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PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS

Puncin lumbar
y medicin de la presin
del lquido cefalorraqudeo
ALFONSO VERDa Y MARA ROSARIO CAZORLAb
aSeccin de Neurologa Peditrica. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa. bUnidad de Neuropediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

averdu@sescam.jccm.es

La puncin lumbar (PL) consiste en la introduccin Tabla 1. Valores normales de parmetros comunes
de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco del lquido cefalorraqudeo
dural lumbar. Permite obtener lquido cefalorraqu-
deo (LCR) con fines diagnsticos o la administra- Neonatos Nios (> 1 mes)
cin de frmacos con fines teraputicos. La intro- Presin (cm H2O) < 10 < 18
duccin de medios de contraste diagnsticos en el Clulas (linfocitos/mm3) 5-35 <5
espacio subaracnoideo ha cado en desuso con la Hemates/mm3 20-50 0
disponibilidad de tcnicas de imagen, como la reso-
Protenas (mg/dl) < 170 15-40
nancia magntica (RM). Los valores normales de
Glucosa* (mg/dl) 40-80 40-80
los parmetros ms comunes del LCR se reflejan en
la tabla 1. *50-70% de la glucemia determinada simultneamente.

Puntos clave
INDICACIONES
La puncin lumbar es la insercin de una aguja en
Indicaciones diagnsticas
el espacio subaracnoideo lumbar. Meningitis infecciosa. Es necesaria la realizacin de una PL ur-
gente para descartar la existencia de una meningitis infecciosa1.
El propsito de la puncin lumbar puede incluir la En nios mayores suele haber fiebre, cefalea, irritabilidad, rigidez
obtencin de lquido cefalorraqudeo para anlisis de nuca y signos menngeos positivos (Kernig y/o Brudzinski).
diagnsticos, la medicin de la presin del lquido o la
instilacin de frmacos teraputicos o anestsicos en
Los neonatos y lactantes presentan vmitos, fiebre, decaimiento,
una amplia variedad de procesos clnicos. rechazo de las tomas, irritabilidad, convulsiones y abombamiento
fontanelar, en ausencia de rigidez de nuca y signos menngeos2.
Si bien la tcnica de la puncin lumbar no es
complicada, la clave para el xito radica en la Las recomendaciones generales de actuacin1 son las siguientes:
adecuada posicin e inmovilizacin del nio, junto con
la identificacin anatmica precisa del sitio de la
puncin. - La deteccin precoz de una infeccin menngea requiere una
PL incluso con signos o sntomas clnicos limitados.
La indicacin bsica de puncin lumbar en - El retraso en la realizacin de la PL es aceptable si hay insu-
pediatra es el diagnstico de una infeccin ficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica, signos neu-
menngea.
rolgicos focales, alteraciones de la reactividad pupilar o sospe-
La contraindicacin ms importante y absoluta cha de hipertensin intracraneal3.
para la realizacin de la puncin lumbar es la - En situaciones agudas y sntomas sugestivos de meningitis es
presencia de signos y/o sntomas clnicos de crucial seleccionar aquellos pocos casos en los que no est indi-
hipertensin intracraneal. cada de forma inmediata una PL diagnstica. El fallo para lo-
Aunque se trata habitualmente de un
calizar un estmulo doloroso en la cabeza, las crisis tnicas o el
procedimiento benigno, los riesgos potenciales de deterioro rpido del grado de conciencia pueden ser ndices de
la puncin lumbar hacen obligatorio el conocimiento hipertensin intracraneal y de herniacin inminente4. En estas
adecuado de las indicaciones, contraindicaciones y situaciones no se debe realizar la PL sin realizar antes una to-
realizacin tcnica. mografa computarizada (TC) cerebral5 (tabla 2).
- En situaciones subagudas (historia de 2-4 semanas), con clni-
ca de cefaleas, vmitos, prdida de peso o fiebre los diagnsticos

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A. Verd y M.R. Cazorla

diferenciales incluyen meningitis bacteriana, tuberculosa, absce- Esclerosis mltiple. Se produce una sntesis de IgG intratecal
so cerebral y tumor de fosa posterior. Los signos de peligro de (bandas oligoclonales) y puede haber concentraciones elevadas
herniacin cerebral en estas circunstancias son: macrocefalia, so- de protena bsica de mielina.
nido a olla cascada en la percusin craneal, edema papilar, tor-
tcolis o rigidez de cuello con ansiedad o irritabilidad a la movi- Procesos neoplsicos. La presencia de clulas tumorales en el LCR
lizacin. En estos casos se realizar previamente TC o RM, que permite planificar el tratamiento en algunos tumores del sistema
permitirn realizar el diagnstico. La ausencia de signos de ede- nervioso central (SNC). Es obligada la realizacin previa de
ma cerebral autorizar la realizacin de la PL (tabla 2). prueba de imagen. En leucemias y linfomas, la presencia de c-
- La repeticin de la PL en casos de meningitis slo es precisa lulas tumorales en el LCR marcar la estrategia teraputica.
si no hay mejora clnica en 72 h con el tratamiento adecuado
con antibiticos. Encefalopatas metablicas. Valores anormales de algunos meta-
bolitos en el LCR son caractersticos de diversos errores inna-
Encefalitis viral aguda. Cursa con alteracin de la conciencia, tos metablicos con repercusin neurolgica.
convulsiones, fiebre y signos de focalidad neurolgica1,2,4. Si se
sospecha es preferible realizar primero una prueba de imagen Encefalopatas degenerativas por virus lentos. Presencia de anti-
(TC, RM) para descartar absceso cerebral y valorar signos ra- cuerpos antivirales especficos en raras encefalopatas por virus
diolgicos que contraindiquen su realizacin (tabla 2). lentos de la infancia (panencefalitis esclerosante subaguda por
virus del sarampin y panencefalitis progresiva por virus de la ru-
Otras infecciones. Puede haber meningismo en ausencia de me- bola).
ningitis en casos de faringoamigdalitis, absceso retrofarngeo y
neumona2,4. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Control de los valores iniciales de VIH-ARN en el LCR (car-
Convulsiones febriles. Son frecuentes y benignas, pero en ocasio- ga viral) y de la respuesta al tratamiento antirretroviral.
nes son el primer sntoma de meningitis (o encefalitis), sobre to-
do en nios menores de 2 aos. La probabilidad de meningitis Pseudotumor cerebri. Diagnstico basado en la clnica de hi-
es mayor si hay convulsiones focales o hallazgos neurolgicos pertensin intracraneal, junto con edema de papila, ausencia de
anormales2,6. En nios menores de 12 meses los signos tpicos masa intracraneal (por imagen) y confirmacin por PL de una
de meningitis pueden estar ausentes y es recomendable realizar presin aumentada del LCR4,5.
una PL. Entre los 12 y 24 meses la PL est indicada si hay al-
gn dato clnico adicional sugestivo de meningitis. A partir de Indicaciones teraputicas
los 2 aos los signos clnicos de infeccin menngea suelen estar Hipertensin intracraneal por pseudotumor cerebral e hidrocefa-
presentes, de tal forma que en su ausencia no es precisa la reali- lia posthemorrgica neonatal. El drenaje del LCR con PL repe-
zacin de una PL. En todo caso, siempre es recomendable el se- tidas permite controlar la presin intracraneal en muchos nios
guimiento clnico en las horas siguientes para valorar la aparicin con pseudotumor cerebri hasta la resolucin del sndrome4,5,7. Su
de signos clnicos especficos o deterioro neurolgico6. utilizacin en neonatos con hidrocefalia posthemorrgica es
ms contrtovertida8, aunque se puede evitar (o retrasar) la colo-
Hemorragia subaracnoidea.Es rara en los nios y es preferible su diag- cacin de derivacin de LCR en algunos nios.
nstico por TC, ya que la PL puede resultar normal4. En el neonato
es ms frecuente y puede confirmarse por la xantocroma del LCR. Enfermedades neoplsicas. Administracin de frmacos antineo-
plsicos (profilaxis menngea) en procesos oncolgicos que tien-
Sndrome de Guillain-Barr y otras polineuropatas inflamatorias den a producir siembra menngea, como leucemias y linfomas.
agudas. Existe hiperproteinorraquia con celularidad normal1,4
(disociacin albmino-citolgica). Infecciones graves o refractarias. Estas infecciones, especialmente
las fngicas, pueden precisar de la administracin por PL de an-
timicrobianos que atraviesan mal la barrera hematoenceflica.
Tabla 2. Hallazgos en la tomografa computarizada que se
asocian a riesgo alto de herniacin* Medicaciones analgsicas (opiceos) o relajantes musculares (baclo-
fn). Pueden administrarse mediante PL. No se trata de una
Desplazamiento de estructuras de la lnea media tcnica rutinaria y requieren entrenamiento especfico. Median-
te PL y agujas especiales se insertan cnulas intradurales que
Obliteracin/distorsin del IV ventrculo
permiten la infusin de la medicacin mediante una bomba.
Obliteracin o colapso de los ventrculos laterales
Obliteracin cisternal
Cisterna supraquiasmtica CONTRAINDICACIONES
Cisterna basilar
Cisterna cerebelosa superior - Nunca se debe realizar si hay sospecha clnica de hipertensin
Cisterna cuadrigeminal intracraneal (la ausencia de edema de papila no excluye la hi-
Proceso expansivo a cualquier nivel pertensin intracraneal)1,4,5,9. Si hay una lesin ocupante de es-
pacio, especialmente en la fosa posterior, la extraccin de LCR
*La presencia de al menos un hallazgo contraindica la puncin lumbar. crea un gradiente de presin que puede originar una herniacin

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(tentorial o amigdalar)4,5. Obviamente, la realizacin de una - Desinfectante cutneo (povidona yodada al 10%).
TC craneal urgente ser la exploracin de eleccin ante signos - Agujas de puncin lumbar con mandril, calibre 22G, de lon-
clnicos sugestivos de hipertensin intracraneal. En los casos en gitud distinta segn el tamao del nio.
los que existan sntomas leves de hipertensin intracraneal, con - Tubos estriles para recogida del LCR (mnimo 2, aconsejable 3).
clara sospecha de infeccin menngea y haya imposibilidad de - Anestsico local para infiltrar (lidocana al 1%, sin epinefrina)
realizar TC de forma urgente, puede realizarse una PL con agu- o crema anestsica tpica (EMLA).
ja muy fina, posicin en decbito lateral en Trendelemburg y - Para medir la presin del LCR es necesario un manmetro de
extraccin de mnima cantidad de LCR (1 ml)10. Por ltimo, es columna y, de forma opcional, una llave de 3 pasos.
muy conveniente realizar examen del fondo de ojo siempre que
sea posible previo a la PL. Si existen signos de edema papilar se Procedimiento
deber realizar TC craneal, cuyo resultado aconsejar o desa- - Si no hay una urgencia inmediata para la realizacin de la PL,
consejar la realizacin de la PL. se puede aplicar, 40-60 minutos antes, crema anestsica EMLA
- La PL est contraindicada en caso de sospecha de neoplasia en la lnea media lumbar de L1 a S1 y cubrir con un apsito im-
intrarraqudea o edema medular (bloqueo subaracnoideo espi- permeable10,11. La premedicacin con analgsicos en caso de
nal)5. Puede favorecer una ulterior compresin medular y ante malestar o irritabilidad puede mejorar la colaboracin del nio.
sta no hay tratamientos mdicos efectivos. Es preferible reali- - La colocacin correcta del nio es esencial12. En general, y a par-
zar RM previa o contar con apoyo neuroquirrgico por si se tir de los 2 aos, es preferible el decbito lateral, con el plano de los
precisa una descompresin medular de urgencia. hombros y la pelvis perpendicular a la camilla (evitar rotacin de la
- Coagulopata grave, clnica o analtica. Como norma general, columna vertebral), la mxima flexin tolerable de caderas, rodillas
si el recuento plaquetario es inferior a 40.000 o el tiempo de y tronco y una flexin moderada de cuello9 (fig. 1A). La hiperfle-
protrombina inferior al 50% del control10. xin excesiva puede conllevar a un compromiso respiratorio10. En
- Infeccin local en el rea de puncin. los lactantes y neonatos puede producirse una hipoxia significativa
- Lesin espinal. Las lesiones traumticas de la columna verte- durante la PL; en ellos, la realizacin de la PL en posicin sentada
bral o la mdula espinal contraindican la PL al requerir la mo- es la que produce el menor compromiso respiratorio1.
vilizacin del paciente10. Por otro lado, la existencia de signos - Asepsia. Cubrir la zona con paos estriles, sobre todo entre la
externos asociados a disrafia oculta (seno drmico, hemangio- camilla y el nio y encima de ste. Limpieza amplia de la zona
ma, lipoma subcutneo) en las zonas lumbar o sacra tambin lumbar con povidona yodada al 10%, hasta ambas crestas ilacas,
contraindican la PL, ya que puede existir una malformacin en crculos excntricos y al menos dos veces.
medular subyacente o algn tumor congnito (lipoma, quiste - Localizacin del sitio de puncin. Con los guantes estriles
dermoide) que puede ser incidido por la aguja de puncin5. puestos se localizan las espinas ilacas posterosuperiores; la lnea
imaginaria que une ambas espinas, perpendicular al eje longitu-
dinal del nio, pasa por el espacio intervertebral L4/L5 (figs.
CONSENTIMIENTO INFORMADO 1A y 1B)9,12. ste es el lugar usado habitualmente, pero dado
que la mdula espinal finaliza entre L1 y L2, los espacios L3/L4
Se debe informar del procedimiento a los padres o tutores lega- y L5/S1 pueden utilizarse de forma segura.
les y solicitar su consentimiento oral. Es necesario explicar: a) la - Analgesia. Infiltracin con lidocana al 1% o pomda anest-
indicacin mdica de la prueba por la sospecha clnica; b) las sica de EMLA. Infiltracin con lidocana de la piel, tejido sub-
complicaciones ms habituales y su carcter benigno y transito- cutneo y ligamento interespinoso, aspirando frecuentemente
rio, as como dejar bien clara la relacin riego-beneficio de reali- para evitar introducir el anestsico en un vaso o penetrar en el
zar o no la PL; c) que la posibilidad de una complicacin grave espacio subaracnoideo. Es recomendable en nios mayores
se ha excluido de forma segura, bien por la realizacin previa de (mayor dureza de los tejidos) y, sobre todo, si se van a realizar
tcnicas de neuroimagen, bien por la ausencia de signos y/o sn- procedimientos prolongados en el caso de administracin de
tomas de hipertensin intracraneal. Es conveniente dejar cons- frmacos o drenaje de LCR con mediciones repetidas de pre-
tancia por escrito del consentimiento informado en la historia sin del LCR en casos de pseudotumor cerebral. En este lti-
clnica, aunque es muy recomendable la elaboracin de una hoja ma situacin, conviene minimizar las molestias con objeto de
especfica de consentimiento informado sobre la tcnica que re- que pueda relajarse el nio y no artefactar la medicin de la pre-
coja los puntos mencionados y donde figuren los nombres y la sin (maniobras de Valsalva, postura excesivamente flexionada).
firma del facultativo y del familiar que da el consentimiento. - Introducir la aguja con mandril, con el bisel hacia arriba en el
Si la edad y el estado clnico del nio lo aconsejan, es convenien- espacio intervertebral y con una leve angulacin (aproximada-
te informarle, en trminos comprensibles, sobre los pasos a reali- mente de 10) en direccin ceflica, para que discurra paralela a
zar durante la tcnica y los motivos por los que se va a realizar. las apfisis espinosas. Avanzar lentamente en direccin al om-
bligo. Se apreciar cierta resistencia al atravesar el ligamento
amarillo y la duramadre y una disminucin de resistencia al pe-
TCNICA netrar en el espacio subaracnoideo (fig. 2A). La profundidad de
introduccin de la aguja depende de la superficie corporal13 y
Material recomendado puede ser estimada con la siguiente frmula:
- Guantes estriles. Penetracin de la aguja (cm) = 0,77 + (2,56 superficie corpo-
- Paos estriles. ral en m2)
- Gasas estriles. - Medicin de la presin del LCR (en caso de no proceder, pa-
Mascarilla. sar al punto siguiente). Est indicada: a) para confirmar el diag-

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A mediante la llave de 3 pasos o el mandril y se obtendr la can-


tidad mnima necesaria.
- Retirar el mandril y recoger el LCR (en su caso, a travs de
una de las luces de la llave de 3 pasos). Se recogen 3 tubos est-
riles, con aproximadamente 10 gotas por tubo, para la mayora
de las determinaciones rutinarias (fig. 2D). El nmero de tubos
L4 L5 y la cantidad de LCR a recoger puede variar segn el proceso
patolgico. La hemorragia subaracnoidea y la puncin acciden-
tal de un vaso sanguneo pueden producir un lquido sanguino-
lento. Para distinguirlas se recoger el LCR en 3 tubos sucesi-
vos: si todos estn teidos uniformemente se tratar de
hemorragia subaracnoidea y si se aclara en el tercer tubo se tra-
B tar de puncin traumtica9. En la prctica puede haber dudas;
en este caso, la presencia de xantocroma tras la centrifugacin
orientara hacia una hemorragia subaracnoidea.
- Tras obtener el LCR, introducir el mandril y retirar la agu-
ja. Colocar apsito estril y compresivo; se puede retirar a las
24 horas.
- Reposo en decbito durante las 2 o 3 horas siguientes, para
evitar la cefalea pospuncin (utilidad discutida)10. No obstante,
parece aconsejable el reposo y evitar esfuerzos fsicos durante las
48 horas siguientes a la puncin.
- Se debe determinar la glucemia simultnea (obligatorio si se
sospecha meningitis).

Problemas tcnicos
No progresin de la aguja. Se produce porque choca contra el
Figura 1. Posicin del paciente y localizacin del sitio de puncin. hueso. Retirar la aguja y reinsertar con una angulacin leve-
A) Localizacin terica del espacio interespinoso L4-L5. mente diferente. Antes de reinsertar la aguja se debe verificar si
B) Localizacin prctica: dedos medios o ndices sobre crestas la posicin del paciente es la adecuada (sin rotacin vertebral,
ilacas y pulgares en la lnea media. flexin suficiente). Observar que el plano a travs del cual debe
discurrir la aguja es el plano sagital medio del paciente, esto es,
paralelo a la camilla si est en posicin de decbito.

nstico de hipertensin intracraneal benigna y como tratamien- Puncin traumtica. Cuando el LCR est teido de sangre. Se
to para normalizar la presin intracraneal mediante la evacua- aconseja sacar levemente la aguja y esperar a que se aclare. Si
cin de LCR. Se medirn la presin de apertura y de cierre tras no es as, introducir de nuevo el mandril, retirar la aguja e in-
la extraccin de LCR; b) en cualquier caso, si las condiciones lo tentar la PL en otro espacio. Si en el nuevo intento sigue sa-
permiten es una buena prctica la medicin de la presin de liendo LCR sanguinolento puede tratarse de nueva PL traum-
apertura del LCR, sobre todo en nios mayores y colaborado- tica (LCR sobrenadante claro) o bien que se trate de
res, ya que proporciona una informacin que puede ser de inte- hemorragia subaracnoidea (LCR sobrenadante xantocrmico).
rs dentro del contexto clnico. El procedimiento es el siguien- Un dilema frecuente surge cuando se obtiene un LCR traum-
te: el paciente estar colocado siempre en decbito lateral, con tico en un nio con sospecha de meningitis14. En este caso, se
piernas, caderas y cuello flexionados, pero relajado y sin realizar trata de determinar si la proporcin de leucocitos observados en
maniobras de Valsalva, que elevaran la presin intrarraqudea. el LCR (LO) en relacin con los leucocitos predecibles (LP) por
Tras penetrar en el espacio subaracnoideo y retirar el mandril, el mero sangrado, es lo suficientemente diferente como para
se conectar un manmetro, directamente o a travs de una lla- considerar que existe pleocitosis verdadera. El nmero de LP por
ve de 3 pasos, a la aguja de puncin permitiendo que el LCR contaminacin sangunea puede calcularse mediante la frmula:
suba a travs de la luz del manmetro de tipo columna de agua LP = hemates en LCR (leucocitos en sangre/hemates
(figs. 2B y 2C). Si no se dispone de los manmetros especficos en sangre)
para medicin de la presin de LCR, puede utilizarse cualquier Si la LO/LP 0,01, es altamente probable que no exista pleo-
otro dispositivo similar, como un sistema de goteo (nios ma- citosis autntica, sino que la presencia de leucocitos en LCR se
yores) o una alargadera fina de las utilizadas para la monitori- deba a contaminacin sangunea. No obstante, se deben tener
zacin de la presin intraarterial10 (lactantes). El LCR ascen- en cuenta los datos clnicos y el resto de datos analticos antes
der por la columna de agua hasta pararse (con oscilaciones de optar por no tratar a un nio con PL traumtica.
segn los movimientos respiratorios). Leer la altura de la co-
lumna de LCR en cm; el 0 se situar en la lnea de las apfi- No sale LCR. Si la posicin es correcta y no sale LCR, rotar la
sis espinosas. Excepto en el caso de un nio con pseudotumor aguja para liberarla de alguna raz que la obstruya o bien sacar-
cerebral, no es conveniente que el lquido de la columna supe- la ligeramente. Si sigue sin salir LCR, intentar la PL en otro es-
re los 30 cm H2O. En esta situacin se cerrar la salida del LCR pacio.

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A B

C D

Figura 2. Pasos de la tcnica. A) Insercin de la aguja con mandril en el espacio interespinoso. B) Colocacin de llave de 3 pasos.
C) Conexin de manmetro a la llave y medicin de la altura de la columna de LCR (cm H2O). D) Recogida de muestra del LCR.

Complicaciones munes en pocas horas9,10,15. Es posible que la infiltracin de


Cuando la PL se realiza con las debidas precauciones, las com- anestesia local previa a la PL prevenga esta complicacin, al dis-
plicaciones habituales son benignas y transitorias. minuir la contractura muscular secundaria a los estmulos dolo-
rosos.
Cefalea. Es la complicacin ms frecuente1,9,10,15-17 (20-40%).
Hay evidencias de que el uso de agujas de calibre 22G o menor, Dolor radicular. Pueden inducirse dolores radiculares durante la
especialmente si son atraumticas, se asocia a una menor inci- introduccin de la aguja, al incidir accidentalmente en alguna
dencia de esta complicacin16,17. Suele haber mareo, vmitos, raz. Se debe sacar levemente la aguja, previa introduccin del
sncope con la incorporacin y, raramente, vrtigo, tinnitus y di- fiador y reposicionndola levemente tras un giro de 90. El do-
plopia (sndrome pospuncin). Su duracin se establece entre lor puede persistir durante algunas horas tras la PL, pero se re-
pocas horas y 2 semanas. Se cree que se debe a pequeas fugas suelve espontneamente o con analgsicos habituales y repo-
de LCR a travs del orificio de puncin, con la consiguiente hi- so9,15.
potensin intracraneal16. El tratamiento consiste en el reposo
en decbito y en evitar esfuerzos fsicos; se trata con analgsicos Infeccin (empiema epidural, meningitis secundaria). Son excep-
e hidratacin abundante. Ante la posibilidad excepcional de que cionales1,19. El mayor riesgo se produce cuando se realizan PL
persista durante semanas, la inyeccin de sangre autloga en el repetidas en nios graves y, obviamente, si las medidas de asep-
espacio epidural y a travs del mismo sitio de la PL ha demos- sia son deficientes.
trado ser eficaz para obliterar la fuga de LCR16,18.
Tumor epidermoide intraespinal. Se han descrito epidermoides
Dolor lumbar. Es casi tan frecuente como la cefalea, es de carc- intrarraqudeos desde 1 a 10 aos tras PL efectuadas casi siem-
ter leve y se resuelve de forma espontnea o con analgsicos co- pre en neonatos20. Se deben a la introduccin (y posterior pro-

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