do celular subcutneoernpiezaa formarse al cuarto

rgatto cutneo
mes, y ya estconstituidoentre el octavo y el no-
veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Los
Generalidades La piel es un rgano que, a pesr
melanocitosderivan de la crestaneural; a la cuar-
de su extensin e importancia por la gran canti-
ta semanaemigran a la piel, a la cual llegan a la
dad de funciones que desempea,y de las muchas
dcima.
investigacionesque se llevan a cabo en la actuali-
dad, todavaes mal comprendido,y muchasveces
Constitucin anatmica Un individuo de peso y
maltratado por la propia persona,por el uso irrefle-
estaturamedios estcubiertode 1.85m2 de piel, la
xivo de cosmticosy productos farmacuticos,o
cual pesa alrededorde 4 kg, tiene un volumen de
por el propio mdico.
4 000 cm3, y mide 2.2 mm de espesor;lo anterior
La piel sanaes bella, suave,tersay alavezre-
equivale a 6Vo del peso corporal. La piel presenta
sistentey protectora contra el ambiente.De colores
en su superciems de 2.5 millones de orificios pi-
variados segn la raza, es importante para el desa-
losebceosy los llamadospliegueslosngicos.Las
rrollo adecuadode la personalidad,particularmente
faneras o anexosde la piel son el pelo corporal, la
en el joven, pero no menos importante para algu-
piel cabelluday las uas.
nos en el desarrollode las relacioneshumanaso de
ciertasprofesionesen que cuentamucho el aspecto
Composicin qumica Agra (707o); minerales
de una parte o de toda la superficie corporal.
como sodio,potasio,calcio, magnesioy cloro; car-
La piel es una cubiertaindispensablepara una
bohidratoscomo glucosa;lpidos, en especialcoles-
adecuadaarmona del organismo. Su falta, como
terol, protenascomo colgenay queratina.
ocurre en algunas enfermedadescongnitas(apla-
sia cuts)o en caso de grandesquemaduras,pone
Datos histolgicos Se distinguen la epidermis,
en peligro la vida; es decir, esta ltima puede ser
dermis e hipodermis(vansela fig. 1-1, y tambin
incompatiblecon una carenciaextensadel revesti-
el esquema1-1).La epidermises un epitelio plano,
miento cutneo.Por otra parte, la piel recubre a los
estratificado, queratinizado, formado (del interior
rganosy tejidos del cuerpo y puede ser el sitio
hacia la superficie)por cinco estratos:
en que se expresanenfermedadesinternas.Muchos
han consideradola piel como el espejo de la salud
e incluso de las emociones,ya que muchasveces I. Basal o germinativo, constituido por una
una enfermedadpsquica puede manifestarseen la hilera de clulas cilndricas basfilas,los querati-
piel o sus anexos;recurdesetan slo el encaneci- nocitos. Aqu se inicia la proliferacin de estos
miento repentino de la reina francesaMara Anto- ltimos, unidos entre s por desmosomas,y a la
membranabasalpor hemidesmosomas.
nieta, antes de subir a la guillotina, ancdofaquiz Cadacinco
algo fantasiosa,pero que permite comprenderla es- a l0 queratinocitosse intercalan clulas dendrticas
uecha relacinentrepsiquey piel. (melanocitosy clulas de Langerhans)y no dendr-
ticas (clulas de Merkel). Los melanocitos apare-
Embriogenia La piel deriva del ectodermo y el cen como clulas claras luego de procesos de
mesodermo.El primero da origen a epidermis, fo- fijacin; se tien con colorantesde plata y se rela-
lculos pilosos, glndulassebceasy sudorparas, cionancon los queratinocitosa travsde dendritas;
uas1'melanocitos,mientrasque el mesodermoori- contienenmelanosomas y en su interiormelanina.
gina tejido conectivo,msculopiloerector,vasosy que transfierena las clulasvecinas.La clula de
clulasde Langerhansy de la dermis.La epidermis Langerhans es una clula presentadorade antge-
y la dermis se forman a partir del primer mes de nos que proviene de la mdula sea y perteneceal
vida intrauterino, y al quinto ya estn desarrolla- sistemade macrfagos-mononucleares; contienegr-
das.Al tercermes se forman las uas y los pelos,y nulos o cuerpos raquetoides (de Langerhans o Bir-
luego las glndulassebceasy sudorparas.El teji- beck). La clula de Merkel forma parte del sistema
 r-^;^l
2 Ca ptu lo 1

Esquema l- l. Estructuraanatmicade piel y anexos

Epidermis
Glndula
suconpara

Dermis

Corpsculo
Hipodermis nenvtoso

VASO

udPd -A-^^-
LUI llEa
-^^^

Capa granulosa

Capaespinosa
(de Malpighi)

Capa basal

Epidermis
 C a p t u l o1 3

Esquema I -2. Zona de la membrana basal,folculo piloso y aparato

ungueal.

Queratinocito
basal Desmoglena

Desmosoma

AgPA
# ffi ICAM-I

Hemidesmosoma

AgLAD Membrna
basal
Laminina\
Eoilisrina I
Epilisrina Lminatcida
Lotagena -__-.+ - )
Lminadensa
tipo lV
.::. Foras C'eanC''e

---- Zona de la sublmina

densa
t-^tA^^^^
LUldSsl - ]
ld -,-, Zona de la membrana basal

Glndulasebcea

Infundbulo

Msculoerector del pelo

Glndulaapocrina

Yafnz
%.piladrmica
Folculo piloso
Lnula
Cutcula
Plieguelateral

Lmina(ua)
Borde distal

Hiponiquio

Aparato ungueal
AEPA : Antgenodel penfigoide
dglj,D : Antgenode la enfermedadlinealpor lgA
AgtA : Antgenode la epidermlisisampollar -
 4 Cap t ulo1

celular endocrino difuso; funciona como mecano- queratolinina (cistatn-A), protena de 195 kd y
receptor y tiene relacin con terminaciones ner- cornifina, se han sealado como precursores de
viosassensitivas. corneocitos diferenciadosterminales, en los cuales
2. Espinoso o de Malpighi, compuestopor va- se expresafilagrina.
rias capasde clulas polidricas unidas entre s por Las queratin4s, que participan en la formacin
puentesintercelulareso desmosomas;al microsco- del pelo y las uas, son una combinacin de quera-
pio electrnico se identifican en su interior los to- tinas epiteliales, y otras de queratinizacin dura no
nofilamentos. bien caracterizadas.
3. Granuloso,que constade clulascon granu- La unin de la epidermis y la dermis no es pla-
laciones de queratohialina (precursor de la querati- na, sino que presenta ondulaciones dadas por las
na) hematoxilnicas. papilas drmicasy las crestasinterpapilaresepidr-
4. Lcido, que slo se presenta en piel muy micas. Entre la capa basal y la dermis se encuentra
gruesa,como la de palmas y plantas; est formado uno de los sitiosms fascinantesde la piel, lamem-
por eleidina. brana basal epidrmica. Hoy se sabe que muchas
5. Ctneo, muy grueso en las palmas y plantas, de las enfermedadesampollares adquiridas y con-
integrado por clulas muertas aplanadasy sin n- gnitas son causadaspor anticuerposo mutaciones
cleo, que contienen una protena fibrilar, la quera- que se producenen algunos componentesde este
tlna. pequeomundo de antgenos(por lo menos 17).
Esta se divide en las siguienteszonas:a) membra-
El citosqueletode las clulas de los mamferos
na celularde la clulabasal,que es positiva a PAS;
estcompuestode tres sistemasde filamentos: mi-
b) lmina lcida, constituida por el antgeno del
crofilamentos, filamentos intermedios y microt-
penfigoide (AgPA), el antrgeno de la enfermedad
bulos.
lineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c)
La familia de filamentos intermedioso tonofila-
lmina densay sublminadensa;entreestasdos es-
mentoses crucial en la diferenciacinde queratinoci-
tn las fibras de anclaje y el antgeno de la epider-
tos de Ia capagerminativaa crnea(queratinizacin),
mlisis ampollar (AgEA) (veseel esquema1,2).
y forma parte integral de los hemidesmosomas,los
El AgPA es parte del hemidesmosomay 1a lmina
desmosomasy la membranabasal.Segn el peso
lcida, y en el lupus eritematosodiscoide la colge-
moleculary los puntosisoelctricosla queratinase
na de tipo IV que se localiza en la lmina densare-
subdivide principalmente en seis tipos (citoquerati-
presentael antgeno, y en la colgenade tipo VII,
nas I a VI), con al menos 20 queratinasepiteliales
que forma las fibrillas de anclaje, es el antgenode
y 10 de pelo; segn la clasificacin de Moll, las
la epidermlisis ampollar adquirida. Asimismo, si
epiteliales se expresanen pares especficos:en la I
los genesque codifican la colgenade tipo VII pre-
de bajo pesomolecular(acdica)van de K10 a K20
sentaranalguna mutacin, se produciran las epi-
y en la II de gran peso molecular (neutral-bsica),
dermlisisampollaresdistrficascongnitas(vase
de Kl a K9.
el esquema1-2).
Las citoqueratinas generalmenteexisten en pa_ La dermis se clasifica en superficial o papilar,
res, la K5 y K14 predominanen clulasbasales,su
media o reticular, y profunda. Est compuestade
alteracinpuede producir enfermedadcomo la epi_ tejido
conectivo,vasos,nervios y anexoscutneos.
dermlisis bulosa simple y Kl y KlO, son supra_ Hay tres
clasesde fibras protenicas:colgenas,re-
basalesy tiles en la confirmacin de carcinomas ticulares y
elsticas; una sustancia fundamental
epidermoides.Las enfermedadescon alteracin del formada por
mucopolisacridos y varios tipos de
recambio epidrmico alteran los patronesde expre- clulas:fibroblastos(que producen
colgena,sustan-
sin; por ejemplo K6 y K16 se relacionancon epi- cia fundamentaly colagenasa),
histiocitos, mastoci-
dermis hiperproliferativa. tos, polimorfonucleares,eosinfilos y plasmocitos.
La regulacindependedel tipo de clula o tejido, De la colgena se reconocieron inicialmente
cinco
el desarollo embrionario, el grado de diferencia- componentesmoleculares(I a V), pero
a la fechala
cin, y la presencia de enfermedad. La exoresin descripcin se ha extendido hasta
la colgena
de genesque codificanla queratinatambines mo- XVII; el componenteI se distribuye piel,
en hue-
dificada por ligandoscomo retinoides,calcio v vi- sos, tendonesy ligamentos; el II en cartflago;
el III
tamina D. en piel fetal, y el IV en membranabasal. En la piel
Los grnulos de queratohialina estn formados blanca, las fibras de oxitaln y elaunina de la der-
por profilagrina (protena crnea bsica) y un poli- mis estn dispuestasen candelabro,no as
en la
pptido, loricrina, que junto con la involucrina, la negra.

I-a vasculatura est dada por un plexo superfi-
sil v uno profundo, comunicados entre s, y hay
- red paralela de vasoslinfticos.
la hipodermis o tejido celular subcutneoest
fqmada por lbulos de adipocitos, que son clulas
redondascon ncleo perifrico y citoplasma lleno
de lpidos, que sirven como reserva energtica y
aislantesde calor; dichos lbulos estn separados
por tabiquesde tejido conectivo.
El complejo pilosebceo consta del folculo pi-
loso. el pelo, el msculo erector o arrector del pelo
v la glndula sebcea.
El folculo piloso tiene tres porciones:bulbo,
istmo e infundbulo; la primera contiene Ia papila
con elementos drmicos y la matriz del pelo, y
termina en la insercin del msculo arrector; la se-
gunda estentre dicho msculo y la glndula seb-
cea,y la tercera es la parte ms externa por arriba
de estaltima (esquemasl-l y l-2).
El pelo, que en recin nacidos se denomina la-
nugo, predominaen piel cabelluda,cejas y pesta-
as, y despusde la pubertad apareceen axilas
y genitales, y en el varn en la cara. El vello es
un pelo fino que cubre toda la superficie cttnea.
Los pelos estnformados (del centro a la periferia)
por mdula, coteza, cutcula y vainas radiculares
interna y externa.
El msculo erector o arrector del pelo tiene
funciones poco importantes en el ser humano. Las
glndulassebceasson de tipo holocrino,y desem-
bocan en el interior del folculo; existen en todo el
cuerpo, excepto en palmas y plantas,y predominan
en caray tronco.
Sobretoda la superficie de la piel se encuentran
glndulas sudorparasecrinas y, en regiones odor-
feras, apocrinas.Las glndulas sudorparasecrinas
estn formadas por clulas cbicas; en la dermis
profunda forman una espiral, tienen una porcin
conductora recfa al atravesarel resto de la dermis,
y al desembocaren la epidermis forman otra espi-
ral que termina en un poro. Las apocrinas tienen
una porcin secretoray un conducto excretor que
termina en el folculo por encima de la glndula se-
bcea.
El aparato ungueal consta de cinco componen-
tes epidrmicos: pliegue epidrmico o cutcula,
matriz (lnula), lecho ungueal, hiponiquio (por de-
bajo del borde distal) y la lmina propiamentedicha
(ua) que tiene bordes proximal, distal y laterales
(esquema1-2).
Funciones de la piel Las mejor conocidas, y de
cuya armona resulta la piel sana,son: a) queratni-
ca, que produce queratina;b) melnica, que sinteti-
C aptul o1 5
za me).anina;c) sudoral, que produce sudor y otras
sustancias;d) sebcea,formadora del sebo, y e)
sensorial,que es perceptiva.
La funcin queratnica se origina en los quera-
tinocitos, que forman la capabasal y que al emigrar
a la superficie en tres a cuatro semanas,se compac-
tan para producir la capa cmea de queratina, de
donde se desprendende maneracontinua. El quera-
tinocito estformado por 72 a80%ode agua,y el res-
to de aminocidos,principalmente cistena; pierde
su contenido hdrico de manera progresiva; en la
capa granulosa tiene I\Vo, y en la crnea slo 2Vo,
con lo cual la cistena se transforma en cistina,
principal componentede la queratina,fibroprotena
con alto contenido de azufre, con cierta afinidad
por las grasas,resistentea cidosy rlcalisdbiles,
as como a enzimas,y mala conductorade las ra-
diaciones.
La funcin melnica es efectuadapor los mela-
nocitos que se encuentranen la capabasal,y en
cuyos melanosomasse elaborael pigmento melani-
na, formado por: eumelanina(de color caf-negro),
feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo de
melaninasde tipo mixto, as como por un grupo
de pigmentos endgenos diferentes, como hemo-
globina, oxihemoglobina y carotenos;la formacin
de la melanina se inicia a partir de tirosina, que por
accin de la tirosinasa se transforma en dioxifenil-
alanina (DOPA); sta se convierte por oxidacin
en DOPA-quinona y, finalmente, en melanina (esque-
ma 1-3).El gen que regula la actividadde la tirosina-
saseencuentraen la porcinproximal del cromosoma
15.La cantidadde melanocitoses igual en todaslas
razas,pero los melanosomasson de mayor tamao
y ms abundantesen la negra; se rige por la hormo-
na estimulante del melanocito (MSH), producida
por la hipfisis, la cual puede ser estimuladapor 1as
gnadas.La sntesisde melanina,el pigmento que
da color a piel y pelo, estreguladagenticamente;
no se conocecon certezasu funcin; se piensaque
protege contra las radiaciones.
La funcin sudoral, que puede ser transpira-
cin sensibleo perspiracininsensible,estregula-
da por el sistema nervioso central (SNC), en el
hipotlamo; la efectan las glndulas sudorparas
ecrinasy apocrinas.El sudor es un lquido que con-
tiene 99Vode agua y l7o de slidos, en la forma de
cloruros de sodio y potasio, y productos orgnicos
como la urea; tiene importancia como regulador
del metabolismo, el equilibrio de lquidos y elec-
trlitos, y de la temperatura;asimismo, sirve como
proteccin o barrera.
La funcin sebcea est regida por productos
gonadalesy se inicia en la adolescencia;depende
6 Cap tulo1
Esquema l-3. Funcin melangena de la piel
Gnadas Melanocito
II
f
Tirosina
{
DOPA
I
{o,
DOPA-quinona
Y
I
Melanina
de la accin de las glndulas sebceas,que elabo-
ran cidos grasosesterificados(507o),cidosgrasos
saturadosy no saturados(2OVo),as como coleste-
rol y otras sustancias,como fosfolpidos y vitami-
naE (5Vo).
El sudor y el sebo constituyen el manto cido,
emulsin que acta como cosmtico natural. La
evaporacin del sudor o perspiracin insensible
proporciona el manto gaseoso;estos dos estratos
epicutneosdan suavidad,elasticidad,proteccin y
evitan fricciones o roces. Lafalta o abundanciade
estoselementosorigina los diferentestipos de piel.
El manto cido forma la barrera de permeabili-
dad o cutinea, constituida por lpidos y corneoci-
tos; estos ltimos estn formados por 5OVode
queratina,3OVode factor hidratantenatural (natural
moisturizing factor, NMF, que consta de cidos
aminados libres, cido pirrolidincarboxlico, urea,
amoniaco,iones y otros cidos) y I0 a ll%o de lpi-
dos (ceramidas, colesterol, cidos grasos libres y
sulfato de colesterol).
La funcin sensoial o perceptiva se efectapor
corpsculos de sensibilidad poco especfica, pero
se han relacionado como sigue: los de Meissner,
con el tacto: de Kause. con el fro: de Pacini. con
la presin profunda, y de Ruffini, con la sensa-
cin trmica. Muy importantes son las terminacio-
nes nerviosasque se sitan en la dermis y que son
nociceptivas, una funcin sensorial indispensable
para la vida.
El pelo no desempeafuncin vital alguna en
el ser humano; da cierta proteccin y es un rasgo de
exhibicin social y sexual; se produce de manera
cclica en tres fases: angenao activa (807o) que
La pel
MSH Hipfisis
Tirosrnasa
dura de dos a cinco aos; catgenao de transicin,
de una a dos semanas,y telgenao de reposode tres
a cuatro meses.Se calculan 100 000 pelos en la ca-
beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente se
pierden de 50 a 100 por da.
Las uas estn destinadas a proteger, contra
agentesexternos,las puntas de los dedos de manos
y pies; intervienen en la sensibilidad tctil y en la
prensin de objetos pequeos,ademsde tener im-
portancia en la regulacin de la circulacin peif-
rica. Las de las manos crecen unos 3 mm al mes. v
las de los pies, ms lentamente.
Tipos de piel Se reconocen los siguientes: seca,
grasosa,deshidratada,hidratada y mixta. Estos ti-
pos estindadospor el grado de hidratacin,la edad,
el sexo y por factores individuales o nutricionales.
Puede ser secacuando faltan grasas;se observa en
personasblancas, a menudo en las manos; da prurito
con facilidad. La piel grasosaes brillante, untuosa,
propicia para el desarrollo de acn. La deshidratada
se observa en quienes se asolean a menudo, y en
ocasionesen personascon mala nutricin; es seca
y escamosa.La hidratada est hmeda y turgentel
por lo general se ve en nios. La mixta es ms os-
tensible en la cara de algunas mujeres que tienen
grasa en laparte central y piel secaen la periferia.
La piel del recin nacido est cubierta de pelo
fino o lanugo que cubre casi toda la superficie cor-
poral y ms tarde es reemplazadopor pelo y vello;
estapiel no es por completo "normal", porque no esti
bien desarrolladay es grasosa,Io que origina cos-
tras y escarasen cara y piel cabelluda.En oca-
siones, por influencia hormonal de la madre, se
Lapi e l
observadurante los primeros mesesde vida la "pu-
bertad en miniatura", que se manifiesta por hiper-
plasia de glndulas sebceasen el dorso delananZ,
tumefaccin de glndulas mamarias e hiperplasia
del epitelio vaginal, que puede acompaarsede he-
morragia transvaginal y leucorrea.El desarrollo de
la funcin sudoral tampoco est completo en lac-
tantesy preescolares.La piel del adolescentees s-
pera y seborreica; en el anciano disminuyen las
funciones cutneas.La piel en realidad "normal" o
equilibrada puede observarsea partir de los tres a
seis aos de edad y hastacerca de los 25, antesque
comiencen a aparecerlas manchas y arrugas pro-
pias del envejecimiento cutneo.
Cuidados de la piel Es conveniente que cada
persona conozca las caractesticas de su piel para
poder proporcionarle el cuidado adecuado.En ge-
neral, un buen estadode la piel se consiguecon una
dieta equilibrada e higiene razonable,sin descuidar
el aseo, ni exagerarlo, pues esto tambin la daa.
En el casode la piel secase aconsejausarjabones
suavesde tocador, y an mejor prescindir de ellos
o recurrir a sustitutos,y baos breves con agua ti-
bia. Cuando es grasosa,lo mejor es el agua caliente
y el jabn; no son convenientesjabones antispti-
cos. En la piel mixta los cuidados son ms com-
plejos.
Un problema muy importante en la actualidad
es la automedicacincon cremas, pomadasy gran
cantidad de remedios caseroso frmacos como la
cortisona, que daan profundamente la piel, mu-
chas veces a penanencia; daos semejantespue-
den ocasionarlos jabonesy cosmticosque se usan
para eliminar las impurezasdel cutis; en ocasiones
se abusa de cremas faciales, cremas para masajes,
mascarillas, sustanciasabrasivas,maquillajes, co-
lorantes o productos qumicos despigmentantes.
El gran mercado de la belleza (o de las ilusio-
nes de belleza), no es prioritario slo en el arreglo
femenino; tambin el varn utiliza, con frecuencia
creciente,productos para el arreglo personal: espu-
mas para rasurar,lociones para despusde afeitar-
se, perfumes, sustanciaspara teir, ondular o
alaciar el pelo, polvos, desodorantes,antisudorales,
champes,y otros.
La piel es un rgano insustituible; no hay toda-
va manera de reemplazarla, aunque ya se cultiva
en laboratorios de investigacin y se intentan los
implantes. La piel humana sana es hermosa por s
misma, aunquemuchos la maquillan, la colorean o
le aplican tatuajes. Las alteracionesen la piel mo-
difican la imagen corporal, la que no debe tratarse
con indolencia ni con exageracinpor razones in-
captul o1 7
dividuales o por rechazo del grupo social. Es una
obligacin personal tratar de conservrla salud ge-
neral y cutneapara poder presentara los demsel
aspectode una piel agradabley natural.
Propeduticadermatolgica
La evaluacin de la personaque enferma de la piel
debe realizarse en las mejores condiciones de ilu-
minacin y comodidad, tanto para el pacientecomo
para el mdico, en un local y a temperaturaadecua-
dos para explorar la piel enferma y de ser posible
toda la superficie cutnea,sobre todo en nios.
La propedutica dermatolgica tiene una se-
cuencia distinta a la habitual. Despus de la ficha
de identificacin, que puede ser determinanteen el
diagnstico por el lugar de residencia,la edad o la
ocupacin, se inicia el examen atento y profundo
de la piel. Para ello, en ocasioneses necesario el
auxilio de una lupa o cuentahilos(fig. 1-2). Dicho
examen incluye: localizacin o topografa, morfo-
loga, evolucin, sntomasy el examendel resto de
la piel y los anexos(esquemal-4).
La topografaconsisteen sealarel lugar donde
estnlas lesiones.Se llama dermatosis"localizada"
o circunscrita, a la que afectaa un solo segmento;
diseminada,a la que afectados o ms segmentos,y
generalizadala que no deja piel indemne o deja res-
petadasslo zonas pequeas.Algunas caractersti-
cas topogrficaspueden orientar el diagnstico;las
dermatosis bilaterales y simtricas casi siempre
son de origen interno; una dermatosisque predomi-
na en salientesseascomo codos y rodillas es indi-
cativa de psoriasis, pitiriasis rubra pilar o eritema
elevatumdiutinum (fig. 59-l); si se encuentraen
plieguesde flexin, de dermatitisatpica(fi9.I4-2);
si afectapartes expuestas,de fotodermatosis(fig.
5-8), y si es generalizada,de eritrodermia(fig. 13-1)
o dermatosismedicamentosa.
La morfologa se ocupa en sealarlas lesiones
elementalesde la piel (qu son) y en describirlas
(cmo son); se anota su nmero, tamao, color,
forma, superficie, consistencia, lmites o bordes.
Segn su disposicinpuedenser lineales(fig. 93-
6), en banda (fie. 34-2), redondasu ovales (fig.
l2l-l), anulares,si tienen forma de anillo (fig. 58-
1), numulareso en forma de moneda (fig. 7-l) y
serpiginosas(fig. 1l0-1). Al final de estaseccinse
definen las lesioneselementales.
Segnla evolucin, la dermatosispuedeser agu-
da, si est formada por lesionesque duran algunos
das; subaguda,si duran semanas,y crnica cuando
8 Cap tulo1 La pi el

Esquema l-4. Historiaclnicadermatolgica

Ficha de identificacin
Nombre
l\l im fo ev nodic nt a

Edad
Sexo
Estadocivil
Ocupacin
I Lror de orioen
Residencia
Domicilro
Fecha
Nombre del mdico

Estudio dermatolgico

Topografa Localizada,disemnadao generalizada; segmentoafectado;predominioen: segmentos, regionesex-

puestaso cubieftas,carasexternaso Internasde extremidades;simetrao asrmetra;localzaciones
esoecrales;si es gereralizadasealarreasrespeladas,
lYor{ologa Aspectosmonomorfoo polimorfo;enumeracinde laslesioneselementales; descripcinde lasmis-
mas:nmero,tamao,forma, modo de agrupacin, color,lmiteso bordes,estadode la superficie,
aspectoy, si es pos ble, compararcon una referenciaconocida,
Evolucin Aguda,subaguda o crnica;por ejemplo,la de una ronchaes de horas;de una ppula,de das,y los
r^dulosy ra loueniflcci.r
son crnicos
Sntomas Presenciao no de prurito;lascostrashemticas y la liquenificacinrndicanesteltimo
Restode la pie y anexos Pielcabelluday pelo; cejas;pestaas; uas;mucosasocular,nasal,bucal,vaginaly anorrectal;gan-
glios,sobre todo regionales;en agunasenfermedades(p ej , lepra)deben examinarsetroncos
nerviosos,sensibilidad al dolor, a la temperaturay alteraciones trlcas en piel,msculosy huesos.
Otra informacin:fechay modo de rnicio,causaaparente,evolucin,sntomas;tratamento, con
hincapien remedioscaserosy nombresde medicamentos; dermatosisanterioresy otros padeci-
mentos relacionados; presenciade familiares afectados y preguntasespeciales segnel caso,
Otros datos Comprobacinde enfermedades y resultadosde laboratorioprevios,circunstancias impodantes
Enviadopor Una institucin, otro md co, un pacente o un familian
Clasesocial Alta,mediao bala
Motivo de la consulta Prurito,dolor, inconformidad esttica,minusvalidez, obtencinde certiflcado de salud,otras.
Diagnstico dermatolgico Sintomtico, srndromtco, nosolgico,
presuntrvo
Exmenescomplementarios Laboratorioy gabinete,estudiomicolgco,biopsiay otros,
Diagnstico dermatolgico Integralsi es posible
def nitivo
Tratamiento Explicac'ones
e iro cacionesprecisas.
FvnlLrrin ^<+pn^r

duran meseso aos.Los sntomasson prurito o do-
lor; el primero se intuye por la presenciade costras
hemticasy, si es crnico, por liquenificacin.
El examendel resto de la piel y los anexosin-
cluye la inspeccinde pelo, uas, ganglios y mu-
cosas.Despusdel examen es factible emitir un
diagnstico presuntivo, que muchas veces se hace
de una manera sencilla y rpida por la experiencia
clnica o el "ojo dermatolgico".
El interrogatorio viene despus,pero no por
ello es menosimportante o secundario;ms bien, el
examen de la piel se realiza en primer trmino por
su accesibilidad,y porque permite interrogar al pa-
ciente (o a un familiar si aqul no puede expresar-
se) de una manera que mejor contribuya al
diagnstico presuntivo. Se har hincapi en el
tiempo de evolucin,los sntomas,la forma de ini-
cio y la causa probable. Se aceptare interpretar
el lenguajepopular utilizado por el paciente:gra-
nos, ronchas,jiotesy otros. Se anotaren detallela
teraputica empleada, sea prescrita o automedica-
da, y se proporcionarnal enfermo nombres de los
La pel
medicamentoscomercialeso remedioscaserosms
dainos, para facilitar el interrogatorio.
El examen de la dermatosis puede bastar para
sustentarun diagnsticointegral, pero en caso
de dermatosiscon repercusinen otros rganos,
o de manifestaciones cutneas que expresan una
enfermedadintema o sistmica,son indispensables
los estudiosmdico y social completos.
A menudo es posible integrar el diagnstico
con los datossealados,aunquemuchasvecesslo
se llega a un nivel sindromticoo nosolgico;en
ocasionesnicamente es posible sealar los snto-
mas y las lesioneselementales.Puedenrequerirse
exmenescomplementarios.En los apartadossi-
guientesse ofrecen algunasdefiniciones tiles para
el diagnstico.
f,esionesdermatolgicas elementales Son la base
de todaslas manifestaciones cutneasy la respues-
ta a agresionesinternaso externas.Se dividen en
primarias (primitivas), secundariasy otras. Las pri-
merasaparecende novo, y las segundasson conse-
cutivas a las primarias; muchos autores no las
separan,sino slo las enuncian,dado que algunas,
como las lceras, podran pertenecera esos dos
grupos.
Lesionesprimarias Son cambios de colora-
cin, o manchas,que puedenpresentarconsisten-
cia slida, como roncha, ppula, ndulo, goma y
nubosidad,o llevar contenido lquido, como ves-
cula, ampolla,pstula,abscesoy quiste.
Lesiones secundarias Esta categora abarca
residuosdestinadosa ser eliminados, como costras
y escaras;solucionesde continuidad, como erosio-
nes, excoriaciones,ulceraciones,grietas y fisuras;
vegetacin y verrugosidad, o secuelas de otros
trastornos,como queratosis,atrofia, esclerosis,ci-
catriz, queloide y liquenificacin.
Otras lesiones En este grupo se clasifican tu-
mores o neoformaciones.comedones.surcos.fstu-
las e infiltracin.
Mancha mcula Cambio de coloracin; puede
ser vascular,pigmentariao artificial. La vascular se
origina por congestin,extravasacino malforma-
cin (llamada antesneoformacin)de vasos.
La mancha que dependede congestin activa,
llamadaeritema(fig. 1-3),es roja y caliente;el eri-
tema activo difuso se llama exantema(fig. 162-l);
puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseola
(fig. 59-2). Si la vasodilatacines pasiva,las man-
chasson azuladasy se denominancianosis(fig. 1-a),
si se dibuja una red de mallas grandesrecibeel nom-
bre de livedo. Este tipo de mancha desapareceal
oprimir la piel con un portaobjetos(vitropresin).
captul o1 9
La manchapor extravasacinsangunease lla-
ma prpura (fig. 122-2). Es de color morado o
amarillo verdoso; si forma placas se denomina
equimosis(fig. 1-5), y si es puntiforme,petequia
(tig. 129-l); si es lineal se llama vbice.
La mancha por malformacin vascular se ob-
servaen algunosangiomasplanos(fig. 130-3).
La manchapigmentariapuede debersea exceso
de pigmento (hipercrmica) (fig. 28-l), a su dismi-
nucin (hipocrmica)(fig. 19-1) o a falta de ste
(acrmica) (f,rg. 23-1). En cuanto a su topografa,
puedeser localizada,como las eflides(pecas),o di-
fusa, como en la enfermedadde Addison (fig. 27 -l).
La mancha artfficial se debe a la presenciade
pigmentos que no son componentehabitual del te-
gumento cutneo,como los carotenos,o bien de
metales, como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes
(fig. 1-6).
Roncha Este edema transitorio de tipo vaso-
motor de la dermis se manifiesta por una elevacin
mal definida, de consistenciaelstica,forma ame-
boide, lmites imprecisosy evolucinfugaz; la su-
perficie es convexa, con aspecto de cscarade
naranja y color blanco, rosado o rojo; "habn" es
un sinnimo,que se aplica ms bien a la ronchade
gran tamao. Es caractersticadel sndrome de ur-
ticaria (fig. 20-1).
Ppula* Es una lesin circunscritay slida de
la piel, que desaparecesola sin dejar cicatrz (hg.
93-1); es de color rosa,rojo o negruzco.En el estu-
dio histolgico de la dermis seencuentraninfiltrados
inflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares,y
algunoshistiocitos.
Ndulo* o tubrculo Es una lesin circunscri-
ta y slida, del mismo color de la piel o rosada,y
de consistenciafirme (fig. 90-3). A veceses dolo-
rosay puededurar meseso aos;no es resolutivay
al desaparecerdeja una zona de atrofia y, si se ul-
cera,una cicatiz. Los ndulos a vecesson pequeos
y foliculares, como en la tuberculosismicronodular
(fig. 98-ll), o de gran tamao,como en la tubercu-
losis nodularprofunda(fig. 91-8). El estudiohisto-
lgico muestra infiltrados granulomatosos en la
dermis superficial a profunda.
Goma Lesin circunscrita, ms profunda que
el ndulo y de evolucin crnica (frg. 91-4), que
pasa por una etapa de endurecimiento para luego
+ Algunos autores consideranppulas las lesiones de hasta
0.5 cm de dimetro,y ndulos las que van de estetamao has-
ta 1 cm. Se consideran placas las lesiones ms grandes que
las ppulas(de 0.5 a 2 cm o ms); los autoresde habla inglesa
llaman patch a las manchas mayores de 0.5 centmetros.
Esta clasificacin no pareceapropiada,ya que no siempre se
iustifica.
1 0 Cap t ulo1
reblandecerse y tornarsefluctuante,luego se abrey
la ulceracinse reparafinalmente,dejandouna ct-
catriz aftfica.En el estudiohistolgicose encuen-
tran infiltrados en dermis profundae hipodermis.
Nudosidad Lesin eritematosa.ms o menos
circunscrita,profunda y dolorosa(fig. 90-14), que
e vo luc ionaen un p l a z o d e d a s a s e m a n a sy d e -
saparecesin dejar huella. El estudio histolgrco
muestrainfiltrado con predominiode polimorfonu-
clearesen la hipodermis.Por lo generalafectalos
tabiques. Caracterizaal sndrome denominado r-
tema nudoso. En muchas obras se confunde con
ndulo o goma.
Vescula Elevacin circunscritade la piel, de
contenidolquido seroso;mide unos cuantosmil-
metros(fig. 158-l); al romperseforma costras.
Ampolla o flictena Elevacin circunscritade
la piel, de contenidolquido y gran tamao,hasta
15 o 20 mm o ms (fig. 39-1).Las ampollasson
transparentes, turbiaso hemorrgicas,y al romper-
se dejan erosiones.stasy la lesin anteriorno se
diferencianhi stolgicamente.
Ptistula Elevacinpequea,circunscrita,llena
de un lquido purulento (fig. 83-2); puede ser pri-
maria (intraepidrmicao folicular), o secundariaa
una vescula.
Absceso Acumulacin purulenta de tamao
mayor en dermis e hipodermis (fig. 2-2); es una
elevacinde la piel, blanda,fluctuantey de aspec-
to ms o menosinflamatorio:tiendea abrirseal ex-
teriory originarfstulas.
Quiste Acumulacin no inflamatoria,rodeada
de una paredconstituidade epitelio pavimentosoo
glandular,de contenidolquido o pastoso(fig. 146-
l); se constituyea expensasde glndulaso inclu-
sionesepiteliales.
Escama Cadaen bloque de la capacrnea,se
manifiestapor separacinde fragmentossecosde
epidermis(fig. 97 -4). Las escamasvaranen tama-
o y color, desdegrandeso laminares,hastapeque-
as o furfurceas(que semejanel salvado).Pueden
ser blanco ncaro negruzcas,y se desprendencon
facilidad o son adherentes.
Costra Exudadoque se seca.La costrapuede
ser melicrica(fig. 39- l ), cuandoresultade la con-
crecin de serosidado pus combinadade detritus
epidrmicos.Cuandose forma a partir de sangrey
es de gran tamaose dice que es sangunea,o he-
mtica(fig. 109-l) cuandoes del mismo elemento
pero puntiforme; esta ltima forma indica prurito
actlvo.
Escara Productode la eliminacinde una zona
de necrosis(fig. 90-18);es negra,insensibley de
temperaturalocal disminuida.
La pi el
Erosin o exulceraci Solucin de continui-
dad que slo afectaa la epidermis(fig. 7-2); es de
origen traumtico y no deja cicatriz.
Excoriacin Solucin de continuidad que
abarcaepidermisy dermis papilar (fig. 53-2); tam-
bin es de origen traumtico.
Ulceracin Prdidade sustanciams profun-
da que puede incluir dermis, hipodermis y descu-
brir huesos, msculos y tendones (fig. 3-3); al
repararsedeja cicatriz. En general,cuandoes agu-
da se denomina ulceracin, y cuando es crnica,
lcera Cuandolas lcerasse extiendenpor un bor-
de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas, y
cuando se extiendenampliamentey son destructi-
v as,fag ednicas(fig. I 08-I ).
Grietas .r"fisuras Hendiduraslineales de la
piel (fig. 9'l-ll), por 1o generaldolorosas;las pri-
merasafectanla epidermisy las segundasprofun-
dizan hastala dermis.
VerrttgosidctdJ, vegetacitx Combinacin de
papilomatosise hiperqueratosis;la primera da le-
vantamientosanfractuosos,duros y de superficre
irregular (fi5. 102-2);la segundaes semejantepero
blanda,de superficielisa y hmeda(fig. 102-1).
Queratosis Espesamientomoderadoo impor-
tantede la capacrnea;puedeser circunscrita(ca-
llosidad); regional (queratodermiapalmoplantar,
fig.14-l) o generalizada(ictiosis,fig. 69-l).
Atrofia Disminucin de una o variascapasde
la piel y sus anexos(fig. 102-3).Se manifiestapor
piel adelgazada,decolorada,finamente plegada,
y alopecia(fig. 30-a).
con telangiectasias
Esclerosis Formacindifusa de tejido conec-
tivo en la dermis, que ocasiona desaparicinde
anexos cutneos(fig. 34-l). Produce endureci-
miento parcial o total de la piel, 1acual adquiereun
aspectoseco,acartonado,inextensiblee hiper o hi-
popigmentado.
Cicarriz Reparacinde una solucinde conti-
nuidad, mediantela formacin de tejido conectlvo
fibroso (fig. 92-3): es de origen traumticoo infla-
matorio. Puedeser hipertrficacuandoel volumen
es muy grande,o queloide (fig. 1-7) si hay neofor-
macin de tejido conectivo;la primerase atenade
modo progresivo;la segundaes de gran volumen,
firme o dura, blancao rosaday con telangiectasras
en la superficie.
Liquenfficacin Engrosamientode las capas
de la epidermis;se traducepor piel gruesacon au-
mento y exageracinde los plieguescutneos(fig.
4-2); es de color blanquecinou oscuro;puede ser
pfimafia o secundaria, e indica rascadoprolongado.
Neoformacin o tumor Lesin que tiende a
crecery persistir(fig. I 50- I ). Por lo generales ele-
vada.de forma. color v tamaovariables.Puedete-
L aoiel
ner un franco aspectotumoral (fig. 15 I -3) o ulcera-
da (fig. r5O-2).
Comedn Es un tapn de queratina, .blanco
grisceoo negro que cierra los orificios de los fo-
lculos pilosebceos(fig. 2-6).
Surco o tnel Lesin lineal, recta o tortuosa,
ligeramenteelevada,de color grisceoo eritemato-
sa; aparece ante escabiasisy larva migrans (fig.
l r 0- l) .
Fstula Trayecto que comunica dos cavidades
o una cavidadcon el exterior (fig. 100-2).
Infiltracin Lesin eritematosao violcea ele-
vada, que puede ser circunscrita o difusa, "suculen-
ta" en la fase activa y atrfica cuando se resuelve
(fie. 90-6).
Placa Nombre que designaun conjunto de le-
siones; sealar sus caractersticasfacilita su com-
prensin.
Cuando se conjugandos o ms tipos de lesio-
nes primarias se habla de dermatosis polimorfas
(acn), y cuando hay un solo tipo de dermatosis,
monomorfa (liquen). A veces, las lesiones se des-
criben con base en sus caractersticassobresalien-
tes, y se habla entoncesde aspecto urticariano si
existenronchas;eccematosocuandohay piel llorosa
y costras hemticas,o liquenificacin, o una com-
binacin de lap anteriores. Se habla de liquenoide
cuando hay placas, como en el liquen plano, y de
eritematoescamosoo papuloescamoso cuando se
trata de placas con eritema o ppulas y escamas.
Cuando el aspecto sugiere una enfermedad deter-
minada puede ser psoriasiforme, ictiosiforme o pe-
lagroide.
Ante la diversidad de criterios propuestospara
describir las enfermedadesde la piel se han creado
programas compufadorizadosque ayudan a com-
prender estos trastornos y facilitan el diagnstico
dermatolgico.
Exmenescomplementarios
Estudios de laboratorio y gabinete Deben orien-
tarse al problema especfico y estar perfectamente
justificados; puedenayudar en el diagnstico o tra-
tamiento,o proporcionardatosepidemiolgicoso de
investigacin.A menudo son tiles los habituales,
como la biometra hemtica,la qumica sangunea,
examen general de orina. examen coproparasitos-
cpico y radiografa simple, pero en ocasionesse
requieren pruebas de la funcin heptica, exudado
farngeo, antiestreptolisinas,cuantificacin de por-
firinas (fig. 50-6), anticuerpos antinucleares,clu-
C aptul o1 11
las LE (fig. 31-3), complementohemoltico,perfil
de lpidos, y otros que se detallan en los captulos
correspondientes.
En dermatologa puede efectuarse,adems,un
conjunto de estudiosespecializados, como diasco-
pia, examen con luz de Wood, biopsia, estudio mi-
colgico y bacteriolgico,intradermorreacciones,
pruebas al parche, citodiagnstico, estudios inmu-
nolgicos(como inmunofluorescencia) y otros.
Diascopia o vitropresin Se realiza con un
portaobjetos,y es til para diferenciar congestino
extravasacin,y para facilitar la inspeccin de /u-
pomas o de los ndulospropios de la sarcoidosis.
Luz de Wood Se basaen el uso de una lmpa-
ra de luz ultravioleta filtrada que transmiterayos de
longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo-
rescencia fcilmente reconocible en un cuarto os-
curo. Es verde en casosde tia microsprica de la
cabeza;amarilloverdosa ante lesiones de pitiriasis
versicolor (fig. 96-3), y roja en eritrasmay porfi-
rias. Permite observar mejor una gran cantidad de
manchashipercrmicas o hipocrmicas en trastor-
nos de la pigmentacin,como melasma,vitiligo o
casosindeterminadosde lepra,lentigos(lentigines)
y dermatosiscenicienta.
Biopsia Es el estudio complementario ms
til en dermatologa; consiste en obtener un frag-
mento de tejido vivo que muestralesionespara exa-
minarlo al microscopio. Previa asepsiay antisepsia
de la regin, y aplicacin de un anestsicolocal del
tipo de lidocana(Xylocaine@)a 0.5. I o 2Vo\para
evitar hemorragias se utiliza la presentacin con
epinefrina a I por 200 000, salvo en dedos, nariz,
lbulo de la orejay pene,por el riesgode necrosis),
se toma un fragmento de dimensiones suficientes
tanto en superficie como en profundidad. Puede
realizarse con bistur siguiendo las lneas de Lan-
ger, en forma de huso. Las tcnicashabitualesson:
incisional o excisional, en que se extirpa parte de la
lesin o toda ella, y trctnslesional,que abarca am-
bos bordes y el centro. Rara vez se obtienen biop-
sias transoperatorias,por aspiracin o por mapeo
microgrfico de Mohs. En la tcnica de rasuradose
emplea el bistur paralelo a la superficie de la piel;
las molestias son mnimas, no hay hemorragia, no
se colocan puntos de sutura, y ofrece buenosresul-
tadosestticos.La biopsia de superficieestudiala
capa crnea; es simple y rpida, no causa dolor ni
produce hemorragia. Para realizarla, se deposita
una gota de cianoacrilato en un portaobjetosque se
aplica 40 segundossobre una piel previamente de-
sengrasadacon alcohol o acetona;luego se des-
prende con cuidado y se observa en aceite de
inmersin; es til para buscar el caro Demodex.
1 2 Cap t ulo1
tambin se pueden buscar hongos y se tien con
PAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado
(punch),de nmero 4 a6 (fig. l-2).La muestrase
toma previa ejecucinde los pasossealadoscon
movimientosde rotacin; cuando se utiliza un sa-
cabocadodel nmero6 en adelantepuedesernece-
sario colocar un punto de sutura con niln del
calibre apropiado. El fragmento obtenido se con-
serva en un frasco con formol a IOTo:este ltimo
debecontenercuandomenos 10 vecesel volumen de
la muestray registrarsede maneraadecuada.Cuando
las muestras se estudian con inmunofluorescencia
(fig. 93-8), el proceso es diferente; inmediata-
mente despusde la toma, el fragmentose deposr-
ta en una gasahmedaestrily luego se siguenlas
indicaciones del laboratorio; para microscopia
electrnicase prefiere el glutaraldehdoy conser-
var la muestra en refrigeracin. En cortes para
tincin de lpidos se utiliza la tcnicapor conge-
lacin.
Para que la biopsia sea til se eligen lesiones
activasy maduras;si se tratade ampollas,stasde-
ben ser recientes.La tincin sistemticase hace
con hematoxilina-eosina,que tie de azul y rojo
(fig. l-l); puedenusarsecolorantesespecialeso es-
pecficos como PAS (fig. 103-2), tricrmico de
Masson,Fite-Faraco,Gomori-Grocott(fig. I 05-4),
aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras
(cuadrosl-1 y l-2).
La biopsia es indispensableen tumoresmalig-
nos e inmunodermatosis. Puedeconfirmar un diag-
nstico, precisarlo,excluirlo o dar slo datos de
compatibilidadque deben correlacionarsecon los
datos clnicos. Las biopsiaspersiguenfines mdi-
cos o. en ocasiones.son slo de intersacadmico.
Es indispensableque las interpreteun patlogocon
conocimientosdermatolgicos,a quien se le propor-
cionarinlos datosclnicos, la impresin diagnstica agentecausal,pero no siempreindica una relacin
y el sitio de muestreo.En el glosario general, al fi-
nal del libro, se reseanlos trminos ms usuales
en dermatopatologa.
Estudio micolgico Constade examendirec-
to (fig. 97 -l) y cultivo rg. 97-2). El primero es un
examen en fresco de los especmenesen que se
deseabuscar elementosmicticos: pelos, uas,
escamas,exudadoso esputo.Se realiza con una
solucinde hidrxido de potasioo de sodio a 20 a
407o con dimetilsulfxido si las muestrascontienen
queratina,o con solucinde Lugol en exudados;en
la pitiriasis versicolor puede efectuarsecon cinta
adhesivatransparente(scotchtape test) (fig.96-4)
o hidrxido de potasio con tinta Parker azul. Tam-
bin puedeutilizarsehidrxido de potasiocon ne-
gro de clorazol.
La pi el
El cultivo se efecta de modo sistemticoen
medio glucosadode Sabouraud,con o sin antibi-
ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio-
ne) que inhiben la proliferacin de la flora
bacterianay mictica contaminante.En ciertos ca-
sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens-
sen, Sabouraudcon aceite de oliva, tioglicolato y
otros.
Estudio bacteriolgico Pueden efectuarse
frotis y tincin de Gram en caso de enfermedades
bacterianas (imptigo, gonorrea), seudomicosis
(eritrasma,tricomicosis),micosis (por especiesde
Candida, Malassezia o Actinomyces), o tincin
de Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis o
micobacteriosis.
Intradermorueaccones Tienen aplicaciones
de diagnstico,pronsticoy tratamiento.Es nece-
sario conocer adecuadamente estos mtodos,cui-
dar la tcnica de aplicacin y hacer correlacin
clnica. Entre las intradermorreacciones inmunol-
gicas (tardas)estnlas de derivadoprotenicopu-
rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina,
esporotricina,coccidioidina,leishmanina(reaccin
de Montenegro), candidina, histoplasmina y lepro-
mina (reaccinde Mitsuda) (fig. 90-1); en todasse
administran0.1 ml por va intradrmica,y se leen
en24 a 48 horas,salvo la de leprominaque se lee
a los 2l das.En general,una respuestapositiva no
es diagnstica(excepto en esporotricosis),indica
contactocon el agentecausale inmunidad celular
adecuada.Una respuestanegativa no invalida el
diagnstico.Las no inmunolgicas(inmediatas)se
leen en unoscuantosminutos,como las de histami-
na. pilocarpinay metacolina.
Pruebasde parche (epicutneas) Consistenen
producir un eccemaalrgicopor contactoen minra-
tura, que se desencadenapor la aplicacin del
causal.La sustanciaactiva se aplica en un vehcu-
1oinerte; en generalya se dispone de "bateras" es-
tndar,pero puedenimprovisarsecon un fragmento
de papel filtro donde se impregna la sustancia,se
cubre con celofn y se adhiere con esparadrapo;la
lectura se efectaen 48 a T2horas; despusde re-
tirar el parche se debe esperaruna hora antesde la
interpretacin.Una prueba positiva indica contacto
previo, no necesariamenteactual. Estn contraindi-
cadasen dermatitis activa, dermatosisen el dorso o
durante el transcursodel tratamiento con glucocor-
ticoides: no deben usarse irritantes fuertes. Los
fotoparches se crean con exposicin a luz ultra-
violeta.
Citodiagnstico de Tzanck Es til ante biop-
sia difcil de practicar, o complementa a esta lti-
 l nicl C aprul o
1 13

Cuadro l- l. Tincionesespecficas

Tincin Especificidad Color

Tricrmicade Yasson Colgena luu
Fontana-lYasson Ylelanina Negro
lmpregnacin
argntca F brasreticuares,melaninay nera./
os Negro
lYetenamina
de plata(Gomori-Grocott) Hongos,cuerposde Donovan,bacilode Fnsh Negro
Verhoef-VanGieson F braselsticas
Warthin-Starry Ta44-n rl ,e.rnc dc D n r n r ,l Negro
G iem s a Yastocitosmucina,tLejshmonia,
eosinfllos Prpura
Fte-Faraco Bacilosacidorresrstentes Rojo
Hotchkiss-MclYanus
(PAS)* Hongos,mucopolisacridos
neutros,glucgeno Rojo
* Acido peryd co de Schiff
+ M ,-^ ^ ^ lt.--!- t a^. : - t A^.

ma. Se encuentraindicadoen enfermedades ampo- y factor inhibidor de la migracin (MIF). Tambin

llares, erupcionesvirales vesiculosasy cncer de
piel. Se raspacon un bistur la superficiepor estu-
diar o la basede la ampolla,o con un abatelenguas
en el caso de mucosas.Se tie con azul de metile-
no o tcnicade Papanicolaou.
Inmunofluorescencia Est indicada ante co-
lagenopatas,enfermedadesampollaresy vasculi-
tis. La inmunofluorescenciadirecta identifica
inmunoglobulinas,complementoy fibrina, y la rn-
directa,anticuerposcirculantes.
Otros estudios Se puedenbuscarcaroscomo
Sarcoptessp con el uso de la tcnicade la gota de
aceite (Mller). Para sta, se depositauna gota
de aceiteen la lesinsospechosa, seraspacon un bis-
tur y se observaal microscopio.A veces,antetodo
parainvestigarleishmaniasis,se realizanimprontas
(frotis por afrontamiento),en las cualesse tie con
Giemsa.En la amibiasises posible usar la tcnica
de platina caliente,y en la tricomoniasis,exmenes
en fresco.En la sfilis se hacenpruebasserolgicas
como VDRL y pruebade absorcinde anticuerpos
treponmicosfluorescentes(FTA-abs).En la der-
matosismedicamentosapuedeutilizarsehemaglu-
tinacin, liberacin de histamina, desgranulacin
de basfilos,transformacinblsticade linfocitos,
Cuadro l-2. Tincionesespeciales
Tincin Especificidod
Azul alcrano f4ucina
A z ulde to l u l d i n a Yucina,mastocitos
Cristalvioleta A m i T o i de
Perls H e m o s id e r in a
Rolo Congo Amilolde
D^
| \u lu ^ ^ --^ -l-
crtd r + ^r aLd Lpidos(congeacin)
Von Kossa Ca cio
x Se obseruame]or con l po arizada
es posible utilizar pruebas inmunoenzimticas
(ELISA) e inmunohistoqumicas.
Teraputica dermatolgica
La prescripcindermatolgicase basaen un diag-
nsticoprecisoy en las mismasreglasque rigen en
otras especialidades;no se trata aqu del simple acto
de recetar,sino, por encimade todo, entendery ex-
plicar de modo amplio, detalladoy adecuadola na-
furalezade la enfermedad,as como el tratamiento.
de una manera simple y fcil de comprender,en
que se anotecon claridadlo que estcontraindica-
do y se recuerdeel sabio aforismo de "lo primero
es no daar".
Se procurar que lo prescrito sea sencillo de
realizar y especfico; se evitarn los cocteles tera-
puticos;nunca se utilizar corticoterapiapara en-
mascarar la ignorancia, ni para compensar un
diagnsticodeficiente;no debe olvidarse que "el
mdico que sabems, recetamenos".
La psicoterapiaes muy importante,como lo es
tambin el efecto placebode sustanciassin accin
farmacolgica,cuyo efecto dependemucho de la
relacin mdico-paciente.
Muchos padecimientoscuran solos sin necesi-
dad de tratamiento.Al prescribir un medicamento
Color es necesarioconocersusbasesfarmacolgicas,sus
Azul
efectos adversosy sus repercusionessocioecon-
Prpura micas; en dermatologa,las dosis prescritasson
Rolo prpura muchasvecesprcticas,ms que exactas.
Aul En ocasionesel pacienteaprovechaun proble-
Verde* ma de dermatosispara lograr objetivos diversos.
Rojo
Otras, un paciente con lesionesmnimas o nulas
Negro
llega al grado de presentardelirio de dismorfosis,
hipocondriasisde belleza o hipocondriasisderma-
1 4 Cap t ulol
tolgica; este cuadro se observa preferentemente
en mujeres en el tercer decenio de la vida, que
plantean exigencias excesivas frente a problemas
menores. Estos pacientesdeben ser escuchados,
porque con frecuencia presentanuna combinacin
de rasgospsicticosy obsesivosy, puesto que en
generalevitan la interaccin social, la consulta con
el dermatlogo brinda una oportunidad especial
para guiarlos hacia la ayuda apropiada.
Adems de los cuidados generalesque pueden
darse a la piel segn su clasificacin, y que se
abordaron en la primera parte, puede recomendar-
se como medida inocua la aplicacin de talco de
Venecia o de cualquier otro polvo inerte, como al-
midn y xido de zinc, que absorbala humedad y
reduzca la friccin. Las dietas son prcticamente
innecesarias,salvo en cuadrosmuy especficos,
como las hiperlipoproteinemias y la gota. A veces
est indicada la exposicina la luz solar o, por el
contrario, la proteccin contra ella.
Medicina galnica Las frmulas magistrales
siguen utilizndose con buenos resultados,aunque
algunas han sido sustituidaspor productos comer-
cialescmodosy estables.En el apndiceI serese-
an los preparadosms sencillos y fciles de usar.
Excipiente o vehculo Se trata de sustanciaso
mezclas de stas que no enen efecto teraputrco
propio, a las cuales se aadeel principio activo. Se
usan como tales las emulsiones,mezclas heterog-
neasque contienen grasasy aceitessuspendidosen
lquidos; puedenser lociones de fase hidroalcohli-
ca; cremas,que son mezclasde cuerposgrasoscon
una proporcin importante de agua (por ello no son
grasosas)y pomadaso emulsionesoleosascomo el
linimento oleocalcireo(que contiene agua segunda
de cal [hidrxido de calcio] y aceite de almendras
dulces,a partesiguales).Otros vehculos son gomas
vegetalescomo los geles,que tienen una fase co-
loide de penetracinalta, y los aerosoles.
Polvos Son sustanciasabsorbentes, de origen
mineral o vegetal. Los ms usadosentre los absor-
bentesson el talco (silicato de magnesiohidratado)
y el xido de zinc, que es ademsrefrescante,ad-
herente,astrngentey reductor leve. La calamina es
una combinacin de xido de zinc y hierro; es de
color rosado; se usa a 5 a l0Vo como astringentey
antipruriginoso o para dar un color rosado a los
preparados.
Emolientes Son sustanciasque ablandany hu-
medecenla piel. Uno de los ms conocidos de este
grupo es el propilenglicol, que se obtiene por snte-
sis de glicerina y es tambin queratoltico. Los po-
lietilenglicoles son polmeros sintticos.
La pi el
Pastas, pomadas, cremas y ungentos Para
prepararlosse utilizan grasasminerales,animaleso
vegetales.Entre las minerales estin la vaselina s-
lida (petrolato,vaselinablanca),que es semislida,
no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador,
y la vaselina lquida (parafina lquida), que se utili-
za para limpieza. De origen animal es la lanolina,
que absorbecierto volumen de agua, y favorece la
incorporacin de polvos, aceites vegetalesy lqui-
dos. Las grasasvegetales,como el aceite de oliva y
de almendras,son tiles para limpiar la piel.
Las pastasinertesse preparancon 20 a6O% de
polvos inertes en un vehculo graso; son tiles en
dermatosissubagudaso crnicas; hay pocas pastas
inefes en el mercado; la ms conocida es la pasta
de Lassar. Las pomadas son preparadosanhidras,
blandasy oleosascon 0 a l07o de polvos. Los gli-
ceroladosson transparentese inodoros; se obtienen
por una mezcla de almidn y glicerina al 507o; son
emolientes, lubricantes y humectantes; tienen la
ventaja de lavarse simplemente con agua, por lo
que pueden aplicarse en piel seborreica;son tiles
en dermatosis inflamatorias no muy agudas. La
"crema fra", o cold cream, es una crema cosmti-
ca que mezclaceray aceite.Los ungentosincor-
poran una resina, son ms blandos y untuosos que
las pomadas,y se utilizan en dermatosissubagudas
o crnicas. Todos stos tienen accin protectora,
secante,hidratante y lubricante de la piel.
A los preparadosanterioresse les puede agregar
diversos elementosactivos, como antipirina al I a
37o en calidad de protector solar; antispticos como
el clioquinol o yodoclorohidroxiquinolena (clio-
quinol [Vioformo@]),o queratolticoscomo el cido
saliclico en concentracionessimilares. No es con-
veniente combinar ms de un ingrediente activo.
Fomentacioneso baos Se utilizan para des-
costrar, y en dermatosis inflamatorias; en general,
secan las lesiones y calman el prurito; son desin-
fectantessi se aadeun antispticodbil como per-
manganatode potasio a 1 por 10 000 o 50 000, o de
preferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I por
I 000, por lo que debe disolverse en un litro de
agua, o se pone Ia cantidad proporcional a la canti-
dad de agua necesaria.Se prescriben fomentos ca-
lientes o tibios en infecciones; deberindicarse que
es veneno si se ingiere.
Astringentes Se usan en reacciones inflama-
torias o dermatitis aguda; se prescriben compresas
flas con infusin de manzanilla (Matricana cha-
monilia), o agua de vegeto, que es subacetatode
plomo; tambin hay productos comerciales con
solucin de Burrow, que contiene acetato de cal-
cio y sulfato de aluminio; al hacersela mezcla de
La o i e l
un sobre de 2.2 g en un litro de agua se forma ace-
tato de aluminio a I:40; estos preparadostienen
accin secante, antisptica, antipruriginosa y an-
tiinflamatoria.
Antispticos Tienen efecto antimicrobiano y
antimictico local; como ejemplos estnel clioqui-
nol o el subcarbonatode hierro en concentraciones
de 0.5 a 3%oise usan tambinalcohol etflico e iso-
propflico, clorhexidina, hexaclorofeno, yodo y co-
lorantes.
Escabicidas Se recomiendan preparadoscon
azufre precipitado y blsamo de Per.
Pediculicidas Para eliminar las liendres estn
indicados los preparadosde xilol.
Queratolticos Se usan cuando hay descama-
cin e hiperqueratosis;si se aplican en concentra-
ciones bajas son queratoplsticos.El ms utilizado
es el cido saliclico, que al 1 a2%oes queratopls-
tico, antispticoy antipruriginoso, y del3% en ade-
lante es queratoltico; no es recomendable en
concentracinsuperior a I}Vo por sus efectos txi-
cos al absorbersepor la piel. Se usa en pomadaso
lociones. Un efecto secundario, el salicilismo, se
manifiesta por nuseas, vmito, tinnitus, confu-
sin, mareos, delirio e incluso coma. Es probable
que no ocasione lisis epidrmica, sino prdida de
cohesin de los corneocitos.
Se usa en pomadas,lociones, geles y cham-
pes; puede combinarse con cido lctico, colo-
din, propilenglicol o antralinaal67o,y con cido
benzoico al l2%o(ungento de Whitfield). La urea
al 10 a 2OVoes queratoltica,hidrafante y antipruri-
ginosa, lo mismo que el cido retinoico; al 0.5 a
l%o.esteltimo irrita fcilmente.
Tbques Son solucionesacuosaso alcohlicas
de diversas sustancias,como yodo, podofilina o
esencias,que se usan como antispticos,custicos
o lmtantes.
Reductores Disminuyen la oxigenacin celu-
lar; el ms socorrido es el alquitrn de hulla, que
tambin actacomo antiinflamatorio, queratoltico,
antisptico y antipruriginoso; mancha de negro;
es fotosensibilizantey en aplicacin prolongada es
oncgeno. Puede aplicarse con vaselina o en una
pasta inerte al I a 4 por ciento. En casosde psoria-
sis o dermatitis crnica, resulta muy eficaz en apli-
cacin pura (a IOOVo)a diario durante una semana;
se elimina al octavo da, con mantequilla, si bien a
veces conviene que el tratamiento dure cuatro se-
manas. En lesiones eccematosasno activas puede
aplicarseel alquitrn puro, para agregarinmediata-
mente una capa de talco. La resorcina es un reduc-
tor de accin antispticay exfoliante; al I o 27o es
queratoplstica.El azufre es antiseborreico,quera-
toplstico y reductor.
C aotul ol ' l5
El cido tricloroactico es custico; al 30 a
707o produce eritema despusde la aplicacin, y
luego una coloracin blanca por coagulacinde las
protenas.El nitrato de plata al0.2 a2Vo es antisp-
tico y astringente;al 3 a lOVoes custico.La podo-
filina al 407o o ms se usa como custico contra
condilomas acuminados; del 0.5 al lVo es antipru-
riginoso en dermatitis crnicas.
Tambin se utilizan barnices, champes,agen-
tes qumicos como el fenol, y citostticos como 5-
fluoruracilo.
Protectores solares Las radiaciones solaresse
dividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C
GIVC); producen efectos nocivos en la piel. Las
UVB (290 a 320 nm) son eritrgenasy melange-
nas; causanquemadurassolares,bronceado y cn-
cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran a
dermis y tejido celular; intervienen en el fotoenve-
jecimiento, fotosensibilidad y bronceado.Las UVC
(200 a29O nm) son ms eritemgenasy absorbidas
y filtradas por la capa de ozono (esta capa es pro-
tector ambiental), y se transmiten tambin por
fuentes artificiales, como lmparas de cuarzo y
mercurro.
La piel respondepor dos mecanismosal espec-
tro fotobiolgico: fototraumtico (quemadurasolar)
y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia)
(cap. 5). Si la exposicines crnica ocurrir dao
actnico crnico y al final cncercutneo; son ms
susceptibleslas pieles blancas con fototipo I y II
(cuadro 1-3; cap. 152), vulnerablesa UVB y en
menor grado a UVA. Si lacapa de ozono del plane-
ta contina destruyndose,tambin sern dainas
las radiacionesUVC. Este dao solar es directo. En
cambio, se habla de dao indirecto cuando hay una
alteracin previa que se intensifica por el estmulo
solar, en cuyo caso los factorespueden ser endge-
nos (lupus, porfirias) o exgenos(medicamentos).
Cuadro l-3. Fototiposcutneos
Tipo I Siemprese queman,nuncase broncean
Ti po l l Generalmentese queman,a vecesse
broncean
Ti po l l l Algunasvecesse queman.siemprese
broncean
Tipo lV Nuncase queman,siemprese broncean
Tipo V Personascon pigmentacin
moderada
Tipo Vl Personascon pigmentacin
acentuada
Los fototipos (tambin denominadosfenotipos)| y ll son muy sensiblesa la
luz solar,de piel blanca,a menudo de ojos zules, pelirrcjos y con pecas;
el tipo lll es sensible;
el lV moderadamentesensible; el V poco sensible,
y el Vl nadasensible,de piel nega
1 5 Cap tlo
u 1
Debido al dao que producen las radiaciones
ultravioleta, es indispensable Ia proteccin contra
la luz solar; lo mejor es utilizar mediosfsicos, como
sombrerosy sombrillas,o protectoressolares,que
a nivel molecularprevienenla formacin de dmeros
de pirimidina y permiten la reparacin de daos
histolgicosinducidospor el sol. Pueden,al mismo
tiempo, ser irritantes, fotosensibilizantes,disminuir
Ia sntesis de vitamina D. Algunos derivados de
PABA son mutagnicos,y presentanefectos inmu-
nolgicosno bien aclarados.
Los protectores tpicos puedenser fsicos (pan-
tallas) o qumicos (filtros). El factor de proteccin
solar (FPS) se indica en nmeros,y significa que si
la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10
minutos) para llegar al eritema, con el protector (p.
ej., uno con FPS 15) se requeriruna exposicin
tantas veces ms prolongada como ese nmero se-
ala para que sobrevengadicho eritema (150 minu-
tos). Un FPS 15 ofrece proteccin de 93Vo contra
radiaciones UV, y proporciones superiores incre-
mentan ligeramenteese grado de proteccin.
Pantallas Son cremas que contienen grandes
partculas que reflejan, dispersany absorbenfoto-
nes.Actan como barrerasfsicasy bloqueanradia-
ciones UV de 290 a 760 nanmetros. Son impor-
tantesen los raros individuos sensiblesa UVA y luz
visible, como los que tienenenfermedadfotosensi-
bilizante. Son tiles para deportistasy personasque
trabajanal aire libre. Se empleansobre todo en dor-
so de nariz y labios, y en casosde vitiligo, melasma,
fotodermatosis(como porfirias), lupus eritematoso,
dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigo
actnico, as como con el uso de frmacos fotosen-
sibilizantes.
Se trata de formulaciones opacas,inaceptables
desdeel punto de vista estticoy pastosas,que pue-
den ser comedgenasy se pierden con el agua.
Contienendixido de titanio (5 a 207o),xido de
zinc, talco, calamina, cloruro frrico, ictiol y barro
coloreado. Se aaden colorantes y xido frrico
para el color rosado de las cremas; tambin hay
presentaciones con coloresbrillantes.
Filtros Absorben fotones que ocasionan que-
maduras, pero permiten el bronceado porque no
evitanpor completola transmisinde UVA; son ln-
coloros y aceptablesdesdeel punto de vista estti-
co. Gran parte de la proteccin tambin depende
del vehculo; las cremaspermanecenms tiempo
en la piel porque se adhieren al estrato crneo y se
difunden en el mismo, por lo que deben aplicarse
una o dos horas antesde la exposicin;no se des-
prenden fcilmente con el agua ni el sudor. Los
aceites se aplican fcilmente, pero se adhieren
l i el
poco. Ahora se usanpolmeros que se adhierena la
piel, son resistentesal agua, se eliminan con jabn
y agua, y no obstaculizan la sudacin. Se llaman
resistentesal agua (water-resistarer)si dan protec-
cin despusde 40 minutos de inmersin, e imper-
meables (water-proofl si la proteccin contina
luego de 80 minutos en el agua.
Las sustanciasutilizadasson cido paraamino-
benzoico (PABA) y sus steres,salicilatos, cinama-
tos y benzofenonas;el PABA a 5 a l5%oabsorbe
UVB y previene carcinognesis;tiene Ia facultad de
penetrar el estrato crneo. Se disuelve en alcohol,
por lo que secala piel; puede teir la ropa y es sen-
sibilizante; muestrareactividad cruzadacon benzo-
cana, parafenilendiamina, anilinas, sulfamidas y
clorotiazida. Los salicilatos a 4 a l5Vo son dbiles
(absorbenIIVB); sirven de patrn de comparacin
para evaluar el FPS. Los cinamatosal 2 a 2.5Vo
se combinan con benzofenonas(absorbenUVB y
UVA). Los antranilatosabsorbenprincipalmente UVA
y se combinan con cinamatos. En administracin
sistmica protegen del sol: cloroquinas, carotenos,
talidomida y cido paraaminosalicflico.Tambinlos
psoralenosaumentanla tolerancia a la luz.
Antimicrobianos Entre los que pueden admi-
nistrarsepor va tpica destacan:mupirocina, cido
fusdico, eritromicina, gentamicina, clindamicina, ri-
fampicina y sulfadiazinade plata.Los ms utilizados
por va sistmicason: contra estreptococos,penicili-
na o ampicilina; contra estafilococos,dicloxacilina
y oxacilina; contra gramnegativos,gentamicina;en
acn,minociclina, tetraciclinas,eritromicina, sul-
famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutnea,
rifampicina y estreptomicina, y en infecciones
cutneas podran administrarse cefalosporinas,
aminoglucsidoscomo la amikacina, macrlidos
como claritromicina, y quinolonas.Como antimi-
cticos, anfotericina B, nistatina, griseofulvina, ke-
toconazol, iaconazol, fluconazol, terbinafina,
ciclopiroxolamina y amorolfina, y otros.
Antipruriginosos Se usan diferentes sustan-
cias por va oral; lo ms sencillo es administrar do-
sis bajasde cido acetilsaliclico;por ejemplo,250
mg dos a tres vecesal da en adultos, y 100 mg dos
vecesal da en nios; los ms utilizados son los an-
tihistamnicos, que neutralizan el efecto de la hista-
mina por antagonismocon los receptoresHl y Hz;
en general hay poca diferencia entre estos com-
puestosen cuantoa eficaciay toxicidad.
Antihistamnicos La actividadde los clsicos
estlimitada por sus efectosen el sistemanervioso
central, como sedacin diurna, y por sus efectos
anticolinrgicos,como sequedadde la boca (cua-
dro 1-4).
L a piel C a p t u l o1 17

Cuadro l-4. Antihistamnicosclsicosy frmacosrelacionados

Antihistamnicos H
Alquilominos lYaleatode bromofeniramina 4a17 2a4
lYaleatode clorofeniramina 25 a 12 2a6
f4aleatode dexclorofeniramina 6 l a2
Etonolominos Clorhidratode difenhidramina 1 2 . 5a 5 0 3a6
Ettlendiominos lYaleatode pirilaminat 1 25 a 2 5 3 a6
Fenotiozinos Clorhidralode prometazina 625a50 l a2
Piperozinos Clorhidratode hidroxicina 10a25 2a3
Ptperidinos* Clorhidratode ciproheptadina 4 2a4
lYaleatode azatadina 0.5a I 2a4
Vorios Alemizol5,95 5 a l0 I
CetiricinaS 5 a l0 I
Levocetirizina 5 I
Clemastina 05a I l a2
a t1
Clorhidratode isotipendilo* ^ 2a4
LoratadinaS 5 a l0 I
TerfenadinaS,99 3 0 ,6 0 o 1 2 0 I
-a

Fexofenadina l20a lB0 I

Desloratadina 5 I
Ebalina t0 I
Mizolastina t0 I
Antihistamnicos H2 Cimetidina* 200a BO0 l a7
Ranitidina* t50 2
pAdrenrgicos Ketotifeno I l a3
Sulfatode terbutalina 5 7a3
Estabilizadoresde la membrana Cromoglicatode sodiof 20 I a+
de lasclulascebadas Oxatomida 6a30 z
* Antiserotonnico
* Combinado con hormonas o antivirales,
f Rm vez de uso dermatolgico
f lnhalacinoral
$ No producen somnolenca ni potenciandepresoresdel SNC o alcohol
55 Se han retirado del mercado por sus efectoscardiovasculares
e interacciones

Los antihistamnicosH1 inhiben la accin de la
histamina en los receptoresH1i por tanto, disminu-
yen el prurito en diversas dermatosis de origen
alrgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutos
despusde la administracin parenteral y a los 30
minutos de la oral; el mximo se alcanza en una a
dos horas y persiste tres a seis. Su efecto puede
ser potenciado por el alcohol, depresoresdel SNC
como hipnticos, sedantes,analgsicos,tranqui-
lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa,
as como por anticonceptivos; antagonizan los
efectosde glucocorticoides,difenilhidantona, anti-
coagulantes,fenilbutazona y griseofulvina. Se me-
tabolizan y desactivanen el hgado e'70 a 90 por
ciento. Por su potencial de sensibilizacinno deben
administrarselocalmente.
A partir de 1980 se han producido los llamados
antihistamnicos de segundageneracin;este nue-
vo grupo de antagonistasde los receptoresH1 con-
serva su eficacia, y generapoca sedacin,debido a
su menor penetracin de la barrera hematoencef-
lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores
H1, en comparacin con los mismos receptorespe-
rifricos. Esta reduccin tan importante de los efec-
tos secundarios representa un gran avance en el
tratamiento de muchos trastornos alrgicos.
Hasta el momento se han creado los siguientes
fiirmacos: terfenadina, astemizol, cetirizina y lora-
tadina; se encuentranen investigacin otros como
ebastina,azelastina,acrivastina, mequitazina y te-
melastina.
La dosis de terfenadina en adultos es de 60 mg
dos vecesal da, o 120 mg una vez al da. Puedead-
ministrarse con las comidas u otros medicamentos.
Los efectos son rpidos; apatecenuna a dos horas
despusde la administracin.La biotransformacin
ocurre principalmente en el hgado, y sus catabo-
litos se eliminan por hecesy orina. La sobredosis
o la interaccin con ketoconazolproducen taqui-
cardia.
La dosisde astemizolen adultosesde 10 mg una
vez al da,y en nios de seis a 12 aios de 5 mg/da.
Su administracin con las comidas disminuye su
absorcin y biodisponibilidad. El inicio de accin
1 8 Cap t ulo1
es relativamente lento, se calcula en 15 horas, y la
vida media plasmticaes de cuatro a cinco das.La
eficacia aumentacon el tiempo de administracin,
y puede persistir despusde suspenderla.Se bio-
transforma principalmente en hgado y se elimina
por hecesy orina. Puedeproducir aumento de ape-
tito (13 a22%) y de peso(3.27o).
La cefirizina es un metabolito de la hidroxicina,
que inhibe la emigracin de eosinfilos. Se admi-
nistran 10 mg una vezalda, aunquela dosispuede
variar de 5 a 2O miligramos. Puede administrarse
con las comidas u otros medicamentos.La absor-
cin y el inicio de accin son rpidos, con efectos
una a dos horas despusde la administracin. Pue-
de producir sedacinmoderada.
La loratadina es un antihistamnico potente, de
accinprolongada,eficazy que se tolera bien; tie-
ne relacin estrechaconTaazatadina,y su principal
metabolito activo es la descarboetoxiloratadina.Se
administran 10 mg una vez al dia, y el inicio de ac-
cin es inmediato. La dosis diaria por kilogramo de
pesocorporal es de 0.15 mgkg/da En nios de ms
de 30 kg se administran 10 mg una vez al da; en
los de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al da, y en los de
menosde l5 kg, 2.5 ml una vez a7da.Los alimen-
tos no afectanla biodisponibilidad ni la farmacodi-
nmica.
La ebastinaes un derivado de las butirofenonas;
en nios de cinco a 10 aos se administran 10 mg
una vez al da, y en jvenes y adultos, 20 miligra-
mos. Puedehaber somnolencia,nuseay cefalalgia.
La azelastinatiene uno o ms metabolitos acti-
vos. Hay poca informacin de este producto en
recin nacidos, embarazadasy madres que ama-
mantan.
La acrivastinaes un derivado de la triprolidina;
los efectos empiezan en 30 minutos y duran ocho
horas; se excretapor los riones, por lo que est
contraindicada en dao renal; puede haber seda-
cin cuando se combina con alcohol y depresores
del sistema nervioso central. Se administran 8 ms
tres veces al da.
La concentracinmxima de los antihistamni-
cos H2 se obtiene en 60 a 90 minutos; su absorcin
disminuye con los alimentos, anticidos y ketoco-
nazol. El ms usado es la cimetidina, que adems
tiene efecto antiandrgeno;puedeproducir gineco-
mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea;
tambin impide la eliminacin de sustanciasmeta-
bolizadas por enzimas hepticas, y potencia el
efecto de la digitoxina y los salicilatos.
Glucocorticoides Tienen efectos antiinflama-
torios, inmunosupresoresy antiproliferativos; casi
todos son de origen sinttico; las indicaciones se
La prel
dividen en indispensablesy relativas; tambin hay
contraindicaciones.
Los factores que determinan el grado de res-
puestaante administracinpor va tpica son: po-
tencia, concentracin, cantidad y frecuencia de
aplicacin, oclusin, y vehculo. Prcticamenteno
tienen efectos secundariossi se utilizan durantepe-
riodos breves en reaslimitadas, y sin oclusin; la
absorcin vara con el sitio de aplicacin; su prin-
cipal indicacin es el eccema (cuadro 1-5). Los
efectos adversosde los esteroidestpicos pueden
ser locales o sistmicos;si el firmaco es una verda-
dera antidroga (retrofrmaco) es teraputicamente
activo, pero sufre una biotransformacin predeci-
ble a metabolitos inactivos antesde entrar a la cir-
culacin y evita efectossistmicos.En este grupo
estin los esteroidesde cuarta generacin o suaves
como el furoato de mometasona,propionato de flu-
ticasona,prednicarbato,aceponatode hidrocortiso-
na, 21-propionato de hidrocortisona y aceponatode
metilprednisolona. El tratamiento intralesional se
efecta con agujas nmeros 26 a 3O, o por medio
de dermojet; est indicado en algunos casos de
acn, alopecia arcata,lupus discoide, liquen hiper-
trfico, linfocitoma, prurigo nodular,pioderma gan-
grenosa,queloides, granuloma anular, necrobiosis
lipodica y sarcoidosis;el principal efecto adverso
es la atrofia.
Hay controversia en torno al uso por va intra-
muscular para mejorar dermatitis crnicas. Estn
disponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato y
acetatode betametasona,fosfato de dexametaso-
na, acetatode metilprednisolona,y acetnido de
triamcinolona. Puedehaber atrofia local, pero la prin-
cipal contraindicacin es la supresindel eje hipo-
tlamo-hipfisis.
La teraputicapor va oral es indispensableen
algunas enfermedadesinflamatorias, inmunitarias
y ampollares; los firmacos disponibles para esta
va son de accin breve (24 a 36 horas),como hi-
drocortisona, prednisona, prednisolona y metil-
prednisolona; de accin intermedia (48 horas)
como la triamcinolona, y de larga duracin (ms de
48 horas),como dexametasona y betametasona. Se
aconsejauna sola dosis,o la ms grandepor la ma-
ana, seguidade disminucin lenta y progresiva; se
puede usar en das alternos.
La va intravenosase recomiendaslo en ciclos
de metilprednisolona, 1 g por las maanasdurante
cinco das consecutivos; se reserva para enferme-
dades resistentesa tratamiento; se han informado
anafilaxis y muerte por paro cardiaco.
Las interacciones son escasas,sobre todo con
cido acetilsalicflico, anticoagulantese insulina. El
 captulo 1 19

Cuadro l-5. Diferentespotenciasde glucocorticoides

futoncio Pesentacin Concentrocin (o/Q

'S-terpotencio"
Dipropionato de betametasona Ungento 0,05
Propionatode clobetazol a-^-^
ur cr ildr
,^ ^ i ^ ^ +^
u r r Bu c r L U 0,0s
ltao potenoo
Amcinonida Crema 0,0r,0025
Dipropionatode betametasona Crema 005
Fluocinonida * clioquinol3olo Gel 0.05
lro.inon d 0 003 - cinrocinonida
-
Fumaratode mometasona Crema, locin 0,1
Ha l c i n o n i d a Crema 0l
Propionatode fluticasona Ungento 0 005
Aceponato de prednicarbato Crema 0 025,0.t)7
Aceponatode metilprednisolona Crema, pomada,locin 0,1
Medio potencio
Acetnidode triamcinolonat clioquinol3olo Crema 0,1
Butiratode hidrocorlisona Crema 0,1
Prednicarbato Crema 0l
Valeratode betametasona Crema, locrn,locincapilar 0l
Propionatode f uticasona Crema 0.05
+ c l i o q u i n o3l % Crema
Valeratode diflucoftolona* clioquinoll% Crema 0,1
Bolo potenciox
Acetnidode fluocinolona Crema 0.r, 0 025
Drpropionatode alclometasona Crema 0,05
Hidrocortisona Crema, locin I
Desonida Crema 005
* Dexametasona,
f umetona, prednisolona,
metilpredniso
ona

abuso de glucocorticoides se acompaade muchos
efectosadversos,desdecorticodermias(cap. 4) has-
ta sndrome de Cushing; sin embargo, en grandes
dosis puedensalvar la vida, como en lupus eritema-
toso y pnfigo, y evitar dao neural permanente,
como en la lepra tuberculoide. En general deben
usarsecon sumo cuidado,y segnlo sealadoen
los captulosrespectivos.
Varios Tambinse usanantivirales,antipaldi-
cos, sedantesy psicotrpicos,pnncipalmente ansio-
lticos y antidepresores.Las vitaminas se emplean
slo en enfermedadescarenciales,como la pelagra,
aunque la D encuentraaplicacin en casosde gra-
nulomas,la A en pitiriasis rubra pilar, la E en escle-
rodermia y epidermlisis ampollar, y retinoides
orales en trastornos de la queratinizacin. Es limi-
tada la aplicacin de inmunosupresores,inmuno-
reguladoresy citotxicos.
Farmacogentica e interacciones
medicamentosas
La farmacogentica estudia la respuestadetermi-
nada genticamenteque el organismopresentaante
un frmaco; dicha respuesta puede ser efectiva,
ineftcaz, txica o mortal. Ha sido muy estudiadaen
medicamentosque son de primera lnea en derma-
tologa, como la diaminodifenilsulfona(DDS), la
azatioprinay otros inmunosupresores,antihistam-
nicos, antimicticosy antibiticos.En estesentido
las personasse clasifican,de acuerdocon su meta-
bolismo, en metabolizadoresrpidos o lentos.
Las interaccior?.rocurren cuando otros medica-
mentos,el alcohol o los alimentos alteranla accin
especficade un medicamentoen el organismohu-
mano. Estasinteraccionespueden serfarmacocinti-
cdr, como los cambiosen la absorcin,distribucin,
metabolismo o eliminacin del medicamento, o
farmacodiruimicas y ocasionar antagonismo o efec-
tos aditivos que dependende receptoressimilareso
actividadfisiolgica.
Muchos medicamentosse metabolizanen el h-
gado, por lo que los metabolitos solubles en agua
se elirninan ms fcilmente que los lipoflicos. Un
paso fundamentalen esteprocesoes la monooxige-
nacin por enzimas citocromo P-450, que son una
familia de hemoprotenaspresentesen todos los te-
2 0 Cap t ulo1 Lapi el

jidos, pero ms en clulas hepticas.Se clasifican Categora C Seguridad incierta en gestacin,

en familias 1,2 y 3, en subfamiliasA, B, C y D y no recomendado en lactancia: aciclovir, albenda-
en isoenzimasespecficasl, 2, 3 y 4. Una de las zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina,
ms importantes en dermatologa es la isoenzima cloranfenicol, DDS, doxepina, griseofulvina, keto-
CYP 3A4. conazol, itraconazol, fluconazol, hidroxicina, inter-
La medicacin, sustanciasqumicas o alimen- ferones, minoxidil, codena, meperidina, morFrna,
tos concomitantespueden, por tanto, inducir o in- perxido de benzoflo,podofilina, rifampicina, cido
hibir la accinde estasenzimas. saliclico, sulfuro de selenio y sulfonamidas.La te-
Los inductores de CYP3A incrementan la bio- rapia es vlida si el problema de salud indica la ne-
transformacin y el firmaco tiene menor eficacia; cesidad de su empleo.
por ejemplo, carbamazepina, fenitona, cortisol, Categora B Seguridad supuestapor estudios
dexametasona,griseofulvina, rifampicina y feno- en animales: acetaminofny AINES, amoxicilina,
barbital. anfotericina B, ampicilina, cido azelaico, azitro-
Los inhibidores de CYP3A reducenla biotrans- micina, bromofeniramina, cefalosporinas,clorfeni-
formacin, de modo que aumentan la toxicidad; ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina,
por ejemplo, con antimicticos, cimetidina, eritro- clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta-
micina, etinilestradiol, ciprofloxacina, itraconazol, dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina, epi-
ketoconazol,y la narigenina que se encuentraen el nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona,
jugo de toronja. lidocana, prilocana, lindano, loratadina, metroni-
En la isoenzima3A4 actan astemizol, terfena- dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, pene-
dina, antiarrtmicos, cortisol, ciclosporina A, estra- trina, terbinafina, tetraciclina y valaciclovir.
diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol. Estn Categora A Seguridad establecidapor estu-
formalmente contraindicadaslas combinacionesde dios en humanos.
antimicticos y antihistamnicos como astemizol y Sin clasificar Incluye medicamentos gene-
terfenadina con derivados azlicos, por la posibili- ralmente aceptados como seguros, de seguridad
dad de efectoscardiolgicos graves como taquicar- desconocidao dudosay otros aceptadoscomo in-
dia helicoidal (torsades de pointes); tambin la seguros.
combinacin de itraconazol con sinvastatinay lo-
vastatina,por la posibilidad de rabdomilisis. Inclu- Otras medidas en teraputica dermatolgica
so se ha documentadomuerte por la combinacin
Comprenden ciruga dermatolgica, curetaje (le-
de antibiticos y antimicticos.
grado), electroterapia,criociruga (vase cap. 167)
Es importante reconocerlos signos de riesgo de
y radioterapia.
una interaccin, como ocurre con cualquier modi-
Ciruga dermatolgica Incluye: cierre directo,
ficacin en el rgimen teraputico,insuficiencia re-
colgajos o aplicacin de injertos; dermabrasin,
nal o heptica y administracin de productos con
que elimina capassuperficialeso medias de la piel,
margen teraputicoesffecho,como warfarina, an-
y exfoliacin qumica (peeling), que por medio de
conceptivos,anticonvulsivos,benzodiacepinas,litio,
productos qumicos produce exfoliacin agudacon
digoxina, teofilina y en general cualquier medica-
fines teraputicos.
mento inductor o inhibidor de citocromo P-450.
Curetaje, legrado o raspado con cucharilla
Tcnica quirrgica que se usa en lesionespequeas
Frmacos que deben evitarse durante
y blandas; se evita llegar a tejido celular subcut-
embarazo y lactancia
neo; despus de la intervencin se cubre la zona
Categora X Altamente inseguro en gestacin con organd y gasa,o puede usarseelectrofulgura-
y lactancia: isotretinona, acitertina, etretinato, es- cin. Es una tcnica sencilla que no requiere sutura;
trgenos,finasterida,fluoruracilo, flutamida, meto- tiene pocas complicaciones y proporciona buenos
trexato, y talidomida. Contraindicadoen embarazo. resultadosestticos,aunque en lesionesmalignas
Categora D No seguro en gestacin, debe no ofrece certezade una extirpacin completa.
evitarse en la lactancia: aspirina, azatioprina, bleo- Electroterapia Es un gran auxiliar en el con-
micina, colchicina,ciclofosfamida,espironolactonas, sultorio dermatolgico si se conocen sus princi-
hidroxiurea, mecloretamina,penicilamina y el yo- pios; se usa por sus propiedades coagulantes, o
duro de potasio. Podra aceptarseel riesgo si la como bistu elctrico para seccionar; utiliza co-
prescripcin es racional y el problema de salud lo rriente alternade alta frecuencia,casi siempreuni-
amenta. polar, que debe regularse prudentemente;se inicia

-a plel
con el voltaje ms bajo y se aumenta de manera
progresiva. Antes de utilizarla debe inyectarse un
anestsicolocal y despusexplicar al paciente que
la recuperacinpuede llevar de una a varias sema-
nas, con la formacin de costras y su ulterior
desprendimiento. Las tcnicas ms utilizadas en der-
matologa son electrodesecaciny electrocoagu-
lacin. La primera es la forma ms superficial y
menos destructiva; una variante es la electrofulgu-
racin, en la cual el electrodo no toca la piel. La
electrocoagulacines ms profunda.
Criociruga Es una fcnica quirrgica basada
en la destruccin de clulas y tejidos patolgicos Gupta AK, Katz I, Shea NH. Drug interactions with itracona-
por medio de crigenos,como el nitrgeno lquido
que alcanzatemperaturasmenoresa 0'C (- 196'C),
y producen congelaciny necrosis.Tambin lle-
gan a usarse clorodifluorometano, dimetilter y
propano, dixido de carbono y xido nitroso. Se
utiliza un aparato con pirmetro integrado, y se
aplica con sondas("probos") de circuito cerrado, y
sistemasabiertos de aerosol y conos o sondas.Es
una modalidad teraputicatil en muchas lesiones
benignas, malignas y premalignas; puede ser de
eleccin alternativa o coadyuvante.No se reco-
mienda en urticaria por fro, criofibrinogenemia ni
crioglobulinemia, neoplasiasmal limitadas, ngu-
los de boca y zonabermelln, en piel muy morena,
sobre trayectoriasde nervios, canto interno, ala na-
sal y conducto auditivo externo. La quimiociruga
de Mohs consisteen extipar una lesin tumoral en
un campo relavamente libre de hemorragia, me-
diante cortes seriados,previamentemarcadosy con
control microscpico transoperatorio; se utiliza
congelacin o una pasta de cloruro de zinc.
Radioterapia Debe quedar en manos exclusi-
vamente de personal especializado, y los lseres
constituyen una modalidad teraputica del grupo
de las radiacionesionizantes, que se utilizan en di-
ferentes enfermedadesy son muy especficos en
cuanto al tipo de rayo y la dermatosis.
C a p t u l o1 21
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22 Cap itulo 1 La pi el

Fig. l-1. Histologade piel normal(HE)

Fig. | -2, Lupa,cuentahilosy sacabocado.

| niol C a p t u l o1 23

Fig. l-3. Eritema. Fig. l-4. Cianosis.

Fig. l- 5. Equim os is . Fig. | -6. Tatuajeen el brazo.

24 Ca ptu lo1

l-7. Queloide en la cara anterior del trax.