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SHOCK SEPTICO

El choque sptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe

hipotensin prolongada por cierto perodo, generalmente dos horas o ms, causada
por una disminucin de la perfusin tisular y el suministro de oxgeno como
consecuencia de una infeccin y la sepsis que de ella resulta, aunque el
microorganismo causal est localizado por todo el cuerpo de manera sistmica o
en un solo rgano, o sitio del cuerpo.1 Por lo general, requiere el uso de
medicamentos vasopresores para incrementar la presin arterial a pesar de
haberse realizado una restauracin adecuada de volumen corporal de la vctima.2

Un choque sptico puede causar el sndrome de disfuncin multiorgnica, conocido

anteriormente como fallo mltiorgnico, y la muerte. Sus vctimas ms frecuentes
son los nios, las personas inmunodeprimidas y los ancianos, ya que su sistema
inmunitario no puede hacer frente a la infeccin de la forma ms eficaz, como en
los adultos sanos. La tasa de mortalidad por shock sptico es aproximadamente
entre un 25%-50%.1

Actualmente los nuevos conceptos (y nuevos enfoques) de sepsis y shock sptico,

basados en estudios de bases de datos y estudios prospectivos que demuestran
su validez, fueron publicados en el "The Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock" (Sepsis-3) en el 2016. Definen a Shock Sptico ahora
como un subconjunto de la sepsis, donde las anomalas circulatorias, celulares y
metablicos subyacentes son lo suficientemente importantes para aumentar
sustancialmente la mortalidad.3

Los criterios clnicos para identificar tales condiciones incluyen la necesidad de

vasopresores para obtener una presin arterial media (MAP) 65 mmHg y un
aumento en la concentracin de lactato > 2 mmol / L, a pesar de la reanimacin con
fluidos adecuados. Esta nueva definicin se centra principalmente en la importancia
de distinguir el shock sptico de otras formas de shock circulatorio.

ETIOLOGA

Los trminos sepsis y shock sptico con frecuencia se usan sin una definicin o
distincin clara. En 1992, una conferencia de consenso del Colegio Americano de
Mdicos de Trax y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos publicaron las
siguientes definiciones de sndromes de sepsis para aclarar la terminologa utilizada
para describir el espectro etiolgico de la enfermedad consecuencia de graves
infecciones.
El fundamento de la sepsis es la presencia de infeccin y la posterior respuesta
inflamatoria sistmica a esa infeccin, que resulta en alteraciones fisiolgicas que
ocurren a nivel del endotelio capilar. Este sndrome de respuesta inflamatoria
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sistmica (SIRS) es una expresin que se ha desarrollado en un intento de describir

las manifestaciones clnicas que se derivan de la cascada inflamatoria sistmica, o
la respuesta sistmica a la infeccin. Se considera que para existir un SIRS, se
tenga al menos 2 de los 4 siguientes parmetros clnicos anormales:
la temperatura corporal >a 38 o < a36
la frecuencia cardaca >a 90
la frecuencia respiratoria, >20 respiraciones por minuto o una PCO2 <32
mmHg
el conteo de leucocitos en sangre venosa o arterial >12.000/cc o <4.000/cc
de sangre con un recuento de neutrfilos inmaduros >10%

La sepsis grave es la infeccin con evidencia de disfuncin orgnica al final, como

resultado de hipoperfusin. El shock sptico es la sepsis grave con hipotensin
persistente a pesar de la reanimacin con lquidos y la consiguiente hipoperfusin
tisular.

En general el choque sptico se caracteriza por ser un estado causado por una
infeccin fuera de control. Las fuentes ms frecuentes de infeccin son los
pulmones (neumona), y el aparato urinario (infeccin urinaria). En otras ocasiones
el origen puede ser una enfermedad como una pancreatitis aguda (inflamacin del
pncreas) que desencadena el sndrome de sepsis. Es un trastorno del cuerpo,
generalmente ocasionado por una infeccin, que provoca un mal funcionamiento
de los rganos internos, llegando a acabar con la vida del afectado en ms del 50%
de las veces. El choque sptico se ceba especialmente en nios y ancianos,
adems de personas con inmunodepresin, debido a que sus sistemas inmunitarios
son ms dbiles que en los adultos sanos.

PATOGENIA

La respuesta fisiolgica a la infeccin incluye la activacin de mecanismos de

defensa que incluye la activacin e influjo de neutrfilos y monocitos, la liberacin
de mediadores inflamatorios, vasodilatacin local y un aumento de la permeabilidad
endotelial, as como la activacin de la cascada de la coagulacin. La sepsis se
caracteriza por una respuesta similar a la infeccin, aunque a un nivel sistmico, lo
que resulta en la disfuncin endotelial difusa. En el caso de infeccin bacteriana, el
evento incitante es la interaccin de endotoxinas contenidas dentro de la pared
celular bacteriana de organismos Gram-negativos con los receptores de las clulas
inmues. En organismos gram-positivos, se produce esta interaccin, ya sea con
componentes de la pared celular o exotoxinas liberadas por el microorganismo.
Como resultado de estas interacciones, se produce la activacin celular con la
liberacin de citocinas y mediadores no-citoqunicos, la ms notoria de las cuales
son el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), interleucina 1 (IL-1), y la
interleucina 6 (IL - 6). Estos factores estn implicados en la activacin de una
respuesta inflamatoria sistmica. Como resultado de ello, los mediadores con
propiedades vasodilatadores y endotxicos se liberan por todo el cuerpo,
incluyendo prostaglandinas, tromboxano A2, y el xido ntrico. Esto resulta en dao

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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endotelial y en vasodilatacin, lo que lleva a hipoperfusin y fuga de lquido capilar.

Adems, las citocinas activan la cascada de la coagulacin, lo que resulta en
microtrombos capilares y al final isquemia de diversos rganos.

La compleja interaccin de clulas y mediadores inflamatorios conduce a la

disfuncin del endotelio de los capilares conllevando a vasodilatacin arterial, gasto
cardaco elevado y fuga capilar de lquido.

CUADRO CLNICO

Los sntomas de la sepsis por lo general son inespecficos e incluyen fiebre,

escalofros, rigidez, fatiga, malestar, nuseas, vmitos, dificultad para respirar,
ansiedad, o confusin. Estos sntomas no son patognomnicos de la sepsis sino
que pueden estar presentes en una amplia variedad de otras enfermedades.
Alternativamente, los sntomas clsicos de la inflamacin sistmica pueden estar
ausentes en la sepsis grave, especialmente en ancianos.

La ubicacin de los sntomas suele dar indicaciones tiles para determinar la

etiologa de la sepsis:
Infecciones de cabeza y cuello - Dolor de cabeza, rigidez del cuello, estado
mental alterado, dolor de odos, dolor de garganta, dolor o sensibilidad del
seno paranasal, linfadenopata
Trax y las infecciones pulmonares - Tos, especialmente las productivas,
dolor en el pecho, disnea
Abdominal y las infecciones gastrointestinales - Dolor abdominal, nuseas,
vmitos, diarrea
Genitourinario y las infecciones plvicas - dolor plvico o en flanco, flujo
vaginal o uretral, disuria, frecuencia o urgencia urinaria
Hueso y tejidos blandos infecciones - Puntos de dolor o sensibilidad, eritema
focal, edemama estado general.

DIAGNSTICO

Las caractersticas principales de la sepsis grave y el shock sptico son los cambios
que se producen en el nivel celular y microvascular con la activacin de las
cascadas de inflamacin y la coagulacin, la vasodilatacin y la mala distribucin
de la sangre, fugas del endotelio capilar, y disfuncionalidad en la utilizacin del
oxgeno y nutrientes a nivel celular. El reto es reconocer que este proceso est en
marcha, cuando es posible que no est claramente de manifiesto en los signos
vitales o el examen clnico.

Los criterios definen que el SIRS es aquel que tenga al menos 2 de los 4 siguientes
anomalas:
Temperatura superior a 38 C o inferior a 36 C
Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto

Recuento de glbulos blancos superior a 12000/mm3 o inferior a 4000/mm3
o con ms de 10% de formas inmaduras

Un paciente puede tener tanto sepsis severa como choque sptico sin cumplir
criterios de SIRS, y por el contrario, los criterios del SIRS pueden estar presentes
en el establecimiento de muchas otras enfermedades.

EXAMEN FSICO

El examen fsico debe incluir una evaluacin concisa de la condicin general del
paciente, incluida una evaluacin de las vas areas, la respiracin, circulacin
(ABC) y el estado mental del sujeto. Debe prestarse atencin a la temperatura y el
color de la piel. Una palidez cutnea, o piel griscea, con manchas son signos de
mala perfusin tisular comn en el choque sptico. La piel resulta estar a menudo
caliente a la palpacin en los estados iniciales del shock sptico, consecuencia de
la vasodilatacin perifrica y el aumento del gasto cardaco. A medida que progresa
el choque sptico, el agotamiento del volumen intravascular y la disminucin del
gasto cardaco conduce a que las extremidades se vuelvan fras, moteadas y a
retraso del llenado capilar. La aparicin de petequias o prpura puede estar
asociada con una coagulacin intravascular diseminada (DIC) y suelen ser signos
ominosos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de pacientes con choque sptico se compone de los siguientes 3

objetivos principales:7
Reanimacin del paciente del choque usando medidas de apoyo para corregir la
hipoxia, hipotensin, y la disminucin de la oxigenacin de los tejidos; identificar la
fuente de infeccin y tratarla con la terapia antimicrobiana, la ciruga, o ambos; y
mantener la adecuada funcin del sistema de rganos cardiovasculares guiada por
el seguimiento y la interrupcin de la patognesis de una disfuncin multiorgnica.
La disminucin en la tasa de mortalidad suele estar vinculado a un grupo de
parmetros hemodinmicos en las primeras seis horas desde el diagnstico de la
sepsis. En general el proceso de resucitacin requiere la insercin de un cateter
central o un cateter pulmonar (Cateter de Swan-Ganz) con monitoreo continuo de
la presin venosa central (PVC). Los parmetros hemodinmicos que se deben
alcanzar son:

PVC mayor de 8 mmHg

Presin arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg
Saturacin venosa de oxgeno mayor o igual a 70%
Hematocrito mayor de 30%

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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PROCESO DE ATENCIN EN ENFRMERA

I. VALORACION

A) DATOS DE IDENTIFICACION

Paciente adulta madura de iniciales H.L.I. Con

45 aos edad, hospitalizada en el servicio de
medicina en el 3 da de hospitalizacin.

La paciente es procedente de Chimbote, con

segundaria completa.

Se observ a la paciente ventilando con apoyo

de CBN a 4L SPO2= 97% con catter perifrico
en ambas manos en una pasando NAD a 6 cc/h
con hidratacin en la otra mano, mas CP en pie
salinizado para recibir antibiticos. Presenta
buen pasaje en ambos campos pulmonares,
abdomen B/D, con sonda Foley permeable
(orina amarillo claro).
En el transcurso de su hospitalizacin,
presento una buena mejora, quedando sin
NAD, sin CBN, CON ABOCAT SALINIZADO,
ESTABLE AL CFV.

DX: SHOCK SPTICO

TRATAMIENTO:

Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8
horas
Ciprofloxacino 400mg c/12h. Metamizol : 1g si es que hay
Ceftriaxona 2amp c/12h. fiebre.
OMEPRAZOL 40MG C/ 24h.

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B) DOMINIOS

Dominio 1:promocin de la salud

Paciente adulta madura, con 45 aos de edad hospitalizada en el servico de
medicina con Dx: Shock sptico.

Dominio 2:nutricin
No procede.

Dominio 3:eliminacin-intercambio
LA PACIENTE en su 6 dia no hace deposicin. Presento temperatura alta
38.6 C. Los das primeros das hospitalizada.

Dominio 4:actividad reposo

Clase: 1 reposo: Refiere no poder dormir, se observa un semblante
decado, La paciente presenta una frecuencia cardiaca inestable.
F.C= 64X
F.O=115X

Dominio 5:percepcin cognicin

No procede.

Dominio 6:autopercepcin
No procede.

Dominio 7:rol-relaciones
No procede.

Dominio 8: sexualidad
No procede.

Dominio 9: afrontamiento-tolerancia al estrs

El paciente se encuentra altamente decada, preocupada por su
enfermedad, refiere tener preocupacin de quedarse por mucho tiempo en
el hospital.

Dominio 10: principios vitales

La paciente refiere que es catlica.

Dominio 11:seguridad y proteccin

Paciente con presencia de va perifrica permeable y un tratamiento contino
va endovenosa.

Dominio 12:confort
No procede.

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II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PRESENTACIN DE DATOS
CONFRONTACIN CON LA
RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS DIAGNSTICO
LITERATURA

Dominio 11 Aumento del riesgo de ser

Paciente con presencia de va invadido Riego de infeccin
por
perifrica permeable y un microorganismos relacionado con
tratamiento contino va patgenos. procedimientos
endovenosa. invasivos.

Dominio 3:eliminacin-
intercambio Estado en que una Estreimiento
LA PACIENTE en su 6 dia no persona experimenta o relacionado con
hace deposicin. Presento est en riesgo de factores fisiopatolgicos
temperatura alta 38.6 C. Los (poca movilidad) e/p
experimentar un estasis deposiciones poco
das primeros das hospitalizada.
del intestino grueso que frecuentes.
provoca una eliminacin
infrecuente o de heces
duras y cecas.

LINDA JUALL
CARPENITNO

Elevacin de la temperatura Hipertermia r/c proceso

corporal por encima de lo patolgico evidenciado
normal. por presentar T 38.6
C.

Dominio 4:actividad reposo Vulnerable al bombeo de una Disminucin del gasto

La paciente presenta una cantidad de sangre inadecuada cardiaco. Relacionada con
frecuencia cardiaca inestable. por el corazn para satisfacer las alteracin del volumen de
F.C= 64X demandas metablicas del eyeccin: precarga,
F.O=115X cuerpo, que puede comprometer poscarga, alteracin de la
la salud. contractibilidad.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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Presenta decaimiento, debilidad,

estuvo con O2 A 4L x. La inspiracin o espiracin Patrn respiratorio
no proporciona una ineficaz R/C Fatiga de
ventilacin adecuada. los msculos
respiratorios. E/P
dificultad respiratoria.

Ansiedad, estado en que una

Dominio 9: afrontamiento-
tolerancia al estrs
El paciente se encuentra
altamente decada, preocupada
por su enfermedad, refiere tener
preocupacin de quedarse por
mucho tiempo en el hospital.
persona o grupo experimenta Ansiedad R/C ambiente
sentimientos de inquietud y hospitalaria, m/p
activacin del sistema nervioso verbalizacin del paciente.
autnomo, como respuesta a
amenazas imprecisas e
inespecficas.
LINDA JUALL CARPENITNO

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Disminucin del gasto cardiaco. Relacionada con alteracin del volumen de
eyeccin: precarga, poscarga, alteracin de la contractibilidad.
Patrn respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los msculos respiratorios. E/P
dificultad respiratoria.
Riego de infeccin relacionado con procedimientos invasivos.
Hipertermia r/c proceso patolgico evidenciado por presentar T 38.6 C.
Estreimiento relacionado con factores fisiopatolgicos (poca movilidad)
e/p deposiciones poco frecuentes.
Ansiedad R/C ambiente hospitalario, m/p verbalizacin del paciente.

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III. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

DIAGNOS OBJETIVOS Y /
DOMINIO
TICO DE ALTERA O RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERA RAZN O FUNDAMENTO CIENTFICA
ESPERADOS (NIC)
ENFERME DO
RIA (NOC)

Alteracin -Mantener va venosa permeable.

del gasto Dominio - La terapia intravenosa en la actualidad
cardiaco. 04 La paciente -Valorar la funcin hemodinmica a travs es uno de los procedimientos ms comunes
de las presiones de llenado. PVC para administrar diferentes tratamientos a los
Relaciona actividad disminuir la pacientes, sobre todo en el medio hospitalario.
da con reposo alteracin de -Vigilar los gases en sangre arterial para
alteracin gasto cardiaco. valorar si hay hipoxia y acidosis - La monitorizacin hemodinmica nos
del metablica. permite obtener informacin sobre el
volumen funcionalismo cardiovascular del paciente
de -Revisar ECG en bsqueda de arritmias crtico, por lo que constituye una pieza
derivadas de hipoperfusin miocrdica. fundamental en la aproximacin
eyeccin: diagnstica y en la gua teraputica del
precarga,
-Determinar la garanta del transporte paciente con hipoperfusin tisular.
poscarga, tisular de oxigeno con los registros
alteracin actualizados de gases arteriales. - Un ECG a menudo es el primer examen
de la que se hace para determinar si una
contractib -Valorar los cambios de estado mental persona tiene cardiopata.
ilidad. usando un mtodo sistemtico. (Escala de
Glasgow)
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Dominio -Monitorizacin de las funciones vitales. - Permite observar cambios principales en el

04 Objetivo General: funcionamiento de los sistemas corporales.
Mantener un
actividad adecuado patrn -Colocar en posicin semifowler - Ayuda a la expansin pulmonar, permite una
Patrn reposo respiratorio. mejor respiracin y evitar cansancio.
respiratorio -Mantener vas areas permeables
ineficaz R/C Objetivo (cnula binasal). -Para facilitar el buen intercambio gaseoso y
Fatiga de Especifico: por ende mejorar la respiracin.
Disminuir el - Monitorizacin de la respiracin.
los
esfuerzo -Permite observar cambios principales en el
msculos respiratorio. -Control de la saturacin de oxigeno
respiratorio funcionamiento del sistema respiratorio.
s. E/P
-Para ver si el oxigeno se encuentra en una
dificultad
-Oxigenoterapia. concentracin normal en el cuerpo.95 100%.
respiratoria.
-La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar
el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al
mximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el
-Realizar anotaciones de enfermera. gas inspirado, debe ser tal que su presin
parcial en el alvolo alcance niveles suficientes
para saturar completamente la hemoglobina.

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Riego de Dominio El paciente no Lavado de manos clnico.

infeccin 11 presentara
relacionado procedimientos
con invasivos Asepsia de cada procedimiento a
realizar en la administracin de
procedimien inadecuados,
medicamentos.
tos disminuir el riesgo
invasivos. de infeccin Observar los efectos teraputicos
mediante los dela medicacin correspondiente.
cuidados de
Prevencin y deteccin precoz de la
enfermera. Administrar el medicamento con la infeccin de un paciente con riesgo.
tcnica y va adecuada.

Realizar examen fsico cuando

corresponda.

Facilitar el descanso.

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Lograr un estado Tomar la temperatura cada hora. Elevacin de la temperatura corporal por
de Favorecer ingesta de lquidos adecuada. encima de lo normal.
Hipertermia Dominio termorregulacin Administrar antipirticos segn ordenes
r/c proceso 03 en el paciente. mdicas.
patolgico Ajustar temperatura ambiental a las
evidenciado necesidades del paciente.
por Controlar cada hora P/A. P. FR.
presentar Valorar tendencias del pulso.
T 38.6 C.

Estreimient La actividad fsica frecuente favorece el

o Explicar que la hora de la defecacin tono muscular necesario para la ex
relacionado La paciente debe formar parte de la rutina. pulsacin de las heces. Tambin
Dominio disminuir el nivel aumenta el riego sanguneo del tubo
con factores
3:elimina de estreimiento. Proporcionar intimidad y comodidad. digestivo, lo cual promueve el
fisiopatolgic
cin- peristaltismo y facilita la evacuacin de
os (poca
intercam Fomentar el ejercicio fsico moderado si las heces.
movilidad)
bio no est contraindicado.
e/p Para mantener el hbito intestinal y
deposiciones conseguir una consistencia adecuada
Fomentar el consumo de al menos 2
poco de las heces es necesario consumir al
litros de agua.
frecuentes. menos 2 litros de agua.
Fomentar el consumo de fibra en su
dieta. Una dieta equilibrada y rica en fibra
estimula el peristaltismo.

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Objetivo -Valorar el estado y nivel de inquietud del -Es importante para reunir los datos
general: paciente. basales sobre la salud del paciente para
Dominio complementar o confirmar datos obtenidos
9: Disminuir la de la historia clnica.
Ansiedad R/C ansiedad. -Informarle al paciente que todo hospital
afrontam
ambiente cuenta con un servicio social.
iento-
hospitalario, Objetivo -Contribuir a tranquilizar y disminuir la
toleranci
m/p especfico. -Conversar con los familiares sobre el ansiedad del paciente.
a al
verbalizacin
estrs apoyo emocional que necesita el paciente.
del paciente.
Controlar su -Proporcionar seguridad y bienestar. -El establecimiento de una relacin
ansiedad con el teraputica entre personal de salud,
apoyo de sus paciente y familiares favorecen la apertura
familiares y -No exigirle nada ni pedirle que tome para expresar sentimientos y aceptar
personal de decisiones en estado de estrs. sugerencias.
enfermera
-Respetar el espacio personal.

-Al tranquilizarse, animarle a que recuerde -El hecho de proporcionar apoyo emocional
y analice momentos parecidos a y fomentar la participacin puede ayudar al
ansiedad. paciente a esclarecer y expresar
verbalmente sus temores.

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Alteracin Reducir o eliminar las distracciones Una persona atraviesa normalmente 4

del patrn ambientales y las interrupciones del a 5 ciclos de suelo completos cada
del sueo sueo. noche. Despertarse durante el ciclo
relacionado Cerrar la puerta de la habitacin. puede hacer sentir a la maana
con Descolgar el telfono. siguiente que se ha descansado mal.
alteracin Facilitar con ruidos blancos. La cafena y la nicotina son estmulos
del patrn Limitar las visitas durante los periodos
del SNC. Que alargan la latencia del
de actividad La paciente de descanso.
sueo y aumentan los despertares por
m/p conseguir Aumentar las actividades diurnas
la noche.
informar de conciliar el sueo segn este indicado.
El alcohol provoca somnolencia pero
dificultad de forma Explicarle a la persona a no
suprime el sueo.
para favorable. descansar ms de 90 minutos durante
Las siestas de ms de 90 minutos
mantener el Dominio el da.
disminuyen los estmulos para ciclos de
sueo. 4 Aconsejar a utilizar material de
sueos ms largos.
actividad lectura.
El ruido ambiental es imposible de
reposo Evitar los alimentos con cafena y
eliminar o reducir puede enmascararse
chocolate.
con ruidos blancos.
Evitar el consumo de alcohol.

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IV. EJECUCIN

Se aplica los cuidados de enfermera segn dominio alterado, la paciente

ayudara a cumplir los cuidados y responder favorablemente presentando
mejora estabilizacin de signos vitales y perdida de malestar gradualmente.

V. EVALUACIN

La paciente es colaboradora hace preguntas sobre su recuperacin, manifiesta

su estado de salud con mejora constante, no presento signos de infeccin, logra
controlar su ansiedad con el apoyo de sus familiares y personal de enfermera,
paciente conoce los cuidados para disminuir su nivel de estreimiento, logra
conciliar el sueo de forma favorable y se propone metas a cumplir para el
bienestar de su salud.
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VI. BIBLIOGRAFA:

LINDA JUALL CARPENITO / DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

APLICACIONES A LA PRACTICA CLNICA / 9EDICION /
INTERAMERICANA.

JOANN GRIG ALSPACH / CUIDADOS INTENCIVOS DE NFERMERIA

EN EL ADULTO / 5 EDICIN.

WILLIAM F. GANOG. MD. / FISIOPATOLOGA MEDICA / 14 EDICIN

/ MEXICO

Shock sptico / disponible en :

https://es.wikipedia.org/wiki/Choque_s%C3%A9ptico

PROCESO DE ATENCIN DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA 12