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Adeslas

Plena Vital
Seguro de enfermedad.
Pliza de asistencia sanitaria.

condiciones generales
Adeslas Plena Vital

Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales,


que quedan formadas por las Clusulas Jurdicas y Clusulas Descriptivas de Cobertura,
las Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apndices que recojan las
modificaciones de todo ello acordadas por las partes.

ndice
CLUSULAS JURDICAS (condiciones generales) 3
1. Clusula preliminar. 3
2. Objeto del Seguro. 3
3. Pago de Primas. 3
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador
del seguro y/o del Asegurado. 4
5. Otras obligaciones de la Aseguradora. 6
6. Duracin del Seguro. 7
7. Prdida de derechos, rescisin del contrato. 7
8. Tratamiento de datos de carcter personal. 8
9. Estado y autoridad de control del asegurador. 8
10. Instancias de reclamacin. 8
11. Defensor del cliente. 9
12. Comunicaciones y jurisdiccin. 9
13. Prescripcin. 10
14. Actualizacin anual de las condiciones econmicas de la Pliza. 10

CLUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA


(condiciones generales) 11
1. Definiciones. 11
2. Cartera de servicios con cobertura. 13
3. Servicios sanitarios sujetos al pago de franquicia. 17
4. Exclusiones. 17
5. Forma de obtener la cobertura de los servicios. 19
6. Periodos de carencia. 21

RESUMEN DE PRODUCTO 22
PREGUNTAS FRECUENTES 23
Adeslas Plena Vital
Clusulas Jurdicas
(condiciones generales)

1) Clusula preliminar
1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros
est sometida al control de las autoridades del Estado Espaol siendo el rgano competente
para ello la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economa
y Hacienda.
2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de Octubre, de Contrato
de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares
y, en su caso, Especiales del propio Contrato, sin que tengan validez las clusulas limitativas
de los derechos de los Asegurados que no sean especficamente aceptadas por el Tomador,
como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirn dicha aceptacin las meras
transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.

2) Objeto del Seguro


Dentro de los lmites y condiciones estipulados en la Pliza, y mediante el pago de la Prima
y franquicias que en cada caso corresponda, SegurCaixa Adeslas se compromete a facilitar al
Asegurado la cobertura econmica de la asistencia mdica, quirrgica y hospitalaria que pro-
ceda en toda clase de enfermedades o lesiones que se encuentren comprendidas en el listado
de prestaciones sanitarias referentes a las especialidades indicadas en la Clusula 2 (Clusulas
Descriptivas de Cobertura), asumiendo el Asegurador su coste mediante el pago directo a los
profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestacin.
En todo caso, SegurCaixa Adeslas asume la cobertura econmica de la asistencia sanitaria
contratada cuando se requiera en situacin de urgencia y mientras dure la misma.
En el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no podrn concederse indemnizaciones optati-
vas en metlico, en sustitucin de la prestacin de la asistencia sanitaria cubierta.

3) Pago de Primas
3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artculo 14 de la Ley, est obligado al pago de
la Prima.
3.2. La primera Prima o fraccin de ella, ser exigible conforme al artculo 15 de la Ley una
vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, SegurCaixa Adeslas
tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en va ejecutiva
con base en la Pliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el
siniestro, el Asegurador quedar liberado de su obligacin, salvo pacto en contrario.
3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de sta, la cobertura
quedar suspendida un mes despus del da del vencimiento del recibo, y si SegurCaixa Adeslas
no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entender que

Clusulas Jurdicas 3
Adeslas Plena Vital

el Contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a


tener efecto transcurridas veinticuatro horas del da en que el Tomador pague la Prima. En
cualquier caso, cuando el Contrato est en suspenso, el Asegurador slo podr exigir el pago
de la Prima del periodo en curso.
3.4. El Tomador del Seguro perder el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere
convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la Pri-
ma total acordada para el periodo de Seguro que reste.
3.5. SegurCaixa Adeslas slo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus repre-
sentantes legalmente autorizados.
El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se en-
tender realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor entregara al Tomador del
Seguro el Recibo de Prima emitido por el Asegurador.
3.6. En Condiciones Particulares se establecer la cuenta bancaria designada por el Tomador
para el pago de los recibos de Prima.
3.7. En caso de extincin anticipada del Contrato imputable al Tomador, la parte de Prima
anual no consumida corresponder al Asegurador.

4) Otras obligaciones, deberes y facultades


del tomador del seguro y/o del Asegurado
4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones:
a) Declarar a SegurCaixa Adeslas, de acuerdo con el cuestionario que sta le someta, todas
las circunstancias por l conocidas que puedan influir en la valoracin del riesgo. Quedar
exonerado de esta obligacin si el Asegurador no le somete al cuestionario o cuando, an
sometindoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoracin del riesgo,
no estn comprendidas en l.
El Asegurador podr rescindir el Contrato mediante declaracin dirigida al Tomador del
Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que sta tuviera conocimiento de la
reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Correspondern al Asegurador,
salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las Primas relativas al periodo en curso en
el momento en que haga esta declaracin.
Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaracin a la que se refiere el
prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir proporcionalmente a la diferencia entre la
Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del
riesgo. Si medi dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, el Asegurador quedar liberado
del pago de la prestacin.
b) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, durante el curso del Contrato y tan pronto como le sea
posible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el Cuestionario de Salud del Asegurado
presentado previamente, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido co-
nocidas por SegurCaixa Adeslas en el momento de la perfeccin del Contrato, no lo habra
celebrado o lo habra concluido en condiciones ms gravosas.

4 Clusulas Jurdicas
Adeslas Plena Vital

c) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio.
d) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de Asegurados
que se produzcan durante la vigencia de la Pliza, tomando efecto las altas el da primero del
mes siguiente a la fecha de la comunicacin efectuada por el Tomador y las bajas el da 31 de
diciembre de dicho ao, procedindose a la adaptacin del importe de la Prima a la nueva
situacin.
e) Si la asistencia de la madre en el parto se realiza con cargo al seguro de SegurCaixa Adeslas
de la que aquella fuese asegurada, los hijos recin nacidos tendrn derecho a ser incluidos
en la Pliza de la madre desde el momento de su nacimiento. Para ello, el Tomador deber
comunicar a SegurCaixa Adeslas tal circunstancia dentro de los 15 das naturales siguientes a
la fecha de alta hospitalaria del recin nacido y como plazo mximo 30 das naturales trans-
curridos desde la fecha del nacimiento, mediante la cumplimentacin de una solicitud de
Seguro. Las altas comunicadas en plazo retrotraern sus efectos a la fecha del nacimiento, no
aplicndose periodo de carencia superior al que faltase por consumir a la madre.
Si el alta del recin nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, ser necesario
cumplimentar el Cuestionario de Salud y la Aseguradora podr denegar la admisin. De acep-
tarse el nuevo Asegurado, sern aplicables a ste los periodos de carencia establecidos en la
Condicin General 6 (Clusulas Descriptivas de Cobertura).
En todo caso, la Aseguradora cubrir la asistencia sanitaria al recin nacido durante los prime-
ros treinta das naturales de vida, finalizando la cobertura transcurrido dicho plazo, si no se
hubiere solicitado su alta conforme a lo establecido en el prrafo primero de este apartado.
f) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto
restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intencin de perjudicar o
engaar a SegurCaixa Adeslas, liberar a sta de toda prestacin derivada del siniestro.
g) Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas
o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro seguro, o siempre que el coste de
la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, la Ase-
guradora, si hubiere cubierto la asistencia, podr ejercitar las acciones que procedan para
reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso
el Tomador, vendrn obligados a facilitar a SegurCaixa Adeslas los datos y la colaboracin
necesarios para ello.
h) El Asegurado deber facilitar al Asegurador durante la vigencia del Contrato cuanta docu-
mentacin e informacin mdica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura
del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por el Asegurador, el proceso
de otorgamiento de cobertura quedar en suspenso hasta la completa obtencin de la in-
formacin. El Asegurador tambin podr reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de
cualquier prestacin cuya improcedencia haya quedado manifestada a posteriori por la
informacin mdica facilitada por el Asegurado.
4.2. La tarjeta sanitaria personal Adeslas SegurCaixa, propiedad de la Aseguradora y que sta
entregar a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de
prdida, sustraccin o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligacin
de comunicarlo al Asegurador en el plazo de setenta y dos horas.

Clusulas Jurdicas 5
Adeslas Plena Vital

En tales casos, SegurCaixa Adeslas proceder a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio
del Asegurado que figura en la Pliza, anulando la extraviada, sustrada o deteriorada.
Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a SegurCaixa Adeslas
la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Pliza.
El Asegurador no se responsabiliza de la utilizacin indebida o fraudulenta de la tarjeta sa-
nitaria.
4.3 El Tomador del Seguro podr reclamar a SegurCaixa Adeslas, en el plazo de un mes desde
la entrega de la Pliza, que se subsanen las divergencias existentes entre sta y la proposicin
de Seguro o las clusulas acordadas, segn dispone el artculo 8 de la Ley.

5) Otras obligaciones de la Aseguradora


Adems de la cobertura econmica de la prestacin de la asistencia sanitaria, SegurCaixa
Adeslas entregar al Tomador del Seguro la Pliza o, en su caso, el documento de cobertura
provisional o el que proceda segn lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley, as como un ejemplar
del Cuestionario de Salud y dems documentos que haya suscrito el Tomador.
En caso de extravo de la Pliza el Asegurador a peticin del Tomador del Seguro, y en defecto
del beneficiario, tendr obligacin de expedir copia de la misma, que tendr igual eficacia
que la original. La peticin se har por escrito y el solicitante se compromete a devolver la
Pliza original si apareciese.
Igualmente entregar al Tomador la tarjeta sanitaria personal Adeslas SegurCaixa correspon-
diente a cada uno de los Asegurados incluidos en la Pliza. Dicha tarjeta contendr los si-
guientes datos:
- Nmero de Tarjeta
- Nombre y apellidos del Asegurado
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Fecha de alta
- Fecha de caducidad.
En el momento de suscribir la Pliza, SegurCaixa Adeslas tambin facilitar un ejemplar del
Cuadro Mdico correspondiente a su provincia de residencia, con especificacin del centro o
centros permanentes de urgencia mdica y quirrgica, del servicio permanente de asistencia
ambulatoria, de los hospitales y clnicas, de las direcciones y horarios de consulta de los fa-
cultativos y de los servicios de informacin, urgencia y asistencia ambulatoria permanente en
todas las capitales de las dems provincias.
El Cuadro Mdico podr ser actualizado por SegurCaixa Adeslas, mediante el alta o baja de
los facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que lo integran.
Ser obligacin del Tomador y/o Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistencia-
les que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrn
solicitar en las oficinas de la Aseguradora la entrega del Cuadro Mdico actualizado.

6 Clusulas Jurdicas
Adeslas Plena Vital

6) Duracin del Seguro


El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a
su vencimiento, de conformidad con el artculo 22 de la Ley, se prorrogar tcitamente por
periodos anuales.
No obstante cualquiera de las partes podr oponerse a la prrroga mediante notificacin
escrita a la otra, efectuada con antelacin no inferior a dos meses a la fecha de la conclusin
del periodo de Seguro en curso. La notificacin del Tomador deber realizarse a SegurCaixa
Adeslas. Realizada la comunicacin en la forma aqu establecida, el contrato expirar al fina-
lizar el periodo pactado en las Condiciones Particulares o a la finalizacin del periodo anual
de prrroga en que se encuentre, segn el caso.
Si el Asegurado se encontrase hospitalizado, la comunicacin efectuada por SegurCaixa
Adeslas oponindose a la prrroga de la Pliza no surtir efectos respecto de dicho Asegurado,
hasta la fecha en que obtuviere el alta mdica hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a
seguir el tratamiento.

7) Prdida de derechos, rescisin del contrato


7.1. El Asegurado pierde el derecho a la cobertura de la prestacin garantizada:
a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el Cuestionario de Salud. El Asegurador
podr rescindir el Contrato mediante declaracin dirigida al Tomador del Seguro en el plazo
de un mes, a contar desde la fecha en que sta tuviera conocimiento de la reserva o inexacti-
tud del Tomador del Seguro o Asegurado. Correspondern al Asegurador, salvo que concurra
dolo o culpa grave por su parte, las Primas relativas al periodo en curso en el momento en
que haga esta declaracin.
Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaracin a la que se refiere el
prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir proporcionalmente a la diferencia entre la
Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del
riesgo. Si medi dolo o culpa grave del Tomador del Seguro o del Asegurado, el Asegurador
quedar liberado del pago de la prestacin.
b) En caso de agravacin del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunican
a SegurCaixa Adeslas y han actuado con mala fe (artculo 12 de la Ley).
c) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya
pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artculo 15 de la Ley).
d) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado (artculo 19 de la Ley).
7.2. Si el Tomador, al solicitar el Seguro, hubiere declarado de forma inexacta el ao de naci-
miento de alguno o algunos Asegurados, SegurCaixa Adeslas slo podr rescindir el Contrato
si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la Pliza, excediere de los
lmites de admisin establecidos por la Aseguradora. En el supuesto en que, como consecuen-
cia de una declaracin inexacta del ao de nacimiento, la Prima pagada hubiese sido inferior
a la que correspondera haber pagado, el Tomador vendr obligado a abonar a SegurCaixa
Adeslas la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a sta en con-

Clusulas Jurdicas 7
Adeslas Plena Vital

cepto de Prima y las que, de conformidad con las tarifas, le hubiere correspondido pagar
segn su verdadera edad.
Si la Prima pagada hubiese sido superior a la que debera haberse abonado, el Asegurador
estar obligado a reintegrar al Tomador el importe correspondiente al exceso percibido.

8) Tratamiento de datos de carcter personal


Los datos personales del tomador del seguro, de los asegurados y, en su caso, de los beneficia-
rios designados que figuran en la presente pliza, o cualquier dato adicional, incluidos los de
salud, que se generen durante la vigencia de la misma, requieren ser tratados en los ficheros
de la entidad aseguradora con el fin de contratar y gestionar el contrato de seguro, as como
para prestar los servicios relacionados con el mismo.
El tomador/asegurado autoriza que estos datos puedan ser conservados en los ficheros de la
entidad aseguradora con fines estadsticos y de prevencin del fraude, an en el caso de que
la pliza no llegue a perfeccionarse o se extinga por cualquier otra causa.
Tambin autoriza a que la entidad aseguradora pueda comunicar a entidades aseguradoras
o de reaseguro los datos del tomador del seguro y de los asegurados, indicados en el primer
prrafo de esta clusula, con fines de coaseguro, reaseguro, cesin o administracin de car-
tera y de los riesgos asegurados en la presente pliza, as como que estos datos puedan ser
comunicados entre la compaa aseguradora y los profesionales sanitarios, centros mdicos
y hospitales autorizando para ello a dicha entidad a solicitar de los prestadores sanitarios la
informacin relativa a los datos de salud del asegurado y la prestacin sanitaria recibida por
ste.
Cuando el tomador y el asegurado sean personas distintas, el tomador se obliga a informar al
asegurado o asegurados de las finalidades del tratamiento de datos antes indicada, a realizar
por el asegurador, y que pueden ejercitar ante ste los derechos de acceso, rectificacin, can-
celacin u oposicin reconocidos en la legislacin sobre proteccin de datos.
El tomador del seguro y el asegurado podrn ejercitar los derechos de acceso, rectificacin,
oposicin y cancelacin regulados por la Ley Orgnica 15/1999 en el domicilio del asegurador,
responsable del tratamiento, con domicilio en Barcelona (08014), calle Juan Gris, 20-26, o en
su caso en el domicilio de las entidades cesionarias.

9) Estado y autoridad de control del asegurador


El control de la actividad del asegurador corresponde al Estado Espaol, a travs de la Direccin
General de Seguros y Fondos de Pensiones.

10) Instancias de reclamacin


Sin perjuicio de la posibilidad de acudir a la va judicial, el tomador del seguro, el asegurado,
el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos po-
drn presentar quejas y/o reclamaciones contra aquellas prcticas del asegurador que consi-

8 Clusulas Jurdicas
Adeslas Plena Vital

deren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del
contrato de seguro, ante las siguientes instancias:
1. El Servicio de Atencin al Cliente, conforme al procedimiento establecido en el Reglamento
del mismo, cuyo texto ser entregado, a peticin del interesado, en el domicilio social de la
asegurador, o bien en cualquiera de las oficinas del agente.
2. El Defensor del Cliente, conforme al procedimiento establecido en la clusula Defensor
del asegurado.
3. El Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partcipe en Planes de Pensiones (fun-
ciones asumidas por el Servicio de Reclamaciones de la Direccin General de Seguros y Fondos
de Pensiones). Para la admisin y tramitacin de reclamaciones ante el mismo debe acreditar-
se la formulacin de reclamacin previa ante el Servicio de Atencin al Cliente o el Defensor
del Cliente y que la misma ha sido desestimada, no admitida o que ha transcurrido el plazo de
dos meses desde su presentacin sin que haya sido resuelta.

11) Defensor del cliente


El asegurador, de acuerdo con lo previsto en el artculo 29 de la Ley 44/2002, de 22 de no-
viembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero, y el Real Decreto 303/2004, de 20
de febrero, o las normas que los sustituyan o modifiquen, designa como Defensor del Cliente
a la persona que ostente la condicin de Defensor del Cliente de la Federacin Catalana de
Cajas de Ahorros.
Los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados y derechohabien-
tes podrn someter voluntariamente a esa persona sus quejas y/o reclamaciones contra aque-
llas prcticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses
legalmente reconocidos derivados de la pliza que no superen la cuanta individual, sumados
todos los conceptos, establecida en el Reglamento del Defensor del Cliente de las Cajas de Aho-
rros Catalanas y siempre y cuando las cuestiones sobre las que se plantee la reclamacin no se
encuentren en va judicial o arbitral. En caso de que una vez planteada la reclamacin el recla-
mante inicie la mencionada va judicial o arbitral, la reclamacin se archivar sin ms trmite.
La resolucin del Defensor del Cliente ser de acatamiento obligatorio para el asegurador y
voluntario para el tomador, asegurado, beneficiario o tercero reclamante. En lo no previsto
en la presente clusula, la actuacin del Defensor del Cliente se ajustar al Reglamento del
Defensor del Cliente de la Federacin Catalana de Cajas de Ahorros, cuyo texto ser entrega-
do, a peticin del interesado, en el domicilio social del asegurador, o bien en cualquiera de
las oficinas del agente.

12) Comunicaciones y jurisdiccin


12.1. Las comunicaciones a SegurCaixa Adeslas por parte del Tomador del Seguro o del Ase-
gurado, se realizarn en el domicilio social de sta que figura en la Pliza, pero si se realizan
a un agente representante de ella, surtir los mismos efectos que si se hubieran realizado
directamente a sta, conforme el artculo 21 de la Ley.

Clusulas Jurdicas 9
Adeslas Plena Vital

Las comunicaciones de SegurCaixa Adeslas al Tomador del Seguro o al Asegurado, se reali-


zarn en el domicilio de los mismos recogido en la Pliza, salvo que hubiesen notificado el
cambio de su domicilio a aqulla.
Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de Seguros en nombre del Tomador, surtirn
los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicacin en contrario de
ste.
12.2. Ser juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de
Seguro el del domicilio del Asegurado.

13) Prescripcin
Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirn a los cinco aos desde el
da en que pudieron ejercitarse.

14) Actualizacin anual de las condiciones econmicas de la Pliza


SegurCaixa Adeslas, anualmente, podr:
a) Actualizar el importe de las Primas.
b) Actualizar el importe correspondiente a la franquicia o participacin del Asegurado en
el coste de los servicios, a que se refiere la Condicin General 5.4. (Clusulas Descriptivas de
Cobertura).
Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovacin, la Prima anual se
establecer de acuerdo con el sexo, la zona geogrfica correspondiente al domicilio de la
prestacin a que se refiere la Condicin General 5.2. (Clusulas Descriptivas de Cobertura)
y la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de Primas que la
Aseguradora tenga en vigor en la fecha de cada renovacin. El Tomador del Seguro da su
conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las Primas.
Estas actualizaciones de Primas y franquicias se fundamentarn en los clculos tcnicoactua-
riales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financieroactuarial del Seguro,
del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las pres-
taciones cubiertas por la Pliza, la incorporacin a la cobertura garantizada de innovaciones
tecnolgicas de aparicin o utilizacin posterior a la perfeccin del Contrato u otros hechos
de similares consecuencias.
El Tomador del Seguro al recibir la notificacin de estas actualizaciones de Primas y/o fran-
quicias para la siguiente anualidad, podr optar entre la prrroga del Contrato de Seguro, lo
que supone la aceptacin de las nuevas condiciones econmicas, o poner trmino al mismo al
vencimiento de la anualidad en curso. En este ltimo caso, deber notificar fehacientemente
al Asegurador su voluntad en tal sentido.

10 Clusulas Jurdicas
Adeslas Plena Vital
Clusulas Descriptivas de Cobertura
(condiciones generales)

1) Definiciones
A los efectos de esta Pliza se entender por:
Accidente: La lesin corporal sufrida durante la vigencia de la Pliza, que derive de una causa
violenta, sbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro.
Asegurador: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros
(en adelante SegurCaixa Adeslas) entidad que asume el riesgo contractualmente pactado.
A.T.S./D.U.E.: Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la actividad de
enfermera.
Cuadro Mdico: Relacin editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o
concertados por SegurCaixa Adeslas en cada provincia, con su direccin, telfono y horario. A
efectos de este Seguro se consideran Cuadros Mdicos de SegurCaixa Adeslas tanto los de las
provincias en las que sta opera directamente como los de aquellas otras en las que lo hace
mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Cuadro Mdico provincial se relacionan,
adems de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de in-
formacin y telfonos de atencin al Asegurado de todo el territorio nacional. El Tomador y
los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran
el Cuadro Mdico actan con plena independencia de criterio, autonoma y exclusiva respon-
sabilidad en el mbito de la prestacin sanitaria que les es propia.
Condiciones Particulares: Documento integrante de la Pliza en el que se concretan y particu-
larizan los aspectos del riesgo que se asegura.
Cuestionario de Salud: Declaracin realizada y firmada por el Tomador y/o Asegurado antes
de la formalizacin de la Pliza y que sirve al Asegurador para la valoracin del riesgo que es
objeto del Seguro.
Enfermedad: Toda alteracin de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diag-
nosticada por un Mdico, que haga precisa la prestacin de asistencia sanitaria y cuyas prime-
ras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la Pliza.
Enfermedad, lesin, defecto o deformacin congnita: Es aquella que existe en el momento
del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante
la gestacin hasta el mismo momento del nacimiento. Una afeccin congnita puede mani-
festarse y ser reconocida inmediatamente despus del nacimiento, o bien ser descubierta ms
tarde, en cualquier periodo de la vida del Asegurado.
Enfermedad preexistente: Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su
efectiva incorporacin (alta) en la Pliza.
Franquicia: Importe que el Tomador debe abonar al Asegurador para colaborar en la cober-
tura econmica de cada servicio sanitario utilizado por los Asegurados incluidos en su Pliza.
Dicho importe es diferente en funcin de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especia-

Clusulas Descriptivas de Cobertura 11


Adeslas Plena Vital

lidades mdicas y su cuanta, que viene determinada en las Condiciones Particulares, puede
ser actualizada anualmente.
Hospital: Todo establecimiento en el que puede legalmente realizarse el tratamiento mdico
o quirrgico de enfermedades o lesiones corporales, ya sea en rgimen ambulatorio o de
internamiento. Dicho establecimiento contar con la asistencia permanente de un Mdico, y
slo se admitir el ingreso en el mismo de personas enfermas o lesionadas.
No se considerarn hospitales, a efectos de la Pliza, los hoteles, asilos, casas de reposo o de
convalecencia, instalaciones dedicadas principalmente al internamiento y/o tratamiento de
adicciones e instituciones similares.
Hospitalizacin:
- Hospitalizacin General: El hecho de que una persona figure registrada como paciente en un
hospital y pernocte o realice una comida principal en el mismo.
- Hospital de Da: El hecho de que una persona figure registrada como paciente en aquellas
unidades del hospital as denominadas especficamente, tanto mdicas como quirrgicas o psi-
quitricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la accin de una anes-
tesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales
en dicha unidad.
Intervencin Quirrgica: Toda operacin mediante incisin u otra va de abordaje interno
efectuada por un cirujano y que requiere normalmente la utilizacin de una sala de opera-
ciones.
Lmite mximo anual: Es la cantidad mxima que el Tomador deber satisfacer en concepto
de franquicia o copago, como consecuencia de la utilizacin por parte de los Asegurados de
servicios sanitarios ambulatorios cubiertos por la Pliza.
Dicha cantidad mxima se computar independientemente para cada Asegurado incluido en
la Pliza y por cada ao natural de vigencia de la misma.
A estos efectos, se considerar que la franquicia o copago corresponde al ao en que se reciba
el servicio sanitario ambulatorio, aunque su efectivo pago por el Tomador se produzca en el
ao siguiente.
Mdico: Profesional legalmente habilitado para ejercer la Medicina.
Mdico Especialista o Especialista: Mdico que dispone de la titulacin necesaria para ejercer
su profesin dentro de una de las especialidades mdicas legalmente reconocidas.
Plazo o Periodo de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de
las coberturas incluidas dentro de las garantas de la Pliza. Dicho plazo se computa por meses
contados desde la fecha de entrada en vigor de la Pliza para cada uno de los Asegurados
incluidos en ella.
Pliza: El documento o documentos que contienen las clusulas y pactos reguladores del con-
trato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Pliza estas Condiciones Gene-
rales, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, as como los Apn-
dices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato.
Prestacin: Consiste en cobertura econmica de la asistencia sanitaria derivada del acaeci-
miento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales.

12 Clusulas Descriptivas de Cobertura


Adeslas Plena Vital

Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluir, adems, los recargos, impuestos y tasas
legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago.
Siniestro: Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilizacin de servicios sani-
tarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la Pliza.
Tarjeta Sanitaria Adeslas SegurCaixa: Documento propiedad del Asegurador que se expide y
entrega a cada Asegurado incluido en la Pliza y cuyo uso, personal e intransferible, es nece-
sario para recibir los servicios cubiertos por la Pliza.
Tomador del Seguro: Persona fsica o jurdica que juntamente con SegurCaixa Adeslas suscribe
este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de
las que SegurCaixa Adeslas toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba
ser cumplida por el propio Asegurado.
Urgencia: Situacin del Asegurado que hace necesaria la asistencia mdica con carcter inme-
diato a fin de evitar un dao irreparable en su salud.

2) Cartera de servicios con cobertura


Las prestaciones sanitarias cuyo coste econmico se encuentra cubierto por
esta Pliza son las correspondientes a las siguientes especialidades:
2.1. MEDICINA PRIMARIA
Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio.
Pediatra, Neonatologa y Puericultura. Para nios menores de catorce aos.
Enfermera. Servicio de A.T.S./D.U.E. En consulta y a domicilio. En este ltimo caso siempre y
cuando el enfermo guarde cama y previa prescripcin de un Mdico del Cuadro Mdico de
SegurCaixa Adeslas.
2.2. URGENCIAS
Servicio Permanente de Urgencia, que se prestar en el centro o centros que constan en el
Cuadro Mdico entregado por SegurCaixa Adeslas. La asistencia ser domiciliaria siempre que
el estado del enfermo lo requiera, prestada por Mdico generalista y/o ATS.
2.3. ESPECIALIDADES
Asistencia sanitaria en rgimen ambulatorio o de internamiento hospitalario (segn proceda
a criterio del Cuadro Mdico de SegurCaixa Adeslas), en las especialidades que a continuacin
se citan:
- Alergologa.
- Anestesiologa y Reanimacin, Tratamiento del dolor.
- Angiologa y Ciruga Vascular.
- Aparato Digestivo.
- Cardiologa.
- Ciruga Artroscpica.
- Ciruga Cardiovascular.
- Ciruga General y del Aparato Digestivo.
- Ciruga Maxilo-Facial.

Clusulas Descriptivas de Cobertura 13


Adeslas Plena Vital

- Ciruga Peditrica.
- Ciruga Plstica Reparadora.
- Ciruga Torcica.
- Dermatologa mdico quirrgica.
- Endocrinologa y Nutricin.
- Geriatra.
- Hematologa y Hemoterapia.
- Inmunologa.
- Medicina Interna.
- Medicina Nuclear.
- Nefrologa.
- Neumologa. Aparato Respiratorio.
- Neurociruga.
- Neurofisiologa Clnica.
- Neurologa.
- Obstetricia y Ginecologa. Vigilancia del embarazo por Mdico toclogo, y asistencia por
ste a los partos. Planificacin familiar: Control del tratamiento con anovulatorios.
- Odonto-Estomatologa. Se encuentran cubiertas las curas estomatolgicas, extracciones y
limpieza de boca. A partir de la segunda limpieza de boca anual, ser necesaria la prescripcin
mdica.
- Oftalmologa.
- Oncologa Mdica.
- Oncologa Radioterpica.
- Otorrinolaringologa.
- Proctologa. Ciruga Ano-Rectal.
- Psiquiatra.
- Rehabilitacin y Fisioterapia, previa prescripcin de un Mdico del Cuadro Mdico de
SegurCaixa Adeslas.
- Reumatologa.
- Traumatologa y Ciruga Ortopdica.
- Urologa.
2.4. MEDICINA PREVENTIVA.
Quedan incluidos los controles preventivos, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos
por un Mdico del Cuadro Mdico de SegurCaixa Adeslas, y realizados con medios y tcnicas
cubiertas por la garanta de la Pliza.
- Pediatra: incluye controles preventivos y de desarrollo infantil.
- Obstetricia y Ginecologa: revisin ginecolgica anual para la prevencin del cncer de
mama, endometrio y crvix.
- Cardiologa: incluye la prevencin del riesgo coronario en personas mayores de 40 aos.
2.5. MEDIOS DE DIAGNSTICO
- Anlisis clnicos: bioqumica, hematologa, microbiologa, parasitologa.
- Anatoma patolgica: citopatologa.

14 Clusulas Descriptivas de Cobertura


Adeslas Plena Vital

- Radiodiagnstico: todo tipo de estudios radiogrficos con fines diagnsticos, quedando in-
cluida la utilizacin de medios de contraste.
- Otros medios de diagnstico: doppler cardaco, ecografa, electrocardiografa, electroence-
falograma, electromiografa, fibroendoscopia.
- Medios de diagnstico de alta tecnologa: inmunohistoqumica, ergometra, holter, estudios
electrofisiolgicos y teraputicos, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnogra-
fa, tomografa por emisin de positrones (PET), resonancia magntica nuclear, TAC (Scanner),
PET/TAC. Y las pruebas genticas, quedan cubiertas aquellas pruebas cuyo fin sea el diagns-
tico de enfermedades.
- Medios de diagnstico intervencionistas: radiologa intervencionista vascular y visceral y
hemodinmica vascular.
Las pruebas de diagnstico, en todos los casos, han de ser prescritas por Mdicos del Cuadro
Mdico de SegurCaixa Adeslas que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia
que ha de estar cubierta por la Pliza.
2.6. HOSPITALIZACIN
Se realizar en centros concertados en el Cuadro Mdico de SegurCaixa Adeslas, en funcin
de su disponibilidad de camas, bajo las siguientes condiciones:
- Hospitalizacin obsttrica (Partos). En habitacin individual con cama para un acompaan-
te. Los gastos de estancia y manutencin de la parturienta, quirfano o sala de partos, aneste-
sia (incluida la anestesia epidural), curas y su material, medicacin e incubadora, sern a cargo
de SegurCaixa Adeslas.
- Hospitalizacin quirrgica. En habitacin individual con cama para un acompaante. Los
gastos de estancia y manutencin del enfermo, quirfano, anestesia, medicacin, curas y
otros tratamientos necesarios sern a cargo de SegurCaixa Adeslas.
Queda incluida la reconstruccin de la mama tras mastectoma radical, la ligadura de trompas
y vasectoma as como la hospitalizacin de da.
La prescripcin y colocacin de todas las prtesis, tanto internas como externas (A EXCEPCIN
DE LAS DENTARIAS) correr a cargo de SegurCaixa Adeslas.
En cuanto al coste de las prtesis en s, ser de cuenta de la Aseguradora en el supuesto de
vlvulas cardiacas, marcapasos, prtesis de bypass vascular, endoprtesis vasculares (stent),
prtesis mamarias (en casos de mastectoma radical), prtesis internas traumatolgicas, len-
tes intraoculares incluidas las multifocales y bifocales en el tratamiento de cataratas, mallas
sintticas para la reconstruccin de la pared abdominal o torcica y los reservorios para el tra-
tamiento del dolor. EL COSTE DE CUALQUIER OTRO TIPO DE PROTESIS, PIEZAS ANATMICAS,
ORTOPDICAS Y EL DISPOSITIVO DIU, SER DE CUENTA DEL ASEGURADO.
- Hospitalizacin mdica (sin intervencin quirrgica). Se realizar igualmente en habitacin
individual con cama para un acompaante. Los gastos de estancia y manutencin del enfer-
mo, medicacin y tratamientos necesarios, sern a cargo de la Aseguradora.
La duracin del internamiento ser determinada por el Mdico del Cuadro Mdico de
SegurCaixa Adeslas encargado de la asistencia, y alcanzar hasta que ste estime conveniente
el traslado del enfermo a su domicilio.
Queda incluida la hospitalizacin de da.

Clusulas Descriptivas de Cobertura 15


Adeslas Plena Vital

- Hospitalizacin en U.V.I. Los gastos de estancia y manutencin del enfermo, medicacin


y tratamiento sern a cargo de SegurCaixa Adeslas (POR SU NATURALEZA NO SE INCLUYE
CAMA PARA ACOMPAANTE). La duracin del internamiento estar en funcin de s el pro-
ceso patolgico que sufre el enfermo es o no reversible. En el caso de que el enfermo no sea
recuperable en opinin del Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, ste sealar el tiempo
de permanencia del enfermo.
- Hospitalizacin Psiquitrica. Exclusivamente para los enfermos previamente diagnosticados
por un especialista del Cuadro Mdico de SegurCaixa Adeslas de procesos agudos o crnicos
en periodo de agitacin, en rgimen de internamiento o en hospitalizacin de da, CON UN
LMITE DE CINCUENTA DAS POR AO NATURAL. Los gastos de estancia y manutencin del en-
fermo, medicacin y tratamiento sern a cargo de SegurCaixa Adeslas. (POR SU NATURALEZA
NO SE INCLUYE CAMA PARA ACOMPAANANTE).
2.7. TRATAMIENTOS ESPECIALES
- Aerosolterapia-ventiloterapia.
- Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio.
- Transfusiones de sangre y/o plasma.
- Foniatra. EXCLUSIVAMENTE COMO REHABILITACIN TRAS LARINGECTOMA (Extirpacin
de laringe).
- Ortptica.
- Psicoterapia: Limite de 20 sesiones al ao y como mximo 40 sesiones en caso de terapia
derivada de trastornos alimentarios. Previa prescripcin de un psiquiatra del Cuadro Mdico
de SegurCaixa Adeslas.
- Electrorradioterapia: radioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos
ultravioletas y corrientes elctricas.
- Laserterapia. Queda incluida nicamente en tratamientos de fotocoagulacin en oftalmolo-
ga, en la rehabilitacin msculo esqueltica, el lser quirrgico en ciruga vascular perifrica,
coloproctologa, intervenciones quirrgicas ginecolgicas, otorrinolaringolgicas y dermato-
lgicas.
- Nucleotoma percutnea.
- Dilisis y rin artificial.
- Litotricia Renal
- Quimioterapia y Oncologa radioterpica. En rgimen de internamiento o en hospitalizacin
de da. SegurCaixa Adeslas slo asumir los gastos de medicamentos citostticos que se ex-
pendan en el mercado nacional y estn autorizados por el Ministerio de Sanidad.
Los tratamientos anteriores, en todos los casos, han de ser prescritos por M-
dicos del Cuadro Mdico de SegurCaixa Adeslas que tengan a su cargo la asis-
tencia del Asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la Pliza.
2.8. OTROS SERVICIOS
- Ambulancias. Para el traslado urbano e interurbano en la provincia de residencia de los
enfermos cuyo estado fsico lo requiera. El Seguro cubre exclusivamente el desplazamiento
del Asegurado desde su domicilio al Sanatorio o viceversa y solo para ingreso hospitalario o

16 Clusulas Descriptivas de Cobertura


Adeslas Plena Vital

asistencia de urgencia. Ser necesaria la prescripcin de un Mdico del Cuadro Mdico de


SegurCaixa Adeslas, salvo en caso de urgencia.
- Matronas, en la asistencia hospitalaria al parto.
- Preparacin al Parto.
- Podologa, con un mximo de seis sesiones por ao.

3) Servicios sanitarios sujetos al pago de franquicia


3.1. Estarn sujetos al pago de franquicia, los servicios sanitarios ambulatorios que se en-
cuentren comprendidos en cualquiera de los conceptos recogidos en el siguiente prrafo. La
descripcin individualizada de cada uno de ellos, as como el importe correspondiente a la
franquicia se encuentran en las condiciones particulares.
Los servicios sanitarios ambulatorios a que se refiere el prrafo anterior son los siguientes:
A) Consultas.
B) Pruebas diagnsticas y actos teraputicos, realizadas en rgimen ambulatorio.
C) Pruebas diagnsticas y actos teraputicos de alta tecnologa y/o complejidad, realizadas en
rgimen ambulatorio.
D) Otros tratamientos realizados en rgimen ambulatorio o a domicilio:
ATS/DUE.
Fisioterapia.
Preparacin al parto.
Urgencias hospitalarias.
Urgencias no hospitalarias.
Oxigenoterapia ventiloterapia.
3.2. Servicios sanitarios no sujetos al pago de franquicia.
A) Todas las intervenciones quirrgicas (de acuerdo con la definicin establecida en la Clasi-
ficacin Terminolgica y Codificacin de Actos y Tcnicas Mdicas de la Organizacin Mdica
Colegial.
B) Toda la asistencia sanitaria que requiera hospitalizacin.

4) Exclusiones
QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO:
A) LOS DAOS FSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES
Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE
GUARDEN RELACIN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIN O REACCIN NUCLEAR Y LOS
QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENMENOS
SSMICOS O METEOROLGICOS).
B) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE EST CUBIERTA POR EL SEGURO DE ACCIDENTES DE TRA-
BAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES, SEGN SU LEGISLACIN ESPECFICA.

Clusulas Descriptivas de Cobertura 17


Adeslas Plena Vital

C) LOS FRMACOS Y MEDICAMENTOS DE CUALQUIER CLASE, SALVO LOS QUE SE ADMINIS-


TREN AL PACIENTE MIENTRAS EST HOSPITALIZADO.
D) LA ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DEL ALCOHOLISMO CRNICO O LA ADICCIN A
DROGAS DE CUALQUIER TIPO.
E) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ, RI-
AS (SALVO EN CASO DE LEGTIMA DEFENSA), AUTOLESIONES O INTENTOS DE SUICIDIO.
F) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE SE PRECISE COMO CONSECUENCIA DE LAS LESIONES PRO-
DUCIDAS DURANTE LA PRCTICA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES: ACTIVIDADES AREAS,
BOXEO, ARTES MARCIALES, ESCALADA, RUGBY, ESPELEOLOGA, SUBMARINISMO, CARRERAS
DE VEHCULOS A MOTOR, HPICA, TOREO Y ENCIERRO DE RESES BRAVAS; AS COMO LA ASIS-
TENCIA SANITARIA DERIVADA DE LA PRCTICA PROFESIONAL DE CUALQUIER DEPORTE O DE
LA PARTICIPACIN COMO AFICIONADO EN COMPETICIONES DEPORTIVAS EN GENERAL.
G) LA ASISTENCIA SANITARIA DE TODA CLASE DE ENFERMEDADES, LESIONES, DEFECTOS
O DEFORMACIONES CONGNITAS O PREEXISTENTES A LA FECHA DE EFECTO DEL ALTA DE
CADA ASEGURADO EN LA PLIZA, QUE SIENDO CONOCIDAS POR EL ASEGURADO, NO HU-
BIESEN SIDO DECLARADAS POR STE EN EL CUESTIONARIO DE SALUD. ESTA EXCLUSIN NO
AFECTAR A LOS ASEGURADOS INCORPORADOS A LA PLIZA DESDE SU NACIMIENTO CON-
FORME LA CLUSULA 4.1.E. (CLUSULAS JURDICAS).
H) LOS TRATAMIENTOS POR ESTERILIDAD O INFERTILIDAD.
I) EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO E INTERVENCIONES QUIRRGICAS REALIZADAS CON FI-
NES PURAMENTE ESTTICOS O COSMTICOS.
J) EL PSICOANLISIS, HIPNOSIS, SOFROLOGA, NARCOLEPSIA AMBULATORIA Y LOS TEST PSI-
COLGICOS.
K) LOS TRASPLANTES DE RGANOS. EL SEGURO INCLUYE NO OBSTANTE LAS ACTUACIO-
NES MDICAS Y QUIRRGICAS SOBRE EL PROPIO ASEGURADO QUE RESULTEN NECESARIAS
PARA REALIZARLE UN TRASPLANTE AUTLOGO DE MDULA SEA O UN TRASPLANTE DE
CRNEA, CON LAS GESTIONES ADMINISTRATIVAS QUE ELLO CONLLEVE.
L) LA ASISTENCIA SANITARIA DEL S.I.D.A. Y DE LAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL VI-
RUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (V.I.H.).
M) LA ASISTENCIA Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO POR RAZONES DE TIPO SOCIAL.
N) LA ASISTENCIA EN ODONTOLOGA SALVO LO EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA CLUSULA
2.3. (CLUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA).
O) CORRECIN QUIRRGICA DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIN DE LOS OJOS TALES COMO
MIOPA, HIPERMETROPA O ASTIGMATISMO Y CUALQUIER OTRA PATOLOGA REFRACTIVA
OCULAR.
P) TODAS LAS TCNICAS QUIRRGICAS Y/O TERAPUTICAS QUE EMPLEEN EL LSER, SALVO
LO EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA CLUSULA 2.7. (CLUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBER-
TURA).
Q) LOS GASTOS DE TRANSPORTE DEL ASEGURADO AL CENTRO Y VICEVERSA EN CASOS DE
REHABILITACIN Y FISIOTERAPIA Y EN CASOS DE DILISIS.
R) LOS TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO

18 Clusulas Descriptivas de Cobertura


Adeslas Plena Vital

LA RECUPERACIN FUNCIONAL O EL MXIMO POSIBLE DE STA, O CUANDO SE CONVIERTA


EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO OCUPACIONAL.
s) Quedan excluidas de la cobertura de la pliza las pruebas genticas cuya
finalidad sea determinar la predisposicin del asegurado o de su descenden-
cia presente o futura a padecer enfermedades relacionadas con alteraciones
genticas, con la exclusiva excepcin de aquellas que figuran expresamente
incluidas en la cobertura, tales como la amniocentesis y los cariotipos. No
quedan cubiertas aquellas pruebas genticas que se encuentren en fase de in-
vestigacin o cuya utilidad diagnstica, relevancia clnica o evidencia cientfi-
ca no est demostrada.
T) TCNICAS DIAGNSTICAS Y/O TERAPUTICAS CUYO USO NO SEA HABITUAL Y ACEPTADO
EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
U) TODO TIPO DE PRTESIS, AS COMO EL MATERIAL BIOLGICO Y/O SINTTICO Y LOS DIS-
POSITIVOS IMPLANTABLES, SALVO LOS EXPRESAMENTE INCLUIDOS EN LA CLUSULA 2.6.
(CLUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA).

5) Forma de obtener la cobertura de los servicios


La asistencia sanitaria cubierta por el Seguro ser la que se preste en todas las ciudades es-
paolas por facultativos, clnicas y otros establecimientos incluidos en el Cuadro Mdico de
SegurCaixa Adeslas incluso Entidades de Seguro, siempre de acuerdo con las disposiciones
aplicables.
La cobertura de la prestacin tendr lugar en la forma siguiente:
5.1. El Asegurado puede elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los Mdicos
que realizan, dentro del Cuadro Mdico de SegurCaixa Adeslas, las prestaciones sanitarias
incluidas en la Pliza, que en cada momento se encuentren vigentes. El Asegurador abonar
directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con
ocasin de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias estableci-
dos en la Pliza.
5.2. La visita domiciliaria de Medicina General y ATS/DUE, se solicitar, para los enfermos que
no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 10 horas, para ser realizada en el da.
SegurCaixa Adeslas se obliga a dar cobertura econmica a la prestacin de
la asistencia nicamente en el domicilio del Asegurado que figura en la P-
liza, siempre y cuando est concertado dicho servicio en esa zona; cualquier
cambio de domicilio deber notificarse al asegurador por cualquier medio
fehaciente con una antelacin mnima de ocho das al requerimiento de una
prestacin en l.
5.3. SEGURCAIXA ADESLAS NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE FACULTATI-
VOS AJENOS A SU CUADRO MDICO, NI DE LOS GASTOS DE INTERNAMIENTO SANATORIAL O
SERVICIOS QUE LOS MISMOS PUDIERAN PRESCRIBIR.

Clusulas Descriptivas de Cobertura 19


Adeslas Plena Vital

5.4. Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el Asegurado deber exhibir
la tarjeta sanitaria personal Adeslas SegurCaixa que la Aseguradora le entregar al efecto,
debiendo firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias le ser
entregada al Asegurado como comprobante.
En su caso, el Asegurado tambin deber exhibir el documento de autorizacin previsto en
la Clusula 5.5. siguiente. Los recibos debidamente firmados servirn de comprobante a la
Aseguradora para el abono del coste de la prestacin.
El Asegurado abonar por cada servicio recibido, el importe que, en concepto de franquicia o
participacin en el coste de los mismos, se establece en las Condiciones Particulares.
A estos efectos, SegurCaixa Adeslas, peridicamente remitir al Tomador del Seguro un ex-
tracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los Asegurados incluidos en la
Pliza, junto con el importe de las franquicias correspondientes a los mismos.
El cobro de la cantidad total que resultare se efectuar mediante recibo domiciliado en la
cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de la Prima.
El importe de las franquicias podr ser actualizado por SegurCaixa Adeslas, de conformidad
con lo establecido en la Condicin General 14 (Clusulas Jurdicas).
5.5. El Tomador vendr obligado a abonar el importe de las franquicias, hasta que la suma de
las mismas correspondientes a cada Asegurado incluido en la Pliza y por cada ao natural de
vigencia, alcance la cifra que, en concepto de lmite mximo anual, viene establecida en las
condiciones particulares.
SegurCaixa Adeslas, de conformidad con lo previsto en la Condicin General 14 (Clusulas
Jurdicas), podr actualizar el importe correspondiente al lmite mximo anual.
Cuando el periodo de vigencia de la Pliza sea inferior al ao natural, el importe correspon-
diente al lmite mximo anual ser ajustado proporcionalmente al referido plazo de vigencia.
5.6. LA HOSPITALIZACIN O LA PRESTACIN DE AQUELLOS SERVICIOS PARA LOS QUE EL CUA-
DRO MDICO IMPRESO AS LO DETERMINA, SER ORDENADA POR ESCRITO POR UN MDICO
DE DICHO CUADRO Y EL ASEGURADO DEBER OBTENER LA PREVIA CONFORMIDAD DOCU-
MENTADA DE SEGURCAIXA ADESLAS EN SUS OFICINAS.
SER ASIMISMO REQUISITO IMPRESCINDIBLE PARA OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE
LA ASEGURADORA QUE EL ACTO MDICO A EFECTUAR EN RGIMEN DE HOSPITALIZACIN,
VAYA A SER REALIZADO POR UN FACULTATIVO DEL CUADRO MDICO DE SEGURCAIXA
ADESLAS Y EST CUBIERTO POR LA PLIZA.
Una vez otorgada la conformidad escrita, el Asegurador quedar vinculado econmicamente.
En los casos de urgencia, ser suficiente a estos efectos la orden del Mdico, PERO EL ASE-
GURADO DEBER OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE SEGURCAIXA ADESLAS, DENTRO
DE LAS SETENTA Y DOS HORAS SIGUIENTES AL INGRESO HOSPITALARIO. Una vez obtenida
aquella, SegurCaixa Adeslas quedar vinculada econmicamente hasta el momento en que
manifieste sus reparos a la orden del Mdico, en caso de entender que la Pliza no cubre el
acto o la hospitalizacin.
5.7. Para recibir un servicio de urgencia, deber solicitarse por telfono o acudir directamente,
segn proceda, a un centro permanente de urgencia de los que estn establecidos en el Cua-
dro Mdico, donde figuran direccin y telfono.

20 Clusulas Descriptivas de Cobertura


Adeslas Plena Vital

5.8. A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegura-
do la prestacin de la asistencia, salvo que sea precisa la conformidad previa de SegurCaixa
Adeslas conforme a la Clusula 5.4. anterior, en cuyo caso la comunicacin deber hacerse a
SegurCaixa Adeslas en la forma all establecida.

6) Periodos de carencia
Todas las prestaciones que en virtud de la Pliza asume SegurCaixa Adeslas sern facilitadas
desde la fecha de entrada en vigor del Contrato para cada uno de los Asegurados. SE EXCEP-
TAN DEL ANTERIOR PRINCIPIO GENERAL LAS PRESTACIONES SIGUIENTES:
A) MEDIOS DE DIAGNSTICO:
- Medios de Diagnstico de alta tecnologa: tendrn un periodo de carencia de TRES MESES.
- Medios de Diagnstico Intervencionistas: tendrn un periodo de carencia de SEIS MESES.
B) HOSPITALIZACIN
- Las intervenciones quirrgicas en rgimen ambulatorio (Intervenciones del grupo 0 al II
segn clasificacin de la Organizacin Mdica Colegial) tendrn un periodo de carencia de
TRES MESES.
- Hospitalizacin e intervencin quirrgica: por cualquier motivo o naturaleza en rgimen
de internamiento o en hospital de da (Intervenciones del grupo III al VIII segn clasificacin
de la Organizacin Mdica Colegial) tendrn un periodo de carencia de DIEZ MESES, excepto
la ligadura de trompas y vasectoma (clusula 2.6. Clusulas Descriptivas de Cobertura) que
tendrn un periodo de carencia de SEIS MESES.
Asimismo, para que SegurCaixa Adeslas sufrague el coste de las prtesis (no su implantacin)
el periodo de carencia ser de DIEZ MESES.
En caso de intervenciones quirrgicas y partos distcicos que tengan lugar en situacin de
urgencia vital, no se aplicar el periodo de carencia previsto, y tampoco en los partos prema-
turos, entendindose por tales los que se produzcan con anterioridad al cumplimiento de la
28 semana de gestacin.
C) TRATAMIENTOS ESPECIALES
Tendrn un periodo de carencia de TRES MESES los siguientes tratamientos especiales:
- Electrorradioterapia.
- Laserterapia: en tratamientos de fotocoagulacin en oftalmologa y en la rehabilitacin
msculo esqueltica.
- Nucleotoma percutnea.
Tendrn un periodo de carencia de DIEZ MESES los siguientes tratamientos especiales:
- Dilisis y rin artificial.
- Laserterapia: lser quirrgico en ciruga vascular perifrica, coloproctologa, intervenciones
quirrgicas ginecolgicas, otorrinolaringolgicas y dermatolgicas.
- Litotricia renal.
- Quimioterapia y Oncologa radioterpica.

Clusulas Descriptivas de Cobertura 21


Adeslas Plena Vital

RESUMEN DE PRODUCTO

COBERTURAS

- Medicina general y pediatra.


- Especialidades: Ginecologa, oftalmologa, dermatologa, traumatologa.
Rehabilitacin y fisioterapia, cardiologa, oncologa, etc.
- Medios de diagnstico, incluidos los de alta tecnologa: Anlisis clnicos, todo
tipo de estudios radiogrficos, PET-TAC, mamografa, pruebas genticas cuyo fin sea
el diagnstico de una enfermedad, etc.
- Hospitalizacin:
Con y sin intervencin quirrgica.
- Habitacin individual con cama de acompaante.
- Ambulancia.
- Prtesis: Prtesis mamaria tras mastectoma, vlvulas cardacas, marcapasos,
prtesis internas traumatolgicas, lentes intraoculares multifocales, etc.
Hospitalizacin en UVI.
Hospitalizacin psiquitrica.

- Parto y todo lo relacionado con l:


Pruebas prenatales: Analticas, ecografas, curva de tolerancia oral a la
glucosa, amniocentesis, etc.
Preparacin al parto.
Habitacin individual con cama de acompaante.
Anestesia epidural.
Incubadora.

- Trasplantes: Crnea y mdula sea.


- Tratamientos especiales. Psicoterapia, incluso para trastornos alimentarios,
quimioterapia, dilisis, oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio, etc.
- Urgencias ambulatorias y hospitalarias.
- Asistencia sanitaria en el extranjero, hasta un lmite de 12.000 ao.

22
Adeslas Plena Vital

PREGUNTAS FRECUENTES
A lo largo del documento, le explicamos la mayora de las cuestiones que se le pueden plan-
tear a la hora de hacer uso del seguro que usted ha contratado.
No obstante, en este apartado pretendemos dar respuesta de forma clara y directa a algunas
de las preguntas ms frecuentes que nos realizan nuestros asegurados.
Desde SegurCaixa Adeslas, esperamos que le resulten de gran utilidad.
Qu tiene que hacer con esta documentacin?
Firmar las condiciones Particulares, Generales y Especiales si las hubiere y remitirnos las copias firmadas
dentro del sobre franqueado que se incluye en la documentacin que usted ha recibido.
Qu debe hacer si pierde su tarjeta de salud?
En caso de prdida o deterioro de la tarjeta sanitaria, se deber comunicar en un plazo de 72 horas a
SegurCaixa Adeslas, a travs de nuestra lnea de atencin directa 902 200 200, o personalmente en
cualquiera de nuestras oficinas.
SegurCaixa Adeslas proceder a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura
en la Pliza.
Cmo puede ponerse en contacto con SegurCaixa Adeslas?
En cualquiera de nuestras oficinas Adeslas SegurCaixa, a travs de www.adeslassegurcaixa.es y por
telfono en nuestra lnea de atencin directa 24 horas 902 200 200.
Se puede ir al Mdico al da siguiente de contratar su Pliza de salud?
S, desde el primer da en que la Pliza entra en vigor, exceptuando aquellas Coberturas que tienen un
periodo de carencia determinado para poder disfrutar de sus prestaciones.
Cundo se puede solicitar un servicio a domicilio?
El servicio domiciliario de Medicina General y ATS/DUE, se solicitar nicamente para los enfermos que
no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 10:00 horas para que pueda realizarse en el da,
solamente en el domicilio del asegurado que aparezca en la Pliza y siempre y cuando est concertado
dicho servicio en esa zona.
Qu pruebas o servicios necesitan autorizacin?
Los ingresos hospitalarios, algunas pruebas mdicas, rehabilitacin y psicologa. No obstante, si usted
necesita informacin sobre qu prestaciones necesitan autorizacin, puede ponerse en contacto con
nuestro 902.
Cmo se puede solicitar una autorizacin si no se puede acudir a una oficina de la compa-
a?
Por telfono, en nuestra lnea de atencin directa 902 200 200, a travs de la Web de SegurCaixa
Adeslas www.adeslassegurcaixa.es, va fax al nmero 902 205 205 o por medio de cualquier persona
que presente en su oficina de Adeslas SegurCaixa su tarjeta y la prescripcin de la prueba mdica.
Qu tipo de autorizaciones se pueden solicitar a travs de la lnea 902?
El 902 podr gestionar directamente determinadas pruebas mdicas e inicios de tratamientos de reha-
bilitacin. Tambin informar debidamente del procedimiento a seguir por el Asegurado para tramitar
todo tipo de autorizaciones (ingresos, continuaciones de rehabilitacin, etc.)
Qu debe hacerse para presentar una sugerencia o una queja?
Las sugerencias o quejas debern formalizarse por escrito dirigido a Atencin al Cliente bien mediante
entrega en nuestras oficinas, por correo postal remitido a la calle Prncipe de Vergara, nmero 110 de
Madrid, cdigo postal 28002, va fax al nmero 902 205 205o bien por correo electrnico a la direccin
clientes@adeslas.es. Desde nuestra compaa ser un placer poder atenderle y tomar las medidas opor-
tunas para solventar su situacin lo antes posible.

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