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CLIRE

Manual de la Carrera
Profesional Tcnico-Bachiller en

Optometra
II Clnica de Refractometra
COORDINADORES
Director General
Jos Efrn Castillo Sarabia

Secretario Acadmico
Marco Antonio Norzagaray Gmez

Director de Diseo Curricular de la Formacin Ocupacional


Gustavo Flores Fernndez

Coordinador de las reas de Comercio y Administracin Informtica, Salud y Turismo


Ma. Cristina Martnez Mercado

Autores: Universidad Autnoma de Nuevo Len UANL

Revisor tcnico: Oscar Palacios Ceballos

Revisor pedaggico: Soraya Elizabeth Cruz Jimnez

Clnica de Refractometra
Modulo Especfico
D.R. a 2005 CONALEP.
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, incluida la
portada, por cualquier medio sin autorizacin por escrito del
CONALEP. Lo contrario representa un acto de piratera
intelectual perseguido por la ley Penal.
E-CBNC
Av. Conalep N 5, Col. Lzaro Crdenas, C.P. 52140 Metepec, Estado de Mxico.

Clnica e Refractometra III


NDICE
Participantes
I. Mensaje al alumno 10
II. Como utilizar este manual 11
III. Propsito del mdulo autocontenido transversal 14
IV. Normas de competencia laboral 15
V. Especificaciones de evaluacin 16
VI. Mapa curricular del mdulo autocontenido transversal 17
Captulo 1 Valoracin de los Problemas de Refraccin 19
Mapa curricular de la unidad de aprendizaje 20
1.1.1 Examen Optometrico 21
Definicin 21
Caractersticas 21
Objetivo 21
Comunicacin interpersonal 22
Tipos de Interrogatorio 22
- Abierto 22
- Cerrado 22
1.1.2 Anamnesis 23
Definicin 23
Caractersticas 23
Importancia 23
Ficha de identificacin. 23
- Nombre. 24
- Edad. 24
- Sexo. 25
- Ocupacin. 25
- Direccin. 25
- Telfono. 25
- Fecha del ltimo examen visual. 25
Antecedentes personales. 25
Antecedentes familiares. 25
1.2.1. Retinoscopia 27
Definicin. 27
Principios pticos 27
Tcnica general de la retinoscopia esttica. 27
Efectos de la apertura del retinoscopio. 28
Retinoscopia Dinmica. 28
1.2.2. Estudio Computarizado de la refraccin 35
Definicin 35
Principios electopticos de los autorefractometros 35
Ortotipo 35
- Principios de funcionamiento 35
Refraccin subjetiva automatizada. 36
Errores de refraccin subjetiva. 37
1.2.3. Refraccin Subjetiva 39

IV Clnica de Refractometra
Definicin. 39
Optotipos de agudeza visual. 39
Vision y agudeza visual. 39
Prueba del agujero estenopeico. 39
Esfera correcta. 39
Medicin del astigmatismo. 39
Tcnica de los cilindros cruzados para determinar el astigmatismo. 39
Precisar el eje. 39
Optotipos utilizados con los cilindros cruzados. 39
Resumen 40
Autoevaluacin de conocimientos del captulo 1 43

Clnica e Refractometra V
Captulo 2 Valoracin del Punto Prximo 58
Mapa curricular de la unidad de aprendizaje 59
2.1.1. Medicin de la Acomodacin 60
Definicin. 60
Caractersticas. 61
Importancia. 62
Tipos de paciente. 62
- Escolar. 63
- Adolescente. 63
- Adulto Joven. 64
- Adulto mayor. 65
2.1.2. Disfuncin Aomodativa 67
Definicin. 67
Objetivo. 67
Tcnica. 67
Procedimiento 67
Tipos de Paciente 68
- Escolar. 69
- Adolescente. 69
- Adulto Joven. 69
- Adulto mayor 69
Interpretacin. 69
2.2.1. Tcnicas de la determinacin de la visin de precisin. 71
Definicin. 71
Caractersticas. 71
Objetivo. 72
Mtodo. 72
- De lente negativa. 74
- Retinoscopa para la visin cercana. 74
- De cilindros cruzados. 76
Determinacin de las adiciones de cerca. 76
Tipos de Paciente 77
- Escolar. 77
- Adolescente. 78
- Adulto Joven. 80
- Adulto mayor. 81
Interpretacin. 82

VI Clnica de Refractometra
2.2.2. Mtodo de Comprobacin de Visin Cercana. 84
Definicin. 84
Objetivo. 84
Tipos de Paciente 85
- Escolar. 87
- Adolescente. 87
- Adulto Joven. 87
- Adulto mayor. 87
Interpretacin. 88
Prcticas de ejercicio y Listas de Cotejo 90
Resumen 99
Autoevaluacin de conocimientos del captulo 2 100
Respuestas a la autoevaluacin de conocimientos 101
Glosario de Trminos E-CBNC 105
Glosario de Trminos Tcnicos 110
Norma de Institucin Educativa. 115
Bibliografa 120

Clnica e Refractometra VII


MENSAJE AL ALUMNO

CONALEP TE DA LA BIENVENIDA AL
MANUAL CLNICA DE
REFRACTOMETRA. Esta modalidad requiere tu participacin e
involucramiento activo en ejercicios y
prcticas con simuladores, vivencias y
casos reales para propiciar un aprendizaje
Este mdulo ha sido diseado bajo la a travs de experiencias. Durante este
Modalidad Educativa Basada en Normas proceso debers mostrar evidencias que
de Competencia, con el fin de ofrecerte permitirn evaluar tu aprendizaje y el
una alternativa efectiva para el desarrollo desarrollo de la competencia laboral
de habilidades que contribuyan a elevar tu requerida.
potencial productivo, a la vez que
satisfagan las demandas actuales del
sector laboral.
El conocimiento y la experiencia adquirida
se vern reflejados a corto plazo en el
mejoramiento de tu desempeo de trabajo,
lo cual te permitir llegar tan lejos como
quieras en el mbito profesional y laboral.

VIII Clnica de Refractometra


I. COMO UTILIZAR ESTE MANUAL

Las instrucciones generales que a institucin educativa, formacin


continuacin se te pide que realices, ocupacional, mdulo ocupacional,
tienen la intencin de conducirte a que unidad de aprendizaje, y resultado de
vincules las competencias requeridas aprendizaje. Si desconoces el
por el mundo de trabajo con tu significado de los componentes de la
formacin de profesional tcnico norma, te recomendamos que consultes
bachiller. el apartado glosario de trminos, que
encontrars al final del manual.
Redacta cuales seran tus objetivos
personales al estudiar este mdulo Analiza el apartado Normas Tcnicas
integrador. de competencia laboral Norma tcnica
de institucin educativa.
Analiza el Propsito del mdulo
integrador que se indica al principio del Revisa el Mapa curricular del mdulo
manual y contesta la pregunta Me especfico. Esta diseado para mostrarte
queda claro hacia dnde me dirijo y qu esquemticamente las unidades y los
es lo que voy a aprender a hacer al resultados de aprendizaje que te
estudiar el contenido del manual? si no permitirn llegar a desarrollar
lo tienes claro pdele al docente que te paulatinamente las competencias
lo explique. laborales que requiere la ocupacin para
la cual te ests formando.
Revisa el apartado especificaciones de
evaluacin, son parte de los requisitos Realiza la lectura del contenido de cada
que debes cumplir para aprobar el captulo y las actividades de aprendizaje
curso - mdulo. En l se indican las que se te recomiendan. Recuerda que
evidencias que debes mostrar durante en la educacin basada en normas de
el estudio del mdulo especfico para competencia laborales la
considerar que has alcanzado los responsabilidad del aprendizaje es tuya,
resultados de aprendizaje de cada ya que eres el que desarrolla y orienta
unidad. sus conocimientos y habilidades hacia el
logro de algunas competencias en
Es fundamental que antes de empezar a particular.
abordar los contenidos del manual
tengas muy claros los conceptos que a En el desarrollo del contenido de cada
continuacin se mencionan: captulo, encontrars ayudas visuales
competencia laboral, unidad de como las siguientes, haz lo que ellas te
competencia (bsica, genrica sugieren efectuar. Si no haces no
especfica), elementos de competencia, aprendes, no desarrollas habilidades, y
criterio de desempeo, campo de te ser difcil realizar los ejercicios de
aplicacin, evidencias de desempeo, evidencias de conocimientos y los de
evidencias de conocimiento, evidencias desempeo.
por producto, norma tcnica de

Clnica e Refractometra IX
Imgenes de Referencia

Estudio individual Investigacin documental

Consulta con el docente Redaccin de trabajo

Comparacin de resultados con


otros compaeros Repeticin del ejercicio

Trabajo en equipo Sugerencias o notas

Realizacin del ejercicio Resumen

Consideraciones sobre
Observacin
seguridad e higiene

Investigacin de campo Portafolios de evidencias

X Clnica de Refractometra
II. PROPSITO DEL MANUAL

Al finalizar el mdulo, el alumno realizar exmenes optometricos


mediante el retinoscopio y autorrefractometro para la determinacin de
los problemas refractometricos.

Clnica de Refractometra XI
III. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIN

Durante el desarrollo de las prcticas de ejercicio tambin se estar evaluando el


desempeo. El docente mediante la observacin directa y con auxilio de una lista de cotejo
confrontar el cumplimiento de los requisitos en la ejecucin de las actividades y el tiempo
real en que se realiz. En stas quedarn registradas las evidencias de desempeo.

Las autoevaluaciones de conocimientos correspondientes a cada captulo adems de ser un


medio para reafirmar los conocimientos sobre los contenidos tratados, son tambin una forma
de evaluar y recopilar evidencias de conocimiento.

1El portafolios de evidencias es una compilacin de


documentos que le permiten al evaluador, valorar los
conocimientos, las habilidades y las destrezas con que
cuenta el alumno, y a ste le permite organizar la
documentacin que integra los registros y productos de
sus competencias previas y otros materiales que
demuestran su dominio en una funcin especfica
(CONALEP. Metodologa para el diseo e
instrumentacin de la educacin y capacitacin basada
en competencias, Pg. 180).

Al trmino del mdulo integrador debers presentar un Portafolios de Evidencias1, el cual


estar integrado por las listas de cotejo correspondientes a las prcticas de ejercicio, las
autoevaluaciones de conocimientos que se encuentran al final de cada captulo del manual y
muestras de los trabajos realizados durante el desarrollo del mdulo especfico, con esto se
facilitar la evaluacin del aprendizaje para determinar que se ha obtenido la competencia
laboral.

Debers asentar datos bsicos, tales como: nombre del alumno, fecha de evaluacin,
nombre y firma del evaluador y plan de evaluacin.

XII Clnica de Refractometra


IV. NORMAS DE COMPETENCIA LABORAL

Acrcate con el docente para que te


permita revisar su programa de estudio
del mdulo autocontenido de la carrera
que cursas, para que consultes el
apartado de la norma requerida.
Para que analices la relacin que
guardan las partes o componentes Visita la pgina WEB del CONOCER en
de la NTCL o NIE con el contenido www.conocer.org.mx en caso de que el
del programa del mdulo programa de estudio del curso - mdulo
autocontenido de la carrera que autocontenido transversal, est diseado
cursas, te recomendamos con una NTCL.
consultarla a travs de las
siguientes opciones: Consulta la pgina de Intranet del
CONALEP http://intranet/ en caso de que
el programa de estudio del mdulo
autocontenido esta diseado con una
NIE.

Clnica de Refractometra 13
V. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIN

Durante el desarrollo de las prcticas de Al trmino del mdulo debers presentar


ejercicio tambin se estar evaluando el un Portafolios de Evidencias1, el cual estar
desempeo. El docente mediante la integrado por las listas de cotejo
observacin directa y con auxilio de una lista correspondientes a las prcticas de ejercicio,
de cotejo confrontar el cumplimiento de los las autoevaluaciones de conocimientos que
requisitos en la ejecucin de las actividades y se encuentran al final de cada captulo del
el tiempo real en que se realiz. En stas manual y muestras de los trabajos
quedarn registradas las evidencias de realizados durante el desarrollo del mdulo,
desempeo. con esto se facilitar la evaluacin del
aprendizaje para determinar que se ha
Las autoevaluaciones de conocimientos obtenido la competencia laboral.
correspondientes a cada captulo adems de
ser un medio para reafirmar los Debers asentar datos bsicos, tales
conocimientos sobre los contenidos tratados, como: nombre del alumno, fecha de
son tambin una forma de evaluar y recopilar evaluacin, nombre y firma del evaluador
evidencias de conocimiento. y plan de evaluacin.

1El portafolios de evidencias es una compilacin de


documentos que le permiten al evaluador, valorar los
conocimientos, las habilidades y las destrezas con que
cuenta el alumno, y a ste le permite organizar la
documentacin que integra los registros y productos de
sus competencias previas y otros materiales que
demuestran su dominio en una funcin especfica
(CONALEP. Metodologa para el diseo e
instrumentacin de la educacin y capacitacin basada
en competencias, Pg. 180).

14 Clnica de Refractometra
VI. Mapa curricular del curso

Clave: E8033203041113CLIRE00

Mdulo Clnica de
Refractometra

198 hrs.

Unidad de 1. Valoracin de 2. Valoracin del


Aprendizaje Problemas de punto prximo
Refractometra

172 hrs. 26 hrs.

1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para 32 hrs.


establecer un diagnstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso . 140 hrs.
Resultados
de 2.1. Realizar la medicin de la visin cercana de acuerdo a las diferentes 13 hrs.
Aprendizaje etapas de la vida.

2.2. Aplicar las tcnicas de la visin de precisin y su comprobacin de 13 hrs.


acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..

Clnica de Refractometra 15
Diseo de Programas de Clnica de
Refractometra.

Al finalizar la unidad el alumno determinar el defecto


visual mediante a la anamnesis y haz luminoso para
establecer un diagnstico.

16 Clnica de Refractometra
Mapa curricular del curso- mdulo ocupacional

Clave: E8033203041113CLIRE00

Mdulo Clnica de
Refractometra

198 hrs.

Unidad de 1. Valoracin de 2. Valoracin del


Aprendizaje Problemas de punto prximo
Refractometra

172 hrs. 26 hrs.

1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para 32 hrs.


establecer un diagnstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso . 140 hrs.
Resultados
de 2.1. Realizar la medicin de la visin cercana de acuerdo a las diferentes 13 hrs.
Aprendizaje etapas de la vida.

2.2. Aplicar las tcnicas de la visin de precisin y su comprobacin de 13 hrs.


acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..

Clnica de Refractometra 17
18 Clnica de Refractometra
Diseo de programas de clnica de diagnstico de los problemas del paciente.
refractometra. Esta tentativa puede luego reconsiderarse y
retinarse de acuerdo con la informacin
SUMARIO obtenida en los exmenes preliminares y de
salud ocular, refraccin ocular y visin
binocular.
EXAMEN OPTOMETRICO.
El examen optomtrico puede considerarse
ANAMNESIS. como una investigacin, en la que cada
RETINOSCOPIA. prueba obtenida se emplea para determinar
ESTUDIO COMPUTARIZADO la naturaleza y, por lo tanto, la solucin de
DE LA REFRACCIN. los problemas del paciente. Esto evita que la
REFRACCIN SUBJETIVA. realizacin del procedimiento sea aburrida,
como podra ocurrir si el optometrista
considera los exmenes simplemente como
un proceso de recogida de datos.
RESULTADO DE APRENDIZAJE
1.1. Realizar el interrogatorio al
Exmenes preliminares
paciente mediante a la anamnesis
para establecer un diagnstico
En los exmenes preliminares, el
presuncional
optometrista emplea sus ojos. El propsito
de estos exmenes es detectar cualquier
1.1.1 Examen Optometrico.
anomala importante del sistema visual,
como, por ejemplo, elevados defectos
A menudo el estudiante de optometra se ve
refractivos, anomalas de la visin binocular
superado por el gran nmero de
o alteraciones de la motilidad ocular, o
procedimientos de examen que debe
enfermedades oculares o sistmicas.
aprender en los cursos preclnicos. Como
Muchos de los procedimientos incluidos en
resultado, las pruebas tienden a ejecutarse a
los exmenes implican observaciones en
la manera de un libro de cocina, con un
lugar de mediciones. Estas observaciones
perfil rpidamente disponible de los
indicarn al especialista qu es lo que tiene
procedimientos que deben seguirse para
que mirar durante los exmenes de salud
cada prueba.
ocular, refraccin ocular y visin binocular.
Finalmente, el estudiante aprende a
organizar los procedimientos de tal manera
Examen de salud ocular
que el misterio de la rutina del examen
empieza a desaparecer. Una manera de
Durante casi todo el siglo xx, todos los
comenzar a desvelarlo es considerar que
procedimientos relacionados con la salud
est formado por cinco partes: a) el historial
ocular normalmente formaban parte de los
del paciente, b) los exmenes preliminares,
exmenes preliminares. Pero, actualmente,
c) el examen de la salud ocular, d) el examen
con la instilacin de midriticos para el
refractivo y e) el examen de la visin
examen interno, algunas de las pruebas de
binocular.
salud ocular deben aplazarse hasta terminar
con el examen de refraccin ocular y visin
Historial
binocular.
Al considerar el historial, los principales tiles
empleados por el optometrista son sus odos.
Solamente con el historial, el optometrista
debera ser capaz de hacer una tentativa de
Clnica de Refractometra 19
recopilacin del historial y la realizacin de
Examen de refraccin ocular los exmenes preliminares debe dirigirse a
determinar si el paciente pertenece al primer
Durante este examen, el especialista realiza o al segundo grupo (o tal vez a ambos).
mediciones. Los procedimientos practicados Como se indica en el prefacio, la optometra
para realizar estas mediciones han cambiado ha puesto cada vez ms nfasis en el papel
poco en los ltimos 30 o 40 aos. Esencial- del optometrista como especialista de
mente implican procedimientos de atencin primaria, o como punto de acceso
queratometra, retinoscopia y refraccin al sistema sanitario. Aunque los
ocular subjetiva. Sin embargo, el desarrollo optometristas siempre han sido especialistas
de los procedimientos de refraccin binocular de atencin primaria, este nuevo nfasis
ha empezado a modificar la rutina de la destaca una mayor comprensin del papel
refraccin ocular subjetiva. El desarrollo de del optometrista como especialista que
autorrefractmetros, tanto objetivos como diagnostica. Como tal, el optometrista debe
subjetivos, ha introducido cambios ser capaz de detectar y diagnosticar no
importantes. solamente aquellas enfermedades que
El diagnstico provisional que se haca a afecten a los ojos en s, sino tambin
partir del historial y que era reevaluado con aquellas enfermedades sistmicas que
los exmenes preliminares se perfecciona pueden tener un efecto sobre el sistema
mediante el examen de refraccin ocular. visual.
Cuando un paciente acude a la consulta de
Examen de visin binocular optometra, el requisito fundamental para el
Cualquiera de las anomalas de la visin xito consiste en identificar los problemas
binocular que pueden encontrarse o sospe- principales y secundarios del paciente,
charse durante los exmenes preliminares valorar sus expectativas (aunque no sean
pueden investigarse ms en profundidad con razonables), detectar las anomalas oculares
el examen de visin binocular. Aunque los o sistmicas y evaluar de forma precisa la
procedimientos para la medicin de forias,
reservas fusinales y amplitud de refraccin.
acomodacin han variado poco en los Los objetivos del examen dependen de estos
ltimos aos, han sido exmenes factores y de las limitaciones o
preliminares, de salud ocular, refraccin responsabilidades impuestas a la prctica de
ocular y visin binocular, el optometrista la optometra por las disposiciones legales.
formula un diagnstico y decide la clase de Los sntomas que se presentan que deben
tratamiento complementados por los ser analizados en base a la historia previa
procedimientos de refraccin binocular y las sugieren de una manera general los posibles
pruebas de disparidad de fijacin.
A partir de la informacin obtenida mediante factores causales. Si el origen es refractivo,
el historial y los exmenes preliminares, de la dificultad visual indicar ciertas claves,
salud ocular, refraccin ocular y visin sobre todo si se tienen en cuenta la
binocular, el optometrista formula un distribucin de los errores refractivos y su
diagnstico y decide la clase de tratamiento. variacin con la edad, sexo y etnia. La
patologa general y ocular suele presentarse
El optometrista como especialista de en forma de signos y sntomas que deben
atencin primaria ser detectados durante el examen o, al
menos, se asocia a resultados que obligan a
Se ha calculado que aproximadamente el 95 efectuar nuevos exmenes o pruebas
% de los pacientes que acuden a un espe-
cialista del cuidado visual lo hacen debido a complementarios. Finalmente, el
que tienen un problema optomtrico, mien- optometrista tiene la responsabilidad de
tras que el otro 5 % lo hace a causa de un estudiar todos los estados tratables de
problema mdico. Por lo tanto, buena parte comienzo insidioso que no producen
de los esfuerzos del optometrista durante la
20 Clnica de Refractometra
sntomas hasta las fases finales de su la personalidad que se puede aislar y medir
evolucin. de manera separada, como sucede con las
personas que responden de forma rpida o
La correccin se debe prescribir de modo lenta a una determinada prueba.
que se ajuste a la necesidad visual del
paciente, es decir, Es necesario dedicar un El patrn de peculiaridades determina el tipo
tiempo a explicar el pronstico, la naturaleza psicolgico, como ocurre en los sujetos
y las limitaciones de la correccin y alertar al neurticos.
paciente sobre los posibles problemas de
adaptacin antes de que stos ocurran. De El extrovertido, cuyo tipo contrario es el
esta manera, se reducen los problemas no introvertido, es un tipo psicolgico que se
puede reconocer antes de proceder a la
debidos a la tolerancia. Hay que recordar refraccin. El grado de extraversin o
que, como mnimo, toda consulta, introversin del paciente se puede valorar
parcialmente durante la entrevista, mientras
representa un ejercicio de auto-promocin se realiza el historial clnico. El extrovertido
en el cual el optometrista, si obtiene un buen est dispuesto a conversar, describe con
resultado, aumentar su prestigio y la detalle los sntomas y responde a las
preguntas sin dudarlo. Es un sujeto rpido
satisfaccin del paciente. El optometrista con flexibilidad para las percepciones. La
debe conocer cul es el efecto de la falta de colaboracin, cuando es discreta, se
personalidad del paciente sobre la aplicacin advierte por una actitud de impaciencia.
o respuesta a los exmenes.
Los psiclogos experimentales han aplicado
sus conocimientos de los procedimientos de Los extrovertidos estn siempre deseando
exmenes al proceso del examen refractivo y una oportunidad; les gusta participar en
las pruebas que no son capaces de realizar
han criticado muchos aspectos de ste como y no les preocupa si la respuesta no es
no cientficos que conducen a error. Por eso, correcta. En cambio, los introvertidos suelen
el examen puede mejorarse si el profesional rechazar las pruebas que no son capaces de
conoce estos aspectos crticos y las reco- llevar a cabo y requieren estimulacin para
mendaciones para evitarlos. su inicio y mantenimiento. Una persona
emtrope extrovertida mostrar una mayor
El mtodo psicolgico es un procedimiento agudeza visual que un introvertido, aunque
cientfico que ofrece los mejores resultados sean instruidos de la misma manera, debido
posibles cuando dos personas intervienen en al deseo de colaboracin del primero.
una medicin humana, el examinador y el
examinado (paciente). Este principio tambin Los introvertidos son personas
cuidadosas, reflexivas y cautelosas, que
se aplica al estudio de la refraccin. reaccionan de forma lenta y exagerada ante
El conocimiento psicolgico bsico que se las situaciones del estrs. Se trata de
precisa es que existen algunos tipos de personas persistentes y colaboradoras, que
personalidad que tienden a comportarse de deben ser estimuladas para la conversacin
forma similar en determinadas situaciones; y que no refieren espontneamente los
detalles. Aunque deseen colaborar,
se conocen, de hecho, peculiaridades y aparentan ser poco colaboradores como
estados con un efecto marcado sobre el ren- consecuencia de su lentitud y la falta de
dimiento, que alteran los resultados. El voluntad de incriminarse a s mismos en las
estado psicolgico se diferencia de una respuestas que no son muy precisas. Un
peculiaridad en que el primero es una rasgo psicolgico del introvertido es su
perseverancia que se define como la
situacin dinmica de la persona, como la tendencia a continuar la actividad o la
agitacin, que modifica su conducta normal. dificultad para cambiar de una actividad a
La peculiaridad es un elemento integrado de otra.

Clnica de Refractometra 21
En trminos populares, se trata de siempre ven los elementos de las pruebas
pacientes de mente estrecha. Esta ltima perceptivas. Por eso, un paciente ansioso no
definicin quedar ms clara con uno de los aprecia diferencias entre las dos posiciones
mtodos que permiten medir el grado de de un cilindro cruzado, pero cuando se relaja
perseverancia. Se ruega al paciente que comprueba que con una de ellas la visin es
examine el dibujo conocido como copa de ms clara que con la otra.
Rubn (fig. 1). Inicialmente, la imagen que se La ansiedad probablemente se halla
ve es la de la copa, pero luego cambia presente en todo paciente sometido a
bruscamente apareciendo dos caras refraccin. Hace muchos aos, Munn (1957)
enfrentadas. Despus, y sin razn aparente, sugiri que el ser humano es capaz de
se vuelve a ver de nuevo la copa. Este anticipar toda suerte de peligros y preocu-
fenmeno no lo aprecia la persona parse por ellos; esta opinin ha sido
perseverante que, una vez vista la copa, no corroborada por Gray (1978), quien concluy
que nadie se halla totalmente libre de
ansiedad en nuestros das. La ansiedad es
la norma en los nios; los nios precoces
estn ansiosos de demostrar su capacidad.
Otra causa de ansiedad en los nios y
adultos jvenes puede ser la necesidad de
llevar gafas como consecuencia del examen
(Terry, 1981). Otra posibilidad que hay que
tener en cuenta es la ansiedad de los
visitantes de otros pases o de los
emigrantes con un fondo cultural diferente.
El optometrista debe reconocer el alto grado
de ansiedad del paciente, ya que es
probable que el enfermo acuda con sntomas
que no son de origen ocular, especialmente
con dolor de cabeza parietal u occipital.

La ansiedad provoca muchos cambios


Fig. -1. Copa de Rubin: se puede observar una vasija o fisiolgicos que obedecen fundamentalmente
dos caras negras que se miran una a otra. a la activacin del sistema nervioso
simptico. Por eso, se observa una
desea admitir otra percepcin alternativa. dilatacin de las pupilas y probablemente
Estos pacientes, cuando se someten a una una mayor miopa del ojo con una aberracin
refraccin bicro-mtica y comprueban tres esfrica positiva considerable. Los pacientes
veces consecutivas que el crculo sobre el ansiosos suelen sentirse culpables de s
fondo rojo es ms negro que el que est mismos o de sus respuestas y, por eso. las
sobre el fondo verde, continuarn afirmando elaboran en exceso, aadiendo aspectos
que el rojo est claro, con independencia de totalmente irrelevantes de la prueba que no
la cantidad de lentes negativas que se interesan al optometrista.
coloquen delante del ojo. Es un error condenar al paciente ansioso por
su falta de colaboracin. Si un paciente se
El conocimiento del paciente antes de iniciar ha desarrollado en una atmsfera de
la refraccin puede ser de gran ayuda para paciencia controlada, a pesar de las
poder controlar al enfermo durante las dificultades, acabar colaborando. Sin
pruebas visuales. embargo, los pacientes que crecen en
ambientes de pnico, de conducta
El paciente ansioso desinhibida actan con una conducta
demandante, quejosa y complicada. Los
De todos los estados psicolgicos que pacientes tienden a identificarse con un
influyen en el resultado de la refraccin, la ambiente pacfico y alegre, que el
ansiedad es el ms importante, porque estos optometrista debe tratar de crear.
sujetos no pueden adaptarse a la prueba.
Generalmente, cometen errores y no
22 Clnica de Refractometra
Cuando se trata de medir una capacidad cientficamente al aplicar la prueba, sin
humana, es fundamental reducir la ansiedad convencer al paciente de que es tambin un
para poder establecer la mxima confianza ser humano, es muy difcil conservar su
con el paciente. Si no se tranquiliza al cooperacin. La falta de confianza se refleja
paciente ansioso, el resultado de la re- por una falta de atencin, inquietud y error
fraccin no servir para nada. Cuando se en la prueba.
examina a un paciente, hay que recordar que
el paciente tambin est examinando al La confianza plantea problemas en los nios
optometrista. Los experimentos psicolgicos pequeos que no estn acostumbrados a los
sobre las reacciones personales a las exmenes o que deben realizar tareas que
situaciones de prueba demuestran que los exigen una atencin mantenida la prueba
pacientes rechazan los extremos y que obliga a establecer una relacin psicolgica
prefieren una atmsfera de eficiencia y con ella.
tranquilidad. La sala de exmenes debe
encontrarse limpia y pulcra y la mesa Shafer (1954) destac cmo la personalidad
recogida. Los muebles y los cuadros deben del optometrista influye en el paciente y
resultar agradables y no llamativos. Todo lo transfiere sus expectativas, temores,
que el optometrista necesite debe asunciones, demandas y esperanzas a la
encontrarlo a mano, sin perder tiempo. La situacin de prueba, respondiendo de
confianza desaparece cuando hay que andar manera personal y a menudo intensamente.
buscando el instrumental mal colocado. La confianza puede resultar difcil de
establecer para los optometristas inexpertos
Los optometristas deben evitar una ropa que muestran ellos mismos ansiedad, pero
exagerada o cualquier idea de que no son hay que recordar que hasta un estudiante,
personas normales. Aunque esta actitud por muy ansioso que se encuentre,
pueda ser interpretada como probablemente es mejor profesional que
conservadurismo, contribuye a consolidar la aqul con un exceso de confianza.
consulta. Hay que dar la bienvenida con
cordialidad al paciente, sugiriendo que uno La confianza debe establecerse recibiendo
se alegra al verle. al paciente con amabilidad la primera vez.
Este primer encuentro ocurre ya con la
persona recepcionista y el profesional
cuando se ruega al paciente que se siente
en la consulta. La confianza se reforzar al
Confianza del paciente realizar la historia clnica de una manera
Entre el paciente y el optometrista debe seria, pero simptica.
establecerse una relacin de confianza que La confeccin de un buen historial clnico re-
es fundamental para el estudio de la quiere tres condiciones: conocer la
refraccin, ya que se requiere la informacin dada por el paciente y valorar su
colaboracin entre dos personas. Ante todo significado correctamente; interrogar
examen se comprende que el paciente correctamente al paciente para no perder los
intentar ofrecer la respuesta ms exacta y datos esenciales, y finalmente controlar la
honrada a las preguntas que se planteen y situacin de forma que los sujetos
que el optometrista realizar el examen introvertidos sean persuadidos para hablar
facilitando este tipo de reaccin. libremente y los extrovertidos, restringidos a
los datos esenciales.
En principio, se puede admitir que el Por eso, hay que saludar amablemente al
optometrista no descargue su emotividad y paciente, interrogar con habilidad, anotar las
sea imparcial, como si se tratara de un fsico respuestas y finalmente indagar sobre los
o ingeniero que midiera un objeto con una problemas visuales concretos.
herramienta tcnica. Sin embargo, en este
caso el objeto es una persona El El aspecto esencial de la historia del caso es
mantenimiento de la confianza es el relato de los hechos que motivaron al
fundamental; el paciente debe sentir que se paciente a solicitar la consulta. Los
requiere su colaboracin. No existe ninguna pacientes no suelen entender bien las
regla de oro para establecer la confianza, preguntas acerca de su trabajo,
pero cuando una persona se comporta fra y
Clnica de Refractometra 23
respuestas de forma cruzada. La respuesta
por lo que es preferible interrogar sobre la no debe modificarse si el paciente cree que
naturaleza del mismo. Si la respuesta es es equivocada, ya que el examen se repetir
ambigua, se puede clarificar solicitando al para confirmarla. Las pequeas diferencias
paciente cmo utiliza los ojos durante el de claridad no son importantes y, cuando se
trabajo. La respuesta suele indicar el rea de observan alternativas parecidas, se deben
visin que debe examinarse con ms registrar como idnticas.
cuidado o puede revelar que al paciente slo
le preocupa la lectura durante los ratos de
ocio, o algn problema relativo a una aficin Hay que explicar tambin que todas las
o dificultades para enhebrar una aguja. preguntas se harn por duplicado y que
todos los exmenes se repetirn, siempre
Cuando se averigua acerca de los objetos que se considere necesario. Si el paciente
que son ms difciles de ver con claridad, se no est seguro de la respuesta, deber
suelen obtener indicios de la naturaleza del saber que puede contestar cuando se repita
defecto ptico, mientras que cuando se la prueba. Lo ms importante es que el
indaga sobre los objetos que se ven dobles, paciente sepa que los exmenes visuales
el optometrista podr valorar si se trata de son muy fciles de realizar, muy
una visin borrosa (que habitualmente se interesantes y que para ello se debe relajar
describe como doble) o de un estado de y colaborar de manera confiada.
diplopa. Un paciente con diplopa genuina
describe los objetos ntidamente
contrastados con respecto al fondo. Fobias
En ocasiones, la respuesta a las preguntas
no es de gran ayuda y no se obtiene una La nica fobia que el optometrista puede
idea clara del problema visual del paciente. encontrar ocasionalmente es la
En estos enfermos, lo mejor es no continuar claustrofobia, estado que se agrava con el
el interrogatorio, sino pasar al examen y si uso del cabezal del refractmetro. Estos
se logra aclarar el problema, interrumpir la estados alteran a los pacientes, que pueden
refraccin e indagar entonces los comenzar a sudar profusamente alejando el
verdaderos sntomas con un interrogatorio aparato. Si se observa algn tipo de
dirigido. incomodidad cuando el paciente se sienta
para el estudio de refraccin, hay que
La ansiedad de los nios se puede evitar preguntar directamente al enfermo si le
realizando parte de la historia al nio y no a molesta el cabezal del equipo. En este caso,
los padres; aunque algunos padres puedan se pueden utilizar monturas de prueba sin
mostrar objeciones al respecto, habr que reposacabezas y dejar la puerta de la
advertir que es preferible interrogar primero consulta ligeramente abierta. La mayora de
al nio y que el padre o los padres deben los pacientes con claustrofobia se sentirn
escuchar cuidadosamente las respuestas y entonces cmodos, en cuyo caso se
comentarlas despus, si lo consideran proceder normalmente al estudio de la
oportuno. De esta forma, se suele lograr la refraccin.
colaboracin del nio y de los padres antes
de comenzar el estudio de refraccin. La metodologa cientfica pretende extraer
mejor resultado posible de cualquier
Disminucin de la ansiedad examen, par lo cual es esencial la confianza
del paciente. sta se crea en un ambiente
Una vez que el paciente se sienta acogedor en el que el enfermo: sepa cul es
cmodamente en el silln, hay que indicarle su papel y participe sin problemas; adems,
claramente que no piense que se efectuar se deben administrar las instrucciones
una prescripcin errnea si su respuesta no oportunas para que el paciente sepa cmo
es acertada. La experiencia ensea que debe comportarse y al mismo tiempo
conviene explicar previamente el examen al mantenga su motivacin Todas estas
paciente ya que se establece as una condiciones son necesarias para examinar
confianza entre l y el examinador. Adems, la refraccin con criterios cientficos.
conviene recordar que todos los mtodos
modernos obligan a comprobar las
24 Clnica de Refractometra
Uno de los errores ms comunes de los
Ambiente acogedor optometristas consiste en administrar
rdenes incorrectas al pa cente o en
Existe una diferencia en cuanto al objetivo efectuar preguntas errneas o en trminos
del examen de la visin no corregida y de la imprecisos. Este error es muy frecuente con
agudeza visual. A efectos de futuras el uso de los cilindros cruzados y la prueba
comparaciones en los pacientes con una bicromtica. Cuando se pide al paciente que
patologa incipiente, es esencial disponer de indique con cul de las dos posiciones de la
un registro exacto de esta ltima, mientras lente de prueba ve ms clara, podra parecer
que la determinacin de la visin no es tan que una u otra son las nicas respuestas
importante, ya que el grado de borrosidad posibles, pero en realidad no es as, puesto
inducido por un error refractivo vara que puede no apreciarse diferencias. Por
considerablemente de un paciente a otro consiguiente, la pregunta debe dejar
(Humphriss, 1958). entrever esta posibilidad.
El registro de la visin no corregida se Para la refraccin bicromtica es an ms
puede utilizar como una forma de acogida importante una instruccin correcta del
psicolgica al paciente, ya que es una enfermo. Resulta fundamental atraer la
prueba simple que el paciente puede atencin del paciente hacia la claridad de las
ejecutar con toda facilidad. Por eso, no hay letras y no hacia la claridad o brillo de las
que presionar al paciente para que intente luces de colores.
pasar a la siguiente lnea del optotpo una
vez que se ha detenido o cuando duda. Si Cuando se efectan estas preguntas, el
se observa duda o incapacidad para leer optometrista debe ponerse en guardia frente
una lnea ms pequea, hay que pasar a a la previsible conducta de los
valorar el otro ojo. No hay nada mejor para perseverantes. Estos pacientes, de mente
estimular la confianza que efectuar estrecha, suelen hundirse en el fango sin
comentarios de aliento e indicar al paciente poder salir de l. Durante los exmenes
que su colaboracin es muy importante. persisten en dar la misma respuesta,
aunque se vare el estmulo. As, por
ejemplo, cuando se solicita que enumeren
La seleccin del optotipo retinoscpico es las cuatro luces de colores que se emiten
tambin esencial. El cuadrado verde de la consecutivamente con un destello, si las tres
prueba dicromtica resulta muy adecuado, primeras son rojas y la cuarta, rosa, el
ya que dirige la atencin hacia la luz que perseverante indicar que todas son rojas.
permite relajar la acomodacin. No se Lo mismo sucede con la prueba roja-verde.
recomienda emplear letras, porque el Resulta increble comprobar con qu
paciente sufre en el momento en que las ve facilidad estos sujetos de mente rgida
borrosas. Independientemente del optotipo siguen siempre el mismo camino. Una vez
empleado, hay que advertir al paciente que que las tres primeras respuestas a la
puede verlo borroso o doble. pregunta consisten en que el rojo es el
optotipo ms claro, ya se ha establecido el
Tcnicas de interrogatorio camino y el rojo siempre ser, por tanto,
ms claro. Los individuos de este cariz casi
Los psiclogos clasifican el interrogatorio nunca toman decisiones, sobre todo cuando
como abierto o cerrado. Una pregunta la eleccin es difcil, y una vez que se
abierta no tiene una respuesta definida; un deciden, se adhieren siempre a sus
buen ejemplo es el modo de comenzar la preferencias. Por eso, hay que ofrecer
historia del paciente preguntando cul es contrastes evidentes.
su problema?. Una pregunta cerrada se
utiliza, en cambio, para obtener una La tcnica del intervalo acaba una vez
informacin ms precisa; hay que procurar determinado y acta como salvaguardia
no matizar demasiado, sino presentar al frente a los perseverantes.
paciente todas las posibles respuestas, de
modo que l elija la ms adecuada.

Clnica de Refractometra 25
punto de medida y la medicin correcta
constituya el punto central del intervalo final.
El principio del intervalo
Cuando se desea conocer el punto final de Uno de los aspectos bsicos para valorar si
la prueba dentro de unos lmites se puede determinar la refraccin ocular con
establecidos, puede resultar ms fcil y precisin es conocer hasta qu punto el
preciso para el paciente emplear el mtodo paciente es un buen observador. Esta
del intervalo. En primer lugar, debe precisin depende de dos factores: la
establecerse el tamao del intervalo en personalidad y la agudeza visual (AV). Un
relacin con la exactitud del mtodo paciente con una AV de 6/60 no puede dar
empleado y enfocarlo simtricamente a cada una respuesta precisa cuando se examina
lado del punto a medir. En refraccin, este una lnea de 6/12. Por otro lado, un paciente
mtodo ofrece la ventaja de que elimina la no motivado, poco colaborador, al que no le
pregunta de si una lente es mejor o peor que preocupa si la respuesta es o no precisa,
otra. puede tener una AV de 6/6 y sin embargo
indicar respuestas imprecisas con un
optotipo de 6/12.
Cuando el paciente muestra alguna
opacidad difusa en el cristalino que reduce Con el mtodo del intervalo se ajusta el
la agudeza visual hasta 6/12 y una miopa tamao de ste al lmite de observacin
de 1,00 D, puede indicar que una esfera de - precisa del sujeto, de forma que el centro del
0,50 proporciona una imagen ms clara que intervalo simtrico indique la medicin
otra de +0,50. Si se coloca una lente de - correcta dentro de estos lmites. Forma de
2,00 delante del ojo, entonces seala que la establecer los lmites correctos.
lente positiva ofrece una imagen ms clara La refraccin suele efectuarse generalmente
que la negativa. De modo similar, si la con una precisin de un cuarto de dioptra
retinoscopia indica 2,00 DC x 180 y se (0,25 D) de esfera o de cilindro. Algunos
utilizan cilindros cruzados en esta posicin, optometristas y oftalmlogos determinan la
la posicin del eje se puede confirmar por la refraccin ocular como una precisin de un
ausencia de diferencias entre las dos octavo de dioptra (0,125 D], pero no es muy
posiciones. Alternativamente, si el eje probable que este grado de fineza ofrezca
correcto es de 178, la respuesta puede alguna ventaja cientfica.
indicar nicamente que el paciente es un La fiabilidad del examen y de su repeticin
mal observador. Si se gira el cilindro hasta no se ha comprobado en el caso de la
178 y 182 y el paciente indica un giro refraccin y es bastante discutible que se
hacia 180 en un caso y ninguno en el otro, obtenga una fiabilidad estadstica con un
el optometrista sabr que 180 no es la nivel de 0,12. Se ha descrito que muchos
posicin ptima del eje. pacientes sufren variaciones refractivas de
0,25D de esfera y cilindro, por lo que las
El mtodo de los intervalos permite realizar 0,12 adicionales medidas cuidadosamente
la refraccin ocular en pacientes con en lunes se pueden desplazar en la
agudeza visual reducida, determinando la direccin opuesta el mircoles siguiente
potencia de la lente con la que el paciente (Humphriss, 1958).
responde y estableciendo el intervalo La investigacin efectuada en Benoni
correspondiente. Humphriss (1984a) ha demuestra que un paciente -normal puede
descrito un mtodo de refraccin para observar optotipos con una exactitud de 0,12
pacientes con agudeza disminuida D, es decir, se puede establecer un intervalo
provocada por un astigmatismo irregular. de 0,25 D y precisar la medida de refraccin
Los principios esenciales para aplicar esta hasta 0,12 D.
tcnica de los intervalos en el ser humano
son: establecer el intervalo, de forma que la Esta informacin resulta til a la hora de
medicin correcta caiga dentro del mismo y decidir la modificacin que hay que realizar
no fuera de l; reducir el tamao del en cuanto a la prescripcin obtenida durante
intervalo hasta que el paciente no advierta el examen frente a la prescrita al paciente.
diferencias entre dos opciones. Los
exmenes se deben aplicar de forma que el
intervalo se site simtricamente sobre el
26 Clnica de Refractometra
10 ms al 90 que al punto medio situado
Determinacin del astigmatismo entre 90 y 135.

En la mayora de las escuelas de optometra Cuando se utiliza una montura de prueba, se


se ensea como procedimiento para el uso puede ahorrar algn tiempo empleando el
de los cilindros la seleccin al azar de una cilindro cruzado como lente moderadora. Si
posicin en la que la lente sea colocada es necesario aumentar el cilindro negativo,
delante del ojo. Resulta bastante dudoso en lugar de cambiar el cilindro y la esfera, se
que pueda justificarse en trminos cientficos coloca el cilindro cruzado con el eje negativo
este tipo de procedimiento aleatorio. Es en linea con el de la prescripcin y se
preferible utilizar una rutina al aplicar los solicita al paciente que indique si ve mejor
cilindros cruzados, para lo cual se con la lente o sin ella. De esta manera se
recomienda: sabr si el aumento necesario es un cilindro
de 1,00 D o ms o una cantidad inferior.
Si existe un cilindro en la montura de prueba Humphriss (1984b) ha descrito el proceso de
o cabezal del refractmetro. El cilindro investigacin que condujo al diseo de un
cruzado se coloca con el eje negativo a conjunto de lentes de prueba para reducir
180. Luego se gira y se solicita al paciente los cambios de las lentes en la montura de
que indique si ve ms claro o si no existe prueba. Cuando se necesita otro cilindro
diferencias. A continuacin, se coloca la cruzado, se debe aumentar la prescripcin
lente negativa con un eje de 45, se gira y se en la montura de prueba +1,00/-2,00 y
vuelve a repetir la pregunta. Con repetir la prueba.
independencia de las dos respuestas, la
posicin del primer cilindro se extrae a partir
de ellas. Refracciones poco satisfactorias
Si existe un cilindro en la montura de prueba A veces, el estudio de la refraccin no
o en el cabezal del refractmetro. Antes de resulta satisfactorio y la conducta del
determinar la potencia, se debe conocer el paciente se caracteriza por una falta de
eje. Se coloca el eje del cilindro negativo, de colaboracin durante la recogida de la
modo que aumente sus dimensiones, es historia. Slo la experiencia dicta cundo se
decir, si se eligiera dicha posicin, el cilindro debe suspender este tipo de examen. Entre
negativo girara de modo antihorario. otras indicaciones, cuando los resultados
Despus de establecer el eje, se comprueba subjetivos muestran una considerable
la potencia, situando el eje del cilindro discordancia con la retinoscopia o cuando
negativo en la misma direccin que la del eje no se observa unanimidad entre las distintas
de la lente cilndrica que se encuentra en las pruebas para la misma parte de la
gafas de prueba o del cabezal del prescripcin, debe abandonarse la
refractmetro (posicin 1) y luego se gira en refraccin.
ngulo recto con respecto a la lente A veces, el paciente no responde y se
cilndrica (posicin 2). La posicin 1 aumenta produce una larga pausa antes de obtener la
siempre la potencia del cilindro negativo y la respuesta, as como una incertidumbre a la
posicin 2 la reduce. hora de elegir la lente de prueba, que es
desproporcionada a la agudeza visual del
Si se utiliza este procedimiento con la paciente. Se trata de un hallazgo anormal,
tcnica de los intervalos, se apreciar que pero no necesariamente patolgico. Existen
sus resultados son ms rpidos y varias razones genuinas que lo explican. El
satisfactorios que con el mtodo aleatorio. paciente puede no sentirse bien, pero no
Cuando el paciente elige la posicin de 180 desea cancelar la sesin. Otras veces, sufre
sin dudarlo y la de 45 con alguna duda, el un traumatismo psicolgico grave como la
cilindro se debe aproximar 10 hacia 180. prdida reciente de un ser querido y trata de
De modo similar, si el paciente indica la mantener la cita, aunque le resulte imposible
posicin vertical con seguridad y la posicin concentrarse en la prueba.
de 135 con ciertas dudas, la lente se debe
ajustar a un eje de 102", es decir, acercar

Clnica de Refractometra 27
paciente simulador, cuando lee la escala de
Pacientes poco colaboradores letras, describir las ms complicadas de
una lnea y asegurar que no puede leer las
ms fciles de la siguiente lnea.
Si el paciente no es colaborador ni desea
poner nada de su parte, el optometrista debe
tratar de mejorar su rendimiento. El Existen dos tipos de simuladores: los que
autoritarismo o una conducta despectiva no fingen de forma consciente y los que lo
conducen a ningn resultado. En general, hacen de manera inconsciente. Estos
una persuasin amable puede convencer ltimos suelen padecer ambliopa histrica y
ms al enfermo al igual que la indicacin del la falta de visin es un mecanismo para
optometrista de que el paciente lo puede evitar una situacin que les resulta
hacer mejor. Cualquier instruccin que intolerable. Por eso, estos enfermos pueden
sugiera que el paciente puede observar una mostrar una agudeza prcticamente normal
determinada diferencia o leer una de lejos y muy reducida de cerca .para evitar
determinada letra suele estimular a ste y el trabajo con nmeros que pondran de
mejorar su respuesta. manifiesto su falta de honradez o su fracaso
financiero. As, en cambio, el paciente que
no desea conducir un vehculo, mostrar una
Motivacin falta de agudeza visual de lejos con una
agudeza de cerca normal. El nio simulador,
La refraccin de un paciente no motivado no que obra de manera consciente, lo primero
resulta satisfactoria al final. Si el paciente no que suele decir es que la pizarra est bo-
tiene ningn inters por el resultado, no se rrosa y despus que le resulta difcil la
podr medir satisfactoriamente su estado lectura de libros.
visual. Es fundamental que el enfermo se
involucre en la prueba, es decir, que En general, estos pacientes realizan bien
mantenga su autoestima y el respeto por el todas las pruebas excepto la lectura de la
examinador. El esfuerzo del paciente se letra impresa ms pequea. El nivel elegido
puede activar si ste pone inters en la por el simulador suele variar entre 6/12 y
prueba. 6/24. El optometrista debe intuir que el
paciente est simulando por varios motivos:
Algunos enfermos preguntan al optometrista los resultados obtenidos con la retinoscopia
por qu se aplica una determinada prueba no inducen a una mejora de la agudeza
durante el curso del examen. No sera visual o el paciente muestra una inversin de
aconsejable interrumpir el examen para los optotipos rojo-verde de la prueba
realizar una explicacin detallada ni tampoco bicromtica con esferas de +0,25 y -0,25,
contestar que no se puede explicar en ese que es desproporcionado a la agudeza
momento. Lo ms conveniente es sealar visual medida. Cuando existe un defecto de
que la pregunta es muy interesante, lo cual refraccin, la mejora de la AV con las lentes
refuerza el inters del paciente, y que, si puede ser desproporcionada a su potencia.
vuelve a plantear el problema una vez
completado el examen, recibir la Entonces se coloca el paciente a 4 m y se
explicacin oportuna. registra la agudeza visual; luego se procede
de la misma manera a una distancia de 2 m.
La mejora generalmente no es paralela al
El paciente simulador acortamiento de la distancia. Se administra
El paciente simulador es aqul que desea entonces una prueba de lectura y se aprecia
hacerlo mal. El optometrista debe tratar de de nuevo que la agudeza no es proporcional
descubrirlo al recoger el historial clnico. Las al tamao de los tipos de letra.
respuestas nunca son directas y el paciente
se contradice o es extraordina- riamente Una vez que se establece claramente que el
ambiguo. Un nio con un dolor de cabeza paciente est simulando, el problema es
grave y recidivante puede indicar en qu controlar al enfermo. Si se trata de un nio,
parte de la cabeza le duele y la ltima vez lo mejor es indicarle que vaya a la sala de
que ocurri el ataque. Un nio con una espera y alertar a su padre o a su madre de
visin genuinamente borrosa puede describir la posible causa.
algunas cosas que no es capaz de ver. El
28 Clnica de Refractometra
La visita al mdico de familia, junto con una El PSP:
nota explicando la situacin, resulta muy Explicar la importancia de realizar un
adecuada en estos casos.
buen interrogatorio con tica y
Si se trata de un adulto, lo mejor es enviar al profesionalismo.
paciente al mdico con una nota de lo
ocurrido. Hay que recordar que algunos Describir los avances tecnolgicos en
adultos tratan de obtener ciertas relacin al monitoreo del cuerpo humano
compensaciones como consecuencia de la
poltica de seguros y que pueden proceder a para detectar la salud o enfermedad.
algn tipo de accin legal. Sin embargo,
siempre debe conservarse una copia de la El alumno:
carta enviada al mdico en la historia del Describir los avances tecnolgicos de
paciente con los detalles de las pruebas los instrumentos para los exmenes
registradas. En muchos casos, lo mejor es
tranquilizar al paciente de que todo est bien optomtricos.
y sugerirle que acuda a los 2-3 meses para
confirmar los resultados.

Pacientes difciles

Algunos pacientes ansiosos, que han


ingerido previamente una cantidad 1.1.2. Anamnesis
importante de alcohol, ofrecen respuestas
poco fiables para la refraccin. Si el
resultado no es satisfactorio, no vale la pena La mayora de los pacientes que acuden al
continuar con el examen y es preferible optome-trista presentan uno o varios de los
revelar al paciente las evidentes dificultades siguientes sntomas:
para el mismo. En este momento, el enfermo
puede confesar la verdad. Lo mejor es
terminar la sesin y proceder a un nuevo Visin borrosa a cierta distancia.
examen en un momento posterior. Molestias en o alrededor de los ojos.
Dolor de cabeza.
En resumen, el optometrista se relaciona con
muchos tipos de pacientes difciles; sin Estos sntomas ilustran de una manera muy
embargo, si se mantiene una actitud de
simpata, nunca se llega a perder el control precisa las tres distintas categoras de
de la situacin y pueden aplicarse muchas problemas oculares en los pacientes:
veces los exmenes. La simpata debe ir sntomas visuales, sntomas relacionados
unida a la firmeza, de forma que el con el ojo o con sus anejos y sntomas
optometrista controle en todo momento la referidos.
situacin y acte segn su rutina frente a los
posibles problemas del enfermo. Los dems trastornos referidos por los
pacientes ocurren con una menor frecuencia.
Investigacin Documental No obstante, algunos de ellos poseen un
significado diagnstico que el examinador
Competencia de
debe conocer: prdida visual transitoria y
calidad
diplopa pasajera en la esclerosis mltiple;
Competencia
fotopsias asociadas al desprendimiento
tecnolgica
incipiente de retina; visin mespica o
escotpica reducida como signo preliminar
Explicar la importancia de la tica en mbito de la retinitis pigmentaria, y los halos
de la salud. coloreados clsicos alrededor de las luces en
el glaucoma crnico de ngulo cerrado.

Clnica de Refractometra 29
una considerable atencin. Estos programas
stos y otros muchos sntomas especficos son muy tiles cuando se actualizan de
se deben reconocer, anotar y valorar. No forma peridica y se consideran como una
obstante, ninguno de ellos es, aproximacin aconsejable, de modo que se
patognomnico de un determinado trastorno. incorporen tambin otros conceptos nuevos
sobre el objetivo del estudio optomtrico y
En un captulo de estas caractersticas, pueda efectuarse una valoracin clnica
breve, slo es posible sealar la variedad tan individualizada.
abundante de problemas y sntomas que Con independencia del sistema de examen
presentan los pacientes que se someten a un que se determine, la discusin y anotacin
examen ocular (y destacar alguno de ellos de los problemas del paciente, de sus
que tiene un significado especial a la hora de sntomas y de su historial clnico constituyen
tomar decisiones clnicas en optometra. una parte esencial del examen ocular.
Cuando no se dispone de mucho tiempo,
Datos clnicos conviene hacer hincapi en los datos bsicos
La informacin que debe obtenerse y y destinar el tiempo a extraer el mximo
registrarse en todos los pacientes y que, por nmero de detalles sobre los problemas que
tanto, constituye el protocolo bsico es un ms preocupan al paciente; despus, se
tema de constante debate. investigar y analizar esta informacin con
un mtodo orientado hacia los problemas del
Los detalles para la identificacin y registro paciente.
del paciente o sobre algunos temas clnicos
como la agudeza visual y el examen objetivo De todos modos, la concentracin del
no son discutidos; sin embargo, existen esfuerzo en las preocupaciones inmediatas
diferencias de opinin en cuanto a la utilidad del paciente se debe valorar, teniendo
de obtener ciertos datos de forma presente toda la responsabilidad, en su
sistemtica, como, por ejemplo, la medicin sentido ms amplio, del examinador. Esta
monocular de la acomodacin, la responsabilidad obliga a buscar signos de
queratometra (oftalmometra), las pruebas alarma precoces en estados asintomticos,
de visin cromtica o la retinoscopia pero tratables, como la diabetes o el
dinmica glaucoma de ngulo abierto y a descartar
defectos de la visin cromtica de origen
El desarrollo de los programas mnimos de congnito, sobre todo en los nios pequeos
examen optomtrico como el examen de los varones.
21 puntos o las bases de datos normalizadas
(Heath, 1981; Rus-kiewick, 1982) ha recibido
terminal o la informacin obtenida por salida
Sistema de archivo clnico de la con una impresora o pantalla.
informacin
En todo documento escrito conviene
El mtodo para archivar el examen ocular es diferenciar los sntomas del historial clnico,
un asunto bastante personal. La sistemtica pero esta distincin no es necesaria en los
vara desde una grfica impresa segn el archivos. Cuando un paciente sufre dolores
mtodo tradicional, la introduccin de de cabeza desde hace 5 aos, no se puede
formularios en sistemas de micro- registrar con eficiencia esta informacin de la
computadores utilizando discos de misma forma bajo los dos epgrafes
almacenamiento, el acceso a travs de un anteriormente mencionados.

30 Clnica de Refractometra
examen?). Naturalmente, se debe respetar
La identificacin de los problemas del cierto orden en la historia clnica y en la
paciente a travs del dilogo constituye la exposicin de los sntomas, con objeto de
primera parte del examen y normalmente obtener los datos bsicos esenciales y los
precede a la aplicacin de los exmenes datos especficos de los problemas del
objetivos y subjetivos. Habitualmente es paciente.
preferible registrar previamente los detalles
formales como por ejemplo nombre y El examinador debe hacer caso a cualquier
apellidos, direccin, fecha de nacimiento, descripcin interesante o incluso alarmante,
sexo, profesin y cualquier otro tipo de pero procurar no dejarse llevar nunca
informacin de inters de tipo rutinario. nicamente por las observaciones del
La entrevista cara a cara del paciente, en el paciente.
que ste expone sus problemas ntimos y Cuando un miope indica casualmente que
durante la cual el examinador redacta notas observa luces destelleantes fuera del
concisas representa una parte esencial del ngulo del ojo, el examinador debe
examen ocular, por varios motivos. Durante ponerse en alerta
ella, el examinador establece una
transferencia, comunicacin, observacin e
interpretacin y, al mismo tiempo, un juicio de
presuncin sobre algunos temas esenciales,
como la respuesta del paciente, su fiabilidad,
su motivacin y su personalidad. Las
hiptesis para explicar los problemas del
paciente se emiten despus de un
interrogatorio inteligente y escuchando las
palabras, expresiones, descripciones de los
enfermos. A su vez, estas hiptesis orientan
las tcnicas que hay que efectuar en un
momento posterior. El dilogo ofrece tambin
una oportunidad para la satisfaccin del
paciente que advierte cmo sus problemas
acerca de los ojos la visin, las gafas o
cualquier otro problema relacionado son
transmitidos al examinador.
Despus de esta entrevista inicial no
concluye en absoluto la historia clnica ni
tampoco los problemas o sntomas del
paciente. Durante cualquier parte de examen
se pueden efectuar observaciones importan-
tsimas y, por eso, ste se debe considerar
siempre abierto.
El modo de empezar y desarrollar la
entrevista:; puede variar, aunque en la
prctica optomtrica general, lo mejor es
empezar con una pregunta bastante ambigua
y abierta (p. ej., existe algn motivo
especial por el que acude usted hoy a

Clnica de Refractometra 31
por la posibilidad de que padezca un distancia a otra (salto de
desprendimiento de retina, aunque este acomodacin/convergencia), generalmente
desde una posicin cercana hasta una
sntoma puede obedecer a otros trastornos pantalla o pizarra situada en la lejana. Esta
como la migraa. Entonces, hay que latencia (retraso aparente puede indicar una
interrogar acerca de otros signos miopa incipiente o un estado espstico de la
relacionados, como dolor de cabeza, acomodacin desde una posicin de trabajo
traumatismos o moscas volantes, y muy cercana, aunque tambin se observa en
hipermtropes no corregidos o personas con
efectuar los estudios objetivos y subjetivos convergencia inadecuada.
ms adecuados antes de establecer el juicio
definitivo. La intensidad de los sntomas del paciente
depende de muchos factores, incluidos el
Conviene resumir los problemas del paciente, grado del defecto, el tipo de trabajo visual
que se detectan durante el examen, y que hay que realizar y tambin la
registrarlos como una lista de problemas constitucin psicolgica del paciente. La
subjetivos. decisin sobre la necesidad de corregir el
defecto existente se debe efectuar de
Informacin personal sobre el paciente acuerdo con las normas de buena prctica
clnica.
Toda historia no debe contener nicamente A veces, a un paciente, generalmente de
los problemas del paciente, sino que tambin edad joven, expresa su preocupacin por la
visin borrosa con un ojo, al tratar de mirar la
sirve para otros propsitos. El optometrista hora en la torre del reloj y comparar la
ocupado de las grandes ciudades casi nunca funcin de ambos ojos.
es capaz de seleccionar a los pacientes
segn su deseo, a menos que recurra a una En trminos optomtricos, la visin borrosa
identificacin muy evidente, como por suele ser un sntoma bastante marginal que
habitualmente obedece a un mnimo grado
ejemplo, una prescripcin poco habitual. Las de astigmatismo regular (a veces, muy
notas personales sobre algunos temas como reducido, de 0,12 D), que no precisa
manerismos, idiosincrasias, intereses, correccin. La visin borrosa para objetos
aficiones o actividades recreativas ayudan a normales situados en el entorno aumenta
recordar al paciente en un momento cuando los meridianos astigmticos
principales son oblicuos.
posterior, si ello es necesario. Estas notas El optometrista debe comprobar que la visin
ofrecen tambin al examinador una borrosa no se debe a un fallo de las gafas,
referencia inmediata de contacto para las como la falta de alineamiento de los
siguientes visitas del paciente. segmentos bifocales o los araazos en la
cara
Sntomas visuales
La ametropa no corregida que provoca
una visin borrosa de lejos o la presbicia
avanzada que determina problemas para la
visin de cerca, son sntomas que se
detectan durante el examen. La miopa y el
astigmatismo mipico son las causas de
ametropa ms habituales de los problemas
para la visin de lejos; la visin de las
matrculas de los autobuses o de los textos
de la pizarra suelen ser los principales
problemas del paciente.
Los escolares y universitarios que refieren
visin borrosa pueden tambin indicar
problemas para cambiar el enfoque de una
32 Clnica de Refractometra
Prdida de la visin
anterior de las lentes tricas o de menisco
que habitualmente cuentan con una Si un paciente refiere que no ve con uno
superficie convexa inferior. La visin borrosa de los ojos puede indicar simplemente que la
al cambiar de lentes de contacto a gafas y la visin disminuida se debe a una ametropa
que acompaa la instilacin de los no corregida o a una ambliopa crnica que
ciclopljicos son fenmenos perfectamente reduce la agudeza visual, y que ha sido
conocidos. descubierta recientemente por el enfermo.
Muchas personas no advierten el
Visin borrosa en estados patolgicos funcionamiento independiente de los dos
ojos hasta que reaparecen circunstancias
Cuando desaparece la transparencia de los especiales que ponen en manifiesto dicha
medios oculares, aparecen sntomas de disparidad. As ocurre a menudo: cuando
visin borrosa; no obstante, en la consulta de una obstruccin transitoria impide la visin
optometra general, las causas ms binocular y el ojo malo comienza a
frecuentes se relacionan con la edad y funcionar.
comprenden las cataratas, especialmente la
de esclerosis nuclear, y las opacidades del En ocasiones, los pacientes mantienen la
vitreo. A veces, los cambios que ocurren en visin-bruscamente perdida de un ojo
un ojo no se advierten cuando la agudeza como consecuencia de una ambliopa ex
visual del otro se mantiene aceptable. Las anopsia crnica o una degeneracin
opacidades perifricas del cristalino afectan macular. Los mtodos clnicos habituales; e
ms a la visin cuando disminuye el grado aplican a la investigacin y estudio de este
de iluminacin y la pupila se dilata. problema.
Los episodios de visin borrosa de lejos o de
cerca ocurren cuando el moco corneal o las Prdida brusca de la visin
opacidades vitreas se desplazan o
atraviesan el campo central. Los efectos Si la visin desaparece de forma brusca y
visuales de la migraa se refieren a veces en este hecho se puede comprobar durante el
trminos de borrosidad. El espasmo del examen normal es que se afecte la visin
msculo ciliar y otras causas de miopa foveal, reducindose considerablemente o
adquirida (Roy, 1975 [i]), la ambliopa por desapareciendo la agudeza visual. Si el
estados txicos, los efectos secundarios de paciente no se encuentra ya en tratamiento
los medicamentos, la insuficiencia de la mdico u oftalmolgico, el optometrista debe
acomodacin, el edema central de la retina y remitir al enfermo con relativa urgencia al es-
el glaucoma crnico de ngulo cerrado pecialista, de acuerdo con las normas
representan slo algunos estados legislativas vigentes.
patolgicos que causan sntomas de visin
borrosa; otras enfermedades generales que Los estados que provocan una prdida
tambin los provocan son la diabetes y la brusca de visin monocular comprenden:
esclerosis mltiple. neuritis ptica (aparte de las variantes
Los escotomas bilaterales y relativamente crnicas), oclusin de la arteria central de la
centrales, de baja intensidad, que reducen retina sin respetar la regin ciliorretiniana y
mnimamente la agudeza visual (tal como se hemorragia de la mcula o del
observan en las fases iniciales de algunas
formas de ambiopa txica) son descritos por
el paciente como una confusin visual. Este
tipo de escotoma se detecta mejor
reduciendo la iluminacin (Verriest, 1979) y
con otros mtodos especiales de perimetra.

Clnica de Refractometra 33
humor vtreo. La prdida de visin del binocularmente, constituyen un foco de
desprendimiento de retina se puede describir grandes problemas, sobre todo para la
como brusca, dependiendo: del momento en lectura cuando se sitan horizontalmente a la
el que se afecte la funcin macular: Para derecha del punto de fijacin.
tomar las decisiones oportunas se utilizan la;
tcnicas de la oftalmoscopia y otros mtodos Las depresiones y contracciones
objetivos: (Ball, 1982 [ii]). progresivas del campo visual se pueden
En los casos de prdida real y brusca de la extender antes de su deteccin por el
visin el optometrista debe remitir al paciente paciente, como ocurre en el glaucoma de
para estudio:: mdico/oftalmolgico. Si el ngulo abierto. Cuando un paciente refiere
sntoma es pasajero: (amaurosis fugaz) y que tropieza con objetos o personas, el
ocurri en un momento anterior: al examen, examinador debe sospechar una prdida
es fundamental realizar una buena historia y apreciable del campo visual, aunque tambin
recogida de los sntomas. existan otras explicaciones ms sencillas.

Las posibles causas son mltiples. Puede Los defectos hemianpsicos verticales
tratara de un sncope transitorio al como la he-mianopsia homnima izquierda
incorporarse rpidamente el paciente o de se pueden asumir como la prdida del ojo
una opacidad densa y flotar del vitreo que izquierdo por el paciente. Los escotomas y
pasa al centro de la visin y luego se-aleja sus tipos, la depresin y contraccin del
rpidamente. Otras veces, obedece a campo visual son temas que se tratan en
alteraciones campimtricas de la migraa o a otro lugar y en tratados especiales sobre el
insuficiencia vascular. estudio del campo visual.

El glaucoma crnico de ngulo cerrado, e. Dificultad para la visin


edema de papila y la neuritis ptica de la
esclerosis_-mltiple son otras de las Este sntoma es diferente de la molestia
mltiples causas. La historia y la exposicin dentro o alrededor del ojo, ya que se refiere
de los sntomas a-una enorme importancia nicamente a la visin del paciente. Por
en estos casos. Hay que recoger el mayor tanto, se trata de un sntoma visual y no
nmero posible de detalles sobre el episodio. ocular. La dificultad para la visin (Ball, 1982
nicamente cuando se recoge un historia: [i]) es menos frecuente que la visin borrosa,
clnico riguroso y se realizan todas las las molestias oculares o el dolor de cabeza,
dems partes: del examen objetivo, se pero sigue siendo bastante comn en las
puede establecer un juicio: sobre la personas que llevan gafas. El paciente indica
importancia del episodio. Cuando existe que no se siente cmodo con las gafas o
alguna duda razonable, lo mejor es que tiene que acercarse mucho para ver con
recomendar al paciente que efecte un claridad. En general, la visin es clara y no
chequeo mdico general. borrosa.
Este tipo de problema es frecuente en los
miopes corregidos que
Prdida parcial de la visin dentro del
campo visual
Los pequeos escotomas perifricos no
suelen ser advertidos por los pacientes, ni
siquiera cuando se encuentran prximos al
rea central, ya que los defectos
monoculares relativamente pequeos son
compensados binocularmente por el otro ojo.
Estos defectos relativos se advierten
subjetivamente cuando se reduce la
intensidad luminosa del entorno. Los
escotomas positivos paracentrales, incluso
los ms pequeos y de modo especial
aquellos que son compensados
34 Clnica de Refractometra
puede deberse a una variacin poco
requieren nicamente una pequea importante del contraste o bien indica una
variacin de la prescripcin para lejos en falta de saturacin de los colores o una
uno de los ojos. A menudo, aparece con una desviacin de los valores espectrales de
pequea cantidad de ametropa unilateral no caractersticas patolgicas en un solo ojo. A
corregida. La visin del ojo afectado es veces, se afectan ambos ojos y el proceso
ligeramente borrosa en algunas condiciones, es ms avanzado en uno de ellos. Las
aunque este hecho no es apreciado por el maculopatas edematosas, la neuritis
sujeto. La buena visin del otro ojo retrobulbar, las cataratas, la degeneracin
compensa la imagen marginalmente macular y la retinopata diabtica son
borrosa, por lo que la visin binocular se algunos de los numerosos estados
mantiene normal. La sensacin de patolgicos que causan estos sntomas.
incomodidad probablemente se debe a la
suspensin central unilateral en el eje Si no se averigua la causa, se debe
amtrope cuando se intenta fusionar la proceder a efectuar un examen mediante
imagen borrosa y la imagen clara. oftalmoscopia, medicin de la agudeza
visual y estudio del campo visual, sobre
Algunos problemas mnimos del reflejo de todo, en condiciones de iluminacin
fusin binocular pueden dar origen a este atenuada. Entre los exmenes de visin
sntoma, aunque no cause ninguna molestia. cromtica disponibles, la prueba de cien
Otras veces, es consecuencia de un trabajo tonalidades de Farnsworth-Munsell y
de cerca en el que se agota la acomodacin, algunos anomaloscopios son tiles para
como ocurre en los pacientes que precisan investigar la percepcin de los colores en las
las primeras adiciones pequeas para la anomalas adquiridas de la visin cromtica.
lectura presbipica. La neurosis y la La visin coloreada (cromatopsia) ocurre por
realizacin de tareas visuales de alta la absorcin o dispersin selectiva de la luz
precisin, como la conduccin prolongada por los medios pticos o por los efectos de
de vehculos, son otras posibles ciertas toxinas o enfermedades sobre la
explicaciones de este sntoma. retina o la va visual. Se trata de un sntoma
poco frecuente en la prctica optmetrica y
Se han descrito problemas parecidos al de la puede preceder a cambios posteriores de la
dificultad visual (Arden, 1978) en estados visin cromtica que se detectan por las
que producen una desaparicin de la pruebas convencionales.
sensibilidad de contraste, como son las
enfermedades desmielinizantes.

Problemas para la visin cromtica


Algunos pacientes refieren
espontneamente problemas de confusin
de colores como consecuencia de defectos
congnitos, que ocurren preferentemente en
varones; el ms comn es el tricomatismo
deuteranmalo. Durante el interrogatorio,
estos pacientes aluden a la confusin de
objetos cotidianos (corbatas, bolas de billar,
jerseys, lanas) o confiesan problemas
vocacionales, pero raramente los describen
de forma espontnea. Toda referencia
espontnea a un problema de la visin,
hecho poco habitual, sugiere la posibilidad
de una anomala adquirida. A veces, el
paciente refiere ver colores diferentes con
cada ojo o advertir diferencias de brillo
entre los dos ojos. Este tipo de observacin
Clnica de Refractometra 35
burbujas flotantes, que a veces se
desplazan hacia abajo y nunca dejan de
Fotopsias flotar.
Los restos embrionarios no patolgicos del
La aparicin de destellos luminosos dentro vitreo posterior constituyen una explicacin
del campo visual se asocia, como es bien frecuente de este sntoma. Estos restos no
conocido, a la migraa y al desprendimiento suelen ser detectados con el examen
incipiente de retina. Las fotopsias del objetivo, ya que delimitan nicamente reas
desprendimiento incipiente de retina se con un ndice refractivo diferente. Los restos
suelen apreciar y describir como un haz de casiopacos del sistema hialoide se pueden
chispas, destellos o arcos de colores o de apreciar en ocasiones con la oftalmoscopia,
luz blanca. El aura visual de la migraa se pero cuando se sitan muy prximos a la
relaciona especialmente con las luces superficie posterior del cristalino no provocan
destellantes en zig-zag, que se inician en un imgenes retinianas peculiares excepto en
rea paracentral como una pequea condiciones muy especiales; en todo caso,
alteracin destellante a un lado del punto de reducen el grado de iluminacin global de la
fijacin, luego se extienden hacia la periferia retina.
del campo visual y salen de ella durante un Las opacidades vitreas se observan tambin
perodo de tiempo aproximado de 20 en estados degenerativos e inflamatorios
minutos. como la uvetis y el desprendimiento de
retina, entre otros. Los escoto-mas positivos,
La presencia de cefalea, generalmente sobre todo cuando se acercan al rea de
unilateral, en los casos de migraa, los fijacin, tambin se pueden referir como
antecedentes de traumatismo o miopa, la moscas volantes. En estos casos, se aplican
aparicin de episodios anteriores similares y los mtodos habituales de estudio del campo
los resultados de las pruebas objetivas visual.
posteriores (Ball, 1982) aportan la
informacin necesaria para tomar las
decisiones ms adecuadas. El Halos
desprendimiento de retina obliga a la
intervencin oftalmolgica urgente y debe La aparicin de anillos de colores
ser tratado como una urgencia en la consulta alrededor de las luces, sobre todo,
de optometra. nocturnas, se ha asociado tantas veces al
glaucoma crnico de ngulo cerrado que es
Los destellos aislados de luz o los puntos necesario recordar que los halos de colores
luminosos que se desplazan dentro del tambin pueden ocurrir en otros estados de
campo visual ocurren tambin en otras edema de la crnea u opacidad de los
situaciones (Roy, 1975 [ii]), como son la medios oculares. Por consiguiente, este
miopa, la traccin mecnica de la retina sntoma no debe ser considerado
como consecuencia de traumatismos y los patognomnico de este tipo de glaucoma.
fenmenos ortostticos que ocurren al Casi ningn paciente optomtrico menciona
incorporarse rpidamente. los halos de colores sin ser interrogado de
forma especfica.

Moscas volantes
No todos los pacientes emplean el trmino
de moscas volantes para describir este
sntoma, pero esta denominacin es
bastante comn en el vulgo, sobre todo
entre los miopes que han odo alguna vez
esta palabra en exmenes oculares previos.
Generalmente, el paciente refiere la
presencia de manchas delante del ojo,
cuerdas o hilos de cuentas o pequeas
36 Clnica de Refractometra
Los halos de difraccin normales se Diplopa
producen por la estructura radial del Algunos pacientes refieren una doble
cristalino (Mellerio y Palmer, 1970), pero rara visin como consecuencia del efecto de la
vez son detectados. Las luces blancas que borrosidad de la imagen retiniana. Esta
se observan a travs de las ventanas observacin es frecuente durante el examen
cubiertas de vaho se rodean de halos de subjetivo, en el que las lneas del crculo
colores. horario o letras, que se ven borrosas, se
Cuando un paciente refiere, despus del describen como dobles. Este efecto
interrogatorio, que ve halos de colores, hay desaparece al colocar lentes correctoras
que prestar una atencin especial a ciertos adecuadas.
mtodos de examen como la tonometra, la Por eso, lo primero que se debe hacer es
oftalmoscopia, el estudio de los medios eliminar la imagen borrosa si no existe un
oculares y el anlisis del campo visual. indicio evidente de este sntoma. A veces,
cuando se efecta un trabajo de cerca
prolongado, se relaja la convergencia y se
Metamorfopsa produce una visin doble transitoria,
La micropsia de los pacientes miopes probablemente con borrosidad de la letra
recin corregidos y la macropsia de los impresa; se trata de un fenmeno normal.
prsbitas cuando se realizan nuevas La diplopa binocular verdadera obedece a
adiciones de lectura son hechos bien un gran nmero de estados patolgicos, que
conocidos de metamorfopsia. Los no se pueden comentar con detalle en este
elementos prismticos incorporados a las captulo,
lentes de las gafas provocan tambin una
distorsin visual durante un tiempo. La diplopa binocular verdadera de origen
brusco se aprecia inmediatamente por la
La metamorfopsia patolgica, que es de conducta del paciente y con las pruebas de
origen perifrico y habitualmente irregular, diplopa. La desviacin ocular se pone de
aparece cuando la regin central de la retina manifiesto con los mtodos habituales de
padece edema, degeneracin, exudados o examen objetivo como el cover test y la
inflamacin. Subjetivamente, se manifiesta observacin del movimiento nulo con los
como reas de irregularidad en las escalas amblioscopios.
lineales utilizadas para el estudio del campo
central. No es conveniente reforzar estas La diplopa binocular de origen sbito
distorsiones centrales insistiendo una y otra sugiere una lesin muscular, nerviosa o
vez al paciente en que represente su central y obliga a remitir al paciente al
distribucin. Cuando el ojo contrario tiene especialista con cierta urgencia. Los
una visin normal del rea superpuesta, problemas de diplopa transitoria se deben
generalmente el paciente puede ignorar los vigilar cuidadosamente por su posible
defectos unilaterales pequeos y lo mejor
que puede hacerse es animarle a ello.

Las irregularidades de los medios pticos


tambin producen metamorfopsia. La
metamorfopsia de orgen central se observa
en la migraa y en los estados de
intoxicacin farmacolgica como por
ejemplo, con alucingenos. Los tumores
del lbulo parietal y occipital y la epilepsia
son otras causas de este sntoma.

Clnica de Refractometra 37
la iluminacin con filamentos de tungsteno
de muchas casas. En estos casos, es
asociacin a procesos desmielinizantes. preferible utilizar una iluminacin focal ms
intensa. Algunas formas de glaucoma
Cuando los datos del examen muestren tambin producen este sntoma, por lo que
indicios razonables de que la visin conviene descartarlo.
transitoria doble es consecuencia de una
diplopa binocular verdadera, el paciente La ausencia verdadera de funcin escotpica
debe ser enviado para revisin mdica. La se observa en un grupo de enfermedades
diplopa fisiolgica casi nunca se advierte, a que suelen denominarse retinitis pigmentaria
menos que el sujeto efecte algn tipo de y en la ceguera congnita nocturna. Se ha
tratamiento ortptico o sufra una neurosis. documentado un vnculo hereditario en estos
procesos, a cuyo diagnstico precoz
Diplopa monocular contribuye el estudio electrofisiolgico. La
disminucin de la funcin escotpica ocurre
El efecto prismtico del lquido lagrimal o la en algunos pacientes con deficiencia de
posicin equivocada de los segmentos vitamina A como consecuencia de una
bifocales precipita en algunos sujetos carencia nutricional o de una absorcin
normales una sensacin de doble visin con defectuosa, por ejemplo, en hepatopatas.
uno de los ojos. Este sntoma puede reflejar De hecho, toda anomala que afecte a la
nicamente una borrosidad visual, aunque retina o a la va visual puede causar un
tambin se observa con cambios del cambio del patrn normal de visin fotpica,
cristalino del tipo de Heterofobia mespica o escotpica.
descompensada,Paresia o parlisis de los
msculos extraoculares, por ejemplo,
lesiones vasculares, neurolgicas, Fotofobia
traumticas. Desplazamiento de uno o El temor real a la luz que sugiere la
ambos ojos, por ejemplo, tiroto-xicosis, palabra fotofobia es muy poco frecuente y
neoplasias, Enfermedades neurolgicas o los pacientes que refieren este sntoma
musculares, por ejemplo esclerosis mltiple presentan en general molestia, dolor o
y Psiconeurosis. intolerancia a los niveles habituales de luz.
La catarata cortical senil. Las anomalas Los procesos inflamatorios agudos del
pupilares y la psiconeurosis producen con segmento ocular anterior como la queratitis
menos frecuencia diplopa monocular. causan una fotofobia considerable con dolor
intenso, irritacin y blefarospasmo. Estos
Visin mespica o escotpica disminuida signos y sntomas son raros en la consulta
de optometra general y, cuando aparecen,
La incapacidad para ver en la oscuridad es el constituyen una indicacin absoluta para
remitir al enfermo al oftalmlogo una vez
sntoma de presentacin clsico de la iniciadas las medidas urgentes.
distrofia pigmentaria primaria de la retina
(retinitis pigmentaria), aunque en la consulta La intolerancia leve a los niveles habituales
de luz ocurre en los
general sta y otras distrofias retinianas son
muy raros. El relato del paciente sobre la
dificultad visual al salir al espacio abierto con
una iluminacin atenuada ocurre cuando se
observa una necesidad de cambiar la
prescripcin de las gafas o irregularidades en
los medios oculares. Las tcnicas
convencionales confirman esta situacin.
La disminucin del tamao pupilar con la
edad ofrece problemas de lectura con la luz
artificial para los ancianos, como sucede con
38 Clnica de Refractometra
precoz o en el glaucoma crnico de ngulo
portadores de lentes de contacto, miopes, cerrado.
pacientes con migraa, conjuntivitis crnica y
rinitis alrgica, entre otros. Si no se aprecia Cuando, despus del examen, no se
enfermedad orgnica, debe corregirse toda descubre el motivo del sntoma, conviene
anomala refractiva o de la visin binocular. examinar primero y descartar despus las
Muchas veces, la causa es oscura y refleja causas ms frecuentes. Los trastornos
un origen funcional. pticos que precipitan molestias son la
hipermetropa no corregida y el astigmatismo
El sntoma de la fotofobia se debe diferenciar hiper-metrpico, la presbicia precoz, la
del estado objetivo de deslumbramiento hiperforia y la esoforia relativa de cerca. A
causado por una luz excesiva, especialmente veces, estas molestias ocurren en estados
por fuentes luminosas muy intensas y de de estrs, como les suele suceder a los
pequeo tamao, que contrastan claramente universitarios que preparan exmenes
con el fondo; en estas circunstancias, importantes, con el uso de unidades de
prcticamente todos los sujetos sufren visualizacin industriales o con tareas
muchas molestias. visuales que obligan a una larga
concentracin, como ver la televisin. (El
SNTOMAS OCULARES miope simple sin correccin sufre una
borrosidad al mirar de lejos, pero raramente
refiere molestias o dolor de cabeza.)
Molestias asociadas a los ojos y anejos
oculares Cuando la nica molestia consiste en unos
sntomas oculares ambiguos o dolor de
Las molestias que ocurren dentro o alrededor cabeza, sobre todo si se trata de personas
de los ojos son muy frecuentes en la jvenes y el error es mnimo, deben reunirse
consulta. A veces se describen como motivos clnicos adecuados antes de
molestias dentro o por detrs del ojo o en las prescribir unas gafas correctoras. Aparte de
estructuras vecinas, pero en general los la responsabilidad de remitir al paciente
sntomas son ambiguos y abiertos a distintas cuando se sospecha algn tipo de patologa
interpretaciones. ocular, es muy probable que la pequea
El caso ms simple, el paciente refiere que correccin alivie los sntomas durante un
los ojos le causan dolor, picor, quemazn, tiempo por su efecto placebo cuando la
hormigueo o pesadez, aunque las causa no es ptica, pero sin duda recidivar
observaciones pueden ser normales o en un momento posterior.
grandilocuentes. Cuando se utiliza la palabra La prescripcin de la correccin ptica para
dolor, suele matizarse con algn otro la ametropa y heteroforia no se diferencia de
adjetivo como insoportable, sordo o agudo. la habitual, pero conviene efectuar un
El paciente neurtico realiza una descripcin estudio exhaustivo para descubrir los
ms espiritual de sus sntomas. factores complejos que intervienen.
Todas estas descripciones sealan la
personalidad y el vocabulario del paciente,
pero no se corresponden con la gravedad
diagnstica. As, los pacientes que, a juicio
del examinador, sufren en principio
trastornos similares, expresan sus
sentimientos de forma muy diferente;
algunos aceptan dignamente las molestias
mientras que otros aparentan hallarse
totalmente incapacitados.
Las molestias se observan en una amplia
gama de anomalas como la ametropa, los
trastornos de la visin binocular y la
neurosis, pero puede tambin aparecer en la
neuritis retrobulbar de la esclerosis mltiple
Clnica de Refractometra 39
de inyeccin ciliar, anisocoria u otro tipo de
irregularidad de la pupila; la presencia de
Cuando se prescriben gafas correctoras, hay exudados en la cmara anterior; la
que indicar al paciente la necesidad de las
revisiones ulteriores para valorar el efecto a disminucin de la agudeza visual; la
largo plazo de la prescripcin y la necesidad fotofobia, y el dolor. El paciente debe ser
de nuevos estudios. Si no se diagnostica la remitido para estudio mdico/oftalmolgico,
causa de las molestias oculares persistentes, teniendo en cuenta la urgencia relativa de su
se debe remitir al paciente para estudio situacin.
mdico.
Secreciones y ojos secos Otros problemas relacionados con los
Cuando se reduce el flujo de lgrimas hacia ojos y sus anejos
el saco conjuntival, el paciente puede referir
una sensacin de sequedad ocular, aunque El parpadeo excesivo o forzado se produce
lo ms probable es que esta sensacin se en casos de irritacin conjuntival y corneal o
como hbito infantil, pero hay que descartar
describa como calor, picor o molestia adems una ametropa, heterotropa o
general. La secrecin lagrimal se reduce con heteroforia clnicamente significativa.
la edad; por eso, los ancianos se encuentran La mioquimia o fasciculacin del msculo
ms predispuestos a sufrirla. Algunos palpebral, que suele limitarse al prpado
pacientes con rinitis alrgica en tratamiento inferior de un solo ojo, representa una
con antihistamnicos sufren de sequedad irritacin comn. A veces se aprecia un error
ocular; la enfermedad o el sndrome de refractivo asociado, pero habitualmente este
Sjgren es un ejemplo muy conocido de estado indica fatiga o marca los hbitos de
disfuncin glandular con signos y sntomas vida del paciente: exceso de trabajo y otras
de sequedad ocular marcados. situaciones de estrs.
La secrecin ocular excesiva es frecuente en Es menos frecuente que los pacientes
los ancianos como consecuencia del efecto indiquen la necesidad de cerrar un ojo para
de vientos fros o del desplazamiento del una determinada tarea visual, como la
punto lagrimal. Este sntoma, cuando se lectura. Este problema puede ser
acompaa de dolor y molestias, se asocia a consecuencia de una heteroforia
abrasiones corneales, productos irritantes, clnicamente significativa y especialmente de
alergias, ulceracin corneal y la presencia de una hiperforia de cerca, error refractivo
cuerpos extraos libres o retenidos. unilateral o anomala monocular de la
acomodacin.
El fenmeno del pestaeo diplpico se
Ojo rojo comprueba en algunos casos de paresia de
los msculos extraoculares. El ojo afectado
se halla parcialmente cerrado, como signo de
evitacin de la diplopa en la direccin
La mayora de los pacientes con ojos rojos principal de actuacin del msculo afectado.
no acuden a la consulta de optometra, ya
que el dolor suele ser el sntoma principal.
Una excepcin a esta regla general seran
los casos de hemorragia subconjuntival que
no se acompaan habitualmente de
molestias.
El diagnstico diferencial del ojo rojo no
corresponde a la esfera del optometrista. En
estos pacientes, la responsabilidad del
optometrista consiste en valorar la urgencia
con la que el paciente debe ser atendido.
Algunos factores a considerar son: el historial
clnico del paciente, especialmente si
existieran episodios anteriores; la presencia
40 Clnica de Refractometra
SNTOMAS REFERIDOS Conclusiones
De acuerdo con los datos integrados del
Cefalea examen se debe establecer un juicio sobre si
Las causas de la cefalea son muy numerosas los hallazgos observados representan un
y este sntoma es referido con frecuencia a trastorno ptico o de la visin binocular,
todos los profesionales ocupados en el susceptible de correccin.
examen ocular y en las consultas de
medicina general. La cefalea puede ser la Los tratados generales o cualquier tipo de
respuesta a una situacin de tensin, pero publicacin aportan una ayuda muy limitada
tambin el aviso de una crisis cerebral grave. para tomar este tipo de decisiones.
La cefalea plantea grandes problemas al
optometrista y no existe mayor satisfaccin Las decisiones se basan en un interrogatorio
para ste y para el paciente que tomar inteligente del paciente, en el proceso de
medidas que alivien de forma duradera el escuchar y observar al paciente mientras
sntoma. describe sus experiencias, en la observacin
y anlisis crtico durante la aplicacin de las
La frecuencia con la que la cefalea se debe a tcnicas de examen y en el aprendizaje
una ametropa o problemas similares es un adquirido al compartir la experiencia con
hecho debatible; probablemente, esta otros colegas. Si se observa un error ptico
incidencia es bastante menor de lo que se significativo y no existen indicios que
propone, pero no existen muchos datos sugieran otra causa, est plenamente
estadsticos al respecto. No hay ningn tipo justificada la correccin de dicho error
de dolor de cabeza especfico de los cuando existe dolor de cabeza, pero el nico
trastornos oculares. De hecho, toda modo de saber que sta es la causa ms
descripcin del dolor de cabeza de origen probable es cuando se produce un alivio
ocular se debe valorar con mucha cautela. duradero.
Se ha propuesto esta denominacin para
toda cefalea que se origina por una anomala Si los sntomas o signos sugieren que el
refractiva, de la visin binocular, de la origen del problema queda fuera de la
acomodacin o de la convergencia, pero el competencia del optometrista, debe remitirse
sujeto no neurtico describe esta situacin al paciente a un mdico., en situaciones de
como un dolor sordo y constante alrededor urgencia se puede enviar al enfermo al
de las cejas, sienes por detrs del ojo o servicio de urgencias hospitalario.
incluso en la regin occipital. Quizs, se
advierta cierta relacin o latencia con
respecto a tareas visuales que realiza el
sujeto. El deslumbramiento reticular que
producen las lneas sucesivas de texto puede
causar molestias y dolor de cabeza durante
la lectura (Wilkins y Nim-mo-Smith, 1984).
Sin embargo, algunos sntomas similares son
producidos por tensin o neurosis. Nunca se
debe atribuir demasiada importancia a la
descripcin del paciente para adivinar el
origen de la cefalea. Las decisiones se deben
reservar hasta el momento de recoger todos
los datos de la exploracin.
Clnica de Refractometra 41
proyecta un haz luminoso en forma de un
El optometrista que trabaja por su cuenta se cono, cilindro o franja sobre el ojo utilizando
un espejo con una apertura central, a travs
halla a veces en desventaja al no poder de la cual el examinador puede observar la
intercambiar informacin con los colegas en pupila del ojo examinado. La luz que
algunos temas como la toma de decisiones penetra en el ojo provoca un pequeo
ante ciertos sntomas como el dolor de trayecto luminoso en la retina que acta
cabeza o las molestias oculares vagas. Los como fuente secundaria de luz.
Precisamente, esta luz derivada de este
bancos de datos y la comunicacin a travs manantial secundario de la retina es la que
de los ordenadores probablemente aprovecha el examinador para valorar el
revolucionar este aislamiento. estado de refraccin del ojo examinado. Los
haces luminosos que emergen de la pupila
Investigacin Documental pueden convergen o divergen dependiendo
del estado de ametropa ocular.
Competencia de Naturalmente, hay que conocer la capa de
informacin la retina desde la que se refleja realmente la
Competencia para la luz para diferenciar, en caso necesario,
entre la refraccin retinoscpica y subjetiva
vida (Freeman y Hodd, 1954; Emsley, 1955).
Investigar las diferentes pruebas del Actualmente, se piensa por los estudios
interrogatorio experimentales que la superficie reflectante
se sita en el lmite entre el vitreo y la
retina, por lo que los resultados obtenidos
El PSP: con la retinoscopia probablemente son algo
Explicar la evolucin y formatos de la ms hipermtropes que los de las
anamesis. pruebas subjetivas (Glickstein y Millodot,
1970; Millodot y O'Leary, 1978).
Fomentar el cuidado y el auto cuidado del ser
Principios pticos de la retinoscopia
humano
La retinoscopia se basa en el estudio del
El alumno: movimiento del reflejo de la retina por el
Fomentar la visita peridica al examinador, es decir, la iluminacin de la
optometrista para evitar progresiones pupila del ojo examinado como consecuencia
visuales. del manantial luminoso secundario que
emana de la retina.-El objetivo del
examinador consiste en neutralizar el
movimiento observado hasta llegar a un
RESULTADO DE APRENDIZAJE punto de inversin que aparece nicamente
cuando el punto remoto del ojo examinado
se corresponde con el punto nodal del
1.2. Valorar el defecto visual mediante un examinador.
haz luminoso.

1.2.1 Rtinoscopia.

La retinoscopia es una tcnica objetiva para


la investigacin, diagnstico y valoracin de
los defectos de refraccin oculares. En
principio, aunque se conocen dos mtodos
de retinoscopia, el primero esttico, en el
que se suprime la acomodacin. y el
segundo de tipo dinmico, el que se permite
la acomodacin los principios pticos
bsicos son idnticos. En esencia, se
42 Clnica de Refractometra
El movimiento del reflejo se produce Fig. 2. ptica del punto de neutralizacin cuando tiene lugar
inclinando el espejo con el que se proyecta la el punto de inversin en la retinoscopia.
luz al ojo examinado; de esta manera
aparece tambin un movimiento de la fuente
luminosa secundaria de la retina. La
direccin del movimiento del reflejo
depender del estado refractivo del ojo, de la El reflejo en la hipermetropa
distancia a la que se site el examinador y de
la vergencia de la luz que salga del espejo.
La neutralizacin del movimiento se consigue El punto de inversin o punto neutro es un
alterando la distancia de exploracin o la punto especial, puesto que, en todas las
vergencia de la luz reflejada por el espejo o dems situaciones, el reflejo se mover con
bien utilizando lentes de prueba los movimientos del foco luminoso primario.
suplementarias colocadas entre el
examinador y el ojo examinado a lo largo del La direccin y la velocidad del movimiento
eje visual. En general, la tcnica ms observado del reflejo dependen, respectiva-
aceptada es aqulla en la que se suele mente, del tipo y del grado de ametropa. Las
utilizar un retinoscopio con un haz figuras 3 y 4 muestran la ptica en el caso de
ligeramente divergente y se colocan lentes una hipermetropa reducida y considerable.
suplementarias a lo largo del eje visual, en la
proximidad del ojo examinado! La figura 2 En la hipermetropa'el punto remoto del ojo
muestra la ptica de neutralizacin o el punto examinado se sita ms all de la retina. Por
de inversin, en el que el punto remoto del eso, cuando el foco luminoso secundario de
ojo examinado se corresponde con el punto la retina se desplaza de O a O', como
nodal del examinador. consecuencia de la inclinacin del foco
En la figura 2 se observa que la luz emitida primario, la imagen O' formada por el sistema
desde el punto O produce una imagen (i) en diptrico del ojo examinado se situar en. El
el plano N0 y cmo el examinador observa el foco luminoso secundario se mueve, en
reflejo. El haz luminoso del punto O' forma consecuencia, hacia arriba en la figura 3. En
una imagen (i') en el plano N0 y cuando se ese momento, la imagen iacta como foco
intenta construir la imagen en el sistema
adiptrico del examinador aparece una lnea luminoso para el sistema diptrico del
vertical en el plano N0, es decir, no se forma examinador, dando lugar a la imagen en la
ninguna imagen. El examinador interpreta retina de ste. Este movimiento de la imagen
visual-mente este hecho como la prdida de en la retina, del examinador desde I a I' se
iluminacin de la pupila del ojo examinado y interpreta visualmente como un movimiento
la ausencia de movimiento aparente del
reflejo. ste es, pues, el punto de inversin hacia arriba del

Clnica de Refractometra 43
reflejo en la pupila del ojo examinado. Por es intensa, el punto remoto del ojo se situar
tanto, el movimiento apreciado por el enfrente del punto nodal del ojo examinador.
examinador sigue la misma direccin del Existe una serie de circunstancias especiales
movimiento del foco secundario y se en las que el punto remoto del ojo coincide
denomina movimiento directo. con el punto nodal del examinador; en tal
El movimiento del reflejo en la hipermetropa caso, el reflejo aparenta hallarse en el punto
leve se muestra en la figura 3, mientras que de inversin sin usar una lente a la distancia
el movimiento en sujetos hipermtropes con de trabajo y ocurre cuando el error refractivo
mayor error refractivo se ilustra en la figura 3. del ojo examinado es equivalente al valor
En ambos casos, el movimiento sigue la diptrico de la distancia de trabajo. Esta
misma direccin y es, por tanto, de tipo situacin es la misma que se muestra en la
directo. Las diferencias se refieren a la figura 2
velocidad del movimiento observado, que se
comprueba comparando el ngulo formado
en la interseccin del eje visual por la lnea
que une el punto i' con el punto I' en las
figuras 2 y 4. El ngulo a de la figura 4 es
ms pequeo que el ngulo b de la figura
4, por lo que la velocidad de movimiento del
reflejo es menor para el ngulo a, es decir,
la velocidad del reflejo se reduce a medida
que aumenta el error refractivo.

Fig. 3. ptica de hipermetropa durante la retinoscopia de

defectos refractivos bajos.

Los errores refractivos de la miopa no son


tan fciles de detectar como en la
hipermetropa. La direccin del reflejo en la
miopa depende del grado de error refractivo
y de la distancia de trabajo. El punto remoto
del ojo miope se sita por delante del ojo, por
lo que desde el punto de vista ptico, pueden
ocurrir las tres situaciones siguientes:
Si la miopa no es intensa, el punto remoto
del ojo examinado se situar ms all del
punto nodal del ojo explorador, Si la miopa
44 Clnica de Refractometra
Fig. 4. ptica de hipermetropa durante la retinoscopia de fuente del sistema diptrico del examinador,
defectos refractivos elevados
que forma su imagen retiniana en el punto

En el primer caso, el punto remoto del ojo


examinado es posterior al punto nodal del
examinador, por lo que el movimiento hacia
arriba del foco primario de luz hace que la
imagen de la retina se mueva de O a CK; la
imagen de O' formada por el ojo examinado
se sita en i'; este punto i' representa el foco
luminoso del sistema diptrico del
examinador y causa una imagen I' en su
retina. Este movimiento de la imagen en la
retina del examinador se interpreta
nuevamente como un movimiento directo.
En estos casos, el ngulo c obtenido al Fig. 5. ptica de la miopa durante la retinoscopia de
defectos refractivos bajos.
trazar una lnea que una los puntos i' e I' e
intersecte con el eje visual (extrapolndolo
hasta el eje) es mayor que los ngulos a o
b observados en el caso de la I'. El movimiento de la imagen en la retina del
hipermetropa. Ello quiere decir que el examinador se interpreta como un
movimiento del reflejo observado es ms movimiento descendente del reflejo de la
rpido que en la hipermetropa. pupila del ojo examinado. Este movimiento
En el segundo caso, el punto remoto del ojo es opuesto a la direccin del foco primario y
examinado se sita entre ste y el secundario de luz y se denomina, por tanto,
examinador. El movimiento hacia arriba del movimiento inverso. Si se aplica la lente para
foco primario determina un movimiento del corregir la distancia de trabajo antes
tracto luminoso en la retina del ojo
examinado de O a O'; la imagen de O'
formado por el sistema diptrico del ojo
examinado se sita en i' que acta como

Clnica de Refractometra 45
de proceder a la retinoscopia, todos los puede corregir entonces con cilindros
reflejos mipicos tendrn movimiento inverso. negativos. Cuando se alcance el punto
neutro del primer meridiano, se apreciar
El reflejo en el astigmatismo una situacin similar a la de la figura 2. Si el
foco primario de luz se mueve en un ngulo
En los apartados previos se ha expuesto la de 90 con respecto al meridiano, se
ptica de la retinoscopia para los errores detectara entonces un movimiento inverso y
refractivos esfricos; a continuacin, se aparecer un reflejo en alguno de los
comentarn los errores refractivos no puntos situados entre los dos meridianos,
esfricos. El ojo astigmtico refracta los que se mover oblicuamente a la direccin
rayos luminosos de una manera diferente; el del foco luminoso primario.
grado de refraccin depende del meridiano
por el que penetran y del grado de El movimiento inverso del segundo
astigmatismo. Las imgenes ms ntidas meridiano se puede neutralizar, colocando
proceden de dos meridianos, que son los de cilindros negativos enfrente del ojo
mxima y mnima potencia refractiva; la examinado, situando el eje del cilindro en el
imagen quedar desenfocada en todos los plano de meridiano neutralizado. Una vez
dems meridianos. neutralizados ambos meridianos, el reflejo
desaparecer en todas las direcciones del
Esta imagen no enfocada de la retina acta, movimiento del foco luminoso primario sin
como en el caso de los errores esfricos, que se observe ningn movimiento aparente
como fuente secundaria de luz para el como se muestra en la ptica de la figura 2.
examinador. En este caso, no existe un solo
plano del punto remoto, sino dos planos con Esta descripcin es vlida para el
el foco ms brillante y ntido; en astigmatismo cor-meridianos a 90 y 180;
general, los dos planos de los puntos no obstante, esta teora se puede aplicar a
remotos se sitan en ngulo recto. Por eso, todos los meridianos, efectuando
el examinador debe neutralizar los dos simplemente una valoracin inicial para
planos por separado utilizando esferas o, determine: su eje.
probablemente, una correccin
esferocilndrica. El mtodo ms exacto de determinacin de.
eje depende, hasta cierto punto, del
Si se admite que los planos de los puntos instrumento utilizado.
remotos se sitan a 90 y 180, al mover el
foco primario horizontalmente y, luego,
verticalmente, se advertir si el movimiento
es idntico en ambas direcciones. Si se
aprecia un movimiento directo en ambos
meridianos, uno de los movimientos ha de
ser ms rpido que el otro (el
correspondiente al meridiano de menor
potencia refractiva). Si se utilizan cilindros
negativos para la correccin esfero cilndrica
(ms adelante, se indicar el cilindro ms
adecuado a elegir), habr que corregir en
primer lugar el meridiano ms positivo con
esferas positivas. Ello induce un movimiento
inverso del meridiano opuesto, que se
46 Clnica de Refractometra
Como norma, el astigmatismo distorsiona e. Normalmente, para examinar el ojo derecho
reflejo, de tal modo que un punto redondo del paciente el examinador debe utilizar su
(cuando: se utiliza el retinoscopio de punto) mano y ojo derechos y para estudiar el ojo
aparece como dos puntos ovalados que izquierdo, la mano y el ojo izquierdos. Ello
corresponden a los meridianos de mayor y se debe a dos razones fundamentales: el
menor potencia refractiva. Los ejes examinador debe trabajar en el eje visual
principales de los valos indican los ejes de del ojo examinado sin bloquear la imagen
astigmatismo. Como ayuda adicional, del objetivo de fijacin y, en segundo lugar,
cuando el foco primario de luz se mueve en no conviene que el examinador y el
una direccin que no es la ce alguno de los paciente respiren uno frente a otro. Aunque
dos ejes principales, el movimiento del ya se han indicado, debe insistirse en la
reflejo aparecer oblicuo al movimiento del necesidad de trabajar a lo largo del eje
foco luminoso. visual del ojo examinado en el plano
Indudablemente, resulta mucho ms difcil horizontal y vertical, para reducir las
de calorar el astigmatismo que los errores aberraciones y medir de forma exacta la
esfricos cuando se inicia por primera vez refraccin.
esta tcnica. Sin embargo, con la
experiencia, el examinador aprende a Cuando se mueve el retinoscopio como foco
determinar con exactitud el punto de luminoso primario, debe bastar en principio
inversin de las correcciones cilndricas con unos barridos cortos a travs de la
hasta 0,25 D y 2,5, hallndose entonces en pupila para conocer la direccin y la
condiciones excelentes pava usar la tcnica velocidad del movimiento. El barrido
de forma rutinaria. continuo y rpido del foco luminoso sobre la
pupila provoca molestias al paciente e
induce cambios acomodativos del ojo
TCNICA GENERAL DE LA examinado que dificultan la visin del
RETINOSCOPIA ESTTICA movimiento aparente en la pupila.
La retinoscopia suele efectuarse a una
distancia que permite ver claramente el Antes de iniciar la retinoscopia, conviene
reflejo y acceder a las lentes suplementarias ajustar con precisin el forptero o las gafas
para modificar su potencia; esta distancia de prueba. Si no se centra correctamente el
debe tambin impedir los errores debidos a equipo, tanto en el plano horizontal como en
los cambios de la distancia de trabajo. En el vertical, y no se ajusta perfectamente a
general, estas condiciones obligan a los rasgos faciales del paciente, se
trabajar a la distancia aproximada del brazo inducirn aberraciones durante los intentos
o de 66 cm. De todos modos, esta distancia del examinador por trabajar a lo largo del
es puramente convencional y no hay eje visual.
ninguna razn para ajustara en un
determinado caso, siempre que se
conozcan las implicaciones de tales
cambios. La distancia de trabajo afecta a la
correccin final hallada, y debe ser tenida
en cuenta para su clculo. Cuando se
trabaja a una distancia de 66 cm, la
tolerancia es de 1,50 D, es decir, el valor
inverso de la distancia de trabajo en
dioptras.
Clnica de Refractometra 47
. La refraccin final con el retinoscopio se
Cuando se utilicen lentes suplementarias, calcula teniendo en cuenta la distancia de
resulta ventajoso hipercorregir con lentes trabajo empleada para obtener la
positivas o hipo-corregir con lentes negativas neutralizacin. Esta tcnica casi siempre se
el ojo que se examina. En otras palabras, puede realizar a una distancia de 66 cm, con
para la correccin de la hipermetropa se una tolerancia de -1,50 D, que debe ser
debe colocar la siguiente lente de prueba aadida al resultado obtenido en el
en)s montura (cuando se ajuste a la esfera forptero.
positiva) antes de retirar la original y, a la
inversa en los miopes, habr que retirar la PROBLEMAS DE LA RETINOSCOPIA
lente de prueba antes de colocar la
siguiente. De esta manera, se reduce el
estmulo acomodativo y se previene el
espasmo del msculo ciliar.
A menudo se afirma que no deben utilizarse Movimiento en tijeras
cilindros positivos para la correccin Esta situacin ocurre cuando, en lugar de un
esferocilndrica durante la retinoscopia. De solo reflejo, se observan dos franjas
hecho, cuando se utiliza el retinoscopio de luminosas en la pupila del sujeto examinado.
franja, los cilindros positivos ofrecen una A medida que se mueve el retinoscopio, las
imagen ms clara y fcil de neutralizar. Sin dos franjas se desplazan aparentemente en
embargo, si se tienen que utilizar cilindros direccin contraria con un efecto de apertura
positivos, entonces inevitablemente la y cierre similar al de las tijeras, de donde
correccin esfrica quedar hipocorregida deriva su nombre. Se ha propuesto que este
con positivos o hipercorregida con negativos, efecto es causado por la falta de
dando lugar en ambos casos a la alineamiento de los elementos pticos del
estimulacin de la acomodacin. ojo examinado, del retinoscopio o del ojo
examinador (Bennett, 1951). De todos
Cuando se activa la acomodacin, se puede modos, resulta muy difcil controlar este
alcanzar una correccin final aparente en un reflejo escindido que contina
momento en que el ojo se acomoda a un manifestndose despus de un alineamiento
punto neutro errneo. Para evitar este meticuloso. Con independencia de lo que
problema, hay que valorar continuamente el ocurra, lo ms importante es concentrarse en
movimiento en el meridiano ya corregido, es el rea ms cntrica del reflejo de
decir, en el meridiano esfrico, ya que neutralizacin. A veces, resulta til aumentar
cualquier cambio de la acomodacin la potencia positiva enfrente del ojo
provocar una prdida del punto neutro de examinado hasta que se obtenga un
dicho meridiano. movimiento inverso en todas las direcciones,
como es habitual. Luego, se reduce la
Una vez alcanzado el punto neutro, para potencia esfrica hasta que aparezca el
comprobar el resultado basta con mover primer movimiento en tijeras y se calcula
discretamente el foco hacia adelante y hacia dicho valor. El examinador mueve entonces
atrs y observar el desplazamiento del el foco hacia delante hasta que se vea
reflejo. Al efectuar un movimiento claramente el reflejo central y luego hacia
antergrado, la distancia de trabajo se atrs hasta la distancia de trabajo original,
reduce y, por consiguiente, si el punto neutro observando el movimiento del reflejo central.
es exacto, aparecer un movimiento directo Mientras se trabaja a la distancia
en todas las direcciones; en cambio, al
mover hacia atrs el foco, la distancia
efectiva de trabajo aumenta y debe aparecer
un movimiento inverso en todas las
direcciones.

48 Clnica de Refractometra
ms corta, deben anotarse las distintas hay que aproximarse hasta 10 cm para
velocidades del movimiento, tratando de obtener un reflejo valorable y, aunque ello
determinar los ejes principales y, cuando se reduce la exactitud debido al error de la
retroceda hasta la distancia de trabajo distancia de trabajo, se puede obtener un
original, se colocar un cilindro negativo a lo resultado retinoscpico.
largo del eje probable y se analizar el
reflejo. Hay que recordar que la aparicin del Opacidad irregular
reflejo en tijeras sugiere que el punto
neutro es el prximo.

En este caso, hay que detectar dnde se


halla la opacidad y seleccionar un rea
Alteraciones y opacidades de los medios determinada a neutralizar. El rea escogida
debe situarse lo ms prximo posible al eje
oculares visual; nuevamente, vale la pena reducir la
distancia de trabajo. Conviene ignorar todos
los reflejos que no sean el reflejo
El efecto de los medios oculares se puede neutralizado.
dividir, de forma general, en dos categoras
principales: las alteraciones simples del
ndice de refraccin y la opacificacin de los Opacidad total
medios. Los cambios localizados de la
refraccin de los medios oculares provocan
fluctuaciones y variaciones marcadas del
reflejo retinoscpico. La direccin, velocidad En estos casos, en los que el reflejo aparece
y brillo del reflejo pueden alterarse y, en blanco o negro, muy poco se puede hacer.
muchos casos, slo se puede obtener una Cuando resulta indispensable obtener un
aproximacin satisfactoria de la verdadera resultado, entonces se puede aplicar un
refraccin. midritico para intentar aumentar el dimetro
Cuando los medios oculares se hallan de la pupila y observar el reflejo a travs de
opacos, se reduce el brillo del reflejo y un rea perifrica situada fuera de la
aparecen diversos patrones no homogneos opacidad.
que se corresponden con las zonas de
opacificacin. En los casos ms extremos, la Diferencias de tamao pupilar
opacidad es tan grande que no se observa
ningn reflejo dentro de la pupila. Sin
embargo, las opacidades casi siempre se No es habitual que el paciente tenga la
superan satisfactoriamente, valindose de pupila tan pequea que no pueda efectuarse
diversas tcnicas. la retinoscopia. Sin embargo, a veces los
pacientes siguen tratamiento con frmacos
Opacidad central densa que causan miosis y dificultan la
retinoscopia. Cuando el paciente tiene una
pupila de pequeo tamao, de forma natural,
se puede mejorar el reflejo reduciendo a la
Generalmente, en estos casos se trabaja penumbra todas las luces de la habitacin y
fuera del eje y se puede obtener una medida disminuyendo la intensidad del reti-noscopio.
satisfactoria, aunque imprecisa, de la A veces, basta con que el paciente
refraccin. permanezca sentado en un cuarto oscuro
antes del examen. Como ltimo recurso,
tambin puede aplicarse un midritico suave.
Opacidad general

La opacidad general reduce el brillo del


reflejo. Si se reduce la distancia de trabajo,
se logra aumentar el brillo en muchos casos
y se puede valorar la refraccin. A veces,
Clnica de Refractometra 49
Este efecto se debe a la ptica del sistema
La situacin contraria, es decir, cuando la en el punto neutro. Si el punto remoto del
pupila es de gran tamao, ya sea por el sujeto examinado coincide con la abertura
empleo de cicloplji-cos o de forma natural, del retinoscopio en el momento en el que el
no ocurre prcticamente ningn problema. examinador barre la pupila del sujeto con el
Las pupilas grandes producen aberraciones foco luminoso, los pequeos movimientos
considerables del reflejo perifrico en la del retinoscopio
pupila. Cuando el examinador no pueda provocarn que el haz de rayos caiga fuera
aislarse o concentrarse en la porcin brillante de la apertura visual, desapareciendo la
central del reflejo, se puede colocar un disco imagen. Si se aumenta el tamao de la
con una pequea apertura de 3 mm de apertura del retinoscopio, se puede efectuar
dimetro en la celda posterior de una lente un barrido ms amplio antes de que
de prueba, perfectamente centrada, y desaparezca la imagen. Por tanto, existe un
realizar la retinoscopia de la forma habitual. tamao ptimo de esta apertura. Otro
problema asociado a la reduccin de tamao
Nios pequeos de la apertura del retinoscopio es la prdida
consiguiente del brillo del reflejo cuando el
plano del punto remoto se sita por fuera del
El aspecto ms difcil de la retinoscopia en el plano de la apertura, ya que sta limita la
nio pequeo es el control de la fijacin y de cantidad de luz que penetra en el ojo del
la acomodacin. Por eso, muchos examinador. Una de las soluciones a este
examinadores aplican ciclopljicos de forma problema consiste en utilizar un instrumento
sistemtica para medir la refraccin en los con un tamao variable de apertura visual,
nios pequeos. Aunque es una medida que permita una apertura inicial ms grande
perfectamente comprensible, no existe y se vaya reduciendo a medida que se
ninguna razn por la que no debe intentarse aproxime al punto neutro.
el estudio inicial de la refraccin sin El segundo efecto de la apertura del
ciclopleja. Cuando se ruega a alguno de los retinoscopio depende de la forma que ste
padres o a la recepcionista que acte como tenga. Si el orificio se practica taladrando el
objetivo de fijacin y se emplea una barra de espejo, aparecer un rea borrosa que
lentes escalonada en incrementos de 0,50 D, corresponde al rea del orificio de la apertura
se puede obtener una medicin aproximada. en el reflejo. Este tracto, aunque sigue
Esta prueba se realiza en muy poco tiempo, aprecindose con las aperturas
no requiere ninguna montura de prueba y los semiplateadas, no es tan intenso. Esta
cilindros se estiman a partir de las sombra inducida no influye en la ptica del
observaciones efectuadas con la barra de sistema pero puede causar cierta confusin
lentes. Se han propuesto otros mtodos al examinador a la hora de valorar el
como una variante de la retinoscopia movimiento.
dinmica para los nios pequeos que no
colaboren adecuadamente Mohindra, 1977.
Fijacin y acomodacin
Existe muy poca unanimidad en cuanto al
Efectos de la apertura del retinoscopio objeto de fijacin ideal para la retinoscopia
esttica. En principio, el objeto no debe
El tamao de la apertura visual del estimular la acomodacin y debe situarse por
retinoscopio influye, hasta cierto punto, en la lo menos a 6 m del paciente; su tamao debe
precisin de la medida del punto neutro ser reducido para limitar los movimientos
(Saishin y cois., 1979). Cuanto mayor es oculares, y su definicin clara, de modo que
este orificio, menos precisa es la medicin no se confunda con otros objetos lejanos.
del error de refraccin.

50 Clnica de Refractometra
Los objetos utilizados varan desde la luz De todos modos, nunca debe corregirse
situada en los optotipos hasta los anillos del exageradamente, ya que cuando la
bloque verde de la prueba bicro-mtica correccin es superior a 1,50 D se estimula,
(Cockerham, 1957; Borish, 1975); cada uno en realidad, la acomodacin. As pues, la
de ellos tiene sus propias ventajas e retinoscopia debe siempre realizarse en dos
inconvenientes. Los datos sobre el efecto de etapas: aproximando el resultado obtenido
los distintos optotipos en la retinoscopia son en cada ojo, reduciendo la potencia positiva
muy escasos, pero se ha comprobado que la o aumentando la potencia negativa hasta
fijacin de un objeto negro sobre un fondo que el ojo sea prcticamente neutral y, luego,
rojo ofrece una correccin ms negativa que comprobando que los pequeos cambios del
la de un objeto negro sobre un fondo verde ojo necesarios para alcanzar el punto neutro
(McBrien y Taylor, 1986). De todos modos, el preciso no afectan el reflejo del ojo contrario.
efecto es muy reducido y se halla dentro de De esta forma, el punto neutro se obtiene
los lmites de precisin que se exponen ms siempre a partir de una posicin nebulosa,
adelante en este captulo. Las diferencias pero sin que el grado de niebla sea
entre resultados aumentan cuando se apaga suficientemente intenso como para interferir
la luz, debido probablemente al aumento de en los resultados como consecuencia de la
la aberracin cromtica que ocurre con la estimulacin de la acomodacin.
dilatacin pupilar; todos estos factores
permiten obtener un resultado ms fiable que Ciclopleja
cuando se emite una luz sin ningn optotipo
superpuesto, con independencia de su color La retinoscopia se suele realizar en los nios
(McBrien y Taylor, 1985). Si se utiliza el color utilizando la ciclopleja. Sin embargo, las
para controlar la acomodacin, lo ms aberraciones perifricas que aparecen a
probable es que sea necesario iluminar todo travs de la pupila dilatada dificultan la
el campo para obtener una imagen cromtica interpretacin del reflejo y hay que
completa y luego corregir el error de la concentrarse nicamente en la porcin
aberracin cromtica del ojo. central.
Una de las finalidades del optotipo de fijacin Hay que recordar que la ciclopleja es una de
es mantener un estado constante sin las herramientas de las que dispone el
acomodacin. En la prctica, es fundamental optometrista, pero no la nica. A pesar de las
controlar la acomodacin no slo durante la sugerencias realizadas en este sentido en la
retinoscopia, sino tambin durante el estudio literatura (Abrams, 1978), no siempre resulta
de la refraccin subjetiva. Este control es esencial en todos los nios. Los casos en
esencial en el nio pequeo y en los que los que conviene utilizar ciclopljicos en la
tienden a padecer espasmos acomodativos. prctica son los siguientes:
Aparte de utilizar un optotipo de situacin
adecuado, se pueden aplicar dos alternativas
para controlar la acomodacin: las lentes de
miopizacin o la ciclopleja.

Uso de las lentes de niebla


Lo ideal es que la retinoscopia se inicie
colocando una lente en la montura de prueba
ms positiva o menos negativa que la de
correccin final terica. Durante la
retinoscopia, la acomodacin del sistema
visual se controla con el ojo de fijacin y no
con el ojo examinado; por eso conviene
corregir por exceso o por defecto el ojo de
fijacin para obtener un movimiento contra
en todas las direcciones.

Clnica de Refractometra 51
conoce como punto neutro bajo.
Representa la cantidad de potencia esfrica
Dificultades para la fijacin en los nios, necesaria por encima y ms all de la
aunque previamente debe intentarse el correccin de lejos para producir la
estudio sin ciclopleja. neutralizacin del reflejo por primera vez.
Pacientes con estrabismo convergente.
Pacientes con equilibrio muscular esofrico
significativo o inestable.
Resultados extraordinariamente variables Punto neutro alto
dela retinoscopia que sugieren un espasmo Se conoce tambin como punto neutro
del cuerpo ciliar. dinmico y representa la potencia positiva
Resultados muy divergentes de la que puede aadirse al punto neutro bajo
retinoscopia y de la prueba subjetiva.Siempre antes de que aparezca un movimiento
que se aplique la ciclopleja, hay que efectuar inverso. Se ha afirmado que el punto neutro
un examen ocular antes y despus de su alto representa la acomodacin relativa
aplicacin. negativa, es decir, la amplitud de
acomodacin que puede relajarse mientras
se mantiene fija la convergencia; en los
RETINOSCOPIA DINMICA sujetos normales, este valor es de
La retinoscopia dinmica se diferencia de la aproximadamente 1,25 D a 33 cm, pero se
esttica en que se solicita al sujeto que fije reduce con la edad.
un optotipo de cerca con el fin de estimular la
acomodacin. Por lo dems, el reflejo es el
mismo y se neutraliza de la misma forma.
Las reglas esquiascpicas son muy tiles
para acelerar la neutralizacin. El objetivo de EXACTITUD Y HABILIDAD DE LA
esta tcnica no es medir el error de la RETINOSCOPIA
distancia refractiva, sino ms bien efectuar
una valoracin objetiva del estado ptico del La exactitud de la tcnica retinoscpica es
ojo enfocando al punto prximo. Esta tcnica difcil de valorar, porque la variacin principal
est indicada bsicamente para el estudio de deriva del examinador. El objetivo de la
la demanda de visin cercana y de la retinoscopia consiste en medir la potencia del
relacin acomodacin/convergencia. sistema ptico necesaria para colocar la
imagen de los objetos lejanos sobre la retina;
Esta tcnica se basa en la valoracin de dos la variable ms importante es, precisamente,
caractersticas del sistema ptico en la visin el juicio del examinador. Naturalmente, el ojo
de cerca: punto neutro bajo (denominado a examinado tambin interviene en la precisin
veces, latencia o retraso objetivo) y el punto de la tcnica, al igual que la colaboracin del
neutro alto (tambin denominado punto paciente; sin embargo, en estas situaciones,
neutro dinmico). un examinador experto debe llegar a un
resultado ms fiable que otro menos experto.
Punto neutro bajo
Generalmente, se admite que cuando un
observador dirige su atencin hacia un
objeto, ste es fijado antes de ser enfocado
por el sistema visual. Normalmente se
produce un retraso de la acomodacin
posterior a la convergencia, debido a que
casi nunca se requiere un enfoque preciso
para la mayora de las labores cotidianas y
posiblemente al efecto de los cambios de la
aberracin cromtica del ojo acomodado.
Este retraso vara entre 0,50 D y 0,75 D a
una distancia de observacin de 33 cm, y se
52 Clnica de Refractometra
ojo, con el que se obtendrn la mitad de las
veces resultados que coincidan con futuros
Existen muy pocos estudios sobre la exmenes dentro de un intervalo de 0,5 D.
fiabilidad y precisin de la retinoscopia. Sin duda, existen examinadores que logran
Probablemente, los esudios ms citados y obtener reiteradas veces el mismo resultado
mejor controlados son los que realiz Safir y y, por esta misma regla, habr otros en los
su grupo de trabajo a comienzos de los 70 que los resultados difieran en ms de 0,50 D
(Safir, Hyams y Philpot, 1970; Hyams, Safir y la mitad de las veces. Sin embargo, estas
Phil-pot, 1971). En este estudio participaron condiciones se refieren nicamente a los
cinco oftalmlogos y 10 adultos jvenes sujetos colaboradores jvenes; la exactitud
colaboradores con deectos de refraccin del mtodo se reduce necesariamente en los
menores de 3,00 D y una agudeza visual y nios poco colaboradores y en los pacientes
respuestas pupilares normales. Por lo que se con cataratas. En definitiva, el examinador
refiere a la fiabilidad del mtodo, las pruebas debe conocer estos obstculos inherentes al
estadsticas demostraron que la probabilidad juicio humano y ser consciente de que la
de encontrar una diferencia de 0,40 D en dos retinoscopia no es una tcnica infalible.
medidas consecutivas de la potencia esfrica
era del 50%. Asimismo, se observ que la
fiabilidad poda ser hasta tres veces mayor USOS ADICIONALES DE LA
con los examinadores ms expertos. Un RETINOSCOPIA
hallazgo probablemente sorprendente, segn
Safir, es que la sensibilidad de la
retinoscopia es mxima para el eje del
cilindro, seguido de la potencia del cilindro y No se debe infravalorar la capacidad de la
finalmente de la potencia esfrica. retinoscopia para detectar ciertos tipos de
patologa. Mucho* examinadores utilizan la
As pues, la fiabilidad del mtodo no es retinoscopia de forma rutinaria antes de la
buena. Para medir la precisin habra que oftalmoscopia y obtienen as la primera
hacer un estudio en el que se conociera el imagen objetiva de las estructuras
verdadero estado de refraccin del globo ocularesinternas. El reflejo retinoscpico
ocular y luego se compararan los hallazgos muestra diversos estados patolgicos y
retinoscpicos. Este tipo de estudio es muy fisiolgicos, entre los que se encuentran
complejo: la refraccin subjetiva no tiene especialmente: las cataratas (las cataratas y
ninguna utilidad como referencia, ya que los cualquier otra opacidad de los medios
factores que influyen en el resultado son oculares o cambios del ndice de refraccin
mltiples, aparte del sistema ptico. El se aprecian fcilmente con el retinoscopio y,
equipo instrumental posee tambin una en algunos casos, estos cambios son ms
utilidad limitada, ya que obliga a presuponer fciles de observar que con la
algn mtodo para valorar el instrumento. No oftalmoscopia); el queratocono, que
se conoce ninguna alternativa sencilla para distorsiona la
superar este problema y lo nico que puede
hacerse es considerar la exactitud
retinoscpica en trminos de repetibilidad;
cuando un examinador obtiene resultados
muy similares, que se diferencian siempre en
0,50 D de las pruebas subjetivas, el
examinador puede tener en cuenta este
hecho, aunque probablemente la rutina
conlleva cierto grado de imprecisin
intrnseca. En la prctica, el problema es que
los examinadores casi nunca exploran a los
pacientes con la frecuencia suficiente para
valorar su propia repetbilidad y no son
capaces de extraer los defectos. Por eso, en
principio, la retinoscopia debe considerarse
como un mtodo aproximado de
determinacin de la potencia refractiva del
Clnica de Refractometra 53
curva-dura corneal y determina un reflejo retinoscopistas que utilizaban el aparato
curvo en la pupila cuya neutralizacin es muy original no se mostraban conformes.
compleja; el desprendimiento del rea central Recientemente, se ha introducido una
de la retina que causa una prdida del reflejo bombilla halgena dentro del retinoscopio,
rojo y la aparicin de un reflejo gris. que aporta una fuente extraordinariamente
potente de luz que puede ajustarse a un
Valoracin del ajuste de las lentes de nivel
contacto blandas. Se ha propuesto que la
retinoscopia es un mtodo Investigacin Documental.
extraordinariamente sensible para valorar si
una lente de contacto blanda est muy
cerrada. Las lentes cerradas hacen que su Competencia
vrtice no se alinee con el vrtice de la Tecnolgica
crnea y distorsionan la porcin central del Competencia
reflejo retinoscpico (Hales, 1978). emprendedora
Competencia para la
La oftalmoscopia indirecta se puede efectuar
con un retinoscopio y una lente esfrica muy Sustentabilidad
positiva, siempre que la iluminacin del Identificar los avances tecnolgicos en
instrumento sea adecuada. relacin al monitoreo del cuerpo humano.

Seleccin del equipo El PSP:


Identificar los adelantos tecnolgicos en
el retinoscopio para la valoracin de
En la actualidad, existen tres equipos sombras.
bsicos en el mercado.
El retinoscopio original, que todava se Fomentar los exmenes peridicos a favor
encuentra comercializado, emite un punto de la salud visual.
luminoso que se refleja en un espejo
plateado con una apertura central. Sus
inconvenientes son la elevada intensidad El alumno:
ocasional de la luz y la necesidad de ajustar Fomentar las campaas de los
el control del reostato para impedir la exmenes visuales peridicos en los nios
constriccin pupilar; adems, se produce una en edad escolar.
sombra central que corresponde a la
apertura central del espejo y que puede
interferir en el reflejo retinoscpico. Fomentar el uso de medios de proteccin
para el cuidado de la salud ocular.
Este retinoscopio fue modificado y mejorado
utilizando una pieza de vidrio plano de tipo El alumno:
flint en lugar del espejo plateado. El vidrio Fomentar el uso de pantalla en las
flint posee un factor de reflexin elevado, de
modo que la luz ilumina la pupila del ojo computadoras.
examinado, pero resulta transparente para el
examinador. Por eso, este instrumento evita
el problema de la sombra central y reduce
tambin el grado de iluminacin, debido a su
menor reflectancia.

El tercer equipo es el retinoscopio de franja.


A diferencia de los otros dos, ste emite una
franja luminosa, en lugar de un crculo; se ha
afirmado que este mtodo ofrece la ventaja
de una mayor precisin para determinar el
eje del cilindro, punto en el que muchos
54 Clnica de Refractometra
(transparente); M2= reflector de infrarrojos; E = ojo refractado
(emtrope); F = filtro; D = plano de divisin para determinar el
Investigar las diferentes pruebas del astigmatismo; la parte situada a la izquierda de esta lnea se
interrogatorio. puede girar 180. (Modificado de G. H. Giles. Principies and
Practice of Refraction. Hammond y Hammond, Londres,
1965.)
1.2.2 Estudio computarizado de la
refraccin.

Hace 50 aos Collins (1937) concibi y


dise el primer refractmetro de rayos
infrarrojos. Este instrumento constaba de un
cabezal de medicin que enfocaba un haz
oscilante invisible en la regin prxima al
infrarrojo (fig. 1) a travs de una lente de un
optmetro del sistema de Badal, atravesaba PRINCIPIOS ELECTROPTICOS DE LOS
la ptica del ojo y llegaba hasta la AUTORREFRACTMETROS
electroptica de las fotoclulas de selenio.
Estos detectores se conectaban a travs de
un dispositivo electrnico (en este caso, un El manantial de infrarrojos
amplificador de vlvula diferencial) con el
dispositivo de salida, un tubo de rayos
catdicos (Charman, 1976). Los tres El manantial de luz infrarroja del
componentes bsicos eran el cabezal ptico autorrefract-metro puede ser una bombilla
de medida; el sistema de deteccin, incandescente convencional, rodeada de un
servocontrol y amplificacin electrnicos y la filtro KodakWratten 87 o un diodo emisorde
salida. Estos tres elementos constituyen luz de arseniuro de galio (LED).
todava la base de los autorrefractmetros
objetivos actuales.

Ambos manantiales tienen un espectro de


Fig. -1. Refractmetro electrnico de Collins. S = manantial emisin prximo al infrarrojo a 820 nm.
luminoso; P = clula fotoelctrica; I, = imagen del filamento Aproximadamente el 40% de la luz infrarroja
causada al deslizar L2 hacia delante o lejos de L3, lo que
permite ajustar el enfoque y medir la refraccin; I2 = imagen
incidente se refleja alrededor de esta longitud
final en la retcula; IF = imagen del fondo de ojo; L = de onda en la esclertica (figura 2; Geeralts y
condensador de la luz del manantial; L, = condensador de la Berry, 1968; Charman, 1980).
luz que regresa del ojo; L2= lente focal; L3= lente del
retractmetro; G = retcula; M, = espejo de vibracin
Clnica de Refractometra 55
diptrica del ojo en un determinado
alrededor de esta longitud de onda en la meridiano a travs de los movimientos
esclertica (figura 2; Geeralts y Berry, 1968; lineales calibrados del objetivo de prueba o
Charman, 1980). Esta longitud de onda de la lente del optmetro, o bien del
prxima al infrarrojo determina que todas las fotodetector, aplicando la ecuacin de
mediciones refractivas sean errnea mente Newton (Emsley, 1963; Bennett, 1978). La
mipicas, por lo que se requiere una correc- variacin de la potencia diptrica del ojo
cin sistemtica de aproximadamente -0,50 astigmtico se logra girando el optotipo de
DS para la luz visible, adems de considerar prueba 360 mientras se mueve la lente del
la aberracin cromtica longitudinal del ojo. optmetro de Badal a lo largo del meridiano
astigmtico.
La posicin de la imagen menos borrosa o de
mxima visibilidad durante el movimiento del
optotipo de prueba se describe de forma
ptima como una funcin del cuadrado del
seno; Keating y Carroll, 1976). Bennett
(1960) y Brubaker, Reinecke y Copeland
(1969) demostraron, a travs del anlisis de
la potencia meridional de los tres meridianos
elegidos, que se puede determinar la
correccin esferocilndrica en el ojo
astigmtico.
Por eso, la calibracin del sistema de Badal y
de la posicin meridional del cabezal de
80 medida se almacena en la memoria de
lectura (RON! del ordenador mediante un
60 anlisis del cuadrado de: seno.
40

20 ALINEAMIENTO ELECTRNICO DIGITAL Y


400 800 1200 1.600
Longitud de onda (nm)
SISTEMA DE MEDIDA

Fig. 2. Transmtamela (T) de los medios oculares y re-


flectancia (R) de la retina, coroides y esclertica. (Geralts y
Alineamiento
Berry, 1968.) Para efectuar la determinacin, se debe
alinear correctamente el cabezal ptico del
autorrefractmetro a fin de obtener la
mxima seal en los fotodetectores del
Optotipo sistema de medida para una determinada
La luz infrarroja suele atravesar un interruptor distancia de vrtice.
giratorio y luego es enfocada por los
componentes pticos del cabezal de
medicin como una imagen de frecuencia
espacial oscilante y reducida (2 ciclos/deg)
en la retina del paciente (Charman, 1985).

Optmetro de Badal y funcin del


cuadrado del seno
La mayora de los cabezales de medida se
basan en el sistema de lentes del optmetro
de Badal, que permite calcular la potencia
56 Clnica de Refractometra
La medicin se efecta enfocando y
El autorrefractmetro Dioptron Y utiliza un barriendo con el haz de medida el rango
sistema de visin directa descentrado para diptrico del instrumento, mientras se gira el
centrar la pupila y ajustar la distancia de haz detector 360 para comprobar las
vrtice Este sistema se mantiene, sin variaciones de la seal de entrada al circuito
embargo, cerrado durante el ciclo de discriminador de fase, que se corresponden
medicin, lo que significa que el ojo del con las variaciones de la potencia diptrica
paciente no puede ser nuevamente centrado en el astigmatismo. La posicin de la seal
si la fijacin cambia durante el examen. Este ms intensa del circuito E discriminador de
hecho puede influir en los resultados fases se ajusta a travs de un servocircuito
obtenidos. con la seal posicional S obtenida a partir del
optotpo digitalizado y con la seal del
Los autorrefractmetros recientes disponen potencimetro sensor de la CPU.
de un sistema de alineamiento por TV, que
se entrelaza electrnicamente con la La interaccin entre estas seales se
electroptca del sistema de medicin. Este almacena por la CPU como la medida de
sistema entrelazado dispone de ur. servo- refraccin.
circuito entre el optotipo, la lente del oftme-
tro de Badal y la unidad de procesamiento
Como puede apreciarse, la interaccin entre
centrad (CPU). Habitualmente se obtiene un la ptica del cabezal de medida y el
alineamient: grosero del cabezal de medida programa vara segn los principios de
mirando las dos imgenes catptricas de dos diseo del aparato. Por eso, en el siguiente
luces anguladas a travs de la mira del apartado, se exponen los principios de
aparato y ajustando, as, la distancia de funcionamiento de los autorrefractmetros
vrtice. actuales.
Esta tcnica se emplea en el sistema Nidek
2000. en la que se entrelaza la salida del
sistema demodulador receptor del PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO
alineamiento con el demodulador: de medida,
muestra la pareja de diodos emisores de luz
(LED) activados por el terminal C de LED. El Calidad del anlisis de la imagen retiana
haz e rayos infrarrojos pulstil producido po:
estos diodos slo es reflejado por la crnea Durante la oftalmoscopia directa e indirecta
hacia i:; fotodiodos de alineamiento, cuando la claridad de la imagen retiniana se altera
el cabezal ce medida se alinea con la variacin de la vergencia del haz
correctamente con el ojo del paciente. La luminoso dirigido al ojo desde un optotipo
reflexin de los LED de alineamiento, colocado por delante. La vergencia de la luz
amplificada en un preamplificador, satura el con la que se obtiene la imagen ms ntida
demodulador D de alineamiento, que a su se corresponde con la refraccin ocular del
vez transmite la-seal al microinterruptor M ojo. Esta tcnica de medicin integra el error
para abrir el circuito de discriminacin de refractivo sobre todo el rea pupilar del ojo y
fase E de medida, que gobierna CPU. La es relativamente inmune a los errores de
parte del programa destinada a la medicin posicionamiento del cabezal ptico de
es ejecutada por la CPU despus de oprimir medida (Frenen y Wood, 1981). Sin
el botn de arranque. embargo, se ha sugerido que los ojos con
pupilas ms
Ciclo de medida
La CPU lee la seal digital del circuito E de
discriminacin de fase a travs de un
convertidor analgico-digital y regula los
servomotores F y G del cabezal de medida a
travs de otro convertidor digital-analgico.

Clnica de Refractometra 57
dilatadas requieren una correccin ms Si se utiliza un optotipo lineal junto con una
mipica (-0,5 DS) cuando se utiliza el lente de optmetro, se puede calcular el
refractmetro de infrarrojos para analizar la grado de error refractivo segn demostraron
imagen (Charman, Jennings y Whitefoot, Porterfield (1696-1771) y, ms adelante,
1978; Wong y cois., 1984). Los tres auto- Young (1773-1829). Los autorrefractmetros
rrefractmetros que empleaban anlisis de Nidek y Topcon efectan la medida por el
imagen en 1986 eran: Dioptron V (Cooper mtodo de coincidencia.
Vision), Canon Au-toRef 10 y su Estos refractmetros proyectan la imagen de
reproduccin, el autorrefractmetro Hoya. dos manantiales LED en el plano pupilar del
Estos aparatos refractores proyectan una paciente hasta obtener el efecto del doble
retcula mvil, de alto contraste, de onda agujero estenopeico (fg. 7-7). Toda
cuadrada, con polarizacin circular sobre el ametropa causa una imagen doble del
ojo del paciente a travs de una lente de optotipo en la retina; esta imagen no se
Badal. En general, la imagen retiniana cruza en la hipermetropa, pero lo hace en
resultante es borrosa. El plano de la los pacientes con miopa. Para saber si las
imagenretiniana borrosa con polarizacin imgenes retinianas se cruzan o no, se
circular cambia de fase en 90, cuando es dividen los fotodetectores del cabezal ptico
reflejado por la esclertica, lo que permite en dos mitades independientes y se
que el haz interrumpen de manera alterna los LED a
500 Hz. La doble imagen retiniana reflejada
infrarrojo que regresa atraviese la lente de incidir sobre una mitad del detector en caso
Badal hasta alcanzar una mscara fija de ametropa, hallndose en fase LED si no
formada por una retcula similar de onda se cruza o 90 fuera de fase si lo hace. Por
cuadrada y del mismo perodo que el consiguiente, la fase de la seal generada
optotipo. La modulacin del haz de retorno se por los fotodiodos receptores indica el tipo de
registra cuando se enfoca la imagen retiniana ametropa y el signo de la correccin
borrosa con la lente de Badal. La posicin refractiva a travs del dispositivo de filtro y
diptrica de lente de Badal se corresponde discriminador de fase. Esta seal activa
con la refraccin del paciente en el plano despus los LED como optotipos hasta que
perpendicular a las barras de la retcula, se obtiene la coincidencia en la retina,
cuando stas quedan ntidamente enfocadas momento en el cual las dos mitades del
en la retina y su punto conjugado en la masa fotodiodo reciben una cantidad equivalente
situada enfrente del fotodetector. La de luz. La vergencia del optotipo se
informacin sobre esta posicin diptrica se corresponde en ese caso con el grado de
almacena, mientras que la posicin de seal ametropa. La distancia recorrida por los LED
pico se archiva en 5 meridianos ms. Los se mide con un potencimetro y el voltaje se
seis valores de refraccin meridional se almacena en el ordenador como medida de
ajustan despus a una curva con funcin del la potencia diptrica.
cuadrado sinusal mediante un "En caso de astigmatismo, las dos imgenes
microprocesador. retinianas se separan en el plano vertical y
horizontal. Por eso, se utilizan cuatro
Mtodos de coincidencia manantiales y el fotodetector se divide en
cuatro cuadrantes; los cuadrantes opuestos
forman una pareja y permiten medir la
refraccin a lo largo de un determinado
Estos mtodos se basan en el invento del meridiano y en ngulo recto con respecto a
doble agujero estenopeico por Scheiner l.
(1573-1650) Cuando se forma la imagen del
optotipo travs de dos porciones distintas de
la pupila del paciente, las imgenes
retinianas resultantes, probablemente
borrosas, slo coincidirn si el optotipo retina
estn conjugados.

58 Clnica de Refractometra
Despus de atravesar el espejo dicroico que
Para evitar el problema del astigmatismo refleja el optotipo fijado por el paciente, el
radial, es necesario centrar el disco de haz convergente de luz llega hasta un foco
situado en la crnea del paciente. Por eso, la
Scheiner en el plano pupilar y alinear imagen del LED se conjuga con el foco LED.
correctamente los fotodetectores. Esta ste reduce la luz infrarroja reflejada por la
alineacin crtica se consigue en el crnea y aumenta la relacin seal/ ruido del
autorrefractmetro de Nidek centrando la sistema de observacin (v. oftalmoscopia
imagen de un destello puntual de rayos indirecta). La imagen del interruptor giratorio
produce una imagen secundaria
infrarrojos en las miras del monitor de TV. desenfocada en la esclertica del paciente
Una vez obtenido el alineamiento, el cursor La vergencia de la lnea reflejada por estos;
del destello se detecta con otro detector de rrefractmetros (Nikon) no se altera con una
infrarrojos, que abre el circuito de medida. El lente de optmetro servo-controlada, como
sistema de deteccin y observacin ocurre ccon el Ophthalmotron (Mohrman y
Hogan, 1977). El haz reflejado de luz
funcionan en una fase contraria, lo que infrarroja es refractado por el ojo del
facilita el alineamiento y la coincidencia. paciente y emerge como un haz paralelo en
caso emetropa; convergente en el de la
miopa, y divergente en el de la
Retinoscopia hipermetropa. El haz reflejado, regresa por
el rnsmo camino ptico del haz incidente,
pasando por espejo dicroico, el prisma de
Durante la retinoscopia, el haz de barrido de giro de la imagen y el espejo semiplateado,
la luz colimada se mueve a travs del plano hasta condensarse en el diafragma T por una
pupilar del paciente; la velocidad resultante lente objetivo O.
de los movimientos directo e inverso del
Este diafragma T forma luego un borde a filo
reflejo retiniano indica el estado refractivo del que se conjuga con la imagen retiniana en el
ojo. El punto remoto del ojo se localiza sujeto emtrope muestra el diafragma T
ajustando a cero o neutralizando el reflejo enfrente de la imagen retiniana proyectada
retiniano con lentes; ste es el principio en un ojo mipico el diafragma T enfrente de
utilizado en el Ophthalmotron, el primer la imagen retiniana proyectada del ojo
hipermtrope. Por tanto, el movimiento de las
autorrefractmetro de infrarrojos automtico barras de la imagen retiniana produce un
con microchip. El aparato Ophthalmotron ha reflejo neutro sobre el fotodiodo en caso de
sido ampliamente revisado (Safir y cois., metropa, un movimiento directo en la miopa
1970; Bizzel y cois., 1974; Floyd y Garca, y un movimiento inverso en la hipermetropa.
1974; Mohrman y Hogan, 1977; Guillon, El movimiento de la imagen lineal reflejada
se detecta con cuatro fotodetectores que
1986). Los aparatos actuales como Nikon miden, a travs de las diferencias de fase, la
2000, 5000 y 7000 se basan en la velocidad y direccin del mismo.
determinacin de la velocidad del reflejo.
Este tipo de autorrefractmetro consiste en la
iluminacin del ojo con una franja de
infrarrojos generada por un LED de
infrarrojos, que atraviesa un interruptor
giratorio muy grueso (es decir, con una
frecuencia espacial baja). La lnea de la
imagen va girando a travs del prisma de
reflexin, activado por el motor en escalera.
El giro de la imagen del haz infrarrojo se
controla con un potencimetro de referencia
axial, una interfase analgica-digital y la CPU
del terminal de control.

Clnica de Refractometra 59
En este sentido, el sistema de deteccin es Los planos de los ejes astigmticos se
similar al del autorrefractmetro de determinan cuando la diferencia de fase
Humphrey descrito por Bennett y Rabbetts entre la salida combinada de cada pareja de
(1984). fotodetectores P1-P2 y P3-P4 es cero!
.
Deteccin del poder refractivo Los resultados de la salida del discriminador
en el fotodetector/circuito discriminador de fase se comparan con una curva ideal con
de fase funcin del cuadrado sinusoidal, almacenada
en la memoria de lectura del ordenador, para
La velocidad y direccin de la imagen en el obtener la determinacin final del examen.
fotodiodo, depende del poder refractivo del
ojo, aunque la velocidad y direccin del Problemas de los detectores de infrarrojo
interruptor giratorio se mantengan
constantes. Los fotodetectores Pl y P2 del
diagrama se sitan ortogonalmente a la
direccin del movimiento de la imagen del Con independencia del principio de medida
interruptor giratorio. Pl y P2 producen una de cada autorrefractmetro, este instrumento
seal AC como consecuencia del movimiento emplea luz prxima al infrarrojo (800-900
alternante de las barras luminosas/ oscuras nm). Ello se debe a que la transmisin y
de la imagen del interruptor giratorio reflexin a travs de los medios pticos de
incidente. Si Pl emite una seal antes que estas longitudes de onda de la radiacin
P2, la salida combinada se interpreta como electromagntica son elevadas (Geeralts y
un movimiento directo (hipermtrope), pero si Berry 1968).
la seal P2 ocurre antes que Pl, la salida La cantidad de luz transmitida y reflejada
depende del tamao de la pupila; si la pupila
combinada es interpretada como un mide menos de 3 mm, se reduce la luz
movimiento inverso (mipico). La diferencia reflejada hasta un punto en que no se
de fase (el intervalo de tiempo, Ai) entre las diferencia de la radiacin normal de fondo.
seales AC de Pl y P2 indica una medida del
componente esfrico del error refractivo. Por otra parte, el parpadeo determina una
seal infrarroja excesivamente saturada.
Determinacin del eje astigmtico mediante La aberracin cromtica longitudinal del ojo
fotodetector/circuito discriminador de fase provoca un desplazamiento de los focos
oculares para la luz infrarroja y visible, que
hace que el ojo se torne hipermtrope para la
Durante el ciclo de medicin, se gira 360 el luz infrarroja (Charman, 1985). La capa de
foto-diodo junto con el interruptor giratorio. La reflectancia de la luz infrarroja, de mayor
velocidad del reflejo del interruptor giratorio longitud de onda, se sita aparentemente en
de rueda depende de la diferencia de fase de las capas
la salida AC entre Pl y P2, as como, por otra profundas de la coroides o de la esclertica
parte, entre P3 y P4. La medicin se realiza a (Charman, 1980). Por eso, hay que aplicar
intervalos de 0,5. Tal y como se aprecia en una correccin emprica al problema de la
la parte inferior de la figura 7-10, si el plano calibracin diptrica del optmetro de
de la imagen del interruptor giratorio no infrarrojos para la luz visible. De todos
coincide con los ejes astigmticos del modos, el empleo de luz infrarroja invisible
paciente, los fotodetectores P3 y P4 se permite evitar el problema de la acomodacin
estimulan de forma desigual. Ello determina del paciente. La acomodacin proximal
una diferencia de fase ms pequea en la tambin se reduce manteniendo una fijacin
salida combinada de P3 y P4 que cuando los constante sobre un optotipo borroso (Reese
fotodiodos son ortogonales a la imagen del y Fry, 1941; Heath, 1956).
interruptor. A lo largo del ciclo de medicin de
360, las diferencias de fase de los dos pares
de fotodiodos varan segn una curva con
funcin del cuadrado sinusoidal.

60 Clnica de Refractometra
En cambio, la validez es el grado con el que
ESPECIFICACIONES GENERALES el resultado se ajusta a la verdadera medida.
DE LOS REFRACTMETROS INFRARROJOS Para poder valorar la fiabilidad y validez de
los autorrefractmetros hay que efectuar un
estudio ciego de la refraccin del paciente,
Especificaciones pticas empleando la autorrefraccin y la
A pesar de las diferencias de funcionamiento, retinoscopia convencional as como las
todos los autorrefractmetros actuales tcnicas de refraccin subjetiva. Se ha
cubren el espectro esfrico (15 DE), sealado (French y Jennings, 1974; French y
cilindrico (6 DC) y axial (O- 180 a intervalos Wood, 1981; Wong y cois., 1984) que las
de 1) de los errores refractivos. La mayora tcnicas convencionales de refraccin estn
de estas especificaciones de los sujetas a sesgo y error. Y sin embargo, en la
autorrefractmetros tienden a estimar por actualidad representan la norma que hay que
exceso la refraccin de las lentes de contacto seguir, por lo que es lgico que se utilicen
blandas, gafas, lentes de contacto rgidas y como referencia principal para validar los
lentes de implantacin ocular (LIO). Para autorrefractmetros.
evitar el problema de la acomodacin
proximal del paciente, todos los La fiabilidad de los autorrefractmetros se
autorrefractmetros actuales llevan un obtuvieron con dos determinaciones
optotipo de miopizacin. En general, se trata efectuadas en distintos intervalos; se analiz
de una estrella borrosa, aunque el el coeficiente de correlacin del momento del
autorrefractmetro de Canon muestra al producto de Pearson, el error estndar de la
paciente una escena placentera de campo, determinacin de las diferencias diptricas
que resulta mucho ms grata. de frecuencia.
El coeficiente de correlacin (Rxy) describe
Con independencia de la atencin del hasta qu punto existe una relacin lineal
paciente sobre el optotipo fijado, siempre entre la potencia esfrica, la potencia
ocurren parpadeos. La mayor reflectancia cilindrica y las medidas axiales, despus de
palpebral determina una saturacin de los varias mediciones. Si se observara
fotodiodos y en estos casos, el refractmetro unanimidad total entre las mediciones, se
de infrarrojos vuelve a ejecutar el ciclo de obtendra grficamente una lnea recta con
medicin o imprime un mensaje de error. una angulacin de 45 con el eje de las
La actual generacin de autorrefractmetros ordenadas y de las abscisas. Tanto la
debera contener dispositivos para superar pendiente, el coeficiente del momento del
estos problemas; sin embargo, la nica forma producto de Pearson (Rxy) y el ndice de
de valorar estos instrumentos es comparar fiabilidad [(Rxy)2] seran iguales a 1. El
los resultados de las mediciones repetidas ndice de fiabilidad, que es el cuadrado del
realizadas con el autorrefractmetro con los coeficiente de correlacin Rxy, indica la
de las tcnicas convencionales. concordancia porcentual de las medidas
repetidas de la refraccin.
Precisin de los autorrefractmetros Estos datos estadsticos de fiabilidad, Rxy y
(Rxy)2, con el autorrefractmetro. Como
ejemplo de la estrecha relacin obtenida por
La precisin se puede definir de varias las medidas repetidas de la potencia
formas, segn el sistema de medicin. Lo esfrica, se muestran los resultados del
mejor es separar la precisin en dos autorrefractmetro Dioptron II. La desviacin
elementos: fiabilidad y validez. La fiabilidad tpica es otra medida de la fiabilidad, al igual
es la consistencia con la que se efectan las que la medicin convencional de la refraccin
mediciones, es decir, su repetibilidad. Por y su derivada, el error estndar de la media.
eso, la fiabilidad del autorrefractmetro se
obtiene repitiendo la medicin, a ser posible,
en distintas ocasiones.

Clnica de Refractometra 61
La mayora de los fabricantes de
Validez de los autorrefractmetros autorrefractmetros han aadido
recientemente la opcin del examen
subjetivo de la agudeza visual en un
Para determinar la validez de los intento por mejorar la medida de
autorrefractmetros, las medidas ciegas autorrefraccin. Esta opcin suele
efectuadas con estos aparatos suelen ofrecerse al concluir la determinacin
compararse con los resultados obtenidos de la autorrefraccin monocular. Si
por retinoscopia convencional o las se escoge esta modalidad, el
tcnicas subjetivas, aplicando para ello el componente esfrico de la refraccin
coeficiente de correlacin del momento del objetiva se introduce simplemente
producto de Pearson Estos estudios cambiando la posicin del motor
demuestran que existe una concordancia gradual de la lente del optmetro de -
superior al 60% entre los componentes de 0,75 D para compensar la refraccin
la potencia esfrica y cilindrica de los ms mipica de la luz infrarroja. El
refractmetros infrarrojos y los mtodos de componente cilndrico de la
refraccin convencional. Sin embargo, el refraccin infrarroja se introduce con
grado de concordancia para los ejes una lente de Stokes activada con un
cilndricos es muy reducido entre los motor de pasos graduales. Luego, se
autorrefractmetros y las tcnicas muestra la escala de Snellen de la
convencionales. Ello se debe a que tanto agudeza visual en el trayecto
las tcnicas convencionales como de luminoso del cabezal de medida. A
autorrefraccin no se adaptan bien a la continuacin, el paciente indica el
deteccin de los componentes de baja grado de agudeza y el resultado se
potencia del eje cilndrico como introduce en la memoria de acceso
consecuencia de la disminucin de la aleaTorio (RAM) del
relacin seal/ruido, cuando la potencia autorrefractmetro, para su salida
cilndrica es inferior a 1,00 DC. impresa definitiva.
Habitualmente, en los estudios de valida-
cin de los autorrefractmetros se cita la Modificacin subjetiva del
concordancia porcentual entre stos y las
tcnicas convencionales para cilindros componente esfrico de la
mayores de 1,00 DC. Los estudios ms autorrefraccin
recientes del tema (Rassow y Wesse-man,
1984; Wong y cois., 1984; McBrien y
Millodot, 1985; Wesseman y Rassow, Por el aumento de la agudeza visual
1987; Wood, 1987) concluyen que las al examinar los optotipos de Snellen
mediciones con autorrefractmetro no son de agudeza visual, el paciente puede
indicativas y slo deben utilizarse de mejorar el componente esfrico de la
manera orientativa. Por desgracia, estos autorrefraccin cambiando la
autores parecen ignorar los estudios sobre posicin del espejo mvil controlado
la fiabilidad de los datos refractivos por un motor graduado o por una
convencionales, que se describieron lente de optmetro, controlada con
anteriormente. este mismo tipo de motor. La
agudeza visual de Rx, modificado de
REFRACCIN SUBJETIVA forma subjetiva, se registra como
AUTOMATIZADA definitiva en la impresora.

Verificacin de la autorrefraccin a travs


de la agudeza visual

Clnica de Refractometra
62
aproximadamente 0,30 D (Jennings y
Modificacin del componente cilindrico Charman, 1973). Esta desviacin
estndar, junto con la profundidad
de la autorrefraccin del foco de 0,1 D en la pupila de 3
mm (Emsley, 1963), determina que la
refraccin subjetiva no resulte
Los autorrefractmetros de origen japons ptima. Por eso, los pacientes suelen
incorporan adems una prueba subjetiva aceptar una variacin de 0,25 DE
con cilindros cruzados para valorar el de la Rx, que se prescribe
componente astigmtico Sin embargo, este redondeando hasta los 0.50 DE ms
procedimiento prolonga el estudio y puede prximos. As pues, el resultado
provocar fatiga visual. errneo modificado de la
autorrefraccin y la medicin
Determinacin de la sensibilidad de asociada de la agudeza visual se
pueden imprimir, junto con. los
contraste de los resultados del estudio de resultados objetivos del
autorrefraccin autorrefractmetro. El. error de
refraccin subjetiva se debe en gran
parte a la acomodacin proximal; en
El autorrefractmetro Dicon, ya los nios pequeos se puede inducir
desaparecido, incorporaba un sistema para un error de hasta 8 D durante las
mejorar el componente esfrico basado en medidas de autorrefraccin
la sensibilidad de contraste. En lugar de (Helvaston y cois., 1984).
examinar la escala de Snellen en el
camine ptico del cabezal de medida, se Errneos o no, estos datos impresos
solicitaba al paciente que observara una se pueden transmitir a refractmetros
pantalla LED con un movimiento sinusoidal subjetivos automatizado a o
muy reducido (patente n. 3992087 de microcomputadoras personales, as
Optical Science). El movimiento del ojo como a dispositivos de
fijado se monitorizaba con un detector de almacenamiento masivo a travs de
infrarrojos. Como demuestra la figura 7-12, una interfase adecuada.
la luminancia del LED st atenuaba
logartmicamente hasta que el paciente Refractmetros subjetivos
dejaba de fijar el optotipo. Esta prdida de automatizados
fijacin se consideraba como el umbral de
deteccin del punto luminoso, que a su vez
se calibraba en trminos de agudeza visual
esttica. De esta manera se obtena el Los motores graduales del recorrido
punto lmite final de agudeza visual de cada lente de los cabezales de los
(Adams y cois.. 1984). Segn estos autorrefractmetros se hallan
investigadores, el coeficiente de controlados por potencimetros
correlacin de la fiabilidad de la tcnica es graduales como ocurre con el
de 0,83 a 0,85 y de su validez, de 0,75; aparato Nidek 1100 o por un teclado
este ltimo se obtuve comparando la de calculadora como sucede con
sensibilidad de contraste con la escala de Rodenstock Phoromat, Hoya
Snellen. Refractron, vinculado a travs de un
chip de entrada/salida a la CPU. La
salida digital, que indica el valor
Errores de la refraccin subjetiva diptrico de las lentes de la cabeza
del refractmetro, se puede visualizar
con un tubo de rayos catdicos
La desviacin estndar de los distintos (CRT; Hoya), una pantalla de cristal
mtodos de valoracin subjetiva es de lquido (LCD; Nidek)

Clnica de Refractometra 63
o una pantalla LED {Rodenstock). paciente situado en C. El camino
La retinoscopia se puede sustituir por el ptico del proyector se utiliza por
resultado obtenido con el separado para las pruebas
autorreiractmetro que se transmite al monoculares, es decir, para la
cabezal a travs de un puerto de agudeza visual y determinacin del
comunicacin RS 232C. Al recibir el cilindro corrector, o tambin de forma
amortiguador de entrada los datos conjunta para las pruebas
digitalizados, stos son enviados por el binoculares, es decir, las forias
chip de entrada/salida controlado por la asociadas y disociadas, las adiciones
CPU a los motores graduales de los discos para la lectura y la medicin de la
de las lentes. estereopsis de puntos aleatorios.
La versin automtica de la lente de
cilindros cruzados es muy interesante. Con La vergencia de estos optotipos de
el aparato Phoromat se pueden bloquear prueba proyectados se modifica por
los cilindros cruzados de 0,50 DC o 0,25 el sistema de lentes lvarez/
DC. La potencia correcta y el eje se Humphrey. Estas lentes asfricas se
determinan despus mediante un visualizan a travs de un espejo
procedimiento ya programado. Con el cncavo con un centro de curvatura
autorrefractmetro subjetivo de Hoya, la de 3 m en un plano aproximado al de
medida con cilindros cruzados se realiza las gafas. Cuando no se aade
con una prueba de cilindros autocruzados ninguna potencia correctora al
semejante al de la prueba simultnea sistema de lentes lvarez/Humphrey,
(Beissels, 1967). Las forias asociadas en el optotipo de prueba, por ejemplo, la
visin de lejos y de cerca, y las pruebas escala de Snellen, es enfocada por el
del refraccin, los datos de las pruebas sistema de proyeccin sobre el punto
subjetivas automatizadas se pueden focal anterior del espejo cncavo M
imprimir y almacenar en el disco. A pesar (fig. 7-15). Por tanto, la vergencia de
de la innovacin de los motores graduales, la luz incidente sobre el ojo del
los resultados de la refraccin obtenidos paciente es paralela y el optotipo de
con estos aparatos se basan en tcnicas prueba es visto en el infinito.
convencionales. Sin embargo, el progreso
reciente en el sistema de refraccin por
imagen al punto remoto o de forma directa, Lentes de potencia variable del
como dispone el analizador de visin analizador de visin
Humphrey, ha demostrado que la
electrnica digital puede adaptarse a las
nuevas tcnicas de refraccin
La lente de lvarez (lvarez, 1978)
se forma a partir de dos superficies
REFRACTMETROS asfricas especiales que se
SUBJETIVOS DE LA IMAGEN desplazan lateralmente para
configurar una lente area y
Analizador visual Humphrey constantemente variable, de potencia
cero o entre +7,00 DE y -7,00 DE.
Este movimiento lateral es efectuado
por una rueda giratoria de la lente
El analizador visual Humphrey ofrece al unida al ordenador a travs de un
optometrista el sistema de refraccin, en potencimetro lineal. Cuando se
visin de lejos ms innovador y costoso del requieren potencias refractivas
que se dispone en la actualidad, este superiores a -7,0 y +7,0 D, se puede
analizador visual proyecta dos optotipos de colocar una lente auxiliar de 10 D
prueba separados a travs del sistema de en cada camino ptico del proyector.
lentes correctoras A y del espejo cncavo Del mismo modo, la lente astigmtica
B, que deben ser vistos de lejos por el variable (VAL) (Humphrey, 1976)

64 Clnica de Refractometra
puede modificar la potencia del meridiano analgica-digital asociada al
y, por tanto, la vergncia meridional del ordenador convencional de 8 bit. La
haz proyectado que se utiliza para informacin digital obtenida se
neutralizar el astigmatismo del paciente. El procesa en los registros de la CPU y
sistema VAL de Humphrey acta como dos en un chip de salida con un bus de 8
pares de cilindros cruzados: los ejes del bit que separa la parte derecha e
primer VAL se ajustan en el plano izquierda de la pantalla LED situada
horizontal (180) y vertical (90) y los del encima del sistema de proyeccin
segundo en un plano oblicuo a 135 y 45. dual (fig. 7-17). Por eso, cuando se
. vara la posicin de cualquiera de las
Por eso, las primeras VAL modifican la lentes de foco variable, se modifica el
potencia meridional de forma oblicua a 135 valor diptrico de cada pantalla LED.
y 45, y las segundas lentes VAL, la Los voltajes resultantes de los tres
potencia meridional en el plano horizontal potencimetros de la lente
(180) y vertical (90). Como han astigmtica variable de lvarez y de
demostrado Humphrey (1976), Yager las dos de Humphrey se combinan
(1982) y Saunders (1980, 1982), estas dentro de una combinacin
potencias meridionales se pueden esferocilndrica final que se visualiza
combinar para obtener la correccin en los LED. Estos resultados se
esferocilndrica adecuada para un almacenan en la memoria de los
determinado eje. ordenadores y se pueden recuperar
e imprimir en cualquier momento.
Afortundamente, el empleo de estas lentes Hay que sealar, adems, que la
de potencia variable en la rutina subjetiva CPU del analizador visual puede
es muy sencillo. El cambio de la potencia recibir datos directamente del
esfrica introducido por la lente de lvarez analizador de la lente de Humphrey a
se puede controlar cuidadosamente por el travs de un puerto de conexin RS
paciente, observando los optotipos 232C.
proyectados de agudeza visual, mientras
se modifica lentamente la rueda conectada
a la lente de lvarez. De modo similar, las Fiabilidad y validez del analizador
lentes astigmticas 90/180 y 135/45 de de visin de Humphrey
Humphrey se pueden combinar con esta
misma rueda giratoria para igualar el La validez de la determinacin
contraste de las dos lneas externas en refractiva con analizador de visin de
abanico de cada uno de los optotipos Humphrey ha sido analizada por
utilizados en la medicin astigmtica de Kratz y Flom (1977). Los resultados
precisin (PAM). Estos optotipos son de este estudio demuestran que la
proyectados con una lente de 4 EC (lente fiabilidad obtenida es bastante
PAM), cuyo eje se ajusta a 45 para las razonable. La validez del equipo es
lentes VAL 90/180 y a 90 para las de aproximadamente de la misma
45/135. Si existe astigmatismo ocular, magnitud que la de los
probablemente variar el contraste de las autorrefractmetros, es decir, el 80%
lneas visualizadas con las lentes PAM del componente esfrico se sita
90/180 y 135/45. As pues, el paciente dentro de un intervalo de 0,50 DE y
reduce consecutivamente la elipse borrosa el 79% de la potencia cilndrica, de
de cada optotipo PAM e iguala el contraste 0,50 DE. Estas cifras son muy
de las zonas externas del objeto similares a las obtenidas en un
visualizado (tres lneas). estudio reciente de validacin del AO
SRIII, refractmetro subjetivo
Electrnica del analizador de visin monocular asistido por el tcnico y
realizado por Woodruff y Woo (1978).
El voltaje de salida de los potencimetros (V. ms detalles sobre el refractor
lineales se controlan por la interfase

Clnica de Refractometra 65
subjetivo AO SRIV en Bennett y Rabbetts El alumno:
[1984].) Fomentar la visita peridica al
Estas diferencias tambin se deben optometrista para evitar
analizar en el contexto de otros estudios
recientes sobre la refraccin subjetiva progresiones visuales.
(Jennings y Charman, 1973; ) Jennings y
Frenen, 1974). 1.2.3 Refraccin Subjetiva.

PERSPECTIVAS DE CARA AL FUTURO


PRINCIPIOS DE LA REFRACCIN
SUBJETIVA
Su propsito es determinar, por
El uso de los microprocesadores
medios subjetivos, la combinacin de
aumentar a medida que se reduzca el
lentes esfricas y cilindricas
coste de los equipos semiconductores y
necesarias para situar artificialmente
aumente su demanda. Se prev que en los
el punto remoto de cada uno de los
prximos 10 aos toda consulta
ojos del paciente en el infinito. Esta
oftalmolgica disponga de un
es la combinacin de lentes que
autorrefractmetro, una cmara digita-
proporciona la mejor agudeza visual
lizada de fondo de ojo/lmpara de
posible con la acomodacin relajada.
hendidura y un campmetro automtico. El
Para garantizar que la acomodacin
ordenador optomtrico correlacionar y
est relajada, cada ojo es mioyizado
almacenar los datos oftlmicos y
colocando lentes positivas de
optomtricos recogidos con estos
suficiente potencia delante del ojo
instrumentos en discos pticos. La
para garantizar que la imagen
exactitud de estos instrumentos de medida
formada por el sistema ptico del ojo
depende del aumento de la relacin seal
quede situada delante de la retina
ruido de los detectores (Charman, 1985).
(fig. l a), haciendo que el ojo se
Investigacin Documental. vuelva artificialmente miope. Con la
imagen en esta posicin, todo
Competencia esfuerzo por acomodar empeorar la
Tecnolgica visin en lugar de mejorarla, ya que
Competencia para la la vergencia aumentada de los rayos
vida luminosos debida a la acomodacin
Identificar los avances tecnolgicos en desplazar la imagen an ms hacia
relacin al monitoreo del cuerpo humano delante. Si los ojos no hubieran sido
El PSP: miopizados antes de empezar la
Identificar los avances tecnolgicos en
refraccin subjetiva, esrosible que la
los auto refractmetros. imagen formada por el sistema ptico
del ojo hubiera quedado situada
Fomentar el cuidado y el auto cuidado del detrs de la retina. Si este fuera el
ser humano caso (fig. I b), todo esfuerzo por
acomodar podra enfocar la imagen
ntidamente sobre la retina, y la
correccin refractiva resultante sera

66 Clnica de Refractometra
de potencia positiva insuficiente o de El criterio de punto final empleado en
excesiva potencia negativa. la refraccin subjetiva es la mxima
potencia positiva con la que se
obtiene la mejor agudeza visual.
Una vez se haya conseguido la mejor
agudeza visual del paciente, la
reduccin de la potencia de la lente
positiva adicional (o la adicin de
potencia negativa) estimular la
acomodacin y puede hacer que las
letras se aprecien ms pequeas
(aunque no necesariamente). El
examinador debe volver a la mxima
Fig. 1. Principio de miopizacin: a) con suficiente potencia po- potencia positiva (o mnima negativa)
sitiva, el ojo se vuelve artificialmente miope, y cualquier que proporciona la mejor agudeza
intento por acomodar aumentar el tamao del crculo
visual del paciente.
borroso en la retina, y b) un ojo no miopizado es libre de
acomodar, haciendo que el crculo borroso en la retina sea imagen astigmtica
ms pequeo

Si no fuera por la existencia del Cuando existe astigmatismo, como


astigmatismo, la refraccin subjetiva sera ocurre en la gran mayora de los
un procedimiento relativamente sencillo. ojos, no existe un punto imagen
Sera slo necesario que el examinador correspondiente a un punto objeto.
En la figura 2, se supone que la
colocara suficiente potencia positiva refraccin del ojo tiene lugar en la
delante de cada ojo para miopizar la visin apertura VHV'H' y que la potencia
a 20/40 o 20/50 y luego reducir la potencia refractiva del ojo es mxima en el
hasta obtener una visin ntida. meridiano vertical y mnima en el
Supongamos que, para un ojo dado, la horizontal. Se trata de astigmatismo
lente de miopizacin necesaria para la segn la regla.
visin de 20/50 es una esfera de 1,75 D. El
crculo borroso para cada punto objeto La figura 2 indica que los rayos
ser grande, como se muestra en la figura luminosos que se propagan en el
9-la. Cuando reduzcamos la potencia de la meridiano vertical forman la lnea
lente positiva en pasos de 0,25 D, el focal horizontal, mientras que los que
paciente ser capaz de leer sucesivamente se propagan en el meridiano
horizontal forman la lnea focal
filas de letras ms pequeas, hasta poder vertical. Debido a que la potencia
leer las letras de agudeza visual 20/20 o refractiva es mayor en el meridiano
posiblemente 20/15. Supongamos que vertical (astigmatismo segn la
esto ocurre cuando en el forptero se regla), se deduce que la lnea focal
encuentra una esfera de 0,75 D. Una horizontal se forma ms cerca de la
reduccin mayor de la potencia positiva apertura del sistema ptico que la
estimulara el mecanismo de acomodacin lnea focal vertical.
del paciente, de forma que la visin
continuara siendo ntida.

Clnica de Refractometra 67
Para un ojo astigmtico, lo ms cercano a
un punto imagen correspondiente a un utilizarlos, se coloca delante del ojo
punto objeto es el crculo de mnima del paciente
confusin, localizado en el punto medio comunicativa, las que a su vez
diptrico entre las lneas focales horizontal guardan sus particularidades, siendo
y vertical. En todos los planos imgenes estas las siguientes.
diferentes de aquellos ocupados por las
dos lneas focales y el crculo de mnima
confusin, las imgenes adoptan la forma
de elipses borrosas (debe tenerse en
cuenta que una elipse borrosa formada por
un sistema ptico astigmtico es anloga a
un crculo borroso formado por un sistema
ptico esfrico). Fig. 3. Optotipos para determinar la
potencia y el eje del cilindro bajo miopizacin: a)
Refirindonos de nuevo a la figura 2, si un optotipo del crculo horario: b) optotipo de la T rotatoria,
y c) optotipo radial para determinar el eje del cilindro
ojo que tiene astigmatismo segn la regla obtenido con el optotipo de la T rotatoria.
es suficientemente miopizado, de forma
que ambas lneas focales se localicen
delante de la retina (indicada por R en el
diagrama), la lnea focal vertical quedar Suficiente potencia positiva para
ms cerca de la retina que la lnea focal garantizar que todo el conoide de
horizontal. La imagen retiniana de un punto Sturm quede localizado delante de la
objeto tendr la forma de una elipse retina. Los principios implicados en
borrosa alargada verticalmente. Si se le cada uno de estos optotipos
presentan objetos con lneas horizontales y astigmticos son los mismos. Una
verticales, el paciente indicar que las vez que el examinador ha localizado
lneas verticales se ven ms ntidas que los dos meridianos principales del
las horizontales. ojo, se presentan tres lneas
paralelas en meridianos paralelos a
los meridianos principales del ojo, y
se pide al paciente que indique cul
de los dos juegos de tres lneas
aparece ms ntido.

Consideremos que los meridianos


principales en el ojo derecho de un
paciente se encuentran a 180 y 90.
Fig. 2. Imagen astigmtica. Se supone que la refraccin del ojo Se pide al paciente que observe los
tiene lugar en la apertura VHV'H'. R representa la
retina.
juegos de tres lneas orientadas
vertical y horizontalmente, como se
muestra en la figura 4. Supongamos
que el paciente tiene astigmatismo
Optotipo astigmtico segn la regla; en este caso, la lnea
focal vertical de un punto objeto
Los dos optotipos astigmticos ms quedar ms cerca de la retina que
habitualmente empleados son el crculo la lnea focal horizontal (como se
horario y la T rotatoria (fig. 3). Antes de muestra en la fig. -2).

68 Clnica de Refractometra
0,25 D (con el eje situado en el
meridiano indicado), preguntando al
Si consideramos que cada lnea sobre el paciente cada vez acerca de la
optotipo (fig. 9-4) est formada por un relativa nitidez de las lneas en los
nmero infinito de puntos, es obvio que radios que representan los
cada uno de estos puntos formar una meridianos principales del ojo (el
elipse borrosa alargada verticalmente radio 12-6 h comparado con el radio
sobre la retina del paciente. Si ste es el 3-9 h; el radio 1-7 h comparado con
caso, cada una de las tres lneas verticales el radio 4-10 h, etc.). Como se
aparecer ms alargada, mientras que muestra en la figura 5, para el
cada una de las tres lneas horizontales astigmatismo segn la regla la
parecer ms ensanchada (como se adicin de cilindros negativos al eje
muestra en la fig. 4b). Por lo tanto, las 180 desplazar la lnea focal
lneas verticales se vern ms ntidas que horizontal y el crculo de mnima
las horizontales. Optotipo consistente en confusin hacia la retina pero no
lneas paralelas orientadas a 180 y 90 (a). alterar la posicin de la lnea focal
Aspecto del optotipo mostrado en (a) para vertical. Si se adiciona suficiente
un ojo que tiene astigmatismo segn la potencia cilindrica negativa, las
regla sin corregir (b). lneas focales horizontal y vertical
quedarn situadas en el mismo
plano, de forma que el paciente
Optotipo horario indicar que los radios 12-6 y 3-9 h
se ven igualmente ntidos. Este
procedimiento se denomina colapso
Cuando se presenta al paciente el crculo del conoide de Sturm, y las lneas
horario con la miopizacin suficiente, la focales horizontal y vertical son
primera tarea del examinador es reemplazadas por un punto imagen.
determinar el eje del cilindro corrector. Sin embargo, debido a que este
Esto se consigue preguntando primero al punto imagen no se encuentra sobre
paciente si puede ver tres lneas en uno la retina, la imagen retirana ser un
cualquiera o en todos los grupos de lneas crculo borroso.
del optotipo. Si la respuesta es afirmativa,
se pide al paciente que indique en cul de
los grupos las tres lneas son ms ntidas.
La mayora de los optotipos horarios van
equipados con nmeros similares a los de
la esfera de un reloj, y la respuesta que se
espera del paciente es que el radio que va
desde las 12 hasta las 6 h, desde la 1
hasta las 7 h, desde las 2 hasta las 8 h,
etc., sea el ms ntido. Para determinar el
eje del cilindro corrector, el nmero ms
pequeo de los dos que tiene cada radio
de tres lneas se multiplica por 30. Por
ejemplo, si el paciente indica que el radio
12-6 h es el ms ntido, el examinador Fig. 5. Correccin del astigmatismo segn la regla (a)
colocar el eje del cilindro corrector a 180. bajo miopizacin. Cuando se aumenta la
potencia cilindrica, eje 180 (b), se
Si el paciente indica que el radio 1-7 h es alcanza el punto de igualacin (c), luego
el ms ntido, el eje del cilindro corrector se produce una inversin (d) y, con una
deber situarse a 30. reduccin de 0,25 D de la potencia
Despus el examinador empezar a cilindrica, la igualacin se obtiene de
introducir cilindros negativos en pasos de nuevo (e).

Clnica de Refractometra 69
0,25 D, con el eje en la direccin
menos ntida de los dos meridianos
Cuando el paciente indique que ambos hasta que el paciente comunique
radios del crculo horario, 12-6 y 3-9 h, se primero la igualacin y luego la
ven igualmente ntidos, el examinador inversin. Despus se reduce la
adicionar ms cilindros negativos en potencia del cilindro negativo hasta el
pasos de 0,25 D hasta conseguir el punto punto de igualacin
de inversin (el paciente afirma que el
radio 3-9 h es ahora ms ntido que el Cilindro cruzado de Jackson
radio 12-6 h). Es de esperar, en la mayora
de los casos, que el punto de inversin se Cuando se ha determinado la
consiga con la adicin de un cilindro correccin cilindrica bajo miopizacin
negativo de 0,25. por medio del optotipo astigmtico,
se retiran las lentes de miopizacin y,
Optotipo de la T rotatoria mediante el cilindro cruzado de,
Jackson, se retinan el eje y la
Cuando se emplea la T rotatoria para la potencia del cilindro. El cilindro
determinacin de la potencia cilindrica y el cruzado de Jackson es una lente con
eje bajo miopizacin, el examinador puede un cilindro negativo tallado en una
determinar el eje del cilindro corrector por cara y un cilindro positivo tallado en
cualquiera de los dos mtodos siguientes. la otra, estando situados los dos ejes
El primer mtodo implica el uso de un perpendiculares entre s. Los
optotipo de lneas radiales (v. fig-3c) con cilindros cruzados de Jackson estn
un puntero. A medida que el examinador disponibles, en los forpteros
mueve lentamente el puntero, le pide al modernos, en tres potencias, 0,25
paciente que indique cul de las lneas D; 0,37 D, y 0,50 D.
radiales es la ms ntida. Por ejemplo, si Cuando se emplea el cilindro
se aprecia que la lnea vertical es la ms cruzado de Jackson, a menudo
ntida, el examinador deja el puntero en denominado cilindro de giro, para
posicin vertical y orienta la T rotatoria en refinar la potencia cilindrica, ste se
la posicin de 90 a 180 (como se muestra orienta delante de la apertura del
en la fig. 3b). Con el proyector de optotipos forptero de tal manera que los
de Bausch & Lomb, el puntero y la T meridianos principales del cilindro
rotatoria van engranados de forma que la cruzado queden paralelos a los
orientacin de la T rotatoria es similar a la meridianos principales de la lente
del puntero. correctora. Como se muestra en la
El segundo mtodo de determinacin del figura 9-6a, si el eje del cilindro
eje del cilindro corrector consiste en hacer corrector en el forptero est
rotar lentamente la T, pidiendo al paciente localizado a 180, el cilindro cruzado
que indique cundo se ven igualmente se orienta de forma que sus dos
ntidos los dos brazos de la T. Esto meridianos principales queden
ocurrir cuando ambos estn situados a situados a 180 y 90. Por lo tanto,
45 de un meridiano principal, de forma cuando se emplea el cilindro cruzado
que cuando se alcance este punto, el de 0,25 D para refinar la potencia
examinador simplemente hace girar la T cilindrica, en una posicin se
45 en cualquier direccin para situar los adicionan 0,25 D de cilindro negativo
dos limbos de la T paralelos a los dos a la potencia del cilindro en el
meridianos principales del ojo del paciente. forptero y, en la otra posicin, se
Para determinar la potencia cilindrica, se sustraen 0,25 D de potencia cilindrica
emplea el mismo procedimiento que se negativa del cilindro en el forptero.
describi para el crculo horario. Se La posicin se cambia simplemente
adicionan cilindros negativos en pasos de

70 Clnica de Refractometra
dando la vuelta a la lente del cilindro
cruzado, de forma que el paciente mira a La figura 9-7 muestra lo que ocurre
travs del lado opuesto. con las posiciones de las lneas
Cuando se emplea como una prueba de la focales horizontal y vertical, con res-
potencia cilindrica, la ventaja del cilindro pecto a la retina, cuando se emplea
cruzado de Jackson es que puede el cilindro cruzado para refinar la
sumarse o sustraerse potencia cilindrica potencia cilindrica. Puesto que la
con respecto al cilindro corrector en el prueba del cilindro cruzado se realiza
forptero sin variar la potencia esfrica. sin miopizacin, se deduce que, si el
Esto es, se mantiene la misma potencia astigmatismo del paciente fuera total-
esfrica equivalente a lo largo de toda la mente corregido en la prueba del
prueba. Por ejemplo, si las lentes optotipo astigmtico, las lneas
correctoras en el forptero tienen una focales horizontal y vertical
potencia de 1 DE -1 DC x 180 y se coincidiran en la retina. Como
emplea un cilindro cruzado de Jackson de consecuencia de ello, la imagen re-
0,25 D (0,25 DE -0,5 DC en una posicin tiniana de cada punto objeto sera un
y -0,25 DE +0,5 DC en la otra), la potencia punto (aunque se muestra como una
de la combinacin de las lentes del cruz en el primer diagrama de la fig.
forptero con el cilindro cruzado ser de 9-7). Si ahora el cilindro cruzado se
1,25 DE -1 DC x 180 en una posicin, coloca delante de la apertura del
y de 0,75 DE -O DC x 180 en la forptero con el eje negativo
otra. Es obvio que, en cada posicin orientado a 180 (ahora el cilindro
del cilindro cruzado, el equivalente cruzado con una potencia de 0,25
esfrico de la combinacin es de 0,75 D. DE -0,5 DC x 180), aumentar la
vergen-cia de los rayos luminosos
que se propagan en el meridiano
horizontal, mientras que disminuir la
vergencia de los rayos luminosos en
el meridiano vertical. El resultado
ser una lnea focal vertical
localizada delante de la retina y una
lnea focal horizontal detrs de la
retina (como se muestra en el
segundo diagrama en la fig. 7a),
produciendo as la visin borrosa de
las letras o de otro optotipo de
agudeza visual. Dando la vuelta a la
lente, de forma que el eje negativo se
localice ahora a 90 (el cilindro
cruzado tiene ahora una potencia de
0,25 DE -0,5 DC x 90), se formar
una lnea focal horizontal delante de
la retina y una lnea focal vertical
detrs de la retina, como se muestra
en el tercer diagrama de la figura 7a.
De nuevo la imagen retiniana del
optotipo ser borrosa. Es de esperar
Fig. 6. Orientacin del cilindro cruzado de Jackson empleado que el paciente indique que la lente
para refinar: a) la potencia cilindrica y b) el eje del cilindro cruzado produce visin
cilindrico. En cada caso, el crculo externo representa
el cilindro corrector (eje 180) y el crculo interno el
borrosa del optotipo tambin en las
cilindro cruzado. posiciones 1 y 2.

Clnica de Refractometra 71
El resultado ser que el paciente
indicar que el optotipo se ve ms
ntido en la posicin 1 que en la
posicin 2.
Cuando se emplea el cilindro
cruzado para retinar el eje del
cilindro, se orienta delante de la
a. Cilindro
apertura del forptero de forma que
Con cilindro
totalmente cruzado 1
sus meridianos principales queden
corregido situados en un ngulo de 45 de los
dos meridianos principales del
cilindro corrector. Como se muestra
Con cilindro en la figura 6b, si el eje del cilindro
Cilindro no
cruzado 1 corrector en el forptero est situado
corregido a 180, el cilindro cruzado se orienta
(segn la
regla)
de forma que sus dos meridianos
principales queden situados a 45 y
Fig. 7.
Posiciones de las lneas focales
135. Por lo tanto, cuando se emplea
cuando se emplea el cilindro cruzado para el cilindro cruzado de 0,25 D para
refinar la potencia cilindrica: a) cuando ha sido retinar el eje del cilindro, en una
totalmente corregido el astigmatismo segn posicin el eje de la combinacin
la regla, las visiones 1 y 2 son igualmente (cilindro corrector y cilindro cruzado)
ntidas; b) cuando no ha sido totalmente se desplaza en una direccin.
corregido el astigmatismo segn la regla, la
visin 1 (cilindro adicional) resulta ms ntida Cuando se gira hacia el otro lado, la
que la visin 2 (menos cilindro). posicin del eje de la combinacin
del cilindro corrector con el cilindro
La situacin que se produce cuando el cruzado se desplaza la misma
astigmatismo del paciente no es totalmente distancia en la direccin opuesta.
corregido, al inicio de la prueba, se Recurdese nuestro ejemplo, en el
muestra en la figura 7b. En la situacin de que utilizbamos en el forptero
no miopizacin, el astigmatismo segn la lentes correctores con una potencia
regla no corregido o hipocorregido dara de 1 DE -0,5 DC x 180 (fig. 9-8). En
lugar a que la lnea focal horizontal se una posicin, la potencia combinada
localizara delante de la retina y que la lnea del cilindro corrector con el cilindro
focal vertical quedase situada detrs de la cruzado ser de 1 DE -0,50 DC x
retina. Al colocar el cilindro cruzado con el 180 combinado con 0,25 DE -0,50
eje negativo a 180 (paralelo al eje del DC x 45.
cilindro corrector en el forptero), ello Con el empleo de las frmulas y la
producir el desplazamiento hacia delante construccin grfica para resolver los
de la lnea focal vertical y el cilindros cruzados oblicuamente, se
desplazamiento hacia atrs de la lnea obtiene el resultado de 0,49 DE -0,72
focal horizontal, como se muestra en el DC x 22,5. En la otra posicin del
segundo diagrama de la figura 7b. As, cilindro cruzado, tenemos una po-
ambas lneas focales se desplazarn hacia tencia de 1 DE -0,50 DC x 180 que,
o sobre la retina. Cuando se d la vuelta al combinada con la potencia de 0,25
cilindro cruzado, cada lnea focal se alejar DE -0,50 DC x 135, da como
ms de la retina, como se muestra en el resultado una potencia de 0,49 DE -
tercer diagrama de la figura 7bc. 0,72 DC x 157,5.

72 Clnica de Refractometra
Debera tenerse en cuenta que este Determinacin del cilindro bajo
ejemplo es un caso especial de cilindros miopizacin
cruzados oblicuamente, puesto que los dos
cilindros tienen la misma potencia. Al finalizar el examen con
En tal caso, la potencia del cilindro retinoscopia esttica, el paciente
resultante es igual a la potencia de ser miopizado con las lentes
cualquiera de los dos cilindros multiplicada positivas de la distancia de trabajo,
por la raz cuadrada de 2 (1,414), y el eje bien con 1,5 bien con 2 D. (Si se ha
resultante se encuentra a la misma realizado la retinoscopia dinmica,
distancia de los ejes de los dos cilindros. Si tendrn que utilizarse lentes de
el cilindro corrector y el cilindro cruzado no miopizacin apropiadas antes de
tienen la misma potencia, el eje de la empezar la refraccin subjetiva
combinacin estar desplazado en un monocular.) Se ocluye el ojo
mismo grado en cada una de las dos izquierdo (por regla general, todas
posiciones del cilindro cruzado. las pruebas optomtricas se realizan
primero en el ojo derecho). Se
proyecta a una distancia de 6 m un
bloque de letras consistente en
varias lneas de letras
correspondientes a una agudeza
visual que va desde 20/50 o 20/40
hasta 20/20 o 20/15. Se reduce la
potencia positiva delante del ojo
derecho en pasos de 0,25 D, hasta
Fig. -8. Cilindro corrector -0,50 x 180 (a) combinado que el paciente pueda leer todas las
con 0,25 DE -0,50 DC x 45 (b) y combinado letras de agudeza visual 20/40 pero
con 0,25 DE -0,50 DC x 135 (c). El eje del solamente unas pocas letras de la
cilindro resultante en (b) es 22,5, y en (c) lnea de agudeza visual 20/30. El
157,5.
criterio de todas las letras de la
lnea 20/40 pero solamente unas
Sin embargo, el eje de la combinacin, as pocas de la lnea 20/30 garantiza
como su potencia, depender de las que el ojo est miopizado
potencias individuales del cilindro corrector aproximadamente 1 D, de forma que
y del cilindro cruzado. (El mtodo para todo el conoide de Sturm queda
resolver los cilindros cruzados delante de la retina.
oblicuamente puede encontrarse en la
mayora de los libros de texto de ptica Se retiran las lentes cilindricas, se
oftlmica.) presenta el optotipo astigmtico y se
determina el eje del cilindro corrector.
REFRACCIN Si se emplea el crculo horario,
SUBJETIVA MONOCULAR primero se pide al paciente que
indique si puede ver tres lneas en
La refraccin subjetiva monocular consiste alguno o en todos los radios del
en los procedimientos siguientes: a) optotipo. Si puede verlas, se pide al
determinacin de la correccin cilindrica paciente que indique cul es el radio
bajo miopizacin, b) refinamiento de la en el que las tres lneas se ven ms
correccin cilindrica sin miopizacin y c) ntidas. Se ajusta el eje del cilindro
determinacin del punto final del corrector en el forptero a 90 de la
componente esfrico de la refraccin. Tras posicin del radio ms ntido indicado
estos procedimientos, se llevan a cabo una
o dos pruebas de equilibrio binocular.

Clnica de Refractometra 73
por el paciente (multiplicando la posicin Cuando el hecho de retirar la
horaria por 30). Si se utiliza la T rotatoria, potencia positiva adicional (o de adi-
se determina el eje del cilindro corrector cionar lentes negativas) no consiga
pidiendo al paciente que indique cul de mejorar la agudeza visual, se
las lneas en el optotipo de lneas radiales devuelve la potencia esfrica a su
es la ms ntida, o bien se hace rotar el valor mximo positivo o mnimo
optotipo de la T hasta que el paciente negativo con el que ese ojo obtuvo la
indique que el brazo vertical y el horizontal mejor agudeza visual.
se ven igualmente borrosos, y luego se
hace rotar la T a una posicin de 45 con Empezando con la potencia y el eje
respecto a la posicin anterior. del cilindro obtenido bajo miopizacin
Luego se adicionan cilindros negativos al con el optotipo astigmtico (o con
eje indicado en pasos de 0,25 D hasta retinoscopia si no se ha utilizado el
obtener la igualacin. Despus se aumenta optotipo astigmtico), el examinador
en 0,25 D la potencia cilindrica encontrada primero refina el eje del cilindro y
para obtener el punto de inversin, despus la potencia cilindrica. Sin
retirndose despus de dicha embargo, si no se encontr ningn
comprobacin el cilindro adicional y cilindro con la retinoscopia o con el
dejando la potencia cilindrica con la que se optotipo astigmtico, el profesional
consigui la igualdad. puede utilizar la prueba del cilindro
Se ocluye despus el ojo derecho y se cruzado para la potencia antes de
repiten los procedimientos en el ojo valorar el eje para pescar el
izquierdo. Un profesional experimentado cilindro.
probablemente realizara toda la secuencia
subjetiva monocular en el ojo derecho Prueba del cilindro cruzado para
antes de pasar al izquierdo, pero se determinar el eje
aconseja al principiante que realice cada
una de las tres partes de la refraccin Delante de la apertura del forptero
subjetiva monocular primero en el ojo para el ojo derecho se orienta el
derecho y luego en el izquierdo. Si se cilindro cruzado, de forma que su eje
examina cada ojo durante un tiempo negativo es orientado a 45 del eje
prolongado, existe la posibilidad de que el negativo del cilindro corrector. Dado
segundo ojo examinado (el ojo izquierdo) a que el cilindro cruzado producir
quede adaptado a la luz al final del una visin algo borrosa de las letras
procedimiento, hasta tal punto que se (en cualquiera de sus dos
encontrarn dificultades para realizar las posiciones), se llama la atencin del
pruebas del equilibrio binocular. paciente presentndole una fila de
letras algo ms grande que la lnea
Refinamiento del cilindro sin de mejor agudeza visual. Si la mejor
miopizacin agudeza visual del paciene es de
20/20 o 20/15, es conveniente
Al finalizar la prueba con el optotipo emplear las letras de agudeza visual
astigmtico, se ocluye el ojo izquierdo y se 20/30, presentndole un bloque de
evala de nuevo el derecho. Se letras que se extienda desde 20/30
desmiopiza el ojo derecho, reduciendo la hasta 20/15 o 20/10.
potencia positiva en pasos de 0,25 D, Se pide al paciente que observe la
hasta que pueda leerse la lnea de letras fila de letras de 20/30 y se le dice
de mejor agudeza visual (20/20 o 20/15) que se le mostrarn las letras en
segn el criterio de la mxima potencia cada una de las dos posiciones del
positiva con la que se obtiene la mejor cilindro cruzado y que las letras se
agudeza visual.

74 Clnica de Refractometra
vern algo borrosas en ambas posiciones. procedimiento. La prueba termina
Luego se le pide que indique en qu cuando el paciente indica que las dos
posicin (1 o 2) de los cilindros cruzados posiciones proporcionan la misma
las letras se ven ms ntidas o son ms nitidez del optotipo.
fciles de leer. Se permite al paciente que
observe las letras durante 1-2 s en la Borish (1972) sugiri que, en lugar
posicin 1, despus de lo cual el cilindro de pedir al paciente que mire
cruzado es girado. Luego se permite al solamente una fila de letras durante
paciente que observe las letras durante 1-2 la prueba del cilindro cruzado, es
s en la posicin 2. Si el paciente indica que mejor indicarle que empiece con la
las letras se ven igualmente ntidas en las fila superior de letras y que luego
dos posiciones del cilindro cruzado, el mire hacia las letras de las siguientes
examinador puede concluir que el eje del filas, sealando la posicin de la
cilindro en el forptero es correcto, y puede lente que le permita leer las letras
darse por finalizada la prueba. En esta situadas ms abajo del optotipo. El
situacin, el paciente puede indicar que las autor ha constatado que este mtodo
letras se inclinan en una direccin en la funciona bien.
posicin 1 y en otra en la posicin 2. Esta
es una buena prueba de que el eje del Prueba del cilindro cruzado para la
cilindro es correcto. potencia

Si el paciente indica que las letras no se Se coloca el cilindro cruzado delante


ven igualmente ntidas en las dos de la apertura del forptero para el
posiciones, se hace rotar el eje del cilindro ojo derecho, de forma que el eje del
en el forptero 10 o 15 en la direccin del cilindro cruzado quede paralelo o
eje del cilindro negativo para la posicin en perpendicular al del cilindro corrector.
que las letras se vieron con mayor nitidez, Se pide al paciente que mire a la fila
y se repite el proced miento. Por ejemplo, de letras de agudeza visual 20/30 y
si el eje del cilindro corrector est a 180 y se le indica que se le mostrarn las
el paciente indica que las letras se ven con letras con cada una de las posiciones
mayor nitidez cuando el cilindro cruzado del cilindro cruzado. Tambin se le
tiene su eje a 45 (por oposicin a 135), el advierte de que las letras se vern
eje del cilindro corrector en el forptero es algo borrosas en cada posicin pero
rotado hacia la direccin de 45, por que debe indicar la posicin en que
ejemplo a 15. Tambin se gira el cilindro se vean ms ntidas y sean ms
cruzado hasta la posicin de los 15 y se fciles de leer. Se le permite que
repite la prueba. (Sin embargo, con el observe las letras durante 1-2 s en la
forptero Rx-Master de American Optical, posicin 1 antes de girarse el cilindro
el cilindro cruzado est engranado de tal cruzado y despus se hace lo mismo
manera que su eje cambia conjuntamente en la posicin 2.
con el eje del cilindro corrector.)
Al repetir la prueba, el paciente puede Si el paciente seala que las letras
indicar que las letras son ms ntidas se ven ms ntidas cuando el
cuando el eje negativo est en la posicin meridiano eje (indicado por lneas o
hacia el eje del cilindro original, o bien puntos rojos) se corresponde con el
cuando se aleja de ste. En cualquier eje negativo del cilindro corrector, a
caso, se desplaza el eje unos pocos las lentes del forptero se les suma
grados (generalmente 5) en la direccin un cilindro adicional de 0,25 D, y se
correspondiente a la del eje negativo del repite la prueba. Si el paciente indica
cilindro cruzado que proporcione una que las letras se ven ms ntidas
visin ms ntida del optotipo, y se repite el cuando el eje meridiano est a 90

Clnica de Refractometra 75
del meridiano del eje negativo del cilindro ms veces en cada posicin del
corrector, el cilindro del forptero se cilindro corrector. A menudo resulta
reduce en 0,25 D, y se vuelve a repetir el til indicar al paciente en dificultades
examen. Si el paciente manifiesta que las que lo que estamos buscando es
letras son igualmente ntidas y fciles de aquella posicin en que no exista
leer en ambas posiciones del cilindro diferencia entre las posiciones 1 y 2.
cruzado, se considerar que es correcta la Muchos pacientes se sienten
potencia del cilindro que existe en el aliviados al escuchar esto,
forptero, no siendo necesario repetir la particularmente si les ha parecido
prueba. Adems, cuando se aumente la que todas las presentaciones son
potencia cilindrica, deber adicionarse una iguales desde el comienzo de la
esfera de 0,25 D por cada -0,5 DC con prueba.
objeto de mantener el mismo equivalente
esfrico. Pruebas adicionales para
comprobar el cilindro
Si la prueba con el optotipo astigmtico se
ha realizado correctamente, la potencia Se dispone de pruebas adicionales
cilindrica obtenida con la prueba del para comprobar tanto el eje como la
cilindro cruzado raramente variar en ms potencia cilindrica. Potencia. Como
de 0,25 D de la obtenida con el optotipo se indic anteriormente, muchos
astigmtico. Si se ha realizado pacientes tienden a rechazar la
correctamente la retinoscopia, la potencia potencia cilindrica en la prueba del
cilindrica determinada con la prueba del cilindro cruzado aunque sta haya
cilindro cruzado no debera diferir en ms sido evidente tanto en la retinoscopia
de 0,25 D de la obtenida con retinoscopia. como en la prueba con el optotipo
En algunos casos los resultados de la astigmtico. Cuanto esto ocurre, se
prueba con el cilindro cruzado para la pide al paciente que mire la fila de
potencia cilindrica dependen de si el letras ms pequeas que puedan
paciente ha utilizado previamente una leerse con el cilindro cruzado retirado
correccin para el astigmatismo. El (generalmente de agudeza visual
paciente que ha utilizado una correccin 20/20 o 20/15). Se antepone un
astigmtica durante algn tiempo cilindro adicional de -0,25 D en el
generalmente aceptar, en la prueba del forptero y se pide al paciente que
cilindro cruzado para la potencia, la indique en cul de las posiciones las
totalidad del cilindro obtenido con la letras se ven ms ntidas. Si dicha
retinoscopia o por medio del optotipo adicin no mejora la nitidez de las
astigmtico. Sin embargo, el paciente que letras (o si ha producido visin
nunca ha utilizado una correccin total del borrosa), se deja en el forptero el
astigmatismo a menudo rechazar, en la cilindro original. Sin embargo, si la
prueba del cilindro cruzado, una parte (si potencia cilindrica adicional hace que
no la totalidad) de la potencia cilindrica las letras se vean ms ntidas, el
obtenida con la retinoscopia o con la examinador puede dejar la potencia
prueba del optotipo astigmtico. cilindrica adicional en el forptero si
lo cree conveniente. Si la diferencia
Los pacientes responden a la prueba del entre el cilindro cruzado y el optotipo
cilindro cruzado para el eje y la potencia astigmtico (o la retinoscopia) es
con varios grados de dificultad y ms de 0,25 D, el examinador puede
frustracin. Muchos pacientes no tienen continuar aumentando la potencia
problema en decidir, pero otros cilindrica en pasos de 0,25 D. Sin
experimentan grandes dificultades y piden embargo, por cada cilindro adicional
al examinador que repita la prueba una o de -0,5 D que introduzca en el

76 Clnica de Refractometra
forptero, deber adicionar una esfera de El examinador debe anotar
0,25 D con objeto de mantener el plano de mentalmente la agudeza visual de
la imagen en o cerca de la retina. cada ojo a travs de la lente de
miopizacin de 0,75 o 1 D antes de
Eje. La prueba para comprobar el cilindro llevar a cabo la desmiopizacin.
adicional para el eje es algunas veces Aunque las pruebas de equilibrio
denominada bifurcacin, y es til binocular se realizarn despus de
principalmente cuando la potencia del haberse obtenido los datos de la
cilindro corrector es de una o ms refraccin subjetiva monocular, es
dioptras. Se pide al paciente que observe importante que la acomodacin est
una fila de letras de agudeza visual 20/20 relajada (e igualmente relajada en los
o 20/15 (de nuevo, con el cilindro cruzado dos ojos) al llegar al final del examen
retirado) y que indique el momento en que de la refraccin subjetiva. Por
las letras se vean borrosas mientras la ejemplo, una lente de 1 D de
lente cilindrica del forptero se hace rotar miopizacin puede producir la visin
lentamente en una direccin. Cuando se borrosa del ojo derecho a una agu-
percibe la visin borrosa de las letras, se deza visual de 20/30 (que es lo que
anota mentalmente el cambio de eje y se se esperara), pero puede producir la
repite la prueba, con las mismas visin borrosa del ojo izquierdo a
instrucciones, pero rotando la lente en la 20/20. Ello es prueba de que el ojo
direccin opuesta. Entonces se compara el izquierdo est hipo-corregido
grado de rotacin en las dos direcciones. respecto de su lente positiva o
Por ejemplo, el eje del cilindro corrector hipercorregido respecto de su lente
original es localizado a 180 y el paciente negativa, por lo que deberan
informa de visin borrosa a 15 y a 165; determinarse de nuevo los puntos
en tal caso el examinador puede suponer finales de la refraccin subjetiva para
que el eje original era correcto. Sin ambos ojos.
embargo^si-se-manifiesta la visin borrosa Instrucciones para el paciente
a 20 y a 170, debe ponerse en duda el
eje original, y la prueba debe repetirse Al determinar el punto final del
despus de colocar el eje del cilindro examen subjetivo monocular, las
corrector a 5 (la mitad entre las dos instrucciones correctas para el
posiciones en que se percibi la visin paciente son muy importantes. El
borrosa). La repeticin de la prueba examinador debe comprender que la
confirmar que el nuevo eje (5) es evaluacin subjetiva del paciente de
correcto. Finalmente, debe ocluirse el ojo la claridad o nitidez de las letras no
derecho del paciente y realizarse en el ojo es la consideracin ms importante.
izquierdo la prueba del cilindro cruzado Lo importante, por encima de
para la potencia y el eje, as como las cualquier otra consideracin, es la
pruebas adicionales de comprobacin. capacidad del paciente para resolver
0,75 o 1 D, y desmiopizado hasta que el las letras.
paciente consiga la mejor agudeza visual, CuandO se disminuye la potencia
empleando de nuevo el criterio de positiva (o aumenta la potencia
mxima potencia positiva que negativa) en pasos de 0,25 D, se
proporcione la mejor agudeza visual. pide al paciente que lea en voz alta
Mientras se realiza la miopizacin y tantas letras como le sea posible,
desmiopizacin, el examinador debe procediendo hacia abajo, de una fila
continuar presentando un bloque de letras a la siguiente. Cuando se haya
que se extienda desde la agudeza visual alcanzado el punto en el que una
de 20/40 o 20/30 hasta 20/15. disminucin adicional de la potencia
positiva de 0,25 D no permita leer

Clnica de Refractometra 77
ms letras, ello indicar que la potencia de agudeza visual estndar para
la lente previa en el forptero satisfizo el cualquier persona, pero descuida el
criterio de mxima potencia positiva que hecho de que cerca del 50 % de la
proporciona la mejor agudeza visual. Por poblacin es capaz de ver 20/15, y
otro lado, si el examinador permite al que aproximadamente el 5 % es
paciente responder en trminos de claridad capaz de ver 20/10. El empleo de
de letras o en trminos de qu potencia de este criterio conduce a una
la lente es preferida, muchos pacientes hipercorreccin positiva de muchos
jvenes continuarn acomodando con pacientes en 0,25 D (y a veces en
cada reduccin de 0,25 D, con el resultado 0,5 D) si se compara con el criterio
de que el punto final no ser vlido. En la de mximo positivo para la mejor
experiencia del autor, no pasa ningn agudeza, de forma que pocos
semestre sin que un estudiante de profesionales aplican rigurosamente
segundo o tercer curso termine con un el criterio del OEP.
dato subjetivo de -1 DE en un paciente Se aconseja al examinador utilizar un
cuya agudeza visual, evaluada al entrar en proyector con un optotipo que tenga
el examen (sin lentes), era de 20/15. una lnea de letras de 20/10 y que
Cuando se adicionan lentes negativas presente esta lnea a cualquier
hasta el punto en que la acomodacin sea paciente que lea todas las letras de
necesaria para mantener ntidamente agudeza 20/15 sin dificultades. De
enfocadas las letras sobre la retina, otra forma, uno de cada 20 pacientes
muchos pacientes notarn que las letras que es capaz de tener una agudeza
aparecen ms pequeas. Esto es un visual de 20/10 puede ser corregido
efecto puramente ptico, conocido como con excesivo positivo.
micropsia acomodativa; no obstante, los
pacientes difieren en su capacidad para EQUILIBRIO BINOCULAR
detectar esta disminucin del tamao de la
imagen. Por lo tanto, no se aconseja al El propsito de las pruebas del
examinador que cuente con que el equilibrio binocular no es equilibrar la
paciente indique que las letras parecen agudeza visual sino equilibrar el
ahora ms pequeas, si se desea evitar esta-
una excesiva potencia negativa. Es del
todo correcto preguntar al paciente si las do de la acomodacin de los dos
letras parecen ms pequeas al adicionar ojos. Si la agudeza visual corregida
una potencia negativa cuando exista una es la misma para los dos ojos, el
agudeza visual de 20/20 o 20/15, si bien el procedimiento de equilibrio puede
hecho de que el paciente indique que las consistir en una comparacin de la
letras no son ms pequeas no debera agudeza visual en ambos ojos. Sin
tomarse como prueba de que el paciente embargo, si se ha observado que la
no est aceptando excesiva potencia agudeza visual corregida no es la
negativa. misma para ambos ojos, debe
utilizarse un mtodo que no est
Concepto de agudeza visual estndar basado en la agudeza visual.
A menudo los procedimientos
En los procedimientos recomendados por empleados para el equilibrio del
el Optome-trc Extensin Program (OEP) estado de la acomodacin para los
tal como fueron descritos por Lesse dos ojos suelen denominarse
(1969), el criterio del punto final del pruebas de igualacin o pruebas de
examen subjetivo es 20/20 sin visin equilibrio binocular. Este ltimo
borrosa. Este criterio est basado en la trmino se emplea para diferenciar
nocin de que 20/20 representa la estas pruebas de los procedimientos

78 Clnica de Refractometra
de refraccin binocular. La refraccin optotipo superior o en el inferior. Si
binocular tpicamente implica un control de las dos lneas de 20/25 son
la fusin perifrica y un rea central igualmente ntidas para los dos ojos,
observada monocularmente. se considera que el estado de la
acomodacin de los dos ojos est
Aunque algunos autores han defendido equilibrado, y se da por terminada la
que el estado acomodativo de los ojos prueba.
debera equilibrarse mientras el paciente
est miopizado con 1 D o ms de esfera Si el paciente indica una diferencia
positiva, el procedimiento recomendado es en la claridad de las letras para los
equilibrar con poca o ninguna miopizacin, dos ojos, se adicionan 0,25 D delante
despus de lo cual los ojos son miopizados del ojo con la mejor visin de las
binocularmente y desmiopizados hasta letras y se repite la prueba. A
conseguir la mejor agudeza visual. menudo el paciente no es capaz de
percibir que ambos optotipos,
Equilibrio con poca o ninguna miopizacin superior e inferior, se ven igualmente
Al trmino de la refraccin subjetiva ntidos con cualquier combinacin de
monocular, se dejan en el forptero las lentes. Por ejemplo, en la primera
lentes del examen subjetivo monocular comparacin, el paciente puede
(habindose retirado el oclusor de ambos indicar que las letras son ms ntidas
ojos), y se pide al paciente que mire un para el ojo derecho pero, cuando se
bloque de letras a 6 m. Se adicionan adiciona una esfera positiva de 0,25
esferas positivas delante de ambos ojos D delante del ojo derecho, el
hasta que se vean borrosas las letras de paciente indica entonces que las
agudeza 20/20 pero permitiendo que las letras son ms ntidas para el ojo
letras de agudeza 20/15 todava puedan izquierdo. Este problema puede
leerse con facilidad. Normalmente esto resolverse pidiendo al paciente que
requiere un aumento del positivo o una indique, por ejemplo, cul de las
disminucin del negativo de 0,25 o 0,5 D. dos combinaciones de lentes
Entonces se pide al paciente que compare produce aproximadamente la misma
con ambos ojos la claridad de las letras de nitidez de las letras en los optotipos
agudeza 20/25, utilizando la disociacin superior e inferior, mientras se le
con prismas o la prueba de oclusin presentan las dos combinaciones
alternante. (con y sin la esfera positiva adicional
de 0,25 D delante del ojo derecho).
Disociacin con prismas Otra forma de resolver esta dificultad
es dar la mejor agudeza visual al ojo
El examinador antepone 3 D de base dominante. Una tercera opcin
inferior delante del ojo derecho y 3 D de consiste en prescribir una esfera
base superior delante del ojo izquierdo. El positiva adicional de 0,12 D al ojo
paciente ver dos optotipos separados ver- con mejor agudeza visual, si bien no
ticalmente, siendo el optotipo superior visto se trata de un procedimiento
por el ojo derecho. (Si el paciente tiene recomendable. Algunos estudios
una foria lateral, los dos optotipos estarn revisados por Bannon (1977) han
separados tanto horizontal como ver- mostrado que los resultados
ticalmente.) Se pide al paciente que mire refractivos tienen una variabilidad
hacia la fila de letras de agudeza 20/25 que va desde 0,25 hasta 0,50 D. Es
(puede denominarse, p. ej., la segunda improbable que el sistema visual sea
fila desde la parte superior) y que indique capaz de distinguir entre dos lentes
si puede ver las letras con mayor nitidez o que se diferencien en menos de 0,25
le resultan ms fciles de leer en el D.

Clnica de Refractometra 79
paciente lea la fila de letras ms
Una vez se ha equilibrado la agudeza pequeas que poda leer mono-
visual del paciente a 20/25, ste es cularmente, aada esferas positivas
desmiopizado binocularmente hasta el en pasos de 0,25 hasta que el
criterio de mximo positivo para la mejor paciente indicara que las letras se
agudeza. Los comentarios incluidos en la vean borrosas. La esfera ms
seccin anterior en relacin con la positiva que no produca visin
determinacin del punto final esfrico en la borrosa de las letras era anotada
refraccin subjetiva monocular tambin se como el dato subjetivo binocular.
aplican a la determinacin del punto final
binocular. En la experiencia del autor, el
equilibrio sin miopizacin o con un
Oclusin alternante mnimo de miopizacin tiene xito
siempre y cuando la refraccin
La determinacin del equilibrio binocular subjetiva monocular haya terminado
con oclusin alternante difiere del mtodo con la visin ntida para ambos
de disociacin con prismas slo en que no ojos, y haya sido utilizado el mismo
se emplean prismas y se pide al paciente criterio de punto final en cada uno de
que compare visiones alternantes del ellos. Empleando este procedimiento,
optotipo mientras se ocluye primero un ojo raras veces se encuentra que los
y despus otro. Para la oclusin puede ojos estn desequilibrados en ms
utilizarse la regla oclusora (empleada para de 0,25 D.
la prueba de oclusin) o los Delusores del
forpte ro. Por otra parte, la miopizacin Prueba de comprobacin del punto
hasta 20/25, la adicin de 0,25 D al ojo con final binocular. Una vez el
mejor visin, etc., se realizan de la misma examinador queda satisfecho con el
manera que se describi para la prueba de equilibrio binocular, puede verificarse
la disociacin con prismas. Crter (1973), el punto final binocular mediante el
que recomienda que el equilibrio se haga procedimiento siguiente.
con la agudeza 20/25 tal como se ha
descrito, prefiere la disociacin con Se pide al paciente que mire las
prismas a la oclusin alternante porque es letras de agudeza 20/20 y que
ms difcil para el paciente realizar compruebe si aprecia alguna
comparaciones sucesivas que una diferencia en la nitidez de las letras
comparacin simultnea. cuando se adiciona una esfera
positiva de 0,25 D delante de ambos
Equilibrio sin miopizacin ojos. De nuevo, se le hace la misma
pregunta cuando se adiciona una
Giles (1965) describi una prueba de segunda esfera positiva de 0,25 D, y
equilibrio sin el uso de miopizacin, una vez ms cuando se adiciona una
utilizando la disociacin con prismas o la tercera esfera positiva de 0,25 D. La
oclusin alternante. Empleando cualquiera respuesta esperada es que las letras
de estos mtodos, se presenta al paciente de 20/20 estn ligeramente
una fila de letras de 6/6 (20/20) para cada borrosas con la primera esfera
ojo y se le pide que indique cul de las filas positiva de 0,25 D, muy borrosas
de letras es ms ntida. La igualacin de la con la segunda esfera positiva de
agudeza se consigue mediante la adicin 0,25 D, y totalmente borrosas con
de esferas positivas delante del ojo que la tercera adicin.
tiene la mejor agudeza visual. Despus de Si con la esfera positiva de 0,75 D
la igualacin de la agudeza visual de los adicionada al dato subjetivo
dos ojos, Giles los destapaba. Cuando el binocular todava se pueden leer con

80 Clnica de Refractometra
facilidad las letras de agudeza 20/20, es que el de los rayos verdes (como se
obvio que la acomodacin del paciente no muestra en la fig. 9-9a) de forma
fue completamente relajada durante el que, para cada punto objeto, las
examen subjetivo. Por otro lado, si letras en el lado rojo del optotipo
solamente con la primera adicin de la formarn crculos borrosos sobre la
esfera positiva de 0,25 D, las letras de retina ms pequeos que los
20/20 se ven totalmente borrosas, es existentes en el lado verde.
posible que el examinador haya apurado
positivos en el examen subjetivo.

Prueba dicromtica

Las pruebas de disociacin mediante


prismas y de oclusin alternante son tiles
slo cuando la agudeza visual corregida es
igual o aproximadamente igual para los
dos ojos. Si las mximas agudezas
visuales obtenidas en la refraccin
subjetiva monocular difieren en varias
letras (diferencia de menos de una fila
entera de letras), es imperativo utilizar una
prueba que no est basada en la agudeza
visual. La prueba ms conveniente de esta
clase es la prueba bicromtica.
La prueba bicromtica puede utilizarse
como un examen de punto final monocular, Fig.-9. Prueba bicromtica: a) el paciente indica que las
en el que cada ojo es examinado letras o anillos sobre el lado rojo del
separadamente, o como un examen de optotipo se ven ms ntidos; b) el paciente
equilibrio binocular, empleando la indica que se ven igualmente ntidos sobre
disociacin prismtica o la oclusin ambos lados del optotipo, y c) el paciente
indica que los que estn sobre el lado verde
alternante. se ven ms ntidos.

Como prueba del punto final monocular

La prueba bicromtica debe realizarse en Se pide al paciente que indique


una habitacin casi totalmente oscurecida. qu letras (o anillos) se ven ms
Empezando con los datos del examen precisas, ms negras, o ms
subjetivo monocular, delante de cada ojo ntidas, las que estn sobre el fondo
se sita una esfera de 0,5 o 0,75 D. Se rojo o las que estn sobre el fondo
colocan en el proyector los filtros rojo y verde. (Dado que los filtros rojo y
verde (el rojo en el lado izquierdo y el verde reducen la iluminacin adems
verde en el derecho), junto con los de desenfocar el sistema ptico del
optotipos de letras lado por lado o los ojo, se pide al paciente que mire
crculos de Verhoff diseados para utilizar hacia las letras de agudeza 20/30 o
con la prueba bicromtica. Los rayos 20/40. La mayora de los pacientes
luminosos procedentes de una fuente responden mejor a las instrucciones
verde son refractados con mayor extensin de seleccionar las letras ms
que los que proceden de una fuente roja. negras, ms precisas o ms ntidas
Por lo tanto, si el paciente est que a la frase las letras ms
adecuadamente miopizado, el foco de los claras.) Como se indica en la figura
rayos rojos quedar ms cerca de la retina 9a, se espera que el paciente indique
que las letras o anillos sobre el fondo

Clnica de Refractometra 81
rojo se ven ms ntidas que las que estn (los que se encuentran sobre el
sobre el fondo verde. A medida que se va fondo rojo o los que estn sobre el
reduciendo la potencia positiva en pasos fondo verde) parecen ms negros,
de 0,25 D, en algn momento el paciente precisos o ntidos. La respuesta
indicar que las letras o los anillos sobre esperada es sobre el fondo rojo,
ambos fondos, rojo y verde, se ven por lo que la potencia positiva es
igualmente ntidos (fig. 9b). Cuando se reducida (solamente delante del ojo
reduce ms la potencia positiva, el derecho) en pasos de 0,25 D hasta
paciente sealar que las letras sobre el que el paciente indique sobre
fondo verde se ven ms ntidas que las ambos fondos por igual y despus
que estn sobre el fondo rojo (fig. 9c). sobre el fondo verde. A
Si el punto final del subjetivo monocular continuacin se adicionan esferas
original fue correcto, el paciente positivas de 0,25 D hasta volver a la
tpicamente indicar que las letras o los situacin en que las letras o anillos
anillos sobre el fondo rojo son ms ntidos se ven igualmente ntidos sobre
con 0,75; 0,50, y 0,25 D de miopizacin. ambos fondos. Con cada cambio de
Cuando se hayan retirado todas las lentes lente debe recordarse al paciente
de miopizacin, las letras o los anillos que debe mirar el optotipo superior.
aparecern igualmente ntidos sobre
ambos fondos, rojo y verde, y al retirar una A continuacin se pide al paciente
esfera positiva adicional de 0,25 D, las que mire el optotipo inferior (visto por
letras o anillos sobre el fondo verde el ojo izquierdo) y se repite el
parecern ms ntidos. El criterio de punto procedimiento.
final habitualmente utilizado es la potencia
de la lente con que las letras o anillos Cuando se haya obtenido el punto
sobre los fondos verde y rojo son vistos final para ambos ojos, se dejan en el
igualmente ntidos. A veces, la respuesta forptero las lentes con que el
del paciente cambiar del rojo al paciente indicaba ver igualmente
verde con un cambio de potencia ntidas las letras sobre los dos
solamente de 0,25 D sin que llegue a fondos cromticos. De nuevo se pide
indicar que las letras o anillos sobre ambos al paciente que indique, primero
fondos se ven igualmente ntidos. Al anotar sobre el optotipo superior y luego
los resultados obtenidos con la prueba sobre el optotipo inferior, si las letras
bicromtica, es una buena idea que, o anillos son ms negros, precisos o
despus de anotar las potencias de las ntidos sobre el fondo rojo o sobre el
lentes, se anote a continuacin R, M o V fondo verde. Por supuesto, la
(para rojo, lo mismo o verde). respuesta esperada es igual para
ambos fondos cromticos. No
Como prueba de equilibrio binocular obstante, si el paciente indica que la
nitidez es la misma en un optotipo
Cuando se utiliza la prueba bicromtica y roja en el otro optotipo, se
como prueba de equilibrio binocular, se adiciona una esfera de 0,25 D al ojo
emplea el mtodo de disociacin con con el que dice haber visto la
prismas. Empezando con 0,5 o 0,75 D de misma nitidez en un optotipo,
miopizacin, se retiran los Delusores de siendo esperable que al adicionarle
los dos ojos y se anteponen 3 A de base dicha esfera indique ahora que ve
inferior delante del ojo derecho y 3 A de ms negros los smbolos sobre el
base superior delante del ojo izquierdo. Se rojo. Asimismo, si el paciente
pide al paciente que mire primero al indica que ve ms negros los
optotipo superior (visto por el ojo derecho) smbolos sobre el fondo verde en
y que indique cul de las letras o anillos un optotipo e iguales en el otro, la

82 Clnica de Refractometra
esfera positiva de 0,25 D debe conformidad con el mtodo del
anteponerse al ojo que ve ms negros los optmetro. Los resultados se
smbolos sobre el fondo verde, con la muestran en la tabla 9-1.
esperanza de que el paciente indique que Sorprendentemente, los resultados
ahora los ve con la misma nitidez. Debe de la prueba bicromtica de Gentsch
tenerse cuidado de no adicionar ms y Goodwin (1966) no se compararon
potencia negativa en este punto, ya que favorablemente con los resultados de
ello podra hacer que los ojos acomodaran, las pruebas de oclusin alternante y
invalidando la prueba. de disociacin prismtica (la
Mandell y Alien (1960) hicieron las frecuencia de conformidad con el
siguientes sugerencias para mejorar la mtodo del optmetro fue solamente
eficacia de la prueba bicromtica: del 27 % para la prueba bicromtica
en comparacin con el 37 % para las
La pantalla del proyector debe estar pruebas de oclusin alterante y
prcticamenteen la oscuridad excepto por disociacin prismtica). La frecuencia
la luz del proyector,puesto que cualquier de conformidad ms alta se encontr
luz extraviada reducira seriamente la con el equilibrio al infinito de Turville
sensibilidad de la prueba. un procedimiento de refraccin
binocular.
El proyector debe estar en condiciones
excelentes.Su ptica debe estar limpia, el
espejo detrs de labombilla del proyector
adecuadamente ajustado y elfiltro limpio Frecuenci
Coeficiente a de
(debe reemplazarse si est empaado). de coinciden
Debe emplearse una pantalla de Mtodo correlacin cia (%)
Retinoscopia 0,44 18
proyeccin revestida de aluminio, que
debera estar adems angulada de forma Prueba bicromtica 0,54 27
que se dirija la mxima reflexin desde el Oclusin alternante 0,61 37
proyector hacia el paciente. Disociacin con prisma 0,61 37
Turville 0,69 48
El proyector debe acoplarse al voltaje de la
corriente elctrica (p. ej., a 220 V). Tabla -1. Coincidencia de las pruebas de
La prueba debe empezar siempre con un equilibrio con el procedimiento de equilibrio de
exceso depotencia positiva sobre la la respuesta acomodativa Adaptada de Gentsch y
correccin calculada del paciente. Goodwin, 1966

Comparacin de tcnicas de equilibrio


PROCEDIMIENTOS
Gentsch y Goodwin (1966) compararon DE HIPERMIOPIZACIN
algunas pruebas de equilibrio, utilizando
como base el equilibrio de la respuesta Los optometristas siempre han sido
acomodativa empleando un optmetro. conscientes de la posibilidad de que,
Con este instrumento, la acomodacin del en algunos pacientes, la
paciente est bien controlada, de forma acomodacin no se relaje totalmente
que este sistema es considerado una cuando se realiza la refraccin con la
medida eficaz de la respuesta retinoscopia rutinaria y la refraccin
acomodativa. Computaron coeficientes de subjetiva sin el uso de agentes
correlacin para cada mtodo de equilibrio ciclopljicos. Como consecuencia de
en comparacin con el mtodo del ello, se han desarrollado
optmetro, y tambin la frecuencia de procedimientos de
hipermiopizacin, que tienen como

Clnica de Refractometra 83
objetivo la relajacin mxima de la
acomodacin sin el empleo de agentes
ciclopljicos. Ciclodamia

Una tcnica hipermiopizante


conocida como ciclodamia fue
Prueba subjetiva retardada publicada por Dorland Smith en 1930
y descrita por Bannon (1947; 1965).
Borish (1945) describi lo que denomina Smith desarroll esta tcnica
prueba subjetiva retardada, un mientras se encontraba examinando
procedimiento de hipermiopizacin a miembros de la armada. Su
realizado despus de acabar el examen intencin era proporcionar un medio
optomtrico usual. Esta prueba se ejecuta de relajar la acomodacin igual que
inmediatamente despus de la prueba de en la refraccin ciclopl-jica pero sin
adicionar positivos hasta conseguir la utilizar ciclopljicos. Despus de la
visin borrosa del optotipo situado a 40 cm retinoscopia, Smith empez un
(acomodacin relativa negativa o examen examen subjetivo dejando en el
del OEP n. 21), dejando en el forptero forptero las lentes de la distancia de
las lentes positivas que produjeron la trabajo de la retinoscopia, de modo
visin borrosa. que el paciente estaba siendo
miopizado con 1,50 D.
Se retira la tarjeta del punto prximo y se Binocularmente se reducen las
pide al paciente que mire hacia la fila de esferas positivas hasta obtener la
letras ms pequeas sobre el optotipo de mxima agudeza visual.
visin lejana que han sido ledas durante el Gradualmente se iba modificando la
examen subjetivo. Por supuesto, estas potencia de las lentes esfricas hasta
letras se vern muy borrosas. (Para un que se obtena la mejor visin,
paciente que no es prsbita, la prueba del mientras el paciente mantena la
positivo hasta la visin borrosa total del visin binocular. La correccin
optotipo de cerca por lo general es cilindrica era comprobada por medio
aproximadamente 2,25 o 2,5 D ms del cilindro cruzado bajo varios
positivo que el valor obtenido en la niveles de miopizacin, siendo
refraccin subjetiva.) Se reduce destapado el ojo que no se
binocularmente la potencia positiva en examinaba, de forma que,
pasos de 0,25 D, pidindosele al paciente presumiblemente, se mantena
que indique el momento en que las letras siempre la visin binocular. Smith se
se aclaren. La lente que queda en el refiri a este procedimiento como
forptero es anotada como el dato relajacin mxima acomodativa y
subjetivo retardado. argument que la ametropa revelada
se relacionaba estrechamente con la
Borish (1945) coment que esta tcnica es refraccin determinada con
especialmente valiosa para el paciente que ciclopleja.
llega a la consulta con sntomas
astenpicos pero cuyos datos subjetivos REFRACCIN BINOCULAR
tienden a ser un poco diferentes de la
correccin actual. Adems, observ que la Los procedimientos de refraccin
potencia positiva anotada como subjetivo binocular difieren de los
retardado con frecuencia es sustancial- procedimientos de equilibrio o
mente mayor que la cantidad del subjetivo igualacin en que la totalidad o una
original. parte de la refraccin subjetiva se
realizan con ambos ojos abiertos y

84 Clnica de Refractometra
sin utilizar prisma de disociacin. En la variaciones de la prueba del cilindro
mayora de los procedimientos de cruzado (Auto-Cross y Simultantest)
refraccin binocular, las porciones y la refraccin con hendidura
perifricas del optotipo de la prueba son estenopeica.
vistas binocularmente, mientras que la
parte central se ve monocularmente. Estas
pruebas emplean el fenmeno de la Regleta de Robinson Cohn
disparidad de fijacin, en el que cada ojo
tiene su propia rea central (vista
monocularmente) y existe un control de la La regla de Robinson Cohn,
fusin perifrica. disponible con el proyector
vectogrfico de American Optical,
El primer procedimiento de refraccin est diseada para determinar el eje
binocular fue desarrollado por Turville, un y la potencia cilindrica bajo mio-
ptico oftlmico ingls que en 1946 public pizacin, y consiste en una cruz
la monografa Outline ofan Infinity Balance, compuesta por lneas negras
que describe el procedimiento conocido discontinuas sobre un fondo rojo. El
como equilibrio al infinito de Turville. El fondo rojo aprovecha la aberracin
sistema de Turville utiliza un optotipo cromtica del ojo. La acomodacin
situado por detrs y por arriba de la quedar relajada si ambos
cabeza del paciente, que es observado por meridianos principales quedan
ste en un espejo. Este espejo va provisto enfocados delante de la retina. Los
de un separador de 3 cm de ancho, de dos meridianos principales pueden
forma que el ojo izquierdo puede ver situarse de dos formas: ) la cruz de
solamente el lado izquierdo y el ojo lneas discontinuas puede rotarse
derecho solamente el lado derecho. El hasta que una de las dos lneas
optotipo tiene un grueso borde de color quede en la posicin de mayor
negro que sirve de control de la fusin nitidez, introducindose cilindros
perifrica, permitiendo la observacin de negativos con los ejes a 90 de la
los estmulos monoculares por separado lnea ms ntida, hasta que las dos
mientras se estimula la fusin perifrica. lneas discontinuas resulten
igualmente ntidas, o b) puede
En los aos siguientes a la introduccin del rotarse la cruz hasta que las dos
sistema de equilibrio de Turville, se han lneas se vean igualmente ntidas (o
desarrollado un gran nmero de sistemas igualmente borrosas); a continuacin
de refraccin binocular. (Debido a que los se rota 45, de forma que las dos
procedimientos de refraccin binocular lneas discontinuas queden paralelas
incluyen pruebas para las forias lateral y a los meridianos principales del ojo.
vertical, disparidad de fijacin y otras
anomalas de la visin binocular.
Optotipo Paraboline

MTODOS ALTERNATIVOS El optotipo Paraboline es una


PARA DETERMINAR LA POTENCIA modificacin de la prueba diseada
Y EL EJE CILINDRICO por Raubitscheck en 1929 y descrita
por Eskridge (1958). Es muy sensible
Se han desarrollado muchos mtodos para determinar el eje del cilindro,
alternativos para determinar la potencia y pero requiere un procedimiento ms
el eje del cilindro. Entre los que se complicado para determinar la
describen aqu estn la regleta de potencia cilindrica. Bannon (1958)
Robinson Cohn, el optotipo Paraboline, aadi a la prueba de Raubitscheck
la lnea discontinua que se muestra

Clnica de Refractometra 85
en la figura 10 y denomi no la nueva pasos de 0,25 D en el meridiano
prueba oytotipo Paraboline. El propsito de perpendicular al del extremo
la lnea discontinua fue determinar la estrecho de la parbola, hasta que el
potencia cilindrica una vez localizado el paciente indique que las dos lneas
eje. quebradas se ven igualmente ntidas.

Variaciones de la prueba del


cilindro cruzado

Muchos profesionales rutinariamente


llevan a cabo las pruebas para
determinar el eje y la potencia del ci-
lindro bajo miopizacin. Comienzan
con la refraccin subjetiva dejando
en el forptero las lentes cilindricas
obtenidas en la retinoscopia,
desmiopizando hasta el criterio de
mximo positivo para la mejor
agudeza, y finalmente variando el
eje y la potencia cilindrica por medio
del cilindro cruzado. Si la
Fig. 9-11. Regleta Paraboline de American Optical. (Reproducida retinoscopia es razonablemente
con autorizacin de American Optical Corp., precisa, el eje obtenido por medio del
Southbridge, Massachusetts.) cilindro cruzado generalmente estar
dentro de un margen de 10 o 15 del
obtenido con retinoscopia para
Bannon (1958) sugiri que el examinador cilindros inferiores a 1 D y dentro de
empiece la prueba retirando, en el un margen de 5 en potencias
forptero, despus de la retinos-copia, mayores. La potencia cilindrica
todas las dioptras de la distancia de obtenida con el cilindro cruzado no
trabajo excepto 0,5 D, proporcionado de variar en ms de 0,25 o 0,50 D de
esta forma una miopizacin de 0,5 D. la obtenida con retinoscopia.
Empleando el eje cilindrico obtenido en la Si no se encontr cilindro alguno con
retinoscopia (las lentes cilindricas han sido la retinoscopia, y especialmente si
retiradas), el extremo estrecho de la las pupilas del paciente son
parbola se ajusta al meridiano pequeas o los medios oculares
perpendicular al eje cilindrico. El turbios, el profesional puede utilizar
examinador determina qu limbo del el cilindro cruzado para pescar el
optotipo aparece ms ntido, refirindose al cilindro. Esto se hace girando el
optotipo como aguja de iglesia o como cilindro primero en los meridianos de
carretera que se estrecha en uno de sus 180 y 90, y luego en los meridianos
extremos. Entonces se rota la parbola de 45 y de 135. Si el paciente
de manera que se aleje del limbo ms acepta cilindros de 0,25 D o ms en
ntido y lentamente se desplaza de un lado cualquiera de esas posiciones, se
a otro hasta que el paciente indique que comprueba el eje del cilindro. Si el
los dos limbos se ven igualmente ntidos. A eje resultante es muy diferente del
continuacin el examinador comienza a original, debe realizarse una prueba
introducir lentes cilindricas negativas en

86 Clnica de Refractometra
adicional de comprobacin de la potencia-
Los principios pticos implicados han sido
descritos por Crter (1981). No obstante,
el examinador debe ser cauteloso cuando
utilice este procedimiento, ya que algunos
pacientes con una refraccin totalmente
esfrica (determinada mediante
retinoscopia) aceptarn un cilindro en un
meridiano oblicuo durante la maniobra de
pesca.

Auto-Cross y Simultantest

Tanto la prueba del Auto-Cross como la


del Simultantest fueron diseadas para
comprobar el eje y la potencia cilndrica,
de tal manera que el paciente tenga dos
visiones simultneas (en lugar de
sucesivas) del optotipo de prueba. Ambos
instrumentos estn diseados para
acoplarse delante de la celdilla de un Fig. 9-12. Cilindros cruzados Simultantest de Zeiss.
refractor (si bien deben retirarse cuando no (Reproducida con autorizacin de Zeiss
se empleen) y utilizan un sistema de Humphrey Instruments, Inc., San Leandro,
prisma o de espejo para presentar las California.)
visiones simultneas de las dos posiciones
del cilindro cruzado. Mientras que el Auto-
Cross va equipado para verificar
solamente el eje y la potencia del cilindro, Refraccin con hendidura
el Simultantest tambin dispone de esferas estenopeica
de comparacin de 0,25 y -0,25 D para
verificar el punto final del componente Una hendidura estenopeica es una
esfrico del examen refractivo (fig. 9-12). apertura menor de 1 mm de ancho y
Borish (1970) critic el Auto-Cross porque aproximadamente 25 mm de largo,
sus dos imgenes estn muy separadas, cortada en una pieza de cartn, latn
lo que hace necesario que el paciente u otro material. La mayora de las
desplace los ojos de un lado a otro para cajas de lentes de prueba tienen
comparar los dos optotipos. Las dos hendiduras estenopeicas;
imgenes formadas por el Simultantest desafortunadamente, la mayora de
estn localizadas casi contiguamente los forpteros no. Desde hace mucho
sobre la retina, de forma que no son tiempo, se sabe que los dos
necesarios movimientos de fijacin. meridianos principales de un ojo
Aunque basados en un principio vlido, es astigmtico pueden localizarse
decir, la comparacin simultnea de mediante la rotacin de una
imgenes, ni el Auto-Cross ni el hendidura estenopeica delante del
Simultantest han llegado a popularizarse. ojo. Refirindonos a la figura 9, que
Una razn de ello es la necesidad de muestra la lnea focal vertical ms
insertar el dispositivo en el refractor. cerca de la retina que la lnea focal
horizontal en un ojo miopizado, debe

Clnica de Refractometra 87
Long (1975c) ha sugerido que el
recordarse que la lnea focal horizontal profesional puede fcilmente
est formada por rayos luminosos fabricarse una hendidura
orientados verticalmente. Dado que la estenopeica colocando dos piezas de
mayora de los rayos orientados cinta adhesiva opacas sobre el
verticalmente sern excluidos del ojo cilindro auxiliar de 0,12 D, que de
cuando la hendidura estenopeica se hecho es poco utilizado, y
oriente a lo largo del meridiano horizontal, montndolo en el forptero delante
es de esperar que el paciente indique que del ojo que va a examinarse. El
las letras sobre un optotipo situado a 6 m grado de potencia cilindrica es
se ven ms ntidas cuando la hendidura insignificante, ya que el punto final
estenopeica se orienta hori-zontalmente. subjetivo puede rpidamente volver a
La figura 2 ilustra el conoide de Sturm para comprobarse despus de retirar la
el astigmatismo segn la regla. Para el hendidura estenopeica. Long seal
astigmatismo contra la regla, el paciente que, en la bibliografa optomtrica, el
(con adecuada miopizacin) debera empleo de una hendidura
indicar que las letras sobre el optotipo se estenopeica a menudo es
ven ms ntidas cuando la hendidura recomendado para realizar la
estenopeica se orienta en el meridiano refraccin de pacientes con
vertical. anomalas pticas importantes,
incluyendo el queratocono y la
distorsin lenticular.
Long (1975c) ha recomendado el
procedimiento siguiente para la refraccin REFRACCIN CICLOPLJICA
con hendidura estenopeica. Primero, con
el paciente miopizado y observando el La historia de la refraccin
optotipo de agudeza visual, se rota la ciclopljica fue revisada por Bannon
hendidura hasta obtener la agudeza visual (1947), quien indic que Plinio el
mxima. La hendidura estenopeica ahora viejo (23-79 d.C.) escribi acerca del
se extiende a lo largo del eje del cilindro empleo de varias hierbas para dilatar
negativo. Con la hendidura en esta la pupila para el tratamiento de
posicin, se reduce la miopizacin hasta la lceras corneales, cataratas y otras
mejor agudeza visual. (La mejor agudeza condiciones oculares. Durante el
visual a travs de la hendidura puede ser siglo XVI, para dilatar la pupila se
una o dos filas de menor agudeza que la utilizaron la atropina y otros frmacos
que tiene el paciente con su mejor con propsitos estticos (como indica
correccin.) La lente que se encuentra en el nombre belladona). Sin embargo,
el refractor es la del componente esfrico el efecto ciclopljico de la atropina no
de la prescripcin del paciente. Despus se conoci hasta 1811, cuando
se rota la hendidura hacia la posicin Williams Wells, un oculista
perpendicular a la anterior, de modo que el londinense, observ que un paciente
paciente ser miopizado de nuevo. Una cuyas pupilas estaban dilatadas y
vez ms, se reduce la esfera de que presentaba ptosis parcial
miopizacin hasta conseguir la mejor tambin tena un fallo de
agudeza visual. La diferencia algebraica acomodacin. Wells crey que este
entre la potencia de la ltima lente efecto podra ser producido por la
obtenida al final de este procedimiento y la belladona y convenci a un joven
potencia de la lente determinada como mdico, el Dr. Cutting, para que le
componente esfrico es el valor de la permitiera instilarle belladona en el
potencia del cilindro negativo. ojo izquierdo. Observ que la
acomodacin del Dr. Cutting se

88 Clnica de Refractometra
reduca desde 7 hasta menos de 1 D en antes de realizar la refraccin
menos de 45 min y que la potencia de la ciclopljica. La ciclopleja resultante
acomodacin no se recuperaba hasta el persiste durante 7-10 das y la
octavo da. Adems, su estado refractivo midriasis que le acompaa puede
vari desde una ligera miopa hasta una durar hasta 2 semanas. No es
ligera hipermetropa. frecuente que los optometristas de
Como indica Bannon (1947), correspondi Estados Unidos utilicen atropina.
a Donders proporcionar a la refraccin
ciclopljica una base cientfica. Con la La homatropina es un alcaloide
publicacin, en 1864, de su obra On the semisinttico. Se considera que no
Anomales of Accommodation and produce suficiente ciclopleja en
Refraction of the Eye, el empleo de nios menores de 15 aos de edad.
ciclopljicos en la refraccin fue Comparada con la atropina,
universalmente aceptado. Segn Bannon, solamente se requieren unas pocas
en las primeras revistas oftalmolgicas gotas, y el efecto ciclopljico
existen pruebas que indican que el mtodo empieza en cuestin de 45 a 60 min.
ortodoxo de la refraccin empleado por los Debido a la disponibilidad de nuevas
oftalmlogos en Estados Unidos implicaba preparaciones (descritas ms abajo),
el uso de ciclopljicos. Aunque ya en 1908 la homatropina no suele emplearse.
Lucian Howe sugiri que la refraccin era
posible sin el uso de ciclopljicos El ciclopentolato es un agente
(sealando que los pticos saban que ciclopljico de corta duracin que
stos eran innecesarios), esta prctica est disponible en soluciones al 0,5 y
oftalmolgica era (y, en gran medida, al 1 %. La ciclopleja se produce en
todava lo es) llevada a cabo en hospitales 30-45 min y persiste durante 24 h.
y clnicas donde los pacientes suelen ser Aunque este frmaco no proporciona
nios, adultos analfabetos o personas de una ciclopleja total en nios como
edad avanzada, cuya cooperacin hace hace la atropina, Davies (1972)
difcil la refraccin sin ciclopljicos. Los considera que es una alternativa a la
oftalmlogos que aprendieron durante sus atropina satisfactoria para nios,
prcticas o residencias a realizar las incluso menores de 6 aos, si se
refracciones solamente con ciclopljicos a utilizan 1 o 2 gotas de solucin al 1
menudo no consideraron la posibilidad de %. En nios entre 6 y 16 aos de
obtener la refraccin sin ellos una vez edad, el autor recomienda 1 gota de
empezaron su prctica privada. solucin al 1 % y, en adultos, 1 gota
de solucin al 0,5 %.
Agentes ciclopljicos
En la bibliografa han aparecido
Los agentes ciclopljicos actan algunos artculos acerca de efectos
antagonizando la accin muscarnica de la sobre el sistema nervioso central
acetilcolina. Lo hacen bloqueando su despus del uso del ciclopentolato,
accin en estructuras inervadas por las que incluyen confusin, ataxia y
fibras nerviosas parasimpticas cambios de personalidad. Hopkns y
posganglionares. Estos agentes paralizan Lyle (1977) sealaron que, en casi
el msculo constrictor de la pupila, as todos estos casos, los efectos es-
como el msculo ciliar, produciendo taban relacionados con dosis ms
midriasis y tambin ciclopleja. Durante elevadas de las recomendadas o con
muchos aos, la atropina fue el nico una combinacin del ciclopentolato
agente ciclopljico disponible. Para con otros agentes antimuscarnicos.
producir ciclopleja total en nios, debe
instilarse 2 o 3 veces al da durante 3 das

Clnica de Refractometra 89
encontrado en la refraccin
La tropicamida tambin es un ciclopljico ciclopljica puede provocar sntomas
de corta duracin disponible en soluciones de visin de lejos borrosa.
al 0,5 y al 1 %. En adultos jvenes, 3 o 4
gotas de solucin al 1 %, administradas a A partir de un artculo de Davies
intervalos de pocos minutos, producirn ci- (1972) en el que 20 pacientes de
clopleja total en 2-6 h. Davies (1972) edades comprendidas entre 10 y 14
considera la tropicamida inadecuada para aos, examinados para determinar
producir ciclopleja en nios. Segn su refraccin ocular mediante
Hopkins y Lyle (1977), las publicaciones de tropicamida, demostraron tener un
reacciones adversas a la tropicamida son grado medio de 3,65 D de
conspicuas por su rareza. Adems de su acomodacin residual, se
empleo como ciclopljico, la tropicamida es recomienda que el ciclopentolato al 1
ampliamente empleada como agente mi- % sea empleado en nios. Sin em
dritico. bargo, la tropicamida proporcionar
un efecto ciclopljico adecuado en
Seleccin de un agente ciclopljico adultos.

Parecen existir pocas dudas acerca de


que, en nios menores de 6 aos de edad, Indicaciones de la refraccin
la ciclopleja completa solamente puede ciclopljica
obtenerse con el empleo de atropina. Sin
embargo, el uso de la atropina conlleva De las tres clases principales de
ciertos problemas y riesgos: a) los padres agentes farmacolgicos de
deben cooperar instilando la pomada en el diagnstico que se permite utilizar a
ojo del nio 2 veces al da durante 3 das; los optometristas, los agentes
b) la ciclopleja puede durar hasta 2 ciclopljicos estn indicados en
semanas; c) la pomada es venenosa y menos casos que los midriticos o
puede producir la muerte si se ingiere por los anestsicos tpicos. Los
va oral, y d) para un nio con estrabismo midriticos son utilizados
convergente intermitente o con elevada frecuentemente para procedimientos
esoforia, existe la posibilidad de que la como la oftalmoscopia indirecta
ciclopleja completa cause estrabismo binocular y la fotografa del fondo de
convergente constante (Davies, 1972). ojo. Los anestsicos tpicos se
Debido a estos problemas, el optometrista emplean rutinariamente para la
debera considerar el empleo de agentes tonometra de aplanacin y la
ciclopljicos menos potentes, como el gonioscopia. Sin embargo, la
ciclopentolato o la tropicamida. refraccin ciclopljica est indicada
solamente en un pequeo porcentaje
Si la razn para realizar la refraccin de pacientes.
ciclopljica es descubrir una hipermetropa
latente que podra ser responsable del
estrabismo convergente del nio, no es Adultos de edad avanzada
relevante si se produce o no un efecto
ciclopljico completo. En cualquier caso, La necesidad de la refraccin
cuando se emplea un agente diferente de ciclopljica disminuye marcadamente
la atropina para la refraccin ciclopljica, con la edad. Pasados los 40 aos, la
no se considera necesario restar amplitud de la acomodacin
tolerancia por el tono como cuando se disminuye con rapidez, y es caso
emplea atropina. Sin embargo, en algunos inexistente a los 55 aos. En
casos, la prescripcin del positivo total consecuencia, no se espera que los

90 Clnica de Refractometra
pacientes mayores de 40 aos tengan una para cerca) reducir considerable o
hipermetropa latente no detectable con los totalmente la esotropa.
procedimientos de miopizacin rutinarios.
El empleo de refraccin ciclopljica
Adultos jvenes tambin debe considerarse en nios
cuyos ojos son normalmente or
En los adultos jvenes, totrpicos pero que tienen un grado
aproximadamente de edades significativo de esoforia (una
comprendidas entre 16 y 40 aos, algunas desviacin que se produce slo
veces la hipermetropa latente constituye cuando la fusin ha sido
un problema. Su presencia debe interrumpida), especialmente si la
sospecharse siempre que un paciente con esoforia est presente a una
poca o ninguna hipermetropa sin corregir distancia de 40 cm. Dado que la
y ninguna otra anomala de refraccin o de combinacin de hipermetropa con
visin binocular manifieste dolor de cabeza esoforia en visin de cerca a menudo
u otros sntomas relacionados con el es responsable de sntomas as-
trabajo de cerca. El empleo de renpicos y de aversin a la lectura,
procedimientos de hipermiopizacin, como cualquier hipermetropa latente
el subjetivo retardado de Borish (descrito detectada en la refraccin ciclopljica
anteriormente en este captulo), puede debe corregirse. Como se indic
hacer innecesario en muchos casos el uso anteriormente, la tropicamida
de la refraccin ciclopljica. Si los produce una relajacin insuficiente
procedimientos de hipermiopizacin no de la acomodacin en nios, de
descubren la hipermetropa latente forma que debe utilizarse ciclo-
esperada, se considera que la tropicamida pentolato al 1 %.
al 1 % es el mejor agente ciclopljico, ya
que no tiene casi efectos adversos. No Comparacin de la refraccin con
obstante, es necesario emplear 3 o 4 gotas y sin ciclopljicos
de tropicamida al 1 % para producir un
efecto ciclopljico similar al obtenido con 1 Bannon (1947) public los
gota de ciclopentolato al 1 %. resultados de un estudio en el que
fueron realizadas rutinariamente
Nios refracciones con y sin ciclopljicos en
500 pacientes del Instituto Oftlmico
Cuando el profesional visita a un nio (a de Dartmouth. En todos los
menudo en edad preescolar) con pacientes, la refraccin sin
estrabismo convergente, es imperativo que ciclopljicos precedi a la refraccin
determine si existe un elemento ciclopljica y en ambos exmenes se
acomodativo en el estrabismo. La nica utilizaron los mismos procedimientos.
manera infalible de conseguirlo es En nios (especialmente si eran
mediante refraccin ciclopljica. Si la estrbicos), se administr 1 gota de
refraccin ciclopljica da como resultado atropina al 1 % en cada ojo 3 veces
poca o ninguna hipermetropa, la condicin al da durante 3 das. En adultos se
no ser estrabismo acomodativo y el utiliz homatropina al 5 % e
pronstico de tratamiento no quirrgico hidroxianfetamina al 1 %. Se evalu
puede ser desfavorable. No obstante, si se la integridad de la ciclopleja y, si se
encuentran varias dioptras de encontraban ms de 2 D de
hipermetropa no corregida, el estrabismo acomodacin residual, el sujeto no
es acomodativo y una correccin total de era utilizado en el estudio.
la hipermetropa (posiblemente una adicin

Clnica de Refractometra 91
fueron realizadas en 122 candidatos
en Fort Dix, Nueva Jersey, durante
un perodo de 3 aos. Durante el
Al comentarlos resultados del estudio, primer ao se utiliz homatropina al 5
Bannon (1947) coment que: a) en los %, pero durante el segundo y el
grupos de los pacientes ms jvenes un tercero se emple ciclopentolato al 1
gran porcentaje de casos mostr ms %. Casi todos los sujetos eran
hipermetropa (o menos miopa) bajo miopes de grado bajo o medio.
ciclopleja; b) el porcentaje de casos en
que la refraccin con y sin ciclopljicos era Rengstorff (1966) concluy que los
idntica fue ms bajo en el grupo de resultados no demostraban que los
pacientes ms jvenes y ms alto en el de ciclopljicos sistemticamente
los de edad avanzada, y c) un cierto revelaran una mayor hipermetropa o
porcentaje de ojos mostraron menos una menor miopa. Su efecto medio
hipermetropa (o ms miopa) bajo fue aproximadamente el de no
ciplopleja que sin ella. provocar ningn cambio: un tercio de
los sujetos mostraba una disminucin
Las cuatro grficas en la figura 9-13 se de la miopa en 0,37 D como
trazaron a partir de los datos presentados promedio, un tercio no mostraba
en el informe de Bannon (1947). Estas cambios significativos, y el tercio
grficas muestran el grado de restante presentaba un aumento
hipermetropa latente o de seudomiopa medio de 0,36 D de miopa.
encontrado con la refraccin ciclopljica, e
indican que se observ ms hipermetropa Ms recientemente, los resultados
latente o seudomiopa con atropina que de refracciones ciclopljicas y no
con homatropina. Como comenta Bannon, ciclopljicas fueron comparados por
esto era debido a que la atropina era Grosvenor, Perrigin, Perrigin,
empleada principalmente con los pacientes Moorehead y Lamb (1984). Los
ms jvenes y porque muchos de estos sujetos estudiados eran 60
pacientes no haban previamente utilizado estudiantes de segundo curso de
correccin alguna y, por lo tanto, es de optometra, que tenan los
esperar que tuvieran grados ms grandes equivalentes esfricos de las
de hipermetropa latente. Mientras que las refracciones de 0,25 D o mayor (9
dos grficas de pacientes hipermtropes sujetos),
estn sesgadas
neutro (7 sujetos) y de -0,25 D o
mayor (44 sujetos). Una refraccin
no ciclopljica fue realizada primero
el sentido de hipermetropa aumentada por los compaeros de laboratorio de
en la refraccin ciclopljica, las dos los sujetos. La amplitud de
grficas de pacientes miopes son acomodacin fue medida empleando
aproximadamente simtricas, lo que indica el mtodo de Donders mientras se
que existe ms o menos la misma utilizaban lentes de 3 D adems de
posibilidad de que un paciente miope las lentes subjetivas. Despus de
acepte ms negativo que menos negativo calcular el ngulo de la cmara
en una refraccin ciclopljica. anterior, se instil en cada ojo una
gota de ciclopentolato. Empezando
Ms tarde, un estudio que comparaba la inmediatamente despus de instilar
refraccin ciclopljica con la no ciclopljica el agente ciclopljico, se midi la
fue publicado por Rengs-torff (1966). Las amplitud de la acomodacin de los
refracciones manifiesta y ciclopljica ojos del sujeto cada 5 min durante un

92 Clnica de Refractometra
perodo de 50 min, y se determin el punto edad del adulto joven sino que
de la refraccin subjetiva cada 10 min incluye una mayora de miopes.
durante el mismo perodo de Aunque este estudio y los publicados
por Bannon (1947) y Rengstorff
tiempo. Para los 60 sujetos que recibieron (1966) indican que la refraccin
ciclopentolato, el tiempo medio requerido ciclopljica no necesariamente
para conseguir un efecto ciclopljico conduce a una mayor hipermetropa
mximo fue de 20 min y la amplitud de o una menor miopa que la refraccin
acomodacin residual media de 0,75 D. sin ciclopleja, lo cierto es que en
Para los sujetos que recibieron algunos adultos jvenes se observa
tropicamida, el efecto mximo fue una hipermetropa significativamente
conseguido aproximadamente en el mismo aumentada bajo ciclopleja. Por lo
tiempo, pero la amplitud de la tanto, la responsabilidad del
acomodacin residual estuvo entre 4 y 6 D profesional es predecir la presencia
(Grosvenor et al, 1984). En la figura 9-14 de hipermetropa latente (o
se presentan las grficas tpicas que seudomiopa) de forma que pueda
muestran la amplitud en funcin del tiempo realizarse una refraccin ciclopljica.
con ciclopentolato y con tropicamida. A
algunos sujetos se les aplicaron 2, 3 o 4 AUTORREFRACTMETROS
gotas de tropicamida al 1 % a intervalos de SUBJETIVOS
1 min, en lugar de ciclopentolato. Se
observ que fueron necesarias 4 gotas de Durante las dcadas de 1970 y
tropicamida para proporcionar una 1980, fueron introducidos varios
reduccin de la amplitud como la causada autorrefractmetros subjetivos,
por el ciclopentolato. Para 41 delos 60 ninguno de los cuales est disponible
sujetos, el resultado refractivo bajo en la actualidad. Sin embargo,
mxima ci-clopleja estaba dentro de un algunos de estos instrumentos
margen de 0,25 D del resultado de la todava estn en uso (principalmente
refraccin sin ciclopleja. Debido a que se en las clnicas de las facultades de
sabe que la refraccin clnica es eficaz en optometra y en laboratorios de
no ms de 0,25 D, puede considerarse que investigacin).
no hubo diferencias entre las refracciones
con y sin ciclopleja en estos sujetos. Sin El Analizador Visual de Humphrey
embargo, en 19 sujetos se observ que la (fig. 13) fue nico en dos aspectos:
refraccin ciclopljica era de 0,50 a 1,25 D a) el instrumento utilizaba lentes de
ms positiva que la refraccin realizada sin foco variable, que consistan en dos
ciclopleja. Cuando se analizaron en elementos formados de tal manera
trminos de refraccin no ciclopljica, se que se producan cambios de
observ que estos sujetos estaban potencia cuando eran desplazados
distribuidos uniformemente entre la lateralmente en la trayectoria de la
hipermetropa, la emetropa y la miopa. El luz, y b) no haba lentes delante de
sujeto con el efecto ciclopljico mayor los ojos del paciente. Este observaba
(1,25 D) fue un hi-permtrope de 0,75 D la imagen de un optotipo proyectado
(refraccin sin ciclopleja) que desde haca en un espejo cncavo, y las lentes
tiempo era consciente de tener una hiper- para corregir el defecto refractivo del
metropa latente. paciente se colocaban delante del
proyector. Este instrumento fue
Debe tenerse en cuenta que los descrito por Humphrey (1974),
resultados publicados por Grosvenor et al. Harwood (1974), Kratz y Flom (1977)
(1984) se refieren a un grupo de poblacin y lvarez (1978).
que no solamente est en el margen de

Clnica de Refractometra 93
interesantes, no proporcionan una
clara ventaja en comparacin con la
refraccin clnica convencional.

Fig. 14. Sistema de refraccin subjetivo SR-IV de


American Optical.

Fig. 13. Analizador visual de Humphrey.

El Sistema de Refraccin Subjetivo SR-


III de American Optical fue diseado por el
oftalmlogo David Guyton, y fue
introducido en la reunin de 1970 de la
Academia Americana de Oftalmologa. El
sistema ptico era el de un optmetro
esferocilndrico. En 1980 se introdujo una
versin mejorada del instrumento,
denominada SR-IV (fig. 14). Con estos
instrumentos, se proporcionaba al paciente
un mando de control y se le peda que
siguiera las instrucciones del operador.
Ambos instrumentos eran estrictamente
monoculares, sin contemplarse un
equilibrio binocular o un punto final
binocular. Las evaluaciones de los
instrumentos SR-III y SR-IV fueron
publicadas por Bannon (1977) y por Gros-
venor, Perrigin y Perrigin (1983).

El Sistema de Examen Visual Integrado


(IVEX) de Bausch S Lomb se diferenciaba
de los otros refractmetros subjetivos en
que era capaz de realizar todos los
exmenes de la refraccin y de la visin
binocular, empezando con la retinoscopia.
Este instrumento fue evaluado por
Perrigin, Grosvenor y Perrigin (1985) y por
Roggenkamp et al. (1985).

Mi impresin, despus de utilizar estos


tres instrumentos, es que, si bien resultan

94 Clnica de Refractometra
Investigacin documental El PSP:
Competencia Identificar los avances
Tecnolgica tecnolgicos en los ortotipos.
Competencia para la
vida El alumno:
Competencia Lgica Identificar los avances
tecnolgicos en la correccin de
defectos refractomtricos.
Identificar los avances tecnolgicos en
relacin al monitoreo del cuerpo humano. El alumno:
Fomentar la tica durante la
realizacin en los exmenes
Fomentar la tica en el desarrollo de su subjetivos.
profesin y como ser humano.
El PSP:
Explicar etimolgicamente las
Explicar etimolgicamente las palabras palabras, optotipos, estenopeico.
relacionadas con la salud visual.

Clnica de Refractometra 95
PRCTICAS Y LISTAS DE COTEJO

Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 1

Nombre de la prctica: Evaluacin del Estado de Ansiedad del paciente


previo a un Examen Visual .

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno evaluar la ansiedad mediante la prueba de la copa


prctica: de Rubin para la deteccin de los lineamientos y procedimientos en el manejo del
paciente en un gabinete de optometra.

Escenario: Gabinete Optomtrico.

Duracin: 7 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental


Pluma.
Formato de Anamnesis
Carteln de la copa de Rubin.

96 Clnica de Refractometra
Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Orientar al paciente sobre la prueba o examen.


2. Establecer comunicacin con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.
NOTA: Esto se realizar a partir de las siguientes preguntas:
Le gustan los lentes?
Tiene problemas para ver objetos o letras?
Le duelen los ojos al leer?
Le lagrimean al leer o manejar?
3. Pedir al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.
4. Colocar enfrente del alumno paciente el carteln de la Copa de Rubin.
5. Pedir al paciente alumno que examine la Copa de Rubin.
6. Solicitar al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin
7. Registrar el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis
8. Elaborar un reporte de la practica que incluya:
Descripcin del procedimiento.
Observaciones.
Resultados obtenidos.
Conclusiones.

4 Separar los residuos recuperables.


1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

Cnica de Refractometra 97
Lista de cotejo de la prctica Evaluacin del Estado de Ansiedad del paciente previo a un Examen
nmero 1: Visual .

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados en


el desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que


hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

S No No
Desarrollo
Aplica
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz la ropa y equipo de trabajo.
1. Orient al paciente sobre la prueba o examen
2. Estableci comunicacin con el paciente a partir de sus expectativas
3. Pidi al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.
4. Coloc enfrente del alumno paciente el carteln de la Copa de Rubin.
5. Pidi al paciente alumno que examine la Copa de Rubin.
6. Solicit al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin
7. Registr el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis
8. Elabor un reporte de la practica que incluya:
Descripcin del procedimiento.
Observaciones.
Resultados obtenidos.
Conclusiones.
1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares especficos para cada caso.
Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:


inicio: trmino:

98 Clnica de Refractometra
Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 2

Nombre de la prctica: Integracin de los datos de la Anamnesis.

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno integrar la Anamnesis del paciente mediante el


prctica: interrogatorio para inicio del estudio del caso y su registro en el expediente.

Escenario: Gabinete Optomtrico

Duracin: 6 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental


Hojas Blancas.
Lpiz.
Goma.
Formato de Anamnesis.

Cnica de Refractometra 99
Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Para realizar la siguiente prctica se recomienda formar equipos de dos alumnos, alumno paciente y
alumno optometrista.

1. Establecer comunicacin con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.
2. Realizar interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmlogo considerando los siguientes
aspectos:
NOTA: Utilizar lenguaje claro y conciso.
Datos personales de la ficha de identificacin.
Antecedentes generales.
Empleo de medicamentos anteriores y actuales.
Antecedentes Heredo familiares.
Motivo de consulta.
3. Presentar la anamnesis requisitada al oftalmlogo responsable.
4. Elaborar reporte de la prctica que incluya:
Ficha de identificacin con todos los datos.
Respuestas obtenidas.
Observaciones.
Conclusiones.

NOTA : Es necesario realizar esta prctica como mnimo cinco veces para su dominio.

4 Separar los residuos recuperables.


1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

100 Clnica de Refractometra


Lista de cotejo de la prctica Integracin de los datos de la Anamnesis.
nmero: 2

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados


en el desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones


que hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

Desarrollo Si No No
Aplica
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz la ropa y equipo de trabajo.
1. Estableci comunicacin con el paciente a partir de sus expectativas,
necesidades y generar confianza.
2. Realiz interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmlogo
considerando los siguientes aspectos:
Datos personales de la ficha de identificacin.
Antecedentes generales.
Empleo de medicamentos anteriores y actuales.
Antecedentes Heredo familiares.
Motivo de consulta.
3. Present la anamnesis requisitada al oftalmlogo responsable.
4. Elabor reporte de la prctica incluyendo:
Ficha de identificacin.
Respuestas obtenidas.
Observaciones.
Conclusiones.
4 Separ los residuos recuperables.
1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares especficos para cada caso.
Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:


inicio: trmino:

Cnica de Refractometra 101


Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 3

Nombre de la prctica: Realizacin del Examen de Retinoscopa o


Esquiascopa.

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno realizar la retinoscopa mediante el envi de un haz


prctica: luminoso al globo ocular para determinar el defecto refractivo con precisin.

Escenario: Aula.

Duracin: 100 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental


Pluma Retinoscopio.
Formato de Anamnesis.. Caja de Pruebas Phoptor
Armazn de Pruebas.

102 Clnica de Refractometra


Procedimiento
Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio


2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apagar la luz del gabinete.
4. Colocarse a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Enviar con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
6. Observar el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo.
7. Neutralizar mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos.
8. Restar al resultado la distancia de trabajo.
9. Registrar la lectura final en el formato de anamnesis.
10. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Limpiar el material utilizado.
12. Guardar el material utilizado.
13. Elaborar un reporte de la prctica que incluya:
Descripcin del procedimiento
Observaciones
Conclusiones

4 Separar los residuos recuperables.


1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

Cnica de Refractometra 103


Lista de cotejo de la prctica Realizacin del Examen de Retinoscopa o Esquiascopia
nmero 3:

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados en


el desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que


hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

Desarrollo Si No No
Aplica
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz la ropa y equipo de trabajo.
1. Pidi al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio
2. Explic al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apag la luz del gabinete.
4. Coloc a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Envi con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
6. Observ el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en
el ojo.
7. Neutraliz mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en
todos los meridianos.
8. Rest al resultado la distancia de trabajo.
9. Registr la lectura final en el formato de anamnesis.
10. Repiti el procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Limpi el material utilizado.
12. Guard el material utilizado.
13. Elabor un reporte de la prctica que incluya:
Descripcin del procedimiento
Observaciones
Conclusiones
4 Separ los residuos recuperables.

1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en


recipientes o lugares especficos para cada caso.

104 Clnica de Refractometra


Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:


inicio: trmino:

Cnica de Refractometra 105


Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 4

Nombre de la prctica: Realizacin del Examen de Retinoscopa


Dinmica.

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno realizar la retinoscopa dinmica mediante el envi


prctica: de un haz luminoso al globo ocular para determinar el problema refractivo con
precisin.

Escenario: Gabinete Optomtrico.

Duracin: 10 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental


Pluma. Retinoscopio.
Formato de Anamnesis. Phoroptor o caja de pruebas.
Optotipos de Pruebas.

106 Clnica de Refractometra


Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.


2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apagar la luz del gabinete.
4. Colocarse a una distancia de 66 cm. del paciente.
5. Pedir al alumno paciente fije su visin en un optotipo cercano , con el fin de estimular la acomodacin.
6. Enviar con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
7. Observar el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo.
8. Neutralizar mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos.
9. Restar al resultado la distancia de trabajo.
10. Registrar la lectura final en el formato de anamnesis.
11. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo.
12. Limpiar el material utilizado.
13. Guardar el material utilizado.
14. Elaborar un reporte de la prctica que incluya:
Descripcin del procedimiento
Observaciones
Conclusiones

NOTA: Es necesario aplicar esta prctica con diferentes medidas y por lo menos en cinco ocasiones para su
dominio, asimismo el instructor deber verificar la medida del ngulo del optotipo elaborado.

4 Separar los residuos recuperables.


1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

Cnica de Refractometra 107


Lista de cotejo de la prctica Realizar Examen de Retinoscopa Dinmica.
nmero 4:

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados en


el desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que


hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

Desarrollo Si No No
Aplic
a
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz bata
1. Pedi al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio
2. Explic al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apag la luz del gabinete.
4. Coloc a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Pedi al alumno paciente fije su visin en un optotipo cercano , con el fin de
estimular la acomodacin
6. Envi con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
7. Observ el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en
el ojo.
8. Neutraliz mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en
todos los meridianos.
9. Rest al resultado la distancia de trabajo.
10. Registr la lectura final en el formato de anamnesis.
11. Repiti el procedimiento para el ojo izquierdo.
12. Limpi el material utilizado.
13. Guard el material utilizado.
14. Elabor un reporte de la prctica que incluya:
Descripcin del procedimiento
Observaciones
Conclusiones
4 Separ los residuos recuperables.

1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en


recipientes o lugares especficos para cada caso.

108 Clnica de Refractometra


Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:


inicio: trmino:

Cnica de Refractometra 109


Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 5

Nombre de la prctica: Realizacin del Examen con Autorefractmetro.

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno realizar auto-refractometra de acuerdo con los


prctica: linimientos del manejo del refractmetro para determinar los problemas
refractometra y su correccin.

Escenario: Gabinete Optomtrico.

Duracin: 15 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental


Lpiz. Autorefractomtro.
Formato de Anamnesis.

110 Clnica de Refractometra


Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar uniforme.
Lavado de manos.

NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.


2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Colocar el autorefractomtro frente al alumno paciente.
4. Colocar la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractmetro.
5. Verificar la posicin correcta del alumno en relacin al autorefractomtro de acuerdo a la colocacin de la
cabeza y barbilla en el aparato.
6. Encender el auto refractmetro.
7. Enfocar primero el ojo derecho
8. Ubicar con la sealizacin que marca el auto refractmetro la pupila.
9. Realizar el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la informacin.
10. Repetir el mismo procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Registrar la informacin del examen en expediente clnico.
12. Elaborar un reporte de la practica que incluya:
Descripcin del procedimiento.
Observaciones.
Conclusiones.

NOTA : Es necesario aplicar esta prctica como mnimo tres veces para su dominio.

4 Separar los residuos recuperables.


1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

Cnica de Refractometra 111


Lista de cotejo de la prctica Realizar Examen con Autorefractmetro.
nmero 5:

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados en el


desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que


hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

Desarrollo Si No No
Aplica
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz uniforme.
Lav las manos.
1. Pedi al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.
2. Explic al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Coloc el autorefractomtro frente al alumno paciente.
4. Coloc la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractmetro.
5. Verific la posicin correcta del alumno en relacin al autorefractomtro de
acuerdo a la colocacin de la cabeza y barbilla en el aparato
6. Encendi el auto refractmetro.
7. Enfoc primero el ojo derecho
8. Ubic con la sealizacin que marca el auto refractmetro la pupila.
9. Realiz el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la
informacin.
10. Repiti el mismo procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Registr la informacin del examen en expediente clnico.
12. Elabor un reporte de la practica que incluya:
Descripcin del procedimiento.
Observaciones.
Conclusiones.
4 Separ los residuos recuperables.
1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares especficos para cada caso.
Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:


inicio: trmino:

112 Clnica de Refractometra


Valoracin del Punto Prximo
Al finalizar la unidad, el alumno
determinar el punto prximo mediante
a las diferentes tcnicas y
procedimientos para determinar la
visin de precisin.

Cnica de Refractometra 113


VI. Mapa curricular del curso

Clave: E8033203041113CLIRE00

Mdulo Clnica de
Refractometra

198 hrs.

Unidad de 1. Valoracin de 2. Valoracin del


Aprendizaje Problemas de punto prximo
Refractometra

172 hrs. 26 hrs.

1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para 32 hrs.


establecer un diagnstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso . 140 hrs.
Resultados
de 2.1. Realizar la medicin de la visin cercana de acuerdo a las diferentes 13 hrs.
Aprendizaje etapas de la vida.

2.2. Aplicar las tcnicas de la visin de precisin y su comprobacin de 13 hrs.


acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..

SUMARIO Mtodo de comprobacin de visin


cercana
Medicin de la Acomodacin.
Disfuncin Acomodativa.
Tcnicas de la determinacin de la
visin de precisin

114 Clnica de Refractometra


RESULTADO DE APRENDIZAJE

2.1 Realizar la medicin de la visin


cercana de acuerdo a las diferentes
etapas de la vida.

2.1.1 Medicin de la Acomodacin

Uno de los primeros usos de las gafas


convexas fue para ampliar los aos
productivos de las personas, al permitir
efectuar trabajos de cerca ms all de la
cuarta dcada de la vida (Levene, 1977).
El nfasis creciente sobre los trabajos de
precisin, que ha emergido como
consecuencia de la demanda profesional,
ha renovado el inters por otras tareas no
vocacionales que exigen tambin una alta
precisin de cerca. El remedio simple a
esta consecuencia, sin duda, benigna del O 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (aos)
proceso gradual de envejecimiento
representa uno de los pilares del trabajo
optomtrico y el tiempo dedicado a Fig. 1. Disminucin de la amplitud de acomodacin
con la edad. Los puntos representan los datos de
resolver correctamente los problemas del Donders; la lnea los valores medios de Duane. Observe
paciente con problemas de acomodacin que la tendencia lineal es prcticamente similar hasta
ocupa siempre un porcentaje del trabajo los 60 aos
diario de todo optometrista. Acomodacin
Se define como el proceso por el cual el
Como se sabe, la edad determina una cristalino vara su distancia focal en
reduccin continua del intervalo mximo de respuesta a cambios en la vergencia de la
enfoque por la acomodacin hasta luz incidente. En la figura 2 se muestra la
aproximadamente los 60 aos (Donders, acomodacin para un objeto prximo.
1864). A partir de este momento, las
determinaciones realizadas en ojos
emtropes demuestran que el punto
prximo de visin clara se sita casi
siempre ms all de 1 m y representa slo
una manifestacin de la profundidad del
campo visual (fig. 1). En otras palabras, se
acaba la capacidad para variar el foco por
medio del mecanismo de acomodacin

Clnica de Refractometra 115


10 19,75 13,50 _ _
15 16,00 12,50 10,50 11,00
20 12,75 11,50 9,50 9,00
25 10,50 10,50 8,00 7,50
30 8,25 9,00 6,50 6,50
35 6,25 7,25 5,75 5,00
40 5,00 6,00 4,50 3,75
45 3,75 3,75 2,50 -
50 2,50 2,00 1,50
55 1,75 1,25 1,00 _
60 1,00 1,00 0,75 -

Tabla 1. Disminucin de la amplitud con la edad*


Extrapolado de valores publicados por diversos
investigadores y redondeados hasta las 0,25 0 ms
prximas.

Fig. 2 Acomodacin para un objeto prximo: a) objeto infraoculares como el glaucoma y otros
lejano con la acomodacin relajada; b) objeto procesos inflamatorios del tracto uveal
prximo con la acomodacin relajada, y c) objeto (Duke-Elder, 1949). En este caso, se
prximo con la acomodacin en juego. observan otros signos y sntomas que
guan al optometrista hacia la causa
La determinacin de la amplitud correcta, aunque la disminucin de la
acomodativa suele efectuarse presentando amplitud obliga a descartar estas
al paciente una carta de prueba a cierta posibilidades. La ambliopa (v. cap. 13)
distancia, que no resulte incmoda, tambin causa una diferencia entre las dos
llevando al paciente la correccin ptima amplitudes monoculares (Hokoda y
para dicha distancia. A continuacin, se Ciuffreda, 1982).
mueve lentamente la escala hacia el plano Habitualmente, la amplitud se compara
de las gafas tratando de que el paciente con los valores habituales de personas de
mantenga la visin ms clara posible. la misma edad, para saber si se halla o no
Cuando la escala traspasa el punto dentro de los lmites normales. Ello se
prximo, se aprecia una borrosidad. El puede valorar utilizando los datos de
valor recproco de esta distancia en metros Donders (1864), Duane (1912) y Sheard
se corresponde con el valor diptrico de la (1917) o los ms recientes de Turner
amplitud de acomodacin. (1958). La tabla1 muestra algunos de
estos datos. La relacin entre edad y
Esta tcnica se aplica para medir cada ojo amplitud se puede caracterizar
por separado o los dos de forma conjunta, perfectamente con una lnea recta; por
a fin de poder comparar los resultados. eso, Hofstetter (1950) sugiri el uso de
Las dos amplitudes monoculares deben una simple frmula lineal basada en los
ser iguales con una cierta tolerancia. La datos de Donders y Duane:
amplitud binocular es algo mayor que
cualquiera de los dos valores monoculares Amplitud mxima (D) = 25,0 - (0,4 x edad
(Duane, 1912). Una deficiencia unilateral en aos)
puede indicar una afectacin neurolgica y Amplitud probable (D) = 18,5 - (0,3 x edad
se observa en la parlisis del motor ocular en aos)
comn (Leigh y Zee, 1983) y en
enfermedades.

Amplitud (D)
Sheard
(lentes
Edad Donders Duane Tumer negativa
(aos) (acercamiento) (acercamiento) (acercamiento) s)

116 Clnica de Refractometra


ptima, deben aadirse lentes positivas
Amplitud mnima (D) = 15,0 - (0,25 x edad (convexas) hasta que se satisfaga esta
en aos). condicin refractiva.
La reduccin anmala de la amplitud, a Luego, se desplaza lentamente el optotipo
cualquier edad, es consecuencia de hacia adentro como antes y se determina
ciertas enfermedades sistmicas, de la el punto prximo. En este caso, la amplitud
prdida de la acomodacin en un sistema verdadera se estima sustrayendo la
visual por lo dems normal, como se cantidad aadida, en lugar del valor
expone ms adelante, y probablemente de hallado.
factores ambientales como los implicados
en algunas publicaciones sobre el inicio Prueba de la existencia de acomodacin
relativamente precoz de la presbiopa en
los habitantes del trpico (v. p. ej., Coats, Antes del siglo xv no se saba si era
1955; Kragha, 1985). necesario que el ojo modificara su
potencia focal para observar objetos
La tcnica descrita anteriormente se situados a diferentes distancias. Sin
conoce como tcnica de Donders o embargo, en 1619, Christopher Scheiner
amplitud por acercamiento. Para realizarla, utiliz una tarjeta con dos agujeros
se requiere un optotipo con un detalle fino, estenopeicos (actualmente conocida como
que facilite la deteccin de un grado de disco de Scheiner) para demostrar la
desenfoque mnimo. Cuando se aprecie ya existencia de la acomodacin (Moses,
la borrosidad, el optotipo de prueba se 1975). Si se separan los agujeros
debe desplazar ms hacia dentro, para ver estenopeicos a una distancia menor que la
si la visin empeora, y luego hacia atrs del dimetro pupilar (fig. 3), un objeto cuya
hasta que mejore. El punto medio en la imagen no queda enfocada sobre la retina
primera borrosidad y la primera posicin se ver doble (diplopa), mientras que un
clara representa el punto prximo de la objeto cuya imagen se enfoca sobre la
visin (Morgan 1960). Existe una variante retina se ver simple.
de este mtodo que se conoce como
alejamiento, en la que el optotipo Mientras se mira un objeto lejano a travs
comienza a presentarse en una posicin del disco de Scheiner, aqul se ve ntido y
prxima ai plano de las gafas y luego se simple. Sin embargo,
aleja lentamente del mismo hasta que se
comienza a leer una pequea lnea
impresa. Con este mtodo se obtienen
valores sistemticamente ms bajos de
amplitud que con el mtodo simple de
acercamiento (Fitsch, 1971).
Las pruebas de la amplitud de Fig. 3. Disco de Scheiner o doble pupila. Un objeto que est
acomodacin exigen una iluminacin enfocado es visto haplpicamente, mientras que un objeto no
idnea de la escala de prueba y ge- enfocado se ve doble
neralmente se realizan despus de medir
la agudeza visual (Dismuskes, 1980) de
cerca (40 cm). La comprobacin de la si se interpone en la lnea de visin cerca
agudeza visual garantiza que la funcin es del ojo un objeto pequeo, como un alfiler,
adecuada a dicha distancia e indica al ste se ve borroso y doble (fig. 4a). Si a
examinador qu pacientes requieren una continuacin se concentra la vista sobre el
correccin adicional de cerca. Si el alfiler, ste se aprecia simple y ntido,
paciente no puede identificar mientras que el objeto lejano se ver
correctamente las letras de una borroso y doble (fig. 4b). Por lo tanto, este
determinada lnea del optotipo, a un nivel sencillo experimento de Scheiner
de agudeza de cerca equivalente al demuestra que: a) los objetos lejano y
obtenido a la distancia de correccin prximo no pueden ser simultneamente

Clnica de Refractometra 117


enfocados sobre la retina, y b) es no cambiaba de tamao, lo que indicaba
necesario un cambio de la potencia diptri- que la longitud del ojo no cambiaba.
ca del ojo para ver ntidamente a varias
distancias. Sin embargo, Scheiner no Finalmente, Young demostr que el
comprendi de qu modo el ojo variaba su cristalino era el responsable de la
potencia diptrica. acomodacin, constatando que un ojo
afquico (esto es, cuyo cristalino ha sido
Fue Thomas Young quien, en 1801, lleg extrado) era incapaz de enfocar un objeto
a demostrar que el responsable de la
acomodacin era el cristalino. Tal como prximo.
describe Levene (1977), Young demostr
que la acomodacin no poda producirse Msculo ciliar
variando la potencia refractante de la El experimento de Young se realiz antes
comea ni mediante la variacin de la de que se estudiara con detalle la
longitud axial del ojo. Descart la crnea
sumergiendo el ojo en agua. estructura del ojo con el empleo del
microscopio compuesto, por lo que de
forma errnea concluy que las fibras del
cristalino eran las fibras musculares
responsables de la acomodacin. Sin
embargo, en 1847, Bowman y Bruke
(trabajando por separado) descubrieron el
msculo ciliar y correctamente lo
identificaron como responsable del cambio
de la potencia del cristalino durante la
acomodacin. Como se muestra en la
figura 5, el msculo ciliar ejerce su accin
sobre el cristalino por medio de las fibras
zonulares (tambin conocidas como
ligamento suspensorio).
Fig. 4. Demostracin de la existencia de la acomodacin: a)
cuando se enfoca un objeto lejano a travs del disco
de Scheiner, un objeto prximo se ver borroso y
doble, y b) cuando se enfoca sobre un objeto
prximo, el objeto lejano se ver borroso y doble.
(Reproducida con autorizacin de R.A. Moses.
Adkr's Physiology of the Eye, 6.' ed. St. Louis:
Mosby, 1975.)

De esa forma se neutraliza la refraccin


de la crnea y demostrando que la
acomodacin todava poda tener lugar.
Entonces descart el cambio de la longitud
axial del ojo volviendo el ojo hacia la nariz
y colocando una llave detrs del polo
posterior del ojo (maniobra posible gracias
a que sus ojos eran bastante
Fig. 5. El msculo ciliar, mostrando las fibras: a) longitudinales;
exortlmicos). La presencia de la llave b) radiales, y c) circulares. (Reproducida con auto-
detrs del rea macular le hizo percibir un rizacin de RJ. Last. Eugene Wolff's Anatomy ofthe
fosfeno de presin. Comprob que, cuando Eye and Orbit, 6." ed. Filadelfia: Saunders, 1968.)

acomodaba un objeto prximo, el fosfeno

118 Clnica de Refractometra


la posicin desacomodada (ms plana); b)
Ms recientemente, Fincham (1937) las fibras ecuatoriales, que son pocas en
describi el msculo ciliar como una nmero, y c) las fibras posteriores, que son
estructura que ocupa la mayor parte del ms numerosas aunque relativamente
cuerpo ciliar y que tiene la forma de un delgadas. Moses (1975) tambin describe
anillo prismtico, con la base del prisma un segundo grupo de fibras zonulares
divididas a su vez en dos subgrupos: a)
localizada anteriormente, cerca de la raz fibras que forman una densa malla sobre
del iris. Se considera que el msculo ciliar la superficie interna del cuerpo ciliar, y >)
(fig. 5) est formado por tres tipos de fibras que se extienden desde la pars
fibras: plana del cuerpo ciliar hacia el vitreo,
Fibras longitudinales (meridionales). Son formando la base del vitreo
largas y se originan en el espoln escleral,
justo detrs de la unin corneoescleral. Se
insertan ampliamente en la lmina elstica
de la porcin ecuatorial de la su
pracoroides.
Fibras radiales. Son cortas y
aparentemente tambin se originan en el
espoln escleral. Se extienden hacia atrs
(axialmente) y dan lugar a las fibras
circulares.
Fibras circulares. Constituyen el grupo de
fibras lo calizadas ms internamente. Fig. 6. Reconstruccin de Fincham de la porcin reticulada
(radial) del msculo ciliar. (Reproducida con
Tienen la accin de un msculo esfnter. autorizacin de E.F. Fincham. The Mechanism
Fincham prefiri denominar a la parte ofAccommodation. Londres: Putman, 1937.)
radial del msculo porcin reticulada,
refirindose a ella como una malla abierta
de haces musculares entrelazados con
tejido conectivo liso. Fincham realiz una Cambios que tienen lugar durante la
serie de secciones de la parte interna del acomodacin
msculo ciliar; en la figura 6 se muestra su En 1855, Hermn von Helmholtz utiliz
reconstruccin diagramtica del retculo. las imgenes de Purkinje (imgenes
catptricas o reflejadas, formadas por la
crnea y el cristalino) para determinar los
cambios que tienen lugar durante la
Fibras zonulares acomodacin (1924, pg. 454). Observ
que la tercera imagen de Purkinje
El principal grupo de fibras zonulares se (formada por la superficie anterior del
inserta sobre una amplia rea de la cristalino) se haca marcadamente ms
cpsula del cristalino (que se cree que es pequea y se desplazaba hacia delante
una membrana basal segregada por el durante la acomodacin, mientras que la
epitelio del cristalino). Estas fibras son cuarta imagen de Purkinje (formada por la
descritas por Moses (1975), que considera superficie posterior del cristalino) se haca
que estn formadas por tres haces: a) el ligeramente ms pequea.
haz anterior, formado por las fibras ms
fuertes y gruesas, que se inserta en la
cpsula anterior del cristalino y ejerce el
mayor efecto para sostener el cristalino en

Clnica de Refractometra 119


tanto, sostienen el cristalino en su forma
Describi los cambios que tienen lugar ms aplanada (y ms delgada). Sin
durante la acomodacin como sigue: embargo, cuando se contrae el msculo
ciliar, actuando como un msculo esfnter,
La pupila se contrae. libera la tensin sobre las fibras zonulares,
permitiendo que la cpsula elstica del
El borde pupilar del iris y la superficie cristalino aumente su curvatura y que el
anterior delcristalino se desplazan hacia cristalino se haga ms grueso y ms
delante. La superficie anterior del cristalino esfrico. Helmholtz consider que la
se hace ms convexa. La superficie sustancia del cristalino es blanda y
posterior del cristalino se hace ligeramente fcilmente moldeable por la cpsula
ms convexa. Dos cambios adicionales elstica. De este modo, propuso que la
que tienen lugar, aunque no fueron presbicia tiene lugar por un endurecimiento
descritos por Helmholtz, son: de la sustancia del cristalino; el resultado
es la incapacidad para responder a una
Debido a la gravedad, el cristalino se relajacin de la tensin zonular.
inclina hacia abajo durante la acomodacin
(descrito por Hess, tal como cita Moses, Fincham (1937) estudi la cpsula del
1975). cristalino y demostr que su espesor es
ms grande en la cara anterior del
La coroides se desplaza hacia delante. cristalino que en la posterior, y que es ms
Esto puede demostrarse colocando un gruesa en el ecuador (zona prxima a los
alfiler en el ojo de un animal justamente acoplamientos zonulares) que cerca de los
detrs del cuerpo ciliar: la cabeza del alfiler polos (fig. 1-13). Estas variaciones del
se desplazar hacia atrs durante la espesor capsular hacen que la superficie
acomodacin. anterior del cristalino llegue a ser muy
curvada durante la acomodacin (mucho
Mecanismo de acomodacin ms de lo que sera posible si el espesor
de la cpsula del cristalino fuera uniforme
Basndose en estos cambios, Helmholtz en toda su extensin). Esto es una
expuso la hiptesis de que la forma natural contribucin importante a la teora de
del cristalino es relativamente esfrica Helmholtz, ya que de otra forma no
cuando se acomoda. En su estado des existira una explicacin totalmente
acomodado, las fibras zonulares estn satisfactoria para el gran aumento de la
tensas y, por lo potencia refractante que tiene lugar
cuando se libera la tensin de las fibras
zonulares.

Rango y amplitud de la acomodacin

La acomodacin puede especificarse en


trminos de rango de acomodacin o de
amplitud de acomodacin. Ambos se
basan en las posiciones del punto remoto
(el punto ms alejado a que el ojo puede
formar una imagen ntida sobre la retina) y
el punto prximo de acomodacin (el punto
Fig. 7. Representacin de Fincham de la cpsula del cristali-
no. (Adaptada de E.F. Fincham. The Mechanism
ms prximo a que el ojo puede formar
ofAc-commodation. Londres: Putman, 1937.) una imagen ntida sobre la retina).
Consideremos una persona joven que no
padece ametropa (o cuya ametropa es

120 Clnica de Refractometra


compensada con lentes) y cuya visin es sobre la retina. El grado de acomodacin
ntida para un objeto situado en cualquier requerido es de 1/0,40 D, esto es, 2,5 D.
punto desde el infinito hasta una distancia Obsrvese nuevamente que 2,5 D es el
mnima de 10 cm. de la nariz: el rango de estmulo de la acomodacin.
acomodacin que tiene esta persona es
igual al infinito menos 10 cm. lo que Para el mismo ojo, en lugar de desplazar
todava sigue siendo infinito; pero la el objeto de la prueba a una distancia de
amplitud de la acomodacin, que es igual 40 cm desde el plano de las gafas, otra
al valor diptrico del punto prximo de manera de estimular 2,5 D de
acomodacin menos el valor diptrico del acomodacin sera mantener el objeto de
punto remoto de acomodacin, es de 10 D la prueba en el infinito y anteponer al ojo
(10 - 0). Por lo tanto, la amplitud de una lente de -2,50 D en el plano de las
acomodacin es un concepto ms til que gafas. El estmulo para la acomodacin
el rango de acomodacin. indicado en la figura 8 es el mismo: 2,5 D.
Pueden utilizarse tambin los dos mtodos
combinados. Por ejemplo, puede colocarse
Estmulo acomodativo un objeto de prueba a una distancia de 1
m, lo que estimular 1 D de acomodacin,
La acomodacin puede estimularse de y puede adems anteponerse una lente de
dos formas. El primer mtodo consiste en -2 D al ojo, lo que estimular una
situar el objeto a una distancia menor del acomodacin adicional de 2 D, dando
infinito (en la prctica, menor de 6 m). El lugar a un estmulo total de 3 D de
segundo mtodo consiste en utilizar lentes acomodacin.
negativas. Ambos procedimientos tienen el
efecto de aumentar la vergencia de los
rayos luminosos en el ojo. Cualquiera que
sea el mtodo utilizado, el estmulo para la Plano de las gafas
acomodacin, al igual que el estado
refractivo del ojo, se especifica en
dioptras.

Considerando un ojo que no tenga un


defecto refractivo o cuya ametropa est
compensada con lentes, un objeto situado -2,50 D
a una distancia infinita formara una Fig. 8. Estimulacin de la acomodacin mediante: a) la colo-
imagen ntida sobre la retina sin necesidad cacin del objeto de prueba a una distancia menor
de acomodar. Sin embargo, si se colocase de 6 m, o b) situando el objeto de prueba a 6 m con
un objeto a una distancia de 40 cm con una lente negativa delante del ojo. En ambos casos,
respecto al plano de las gafas correctoras la ver-gencia de los rayos luminosos entre el plano
(tengamos en cuenta que las distancias de de las gafas y el ojo es la misma (las lneas de trazos
muestran la vergencia de los rayos luminosos en el
los objetos, para especificar la ojo con la acomodacin relajada; las lneas de trazo
acomodacin, se miden desde el plano de continuo muestran la vergencia de los rayos
las gafas situado a una distancia de 13 luminosos con la acomodacin en juego).
mm delante del pex corneal), los rayos
luminosos desde el objeto divergiran y, si
no tiene lugar la acomodacin, se
enfocaran sobre un punto imaginario
detrs del ojo. No obstante, con suficiente
acomodacin, los rayos se enfocarn

Clnica de Refractometra 121


Respuesta acomodativa determinar la potencia de la lente que se
necesita en cada meridiano principal para
El haploscopio, un instrumento empleado eliminar el movimiento del reflejo,
en investigacin pero normalmente no en consiguiendo as la neutralizacin.
la clnica, permite medir la respuesta
acomodativa. Mediante este instrumento, La retinoscopia dinmica es un mtodo
un ojo se estimula con un diminuto punto para determinar objetivamente un defecto
luminoso y el otro con la lnea de letras de refractivo en el punto prximo (p. ej., 40
20/20 del optotipo de agudeza visual de cm) con objeto de determinar cunta ms
Snellen situado a una distancia de 6 m. potencia esfrica positiva (o menos
Empleando el mtodo de miopizacin (que negativa) se necesita, en comparacin con
consiste en poner lentes positivas delante la retinoscopia esttica, para conseguir el
de los ojos), la vergencia de la luz sobre la punto neutro.
retina es tan grande que se crea una
miopa artificial, y el empleo de excesiva La prueba binocular de los cilindros
acomodacin solamente dar lugar a una cruzados se realiza a una distancia de 40
visin ms borrosa del optotipo. Cuando se cm. El paciente, mirando a travs de
disminuye gradualmente el grado de cilindros cruzados con los ejes negativos
miopizacin, poco a poco el pequeo orientados a 90, fija binocularmente un
punto luminoso (que al principio se vea optotipo de rejillas cruzadas en
como una gotita borrosa) se ir aclarando condiciones de mala iluminacin. Mientras
hasta que, en un momento dado, se ver se vara la potencia esfrica, se pide al
como un punto ntido. En este momento, el paciente que indique el momento en que
operador puede determinar el grado de ve igualmente ntidas las lneas verticales y
acomodacin que ha tenido lugar. horizontales. Como en la retinoscopia
dinmica, el objetivo de esta prueba es
Mtodos clnicos para medir la determinar la potencia adicional que se
respuesta acomodativa requiere en relacin con el valor de la
refraccin ocular subjetiva de lejos. Esta
La respuesta acomodativa puede medirse potencia adicional es una medida del
clnicamente mediante la retinoscopia retraso aomodativo.
dinmica y la prueba binocular con Desafortunadamente, no existe ningn
cilindros cruzados. La retinoscopia mtodo clnico para medir la respuesta
dinmica es una prueba objetiva en que el acomodativa del paciente mientras se
papel del paciente consiste solamente en estn llevando a cabo otros
seguir las instrucciones, mientras que la procedimientos, como la refraccin
prueba binocular con cilindros cruzados es subjetiva de lejos o la evaluacin de la
una prueba subjetiva cuyo resultado visin binocular.
depende de las respuestas del paciente.
Estado de reposo de la acomodacin
La retinoscopia esttica es un mtodo para
determinar objetivamente un defecto Como se ha indicado en el captulo 3,
refractivo de lejos (generalmente a 6 m) aunque en un principio se consider que la
observando la direccin y velocidad del acomodacin era una respuesta
unidireccional que se relaja en el infinito,
reflejo retinoscpico (la luz reflejada desde ahora se sabe que la acomodacin es en
el ojo). La finalidad de la prueba es

122 Clnica de Refractometra


6 m, esta hiperacomodacin es
realidad una respuesta bidireccional que responsable de la hipermetropa latente y
reposa en algn punto intermedio Owens, de la seudomiopa. Un mtodo que
1991). A distancias ms prximas que el proporciona informacin sobre el avance
punto de reposo, el grado de acomodacin acomodativo consiste en comparar los
es menor que el requerido por el estmulo, resultados de la refraccin ciclopljica con
es decir, existe un retraso de, los de la refraccin sin ciclopleja. los
acomodacin, mientras que, ms lejos del estudios realizados en adultos demuestran
punto de reposo, el grado de acomodacin que un porcentaje relativamente pequeo
tiende a exceder el requerido por el de personas son ms hipermtropes o
estmulo, por lo que existe un avance de la menos miopes cuando son evaluadas con
acomodacin. refraccin ciclopljica que con el examen
refractivo sin ciclopleja, mostrando as un
La mayora de los primeros trabajos avance acomodativo. Sin embargo, en los
relacionados con la acomodacin fueron estudios de Bannon (1947), los resultados
realizados por Morgan y sus colaboradores obtenidos con nios (especialmente
en la Universidad de Berkeley. En una hipermtropes) demostraron
revisin de los resultados de varios sistemticamente un adelanto
estudios, incluyendo el suyo propio, acomodativo de 0,50 a 1 D, e incluso
Morgan (1957) concluy que existen superior.
pruebas de la existencia de una
acomodacin negativa (mediada por el El retraso de la acomodacin depende
sistema nervioso simptico) y que el de la profundidad de foco del ojo, si nos
estado de reposo normal de la referimos a la retina, o de la profundidad
acomodacin podra ser equivalencia de campo, si nos referimos al espacio
aproximadamente 0,75 D de miopa clnica objeto. Para un ojo determinado, la
(correspondiente a una distancia fsica de profundidad de foco vara con el dimetro
1,33 m). Las nicas pruebas clnicas para de la pupila y el tamao del objeto
medir la respuesta clnica (retinoscopia observado. Cuanta ms pequea sea la
dinmica y prueba binocular con cilindros pupila, mayor ser la profundidad de foco.
cruzados, son pruebas en el yunto Cuanto ms grande sea el objeto para un
prximo, -.diseadas para medir el retraso dimetro pupilar dado, mayor ser la
acomodativo. Con estas pruebas, el profundidad de foco. Una forma de
retraso de acomodacin de pacientes minimizar los efectos de la profundidad de
jvenes resulta casi siempre entre O y 1 D, foco es evitar la utilizacin de una
con un valor medio de aproximadamente iluminacin tan alta que d lugar a una
0,5 D, mientras que, para los prsbitas, constriccin excesiva de la pupila del
estas pruebas permiten obtener un valor paciente. Lo ms adecuado es utilizar una
aproximado de la adicin para la visin de bombilla de 40 vatios a una distancia de
cerca. 60 cm. desde la tarjeta de lectura.
Adems, las letras debern ser lo ms-
No se dispone de pruebas de visin pequeas posibles de acuerdo con la
lejana para medir el Avance acomodativo. agudeza visual del paciente, y el
Por el contrario, los procedimientos profesional instar al paciente a mantener
empleados en la refraccin objetiva y las letras enfocadas con nitidez.
subjetiva (como el uso de lentes de
miopizacin) estn diseados para
minimizar la acomodacin. Sin embargo,
es bien sabido que las personas jvenes
tienden a hiperacomodar cuando observan
un optotipo de Snellen a una distancia de

Clnica de Refractometra 123


despus de efectuar un trabajo de cerca
(Duke-Elder, 1949). Lo ms prudente es
Investigacin documental corregir por completo la ametropa
Competencia hipermtrope basndose en los resultados
Tecnolgica del examen ciclopljico.
Competencia
Emprendedoras Se piensa que los espasmos se asocian a
trabajos prolongados de cerca y se alivian
utilizando lentes positivas para esta
Identificar los adelantos, quirrgicos y distancia. Generalmente, el espasmo
tecnolgicos en el tratamiento de las remite al cabo de 4-5 semanas de
enfermedades crnico degenerativas tratamiento, siempre que no se omita una
afectan la agudeza visual. ametropa asociada (Donders, 1864).

Fomentar las campaas a favor de la salud La insuficiencia acomodativa, que se


visual. traduce en amplitudes de Donders
inexplicablemente bajas, debe confirmarse
El PSP: mediante retinoscopia dinmica.
Comentar los avances en la
tecnologa para la medicin de la La acomodacin suele normalizarse
acomodacin. mediante procedimientos simples de
ortptica, que se realizan a domicilio
El PSP: durante 4-5 semanas.
Comentar la importancia de practicar
exmenes de la vista para detectar Estas tcnicas conisten en acercar un
anomalas de visin cercana. optotipo al ojo varias veces, como los que
se utilizan para medir la amplitud binocular
de Donders o variacin de enfoques,
2.1.2. Disfuncin Acomodativa utilizando distancias de fijacin alternantes
y material impreso como optotipo de
Las disfunciones acomodativas de los prueba o bien lentes alternantes de 2,00
sujetos preprsbitas no son raras. Estos D para visualizar estos objetos (Grisham.
problemas suelen ocurrir en nios en edad 1983).
escolar, pero tambin en adultos. Su
manifestacin consiste en un espasmo de Los adultos con una reduccin moderada
la acomodacin o en una prdida de la de la amplitud, que no pueden visualizar
capacidad normal de acomodacin. En claramente optotipos alternantes a travs
ambos casos, conviene descartar otros de lentes de confirmacin de 2,50 D,
trastornos asociados que indicaran que la durante 20 veces a lo largo de 60 seg.se
anomala es un sntoma de la enfermedad, benefician de este tipo de entrenamiento y
consecuencia de una lesin neurolgica o muestran una mejora en el tiempo de
efectos secundarios de algn agente respuesta y una reduccin de los sntomas
farmacolgico. (Griffin, 1976).
Los sntomas son los asociados a la
astenopia, as como una borrosidad
durante la lectura o al mirar hacia arriba

124 Clnica de Refractometra


no suelen incluirse en la rutina de examen
Investigacin documental del anlisis grfico, sino que son parte del
Competencia examen del OEP. Estas pruebas
Informacin proporcionan al profesional informacin
Competencia Analtica relacionada con la postura de la
acomodacin a 40 cm. puede pensarse
que se trata de un examen subjetivo en
visin de cerca. Estos valores son el
Investigar sobre los msculo, nervios y la anlogo subjetivo de la retinoscopia
visin. dinmica.
Relacionar la presencia de enfermedades
oculares en todas las etapas de la vida. El optotipo de examen para las pruebas
con cilindro cruzado monocular y binocular
El PSP: es la rejilla para cilindro cruzado. Para
Investigar sobre la visin binocular. estas pruebas, la iluminacin sobre la
tarjeta del punto prximo debe ser muy
El alumno: baja. Esto se consigue fcilmente
Enunciar la relacin entre los dirigiendo la luz de la unidad de refraccin
diferentes tipos de pacientes y la tcnica de tal manera que la rejilla sea iluminada
de acomodacin. desde un ngulo amplio, de forma que el
paciente pueda apenas distinguir las lneas
RESULTADO DE APRENDIZAJE de la rejilla. Si la iluminacin es demasiado
elevada, la profundidad de foco ser tan
2.2. Aplicar las tcnicas de la visin de grande que har que los resultados no
precisin y su comprobacin de tengan sentido.
acuerdo a los procedimientos
establecidos y a las etapas de la vida. Los cilindros cruzados de Jackson se
sitan en la apertura del forptero con los
2.2.1. Tcnicas de la determinacin de ejes negativos orientados a 90, y se
la visin de precisin anteponen lentes para conseguir la
suficiente miopizacin para garantizar que
Entre las pruebas de la funcin ambas lneas focales, vertical y horizontal,
acomodativa que pueden incluirse en el queden situadas delante de la retina.
examen de la visin binocular, se
encuentran los exmenes con cilindros Si el paciente no es prsbita, generalmente
cruzados monocular y binocular, as como ser suficiente para la miopizacin
la determinacin de la amplitud de la adicionar lentes de 1 D al valor del
acomodacin, de la acomodacin relativa subjetivo binocular. Sin embargo, para un
positiva y negativa, y del rango de la paciente prsbita, la potencia de las lentes
acomodacin. de miopizacin debe exceder el valor total
de cerca, esto es, el valor del subjetivo de
Exmenes con cilindros cruzados lejos ms la adicin anticipada del bifocal.
monocular y binocular
El autor ha observado que un punto de
Los exmenes realizados con cilindros partida til es 1 D ms que la potencia
cruzados monocular y binocular a 40 cm positiva total para cerca en las gafas

Clnica de Refractometra 125


actuales del paciente. Por ejemplo, si las En la rutina de examen del OEP, se toma
gafas actuales tienen una prescripcin de una foria lateral (n. 15a) a travs del dato
lejos de 1 DE positiva con una adicin de 2 obtenido con el cilindro cruzado
D, el examen con cilindro cruzado se monocular, empleando el optotipo de
empieza con una potencia esfrica positiva rejillas para cilindro cruzado y dejando los
de4. cilindros cruzados delante de los ojos.

Examen con cilindro cruzado Examen con cilindro cruzado binocular


monocular
Para el examen con cilindro cruzado
El profesional puede ocluir binocular se utiliza el mismo procedimiento
alternativamente cada ojo durante el que para el examen con cilindro cruzado
examen con cilindro monocular o utilizar monocular, con la obvia excepcin de que
aproximadamente 6 D de prismas de no se emplea oclusor o prisma vertical. Si
disociacin vertical. En este ltimo caso, no se obtiene igual nitidez de las lneas
se pide al paciente que mire primero la vertical y horizontal, se recomienda que el
imagen percibida por el ojo derecho (la profesional se detenga en la mnima
imagen superior, si se coloca delante del potencia positiva a travs de la cual las
ojo derecho unprisma de base inferior) y lneas verticales sean ms ntidas. En el
luego la imagen vista por el ojo izquierdo. procedimiento del OEP, se anota la
En cualquier caso, se pide al paciente que primera lente con que se ven ms ntidas
indique qu lneas son ms precisas o las lneas horizontales.
ntidas, las que van de arriba abajo o las
que van de un lado a otro (el empleo de En la rutina del OEP, a travs del dato del
las palabras vertical y horizontal puede examen con cilindro cruzado binocular (n.
prestarse a confusin). Al principio de la 14b) se toma una foria i lateral (n. 15b).
prueba, la respuesta esperada es que las Se retiran los cilindros cruzados antes de
lneas que van de arriba abajo sean las tomar la foria, y se utiliza como optotipo
ms ntidas. Despus se reduce la una lnea vertical de letras en lugar de la
potencia positiva de las lentes hasta que el rejilla.
paciente indique que las lneas que van de
arriba abajo y las que van de un lado a Interpretacin
otro son igualmente ntidas.
Para un paciente que no es prsbita, los
Si la inversin se produce directamente de datos obtenidos con cilindros cruzados
arriba abajo a de un lado a otro, sin proporcionan informacin sobre el retraso
que el paciente indique igualmente de la acomodacin, como lo hacen los da-
ntidas, se anota el resultado como la tos de la retinoscopia dinmica. En
mnima potencia positiva a travs de la algunos casos, lo interlocutor hacia otro;
cual las lneas verticales son ms ntidas en una comunicacin de grupos pequeos
que las lneas horizontales. Una vez ha la relacin entre los participantes se enfoca
terminado el examen con el ojo derecho, ms hacia el cumplimiento de una tarea en
se pide al paciente que dirija la vista hacia comn datos obtenidos con cilindros
la imagen percibida por el ojo izquierdo, y cruzados permiten identificar pacientes con
se repite la prueba. hipermetropa latente o que podran
beneficiarse de la prescripcin de lentes

126 Clnica de Refractometra


positivas adicionales para cerca o de
lentes bifocales. El empleo de los datos Mtodo de las lentes negativas
obtenidos con cilindros cruzados
binoculares en pacientes que no son Para medir la amplitud de la acomodacin
prsbitas a veces permite identificar a mediante lentes negativas, se coloca el
pacientes con razones AC/A elevadas a optotipo del punto prximo a una distancia
de 40 cm. y se pide al paciente que mire la
partir de la foria gradiente. lnea de letras de agudeza 20/20, primero
con el ojo derecho y luego con el izquierdo
Para pacientes prsbitas, los datos del (habindose ocluido el ojo opuesto), y que
cilindro cruzado binocular proporcionan un indique el momento en que las letras
mtodo rpido y til para determinar la empiezan a verse borrosas a medida que
adicin de ensayo. Si se toman los datos van aadindose gradualmente lentes
obtenidos con cilindro cruzado binocular negativas a la correccin subjetiva del
paciente. Para llegar a la amplitud de la
como el primer resultado de cerca, puede
acomodacin, se adicionan 2,5 D (para
emplearse como un ensayo de adicin una distancia de trabajo de 40 cm.) a las
para la ejecucin de las pruebas de cerca lentes negativas necesarias para producir
siguientes, entre las que se incluyen las la visin borrosa de las letras. Por ejemplo,
pruebas de las forias lateral y vertical, las si la adicin de -4 D a la correccin
pruebas de la vergencia fusional, las subjetiva produce la visin borrosa de las
pruebas de la acomodacin relativa y las letras, la amplitud de la acomodacin ser
pruebas del rango de la acomodacin. (El de 6,5 D (4 D + 2,5 D).
mtodo consistente en emplear los datos
Si fuera necesario adicionar lentes
obtenidos con el cilindro cruzado binocular positivas a las lentes del subjetivo para
como ayuda en la determinacin de la aclarar las letras a 40 cm. a fin de
adicin del bifocal que va a prescribirse a determinar la amplitud de la acomodacin
pacientes prsbitas. a 2,5 D se sustrae el valor de la potencia
positiva necesaria para aclarar las letras.
El procedimiento del OEP para determinar
Amplitud de acomodacin la amplitud de la acomodacin mediante el
uso de lentes negativas difiere de este
procedimiento de dos maneras: a) se
La acomodacin puede estimularse bien coloca el optotipo del punto prximo a una
acercando el objeto de examen a los ojos, distancia de 33 cm. en lugar de 40 cm.
bien mediante la colocacin de lentes aunque se considera que el estmulo de la
negativas delante de stos. Cualquiera de acomodacin es de 2,5 D en lugar de 3 D,
estos procedimientos puede utilizarse para y b) se emplea un optotipo de 0,62 M en
determinar la amplitud de la acomodacin. lugar de las letras del optotipo reducido de
El primer mtodo, denominado mtodo de Snellen.
acercamiento o mtodo de Donders
Comparacin de los dos mtodos
(descrito por primera vez por Donders en
1864), se emplea en el anlisis grfico de
Cuando se emplea el mtodo de
rutina. El segundo mtodo, denominado
acercamiento para determinar la amplitud
mtodo de las lentes negativas, se emplea
de la acomodacin, el tamao angular de
tanto en el anlisis grfico como en la
la imagen retiniana de las letras de
rutina del OEP.
agudeza 20/20 aumenta en proporcin
directa a la disminucin en distancia entre

Clnica de Refractometra 127


el optotipo del punto prximo y los ojos. que consideramos amplitud de
Por ejemplo, a 40 cm el tamao angular de acomodacin en pacientes de edad
una letra reducida de Snellen de 20/20 es avanzada es realmente debido a la
de 5 minutos de arco; a 20 cm, el tamao profundidad de foco de los ojos, y
angular aumenta a 10 minutos de arco y, a sealaron que la amplitud de la
10 cm, a 20 minutos de arco. Sin embargo, acomodacin es de cero dioptras
cuando se utiliza el mtodo de las lentes aproximadamente a la edad de 54 aos.
negativas, el tamao angular de las letras
permanece constante a lo largo de toda la Interpretacin
prueba (aunque la imagen retiniana se
reducir ligeramente cuando se adicionen Se ha observado que la gran mayora de
lentes negativas, debido a la micropsia las personas en edades no prsbitas
acomodativa). (esto es, por debajo de los 40 aos) tienen
una amplitud de acomodacin dentro de
Cuando se determina la amplitud de la los lmites normales para su edad. Sin
acomodacin con el mtodo de embargo, tambin se ha observado que
acercamiento, sta tiende a ser algunas personas jvenes tienen
considerablemente mayor que cuando se amplitudes disminuidas debido a causas
determina con el mtodo de las lentes funcionales o patolgicas.
negativas. Esto es particularmente cierto
para amplitudes grandes, en las que la Por lo que respecta a pacientes de 40
prueba de acercamiento conlleva un aos de edad o ms, una regla emprica
aumento significativo del tamao de la dice que para tener una visin ntida y
imagen retiniana. Para amplitudes en el cmoda, un individuo tendr que utilizar no
rango del prsbita y prsbita prximo (esto ms de la mitad de su acomodacin en
es, desde 1 hasta 5 D), la diferencia entre trabajos sostenidos prximos o de lectura.
los dos mtodos es pequea. Para una distancia de trabajo de 40 cm,
este clculo prctico indica que debe
Segn la tabla de la amplitud de la considerarse una adicin para bifocal o
acomodacin de Donders que se relaciona gafas de lectura cuando la amplitud de un
con la edad (publicada por Borish [1970] , paciente sea menor de 5 D. Por ejemplo,
la amplitud que se determina con la prueba un paciente con una amplitud de
de acercamiento disminuye desde 14 D a acomodacin de 3,5 D (la esperada a los
la edad de 10 aos hasta 2,5 D a la edad 45 aos) debe utilizar slo una amplitud de
de 50 aos, y a cero a la edad de 75 aos. 1,75 D para trabajo prximo sostenido. Si
Sin embargosostenida de visin borrosa a dicho trabajo tiene que hacerse a una
una distancia de 33 cm. (equivalente a 3 distancia de 40 cm. se precisar una
D) mientras se encuentra utilizando lentes adicin de 0,75 D. Aunque se dispone de
de otros mtodos para determinar la adicin
2 D adems de su correccin subjetiva, de bifocal, esta regla emprica simple es
que le permite tener la mejor agudeza til en prsbitas incipientes.
visual, la amplitud es de 3 D - 2 D, esto es,
de 1 D. En el sistema de anlisis del OEP, el
resultado esperado para la amplitud de la
Sin embargo Ong, Hamasaki y Marg acomodacin determinada por lentes
(1956) observaron que buena parte de lo negativas es de 5 D. Si la amplitud es

128 Clnica de Refractometra


menor de 5 D, se considera que el
paciente es prsbita. Acomodacin relativa positiva

Acomodacin relativa Esta prueba se realiza exactamente de la


misma manera que la de la acomodacin
La acomodacin relativa positiva y relativa negativa, con la excepcin de que
negativa (lentes negativas y lentes se emplean lentes negativas en lugar de
positivas hasta visin borrosa) se mide lentes positivas.
binocularmente a 40 cm. empleando como
estmulo las letras de agudeza 20/20 del Mtodo del OEP
optotipo reducido de Snellen. El punto de
partida para ambas pruebas, en un Al utilizar el mtodo del OEP, se pide al
paciente que no es prsbita, es el dato del paciente que indique cundo se ven
subjetivo con el que se obtiene la mejor totalmente borrosas las letras de agudeza
agudeza visual. Para el prsbita, el punto 20/20 (esto es, cundo estn tan borrosas
de partida debe ser la adicin de ensayo que el paciente no puede leer ninguna de
que se determina con el examen del ellas). Esto se aplica tanto a la
cilindro cruzado binocular u otros medios. acomodacin relativa negativa como a la
Al igual que en el examen de la amplitud positiva. Con el mtodo del OEP, la prueba
de la acomodacin, la iluminacin no debe de la acomodacin relativa positiva se
ser excesiva para evitar que el resultado realiza antes que la prueba de la
obtenido sea errneamente elevado acomodacin relativa negativa.
debido a la profundidad aumentada de
foco. Dado que la acomodacin relativa Interpretacin
negativa (lentes positivas hasta la visin
borrosa) es una prueba de relajacin, Dado que se estimulan 2,5 D de
mientras que la acomodacin relativa acomodacin a una distancia de examen
positiva (lentes negativas hasta la visin de 40 cm, la cantidad mxima de
borrosa) es una prueba de estimulacin, acomodacin que podra esperarse que se
en el anlisis grfico primero se determina relaje a 40 cm sera de 2,5 D. Por lo tanto,
el examen con lentes positivas hasta la no debe esperarse que el examen de la
visin borrosa. acomodacin relativa negativa (lentes
positivas hasta visin borrosa) sea mayor
Acomodacin relativa negativa de 2,5 D. Si lo fuera, el examinador
A medida que se adicionan debera sospechar que la acomodacin
binocularmente lentes positivas en pasos puede no haber sido relajada totalmente
de 0,25 D, se pide al paciente que indique en el examen de la refraccin subjetiva y
cundo las letras de agudeza 20/20 debera repetir el punto final del subjetivo
empiezan a verse borrosas (la primera binocular.
sensacin sostenida de visin borrosa). Cuando se adicionen lentes positivas en
Cuando se alcance este punto, se observa pasos de 0,25 D7 cada cuarto de dioptra
el resultado y se anota como la cantidad reducir el estmulo de la acomodacin.
de potencia positiva adicionada a las Cuando se relaje la acomodacin, es de
lentes del subjetivo con las que se obtiene esperar que los ejes visuales diverjan con
la mejor agudeza visual, al resultado respecto al punto de fijacin a 40 cm y que
obtenido con cilindro cruzado binocular u a esto d lugar a diplopa. Sin embargo, la
otro punto de partida. Una forma diplopa se evita mediante el empleo de la
recomendada de hacerlo es contar vergencia fusional positiva. Siempre y
simplemente los giros escalonados del cuando se disponga de vergencia fusional
forptero al adicionar la potencia positiva positiva, el paciente puede relajar la
(es decir, ocho giros equivalen a 2 D, etc.).

Clnica de Refractometra 129


acomodacin y la convergencia disponible menos de la cantidad normal de
acomodativa pero, cuando se alcance el acomodacin (2,5 D) para la relajacin a
lmite de la vergencia fusional positiva, no 40 cm.
se relaja ms acomodacin y se
experimenta la visin borrosa. Por lo tanto, El factor limitante para el valor esperado
se considera que la prueba de lentes de la acomodacin relativa positiva (lentes
positivas hasta la visin borrosa es un negativas hasta la visin borrosa) es la
examen del lmite de la vergencia fusional amplitud de la acomodacin. Si un
positiva. paciente tiene una amplitud de
acomodacin de solamente 1,5 D,
Similarmente, a medida que se adicionan esperaramos que la prueba con lentes
lentes negativas en pasos de 0,25 D, se negativas hasta la visin borrosa no fuera
aumenta el estmulo de la acomodacin. mayor de -1,5 D. Para una persona joven
Cuando se aumenta la acomodacin, es con una elevada amplitud de
de esperar que los ejes visuales converjan acomodacin, el valor del examen con
en relacin con el punto de fijacin a 40 lentes negativas hasta la visin borrosa
cm y que esto produzca diplopa. La tendera a estar limitado por el rango de
diplopa se evita utilizando la vergencia vergencia fusional negativa del paciente. A
fusional negativa, de forma que la prueba su vez, ste depende en gran medida de
de lentes negativas hasta la visin borrosa la razn AC/A. En general, cuanto mayor
es un examen del lmite de la vergencia sea la razn AC/A, ms bajo ser el valor
fusional negativa. del examen con lentes negativas hasta la
visin borrosa.
Resultados esperados
Rango de la acomodacin
Los resultados esperados de las pruebas
La prueba del rango de la acomodacin
de acomodacin relativa negativa y
se realiza solamente si el paciente es
positiva dependen de diversos factores,
prsbita. sta es la ltima prueba que se
entre los que se incluyen la amplitud de
realiza en el examen de la visin binocular;
acomodacin del paciente y los rangos de
es efectuada despus de los exmenes
la vergencia fusional positiva y negativa.
con lentes positivas y lentes negativas
hasta conseguir la visin borrosa, y se
En cuanto a la acomodacin relativa realiza mientras el paciente est utilizando
negativa (lentes positivas hasta la visin la correccin de cerca de ensayo. Se pide
borrosa), la mayora de los pacientes al paciente que (empleando ambos ojos)
tienen un rango suficiente de vergencia mire la fila de letras de agudeza 20/20
fusional positiva para hacer posible la sobre el optotipo del punto prximo situado
relajacin de buena parte de la a una distancia de 40 cm y que indique
acomodacin en juego (si no toda), con el cundo las letras de 20/20 se ven
resultado de que el valor esperado para borrosas, a medida que se le acerca el
este examen es aproximadamente de 2 a optotipo a la cara a lo largo de la varilla de
2,50 D. Un valor menor de 2 D indicara lectura.
que: a) el rango de la vergencia fusional
positiva del paciente est gravemente El examinador realiza un clculo mental de
limitado, de modo que tambin sera de la posicin en que se produjo la visin
esperar que el examen con prismas de borrosa, en centmetros o pulgadas, y
base externa hasta la visin borrosa fuera luego desplaza el optotipo hacia atrs
menor del valor medio, o b) el paciente hasta la posicin de 40 cm. Despus se
estuvo aceptando excesivo positivo en el pide al paciente que mire las letras de
examen subjetivo, de forma que tena agudeza 20/30 (la siguiente lnea hacia

130 Clnica de Refractometra


El PSP:
abajo) y que indique cundo se ven Identificar los adelantos en la
borrosas a medida que el optotipo se aleja aplicacin en la determinacin de la
sobre la varilla de lectura. Nuevamente el visin de precisin.
examinador toma nota mentalmente de la
posicin del optotipo en el momento de
obtenerse la visin borrosa y despus El alumno:
registra el rango (p. ej., 25-55 cm. o 10-22 Relacionar entre las nuevas tcnicas
pulgadas). Despus es posible comunicar de medicin de la visin de precisin y
al paciente que estas lentes le las edades de los pacientes.
proporcionarn visin ntida a distancias
de 25 a 55 cm., al mismo tiempo que se
le muestra dnde estarlos puntos de 25 y 2.2.2. Mtodo de comprobacin de
55 cm. Esto proporciona al paciente la visin cercana
oportunidad de considerar si este rango
contiene o no sus distancias de trabajo o
lectura habitual. Con las lentes del examen subjetivo con
las que se consiguieron la mejor agudeza
Para pacientes que reciben sus primeras visual, se sita a 40 cm el optotipo de
bifocales o la primera prescripcin, es Snellen reducido y se pide al paciente que
aconsejable colocar la correccin de mire las letras de agudeza 20/20. El
lectura en unas gafas de prueba, sentar al optotipo debe ser iluminado con una
paciente delante de una mesa o escritorio bombilla incandescente de 40 vatios. Una
y permitirle que experimenten ele rango iluminacin excesiva aumentara
disponible con la correccin. En pacientes
que ya emplean bifocales, pueden considerablemente la profundidad de foco
colocarse lentes de prueba de la potencia en algunos pacientes y, por lo tanto, dara
adecuada sobre las bifocales que utilizan lugar a una amplitud de la acomodacin
actualmente. falsamente elevada. El examinador debe
asegurarse tambin, al desplazar hacia los
ojos del paciente el optotipo, de que el
nivel de iluminacin permanece
relativamente constante. En algunos casos
esto implica desplazar la lmpara cuando
Investigacin documental se acerca el optotipo a los ojos del
paciente. La prueba se realiza primero
Competencia cientfico- monocularmente y despus
terica binocularmente.
Competencia analtica
A medida que el examinador desplaza
lentamente el optotipo hacia los ojos del
Identificar los adelantos para la paciente, se pide a ste que indique
determinacin de la de la enfermedad cundo las letras de agudeza 20/20
visual. empiezan a verse y permanecen borrosas.
ste es el criterio de la primera sensacin
Relacionar la presencia de enfermedades sostenida de visin borrosa. Cuando el
oculares con las enfermedades crnicas paciente indica que tiene una sensacin
degenerativas. sostenida de visin borrosa, se observa el
valor de la amplitud de la acomodacin,

Clnica de Refractometra 131


de 33 cm (equivalente a 3 D) mientras se
que aparece sobre la varilla de lectura, y encuentra utilizando lentes de 2 D adems
se anota. de su correccin subjetiva, que le permite
tener la mejor agudeza visual, la amplitud
La mayora de los pacientes menores de es de 3 D - 2 D, esto es, de 1 D.
40 aos de edad no tendrn dificultad para
leer las letras de agudeza 20/20 a 40 cm Investigacin documental
(lo cual, por supuesto, representa 2,5 D de Competencia analtica
acomodacin). Si un paciente es prsbita Competencia para la
incipiente e indica que las letras estn sustentabilidad
borrosas a 40 cm, a veces las letras se
vern ntidas si se aleja el optotipo.

Entonces, el examinador acerca el Explicar la relacin de la presencia de


optotipoa los ojos del paciente hasta que enfermedades visuales por un mal control
se obtenga la primera sensacin sostenida visual.
de visin borrosa. Si al desplazar el
optotipo a una distancia mayor de 40 cm Identificar el uso de las cartillas en el
las letras no se aclaran, entonces se control de la salud visual.
volver a situar el optotipo a 40 cm y se
sumarn lentes positivas binocularmente El PSP:
hasta que las letras de agudeza 20/20 se Enunciar sobre la relacin de un
vean ntidas. buena comprobacin de la visin de
A continuacin se desplaza el optotipo cerca y la mala interpretacin.
hacia los ojos del paciente hasta que se
obtenga la primera sensacin sostenida de El alumno:
visin borrosa Si al desplazar el optotipo a Comentar la importancia del control de
una distancia mayor de 40 cm. las letras las visitas peridicas.
no se aclaran, entonces se volver a situar
el optotipo a 40 cm. y se sumarn lentes
positivas binocularmente hasta que las
letras de agudeza 20/20 se vean ntidas. A
continuacin se desplaza el optotipo hacia
los ojos del paciente hasta que se obtenga
la primera sensacin sostenida de visin
borrosa.
La potencia de la lente positiva (por
encima del dato subjetivo con el que se
consigue la mejor agudeza visual) debe
entonces sustraerse de la amplitud
indicada sobre la varilla de lectura para
determinar la amplitud de acomodacin
real del paciente. Por ejemplo, si el
paciente manifiesta la primera sensacin
sostenida de visin borrosa a una distancia

132 Clnica de Refractometra


PREGUNTAS

1. Cul es la clave fundamental para lograr un examen optomtrico con xito?

2. Cmo se debe prescribir una correccin ptica?

3. Qu prueba nos permite describir a un paciente introvertido?

4. Qu estado psicolgico influye en el resultado de la refraccin?

5. Cules son las tres condiciones para obtener una buena Historia Clnica.?

6. Cmo se clasifica un interrogatorio?

7. Cules son los principales sntomas que refieren los pacientes al acudir con el optometrista?

8. Qu es la retinoscopa?

9. Cules son los tipos de retinoscopa existentes?

10.Cul es la distancia a la que debe realizar la retinoscopa?

11.Cules son las ametropias habituales que causan ms problemas para la visin lejana?

12.Qu nombre recibe el reflejo pupilar en la hipermetropa?

13. Cul es la direccin de los reflejos pupilares en la miopa?

14.Qu es conveniente ajustar antes de realizar la retinoscopa?

15.Qu se puede utilizar para controlar la acomodacin?

16.Qu colores se utilizan en la prueba bicromtica?

17.Cul es el objetivo de la retinoscopa dinmica?

18.Qu es el punto neutro bajo?

19.cmo se conoce al punto neutro alto?

20.Qu representa el punto neutro alto?

21.Cul es objetivo de la retinoscopa?

Clnica de Refractometra 133


22.Cul es el fin de realizar una refraccin subjetiva?

23.Qu optotipos son los ms tiles para la refraccin subjetiva?

24.Qu es la agudeza visual?

25.Qu es la visin?

26.Qu es agudeza visual?

134 Clnica de Refractometra


RESPUESTAS
1. Identificar los problemas principales y secundarios del paciente y sus expectativas.

2. De modo que se ajuste a la necesidad visual del apaciente, teniendo en cuenta su profesin y actividad
recreativa.

3. La prueba de la Copa de Rubin

4. La ansiedad.

5. Conocer la informacin dada por el paciente y valorar sus significados correctamente, Interrogar
correctamente al paciente y Controlar la situacin.

6. Abierto y cerrado.

7. Visin borrosa a cierta distancia, Molestias en o alrededor de los ojos y dolor de cabeza.

8. Es una tcnica objetiva para la investigacin diagnostica y valoracin de los efectos de refraccin oculares.

9. Esttica y Dinmica.

10. A 66 cm.

11. La miopa y el astigmatismo mitico.

12. Movimiento directo.

13. En sentido inverso.

14. El foroptor o el armazn de pruebas.

15. Lentes de miopizacion y la ciclopejia.

16. Rojo y verde.

17. Efectuar una valoracin objetiva del estado ptico del ojo enfocado al punto prximo.

18. Es la cantidad de potencia esfrica necesaria por encima y mas all de la correccin de lejos para producir la
neutralizacin del reflejo por primera vez.

19. Punto neutro dinmico.

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20.La potencia positiva que puede aadirse al punto neutro bajo ates de que aparezca un movimiento inverso.

21.En medir la potencia del sistema ptico necesario para colocar la imagen de los objetos lejanos sobre la retina.

22.Para determinar la correccin ptica ms adecuada y para comprobar que la funcin visual es normal

23.Los optotipos de lejos

24.Es la propiedad de resolver puntos separados y reconocer formas

25.Es la funcin que se realiza sin ningn tipo de correccin.

26.Es la propiedad de resolver puntos separados y reconocer formas

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RESUMEN
Este curso-modulo especfico tiene la finalidad de egresar recursos aptos para satisfacer
las demandas en optometra y as aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes
requeridos para el desempeo de competencias para su insercin en el campo laboral del
primer nivel de atencin, utilizando la educacin con la metodologa adecuada y actualizada
como un medio para adquirir conocimientos que influyan en el cambio, transformacin y
adquisicin de conductas que ayuden al paciente con problemas de refraccin a
conservarse o a adquirir un mejor estado de salud y bienestar.

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BIBLIOGRAFA

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Keith, Edwards. et. al. Optometra. . Masson-Salvat 4 Impresin, Barcelona , Espaa. 2000.
Milla Quirz, Alberto. Et al. Procedimientos Clnicos de Optometra. Lithoimpresora Portales Mxico. 2000.
www.20/20al.com
www.franjapublicaciones

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