicidad o efectos secundarios
Evento adverso o txico ARV Sugerencia de
Comentarios
existente o potencial responsables cambio
Alteraciones de SNC,
efectos neuropsiquitricos: DRV/r
persistencia o poca Previa evaluacin por un
EFV
tolerancia de somnolencia, comit especializado.
EVG coformulado,
ideas suicidas, alteraciones
RAL, DTG
sueo, depresin
ABC Determinar la repercusin
Disminucin significativa TDF
o clnica. Si hay infeccin
de la densidad mineral TDF/FTC
3TC/ABC crnica activa por VHB
sea (Z o T score menos
Otro IP cambiar el TDF y agregar
de 2) o fracturas
ATV/r o otro agente activo para
patolgicas.
INNTR VHB (ej. entecavir).
El cambio previene el
TDF empeoramiento de la
d4T
Lipoatrofia o lipoatrofia pero la
ZDV
ABC regresin puede ser nula o
muy lenta.
Toxicidad en mdula sea ZDV TDF o ABC
NVP EFV La hepatotoxicidad puede
estar causada por otros
ARV que tambin debern
Hepatotoxicidad Evaluacin por un ser sustituidos.
TPV/r comit RAL, previa evaluacin
especializado por un comit
especializado.
IP/r con menor
dosis de ritonavir Evaluar la repercusin
(ATV/r o DRV/r clnica de dichos efectos
Efectos gastrointestinales: LPV/r en una dosis al para proponer el cambio.
nausea, diarrea Otros IP/r da) o INNTR Inhibidores de integrasa,
previa evaluacin por un
EVG coformulado, comit especializado.
DTG, RAL
Dislipidemia: A un inhibidor
Hipertrigliceridemia de proteasa
IP/r
(>500 mg/dl) con o sin reforzada o un
LDL elevados
inhibidor de
Hipercolesterolemia
integrasa, previa
(LDL >130 mg/dl)
persistente a pesar de evaluacin por
EFV
dieta e hipolipemiantes un comit
eficaces. especializado.
Eventos cardiovasculares o ABC o ddI TDF
riesgo de los
A un inhibidor
mismos(20% en 10 aos
de acuerdo a escala de LPV/r de proteasa
Framingham) reforzada o un
37
Tabla 20. Cambio por toxicidad o efectos secundarios
Evento adverso o txico ARV Sugerencia de
Comentarios
existente o potencial responsables cambio
inhibidor de
integrasa, previa
evaluacin por
un comit
especializado.
Los resultados de los
cambios por esta causa han
IP/r con menor sido inconsistentes.
LPV/r
Diabetes Mellitus dosis de ritonavir Evaluar otros factores (ej.
FPV/r
o INNTR obesidad). RAL previa
evaluacin por un comit
especializado.
Generalmente este efecto
LPV/r, DRV/r o
no causa dao a la
INNTR (si no se
Ictrica y/o persona. El cambio debe
ATV/r utiliz
hiperbilirrubinemia proponerse cuando la
previamente y sin
ictericia afecta a la persona
falla previa)
en sus actividades.
No existe evidencia clnica
IP/r con menor de que el cambio revierta
IDV/r
Lipohipertrofia dosis de RTV o los efectos. DRV/r o RAL,
Otros IP/r
INNTR previa evaluacin por un
TDF ABC De preferencia, hacer el
cambio temprano. DRV/r
Dao renal ATV/r,
INNTR o RAL, previa evaluacin
LPV/r por comit especializado.
Raltegravir o DRV/r,
INNTR
Litiasis renal y colelitiasis ATV/r previa evaluacin por un
Otro IP/r
Esta reaccin es rara en
Mxico por factores
genticos. De sospecharse
Reaccin de
ABC TDF no utilizar nuevamente
hipersensibilidad
ABC. Descartar reaccin
hipersensibilidad a otros
medicamentos.
Evaluacin por un comit
Endurecimiento de piel y especializado. En el caso
tejido subcutneo por T-20 RAL o DTG de cambio a maraviroc este
inyecciones repetidas solo se realiza si el
tropismo viral es R5.
EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de proteasa; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; ABC:
abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa; VHB: virus de hepatitis
B; ZDV: zidovudina; LPV: lopinavir; ATV: atazanavir; DRV: darunavir; ddI: didanosina; FPV: fosamprenavir; TPV: tipranavir;
d4T: estavudina; IDV: indinavir;T-20: enfuvirtida.
38
Tabla 21. Cambio por interacciones con medicamentos
Medicamentos con
ARV Cambio o manejo sugerido
los que interacta
Ribavirina e Cambiar ZDV por TDF o ABC cuando sea posible de acuerdo
ZDV Interfern pegilado con el historial de tratamientos. De no ser posible, se debe de
alfa-2a pensar en medicamentos de otras clases.
De ser necesario continuar con IP/r solo usar LPV/r a dosis de
400mg c/12 h del RTV. Sustituir por EFV o RAL.
IP/r Rifampicina Usar 3 o 4 nuclesidos. Estos cambios pueden ser solo durante
el tiempo de duracin del tratamiento con rifampicina o
prolongarse de acuerdo con la situacin de la persona.
ATV/r Inhibidores de De ser necesarios, por enfermedad cido-pptica persistente,
INNTR bomba de protones se recomienda cambiar a LPV/r o DRV/r.
NVP Rifampicina EFV
Maraviroc Rifampicina Evaluacin por un comit especializado.
ZDV: zidovudina; TDF: tenofovir; ABC: abacavir; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir; LPV: lopinavir; RTV:
ritonavir; EFV: efavirenz; RAL: raltegravir; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nuclesidos de la transcriptasa reversa; DRV:
darunavir; NVP: nevirapina.
2.7.5. Consideraciones sobre inhibidores de proteasa reforzados

Un IP reforzado puede ser cambiado a un INNTR, raltegravir o
cobicistat/elvitegravir/emtricitabina/tenofovir slo si se puede garantizar la completa
actividad de los dos INTR (u otros agentes) restantes en el rgimen.
2.8. Apego al tratamiento

2.8.1. Definicin e importancia
El apego o la adherencia se refieren al grado de cumplimiento de la persona
a las indicaciones mdicas, incluyendo las terapias prescritas, la asistencia a sus citas de
seguimiento, las recomendaciones dietticas y de ejercicio fsico, etc.
El xito del tratamiento antirretroviral depende de varios factores, incluyendo,
por mucho, el mantener un ptimo cumplimiento en la toma de los medicamentos. Por
este motivo, se ha denominado al apego como el tendn de Aquiles de la terapia
antirretroviral. El mal apego es la determinante ms frecuente de la falta de control de
la replicacin viral, de la seleccin de variantes del VIH con resistencia, de la falta de
reconstitucin inmune y de la progresin de la enfermedad.
En pocos padecimientos mdicos se requiere un apego tan estricto al tratamiento
como en el TAR. Cuando hay adherencia subptima, es decir, menor al 95% de las
tomas indicadas, sus consecuencias son importantes, no solo en la propia persona, sino
tambin para el resto de la poblacin, al seleccionarse virus resistentes que pueden ser
transmitidos a otras personas. La adherencia deficiente se define como:
Dificultades para iniciar el tratamiento, suspensin momentnea o abandono
definitivo del mismo.
Cumplimiento incompleto o insuficiente de las indicaciones, olvido (o
equivocacin) en la toma, dosis, tiempo y propsito de los medicamentos.
Falta de cambios de hbitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento de
la salud.
39
Automedicacin, incluyendo la toma de otros frmacos o sustancias (como
aquellas provenientes de la herbolaria) con interacciones farmacolgicas
desfavorables con los ARV.
Existen mltiples factores asociados a una baja adherencia en el tratamiento ARV,
como son las caractersticas y actitudes propias del paciente, del personal de salud y del
tratamiento ARV (tabla 22). Condiciones como contar con bajos ingresos, falta de
acceso al transporte, el gnero, el estigma y la discriminacin continan siendo barreras
en la atencin. (BII)
La inequidad de gnero, relacionada con cuestiones culturales y econmicas, es
una barrera importante en el acceso y adherencia de las mujeres al TAR. Una mayor
desinformacin en temas de salud sexual y reproductiva, menor independencia
econmica, mayor estigma social para mujeres que viven con VIH y otras formas de
violencia de gnero se traducen en obstculos durante el tratamiento. Se recomienda
consultar la Gua de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH, del Centro
Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
40
Tabla 22: Factores comnmente relacionados con la falta de adherencia al tratamiento antirretroviral
De los pacientes
Del personal de salud Del tratamiento
Caractersticas Actitudes
- Ausencia de apoyo social o familiar. - Desconfianza u hostilidad hacia las - Falta de inters por la enfermedad y - Nmero de pastillas.
- Bajo nivel socioeconmico. y los profesionales de la salud. sus retos. - Frecuencia de dosificacin.
- Bajo nivel escolar. - Escepticismo sobre la utilidad, - Insuficientes conocimientos acerca - Restricciones alimentarias.
- Vivienda inestable. eficiencia o seguridad del de la enfermedad y su tratamiento. - Efectos adversos.
- Uso activo de drogas. tratamiento. - Homofobia. - Interacciones farmacolgicas.
- Alcoholismo. - Exageracin del temor a los efectos - Insatisfaccin laboral. - Afectacin del estilo de vida.
- Comorbilidad psiquitrica (ej. adversos del tratamiento. - Estilo de interlocucin autoritaria o
Depresin). - Vergenza (estigma social). prepotente hacia las y los pacientes.
- Mala calidad de vida relacionada con - Fatalismo (pesimismo sobre el - Falta de disposicin para
la salud. pronstico). interactuar y escuchar a las y los
- Falta de conocimientos y creencias - Percepcin de invulnerabilidad. pacientes.
errneas acerca de la enfermedad y de - Baja autoestima. - Actitud distante o impersonal.
su tratamiento. - Insatisfaccin con la atencin - Inaccesibilidad para la consulta y
- Edad. mdica o en la relacin con su resolucin de dudas, inquietudes,
- Sexo. mdico/a. problemas, del paciente.
- Dificultad de acceso a los servicios - Incapacidad de anticipar las - Prejuicios.
mdicos. soluciones a circunstancias no - Desabasto de recursos.
- Condicin migrante. rutinarias (ej. Viajes, eventos - Misoginia.
- Religin. sociales). - Falta de consentimiento informado
- Discriminacin de gnero. de la persona para la aceptacin del
- Orientacin sexual. tratamiento antirretroviral.
- Condicin indgena.
Factores asociados a problemas de apego en poblacin infantil
- Cuidador/a primario: estadios avanzados de la enfermedad (sida), falta de compromiso con su propia salud; fallecimiento dela madre, padre o cuidador
primario; adicciones.
- Falta de revelacin del diagnstico a la nia o nio acorde a la edad.
- Transicin a clnica de personas adultas, etapa de adolescencia per se, el miedo y negacin del diagnstico por parte de sus cuidadores/as o del o la
adolescente.
- Adicciones en adolescentes.
- Cronicidad de la enfermedad.
- Comorbilidades.
- ARV: Formulaciones limitadas, sabor desagradable de soluciones, nmero de dosis a administrar, tamao de las cpsulas.
41
Tabla 23: Causas de incumplimiento y posibles estrategias
de intervencin para mejorar el apego
Causas potenciales de
Factores Intervenciones potencialmente eficaces
incumplimiento
- Buscar alianzas con familiares y compaeras/os.
- Conocer las necesidades socioeconmicas.
- Acercar a las y los pacientes con organizaciones
civiles o comunitarias.
- Proveer educacin mdica a la persona con
- Falta de apoyo social explicaciones claras, precisas y comprensibles.
Sociales,
o familiar. - Sensibilizar y concientizar a las comunidades sobre
econmicos,
- Escasos recurso.
educativos el estigma y la discriminacin relacionados con el
- Bajo nivel educativo.
VIH.
- Apoyar a mujeres para reivindicar sus derechos de
salud sexual y reproductiva.
- Identificacin y atencin de la violencia
intrafamiliar.
- Procurar una asistencia continua y de fcil
- Falta de recursos. acceso.Personas asintomticas, con CV
- Atencin masificada e persistentemente indetectable y sin factores de
impersonal. riesgo para baja adherencia pueden ser evaluados en
- Ausencia de intervalos de 3-4 meses para evaluacin mdica
coordinacin entre rutinaria y monitoreo de estudios paraclnicos.
diferentes servicios de (BIII)
apoyo a la asistencia. - Formar un equipo multidisciplinario eficiente
- Insuficiente (personal mdico, de psicologa, de trabajo social,
Sistema
capacitacin al etc.)
asistencial
personal mdico en - Asegurar recursos materiales y humanos,
TAR. suficientes y coordinados.
- Falta de accesibilidad. - Educacin mdica continua.
- Falta de pericia para - Impartir entrenamiento slido en TAR y en
lograr una relacin atencin digna a las personas.
personal positiva - Plantear terapia directamente observada en
entre mdico/a y determinadas circunstancias.
paciente. - Informacin clara sobre su derecho a una salud
sexual y reproductiva libre de prejuicios.
- Simplificar el rgimen teraputico.
- Efectos adversos, - Individualizar el tratamiento.
sabor desagradable, - Atender comorbilidades, preferencias,
tamao y nmero de interacciones.
tabletas y dosis - Adoptar tcnicas especiales para la toma de la
diarias. medicacin.
Relacionados
- Falta de adaptabilidad - Indagar acuciosamente la posibilidad de
con el
a la vida rutinaria dela intolerancia a medicamentos.
tratamiento
persona. - Desarrollar mecanismos proactivos y de reaccin
- Falta de adaptacin a temprana (v.gr. anticipacin y manejo oportuno de
las preferencias y efectos adversos).
necesidades de la - Indagar sobre cambios hormonales (menopausia,
persona. cambios en la libido, uso de tratamientos
hormonales).
42
Tabla 23: Causas de incumplimiento y posibles estrategias
de intervencin para mejorar el apego
Causas potenciales de
Factores Intervenciones potencialmente eficaces
incumplimiento
- Evaluar y mejorar la relacin y la comunicacin
- No aceptacin o entre pacientes y profesionales de la salud.
negacin del - Consensuar el plan teraputico, haciendo partcipes
diagnstico. a las y los pacientes de las decisiones.
- Rechazo o - Retroalimentar el buen cumplimiento
desconfianza al compartiendo con la persona la mejora de los
tratamiento indicadores (carga viral y conteo de clulas CD4).
(creencias y - Informar detalladamente sobre riesgos y beneficios
actitudes). del tratamiento.
- Olvidos y barreras. - Asociar la toma de medicamentos con actividades
- Insuficiente cotidianas.
Relacionados
comprensin de la - Adoptar tcnicas especiales de ayuda para el
con la
enfermedad y su cumplimiento (diarios de medicacin, alarmas,
persona
tratamiento. mensajes electrnicos, etc.).
- Insuficiente - Proveer informacin detallada de las consecuencias
comprensin de los mdicas del incumplimiento.
verdaderos riesgos y - Dar informacin verbal y escrita.
beneficios de la - Verificar la correcta comprensin de los mensajes
terapia. mdicos.
- Comorbilidad - Alargar el tiempo de la consulta.
psiquitrica. - Buscar y ofrecer esquemas de ARV alternativos, en
- Uso y abuso de caso de intolerancia.
drogas. - Derivar para intervencin profesional especializada
si se detecta patologa psiquitrica.
- Prescribir el menor nmero de dosis posibles,
adecuar la toma de medicamentos al horario
habitual dela nia o nio.
- Simplificar los esquemas empleando coformulados
de acuerdo con la edad, entrenamiento de
deglucin de tabletas a mayores de 5 aos,
adiestramiento al cuidador primario y al paciente
acerca de la administracin y almacenamiento de
En menores de edad* los medicamentos entre otros.
- Iniciar la revelacin del diagnstico a partir de los 8
aos de edad, de acuerdo con su desarrollo
neurocognitivo e involucrarlo en forma activa en la
toma de decisiones y recomendaciones durante la
consulta. (BIII)
- Es muy importante el seguimiento, sobre todo en
los primeros meses de inicio del tratamiento
antirretroviral. Durante el primer mes, evaluar a las
personas ms frecuentemente.
*
Se recomienda identificar al menos a dos personas como cuidadoras primarias en cada familia, dado que se requiere una
persona disponible las 24 horas para el manejo dela nia o nio. En caso de que la persona que funge como cuidadora
primaria principal no pueda realizar estas actividades, la segunda persona lo apoyar.(BII)
43
2.8.2. Mtodos para medir el apego
1. Los resultados de la carga viral, para mostrar un adecuado control de la viremia,
pueden ser una documentacin de un ptimo apego. Por el contrario, si los
resultados son insatisfactorios, puede ser reflejo de mal cumplimiento, si bien
puede obedecer a otros factores a pesar de un buen apego.
2. Se han utilizado cuestionarios estructurados de autoreporte o de aplicacin
interpersonal, mtodos electrnicos, conteo de pastillas, surtido de recetas en
farmacias y medicin de los niveles plasmticos del frmaco, ya sea programados
o realizados aleatoriamente. Ninguno es un mtodo idneo, pues todos tienen
algn tipo de inconveniente y deben elegirse y utilizarse en funcin de las
condiciones propias del centro de atencin.
3. El autoreporte o la entrevista interpersonal es de los mtodos ms utilizados y,
por lo general, se correlaciona con la carga viral, pero tiende a sobreestimar el
apego.
4. La apreciacin que el propio personal mdico tiene sobre el grado de adherencia
de la persona es un instrumento limitado, al compararse con otras estrategias
como la cuenta de tabletas, los reportes de movimientos en farmacia, etc.
Algunas personas, con tal de complacer al mdico o mdica, sobreestiman su
cumplimiento, e incluso llegan anegar la suspensin total de los medicamentos.
5. Es importante que las instituciones del Sistema Nacional de Salud que atienden
a personas con VIH implanten acciones encaminadas a medir y favorecer el
apego para garantizar la efectividad del tratamiento antirretroviral.
6. El personal mdico de la Secretara de Salud tiene acceso, a travs del SALVAR,
al instrumento para la medicin del grado de apego elaborado por el Grupo de
Ensayos Clnicos sobre sida (ACTG) de los Estados Unidos de Amrica. Esta es
una escala validada con el nivel de viremia y considerada como con una exactitud
satisfactoria. El formato de este cuestionario est disponible en forma electrnica
(incluyendo el algoritmo para obtener la calificacin final) y tras la respuesta a
ocho sencillas preguntas se obtiene de manera automtica el porcentaje de
adherencia al tratamiento.
7. Se recomienda medir sistemtica y estructuradamente el grado de adherencia en
cada consulta mdica y, de manera obligatoria, cuando se documenta falla en el
control viral.
8. En ocasiones, cuando la persona vive el conflicto de develar a su mdica/o
tratante el incumplimiento, es preferible que la medicin del grado de
adherencia lo realice algn otro profesional de la salud no involucrado en el
cuidado de la persona.
44
CAPTULO 3
3. Tratamiento antirretroviral en poblacin infantil y adolescente
3.1. Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral
El tratamiento de la infeccin por VIH en pacientes peditricos ha evolucionado
desde 1986, ao en el que se diagnostic el primer caso peditrico en nuestro pas y el
tratamiento estaba exclusivamente relacionado con las complicaciones, hasta la
actualidad que incluye el tratamiento altamente activo con al menos tres medicamentos
antirretrovirales, por consecuencia con resultados de mayor sobrevida, disminucin de
las infecciones oportunistas, adecuado desarrollo psicomotor y de la calidad de vida de
nuestros pacientes peditricos con VIH. Existe menor experiencia en el uso de los
diferentes antirretrovirales por lo que es necesario considerar lo referido en la tabla 24
antes del inicio del tratamiento.
Tabla 24. Criterios para el inicio del tratamiento antirretroviral peditrico
Acciones a realizar
1 Identificar A las personas responsables del cuidado del paciente.
Presentacin de los medicamentos para individualizar en cada
2 Verificar
paciente.
Capacitar e Al cuidador primario sobre el tratamiento indicado y eventos
3
informar adversos.
A los pacientes con su tratamiento mediante el manejo de
4 Involucrar
informacin de acuerdo a la edad.
El conteo total/porcentaje de linfocitos CD4, as como carga
5 Determinar
viral en todas las personas con VIH.
Despus de considerar los puntos anteriores, para valorar la gravedad y el riesgo

de progresin de la enfermedad se tomar en consideracin la edad de la nia o nio,
su estadio clnico, CD4 y carga viral (consultar tablas 25 y 26).
Tabla 25. Sntomas relacionados VIH en pediatra*
Categora Criterios
Nias o nios con dos o ms de las siguientes condiciones, pero sin ninguna
de las consideradas en la categora moderada:
- Linfadenopatas (0.5 cm en ms de dos sitios; bilateral en un sitio).
Sintomatologa - Hepatomegalia.
leve - Esplenomegalia.
- Dermatitis.
- Parotiditis.
- Infeccin respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis
media).
- Anemia (Hgb<8mg/dl), neutropenia (<1,000 clulas/mm3) o
trombocitopenia (<100,000 clulas/mm3) que persisten ms o igual a
Sintomatologa 30 das.
moderada - Un episodio de meningitis bacteriana, neumona o sepsis.
- Candidiasis orofarngea, mayores de 6 meses, persiste >2 meses.
- Miocardiopata.
- Infeccin por CMV que inicia <1 mes de edad.
45
Tabla 25. Sntomas relacionados VIH en pediatra*
Categora Criterios
- Diarrea recurrente o crnica.
- Hepatitis.
- Estomatitis recurrente por virus del herpes simple (VHS), ms de dos
episodios en un ao.
- Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer
mes de edad.
- Herpes zoster que incluye ms de un dermatoma o dos, o ms episodios.
- Leiomiosarcoma.
- Neumona intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea
pulmonar.
- Nefropata.
- Nocardiosis.
- Fiebre de al menos un mes.
- Toxoplasmosis que inicia antes de un mes de edad.
- Varicela complicada o diseminada.
- Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente (en nios <6 aos).
- Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquio, trquea, pulmones).
- Cncer cervical invasivo ( 6 aos).
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis o isosporidiosis, crnica intestinal que persista por
ms de un mes.
- Enfermedad por CMV que inicia despus del primer mes de vida, en un
sitio diferente del bazo, hgado o ganglios linfticos.
- Retinitis por CMV (con prdida de la visin).
- Encefalopata atribuible a VIH.
- Infeccin por VHS con lceras mucocutneas que persistan ms de un
Estadio 3 mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis en nias o nios mayores de
Enfermedades un mes de edad.
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
oportunistas en
infeccin por el - Sarcoma de Kaposi.
VIH - Linfoma primario en el cerebro.
- Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o de clulas grandes, de clulas B o
de fenotipo inmunolgico desconocido.
- Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio, pulmonar, diseminado o
extrapulmonar.
- Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminadas
o extrapulmonares.
- Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii, diseminada o
extrapulmonar.
- Neumona por Pneumocystis jiroveci.
- Neumona recurrente (>6 aos)
- Leucoencefalopata multifocal progresiva.
- Septicemia por Salmonella, recurrente.
- Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad.
- Sndrome de desgaste atribuible a VIH.
*Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Diagnosis of HIV infection in infants and children. March 5, 2015, C1-C10.
46
Tabla 26. Categoras inmunolgicas en pacientes peditricos basadas en linfocitos CD4*
Categoras <1 ao 1 a<6aos 6 aos
inmunolgicas clulas/ml % clulas/ml % clulas/ml %
1 Sin evidencia de
1,500 34 1,000 30 500 26
supresin
Supresin
2 750 a 1,499 26 a 33 500 a 999 22 a 29 200 a 499 14 a 25
moderada
3 Supresin grave <750 <26 <500 <22 <200 <14
Actualmente se considera de mayor valor pronstico la cuenta total de CD4 que el porcentaje, independientemente de
la edad.
*Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Diagnosis of HIV infection in infants and children. March 5,
2015, C1-C10. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf.
3.2. Objetivos del tratamiento ARV

Clnicos:
o Disminuir la morbilidad y mortalidad relacionada con el VIH.
o Mejorar la calidad de vida (disminuir o evitar las hospitalizaciones, disminuir
las infecciones oportunistas y otras complicaciones de infeccin por VIH,
mejorar o mantener el desarrollo fsico y la funcin neurocognitiva).
Inmunolgicos:
o Preservar y restaurar el sistema inmune (incremento de linfocitos CD4).
Virolgico:
o Lo ideal es lograr una carga viral indetectable.
3.3. Criterios de inicio del esquema ARV
Se reportan algunas diferencias entre poblacin adulta e infantil que son
importantes al considerar el inicio del esquema ARV, como por ejemplo: se puede
identificar el momento de la infeccin (la mayora es por va perinatal), la progresin
de la enfermedad es ms rpida en nias o nios que en personas adultas y los
parmetros de laboratorio son menos predictivos del riesgo de la enfermedad
(principalmente en nias y nios pequeos).
El grupo de consenso de pediatra recomienda el inicio de TAR en todos los nios,
nias y adolescentes que viven con VIH independientemente de su condicin clnica,
cuenta de CD4 o conteo de carga viral basndose en el estudio START realizado en
personas adultas. Dado que no existen estudios aleatorizados que comparen la eficacia
de diferir contra iniciar tratamiento en nias y nios sin inmunosupresin. La fuerza
de la recomendacin del inicio de tratamiento depender de la edad y de las
caractersticas clnicas e inmunolgicas del o la paciente.
Se recomienda priorizar el inicio del TAR en ciertos grupos de poblacin como se
puede consultar en la tabla 29. Previamente se recomendaba iniciar el TAR en el grupo
entre 1 a 5 aos de edad basandose en las guas de la OMS y en que hay un porcentaje
pequeo de personas en los cuales al diferirse el tratamiento, tienen prdida del
seguimiento y empeora el pronstico. (BIII)
47
En ocasiones se difiere el tratamiento a solicitud del responsable de la nia o nio
por alguna circunstancia clnica o por algn problema familiar o psicolgico, lo cual
debe resolverse lo ms pronto posible. (Tabla 27)
Tabla 27. Causas de diferimiento del inicio de TAR en nias y nios
Rechazo al diagnostico y al manejo antiretroviral
Problemas de dinmica familiar que no garanticen la adherencia al TAR
Ausencia de cuidador primario
Para los pacientes a quienes se difiri el tratamiento por cualquier circunstancia

es imprescindible un seguimiento clnico, determinar las clulas CD4 y la carga viral
cada tres o cuatro meses, e iniciar tratamiento inmediatamente si se detecta alguno de
los tres parmetros siguientes: (Tabla 28)
Tabla 28. Recomendaciones de inicio de TAR (en caso de que se haya diferido el
tratamiento)
En cualquiera de las siguientes circunstancias:
Disminucin de linfocitos CD4+
Desarrollo de enfermedades oportunistas definitorias de estadio III
Aumento de la carga viral
En el caso de nias o nios mayores a 6 semanas de edad con antecedente de
madre con VIH, con sospecha clnica de infeccin por VIH (criterios del CDC,
sntomas moderados o enfermedades oportunistas definitorias de estadio 3) y con una
carga viral detectable, se recomienda iniciar el tratamiento lo ms pronto posible y
solicitar una segunda carga viral confirmatoria (CIII) (algoritmo 8). En caso de nias
o nios menores de 6 semanas, se recomienda interconsulta con personal con
experiencia en VIH peditrico.
Antes de comenzar el TAR se recomienda realizar dos determinaciones de CV
(extracciones diferentes de sangre), sin embargo puede iniciarse el tratamiento
inmediatamente al tener el primer resultado positivo aun antes del mismo si el paciente
tiene sntomas de enfermedad grave. Lo ideal sera que no estuviera cursando con un
proceso infeccioso agudo y sin aplicacin de vacunas en el ltimo mes.
Asimismo, es necesario realizar determinacin de CD4 antes del inicio del TAR.
El tratamiento de eleccin incluye al menos tres ARV, de por lo menos dos clases: 2
INTR + IP o INNTR.
Tabla 29. Recomendaciones para el inicio de TAR en pediatra
Edad Iniciar TAR Considerar TAR
<5 aos A todos(AII)
Con sntomas moderados o enfermedades Asintomticos o
oportunistas definitorias de Estadio 3 (AI) y/o sntomas leves (BIII)
5 aos
Inmunosupresin Estadio 2 y 3 (AI) y /o Sin inmunosupresin
CV > 100,000 copias/ml (AII) (BIII)*
* En los adolescentes en quienes se sospeche o tengan vida sexual activa debern iniciar tratamiento al diagnstico.
48
3.4. Esquema de tratamiento inicial en pediatra
Al igual que en los adultos, el TAR esta recomendado en todo nio, nia y
adolescente que viven con VIH, independientemente de la cuenta de CD4 y presencia
o no de sntomas (<24 meses, (AII) >2-19 aos (BI) debido a que ofrece mayores
probabilidades de preservar o restaurar la funcin inmune y de retardar la progresin
de la enfermedad. Esto derivado de estudios de adultos en quien han mostrado
precisamente menor progresin de la enfermedad. El tratamiento de eleccin incluye
tres ARV de dos diferentes grupos.
Existe poca informacin sobre farmacocintica de la mayora de los IP e INNTR
e II, principalmente para las y los menores de 3 aos de edad. Con base en esta escasa
informacin, se sugiere iniciar con alguna de las combinaciones descritas en la tabla 30.
El ensayo clnico 1060 present datos comparando NVP vs. LPV/r en lactantes
de 2 a 36 meses de edad, se demostr superioridad de LPV/r sobre NVP con respecto
a falla virolgica/muerte y descontinuacin del medicamento a las 24 semanas. Los
resultados de incremento de CD4 y crecimiento fueron mayores para el grupo de NVP.
(AII)
En nios > 3 aos el INNTR de eleccin es EFV, sin embargo debe tomarse en
cuenta la adherencia al tratamiento, dado que tiene una barrera gentica baja y adems,
la formulacin en tabletas no es la ptima para nias y nios menores de 40 kg.
En estudios realizados en nios pequeos, el efavirenz en combinacin con 2
INTR o con un INTR y un IP ha mostrado resultados comparables a los de la poblacin
adulta (BII).Sin embargo, en las y los menores de tres aos la farmacocintica no ha
sido establecida completamente, por lo que se recomienda a esta edad solamente en
situaciones especiales.
La combinacin de INTR con mayor experiencia en pediatra es AZT+3TC, sin
embargo, un estudio comparativo y aleatorizado entre esta ltima combinacin y
ABC+3TC, demostr un mayor porcentaje de pacientes con CV bajo lmite de
deteccin, en pacientes que recibieron la combinacin ABC+3TC. Por otra parte, una
ventaja de esta ltima combinacin es la potencial administracin una sola vez al da,
cuando la CV haya estado bajo lmite de deteccin por ms de seis meses. Es
recomendable la determinacin del HLA-B5701 antes del inicio de abacavir.
Se recomienda administrar los ARV en la presentacin peditrica indicada de
acuerdo con la edad. En las tablas 30 y 31 se pueden consultarlos esquemas
recomendados para el TAR inicial en nios y nias, y los frmacos ARV aprobados para
uso peditrico, sus presentaciones, dosis recomendadas y efectos secundarios ms
comunes.
49
Tabla 30. Esquemas recomendados para iniciar TAR en nias y nios con VIH
Preferido
Esquemas LPV/r + 2 INTR (AI), nias y nios >2 semanas (posnatal) y >42 semanas de
recomendados edad gestacional
en nias y Alternativoa,b
nios <3 aos
NVP + 2 INTR (en caso de no tolerar el IP y sin exposicin materna a
profilaxis con NVP, o recin nacida/o con profilaxis a la misma) (BII)
Preferido
LPV/r (AI)
ATV/r (BII) > 6 aos
1 IP/r Alternativo
+ DRV/r (AI)
Esquemas
recomendados 2 INTR RAL (circunstancias especiales: intolerancia a LPV/r, con elevado
perfil lipdico, efectos secundarios asociados a ATV/r o que se
en nias y
nios >3 aos requiera tratamiento de la tuberculosis, hiperlipidemia)c
ATV sin refuerzo >13 aos y 39 kg de peso, que no toleren RTV +
2 INTR
1 INNTR
Preferido
+
EFV + 2 INTR (AI)
2 INTR
Preferido
ZDV + 3TC o FTC (AI), desde RN a 12 aos
ABC + 3TC o FTC (AI) > 3 meses
TDF + 3TC o FTC > 12 aos con Tanner III (BII) y IV o V(AI)
Alternativo
Esqueleto ddI + 3TC o FTC, >2 semanas cuando existen efectos adversos a
(backbone)
INTR
ZDV
TDF + 3TC o FTC, >2 aos y adolescentes Tanner 1 o 2 con
resistencia a otros INTR, coinfecciones VHB, o en aqullos que se
desee una dosis al da y ABC no sea una opcin.
ZDV + ddI (> 2 semanas)
ZDV + ABC (> 3 meses)
Esquemas NO
NVP en adolescentes con CD4 >250
recomendados
LPV: lopinavir; r: ritonavir; INTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de proteasa;
ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; FPV: fosamprenavir; INNTR: inhibidor no nuclesido de
la transcriptasa reversa; EFV: efavirenz; ZDV: zidovudina; ddI: didanosina; d4T: estavudina; IDV: indinavir.
a
ATV/r + 2ITRAN, >3 meses y <3 aos, entre 5-25 Kg (AI), es un esquema alternativo en este grupo de edad una vez que la
formulacin en polvo se encuentre disponible en Mxico .
b
RAL + 2 ITRAN, a partir de 4 semanas de edad, en las siguientes circunstancias: intolerancia a LPV/r, tratamiento para la
tuberculosis, hiperlipidemias, hijos de madres experimentadas a ARVs con sospecha o resistencia confirmada a LPV/r o INNTR.
Es un esquema alternativo una vez que este disponible la formulacin peditrica en grnulos o tabletas masticables en nuestro
pas.
cRAL > 25 kg dado que no se tienen disponibles formulaciones peditricas en Mxico.
RAL, DRV, requieren autorizacin por los comits ad hoc.
50
Tabla 31. ARV utilizados en el tratamiento de nias y nios con infeccin por VIH
Nombre Presentaciones Dosis Observaciones
- RN<35 SDG: 2mg/kg/12 h VO por 2
semanasdespus3mg/kg/12h VO por 4 semanas. Anemia, granulocitopenia, miopata,
Solucin: 50mg/5ml - RN de trmino hepatotoxicidad.
Zidovudina
Cpsula: 250mg VO: 4mg/kg/12h ** Ganciclovir, TMP/SMZ, Interfern-alfa,
Tabletas ZDV+3TC: IV: 3mg/kg/12h Acyclovir, Fluconazol, cido Valproico, DFH,
(ZDV)
150 y 300 mg - Nias/os (6 semanas a 18 aos): 240mg/m2SC/dosis Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina.
Ver tambin ABC c/12 h VO Puede ser tomada con alimentos, debe ajustarse
- Adolescentes: 250mg c/12ho300mg c/12h* en en falla renal y heptica.
presentacin coformulada con 3TC
- RN<90 das: 50mg/m2SC/dosis c/12 h VO
Vmito, diarrea, dolor abdominal, neuropata
Solucin: 10mg/ml - Nias/os: 90-120mg/m2SC/dosis c/12 h VO
perifrica, hiperuricemia, hepatitis, pancreatitis.
Didanosina Tableta: 100 y (lmites: 90-150 mg)
(ddI) 400mg - Adolescentes:
Delavirdine, IP
60 kg: 400 mgc/24 h
En ayuno, una hora antes o dos horas despus
de los alimentos ***
<60 kg: 250 mg c/24 h
Solucin: 10mg/ml - RN <30 das: 2 mg/kg/dosis c/12 h VO Diarrea, vmito, exantema, neuropata
Tableta: 150mg - Nias/os: 4 mg/kg/dosis c/12 h VO perifrica, pancreatitis, hepatitis, neutropenia.
Lamivudina
(3TC)
Combinado con: - Adolescentes: TMP/SMZ.
- 3TC + ZDV 50 kg: 150mg c/12 h VO Puede darse con alimentos, ajustar en falla
- 3TC + ZDV/ABC < 50 kg: 4mg/kg/dosis c/12 h VO mx. 150 mg renal.
Fatiga, vmito, hipersensibilidad, fiebre.
- Nias/os >3 meses: 8 mg/kg/dosis c/12 h
Abacavir Solucin: 20mg/ml
- Adolescentes: mximo 300 mg c/12 ho600 mg c/24 h
No significativas.
(ABC) Tableta: 300 mg
VO
Puede darse con alimentos, vigilar en pacientes
con falla heptica.
- Nias/os >3 meses: Cefalea, diarrea, nusea, exantema,

Emtricitabina Solucin: 10 mg/ml <33 kg: Sol. 6 mg/kg/dosis c/24 h VO (mx. 240 hiperpigmentacin, neutropenia y acidosis lctica.
(FTC) Cpsula: 200 mg mg) No significativas.
- 33 kg: cpsula 200 mgc/24 h VO Puede darse con alimentos.
51
Nausea, diarrea, vmito. Toxicidad sea como
Tenofovir - 2 a 12 aos: 8 mg/kg/dosis c/24 h VO osteomalacia, disminucin de densidad mineral y
Tableta: 300 mg
(TDF) - Nias/os >12 aos: 300 mg c/24 h VO alteraciones renales como calciuria, proteinuria,
glucosuria, fosfaturia. Acidosis lctica.
- Nias/os >3 aos:
10 a <15 kg: 200 mg/kg/24 h VO Exantema. A nivel de SNC: vrtigo,
15 a <20 kg: 250 mg/kg/24 h VO somnolencia, sueo anormal, psicosis.
Efavirenz
Tableta: 600 mg 20 a <25 kg: 300 mg/kg/24 h VO
(EFV)
25 a <32.5 kg: 350 mg/kg/24 h VO Potencialmente teratognico no se recomienda
32.5 a <40 kg: 400 mg/kg/24 h VO en el 1er. Trimestre del embarazo.
- 40 kg: 600 mg/kg/24 h VO
- Nias/os >6 aos:
16 a <20 kg: 100 mg c/12 h VO Exantema, reacciones de hipersensibilidad con
Etravirina
Tableta: 100 mg 20 a <25 kg: 125 mg c/12 h VO falla heptica.
(ETR)
25 a <30 kg: 150 mg c/12 h VO Administrar despus de las comidas.
- 30 kg: 200 mg c/12 h VO
Exantema, Hepatitis, incluyendo necrosis
- Nias/os <8 aos: 200 mg/m2SC dosis VO (mx. 200
Suspensin: 10 heptica, hipersensibilidad con falla
Nevirapina mg)
mg/ml multisistmica.
(NVP) - Nias/os 8 aos: 120150 mg/m2SC dosis VO (mx.
Tableta: 200 mg
200 mg)
Iniciar una dosis al da por dos semanas y
posteriormente incrementar a dos dosis al da.
Cefalea, vmito, diarrea, dolor abdominal,
parestesias, hepatitis, sangrados, pancreatitis,
hiperglicemia.
Ritonavir Solucin: 80 mg/ml - RN: En estudio (ACTG 354). Se recomienda Induce citocromo P450 3A4, Meperidine,
(RTV) Cpsula: 100 mg coformulado a partir de los 14 das de vida. Diazepn, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam,
Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol,
Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona,
DFH, Digoxina, NFV, SQV.
52
Ritonavir Con alimentos, separar 2 h de ddI, refrigerar
(RTV) (2-8).
- RN: Se recomienda coformulado a partir de los 14 das
de vida. Diarrea, cefalalgia, astenia, nusea y vmito.
- Incremento de triglicridos y colesterol srico,
- Dosis/kg exantema. Son raros: Sangrado en hemoflicos,
Solucin: LPV/r <15 kg: LPV/r 12/3 mg c/12 h pancreatitis, hiperglicemia, cetoacidosis, diabetes
80/20 mg/ml 15 40 kg: LPV/r 10/2.5 mg c/12 h y hepatitis.
Lopinavir
/Ritonavir
Tableta: LPV/r >40 kg: LPV/r 400/100 mg c/12 h No administrar con antiarrtmicos,
200/50 mg - Nias/os >14 das a 12 meses: antihistamnicos, Cisaprida, Midazolam,
(LPV/r)
Tableta peditrica: LPV/r 300/75 mg c/12 h VO o Rifampicina; anticonvulsivos, Dexametasona,
LPV/r 100/25 mg LPV/r 16/4 mg/kg c/12 h VO Claritromicina, Rifabutina, Ketoconazol, etc.
- Nias/os >12 meses: Con alimentos, las grasas aumentan su
LPV/r 230/57.5 mg/m2SC dosis c/12 h VO absorcin. Dar 1 h antes o 2 h despus de ddI.
- Adolescentes: Refrigerar (2-8).
- LPV/r 400/100 mg c/12 h VO
- Nias/os de 25 a <32 kg: 200 mg + RTV 100 mg c/24
h VO
Atazanavir Hiperbilirrubinemia indirecta, nefrolitiasis,
Cpsula: 300 mg - Nias/os de 32 a <39 kg: 250 mg + RTV 100 mg c/24
(ATV) hiperglicemia
h VO
- Nios 39 kg: 300 mg + RTV 100 mg c/24 h VO
- Nias/os >2 aos: 375 mg/m2SC (mx. 500 mg) c/12
Hipersensiblidad, nausea, vmito, diarrea,
Tipranavir h VO + RTV 150 mg/m2SC (Mx. 200 mg) c/12 h
Cpsula: 250 mg hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
(TPV) VO o 14 mg/kg + 6 mg/kg TPV+RTV c/12 h (dosis
hepatotoxicidad
mxima: 500/200 c/12 h)
- Nias/os >6 aos y >20 kg de peso:
Darunavir Comprimido: 75, 20 a <30 kg: 375 mg+ RTV 50 mg c/12 h VO Exantema, nausea, diarrea, cefalea,
(DRV) 150, 400 y 600 mg 30 a <40 kg: 450 mg+ RTV 60 mg c/12 h VO hepatotoxicidad, hiperlipidemia.
- 40 kg: 600 mg + RTV 100 mg c/12 h VO
53
- Nias/os >2 aos a 12 aos:
11 a 14 kg: 75 mg c/12 h VO
14-20 kg dar100 mg c/12 h VO
Raltegravir Nausea y cefalea, diarrea y fatiga, en ocasiones
Tableta: 400 mg 20-28 kg dar 150 mg c/12 h VO
(RAL) dolor abdominal.
28-40 kg dar 200 mg c/12 h VO
>40 kg dar 300 mg c/kg 12 h VO
- En mayores de 12 aos 400 mg c/12 h VO
Dolutegravir - >12 aos y 40 kg: 50 mg una vez al da; si se combina
Tableta: 50 mg Cefalea, insomnio e hipersensibilidad
(DTG) con EFV, TPV/r o Rifampicina 50 mg c/12 h VO.
Enfuvirtida - >6 aos: 1 mg/kg/dosis c/12 h (mxima dosis de 90 Reacciones locales, aumento de tasa de
mpula: 90 mg
(T20) mg por dosis) SC neumonas bacterianas e hipersensibilidad
- >18 aos, cuando se combina con IP (excepto TPV) 150
Maraviroc Tableta: 150 y 300 mg c/12 h. Cuando se combina con ITRAN, Dolor abdominal, tos, hepatotoxicidad e
(MVC) mg enfuvirtida, TPV, NVP y RAL 300 c/12 h, cuando se hipotensin ortosttica.
combina con EFV o ETV 600 mg c/12 h VO.
: toxicidad; : interacciones; : instrucciones
54
3.5. Falla al tratamiento antirretroviral en poblacin infantil y adolescente
3.5.1. Criterios de cambio de TAR por falla teraputica en poblacin infantil
Hay situaciones en las cuales el TAR inicial que est recibiendo un nio o nia
presenta evidencia de falla o toxicidad. Ante esta situacin, es importante considerar
las siguientes recomendaciones para el cambio de TAR. Debe documentarse la falla lo
ms pronto posible debido a que el mismo esquema favorece el desarrollo de resistencia
cruzada y disminuye la posibilidad de respuesta de un esquema de rescate.
Tabla 32. Falla al tratamiento antirretroviral
Falla teraputica
Evidencia de progresin de la enfermedad basada en cualquiera de los
siguientes parmetros virolgicos, inmunolgicos y/o clnicos.
Criterios:
CV con ms de 50 copias/ml detectable en ms de una ocasin
Falla del
despus de 12 meses de tratamiento.
control viral
No alcanzar niveles indetectables de CV no debe de ser criterio nico
para decidir cambio de tratamiento.
Deteccin repetida de CV, especialmente >500 copias/ml en nias y
nios que haban alcanzado niveles indetectables en respuesta a TAR.
Criterios
Respuesta inmunolgica incompleta: Es la incapacidad de mantener
o alcanzar la cuenta o porcentaje de CD4 al menos por arriba de la
Falla categora de inmunosupresin grave de acuerdo a la edad.
inmunolgica Declinacin inmunolgica durante el tratamiento: Es la
disminucin sostenida mayor o igual de 5% de CD4 a cualquier edad o
disminucin de la cuenta de CD4 por debajo de la basal en nias/os
mayores de 5 aos.
Criterios
Se define como la aparicin de nuevas infecciones oportunistas y/o
la evidencia de progresin de la enfermedad durante el
Falla clnica tratamiento.
En pacientes con control virolgico e inmunolgico, el desarrollo
de sntomas clnicos puede no representar falla, principalmente en
pacientes que acaban de iniciar el TAR.
Falla en el apego o adherencia al tratamiento
Se define como falla en el apego aquella situacin que el no tomar los medicamentos ARV
condiciona una falla teraputica (tabla 22).En estos casos, antes de considerar el cambio de
tratamiento, deben emplearse todos los recursos disponibles para mejorar el apego: apoyo
psicolgico y social tanto a la nia o nio como a la familia (tabla 23). La probabilidad de
falla en el apego a un segundo esquema en estos casos es muy alta.
Falla por toxicidad
Es aquella condicin en la que la nia o nio presenta una de las siguientes situaciones:
Un evento o reaccin a uno o varios de los medicamentos que pone en peligro la vida;
por ejemplo: hepatitis o pancreatitis aguda, reaccin anafilctica.
Alteraciones en algunos estudios de laboratorio (entre los ms comunes: anemia,
neutropenia, plaquetopenia; elevacin de las transaminasas, bilirrubinas y de los
lpidos).
55
Cada caso se debe individualizar y establecer en lo posible la relacin causa-efecto, as
como el riesgo-beneficio del medicamento sospechoso.
3.5.2. Recomendaciones para modificar el tratamiento inicial

A. En caso de toxicidad o intolerancia a uno de los ARV:
1. Deben eliminarse del esquema aquellos ARV que se ha demostrado son los
causantes de la intolerancia o toxicidad y ser sustituidos por ARV con perfil
diferente de toxicidad.
B. En caso de falla teraputica:
1. Carga viral >50 copias/ml a los 6 meses de TAR, se debe reforzar la adherencia
a los medicamentos.
2. Investigar a fondo la posibilidad de falla en el apego como la causa del fracaso
teraputico e implementar estrategias de acuerdo a cada caso.
3. Valorar el historial de ARV.
4. Considerar las interacciones medicamentosas.
5. Deber realizarse un ensayo de resistencia realizado durante la terapia en falla o
mximo cuatro semanas despus de haberla suspendido. Asimismo, se debe
analizar la historia de antirretrovirales y todos los genotipos previos.
6. El nuevo rgimen debe incluir idealmente tres y por lo menos dos ARV
completamente activos y que no estn incluidos en el esquema anterior.
7. El esquema debe incluir mnimo tres ARV de dos grupos diferentes.
3.5.3. Esquemas de tratamiento por falla teraputica en nias y nios
Es importante enfatizar que las probabilidades de respuesta a largo plazo se
reducen a partir del segundo esquema en caso de falla teraputica. La decisin de
cambio de esquema ARV en caso de falla teraputica requiere de una evaluacin
integral que incluye el apego al tratamiento, interacciones con medicamentos o
alimentos y valoracin de la potencia y toxicidad del esquema en falla. En el grupo
peditrico existe mayor riesgo de desarrollar resistencia a los ARV por varias razones:
Las y los nios tienen CV ms elevadas que las y los adultos, por lo que la
respuesta al tratamiento es ms lenta.
Uso de algunas combinaciones de ARV con menor potencia.
Errores de dosificacin.
Limitacin en las formulaciones peditricas.
Dependencia de una persona adulta para la administracin de los medicamentos.
Adolescencia per se.
Personal de salud con escasa experiencia en el manejo de este grupo de
pacientes.
3.5.4. Consideraciones importantes para el cambio de tratamiento
El objetivo del tratamiento es lograr una CV plasmtica indetectable de acuerdo
con la tcnica utilizada. Idealmente se deben cambiar los dos INTR, sin embargo, en
56
caso de deterioro neurolgico, cuando sea posible, continuar con ZDV por su buena
penetracin al SNC, siendo otras posibilidades ABC, TDF, NVP y EFV.
En caso de falla a un esquema inicial que contena 3TC puede considerarse
seguir empleando este frmaco ya que la presencia de la mutacin M184V puede
reducir la capacidad de replicacin viral y puede inducir a un cierto grado de re-
sensibilizacin a ZDV o TDF, aunque esto se basa en datos limintados en
adultos.(BII)
En caso de falla a un INNTR no debe utilizarse otro del mismo grupo, excepto
etravirina que puede ser activo en presencia de un nmero limitado de
mutaciones que confieren resistencia a NVP y/o EFV. (CII)
En caso de falla a un IP se recomienda cambiar a 1 INNTR.
En ocasiones es posible reintroducir medicamentos previamente suspendidos
por intolerancia, siempre y cuando no exista resistencia (comprobado por
genotipo).(CII)
En caso de falla al tratamiento se recomienda consultar a un centro de atencin
especializada, y si se sospecha o se identifica multiresistencia derivarlo al mismo
para su manejo.
Tabla 33. Esquemas recomendados en caso de falla teraputica en pacientes peditricos

Esquema previo Cambio recomendado
2 INTR + IP/r
2 INTR + INNTR
2 INTR + Inhibidor de integrasa
2 INTR+1 INNTR
2 INTR + 1 IP/r diferente
2 INTR + IP/r
2 INTR + inhibidor de integrasa
INTR + inhibidor de integrasa + (INNTR o IP/r diferente)
2 INTR + IP/r
2 INTR + II
Se requiere de valoracin por el comit correspondiente
Esquemas que han
fracasado que incluyan Se requiere de valoracin por comit ad hoc
INTR+INNTR+IP/r
Todos los esquemas deben evaluarse de acuerdo con los antecedentes de los antirretrovirales utilizados, y de acuerdo
con el genotipo.
INTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa; INNTR: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa;
IP/r: inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir; II: inhibidor de integrasa.
Tabla 34. Combinaciones de ITRAN en caso de falla en pacientes peditricos

Combinacin inicial Cambio recomendado
ABC
TDF + ZDV
+
ZDV + ddI
3TC o FTC
ZDV
+ TDF + ABC
3TC o FTC
TDF
ZDV + TDF
+
ZDV + ABC
3TC o FTC
TDF: > de 2 aos y que tengan capacidad de deglutir
ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; ddI: didanosina.
57
3.6. Esquemas recomendados en pacientes peditricos con falla a mltiples
antirretrovirales
Dado que la llave para el xito de los esquemas en pacientes multitratados es el
nmero de medicamentos activos, se debe de intentar contar con el mayor nmero de
estos.
- Inhibidores de proteasa: darunavir/r
- Inhibidores de transcriptasa reversa no nuclesidos: etravirina
- Inhibidores de integrasa: raltegravir, dolutegravir
- Inhibidores de fusin: maraviroc, enfuvirtide
Para la prescripcin de medicamentos ARV de las clases antes mencionadas ser
necesaria su autorizacin por el comit correspondiente.
Tabla 35. Consideraciones especiales en relacin a ARV utilizados en nios multitratados

Etravirina en combinacin con darunavir/r es una opcin efectiva para pacientes con falla
al primer esquema. (AI)
Darunavir ha sido aprobado para su uso en nios mayores de 3 aos. (AI)
Raltegravir est aprobado para su uso en nios mayores de 4 semanas de vida y peso
mayor a 3 kg. (AI) Por su formulacin en Mxico se recomienda en nios mayores de 20
kg que puedan deglutir tabletas.
Maraviroc est indicado en adolescentes >18 aos de edad, previo ensayo de tropismo
CCR5. La dosis vara de acuerdo al esquema de tratamiento.
Dolutegravir puede emplearse en adolescentes >12 aos de edad que pesan >40 kg.
La etravirina no se debe administrar con INNTR, IP no potenciados, as como
atazanavir/ritonavir, debido a interacciones con stos medicamentos.
Enfuvirtida se recomienda en > 6 aos sin embargo como su administracin es subcutnea
la adherencia en nios y adolescentes es mala.
En pacientes peditricos NO se recomienda la combinacin de 4 o ms frmacos (Mega-
TARAA) por la falta de adherencia, la posibilidad de interacciones importantes y de
efectos adversos.
3.7. TRANSICIN A CLNICAS DE PERSONAS ADULTAS

La transicin es un proceso multifactico y activo que atiende las necesidades
mdicas, psicosociales, cognitivas y educacionales de los adolescentes a medida que
avanzan desde el sistema de salud dirigido a nios al de los adultos.
No hay un modelo definitivo de transicin, pero es cierto que este proceso merece
especial atencin y est considerado como un momento crtico en la atencin de este
grupo de pacientes, ya que existe un mayor riesgo de mortalidad y de prdida de
seguimiento despus de la transicin a las clnicas de adultos.
El cronograma a seguir para preparar a los y las adolescentes qued plasmado en
las guas inglesas CHIVA (Cambio de Apoyo: Transicin Exitosa, siglas en ingls) y se
muestra en la tabla 36 adaptado al escenario de Mxico.
58
Tabla 36. Cronograma para plan de transicin a clnicas de adultos.
Tareas del mdico, adolescente y cuidador primario (AIII)
Edad del
Mdico Adolescente Cuidador
adolescente
11-13 aos Revelacin del diagnstico al Maneja el Apoyo familiar
paciente procedimiento para Revelacin del
Informacin sobre: surtir medicamentos diagnstico
Vas de transmisin Conocer el esquema Supervisar tareas
Manejo de presin de pares ARV que recibe del adolescente
Sexo seguro Toma sus
Uso de condn medicamentos por si
Anticoncepcin solos
Revelacin del diagnstico a Saber referir signos y
otros sntomas durante la
Fertilidad consulta
Embarazo
ITS<
14-16 aos Informacin: Conoce vas de Apoyo familiar
Adicciones transmisin Comparte
Confidencialidad Tiene ms responsabilidades
Estigma responsabilidades del adolescente
Discriminacin durante la consulta.
Expectativas: estudios,
trabajo
17-19 aos Concretar la transicin Conoce medidas Apoyo familiar
preventivas.
Planes de vida
independiente
Actividad sexual
responsable y manejo
de mtodos de
planificacin familiar
Algunos servicios establecen el momento de transicin con base en la edad

cronolgica (17-18 aos) e idealmente el adolescente debe enontrarse en las mejores
condiciones clinicas y psicologicas.
Es necesario preparar un resumen con la informacin mdica y de forma
detallada la historia de ARV y CD4+, CV, laboratoriales, adems de antecedentes
perinatales, vacunacin, comorbilidades, hospitalizaciones, entre otros. Es importante
proporcionar una dotacin de ARV suficientes (se sugiere para tres meses, esto puede
variar dependiendo de cada caso). (AIII)
3.7.1. Recomendaciones para el proceso de transicin
Una transicin bien planificada le permite al adolescente optimizar su capacidad

de asumir las funciones y actividades de los adultos y mejora los resultados de salud
entre los adolescentes infectados por el VIH.
59
1. Se sugiere que los pediatras en colaboracin con un mdico de adulto con
experiencia en la atencin de este grupo de adolescentes se sugiere elaboren un
proceso formal para la transicin.
2. El paciente y su familia deben recibir la informacin sobre el proceso de
transicin con anticipacin. Los adolescentes deben ser revelados antes de
iniciar el proceso.
3. Pasos clave en el proceso de transicin:
a) El pediatra debe desarrollar un plan de transicin por escrito y
compartirlo con el personal, familia y paciente as mismo se debe
establecer un sistema para realizar un seguimiento del proceso de
transicin.
b) La transicin debe iniciarse con la informacin adecuada, incluyendo
resumen mdico completo. Una visita antes de la transferencia puede
ayudar en el establecimiento de una relacin exitosa a largo plazo.
c) La finalizacin de la transicin debe ser documentada en el
expediente, y el resultado del proceso debe ser evaluado. El equipo
peditrico deber estar en comunicacin con el de adultos como un
recurso durante la el periodo inmediato a la transicin.
4. La atencin de la salud de los adolescentes, se recomienda, evaluarse
regularmente para garantizar la continuidad la cobertura de atencin de la
salud y el acceso ininterrumpido a los medicamentos ARV.
Tabla 37. Criterios a cumplir para una transicin exitosa
La o el adolescente ha aceptado la cronicidad de su enfermedad y tiene un proyecto de
vida.
La o el adolescente ha aprendido las habilidades necesarias para negociar con diversos
proveedores de salud.
La o el adolescente ha logrado independencia personal y mdica y es capaz de asumir
la responsabilidad de su tratamiento y participar en la toma de decisiones.
El mdico o mdica de la persona adolescente est familiarizado con su contraparte de
atencin a personas adultas que le dar seguimiento y hay comunicacin directa sobre
un plan individualizado para l o la paciente joven.

Se atienden las necesidades psicosociales de adolescente y cuenta con vivienda,
servicios de salud, transporte, etc.
Se han abordado habilidades para la vida (ej. objetivos educativos, empleo,
maternidad/paternidad)
La o el adolescente recibe atencin mdica integral ininterrumpida.
60
Tabla 38. Herramientas para la transicin a clnicas de personas adultas
8 a 11 aos de edad 12 a 15 aos de edad 15 a 16 aos de edad
Discutido Alcanzado Discutido Alcanzado Discutido Alcanzado
Conocimiento del diagnstico y su manejo
Interacta directamente con el equipo de salud y hace preguntas
Preparacin de la persona adolescente y su familia y ayudarles con la revelacin
Es capaz de responder a la pregunta Qu es el VIH?
Es capaz de responder a la pregunta Qu son las clulas T CD4?
Es capaz de responder a la pregunta Qu es la carga viral?
Conoce el nombre y la dosis de sus medicamentos
Verbaliza las indicaciones para tomar sus medicamentos (Ej., horarios, relacin con
alimentos)
Es capaz de solicitar recetas y surtirlas
Verbaliza posibles efectos secundarios de los medicamentos
Es independiente para tomar sus medicamentos
Es capaz de obtener una cita mdica de manera independiente.
Es capaz de dar su historial de manera independiente.
Verbaliza cundo y cmo llamar al mdico.
Verbaliza cundo y cmo acudir al servicio de urgencias.
Es capaz de tomar el transporte para asistir a su cita.
Respeta el calendario de citas.
Es capaz de identificar a las y los integrantes del equipo de atencin de la salud, las
funciones de cada una de estas personas y cmo ponerse en contacto con ellas.
Promocin a la salud en adolescentes
Visita al dentista cada 6 meses.
Vacunas al corriente.
Conductas preventivas (ejercicio, nutricin, etc.).
Se abstiene de consumir alcohol, tabaco, drogas.
Adolescentes que demuestran conocimiento de actividad sexual responsable
Identifica situaciones de alto riesgo para explotacin y victimizacin.
Conoce mtodos de anticoncepcin, ITS y prevencin de ITS.
Comprende las consecuencias de un embarazo
61
CAPTULO 4
4. Embarazo y VIH
El uso de los medicamentos ARV durante el embarazo, combinado con otras
intervenciones como es el uso de medicamentos intraparto, la resolucin del embarazo
va cesrea y la eliminacin de la lactancia materna en mujeres que viven con VIH, han
logrado disminuir el riesgo de transmisin perinatal. Actualmente el riesgo de infeccin
es de menos del 2% dando cumplimiento a estas recomendaciones.
Mltiples estudios observacionales avalan la eficacia y la seguridad del TAR en
las mujeres embarazadas que viven con VIH, por lo que se recomienda la
administracin de terapia triple durante el embarazo. Se recomienda continuar la
terapia antirretroviral despus de la resolucin del embarazo, de manera
ininterrumpida, independientemente del conteo basal de clulas CD4.
Objetivo del tratamiento: Lograr la supresin viral y mantener la carga viral
indetectable al momento del nacimiento. (AII)
4.1. Inicio del tratamiento antirretroviral

El TAR est indicado en todas las gestantes, independientemente del nmero de
linfocitos CD4 y de la CV que presenten (A-I). En general, se prefiere evitar el uso de
efavirenz durante las primeras 8 semanas de embarazo.
En mujeres con diagnstico de infeccin por VIH que se encuentran recibiendo
TAR y con carga viral de VIH indetectable al momento de diagnosticar el embarazo, la
recomendacin actual es dar continuidad al esquema administrado y consejera
sobre la importancia de continuar TAR ms all de la etapa perinatal. En caso de
iniciar el TAR despus de una prueba reactiva durante el trabajo de parto, se
recomienda brindar consejera durante el puerperio sobre la importancia de la
adherencia al tratamiento.
Para ms informacin sobre la consejera para mujeres embarazadas con VIH se
recomienda consultar la Gua de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del
Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
4.1.1. Factores a considerar cuando se selecciona un tratamiento de inicio

Perfil de resistencia del virus.
La seguridad y la eficacia de las drogas en la madre y el producto.
El potencial de adherencia y tolerabilidad del rgimen.
Las interacciones potenciales con otros medicamentos.
Informacin de farmacocintica durante el embarazo, considerando frmcos con
distribucin cervicovaginal
4.1.2. Evaluacin y tratamiento
Una vez confirmado el diagnstico, las mujeres embarazadas, deben recibir una
evaluacin integral inicial, de la misma forma que cualquier persona con VIH.
62
Tabla 39. Esquemas recomendados para inicio de TAR en mujeres embarazadas
Eje de esquema Tercer componente

LPV/r4
1
ZDV/3TC (aumentar la dosis habitual a
o 600/150 mg BID a partir de las 24 SDG)
ABC/3TC2 o
o RAL
TDF/FTC3 o
DRV/r (600/100 mg bid)*
En el caso de mujeres que se presenten a atencin mdica despus de las 28 SDG:
TDF/FTC3 RAL
En el caso de mujeres que se presenten a atencin mdica despus de las 34 SDG:
TDF/FTC3 LPV/r4 (600/150 mg BID) + RAL

Nota: En el caso de IP, se recomienda el ajuste a la dosis estndar inmediatamente despus de la
resolucin del embarazo.
1
Existe mayor evidencia y experiencia con ZDV/3TC que con TDF (AII ). No tiene inconveniente con cifras
altas de carga viral. Sin mayor riesgo de osteopenia y/o dao renal (cambios propios del embarazo).
2
En caso de contraindicacin de ZDV por anemia.
3
Sin contraindicacin por potencial de toxicidad renal. Hay estudios en humanos que no han mostrado efectos en
el crecimiento intrauterino (peso, talla, longitud de fmur) pero que concluyen que aun se requiere mayor
experiencia; hay conflicto sobre efectos potenciales en el crecimiento durante la infancia.
4
En mujeres con carga viral indetectable, ajustar el esquema 3 meses despus de la resolucin del embarazo de
preferencia con base en el genotipo basal.
4
3TC: lamivudina; r: ritonavir; ABC: abacavir; TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; DRV: darunavir; RAL:
raltegravir; LPV: lopinavir; ZDV: zidovudina; SDG: semanas de gestacin; r: ritonavir.
Tabla 40. Observaciones de los frmacos utilizados en esquemas de inicio en el embarazo
Medicamento Observaciones
Eje del esquema antirretroviral
Con anemia y hemoglobina srica menor de 10g/dl (CII) o en caso de

TDF/FTC
coinfeccin con VHB
ABC/3TC Cuando est contraindicado ZDV o TDF (BIII GESIDA)
Tercer componente
Este antirretroviral no fue incluido en las recomendaciones de inicio por la

ATV/r
dificultad de acceso nacional a la presentacin de 200 mg
No nucleosido preferido cuando haya inconveniente con el uso de los IP y
de los inhibidores de integrasa .
No contraindicado en embarazo, ya que el riesgo relativo de presentar
defectos al nacimiento es igual en productos expuestos vs no espuestos
EFV
(AII).
Considerar riesgo potencial de alteraciones en el tubo neural si se usa
antes de las 8 SDG.
En casos de coinfeccin con tuberculosis.
IP alternativo en caso de intolerancia al LPV/r y en caso de falla al control
viral
DRV/r
Dosis recomendada 600mg + ritonavir 100mg cada 12h
Pacientes con falla virolgica
63
Esquema recomendado para mujeres que se presentan con ms de 38
SDG.
Cargas virales altas mayor a 100,000 copias/ml (CIII)
RAL En pacientes con falla mltiple a la TAR o intolerancia a las opciones
recomendadas y alternativas.
Coinfeccin con tuberculosis en caso de containdicacin o intolerancia a
EFV.
TDF: tenofovir; FTC: Emtricitabina; ZDV: zidovudina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; r:
ritonavir; LPV: lopinavir; INNTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa; EFV: Efavirenz; IP: inhibidor de
proteasa; NVP: nevirapina; DRV: darunavir; RAL: raltegravir.
Tabla 41. Terapia antirretroviral en mujeres embarazadas con tratamiento previo
Embarazada con
Recomendaciones*
tratamiento previo
Continuar mismo esquema. (AII)
Evitar el uso de ddI y d4T. (AII)
Con CV < 50 copias/ml
En caso de haber estado en tratamiento con EFV, se
deber continuar el mismo esquema.
Realizar estudio de genotipo.
Reiniciar tratamiento con TDF + AZT/3TC + DRV/r,
en caso de reiniciar tratamiento con 28 o ms SDG
Abandono a tratamiento previo o
agregar RAL.
tratamiento con interrupciones
Evaluar CV en 4 semanas.
intermitentes
En caso de sospecha de resistencia mltiple o
intolerancia repetida al ARV, enviar caso a valoracin
urgente por comit ad hoc.
Realizar estudio de genotipo y tropismo viral. (AIII)
Paciente en falla virolgica Valoracin urgente por comit ad hoc. (AIII)
*
Considerar la hospitalizacin en los casos en que la adherencia se vea comprometida.
ddI: didanosina; d4T: estavudina; EFV: Efavirenz; LPV: lopinavir; r: ritonavir; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina;
3TC: lamivudina.
4.2. Seguimiento y trmino del embarazo

El monitoreo integral y peridico desde el momento del diagnstico en las mujeres
con VIH recin diagnosticadas o aquellas con tratamiento previo, permitir al personal
mdico tratante analizar las condiciones del trmino ms adecuado del embarazo. El
control virolgico satisfactorio disminuye considerablemente el riesgo de transmisin
perinatal del VIH, sin embargo, debe informarse a las mujeres embarazadas de otros
factores asociados a dicha transmisin, tales como: infecciones intrauterinas, ruptura
prematura de membranas, etc.
Se recomienda realizar por lo menos un recuento de subpoblacin de linfocitos
CD4 (BIII) y carga viral VIH trimestral para el monitoreo virolgico y como apoyo
para la planeacin de la va de trmino del embarazo (AI). De no ser posible, se sugiere
realizarla al momento del diagnstico y al octavo mes del embarazo.
El tratamiento ARV se debe continuar despus de la resolucin del embarazo,
considerar simplificacin o ajuste del TAR posterior a 3 meses del nacimiento en apego
64
a las recomendaciones de pacientes en general y acorde a intencin de nuevo embarazo
o anticoncepcin definitiva.
4.3. Profilaxis intraparto
Por seguridad en las mujeres con VIH en Mxico NO se recomienda el uso de
NVP dosis nica o doble dosis antes del parto, debido al riesgo de generar cepas
resistentes en las mujeres que viven con VIH y en las y los nios en quienes no se pueda
evitar la transmisin del virus.
Tabla 42. Profilaxis intraparto

Criterios Recomendaciones
NO REQUIERE profilaxis intraparto.
Paciente en TAR con
Considerar resolucin va vaginal. (BII)
CV <50 copias/ml
Continuar TAR.(BIII)
Si no se cumple el criterio anterior, resolucin del embarazo por va cesrea y profilaxis
intraparto
Continuar con el tratamiento ARV
En caso de sospecha de falla solicitar revaloracin del esquema
por el comit correspondiente
Paciente en TAR:
Con CV<50 PROFILAXIS PREFERIDO (en caso de disponibilidad de
copias/ml y ZDV IV)
ruptura prematura Iniciar 4 horas antes de la resolucin del embarazo:
de membranas ZDV IV en infusin 2mg/kg durante la primer hora,
CV>50 copias/ml continuar con infusin 1mg/kg para cada hora hasta el
CV desconocida nacimiento, o bien
ALTERNATIVO
Agregar al esquema habitual ZDV/3TC VO, 1 tableta c/3h, por
3 dosis hasta 1h previa al nacimiento.(AI)
Iniciar tratamiento ARV con TDF/FTC + RAL o IP/r y dosis
adicional nica de TDF
PROFILAXIS PREFERIDA (en caso de disponibilidad de ZDV

Sin TAR.
IV)
Prueba rpida
Iniciar 4 horas antes de la resolucin del embarazo:
reactiva en trabajo
ZDV IV en infusin 2mg/kg durante la primer
de parto.
hora, continuar con infusin 1mg/kg para cada
hora hasta el nacimiento, o bien, agregar al
esquema anterior: ZDV/3TC VO, 1 tableta c/3h,
por 3 dosis hasta 1h previa al nacimiento.(AI)
ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; LPV: lopinavir; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TDF: tenofovir
En caso de embarazadas con multirresistencia se recomienda valoracin por parte

de los Comits Institucionales de Resistencia correspondientes, en relacin con la
profilaxis antirretroviral a administrar a recin nacidas/os. Esta valoracin se debe de
solicitar DURANTE el embarazo.
65
4.4. Profilaxis en el recin nacido (RN)
Todos los recin nacidos hijos de madre con infeccin por VIH, debern recibir
profilaxis en las primeras 6- 12 hrs de vida hasta un periodo mximo de 72 hrs. El
esquema se establecer dependiendo de la edad gestacional y de acuerdo a factores de
riesgo de transmisin. (Tabla 43)
Diversos estudios han evidenciado la disminucin en las tasas de transmisin
materno-fetal y la reduccin en la transmisin de cepas resistentes con el uso de terapia
combinada en la madre y profilaxis en el recin nacido. (AI)
Existen al momento tres frmacos antirretrovirales aprobados para la profilaxis
del recin nacido; Zidovudina (ZDV), Lamivudina (3TC) y Nevirapina (NVP).
Zidovudina es la ms conocida y la nica con presentacin intravenosa, la dosis
depender del peso y la edad gestacional. (BII) En el caso de prematurez extrema es el
nico antirretroviral con estudios de seguridad y dosis; este medicamento se
recomienda en todos los esquemas profilcticos.
Lamivudina est contraindicada en los < 37 semanas de edad gestacional, se
administra por 4 semanas y su uso aumenta el riesgo de neutropenia.
Nevirapina se recomienda en los escenarios de mayor riesgo de trasmisin madre-
hijo, los estudios para la dosis de prematuros son limitados.
En RN > 37 semanas de edad gestacional y de alto riego, recomendamos la
combinacin de ZDV+3TC+NVP (la ZDV y 3TC por 4 semanas y la NVP por 2
semanas) Va oral. Existe muy escasa informacin en recin nacidos utilizando
profilaxis triple a dosis completa principalmente con nevirapina, pero dado el elevado
riesgo de transmisin perinatal del VIH en estas circunstancias y los probables
beneficios esperables (probable modulacin y establecimiento del reservorio en nios
con VIH), el grupo de nios recomienda su utilizacin, explicando previamente a los
padres del menor esta situacin, principalmente la seguridad y toxicidad. (BII)
Algunas guas internacionales recomiendan administrar a los recin nacidos a
trmino de alto riesgo la combinacin de zidovudina con lamivudina durante 4 semanas
+ nevirapina unicamente 3 dosis ( al nacimiento, da 2 y da 6 de vida) por la vida media
de este medicamento en el recin nacido de trmino.
En RN de alto riego de infeccin por VIH, aunque no es lo ptimo, en situacin
remota que nicamente tengan disponible la zidovudina se recomienda administrarla
por seis semanas aunque no administren la NVP y/o lamivudina.
Es recomendable que para administrar antirretrovirales por va oral al RN, exista
tolerancia adecuada a la va oral (leche) y sin afeccin abdominal.
En caso de embarazadas con multiresistencia se recomienda valoracin por los
Comits Institucionales de Resistencia correspondientes, en relacin con la profilaxis
ARV a administrar al recin nacido. Esta valoracin se debe de solicitar DURANTE el
embarazo.
66
Tabla 43-A. Profilaxis antirretroviral en recin nacidas y nacidos expuestos al VIH
Recin nacido expuesto al VIH:
madre con CV<50 copias, con TAR y sin factores de riesgo
Profilaxis antirretroviral Duracin del
Edad Para inicio entre las primeras 6 horas de vida tratamiento
(cuando tolere la va oral)
35 SDG Zidovudina (ZDV): del
al 4 mg/kg/dosis VO c/12 h nacimiento a
nacimiento Si no tolera la va oral: 3 mg/kg/dosis IV c/12 h. 4 semanas
Zidovudina (ZDV):
30 y <35 del
2 mg/kg/dosis VO (o 1.5 mg/kg/dosis IV) c/12h
SDG al nacimiento a
A partir de los 15 das de vida: incrementar la dosis a 3
nacimiento 4 semanas
mg/kg/dosis VO (o 2.3 mg/kg/dosis IV c/12 h) c/12h.
del
<30 SDG al Zidovudina (ZDV):
nacimiento a
nacimiento 2 mg/kg/dosis VO (o 1.5 mg/kg/dosis IV) c/12h
4 semanas
Tabla 43-B. Profilaxis ARV en recin nacidas y nacidos expuestos al VIH
Recin nacido/a expuesto al VIH con alguno de los siguientes escenarios:
Madre con carga viral detectable o se desconoce.
Sin TAR en el embarazo y/o parto.
Con poco tiempo de recibir TAR antes del parto (<4 semanas)
Diagnstico de VIH en la madre posparto.
Factores de riesgo: madre con enfermedad avanzada, ruptura de membranas
prolongada, ITS concomitante, hemorragia durante el parto.
Parto vaginal en madre con factores de riesgo.
Sndrome retroviral agudo durante el embarazo.
Profilaxis antirretroviral
Duracin del
Edad Para inicio entre las primeras 6 horas de vida
tratamiento
Se recomienda administrar ZDV+3TC+NVP
Zidovudina (ZDV):
del nacimiento a
4 mg/kg/dosis VO c/12 h
4 semanas
Si no tolera la va oral: 3 mg/kg/dosis IV c/12 h.
Lamivudina (3TC): del nacimiento a
37 SDG 2 mg/kg/dosis VO c/12 h. 4 semanas
al Nevirapina (NVP):
nacimiento 0 a 7 das de edad: 2 mg/kg/da VO, una vez al da.
8 a 14 das de edad: aumentar a 4 mg/kg/da VO, una vez del nacimiento a
al da. 2 semanas
Si la madre recibi NVP por ms de 3 das administrar 4
mg/kg/da VO.
Se recomienda administrar ZDV+NVP
Zidovudina (ZDV):
4 mg/kg/dosis VO c/12 h, comenzar tan pronto como sea del nacimiento a
posible de preferencia entre las 6-12 h del nacimiento. 6 semanas
35 y <37 Si no tolera la va oral: 3 mg/kg/dosis IV c/12 h.
SDG al Nevirapina (NVP): 3 dosis en la
nacimiento Peso al nacimiento 1.52 kg: 8 mg/dosis VO primera semana
Peso al nacimiento >2 kg: 12 mg/dosis VO de vida
(al nacimiento,
da 2 y da 6)
67
Profilaxis antirretroviral
Duracin del
Edad Para inicio entre las primeras 6 horas de vida
tratamiento
Se recomienda administrar ZDV+NVP
Zidovudina (ZDV):
2 mg/kg/dosis VO (o 1.5 mg/kg/dosis IV) c/12 h
A partir de los 15 das de vida: incrementar la dosis a 3 del nacimiento a
mg/kg/dosis VO (o 2.3 mg/kg/dosis IV) c/12h. 6 semanas
<35 SDG Zidovudina (ZDV) <30 SDG: se incrementa a 3 mg/kg/dosis
al VO a partir de 28 das de vida
nacimiento Nevirapina (NVP): 3 dosis en la
Peso al nacimiento 1.52 kg: 8 mg/dosis VO primera semana
Peso al nacimiento >2 kg: 12 mg/dosis VO de vida
Las dosis en el prematuro no estn totalmente establecidas. (al nacimiento,
da 2 y da 6)
4.4. Diagnstico del menor de 18 meses expuesto al VIH
El diagnstico de infeccin por VIH en el hijo de madre infectada, deber ser lo
ms pronto posible para iniciar un tratamiento inmediato.
En los menores de 18 meses el diagnstico de la infeccin por VIH se realiza por
pruebas virolgicas ya que los anticuerpos transferidos por la madre pueden
permanecer de 12-18 meses, dando pruebas serolgicas falsas positivas, por lo que las
pruebas como ELISA estn recomendadas en los lactantes mayores de 18 meses. (AII)
En este grupo de edad (<18 meses) se puede diagnosticar la infeccin por el VIH
por PCR de ADN viral o PCR de ARN viral (carga viral-VIH). La sensibilidad del PCR-
ADN al nacimiento es del 55% y de la prueba de PCR- ARN es del 25 al 58% en las
primeras semanas de vida. La sensibilidad de ambas pruebas aumenta con la edad, de
tal manera que cercano a los 3 meses de edad se diagnostica del 90 al 100% de los casos.
(AII)
Se recomienda realizar la primera prueba virolgica al nacimiento o lo ms
cercano al mismo y que la muestra de sangre no sea obtenida del cordn umbilical. En
la situacin de que exista el antecedente de que el recin nacido recibi seno materno
se recomienda realizar 2 pruebas virolgicas, a las 2 y 6 semanas de haberlo suspendido.
(AII)
4.4.1. Criterios laboratoriales y clnicos para establecer el diagnstico de VIH
En nios menores de 18 meses de edad, sin antecedentes de haber recibido
lactancia materna, se establece o se descarta el diagnstico de infeccin por el VIH con
los parmetros descritos en el algoritmo 3
68
Algoritmo 3. Flujograma de diagnstico en el RN
Hijo(a) de madre con VIH, menor de 18 meses, que no recibi seno materno
PRIMERA CV
CV al nacimiento
Si recibe profilaxis ARV,
realizar nueva CV 2
semanas posteriores a la CV no detectable CV detectable
suspensin
SEGUNDA CV
Repetir CV a las CV
6-8 semanas* detectable
CV no detectable
Sin cuadro Con cuadro
clnico clnico
sugestivo de sugestivo de
VIH VIH
TERCERA CV
Repetir CV a
los 4-6 meses
Inicio de
TAR
CV no detectable CV detectable
Repetir a la brevedad CV
Realizar ELISA-
VIH entre 12 y
CV no CV
18 meses detectable
detectable
No Reactiva Reactiva
Revalorar el caso Infectada/o con

y solicitar VIH: Iniciar o
Expuesta/o a VIH,
interconsulta continuar TAR
no infectada/o
Seguimiento
* En caso de alta sospecha de infeccin por VIH en RN realizar

adems una prueba de CV a las 2-4 semanas de vida
69
En la tabla 44 se describen los criterios para el diagnstico de infeccin/no
infeccin por el VIH.
Tabla 44. Criterios de infeccin por VIH en nias y nios expuestos va materna,
<18 meses de edad
Criterios Comentarios
2 pruebas virolgicas positivas (detectables)
Infectado
en muestras sanguneas diferentes*. (AI)
Al menos 2 pruebas virolgicas negativas
(indetectables), una > 1 mes de edad y otra
NO infectado, en nio o nia NO
> 4 meses de edad y sin datos
amamantado
clnicos/laboratoriales que sugieran
infeccin por el VIH. (AI)
3 pruebas virolgicas negativas
(indetectables) despus de 4-6 semanas, 3 y
NO infectado, en nio o nia
6 meses de haberse suspendido el seno
amamantado
materno y estar clnica y laboratorialmente
sano. (AII)
ELISA-VIH a los 18 meses no reactivo
Confirmacin de NO infeccin (negativo). Se confirma serorreversin**.
(AII)
*Cuando se tiene una prueba virolgica positiva (detectable) realizar otra determinacin lo mas pronto posible.
**En caso de ELISA reactivo a los 18 meses, se aconseja solicitar interconsulta a centro de atencin especializado
4.4.2. Seguimiento del nio/a expuesto al VIH

Cuando se confirme que el nio no est infectado con el VIH, se recomienda el
seguimiento clnico cada ao o antes si se considera necesario, para vigilancia de
toxicidad mitocondrial y eventos adversos por el antecedente de haber estado expuesto
al VIH in tero y/o haber recibido antirretrovirales en algunos casos. (AII) Adems se
sugiere canalizarlo al primer nivel de atencin para incorporarlo al programa del
control de nio sano. (BIII)
Tabla 45. Seguimiento del RN y lactante expuesto al VIH va materna
0 a 48 h 2 sem 4 sem 68 sem 4 meses 6 meses 18 meses
Carga Viral X Xa Xb X
+ c
Linfocitos CD4 X
Verificar dosis
Xd X X
de profilaxis
BH X X Xe
Actividades
Serologa VHB,
Xf
VHC y VDRL
Profilaxis P.
Xg
jirovecii
ELISA-VIH X
Crecimiento y
X X X X X X X
desarrollo
Vigilancia de
X X X X X X X
vacunacin
a
En caso de alta sospecha de infeccin por VIH en RN realizar adems una prueba de CV a las 2-4 semanas de vida.
b
Si el nio/a recibi profilaxis ARV la determinacin de CV se realizar a las 2 semanas de suspender la profilaxis.
c
Junto con la 1 determinacin de CV, independientemente de la edad; si los CD4+ estn alterados se recomienda repetirlos.
d
48 a 72 horas de vida y cada vez que se tenga contacto con el personal de salud.
e
Al suspender la profilaxis antirretroviral.
f
En caso de no contar con el resultado materno por escrito
g
Mantener hasta descartar infeccin por VIH
70
En la tabla 45 se describen las actividades (clnicas y laboratoriales) que se
recomiendan realizar en los RN y lactantes expuestos al VIH (NO INFECTADOS) y
en la tabla 46 se describe actividades clnicas y laboratoriales a realizarse durante el
seguimiento de nios y nias con VIH.
4.4. Lactancia
Para las y los hijos de las mujeres con VIH, la lactancia materna representa una
importante fuente de transmisin del virus. Las tasas estimadas de transmisin de la
madre al hijo varan entre el 14 y el 25 % en Europa y Amrica y entre el 13 y el 42 %
en pases en vas de desarrollo, existe un riesgo adicional por lactancia materna del 5-
20%. Los factores que facilitan la transmisin del virus durante la lactancia materna
son:
Carga viral materna alta plasmtica y en leche materna
Mastitis y abscesos
Candidiasis oral en el lactante
Enfermedad clnica-inmunolgica avanzada en la madre
Lactancia mixta (AI)
Infeccin aguda en la madre
Perodo prolongado de lactancia ms all de seis meses
4.4.1. Recomendaciones para la lactancia materna en mujere scon VIH:

Si bien existen datos obtenidos de estudios realizados en frica que han
demostrado que los ARV puede reducir significativamente el riesgo de transmisin
vertical del VIH por lactancia materna. Estas practicas aplican nicamente en entornos
en los que la alimentacin con frmula no garantiza los criterios de AFASS
(aceptabilidad, factibilidad, asequibilidad, sostenible y segura), y donde la mortalidad
de alimentacin con frmula supera el riesgo de transmisin del VIH . Aunque el riesgo
de transmisin por lactancia se reduce por el uso de ARV en la madre, el riesgo no se
elimina por completo, por lo que la supresin de la lactancia materna es la nica medida
100% segura de evitar la transmisin por esta va en el lactante.
Por lo anterior TODOS los hijos de mujeres que viven con VIH,
independientemente de la profilaxis que recibieron y tipo de esquema ARV materno,
deben ser alimentados con frmula (AI), garantizando los criterios de AFASS.
Por lo que las instituciones deben garantizar la provisin de frmula lctea desde
el postparto inmediato y al menos durante los primeros seis meses de vida, as
como consejera especializada sobre la alimentacin del recin nacido.
Evitar lactancia mixta(administracin de lactancia materna y frmula lctea).Es
importante informarle a la madre los riesgos y beneficios de no administrar
lactancia materna.(AII)
En caso de sospecha de infeccin en la madre, se recomienda no administrar
lactancia matern hasta contar con los resultados de laboratorio que descarten o
confirmen el diagnstico, lo cual debe de hacerse lo ms rpido posible; al
71
momento que se descarte la infeccin por el VIH en la madre, iniciar la
administracin de lactancia materna al recin nacido.
En el momento actual, la nica estrategia100% eficaz para evitar la transmisin
de VIH por lactancia materna, es la sustitucin de la lactancia materna por la
alimentacin con frmula lctea. Si una mujer es diagnosticada con infeccin por el
VIH, durante o despus de la lactancia, se deber descartar la infeccin en la nia o
nio sin demora.
Se recomienda evitar la premasticacin (cuando la persona al cuidado del menor
es VIH-positiva, mastica los alimentos y los introduce en la boca del menor) debido a
que se ha asociado con casos de transmisin del virus por esta va. (AII)
4.5. Consejera y uso de mtodos anticonceptivos en mujeres con VIH en edad
reproductiva
La anticoncepcin es una intervencin basada en mltiples visitas con el personal
de salud, tiene la intencin de identificar factores de riesgo asociados a eventos adversos
maternos y fetales, proveer educacin y brindarle instrumentos a cada paciente con
base en sus necesidades e inquietudes personales.
En la poblacin de mujeres que viven con VIH, la anticoncepcin es un
componente esencial en la atencin y debe incluirse la consejera respecto de la
efectividad y adecuacin de cada mtodo anticonceptivo. El objetivo primordial es
reducir la posibilidad de embarazos no planeados.
La consejera sobre anticoncepcin debe puntualizar datos como prcticas
sexuales seguras, eliminar el alcohol, el uso de drogas ilcitas y el tabaquismo. Para las
mujeres que contemplan embarazarse y estn recibiendo TAR, se debe considerar la
administracin de esquemas ARV que NO contengan efavirenz o medicamentos con
potencial teratognico (AIII). Para ms informacin sobre consejera para mujeres con
VIH se recomienda consultar la Gua de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y
VIH del Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
4.6. Monitoreo de pacientes embarazadas serodiscordantes (VIH-negativas con
pareja que vive con el VIH)
Todas las mujeres VIH-negativas con pareja serodiscordante, deben recibir
informacin y consejera del beneficio del monitoreo de su estado serolgico y el
beneficio de la profilaxis antirretroviral en situaciones en las cuales decida embarazarse.
Se le debe informar a la mujer (como a todas las pacientes embarazadas) la
necesidad de llevar a cabo una prueba de deteccin para el VIH en el momento que
acude para valoracin. Adems, se le debe realizar una segunda prueba para VIH
durante el tercer trimestre, de preferencia antes de la semana 36 de gestacin. Si se
presenta en trabajo de parto sin haber tenido una prueba de VIH en el tercer trimestre,
se le debe realizar prueba rpida de deteccin en el rea de labor.
Ante la dificultad de excluir un diagnstico positivo en una mujer embarazada con
una pareja que vive con VIH, y teniendo en cuenta el riesgo permanente de infeccin,
se recomienda que todas las mujeres embarazadas bajo este escenario y con la
evaluacin previa apropiada, reciban tratamiento antirretroviral, durante el embarazo
72
a fin de prevenir la posible transmisin vertical del virus. En suma, es prioritario
reforzar las acciones de prevencin como es el uso consistente y adecuado del condn.
Si durante algn momento del embarazo, el mdico o mdica sospecha que la
paciente se encuentra en periodo de seroconversin (ej. presenta signos y sntomas de
sndrome retroviral agudo) est indicado realizar la determinacin de carga viral ARN-
VIH y prueba de anticuerpos, las cuales se repetirn despus de 4 a 6 semanas. Si el
resultado convencional o la prueba rpida para VIH son positivos, las mujeres deben
recibir la evaluacin apropiada y las intervenciones enunciadas en este documento con
la finalidad de disminuir la transmisin perinatal del VIH.
An en caso de que las pruebas confirmatorias no estn disponibles, se debe
implementar la estrategia para reducir la transmisin perinatal sin esperar el resultado.
Si las pruebas de VIH son negativas, se debe llevar a cabo consejera especializada de
forma regular y junto con la pareja con respecto al riesgo de transmisin del VIH. En
todos los casos, las parejas deben ser informadas sobre el uso consistente y adecuado
del preservativo. Para ms informacin sobre consejera para mujeres serodiscordantes
se recomienda consultar la Gua de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH
del Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
73
Tabla 46. Recomendaciones sobre el uso de anticonceptivos en mujeres que estn recibiendo terapia ARV (si existe riesgo de ITS, incluido un riesgo
durante el embarazo o posterior al parto, se recomienda el uso correcto y sistemtico de preservativo, bien por s solos o junto con otro mtodo anticonceptivo)
Categora
ARV I=inicio del uso, C=continuacin del uso Aclaraciones
ACO P/A ACI AGO DMPA NET-EN LNG/ETG DIU-LNG
INTR I C
a
ABC 1 1 1 1 1 1 1 2/3 2a a
a
No existen interacciones conocidas entre la terapia
TDF 1 1 1 1 1 1 1 2/3 2a
antiretroviral y el uso de DIU. Sin embargo, la
ZDV 1 1 1 1 1 1 1 2/3a 2a situacin de enfermedad clnica por VIH grave o
3TC 1 1 1 1 1 1 1 2/3a 2a avanzada est clasificada como categora 3 para el
DDI 1 1 1 1 1 1 1 2/3a 2a inicio del uso y categora 2 para la continuacin del
FTC 1 1 1 1 1 1 1 2/3a 2a uso. La enfermedad clnica por VIH asintomtica o
D4T 1 1 1 1 1 1 1 2/3a 2a leve est clasificada como categora 2 tanto para el
INNTR I C inicio como para la continuacin
EFV 2b 2b 2b 2b 1 2b 2b 2/3a 2a b
Los antiretrovirales pueden disminuir o aumentar
ETV 1 1 1 1 1 1 1 2/3a 2a los niveles de hormonas esteroideas en las usuarias
NVP 2b 2b
2 b
2 b
1 2 b
2b 2/3a 2a de anticonceptivos hormonales. Los datos
RPV 1 1 1 1 1 1 1 2/3a 2a farmacocinticos sugieren posibles interacciones
Inhibidores de la proteasa I C farmacolgicas entre ciertos antiretrovirales (en
ATV/r 2b 2b 2b 2b 1 2b 2b 2/3a 2a particular, algunos INNTR e inhibidores de la
LPV/r 2b 2b 2b 2b 1 2b 2b 2/3a 2a proteasa reforzados con ritonavir) y algunos
DRV/r 2b 2b
2 b
2 b
1 2 b
2b 2/3a 2a anticonceptivos hormonales. Dichas interacciones
pueden reducir la eficacia del anticonceptivo
RTV 2b 2b
2 b
2 b
1 2 b
2b 2/3a 2a
hormonal.
Inhibidores de la integrasa I C
RAL 1 1 1 1 1 1 1 2/3a 2a
Categora 1: situacin para la que no existen restricciones al uso del mtodo anticonceptivo; categora 2: situacin en la que, en general, las ventajas de utilizar el mtodo
superan a los riesgos tericos o demostrados; categora 3: Situacin en la que, en general, los riesgos tericos o demostrados superan a las ventajas de utilizar el mtodo;
categora 4: situacin en la que el uso del mtodo anticonceptivo en cuestin representa un riesgo inaceptable para la salud.
A: anillo vaginal anticonceptivo combinado; ACI: anticonceptivos combinados inyectables; ACO: anticonceptivos combinados orales; AGO: anticonceptivo con gestagenos oral; CME:
Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (publicacin de la OMS); DIU: dispositivo intrauterino; DIU-LNG: DIU liberador de levonorgestrel (20 g/24 horas);
DMPA: acetato de medroxiprogesterona de depsito; ITS: Infeccin de transmisin sexual; LNG/ETG: implantes de levonorgestrel y de etonogestrel; NET-EN: enantato de
noretisterona; P: parche anticonceptivo combinado; ABC: abacavir; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; DDI: didanosina; FTC: emtricitabina; D4T:estavudina;
EFV: efavirenz; ETV: etravirina; NVP: nevirapina; RPV: Rilpivirina; ATV: atazanavir; r: reforzado con ritonavir; LPV: lopinavir; DRV: darunavir; RTV: ritonavir; RAL: raltegravir.
Adaptacin de: Anexo 1 de Mtodos anticonceptivos hormonales para mujeres con VIH o alto riesgo de VIH Informe de orientacin. OMS, 2014.
74
ANEXO I. COMORBILIDADES EN LA INFECCIN POR VIH
Las comorbilidades se refieren a las enfermedades cardiovasculares ateroesclerosas
prematuras, renales, hepticas, metablicas, neoplsicas y seas, as como a las
alteraciones neurocognitivas y la disfuncin sexual.
La incidencia de estas comorbilidades va en incremento en las personas que viven
con VIH como consecuencia, por una parte, por la mayor expectativa de vida, y por la
otra, por efecto de los estados de inmunodeficiencia residual, de activacin inmune e
inflamacin crnicas, de las alteraciones de la coagulacin y de las coinfecciones (tales
como el virus de la hepatitis C y el citomegalovirus) que persisten durante aos a pesar
del control en la replicacin del VIH, as como por efectos adversos de los
antirretrovirales. En esta seccin se abordan los principios en la prevencin y el manejo
de las dislipidemias y de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
Tabla I-A. Modificaciones en el estilo de vida (como intervencin general)

recomendadas en personas que viven con VIH
a. Consejo sobre la necesidad de dejar de fumar.
b. Si la persona no lo contempla, enfatizar los aspectos positivos a corto
plazo (menos gastos, mejor piel, mejor sabor de la comida, menos
disnea) y beneficios a largo plazo (prevencin de EPOC, enfermedades
cardio y cerebrovasculares, cncer de pulmn).
c. Si la persona lo contempla, intentar fijar una fecha, establecer un
sistema de refuerzo.
Abandono
d. Si es necesario, utilizar sustitucin con nicotina (parches, chicles,
del tabaco
aerosoles), vareniclina o bupropin durante la fase de destete. Nota:
ambos frmacos pueden causar reacciones adversas sobre el sistema
nervioso central, incluido suicidio; el bupropin puede interaccionar con IP
y NN.
e. Considerar remitir a la persona con especialista para dejar de fumar.
f. Anticipar recadas, explicar y considerarlas como parte del proceso
hasta la abstinencia final de nicotina.
a. Las intervenciones dietticas no deben interferir con las necesidades
dietticas necesarias para una adecuada absorcin del TAR.
b. Mantener la ingesta calrica equilibrada con el gasto energtico.
c. Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y azcares refinados.
d. Reducir la ingesta total de grasa a < 30% y colesterol a < 300 mg/da.
e. Aconsejar el consumo de verduras, frutas y productos integrales ricos en
fibra.
f. Reducir las bebidas y comidas con azcar aadido.
Consejo g. Elegir y preparar comidas con poca o nada de sal. Tratar de tomar
diettico menos de 1,500 mg de sodio al da.
h. Aconsejar el consumo de pescado, pollo (sin piel) y carne magra.
i. Considerar referir a nutriologa, realizar un diario diettico durante una
semana, para revelar las caloras ocultas.
j. Evitar las comidas compulsivas.
k. En personas con sndrome de desgaste relacionado con el VIH y
dislipidemia, tratar el desgaste en primer lugar y referir a nutriologa.
l. A las personas con sobrepeso se les debe aconsejar que adelgacen. No
son recomendables dietas muy hipocalricas (disminuyen
potencialmente los mecanismos de defensa inmunitaria). IMC normal:
75
Tabla I-A. Modificaciones en el estilo de vida (como intervencin general)
recomendadas en personas que viven con VIH
18.5 a 24.9kg/m2; sobrepeso: 25 a 29.9kg/m2; obesidad >30 kg/m2.
Trtese la desnutricin.
Las siguientes preguntas son tiles para determinar el consumo promedio de
alcohol:
1. Qu tan frecuentemente toma alcohol?: nunca, una vez por mes o
menos, 2 a 4 por mes, 2 a 3 por semana, ms de 4 por semana
2. Si toma alcohol, qu es lo tpico en una sesin?: 1 a 2, 3 a 4, 5 a 6, 7 a
9, 10 o ms copas.
Disminucin 3. Qu tan frecuente toma 6 o ms copas en una sesin?: nunca, menos
del consumo de una vez al mes, una vez al mes, una vez a la semana, casi diario.
de alcohol a. El consumo de alcohol se debe restringir a no ms de una copa al
da en mujeres y dos al da para hombres (< 20-40 g/dl).
b. Debe motivarse el abandono o la reduccin importante del
consumo de alcohol en personas con insuficiencia heptica,
problemas de adherencia al tratamiento, un aumento inadecuado
de linfocitos CD4, tumores, tuberculosis pasada, diarrea y otras
enfermedades asociadas con un elevado consumo de alcohol.
Promover un estilo de vida activo para prevenir y tratar la obesidad, la
hipertensin y la diabetes.
Aconsejar actividad fsica moderada (subir escaleras, ir al trabajo en
Promocin bicicleta o caminando, ciclismo, natacin, excursionismo, etc.)
del ejercicio Recomendar ejercicio fsico regular moderado, no intenso.
Realizar ejercicio cardiovascular (ej. caminar deprisa durante 30 minutos >
5 das por semana).
Mantener la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones.
*FUENTE: Adaptada de EACS (European AIDS Clinical Society Guidelines 7.02), 2014.
Dislipidemias
El abordaje de la dislipidemia deber de ser en paquete, atendiendo y
corrigiendo siempre los otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como:
hipertensin arterial, hipercoagulabilidad, trastorno metablico de la glucosa,
tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso/obesidad. Consulte la seccin de cambio del
esquema antirretroviral, cuando hay control viral, como medida de prevencin o
correccin de las dislipidemias.
Tabla I-B. Efecto diferencial sobre lpidos sricos de diversos antirretrovirales
Efecto
Clase de Frmaco
Colesterol
ARV ARV Triglicridos HDL-C LDL-C
total
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)
INNTR Sin
Etravirina (ETV)
cambio
Sin Sin
Rilpivirina (RPV) Sin cambio Sin cambio
cambio cambio
Estavudina (d4T)**
INTR Sin
Zidovudina (ZDV)
cambio
76
Tabla I-B. Efecto diferencial sobre lpidos sricos de diversos antirretrovirales
Efecto
Clase de Frmaco
Colesterol
ARV ARV Triglicridos HDL-C LDL-C
total
Sin
Lamivudina (LAM o 3TC)
cambio
Sin Sin
Abacavir (ABC) Sin cambio
cambio cambio
Abacavir/lamivudina Sin

(ABC/LAM) cambio
Abacavir/lamivudina/zidovudina Sin

(ABC/LAM/ZDV) cambio
Sin Sin
Didanosina (DDI)
cambio cambio
Sin
Emtricitabina (FTC)
cambio
Sin Sin
Tenofovir (TDF) Sin cambio Sin cambio
cambio cambio
Emtricitabina/tenofovir /Sin /Sin /Sin Sin
(FTC/TDF) cambio cambio cambio cambio
Inhibidor
Sin Sin
de Raltegravir (RAL) Sin cambio Sin cambio
cambio cambio
Integrasa
Indinavir (IDV)** Sin cambio
Saquinavir (SQV)
Inhibidor Lopinavir/ritonavir (LPV/r) / Sin cambio
es de Fosamprenavir (FPV) / Sin cambio
Proteasa* Sin Sin
Atazanavir (ATV) Sin cambio Sin cambio
cambio cambio
Darunavir (DRV) Sin cambio
Inhibidor Sin Sin
Enfuvirtida (T-20) Sin cambio Sin cambio
de cambio cambio
Fusin/ Sin Sin
Maraviroc (MVC) Sin cambio Sin cambio
Entrada cambio cambio
*Todos los IP se refuerzan con ritonavir (su efecto ya considerado).
** Medicamentos actualmente en desuso por su alta toxicidad o falta de potencia.
Fuente: Adaptado de Martin A and Emery S. Exp Rev Clin Pharmacol 2009;2:381389
Tabla I-C. Clasificacin de las personas con VIH de acuerdo con

la concentracin srica de las lipoprotenas
Con Con concentracin que incrementa
Con concentracin
Lipoprotena concentracin el riesgo de enfermedad
ptima (mg/dl)
limtrofe(mg/dl) cardiovascular (mg/dl)
CT <200 200 a 239 240
40 a 59 hombres <40 hombres
HDL-C 60
50 a 59 mujeres <50 mujeres
<100 ptimo(100- 160-189 alto
LDL-C 130 a 159
129 cerca al ptimo) 190 muy alto
200-499 alto
TG* <150 150 a 199
500 muy alto
CT: Colesterol total; HDL-C: Colesterol de alta densidad; LDL: Colesterol de baja densidad; TG: Triglicridos;
*TG >1000 indica riesgo alto para pancreatitis.
Fuente: AACE Lipid Guideline. Nedcor Pact 2012; 18 (Supple 1): S1-S78.
77
Tabla I-D. Manejo del colesterol LDL de acuerdo con el riesgo estimado de enfermedad
arterial coronaria a 10 aos
Nivel de C-LDL Nivel de C-LDL para
Meta teraputica de
para iniciar considerar
Riesgo a 10 aos2 la concentracin
intervenciones el terapia farmacolgica
srica del C-LDL
estilo de vida hipolipemiante
Si hay enfermedad
Ms de 20% <100 mg/dl 100 mg/dl
coronaria o equivalente4
De 10 a 20 % <130 mg/dl 130 mg/dl 130
Menor al 10%:
con 2 o ms <130 mg/dl 130 mg/dl 160
factores de riesgo3
Menor al 10%:
190
con ningn o solo
<160 mg/dl 160 mg/dl (160 a 189 frmaco
un factor de
opcional)
riesgo
1
ATP III. Circulation 2002; 106:3143
2
De acuerdo a la escala de Framingham
3
Edad (hombre 45 aos y mujer 55 aos); historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (muerte
sbita antes de los 55 aos en padre o familiar hombre de primer grado y antes de 65 aos en madre o familiar mujer
de primer grado); tabaquismo actual; hipertensin arterial ( 140/90 mm de Hg o en terapia antihipertensiva); C-
HDL < 40 mg/dl
4
Diabetes y manifestaciones clnicas de formas no coronarias de enfermedad ateroesclerosa (enfermedad arterial
perifrica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad arterial carotidea).
NOTA. Meta de TG: menor a 150 mg/dl y nivel para considerar terapia hipolipemiante: ms de 500 mg/dl; esto
aplica para todos los pacientes independientemente del riesgo de ECV.
Tabla I-E: Efecto en lpidos sricos de diversos hipolipemiantes

Colesterol Colesterol
Hipolipemiante Triglicridos
LDL HDL
Secuestradores de cidos biliares 15 a 25% Sin cambios Sin cambios
Niacina (cido nicotnico) 10 a 25% 10 a 35% 20 a 30%
Inhibidores de HMG CoA reductasa
21 a 55% 2 a 10% 6 a 30%
(estatinas)
Fibratos (gemfibrozil y fenofibrato) 20 a 25% 6 a 18% * 20 a 35%
Inhibidor de la absorcin del colesterol
10 a 18% sin cambio
(ezetimibe)
c. 3 omega 4 a 49% 5 a 9% 23 a 45%
Fuente: AACE lipid and atherosclerosis guidelines, Endocr Pract 2012; 18 (suppl 1):16-17
78
Tabla I-F: Tratamiento hipolipemiante con estatinas e inhibidores de la absorcin del colesterol
Ajuste de dosis de acuerdo con el
Familia de Reduccin Reduccin en Efectos
Frmaco Dosis tipo de antirretrovirales
frmacos en C-LDL TG secundarios
con IP/r con INNTR
Iniciar con dosis Considerar
10-80
Atorvastatina 38 a 54% 14 a 33% bajas (mx:40 dosis ms
mgc/24 h
mg) altas
Considerar
20-80 Considerar dosis
Fluvastatina 17 a 33% Mnima Sntomas dosis ms
mgc/24 h ms altas
gastrointestinales, altas
cefalea, insomnio, Considerar
20-80 Considerar dosis
Estatina Pravastatina 19 a 40% Mnima miopata, dosis ms
mgc/24 h ms altas
rabdomiolisis altas
(rara) y hepatitis Iniciar con dosis
5-40 mgc/24 Iniciar con
Rosuvastatina 52 a 63% 14 a 33% txica bajas (mx:20
h dosis bajas
mg)
Considerar
10-40
Simvastatina 28 a 41% Mnima Contraindicada dosis ms
mgc/24 h
altas
Ezetimiba
Inhibidores de (En caso de falta
Sntomas No se conocen interacciones
la absorcin del de respuesta con 10 mg/da 17%
gastrointestinales farmacolgicas con TAR
colesterol** estatinas para el
control de LDL)
*No tiene actividad en TG
Fuentes: EACS 2014 y UpToDate 2014 (Statins: actions, side effects and administration)
79
Trastornos en el metabolismo de la glucosa
Tabla I-G: Criterios diagnsticos de los trastornos en el metabolismo de la glucosa

Glucemia en Valor de Tolerancia a la
Diagnstico
ayuno Glucosa con Carga de 75 g a 2 HbA1c
Trastorno de la glucosa
(mg/dl) horas (mg/dl)
Diabetes* 126 ** 200 6.5%
Intolerancia a la glucosa - 140 a 199
Prediabetes
Glucemia en ayuno
100 a 125 - 5.7 a 6.4%
alterada
*
o glucemia en cualquier momento 200 mg/dl acompaada de poliuria y polidipsia
**
Deber ser confirmada, mediante repeticin de la prueba.
Fuente: ADA Clinical Practice Recommendation 2014
Tabla I-H. Modificaciones en el estilo de vida en pacientes con diabetes

Tratamiento nutricional
Se recomienda la reduccin de ingesta calrica para promover la prdida de peso. A
Monitorear la ingesta de carbohidratos (CH), sigue siendo una estrategia clave para
alcanzar el control glucmico. B
Preferir la ingesta de CH de las verduras, frutas, granos enteros, legumbres y productos
lcteos sobre otras fuentes, especialmente los que contienen grasas, azcares o sodio. B
Consumo reducido de alimentos que contienen sacarosa (azcar de mesa). A
Consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales
Evitar el consumo de bebidas endulzadas con azcar para reducir el riesgo de aumento de
peso y empeoramiento del perfil de riesgo cardiometablico. B
La dieta rica en cidos grasos monoinsaturados, como aceite de oliva, aguacate, frutos
secos, almendras, ternera y productos lcteos, puede beneficiar el control glucmico y los
factores de riesgo de ECV. B
Recomiende un aumento en los alimentos que contienen cidos grasos de cadena larga
(EPA y DHA) y n-3 cido linolnico (ALA), como soya, nuez, cacahuate, pescado y aceites
de pescado; debido a sus efectos beneficiosos sobre las lipoprotenas, la prevencin EAC. B
Reducir la ingesta de sodio a <2,300 mg/da. B
No se recomienda la suplementacin de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E, C
y caroteno, debido a la falta de pruebas de eficacia. A
Actividad fsica
Realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada
(50-70% de la frecuencia cardaca mxima), repartidas en al menos 3 das de la semana
con no ms de 2 das consecutivos sin ejercicio. A
En ausencia de contraindicaciones, estas personas deben ser animadas a realizar
entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A
Prdida de peso moderada (7% del peso corporal), IMC ideal 18.5 24.9 kg/m2A
80
Tabla I-I. Tratamiento hipoglucemiante
Si las medidas para modificar el estilo

de vida son insuficientes*
Metformina Sulfonilureas
Siempre debe ser considerada la primera Pueden ser consideradas para personas sin
opcin va oral. sobrepeso si la glucemia es muy elevada.
Empezar dosis de (500-850 mg/da), No hay datos de ensayos clnicos en
aumentar hasta la dosis mxima tolerada de personas VIH+.
2-3 g/da durante 4-6 semanas. (Puede
empeorar la lipoatrofia)
HbA1C > 6.5-7%
Usar una combinacin de 2 frmacos

(metformina/sulfonilurea/otros***
HbA1C > 6,5-7%
Remitir a especialista
usar insulina
***En materia de prevencin de enfermedad cardiovascular hay muy pocos datos sobre hipoglucemiantes orales y
ningn dato en personas que viven con el VIH. Actualmente se estn evaluando las incretinas; inhibidores de DDP4
(p. ej. saxagliptina, sitagliptina) y los agonistas de GLP-1 (p. ej. liraglutida y exenatida) en varios estudios importantes
de morbilidad y mortalidad; no se esperan interacciones farmacolgicas clnicamente importantes o reacciones
adversas sobre el nmero de clulas CD4; se cuestiona el uso clnico de pioglitazona por sus reacciones adversas; en
ancianos con diabetes de tipo 2 de larga duracin.
Fuente: Adaptado de: European AIDS Clinical Society Guidelines 7.02, 2014.
81
Tabla I-J. Efecto de diversos antirretrovirales en el metabolismo de la glucosa
Clase Medicamento Tipo de efecto
Nevirapina (NVP) /sin efecto
Efavirenz (EFV)
INNTR
Etravirina (ETV)
Rilpivirina (RPV) Sin efecto
Estavudina (d4T)**
Zidovudina (ZDV)
Lamivudina (LAM o 3TC) Sin efecto
Abacavir (ABC) Sin efecto
Abacavir/lamivudina (ABC/LAM) Sin efecto
INTR Abacavir/lamivudina/zidovudina

(ABC/LAM/ZDV)
Didanosina (DDI)
Emtricitabina (FTC) Sin efecto
Tenofovir (TDF) Sin efecto
Emtricitabina/tenofovir (FTC/TDF) Sin efecto
Inhibidor de Raltegravir (RAL)
Sin efecto
Integrasa
Indinavir (IDV)**
Saquinavir (SQV)
Inhibidores de Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Proteasa* Fosamprenavir (FPV)
Atazanavir (ATV) /sin efecto
Darunavir (DRV) /sin efecto
Inhibidor de Enfurvitida (T-20) Sin efecto
Fusin/Entrada Maraviroc (MVC) Sin efecto
*
Todos los IP se refuerzan con ritonavir (su efecto ya considerado).
**
Medicamentos actualmente en desuso por su alta toxicidad o falta de potencia.
82
ANEXO II. PROFILAXIS POST EXPOSICIN AL VIH
Algoritmo para la evaluacin y tratamiento de posible exposicin al VIH
Riesgo sustancial de
transmisin del VIH
72 horas desde la >72 horas desde la

exposicin exposicin
Se desconoce estatus
Paciente de origen se
de VIH del paciente PEP no recomendado
conoce con VIH
de origen
Valoracin de cada
PEP recomendado
caso
Clasificacin del riesgo no ocupacional
Riesgo sustancial Riesgo despreciable

Exposicin vaginal, rectal, oftlmica, Exposicin vaginal, rectal, oftlmica,
oral u otra mucosa, piel no intacta o oral u otra mucosa, piel intacta o no
contacto percutneo. intacta, o contacto percutneo.
Con sangre, semen, secrecin vaginal, Con orina, secrecin nasal, saliva, sudor
secrecin rectal, leche materna, o o lgrimas si no estn visiblemente
cualquier fluido que est visiblemente contaminadas con sangre.
contaminado con sangre. Independientemente de si la fuente se
Cuando la fuente se conoce con VIH. conoce o se sospecha con VIH.
Modificado de www.cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc-hiv-npep-guidelines.pdf
Seguimiento
Cualquier TS que tenga un episodio de exposicin potencial al VIH, reciba o no
terapia profilctica deber tener seguimiento clnico y serolgico estrictos.
Evaluacin del riesgo de infeccin. En primer lugar es importante determinar el
estado serolgico de la fuente. Si la fuente es seropositiva conocida, el protocolo
establecido es vigente y debe seguirse. Si se determina por prueba rpida o estndar que
la fuente es seronegativa, se recomienda suspender la profilaxis. Recordar las
consideraciones ya sealadas acerca de aquellas personas fuente en que se sospeche
periodo de ventana. Para el TS se deber determinar una prueba de ELISA para VIH
83
basal, para determinar las condiciones al momento del accidente. Si el TS es
seronegativo, independientemente de la decisin de iniciar terapia profilctica, se
recomienda repetir la prueba a las 2 semanas de la exposicin con seguimiento
serolgico a las 6, 12 y 24 semanas.
Evaluacin de seguridad. Se requiere una evaluacin clnica para determinar la
tolerancia y adherencia del rgimen a las 72 horas de iniciado, cuando hayan
transcurrido 2 semanas y al trmino de la terapia. El monitoreo bioqumico se
recomienda con BH, QS, PFH; a nivel basal, a los 15 das del inicio y al trmino de la
terapia.
El TS debe ser asesorado para tomar las precauciones necesarias durante las 6 a
12 semanas postexposicin para evitar una posible infeccin a otra persona: uso
correcto del condn, evitar donar sangre u rganos, evitar la lactancia materna y el
embarazo.
Tabla II-A. Pruebas de monitoreo recomendadas para personas expuestas al VIH
Fuente Persona expuesta
4-6
Deteccin de: Basal Basal 3 meses 6 meses
semanas
Para todas las personas por cualquier exposicin
VIH
VHB
VHC
Para todas las personas por exposicin sexual
Sfilis
Gonorrea
Clamidia
Embarazo en mujeres
Personas con TDF/FTC
Creatinina srica
TGO/TGP
En ningn caso se debe de retrasar el inicio de la profilaxis por no contarse con pruebas serolgicas
Modificado de www.cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc-hiv-npep-guidelines.pdf
Pruebas de laboratorio para el monitoreo de personas expuestas al VIH. Se requieren
pruebas de laboratorio para: 1) documentar el estado de la infeccin por VIH de la
persona que se presenta para la evaluacin para PEP (y la fuente de exposicin cuando
est disponible y si concedi una autorizacin), 2) identificar y manejar clnicamente
cualquier otra condicin potencialmente resultantes de la exposicin a fluidos
corporales potencialmente infectados, 3) identificar cualquier condicin que pueda
afectar al rgimen de medicacin de la PEP, y 4) el seguimiento de la seguridad o
toxicidades relacionadas con el rgimen prescrito (Tabla 2).
Adherencia al rgimen PEP y visitas de seguimiento
Se han observado problemas en mantener la adherencia de dosis diarias de ARV
durante 28 das en la mayora de las poblaciones y en el cumplimiento de la visita de
seguimiento para realizar la segunda prueba de VIH y otros servicios, particularmente
en personas en PEP por violencia sexual.
84
Una revisin sistemtica de 34 estudios de PEP en poblaciones que no incluan
violencia sexual, y 26 estudios en personas en PEP por violencia sexual, encontr que
la tasa de personas que completaron el estudio fue menor en las personas que haban
sufrido violencia sexual (40.2% [95% CI = 31.2%, 49.2%]) y mayor en las personas
que presentaron otra exposicin no ocupacional (65.6% [95% CI = 55.6%, 75.6%]).
Un estudio para medir la adherencia encontr una proporcin de pacientes
adheridos al da 28 del 29% en pacientes a los que se les brind un paquete inicial de
medicamentos para 4-7 das, mientras que al grupo que se le proporcion un suministro
de 28 das la proporcion de pacientes adheridos al da 28 fue de 71%.
Entre las razones para abandonar la PEP se encuentran efectos adversos,
interferencia con la rutina, incapacidad de tomar tiempo fuera del trabajo o la escuela,
y la reconsideracin del riesgo de VIH.
Un estudio en HSH encontr tasas de adherencia superiores en pacientes en
esquemas basados en TDF/FTC en dosis fija con o sin RAL (57% con RAL, 72.7% sin
RAL) en comparacin con los esquemas basados en ZDV/3TC y un IP reforzado con
ritonavir (46%). En el caso de los pacientes en el esquema TDF/FTC+RAL el 57%
inform tomar su medicamentos, y un 27% adicional tom su medicamentos una vez
al da, pero a veces perdi la segunda dosis diaria.
Profilaxis post-exposicin no ocupacional al VIH
La evidencia de disminucin de la trasmisin de VIH despus de exposicin
ocupacional o despus de exposicin perinatal ha hecho considerar el beneficio de la
profilaxis posterior a la exposicin no ocupacional. En este apartado de exposicin no
ocupacional se incluye la exposicin sexual, incluyendo violencia sexual.
La profilaxis post-exposicin no ocupacional est recomendada en personas con
riesgo sustancial al VIH que incluye: transfusin sangunea (9,250 casos de VIH por
100 mil exposiciones), uso de jeringas no estriles (63 casos de VIH por 100 mil
exposiciones), pinchazo percutneo (23 casos de VIH por 100 mil exposiciones), coito
anal receptivo (138 casos de VIH por 100 mil exposiciones), penetracin vaginal
receptiva (8 casos de VIH por 100 mil exposiciones), coito anal insertivo (11 casos de
VIH por 100 mil exposiciones), penetracin vaginal insertivo (4 casos de VIH por 100
mil exposiciones), sexo oral receptivo (bajo), sexo oral con penetracin (bajo).
La profilaxis post-exposicin no ocupacional no est recomendada en personas
que buscan atencin posterior a las 72 horas del riesgo sustancial, o en personas con
riesgo insignificante al VIH que incluye: mordidas, escupitajos, aventar fluidos
corporales si no se observan contaminados por sangre (incluyendo semen o saliva),
compartir juguetes sexuales.
La efectividad de la profilaxis postexposicin no ocupacional requiere de una
rpida evaluacin inicial que incluya: la determinacin del estado de VIH de la persona
potencialmente expuesta, el momento y las caractersticas de la exposicin ms
reciente, la frecuencia de la exposicin, el estado serolgico de la fuente (si es posible)
85
y la probabilidad de infeccin concomitante con otros patgenos. Toda esta
informacin debe de utilizarse para evaluar si la PEP est indicada.
1. Estado de la persona potencialmente expuesta: es importante realizar una
evaluacin inicial del estado de VIH que permita identificar la infeccin por VIH
previa, no documentada. Los profesionales de la salud deben evaluar la
probabilidad de infecciones de transmisin sexual, infecciones transmitidas por
agujas no estriles (por ejemplo, hepatitis B o hepatitis C), y el embarazo en
mujeres.
2. Momento y frecuencia de la exposicin: Se considera que la utilidad de la
profilaxis postexposicin es pobre cuando han pasado ms de 72 horas. En los
casos en que se trate de exposiciones frecuentes y recurrentes no se debera
considerar la profilaxis postexposicin, sino orientar a intervenciones sobre
reduccin de riesgo.
3. Estado de VIH de la fuente: Si la exposicin ocurre con una persona conocida
con VIH, debe intentarse entrevistarla para conocer informacin sobre su
historia de antirretrovirales y ltima determinacin de carga viral. Si la
exposicin ocurre con una persona de la cual se desconoce su estado de VIH debe
evaluarse la posibilidad de que la persona est disponible para realizarle serologa
de VIH. Si la exposicin hace considerar un riesgo elevado, puede iniciarse el
tratamiento y reevaluar posteriormente si se obtiene serologa de la persona
fuente.
Se recomienda un ciclo de 28 das de PEP para personas sin VIH, que buscan atencin
en las primeras 72 horas despus de una exposicin no ocupacional a sangre,
secreciones genitales, u otros fluidos corporales potencialmente infectados de personas
que se conoce viven con VIH o de estado serolgico desconocido al que la exposicin
representa un riesgo importante para la adquisicin del VIH. Dado que la adherencia
es crtica para la eficacia de la PEP, es preferible seleccionar regmenes que minimicen
los efectos secundarios, el nmero de dosis por da y el nmero de pastillas por dosis.
Tabla II-B. Esquemas preferentes y alternativos para la profilaxis post-exposicin no
ocupacional al VIH de 28 das en personas con 13 aos o ms
Grupo de edad Esquema
TDF/FTC/EFV
Personas 13 aos de edad con funcin Preferente
TDF/FTC + RAL o DTG
renal normal (incluidas embarazadas)
Alternativo TDF/FTC + DRV+r
Personas 13 aos de edad con disfuncin Preferente ZDV/3TC + RAL o DTG

renal (incluidas embarazadas) Alternativo ZDV/3TC + DRV+r
TDF: tenofovir; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; RTV: ritonavir; LPV/r: lopinavir potenciado con ritonavir;
EFV: efavirenz
86
Exposicin no ocupacional al VIH en nios y nias
En el caso de nias, nios y adolescentes, las situaciones de exposicin pueden ser

las siguientes: accidente domiciliario con objetos punzocortantes de personas VIH
positivas (ej. rastrillos, agujas); accidente hospitalario con agujas provenientes de
personas con VIH o de origen desconocido; exposicin sexual: violacin sexual o
contacto sexual consentido; leche materna proveniente de nodriza con VIH; heridas
por mordedura humana por persona con VIH y trasplantes.
El riesgo de transmisin del VIH de exposicin no ocupacional, no perinatal, es
generalmente bajo y depende del tipo de exposicin, tipo de fluido y estado serolgico
de la fuente. Excepto por la exposicin perinatal, ningn estudio ha demostrado la
seguridad y eficacia de la utilizacin postexposicin de antirretrovirales para estos
casos. Hasta el momento, no hay reportes confirmados de adquisicin de VIH por
lesiones percutneas por aguja hallada en la comunidad.
El riesgo de transmisin de VIH por la leche materna est asociado con el estadio
de infeccin en la madre y duracin de la alimentacin con la leche materna. Si la mujer
adquiere el VIH despus del nacimiento, el riesgo de transmisin de VIH por
alimentacin con leche materna es del 29% (6-42%). En mujeres con infeccin
crnica, el riesgo de transmisin se estima entre 10 a 16%. El riesgo acumulativo de
transmisin si administra leche materna por 5, 11,17 y 23 meses fue de 3.5%, 7%,
8.9% y 10.3%. El riesgo por episodio de administracin de leche materna a una sola
exposicin se estima en0.001% a 0.004%. Hasta el momento no hay reportes de
transmisin de VIH a un lactante con una sola exposicin enteral a la leche de una
mujer con infeccin por el VIH.
La transmisin de VIH por mordeduras humanas se ha descrito, pero este tipo de
transmisin es muy raro, aun cuando la saliva est contaminada con la sangre de quien
mordi. En ausencia de sangre en saliva y sangre en el sitio de la mordida la PPE no est
indicada; sin embargo, si hay intercambio de sangre entre quien mordi y a quien
mordieron, debe de ser considerado el riesgo de transmisin de VIH y considerar el
inicio de PPE, ya que est indicada cuando hay exposicin significativa a heridas
profundas y sangrantes en personas con VIH.
Aunque puede considerarse iniciar la PPE en varias circunstancias, nicamente se
recomienda cuando hay exposicin de alto riesgo de personas conocidas con infeccin
por el VIH.
Por no estar disponibles en Mxico las formulaciones peditricas de algunos
antirretrovirales para profilaxis post exposicin no ocupacional al VIH, se recomienda
administrar los medicamentos que se mencionan en la Tabla II-C.
87
Tabla II-C. Esquemas preferentes y alternativos para la profilaxis post-exposicin no ocupacional al
VIH de 28 das en personas con menos de 10 aos
Edad Recomendacin
Ver recomendaciones de adultos

> 13 aos
(tabla II-B)
6 a 12 aos
ZDV+3TC+RAL
Pueden deglutir pastillas
< 6 aos o nios, nias y adolescentes que no degluten ZDV+3TC+LPV/r

pastillas Formulacin en solucin
3TC: Lamivudina; ZDV: Zidovudina; LPV/r: lopinavir potenciado con ritonavir;
Vctimas de violencia sexual

Conviene tener en cuenta el momento en que se presenta la persona, antes o
despus de 72 horas, pues de eso dependen las acciones a realizar. A continuacin se
enuncian los lineamientos bsicos a seguir por el equipo de salud.
El tratamiento con agentes antirretrovirales en estas circunstancias disminuye la
tasa de transmisin de VIH entre 70 y 80%. Se desconoce la incidencia de la
transmisin de VIH despus de contacto sexual aislado con una persona seropositiva,
pero se estima que es de 1 a 2 casos por cada 1,000 despus de la penetracin vaginal,
y de 1 a 3 casos por cada 100 despus de la penetracin anal. El riesgo aumenta con
una etapa superior de la infeccin por VIH y una carga viral ms alta en el agresor y
con la presencia de un traumatismo genital o lceras genitales.
Para el caso de las personas migrantes en quienes informen ser portadoras de VIH
o sida, debern ser manejadas una vez en territorio nacional. Debern ser canalizadas
al servicio de atencin ms cercano para personas que viven con VIH de acuerdo con la
ruta de trnsito en que se encuentren y de acuerdo con las recomendaciones de manejo
antirretroviral de la presente gua durante el tiempo en que se encuentre en el pas
Tabla II-E. Lineamientos a seguir por el equipo de salud
al atender a vctimas de violencia sexual
Intervencin Observaciones
Intervencin psicolgica Apoyo psicolgico.
Consejera.
Se recomienda consultar la Gua de Salud Sexual y
Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro Nacional de
Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
Historia clnica Evaluacin del riesgo.
Consentimiento informado.
Exploracin fsica Depender del estado emocional de la persona.
Evitar siempre causar mayor dao fsico o nuevas lesiones
durante la exploracin fsica.
Examen anal y/o vaginal.
88
Tabla II-E. Lineamientos a seguir por el equipo de salud
al atender a vctimas de violencia sexual
Intervencin Observaciones
La exploracin fsica puede realizarse en forma completa
despus de 72 horas si la persona est en mejores
condiciones.
Atencin de lesiones graves.
Toma de muestras de Sangre para la determinacin de VIH, sfilis.
laboratorio Secreciones vaginales y orales (si tiene menos de 24
horas) para cultivo de Chlamydia, gonorrea, vaginosis
bacteriana.
Prueba de embarazo (mujeres en edad frtil).
Muestra de orina si se dispone de ella.
Tratamiento preventivo de Ver tabla II-B y II-C.
VIH y ITS
Tratamiento preventivo Ver tabla 36.
para embarazo
Asesora jurdica Canalizacin a los servicios correspondientes para denuncia
si lo desea la paciente.
En ningn caso se aplazar el inicio de la profilaxis postexposicin por no contar con pruebas serolgicas.
Poblacin especial: migrantes
La migracin es uno de los fenmenos sociales ms complejos en el mundo,

debido a que est relacionado con diversos aspectos econmicos, polticos, sociales y
culturales. Mxico presenta una gran diversidad de poblacin en movimiento,
situndose como un pas receptor, de trnsito y de origen de migrantes. Por ello, es de
gran importancia nacional la suma de esfuerzos desde diferentes mbitos para favorecer
la salud de las personas que migran en busca de mejores condiciones de vida.
La movilidad de las personas migrantes constituye en s misma un reto para la
vigilancia epidemiolgica y para la salud pblica, adems de que la poblacin migrante
es un grupo vulnerable en clara desventaja social y con mayores riesgos de salud, entre
ellos la infeccin por VIH. Esa vulnerabilidad no es inherente a las personas migrantes,
sino producto de las condiciones de desigualdad social del proceso migratorio mismo.
Considerando que en la poblacin migrante hay personas que viven con VIH a
quienes se les ha otorgado el TAR durante su travesa, o bien que su condicin las coloca
en riesgo de sufrir violaciones, las intervenciones que se plantean son las siguientes:
1. Atender de manera gil a las vctimas de violencia sexual, principalmente a
mujeres, nios y nias. Los servicios de salud reproductiva se brindarn
otorgando de manera expedita la profilaxis de VIH e ITS y prevencin de
embarazos con anticoncepcin de emergencia.
2. Servicios de atencin de VIH en forma temporal y otras ITS.
89
Flujograma
90
Profilaxis post-exposicin ocupacional al VIH
En estudios prospectivos de trabajadoras y trabajadores de la salud, el riesgo
promedio de adquisicin de la infeccin por el VIH posterior a una exposicin
percutnea con sangre contaminada, se estima del 0.3% (IC 95%= 0.2-0.5%) y
posterior a una exposicin en mucosas del 0.09% (IC 95%=0.006%-0.5%).
El riesgo de transmisin posterior a una exposicin con otros fluidos o tejidos
contaminados, diferentes a la sangre, no ha sido cuantificado, pero es probable quesea
considerablemente menor que la exposicin a esta ltima. Las siguientes
recomendaciones estn dirigidas al personal de salud (mdicos, mdicas, personal de
enfermera, dental, qumico, empleadas y empleados, estudiantes o personal
voluntario) que ha sido expuesto a sangre o fluidos corporales potencialmente
contaminados con el VIH, VHB o VHC durante el desempeo de sus actividades
profesionales (exposicin ocupacional). El riesgo de adquirir la infeccin por VIH, VHB
y/o VHC a travs de la exposicin ocupacional, vara dependiendo de los siguientes
factores:
1. Tipo, mecanismo y gravedad del accidente:
Los fluidos corporales que se consideran potencialmente infecciosos son: sangre y
sus derivados, LCR, lquido sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y amnitico.
Si bien el semen y secreciones vaginales han sido implicados en la transmisin
sexual del VIH, no se han asociado a la transmisin ocupacional. Las secreciones
nasales, saliva, esputo, sudoracin, lgrimas, vmito, orina y heces no se
consideran potencialmente infecciosos, salvo que contengan sangre visible.
El riesgo vara de acuerdo con el dispositivo con el que se produce la lesin, siendo
ste mayor cuando el accidente sucede con una aguja hueca visiblemente
contaminada con sangre de la persona fuente, si el procedimiento practicado fue
la colocacin de la aguja en una vena o arteria, y/o si se ocasion una herida
profunda en la o el trabajador de la salud (TS). Tambin se han reportado casos
secundarios a laceracin con objeto cortante. Otros factores que aumentan el
riesgo de transmisin son la exposicin de piel y mucosas no ntegras a sangre o
fluidos corporales potencialmente contaminados con el VIH (ej., dermatitis,
abrasiones o laceraciones).
2. Caractersticas de la fuente:
Si no se conoce el estado serolgico de la persona fuente o existe un resultado
serolgico no reactivo con sospecha clnica elevada, debe considerarse que existe
riesgo potencial de que sta sea VIH-positiva o en periodo de ventana.
El riesgo se incrementa cuando se conoce que la persona tiene diagnstico
confirmado de VIH, VHB y/o VHC, o en caso de que l o la paciente fuente tenga
carga viral de VIH detectable con o sin tratamiento antirretroviral.
91
Exposicin ocupacional al VIH en trabajadoras y trabajadores de la salud:
prevencin y profilaxis postexposicin
Las recomendaciones de uso de medicamentos antirretrovirales para prevenir la
infeccin por el VIH luego de una exposicin ocupacional se presentan en tabla II-A.
Si se decide administrar profilaxis postexposicin (PPE), deber iniciarse lo ms
temprano posible. La utilidad del tratamiento es cuestionable si han transcurrido ms
de 72 horas.
La duracin de la terapia deber ser de 4 semanas, y el clnico debe insistir en la
importancia de alcanzar una adecuada adherencia y terminar el tratamiento para lograr
el objetivo inicial. Es importante recordar que aproximadamente 50% de los TS
presentarn al menos un efecto adverso asociado al TAR, por lo que estos debern ser
tomados en consideracin a la hora de elegir el esquema y advertir al TS de su posible
presentacin. En caso de requerirlo, modificar el tratamiento.
Se ha documentado la transmisin ocupacional de cepas resistentes. En el caso de
que se conozca o se sospeche la presencia de cepas resistentes en la persona fuente
(persona con CV >1,000 copias/ml en presencia de TAR o progresin de la
enfermedad), debe considerarse la inclusin de dos frmacos activos (valorar historia
de tratamiento ARV y de existir, los resultados de ensayos de resistencia de la fuente).
Recomendaciones para la seleccin del rgimen de PPE
La seleccin del esquema ARV con fines de profilaxis postexposicin debe poner
en la balanza el riesgo de adquisicin por el VIH y el potencial de toxicidad asociada a
los medicamentos. No hay un esquema nico que pueda ser recomendado como
profilaxis (ver tabla II-F).
Tabla II-F. Esquemas preferentes y alternativos para la profilaxis post-exposicin ocupacional
al VIH de 28 das
Personas con exposicin percutnea a una aguja que haya sido utilizada
intramuscular o intravenosamente con una persona conocida con VIH
o con estado serolgico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Personas Personas con exposicin percutnea a dispositivos intravasculares o
candidatas para lesiones con objetos cortantes de personas que viven con VIH o con
profilaxis estado serolgico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Personas con exposicin en mucosas o en piel no intacta, a fluidos
potencialmente infecciosos de una persona que vive con VIH o con
estado serolgico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Suspender actividad laboral, aseo exhaustivo de la regin y exprimir la
Tiempo de zona de la herida, e iniciar tratamiento preferentemente dentro de las
inicio de TAR primeras 2 h. Mientras ms tiempo pase, disminuye la eficacia de la
prevencin. Despus de las 72 h no se recomienda.
Esquemas
Ver tabla II-B y II-C
recomendados
Duracin del
28 das
tratamiento
Seguimiento
Basal, 6, 12 y 24 semanas
serolgico
* De preferencia, iniciar el tratamiento profilctico en el sitio de trabajo
92
Tabla II-D. Manejo de enfermedades de transmisin sexual prevenibles
Enfermedad a prevenir Manejo

Hepatitis B Gamaglobulina hiperinmune especfica a razn de 0.065 ml/kg
de peso va intramuscular (si se dispone de ella).
Vacunacin inmediata contra hepatitis B (si previamente est
vacunada/o solo una dosis de refuerzo y, si no, un esquema
completo).
Sin contraindicacin durante el embarazo.
Gonorrea y Clamidia Ceftriaxona 250 mg IM, Azitromicina 1 gr dosis nica
Alternativa:
En caso de estar embarazada:
Ceftriaxona 1 gr IM y Ciprofloxacina 500 mg en caso de
alrgica o contraindicacin a la Azitromicina.
Gardenella vaginalis Metronidazol 2 gr VO dosis nica.
Infeccin por VIH Ver tabla II-B
La incidencia de la mayora de las infecciones de transmisin sexual en los nios
y nias despus del abuso sexual es baja; las nias pre pberes parecen tener un menor
riesgo de infeccin ascendente que las mujeres adolescentes o adultos.
La identificacin de un agente patgeno de transmisin sexual en un nio
despus del perodo neonatal sugiere, en la mayora de los casos, abuso sexual. Sin
embargo, hay excepciones: por ejemplo, la infeccin rectal o genital con C. trachomatis
en nios y nias puede originarse a partir de una infeccin contrada en el perodo
perinatal que puede persistir hasta los tres aos.
La profilaxis se recomienda cuando no se realizan pruebas de laboratorio,
posiblemente no regrese el menor para administrar tratamiento si se detecta ITS o el
riesgo de infeccin es elevado, ej. el perpetrador vive con VIH.
Tabla II-E. Manejo de las ITS en nios y nias
Enfermedad a prevenir Manejo
Hepatitis B Gamaglobulina hiperinmune especfica a razn de 0.065 ml/kg
de peso va intramuscular (si se dispone de ella)
Comenzar o completar la vacunacin en formar inmediata
Gonorrea y Clamidia < 45 kg Ceftriaxona 125 mg IM, DU
Alternativa: cefixime: 8 mg/kg VO, DU (mximo 400 mg)
> 45 kg Ceftriaxone 250 mg IM DU
+
< 45 kg Azitromicina 20 mg/kg mximo 1 gr VO, DU
> 45 kg Azitromicina 1 gr VO, DU
Tricomoniasis < 45 kg Metronidazol 15 mg/kg/d cada 8 hr VO, por 7 das
(dosis mxima 2 g)
> 45 Kg 2 gr VO, DU
Infeccin por VIH ver tabla II-C
Papilomavirus* Vacuna contra papilomavirus > 9 aos de edad
VO: va oral; DU: dosis nica
* protege contra serotipos an no adquiridos
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ANEXO III. ABORDAJE DE OTRAS INFECCIONES EN PERSONAS CON VIH
Tratamiento y profilaxis de las Infecciones Oportunistas (IO)
A partir de la introduccin del TAR a mediados de los aos noventa, el riesgo relativo
de enfermedades asociadas a inmunocompromiso grave, tales como la infeccin por
citomegalovirus, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, Mycobacterium avium
complex, etctera, ha disminuido hasta 10 veces en poblaciones con acceso a los
antirretrovirales.
El riesgo de desarrollar una IO es el resultado de la supresin viral duradera (<50
copias/ml) y la consecuente reconstitucin del sistema inmunolgico. La mayora de
las IO ocurren cuando el conteo de linfocitos CD4 es menor a 200 clulas/mm3.El
riesgo de desarrollarlas persiste en los primeros meses posteriores al inicio del
tratamiento antirretroviral y con frecuencia es inversamente proporcional al nadir del
conteo de clulas CD4.
Actualmente, la mayora de los casos de IO se presentan en personas que
desconocen ser VIH positivas, en personas que no responden virolgica o
inmunolgicamente al TAR, o en poblaciones vulnerables que no cuentan con acceso
regular a servicios de salud.
A pesar de que las IO han disminuido en Mxico y en toda Amrica Latina, an
son la principal causa de incapacidad, hospitalizacin y muerte en personas que viven
con VIH. Es imprescindible promover el diagnstico oportuno de las IO, as como
incrementar el conocimiento acerca de su prevencin, diagnstico y tratamiento entre
el personal mdico tratante, dentro y fuera de clnicas especializadas, as como facilitar
el inicio temprano y mantenimiento supervisado del TAR.
Por todo lo anterior, el uso de medicamentos para la profilaxis de una IO es
indispensable para reducir el riesgo de estas complicaciones. Desde 1995, se han
elaborado guas para la prevencin de las IO, las cuales se deben adaptar a la situacin
y condiciones de la poblacin donde se lleva a cabo la intervencin.
La tabla III-A indica estrategias teraputicas recomendadas para las IO activas
ms frecuentes. Las tablas III-B y III-C muestran las opciones farmacolgicas y dosis
utilizadas para la profilaxis primaria y secundaria de las principales IO.
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Tabla III-A. Tratamiento de infecciones oportunistas activas
Enfermedad Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo Recomendaciones
Neumona por Enfermedad moderada a severa: Enfermedad moderada a severa: Indicaciones para administrar de
Pneumocystis TMP/SMX: TMP 15 a 20mg/kg y SMX 75 Pentamidina* 4mg/kg IV c/24 h infundida esteroides: (AI)
jiroveci a100mg/kg IV c/6 u 8h (AI) puede cambiarse en 60min, (AI) se puede reducir la dosis a Pa02<70mmHg al aire ambiente o
(PCP) a VO despus de la mejora clnica. Duracin 3mg/kg para reducir toxicidades.(BI) gradiente alveolo-arterial de
del tratamiento 21 das.(AII) Primaquina 15 a 30mg VO c/24 h + 02>35mmHg
En nias/os > 2 meses Clindamicina 600 a 900mg IV c/6 u 8ho Prednisona dosis: Comenzando en las
- TMP 3.75 a 5 mg/kg/dosis y SMX 19 a 25 Clindamicina 300 a 450mg VO c/6 u 8 h. primeras 72hdel tratamiento para
mg/kg/dosis cada 6h.(AI) (AI) PCP.(AI)
Enfermedad leve a moderada: Enfermedad leve a moderada: Da 1 a 5: 40mg VO c/12 h
TMP 15 a 20mg/kg y SMX 75 a 100mg/kg VO Dapsona 100mg VO c/24 h + Da 6 a 10: 40 mg VO c/24 h
dividida en 3 dosis.(AI) TMP15mg/kg/da VO (3 dosis).(BI) Da 11 a 21: 20 mg VO c/24 h
TMP-SMX (160/800mg) 2 tab c/8h.(AI) Primaquina 15 a 30mg VO c/24 h + En nias/os
Duracin del tratamiento 21 das.(AII) Clindamicina 300 a 450mg c/6 u 8h.(BI) Prednisona del 1. al 5.da,
Atovacuona* 750mg VO c/12 h con 1mg/kg/dosis c/12 h; 0.5 mg/kg/dosis
alimentos.(BI) c/12 h del da 6 al 10; y del da 11 al 21
0.5 mg/kg/dosis c/24 h.(AI)
Metilprednisolona puede ser
administrada al 75% de la dosis de
prednisona.
El beneficio de iniciar esteroides despus
de 72h es incierto, pero se puede usar en
pacientes con enfermedad moderada a
severa. (BIII)
Antes del uso de primaquina se debe
realizar prueba para deficiencia de
glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa
(G6PD).
Candidiasis Candidiasis orofarngeas: Candidiasis orofarngeas: El tratamiento prolongado con azoles
(mucosas) Episodios iniciales (Tx por 7 a 14 das) Episodios iniciales (Tx por 7 a 14 das) puede promover el desarrollo de
Fluconazol 100mg c/24 h VO. (AI)Nias/os: Itraconazol solucin oral 200mgc/24 h resistencias.
6-12 mg/kg/dosis cada 24 h. (AI) VO. (BI) Se ha reportado alto ndice de recada de
Clotrimazol 10mg VO 5 veces al da. (BII) Posaconazol solucin oral 400mg c/12 h 1 candidiasis esofgica con equinocandina
Nistatina en suspensin 4-6ml c/6h o 1-2 tab da y posteriormente 400mg c/24 h. (BI) ms que con fluconazol.
c/6 h. (BII)
95
Candidiasis Miconazol 1 tab mucoadhesiva c/24h VO. (BII) Candidiasis esofgica:
(mucosas) Candidiasis esofgica: Tiempo de tratamiento 14 a 21 das
Tiempo de tratamiento 14 a 21 das Voriconazol 200mg c/12 h VO o IV. (BI)
Fluconazol 100mg c/24h (hasta 400mg) VO o Posaconazol 400mg c/12 h VO (BI)
IV. (AI) Nias/os: 6 a 12 mg/kg/dosis cada Caspofungina 50mg c/24 h IV. (BI) En
24h por 3 semanas. (AI) nios de 3 meses a 17 aos: 70 mg/m2SC
Itraconazol solucin oral 200mg c/24h VO. dosis inicial y continuar con 50 mg/m2SC
(AII) Nias/os: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h por 3 al da (mx 70 mg/da). (BI)
semanas. (AII) Micafungina 150mg c/24 h IV. (BI)
Candidiasis vulvovaginal: Anidulafungina 100mg IV DU
Fluconazol 150mg DU VO. (AII) posteriormente 50mg c/24 h IV. (BI) En
Azoles tpicos (clotrimazol, butoconazol, nios/as de 2 a 17 aos, dosis inicial de 3
miconazol, tioconazol) 3 a 7 das. (AII) mg/kg/da y continuar a 1.5 mg/kg/da.
Candidiasis orofarngea, esofgica refractaria a (BI)
fluconazol: Anfotericina B deoxycolato 0.6mg/kg
Itraconazol solucin oral >200mg c/24 h VO. c/24 h IV. (BI)
(AII) Nios: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h (mx. Candidiasis vulvovaginal no complicada:
200 a 400 mg/da) VO. (AII) Itraconazol solucin oral 200mgc/24 h
Posaconazol solucin oral 400mg c/12 h VO. VO por 3 a 7 das. (BII)
(AII) Candidiasis orofarngea, esofgica
Candidiasis vulvovaginal recurrente o severo refractaria a fluconazol:
Fluconazol 150mg c/72h por 3 dosis. (AII) Anfotericina B deoxicolato 0.3 mg/kg
Antifngicos tpicos >7 das. (AII) c/24 h IV. (BII) En nios la dosis 0.3 a
0.7 mg/kg/da IV. (BII)
Anfotericina lipdica 3 a 5mg/kg c/24 h
IV. (BII)
Anidulafungina 100mg VI DU y
posteriormente 50mg c/24 h IV. (BII)
Caspofungina 50mg c/24 h IV. (CII)
Micafungina 150mg c/24 h IV. (CII)
Voriconazol 200mg c/12 h IV o VO.
(CIII)
96
Criptosporidiosis Iniciar TAR para recuperacin inmune Paramomicina* 500 mg (25-35 mg/kg) Uso de agentes antimotilidad tales como
sostenida. (AII) c/6 h durante 4 semanas y 500 mg c/12 h loperamida o tintura de opio puede
Tratamiento sintomtico para diarrea.(AIII) durante 4 semanas ms. aliviar los sntomas. (BIII)
Rehidratacin agresiva VO o IV y remplazo de
la prdida de electrolitos. (AIII)
Nitazoxanida 500 a 1,000mg VO c/12 h con
alimentos por 14 das. (CIII)
Nias/os: Duracin 3-14 das. (BII)
1-3 aos: 100 mg cada 12 h con los alimentos
4-11 aos: 200 mg cada 12 h con los alimentos
Mayores de 12 aos: 500 mg cada 12 h con los
alimentos
Isosporidiasis TMP/SXZ 160/800 mg VO/IV c/6 h durante Tratamiento farmacolgico durante 7-10 Uso de agentes antimotilidad tales como
10 das y continuar 160/800 mg c/12 h das para cualquiera de las opciones: loperamida o tintura de opio puede
durante 10 a 14 das. (AI) - Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h(BII) aliviar los sntomas. (BIII)
Nias/os: - o Roxitromicina 2.5 mg/kg de peso c/12
TMP/SXZ 5 mg/kg/da c/12 h por 10 das. h(CII)
(AI) - o Nitazoxanida 500 mg VO c/12 h(CII)
Iniciar TAR para recuperacin inmune Nias/os:
sostenida. (AII) Ciprofloxacino es 10-20 mg/kg/da c/12
Tratamiento sintomtico para diarrea. (AIII) h por 7 das
Rehidratacin agresiva VO o IV y remplazo de Nitazoxanida:
la prdida de electrolitos. (AIII) 1-3 aos: 100 mg c/12 h con los alimentos
4-11 aos: 200 mg c/12 h con los
alimentos
Mayores de 12 aos: 500 mg c/12 h con
los alimentos. (BII)
Infecciones por Enfermedad diseminada moderada a grave: Enfermedad diseminada moderada a Los niveles sricos de itraconazol deben
Histoplasma Tx induccin: durante 2 semanas o hasta que severa: ser monitorizados para asegurar la
capsulatum haya mejora clnica, Anfotericina B liposomal Tx induccin: (2 semanas o hasta la adecuada absorcin. (AIII)
3mg/kg c/24 h IV. (AI) mejora clnica) Anfotericina B deoxicolato
Tx mantenimiento: Itraconazol 200mg VO 0.7mg/kg c/24 h IV. (BI)
c/8h por 3 das y despus c/12 h.(AII)
97
Infecciones por En nias/os: Anfotericina B complejo lipdico 5mg/kg
Histoplasma Itraconazol 2 a 5mg/kg/dosis 3 veces al da los IV c/24 h. (CIII)
capsulatum primeros 3 das, despus 2 a 5 mg/kg por dosis Tx mantenimiento: Itraconazol 200mg VO
cada 12 h por 12 meses. (AII) c/8h por 3 das y despus c/12 h.(AII)
Enfermedad diseminada leve:
Tx induccin y mantenimiento: Itraconazol
200mg c/8h VO por 3 das y luego 200mg c/12
h VO. (AII) Duracin del tratamiento: 12
meses.
En nias/os:
Itraconazol 2-5mg/kg/dosis 3 veces al da los
primeros 3 das, despus 2-5 mg/kg por dosis
cada 12 h por 12 meses. (AII)
Tratamiento para Meningitis:
Tx induccin: (4 a 6 semanas) Anfotericina
liposomal 5mg/kg/da. (AII)
Tx de mantenimiento: Itraconazol 200mg c/12
h por 1 ao y hasta la resolucin de hallazgos
anormales de LCR. (AII)
Enfermedad Por lo menos 2 frmacos como tratamiento El tratamiento alternativo debe ser Se recomienda realizar pruebas de
diseminada por inicial: Claritromicina 500mg VO c/12 h. (AI) considerado cuando las interacciones sensibilidad a claritromicina y
MAC (Complejo + Etambutol 15 mg/kg VO c/24 h. (AI) farmacolgicas o la intolerancia Azitromicina. (BIII)
Mycobacterium Nias/os: contraindican el uso de claritromicina En personas vrgenes a TAR se inicia 2
avium) Claritromicina 7.5 a 15 mg/kg/dosis c/12 h Azitromicina 500 a 600mg + etambutol semanas despus de iniciado el Tx para
(mx 500 mg/dosis) 15mg/kg VO c/24 h. (AII) MAC, para disminuir la cantidad de
Etambutol 15 a 25 mg/kg/dosis una vez al da Dosis peditrica: 10 a 12 mg/kg/da una tabletas, interacciones y la posibilidad de
(mx 2.5 g/da). (AI) vez al da (mx. 500 mg/dosis). (AII) SIRI. (CIII)
Considerar adicionar una 3ao4a droga si el De existir disponibilidad, rifabutina* Los AINE pueden ser usados en
paciente tiene inmunosupresin severa (CD4 300mg VO c/24 h (la dosis debe ser pacientes con sntomas de SIRI
<50clulas/mm3) alta carga de micobacterias ajustada basada en la interaccin moderado a grave. (CIII)
(>2 UFC ml o sangre) o en ausencia de TAR farmacolgica) puede utilizarse tambin Si los sntomas de SIRI persisten utilizar
efectivo. (CIII) para reforzar el esquema recomendado un curso corto de esteroides sistmicos
Amikacina 10 a 15mg/kg c/24 h IV convencionalmente. (CI) durante 4 a 8 semanas, el equivalente 20
Estreptomicina 1 gramo c/24 h IV o IM a 40mg de prednisona. (CIII)
98
Ciprofloxacina 500 a 750mg c/12 h VO
Levofloxacina 500mg c/24 h VO
Moxifloxacino 400mg c/24 h VO
Meningitis Anfotericina B (deoxicolato o liposomal) a dosis Anfotericina B deoxicolato 0.7mg/kg IV La adicin de Fluocitosina* a la
criptococcica establecidas + Fluconazol 400mg VO c/24 h c/24 h + Fluocitosina 100mg/kg VO c/24 anfotericina B ha sido asociada con
durante 2 semanas o hasta tener resultado de h dividida en 4 dosis durante 2 semanas. esterilizacin ms rpida de LCR y
cultivo negativo para LCR. (BII) (AI) disminucin del riesgo de recada
Anfotericina B 0.7mg/kg c/24 h IV durante 2 Anfotericina B (lipdica) 4 a 6mg/kg IV subsecuente.
semanas o hasta tener resultado de cultivo c/24 h (pacientes con disfuncin renal) + Monitorear los niveles sricos de
negativo para LCR. (BII) Floucitosina 100mg/kg c/24 h en 4 dosis Fluocitosina*, la dosis pico despus de 2
Continuar tratamiento con fluconazol 200 a por lo menos 2 semanas. (AIII) h no debe exceder 75ug/ml.
400 mg VO c/12 h durante 2 meses y valorar Fluconazol 400 a 800mg c/24 h VO o IV La dosis debe ajustarse en falla renal.
suspensin o profilaxis secundaria. + fluocitocina 100mg/kg c/24 h VO La presin de apertura deber ser
En nios/as: dividido en 4 dosis por 4 a 6 semanas (CII) siempre medida cuando se realiza PL.
Anfotericina B deoxicolato 1 a 1.5 mg/kg/dosis para personas que no toleran o no (AII)
sola o en combinacin con fluconazol responden a la anfotericina B. Repetidas PL o derivacin del LCR son
12mg/kg/da el da 1 y luego 10 a 12 esenciales para el manejo efectivo del
mg/kg/da por 2 semanas. incremento de presin intracraneal.
Consolidacin con Itraconazol 5 a 10mg/kg/da (BIII)
por al menos 8 semanas. (BI)
Consolidacin 10-12mg/kg/d por 8 semanas
(AI)
Consolidacin con itraconazol 5 a 10mg/kg/da
por al menos 8 semanas. (BI)
Sfilis Sfilis primaria, secundaria o latente temprana: Sfilis primaria, secundaria o latente La eficacia del tratamiento alternativo a
Treponema Penicilina benzatnica 2.4 millones UI IM 1 temprana: la penicilina no ha sido evaluada en
pallidum dosis. (AII) En nias/os la dosis es de 50,000 Alrgicos a penicilina personas con VIH. Deber ser usado
UI/kg/da (mx. 2.4 millones). (AII) - Doxiciclina 100mg c/12 h VO por 14 solamente con monitoreo clnico y
Sfilis latente tarda (>1 ao o duracin das. (BIII) serolgico estrecho. (BIII)
desconocida, en quienes la examinacin de - Ceftriaxona 1 gr c/24 h IM o IV por 8 a La combinacin de penicilina procanica
LCR ha excluido neurosfilis) 10 das. (BIII) y probenecid no es recomendada en
Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM - Azitromicina 2g DU VO. (CII) personas con antecedente de alergia a
semanalmente 3 dosis. (AIII) En nios la dosis Sfilis latente (sin involucro de SNC) las sulfas. (DIII)
99
es de 50,000 UI/kg/da (mx. 2.4 millones). Alrgicos a penicilina: Doxiciclina 100mg La reaccin de Jarisch-Herxheimer es
(AIII) c/12 h VO por 28 das. (BIII) una reaccin aguda febril con cefalea y
Neurosfilis (incluyendo sfilis tica y ocular) Neurosfilis mialgias, que ocurre dentro de las
Penicilina G cristalina (acuosa) 18 a 24 Penicilina procanica 2.4 millones UI c/24 primeras 24 h del inicio de tratamiento
millones UI c/24 h administrada 3 a 4 millones h IM + probenecid 500 mg c/6 h VO por de sfilis.
Sfilis UI c/4h IV o en infusin continua por 10 a 14 10 a 14 das (BII) + penicilina benzatnica
Treponema das (AII) + Penicilina benzatnica 2.4 millones 2.4 millones UI IM semanalmente 3 dosis
pallidum UI IM semanalmente por 3 dosis despus de despus de terminar el esquema anterior.
terminar el tratamiento IV. (CIII) (CIII)
En nios: penicilina sdica cristalina 200,000 Alrgicos a penicilina: Desensibilizacin a
a 300,000 UI/kg/da IV administrando 50 mil penicilina es lo indicado. Si no es posible:
UI/kg c/4 a 6 h (mx. 18-24 millones de Ceftriaxona 2g c/24 h IV o IM por 10 a 14
unidades por da) por 10-14 das. (AII) das. (CIII)
En nios con sfilis congnita:
Penicilina G sdica cristalina 100,000-150,000
UI/k/da, IV administrando 50 000 UI/k/dosis
c/12hrs por 7 das y continuar cada 8hrs por 10
das
Si el diagnstico se hace despus del mes de
vida: penicilina sdica cristalina 200,000-
300,000 UI/kg da, administrando 50,000
UI/kg/dosis c/ 4 a 6 h por 10 das. (AIII)
*Medicamentos no disponibles para su uso regular en Mxico.
Desensibilizacin a penicilina por va oral: Este procedimiento requiere la hospitalizacin del individuo en una unidad de cuidados intensivos con y estricta supervisin mdica, previo consentimiento firmado por la persona o la familia.
Los bloqueadores b adrenrgicos debern ser descontinuados, incluyendo las gotas oftlmicas. La dosis inicial es de 1x10.000 de la dosis recomendada. La dosis es entonces duplicada cada 15 minutos, hasta que la dosis teraputica sea
alcanzada, generalmente esto se consigue en 4-5 horas. Si se producen sntomas, la administracin es disminuida o detenida y la persona debe ser tratada adecuadamente. La reaccin leve ms frecuente con el protocolo de desensibilizacin
es el rash pruriginoso (hasta 30% de los casos). ste puede presentarse durante y despus del procedimiento. Usualmente desaparece con el progreso de la desensibilizacin, pero puede requerir tratamiento sintomtico. (CII)
Desensibilizacin a sulfas: Este protocolo se puede realizar en uno de dos esquemas propuestos, para 3 o 9 das (ofrecen un potencial de respuesta de 77 a 84%, respectivamente). (BIII)
Esquema de 3 das. Se indica TMP/SXZ en suspensin, y administran dosis crecientes de acuerdo con la secuencia indicada ms adelante: (BIII) Da 1. TMP/SMX. 1) horario 9 a.m. dosis 0.8/4 mg; 2) 11 a.m., 1.6/8 mg; 3) 1 p.m., 4/20
mg; y 4) 5 p.m., 8/40 mg; Da 2. TMP/SMX. 1) Horario 9 a.m. dosis 16/80 mg; 2) 3 p.m., 32/160 mg; y 3) 9 p.m., 40/200 mg; Da 3. TMP/SMX. 1) horario matutino, dosis 80/400 mg.
Para todos los tipos de la sulfa, la desensibilizacin est contraindicada en reacciones severas como Sndrome de Stevens Johnson, agranulocitosis o alveolitis fibrosante. (EIII)
No se recomienda la premedicacin con corticosteroides o antihistamnicos para los procedimientos de desensibilizacin la premedicacin, porque estas drogas no han demostrado efectividad para suprimir la respuesta anafilctica y podran
enmascarar manifestaciones alrgicas leves. (DIII)
100
Tabla III-B. Profilaxis de infecciones oportunistas activas
Enfermedad Indicaciones Recomendada Alternativas Comentarios
Neumona por Iniciar profilaxis: TMP/ SMX 160/800mg c/24 TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces Suspender profilaxis con:
Pneumocystis CD4 <200 h VO (AI) u 80/400mg c/24 por semana VO (BI) o CD4 >200clulas/mm3 por
jiroveci (PCP) clulas/mm3(AI) h.(AI) Dapsona 100 mg VO c/24 h o 3meses en respuesta a TAR
o CD4 <14% (BII) Nias/os 50mg VO c/12 h (BI) o confirmada en cuando menos dos
o con Candidiasis TMP/SMX: 2.5 a 5 Dapsona 50mg VO /24 h + determinaciones consecutivas.(AI)
oral(AII) mg/kg/dosis c/12 h3 das por pirimetamina 50mg VO c/sem En nias/os que tengan >6 meses
o enfermedad definitoria semana en das consecutivos o +leucovorn 25mg VO c/sem en TAR y 1 a 6 aos con CD4 15%
de sida(BII) en das alternos.(AI) (BII) o o CD4 >500clulas/mm3. Nios
CD4 200 pero 250 Pentamidina* aerosolizada mayores de 6 aos, CD4 >15% o
clulas/mm3 si la 300mg nebulizada cada mes CD4 >200 clulas/mm3.
monitorizacin de CD4 (BI) o Estas cifras de CD4 deben de
entre 1 a 3 meses no es Atovacuona* 1,500mg VO c/24 mantenerse al menos 3 meses
posible. (BII) h(BI) o consecutivos.
En nias/os Atovacuona* 1,500mg VO + En nias/os menores de un ao, no
>6 sem a <12 meses, pirimetamina 25mg + suspender.(BII)
iniciar a todos leucovorn 10mg VO c/24 Reiniciar profilaxis si CD4
independientemente de su h.(CIII) 200clulas/mm3.(AIII)
condicin inmunolgica. En nios la dosis de dapsona en En nias/os reiniciar si en las
1 a 6 aos con CD4 <500 mayores de 1 mes: 2mg/kg/da evaluaciones de c/3 meses hay
o <15% 6-12 aos con (mx. 100 mg da). indicacin de acuerdo con la cifra o
CD4 <200 clulas o porcentaje de CD4.(BIII)
<15%.(AII)
Toxoplasmosis Iniciar profilaxis: TMP/SXZ 160/800 mg c/24 h TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces Suspender el tratamiento con:
Personas con IgG vs VO. (AII) por semana VO (BIII) o CD4 >200 clulas/mm3durante 3
Toxoplasma positivo con Nias/os: TMP/SXZ 80/400 mg c/24 h meses en respuesta a TAR
CD4 <100 TMP/SMX 150 mg/m2SC/da VO (BIII) o confirmada en cuando menos dos
clulas/mm3.(AII) VO.(AII) Dapsona 50 mg VO c/24 h + determinaciones consecutivas.(AI)
Persona seronegativa pirimetamina 50mg VO c/sem + Nias/os:
recibiendo profilaxis para leucovorn* 25mg VO c/sem Ms de 6 meses en TAR y 1 a 6
PCP no activa vs. (BI) aos con CD4 >15% por 3 meses
toxoplasma se deber Dapsona 200mg + pirimetamina consecutivos.
realizar de nuevo serologa 75mg + leucovorn 25mg VO En mayores de 6 aos, CD4 >200
si CD4 c/sem.(BI) por 3 meses consecutivos.(BIII)
100clulas/mm3.(CIII)
101
Toxoplasmosis La profilaxis deber ser Atovacuona* 1,500mg + Reiniciar profilaxis siCD4 100
iniciada si la pirimetamina 25mg + clulas/mm3.(AIII)
seroconversin leucovorn* 10mg VO c/24
ocurre.(AII) h.(CIII)
Nias/os: Nias/os:
IgG e inmunosupresin Dapsona >1 mes: 2mg/kg/da
grave: (mx 100 mg da). (BI) ms
< de 6 aos, CD4 <15% > pirimetamina 1mg/kg (mx
6 aos CD4 <100 25mg) c/24 h ms leucovorin
clulas/mm3.(AIII) 5mg VO c/3 das
Tuberculosis Pruebas diagnsticas de Isoniazida 300mg VO c/24 Rifampicina 600mg VO c/24 h Alta incidencia de interacciones
TB latente PPD >5 mm de h(AII) o por 4 meses (BIII) o farmacolgicas y hepatotoxicidad
induracin, sin evidencia Isoniazida 900mg VO 2 veces Rifabutina* 300 mg VO c/24 h con esquema de rifampicina y
de TB activa, no por semana por 9 meses (BIII) ajustada con base en TAR pirazinamida, por lo cual no
antecedente de tx previo Ambos con pridoxina 50mg concomitante por 4 serecomienda1.
para TB activa o latente. VO c/24 h. (BIII) meses.(BIII) La dosificacin de isoniazida de 900
(AI) Nias/os Nias/os: mg VO dos veces por semana no
Prueba negativa pero Isonicida 10-15 mg/kg/dosis Rifampicina 10 a 20 debe considerarse en individuos con
contacto cercano con una (mx. 300 mg/da) c/24 h por mg/kg/dosis (mx. 600 mg) por CD4 totales inferiores a 100
persona con TB pulmonar 9 meses (AII) +Piridoxina 1-2 4 a 6 meses.(BII) clulas/mm3.
y sin evidencia de TB mg/kg/dosis (mx. 25 a 50
activa. (AII) mg).(BIII)
En pacientes expuestos a TB
multidrogorresistente la
seleccin del tratamiento se
debe consultar con un
experto.(AII)
Complejo CD4 <50clulas/mm3 Azitromicina 1,200 mg VO Rifabutina* 300mg VO c/24 h Suspender profilaxis con:
Micobacterium despus de excluir (AI) (BI) dosis ajustada con base a CD4 >100 clulas/mm3 por 3
avium infeccin activa por Claritromicina 500 mg c/12 h TAR concomitante, excluir TB meses en respuesta al TAR (AI)
(MAC)enfermedad MAC.(AI) VO (AI) o activa antes de iniciar rifabutina. Reiniciar profilaxis si:
diseminada Azitromicina 600mg VO 2 CD4 <50clulas/mm3(AIII)
veces por semana.(BIII) Nias/os
102
Nias/os Descontinuar cuando cumplan todo
Azitromicina 5 mg/kg dosis lo siguiente:
c/24 h (mx 250 mg) o - 6 meses de TAR y 12 meses de
Claritromicina 7.5 tratamiento con el rgimen elegido
mg/kg/dosis c/12 h + asintomticos y
etambutol 15 a 25 - De 2 a 6 aos que tengan CD4
mg/kg/dosis c/24 h (AI) mayor a 200 por >6 meses
consecutivos (AII)
- Mayores de 6 aos con CD4 >100
por >6 meses consecutivos. (AI)
Virus Prevencin preexposicin: Prevencin preexposicin: Contactos cercanos de pacientes No se recomienda la prueba
varicela- zoster CD4 >200clulas/mm3, Vacunacin (Varivax) 2 dosis con VIH debern ser vacunados serolgica de rutina para VVZ en
(VVZ) en personas no vacunadas (0.5ml) SC administradas c/3 para prevenir transmisin personas adultas con VIH.
o sin historia de infeccin meses.(CIII) potencial de VVZ. (BIII) Consultar captulo de vacunacin.
previa por varicela o Si la vacunacin produce Tratamiento alternativo
herpes zoster o enfermedad, el tratamiento con postexposicin:
Seronegativos a aciclovir est recomendado. Vacuna de varicela (Varivax)
VVZ.(CIII) (AIII) 0.5ml SC por 2 dosis, c/3 meses
Postexposicin Postexposicin: si CD4 >200clulas/mm3(CIII)
Contacto cercano con una Inmunoglobulina vs varicela o
persona con infeccin zoster (VariZIG) 125 IU por Aciclovir preventivo 800mg VO
activa por varicela o 10kg (mximo 625 IU) IM 5 veces al da por 5 das (CIII)
herpes Zoster Administrarla dentro de las Nias/os:
Para personas susceptibles 96h despus de la exposicin a Aciclovir 20 mg/kg/dosis VO
sin vacunacin previa o personas con infeccin c/6h por 7 das iniciando 7 a 10
seronegativas a activa.(AIII) das postexposicin.(CIII)
VVZ.(AIII)
Malaria Viajeros a zonas endmicas Doxiciclina 100mg c/24 h VO Cloroquina 500mg DU cada
(AIII) iniciar 2 das antes de viajar, semana, iniciarla 2 semanas
durante toda la estancia en la previas a viajar, c/semana
zona y 4 das despus de durante la estancia en la zona y
abandonarla. 4 semanas despus de
Nias/os: Doxicilina, con <45 abandonarla (AIII)
kg 2.2 mg/kg/dosis (AIII)
103
c/24 h, 2 das antes del viaje, Atovacuona/proguanil 100mg
Malaria durante toda la estancia y hasta c/24 h VO iniciar 2 das antes
4 semanas despus. de viajar a la zona endmica,
Mefloquina 250mg DU tomarlo diariamente mientras se
c/semana, iniciar 2 semanas est en la zona y 7 das posterior
previas a viajar y c/semana a abandonarla (an no
durante estancia en la zona y 4 disponible en Mxico).
semanas posterior a
abandonarla.
Primaquina 300mg c/24 h VO
durante 14 das posterior a
abandonar una zona endmica.
Profilaxis recomendadas en zonas endmicas
Coccidioides Prueba serolgica Fluconazol 400 mg VO c/24 Itraconazol 200 mg c/24 h (CIII) Baja California, Chihuahua, Coahuila,
immitis positiva IgM o IgG y h(CIII) Sinaloa, Sonora y Nuevo Len.
CD4 Itraconazol 20mg VO c/12 Arizona y California en EUA.
<250clulas/mm3.(CIII) h(CIII) Suspender profilaxis si CD4
Nias/os >200clulas/mm3>6meses (CIII)
En general no se Reiniciar profilaxis si:
recomienda CD4<200clulas/mm3(CIII)
profilaxis.(BIII) En nias/os reiniciar con cuenta de
CD4 <100clulas/mm3.
Infeccin por Riesgo ocupacional y/o Itraconazol 200 mg c/24 h VO Se consideran endmicas reas en
Histoplasma vivir en rea (CI) donde existen cavernas o hmedas-
capsulatum hiperendmica tropicales (ej. Guerrero, Tabasco,
(>10casos/100 Chiapas, Quintana Roo, Yucatn).
pacientes/ao) con CD4 Suspender profilaxis con: CD4
<150clulas/mm3(CI) >200clulas/mm3por ms de 3
No se recomienda el uso meses como respuesta a TAR.(CIII)
rutinario de profilaxis Reiniciar profilaxis en personas con
primaria.(BIII) alto riesgo de adquirir histoplamosis.
CD4 <200clulas/mm3(CIII)
Las profilaxis primarias para candida, citomegalovirus, criptococo o herpes no se recomiendan en la actualidad.
*Medicamentos no disponibles para su uso regular en Mxico. 1Para mayor informacin de tuberculosis, refirase al captulo de coinfeccin VIH/TB.
104
Tabla III-C. Tratamiento de infecciones oportunistas activas
Recomendadas como estndar
Enfermedad Indicaciones Medicamento Alternativa Comentarios
Pneumocystis Antecedente de TMP/SMX 160/800 mg c/24 h(AII) TMP/SMX 160/800mg VO c/12 Suspender profilaxis:
jiroveci neumona TMP/SMX 80/400 mg c/24 h(AI) h(BI) CD4 200clulas/mm3 por 3meses
(PCP) atpica o Nios: TMP/SMZ2.5 a 5 mg/kg/dosis Dapsona 50mg VO c/12 h o 100 en respuesta a TAR(BII)
intersticial c/12 h, 3 das consecutivos por semana mg c/24 h VO (BII) Si PCP es diagnosticada con CD4
confirmada o (AI) Dapsona 50mg VO c/24 h + 200clulas/mm3la profilaxis deber
con sospecha de pirimetamina 50mg VO por ser continuada de por vida, o bien
P. jirovecci semana +leucovorn 25mg VO hasta que exista recuperacin inmune
por semana (BI) sostenida en individuos con TAR y
Dapsona 200mg VO + por lo menos 2 CV de VIH
pirimetamina 75mg VO + indetectables (CIII)
leucovorn 25mg VO por semana Nias/os
(BI) o Los criterios para suspender son igual
Pentamidina* aerosolizado que en la profilaxis primaria (BII)
300mg c/mes va nebulizador Reiniciar profilaxis:
Respirgard II (BI) CD4 <200clulas/mm3(AIII) o
Atovacuona* 1,500mg VO c/24 PCP recurrente con CD4
h(BI) Atovacuona* 1,500mg + >200clulas/mm3(CIII)
pirimetamina25mg + leucovorn
10mg VO c/24 h(CIII)
Nios: >1 mes, dapsona 2
mg/kg/da o 4
mg/kg/semana (BII)
Bartonella Angiomatosis Eritromicina 500mg VO c/6h(AII) o Suspender profilaxis:
henselae y bacilar, peliosis Doxiciclina 100mg VO c/12 h(AII) Si cumple con todos los siguientes
heptica, Indicada en pacientes con recada o criterios.(CIII)
bacteriemia, reinfeccin hasta que los CD4 >200 - Recibir 3 a 4 meses de tratamiento
osteomielitis clulas/mm3(AIII) - CD4 >200cel/uL por >6 meses
- Disminucin de los ttulos
serolgicos de Ac vs Bartonella por lo
menos 4 veces.(CIII)
Reinicio de profilaxis: No recomendada
105
Toxoplasma Antecedente de Pirimetamina 25 a 50 mg VO c/24 h + Clindamicina 600mg VO c/8h + Suspender profilaxis:
gondii masa ocupativa, sulfadiazina 2,000 mg a 4,000 mg VO pirimetamina 25 a 50mg VO xito completo con terapia inicial,
enfermedad c/24 h (dividida en 2 o 4 dosis) + c/24 h + leucovorn 10 a 25mg asintomtico de signos de encefalitis
ocular, leucovorn* 10 a 25mg VO c/24 h.(AI) VO c/24 h(BI)(se deber dar y CD4 >200cel/uL por >6 meses en
meningitis o Nias/os, se usan las siguientes dosis: tratamiento adicional para respuesta a TAR(BI)
encefalitis - Pirimetamina: 1 mg/kg/dosis cada 24 prevenir PCP (AII)o Nios
confirmada o h (mx. 25 mg). Atovacuona* 75mg VO c/6 a 12 Suspender cuando cumplan todos los
con sospecha de - Sulfadiazina 42.5 a 60mg/kg/dosis. h + pirimetamina 25mg VO + siguientes criterios:
Toxoplasma dos veces al da (mx. 2 a 4 gs por da. leucovorn* 10mg VO c/24 h - 6 meses con TAR>asintomticos
- Leucovorin es de 5 mg cada 3 das. sulfadiacina* 2,000 a 4,000mg - CD4 >15% en nios de 1 a 6 aos o
(AI) VO c/24 h(BII) >200 clulas en nios mayores de 6
Dapsona 50 mg c/24 h + aos por > 6 meses consecutivos
Pirimetamina 50 mg 1 vez/sem (BI)
VO + Leucovorn* (cido Reiniciar profilaxis:
folnico) 25 mg 1 vez/sem VO CD4 <200cel/uL (AIII)
(BII) Nias/os
Nias/os: Reiniciar con CD4 <15% en 1-6 aos
Se recomienda clindamicina 7 a o
10 mg/kg/dosis c/8h(BII) <200 clulas en mayores de 6 aos
(BII)
Complejo Enfermedad Claritromicina 500mg VO c/12 h (AI) Suspender profilaxis:
Micobacterium diseminada por + Etambutol 15mg/kg VO c/24 h(AI) Si cumple con todos los siguientes
avium (MAC) complejo Nias/os: criterios (BII):
Micobacterium Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis c/12 h - Completar 12 meses de
avium(MAC) + etambutol 15-25 mg/kg/dosis c/24 tratamiento sin signos ni sntomas
h(AI) de MAC
Duracin: toda la vida (AII)excepto en - CD4 >100clulas/mm3por >6
pacientes con recuperacin inmune meses en respuesta a TAR
sostenida por TAR.(BII) Nias/os:
Si cumple con todos los siguientes
criterios:
- Ms de 6 meses en TAR
106
- Ms de 12 meses en tratamiento
para MAC
Complejo - Sin signos ni sntomas de MAC
Micobacterium - CD4 >200clulas/mm3 en nios
avium (MAC) de 2 a 6 aos por 6 meses
consecutivos
- CD4 >100 clulas/mm3en
mayores de 6 aos por 6 meses
consecutivos (BII)
Reiniciar profilaxis:
CD4 <100clulas/mm3. (AIII)
Candida albicans Candidiasis en El tratamiento supresor no se Suspender profilaxis:
mucosas recomienda usualmente, a menos de que CD4 >200clulas/mm3(CIII)
(orofarngea, el paciente presente recurrencias Nias/os:
esofgica, frecuentes o graves (DIII). Si se decide Categora inmunolgica 1 a 2. (CIII)
vulvovaginal) iniciar profilaxis: Reinicio de profilaxis:
Candidiasis orofarngea: No recomendado.
Fluconazol 100mg VO c/24 h BI. El uso crnico de azoles puede
Nias/os: 3 a 6 mg/kg/dosis c/24 h promover resistencia.
(BI)
Itraconazol solucin oral 200mg VO
c/24 h (CI). Nias/os: 2.5
mg/kg/dosis c/12 h(CI)
Candidiasis esofgica:
Fluconazol 100 a 200mg VO c/24 h
(BI). Nias/os: 3 a 6 mg/kg/dosis cada
24 h(BI)
Posaconazol 400mg VO c/12 h(BII)
Candidiasis vulvovaginal:
Fluconazol 150mg VO c/semana. (CII)
Azoles tpicos diario.(CII)
107
Cryptococcus Meningitis Fluconazol 200mg VO c/24 h(AI) de Itraconazol 200mg VO c/24 h de Suspender profilaxis:
neoformans criptoccica por vida o hasta que CD4 por vida, a menos que haya Si cumple con todos los siguientes
>200clulas/mm3 por >6 meses como reconstitucin inmune como criterios (BIII)
resultado de TAR.(BII) resultado de TAR, para pacientes - Completar tratamiento inicial
Nias/os intolerantes o quienes fallan a - Asintomtico
Fluconazol 6 mg/kg/dosis c/24 h(AI) fluconazol (BI) - CD4 >200clulas/mm3por >6
Nias/os meses en respuesta a TAR
Itraconazol 5 mg/kg/dosis c/24 - Cultivo de LCR y Antgeno de
h(BI) Criptococo negativo antes de
suspender tratamiento (CIII)
- En nias/os: se suspende si son
mayores de 6 aos, asintomticos
por ms de 12 meses y con
CD4>100clulas/mm3 con carga
indetectable por ms de 3 meses.
(CIII)
CD4 <200clulas/mm3(AIII)
Nias/os: CD4
<100clulas/mm3(AIII)
Citomegalovirus Enfermedad por Retinitis por CMV: Retinitis por CMV: Suspender profilaxis:
citomegalovirus Valganciclovir 900mg VO c/24 h(AI) Ganciclovir 5mg/kg IV 5 a 7 CD4 >100clulas/mm3 por 3-6
(retinitis, Implante de Ganciclovir, puede ser veces por semana (AI) o meses en respuesta al TAR (BII)
esofagitis, remplazado cada 6 a 8 meses, se Foscarnet* 90-120mg/kg IV El tratamiento deber ser
colitis, mantienen los CD4 <100 clulas/mm3 c/24 h(AI) descontinuado solamente despus de
neumonitis, + valganciclovir 900mg VO c/24 h Cidofovir* 5mg/kg IV c/semana, consultar a un oftalmlogo, tomando
enfermedad hasta la recuperacin inmune (BIII) hidratacin previa con solucin en cuenta la magnitud y duracin del
neurolgica) Nias/os: salina + probenecid 2g VO 3h incremento de los CD4, localizacin
Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/24 h y >45 antes de la dosis, seguido por 1g anatmica de las lesiones, visin del
kg, valganciclovir como se indica VO 2h despus de la dosis y 1g ojo contralateral, y el acceso a
abajo(AI) VO 8h despus de la dosis (total monitoreo oftalmolgico
Esofagitis o colitis por CMV: 4g) (AI) frecuente.(BII)
108
La profilaxis secundaria usualmente no Se recomienda seguimiento
es necesaria, pero deber ser oftalmolgico de rutina (cada 3
Citomegalovirus considerada si presenta recadas (BII) meses) para una temprana deteccin
Neumonitis por CMV: de recada o uvetis por
El papel de la profilaxis secundaria no reconstitucin inmune (AII)
ha sido establecido.(CIII) Reiniciar profilaxis:
Enfermedades neurolgicas por CMV: CD4 < 100clulas/mm3(AIII)
Valganciclovir 900mg VO c/24 h +
Foscarnet* IV deber ser continuada de
por vida a menos que la recuperacin
inmune sea evidente (BII)
Virus herpes Infeccin por La profilaxis secundaria o tratamiento Suspender profilaxis:
simple (VHS) herpes simple supresor solamente est indicado en La profilaxis deber ser continuada de
genital, pacientes con recurrencias frecuentes o por vida, o bien hasta que exista
mucocutnea, severas de herpes genital. recuperacin inmune sostenida en
encefalitis Valaciclovir 500mg VO c/12 h(AI) personas con tratamiento antirretroviral
Famciclovir 500mg VO c/12 h(AI) altamente activo y por lo menos 2 cargas
Aciclovir 400mg VO c/12 h(AI) virales de VIH indetectables (CIII)
En nios: Profilaxis secundaria posterior
a enfermedad neonatal de piel, mucosas
o SNC con aciclovir 300mg/m2SC c/8h
por 6 meses. (AI)
Penicillium Penicilliosis Itraconazol 200mg VO c/24 h(AI) Suspender profilaxis:
marneffei CD4 >100clulas/mm3por >6 meses
en respuesta al TAR.(BII)
CD4 <100 clulas/mm3(AIII)
Si la peniciliosis recurre a pesar de
CD4 >100 clulas/mm3(CIII)
Leishmania sp Leishmaniasis Indicada en pacientes con CD4 <200 Anfotericina B complejo lipdico Suspender profilaxis:
visceral clulas/mm3 3-4mg/kg c/2 a 4 semanas (AII)
109
Anfotericina B liposomal 4mg/kg c/2 a Estibogluconato sdico 20mg/kg Incremento sostenido de CD4
4 semanas (AII) IV o IM c/4 semanas (AII) >350clulas/mm3 por >3 a 6 meses
en respuesta al TAR (CIII)
Reiniciar profilaxis: No recomendada
Isospora belli Infeccin por Indicada en personas con CD4 TMP/SMX 160/800mg VO c/24 Suspender profilaxis:
Isospora belli <200clulas/mm3 h(BIII) Incremento sostenido de CD4 >200
TMP/SMX 160/800mg VO 3 veces por TMP/SMX 320/1600mg VO 3 clulas/mm3por >6 meses en
semana (AI) veces por semana (BIII) respuesta a ARV sin evidencia de
Nias/os: Pirimetamina 25mg VO c/24 h infeccin por I. belli(BIII)
TMP/SMX 2.5 mg/kg/dosis c/12 h 3 Leucovorn* 5-10mg VO c/24 Nias/os: suspender cuando haya
veces por semana(AII) h(BIII) recuperacin inmunolgica sostenida
Ciprofloxacina 500mg VO 3 por ms de 6 meses(AII)
veces por semana (CI) Reiniciar profilaxis: No recomendada
Nias/os:
Pirimetamina 1mg/kg/dosis
c/24 h o
Ciprofloxacino 10-20 mg/kg/da
c/12 h 3 veces por semana (CI)
Microsporidium Microsporidio- Enfermedad diseminada o intestinal: Suspender profilaxis:
sp, sis (enfermedad Albendazol 400mg VO c/12 h (AII) El tratamiento en microsporidiosis
Enterocytozoon diseminada, Nias/os: Albendazol 7.5 mg/kg/da ocular debe ser continuado
bieneusi y intestinal, c/12 h (AII) indefinidamente para prevenir
Vittaforma ocular) Microsporidiosis ocular: recurrencias o recadas.(BIII)
corneae Fumagilina tpica 3mg/ml en solucin Se suspende si no hay sntomas ni
oftlmica 2 gotas en el ojo c/6h (BII) signos de microsporidiosis ocular.
ms albendazol 7.5 mg/kg/d c/12 h CD4 >200clulas/mm3 por >6meses
(BIII) despus de iniciar TAR.(BIII)
Nias/os: suspender cuando haya
recuperacin inmunolgica sostenida
y sin sntomas por ms de 6 meses.
(BIII)
Reiniciar profilaxis: No recomendado.
110
Salmonella spp Bacteriemia Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h No existe una recomendacin
recurrente (CIII) especfica de profilaxis continua ni de
sintomtica un marcador para suspenderla
* Medicamentos no disponibles para uso regular en Mxico
111
ANEXO IV. VACUNACIN EN LAS PERSONAS QUE VIVEN CON VIH
La inmunizacin es una de las medidas ms efectivas para prevenir algunas infecciones
que pueden acarrear complicaciones graves para las personas inmunodeprimidas a
causa de la infeccin por VIH. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los
niveles de anticuerpos protectores contra enfermedades infecciosas prevenibles por
vacunacin en personas que viven con VIH son bajos, lo que debe motivar al personal
mdico clnico a ser ms acucioso para identificar y aprovechar oportunidades de
vacunacin en estos casos. Debido a esto, es especialmente importante procurar
esquemas de vacunacin completos y adecuados al grado de inmunosupresin en las
personas que viven con VIH.
No existe ninguna vacuna 100% efectiva; esto es cierto incluso en personas
completamente sanas e inmunocompetentes. Mientras mayor sea la inmunosupresin
del paciente, el potencial de una vacuna para conferir proteccin ser menor; no
obstante, se recomienda aplicar vacunas en la mayora de los casos y a pesar de dicho
fenmeno en esta poblacin. Tomando en cuenta que las personas que viven con VIH
tienen una enfermedad crnica y que el tratamiento ARV permite una buena
reconstitucin inmunolgica, en muchos casos puede optarse por iniciar el esquema de
vacunacin una vez que dicha reconstitucin inmunolgica se ha logrado (por lo
general despus del primer ao de tratamiento). Desafortunadamente, an en sujetos
con adecuada reconstitucin inmunolgica, la respuesta serolgica a la inmunizacin
suele ser subptima. Adems, se ha reportado una elevada frecuencia de prdida de la
respuesta protectora.
En algunas situaciones, como en el contexto de epidemias, o cuando el individuo
presenta caractersticas de riesgo elevado para adquirir determinada infeccin, puede
optarse por iniciar la vacunacin aunque la inmunosupresin del paciente pueda
interferir adversamente en la eficacia de esta intervencin.
El uso de vacunas en las personas con VIH puede causar elevacin de la CV en
forma transitoria. El esquema de vacunacin para las y los nios seguir las
recomendaciones internacionales y la disponibilidad de la vacuna, as como las
especificaciones de esta poblacin, de acuerdo con la siguiente propuesta.
Vacunacin recomendada en nias y nios con VIH
Se recomienda administrar las mismas vacunas que se aplican a nios y nias que
no tiene la infeccin por VIH, con las siguientes consideraciones:
Vacuna BCG: no se recomienda aplicar a RN hasta descartar infeccin por VIH;
contraindicada en las y los nios con sida. (AII)
Vacuna rotavirus: la infeccin por VIH no es una contraindicacin para la
aplicacin de las dos vacunas autorizadas vivas atenuadas, aunque no existen datos
de la eficacia de las vacunas de rotavirus en nias y nios que viven con VIH.
Dependiendo del tipo de vacuna son 2 o 3 dosis. (BIII)
112
Vacuna contra neumococo: la vacuna conjugada de neumococo en nias y nios
que viven con VIH es segura y eficaz, se sugiere de acuerdo con la edad, si no se
aplic el esquema de manera rutinaria.
- En nias y nios de 0 a 6 aos de edad con VIH se recomienda: Si se
comenz una serie de vacuna conjugada 7 valente completar con vacuna 13
valente. Una dosis suplementaria de vacuna 13 valente est recomendada
en nios de 14 a 71 meses de edad que han recibido un esquema acorde a la
edad de vacuna 7 valente. Para aquellos nios con esquema incompleto de
24 meses a 71 meses aplicar 2 dosis de vacuna 13 valente separadas por lo
menos 8 semanas. Los nios que recibieron previamente 3 dosis de vacunas
conjugadas slo requieren de 1 dosis de vacuna 13 valente.
- Nios de 2 o ms aos de edad deben recibir vacuna de polisacridos despus
de su ltima dosis de vacuna conjugada (AII).
- En jvenes de 7 a 18 aos de edad con VIH se recomienda: Aplicar una dosis
de vacuna 13 valente si no la recibi antes de los 6 aos, la dosis puede ser
aplicada al menos 8 semanas despus de la ltima dosis de vacuna conjugada.
- Aplicar vacuna de polisacridos por lo menos 8 semanas despus de la ltima
dosis de vacuna 13valente en nios mayores de 2 aos. La revacunacin
puede realizarse 5 aos despus.
- En nios que anteriormente se les aplic una o varias dosis de vacuna de
polisacridos deben recibir una dosis de vacuna 13valente por lo menos 8
semanas despus de la ltima dosis de vacuna polisacrida. Una segunda
dosis de vacuna polisacrida est recomendada aplicar 5 aos despus. (AII)
Vacuna triple viral (antisarampin, antiparotdea y antirrubela): se deber
aplicar si no hay evidencia de inmunosupresin grave. En nias y nios con
infeccin por VIH que fueron vacunados antes de iniciar TAR y no tienen
inmunosupresin grave se recomienda recibir dos dosis, a menos que haya
evidencia de inmunidad. Los contactos intrafamiliares no inmunes deben ser
vacunados. (AIII)
Vacuna contra varicela: considerar su aplicacin en nias y nios que viven con
VIH con CD4>15%, aplicar dos dosis con un intervalo mnimo de 3 meses, la
primera dosis administrarla lo ms pronto posible despus del ao de edad. No
recomendada en nias o nios que viven con VIH con evidencia de
inmunosupresin grave. Se recomienda vacunar a todos los contactos susceptibles
de pacientes inmunocomprometidos. (AIII)
Vacuna Sabin o polio oral: no est recomendada en personas con sida. (CIII)
Vacuna de hepatitis A: recomendada en todos las y los nios que viven con VIH,
de forma especial en aquellos que estn coinfectados con VHB/VHC, ya que
tienen el riesgo de hepatitis fulminante durante la primoinfeccin con VHA.
Aplicar de los 12 a 23 meses de edad, dos dosis separadas de 6 a 18 meses. (AII)
113
Esquema de vacunacin recomendado para personas entre 0 y 9 aos
Enfermedad Al 2 4 6 7 12 18 2-3 4-9
Edad Vacuna
que previene nacer meses meses meses meses meses meses aos aos
BCG Tuberculosis CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON SIDA
HEPATITIS B Hepatitis B 1ERA 2DA 3ERA
Difteria, Tosferina,
PENTAVALENTE Ttanos,
ACELULAR Poliomielitis e 1ERA 2DA 3ERA 4RTA
infecciones por H.
DPaT+Vpi+Hib influenzae tipo B
Difteria, Tosferina Refuerzo
DPT y Ttanos 4 aos
Diarrea por
ROTAVIRUS 1ERA 2DA
rotavirus
NEUMOCCICA Infeccin por
1ERA 2DA 3ERA 4RTA
CONJUGADA neumococo
INFLUENZA Influenza 1ERA 2DA ANUAL
Sarampin, Rubola Refuerzo
SRP y Parotiditis En casos con CD4>200 cel/mm3o >15% 1ERA 6 aos
SABIN Poliomielitis CONTRAINDICADA
Sarampin y
SR Adicionales en casos con CD4>200 cel/mm 3o >15%
Rubola
HEPATITIS A Hepatitis A 1ERA 2DA
2DA a
VARICELA Varicela En casos con CD4>200 cel/mm3o >15% 1ERA los 15
meses
Esquema de vacunacin recomendado para personas entre 10 y 19 aos

Enfermedad que 10 aos 11 aos 12 aos 13 aos 14 a 16 17 a 19
EdadVacuna
previene aos aos
HEPATITIS B Hepatitis B 12 aos
Td Ttanos y Difteria A partir de los 10 aos
Sarampin y A partir de los 13 aos en casos con
SR
Rubeola CD4>200 cel/mm3 o >15%
Otras vacunas
PAPILOMA
Papiloma humano A partir de los 9 aos
HUMANO
INFLUENZA Influenza Anual
NEUMOCCICA Infeccin por
Adicionales (ver texto)
POLISACARIDA neumococo
VARICELA Varicela Adicionales en casos con CD4>200 cel/mm 3 o >15%
Tambin es importante reconocer que todas las vacunas pueden tener efectos
adversos que fluctan en intensidad, desde los leves y autolimitados, hasta los graves y
potencialmente fatales. Afortunadamente, las vacunas aprobadas en la actualidad
presentan un balance riesgo-beneficio muy favorable. En trminos generales, se puede
considerar que los efectos adversos de las diferentes vacunas en PVV son los mismos
que en la poblacin general. Las nicas excepciones potenciales a este hecho son las
vacunas elaboradas con grmenes vivos atenuados, las cuales se asocian al riesgo de
presentar un fenmeno infeccioso secundario a la vacunacin. Las vacunas aprobadas
pueden clasificarse en 2 grupos principales:
Vacunas especialmente recomendadas en PVV, debido a que esta poblacin
presenta un riesgo especialmente elevado de ciertas enfermedades o de
presentaciones ms graves de las mismas, ej. vacuna antineumoccica.
Vacunas contraindicadas parcial o absolutamente, debido a un mayor riesgo de
eventos adversos en personas inmunosuprimidas (aunque no exclusivamente en
personas con VIH y sida), ej. vacuna contra herpes zoster y BCG.
114
El esquema de vacunacin para las personas adultas con VIH es el propuesto en
la tabla IV-A, incluso aunque se encuentre tomando TAR. La vacuna contra herpes
zoster est contraindicada en PVV, independientemente de su nivel de CD4, debido a
los mayores niveles de virus atenuado que contiene, comparada con la vacuna contra
varicela.
La recomendacin de la vacuna contra el VPH debe considerarse con base en
caractersticas individuales, teniendo en cuenta, por un lado, que la proteccin mxima
de esta vacuna se obtiene antes del inicio de la actividad sexual y, por otro lado, el
mayor riesgo de desarrollo de cncer en PVV con infeccin por VPH. Es importante
considerar que la vacunacin contra VPH no es una indicacin para suspender el
escrutinio peridico de carcinoma cervico-uterino.
115
Tabla IV-A. Vacunacin recomendada en poblacin adulta con infeccin por el VIH
Vacuna Esquema Contraindicaciones Comentarios
Influenza Vacuna inactivada de influenza Historia de reaccin anafilctica al huevo o A partir del otoo de 2010 la vacuna
estacional 0.5ml IM anualmente.(AIII) a alguno de los componentes de la vacuna. contra la influenza H1N1 esta
Enfermedad moderada a severa. incluida en la vacuna estacional.
Precaucin durante las 6 semanas Todas las personas que viven con
posteriores a una vacunacin contra VIH.(AIII)
influenza en personas con historia de
Sndrome de Guillain-Barr (SGB).
La vacuna intranasal est contraindicada en
las PVV y sus contactos directos.
Antineumoccica - Vacuna polivalente 23 Reaccin anafilctica previa a alguno de los Las personas con VIH se consideran
(polisacrida) 0.5mlIM DU (BII) componentes de la vacuna. en riesgo alto de enfermedad
- Revacunacin c/5 aos Enfermedad moderada a severa. neumoccica fatal.
(CIII) CD4 >200clulas/mm3 y que no haya
Una dosis IM c/5 aos. recibido vacuna antineumocccica en
Considere la vacuna conjugada los 5 aos previos.(AII)
13-valente en lugar de la - CD4 <200 clulas/mm3 la
polisacrida PPV-23, por ser ms vacunacin puede ofrecerse. (CIII)
inmunognica. - Pacientes que recibieron vacuna
antineumocccica cuando tenan
CD4 <200 clulas/mm3 y los han
aumentado a >200 clulas/mm3 en
respuesta a TAR.(CIII)
Triple Viral Una dosis SC (CIII). Reaccin anafilctica previa a alguno de los CONTRAINDICADA si CD4<200
(antisarampin, componentes de la vacuna. clulas/mm3 (14%) o sida: En
antiparotdea, Embarazo o posibilidad del mismo en las 4 personas con CD4>200 clulas/mm3
antirubelica) semanas posteriores a la vacunacin. puede aplicarse con seguridad.
Adultos con CD4<200 clulas/mm3.
Toxoide tetnico / Una dosis cada 10 aos (AII) Reaccin anafilctica previa a alguno de los Puede darse un primer refuerzo con
diftrico (Td) componentes de la vacuna. DPT y continuar Td cada 10 aos.
116
Historia de encefalopata dentro de los 7 das
siguientes a la aplicacin de DPT.
Historia de SGB en las 6 semanas siguientes
a inmunizacin con Td/DPT.
Dos dosis IM (basal y 6 meses Reaccin anafilctica previa a alguno de los Primordial en HSH, coinfeccin con
despus de la primera dosis) componentes de la vacuna. VHB o VHC, usuarios de drogas
Hepatitis A (AII). Refuerzo a los 5 aos. Enfermedad moderada a severa. intravenosas y en hepatopata crnica.
Tres dosis si el conteo celular de CD4
es menor de 200 clulas/mm3
Tres dosis IM (basal, al mes y Reaccin anafilctica previa a alguno de los Descartar primero infeccin crnica
6to. mes) componentes de la vacuna. por VHB.
- Todos las personas sin Enfermedad moderada a severa. Evaluar seroconversin un mes
evidencia de exposicin previa despus de completar el esquema,
(seronegativas) a VHB deben ser midiendo niveles de anticuerpos
vacunadas, incluyendo personas contra antgeno de superficie del
con CD4 200clulas/mm3(AII) VHB; considerar revacunacin con un
- Vacuna de HVB IM (Engerix-B nuevo esquema completo en no
) 20ug/ml o HB recombinante respondedores.
10ug/ml en el mes 0,1 y 6. - Personal experto recomienda
Hepatitis B (AII) vacunar con dosis de 40 ug(o por va
- Los anticuerpos vs. Ags HVB intradrmica) en no respondedores,
deben ser positivos 1mes particularmente con cuenta baja de
despus de completar las 3 CD4.(CIII)
dosis.(BIII) - Personas con Anticore HVB:
considerar escrutinio con carga viral
DNA de HVB antes de la vacunacin
para excluir infeccin crnica oculta
por HVB.
- No respondedores a la vacuna:
Definida como anticuerpos vs. Ags
117
HVB <10 IU/ml 1 mes posterior a la
vacunacin.
Vacuna recombinante - Hombres y mujeres de 9 a 11 aos.
tetravalente contra VPH (CIII)
6/11/16/18 La eficacia de la vacuna es
Virus de papiloma
Tres dosis de 0.5 ml. Con un cuestionable si ya hay infeccin por
humano
esquema de intervalos de 0-1/2- VPH.
6 meses entre dosis (AII)
- CD4 >200clulas/mm3(CIII)
Preexposicin: 3 dosis IM. Reaccin anafilctica previa a alguno de los La vacunacin preexposicin se
Refuerzo al ao, y 3-5 aos. componentes de la vacuna. recomienda en personas de alto riesgo
Postexposicin: 6 dosis IM, en Evitar en mujeres embarazadas o durante la laboral (ej. veterinarias/os) o que
Rabia los das 0, 3, 7, 14, 30 y 90. La lactancia a menos de que exista riesgo viajan a zonas endmicas.
primera dosis acompaada de absoluto de enfermedad. En caso de exposicin y asociada a Ig.
globulina inmune antirrbica o
suero antirrbico.(CIII)
Haemophilus Una dosis (no requiere
influenzae (Hib) refuerzos) (BII)
Use la vacuna conjugada (2 Dos dosis si se encuentra asplenia o
Meningococo dosis) y contine con la disfuncin esplcnica.
polisacrida. (BII)
CONTRAINDICADAS, pues hay
Tifoidea oral
vacunas alternativas con agente
Polio oral
inactivo.
118
ANEXO V. COINFECCIN CON HEPATITIS B Y C
Coinfeccin VIH/VHC
Asociacin VIH y Hepatitis C
Actualmente la enfermedad heptica es una de las principales causas de muerte
en las personas que viven con VIH, siendo el VHC una de las principales causas de
cirrosis heptica. La infeccin por VHC tiene una prevalencia de 25% en personas con
VIH que viven en pases de la Unin Europea y en Estados Unidos. La tasa de
coinfeccin VIH/VHC se incrementa hasta 70% en personas que usan drogas
intravenosas.
En Mxico, la seroprevalencia de anticuerpos anti VHC en la poblacin adulta es
de 1.4%, sin embargo, el acceso a servicios de salud y pruebas diagnsticas tiende a
incrementar el diagnstico en esta poblacin y en la que tiene mayor riesgo de
adquirirla.
Debido a la alta prevalencia de coinfeccin y al aumento en la incidencia de
infeccin aguda por VHC entre los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH)
con VIH en Europa y los Estados Unidos, en la actualidad est indicado realizar pruebas
para detectar infeccin por VHC a todas las personas que viven con VIH al momento
del diagnstico y, despus, anualmente.
Tabla V-A. Factores de riesgo para infeccin por VHC

(personas en las que se recomienda realizar pruebas para descartar infeccin por VHC)
- Antecedente o uso actual de drogas ilcitas IV.
- Las personas que viven con VIH.
- Factores de riesgo para la transmisin de la hepatitis C entre HSH VIH-
(prevalencias
Riesgo alto
25 70%)
positivos:
Prcticas sexuales traumticas con alta probabilidad de contacto
sangre-sangre, sexo anal sin proteccin y fisting.
Mltiples parejas sexuales.
Presencia de otras ITS.
- Las personas con hemofilia que recibieron concentrados de factor de
coagulacin antes de 1987.
intermedio
- Personas que recibieron transfusiones o trasplantes de rganos antes de

Riesgo
1995.
- Hijas e hijos de madres infectadas con VHC.
- Personas con enzimas hepticas elevadas.
- Nias y nios nacidos de madres infectadas con VHC.

- Accidentes laborales con objetos punzocortantes.
Riesgo
bajo
- Exposicin accidental de mucosa con sangre de personas con VHC

positivos en trabajadores sexuales.
- Parejas sexuales actuales de las personas infectadas con el VHC.
119
Diagnstico de infeccin por VHC en personas con VIH
Anticuerpos VHC
(EIA o ELISA1)
NEGATIVO POSITIVO
Se descarta PCR VHC VHC aguda

infeccin cuantitativa Inmunosupresin
(ARN o ADN)2 Hemodilisis
Repetir
c/12 meses
NEGATIVO POSITIVO
Repetir 4-6 semanas

PCR VHC
(cuantitativo ARN)
NEGATIVO POSITIVO
Infeccin resuelta Infeccin por VHC
-
Genotipo VHC3
-
IL 28 GT
-
Autoanticuerpos (ANA, LKM1)
-
Estado de la lesin heptica4
(biopsia heptica o marcadores
serolgicos de fibrosis)
1
Los antiHCV pueden ser detectados en el suero o plasma mediante inmunoensayos. La especificidad de las
EIA actuales es mayor a 99%.Los resultados falso negativos pueden ocurrir en el contexto de
inmunosupresin severa, los receptores de trasplante de rganos o en pacientes en hemodilisis. Un resultado
positivo no descarta infeccin activa.
2
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) tienen en la actualidad una especificad de entre 98 y 99%. Es
importante utilizar la misma prueba para el diagnstico y seguimiento del tratamiento. No existe formula
estndar de factor de conversin de la cantidad de RNA-VHC expresada en copias/ml, a la cantidad
expresada en UI/ml (1 a 5 copias de RNA-VHC por UI/ml).
3
El genotipo es til para predecir la posibilidad de respuesta y determinar la duracin ptima de la terapia. El
virus C se puede clasificar en al menos 6 genotipos (genotipos 1 a 6) El genotipo 1 (subtipos 1a y 1b) es el
ms comn en Amrica del Norte.
4
Razones para realizar una biopsia heptica: A) Informacin sobre el estado actual de la lesin heptica. B)
til en la decisin de iniciar la terapia. C) Puede evaluar fibrosis avanzada o cirrosis que requiere vigilancia
para el carcinoma hepatocelular. Existen varios mtodos de marcadores serolgicos de fibrosis como
FibroScan o el ndice FIB4, el cual se calcula con la siguiente frmula: Edad x AST/plaquetas x ALT (1/2)
120
Tabla V-B. Interpretacin de la pruebas contra VHC
Anti-VHC ARN VHC Interpretacin
+ + VHC aguda o crnica
+ - Resolucin VHC
VHC aguda temprana (periodo de viremia de bajo nivel)
- + VHC crnica en persona inmunosuprimida
Falso positivo
- - Ausencia de infeccin por VHC
Tratamiento de la coinfeccin VHC/VIH
A. Tratamiento ARV
El objetivo del tratamiento es prevenir complicaciones y muerte por infeccin por
el VHC. La progresin de la enfermedad heptica es ms rpida en las personas VHC
coinfectados por el VIH (dos veces ms riesgo de cirrosis), particularmente en personas
con recuento de CD4 bajos (350 clulas/mm3). El inicio del TAR y el control de la
replicacin viral del VIH disminuyen la progresin de la enfermedad heptica por
VHC. Por ello, el TAR se debe iniciar para la mayora de las personas coinfectadas,
independientemente del recuento de CD4 (BII), para mantener control de la rplica
viral y una adecuada situacin inmunolgica. El xito del tratamiento de la hepatitis C
tambin puede mejorar la tolerabilidad de la TAR, reduciendo el riesgo de
hepatotoxicidad.
Sin embargo, en personas con VIH sin tratamiento previo y con recuento de
CD4> 500 clulas/mm3, se puede aplazar la TAR hasta finalizar el tratamiento del
VHC. Para evitar la suma de toxicidades y las interacciones farmacolgicas de los ARV
con los esquemas de tratamiento del VHC. Para los pacientes con recuento de CD4
<200 clulas/mm3, se puede preferir iniciar ARV y retrasar la terapia del VHC hasta
que los recuentos de CD4 aumento como resultado del tratamiento del VIH.
La eleccin del esquema de ARV debe guiarse por el rgimen del tratamiento del
VHC, considerando las posibles interacciones farmacolgicas y las toxicidades
superpuestas (tabla V-C). Las interacciones farmacolgicas tienen especial relevancia
en las personas coinfectadas por el VIH y en tratamiento con agentes antivricos
directos (boceprevir y telaprevir).
Tabla V-C. Consideraciones para el uso de ARV en personas con tratamiento para VHC
Frmaco Comentario
DDI No administrar con RBV, incremento del riesgo de toxicidad mitocondrial.
Incrementa el riesgo de anemia si se administra con RBV, BOC, TPV y
AZT
PegINF.
Se asocia con disminucin de las tasas de RVS del VHC, cuando se
ABC
coadministra con PegINF y RBV.
ATZ Mayor riesgo de ictericia si se administra con RBV.
EFV
Contraindicado su uso con BOC.
NVP
IP/r Evitar su uso junto con BOC y TPV.
RPV y ETV Incrementar dosis de TVP (1,125mg de TVP 3 veces por da).
Ajustar dosis cuando se administra con TVP. MVC = 125 mg cada 12 h.
MVC
Ajustar dosis cuando se administra con BOC. MVC = 150 mg cada 12 h.
121
B. Tratamiento ptimo para VHC
La terapia estndar para personas con infeccin crnica por VHC ha sido el uso
de interfern pegilado (PegINF) y ribavirina (RBV). Este tratamiento produce tasas de
respuesta viral sostenida variables, dependiendo del genotipo viral. Sin embargo, la
probabilidad de alcanzar una respuesta viral sostenida (RVS) es menor en personas
coinfectadas por el VIH/VHC que en quienes presentan monoinfeccin por VHC, lo
cual se explica por varios factores como: el efecto inmunomodulador que ejerce el VIH,
la mayor carga viral de VHC en las personas, el grado mayor de fibrosis, los efectos
adversos del tratamiento que son mayores en las personas que viven con VIH y el
elevado nmero de pastillas que conducen a un alto nivel de abandono de la terapia.
Aunque el PegINF y la RBV siguen siendo componentes vitales de la terapia, el
surgimiento de los antivirales de accin directa, boceprevir (BOC) y telaprevir (TVP), ha
llevado a una mejora sustancial en las tasas de respuesta viral sostenida y en la opcin de
una terapia ms corta en personas con infeccin crnica por VHC genotipo1.
En la actualidad, varios regmenes libres de interfern se encuentran en
investigacin, compuestos por dos o tres agentes antivirales directos, con los cuales se
ha observado, en ensayos clnicos, mayores tasas de RVS, con menor duracin del
tratamiento, menor nmero de efectos secundarios y de tabletas, as como mayor
cobertura de genotipos y menos resistencias virales.
Todos las personas con coinfeccin VIH/VHC son potenciales candidatas para la
terapia antiviral. Quienes ms se benefician del tratamiento son quienes tienen mayor
riesgo de progresin de la enfermedad heptica. Es importante conocer el grado de
compromiso heptico para determinar el tiempo adecuado de inicio del tratamiento o
si puede diferirse; ms an, teniendo en cuenta el costo y los potenciales efectos
adversos, permite valorar la probabilidad de respuesta al tratamiento y su posterior
seguimiento. La biopsia es el mtodo tradicional para diagnosticar la fibrosis heptica,
sin embargo, su uso en la actualidad es debatido debido a los riesgos que implica por ser
un mtodo invasivo y por la disponibilidad de mtodos no invasivos como la elastografa
o los biomarcadores serolgicos.
Tabla V-D. Frmacos y dosificacin de los frmacos actualmente

aprobados para el tratamiento del VHC
Medicamento Dosis
PegINF alfa-2 180 mcg SC semanal
PegINF alfa-2b 1,5 mcg/kg SC semanal
RBV 1.000 mg VO si < 75kgso 1.200 si > 75kg al da
dividido en dos dosis
Boceprevir (BOC) 800 mg VO cada 7-9 h
Telaprevir (TVP) 750 mg VO cada 7-9 h
122
Tabla V-E. Tipos y definicin de la respuesta viral al tratamiento.
Momento
ARN-VHC
Semanas
Respuesta viral rpida (RVR) 4 Indetectable (<50 UI/ml)
Respuesta viral precoz (RVP) 12 Indetectable (<50 UI/ml)
Descenso > 2 log10 sobre el valor inicial pero
Respuesta viral tarda (RVT) 12
indetectable
Respuesta nula (RN) 12 Descenso < 2 log10 sobre el valor inicial
Descenso > 2 log10 en la semana 12 pero
No respuesta parcial (RP) 12 y 24
detectable en la semana 12 y 24
Respuesta viral sostenida Indetectable (<50 UI/ml) 24 semanas despus
(RVS) de la suspender tratamiento
Reactivacin Prdida de la indetectabilidad en cualquier
momento durante el tratamiento
Recada Detectable 24 semanas despus de la
suspensin del tratamiento
Esquemas de tratamiento por genotipo
Tabla V-F: Esquema y duracin del tratamiento en personas coinfectadas

por VIH y VHC genotipos 2 y 3
Genotipo Esquema Respuesta viral Duracin del tratamiento
RVR Tratamiento durante 24 semanas
RVT Tratamiento durante 48 semanas
PegINF
Suspender tratamiento cuando se
2y3 alfa-2a o RP
cumplan criterios
2b + RBV
suspender tratamiento cuando se
RN
cumplan criterios
1er carga viral 2da carga viral 3er carga viral

semana 4 semana 12 24 semana
RNA-VHC
Continuar tratamiento
negativo
24 semanas
PegINF alfa + RBV
RVR
Continuar
RNA-VHC
tratamiento
negativo
por 48 semanas
Descenso 2 log10
RNA-VHC
RNA-VHC
positivo DETENER
RNA VHC TRATAMIENTO
positivo RP
Descenso < 2 log10 DETENER

RNA/VHC RN TRATAMIENTO
123
Tabla V-G. Tratamiento de personas con coinfeccin por genotipo 1 del VHC y VIH
Genotipo 1 + F0-F2 Genotipo 1 + F2-F3 Genotipo 1 + F4
Tratamiento con terapia
Tratamiento con terapia
Se puede aplazar el triple PegINF + RBV + IP de
triple PegINF + RBV + IP de
tratamiento VHC con enfermedad
VHC
compensada.
F0 Sin fibrosis. F1 fibrosis portal sin septos. F2 fibrosis portal; algunos septos. F3. Puentes de fibrosis. F4 fibrosis
Tabla V-H. Esquema y duracin del tratamiento en personas

coinfectadas por VIH y VHC genotipos 1 y 4
Respuesta
Genotipo Esquema Duracin del tratamiento
viral
VHC 1 y 4 RVR Tratamiento durante 48 semanas
+ PegINF RVT Tratamiento durante 72 semanas
Fibrosis F2 IL 28 alfa-2a o RP Suspender tratamiento cuando se cumplan
CC 2b + RBV
RN criterios
ARN-VHC baja
1era carga viral 2da carga viral 3era carga viral

Semana 48 Semana 72
semana 4 semana 12 semana 24
ARN-VHC
negativo Continuar tratamiento 48 semanas
RVR
ARN-VHC Continuar tratamiento por

PegINF alfa + RBV
negativo 72 semanas
Descenso
2log10
ARN-VHC
ARN-VHC DETENER
positivo RP TRATAMIENTO
ARN-VHC
positivo
Descenso
DETENER
<2log10
TRATAMIENTO
ARN-VHC
124
Tratamiento con terapia triple (Boceprevir y Telaprevir)
Con RVR8 PegINF + RBV + BOC
PegINF +
BOC
RBV
Sin RVR8 PegINF + RBV + BOC PegINF+ RBV
0 4 8 12 24 28 48
ARN VHC > 100 ARN VHC detectable

UI/ml Suspender
ARN VHC > 3 Suspender
log10 Suspender
Con RVS PegINF + RBV
PegINF + RVB + TPV
Sin RVS + cirrosis PegINF + RBV
0 4 8 12 24 28 48
RNA VHC detectable

RNA VHC > Suspender
1000UI/mlSuspender
C OINFECCIN VIH/VHB
Es comn que el VIH coexista con otros virus causantes de la hepatitis, como el
VHC y el VHB, debido a que comparten formas de transmisin (va sexual, parenteral
y vertical). Dicha asociacin acelera la evolucin hacia la cirrosis lo que incrementa la
mortalidad en las personas que viven con VIH.
La hepatitis B (VHB) es la principal causa de enfermedad heptica crnica a nivel
global. En todo el mundo, existen cerca de 400 millones de personas infectadas por
VHB y se estima que 5% de la poblacin mundial es portadora de VHB. A nivel mundial
y en Amrica del Norte, 10% de las PVV tienen coinfeccin con VHB.
Existen diferentes estudios de seroprevalencia en la poblacin mexicana. En un
estudio realizado en 6 pases de Latinoamrica, se encontr que Mxico tiene una
seroprevalencia de 1.4% de antiVHBc, en personas de uno a 40 aos. Esta prevalencia
125
es menor en los ms jvenes, aumentando de forma progresiva con la edad, de forma
que en el grupo de 31 a 40 aos alcanza 3.3%.Asimismo, se encontr que 0.1% tena
HBsAg, marcador que indica infeccin actual o crnica. Jurez-Figueroa y et. al,
reportaron una prevalencia total de 1,9% de portadores crnicos de VHB en 1,337 PVV
en la ciudad de Mxico, siendo ms alta en HSH (4,8%) con una seroprevalencia de
15.4% de antiVHBc.
Existe una clara asociacin entre la transmisin de la infeccin por VIH y por el
VHB. En personas monoinfectadas por VHB entre5 y10% de las y los adultos y el 90%
de las nias y nios infectados de manera vertical desarrollarn una hepatitis crnica.
Adems, el VIH afecta la historia natural del VHB, aumentando el riesgo de desarrollar
hepatitis crnica (en 20%) y de cirrosis (4 veces ms). La coinfeccin VIH y VHB se
ha asociado tambin a un mayor riesgo de reactivacin crnica por VHB y a una
eliminacin ms lenta del antgeno HBe (12%) comparado con los VIH negativos
(49%) a los 5 aos de seguimiento (Tabla V-I).
Tabla V-I. Efectos de la coinfeccin VIH/VHB

VHBVIH VIHVHB
Replicacin del VIH Cronificacin del VHB
Hepatotoxicidad del TARA Replicacin del VHB
CD4 en cirrosis por hiperesplenismo Seroconversin antiHBe y antiHBs
CD4 por activacin inmunitaria si hay Reactivaciones de la hepatitis
replicacin VHB Eficacia del tratamiento antiVHB
Progresin a cirrosis Respuesta al interfern
Frecuencia de las mutaciones de
resistencia a antivirales
126
DIAGNSTICO
Se recomienda realizar pruebas serolgicas para descartar infeccin por VHB. La
prueba inicial debe incluir pruebas serolgicas para antgenos de superficie (HBsAg),
anticuerpo para del ncleo de la hepatitis B (AntiHBc total) y anticuerpos de contra el
antgeno se superficie (antiHBs).
TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN CON VIH

(valoracin inicial) PRUEBAS SEROLGICAS
VHB
HBsAg, Anti-HBc total, Anti-HBs
Sin exposicin al
Ofrecer VHB
vacuna Persona en riesgo de
infeccin
Inmunizacin Infeccin pasada Descartar Infeccin por

activa resuelta hepatitis crnica VHB
- AntiHBs (+) - AntiHBs (+) - AntiHBs (-) - AntiHBs (-)

- AntiHBc total (-) - AntiHBc total (-) - AntiHBc total (+) - AntiHBc total (+)
- HBsAg (-) - HBsAg (-) - HBsAg (-) - HBsAg (+)
ADN-VHB
- HBsAg x 6 - HBeAg (+)
meses - AntiHBe (-)
No detectable 2,000 UI/ml
- HBeAg (+/-) - IgM AntiHBc
ALT elevada
- AntiHBe (+/) (+)
Infeccin pasada Infeccin
resuelta, falso
VHB crnica
positivo
ADN-VHB ADN-VHB
2,000 UI/ml
ALT elevada
<2,000UI/ml 2,000UI/ml
ALT normal ALT elevado Infeccin VHB
Ofrecer TRATAMIENTO aguda
vacuna INDICADO Portador inactivo
Infeccin VHB
crnica
NO REQUIERE TRATAMIENTO INDICADO

TRATAMIENTO
Tratamiento de personas con coinfeccin VIH/VHB

Los objetivos del tratamiento en personas con coinfeccin VIH/VHB son prevenir
la progresin de la enfermedad para reducir la morbilidad y mortalidad relacionada con
el VHB. La supresin de la replicacin viral de manera sostenida se asocia con
normalizacin de la ATL y mejora histolgica. En las personas tratadas con supresin
127
de la replicacin viral sostenida aumenta la supervivencia y disminuye el riesgo de
desarrollo de cirrosis, hepatocarcinoma o necesidad de trasplante heptico.
Los anlogos de nucletidos hasta ahora empleados para tratar la hepatitis B
(tenofovir, entecavir, emtricitabina, lamivudina, adefovir, telbivudina) tienen tambin
actividad frente al VIH, por lo que pueden desarrollar mutaciones de resistencias en el
VIH si se utilizan en monoterapia. Por tanto, el tratamiento de la infeccin por VHB
debe estar perfectamente coordinado con el de la infeccin por VIH (tabla V-J). El
tratamiento del VHB est indicado en personas con enfermedad heptica activa (ALT
elevada, DNA-VHB > 2000UI/ml o fibrosis significativa. (AI)
El TAR, incluyendo agentes con actividad contra el VIH y VHB, se recomienda
para todos los pacientes con coinfeccin independientemente del recuento de CD4.
(AII) El esquema en personas con infeccin VIH y VHB debe incluir al menos dos ARV
activos contra VHB, preferentemente TDF/FTC, sin importar el nivel de ADN-VHB.
(AIII) Se debe evitar la administracin crnica de lamivudina o emtricitabina como
nico medicamento activo contra el VHB debido a la alta tasa de seleccin de
mutaciones de resistencia de VHB. (AI)El tratamiento alternativo para la infeccin
activa para VHB en las personas que se niegan a iniciar TAR contra el VIH es PegINF
a durante 48 semanas.
128
Tabla V-J. Frmacos aprobados para el tratamiento de infeccin por VHB
Eficacia de los frmacos aprobados para el manejo de personas coinfectadas por VIH y VHB
PegINF a Lamivudina Adefovir Tenofovir Entecavir Telbivudina
Dosis 180g/sem 300mg/da 10mg/da 300mg/da 0.5mg/da 600mg/da
SC VO VO VO VO VO
Hepatitis crnica HBeAg (+)
INDICADO INDICADO INDICADO INDICADO INDICADO INDICADO
HBe Ag (-)
% de pacientes HBeAg (+) 14-19 36-44 13-21 68 68 77
indetectables HBe Ag (-) 63 60-73 51-64 93 90 88
% prdida del HBsAg
1 ao HBeAg (+) 3 <1 0 3 2 <1
HBe Ag (-) 4 <1 0 0 <1 <1
2 aos HBeAg (+) NA 3 ND 5 5 ND
HBe Ag (-) 8 ND 5 ND ND ND
% de resistencias
1 ao NO 15-30% No 0 No 5
> 1 ao NO 70 a 5 aos No No <1 % 22
L180M, M204V/I, N236T, A194T M250V,
Mutaciones de resistencias
V173L A181S/T T184G,S202I
Duracin del tratamiento 48 SEMANAS INDEFINIDO INDEFINIDO INDEFINIDO INDEFINIDO INDEFINIDO
129
Tratamiento de la infeccin por VHB en personas coinfectadas por VIH
Seguimiento de las personas con coinfeccin VHB/VIH con TAR
Tabla V-K. Recomendaciones en el monitoreo del efecto de la TAR en la viremia

del VHB y marcadores bioqumicos de dao heptico
Infeccin crnica Infeccin crnica
Portador Inactivo
HBe Ag (+) HBe Ag (-)
Realizar si existe elevacin
DNA-VHB 3 o6 meses 3 o6 meses
de ALT
HBeAg 6 meses No recomendado
AntiHBe 6 meses No recomendado
HBsAg No recomendado Anualmente
c/3 meses por 1 ao, sin
ALT 3 o6 meses 3 o 6 meses
elevacin c/6 o 12 meses
PFH (alb, TP,
6 meses 6 meses
TPT, AST, Bil)
BH, Cr. Anualmente Anualmente
6 meses 6 meses
USG heptico personas con personas con
cirrosis cirrosis
130
Tabla V-L. Definicin de la respuesta al tratamiento antiviral de la hepatitis B crnica
Respuesta bioqumica y virolgica con prdida de
Respuesta completa
HBsAg al trmino del tratamiento
Categora de la respuesta
A. Bioqumica Disminucin de la ALT srica a valores normales
DNA-VHB indetectable a las 48 semanas
Respuesta virolgica
Con prdida del HBeAg en infeccin HBeAg (+)
Respuesta virolgica DNA-VHB indetectable 6 o12 meses despus de
sostenida suspender tratamiento
Disminucin DNA-VHB >1 log10 a las 24 semanas.
B. Virolgica
Respuesta virolgica
DNA-VHB detectable en la semana 24 predictor de
parcial
seleccin de mutaciones
Disminucin DNA-VHB < 2 log10 a las 12 semanas de
No respuesta primaria
tratamiento
Aumento del DNA-VHB >1 log10 en dos determinaciones
Recada virolgica con diferencia de 4 semanas, despus de la interrupcin
del tratamiento
Disminucin del ndice de actividad histolgica de al
C. Histopatolgica menos 2 puntos sin empeoramiento de fibrosis
comparado con la histologa heptica pretratamiento
El fracaso del tratamiento con antivirales se define como no respuesta primaria
despus de 12 semanas de tratamiento en personas con adherencia adecuada o al
aumento mayor de DNA-VHB >1 log10 anterior al nadir. El fracaso generalmente est
asociado a resistencia del VHB. Est indicado el cambio de antiviral. Est recomendado
realizar la prueba de resistencia a los antivirales en caso de estar disponible.
Tabla V-M. Cambio en la primera falla

Falla al tratamiento
Frmaco recomendado Resistencia cruzada
por resistencia
Lamivudina Aadir Tenofovir (BIII) Telbivudina. Emtricitabina
Telbivudina, Lamivudina,
Entecavir Tenofovir (AI)
Emtricitabina
Entecavir (dosis altas) No se han documentado mutaciones
Tenofovir
(CIII) a TDF
Se prefiere la adicin de un segundo anlogo nucletido en lugar del cambio por
otra droga, con lo cual se disminuye el riesgo de resistencia al segundo antiviral.
Es importante recordar que an en caso de falla virolgica del VIH al TAR, la
terapia antiVHB no debe ser suspendida, ya que existe el grave riesgo de una
reactivacin aguda de la hepatitis viral.
Deteccin temprana/reconstitucin inmune en personas con VIH/VHB
Se han descrito exacerbaciones agudas de hepatitis B en personas coinfectadas en
quienes se inici el tratamiento antirretroviral, sobre todo en quienes el esquema ARV
no incluye un agente activo en contra de hepatitis B y cuando los niveles de carga viral
de VHB son elevados. Por esta razn, se recomienda la deteccin temprana de la
infeccin por VHB y tratamiento con agentes con actividad efectiva antiVIH y
antiVHB. Con frecuencia, la seroconversin del Ag.E VHB es precedida por un
131
aumento transitorio en las transaminasas, producto de la reconstitucin inmune. Este
incremento no es una indicacin para suspender el tratamiento, a menos de que la
elevacin sea mayor de cinco veces el lmite basal de las transaminasas o que existan
algunas otras manifestaciones graves de sndrome inflamatorio de reconstitucin
inmune.
Prevencin
La vacunacin contra el VHB es de gran importancia para la prevencin de la
coinfeccin y sus consecuencias (BII). La generacin de anticuerpos en respuesta a la
inmunizacin depende de la cuenta de clulas CD4, por lo que se recomienda que se
realice cuando dicha cuenta sea mayor de 200 clulas/mm3y se confirme la presencia
de anticuerpos una vez terminado el esquema de vacunacin. (CIII)
Todas las personas coinfectadas debern abstenerse de consumir alcohol y recibir
educacin sexual para reforzar el uso del condn y prevenir la transmisin de nuevas
infecciones. (CIII) En caso de que no exista inmunidad antiVHA (ausencia de
anticuerpos totales o IgG), las personas debern ser vacunadas. (BII)
132
ANEXO VI. C OINFECCIN DE VIH Y TUBERCULOSIS
En la actualidad se recomienda descartar una infeccin activa o latente por MTB en las
personas de cualquier edad con diagnstico reciente de VIH, incluyendo a las personas
que viven en zonas de baja prevalencia.
Considerando que una proporcin significativa de personas con infeccin por VIH
y TB activa tienen sntomas poco especficos o no tienen sntomas, se ha diseado un
algoritmo para su diagnstico, el cual incluye el escrutinio clnico (tos, fiebre, sudores
nocturnos) que alcanza el 93% de sensibilidad y 36% de especificidad y se
complementa con la microscopa, el cultivo y la radiografa de trax.
Tabla VI-A. Diagnstico y manejo de tuberculosis latente
Condicin Recomendacin Consideraciones

Isoniacida 300 mgVO c/24 h
Si no se dispone de pruebas
durante 9 meses + Piridoxina 50 mg
Con pruebas PPD > 5 mm
Isoniacida 300 mg VO c/24 h
Personas o
durante 9 meses + Piridoxina 50 mg
asintomticas Gama interfern positivo
Con pruebas PPD negativo*
o Sin tratamiento
Gama interfern negativo
Descartar tuberculosis
Todos los pacientes activa.
Ver tabla
con VIH sintomticos Fiebre, diaforesis
nocturnas, prdida de peso
*Las personas con infeccin por VIH diagnosticadas en estadios avanzados (CD4 menores de 200 cel/mm3), con
PPD NEGATIVO se debe repetir la prueba de tuberculina cuando los CD4 incrementen con el inicio de
tratamiento antirretroviral, pero NO CONTRAINDICA EL USO DE PROFILAXIS CON ISONIACIDA.
El diagnstico de tuberculosis en las personas con VIH se realizar conforme lo

seala la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevencin y control
de la tuberculosis, disponible en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5321934&fecha=13/11/2013
Tabla VI-B. Momento de inicio del tratamiento antirretroviral
en personas con enfermedad tuberculosa
Todos los Iniciar tratamiento antiTB de Una vez iniciado, no suspender el
pacientes con inmediato y bajo los mismos tratamiento antiTB hasta completar el
VIH y TB principios que los pacientes sin tiempo recomendado, segn el tipo de
coinfeccin con VIH (AI) tuberculosis**
Pacientes Iniciar tratamiento ARV lo El momento de inicio del TAR
vrgenes a TAR antes posible (AI)* depende de la severidad y extensin de
la TB, tolerancia a la va oral y
especialmente del recuento de clulas
CD4 y la ponderacin del riesgo de
SIRI.
Recuento de CD4 (clulas/mm3)
133
Tabla VI-B. Momento de inicio del tratamiento antirretroviral
en personas con enfermedad tuberculosa
< de 50 Dentro las 2 semanas de Iniciar el TAR una vez que ha tolerado
clulas/mm3 iniciado el tratamiento antiTB los antituberculosos.
(AI)* Demorar el tratamiento implica mayor
riesgo de mortalidad.
de 50 a 200 Entre las 2 y las 4 semanas En algunos casos en que la severidad
clulas/mm3 despus de iniciado el de la TB no es tan alta o existe riesgo
*
tratamiento antiTB(BI) de toxicidad a frmacos, el inicio del
>200 a Entre las 2 y las 4 semanas TAR podra diferirse entre8 y12
500clulas/mm3 despus de iniciado el semanas.
tratamiento antiTB (BIII)* No despus de 8 a 12 semanas despus
de iniciado el tratamiento antiTB
(AI)*
> de No despus de 8 a 12 semanas El manejo ptimo de la coinfeccin
500clulas/mm3 despus de iniciado el con VIH y TB consiste en el
tratamiento antiTB (BIII) tratamiento simultneo de ambas
infecciones. An si la persona tiene
una cifra de CD4 elevada (CD4 >500
clulas/mm3) no se recomienda diferir
el inicio del TAR hasta terminar la
terapia antituberculosa.
Pacientes con NO se recomienda la La suspensin del TAR condiciona
TAR al suspensin del TAR(AIII) progresin de la enfermedad e
momento del Evaluar las posibles incrementa la mortalidad.
diagnstico de interacciones entre los Dependiendo de la fase de tratamiento
TB frmacos (particularmente antiTB, considerar modificar los
algunos ARV con rifampicina) frmacos ARV para conseguir un
(AII) esquema de TAR ptimo.
Tuberculosis En general, el TAR debe ser El momento ptimo de inicio de ARV
menngea empezado dentro de las en personas con tuberculosis
primeras 2 a 8 semanas menngea no est tan definido como
despus de iniciado el en pacientes con otras formas de TB.
tratamiento antiTB (BIII). La enfermedad por TB en el sistema
Se recomienda su inicio bajo nervioso central se asocia con mayor
las mismas consideraciones riesgo de eventos adversos graves,
que en las personas con TB, en incluyendo SIRI y alta tasa de
general, expuestas en la tabla mortalidad; las cifras de estos riesgos
VI-C (CIII). varan en diferentes pases. Se
recomienda una vigilancia estrecha de
estos pacientes.
En personas con infecciones oportunistas, el TAR debe iniciarse lo antes posible, de preferencia dentro de las 2
primeras semanas de haberse realizado el diagnstico e iniciado el tratamiento de la infeccin; mientras ms pronto
se inicie la TAR mayor ser la sobrevida.
*Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de SIRI (8-40%) que generalmente se presenta durante los 3 meses
de iniciado el TAR. Es ms frecuente en personas con menor recuento de CD4 y durante las primeras semanas de
tratamiento. Ambos tratamientos (tanto el de la TB como el TAR) deben ser continuados mientras se controla el
SIRI. (AIII)
La demora en el inicio del TAR para disminuir la posibilidad de SIRI debe ponderarse frente al riesgo de progresin
y muerte y a la posibilidad de otras enfermedades oportunistas.
** En caso de toxicidad por antituberculosos, considerar su modificacin.
134
El tratamiento de la tuberculosis se realizar de acuerdo con la Norma Oficial
Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevencin y control de la tuberculosis,
disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5321934&fecha=13/11/2013
Tabla VI-C. Tratamiento de la tuberculosis

Fase intensiva Diario de lunes a sbado hasta completar 60 dosis
Personas adultas:
Personas adultas:
Medicamentos dosis fijas (4 grajeas Nias y nios
dosis separadas
por 60 das)
10 a 20 mg/kg/da
Rifampicina 600 mg 150 mg
Mx. 600 mg
10 a 15 mg/kg/da
Isoniacida 300 mg 75 mg
Mx. 300 mg
Pirazinamida 1,500 mg 400mg 30 a 40 mg/kg/da
Etambutol 1,200 mg 400 mg 20 mg/kg/da
Intermitente: 3 veces x semana (lunes, mircoles, viernes) por 15
Fase de sostn
semanas hasta completar 45 dosis. Una sola toma
Combinacin fija
Medicamentos Separados Nios
4 cpsulas juntas
10 a 20 mg/kg/da
Isoniacida 800 mg 200 mg
Mx 600 mg
10 a 15 mg/kg/da
Rifampicina 600 mg 150 mg
Mx. 300 mg
Tabla VI-D. Duracin del tratamiento en casos especiales

Situacin o condicin especial Duracin del
tratamiento
Personas con tratamiento supervisado correcto 6 meses
Con cultivo positivo despus de 2 meses de tratamiento 9 meses
CD4 muy bajos o que se espera una mala adherencia 9 meses
Formas menngeas 9 a 12 meses
Embarazo
< 200 CD4 Tratamiento habitual
> 200 CD4 Utilizar como tercer componente Efavirenz o si existe alguna
contraindicacin Raltegravir previa aprobacin de su uso.
Tabla VI-E. Inicio del tratamiento antirretroviral en personas con infeccin oportunista activa
en el sistema nervioso central
Infeccin Recomendacin Consideraciones
Tuberculosis En general, el TAR debe ser El momento ptimo de inicio de
menngea iniciado dentro de las primeras 2 ARV en pacientes con tuberculosis
a 8 semanas despus de comenzar menngea no est tan definido como
el tratamiento antiTB. (BIII) en pacientes con otras formas de
Se recomienda su inicio bajo las TB.
mismas consideraciones que en La enfermedad por TB en el sistema
las personas con TB, en general, nervioso central se asocia con
expuestas en la tabla anterior. mayor riesgo de eventos adversos
(CIII) graves, incluyendo SIRI y alta tasa
135
Tabla VI-E. Inicio del tratamiento antirretroviral en personas con infeccin oportunista activa
en el sistema nervioso central
Infeccin Recomendacin Consideraciones
de mortalidad; las cifras de estos
riesgos varan en diferentes pases.
Se recomienda una vigilancia
estrecha de estos pacientes.
Criptococosis No se recomienda el inicio No se ha determinado el momento
menngea inmediato del TAR. (AII) ptimo del inicio de tratamiento
En personas con CD4 ARV. No se recomienda el inicio
<50clulas/mm3 , iniciar el TAR inmediato por riesgo elevado de
una vez completada la induccin SIRI (>30%) que se asocia al inicio
con antifngicos (al menos 2 temprano de TAR (y puede ser
semanas con Anfotericina B) indistinguible de la progresin de la
(BIII) criptococosis menngea) y que es
En personas con criptococosis causa de mortalidad elevada.
severa con presin intracraneana Si se cuenta con recursos para la
elevada, considerar diferir el TAR realizacin de estudios en LCR, en
hasta haber completado la fase de especial resultado de los cultivos de
induccin y consolidacin (4 control, puede ayudar a la decisin
semanas de tratamiento de iniciar el TAR. (AII)
antifngico efectivo) (BIII) El manejo de esta coinfeccin debe
En alguien que ya recibe TAR al ser realizado con la asesora de un
momento del diagnstico de la experto. (BIII)
criptococosis, no se recomienda
la suspensin del TAR. (AII)
Continuar con el manejo
antifngico y TAR (AII) y en
caso de sntomas severos de SIRI
valorar corticoides. (CIII)
Retinitis por Iniciar TAR despus de 2 El SIRI en personas con infeccin
citomegalovirus semanas de tratamiento anti activa por CMV puede ser causa de
CMV. (CIII) ceguera por dao severo e
Se debe mantener vigilancia irreversible de la retina y/o uvetis,
oftalmolgica cada 3 meses y al en 71% de tratados en forma
menos cada ao despus de la inmediata vs 31% en quienes se
reconstitucin inmunolgica. difiri el TAR. Pueden presentarse
(AIII) recadas meses o aos despus del
tratamiento exitoso de la retinitis, o
despus de la optimizacin de un
esquema ARV.
La retinitis por CMV es una
manifestacin de infeccin
sistmica y, en el SIRI, el CMV
puede desenmascararse en otros
rganos (del SNC, tracto digestivo,
pulmn, etc.)
136
ANEXO VII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
Tabla VII-A. ARV disponibles en Mxico
Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)
Categora
Nmero de
ARV Presentacin Posologa durante el
tabletas/da
embarazo**
Abacavir (ABC) Tab 300 mg 300 mg c/12 h VO 2 C
Tab 250 y 400 mg >60 kg 400 mg c/24 h VO 1
Didanosina EC
<60 kg 250 mg c/24 h VO 1
(ddI EC)
B
(capa entrica)
Emtricitabina
Cap 200 mg 200 mg c/24 h VO 1 B
(FTC)
Lamivudina
Tab 150 mg 150 mg c/12 h VO 2 C
(3TC)
Estavudina* >60 kg 40 mg c/12 h VO 2
Cap 15 y 40 mg C
(d4T) <60 kg 30 mg c/12 h VO 4
Tenofovir
Tab 300 mg 300 mg VO c/24 h 1 B
(TDF)
Zidovudina 200 mg c/8 h VO o
Cap 100 y 250 mg 2-6 C
(ZDV)* 250-300 mg c/12 h VO
Combinaciones tabletas nicas
ZDV + 3TC Tab 150 mg y Zidovudina
300 mg/150 mg c/12 h VO 2 C
(CBV)* 300 mg
ABC + 3TC Tab Abacavir 600 mg y
600/300 mg c/24 h VO 1 C
(KIV) Lamivudina 300 mg
TDF + FTC Tab Emtricitabina 200 mg
300/200 mg c/24 h VO 1 B
(TVD) y Tenofovir 300 mg
Tab Emtricitabina 200 mg,
TDF + FTC+
Tenofovir 300 mg y 300/200/600 mg c/24 h VO 1 D
EFV (ATR)
Efavirenz 600 mg
Inhibidores No Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR)
Categora
Nmero de
tabletas/da
embarazo**
Efavirenz
Tab 600 mg 600 mg c/24 h VO 1 D
(EFV)
Nevirapina
Tab 200 mg 200 mg c/12 h VO* 2 B
(NVP)***
Etravirina
Tab 100 mg 200 mg c/12 h VO 4 B
(ETV)
Inhibidores de la Proteasa (IP)
Categora
Nmero de
tabletas****
embarazo**
Atazanavir 300 mg + 100 mg de ritonavir
Cap 300 mg 1 B
(ATV) c/24 h VO
600 mg + 100 mg de ritonavir
4
Darunavir c/12 h VO
Tab 75, 150, 400 y 600 mg B
(DRV) 800 mg + 100 mg de ritonavir
3
c/24 h VO
Lopinavir/
Ritonavir Tab 200/50 mg 400 mg + 100 mg c/12 h VO 4 C
(LPV/r)
Ritonavir Tab 100 mg Solo usado como refuerzo de
1-4 B
(RTV) otros IP a razn de 100 a 400
137
Tabla VII-A. ARV disponibles en Mxico
Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)
Categora
Nmero de
tabletas/da
embarazo**
mg VO (dosis dependiente del
IP que acompaa)
Saquinavir***** 1,000 mg + 100 mg ritonavir
Tab 500 mg 6 B
(SQV) c/12 h VO
Tipranavir 500 mg + 200 mg ritonavir
Cap 250 mg 8 C
(TPV) c/12 h VO
Inhibidores de la entrada
Categora
Nmero de
aplicaciones*
embarazo**
T-20
Amp 90 mg/ml 90 mg SC c/12 h 2 B
Enfuvirtida
300 mg VO c/12 h
coadministrado con INTR,
tipranavir/ritonavir,
enfuvirtida o nevirapina;
150 mg VO c/12 h
coadministrado con
inhibidores de proteasa
De acuerdo a
Maraviroc (excepto tipranavir/r),
Tab 150 y 300 mg dosis B
(MVC) ketoconazol, itraconazol,
recomendada
nefazadona, claritromicina y
telitromicina.
600 mg VO c/12 h en
coadministracin con
efavirenz, etravirina,
rifampicina, carbamacepina,
fenitona y fenobarbital.
Inhibidores de la entrada
Categora
Nmero de
aplicaciones*
embarazo**
Dolutegravir
Tab 50 mg 1 c/24 h VO 1 B
(DTG)
Raltegravir
Tab 400 mg 1 c/12 h VO 2 C
(RAL)
*Disponibles como genrico intercambiable u otra marca.
** Categora de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en embarazadas no han mostrado un
incremento en el riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de dao fetal, sin embargo, no
existen estudios adecuados o bien controlados en embarazadas, o los estudios en animales han demostrado algn efecto adverso, pero
estudios adecuados y bien controlados en embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han
demostrado algn efectos adverso y no existen estudios adecuados, bien controlados en embarazadas, o no se han realizado estudios
bien controlados en embarazadas ni en animales; D. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en embarazadas de
riesgo fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien
controlados u observaciones en animales o embarazadas de anormalidades fetales. El uso del producto se encuentra
CONTRAINDICADO en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.
***Requiere posologa de inicio de 200 mg/d 15 das, posteriormente dosis citada.
**** El nmero de tabletas hace referencia al total incluyendo Ritonavir.
***** Saquinavir 1,200 mg + 100 mg Ritonavir c/24 h VO (9 tabletas/d) solo en situaciones en que la administracin de una vez
al da sea una prioridad considerando la posibilidad de generacin de resistencias ms tempranamente que la posologa
convencional.
138
Tabla VII-B. Uso de ARV en insuficiencia renal, dilisis e insuficiencia heptica
Depuracin de
Alteracin de la funcin
Antirretroviral Dosis habitual creatinina Dosis ajustada Hemodilisis DPCA**
heptica
ml/min*
Inhibidores Nuclesidos de Transcriptasa Reversa
Con un score de Child-Pugh
No existen No existen No existen
A (5-6): 200 mg c/12hrs
Abacavir 300 mg VO BID - recomendaciones recomendaciones recomendaciones
(usar solucin oral).
de ajuste de ajuste de ajuste
B o C (>6): contraindicado.
No se recomienda
Abacavir + 600/300 mg
con aclaramiento
Lamivudina 1 tab QD
<50 ml/min
Didanosina 30-59 200 mg
400 mg VO QD 10-29 125 mg 125 mg 125 mg
>60 kg
<10 125 mg No existen
30-59 125 mg recomendaciones de ajuste
<60 kg 250 mg VO QD 10-29 125mg 75 mg 75 mg
<10 75 mg(solucin)
30-49 200 mg c/48 h
No existen
Emtricitabina 200 mg VO QD 15-29 200 mg c/72 h 200 mg c/96 h 200 mg c/96h
recomendaciones de ajuste
<15 200 mg c/96 h
30-49 150 mg QD
150 mg DU,
15-29 continuar 100 mg 50 mg DU, 50 mg DU,
No existen
Lamivudina 150 VO BID QD continuar 25 mg continuar 25 mg
150 mg DU, QD QD
5-14 continuar 50 mg
QD
139
Depuracin de
heptica
ml/min*
50 mg DU,
<5 continuar 25 mg
QD
Estavudina 26-50 20 mg c/12 h
No existen
40 mg VO BID 20 mg c/24 h 20 mg c/24 h
>60 kg 10-25 20 mg c/24 h recomendaciones de ajuste
26-50 15 mg c/12 h
No existen
<60 kg 30 mg VO BID 15 mg c/24 h 15 mg c/24 h
10-25 15 mg c/24 h recomendaciones de ajuste
30-49 300 mg c/48 h

No existen
Tenofovir 300 mg VO QD 300 mg dos veces 300 mg c/semana 300 mg c/semana
10-29 recomendaciones de ajuste
a la semana
Tenofovir+ 30-49 1 tab c/48 h No existen

300/200 mg VO QD No recomendado No recomendado
emtricitabina <30 No recomendado recomendaciones de ajuste
100 mg c/8 h o 100 mg c/8 h 300 100 mg c/8 h 300 No existen

Zidovudina 300 mg VO BID <15
300 mg QD mg QD mg QD recomendaciones de ajuste
Inhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversa
No existen
No existen No existen No existen recomendaciones de ajuste.
Efavirenz 600 mg VO QD recomendaciones recomendaciones recomendaciones Use con precaucin en
de ajuste de ajuste de ajuste pacientes con disfuncin
heptica
Efavirenz +
No se recomienda
Emtricitabina + 600/200/300 No existen
con aclaramiento
Tenofovir 1 tab QD recomendaciones de ajuste.
<50 ml/min.
(Atripla)
140
Depuracin de
heptica
ml/min*
No existen
No existen No existen No existen recomendaciones de ajuste
Etravirina 200 mg VO BID recomendaciones recomendaciones recomendaciones en Child-Pugh clase A o B
de ajuste de ajuste de ajuste (9), no existe informacin
en Clase C
Algunos sugieren
agregar 200 mg
despus de la HD,
No existen pero no hay No existen Se contraindica su uso en
Nevirapina 200 mg VO BID recomendaciones estudios de recomendaciones Child-Pugh clase B o C
de ajuste farmacocintica. de ajuste (7).
No existen
recomendaciones
de ajuste
Inhibidores de Proteasa
Child-Pugh clase B (7-9):
Misma dosis en
300 mg una vez al da. No
pacientes vrgenes
No existen No existe se recomienda con score
ATV 300 mg + RTV a TAR, no se
Atazanavir recomendaciones informacin Child Pugh C (>9)
100 mg VO QD recomienda en
de ajuste disponible Ritonavir no se recomienda
pacientes
con un Score de Child-Pugh
experimentados
B o C (7)
No existen
DRV 600 mg + RTV en disfuncin leve o
Darunavir recomendaciones recomendaciones recomendaciones
100 mg VO BID moderada. No se
recomienda en disfuncin
grave.
FPV 1,400 mg + RTV No existen No existen No existen En pacientes naive a IPs
Fosamprenavir 100-200 mg VO QD; recomendaciones recomendaciones recomendaciones con score de Child-Pugh A
de ajuste de ajuste de ajuste o B(5-9): 700 mg BID
141
Depuracin de
heptica
ml/min*
FPV 700 mg + RTV C (10-15): 350 mg BID.
100 mg VO BID En pacientes naive o
experimentados a IPs:
A (5-6): 700 mg BID + 100
mg RTV QD.
B (7-8): 450 mg BID + 100
mg RTV QD.
C (10-15): 300 mg BID +
100 mg RTV QD.
En insuficiencia heptica
IDV 800 mg+RTV Evite su Evite su Evite su
Indinavir leve a moderada por
100 mg VO BID prescripcin prescripcin prescripcin
cirrosis: 600 mg c/8h.
No existen
No existen No existen No existen recomendaciones de ajuste.
Lopinavir/
400/100 mg VO BID recomendaciones recomendaciones recomendaciones Use con precaucin en
ritonavir
de ajuste de ajuste de ajuste pacientes con disfuncin
heptica
100-400 mg/dosis No existen No existen No existen No se recomienda en
Ritonavir VO de acuerdo con recomendaciones recomendaciones recomendaciones pacientes con score Child-
IP acompaante de ajuste de ajuste de ajuste Pugh B o C (7).
Use con precaucin en

No existen No existen No existen pacientes con disfuncin
SQV 1,000 mg+
Saquinavir recomendaciones recomendaciones recomendaciones heptica leve a moderada.
RTV 100 mg VO BID
de ajuste de ajuste de ajuste Con disfuncin grave se
contraindica.
No existen No existen No existen No se recomienda con

TPV 500 mg+
Tipranavir recomendaciones recomendaciones recomendaciones Child Pugh Clase B o C
RTV 200 VO BID
de ajuste de ajuste de ajuste (7).
142
Depuracin de
heptica
ml/min*
Inhibidores de Entrada
No existen
No existen No existen
recomendaciones No existen
Enfuvirtide 90 mg SC BID recomendaciones recomendaciones
de ajuste recomendaciones de ajuste
de ajuste de ajuste
Con precaucin
La dosis No existen
en <50 ml/min
recomendada difiere recomendaciones de ajuste.
sobre todo en Evite su Evite su Evite su
Maraviroc de acuerdo con los Use con precaucin en
coadministracin prescripcin prescripcin prescripcin
medicamentos pacientes con disfuncin
con inhibidores de
concomitantes heptica
CYP3A
Inhibidores de Integrasa
No existen
en disfuncin leve a
Raltegravir 400 mg VO BID recomendaciones recomendaciones recomendaciones
moderada.
En disfuncin grave no se
recomienda.
Nota: EVITE la prescripcin de coformulaciones en personas con insuficiencia renal moderada-grave.
* Clculo de depuracin de creatinina, Hombres= [(140-edad en aos) x (peso en Kg)]/72 x creatinina srica; Mujeres= [(140-edad en aos) x (peso en Kg) x 0.85]/72 x creatinina
srica.
**DPCA: Dilisis peritoneal continua ambulatoria.
143
Tabla VII-C. Efectos colaterales/txicos relevantes de los ARV
Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)
Efectos de la clase: nusea, vmito, hepatitis, acidosis lctica con esteatosis heptica, lipoatrofia, miopata y neuropata perifrica
Categora de efecto adverso Comentario
ARV
Hematolgico Heptico Pancretico Piel Metablico SNC Renal
Reaccin de hipersensibilidad (con haplotipo HLA-
ABC - +++ + +++ + + - B5701), primeras 6 semanas, potencialmente fatal en 2-
5%. No volver a tratar.
De los de mayor riesgo a pancreatitis, AL, esteatosis
heptica, neuropata perifrica, lipoatrofia (mayor riesgo
combinado con d4T).
ddI - +++ + +++ + + - Pigmentacin retiniana y neuritis ptica.
Mayor riesgo de AL en embarazada con d4T-ddI.
Reducir dosis a 250 mg EC cada 24 h si se combina con
TDF.
El de mayor riesgo de lipoatrofia, dislipidemia, AL,
esteatosis heptica y neuropata perifrica de todos los de
d4T - ++++ ++++ - ++++ ++++ - la clase (mayor riesgo combinado con ddI).
Ms riesgo de AL en embarazada con d4T-ddI.
Buena tolerancia.
Cefalea e intolerancia GI.
3TC - ++ +++ - + + - Pancreatitis comn en nios con enfermedad avanzada.
Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderla.
Mielosupresin: anemia, neutropenia
Macrocitosis en casi 100%. Intolerancia GI, cefalea,
ZDV +++ ++ ++ + +++ + - insomnio, astenia, miopata (cardiomiopata, rara).
Lipoatrofia.
Coloracin oscura de piel y uas.
Buena tolerancia.
Cefalea e intolerancia GI.
FTC - + - + + - - Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderla.
Coloracin oscura de piel y uas.
144
Disfuncin renal (nefritis tbulo intersticial) con baja
incidencia. Evaluar funcin renal antes de prescribirlo y
ajustar dosis si la DepCreat menor a 50 ml/min. Evitar
otros nefrotxicos. Atazanavir y lopinavir/r aumentan
TDF - + - - + - + niveles sricos de TDF (vigilar toxicidad, posible mayor
riesgo de dao renal). Intolerancia GI. Reducir dosis de
ddI. Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderlo.
Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Efectos de la clase: rash y hepatitis
Categora de efecto adverso
ARV Comentario
Heptico Piel Metablico SNC
Efectos diversos en SNC (frecuentes pero pasajeros):
mareos, insomnio, somnolencia, sueos vvidos,
confusin agitacin, depresin aguda; se resuelven en 2-4
semanas.
EFV + ++ ++ ++++ Rash (10%; grave en menos del 2%).
Teratognico: evitarlo en embarazadas y en mujeres con
potencial reproductivo.
Elevacin de ALT/AST. La coinfeccin con hepatitis B o
C incrementa riesgo de toxicidad heptica. Dislipidemia.
Rash: 7% grave (Stevens-Johnson), potencialmente fatal
en 2%.
Hepatitis aguda (a veces fatal). En mayor riesgo:
NVP +++ +++ - - coinfeccin con hepatitis B o C, mujeres con CD4 mayor
a 250 clulas/mm3; embarazadas; hombres con CD4
mayor a 400 clulas/mm3. Contraindicado en
enfermedad heptica Child-Pugh B o C.
145
Rash: comn pero raramente grave.

ETV + + - - Mltiples interacciones farmacolgicas: no usar con
ATV/r, TPV/r, FPV/r ni con otros NN
Inhibidores de la proteasa (IP)

Efectos de clase: intolerancia gastrointestinal, resistencia a insulina, hiperglicemia, dm de reciente inicio, dislipidemia, lipodistrofia, aumento de riesgo de sangrado en
hemoflicos, hepatitis, osteonecrosis, osteopenia/osteoporosis. Mltiples interacciones farmacolgicas.
ARV Comentario
Heptico Pancretico Piel Metablico Interacciones
Rash (a veces Stevens-Johnson): mayor riesgo con
FPV ++ - ++ ++ ++ antecedente de alergia a sulfas.
Hiperbilirrubinemia indirecta (a veces ictericia) sin
consecuencias clnicas. Menor potencial de dislipidemia,
ATV ++ - - - ++ no resistencia a insulina.
Nefrolitiasis (raro). Alargamiento de QTc.
No usar inhibidores de la bomba de protones.
Nefrolitiasis (procurar suficiente hidratacin).
Cefalea, astenia, visin borrosa, mareos, sabor metlico,
IDV ++ - - ++ ++ hemlisis, alopecia, distrofia ungueal.
Hiperbilirrubinemia indirecta (a veces ictericia) sin
consecuencias clnicas.
Con mayor intolerancia GI: nusea, vmito y diarrea.
LPV/r ++ + - ++ ++ Cefalea y astenia.
Sol. oral con 42% alcohol
Con mayor intolerancia GI: nusea, vmito y diarrea.
Parestesias, alteraciones del gusto.
RTV +++ - - ++++ ++++ Alargamiento de QTc.
El de mayor inhibicin del citocromo P-450.
146
SQV ? - - + ++ Efectos adversos comunes de la clase de ARV.

Reportes de hemorragia intracraneana y de hepatitis fatal.
Usar con cautela en hepatpatas. Reduce los niveles de
TPV ++++ - - ++++ +++ ETV (NO darlos juntos). Requiere refuerzo con mayor
dosis de RTV (mayor toxicidad e interacciones).
Rash: mayor riesgo con antecedente de alergia a sulfas.
DRV +++ - ++ + +
Usar con cautela en hepatpatas.
ARV Comentarios
Heptico Pancretico Piel Metablico Interacciones
Inhibidores de la fusin (IF)
Reaccin local en sitio de inyeccin (muy frecuente).
Reportes de reacciones de hipersensibilidad (no
reiniciar).
T20 - - +++ - - Neuropata perifrica, insomnio, anorexia, mialgias,
linfadenopata, eosinofilia.
Mayor riesgo de neumona bacteriana.
Inhibidor del correceptor CCR5
Hepatotoxicidad (puede ser precedida de rash y
eosinofilia); aunque no vista en los ensayos clnicos.
Dolor abdominal. Infecciones de la va area superior.
MVC ? - - - ++ Sustrato de la glicoprotena P y del citocromo P-450
3A4, por lo que cautela en ajustar dosis al usarlo con
otros ARV y con otros medicamentos.
Inhibidor de integrasa
Buena tolerancia
RAL - - - - - Nausea, diarrea. Cefalea.
Aumento de CPK (asociacin con RAL, incierta)
AL: acidosis lctica; SNC: sistema nervioso central; GI: gastrointestinal; ABC: abacavir; ddI: didanosina; d4T: estavudina; 3TC: lamivudina; ZDV: zidovudina; TDF: tenofovir;
FTC: emtricitabina; EFV: Efavirenz; NVP: nevirapina; ETV: etravirina; FPV: fosamprenavir; ATV: atazanavir; IDV: indinavir; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir; RTV:
ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir; DRV: darunavir; T20: enfuvirtida; MVC: maraviroc; RAL: raltegravir.
147
Tabla VII-D. Frmacos contraindicados con el uso de ARV
Medicamentos
Categora
Actividad Antimico- Actividad
de droga Hipolipemiantes Actividad GI Psicotrpicos Vasoconstrictores Hierbas ARV Otras
cardiaca bacteriales en SNC**
Alfuzosina
Dehidroergotamina Irinotecn
Lovastatina Rifampicina Midazolam Ergonovina Hierba de ETV Salmeterol
ATV Ninguno Cisaprida Pimozida
Simvastatina Rifapentina Triazolam Ergotamina San Juan NVP Sildenafil para
Metilergonovina Hipertensin
pulmonar
Ulfozasina
Dehidroergotamina
Salmeterol
Lovastatina Rifampicina Midazolam Ergonovina Hierba de
DRV/r Ninguno Cisaprida Pimozida Ninguno Sildenafil para
Simvastatina Rifapentina Triazolam Ergotamina San Juan
Hipertensin
Metilergonovina
pulmonar
Ulfozasina
Dehidroergotamina
Salmeterol
Flecainida Lovastatina Rifampicina Midazolam Ergonovina Hierba de
FPV Cisaprida Pimozida ETV Sildenafil para
Propafenona Simvastatina Rifapentina Triazolam Ergotamina San Juan
Hipertensin
Metilergonovina
pulmonar
Ulfozasina
Dehidroergotamina
Salmeterol
LPV/r Ninguno Cisaprida Pimozida Ninguno Sildenafil para
Hipertensin
Metilergonovina
pulmonar
Amiodarona Ulfozasina
Dehidroergotamina
Flecainida Midazolam Salmeterol
Lovastatina Rifampicina Ergonovina Hierba de
SQV/r Lidocaina Cisaprida Pimozida Triazolam Ninguno Sildenafil para
Simvastatina Rifapentina Ergotamina San Juan
Propafenona Trazodona Hipertensin
Metilergonovina
Quinidina pulmonar
Amiodarona Ulfozasina
Dehidroergotamina
Flecainida Salmeterol
TPV Lidocaina Cisaprida Pimozida ETV Sildenafil para
Propafenona Hipertensin
Metilergonovina
Quinidina pulmonar
148
Tabla VII-D. Frmacos contraindicados con el uso de ARV
Medicamentos
Categora
Actividad Antimicobacte Actividad
de droga Hipolipemiantes Actividad GI Psicotrpicos Vasoconstrictores Hierbas ARV Otras
cardiaca riales en SNC**
Dehidroergotamina
Midazolam Ergonovina Hierba de Otros
EFV Ninguno Ninguno Rifapentna Cisaprida Pimozida Ninguno
Triazolam Ergotamina San Juan INNTR
Metilergonovina
IPs:
ATV/r, Carbamazepina
Rifampicina Hierba de FPV/r o Fenobarbital
ETV Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Rifapentina San Juan TPV/r y Fenitoina
otros Clopidogrel
INNTR
ATV +/-
Hierba de RTV
NVP Ninguno Ninguno Rifapentina Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ketoconazol
San Juan Otros
INNTR
Carbamazepina
Rifabutina Inhibidores
Hierba de Otros Oxcarbamazepina
RPV Ninguno Ninguno Rifampicina de bomba Ninguno Ninguno Ninguno
San Juan INNTR Fenobarbital
Rifapentina de protones
Fenitoina
Hierba de
MVC Ninguno Ninguno Rifapentina Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
San Juan
*La Atorvastatina puede utilizarse si el beneficio supera al riesgo, iniciando dosis bajas conseguimiento estrecho por potenciales efectos adversos (ej. rabdomiolisis).
**Los frmacos anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital y fenitona) tienen contraindicacin relativa, si el beneficio supera al riesgo puede administrarse con precaucin.
** Una dosis nica del frmaco ansioltico es aceptable, el empleo crnico se encuentra contraindicado.
GI: gastrointestinales; SNC: sistema nervioso central; ATV: atazanavir; ETV; etravirina; NVP: nevirapina; DRV: darunavir; r: ritonavir; FPV: fosamprenavir; LPV: lopinavir; SQV: saquinavir;
TPV: tipranavir; EFV: efavirenz;
INNTR: inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa; TMC278: rilviparina; MVC: maraviroc.
149
Tabla. VII-E. Interacciones medicamentosas relevantes INTR
Medicamentos ddI/ABC d4T TDF ZDV
ATV 400 mg + TDF 300 mg; el ABC del ATV
disminuyen 25% y la Cmin 40%, el ABC del TDF
Niveles: Dosis simultneas del ddI EC y
aumenta 24%. Evite la administracin conjunta de
ATV con alimentos reducen el ABC del ZDV: No cambia el ABC pero se
ATV no reforzado con RTV cuando se prescribe
ddI 34%, sin cambio en el de ATV. reduce 30% la Cmin.
ATV No hay datos. TDF.
Administre por separado, ATV/r debe An se desconoce si existe
ATV 300mg/RTV 100 mg +TDF 300 mg QD;
ser administrado con alimentos 2 horas significancia clnica.
disminuye el ABC del ATV 25%, Cmin 23% y
antes o 1 hora despus de ddI.
aumenta el ABC del TDF 30%, vigile toxicidad
por TDF.
El ABC de ddI aumenta 50%-111%.
Ganciclovir disminuye el ABC 21%
Ganciclovir+ZDV no cambian
cuando ddI se administra 2 horas previas
Ciclofovir, Las concentraciones sricas de estas drogas significativamente los niveles de
a ganciclovir oral. No hay cambios en
Ganciclovir, No hay datos. pueden incrementar. ambas drogas. Las toxicidades
administracin IV de ganciclovir. Las
Valganciclovir Monitorear toxicidades relacionadas a dosis. hematolgicas pueden
dosis apropiadas para la combinacin de
incrementarse.
ddI y ganciclovir no han sido
establecidas.
El ABC de TDF aumenta 22%, Cmx 24% y
DRV No hay datos. No hay datos. Cmin 37%. Se desconoce el significado clnico, No hay datos.
vigile efectos adversos del TDF.
Esta combinacin
incrementa el riesgo de De ser posible, evitar esta combinacin; el ABC y
neuropata perifrica, la Cmx de ddI EC aumentan 48 a 60%. En
acidosis lctica y pacientes con <60Kg, se recomiendan dosis de No hay interacciones
ddI
pancreatitis. Debe 200mg/da de ddI EC y para pacientes con >60 kg significativas.
evitarse a menos que el 250 mg. La depuracin de Cr debe ser > 60
beneficio exceda al ml/min. Monitorear toxicidades por ddI.
riesgo.
El ddI EC puede ser administrado No hay interacciones No hay interacciones

IDV Aumenta un 14% la Cmx del IDV.
simultneamente con IDV. significativas. significativas.
El ABC de LPV/r 400/100 disminuye 15%, y el
ABC de TDF aumenta 34%. An se desconoce la
LPV/r No hay datos. No hay datos. No hay datos.
significancia clnica de esta interaccin. Vigilar
toxicidad por TDF.
150
Tabla. VII-E. Interacciones medicamentosas relevantes INTR
Medicamentos ddI/ABC d4T TDF ZDV
Los niveles de ddI EC se mantienen sin
cambio.
Los niveles de d4T
En presencia de ABC disminuyen los El ABC de ZDV aumenta 43%,
disminuyen un 27% pero
Metadona niveles de metadona. Monitorear el retiro No hay interacciones significativas monitorear potenciales efectos
no se requiere ajuste de
de metadona y dosificarla segn adversos de ZDV.
la dosis.
indicacin clnica; podra incrementarse
la dosis de metadona.
Ribavirina inhibe la
Ribavirina incrementa los niveles del
fosforilacin de ZDV, en lo
metabolito activo de ddI y puede causar
Niveles de ribavirina sin cambios, no hay datos de posible esta combinacin debe
Ribavirina toxicidad mitocondrial seria. Se han No hay datos.
los niveles de TDF. ser evitada o monitorear de
reportado fallas hepticas fatales. Se
cerca la respuesta virolgica y la
contraindica su administracin.
toxicidad hematolgica.
Los niveles de ddI EC disminuyen10%*. Los niveles del ABC de ZDV y la
La Cmin de TPV decrece 34% con ddI Cmx disminuyen 31%-42% y
EC*. La dosis de ddI EC y TPV/r debe ser El ABC de TPV y la Cmin disminuyen 9%-18% y 46%-51%, respectivamente*.
No hay interacciones
TPV/r separada por al menos dos horas. 12%-21%, respectivamente. El significado clnico No han sido establecidas las
significativas.
El ABC de ABC disminuye 35-44%, pero se desconoce. dosis apropiadas de la
dosis apropiadas para esta combinacin combinacin para de ZDV y
no han sido establecidas. TPV.
El ABC de RAL aumenta en 49% y la Cmx en
RAL
64%; sin embargo no requiere ajuste de dosis.
El ABC de ddI aumenta 113%, y en
deterioro renal 312%. Se contraindica su
Allopurinol
administracin por el incremento
potencial de toxicidad por ddI.
ddI: didanosina; ABC: abacavir; d4T: estavudina; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; ATV: atazanavir; r: potenciado con ritonavir; RTV: ritonavir; ZDV: zidovudina; DRV: darunavir; IDV: indinavir; LPV:
lopinavir; TPV: tipranavir; RAL: raltegravir.
151
Tabla VII-F. Interacciones medicamentosas relevantes INNTR
Medicamentos NVP EFV ETV
Antimicticos
Aumenta NVP 110%.
Aumentan los niveles sricos de ETV y se
Fluconazol Aumentar el riesgo hepatotoxicidad; monitorear No hay interacciones significativas.
mantienen los del fluconazol. Dosis estndar.
toxicidad de NVP o utilizar otro ARV.
Aumentan los niveles sricos de ETV y
Disminucin de los niveles de itraconazol en
Posible disminucin en los niveles de itraconazol y disminuyen los del itraconazol, puede ser
Itraconazol 35-44%. Puede ser necesario ajustar las dosis
posible aumento en los de NVP. necesario ajustar la dosis de este ltimo.
de itraconazol.
Monitorearlos niveles de itraconazol.
La ETV aumenta y el ketoconazol disminuye.
Aumenta NVP 15-30% Disminuye Ketoconazol Posible disminucin en los niveles de
Ketoconazol Puede ser necesario ajustar la dosis de este
63%. Recomendacin: no coadministrar. ketoconazol.
ltimo.
El ABC de posaconazol disminuye 50%.
ETV aumenta y posaconzaol se mantiene sin
Posaconazol Considerar el uso de otro antifngico o
cambio. Administre dosis convencionales.
monitorear niveles de posaconazol.
Aumenta los niveles de EFV 44% y voriconazol

Posible disminucin en niveles de voriconazol y disminuye 77%. Aumentan los niveles de ETV y voriconazol.
Voriconazol posible aumento en niveles de NVP; monitorear Recomendacin: no coadministrar a dosis Puede ser necesario ajustar la dosis de este
resultados del antifngico y/o toxicidad del ITRNN. habituales. Dosis: voriconazol 400 mg BID y ltimo. Monitorearlos niveles de voriconazol.
EFV 300 mg al da.
Antimicobacteriales
Disminuye EFV 26%. Recomendacin:
Disminuye NVP 20-58%. Recomendacin: no Administrar EFV 600 mg QD en individuos Reduccin importante en los niveles de ETV.
Rifampicina/rifapentina
coadministrar. <60 Kg y considere 800 mg QD cuando el Recomendacin: No coadministrar.
peso es >60 Kg.
El ABC de ETV disminuye 37% y la Cmin 35%,
el ABC de rifabutina decrece 17% y la Cmin
EFV sin cambios. Disminuye Rifabutina 35%.
24%; el ABC del 25-O-desacetilrifabutina
Disminuye NVP 16% y la rifabutina aumenta 17% Recomendacin: Aumente la dosis de
Rifabutina disminuye 17% y la Cmin 22%. Administre
el ABC. Recomendacin: dosis estndar. rifabutina a 450-600 mg/da o 600 mg 3 veces
rifabutina 300 mg QD si la etravirina se
a la sem si EFV no es coadministrado con in IP.
administra sin IP/r. Si ETV se coadministra con
un IP/r, rifabutina no debe coadministrarse.
152
EFV sin cambios. Disminuye claritromicina El ABC de ETV aumenta 42% y la de
Aumenta NVP 26%. Claritromicina disminuye
39%. Recomendacin: monitorear eficacia o claritromicina disminuye 39%, con reduccin de
Claritromicina 31%. Se debe monitorear la eficacia o considerar
agente alternativo (azitromicina). la Cmin de 53%. Debe considerarse macrlido
agente alternativo (ej. azitromicina).
alternativo (ej. azitromicina).
Anticonceptivos orales
Disminuye Etinilestradiol 20% y noretindrona 19%:
Utilice mtodos anticonceptivos alternativos o Aumenta el ABC de etinilestradiol 22%, se
Estrgenos y adicionales. Aumenta Etinilestradiol 37%. Se desconoce su mantienen los niveles de noretindrona. Dosis
Progestgenos El acetato de depomedroxiprogesterona no sufre significancia clnica. estndar. Utilizar mtodos alternativos o
cambios significativos y, por lo tanto, no se requiere adicionales.
ajustar la dosis.
Anticonvulsivantes
Use con precaucin. El ABC de CBZ y EFV
disminuyen 27 y 36%, respectivamente
Disminucin de niveles del anticonvulsivante y cuando se combinan. Existen reportes de bajas Potencial reduccin de ETV y de la concentracin
Carbamacepina,
posiblemente de NVP. Monitorear niveles del concentraciones de EFV con fenitona. de los anticomiciales. Recomendacin: No
fenobarbital y fenitona.
anticonvulsivante y respuesta virolgica. Monitorear los niveles de EFV y coadministre, considere opciones alternativas.
anticomiciales. Si es posible, utilice opciones
alternativas.
Disminuye significativamente la metadona. No Disminuye 52% el ABC de metadona. La concentracin de ETV y metadona se
Metadona altera la concentracin de NVP. Recomendacin: Recomendacin: Incremente la dosis de mantiene sin cambios. No requiere ajuste de
Incremente la dosis de metadona si es necesario. metadona si es necesario. dosis.
Hipolipemiantes
La ETV se mantiene sin cambio, disminuye el
El ABC de atorvastatina disminuye 32% y EFV ABC de atorvastatina 43% y aumenta la de la 2-
se mantiene sin cambio. Ajustar atorvastatina OH-atorvastatina 27% con incremento de la
Atorvastatina No hay datos
en relacin con respuesta de lpidos, sin Cmx de 76%. Recomendacin: Administre la
exceder la dosis mxima recomendada. dosis estndar y ajuste la atorvastatina de acuerdo
con la respuesta clnica.
La ETV se mantiene, aumenta la fluvastatina.
Fluvastatina Puede ser necesario ajustar la dosis del segundo
frmaco.
153
Pravastatina, Pravastatina disminuye ABC en 44%. Los niveles de ETV, pravastatina y rosuvastatina
No hay datos
rosuvastatina No hay datos para Rosuvastatina. se mantienen. Administre dosis estndar.
Posiblemente disminuyan los niveles de Simvastatina disminuye 68%. ETV se mantiene, la lovastatina y la simvastatina
Simvastatina y Lovastatina. Ajuste con relacin a Ajuste simvastatina en relacin a respuesta de disminuyen. Se pueden requerir ajustes a la dosis
Simvastatina
respuesta de lpidos sin exceder la mxima dosis lpidos sin exceder la mxima dosis de los inhibidores de HMG-CoA reductasa. La
Lovastatina
recomendada. Si utiliza un IP/r simvastatina y recomendada. Si utiliza un IP/r simvastatina y combinacin de estos frmacos e IP/r debe ser
lovastatina deben ser evitadas. lovastatina deben ser evitadas. evitada.
Miscelaneos
Aumento o disminucin de warfarina.
Monitorear la warfarina cuando se
coadministra con EFV.
Disminuye el ABC de Sertralina 39%, titular la Reduce los niveles de antiarrtmicos, utilice
dosis de sertralina de acuerdo con la respuesta con precaucin estos frmacos y monitoree
clnica. sus niveles.
Disminuye el ABC de Bupropin 55%, titular Aumenta la concentracin de warfarina.
la dosis de bupropin de acuerdo con la Monitorear el INR.
Aumento o disminucin de warfarina. Monitorear la respuesta clnica. Aumenta el diazepam, la reduccin de la dosis
warfarina cuando coadministra con NVP. Disminucin del ABC de diltiazem 69% y indicada puede ser necesaria.
Posible disminucin de los niveles de diltiazem y posiblemente tambin de los bloqueantes de La dexametasona sistmica reduce la
dems bloqueantes de los canales del calcio los canales del calcio dihidropiridnicos. concentracin de ETV, use con precaucin o
dihidropiridnicos. Titular diltiazem de acuerdo con Titular diltiazem de acuerdo con la respuesta utilice medicamentos esteroideos alternativos.
la respuesta clnica. clnica. Los niveles de ciclosporina, tacrolimus y
No hay datos con Alprazolam, se sugiere monitorear No hay datos con Alprazolam, se sugiere sirolimus disminuyen, monitorear sus niveles.
su eficacia clnica. monitorear su eficacia clnica. Disminuye el ABC del sildenafil 57%, puede
Aumenta la Cmx de Lorazepam 16% y no es ser necesario aumentar la dosis del sildenafil
necesario ajustar la dosis. en base a respuesta clnica.
Aumentan significativamente los niveles de No hay datos con Alprazolam, se sugiere
midazolam y triazolam. Se recomienda: No monitorear su eficacia clnica.
coadministrar con midazolam oral o triazolam;
por va parenteral, el midazolam puede ser
utilizado como dosis nica y bajo monitoreo en
caso de sedacin para procedimiento.
154
Tabla VII-G. Interacciones medicamentosas relevantes con los IP
ATV DRV FPV IDV LPV/r SQV TPV
Antimicticos
Puede existir Puede existir Puede existir Aumenta las Aumenta las Se ha observado Puede existir interaccin
interaccin interaccin interaccin concentraciones de concentraciones de interaccin bidireccional. No exceda
bidireccional entre bidireccional. bidireccional. IDV e itraconazol. itraconazol. bidireccional. La la dosis de 200 mg/da
Itraconazol e IP. Recomendacin: no Recomendacin: no Recomendacin: no Considerar no utilizar dosis de itraconazol de itraconazol.
Itraconazol
Monitorear toxicidad. exceder los 200 exceder los200 exceder los200 dosis de itraconazol no est establecida
Recomendacin: no mg/da de itraconazol. mg/da de mg/da de mayores de 200 pero se autorizan
exceder los200 itraconazol. itraconazol. mg/da y vigilar dosis bajas.
mg/da de itraconazol. efectos adversos.
No es necesario Aumenta el ABC de Aumenta APV 31% Aumenta 68% la Disminuye LPV en un Probable Probablemente exista
modificar las dosis DRV 42% e y ketoconazol 44%. concentracin del 15% la Cmin y interaccin interaccin bidireccional.
para esquemas no incrementa la del azol No exceder 400 IDV, lo que amerita aumenta en 204% al bidireccional. No exceda dosis de 200
reforzados. Evite dosis 3 veces. Use con mg/da en esquemas ajuste de dosis an ketoconazol. Aumenta SQV mg/da de ketoconazol.
Ketoconazol
mayores de 200 precaucin y no sin RTV y no ms de en esquemas sin Use con precaucin y 190% el ABC. Evite
mg/da cuando se exceda dosis de 200 mg/da con RTV. Evite la no exceda dosis de dosis >200 mg/da.
coadministra con 200mg/da de RTV. coadministracin. 200mg/da de
RTV. ketoconazol. ketoconazol.
Voriconazol El ABC de voriconazol El ABC de No existen El ABC del El ABC de El ABC de voriconazol
disminuye el ABC en disminuye 39% con voriconazol interacciones voriconazol disminuye voriconazol disminuye 39% con RTV
39% con RTV 100 mg RTV 100 mg BID. La disminuye 39% con farmacolgicas 39% con RTV 100 mg disminuye 39% con 100 mg BID. La
BID. No se coadministracin no RTV 100 mg BID. relevantes cuando se BID. La RTV 100 mg BID. coadministracin no se
recomienda su se recomienda a La coadministracin administra sin RTV. coadministracin no La recomienda a menos que
administracin menos que el beneficio no se recomienda a se recomienda a coadministracin el beneficio supere el
Voriconazol
conjunta a no ser que supere el riesgo. menos que el menos que el beneficio no se recomienda a riesgo. Se contraindica la
los beneficios superen beneficio supere el supere el riesgo. menos que el administracin de
los riesgos. riesgo. beneficio supere el voriconazol junto con
riesgo. RTV 400 mg BID, ya que
disminuye el ABC en
82%.
Anti micobacteriales
Disminuye de forma Disminuye de forma Disminuye de forma Disminuye de forma Disminuye el ABC de Disminuye los Disminuyen los niveles
considerable los considerable los considerable los considerable los LPV 75%. Se niveles de SQV con del IP. Se recomienda no
niveles del ATV. No niveles del DRV. No niveles del f-APV. niveles del IDV. No recomienda no o sin RTV. Los coadministrar.
Rifampicina
deben ser deben ser No deben ser deben ser coadministrar. Si el esquemas
coadministrados. coadministrados. coadministrados. coadministrados. beneficio supera al hiperreforzados
riesgo, se utilizan generan un riesgo
155
esquemas muy elevado de
hiperreforzados con hepatotoxicidad. Se
RTV 300 mg BID recomienda no
adicionales, pero coadministrar.
existe un alto riesgo de
hepatotoxicidad.
Aumenta el ABC de Aumenta el ABC de No cambie la dosis Los niveles de IDV Aumenta el ABC de Disminuye SQV El ABC de la rifabutina
rifabutina 2.5 veces. rifabutina. Reduzca la de FPV, disminuya disminuyen 32% y rifabutina. La pauta de 40% y aumenta los aumenta 2.9 veces.
Disminuir rifabutina dosis de rifabutina a la de rifabutina a rifabutina aumenta 2 150mg 3 veces por niveles de Disminuya la dosis de
150 mg cada tercer da 150 mg cada tercer da 150 mg cada tercer veces. Disminuya la semana result en rifabutina 4 veces. rifabutina a 150 mg cada
o 3 veces por semana. o 3 veces por semana. da o 3 veces por dosis de rifabutina a niveles inadecuados de Si coadministra tercer da o 3 veces por
semana. 150 mg cada tercer rifabutina llevando a utilice esquemas de semana.
da o 3 veces por resistencia de SQV/r e indique
Rifabutina semana y administre tuberculosis a rifabutina 150 mg
dosis estndar de rifamicinas. Se cada tercer da o 3
IDV reforzado. En recomienda veces por semana.
caso de IP no monitorear los niveles
reforzado, utilizar de rifabutina.
rifabutina
150mg/da o 300mg
3 veces por semana.
Aumenta los niveles El ABC de Puede aumentar el Los niveles de El ABC de Aumenta los Los niveles de TPV
de claritromicina 94%. claritromicina ABC de APV 18%. claritromicina claritromicina niveles de aumentan 66% y de
Puede prolongar el aumenta 57%. Ajuste Ajuste de acuerdo aumentan 53%. aumenta 77%. Ajuste claritromicina 45% claritromicina 19%. No
segmento QT. la dosis de con la funcin renal Ajuste de acuerdo la dosis de y SQV 177%. se requiere ajuste en
Reduzca la dosis de claritromicina de con la funcin renal. claritromicina de Ajuste de acuerdo personas con funcin
claritromicina 50% o acuerdo con la acuerdo con la con la funcin renal renal normal. Reduzca la
tx alterno recomendacin para recomendacin para dosis indicada de
Claritromicina (azitromicina). insuficiencia renal insuficiencia renal claritromicina al 50%
moderada a grave. moderada a grave. con DepCr 30-60
ml/min y 75% con <30
ml/min.
156
Aumenta Los niveles de Aumenta los niveles Aumenta los niveles Los niveles de Disminuye los La Cmx y el ABC del
etinilestradiol 48% y estinilestradiol pueden de etinilestradiol y de etinilestradiol etinilestradiol niveles de etinilestradiol
el ABC de la disminuir con RTV. noretindrona, 24% y noretindrona disminuyen 42%. etinilestradiol; disminuyen aprox. 50%.
noretindrona 110%. Utilice mtodos disminuye los de 26%. No coadministre, utilizar mtodos Utilice mtodos
Los AO no deben alternativos. APV 20%. No requiere ajustar utilice mtodos alternativos o alternativos o
contener ms de No coadministre, la dosis. alternativos. adicionales. adicionales.
30mcg de utilice mtodos En presencia de
etinilestradiol y no se alternativos. ritonavir, utilizar
han hecho estudios mtodos alternativos
Estrgenos y
con <25mcg. o adicionales.
Progestgenos
Recomendacin:
utilice la menor dosis
efectiva o mtodos
alternativos.
En presencia de
ritonavir deben
contener por lo menos
35 mcg de etinil
estradiol
Anticonvulsivantes
Puede disminuir ATV Aumentan los niveles Puede disminuir Carbamazepina Los niveles de Pueden disminuir No hay informacin.
en forma sustancial. de Carbamazepina sin ATV en forma disminuye el ABC carbamazepina drsticamente los Considere tratamientos
Monitorear los niveles cambios de DRV. sustancial. del IDV. Considere aumentan con RTV, niveles de SQV. alternativos, monitorear
de anticonvulsivante y Monitorear los niveles Monitorear los la prescripcin de use con precaucin. Considere los niveles de los
la respuesta virolgica. de anticonvulsivante. niveles de drogas alternativas, Monitorear los tratamientos anticonvulsivantes y del
Considere frmacos anticonvulsivante y monitorear al IDV o anticonvulsivantes. La alternativos, TPV.
alternativos y reforzar la respuesta utilice con RTV. combinacin con monitorear SQV y
Carbamazepina
con RTV. virolgica. fenitona reduce los anticonvulsivantes.
Fenobarbital
Considere frmacos niveles de LPV, RTV y
Fenitona
alternativos y fenitona. No
reforzar con RTV. coadministrar
No se recomienda carbamazepina,
ajuste de dosis en fenitona o
pautas de FPV/r. fenobarbital en pautas
de LPV/r de una sola
toma diaria.
157
Posible reduccin de
los niveles de cido
valproico y aumento
del ABC 75% de
cido valproico LPV/r. Monitorear los
niveles y respuesta de
cido valproico, as
como toxicidad de
LPV/r.
Disminuye el ABC de
lamotrigina. LPV sin
cambios. Titular dosis
de lamotrigina de
Lamotrigina
acuerdo con el efecto.
Interaccin similar es
posible con otros IP
reforzados.
No hay cambios en los No hay datos, sin Con el APV, los No hay cambios en Disminuye el ABC de Disminuye el ABC No hay informacin, es
niveles de metadona o embargo el RTV es un niveles de los niveles de Metadona 53%. Vigile de metadona 19%. posible que sea necesario
ATV. En presencia de inductor conocido de la metadona metadona con IDV datos de sndrome de No se requiere ajustar la dosis de
ATV/r disminuyen los metadona. Vigile datos disminuyen 13%, y no reforzado. En supresin e ajustar la dosis por metadona para reducir el
niveles de metadona. de sndrome de la Cmin de APV presencia de RTV incremente la dosis de lo general, pero riesgo de sndrome de
Aumentar la dosis de supresin e incremente 25%. Monitoree los ajustar la dosis de metadona si es habr que ajustar supresin.
Metadona metadona de ser la dosis de metadona si niveles de metadona de ser necesario. metadona de ser
necesario. es necesario. metadona, si es necesario. necesario.
posible, y ajuste las
dosis de ser
necesario para
evitar el sndrome
de abstinencia.
Alprazolam, Es posible el aumento de los niveles de las benzodiacepinas. RTV en pautas de 200 mg BID por 2 das, aumenta la vida media de alprazolam en un 200% y el ABC
diazepam 248%. Considerar otras benzodiacepinas como lorazepam, oxazepam o temazepam.
Lorazepam,
oxazepam No hay mayores datos, pero el metabolismo de estas benzodiacepinas no utiliza la va CYP450, lo que disminuye las posibles interacciones con los IP.
temazepam
158
Agentes hipolipemiantes
Aumenta de forma La respuesta a la El ABC de Puede aumentar los El ABC de la Los niveles de Los niveles de
considerable la atorvastatina con dosis atorvastatina niveles de atorvastatina aumenta atorvastatina atorvastatina aumentan 9
concentracin de de 10 mg aumenta 150%. atorvastatina. 5.88 veces. Utilice la aumentan 450% veces. Utilice la menor
atorvastatina. Utilice QD+DRV/RTV es Utilice dosis bajas y Utilice la dosis baja menor dosis de con SQV/RTV. dosis de atorvastatina y
Atorvastatina dosis bajas y vigile semejante a la de 40 vigile efectos y vigile efectos atorvastatina y vigile vigile estrechamente.
efectos adversos. mg QD sola. Utilice la adversos. adversos. estrechamente.
menor dosis de
atorvastatina y vigile
estrechamente.
Se incrementan de Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de
forma considerable los forma considerable los forma considerable forma considerable forma considerable los forma considerable forma considerable los
Simvastatina niveles de estatina. Se niveles de estatinas. Se los niveles de la los niveles de la niveles de la estatina. los niveles de estas niveles de estas estatinas.
Lovastatina contraindica la contraindica la estatina. Se estatina. Se Se contraindica la estatinas. Se Se contraindica la
coadministracin. coadministracin. contraindica la contraindica la coadministracin contraindica la coadministracin.
coadministracin. coadministracin. coadministracin
No hay datos Aumenta el ABC de la No hay datos. No hay datos. Aumenta el ABC de la 50% los niveles de No hay informacin.
estatina 81%. Utilice la pravastatina 33%, no pravastatina cuando
menor dosis de es necesario ajustar la se administra
pravastatina y vigile dosis. SQV/r. No se
Pravastatina
estrechamente. requiere ajuste de la
dosis, a menos que
se decida por
respuesta lipdica.
Aumenta el ABC de Puede aumentar los No hay cambios Puede aumentar los Rosuvastatina Puede aumentar los Rosuvastatina aumenta
rosuvastatina 213%. niveles de significativos y no niveles de aumenta su ABC niveles de su ABC 26%. Iniciar con
Iniciar con las dosis rosuvastatina. Iniciar requiere ajuste de rosuvastatina. 108%. Iniciar con las rosuvastatina. las dosis ms bajas o
ms bajas o utilizar con las dosis ms bajas dosis. Iniciar con las dosis dosis ms bajas o Iniciar con las dosis utilizar otros frmacos.
Rosuvastatina
otros frmacos. y monitorear o utilizar ms bajas y utilizar otros ms bajas y
otros frmacos. monitorear o frmacos. monitorear o
utilizar otros utilizar otros
frmacos. frmacos.
Medicamentos para la disfuncin erctil
Puede aumentar los El ABC de una dosis de El ABC de sildenafil Aumenta 3 veces el Aumenta el ABC del El ABC de sildenafil La coadministracin
Sildenafil niveles de sildenafil. sildenafil de 25 mg con aumenta de 2 a 11 ABC de sildenafil. sildenafil 11 veces. aumenta 2 veces. No podra incrementar de
Inicie con dosis de 25 DRV/r fue similar a veces con APV. Inicie con dosis de exceda 25 mg c/48h forma considerable el
una dosis de 100 mg Inicie con dosis de 25 mg c/48 h y ABC de sildenafil. No
159
mg c/48 h y vigile sin los ARV. No exceda 25 mg c/48 h y vigile efectos No exceda 25 mg y vigile efectos exceda 25 mg c/48h y
efectos adversos. una dosis de 25 mg vigile efectos adversos. c/48 h y vigile adversos. vigile efectos adversos.
Se contraindica el uso c/48 h y monitorear adversos. Se contraindica el efectos adversos. Se contraindica el Se contraindica el uso de
de sildenafil para el efectos adversos. Se Se contraindica el uso de sildenafil Se contraindica el uso uso de sildenafil para sildenafil para el
tratamiento de la contraindica su uso uso de sildenafil para el tratamiento de sildenafil para el el tratamiento de la tratamiento de la
hipertensin arterial para el tratamiento de para el tratamiento de la hipertensin tratamiento de la hipertensin arterial hipertensin arterial
pulmonar. la HTA pulmonar. de la hipertensin arterial pulmonar. hipertensin arterial pulmonar. pulmonar.
arterial pulmonar. pulmonar.
Aumento considerable No existe informacin, No hay datos, pero La administracin Aumenta el ABC del La administracin La administracin
de ABC y vida media pero la administracin FPV puede concomitante puede tadalafil 124%. No concomitante puede concomitante puede
para el tadalafil. Inicie
concomitante puede aumentar de forma asociarse a exceda una dosis de asociarse a asociarse a elevaciones
con dosis de 5 mg y no asociarse a elevaciones considerable el ABC considerable en el 10 mg c/72 h. considerable en el considerables en el ABC
Tadalafil exceda los 10 mg c/72 considerables en el y vida media del ABC de tadalafil y ABC de tadalafil y su de tadalafil y su vida
h. ABC de tadalafil y su Tadalafil. Inicie con su vida media. No vida media. No media. No exceda una
vida media. No exceda dosis de 5 mg y no exceda una dosis de exceda una dosis de dosis de 10 mg c/72h.
una dosis de 10 mg exceda los 10 mg 10 mg c/72 h. 10 mg c/72 h.
c/72 h. c/72 h.
No hay datos, pero No existe informacin, No hay datos, pero ABC de vardenafil Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de
podra aumentar de pero la administracin podra aumentar de 16 veces y las forma considerable el forma considerable forma considerable el
forma considerable el concomitante puede forma considerable concentraciones de ABC de vardenafil. el ABC de ABC de vardenafil. Inicie
ABC de vardenafil. asociarse a elevaciones el ABC de IDV no reforzados Inicie con dosis de vardenafil. Inicie con con dosis de 2.5mg y no
Inicie con dosis de considerables en el vardenafil. Inicie 30%. Considere 2.5mg y no exceda dosis de 2.5mg y no exceda una dosis nica
2.5mg y no exceda ABC de vardenafil. No con dosis de 2.5mg frmacos una dosis nica c/72 exceda una dosis 72 h.
Vardenafil una dosis nica c/72 h exceda una dosis de 2.5 y no exceda una alternativos, h. nica c/72 h.
si el paciente recibe mg c/72 h. dosis nica c/72 h sildenafil, o inicie
RTV. si el paciente recibe con dosis de 2.5mg
RTV. y no exceda 1 dosis
nica c/72h si el
paciente recibe
RTV.
Miscelaneos
Los anticidos disminuyen la El ABC de la Los anticidos El jugo de toronja Los niveles de La dexametasona Reduce la
absorcin de ATV. Separe paroxetina y reducen el ABC reduce los niveles lopinavir/ritonavir disminuye los concentracin de
administracin 2h antes o 1h despus sertralina de APV 30%. de IDV 26%. no se alteran niveles de SQV. abacavir de 35 a 44%.
de los anticidos. disminuyen 39 y Separe la Monitorear la cuando se El jugo de toronja La concentracin de
Los bloqueadores h2 disminuyen las 49%, administracin. respuesta coadministra con aumenta los zidovudina disminuye
concentraciones de ATV. No respectivamente. Los Evale la virolgica. niveles de SQV. 31-43%.
160
coadministre sin RTV y separe las pacientes que inician respuesta viral y Ms de 1 g/da de omeprazol o La loperamida
dosis por 10-12 h. con DRV/r deben ser administre con vitamina C reduce ranitidina. disminuye 51% y la
Los inhibidores de la bomba de evaluados RTV. el ABC de IDV Disminuye el ABC Cmin de TPV 26%
protones reducen los niveles del ATV estrechamente de los Es omeprazol no 14% y la Cmin de bupropin 57%. cuando se
y no se deben coadministrar en efectos afecta las 32%. Monitorear Ajustarlo de coadministran.
pacientes experimentados a IP. En antidepresivos. concentraciones la respuesta acuerdo con la Con anticidos TPV
pacientes nave no debe exceder la Los niveles de DRV de APV. virolgica. respuesta clnica. disminuye 30%. TPV
dosis equivalente de 20 mg/da no se alteran cuando Paroxetina El ABC de Aumentan los debe ser administrado
omeprazol y deben administrarse al se coadministra con disminuye ABC amlodipino niveles de 2 h antes o una h
menos 12 h antes de ATV/r omeprazol o 55%. Monitorear aumenta 90%, Bosentan 48 veces despus de estos
ATV aumenta el ABC de diltiazem ranitidina, pero de cerca la vigile al da 4 y 5 veces al agentes. Disminuyen
125%. Reduzca la dosis de ste disminuyen los de respuesta estrechamente. da 10. las concentraciones de
frmaco al 50% y monitorear con omeprazol. antidepresiva y omeprazol y puede
EKG (misma recomendacin con titular la dosis de necesitarse un
otros calcio antagonistas). acuerdo con la aumento en la dosis.
ATV puede interferir con los respuesta clnica. Dosis de fluconazol
metabolitos del irinotecan, evite la >200 mg/da no se
coadministracin recomiendan con TPV.
Las cpsulas de TPV
contienen alcohol,
evite el uso de
metronidazol o
disulfiram.
Disminuye ABC de
bupropin 46%.
Ajustar de acuerdo con
la respuesta clnica.
Bosentan: En personas con RTV por ms de 10 das, iniciar Bosentan con 62.5mg una vez al da o cada tercer da. En personas que reciben Bosentan y que requieran RTV, descontinuar Bosentan 36 horas antes del
inicio de RTV y reiniciarlo 10 das despus de haber iniciado RTV a la dosis de 62.5mg una vez al da o cada tercer da. Digoxina: Aumentan los niveles de digoxina en presencia de RTV. Monitorear sus niveles y disminuir
la dosis de ser necesario. Salmeterol: Aumentan los niveles de salmeterol en presencia de RTV. Se recomienda no coadministrar. Dexametasona: Es posible que disminuyan los niveles de los IP. ATV: atazanavir; DRV:
darunavir; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir
161
Tabla VII-H. Interacciones medicamentosas relevantes con los Inhibidores de Integrasa
Raltegravir Elvitegravir/cobicistat Dolutegravir
Anticidos
Anticidos que No administrar Separar su administracin mnimo 2 h. Administrar 2 h antes o 6 h despus.
contienen
aluminio o
magnesio
Anticoagulantes y antiplaquetarios
Dabigatran No requiere ajuste. Evitar coadministrar con Cr >50 mL/min. No requiere ajuste.
Rivaroxaban No requiere ajuste. No coadministrar. No requiere ajuste.
Warfarina No requiere ajuste. Monitorizar INR. No requiere ajuste.
Anticovulsivantes
Carbamazepina
Fenobarbital Considerar anticonvulsivante alternativo. Considerar anticonvulsivante alternativo. Considerar anticonvulsivante alternativo.
Fenitoina
Etosuximida No requiere ajuste. Monitorizar toxicidad por etosuximida. No requiere ajuste.
Antidepresivos/antipsicticos
Bupropion No requiere ajuste. Basar dosis de bupropin en respuesta clnica. No requiere ajuste.
Iniciar quetiapina en la dosis ms baja e incrementar
Quetiapina No requiere ajuste. No requiere ajuste.
vigilando efectos adversos.
(ISRS)
Citalopram
Escitalopram Iniciar ISRS con la dosis ms baja e incrementar con
No requiere ajuste. No requiere ajuste.
Fluoxetina cuidado bajo respuesta.
Paroxetina
Sertralina
Amitriptilina
Desipramina Iniciar con la dosis ms baja e incrementar con cuidado
Imipramina bajo respuesta.
Nortriptilina
Antifngicos
Itraconazol
Consultar ajuste de dosis (no se recomienda >200
mg/da de itraconazol).
Posaconazol No requiere ajuste. Monitorizar concentraciones de posaconazol. No requiere ajuste.

Monitorizar niveles de voriconazol (ajuste de dosis si se
Voriconazol No requiere ajuste. No requiere ajuste.
requiere).
162
Antimicobacterias
Claritromicina No requiere ajuste. No se recomienda con Cr <50 mL/min. No requiere ajuste.
Rifabutina No requiere ajuste. No coadministrar. No requiere ajuste.
RAL 800 mg dos veces al da. No hay
evidencia que una dosis menor
(convencional) sea no inferior que la
Rifampicina No coadministrar. DTG 50 mg dos veces al da en lugar de una vez al da.
duplicada.
Monitorizar respuesta. Considerar uso de
rifabutina.
Rifapentina No coadministrar. No coadministrar. No coadministrar.
Antiarrtmicos
Amiodarona
Digoxina
Disopiramida
No requiere ajuste. Monitorizar de cerca. Usar con precaucin. No requiere ajuste.
Dronedarona
Propafenona
Quinidina
Dofetilida No requiere ajuste. No requiere ajuste. No coadministrar.
Bloqueadores beta
Ajustar dosis de bloqueadores beta basado en respuesta
Metoprolol
No requiere ajuste. clnica (considerar atenolol o labetalol que no se No requiere ajuste
Timolol
metabolizan por las enzimas CYP450).
Bloqueadores de canales de calcio
Amlodipino
Administrar con precaucin (monitorizar eficacia y
Nifedipino No requiere ajuste. No requiere ajuste.
toxicidad).
Diltiazem
Corticoesteroides
Monitorizar respuesta viral.
Dexametasona
No requiere ajuste. Usar con precaucin. Considerar corticoesteroide No requiere ajuste.
(sistmico)
alternativo.
Considerar alternativa (riesgo de insuficiencia adrenal
Fluticasona No requiere ajuste. No requiere ajuste.
y sndrome de Cushing).
Metilprednisolon
a No coadministrar (riesgo de insuficiencia adrenal y
Prednisolona sndrome de Cushing).
Triamcinolona
163
Antivirales de accin especfica contra VHC
Boceprevir
No requiere ajuste. No coadministrar. No requiere ajuste.
daclatasvir
Dasabuvir+
Ombitasvir/parit No requiere ajuste. No coadministrar. No coadministrar.
aprevir/r
Ledipasvir/Sofosb
uvir
Simeprevir No requiere ajuste. No coadministrar. No requiere ajuste.
Sofosbuvir No requiere ajuste. No requiere ajuste. No requiere ajuste.
Anticonceptivos hormonales
Anticonceptivos
No requiere ajuste. No requiere ajuste. No requiere ajuste.
hormonales
No se conoce su efecto en el incremento del
Norgestimato/Eti
No requiere ajuste. progestgeno (puede incluir resistencia a la insulina, No requiere ajuste.
nilestradiol
dislipidemia, acn y trombosis venosa).
Inhibidores dela HMG-CoA reductasa
Atorvastatina No requiere ajuste. Usar la dosis ms baja posible. No requiere ajuste.
Lovastatina No requiere ajuste. No coadministrar. No requiere ajuste.
Pravastatina No requiere ajuste. No existe recomendacin. No requiere ajuste.
Rosuvastatina No requiere ajuste. Usar la dosis ms baja posible. No requiere ajuste.
Simvastatina
Fibratos
Ezetimiba
Inmunosupresores
Iniciar con dosis ajustada del agente inmunosupresor
Ciclosporina
No requiere ajuste. por su posible aumento de concentracin y monitorizar No requiere ajuste.
Tacrolimus
toxicidad.
Narcticos/tratamiento para dependencia a opioides (consultar la Gua de manejo de metadona)
No requiere ajuste. Se recomienda monitorizar
Buprenorfina No requiere ajuste. No requiere ajuste.
clnicamente.
No requiere ajuste. Monitorizar para retirar opioides e
incrementar dosis de metadona como se indica
Metadona No requiere ajuste. No requiere ajuste.
clnicamente).
164
Neurolpticos
Perfenazina
Iniciar neurolptico en una dosis baja. Puede ser
Risperidona No requiere ajuste. No requiere ajuste.
necesario disminuir la dosis.
Tioridazina
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Avanafil No requiere ajuste. No coadministrar. No requiere ajuste.
Para disfuncin erctil iniciar con sildenafil 25 mg/48
hrs y monitorizar efectos adversos.
Sildenafil No requiere ajuste. No requiere ajuste.
Se contraindica en el tratamiento de hipertensin
arterial pulmonar.
Para el tratamiento de la disfuncin erctil iniciar con 5
mg de tadalafil y no exceder dosis nica de 10 mg cada
72 hrs.
Para el tratamiento de la hipertensin arterial
pulmonar en pacientes con >7 das con
Tadalafil No requiere ajuste. EVG/Cobicistat iniciar con 20 mg de tadalafil una vez No requiere ajuste.
al da e incrementar a 40 mg al da a tolerancia.
En pacientes con tadalafil que requieren
EVG/Cobicistat suspender tadalafil 24 hrs antes de
iniciar el antirretroviral con 20 mg una vez al da e
incrementar a 40 mg una vez al da a tolerancia.
Iniciar con 2.5 mg de vardenafil cada 72 hrs y
Vardenafil No requiere ajuste. No requiere ajuste.
monitorizar efectos adversos.
Sedantes/hipnticos
Clonazepam
Diazepam Iniciar con dosis bajas de benzodiacepinas y
Estazolam monitorizar. Puede ser necesario disminuir la dosis.
Flurazepam
Midazolam
Triazolam
Suvorexant No requiere ajuste No coadministrar. No requiere ajuste.
Iniciar zolpidem a dosis baja. Puede requerir disminuir
Zolpidem No requiere ajuste. No requiere ajuste.
la dosis.
Otros
No coadministrar en pacientes con dao heptico o
Colchicina No requiere ajuste. No requiere ajuste.
renal.
165
Para ataque de gota: 0.6 mg de colchicina en una dosis,
seguida de 0.3 mg una hora despus. No repetir la dosis
al menos 3 das.
Para profilaxis del ataque de gota: si la dosis original
fue de 0.6 mg disminuir a 0.3 mg una vez al da. Si el
rgimen fue 0.6 mg una vez al da, disminuir a 0.3 mg
cualquier otro da.
Para el tratamiento de la fiebre mediterrnea familiar:
no exceder 0.6 mg de colchicina o 0.3 mg de colchicina
una vez al da.
Dosis mxima de metformina 1 gr.
Iniciar con dosis baja de metformina hasta alcanzar
meta glucmica y minimizar los efectos
Metformina No requiere ajuste. No requiere ajuste.
gastrointestinales.
Al iniciar DTG en pacientes con metformina, estos
pueden requerir ajuste de la dosis.
Suplementos con
cationes
Administrar al menos 2 horas antes o al menos 6 horas
polivalentes (Mg,
Administrar al menos 2 horas antes o al Administrar al menos 2 horas antes o al menos 6 horas despus de los suplementos.
Al, Fe, Ca, Zn,
menos 6 horas despus de los suplementos. despus de los suplementos. DTG y suplementos que contienen Ca o Fe se pueden
incluyendo
tomar con los alimentos simultneamente.
multivitamnicos
con minerales)
No coadministrar (riesgo potencial de eventos
Salmeterol No requiere ajuste. No requiere ajuste.
cardiovasculares).
RAL: raltegravir; EVG: elvitegravir; DTG: dolutegravir; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
166
Tabla VII-J. Interacciones de los IP con otros ARV
ATV FPV IDV LPV/r RTV SQV TPV DRV
Aumenta Cmin No ATV 238% con 100 ATZ/RTV 300/100 Datos Dosis: ATV 300 mg una
de FPV 283%. coadministrar. mg RTV mg qd. insuficientes vez al da + DRV 600
ATV Datos Riesgo aditivo Dosis: ATV 300 mg una para indicar BID + RTV 100 mg
insuficientes para de en vez al da + LPV/r dosis. BID.
indicar dosis. bilirrubinas. 400/100 BID.
Disminuye Cmin No deben f-APV 400% con Datos Disminucin de
ATV 57%. coadministrarse porque 200 mg RTV insuficientes Cmin 55% de
Datos las dosis no han sido Dosis: FPV 1,400 para indicar APV.
FPV insuficientes para establecidas. mg + RTV 100 dosis. No deben
indicar dosis. o200 mg una vez al coadministrarse.
da; o FPV 700 +
RTV 100 mg BID
No coadministrar. Dosis: no han IDV. IDV/r 800/100 u SQV 4-7 x. No deben ser
Riesgo aditivo de sido establecidas. Dosis: IDV 600 mg bid 800/200 bid No hay coadministrados
IDV en bilirrubinas. + LPV/r 400/100 BID recomendacin porque las dosis
en cuanto al no han sido
ajuste de dosis. establecidas.
ATV 238% con No deben IDV. Ajustar Coformulado. SQV. Ajustar ABC y Cmin de No deben
RTV 100 mg. coadministrarse IDV 600 mg SQV 1,000 mg LPV coadministrarse porque
Dosis: ATV 300 porque las dosis BID. bid + LPV/r disminuyen las dosis no han sido
mg una vez al da no han sido 400/100 mg 55% y 70%. No establecidas.
LPV/r + LPV/r 400/100 establecidas. BID. deben
BID. coadministrarse
porque las dosis
no han sido
establecidas.
ATV/r 300/100 FPV IDV/r 800/100 Coformulado. SQV/RTV Incrementa 11 DRV 600 mg + RTV
mg qd. incrementa o 800/200 mg 1000/100 mg veces la ABC 100 mg BID.
400% con 200 BID. bid. del TPV
mg RTV. Dosis: TPV 500
Dosis: FPV 1400 mg + RTV 200
RTV
mg + RTV 100 o mg BID.
200 mg una vez
al da; o FPV 700
+ RTV 100 mg
BID.
167
Tabla VII-J. Interacciones de los IP con otros ARV
ATV FPV IDV LPV/r RTV SQV TPV DRV
Datos son Datos SQV 4-7x. SQV. SQV 1,000 mg SQV/RTV Disminuye ABC No deben
insuficientes para insuficientes para Datos son bid + LPV/r 400/100 1,000/100 mg bid. y Cmin de SQV coadministrarse porque
indicar dosis. indicar dosis. insuficientes mg BID. 76% y 82%. las dosis no han sido
para indicar No deben establecidas
SQV
dosis. coadministrarse
porque las dosis
no han sido
establecidas.
ATV 74%. FPV 74%. IDV 31%. LPV 40%. Ajuste: No requiere ajuste. SQV 62%. Disminucin no Disminuyen los niveles
Ajuste: EFV Ajuste: EFV Ajuste: LPV/r 533/133 mg bid Ajuste: significativa de de DRV y aumentan los
estndar; ATV/r estndar; FPV/r IDV/RTV en solucin oral o SQV/RTV niveles de TPV. de EFV. Su significancia
EFV
300/100 mg qd 1,400/300 mg 800/100-200 600/200 mg BID en 1,000/100 mg Utilizar dosis clnica es desconocida.
con alimentos. qd o 700/100 mg bid, EFV tabletas, EFV dosis bid. habituales. Utilizar dosis habituales.
mg bid. dosis habitual. habitual.
Con ATV/r FPV/r 700/100 IDV 28%. LPV 53%. Ajuste: Dosis habitual. Disminuye ABC y Cmin de Aumentan los niveles de
300/100 qd, BID + NVP a Ajuste: LPV/r 533/133 mg bid SQV en 38%. TPV ambos. Utilizar dosis
disminuye el ABC dosis habituales. IDV/RTV en solucin oral o Dosis: SQV/r disminuyen 9% habituales.
de ATV 42% y 800/100-200 500/125 mg BID en 1,000/100 mg y 12%, sin
NVP
NVP aumenta mg bid. NVP tabletas, NVP habitual. bid, NVP cambios
25%. dosis habitual. habitual. significativos en
No deben NVP. Utilizar
coadministrarse dosis habituales.
Aumentan los Aumenta el ABC Disminuyen los Disminuyen los niveles Disminuye el ETV disminuye DRV sin cambios y
niveles de ETV y de APV 69%. No niveles de IDV. de ETV 30-45% ABC de ETV su ABC 76% y disminucin de los
disminuyen los de deben No deben comparable a la 33% TPV aumenta niveles de ETV. A pesar
ATV. coadministrarse. coadministrarse. disminucin con comparable a la 18%. No deben de esto, la eficacia y
ETV No deben DRV/r. Utilizar dosis disminucin coadministrarse. seguridad de la
coadministrarse. habituales. con DRV/r. combinacin ha sido
Utilizar dosis establecida en ensayos
habituales. clnicos. Utilizar dosis
habituales.
ATV. Ajuste Disminuye LPV 15% y Aumenta ABC de TDF
ATV/r 300/100 aumenta TDF 34%. Se 22%. Se desconoce la
TDF
mg qd + TDF 300 desconoce la significancia clnica.
mg qd. significancia clnica.
ATV: atazanavir; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir; RTV: ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir; DRV: darunavir; EFV: Efavirenz; NVP:
nevirapina; ETV: etravirina; TDF: tenofovir.
168
Tabla VII-J. Interacciones de Maraviroc con otros medicamentos ARV
Niveles: Con ATV sin ritonavir, MVC ABC 3.6v. Con ATV/r ABC
ATV 5v.
Dosificacin: Con ATV o ATV/r, 150 mg c/12 h.
Niveles: Con DRV/r, MVC ABC 4v.
DRV
Dosificacin: 150 mg c/12 h.
Niveles: se desconocen, probablemente concentraciones de MVC.
DLV
Niveles: MVC ABC 45%.
EFV
EFV+ Niveles: MVC ABC 2.5-5 v.
LPV/r o SQV/r Dosificacin: 150 mg c/12 h.
Niveles: MVC ABC 53%, Cmx 60%.
ETV
Niveles: MVC ABC 210 %, Cmx 77%.
ETV+DRV/r
Niveles: Se desconocen, probablemente concentraciones de MVC.
FPV
Niveles: Se desconocen, probablemente concentraciones de MVC.
IDV
Niveles: MVC ABC 4v.
LPV/r
Niveles: Se desconocen, posiblemente concentraciones de MVC.
NFV
Niveles: no hay cambios significativos.
NVP Dosificacin: -300 mg c/12 h en ausencia de IP.
-150 mg c/12 h si se usan IP (con excepcin de TPV/r).
Niveles: Con RTV 100 mg c/12 h, MVC ABC 2.6v.
RTV
Niveles: Con SQV/r, MVC ABC 9.8v.
SQV
Niveles: Con TPV/r no hay cambios significativos.
TPV
ATV: atazanavir; DRV: darunavir; DLV: delavirdina; EFV: Efavirenz; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir;
SQV: saquinavir; ETV: etravirina; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; NFV: nelfinavir; NVP: nevirapina; RTV:
ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir.
169
Tabla VII-K. Interacciones medicamentosas de Maraviroc y Raltegravir con otros
frmacos
Maraviroc
Frmaco Efecto en la concentracin de
acompaante MVC o en frmaco Recomendacin de dosis
acompaante
Antifngicos
Fluconazol
No hay datos
Posaconazol
No hay datos
Itraconazol MVC: 150 mg c/12 h.
Posiblemente niveles de MVC
Ketoconazol MVC ABC 5v. MVC: 150 mg c/12 h.
No hay datos Considerar reduccin de MVC a 150 mg
Voriconazol
Posiblemente niveles de MVC c/12 h.
Anticonvulsivantes
Carbamacepina Si no es usado con un potente inhibidor de
No hay datos
Fenobarbital la CYP3A: MVC 600 mg c/12 h, o bien,
Fenitona usar un anticonvulsivante alternativo.
Antifmicos
No hay datos
Claritromicina MVC: 150 mg c/12 h.
Si no es usado con un potente inductor o
No hay datos inhibidor de la CYP3A: MVC 300 mg c/12
Rifabutina
Posiblemente niveles de MVC h. Si es usado con un potente inhibidor de la
CYP3A: MVC 150 mg c/12 h.
Si no es usado con un potente inhibidor de
la CYP3A: MVC 600 mg c/12 h. Si es
Rifampicina MVC ABC 64%
usado con un potente inhibidor: 300 mg
c/12 h.
Herbolarios
Hierba de San No hay datos
No se recomienda su coadministracin
Juan Posiblemente niveles de MVC
Anticonceptivos
No hay efecto significativo Es seguro usar en combinacin
orales
Raltegravir
Frmaco Efecto en la concentracin de
acompaante RAL o en frmaco Recomendacin de dosis
acompaante
Antifmicos
Se desconoce la significancia clnica.
Considerar el uso de Rifabutina como
Rifampicina RAL ABC 40%, Cmn 61%.
alternativa. Si se usa Rifampicina,
monitorear la eficacia del ARV.
170
ABREVIATURAS
FRMACOS ANTIRRETROVIRALES (ARV)
Inhibidores Nuclesido de la Transcriptasa
3TC Lamivudina INTR Reversa
Inhibidor No Nuclesido de la Transcriptasa
ABC Abacavir INNTR Reversa
IP/r Inhibidores de Proteasa Inversa Potenciados
ATV Atazanavir
con Ritonavir
COBI Cobicistat IP Inhibidores de la Proteasa
d4T Estavudina LVP Lopinavir
ddI Didanosina MVC Maraviroc
DRV Darunavir NVP Nevirapina
DTG Dolutegravir RAL Raltegravir
EFV Efavirenz RPV Rilpivirina
ENF Enfuvirtida RTV Ritonavir (usado como potenciador = /r)
ETV Etravirina SQV Saquinavir
EVG Elvitegravir TAR Tratamiento Antirretroviral
FPV Fosamprenavir TDF Tenofovir
FTC Emtricitabina ZDV Zidovudina
IDV Indinavir ZDV Zidovudina
OTRAS
ALP Fosfatasa Alcalina (siglas en ingls) MAC Mycobacterium avium complex
ALT Alanina-aminotransferasa P Fosforo (siglas en ingls)
AST Aspartato-aminotransferasa PCP Pneumocystis Jirovecii
BH Biometra Hemtica PFH Pruebas de la Funcin Heptica
C HDL Colesterol Alta Densidad (siglas en ingls) PPD Derivado Proteico Purificado (sigla en ingls)
C LDL Colesterol Baja Densidad (siglas en ingls) PPE Profilaxis Postexposicin
Ca Calcio PVV Personas que Viven con VIH
CMV Citomegalovirus QS Qumica Sangunea
CT Colesterol Total RN Recin Nacido
CV Carga Viral (ARN-VIH) Rx Radiografa
DFH Fenitoina SDG Semanas de Gestacin
DLP Dislipidemia Sida Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
DM Diabetes Mellitus SNC Sistema Nervioso Central
ECV Enfermedad Cardiovascular TFG Tasa del Filtrado Glomerular
ERC Enfermedad Renal Crnica TG Triglicridos
Herramienta para la evaluacin del riesgo de
FRAX fractura
TMP/SMZ Trimetroprima/sulfametoxazol
HbA1C Hemoglobina Glucosilada TS Trabajador/a de la Salud

Hombres que tienen relaciones sexuales con
HSH hombres
VHB Virus de la Hepatitis B
Ensayo de Liberacin de Interfern-(siglas
IGRA en ingls)
VHC Virus de la Hepatitis C
IMC ndice de Masa Corporal VHS Virus Herpes Simple

IO Infecciones Oportunistas VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
ITS Infecciones de Transmisin Sexual VO Va Oral
IV Intravenoso VPH Virus del Papiloma Humano
LCR Lquido Cefalorraqudeo VVZ Virus de Varicela Zster
Frmula abreviada de modificacin de dieta
MDRD en nefropata
171
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Intereses de Declaraciones pblicas y
Empleo y consultora Apoyo a la investigacin Propiedad intelectual
inversin posiciones
Empleo Consultora Apoyo a la Apoyo no Acciones, Intereses Patentes, Propiedad de Opinin Oficina o cargo
Conflictos y plan de
Nombre investigacin monetario bonos, comerciales marcas o conocimiento experta o para representar Informacin Productos
manejo
opciones derechos sobre una testimonio para los intereses adicional de tabaco
sobre de autor sustancia, una entidad relativos al tema
acciones tecnologa o comercial u de la reunin o
y valores proceso organizacin trabajo
0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Financiero significativo
Consultor de Beca de No financiero
MSD, viaje de significativo
Jaime Andrade
Stendhal, MSD, Participacin
Villanueva
Abvie, Stendhal, condicionada a la
Janssen Abvie, divulgacin de sus
Janssen intereses
Socorro Anzures 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Gutirrez
Consultor de Beca de Beca de Ponente de No financiero
Gilead investigacin viaje de Janssen significativo
Florentino Badial
de NIH Gilead y Participacin
Hernndez
Roche condicionada a la
divulgacin de sus
intereses
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 No financiero
Beca de significativo
Eduardo Becerril viaje de Participacin
Vargas MSD condicionada a la
divulgacin de sus
intereses
Sandra Beltrn Silva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Participacin Beca de No financiero
en el consejo viaje de significativo
asesor de Gilead Participacin
MSD, condicionada a la
Juan Calva Mercado
Janssen divulgacin de sus
Ponente de intereses
Bristol,
Stendhal y
GSK
Csar Carrasco Ayala 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Alberto Chaparro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Snchez
Rita Daz Ramos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Mauricio de la Roca 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 No financiero
Chiapas significativo
185
inversin posiciones
manejo
Beca de Participacin
viaje de condicionada a la
Bristol y divulgacin de sus
beca intereses
educativa
de Abbie
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Financiero no
Consultor de significativo
MSD Participacin
Adrin Flores Gaxiola
condicionada a la
divulgacin de sus
intereses
Eric Flores Ruiz 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Mario Juregui Chiu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Eddie Len Jurez 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Eugenia Lpez Uribe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Pedro Martnez Arce 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Financiero significativo
Beca de investigacin de Participacin
Dulce Morales Prez Bristol al empleador condicionada a la
(HIM Federico Gmez) divulgacin de sus
para investigacin intereses
Consultor de Testimonio Ponente de No financiero
Bristol, MSD, experto ante Bristol, MSD, significativo
Stendhal, COFEPRIS Stendhal, Exclusin parcial del
Juan Mosqueda Gmez
Janssen y para Bristol Janssen y proceso de toma de
Abbvie referente a Abbvie decisiones y votacin
ATV/cobi referente al ART en
conflicto.
Roco Muoz 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Hernndez
David Murillo y Garca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Consultor de Ponente de No financiero
Stendhal, Stendhal, significativo
Samuel Navarro
Janssen, Janssen, Participacin
lvarez
MSD y MSD y condicionada a la
Bristol Bristol divulgacin de sus
intereses
Jess Oaxaca Navarro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
186
inversin posiciones
manejo
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 Financiero no
Beca de Beca de Ponente de significativo
investigacin viaje de Stendhal y No financiero
de Bristol al Abbvie Abbvie significativo
Noris Pavia Ruz
empleador Participacin
(UNAM) condicionada a la
para divulgacin de sus
investigacin intereses
Luis Quiroz Castillo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Lorena Rodrguez 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Muoz
0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 Financiero no
Participacin Beca de Ponente de significativo
en el consejo viaje de Abbvie, No financiero
asesor de Stendhal Bristol, significativo
Leticia Prez Saleme
Bristol, MSD Stendhal y Participacin
y Roch. Janssen. condicionada a la
divulgacin de sus
intereses
Nohem Plazola 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Camacho
Participacin Participacin
como condicionada a la
consultor de divulgacin de sus
Luis Soto Ramrez Bristol, intereses
Abbvie,
Gilead,
GSK/Viiv,
MSD
Participacin Beca de Ponente de No financiero
como viaje de Abbvie, significativo
Yetlanezi Vargas consultor de MSD, Bristol, MSD, Participacin
Infante MSD Stendhal, Stendhal y condicionada a la
Bristol, Janssen divulgacin de sus
Janssen intereses
Guillermo Vzquez Ponente de Participacin
Rosales Abbvie, condicionada a la
Stendhal
187
inversin posiciones
manejo
divulgacin de sus
intereses
Patricia Volkow 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ninguno
Fernndez
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 No financiero
Ponente de significativo
Abbvie Participacin
Luis Xochihua Daz
condicionada a la
divulgacin de sus
intereses
Declaracin de conflictos de intereses:

Ninguno - declar ningn conflicto en la forma de declaracin de conflictos de intereses o al inicio del Grupo de trabajo en septiembre de 2016.
0 - declar ningn conflicto.
1 - declar conflicto en una declaracin pblica de transparencia
Planes de manejo:
Participacin condicionada: experto contina participando en la reunin y se da conocer pblicamente el inters del experto al comienzo de la reunin y en el informe de la reunin,
publicaciones relevantes o productos del trabajo.
Exclusin parcial: participacin limitada: (a) excluye al experto de la porcin de la reunin o trabajo en el que se ha identificado un conflicto de intereses y/o se excluye al experto de
participar en el proceso de toma de decisiones. El inters reportado ser pblicamente presentado a los otros participantes de la reunin y en el informe de la reunin, publicaciones
relevantes o productos del trabajo. La exclusin parcial fue cuidadosamente monitoreada durante la reunin.
Exclusin total: Experto fue excluido de la reunin en su conjunto.
188

G Arv2016 1

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Las modificaciones realizadas en la ltima revisin de la Gua y publicadas el 22 de

noviembre de 2016 se resaltan en amarillo en todo el texto y tablas del documento.

D.R. 2016 Censida

Cuidado editorial: Rosario Taracena y Marisol Valenzuela

Impreso y hecho en Mxico. Printed in Mexico

DR. PABLO ANTONIO KURI MORALES

DR. EDUARDO GONZLEZ PIER

LIC. MARCELA GUILLERMINA VELASCO GONZLEZ

DR. GUILLERMO MIGUEL RUIZ-PALACIOS Y SANTOS

LIC. MXIMO ALBERTO EVIA RAMREZ

LIC. FERNANDO GUTIRREZ DOMNGUEZ

LIC. ENRIQUE CARLOS EDUARDO BALP DAZ

DRA. PATRICIA ESTELA URIBE ZIGA

Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Dra. Patricia Estela Uribe Ziga

Mtro. Aurelio Nuo Mayer Dr. Malaquas Lpez Cervantes

COORDINADORES DE LOS COMITS DEL CONASIDA

Integrantes en el Grupo de Tratamiento en Nias y Nios

Representantes de la Sociedad Civll

Captulo 1. Evaluacin inicial ........................................................................................ 13

Captulo 2. Tratamiento antirretroviral en personas adultas .......................................... 20

Captulo 3. Tratamiento antirretroviral en nias, nios y adolescente .......................... 46

Captulo 4. Embarazo y VIH ......................................................................................... 63

Anexo I. Comorbilidades en la infeccin por VIH ......................................................... 76

Anexo II. Profilaxis Post Exposicin al VIH ................................................................... 84

Anexo III. Abordaje de otras infecciones en personas con VIH ...................................... 95

Anexo V. Coinfeccin con Hepatitis B y C .................................................................. 120

Anexo VI. Coinfeccin de VIH y tuberculosis.............................................................. 134

Anexo VII. Consideraciones especiales ........................................................................ 138

Bibliografa .................................................................................................................. 173

Declaracin de Intereses.............................................................................................. 186

Fuerza de la recomendacin Calidad de la evidencia para la recomendacin

Historia clnica: antecedentes

Tipo de drogas, tiempo. Solicitar

Conteo absoluto y porcentual de

Despus de 2 aos en TAR,

En TAR, con cargas virales

Realizar lo ms pronto posible y Realizar CD4 y repetir acorde a

Inicio de interfern y/o terapia

Decisiones reproductivas de la mujer que vive con VIH

Est considerando ahora la

Proporcionar el mtodo de Atencin en servicio y/o referencia a

Para mayor informacin sobre consejera de planificacin familiar y preconcepcional para

El VIH produce morbilidad y mortalidad por tres vas: 1) inmunodeficiencia; 2)

Tabla 5. Condiciones que llevan a considerar el "retraso en el inicio de la terapia

Tabla 6. Esquemas recomendados en personas adultas sin tratamiento previo

(AI) La probabilidad de respuesta viral satisfactoria pudiera ser

Trmino Definicin Observacin

CV por debajo del nivel de

El objetivo de un esquema de rescate a la falla del tratamiento inicial o de primera

Repita la carga viral 4 semanas tras haber documentado una ptima

la carga viral regresa a ser no cuantificable?

Contine sin Persiste Persiste

Se recomienda que en todas las fallas virolgicas se solicite genotipo convencional

IP reforzado con esquema

Situacin Recomendacin Comentarios

Infeccin crnica Acorde a factores de riesgo individuales y

Infeccin aguda Realizar(AII) Determinar transmisin de cepas resistentes.

Determinar transmisin de cepas resistentes,

2.7. Estrategias de cambio de medicamentos ARV en personas bajo control

Tabla 18. Principios para el cambio de esquema ARV

2.7.4. Tablas de cambios de medicamentos ms frecuentes en pacientes con carga

2.7.5. Consideraciones sobre inhibidores de proteasa reforzados